|
ANALIZAN
LA RELACION ENTRE INFECCION POR HELICOBACTER PYLORI Y URTICARIA
CRONICA
Córdoba, Argentina
La urticaria crónica no
parece estar relacionada con la infección por Helicobacter pylori.
Las características clínicas de los enfermos infectados y no infectados
son semejantes
Alergia e
Inmunología Clínica 20(1):13-20 2003
Autores:
Placci S, Copioli JC, Estrugo M y Trakal E.
Institución/es
participante/s en la investigación:
Sección de Alergia e
Inmunología y Centro de Gastroenterología, Servicio de Clínica Médica,
Cátedra Medicina III, Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina
Título
original:
[Helicobacter pylori y Urticaria Crónica, ¿Existe Relación?]
Título en castellano:
Helicobacter pylori y Urticaria Crónica, ¿Existe Relación?
Introducción
La urticaria crónica es una enfermedad muy frecuente. Ciertos alimentos,
aditivos o conservantes, drogas, infecciones, sueros heterólogos e
insectos son algunos de los factores que pueden desencadenar urticaria.
Asimismo, la afección cutánea puede aparecer en pacientes con neoplasia
o enfermedades autoinmunes y en mujeres embarazadas. La urticaria crónica
(UC) es aquella que persiste 6 semanas o más. En esta situación no suele
identificarse ningún agente etiológico, por lo que en la mayoría de los
casos, la UC se considera idiopática.
Helicobacter pylori es una bacteria espiralada gramnegativa y
microaerófila, oxidasa, catalasa y ureasa positiva. Se la considera el
agente etiológico de la úlcera péptica y también se la involucró en
la patogenia de la gastritis crónica (GC) no atrófica y atrófica
multifocal. Asimismo existe evidencia de que el microorganismo puede
aumentar el riesgo a presentar cáncer gástrico y linfoma de estómago.
Recientemente se lo involucró en la patogenia de trastornos
extraintestinales, como UC y angioedema.
La infección por H. pylori es muy prevalente en todo el mundo;
aumenta en relación con la edad y en situaciones socioeconómicas
desfavorables. Sin embargo, existe una gran variabilidad en la frecuencia
según la región analizada, desde un 6% a un 96%, comentan los autores.
Aún se discute la relación posible entre UC e infección por H.
pylori. De hecho, aunque algunos estudios encontraron mayor
prevalencia de la infección en sujetos con UC, otras investigaciones
mostraron resultados opuestos. Lo mismo ocurre en relación con el efecto
de la erradicación del agente y la evolución de la UC.
En este estudio se analiza la posible asociación entre infección y UC
mediante el análisis de prevalencia del microorganismo en la mucosa gástrica
en pacientes con UC y GC. El grupo control está integrado por enfermos
con GC sin urticaria. Asimismo se investiga la posibilidad de diferencias
clínicas en enfermos con UC infectados y sin infección por H. pylori.
Material y métodos
El estudio tiene un diseño transverso de casos y controles y se llevó a
cabo entre 1999 y 2000. Los enfermos presentaban UC de larga evolución.
Se excluyeron individuos con UC de menos de 6 semanas de duración y
pacientes sin síntomas que justificaran la realización de endoscopia. El
análisis final se basó en 25 enfermos con UC sometidos a estudio endoscópico
y biopsia gástrica. Se tuvieron en cuenta las características personales
y se efectuó estudio bioquímico rutinario en todos los casos, así como
determinación de hormonas tiroideas, complemento sérico y examen
parasitológico y micológico de material fecal.
El grupo control estuvo integrado por 30 pacientes con GC confirmada pero
sin manifestaciones dermatológicas.
Se evaluó la prevalencia de infección por H. pylori (HP) en casos
y controles y se compararon los casos de UC HP+ y HP-.
Resultados
El grupo de 25 enfermos con UC-GC tenía una edad promedio de 45 años
mientras que los individuos del grupo control tenían 53 años en
promedio. La distribución por sexo fue semejante en ambos grupos: 76% de
mujeres entre los casos y 66.7% entre los controles.
El 16% de los casos versus el 6.7% en controles presentó gastritis
erosiva; el 36% versus 10% tuvo esofagitis (p < 0.05) y el 20% versus
0% presentó duodenitis (p < 0.05). La prevalencia de infección por HP
fue de 52% entre los casos y de 46.7% entre los controles, con un odds
ratio (OR) de 1.24. Esta frecuencia 24% más alta no fue estadísticamente
significativa.
El análisis posterior se limita a los individuos con UC (76% mujeres y
24% hombres). En pacientes con UC e infección, la distribución fue de
66.7% y de 33.3%, respectivamente. En igual orden, en sujetos no
infectados, la distribución por sexo fue de 84.6% y 15.4%, sin
diferencias significativas. La edad promedio de los individuos con UC con
infección o no infectados no difirió en forma sustancial. Se registraron
antecedentes hereditarios en el 33.3% de los pacientes con UC HP+ y en el
16.7% de aquellos con UC HP- (p = 0.64).
La duración promedio de la patología cutánea fue de 8 meses y el 12%
presentó UC durante más de 3 años sin que se observaran diferencias en
este sentido en relación con la infección por HP.
El 40% de los enfermos con UC tenía antecedente de rinitis, el 24% de
asma, el 16% de alergia medicamentosa y el 12% de alergia a picaduras de
insectos. La historia de alergia alimentaria fue tres veces más frecuente
en sujetos HP+ respecto de los pacientes con UC HP- (OR= 3.30, p = 0.59).
En cambio, el antecedente de rinitis y asma fue 56% y 64% más bajo,
respectivamente, en individuos con infección (OR= 0.44 y 0.36,
respectivamente, no significativo).
La frecuencia de foco infeccioso dental fue semejante en enfermos con UC
HP+ y HP-. En cambio, el antecedente de tabaquismo y consumo de alcohol
fue sustancialmente más frecuente en sujetos no infectados respecto de
los infectados (66.7% versus 15.4%, p < 0.05, OR= 0.09).
Las manifestaciones dermatológicas más frecuentes fueron prurito (88% de
los casos), pápulas (84%), eritema (76%) y edema (72%).
Los sujetos con UC HP+ presentaron más frecuentemente eritema (8 veces más
común que en pacientes sin infección (92% versus 58%), más comúnmente
pápulas (92% en comparación con 75%) y migración de las lesiones (69% y
42%, respectivamente). Ninguna de las diferencias fue estadísticamente
significativa.
El 80% de los enfermos presentaba epigastralgia, el 72% ardor, el 56%
plenitud gástrica posprandial, el 52% eructos, el 48% pirosis y el 48%
meteorismo. Estas fueron las manifestaciones digestivas más comunes que
motivaron el estudio endoscópico.
Discusión
La infección por HP tiene una prevalencia universal. No obstante, la vía
de contagio sigue en discusión. Hasta la fecha, el hombre es el único huésped
del microorganismo, que se localiza entre la capa de moco del epitelio gástrico
y en zonas con metaplasia (bulbo duodenal, esófago, divertículo de
Meckel y recto). La frecuencia de infección aumenta con la edad y con
condiciones socioeconómicas desfavorables.
La infección es crónica, probablemente de por vida; se asocia con una
respuesta inmunológica humoral y tisular sin eficacia suficiente para la
erradicación espontánea. Puede pasar un largo período entre la infección
y la aparición de síntomas; la mayoría de los portadores crónicos de
HP desarrollan gastritis crónica superficial que, habitualmente, no se
asocia con ninguna expresión clínica. Sin embargo, se acepta que el patógeno
puede inducir úlcera péptica y tener un efecto carcinogénico.
La urticaria y el angioedema se presentan en el 15% al 25% de la población
general. La lesión puede obedecer a un clásico mecanismo de
hipersensibilidad tipo 1 (mediado por IgE), a mecanismos inmunes no específicos
o a factores no inmunológicos.
En los últimos años se consideró la infección por HP una de las
posibles causas de UC, por mecanismos que no se comprenden por completo aún.
HP es una bacteria altamente antigénica ya que promueve la formación de
IgA e IgG, así como respuesta de linfocitos T. La reacción inflamatoria
gástrica se asocia con acumulación de diversas citoquinas que pueden
inducir la desgranulación de basófilos y la liberación de histamina.
Por su parte, la respuesta inmunológica contra el agente podría afectar
la homeostasis del sistema inmune asociado con mucosas e inducir activación
del sistema del complemento con la formación de anafilotoxinas que también
inducen desgranulación de mastocitos.
Sin embargo, en este estudio la prevalencia de infección por HP en
pacientes con UC y gastritis crónica y con GC sin urticaria no difirió.
Por su parte, no hubo diferencias clínicas importantes en enfermos con UC
infectados o sin infección por H. pylori, comentan finalmente los
autores.
ANALIZAN LA IMPORTANCIA DE
POLIMORFISMOS EN EL GEN DE LA BETAINA-HOMOCISTEINA METILTRANSFERASA
Montreal, Canadá
El alelo Q de la mutación
R239Q podría asociarse con menor riesgo de enfermedad coronaria. Dicho
polimorfismo merece, por lo tanto, mayor investigación en ésta y otras
patologías dependientes de la homocisteína
Atherosclerosis
167:205-214 2003
Autores:
Weisberg IS, Park E, Ballman KV y colaboradores
Institución/es
participante/s en la investigación:
Departments of Human Genetics,
Pediatrics and Biology, McGill University Health Center-Montreal
Children's Hospital, Montreal, Canadá
Título
original:
[Investigations of a Common Genetic Variant in Betaine-Homocysteine
Methyltransferase (BHMT) in Coronary Artery Disease]
Título en castellano:
Análisis de una Variante Genética Común en el Gen de la Betaína-Homocisteína
Metiltransferasa (BHMT) en Enfermedad Coronaria
Introducción
Las alteraciones en el metabolismo de la homocisteína (HC) por
deficiencias vitamínicas o por variaciones genéticas en las enzimas
responsables se asocian con elevación de la HC en plasma.
Cada vez hay más evidencia de que esta anormalidad representa un factor
independiente de riesgo cardiovascular.
Una variante genética clásicamente relacionada con hiperhomocisteinemia
es el polimorfismo 677CFLECHAT en el gen de la metilenetetrahidrofolato
reductasa (MTHFR). La mutación se asocia con la formación de una enzima
termolábil con menor actividad. Esta variante es muy común (con una
prevalencia homocigota del 10% al 15% en la población de Norteamérica) y
se ha visto que se asocia con aumento marcado del riesgo de múltiples
trastornos, entre ellos, enfermedad cardiovascular, defectos del tubo
neural, complicaciones gestacionales y síndrome de Down. La influencia de
la mutación sobre los niveles plasmáticos de HC se observa esencialmente
en pacientes con baja concentración de folato.
Otro polimorfismo frecuente en el gen de la MTHFR es el 1298AFLECHAC,
observado en niños de Canadá con espina bífida y en sus madres, así
como en la población sana de los Estados Unidos. La mutación no parece
afectar la actividad de la enzima.
Sin embargo, los sujetos portadores de ambas mutaciones en diferentes
alelos tienen mayor riesgo de hiperhomocisteinemia y de los problemas
clínicos asociados.
También se han descrito alteraciones en otras enzimas que participan en
el metabolismo de la metionina. La metionina sintetasa utiliza
5-metilenetetrahidrofolato para la remetilación de la HC a metionina. Una
mutación frecuente en el codón 919 (que se asocia con el reemplazo de
aspartato por glicina) se encuentra en forma homocigota en el 4% al 5% de
los sujetos de Norteamérica y de Europa. Sin embargo, no parece asociarse
con mayor riesgo cardiovascular o de patologías neurológicas. En cambio,
una mutación bastante frecuente en el gen de la metionina sintetasa
reductasa podría asociarse con mayor riesgo de defectos del tubo neural,
de enfermedad cardiovascular y de síndrome de Down.
La betaína-homocisteína metiltransferasa (BHMT), señalan los autores,
también cataliza la remetilación de la HC a metionina pero utiliza
betaína en vez de 5-metilenetetrahidrofolato, como dador de grupo metilo.
A diferencia de las enzimas que intervienen en la remetilación
dependiente de folato que se encuentran ampliamente distribuidas en el
organismo, la BHMT sólo se encuentra en unos pocos órganos,
esencialmente hígado y riñones. No obstante, la enzima es responsable de
hasta un 50% de la remetilación de la HC en el hígado. La actividad de
la enzima está influida por la dieta y de allí el éxito de la terapia
oral con dosis altas de betaína en el tratamiento de la
hiperhomocisteinemia marcada y homocistinuria. Es posible que la BHMT
intervenga en forma crítica en la homeostasis de la HC cuando la
síntesis de metionina dependiente de folato está comprometida por la
dieta o por influencias genéticas. Más aun, la variación genética en
el gen de la BHMT también podría contribuir per se con la
hiperhomocisteinemia. Empero, hasta la fecha no se han comunicado casos de
deficiencia enzimática.
El clonado reciente del ADN de la BHMT humana ha hecho posible estudios
genéticos. Los autores evalúan los 8 exones del gen de la BHMT en
sujetos sanos y posteriormente limitan el análisis a la variante común
no conservadora (742GFLECHAA;R239Q) y a su expresión en una cohorte de
pacientes con enfermedad coronaria.
Métodos
Se evaluaron sujetos de 18 a 75 años sometidos a angiografía en la Mayo
Clinic, entre 1998 y 1999. Se excluyeron enfermos con diabetes, con
antecedente de tabaquismo importante, con terapia radiante previa en
tórax, con insuficiencia renal terminal, trasplante de órganos,
transfusión en los 30 días anteriores y con un procedimiento de
revascularización previo, entre otros motivos de exclusión.
Los resultados del estudio angiográfico se clasificaron en normales
(ausencia de estenosis o estenosis de menos de un 10%), enfermedad leve
(reducción de un 10% a un 50% en el diámetro del vaso), enfermedad de un
único vaso (más del 50% de estenosis en una coronaria o en sus ramas
principales), enfermedad de dos vasos (estenosis del 50% o más en dos
arterias) y enfermedad de 3 vasos (estenosis del 50% o más en tres
vasos). Los hallazgos angiográficos permitieron subdividir a los enfermos
en dos categorías: ausencia de enfermedad coronaria significativa (AEC) versus
enfermedad coronaria significativa (ECS, en pacientes con estenosis de
más del 50% en 1, 2 o 3 vasos).
Se efectuó determinación de fibrinógeno, lipoproteína (a), proteína C
reactiva, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad y de
alta densidad (LDLc y HDLc, respectivamente), triglicéridos,
apolipoproteínas A y B y HC total. El estudio genético consistió en
análisis de la estructura del gen y análisis de polimorfismo de
conformación de cadena única (SSCP) que se realizó en los 8 exones del
gen de la BHMT con secuencias específicas. En las primeras 20 muestras se
realizó en paralelo digestión con Taq1 con resultados semejantes a los
del SSCP.
Debido a que la corrida en gel de poliacrilamida fue más rápida en este
último caso, en las muestras posteriores sólo se realizó SSCP.
Resultados
Los 8 exones del gen BHMT fueron estudiados con el propósito de detectar
polimorfismos comunes en un panel de 10 controles sanos (20 alelos). Se
registraron sólo tres patrones diferentes de migración. En el exón 2 se
identificó una mutación 192+41GFLECHAA sin consecuencias fenotípicas.
El análisis del exón 6 reveló un cambio común 742GFLECHAA con
reemplazo de arginina por glutamina en posición 239 (R239Q), mutación
ampliamente representada en el panel control, por lo que se seleccionó
para estudio en pacientes con enfermedad coronaria. La tercera variante,
992GFLECHAA en el exón 7 fue una mutación silenciosa.
El análisis in vitro de la mutación R239Q no reveló diferencias
en la estabilidad térmica de las enzimas.
Los enfermos con patología coronaria más grave presentaron
características más adversas como antecedente de hiperlipemia,
hipertensión, angina e infarto de miocardio. La distribución de
genotipos no mostró diferencias sustanciales según sexo. Tampoco se
constató una asociación significativa entre este polimorfismo y la
gravedad y extensión de la patología coronaria en el modelo de variables
únicas. La concentración plasmática de HC no se relacionó con el
genotipo.
Los sujetos con genotipo RR, los heterocigotas y los homocigotas QQ
presentaron un nivel plasmático promedio de HC de 9.49, 9.22 y 9.50 gmol/l,
respectivamente.
Al estudiar a los enfermos según la gravedad, AEC y ECS, el 11% de los
primeros tenía el genotipo QQ en comparación con el 6% en el último
grupo (diferencia no significativa). Sin embargo, al categorizar los
individuos de ambos grupos por edad se constató una diferencia sustancial
en los sujetos de más de 60 años: 13% en aquellos del grupo AEC y 7% en
los del grupo ECS.
El modelo de variables múltiples reveló que varias características
clínicas (edad, antecedente de hiperlipemia y antecedente de tabaquismo)
así como los valores de laboratorio se asociaron con enfermedad
coronaria. Los individuos con el genotipo QQ tuvieron casi la mitad del
riesgo de patología coronaria (odds ratio, [OR] de 0.48) en
comparación con aquellos con el genotipo RR. Sin embargo, la diferencia
no alcanzó poder estadístico.
Cuando el grupo se dividió según la edad en jóvenes y ancianos, el
riesgo de los individuos con genotipo QQ se mantuvo bajo, aproximadamente
40% del de sujetos RR. En el subgrupo de personas de más de 60 años, el
estado heterocigota RQ confirió un riesgo intermedio entre el asociado
con la variante natural (RR) y el genotipo mutado (QQ) con OR de 0.63. El
97% de los participantes eran blancos y las características étnicas no
afectaron sustancialmente los resultados.
Discusión
Los autores recuerdan que la HC es un aminoácido esencial, involucrado en
la vía metabólica de la metionina. La acumulación tóxica de HC se
evita mediante la remetilación a metionina o la transulfuración a
cisteína. En los mamíferos existen dos procesos independientes que
regulan el índice de metilación a metionina.
El primero de ellos depende de la metionina sintetasa que depende, a su
vez, de la cobalamina y utiliza 5-metilenetetrahidrofolato como cofactor.
El hígado y los riñones disponen de una segunda enzima de remetilación,
la BHMT, que cataliza la transferencia del grupo metilo desde betaína a
HC.
Aunque la BHMT no está tan ampliamente distribuida como la MTHFR tiene un
papel crucial en el metabolismo de la HC en hígado y podría ser de gran
importancia en la homeostasis de la HC.
De las tres variantes genéticas rastreadas, sólo la mutación
742GFLECHAA se asocia con la sustitución de un aminoácido (R239Q). El
menor riesgo del polimorfismo enzimático QQ podría obedecer a la
participación de la BHMT en el metabolismo de los lípidos más que en el
metabolismo directo de la HC. Los autores recuerdan que la betaína es un
producto de la colina, necesario para la síntesis de la fosfatidilcolina,
un componente de la membrana celular y de las lipoproteínas. Aunque las
observaciones son aún preliminares, merecen sin duda mayor análisis,
agregan por último los expertos
Autoevaluación de Lectura
¿Cuál de los
siguientes polimorfismos del gen de la betaína-homocisteína
metiltransferasa se asociaría con menor riesgo de enfermedad coronaria?
A. Genotipo QQ.
B. Genotipo RR.
C. Genotipo QR.
D. Ninguno de ellos.
Respuesta
Correcta
PRESENCIA
DE ATEROSCLEROSIS EN PACIENTES DIABETICOS
Minnesota, EE.UU.
Autores:
Goraya T Y, Leibson C L, Palumbo P J y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic
Scottsdale and Rochester and Mayo Foundation, Rochester, Minnesota, EE.UU.
Título
original:
[Coronary Atherosclerosis in Diabetes Mellitus]
Título en castellano:
Aterosclerosis Coronaria en Pacientes con Diabetes Mellitus
Journal of the American Collegue of Cardiology 40(5):946-953, Sep
2002
Introducción
Los individuos con diabetes presentan un riesgo elevado de enfermedad
coronaria, morbilidad y mortalidad; estos pacientes tienen un mayor grado
de isquemia y muerte luego del primer infarto de miocardio. Además, en
ausencia de enfermedad cardíaca clínica experimentan una carga coronaria
similar a la que presentan los individuos no diabéticos que sí padecen
dicha patología. Por este motivo, la Asociación Americana de Diabetes
ha establecido recientemente que la prevención en los individuos con
diabetes asintomática debe ser similar a la efectuada de manera
secundaria en los sujetos no diabéticos. Todavía no se ha definido
totalmente el mecanismo por el cual se incrementa la carga coronaria en
pacientes con diabetes, pero la presencia de otros factores de riesgo cardíaco
sugieren una mayor probabilidad de aterosclerosis. Los autores evaluaron
la hipótesis de que la frecuencia de esta patología es mayor entre los
diabéticos, y que dentro de este grupo aquellos que no padecieron de
enfermedad coronaria antes de morir tuvieron niveles similares a los no
diabéticos que sí sufrieron dicha patología.
Métodos
En el presente estudio se analizó la asociación entre diabetes y
ateroesclerosis mediante la autopsia de una población geográficamente
definida, basándose en el sistema de registros médicos disponible a través
del Proyecto Epidemiológico de Rochester, el cual permite
determinar aterosclerosis, enfermedad coronaria y diabetes con gran
precisión.En un estudio de cohorte fueron analizadas las autopsias
efectuadas a habitantes de Rochester, Minnesota, de 30 ó más años al
momento de su muerte; se realizó una clasificación por edad, sexo, diagnóstico
de diabetes y enfermedad cardíaca.La aterosclerosis fue analizada
mediante dos métodos que permitieron la evaluación de cuatro segmentos
definidos de las arterias coronarias; estos fueron el resumen de puntaje
coronario de cada paciente y la existencia de aterosclerosis de alto
grado.Cada individuo fue clasificado dentro de cuatro categorias distintas
en base a la presencia de diabetes y su condición coronaria antes de
morir.
Resultados
El resumen de puntaje coronario, el cual es un indicador de carga global
de aterosclerosis, tuvo un valor medio de 11.3±3.4 en los diabéticos,
mientras que en los sujetos sin esta patología los valores promedio
fueron de 9.8±3.6 (p<0.0001). En cuanto a la presencia de
aterosclerosis de alto grado, fue de un 75% entre los diabéticos contra
un 55% en los no diabéticos, y dentro de este último grupo el porcentaje
fue mayor en hombres que en mujeres.
Se determinó la existencia de aterosclerosis de alto grado en múltiples
vasos en un 58% de los individuos diabéticos y en un 41% de los no diabéticos.
El efecto de la diabetes respecto a esta patología fue mayor en mujeres jóvenes
que en hombres.
También se analizó si los sujetos diabéticos tienen una carga
equivalente a la que poseen los individuos con enfermedad coronaria.
Fueron evaluados los dos indicadores de aterosclerosis en 4 grupos
definidos por la presencia o ausencia de diabetes y enfermedad coronaria;
se prestó especial atención a la comparación entre los individuos diabéticos
sin patología coronaria con los que padecían esta última enfermedad
pero sin diabetes.
El índice de riesgo
relativo para los diabéticos sin patología coronaria en comparación con
los individuos que padecen esta enfermedad sin presencia de diabetes tuvo
un valor de 0.78, lo cual indica una diferencia no significativa en la
carga global.
En cuanto a la frecuencia
de aterosclerosis de alto grado, fue mayor en individuos con diabetes
(68%) que en los no diabéticos (46%); en el caso de los sujetos que
padecieron de enfermedad coronaria clínica en el transcurso de su vida,
se determinó su presencia independientemente de su grado de diabetes.
Además, los autores encontraron que entre los hombres de edad avanzada la
frecuencia de aterosclerosis de alto grado resultó igual en los casos de
diabetes y de enfermedad coronaria clínica; los mismos resultados se
determinaron entre las mujeres en estudio, independientemente de su edad.
Con respecto a la existencia de aterosclerosis de alto grado en múltiples
vasos, resultó mayor en individuos que sufrían de patología cardíaca
clínica sin importar su nivel de diabetes; en cambio, en los sujetos sin
enfermedad coronaria antes de morir se determinó su presencia en un 50%
de los diabéticos y en un 31% de los no diabéticos.
Discusión
En el presente estudio de cohorte efectuado con datos obtenidos de
autopsias de una población geográficamente definida, pudo determinarse
que la frecuencia de aterosclerosis coronaria fue mayor entre individuos
diabéticos que entre los que no padecían esa enfermedad. Se determinó
que 3/4 partes de los sujetos con diabetes pero sin enfermedad coronaria
clínica presentaron aterosclerosis de alto grado, y en más de la mitad
la enfermedad afectó múltiples vasos. En cuanto a las mujeres, sus
niveles de aterosclerosis fueron menores unicamente entre las que no padecían
de diabetes. La presencia de esta última patología en personas sin
signos de enfermedad coronaria clínica ocasiona una carga global y una
frecuencia de aterosclerosis de alto grado similar a la observada entre
individuos con patología cardíaca pero sin diabetes.
Todos estos resultados
indican que se debe realizar una prevención agresiva en los pacientes
diabéticos antes que se produzcan las alteraciones coronarias. Debido a
que esta población padece también de hipertensión, hipercolesterolemia
y obesidad, las medidas deben dirigirse a los diabéticos en su totalidad,
sin importar si padecen de afecciones cardíacas y tomando en cuenta todos
los factores de riesgo.
Autoevaluación de Lectura
¿En cuál de los
siguientes grupos fue mayor la frecuencia de aterosclerosis?
A. Hombres ancianos con diabetes
B. Hombres jóvenes con diabetes
C. Hombres ancianos sin diabetes
D. Mujeres sin diabetes
Respuesta
Correcta
LA
EXPOSICION AL SOL Y LOS CANCERES DE PIEL
Bari, Italia
Los melanomas se asocian con
exposición solar intermitente, mientras que los carcinomas de células
escamosas lo hacen con exposición continua u ocupacional
European Journal
of Pediatric Dermatology 12:181-189 2002
Autores:
Bonifazi E
Institución/es
participante/s en la investigación:
Pediatric Dematology Unit,
University of Bari, Bari, Italia
Título
original:
[Melanoma and Use of Sunscreens]
Título en castellano:
Melanoma y Uso de Pantallas Solares
Introducción
En los años '60 aún no existían las pantallas solares. La protección
contra los efectos de las radiaciones solares se realizaba a través de la
vestimenta, la exposición controlada y el temor ante las quemaduras. Sólo
existían lociones y aceites postsolares producidos por la industria cosmética,
mientras que la industria farmacéutica parecía no interesarse por ese
mercado.
Sólo los dermatólogos sabían que los carcinomas de células basales y
escamosas eran debidos a los efectos de las radiaciones solares, pero no
creían que el melanoma se relacionara en forma directa con la exposición
solar. Las personas no sabían nada acerca de la relación entre el sol y
los cánceres de piel.
Respecto de los nevos, existía la creencia de que "un lunar nunca
debe ser tocado", por lo que casi nunca se removían nevos
sospechosos.
En los años '70 surgieron dos tendencias aparentemente contradictorias.
Por un lado, las radiaciones ultravioletas A (UVA) artificiales empezaron
a ser utilizadas con fines estéticos (bronceado). Por otro lado, se inició
la producción de pantallas solares con el objetivo de prevenir o limitar
el eritema actínico.
Estos cambios llevaron a que los medios descubrieran la relación entre
los efectos de la exposición solar y el cáncer de piel.
Sol y melanoma
Este descubrimiento no se limitó a confirmar lo que ya se sabía acerca
de esta relación. A principios de los '80 empezó a crecer la hipótesis
de que el melanoma de piel se relaciona con exposiciones intermitentes al
sol, en contraste con el cáncer de células escamosas, que se asocia con
la exposición continua o profesional. El sol se empezó a considerar el
factor externo más importante en la patogenia del melanoma.
En 1992, la exposición al sol fue aceptada como la principal causa exógena
de melanoma por la International Agency for Research on Cancer. El
papel que juega la radiación solar es apoyada por las antiguas
observaciones, bien conocidas por los dermatólogos, de que los sujetos de
piel clara, especialmente de cabellos claros, que se queman fácilmente y
tienen efélides, tienen mayor riesgo de melanoma. Entre las personas de
raza blanca el melanoma se relaciona en forma inversa con la latitud de
residencia, con la mayor incidencia en Australia. Por otro lado, el
melanoma es raro en personas de raza negra, en quienes se presenta en
zonas no expuestas (lecho ungueal o plantas de los pies).
Papel de la
melanina
La función fotoprotectora se confirma por la gran fotosensibilidad de la
piel desprovista de melanina, como en el caso del vitiligo. El bronceado
se caracteriza por un aumento de la producción de melanina y su
transferencia a los queratinocitos (Qc). Pero además ocurre engrosamiento
de la piel (especialmente de la capa córnea), con activación de moléculas
antioxidantes, síntesis de citoquinas, y activación de sistemas enzimáticos
reparadores del ADN fotodañado. Esta pantalla natural correspondería a
un factor 4. La función fotoprotectora de la melanina consiste en la
absorción directa de los fotones ultravioletas y radicales oxígeno, que
surgen de la interacción entre los fotones UV y las membranas lipídicas
y otros cromóforos celulares.
La función protectora de la melanina contra la acción mutagénica de los
UV se confirma por su distribución fisiológica en las células, donde
forma un sombrero por encima del núcleo.
Hay autores que consideran la hipótesis de que la melanina, una vez
activada por la radiación, libera fotoproductos mutagénicos y carcinogénicos.
La melanina intramelanocítica podría ser particularmente peligrosa. Esta
hipótesis es sostenida, por ejemplo, por la observación de la alta
proporción melanoma/carcinoma en personas de raza negra, pero baja
proporción en albinos de raza negra.
Radiaciones
solares y tumores de piel
El papel que juegan las radiaciones solares en la patogénesis de los
tumores de piel fue probado tanto en animales como en piel humana
trasplantada a ratones. Estas radiaciones son las UVB (280-320 nm) y UVA
(320-400 nm).
Por otro lado, se desconoce la longitud de onda responsable del melanoma,
porque no hay modelos animales experimentales. Desde el punto de vista clínico,
el xeroderma pigmentario es el mayor testigo del papel que tiene la
radiación solar en los cánceres de piel. En esta enfermedad está
reducida la capacidad del sistema que repara el daño al ADN inducido por
las UVB.
El aumento del melanoma en los últimos años se atribuyó a la facilidad
que existe hoy para trasladarse a diferentes latitudes, por ejemplo a países
tropicales en invierno, al exponer al sol la piel no preparada.
En un estudio realizado en 1997 se revieron 9 121 casos de melanoma
en 35 publicaciones, y se extrajeron las siguientes conclusiones: hay una
relación positiva entre melanoma de piel y exposición solar
intermitente; hay una relación inversa entre melanoma de piel y exposición
solar continua, profesional, lo que resalta el papel de la protección
natural de la piel; hay escasa relación entre melanoma y exposición
solar total; hay una relación significativa entre incidencia de
quemaduras solares (expresión de exposición intermitente) y melanoma.
La exposición intermitente a las radiaciones solares también es
importante en el carcinoma de células basales.
Luego de la exposición solar se ven Qc apoptóticos, especialmente en las
capas suprabasales, donde están más diferenciados. Nunca se informó de
la presencia de melanocitos apoptóticos. El alto contenido de proteínas
apoptóticas como Bcl-2 en los melanocitos y en menor medida en los Qc
basales, puede explicar la diferencia de comportamiento entre el melanoma
y el cáncer de células escamosas. La mayor vulnerabilidad de los Qc
basales, en comparación con la de los melanocitos ubicados al mismo
nivel, se puede relacionar con el mayor número de mitosis de Qc. Se
conoce la mayor vulnerabilidad a los agentes apoptóticos de las células
que sintetizan ADN.
Luego de exposiciones solares bruscas intermitentes, los Qc más dañados
entrarán en apoptosis, sin producir clones de células mutadas que podrían
originar cáncer. Los Qc basales, más resistentes a la apoptosis, son más
susceptibles de formar clones mutados. Los melanocitos basales, que nunca
entran en apoptosis, son más sensibles a la exposición solar aguda. Las
efélides, que se forman luego de exposición solar aguda en sujetos de
piel clara, pueden representar clones de melanocitos mutados. Luego de la
exposición solar gradual y continua, es difícil que los Qc sufran
apoptosis, por lo que más fácilmente aparecerán carcinomas escamosos,
mientras que los melanocitos sufrirán poco daño al ADN.
Pantallas solares
y tumores de piel
Como las pantallas solares protegen contra el eritema actínico inducido
por UVB, se planteó la hipótesis de que también prevendrían la
ocurrencia de cáncer y melanoma de piel. Los estudios experimentales
muestran que las pantallas solares son capaces de retardar la fotocarcinogénesis
y de inhibir la mutación del gen p53 en Qc. Pero el único trabajo que
existe indica que las pantallas solares no previenen el crecimiento de
melanoma inducido por UV en los ratones. En el hombre, las pantallas
solares mostraron reducir la incidencia de queratosis actínica.
Aún falta mucho por estudiar, ya que incluso desde la difusión del uso
de protectores solares en los '80, hubo un 10% de incremento anual en el número
de melanomas.
Pantallas solares
y riesgo de melanoma
En varios estudios se informó que las personas que usaban más protección
solar tenían mayor riesgo de melanoma de piel que los controles. Algunos
pocos estudios informan de lo contrario.
El mayor riesgo de melanomas en usuarios de pantallas solares ocurre con más
frecuencia en los hombres y en el tronco.
Cómo explicar el
mayor riesgo de melanoma causado por las pantallas solares
Las hipótesis propuestas para explicar este punto son interesantes. Los
primeros autores en investigarlo consideraron que los resultados de los
estudios eran erróneos y buscaron todas las fuentes posibles de error.
Llegaron a la conclusión de que los sujetos que usan pantallas solares
tienen mayor riesgo de melanoma cuando ésta contiene psoralenos
bronceantes. Además, remarcaron el mayor tiempo de exposición solar que
permiten las pantallas, al suprimir el eritema actínico. Es posible que
la exposición solar prolongada a radiaciones particulares (¿UVA?), no
bloqueadas por las pantallas, sea la responsable del mayor riesgo de
melanoma.
Otra hipótesis indica que las pantallas solares no bloquean la supresión
inmune inducida por los UV con la misma eficacia con que evitan el
eritema. Los errores en la reparación del ADN son responsables de
mutaciones que comprometen especialmente el gen oncosupresor p53. Las
alteraciones de este gen se ven especialmente en el carcinoma de células
escamosas, pero también en el de células basales y en la piel saludable
expuesta al sol.
Un hallazgo clínico que confirma el papel de la supresión inmune en el cáncer
y melanoma de piel es la mayor incidencia de estos tumores en pacientes
trasplantados.
Se sabe que los UVB son responsables del daño al ADN y del eritema actínico,
pero no se sabe qué longitud de onda es la responsable de la supresión
inmune. Los UVA lo serían al menos en parte. En un estudio se evaluó la
capacidad de una pantalla solar para inhibir el eritema actínico y la
supresión inmune inducidos por UV. Utilizaron un factor de protección 15
que, en teoría, bloquea los UVA. Pero la experiencia demostró que la
pantalla bloquea esencialmente los UVB y parcialmente los UVA-II, pero no
los UVA-I. Además, la pantalla tuvo menos del 50% de efectividad en la
protección contra la supresión de la inmunidad que contra el eritema actínico.
Esto llevó a la conclusión que los UVA son más inmunosupresores que
eritematogénicos.
Otra hipótesis para explicar el efecto aparentemente paradójico de las
pantallas solares en el riesgo de melanoma puede ser que intefieran con el
sistema de vitamina D, que tendría efecto protector contra el melanoma.
Consejos para los
usuarios de pantallas solares
Si se tienen en cuenta los datos antes mencionados, las personas que
necesitan pantallas solares deben usar una que tenga actividad en la
supresión inmune inducida por UV comparable a la que tiene en el eritema
actínico. Deberían bloquear los UVA tanto como los UVB.
No se debería utilizar las pantallas solares para prolongar el tiempo de
exposición al sol.
Otro problema relacionado es el aumento de la fotocarcinogénesis
relacionado con la aplicación irregular de pantallas.
Hasta que haya más información acerca de la relación entre las
pantallas solares y el melanoma, deberá aconsejarse a las personas que es
mejor reducir la exposición a los UV con anteojos, sombreros, ropa, a la
sombra, etc., que con la aplicación de pantallas.
Autoevaluación de Lectura
¿Con qué se
relaciona el melanoma de piel?
A. Con exposiciones solares intermitentes.
B. Con exposiciones solares continuas.
C. Con la cantidad de radiación acumulada.
D. Con personas de raza negra
Respuesta
Correcta
RESULTADOS ASOCIADOS CON EL
INCREMENTO DEL EJERCICIO FISICO
Auckland, Nueva Zelanda
El consejo brindado a los
pacientes en los consultorios acerca de la importancia de los ejercicios
redunda en incremento de la actividad física y mejora de la calidad de
vida
British Medical
Journal 326:793 Abr 2003
Autores:
Elley CR, Kerse N, Arroll B y Robinson E
Institución/es
participante/s en la investigación:
Department of General Practice
and Primary Health Care, University of Auckland, Nueva Zelanda
Título
original:
[Effectiveness of Counselling Patients on Physical Activity in General
Practice: Cluster Randomised Controlled Trial]
Título en castellano:
Efectividad de Aconsejar a los Pacientes sobre la Actividad Física en la
Práctica General: Ensayo Agrupado, Controlado y Aleatorizado
Introducción
La inactividad física es un factor de riesgo independiente de
enfermedades cardiovasculares, entre otras. Las intervenciones basadas en
el ejercicio ayudan a disminuir el riesgo cardiovascular, así como la
diabetes, obesidad, osteoporosis y síntomas de depresión. También
pueden mejorar la calidad de vida, un importante predictor de
funcionamiento físico en los ancianos.
Los consultorios generales en Nueva Zelanda y el Reino Unido son lugares
ideales para identificar personas sedentarias y aconsejarlas sobre la
utilidad de realizar algún tipo de entrenamiento, porque más del 80% de
los adultos concurren a ellos al menos una vez al año.
A pesar de los que se informó acerca de la ganancia en aptitud física
luego de estas intervenciones, nada se dijo sobre los beneficios para la
salud. Los estudios realizados hasta hoy no son generalizables. En esta
investigación se evalúa la efectividad de una iniciativa para dar
consejo acerca de actividad física, la "prescripción verde",
usando un proceso de detección de inactividad física y realizando la
intervención durante una consulta típica en la práctica general en una
población variada.
Métodos
Se diseñó un estudio agrupado, controlado, aleatorizado en el que
participaron todos los médicos clínicos de cierta región de Nueva
Zelanda cuya población, urbana y rural, ronda los 200 000 habitantes.
Todas las personas de entre 40 y 79 años que concurrieron a los
consultorios recibieron un formulario de detección, basado en los niveles
de actividad física recomendados en la actualidad, para establecer si
eran elegibles. Una de las preguntas del cuestionario era: «Como regla,
¿usted realiza al menos media hora de ejercicio moderado o intenso (como
ser caminata o un deporte) durante 5 o más días a la semana?» Los
pacientes que respondían en forma negativa recibían una tarjeta y eran
invitados a participar en el ensayo en el que el clínico diseñaba una
intervención relacionada con el estilo de vida. Se hablaba con el
paciente acerca de la necesidad de aumentar la actividad física y se ponían
metas. Especialistas en ejercicios realizaban al menos 3 llamadas telefónicas
a los pacientes durante los siguientes 3 meses, para alentarlos y
apoyarlos. Se utilizaban técnicas de motivación. Además, los
participantes recibían por correo novedades de iniciativas de actividad física
comunitarias, y material motivacional.
Se controlaron los cambios en el gasto total de energía y gasto de energía
en el tiempo libre, riesgo cardiovascular (evaluado a través de la presión
arterial y el riesgo de enfermedad coronaria), y la calidad de vida (a
través de la forma abreviada del cuestionario 36 [SF-36]). Las mediciones
de daño potencial incluyeron cambios en injurias y caídas en el mes
previo e internaciones en el último año. Se utilizó un cuestionario en
el que se registraba la actividad física a lo largo de 3 meses para
estimar el gasto de energía total y en el tiempo libre (kcal/kg/semana).
Además se controló el pulso, peso y altura de los participantes, y se
midieron los niveles de lípidos en sangre.
Resultados
De los 451 pacientes del grupo activo, 385 recibieron las indicaciones a
través de médicos y 66 a través de enfermeras.
De aquellos que concurrieron a la consulta de seguimiento, 10/361 (2.8%)
del grupo control y 370/389 (95%) del grupo activo recordaron haber
recibido la tarjeta en el año anterior.
El tiempo promedio destinado a dar las indicaciones fue de 7 minutos en el
caso de los médicos y 13 en el caso de las enfermeras.
Las características de los dos grupos eran similares al inicio del
programa. La mayoría de las mediciones primarias mejoraron en los grupos
a lo largo de los 12 meses. Sin embargo, la actividad física durante el
tiempo libre y el gasto total de energía aumentó más en el grupo de
intervención que en el control, al igual que las puntuaciones del
formulario SF-36 en los ítems «salud general», «función física», «vitalidad»
y «dolor corporal». La presión arterial sistólica y diastólica mejoró
significativamente con respecto a los valores iniciales en el grupo
intervención, pero el cambio no difirió significativamente del alcanzado
por el grupo control.
La diferencia en el cambio de riesgo de enfermedad coronaria entre los dos
grupos no llegó a niveles de significación. Los odds ratios (OR)
de caídas o injurias en el mes anterior o internaciones en el último año,
determinados en la consulta de control respecto de la información
inicial, no fueron significativamente diferentes entre los grupos activo y
control.
En efecto, en los pacientes del grupo activo los OR fueron 1.19 (intervalo
de confianza 95% [IC 95%], 0.82 a 1.72) para caídas, 0.63 (0.44 a 0.896)
para injurias y 0.77 (0.60 a 0.996) para internaciones. En el caso del
grupo control, los OR fueron de 1.22 (0.85 a 1.75) para caídas, 0.7 (0.48
a 1.02) para injurias y 1.02 (0.796 a 1.33) para internaciones.
La proporción de participantes en el grupo de intervención que logró
realizar 2.5 horas de actividad física moderada o intensa por semana
aumentó 14.6% (66/451) en comparación con 4.9% (21/427) del grupo
control. El aumento en la actividad ocupacional contribuyó
sustancialmente al incremento adicional en el gasto total de energía. La
actividad física en el tiempo libre aumentó 68 minutos por semana en el
caso de los hombres y 20 minutos por semana en el caso de las mujeres.
Discusión
La intervención de «prescripción verde» en la práctica general es
efectiva para incrementar la actividad física de los participantes y para
mejorar la calidad de vida en 12 meses, sin evidencia de efectos adversos.
Se manifestó una tendencia a la disminución de la presión arterial,
pero no se detectaron cambios significativos en el riesgo de enfermedad
coronaria.
Por cada 10 prescripciones realizadas, una persona logró y mantuvo 150
minutos de actividad moderada a intensa en el tiempo libre por semana, al
cabo de 12 meses. Este logro (que implica el gasto de hasta 1 000 kcal
extra por semana) se asocia a 20% a 30% de reducción en el riesgo de
mortalidad por cualquier causa, comparado con los individuos sedentarios.
Este estudio no tiene poder suficiente como para detectar cambios pequeños
en la presión arterial. Una reducción en la presión diastólica de 2 mm
Hg en la población adulta puede bajar la prevalencia de hipertensión en
17%, el riesgo de enfermedad coronaria en 6% y el riesgo de accidente
cerebrovascular y accidente isquémico transitorio en 15%. Los cambios en
la presión obtenidos en este estudio se asemejan a los logrados en otras
intervenciones de estilo de vida como las de pérdida de peso o los
programas de reducción de la ingesta de sal.
Los resultados son generalizables, porque el estudio incluyó muestras de
diversos estratos socioeconómicos y la tasa de participación fue
elevada. La intervención es sustentable y ha sido utilizada por más del
50% de los médicos de Nueva Zelanda.
Los cuestionarios utilizados fueron validados previamente. El estudio se
agrupó en prácticas para evitar contaminar las intervenciones.
Para evaluar los beneficios cardiovasculares, se recomienda utilizar
muestras más grandes, capaces de detectar cambios más pequeños en la
presión arterial, y seguimiento más prolongado.
Además, un apoyo más intenso y continuo puede mejorar el cumplimiento y
los beneficios en la salud.
En opinión los autores, la implementación extendida de esta estrategia
puede redundar en importantes beneficios para la salud de las personas
sedentarias
Autoevaluación de Lectura
¿Qué parámetros
mejoraron más luego de los consejos que destacan los beneficios del
incremento en la actividad física?
A. Actividad física durante el tiempo
libre y gasto
B. Presión arterial.
C. Riesgo de enfermedad coronaria.
D. Cantidad de internaciones en 12 meses
Respuesta
Correcta
|
