RELACION ENTRE LA OBESIDAD ABDOMINAL Y EL PERFIL ATEROGENICO DE LAS LIPOPROTEINAS
Seattle, EE.UU.
El aumento de la grasa intraabdominal está asociado con un perfil de lipoproteínas de carácter aterogénico.
Diabetes 52:172-179, Ene 2003
Autores:
Nieves DJ, Cnop M, Retzlaff B y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Division of Metabolism, Endocrinology and Nutrition, Department of Medicine, Veterans Affairs Puget Sound Health Care System and Harborview Medical Center, University of Washington, Seattle, EE.UU.
Título original:
[The Atherogenic Lipoprotein Profile Associated with Obesity and Insulin Resistance Is Largely Attributable to Intra-Abdominal Fat]
Título en castellano:
El Perfil Aterogénico de las Lipoproteínas Asociado con Obesidad y Resistencia a la Insulina es Ampliamente Atribuible a la Grasa Intraabdominal
Introducción
Está claramente demostrado que la obesidad se asocia con
resistencia a la insulina, que a su vez está vinculada con muchas
de las patologías relacionadas con la obesidad. En esta última no
sólo la magnitud del aumento de la masa grasa, sino también el
lugar de distribución es un determinante importante del desarrollo
de resistencia a la insulina y de las entidades vinculadas con la
obesidad. Aunque parte de la variación en la sensibilidad a la
insulina podría estar relacionada con la distribución central de
la grasa corporal, se discutió si esta asociación es determinada
por la acumulación de la grasa en los depósitos intraabdominales
subcutáneos.
Los autores comprobaron que la grasa intraabdominal (GIA) fue un
determinante más importante de la sensibilidad a la insulina que
la grasa subcutánea (GSC). También observaron que algunos
individuos delgados de acuerdo con el índice de masa corporal
(IMC) presentaron cantidades elevadas de GIA, además de ser
resistentes a la insulina. La acumulación de grasa central y la
resistencia a la insulina están asociadas con la dislipidemia
observada en el síndrome metabólico. El incremento del índice
entre cintura y cadera está relacionado con las lipoproteínas de
baja densidad (LDL), al igual que el aumento de la masa GIA y la
resistencia a la insulina. Este patrón de distribución grasa
también se asocia con el aumento de las lipoproteínas de muy baja
densidad (VLDL) y de densidad intermedia (IDL) y con la
disminución del colesterol asociado a lipoproteínas de alta
densidad (HDLc). En la presente experiencia los autores estudiaron
estos fenómenos en sujetos sanos para determinar el impacto de la
diferencia en la distribución de la grasa corporal y de la
sensibilidad a la insulina en el perfil lipídico.
Métodos
La población de estudio incluyó 196 individuos sin
antecedentes de diabetes ni de patologías cardiovasculares que no
estuvieran bajo tratamiento con agentes hipolipemiantes ni
antihipertensivos. Los participantes debieron presentar niveles de
glucosa en ayunas menores de 6.4 mmol/l, de LDLc inferiores a 190
mg/dl y de triglicéridos que no superaran los 500 mg/dl. Sobre la
base del IMC y del índice de sensibilidad a la insulina
(SI), los sujetos fueron divididos en tres grupos:
delgados sensibles a la insulina (DSI), delgados resistentes a la
insulina (DRI) y obesos resistentes a la insulina (ORI). Los
parámetros antropomórficos incluyeron el IMC y el índice entre
cintura y cadera. La GSC y la GIA fueron cuantificadas mediante
imágenes de tomografía computada registradas a nivel umbilical. El
SI se determinó mediante el modelo mínimo de cinética
de la glucosa descrito por Bergman y col. Los parámetros de
laboratorio analizados incluyeron glucemia, insulina,
triglicéridos, colesterol, HDLc, LDL, apolipoproteína B. La
distribución del colesterol fue analizada mediante
ultracentrifugación en gradiente de densidad (UCGD).
Los autores compararon las variables metabólicas de los tres
grupos, así como los perfiles de las lipoproteínas en los
cuartilos de distribución de la grasa corporal y de sensibilidad a
la insulina. También analizaron la contribución relativa de la GIA
y GSC en el SI, y de los tres anteriores junto con el
IMC en la concentración de colesterol.
Resultados
El índice entre cintura y cadera aumentó notablemente en los
grupos DRI y ORI. De igual manera, las áreas de GIA y GSC
incrementaron considerablemente a lo largo de los tres grupos.
Aunque las mediciones del IMC de los sujetos delgados fueron
similares, la tomografía computada demostró que el grupo DRI
presentó mayor cantidad de grasa abdominal. La relación entre los
dos tipos de depósito de grasa y el SI fue curvilínea,
mayor para la GIA que para la GSC. Además, la GIA y el
SI estuvieron correlacionados en hombres y mujeres. Por
otra parte, los niveles de lipoproteínas fueron compatibles con un
perfil más aterogénico en los sujetos resistentes a la insulina.
Para evaluar la relación entre distribución de la grasa corporal y
las lipoproteínas plasmáticas y entre SI y las
lipoproteínas plasmáticas, los autores subdividieron la cohorte en
cuartilos de acuerdo con las mediciones de GIA, GSC, IMC y
SI. El aumento de la GIA y la disminución del
SI se asociaron con la presencia de un perfil lipídico
más aterogénico.
De igual forma, los autores comprobaron relaciones significativas
entre la GSC y las lipoproteínas plasmáticas y entre las últimas y
el IMC, aunque la GSC no se correlacionó con el HDLc y el IMC no
se asoció con el LDLc. Los vínculos entre las distintas medidas de
distribución de la grasa corporal y las lipoproteínas plasmáticas
fueron mayores para la GIA, con excepción del colesterol.
Por otra parte, debido a que la distribución de los sujetos en los
tres grupos no eliminó el efecto de confusión de la obesidad
abdominal, y porque la GIA y el SI estuvieron
estrechamente correlacionados, los autores calcularon el cociente
del SI y de la GIA como una medida compuesta. Con
propósitos comparativos, la muestra fue dividida en cuatro grupos
sobre la base de las interacciones entre estos dos parámetros. Los
sujetos con los mayores valores de estas medidas presentaron un
perfil de lipoproteínas mucho más aterogénico que el grupo con los
menores valores. Así, en los primeros, los niveles de
triglicéridos, colesterol total, LDLc y apolipoproteína B se
encontraron elevados, mientras que el del HDLc disminuyó.
La UCGD reveló que el grupo ORI con mayor cantidad de GIA
evidenció más colesterol en las fracciones VLDL, IDL y LDL, con
menor cantidad en la fracción HDL. En un modelo en el que la GIA y
el SI fueron las únicas variables independientes y la
concentración de las fracciones de colesterol constituyó la
variable dependiente, el colesterol en las fracciones
correspondientes de VLDL, IDL, LDL densas y HDL se asoció con la
GIA. En el modelo, el SI contribuyó a algunas de las
fracciones correspondientes a VLDL. En el segundo modelo, que
incluyó también la GSC como variable dependiente, la concentración
de colesterol en las fracciones correspondientes a VLDL, IDL, LDL
flotante, LDL densas y HDL se asociaron con la GIA, mientras que
el SI no produjo contribución adicional. En el tercer
modelo se agregó el IMC como variable independiente. El análisis
reveló que la concentración de colesterol en las fracciones
correspondientes a VLDL, IDL y LDL densa se asoció con la GIA,
mientras que el SI no produjo contribución adicional.
Conclusión
La presente experiencia reveló que en individuos sanos la
grasa intraabdominal es un determinante importante del perfil
lipídico aterogénico. Aunque la resistencia a la insulina también
está relacionada con este fenómeno, probablemente la asociación se
base en el hecho de que este parámetro y la grasa intraabdominal
están estrechamente vinculados. Sin embargo, es posible que la
sensibilidad a la insulina cumpla algún papel colaborador
adicional en los cambios del contenido de colesterol en las
fracciones VLDL. Sobre la base de los resultados, los autores
consideran que las estrategias dirigidas a la reducción de la
grasa intraabdominal, mediante tratamiento farmacológico o
modificaciones en el estilo de vida tendrán un efecto favorable en
la sensibilidad a la insulina y en el perfil de las lipoproteínas
plasmáticas. Cabe determinar si una relación similar entre la
grasa intraabdominal y la sensibilidad a la insulina está
vinculada con otras características del síndrome metabólico.
EFECTOS DEL CONSUMO DE ALCOHOL SOBRE LA DIABETES
Nueva York, EE.UU.
Las evidencias más sólidas provenientes de esta reseña sistemática sugieren que el consumo moderado de alcohol se asoció con una disminución en la incidencia de diabetes, y una reducción en la incidencia de enfermedad coronaria en personas diabéticas.
Annals of Internal Medicine 140(3):211-219, Feb 2004
Autores:
Howard AA, Arnsten JH y Gourevitch MN
Institución/es participante/s en la investigación:
Montefiore Medical Center and Albert Einstein College of Medicine, Nueva York, EE.UU.
Título original:
[Effect of Alcohol Consumption on Diabetes Mellitus: A Systematic Review]
Título en castellano:
Efecto del Consumo de Alcohol sobre la Diabetes Mellitus: Reseña Sistemática
Introducción
La diabetes mellitus (DBT) es una de las enfermedades crónicas
más comunes en los EE.UU., que afecta al 7.8% de los adultos de 20
años o más. En ese país, las complicaciones microvasculares y
macrovasculares la convierten en la sexta causa de muerte y en la
causa principal de ceguera. El control exitoso a largo plazo de la
hiperglucemia disminuye el riesgo de complicaciones. Si bien los
antecedentes familiares de DBT constituyen un factor de riesgo
establecido para la DBT tipo 2, también ocupan un papel importante
los factores referentes al estilo de vida, como la obesidad y la
inactividad física. El consumo de alcohol es también prevalente en
los EE.UU., pero los médicos tienen poca información acerca del
modo en que el alcohol influye sobre el riesgo de DBT o su
tratamiento. Los autores realizaron una reseña sistemática de la
bibliografía médica para evaluar los efectos del consumo de
alcohol sobre cinco aspectos epidemiológicos y terapéuticos de la
DBT (incidencia, control glucémico, conductas de autocuidado,
complicaciones asociadas con la medicación y complicaciones
relacionadas con la enfermedad).
Métodos
Se realizó una búsqueda del tema en la base de datos Medline de
todos los estudios publicados entre 1966 y la tercera semana de
agosto de 2003 en idioma inglés en personas de 19 años o más.
Asimismo, se examinaron las citas bibliográficas de los artículos
principales. Dos investigadores evaluaron, en forma independiente,
las referencias a fin de identificar todos los ensayos
experimentales, de cohortes o de casos y controles que valorasen
el efecto del consumo de alcohol sobre el riesgo de DBT, control
glucémico, autocuidado, reacciones adversas medicamentosas y
complicaciones de la enfermedad (criterios de inclusión). Los
criterios de valoración principales fueron: DBT para la
incidencia; glucosa y niveles de hemoglobina glucosilada
(HbA1c) para el control glucémico; adhesión a la
terapia, monitoreo glucémico en el hogar, dieta y ejercicio para
el autocuidado; niveles de drogas y reacciones adversas para las
complicaciones vinculadas con la medicación y complicaciones
agudas (cetoacidosis diabética, coma hiperosmolar, infección y
amputación), complicaciones crónicas microvasculares (retinopatía,
neuropatía periférica, nefropatía y disfunción eréctil) y
complicaciones macrovasculares crónicas (enfermedad coronaria
[EC], enfermedad cerebrovascular y enfermedad vascular periférica)
para las complicaciones relacionadas con la DBT.
Se calcularon los coeficientes κ de concordancia entre los
investigadores (hubo 95% de acuerdo, κ = 0.75). En forma
independiente, dos profesionales extrajeron los datos y evaluaron
la calidad de los estudios sobre la base de los criterios
establecidos por el US Preventive Services Task Force para
determinar la validez interna. La concordancia entre los
observadores fue del 89% (κ = 0.76). Se extrajeron datos sobre las
muestras de los estudios, su duración, la dosis de alcohol o la
definición de exposición al alcohol, la definición y métodos de
las variables medidas, los factores de confusión y las medidas de
asociación. Con el objeto de efectuar comparaciones entre los
resultados de los diversos estudios se efectuó la conversión
(cuando fue posible) de las mediciones de consumo de alcohol a una
escala única, donde un trago fue equivalente a 12.6 g de etanol.
Resultados
Se identificaron 974 estudios, de los cuales se excluyeron 942
por no cumplir los criterios de inclusión o de calidad. De los 32
ensayos restantes, 27 valoraron sólo la DBT tipo 2; dos ensayos,
la DBT tipo 1 y tipo 2, y tres estudios no especificaron el
tipo de DBT. Ninguno de los estudios incluidos evaluó los efectos
del consumo de alcohol sobre las conductas de autocuidado o las
complicaciones de la patología distintas de EC y retinopatía.
Dieciocho ensayos prospectivos valoraron la asociación entre
consumo de alcohol e incidencia de DBT, los cuales se clasificaron
como regulares. Las limitaciones principales de la mayoría fueron:
la falta de utilización de una prueba de pesquisa estandarizada
para diagnosticar DBT, que la ingesta de alcohol se valoró sólo a
nivel basal y no se distinguió entre consumo moderado o excesivo.
Además, muchos estudios fracasaron en el control de factores de
confusión como el índice cintura-cadera, los antecedentes
familiares y la raza. En 8 ensayos (5 de los cuales emplearon una
medición objetiva de DBT y una variable categórica no dicotómica
para el consumo de alcohol) se encontró una relación en forma de U
entre el consumo de alcohol y la incidencia de DBT, por la cual
los bebedores moderados presentaron el riesgo más bajo para DBT y
los no bebedores y bebedores excesivos tuvieron un riesgo mayor.
En efecto, en comparación con los no bebedores, las personas que
ingerían aproximadamente 1 a 3 tragos por día tuvieron una
reducción del 33% al 56% en el riesgo de DBT. En cambio,
comparados con los bebedores moderados, los individuos que bebían
más de 3 tragos por día tuvieron un riesgo de DBT 43% mayor,
aunque esta diferencia fue estadísticamente significativa en sólo
dos estudios. Tres ensayos encontraron una relación inversa entre
el consumo de alcohol y la incidencia de DBT, por la cual, los
bebedores moderados tuvieron un 43% a 46% de disminución en el
riesgo de DBT en comparación con los no bebedores. En cada uno de
estos estudios, la prevalencia de grandes bebedores fue baja (1% a
3%) y no pudo establecerse un vínculo con la incidencia de DBT. El
consumo de alcohol se consideró como variable dicotómica en 4
estudios, 2 de los cuales no hallaron una asociación entre consumo
de alcohol y riesgo de DBT. Dos ensayos que analizaron el consumo
de alcohol como variable continua encontraron una asociación
positiva con el riesgo de DBT en los hombres pero no en las
mujeres.
Seis estudios experimentales evaluaron el efecto del alcohol sobre
el control glucémico en las personas con DBT tipo 1 o tipo 2,
incluyeron sólo 5 a 20 adultos y fueron calificados como
regulares. La dosis de etanol osciló entre 1 o 2 tragos a 5 a 6
tragos, se ingirió con las comidas o lejos de las comidas en 5
ensayos y en 1 se administró en forma endovenosa. En todos los
estudios los participantes sirvieron como sus propios controles al
completar la fase experimental y la de control de modo
aleatorizado; un ensayo se realizó a doble ciego. Dos estudios
encontraron una disminución en la concentración de glucosa
plasmática luego del consumo de alcohol con las comidas o lejos de
ellas (en uno de los cuales la diferencia fue estadísticamente
significativa, pero sólo en personas con DBT tipo 2). Otro ensayo
evidenció una reducción estadísticamente significativa en los
niveles de glucosa plasmática luego de la infusión de etanol
durante un período de ayuno, mientras que los 3 restantes
notificaron que la ingesta de cantidades pequeñas a moderadas de
alcohol independientemente de las comidas no tuvo efectos agudos
sobre el control glucémico.
Dos estudios experimentales determinaron el efecto del consumo de
alcohol sobre las posibles complicaciones medicamentosas; uno,
calificado como bueno, evaluó el efecto sobre las complicaciones
relacionadas con troglitazona y el otro, calificado como regular,
sobre las complicaciones asociadas con un derivado de las
sulfonilureas. En ninguno se encontraron alteraciones
significativas en el control glucémico por más de 4 a 6 horas ni
tampoco reacciones adversas graves.
Cuatro ensayos prospectivos de cohorte examinaron la relación
entre el consumo de alcohol y la incidencia de EC o muerte; 2
fueron calificados como buenos y los otros 2 como regulares. Una
limitación común fue que la ingesta de alcohol se consideró sólo a
nivel basal. Todos informaron un menor riesgo de muerte debida a
EC en asociación con el consumo de alcohol, en 3 estudios la
diferencia fue estadísticamente significativa. Los 3 ensayos que
evaluaron la incidencia de EC demostraron una asociación inversa
entre el consumo de alcohol y el riesgo de EC, en 2 de los cuales
los resultados fueron estadísticamente significativos. En
comparación con los no bebedores, los bebedores moderados tuvieron
una disminución del 34% al 55% en la incidencia de EC y una
reducción del 55% a 79% en la tasa de mortalidad secundaria a EC.
Dos estudios prospectivos determinaron la relación entre el
consumo de alcohol y el riesgo de retinopatía; ambos valoraron la
ingesta de alcohol sólo a nivel basal. Uno de los ensayos,
calificado como bueno, no encontró asociación entre el consumo de
alcohol y la incidencia o progresión de la retinopatía diabética;
mientras que el otro, calificado como regular, documentó un riesgo
incrementado de retinopatía diabética en los bebedores excesivos.
Discusión
Comentan los autores que las evidencias sugieren que el
consumo moderado de alcohol se asocia con una disminución en el
riesgo de DBT, mientras que el consumo excesivo se vincula con un
aumento en el riesgo. Además, la ingesta de cantidades moderadas
de alcohol no parece tener efectos agudos sobre el control
glucémico de los individuos con DBT. Los datos disponibles
limitados indican que el consumo de alcohol junto con el uso de
sulfonilurea o tiazolidinediona no incrementa el riesgo de
reacciones adversas secundarias a las drogas. El análisis demostró
que la ingesta leve a moderada de alcohol en personas con DBT se
asoció con una disminución de los eventos cardiovasculares. Sin
embargo, no se ha aclarado el efecto del consumo de alcohol sobre
otras complicaciones vinculadas a la DBT tales como retinopatía,
nefropatía y neuropatía. Si bien los resultados de todos los
estudios incluidos no concuerdan totalmente, las evidencias
sugieren que hay una relación en forma de U entre el consumo de
alcohol y el riesgo de DBT. La asociación entre ingesta de
pequeñas a moderadas cantidades de alcohol y el menor riesgo de
DBT es biológicamente plausible debido a que estos niveles de
consumo se vincularon con un aumento en la sensibilidad a la
insulina en diversos ensayos de observación (la resistencia a la
insulina es un factor clave en la patogénesis de la DBT tipo 2).
La relación entre la ingesta excesiva de alcohol y el riesgo
incrementado de DBT en algunos estudios pudo deberse al aumento en
la obesidad, especialmente la troncal, que es un factor de riesgo
importante para DBT tipo 2, ya que la mayoría de los ensayos no
controlaron como factores de confusión los índices
antropométricos.
El aparente efecto protector del consumo leve a moderado de
alcohol sobre la EC puede ser consecuencia del aumento en los
niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad
(HDLc) y la disminución en la agregación plaquetaria o el
incremento en la actividad fibrinolítica. Estos efectos
beneficiosos son particularmente relevantes en personas
diabéticas, en quienes los factores de riesgo coronarios (tales
como dislipidemia) y la predisposición a la trombosis son muy
prevalentes. Sobre la base de estos datos, es razonable que los
médicos informen a sus pacientes con DBT que consumen alcohol con
moderación (1 a 3 tragos por día), que éste no parece estar
asociado con efectos adversos. No obstante, debido a que la
mayoría de la evidencia disponible es observacional, estos datos
no permiten recomendar la ingesta de alcohol en sujetos abstemios
con DBT o en riesgo de DBT. Es importante la realización de más
investigaciones a fin de determinar los efectos a largo plazo del
consumo de alcohol sobre el control glucémico, el autocuidado y
las complicaciones no cardíacas de la DBT.
En conclusión, las evidencias más sólidas sugieren que el consumo
moderado de alcohol se asoció con una disminución en la incidencia
de DBT y una reducción en la incidencia de EC en personas
diabéticas.
Autoevaluación de Lectura
Según las evidencias científicas disponibles ¿qué relación se encontró entre el consumo de alcohol y la incidencia de diabetes?
A. Disminución de la incidencia en no bebedores.
B. Ninguno.
C. Incremento, tanto en los bebedores moderados como excesivos.
D. Disminución de la incidencia en bebedores moderados.
Respuesta
Correcta
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LA HOMOCISTEINA COMO INDICADOR DE PRONOSTICO EN PACIENTES EN DIALISIS
Torrance, EE.UU.
Un nivel bajo de homocisteína total en plasma puede indicar un mal pronóstico en pacientes en hemodiálisis a diferencia de la población general, en donde un nivel elevado es considerado factor de riesgo cardiovascular.
Journal of the American Society of Nephrology 15:442-453, 2004
Autores:
Kalantar-Zadeh K, Block G, Humphreys MH y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Division of Nephrology and Hypertension, Harbor-UCLA Medical Center, Torrance, EE.UU.
Título original:
[A Low, Rather than a High, Total Plasma Homocysteine Is an Indicator of Poor Outcome in Hemodialysis Patients]
Título en castellano:
Un Menor Nivel de Homocisteína Plasmática Total, a Diferencia de uno Mayor, es Indicador de Mal Pronóstico en Pacientes en Hemodiálisis
En la población general, un nivel elevado de homocisteína total en plasma (HTP) es un factor de
riesgo cardiovascular. Sin embargo, en pacientes en hemodiálisis (HD), la asociación entre HTP y
resultados clínicos es inconsistente y, eventualmente, paradójica. Estudios recientes demostraron
que una baja concentración de HTP está relacionada con mayor prevalencia de enfermedad
cardiovascular y mal pronóstico en estos individuos. Ello parece ser debido a la asociación
empírica entre baja HTP y desnutrición proteico-energética, la que es de por sí un factor de riesgo
conocido para un mal resultado clínico en HD.
Esta asociación fue referida como posible componente en la inversión del riesgo cardiovascular. Se
cree que tanto la inflamación como la desnutrición proteico-energética, cada una de ellas de manera
independiente o asociadas como "síndrome complejo desnutrición-inflamación", son los principales
contribuyentes de dicho fenómeno de inversión del riesgo cardiovascular.
Los autores estudiaron la hipótesis de que el nivel bajo de HTP en pacientes en diálisis indica
desnutrición proteico-energética, con inflamación o sin ella, y está asociado con mal resultado
clínico en pacientes en HD.
Para verificar dicha hipótesis, los autores examinaron en primer lugar las asociaciones basales entre
HTP y algunos marcadores de desnutrición e inflamación, al comienzo de la cohorte del estudio
Nutritional and Inflammatory Evaluation in Dialysis (NIED). Luego exploraron
asociaciones longitudinales entre los valores basales de HTP y la mortalidad y medidas de
internación prospectivas en el mismo grupo de pacientes.
Material y métodos
Los participantes del estudio NIED se reclutaron de un grupo de 1 200 pacientes en HD en 8
centros de diálisis de Los Angeles. Los criterios de inclusión fueron ser paciente ambulatorio
sometido a HD al menos por 8 semanas, tener al menos 18 años, y haber firmado el consentimiento
escrito. Se obtuvieron 367 muestras de sangre. Se utilizó una versión modificada del Indice de
Charlson para evaluar gravedad de la comorbilidad. Las evaluaciones de peso y medidas
antropométricas se realizaron mientras los pacientes estaban en una sesión de HD o entre 5 y 20
minutos después de finalizada ésta. Simultáneamente, para evaluar el porcentaje de grasa y la masa
corporal magra, se obtuvo la interacción infrarroja cercana a través de un sensor comercial.
La proteína C reactiva (PCR) y las citoquinas proinflamatorias IL-6 y TNF-α se midieron como
índices del grado de inflamación. Se definió internación hospitalaria como cualquier
hospitalización que incluyera al menos una noche de estadía en el hospital. La estadística
descriptiva y multivariada se realizó con un programa de computación.
Resultados
Durante el período de seguimiento de 12 meses, 191 (52%) de los pacientes en HD fueron
internados al menos una vez, 37 (10.1%) murieron, 9 terminaron en trasplante renal, y 38 fueron
trasladados de sus unidades de diálisis o dejaron la cohorte por otros motivos.
Los hombres compusieron el 54.2% de la población estudiada, con mayoría de hispanoamericanos
y negros. Más de la mitad de los pacientes eran diabéticos, la prevalencia de diabetes en los
pacientes fallecidos fue de 73.5%, y exactamente la mitad del total de pacientes tenían un
antecedente de enfermedad cardiovascular.
Casi el 72% recibía un suplemento polivitamínico diario diseñado específicamente para pacientes
con insuficiencia renal. El nivel basal de HTP fue significativamente menor en aquellos que
murieron (20.44 ± 7.75 µmol/dl) comparado con aquellos que sobrevivieron (24.86 ± 12.04
µmol/dl; p = 0.03). Además, en los estudios de laboratorio de los pacientes fallecidos, los valores
basales de hemoglobina y las concentraciones séricas de albúmina, prealbúmina y creatinina fueron
significativamente inferiores, mientras que la de PCR fue mayor. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a los índices antropométricos entre pacientes fallecidos y
vivos.
Se evidenció una débil correlación negativa entre HTP y el puntaje de comorbilidad de Charlson, lo
que indica que los pacientes con alta comorbilidad tendían a presentar valores de HTP menores,
pero dicha correlación negativa no fue estadísticamente significativa luego del ajuste multivariado.
Se demostró una fuerte correlación positiva entre valores no transformados y logarítmicos de HTP
y las concentraciones séricas de marcadores nutricionales como albúmina, prealbúmina, urea, y
fundamentalmente, creatinina sérica (0.22 a 0.29).
La mortalidad general fue significativamente mayor en el cuartilo inferior de HTP (17.4%),
comparada con los otros tres grupos (6.5 a 9.8%; p = 0.04). La mortalidad de origen cardiovascular
fue también mayor en el grupo de menor HTP (10.9% versus 5.4 a 6.5%), pero estas
diferencias no alcanzaron significación estadística.
Las concentraciones séricas de albúmina, creatinina y urea fueron significativamente menores en el
cuartilo con HTP más baja, y mayor en el cuartilo más alto, lo que indica, una vez más, una
correlación positiva entre estos marcadores nutricionales y HTP.
En cuanto a la proporción de pacientes sobrevivientes en cada cuartilo, el menor de éstos exhibió la
tasa de supervivencia más baja, comparada con los otros tres cuartilos (Kaplan-Meyer p = 0.04).
Con respecto a las internaciones, en general se evidenció una tendencia firme hacia mayores tasas
de hospitalización con menores valores de HTP. En cuanto a los días de internación, todos los
ajustes multivariados de riesgo relativo (RR) fueron estadísticamente significativos, indicando
mayores estadías para pacientes en HD con menores niveles de HTP. En cuanto al riesgo de
muerte, fue también significativamente mayor en el cuartilo inferior (IC 95%, 1.14-14.53;
p = 0.02). Finalmente, los modelos de mortalidad fueron examinados exclusivamente para evaluar
la de origen cardiovascular, se evidenció la misma tendencia inversa aunque sin significación
estadística.
Discusión
En este estudio, los autores encontraron una alta prevalencia de hiperhomocisteinemia en la
cohorte de 367 pacientes en HD. Los valores basales de HTP exhibieron correlaciones
significativas con creatinina sérica, albúmina, prealbúmina y urea, pero no con marcadores
inflamatorios. Demostraron también que valores menores de HTP estaban asociados con altos
niveles de hospitalización y mortalidad. El cuartilo inferior de HTP estaba asociado con un riesgo
de muerte del doble, independientemente de la hipoalbuminemia. Estos hallazgos se contraponen
con lo observado en la población general, en la que altos valores de HTP están asociados con mal
pronóstico, incluso alto riesgo de eventos cardiovasculares y muerte.
En la mayoría de los estudios descriptivos y de prevalencia, más del 90% de los pacientes en HD
tienen hiperhomocisteinemia, y las medias y medianas de los valores de HTP están entre 20 y 25
µmol/l, sustancialmente mayores que los observados en la población general (< 13.5 µmol/l). Se ha
propuesto que la alta prevalencia de hiperhomocisteinemia en pacientes en HD es una de las
razones de la alta tasa de eventos cardiovasculares y el mal pronóstico en estos pacientes. Aunque
algunos estudios informaron correlación positiva entre altos niveles de HTP y mayor tasa de
mortalidad en pacientes en HD, otros estudios fallaron en demostrar tal asociación, o encontraron
paradójicamente correlaciones invertidas.
Un estudio encontró una mortalidad a los 9 meses significativamente mayor en pacientes en HD
con HTP < 27 µmol/l. Un ensayo que examinó la posible relación entre HTP, estado nutricional, y
enfermedad cardiovascular isquémica en una cohorte de 117 pacientes en HD encontró que los
pacientes en HD desnutridos tenían niveles de HTP y albúmina significativamente menores.
Finalmente, en otro estudio se exploraron asociaciones de corte entre HTP e historia de enfermedad
cardiovascular en 459 pacientes en HD, y se halló que la media de HTP era mayor en pacientes sin
antecedentes de este tipo. En modelos multivariados, la historia de enfermedad cardiovascular fue
también asociada negativamente con mayores niveles de HTP.
Debido a que la hiperhomocisteinemia es común en pacientes en HD, y asimismo es un factor de
riesgo en la población general, la inferencia intuitiva es que la hiperhomocisteinemia es la causa de
los malos resultados en dichos pacientes. Este posible razonamiento imperfecto se denomina en
epidemiología como falacia ecológica, en la que las inferencias se basan en comparar poblaciones
en vez de individuos.
Sin embargo, unos pocos estudios mostraron una correlación positiva entre HTP y mal resultado,
pero están sujetos a restricciones. Por ejemplo, el estudio de Mallamaci y col., aunque encontró
asociación positiva entre HTP y evento cardiovascular en 175 pacientes en HD seguidos por un
promedio de 29 meses, falló en predecir supervivencia independientemente. Más aun, en dicho
estudio, ni la albúmina sérica ni la PCR predijeron mortalidad.
La razón de que el estudio de los autores, así como otros tres trabajos recientes, encontró la
asociación opuesta, en comparación con otras pocas publicaciones, podría obedecer a diferencias en
la raza o el origen étnico, comorbilidades, la presencia de diabetes o el diseño de los estudios. Más
aun, el sesgo de publicación puede haber demorado el informe de resultados tan paradójicos.
La correlación positiva entre HTP y los marcadores de estado nutricional proteico-energético en
pacientes en HD puede explicar en forma parcial, aunque no totalmente, la asociación paradójica
entre HTP y mortalidad en estos individuos.
De manera similar a los resultados obtenidos por los autores, Suliman y col. y Wrone y col.
también informaron correlaciones significativas entre HTP, marcadores nutricionales y
concentraciones séricas de albúmina, prealbúmina y creatinina. Es de destacar que en estos tres
estudios, incluido el de los autores, la asociación entre HTP y creatinina sérica es la más fuerte, tal
como lo indican los coeficientes de correlación, incluso más fuerte que la asociación con la
concentración de albúmina sérica. La creatinina sérica es no sólo un indicador de eficiencia y dosis
de diálisis sino también de masa muscular y estado nutricional en pacientes en HD. Esta asociación
paradójica con una mejor sobrevida es bien conocida y descrita como uno de los principales
componentes del fenómeno de epidemiología inversa. A diferencia de la albúmina sérica, la
creatinina puede estar menos asociada o no del todo asociada con inflamación. A la inversa, la
albúmina sérica es un marcador combinado de desnutrición e inflamación, y por lo tanto, es un
indicador del síndrome complejo desnutrición-inflamación.
El HTP parece ser un marcador nutricional más exclusivo, porque su asociación con la albúmina
sérica es más débil que con la creatinina sérica. En efecto, congruentemente con esta exclusiva
hipótesis nutricional, los autores no hallaron asociación entre HTP y tales marcadores inflamatorios
como PCR, IL-6 y TNF-α. La correlación entre HTP y la concentración de creatinina sérica podría
ser también el resultado de la asociación metabólica entre creatinina y homocisteína.
Este estudio debería ser calificado por la posibilidad de sesgo de selección. Durante el
reclutamiento inicial en 8 unidades de diálisis (con más de 1 000 pacientes) es posible que sólo
aquellos que generalmente eran más sanos, más conscientes acerca de su salud, y con un mejor
estado nutricional, hayan accedido a participar (385 pacientes). Por lo tanto, los 367 pacientes
finales en este estudio, a quienes se les midió HTP, pueden incluir de manera desproporcionada
individuos menos enfermos y bien nutridos. En efecto, la tasa anual de mortalidad general de todos
los pacientes del estudio fue 15%, mientras que fue tan baja como 10% entre los pacientes
seleccionados para el estudio NIED. Sin embargo, un sesgo de selección con tal dirección
generalmente podría conducir a un sesgo hacia la nulidad, así que sin este sesgo, los resultados
positivos obtenidos por los autores probablemente hubieran sido más fuertes, y las asociaciones, en
efecto, más prominentes.
Otra posible limitación puede estar relacionada con el relativamente corto período de seguimiento
(sólo 12 meses comparados con los 4 años del estudio de Suliman). Más aun, algunas asociaciones
existieron sólo cuando se analizaron los valores logarítmicos de HTP.
Finalmente, otra limitación de este estudio es la falta de medición de folatos. Sin embargo, estudiar
el efecto de la deficiencia de folato en HTP está más allá de los objetivos del estudio, cuyo foco es
la dirección de la asociación entre HTP y el pronóstico en pacientes en HD.
Algunas fortalezas de este estudio incluyen el gran tamaño de la muestra, con la inclusión de
muchos individuos con diabetes, su diseño longitudinal, el empleo de datos hospitalarios y el uso
de varios marcadores de inflamación y nutrición al mismo tiempo.
En cuanto a los índices antropométricos como los de masa y grasa corporales, los autores no
encontraron ninguna asociación importante con HTP. Sin embargo, hallaron una débil correlación
positiva, estadísticamente significativa, con otros índices antropométricos. Más aun, y en
concordancia con dos estudios previos, encontraron una correlación positiva y estadísticamente
significativa entre HTP y nPNA (equivalente de proteína del total de nitrógeno), lo que sugiere un
papel positivo de la ingesta de proteína en la determinación del nivel de HTP en pacientes en HD.
Autoevaluación de Lectura
Señale la afirmación correcta:
A. En la población general, un nivel disminuido de homocisteína total en plasma (HTP) es un factor de riesgo cardiovascular.
B. En la población en hemodiálisis (HD), un nivel disminuido de HTP es un indicador de mal pronóstico.
C. En la población en HD, un nivel elevado de HTP es un indicador de mal pronóstico.
D. En la población general, un nivel disminuido de HTP es indicación de HD.
Respuesta
Correcta
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Trabajos Distinguidos, Factores de Riesgo
, integra el Programa
SIIC de Educación Médica Continuada
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