Introducción
Diversos estudios de casos y controles sugieren que la sigmoideoscopia y la colonoscopia resultan en una reducción del cáncer en el área examinada de alrededor del 50%. Los investigadores del National Polyp Study (NPS) suponen una reducción del riesgo de hasta el 90%. La estimación precisa de la disminución de la incidencia de cáncer colorrectal como consecuencia de la remoción endoscópica de los adenomas es importante para la comunidad científica. También resulta relevante la determinación del mejor abordaje para la detección precoz del cáncer. Asimismo, los pacientes pueden beneficiarse en su decisión de realizar estas pruebas o no.
No obstante, la metodología de los estudios de casos y controles, como la del NPS, contó con algunas deficiencias. Para determinar la eficacia de la polipectomía en este estudio se emplearon controles externos. En los estudios de casos y controles sobre la sigmoideoscopia existe la posibilidad de que, en realidad, las diferencias entre la población que eligió someterse al estudio y la que decidió lo contrario sean las responsables de la reducción del riesgo observada.
Por lo tanto, las estimaciones de la eficacia que surgen de estos estudios son inciertas.
Con el objetivo de determinar el riesgo de cáncer colorrectal en el curso de un programa de control basado en la colonoscopia, los autores establecieron la frecuencia de cáncer invasivo y de adenomatosis con alto grado de displasia en una población de pacientes que participaron en 3 estudios aleatorizados sobre quimioprevención de la adenomatosis colorrectal.

Materiales y métodos
Los fundamentos del presente análisis surgen de 3 estudios previos, multicéntricos y aleatorizados. Los participantes presentaron por lo menos un adenoma colónico, de cualquier tamaño, histológicamente documentado y resecado poco antes de la iniciación del estudio. Dentro de los primeros 3 meses del comienzo de éste, se les realizó un examen colonoscópico completo (hasta el ciego); en cada caso, el endoscopista señaló la visualización completa de la mucosa colorrectal y la negatividad para poliposis colorrectal. No se incluyó a los pacientes con antecedentes de poliposis familiar, cáncer colorrectal invasivo, síndromes de mala absorción o trastornos que se hubieran agravado por la realización del estudio.
Los autores recabaron información sobre los antecedentes personales de adenomatosis, estilo de vida y antecedentes familiares de poliposis colorrectal y cáncer. A los participantes de los 2 primeros estudios se les realizó la colonoscopia de seguimiento al año y a los 4 años posteriores a la primera evaluación. Los pacientes del tercer ensayo fueron examinados a los 3 años. En cada caso positivo se estableció la localización y el tamaño de todos los pólipos colónicos resecados y se realizó un análisis histológico.
Todos los especímenes resecados fueron examinados por el mismo anatomopatólogo, para determinar la presencia de cambios neoplásicos y si el diagnóstico fue de cáncer invasivo o de displasia de alto grado (entidad previamente caracterizada como carcinoma in situ). De este modo, los autores identificaron y clasificaron a los pacientes afectados por alguno de estos 2 tipos de afecciones. Además, analizaron los registros del tratamiento del cáncer inicial y sus resultados, y recabaron todos los antecedentes clínicos de importancia. En los casos de cáncer invasivo, se determinó el estadio tumoral de acuerdo con el tamaño del tumor y el compromiso ganglionar, como lo establece el American Joint Committee on Cancer.
Para estimar la incidencia general de cáncer invasivo se estableció la relación entre el número de neoplasias detectadas y el total de años de control de todos los participantes. A continuación, se estableció una comparación entre la incidencia de cáncer establecida en este estudio y la comunicada por el programa Surveillance, Epidemiology, and End Results 1984-2000 (SEE
R). A partir de 2001, para los pacientes en riesgo se emplearon los índices disponibles desde el año 2000.

Resultados
En los 3 estudios aleatorizados participaron 2 915 pacientes; sus características generales fueron muy similares. El 71% fue de sexo masculino; el 85%, de raza blanca y la edad promedio, 59.7 años. El seguimiento colonoscópico fue prácticamente completo: el 97% de los pacientes fue evaluado por lo menos una vez luego del examen inicial y en 91% fueron realizadas todas las evaluaciones establecidas en el protocolo. El tiempo medio de seguimiento posterior a la evaluación inicial fue de 3.7 años; en este período, se diagnosticó cáncer invasivo en 19 pacientes y adenomatosis con alto grado de displasia en 7.
Entre los pacientes con cáncer, 4 diagnósticos fueron resultado de la sintomatología presentada y 15, realizados mediante colonoscopia de control. El cáncer se localizó en todas las regiones del colon y 10 fueron proximales al ángulo hepático del colon. Once pacientes presentaron cáncer en estadio I, 5 en estadio II y 3 en estadio III; 2 de los últimos fallecieron luego por cáncer colorrectal.
La incidencia general de cáncer fue de 1.74 cada 1 000 pacientes, resultó mayor entre los varones y entre quienes presentaron antecedentes de adenomatosis previos a la evaluación inicial, aunque estas diferencias no fueron significativas.
En general, la incidencia de cáncer fue muy similar a la comunicada por el programa SEER. Por otro lado, la incidencia fue mayor durante el primer año de seguimiento que durante los 3 años restantes, con diferencias significativas en el aspecto estadístico. Asimismo, 6 de los 7 adenomas con alto grado de displasia fueron detectados durante la primera colonoscopia de control.
Los 26 pacientes en quienes se identificó cáncer o adenomatosis con alto grado de displasia fueron mayores que el resto (65.5 años vs. 59.6 años) y presentaron antecedentes de mayor número de adenomas. Los autores señalan que la raza, el tabaquismo o los antecedentes familiares de cáncer colorrectal o de adenomatosis no confirieron incremento en el riesgo de enfermedad neoplásica.

Discusión
Mediante protocolos de control colonoscópico completo, los autores evaluaron a 2 915 pacientes con antecedentes de adenomatosis. En 19 de ellos se diagnosticó cáncer; 8 pacientes presentaron estadio II o superior y 2 fallecieron por la neoplasia colorrectal. Quince de los cánceres (79%) diagnosticados eran asintomáticos y su detección sólo fue posible mediante el control colonoscópico.
La edad avanzada y los antecedentes de adenomatosis colónica mostraron una asociación significativa con este tipo de lesiones.
El índice anual de cáncer diagnosticado (1.74 cánceres/1 000 personas/años) resultó similar al comprobado por otros estudios clínicos que se basaron en el seguimiento y control colonoscópico con resección de los adenomas colorrectales.
El Polyp Prevention Trial detectó 13 neoplasias en 2 079 pacientes controlados durante un tiempo promedio de 2.79 años (2.2 cánceres/1 000 personas/años).
El Wheat Bran Fiber Trial, a su vez, diagnosticó 9 cánceres en 1 303 pacientes con una mediana de seguimiento de 35 meses (2.4 neoplasias/1 000 personas/años). Finalmente, el Funen Adenoma Follow-up Study comprobó la aparición de 10 cánceres durante 4 540/personas/años de seguimiento (2.2 neoplasias/1 000 personas/años). La razón de estas diferencias radicaría en que en 2 de los 3 estudios en que se basan estos análisis, los pacientes recibieron calcio y aspirina, los cuales habrían reducido la recurrencia de la poliposis.
Los autores refieren que, en esta población de estudio, la incidencia de cáncer fue mayor a la comunicada por el NPS (0.6 cánceres/1 000/personas/años). Entre otros motivos, podría citarse que la población de estudio del NPS fue un grupo de menor riesgo y con antecedentes de adenoma único, mientras que en el presente análisis los sujetos incluidos presentaron más antecedentes de adenomatosis.
Además, en este estudio se realizaron controles colonoscópicos más exhaustivos: durante el seguimiento, a casi todos los participantes se les realizó por lo menos una evaluación. De este modo, fue posible detectar pequeñas neoplasias asintomáticas. Por el contrario, el 20% de los participantes del NPS no fueron sometidos a colonoscopia de control, aunque permanecieron en seguimiento; esto habría distorsionado los valores de incidencia de cáncer.
Los autores señalan que la alta incidencia de cáncer detectada durante el primer año de seguimiento (3.79 cánceres/1 000 individuos/años) –en comparación con los años posteriores (0.96 cánceres/1 000 personas/años)– sugiere que las lesiones no se habrían hallado en la evaluación inicial. Un reciente estudio, señalan los expertos, basado en la colonoscopia virtual fracasó en la detección de 12% de lesiones mayores o iguales a 1 cm, una de las cuales era una neoplasia.
También es posible que algunos de los adenomas diagnosticados antes de la iniciación del estudio no se hayan resecado en forma completa. Una tercera posibilidad consiste en que algunos pacientes hayan experimentado una rápida transformación, desde un adenoma pequeño a un carcinoma, o que haya existido malignización de novo.
La secuencia adenoma/cáncer varía de acuerdo con el tipo de adenoma. En un estudio estadounidense, se halló que las lesiones aplanadas y deprimidas del colon tienen mayor probabilidad de ser adenomatosas y de incluir una neoplasia invasiva en comparación con las lesiones polipoides.
El hallazgo de que los marcados antecedentes de adenomatosis se asocian con el desarrollo de neoplasias avanzadas coincide con algunas comunicaciones previas que señalan a la adenomatosis múltiple como un factor de riesgo para la recurrencia de los adenomas y del cáncer. Esto avala las recomendaciones de realizar colonoscopias de control en todos los pacientes en quienes, mediante endoscopia, se detectan adenomas múltiples. En igual sentido, aunque sin significación estadística, se sugirió que los adenomas de mayor tamaño son más propensos a la malignización.
El riesgo de cáncer de colon de los pacientes del presente estudio no puede compararse con el de la población general –aunque se los haya sometido en el inicio a colonoscopia completa, en la que se estableció que no presentaron cáncer ni adenomatosis–, dado que la mayoría de estos pacientes desarrollaron cáncer a partir de lesiones que, en muchos casos, se encontraron presentes durante varios años sin poder detectarse. Por lo tanto, las comparaciones con el programa SEER fueron discutibles. Los autores refieren que el 84% de las neoplasias identificadas en su análisis se encontraban en estadio incipiente y ninguno de los tumores presentó diseminación a distancia. Por el contrario, los tumores detectados en el SEER fueron localizados sólo en 37% de los casos y presentaron diseminación a distancia en el 20% de los pacientes evaluados.
El cáncer colorrectal se presenta en forma consecutiva a la realización de una colonoscopia completa con frecuencia mayor a la que en general se supone; aunque en su mayoría constituyen lesiones incipientes, el consentimiento informado debería brindar esta información a los pacientes que pueden ser sometidos a este procedimiento de diagnóstico. Por ejemplo, los pacientes con antecedentes de adenomatosis múltiple forman una población de alto riesgo para el desarrollo de cáncer colorrectal. En tal sentido, concluyen los autores, debería individualizarse todo factor que constituya un mayor riesgo, para identificar a los pacientes que se beneficiarían con los análisis endoscópicos de control consecutivos a la remoción de un adenoma.

Introducción
Los trastornos gastrointestinales (GI) funcionales son síntomas sin causa determinada que se presentan en la población general, disminuyen la calidad de vida e incrementan los costos en salud. Actualmente, se interpretan como trastornos biopsicosociales, aunque la naturaleza exacta de los factores psicosociales resta por dilucidar.
Los autores comentan que los factores psicosociales se asociarían con los síntomas digestivos en 2 formas. Algunos sostienen que, en realidad, son el origen de estos últimos y se basan en diversos estudios que describen la elevada prevalencia de enfermedad psiquiátrica entre los afectados por trastornos digestivos funcionales. Como crítica a esta línea de razonamiento, se destaca que la mayor parte de los indicios provienen de poblaciones de pacientes refractarios al tratamiento, predispuestos al desarrollo de enfermedades psiquiátricas.
La otra forma en que los factores psicosociales influyen sobre los síntomas GI funcionales es a través de la demanda asistencial. Diversos estudios mostraron que, en comparación con los pacientes dispépticos que no consultan, los pacientes con dispepsia que demandan asistencia presentan niveles elevados de angustia, somatización y dificultad para la adaptación. En tal sentido, se reconoce que las variables psicosociales con influencia sobre los síntomas GI funcionales son la ansiedad, la depresión, el estrés psicológico, la somatización, etc. Esta última sería de particular importancia, dado que es una construcción compleja que, de acuerdo con Lipowski, puede definirse como la "tendencia a expresar la disforia emocional como síntomas físicos". Aunque sus causas son multifactoriales, con frecuencia se la encuentra asociada con trastornos psiquiátricos como la ansiedad o la depresión.
En este estudio, el objetivo de los autores consistió en la caracterización de las variables psicosociales y de la calidad de vida en una población de pacientes con dispepsia funcional, en su mayoría derivados de la asistencia primaria. Asimismo, analizaron la asociación entre las variables psicosociales y los síntomas específicos de dispepsia. A priori, la hipótesis sostuvo que si los síntomas dispépticos representaran las manifestaciones psíquicas de los distintos aspectos del estrés psicológico (como la somatización) debería existir una correlación entre los síntomas específicos, el grado de somatización y determinadas variables psicosociales.

Material y métodos
El 90% de los participantes –pacientes con dispepsia funcional– fueron derivados de la asistencia primaria o consultaron en forma espontánea. Se clasificaron como pacientes con dispepsia de tipo ulcerosa o trastornos de la motilidad. Los primeros se caracterizaron por presentar dolor localizado en el abdomen superior. En los segundos se comprobó una sensación indolora asociada con plétora gástrica, saciedad precoz, distensión o náuseas. Los síntomas predominantes fueron aquellos que, de acuerdo con el interrogatorio, perturbaron más al paciente. En todos los casos se requirió que la endoscopia GI superior fuera normal.
Como control, se convocaron pacientes sanos, sin asistencia por trastornos digestivos ni medicación para su tratamiento.
El estudio fue aprobado por el Institutional Review Board de la Northwestern University y todos los pacientes firmaron un consentimiento.

Cuestionarios
Los participantes completaron varios cuestionarios referentes a su sintomatología y características psicológicas. Se interrogó sobre 15 síntomas dispépticos usuales y acerca de su frecuencia, intensidad y grado de interferencia con las actividades regulares del paciente. De acuerdo con ello, cada síntoma recibió un puntaje. El puntaje total de la sintomatología se encontró entre 0 y 195.
Asimismo, se evaluó la calidad de vida general del paciente. Por medio de una escala ad hoc se estimaron: 1. las limitaciones en la actividad física por los problemas de salud; 2. las limitaciones en la actividad social debido a problemas físicos o emocionales; 3. las limitaciones en las funciones debido a problemas de salud física; 4. el dolor físico; 5. la salud mental general (angustia psicológica y bienestar); 6. las limitaciones en las funciones debidas a problemas emocionales; 7. la vitalidad (energía y fatiga); y 8. la percepción general de la salud. Los puntajes tuvieron una relación directa con la calidad de vida.
La angustia psicológica se evaluó por medio de una escala que evalúa 90 síntomas referidos a 9 estructuras psiquiátricas. Estas últimas son somatización, conductas obsesivo compulsivas, sentimientos de inadecuación o inferioridad (sensibilidad interpersonal), depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo.

Resultados
Características de los pacientes
Un total de 151 pacientes con dispepsia funcional completaron el ensayo. La media de edad fue de 35 años; participaron 118 mujeres y 33 varones. El 17% presentó predominio de síntomas dolorosos en el abdomen superior, por lo cual se clasificaron como dispepsia tipo úlcera; el 83% restante se clasificó como dispepsia tipo trastornos de la motilidad.

Características de los sujetos sanos
Noventa individuos sanos también completaron el ensayo. La media de edad de este grupo fue de 36 años; participaron 61 mujeres y 29 varones. Las diferencias del sexo y de la edad entre ambos grupos no fueron de significación estadística.

Puntajes de los síntomas de dispepsia
El puntaje medio de los síntomas de dispepsia fue de 78 para los pacientes con dispepsia funcional y 3 para los sujetos control. Aunque la mayoría de los pacientes se clasificaron como tipo trastornos de la motilidad, con incomodidad más que con dolor abdominal superior, los puntajes de los 2 tipos de síntomas mostraron correlación elevada.

Puntaje de la calidad de vida
En comparación con los controles, los pacientes con dispepsia funcional mostraron peor calidad de vida. Los puntajes fueron reducidos tanto en lo referente a las variables físicas como a las mentales. Las diferencias respecto de los individuos sanos fueron significativas en el aspecto estadístico.

Angustia psicológica
En los pacientes con dispepsia funcional se comprobaron niveles incrementados de angustia psicológica. Sus puntajes fueron significativamente altos en comparación con los sujetos sanos.

Asociación entre los síntomas dispépticos y la calidad de vida
El puntaje total de los síntomas dispépticos en los pacientes con dispepsia funcional se relacionó en forma significativa con los componentes físicos del cuestionario sobre calidad de vida, pero no con sus componentes psíquicos. Entre los individuos sanos, no se constataron relaciones significativas con los componentes físicos ni con los psicológicos. En los pacientes con dispepsia se verificaron asociaciones significativas con el dolor corporal, el funcionamiento físico y el social, la vitalidad y la función física. Por el contrario, la asociación con la salud general, la salud mental y la función emocional no presentó significación estadística.

Asociación entre los síntomas dispépticos y la angustia psicológica
En los pacientes con dispepsia funcional se comprobó que la asociación entre los síntomas dispépticos y la angustia psicológica fue significativa pero reducida.
No obstante, los autores constataron que en los pacientes con estrés psicológico más severo, la correlación no fue mucho mayor. La relación más elevada entre los síntomas y la angustia psicológica se presentó en los pacientes con dispepsia en la estructura de la somatización. La correlación con la ansiedad y con la ansiedad fóbica también fue significativa pero reducida.

Asociación entre síntomas dispépticos específicos, calidad de vida y angustia psicológica
En general, en los pacientes con dispepsia funcional se comprobó que los síntomas se asociaron con los aspectos físicos de la calidad de vida más que con sus aspectos psicológicos. De este modo, sólo el ardor torácico mostró correlaciones significativas con los componentes psicológicos de la escala sobre la calidad de vida.

Discusión
En comparación con los individuos sanos, los pacientes con dispepsia funcional presentaron puntajes significativamente mayores de síntomas dispépticos, angustia psicológica elevada de manera sustancial y calidad de vida muy disminuida. En general, la correlación entre la gravedad de los síntomas dispépticos y la angustia psicológica fue baja. El ardor torácico fue la excepción más notable; el 30% de los pacientes señalaron este síntoma, que mostró la asociación más elevada con los niveles de somatización, depresión, ansiedad, ansiedad fóbica y psicoticismo. Asimismo, fue el síntoma dispéptico de mayor correlación con los componentes psicológicos de la escala sobre la calidad de vida.
Los autores destacan que la falta de asociación entre la angustia psicológica y la severidad de los síntomas dispépticos (a excepción del ardor torácico) contradicen el papel de la somatización tal como la define Lipowski. En la escala sobre la angustia psicológica, los interrogantes sobre la somatización tendería a sobreestimar su papel en los pacientes con trastornos digestivos. De acuerdo con sus hallazgos, los autores señalan que aunque la somatización es claramente la causa de los síntomas de algunos pacientes con trastornos digestivos funcionales, no es el mecanismo predominante en esta población.
En gran medida, la severidad de los síntomas dispépticos se correlacionó con los aspectos físicos de la escala sobre la calidad de vida. La excepción fue el ardor estomacal, que presentó una asociación significativa con los componentes psicológicos de la escala. Si la angustia psicológica tuviera una asociación elevada con los síntomas dispépticos, su relación con los componentes psicológicos de la escala sobre la calidad de vida debería ser mayor.
En conclusión, este estudio demuestra que los pacientes con dispepsia funcional que consultan con el especialista en gastroenterología presentan mayor sintomatología y angustia psicológica, pero estas variables no se encuentran relacionadas. La excepción a esta observación sería el ardor estomacal, en relación con la ansiedad y con la ansiedad fóbica. La sintomatología dispéptica tiene mayores repercusiones en los aspectos físicos y sociales de la calidad de vida, sin mayor injerencia en las áreas psicológicas o emocionales. Estos hallazgos deberían tenerse en cuenta en particular entre los médicos generales y los gastroenterólogos asistenciales, dado que la gran mayoría de los pacientes fueron derivados de la asistencia primaria, sin evaluación previa por el gastroenterólogo. Los datos sugieren que en este nivel no es probable que los síntomas digestivos sean la expresión física de la angustia emocional; tampoco es posible que esta última se origine en los síntomas dispépticos. Por el contrario, concluyen los autores, parece que los síntomas dispépticos de estos pacientes son independientes de sus antecedentes psicológicos.


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