Introducción
La erradicación de Helicobacter pylori reduce la recurrencia de úlcera péptica, con minimización de los hallazgos histológicos como inflamación o actividad de la gastritis crónica. Por lo tanto, resulta en la estabilización de la mucosa gástrica. Además, puede causar esofagitis por reflujo, que se presenta en el 13% de los pacientes aproximadamente. La recuperación de la secreción ácida luego de la terapia de erradicación quizá podría ser un factor involucrado.
Los autores especularon que si la recuperación de la secreción ácida se asocia con esofagitis por reflujo, también podría inducir erosión gástrica. La aparición de erosiones gástricas luego de la erradicación del H. pylori puede controlarse por el tratamiento de supresión ácida con antagonistas de los receptores histaminérgicos H2 (ARH2).
Con el objetivo de investigar los mecanismos responsables de la aparición de erosiones gástricas luego de la erradicación de la bacteria, los autores analizaron varios factores de riesgo e incluyeron puntajes histológicos de gastritis relacionada con H. pylori que podrían asociarse con la manifestación posterior de lesión de la mucosa gástrica. Además, determinaron la relación entre dos isoformas de ciclooxigenasa (COX), COX-1 y COX-2, que participan en el mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica y en las respuestas inflamatorias. También estudiaron la incidencia de lesiones gástricas luego de la curación de la infección por H. pylori.

Métodos
Participaron 60 pacientes con gastritis o úlcera péptica, a quienes se estudió durante un período de 2 años entre 1998 y 2000 y se les realizó una endoscopia antes, 3, 6 y 12 meses luego de la erradicación del H. pylori. Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de erosiones gástricas después de la erradicación se evaluaron por análisis multivariado y la inmunorreactividad de COX-1 y COX-2 se examinó mediante histología de la mucosa gástrica antes y después de la erradicación.
Los criterios de exclusión comprendieron gastrectomía previa, enfermedad neoplásica, embarazo, edad inferior a 16 años o mayor de 75, y consumo de fármacos como antiinflamatorios no esteroideos (AINE), corticoides, antibióticos o inhibidores de la bomba de protones (IBP) en las 4 semanas previas al estudio.
La infección por H. pylori se confirmó en los pacientes con positividad de 2 o más de los siguientes métodos: prueba rápida de ureasa, estudios histológicos de biopsias del antro y cuerpo y medición de anticuerpos séricos (inmunoglobulina glucosilada) anti-H. pylori. El criterio de valoración consistió en la presencia de erosiones gástricas.
Luego de la endoscopia inicial, los pacientes fueron tratados con rabeprazol 10 mg 2 veces por día, amoxicilina 1 000 mg 2 veces por día y claritromicina 400 mg 2 veces por día por 1 semana. Luego de la erradicación del H. pylori, los pacientes con úlcera gástrica recibieron tratamiento con rabeprazol 10 mg/d por 7 semanas; los pacientes con úlcera duodenal, rabeprazol 10 mg/d por 5 semanas para curar la úlcera y, aquellos con gastritis, no recibieron tratamiento.
Luego de 3 meses de la finalización del tratamiento, mediante histología del cuerpo y antro y estudio de ¹³C-urea en aire espirado, se evaluó de nuevo a cada paciente; si ambos resultaban negativos, el paciente se consideraba negativo para H. pylori.

Resultados
Dos pacientes presentaron erosiones gástricas luego de la curación de la infección y 23 pacientes desarrollaron erosiones durante 1 año de seguimiento. Por lo tanto, la prevalencia de erosiones gástricas luego de la erradicación del H. pylori fue de 38.3% en 1 año. Cinco de los pacientes con lesiones erosivas presentaron nauseas, pirosis, dolor epigástrico y malestar abdominal. Los 18 restantes no refirieron dichos síntomas y las lesiones se hallaron en la endoscopia realizada durante el seguimiento. De los 23 pacientes, 16 mostraron de 3 a 10 áreas de erosión y 7 presentaron más de 10 lesiones. La ubicación gástrica de las erosiones en 9 pacientes resultó sólo la región antral; en 5, el cuerpo y en 9, ambas.
Mediante la utilización de análisis multivariado, los puntajes de gastritis del cuerpo (puntaje de inflamación más puntaje de actividad o [GS]), los puntajes de atrofia del cuerpo y la edad superior a 50 años resultaron factores independientes asociados con el desarrollo de erosiones gástricas luego de la terapia de erradicación con odds ratio de 7.39, 0.13 y 5, respectivamente.
La inmunorreactividad para COX-2 del cuerpo se redujo en el grupo sin erosiones luego de la erradicación, pero no en el grupo con lesiones erosivas.

Discusión
Los autores hallaron que la presencia de gastritis grave del cuerpo o atrofia del cuerpo menos grave parecen incrementar el riesgo de lesiones gástricas luego de la curación de la infección por H. pylori.
Se sugirió que la curación de la gastritis y el incremento de la secreción ácida luego de la curación de la infección por H. pylori podrían contribuir a la aparición de esofagitis por reflujo en pacientes con gastritis grave del cuerpo.
Aunque el mecanismo más importante responsable de la esofagitis por reflujo no se relaciona con la hiperacidez, pero sí con la presencia de reflujo, la exacerbación de la esofagitis por reflujo luego de la erradicación del H.
pylori resulta de cambios cualitativos y cuantitativos de este último. Después de la erradicación, aumentan la acidez gástrica basal y el reflujo gastroesofágico.
La mayoría de las cepas gástricas de H. pylori aisladas en Japón presentan citotoxina vacuolizante y proteína CagA, lo que refleja la observación de que la gastritis del cuerpo predomina más en la población japonesa. Los pacientes infectados con cepas positivas para CagA se encuentran en riesgo de desarrollar esofagitis por reflujo luego de la erradicación; dicha enfermedad resulta de una mayor gravedad debido a la recuperación de la secreción gástrica. Por lo tanto, una elevada proporción de los pacientes del presente estudio parece haber sido susceptible a hipersecreción ácida con la resolución de la gastritis.
Respecto de la atrofia del cuerpo, aún no se determina si la terapia de erradicación se traduce en la resolución de los cambios atróficos de la mucosa gástrica. Dado que la atrofia antral no mejora en 1 año luego de la erradicación del H. pylori, se cree que la atrofia grave del cuerpo tampoco mejora durante este tiempo y que la aparición de erosiones gástricas, dentro del año posterior a la erradicación, involucra la recuperación de la acidez gástrica que resulta de la mejoría de la gastritis del cuerpo más que atrofia del cuerpo.
El GS del cuerpo para pacientes con úlceras duodenales resultó elevado y casi idéntico al de los pacientes con úlceras gástricas o gastritis. Esto difiere de reportes previos que mostraron que el patrón de gastritis en pacientes con úlcera duodenal predomina en el antro más que en el cuerpo. Por el contrario, el puntaje de atrofia del cuerpo fue significativamente menor en pacientes con úlcera duodenal que en aquellos con úlcera gástrica o gastritis.
Por otro lado, el tratamiento prolongado con ARH2 previo a la erradicación en pacientes con úlcera duodenal puede conducir a la progresión de la gastritis del cuerpo. La administración de ARH2 inhibe el desarrollo de erosiones gástricas luego de la curación de la infección por H. pylori. En el presente estudio, la hipersecreción ácida de rebote luego de la finalización del tratamiento con IBP para curar úlceras, por 5 a 7 semanas luego de la erradicación, debería asociarse en parte con la aparición de erosión gástrica en pacientes con úlcera péptica.
La edad superior a 50 años también se asoció con riesgo incrementado de erosiones gástricas luego de la erradicación de H. pylori. Con el paso de los años, disminuye la secreción de mucus, bicarbonato y el flujo sanguíneo mucoso, lo que puede relacionarse con la reducción de la producción de prostaglandinas.
Las isoenzimas COX parecen ser factores esenciales para la defensa de la mucosa, por lo que el desequilibrio en la expresión de COX-1 y COX-2 luego de la erradicación también podría asociarse a erosiones gástricas. La COX-2 produce prostaglandinas involucradas en reacciones como la inflamación. En este estudio, se halló que la inmunorreactividad para COX-2 del cuerpo se redujo sólo en el grupo sin erosión y persistió en el grupo con lesiones; esto último podría reflejar los efectos de otros irritantes luminales como el reflujo de ácido biliar, el consumo de alcohol y sal, además de la infección por H. pylori. La expresión de COX-2 en la mucosa afectada o ulcerada por la gastritis participa en la reparación de los daños mucosos y podría involucrarse en la reparación de la erosión.

Conclusiones
La gastritis grave o la atrofia menos grave de las glándulas oxínticas, pero no de las pilóricas, antes de la erradicación puede estar involucrada en el desarrollo de erosiones gástricas luego de la curación de la infección por H. pylori.
Esto apoya la hipótesis de que la recuperación de la secreción ácida podría relacionarse con la lesión de la mucosa gástrica luego de la curación de la infección. Sin embargo, concluyen los autores, es posible que el deterioro de las defensas mucosas se asocie con el desarrollo de erosiones gástricas. Aún resta esclarecer el mecanismo por el cual se producen erosiones gástricas luego de la curación de la infección por H. pylori.


Autoevaluación de Lectura

Consecuencias de la epidemiología de la infección por hepatitis C
La utilización de drogas por vía intravenosa representa la principal forma de transmisión del virus de hepatitis C (HVC). La información proveniente de los Centers for Disease Control and Prevention indica que al menos las dos terceras partes de las nuevas infecciones por HVC en los Estados Unidos se asocian con el uso de drogas ilícitas. Debido a que en la actualidad el contagio por transfusiones casi no existe, la proporción de casos debidos a aquella vía de transmisión ha aumentado considerablemente. Más aun, en casi cualquier ámbito, la prevalencia de HVC entre adictos a drogas intravenosas (ADIV) es superior al 50% y en algunos contextos supera el 95%.
Sin embargo, en estos grupos de riesgo, la infección por HVC es sólo uno de los problemas. En virtud de que el este virus es casi 10 veces más infeccioso que el HIV mediante la exposición percutánea de sangre, los ADIV que adquieren la infección por HIV habitualmente están infectados por HVC. Por lo tanto, la prevalencia de infección por este virus en personas ADIV HIV positivas se aproxima al 90%. Si bien la infección por HIV no representa una contraindicación para el tratamiento de la infección por HVC, los sujetos con infección simultánea por ambos virus pueden tolerar menos la medicación y responder en forma inadecuada a los tratamientos convencionales. Además, muchos pacientes con infección por HVC también presentan depresión mayor u otras patologías psiquiátricas que complican la terapia y conducen a conductas de riesgo elevado. El tratamiento actual de la infección por HVC incluye la administración de interferón alfa (IFN-alfa) que origina depresión, especialmente en personas con dicho antecedente.
El primer paso en la terapia es la detección de infección activa por HVC. Si bien se dispone de pruebas de laboratorio sensibles, específicas y relativamente económicas, muchos casos no se diagnostican correctamente, en particular en el grupo de ADIV. Aun después del diagnóstico preciso, muchos no reciben el tratamiento adecuado. El costo es uno de los obstáculos principales de la terapia.

Consecuencias de la historia natural de la infección por HVC
En ocasiones la infección remite en forma espontánea; aunque en la mayoría de los casos se torna persistente, tal como lo indica la presencia permanente del ARN del HVC en sangre. Es habitual que la infección persistente se asocie con inflamación hepática y necrosis. Las consecuencias médicas más importantes tienen que ver con la evolución a fibrosis hepática y, eventualmente, a cirrosis y hepatocarcinoma. Estas complicaciones potencialmente fatales ocurren más de 20 años después de la infección aunque se han referido casos de progresión más rápida. Si bien la probabilidad de que ocurra cirrosis durante las dos primeras décadas de infección persistente varía en forma considerable de un estudio a otro (5% a 25%) se ha registrado una tendencia homogénea a menor incidencia de progresión de la patología en personas que se infectan a edades menores (por debajo de los 40 años). Los estudios realizados en pacientes con hepatitis postransfusional –que habitualmente ocurre en personas de más edad– encontraron mayor frecuencia de cirrosis. Una vez que la patología se presenta, el índice de progresión a insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular es de alrededor de 2-4% y de 1-7% por año, respectivamente.
Debido a que la infección crónica por HVC por lo general no causa síntomas o signos fácilmente reconocibles es difícil, en ausencia del estudio histológico, establecer la progresión de la enfermedad hepática antes de que se manifieste la cirrosis descompensada. La clasificación de la fibrosis hepática mediante biopsia brinda importante información pronóstica en personas con infección crónica. Sin embargo, debido a que la influencia de otros múltiples factores sobre el índice de progresión varía a lo largo del tiempo, no se conoce con precisión si las estimaciones de los diversos estudios (que asumen que la fibrosis tiene una progresión lineal) pueden ser utilizadas para predecir el riesgo de enfermedad futura en una persona en particular. Más aun existe considerable variabilidad en la gravedad de la patología entre distintos enfermos, por motivos que todavía no se comprenden con exactitud.
Uno de los principales elementos que determina la evolución a cirrosis es el consumo de alcohol. Si bien la ingesta excesiva y la infección por HVC pueden ser causas independientes de cirrosis, la combinación de los dos factores ejerce un efecto sinérgico.
Se ha visto que el consumo elevado de alcohol eleva el riesgo de cirrosis en casi 100 veces. Asimismo, la infección simultánea por HIV incrementa el nivel de HVC en sangre y se asocia con progresión más rápida de la hepatopatía. No obstante, puede ocurrir cirrosis en ausencia de dichos factores de riesgo; la determinación del estadio de la fibrosis del hígado representa, en estos casos, la forma más confiable para establecer el riesgo individual.

Soluciones al problema de la infección por HVC
No existen dudas de que la situación requiere un abordaje multidisciplinario. El uso de drogas ilícitas representa en sí misma una condición compleja que afecta a personas de todos los niveles socioeconómicos. Varía en muchos aspectos, entre ellos, si es actual o si sólo fue en el pasado y si es ocasional o constante e incontrolado y diario. También difiere de acuerdo al tipo de droga que se emplee y según la vía. Por lo tanto, añaden los autores, es imposible realizar recomendaciones categóricas y generalizadas para todos los ámbitos.
Existen tres elementos críticos que deben contemplarse para mejorar la atención de los sujetos ADIV con infección por HVC: en primer lugar detectar la infección, segundo, identificar enfermedad y, por último, brindar el tratamiento indicado en cada caso. En virtud de los efectos adversos asociados con los tratamientos actuales para la infección por HVC y los recursos disponibles limitados, el abordaje óptimo no consiste en tratar a todas las personas infectadas. En cada paciente debe valorarse la relación entre riesgos y beneficios asociados con la terapia, tal como ocurre en otras situaciones y como ha sido recomendado por el National Institutes of Health Consensus Panel, la American Association for the Study of Liver Disease y la Infectious Diseases Association of America.

Pesquisa para detectar infección
Los datos en conjunto indican que muchas personas que se contagian por el uso de drogas intravenosas desconocen su estado. Por lo tanto, el primer paso en cualquier programa es incluir pruebas serológicas para diagnosticar infección en toda persona de riesgo. Por fortuna, las pruebas de laboratorio disponibles en la actualidad son fáciles de usar, no resultan costosas y se asocian con elevada sensibilidad y especificidad. El valor predictivo positivo es superior al 80%. El abordaje requiere, no obstante, un mayor número de personas que puedan interrogar acerca de los hábitos del enfermo para decidir en quiénes está indicado efectuar el estudio serológico y ampliar el espectro de sujetos evaluados (prisioneros; pacientes que asisten a salas de urgencia y a clínicas de enfermedades de transmisión sexual, entre otros centros).

Pesquisa para identificar enfermedad
Entre las personas con anticuerpos anti-HVC, un punto esencial es confirmar la infección activa y establecer la necesidad potencial de iniciar tratamiento, para lo cual se requiere la determinación adicional de la carga viral –ARN del HVC– mediante reacción en cadena de polimerasa, un estudio más costoso y menos accesible que la búsqueda de anticuerpos. Una vez que se identifica infección activa es importante determinar si el tratamiento es urgente o si puede postergarse sin complicaciones. La carga viral no es útil en este sentido porque la magnitud de la viremia no se correlaciona con la evolución clínica e histológica. Las guías actuales establecen que la biopsia del hígado es la única forma precisa para tomar esta decisión, ya que este procedimiento brinda importante información en relación con 4 procesos diferentes relacionados con la infección por HVC: necrosis periportal, daño parenquimatoso, inflamación portal y fibrosis. La magnitud de la fibrosis probablemente sea uno de los parámetros más importantes a valorar en los pacientes con infección por HVC. Sin embargo, este abordaje tiene múltiples limitaciones.
Por un lado pueden existir diferencias en la apariencia histológica en las muestras de distintas secciones y se ha descripto variación entre observadores. Por su parte puede producirse sangrado grave y ocasionalmente muerte y no siempre es posible predecir la evolución futura de la enfermedad. Además, la biopsia de hígado es un procedimiento costoso; obviamente se requieren otros métodos para seleccionar los enfermos que necesitan ser tratados.
Recientemente se suscitó gran interés por marcadores sanguíneos de fibrosis hepática, entre ellos la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST), gamma- glutamil transferasa (GGT); la medición directa e indirecta de moléculas producidas y procesadas por el hígado (tiempo de protrombina; recuento de plaquetas, albúmina sérica, bilirrubina, gammaglobulinas y apolipoproteína A-I) y marcadores de inflamación; fibrinólisis y fibrinogénesis.
La determinación de enzimas hepáticas es un procedimiento económico y fácilmente disponible. Un estudio de población reveló que, entre ADIV, el nivel normal de enzimas hepáticas se asociaba con un valor predictivo negativo de enfermedad del 97%. Por su parte, la tendencia longitudinal de ALT y AST puede mejorar la correlación con la alteración histológica. Asimismo, se sugirió que la modificación en la relación entre AST y ALT puede ser un marcador confiable para detectar cirrosis. El descenso en el recuento de plaquetas, la reversión de la razón AST/ALT y la prolongación del tiempo de protrombina son los marcadores más precoces de cirrosis. Sin embargo, en la mayoría de los casos estas pruebas no son suficientemente sensibles o específicas como para tomar decisiones clínicas. El grupo europeo MULTIVIRC encontró que la combinación de 6 factores (alfa-2-macroglobulina, haptoglobina, ALT, apolipoproteína A-I, GGT y bilirrubina total) se asocia con valores predictivos positivos y negativos relativamente altos. Sin embargo, los datos deben ser confirmados.

Programas para brindar asistencia médica
Debe establecerse qué pacientes requieren tratamiento y quiénes no presentan contraindicaciones para éste. En ADIV con enfermedad hepática mínima debe realizarse un máximo esfuerzo para evitar la progresión de la enfermedad –promover el abandono del alcohol e indicar vacunación contra virus A y B de hepatitis, entre otras medidas.
Deben identificarse otras posibles barreras para el tratamiento de la infección, por ejemplo depresión mayor u otras patologías psiquiátricas. Aunque el uso activo de drogas o alcohol ya no se considera una contraindicación absoluta para el tratamiento de la infección por HVC existen indicios de que dichas situaciones limitan la disponibilidad y la eficacia de los tratamientos.

Conclusión
Debido a que la transmisión del HVC es relativamente alta, la prevalencia de hepatitis crónica entre los ADIV en los Estados Unidos es importante. El tratamiento de estos enfermos es complejo en virtud de la elevada frecuencia de otros problemas médicos tales como depresión e infección simultánea por HIV que afectan la seguridad y eficacia de las terapias actualmente disponibles para la infección por HVC. En cada paciente deben evaluarse los beneficios y riesgos asociados con el tratamiento antiviral específico. Puesto que la infección crónica por HVC generalmente no causa síntomas y debido a que en algunos individuos puede ser causa de hepatopatía fatal, la identificación de los enfermos con mayor riesgo de evolucionar a cirrosis es crucial. La epidemiología y los recursos disponibles limitados indican que el tratamiento no debe ser masivo; el abordaje tiene que ser multidisciplinario y la decisión debe tomarse en forma individual, concluyen los autores.