COMPLICACIONES DE LAS PANCREATITIS AGUDAS Y CRONICAS
Minneapolis, EE.UU.
Descripción de las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de urgencia para las complicaciones secundarias a las pancreatitis agudas y crónicas.
Gastroenterology Clinics of North America 32:1169-1194, 2003
Autores:
Law NM y Freeman ML
Institución/es participante/s en la investigación:
University of Minnesota, Division of Gastroenterology, Hennepin County Medical Center, Minneapolis, EE.UU.
Título original:
[Emergency Complications of Acute and Chronic Pancreatitis]
Título en castellano:
Complicaciones de Emergencia de la Pancreatitis Aguda y Crónica
Introducción
La pancreatitis aguda (PA) es una enfermedad frecuente con
morbilidad y mortalidad relativamente elevadas. Cerca del 20% de
los pacientes desarrollan complicaciones graves o que ponen en
riesgo su vida y requieren cuidados intensivos. En contraste, la
pancreatitis crónica (PC) es una enfermedad recurrente con
múltiples complicaciones potenciales que en algunas ocasiones
requiere intervenciones de urgencia. Este artículo se focaliza
en las complicaciones de emergencia de ambas patologías y se
discuten además los avances recientes en el diagnóstico y el
manejo de estas complicaciones.
Complicaciones de emergencia de la PA
Aunque la mayoría de los episodios de PA son leves y
autolimitados, hasta el 20% de los pacientes pueden desarrollar
un cuadro grave o mortal. La mortalidad global permanece entre
el 5% y el 10%, pero puede aumentar hasta el 35% o más en casos
complicados. La PA grave es una enfermedad sistémica con dos
fases diferentes: la primera es la de un síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (SRIS) estéril que puede llevar a la
falla multiorgánica dentro de las primeras 72 horas. Este
síndrome es la respuesta clínica resultante de los efectos
sistémicos de mediadores proinflamatorios; la segunda etapa
incluye la progresión hacia complicaciones locales a nivel
pancreático e intraabdominal. Estudios recientes mostraron que
la falla de más de un sistema orgánico en la etapa temprana es
una complicación importante y un predictor elevado de
mortalidad. El manejo está centralizado en la identificación de
aquellos pacientes con riesgo elevado, y el tratamiento enérgico
del SRIS y de la prevención de las complicaciones.
PA secundaria a cálculos biliares
La enfermedad litiásica representa aproximadamente la mitad
de los casos de PA en el mundo occidental y puede resultar en
una pancreatitis grave, necrotizante, potencialmente mortal o
mortal debido a que ocurre generalmente en una glándula
previamente normal. Tanto como el 25% de los pacientes con PA de
origen biliar pueden desarrollar pancreatitis grave y la
mortalidad puede llegar a ser del 10%. En la actualidad existe
evidencia sustancial del papel de la colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE) en este tipo de entidad a partir
de ensayos controlados y aleatorizados en los cuales se pudo
observar que el procedimiento temprano con esfinterotomía biliar
y remoción de los cálculos puede mejorar los resultados en
pacientes adecuadamente seleccionados.
En general, se la sospecha en condiciones de dolor abdominal
agudo con hiperamilasemia o hiperlipasemia, en ausencia de otra
etiología como el alcohol, y en presencia de litiasis
documentada mediante ecografía, tomografía computada (TC) u
otras técnicas por imágenes. Usualmente existe elevación de los
parámetros hepáticos como fosfatasa alcalina, bilirrubina y
enzimas hepáticas, aunque el patrón no es consistente. La
presencia de ictericia y dilatación de la vía biliar apoya la
evidencia de la etiología litiásica.
El consenso general es que la colecistectomía precoz tiene un
papel muy limitado en los casos graves. La cuestión relevante
para el endoscopista es decidir si realizar CPRE en pacientes
con sospecha de PA de origen biliar. Existen datos de valor
acerca de la eficacia de este procedimiento a partir de cuatro
ensayos aleatorizados y controlados que compararon CPRE precoz
más esfinterotomía biliar con la ausencia de intervención. Un
metaanálisis de estos estudios sugirió que la intervención
temprana con CPRE en PA de origen biliar resulta en menor tasa
de complicaciones y en un índice de mortalidad numéricamente más
bajo. Para los autores, es probablemente seguro señalar que la
CPRE con esfinterotomía en pacientes con PA litiásica y cálculos
biliares persistentes es efectiva para reducir complicaciones,
particularmente en pacientes con pancreatitis grave.
A menos que exista una evidencia clara de la presencia de
cálculos en la vía biliar, el uso rutinario de CPRE no es
necesario y agrega un riesgo evitable en pacientes con
pancreatitis leve a moderada en los que se planea la realización
de colecistectomía. Para la mayoría de los pacientes con
sospecha de PA de origen litiásico, los cálculos ya han migrado
para el momento en que se realiza la colangiografía. La CPRE
puede diferirse y cualquier cálculo remanente puede ser
identificado en la colangiografía intraoperatoria durante la
colecistectomía laparoscópica. Estos cálculos pueden entonces
removerse mediante CPRE intraoperatoria o posoperatoria. En el
paciente colecistectomizado con sospecha de PA de origen biliar
la CPRE es apropiada, ya que en muchos de estos casos existe una
etiología no litiásica. Sin embargo, como en la disfunción del
esfínter de Oddi, en la cual la CPRE diagnóstica y terapéutica
puede ser muy riesgosa, pueden estar aconsejadas las medidas
conservadoras y la colocación de una prótesis (stent)
pancreática.
La esfinterotomía biliar empírica para la pancreatitis litiásica
puede ser apropiada en ciertos ámbitos sin colecistectomía,
especialmente en pacientes con edad avanzada, los cuales no son
buenos candidatos quirúrgicos debido a las comorbilidades
asociadas que puedan presentar. En estas circunstancias, la
esfinterotomía biliar a veces se realiza en ausencia de una
demostración definitiva de cálculos en la vía biliar o como
tratamiento semidefinitivo en reemplazo de colecistectomía. En
varios estudios se sugirió la efectividad de la esfinterotomía
biliar endoscópica para la prevención de episodios futuros de PA
de origen litiásico. Estas series de casos no controladas
sugieren una reducción en la frecuencia de ataques pancréaticos,
aunque la colecistitis y la recurrencia de los cálculos en la
vía biliar pueden resultar problemáticas si la vesícula biliar
permanece in situ.
Disfunción orgánica múltiple
La muerte dentro de la primera semana de presentación de un
caso de PA generalmente es causada por falla orgánica, y la
debida a complicaciones locales es más común luego de la primera
semana de presentación del cuadro, especialmente si se produjo
infección. La mortalidad es significativamente mayor si la
necrosis pancreática se asocia con disfunción orgánica múltiple
(DOM). Aproximadamente la mitad de las muertes en PA ocurren
debido a complicaciones sépticas o a DOM, por lo que el objetivo
principal durante la primera semana de tratamiento es evitar y
manejar de forma óptima la disfunción orgánica aguda. La DOM se
define como un síndrome de disfunción orgánica progresivo pero
potencialmente reversible que compromete dos o más sistemas de
órganos alejados del daño original. El pronóstico de los
pacientes está asociado con el número de órganos dañados; los
sistemas afectados con más frecuencia son el pulmonar, renal,
cardiovascular, nervioso y el de la coagulación. Hasta el 60% de
las muertes que ocurren durante la primera semana de enfermedad
son causadas por complicaciones pulmonares. La hipoxemia
arterial con lesión pulmonar aguda tiene lugar en más del 60% de
los pacientes durante las primeras 48 horas de pancreatitis y el
síndrome de distrés respiratorio del adulto puede presentarse en
hasta el 20% de los casos. Los cofactores que contribuyen a la
DOM incluyen edad avanzada, tabaquismo, diabetes mellitus y
obesidad.
Los pacientes con PA grave deben ser internados en la unidad de
cuidados intensivos. Los predictores iniciales de un curso grave
incluyen el primer episodio de pancreatitis relacionada con el
alcohol, obesidad, inestabilidad hemodinámica, hipersensibilidad
a la palpación, y hemorragia de la pared abdominal. Los
criterios de Ranson y colaboradores son las herramientas más
frecuentemente utilizadas para la evaluación de la pancreatitis
grave, pero tienen limitaciones. Los cinco criterios iniciales
evalúan la gravedad del proceso inflamatorio agudo inicial,
mientras que los seis criterios que se miden a las 48 horas
determinan los efectos sistémicos globales. La presencia de tres
o más criterios de Ranson indica generalmente pancreatitis
grave. La mortalidad se incrementa con el número de signos de
Ranson presente. Una limitación de estos criterios (y de otros
habitualmente utilizados, como el criterio de Glasgow) es la
necesidad de esperar 48 horas para obtener una evaluación
completa. El sistema APACHE II permite una determinación más
rápida del pronóstico pero es más complicada de utilizar. El
índice de gravedad de la TC basado en la puntuación de Ranson-
Balthazar es otro predictor accesible útil.
Para disminuir el riesgo de DOM y muerte temprana, el monitoreo
y el apoyo intensivo son esenciales e incluyen la reposición
intravenosa de líquidos, oxigenoterapia y ventilación mecánica,
y apoyo nutricional e inotrópico. La piedra angular del
tratamiento son las medidas destinadas a tratar el shock
hipovolémico con la reposición inmediata y enérgica de
líquidos. El fracaso para proveer una adecuada hidratación
dentro de las primeras 24 horas puede exacerbar o inducir
necrosis pancreática.
Recientes avances en el campo de la investigación condujeron al
desarrollo de estrategias de tratamiento más efectivas para la
DOM. El reconocimiento de la sepsis durante la segunda etapa
provocó la realización de ensayos aleatorizados con el uso de
antibióticos en forma profiláctica. Sin embargo, la interrupción
de la primera fase del SRIS puede ser la mejor opción
terapéutica para la prevención de la progresión hacia la falla
multiorgánica. Por ejemplo, el lexipafant, un antagonista del
factor activador plaquetario, demostró efectos beneficiosos en
estudios clínicos y experimentales, ya que al administrarlo
dentro de las 48 horas del comienzo de los síntomas disminuyó la
mortalidad en forma significativa al 8% en comparación con el
18% en los pacientes que recibieron placebo.
Necrosis pancreática infectada o masiva
Aproximadamente del 10% al 20% de los pacientes con PA
desarrollan necrosis pancreática, la que se asocia con una
mortalidad del 15% al 20%. La TC dinámica con realce de
contraste se utiliza actualmente para determinar la extensión de
la necrosis pancreática, definida por un área del parénquima
pancreático realzado (no perfundido), que debe ser distinguido
de las colecciones líquidas, las que tampoco realzan. En la
pancreatitis intersticial se evidencia un realce uniforme del
páncreas, lo que implica un pronóstico bueno. En los casos más
graves pueden ocurrir grados limitados de necrosis (de hasta el
30%). La necrosis extensa (más del 50%) está asociada con
complicaciones sistémicas y con la necesidad frecuente de
intervención quirúrgica. La extensión de la necrosis puede
incrementarse durante la primera o la segunda semanas de
enfermedad, mientras que la necrosis infectada secundariamente
tiene lugar principalmente desde la segunda semana en adelante.
Debería realizarse TC con contraste para la detección temprana
de complicaciones locales agudas y necrosis. Este procedimiento
tiene mejor desempeño si se realiza dentro de las 24 a 48 horas
luego de la internación, tras la hidratación endovenosa
adecuada; además debería repetirse cada una o dos semanas o
hasta que existan signos de mejoría. La necrosis pancreática
extensa y el deterioro continuo en el estado clínico a pesar del
máximo apoyo brindado siempre presentan un problema dificultoso.
Se debería considerar la posibilidad de una infección en el
proceso necrótico cuando el deterioro o el empeoramiento tienen
lugar luego de la primera semana. Se puede utilizar la
aspiración con aguja fina guiada por TC para la obtención de
cultivos para confirmar la infección. Estos pacientes con
necrosis pancreática infectada presentan un incremento en la
mortalidad y pueden requerir desbridamiento quirúrgico inmediato
(necrosectomía). En contraste, el papel de la necrosectomía en
pacientes sin infección no está claro. Las guías basadas en la
evidencia de la Asociación Internacional de Pancreatología
recomiendan el drenaje quirúrgico o radiológico para la necrosis
infectada en pacientes con signos y síntomas de sepsis. Los
pacientes con necrosis estériles (definida por la bacteriología
negativa de la muestra obtenida por punción) deberían manejarse
en forma conservadora y someterse a cirugía solamente casos
seleccionados. Adicionalmente, la cirugía temprana dentro de los
14 días del comienzo de la enfermedad no está recomendada a
menos que existan indicaciones específicas. La necrosectomía
conlleva un riesgo elevado de mortalidad relacionado con la
experiencia y la habilidad del cirujano, la selección de los
pacientes y la calidad de la atención. El drenaje radiológico de
las colecciones necróticas líquidas y organizadas mediante
catéteres percutáneos puede considerarse en pacientes críticos
que no son candidatos para la cirugía.
La cirugía generalmente se reserva para la necrosis mayor del
50% del tejido pancreático con deterioro clínico. El drenaje
percutáneo o endoscópico no es habitualmente exitoso en
presencia de necrosis semisólidas. La intervención se requiere
en hasta el 20% de los casos por complicaciones locales,
específicamente necrosis extensa, necrosis infectada, abscesos y
hemorragia. El papel de la administración profiláctica de
antibióticos para casos de pancreatitis grave es poco claro,
aunque algunos ensayos aleatorizados recientes mostraron cierto
beneficio con la utilización de antibióticos con buena
penetración en el tejido pancreático, como el imipenem. Tres
estudios prospectivos aportaron evidencia con su uso, con una
mejoría en la morbilidad, pero no en la mortalidad en forma
clara. A los pacientes con necrosis extensa se les administra
antibioticoterapia profiláctica sobre la base de estos datos,
pero una preocupación potencial la constituye la superinfección
fúngica.
Complicaciones de las colecciones pancreáticas líquidas (CPL)
Incluyen la presencia de colecciones líquidas agudas,
necrosis pancreática, seudoquistes y abscesos. Las colecciones
líquidas agudas contienen secreciones pancreáticas ricas en
enzimas y ocurren dentro de las 48 horas en el curso de la PA,
se localizan en el páncreas o en su cercanía y nunca presentan
tejido de granulación bien definido ni tejido fibroso. Las CPL
tienen lugar en hasta el 30% al 50% de los pacientes con PA y
habitualmente se las clasifica erróneamente como seudoquistes.
Aunque la mayoría resuelve espontáneamente sin complicaciones,
del 10% al 15% pueden evolucionar hacia seudoquistes verdaderos.
Los seudoquistes agudos se refieren a las colecciones líquidas
que contienen enzimas pancreáticas y que están delimitados por
una pared de tejido de granulación no epitelial carente de
detritos celulares. Por definición, la colección debe estar
presente por al menos cuatro semanas o más para que sea
denominada seudoquiste. Las indicaciones para el drenaje urgente
incluyen infección, obstrucción biliar, obstrucción del tracto
de salida gástrico y distrés cardiopulmonar secundario a derrame
masivo o ascitis debido a la ruptura del seudoquiste.
Las CPL pueden ser drenadas por vía quirúrgica, endoscópica o
percutánea. Un factor principal en cuanto al tiempo y la vía de
drenaje es la madurez del quiste. En general, los procedimientos
de drenaje interno, como el drenaje endoscópico transgástrico o
la cirugía (cistoenterostomía), necesitan de un quiste maduro
con pared, proceso que requiere al menos cuatro semanas o más
desde el comienzo de la colección líquida. El drenaje por vía
percutánea puede realizarse en quistes menos maduros pero puede
conducir a la infección o a la formación de fístulas cutáneas.
El drenaje quirúrgico externo es otra opción. Si se realiza la
cirugía, es esencial el desbridamiento de los restos de tejido
necrótico, ya que la cistoenterostomía simple por lo general
trae aparejada la infección de los detritos necróticos.
El absceso pancreático es una colección bien definida de pus que
tiene lugar habitualmente en forma tardía (seis semanas o más)
en la evolución de la PA. Aparece en cerca del 1% de los
pacientes y debería tratarse en general mediante drenaje
percutáneo guiado radiológicamente. La mortalidad causada por
los abscesos es relativamente baja comparada con la de la
necrosis infectada, en la cual se sitúa entre el 20% y el 50%.
La intervención quirúrgica se indica cuando el drenaje
percutáneo no resulta exitoso o adecuado.
Ascitis pancreática masiva
Puede ocurrir tardíamente durante el curso de la PA grave, y
generalmente es causada por una fístula que conecta el conducto
pancreático o seudoquiste con la cavidad peritoneal. Si no se
trata, puede provocar distrés cardiopulmonar o necrosis del
tejido graso subcutáneo. El incremento rápido y progresivo de
los volúmenes intraperitoneal y retroperitoneal puede provocar
un síndrome compartimental, siendo el intestino el órgano más
sensible al incremento de la presión intraabdominal.
La ascitis pancreática debería sospecharse en los casos en los
cuales falla el tratamiento de la ascitis con diuréticos y
cuando el análisis del líquido informa la presencia de niveles
de amilasa marcadamente elevados. La TC y la
colangiopancreatografía por resonancia magnética pueden a veces
identificar el sitio de rotura del conducto pancreático, pero la
CPRE generalmente es necesaria para diagnosticar y tratar la
rotura, el manejo endoscópico con prótesis (stent)
transpapilar es la modalidad principal para sellar la
filtración y para resolver la ascitis; con volúmenes muy
grandes, la descompresión percutánea puede ser un adyuvante
útil.
La hemorragia aguda causada por la erosión de los vasos que
forman un seudoaneurisma o sangrado dentro de los espacios
retroperitoneal o peritoneal tiene lugar raramente y es más
probable en la PC.
Las fístulas son causadas por la interrupción del conducto
pancreático y deberían ser sospechadas en los pacientes que
desarrollan ascitis pancreática o derrame pleural. La fístula
pancreaticopleural es una complicación rara y comúnmente se
presenta como derrame pleural recurrente.
Las fístulas internas pueden comunicar con el colon, el
intestino delgado, el árbol biliar o pueden dirigirse hacia la
piel como fístulas externas. Los fistulogramas resultan
generalmente suficientes para investigar las fístulas externas,
mientras que la CPRE es la prueba de elección para la detección
de fístulas internas, y su utilización junto con la colocación
de un stent más allá del sitio de ruptura ductal ayuda a
resolver la mayoría de los casos de ascitis refractaria y
fístulas pancreaticoentéricas y pancreaticocutáneas
persistentes. En algunos informes de casos, la infusión de
análogos de la somatostatina como el octeotride fue efectiva
para el tratamiento del derrame pleural de origen pancreático.
La resección quirúrgica u otras intervenciones pueden ser
necesarias para el tratamiento de fístulas persistentes.
Complicaciones de emergencia de la pancreatitis crónica
La PC se caracteriza por la pérdida progresiva e
irreversible de la funciones pancreáticas endocrina y exocrina.
La insuficiencia endocrina y la diabetes tienen lugar en 30% a
50% de los pacientes. La hipoglucemia habitualmente complica la
diabetes pancreática debido a la ingesta calórica irregular por
malabsorción y consumo de alcohol. El deterioro en la liberación
de glucagón contribuye a la hipoglucemia recurrente que se puede
observar en la PC. La tendencia hacia los episodios
hipoglucémicos graves dificulta el mantenimiento de un buen
control glucémico con insulinoterapia (diabetes frágil), por lo
que es más seguro utilizar insulinas de acción corta o
hipoglucemiantes orales. La meta principal es lograr la
reducción en el riesgo de episodios hipoglucémicos que ponen en
peligro la vida, por lo que se debería derivar a estos pacientes
a un diabetólogo tempranamente al aparecer estos síntomas. La
resección pancreática masiva resulta invariablemente en el
desarrollo de diabetes insulinodependiente, a menos que se
realice un autotrasplante de islotes. Una vez más, se prefiere
el tratamiento cauteloso con insulina para evitar estos
episodios.
Complicaciones de los seudoquistes crónicos
Es más probable que los seudoquistes crónicos no resuelvan
espontáneamente, a diferencia de lo que ocurre con los que se
desarrollan en forma aguda. Muchos pacientes necesitarán
finalmente algún tipo de procedimiento de drenaje, cuyas
indicaciones incluyen la persistencia de síntomas de quistes no
resueltos, agrandamiento rápido, falla en la reducción de un
quiste grande (mayor de 6 cm) luego de seis semanas u
obstrucción del intestino, de la vía biliar o de otras
estructuras. El drenaje se realiza para evitar complicaciones y
aliviar síntomas, los métodos pueden ser quirúrgicos,
endoscópicos o percutáneos. El tiempo y la vía de drenaje son
similares a aquellos de los seudoquistes agudos, en el sentido
de que se requiere una pared madura para realizar
cistoenterostomías endoscópicas o quirúrgicas. Los seudoquistes
que se hallan dentro de 1 cm del lumen gástrico o duodenal, y
especialmente los que no presentan detritos sólidos, pueden ser
drenados mediante el método endoscópico transpapilar, ya sea por
visualización directa o por punción guiada por ecografía
endoscópica, dilatación de la cistoenterostomía y colocación de
prótesis. Los seudoquistes más pequeños que se comunican con el
conducto pancreático pueden drenarse mediante la vía
transpapilar utilizando stents pancreáticos con
esfinterotomía pancreática o sin ella. Generalmente se utiliza
una combinación de estos abordajes.
Los seudoquistes pueden romperse en forma aguda dentro de la
cavidad peritoneal causando ascitis severa o mediante fístulas
pleuroperitoneales que causan derrame pleural masivo. Un nivel
de amilasa en el líquido mayor de 20 000 UI/l confirma el
diagnóstico. Para disminuir las secreciones pancreáticas se
recomienda la nutrición parenteral total o la alimentación
enteral mediante yeyunostomía. Deberían infundirse además
análogos de la somatostatina y aspiración repetida para
apresurar el cierre de las fístulas. Las filtraciones
persistentes requieren la colocación de prótesis en el conducto
pancreático.
La hemorragia aguda asociada con los seudoquistes puede tener
origen gastrointestinal, intraquístico o intraperitoneal. Es más
probable que los pacientes con pancreatitis inducida por el
alcohol desarrollen sangrados arteriales agudos y masivos que se
originan a partir de las arterias esplénica, gastroduodenal o
pancreaticoduodenal. El tratamiento de la hemorragia aguda
relacionada con los seudoquistes es una emergencia médica. Se
indica la endoscopia urgente para detectar las causas luminales
de hemorragia, como úlceras, erosiones, várices gástricas o,
raramente, hemobilia. Debe sospecharse hemorragia intraquística
o intraperitoneal si la endoscopia es negativa, e indicarse
posteriormente una TC con contraste y angiografía. Si se
identifica un vaso sangrante o un seudoaneurisma, el tratamiento
inicial de elección es la embolización, y si ésta resulta
inefectiva o inapropiada, está indicada la ligación quirúrgica.
Si bien la infección es una complicación poco frecuente de los
seudoquistes, los que se infectan conllevan un riesgo elevado de
mortalidad. Se indica drenaje percutáneo más antibioticoterapia
si se sospecha infección, y si se aspira pus a partir del quiste
está indicado el drenaje por vía quirúrgica.
También pueden ocurrir compresiones de estructuras vecinas, por
ejemplo, del estómago, duodeno, yeyuno, conducto biliar o
pancreático y del sistema venoso portal esplénico. El manejo
depende del tamaño y de la localización del seudoquiste, se
necesitará drenaje inmediato, pancreatectomía parcial distal y
esplenectomía (en los casos que comprometen estos órganos) o
procedimientos de descompresión de la vía biliar si la cabeza
pancreática se halla comprometida.
Las modalidades actuales de tratamiento incluyen el drenaje
endoscópico o quirúrgico interno, drenaje externo quirúrgico o
radiológico y resección quirúrgica. Se ha descrito una variedad
de técnicas endoscópicas, como el drenaje transpapilar luego de
la esfinterotomía pancreática y el drenaje transmural con
colocación de stent. Los grandes seudoquistes adyacentes
al estómago o al duodeno pueden drenarse mediante
cistogastrostomía o cistoenterostomía endoscópicas,
respectivamente, con buenos resultados. Puede preferirse el
tratamiento quirúrgico cuando los quistes están rellenos con
detritos o cuando no son accesibles por vía endoscópica. El
drenaje quirúrgico externo o la resección pueden ser necesarios
cuando falla el drenaje interno o cuando éste no es posible. El
drenaje por vía laparoscópica es una nueva técnica prometedora
pero su papel es poco claro.
Las obstrucciones biliares y las gastroduodenales son poco
comunes y pueden ocurrir como resultado de fibrosis pancreática
o por compresión secundaria.
El sistema venoso esplenoportal está frecuentemente involucrado
en los procesos inflamatorios de la PC. La tasa de trombosis de
la vena esplénica es aproximadamente del 11%. La mayoría de los
trombos son asintomáticos. La esplenectomía es el abordaje de
elección preferido en pacientes con trombosis de la vena
esplénica y con várices sangrantes.
La hemorragia aguda por seudoaneurismas es la complicación más
rápidamente mortal de la PC. La mortalidad de los pacientes no
tratados es de 90% a 100%, y aun cuando se trata, la tasa varía
entre 12% y 50%. Esta complicación tiene manifestaciones
clínicas diferentes, la ruptura dentro de un seudoquiste es la
forma más común, con el sangrado resultante del tracto
gastrointestinal a través del conducto pancreático. La
presentación clínica más común es la de sangrado intermitente
con dolor abdominal y elevación de los niveles de amilasa. El
diagnóstico precoz y la intervención urgente son esenciales
debido a la elevada mortalidad que acarrea. La angiografía es el
gold standard con el beneficio adicional de que ofrece
tratamiento a través de la embolización arterial. La mejor
modalidad diagnóstica no invasiva es la TC dinámica realzada con
contraste, con una sensibilidad informada de entre 80% y 100%.
Se recomienda como terapia inicial la embolización angiográfica
percutánea en pacientes que se encuentran hemodinámicamente
estables, se debería reservar la cirugía para aquellos casos con
inestabilidad hemodinámica y sangrado activo, embolización
fallida y para otras complicaciones, como infección o compresión
extrínseca.
Autoevaluación de Lectura
En relación con las complicaciones de las pancreatitis agudas y crónicas:
A. La hemorragia aguda debido a la rotura de un seudoaneurisma es la complicación más rápidamente mortal en las pancreatitis crónicas.
B. La falla multiorgánica es un síndrome progresivo e irreversible en todos los casos.
C. La presencia de un solo criterio de Ranson indica pancreatitis grave.
D. La colecistectomía precoz desempeña un papel principal para el tratamiento de las pancreatitis agudas graves de origen biliar.
Respuesta
Correcta
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