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LA
SUSPENSION DEL HABITO DE FUMAR REDUCE EL RIESGO DE MORTALIDAD
Liverpool, Reino Unido
La suspensión del hábito de fumar se asocia con una reducción sustancial del riesgo de mortalidad de cualquier causa en pacientes con enfermedad coronaria
JAMA
290(1):86-97 Jul 2003
Autores:
Critchley JA, Capewell S
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Public Health, University of Liverpool, Liverpool, Reino Unido
Título original:
[Mortality Risk Reduction Associated with Smoking Cessation in Patients with Coronary Heart Disease]
Título en castellano:
Reducción del Riesgo de Mortalidad Asociada con la Suspensión del Tabaquismo en Pacientes con Enfermedad Coronaria
Introducción
La relación causal entre el hábito de fumar y la enfermedad coronaria se
encuentra bien establecida, los riesgos relativos o índices de riesgo se
estiman en 1.5 a 3, o aun más. Algunos estudios constataron que la
suspensión del tabaquismo reduce el riesgo de mortalidad y, en alrededor
del 50%, también el riesgo de episodios cardiovasculares en pacientes con
enfermedad coronaria. De esta manera, la suspensión del hábito de fumar
podría tener un efecto mayor en la reducción del riesgo de mortalidad en
pacientes fumadores con enfermedad coronaria que cualquier otra intervención
terapéutica. Estudios de simulación en los Estados Unidos han demostrado
que dejar de fumar tiene a corto plazo tanto beneficios económicos como
sobre la salud del paciente.
Sin embargo, lo que aún se debate es la velocidad y la magnitud de la
reducción del riesgo de mortalidad en quien ha dejado de fumar. Algunos
autores sugieren que el riesgo puede disminuir hasta ser equivalente al de
alguien que nunca ha fumado en su vida. Otros sostienen que siempre se
mantiene un «riesgo residual». Más aun, diversos estudios comprobaron
importantes reducciones del riesgo de mortalidad luego de sólo 2 a 3 años
de haber dejado de fumar. Otros estudios estiman que el riesgo a los 20 años
de haber dejado el cigarrillo, continúa siendo más elevado que en
aquellos que nunca fumaron. Por su parte, un estudio realizado en el Reino
Unido no encontró esencialmente ninguna reducción en el riesgo de los ex
fumadores después de 7 años. No obstante, a los 18 años de haber dejado
de fumar, la cohorte no mostró incrementos del riesgo de mortalidad entre
los ex fumadores (con un consumo de tabaco menor o igual a 20 cigarrillos
diarios) comparado con los no fumadores.
Existen posibles explicaciones para comprender las divergencias entre los
estudios. La relación entre la suspensión del tabaquismo y la reducción
de la mortalidad podría depender de otros muchos factores como edad,
sexo, riesgo inicial de otros factores cardiovasculares y gravedad de la
enfermedad. La supervivencia es generalmente mayor para los pacientes con
angor que para aquellos que han sufrido un infarto agudo de miocardio
(IAM) o insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Más aun, el hábito de
fumar podría ser un factor de riesgo más importante para los pacientes
con IAM que para aquellos con angina pectoris.
Las diferencias de exactitud que se observan en las mediciones de exposición
también podrían reflejar cierta incertidumbre en la evaluación del
riesgo de mortalidad. Los estudios prospectivos podrían subestimar la
reducción del riesgo asociado con la suspensión del hábito de fumar,
debido a que una proporción desconocida de ex fumadores podría empezar a
fumar nuevamente, modificando la clasificación. Más aun, dicen los
autores, algunos pacientes originariamente clasificados como fumadores
podrían dejar posteriormente el hábito de fumar. Por su parte, los
estudios de control de casos también podrían presentar algunos
inconvenientes. Otros aspectos relacionados con la calidad del estudio,
particularmente el grado de control de variables que podrían provocar
confusión en los resultados, o diferencias en el riesgo inicial entre los
que dejaron de fumar y los que no lo hicieron, también podrían ser
importantes. En la medida que se incrementan las intervenciones
disponibles para el tratamiento de la enfermedad coronaria, se torna cada
vez más importante cuantificar la reducción del riesgo asociado con cada
una. Los encargados de diseñar las políticas sanitarias necesitan
comprender mejor cuáles son los costos y beneficios de cada intervención
para poder determinar dónde centrar los esfuerzos y los escasos recursos
disponibles. De esta manera, los autores efectuaron una revisión sistemática
acerca de los beneficios asociados con la suspensión del hábito de fumar
en pacientes con enfermedad coronaria.
Materiales y métodos
A fin de establecer la magnitud de reducción del riesgo de mortalidad
asociada con la suspensión del hábito de fumar en pacientes con
enfermedad coronaria se extrajo información de 9 bases de datos electrónicas
(desde que las bases de datos comenzaron a funcionar hasta abril de 2003).
Esta información se complementó con referencias de evaluación cruzadas,
contacto con expertos y muestras de estudios internacionales de
importantes proporciones. Para la revisión se incluyeron estudios
prospectivos de pacientes diagnosticados con enfermedad coronaria, si en
ellos se informaba de la mortalidad por distintas causas y si tenían al
menos 2 años de seguimiento. Por su parte, el status de fumador o
no fumador tenía que haber sido medido después del diagnóstico de
enfermedad coronaria, a fin de poder hacer posteriormente la determinación
de la suspensión del hábito de fumar.
Resultados
De la búsqueda bibliográfica se realizó un seguimiento de 665
publicaciones y posteriormente se incluyó un total de 20 estudios. Los
resultados mostraron una reducción del riesgo relativo "en
crudo" del 36% de mortalidad para los pacientes con enfermedad
coronaria que dejaron de fumar, con respecto a aquellos que siguieron
fumando. Los resultados de estudios individuales no mostraron grandes
variaciones a pesar de muchas diferencias en las características de los
pacientes en cuanto a edad, sexo, tipo de enfermedad coronaria y los años
en que los estudios tuvieron lugar. Las estimaciones de riesgos ajustados
no difieren de manera sustancial de las estimaciones "en crudo".
Muchos estudios no establecieron de manera adecuada aspectos relacionados
con la calidad, como el control de factores que pueden ocasionar
confusiones y errores en la clasificación de fumadores y no fumadores.
Sin embargo, esto tendría un pequeño efecto en las estimaciones. Escasos
estudios incluyeron un gran número de personas de edad avanzada, mujeres,
minorías étnicas o pacientes de países en vías de desarrollo.
Comentarios
Esta revisión sistemática sugiere fuertemente que la suspensión del hábito
de fumar se asocia con una riesgo reducido de mortalidad total. Este 36%
de reducción del riesgo parece ser al menos tan grande como el que se
observa con otros tratamientos de prevención secundaria, como son el uso
de estatinas para reducir los niveles de colesterol (29% de reducción),
aspirina (15% de reducción), betabloqueantes (23% de reducción) o
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) (23% de
reducción); y ha recibido una gran atención en estos últimos años. Más
aun, la evidencia proveniente de los Estados Unidos y del Reino Unido
demostró que la suspensión del hábito de fumar conlleva considerables
beneficios económicos a corto plazo, así como también beneficios sobre
el estado de la salud, como consecuencia de la reducción de las
hospitalizaciones debido a IAM o accidente cerebrovascular (ACV).
Este estudio no pudo evaluar con qué rapidez se redujo el riesgo de
mortalidad. Sólo se incluyeron 20 estudios, y la mayoría de ellos
tuvieron una duración promedio de seguimiento de 3 a 7 años. Una posible
implicancia es que la reducción del riesgo se produce relativamente rápido,
tan temprano como a los 2 años (el período mínimo de seguimiento para
la revisión), y por lo tanto no se observan mayores reducciones del
riesgo a lo largo del tiempo. Otra posibilidad es que con el tiempo se
incrementen los errores en la clasificación. La reducción del riesgo
asociado con la suspensión del hábito de fumar aparece bastante
uniforme, independientemente del tipo de episodio cardíaco inicial o del
año en que se haya realizado el estudio. Otras características medidas
en los estudios, como edad de la población estudiada o aspectos de
calidad parecen no haber influido los resultados.
Sin embargo, relativamente pocos estudios incluyeron mujeres, minorías étnicas
o pacientes de edad avanzada, a lo que se agrega que la mayoría de ellos
fueron realizados en occidentales, por lo que resulta incierta la
posibilidad de generalizar los resultados en otros grupos.
Conclusiones
La suspensión del hábito de fumar se asoció con una importante reducción
del riesgo de mortalidad de todas las causas en pacientes con enfermedad
coronaria. Esta reducción del riesgo parece ser homogénea
independientemente de factores como edad, sexo, episodio cardíaco de
inicio, país y año en que comenzó el estudio.
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Autoevaluación de Lectura
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¿Cuál es el
porcentaje "en crudo" de reducción del riesgo de mortalidad
en pacientes con enfermedad coronaria que han dejado de fumar?
A. 29%.
B. 23%.
C. 15%.
D. 36%.
Respuesta
Correcta
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ESTUDIAN EL EFECTO DE LA ACTIVIDAD FISICA SOBRE LA PREDISPOSICION GENETICA A LA HIPERTENSION SISTOLICA CENTRAL
Sydney, Australia.
La adiposidad central es un determinante importante del índice de aumento en mujeres gemelas, independientemente de características hemodinámicas, estilo de vida y factores genéticos. La actividad física reduce considerablemente dicho riesgo
Journal of the American College of Cardiology
42(2):264-270 2003
Autores:
Greenfield JR, Samaras K, Campbell LV y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Endocrinology, Diabetes Centre; Department of Cardiology, St. Vincent's Hospital, Sydney, Australia.
Título original:
[Physical Activity Reduces Genetic Susceptibility to Increased Central Systolic Pressure Augmentation: A Study of Female Twins]
Título en castellano:
La Actividad Física Reduce la Susceptibilidad Genética al Aumento de la Presión Arterial Sistólica Central: Estudio en Mujeres Gemelas
Introducción
La rigidez arterial central predice mortalidad cardiovascular, en forma independiente de otros factores de riesgo. Durante el envejecimiento, la rigidez arterial aumenta la velocidad de la onda de pulso lo cual se refleja en una onda de presión sistólica central prematura. El efecto, durante el final de la sístole, (más que en la diástole) "aumenta" la presión arterial sistólica central, reduce la perfusión coronaria durante la diástole e incrementa el trabajo cardíaco. El grado de "aumento" conocido como índice de aumento (IA) puede valorarse en forma no invasiva con tonometría de aplanamiento en arteria radial, carótida o femoral y brinda información concerniente al grado de rigidez arterial sistémica. El IA es un importante marcador de riesgo coronario y predice, en forma independiente, la mortalidad total y cardiovascular en pacientes con insuficiencia renal terminal.
Se estima que entre un 18% y un 37% de la variabilidad poblacional en el IA es hereditaria. La edad, sexo, presión arterial, frecuencia cardíaca, talla y diabetes tipo 2 son algunos de los factores no genéticos que influyen en dicho parámetro.
El IA también se ha asociado con la obesidad abdominal estimada en forma antropométrica. Sin embargo, la relación entre la medición directa de la grasa abdominal por densitometría y el IA no se ha evaluado aún. Dicha interacción podría mediar, al menos en parte, el mayor riesgo cardiovascular que ocurre en pacientes con diabetes tipo 2 o con el síndrome metabólico.
Ningún estudio previo evaluó el efecto de elementos del estilo de vida y la actividad física sobre el IA, separadamente de la influencia genética. Los estudios en gemelos brindan una excelente oportunidad para establecer la participación de factores no genéticos de confusión. La interacción entre parámetros externos y genéticos podría intervenir en forma sustancial en la expresión fenotípica de un rasgo genético, en sujetos predispuestos. El modelo señalado permite, también, evaluar este punto.
En el estudio, los autores evalúan en una amplia cohorte de mujeres gemelas sanas, pre y posmenopáusicas la asociación entre el IA y la adiposidad central y total, parámetros de metabolismo de lípidos y glucosa y factores de estilo de vida.
Métodos
El estudio abarcó 684 gemelas sanas de origen caucásico (53 pares monocigóticas, 262 pares dicigóticas y 54 voluntarias no gemelas) reclutadas a partir de la población general. Se excluyeron pacientes con enfermedad cardíaca, diabetes y accidente cerebrovascular o las tratadas con hipolipemiantes o antihipertensivos. Se determinó la glucemia en ayunas; la resistencia a la insulina y la secreción de insulina se conocieron con el homeostasis model assessment (HOMA-R y HOMA-b, respectivamente). En un subgrupo de 579 participantes se evaluó el perfil de lípidos y de lipoproteínas. La menopausia fue la falta de menstruaciones en mujeres de 40 años o más durante 12 meses o más. Las características generales y de estilo de vida se averiguaron con un cuestionario especial. Se tuvo en cuenta el hábito de fumar (fumadoras actuales, ex fumadoras o nunca fumadoras), el grado de actividad física y el consumo de alcohol según unidades semanales (una unidad equivale a 8 g de alcohol).
Se tuvo en cuenta el tratamiento hormonal de reemplazo (THR), peso, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura (CC), grasa total (GT) y grasa central (GC) en kg y %. Se midió dos veces la presión arterial braquial y se obtuvo el registro de la onda de la presión arterial radial mediante tonometría de aplanamiento. Los autores recuerdan que este procedimiento brinda información semejante a la que se obtiene con estudios invasivos.
Se calculó el IA según el pico de la presión sistólica y la presión diastólica.
Resultados
La edad promedio de las 684 participantes fue de 42.6 años; el 35% era posmenopáusica y el 44% recibía THS. En el análisis de variables únicas, el IA estuvo directamente relacionado con la edad y con la presión arterial central promedio (PACP) e inversamente con la frecuencia cardíaca. Si bien el IA fue mayor en mujeres posmenopáusicas que en las premenopáusicas, la diferencia se atenuó cuando se efectuó el ajuste por edad. El nivel de triglicéridos y la relación entre la apolipoproteína B y A1 (ApoB/A1) fueron los únicos parámetros asociados con el IA luego del control según edad. No se registró relación entre el IA y los niveles de glucosa e insulina en ayunas como así tampoco con los resultados del HOMA-R y HOMA-b.
Las mujeres fumadoras presentaron mayor IA que las ex fumadoras a pesar de que la frecuencia cardíaca y la presión arterial braquial fueron semejantes. Las ex fumadoras y las que nunca habían fumado tuvieron un IA semejante. Al considerar a las participantes que no consumían alcohol como grupo de referencia se constató que las que bebían entre 16 a 20 U/semana y 21 a 40 U/semana tenían IA más elevado; las diferencias se mantuvieron significativas aún después de efectuar el ajuste según tabaquismo. En mujeres físicamente activas no hubo relación entre la duración de la actividad física semanal y el IA. Las mujeres posmenopáusicas con y sin THR tuvieron un IA similar. En el modelo de regresión múltiple, la edad, PACP, frecuencia cardíaca, talla, % de GC y tabaquismo explicaron el 40% de la variabilidad en el IA. En cambio la relación entre ApoB/A1, el nivel de triglicéridos y el consumo de alcohol no fueron predictivos del IA.
El modelo de gemelas monocigóticas permitió conocer la contribución de la obesidad central y global, del tabaquismo y del consumo de alcohol en la variación del IA, independientemente de la influencia genética. Se estableció discordancia para el IA a la diferencia del 6% o mayor.
No hubo evidencia de interacción genética ambiental en términos de tabaquismo, consumo de alcohol o THR. En cambio se comprobó una interacción significativa entre el riesgo genético de mayor IA y la actividad física. En mujeres con predisposición genética a presentar un mayor IA, la participación regular en actividades físicas se asoció con un IA significativamente inferior. En cambio, en participantes con bajo riesgo genético, aquellas físicamente activas o inactivas presentaron un IA semejante. En otras palabras, añaden los autores, las mujeres con predisposición genética a presentar un mayor IA que realizan actividad física presentan valores de IA equivalentes a los que se registran en mujeres con baja predisposición genética a IA alto. El efecto favorable de la actividad física se mantuvo aún después de realizar el ajuste correspondiente por PACP, frecuencia cardíaca, talla, % de GC y tabaquismo.
Discusión
El estudio analizó en una importante cohorte de gemelas femeninas la relación que existe entre el IA y variables hemodinámicas, de composición corporal y ambientales. El análisis en gemelas permitió precisamente evaluar la interacción de factores externos independientemente de la influencia genética y su impacto modulador sobre la predisposición determinada genéticamente. Uno de los hallazgos más interesantes de la investigación fue que la adiposidad central fue un parámetro determinante del IA, aún después del ajuste por edad, PACP, frecuencia cardíaca, talla, tabaquismo y factores genéticos. Estos factores explicaron sólo el 40% de la variabilidad en el IA.
Otro hecho llamativo fue observar que la actividad física regular reduce la expresión fenotípica de un patrón genético de mayor predisposición a incremento del IA: las mujeres con elevado riesgo genético que participan regularmente en actividades físicas tienen un IA semejante al de mujeres con baja susceptibilidad genética.
En definitiva, la investigación confirmó que el tabaquismo se asocia con elevación del IA mientras que la actividad física reduce considerablemente el riesgo a mayor IA determinado en forma genética y separadamente de la edad, PACP, frecuencia cardíaca, talla, tabaquismo y genotipo, afirman por último los especialistas.
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Autoevaluación de Lectura
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¿Cuál de los
siguientes factores atenúa la influencia genética a presentar un mayor
"índice de aumento" (IA) de presión sistólica, en mujeres
gemelas?
A. Hiperglucemia.
B. Menor resistencia a la insulina.
C. Mayor obesidad central.
D. Mayor actividad física.
Respuesta
Correcta
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IMPORTANCIA
DE LA DIABETES EN LA INCIDENCIA DE PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
California, EE.UU.
De continuar la tendencia actual creciente de obesidad y diabetes, la prevalencia de enfermedad cardiovascular indudablemente aumentará en proporciones epidémicas
The American Journal of Cardiology
91(1):68-71 Ene 2003
Autores:
Deedwania PC
Institución/es participante/s en la investigación:
Division of Cardiology, Department of Medicine, VA Central California Health Care System and UCSF Program, Fresno; UCSF School of Medicine, San Francisco, California, EE.UU.
Título original:
[Diabetes and Vascular Disease: Common Links in the Emerging Epidemic of Coronary Artery Disease]
Título en castellano:
Diabetes y Enfermedad Vascular: Factores Comunes en la Epidemia Actual de Patología Coronaria
Introducción
Si bien la diabetes es esencialmente una enfermedad metabólica también
es una patología vascular. La mayoría de los sujetos con diabetes
fallece por complicaciones cardiovasculares (ECV) y varias investigaciones
mostraron que las complicaciones vasculares representan la mayor causa de
morbilidad y mortalidad en individuos diabéticos.
Estudios recientes sugieren que la diabetes de inicio precoz (antes de los
45 años) se asocia con mayor riesgo de ECV. Además, la diabetes suele
anular la protección natural que existe en las mujeres premenopáusicas
en relación con el riesgo cardiovascular.
Un trabajo prospectivo reciente demostró que el riesgo de desarrollar un
infarto de miocardio en personas con diabetes sin antecedente de infarto
es equivalente al riesgo que tiene un enfermo no diabético que ha tenido
un infarto anteriormente.
Estas observaciones sugieren que los pacientes con diabetes, en el momento
del diagnóstico del trastorno metabólico, han desarrollado enfermedad
vascular.
Chennai Urban Population Study
(CUPS) En la investigación, efectuada por Ravikumar y colaboradores se
evaluaron marcadores de patología arteriosclerótica mediante
procedimientos no invasivos. Los resultados confirmaron la existencia de
enfermedad vascular en individuos con diabetes, expresada en disfunción
endotelial y engrosamiento de la capa media e íntima de la carótida. Los
investigadores utilizaron técnicas estándar para valorar la
funcionalidad vascular y seleccionaron muy puntualmente los participantes
diabéticos que no tenían antecedente de ECV, hipertensión o tabaquismo.
Las características de los controles no diabéticos eran semejantes a las
de los enfermos con diabetes.
La función endotelial se evaluó por ultrasonografía con la medición de
la dilatación vascular mediada por el flujo en la arteria braquial. Los
resultados se correlacionaron con el índice de aumento, un parámetro que
refleja la rigidez arterial.
En forma global, en comparación con los controles no diabéticos, los
pacientes con diabetes presentaron disfunción endotelial significativa:
menor vasodilatación mediada por el flujo en sujetos de todas las edades
e independientemente de la duración de la enfermedad. El índice de
aumento también fue considerablemente más alto en los pacientes con
diabetes, lo cual proporciona evidencia funcional de aterosclerosis.
El mayor espesor de la íntima y media confirmó la presencia de
vasculopatía en sujetos con diabetes. El índice de aumento y la dilatación
mediada por el flujo se correlacionaron en forma inversa entre sí en los
enfermos pero no en los controles.
En general, las observaciones del estudio dan evidencia de que los sujetos
diabéticos tienen disfunción del endotelio, mayor rigidez arterial y
remodelamiento vascular, aun en ausencia de ECV clínicamente manifiesta.
Más aun, las alteraciones se observaron en individuos jóvenes (por
debajo de los 50 años) con diabetes de corta duración, lo cual sugiere
que la vasculopatía diabética y la aterosclerosis probablemente
comienzan antes de que se efectúe el diagnóstico clínico de la
endocrinopatía. La patología macrovascular parece ser característica
del estado prediabético, mientras que las complicaciones microvasculares
(retinopatía y nefropatía) parecen más relacionadas con la
hiperglucemia.
Factores que intervienen en el aumento del riesgo de ECV en diabetes
Aunque aún no se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales la
diabetes se asocia con mayor riesgo de ECV existen varias posibilidades a
tener en cuenta, comenta el experto.
Hay al menos cuatro alteraciones mayores que pueden contribuir al
desarrollo de la vasculopatía. Ellas incluyen la hiperglucemia, la
hiperinsulinemia, la dislipemia y el estado protrombótico, cuya
contribución individual aún no se ha establecido.
Los enfermos con diabetes suelen tener combinación de factores de riesgo
de ECV, como hipertensión y dislipemia, mayor concentración de triglicéridos
y reducción del colesterol de lipoproteínas de alta densidad, así como
aumento del colesterol asociado con las lipoproteínas pequeñas de baja
densidad (LDLc).
La presencia de factores adicionales de riesgo en pacientes con diabetes
aumenta notablemente el riesgo de desarrollo de ECV.
Se considera que la mayoría de las anormalidades que se registran en
individuos con diabetes obedecen al estado de resistencia a la insulina,
defecto primario en sujetos con diabetes tipo 2. La causa exacta de la
resistencia a la insulina aún no se conoce pero es posible que participen
factores ambientales y genéticos.
La obesidad es un trastorno que habitualmente se relaciona con la
resistencia a la insulina, en personas diabéticas. La mayor liberación
de insulina por el estado de resistencia se acompaña de activación del
sistema simpático adrenal y del sistema renina angiotensina, hechos que
pueden conducir a las alteraciones hemodinámicas, metabólicas y
vasculares que habitualmente se detectan en individuos con diabetes. Se ha
sugerido que el estado de resistencia a la insulina y las modificaciones
asociadas frecuentemente ocurren antes que la hiperglucemia. Este estado
prediabético suele denomiarse síndrome metabólico.
Debido a que las anormalidades vasculares -disfunción del endotelio y
alteraciones ateroscleróticas precoces- parecen iniciarse durante la fase
prediabética, las recomendaciones recientes del National Cholesterol
Education Program III destacan la importancia de identificar los
pacientes con síndrome metabólico con la finalidad de indicar medidas
terapéuticas para evitar el desarrollo de ECV franca. El estudio CUPS
avala este concepto ya que demostró que las alteraciones funcionales de
la vasculopatía están presentes en sujetos jóvenes y con diabetes de
corta evolución.
Disfunción endotelial en pacientes con diabetes
Numerosos estudios brindaron evidencia de la disfunción endotelial en
personas con diabetes. Asimismo, indicaron que la alteración funcional
del endotelio es mayor en pacientes con diabetes tipo 2 en comparación
con enfermos con diabetes tipo 1 lo cual pone de manifiesto que otros
factores -distintos de la hiperglucemia- podrían estar involucrados. No
obstante, la hiperglucemia persistente es responsable, en parte, de la
disfunción del endotelio; se ha demostrado que la hiperglucemia aguda y
crónica es causa de alteración de la función endotelial.
La vía del poliol es uno de los mecanismos por los cuales la
hiperglucemia puede inducir estas alteraciones, señala el autor.
La depleción de nicotinamida adenina dinucléotido fosfato reducido
(NADPH) que es esencial para la regeneración de moléculas antioxidantes
(como glutatión, tocoferol y ácido ascórbico) y la disminución de la
sintetasa de óxido nítrico del endotelio son algunos de las
anormalidades inducidas por la hiperglucemia.
La mayor concentración de glucosa también se asocia con aumento de la síntesis
de diacilglicerol, que activa la vía de la proteinquinasa C (PKC), fenómeno
que conduce a menor expresión de sintetasa de óxido nítrico y mayor
producción de endotelina 1.
Además, la PKC induce la producción de varios factores de crecimiento,
como el de crecimiento endotelial, el de crecimiento epidérmico y el de
necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), que podrían participar en forma
importante en el proceso de remodelamiento vascular. Finalmente, la
activación de la PKC parece un fenómeno central en la producción de
varios factores protrombóticos, como el factor Von Willebrand, el
inhibidor 1 del activador del plasminógeno, factor X y fibrinógeno.
Por otra parte la hiperglucemia se asocia con otras alteraciones
moleculares como mayor producción de productos avanzados de glucosilación
que aumentan la susceptibilidad del LDLc a la oxidación y elevan la
liberación de interleuquina 1, TNF-alfa y factores de crecimiento que
estimulan la migración y proliferación de las células de músculo liso
vascular. Por último, agrega el experto, varias líneas de evidencia
sugieren que el estrés oxidativo (significativamente elevado en el
contexto de la patología diabética) interviene en la disfunción
endotelial y el remodelamiento vascular. Se observa una mayor producción
de superóxido y de peróxido de hidrógeno con lo cual se eleva la
formación de radicales hidroxilo. Este fenómeno, a su vez, disminuye la
expresión de sintetasa de óxido nítrico del endotelio y, por ende, la síntesis
de óxido nítrico. Además, las especies reactivas de oxígeno inactivan
el óxido nítrico y generan peroxinitritos que son causa de oxidación de
lípidos y de alteración funcional del endotelio. Por su parte, las
especies reactivas del oxígeno directamente oxidan proteínas y lípidos
e inducen la producción de productos avanzados de glucosilación.
Paralelamente desciende la disponibilidad de proteínas antioxidantes.
El estado de resistencia a la insulina participa directamente en el daño
endotelial. Si bien en condiciones fisiológicas la insulina estimula la síntesis
de óxido nítrico y aumenta la vasodilatación mediada por óxido nítrico,
este efecto se anula o se revierte en el estado de resistencia a la
insulina. Es probable que además de los efectos sobre el óxido nítrico,
la mayor producción de endotelina inducida por la hiperinsulinemia
intervenga en la vasoconstricción y en el desarrollo de hipertensión.
Epidemia actual de diabetes en el mundo y su impacto sobre la
prevalencia de ECV Las últimas estimaciones de la Organización
Mundial de la Salud sugieren que la prevalencia de diabetes tipo 2 está
en aumento y se espera que hacia 2025 el número total de pacientes con
diabetes crecerá más del doble. El mayor incremento se anticipa en el
sudeste asiático, en donde parece representar uno de los elementos
esenciales en el aumento de la prevalencia de ECV que se da actualmente en
esa y otras partes del mundo en desarrollo.
Los resultados del CUPS revelan un aumento de 10 veces en la frecuencia de
ECV en la India, en los últimos 40 años. Asimismo, una investigación
reciente mostró que la diabetes tipo 2 representa una causa primaria en
la mayor prevalencia de infarto prematuro en individuos sudafricanos
descendientes de indoasiáticos. La mayor prevalencia de diabetes anticipa
un incremento más notable aun de la frecuencia de ECV.
El impacto desfavorable también se observa en los EE.UU., afirma el
autor. Entre 1990 y 1998 se constató un 33% de aumento en la prevalencia
de diabetes y más de las tres cuartas partes del incremento se observaron
en personas de 30 a 39 años. Los datos son más alarmantes aun si se
tiene en cuenta que un 20% de los adolescentes de ese país tienen
sobrepeso. Debido a que la obesidad es el principal factor subyacente en
el desarrollo de diabetes tipo 2 se puede predecir un incremento paralelo
en la frecuencia de la endocrinopatía y, en consecuencia, de ECV. Por su
parte, una comunicación reciente del National Health and Nutrition
Examination Survey III muestra una prevalencia de síndrome metabólico
del 20% al 40% en hombres norteamericanos de más de 40 años.
Consecuencias clínicas y perspectivas futuras
La evidencia global indica que la diabetes no sólo es una alteración
metabólica sino también una patología vascular.
Más aun, debido a que la mayoría de las muertes en pacientes diabéticos
son atribuibles a eventos cardiovasculares o a complicaciones
relacionadas, es de crucial importancia identificar los factores de riesgo
de la vasculopatía en diabetes. La información disponible a la fecha
sugiere que la hiperglucemia y la resistencia a la insulina participan en
forma esencial al activar procesos moleculares en el endotelio vascular.
Debido a que los marcadores de disfunción endotelial están presentes
durante la fase prediabética, la investigación deberá alentar
intervenciones para evitar el desarrollo de diabetes y de la vasculopatía
asociada. La reducción del peso y la mayor actividad física son medidas
útiles en este sentido pero su efecto a largo plazo aún no se conoce.
Nuevos agentes, como los que aumentan la sensibilidad a la insulina, también
podrían ser de utilidad. Por último, ante la evidencia de enfermedad
vascular precoz en pacientes con diabetes, el tratamiento con inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina y drogas hipolipemiantes tal vez
prevenga, de alguna forma, el desarrollo de ECV.
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Autoevaluación de Lectura
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¿Cuál de las
siguientes alteraciones parece intervenir en la vasculopatía de la
diabetes?
A.
Hiperglucemia e hiperinsulinemia.
B. Dislipemia.
C. Estado protrombótico.
D. Todas ellas.
Respuesta
Correcta
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LOS PACIENTES CON DISFUNCION ERECTIL TIENEN MAYOR RIESGO CARDIOVASCULAR
Nijmegen, Holanda
En pacientes de más de 40 años con disfunción eréctil se recomienda evaluar la existencia de factores de riesgo cardiovascular y la necesidad de un tratamiento preventivo
European Urology
44 :366-371 2003
Autores:
Speel TG, Van Langen H y Meuleman EJ
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Urology, University Medical Centre Nijmegen, Nijmegen, Holanda
Título original:
[The Risk of Coronary Heart Disease in Men with Erectile Dysfunction]
Título en castellano:
Riesgo de Enfermedad Coronaria en Hombres con Disfunción Eréctil
Introducción
La disfunción eréctil (DE) es una enfermedad común pero no informada en Holanda. Antes de la aparición del sildenafil, sólo alrededor del 25% de los hombres con este problema consultaban al médico. Esta diferencia entre prevalencia y consultas responde a varias causas, entre ellas a que los ancianos no se sienten muy afectados, a que es aceptada tanto por quien la padece como por la pareja, a que no es vista como un problema médico y a que la consulta puede generar vergüenza, o a la creencia de que no existen tratamientos efectivos. Luego de la introducción del sildenafil, el número de consultas se duplicó.
Como la DE se correlaciona con factores de riesgo cardiovascular en los ancianos cabría preguntarse cuántos de los hombres con DE presentarán enfermedad cardiovascular, y si en esta población se recomiendan medidas adicionales para disminuir el riesgo. En este estudio los autores intentaron responder estos interrogantes a través de la evaluación del riesgo de enfermedad coronaria dentro de los 4 a 12 años, en pacientes de entre 40 y 70 años.
Métodos
Fueron enrolados en el estudio 160 pacientes de 40 a 69 años que presentaban DE. De ellos, 32 tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, por lo que fueron excluidos del estudio. Ninguno de los participantes tenía antecedentes de DE vasculogénica traumática. Los pacientes fueron evaluados en sus aspectos clínicos, sexuales y cardiológicos, poniendo énfasis en los factores de riesgo cardiovascular y otras enfermedades. Se obtuvieron muestras de sangre para análisis de valores de colesterol total (CT), colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc), testosterona, y globulina transportadora de hormonas sexuales (GTHS).
Los pacientes fueron sometidos a evaluación ecográfica del estado funcional de las arterias peneanas para determinar la existencia de insuficiencia arterial a nivel de los cuerpos cavernosos, definida como tiempo de aceleración (luego de una inyección de papaverina/fentolamina) > 100 mseg.
Las funciones de riesgo de Framingham se usaron para determinar los 4 a 12 años de riesgo de enfermedad coronaria. Los factores de riesgo utilizados como parámetros fueron: edad, presión arterial sistólica, tabaquismo, CT y HDLc, y status diabético.
El riesgo estimado se extrapoló a la población masculina anciana en Holanda, para determinar el número de hombres que podrían beneficiarse con el programa de prevención cardiovascular.
Resultados
En total, 32 hombres tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular, y se vio un aumento significativo con la edad: 3% de los pacientes en el grupo de 40 a 49 años, 17% en el de 50 a 59, y 34% en el de 60 a 69 años. Los restantes 126 pacientes fueron incluidos en el análisis subsecuente, ya que no tenían patología cardiovascular.
Los resultados de la ecografía indicaron que 24% de los hombres de entre 40 y 49 años tenían insuficiencia circulatoria a nivel de los cuerpos cavernosos, así como 39% de aquellos entre 50 y 59 años, y 42% entre 60 y 69 años.
La predicción de desarrollo de enfermedad coronaria a los 4 a 12 años usando las funciones de Framingham no fue significativamente diferente entre los pacientes con insuficiencia arterial de los cuerpos cavernosos, o sin ella, en los dos grupos extremos. Luego de 4 años, el riesgo de enfermedad coronaria en hombres entre 40 y 49 años era de 5.1% y 5.2%, respectivamente, para los que no tenían y los que sí padecían insuficiencia circulatoria de los cuerpos cavernosos, y luego de 12 años el riesgo era de 27.7% y 27.1%, respectivamente. En el grupo de 50 a 59 años, los pacientes con insuficiencia arterial de cuerpos cavernosos tenían mayor riesgo estimado: a los 4 años era de 8.3%, comparado con 6.0% en los que no tenían insuficiencia, y aumentaba a 24.4% y 19.2%, respectivamente, a los 12 años.
La extrapolación de los resultados a la población masculina de Holanda sugirió que más de 25 000 hombres con DE presentarían enfermedad coronaria dentro de 4 años, y cerca de 75 000 lo harían en 12 años.
La comparación global de estilo de vida y características bioquímicas fisiológicas de los pacientes entre 50 y 59 años, independientemente de la insuficiencia cavernosa, no mostró diferencias, pero se vio una tendencia hacia una diferencia en el hábito tabáquico, consumo de alcohol, presión sistólica, índice de masa corporal y concentración sérica de testosterona libre.
Discusión
La introducción de medicación oral efectiva para el tratamiento sintomático de la DE produjo en Holanda la duplicación del número de consultas por ese motivo. Sobre la base de estudios poblacionales recientes, se estima que cerca de la mitad de los 300 000 pacientes con DE buscan ayuda médica, con una incidencia pico a los 55 a 64 años. En este estudio se demuestra que uno de cada 4 hombres por encima de los 40 años que tiene DE presentará enfermedad coronaria, y que cerca de la mitad de aquellos entre 50 y 60 años que tienen DE sin enfermedad cardiovascular tienen insuficiencia cavernosa, y por lo tanto un riesgo aumentado de infarto miocárdico a los 4 a 12 años. Se puede concluir que la DE en los hombres mayores debe ser considerada un marcador (precoz) de enfermedad cardiovascular, y se deberían tomar medidas preventivas.
Sobre la base de los conocimientos actuales del mecanismo de erección, la estrecha relación entre DE y enfermedad cardiovascular no es una sorpresa, señalan los autores. De hecho, agregan, la DE es a menudo un síntoma de disfunción endotelial.
El deterioro de la función endotelial y la disminución de la capacidad del músculo liso vascular de relajarse se considera el precursor de aterosclerosis, con subsecuente deterioro de la perfusión cavernosa y coronaria. Los pequeños vasos de los cuerpos cavernosos son más propensos al bloqueo aterosclerótico que los vasos coronarios más grandes. En otras palabras, la DE podría ser considerada un centinela de enfermedad coronaria sintomática.
Los pacientes con DE son de interés respecto de la prevención de enfermedades cardíacas, ya que 1 de cada 4 hombres entre 40 y 69 años presentará enfermedad coronaria en 4 a 12 años. La distinción entre pacientes con insuficiencia cavernosa o sin ella no agrega información de importancia acerca del riesgo de enfermedad coronaria. La única diferencia en el riesgo se observó en el grupo de hombres entre 50 y 59 años, pero ésta fue relativamente pequeña (5%). Por lo tanto, los autores concluyen afirmando que los hombres con DE por encima de los 40 años son un blanco de prevención de riesgo cardiovascular, y el médico tratante debe considerar no sólo la mejor terapia sintomatológica, sino que además debe tener en cuenta la identificación de factores de riesgo cardiovascular, así como medidas preventivas para los pacientes considerados de riesgo.
Las dos herramientas básicas que a menudo se utilizan en combinación en los programas de prevención cardiovascular son la modificación de factores de estilo de vida (tabaquismo, peso, sedentarismo), con consejo profesional, y la modificación de factores de riesgo físico y bioquímicos (hipertensión, dislipidemia, diabetes, etc.), con la ayuda de intervenciones farmacológicas.
Desde el punto de vista económico y ecológico, la modificación del estilo de vida debería ser el primer paso en los programas de prevención cardiovascular, que demostró producir alrededor de 50% de reducción en la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, en la práctica clínica la eficacia es muy baja por falta de motivación y cumplimiento a largo plazo. Por ejemplo, a los 3 años de abandonar el hábito de fumar el riesgo es similar al de los que nunca fumaron, pero las tasas de abandono del tabaquismo a largo plazo son bajas. Lo mismo sucede con la modificación de la actividad física, dieta y peso, tres entidades muy relacionadas.
Si bien la terapia farmacológica es tan efectiva como los cambios en el estilo de vida, ésta parece más atractiva en la práctica clínica, porque demanda menos tiempo y depende menos de la motivación del paciente. Por ejemplo, una reducción del 10% del CT en plasma lleva a una reducción del riesgo cardiovascular del 20%.
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Autoevaluación de Lectura
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¿Qué tipo de
riesgo se asocia con la disfunción eréctil?
A.
De enfermedad
cardiovascular.
B. De depresión.
C. De enfermedad renal.
D. De cáncer de próstata.
Respuesta
Correcta
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Trabajos Distinguidos, Serie Factores
de Riesgo,
integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada
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