Introducción
La obesidad es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardíaca (IC). Las personas obesas tienen alterado el remodelamiento del ventrículo izquierdo (VI), mayor carga hemodinámica y activación neurohormonal, todos elementos posiblemente involucrados en la patogenia de la IC asociada con la obesidad. Además, los estudios en animales sugieren que la obesidad y la resistencia a la insulina originan alteraciones en el metabolismo de los ácidos grasos del miocardio y en la eficiencia de este músculo (trabajo cardíaco/consumo miocárdico de oxígeno) que tienen lugar en forma temprana en la cascada de eventos que se asocian con alteración de la contractilidad del VI.
Asimismo, señalan los autores, la obesidad y la resistencia a la insulina incrementan la disponibilidad y la captación de ácidos grasos por el miocardio (MFAUp), fenómeno que origina una desviación en el metabolismo con preferencia por la utilización de ácidos grasos (MFAU). En dichos modelos se produce mayor oxidación de ácidos grasos (MFAO) y consumo de oxígeno por parte del miocardio (MVO₂), efectos que pueden reducir la suficiencia cardíaca. Con el tiempo, la alteración en la relación entre la MFAUp y la MFAO origina acumulación de intermediarios de ácidos grasos, mayor producción de ceramida, incremento de la apoptosis de cardiomiocitos y alteración de la función cardíaca. Otras investigaciones mostraron que la mayor biodisponibilidad de ácidos grasos y de lípidos en el miocardio predispone a un aumento del estrés oxidativo y lesión.
Se desconoce si los cambios observados en modelos animales también se producen en personas con obesidad. En este trabajo, los autores establecen el efecto de dicha alteración y de la resistencia a la insulina sobre el metabolismo del miocardio en mujeres jóvenes, en quienes el riesgo de IC es mayor en comparación con el de hombres obesos.
Los especialistas trabajan sobre la hipótesis de que la obesidad y la resistencia a la insulina probablemente se acompañan de un incremento del metabolismo miocárdico de ácidos grasos y del consumo de oxígeno y, por ende, de un descenso de la suficiencia del tejido cardíaco.

Métodos
Se incluyeron 31 mujeres premenopáusicas de 19 a 37 años; 12 no eran obesas (índice de masa corporal, IMC, de 23 kg/m² en promedio) y 19 sí lo eran (IMC cercano a los 38 kg/m²). Todas las participantes tenían grasa abdominal en exceso (circunferencia de cintura de 108 cm) y habían sido obesas aproximadamente 12 años. Se determinaron la masa grasa corporal y la masa libre de grasa; se excluyeron mujeres con diabetes, hipertensión, antecedente de enfermedad cardíaca o coronaria y fumadoras, entre otros criterios de exclusión.
Todas las participantes fueron sometidas a tomografía con emisión de positrones (PET) luego de la ingesta de una dieta estándar con 12 kcal/kg en mujeres no obesas y 12 kcal/kg según ajuste por peso en pacientes obesas. Se efectuó PET con ¹⁵O-agua, 1-¹¹C-acetato, 1-¹¹C-glucosa y 1- ¹¹C-palmitato que permitió conocer el flujo sanguíneo miocárdico (MBF), MVO_2, la captación y utilización de glucosa (MGUp y MGU), MFAUp, MFAU y MFAO.
Todas las mujeres fueron sometidas a ecocardiografía Doppler inmediatamente después de la determinación del MVO₂, y se determinó el volumen de fin de sístole, de fin de diástole, masa e índice de masa del VI, según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. La masa del VI también se expresó en relación con la masa libre de grasa en sujetos con obesidad: por encima de 4.1 g/kg se consideró hipertrofia de VI. Se calculó el espesor relativo de la pared del VI (RWT); la fracción de eyección, volumen de eyección e índice cardíaco. Se calculó la concentración de glucosa, insulina, lactato y ácidos grasos libres en sangre según métodos convencionales.

Resultados
Las mujeres obesas eran de mayor edad y presentaron valores más elevados de área bajo la curva (ABC) de glucosa, de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad y del cociente entre colesterol total y colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc). La concentración de HDLc fue más baja. El IMC y el ABC de glucosa se correlacionaron positivamente.
Las concentraciones iniciales promedio de glucosa, ácidos grasos y lactato, durante la PET, fueron semejantes en ambos grupos. Sin embargo, el nivel de insulina fue mayor en mujeres obesas en comparación con no obesas. La presión arterial sistólica tendió a ser mayor en las participantes con obesidad. El volumen cardíaco, pero no el índice cardíaco, también fue superior en mujeres obesas. La masa del VI fue mayor en las participantes con obesidad pero la masa del VI en relación con el área de superficie corporal no fue significativamente distinta entre los grupos. Sólo una mujer presentó hipertrofia del VI. Sin embargo, las pacientes con obesidad mostraron indicios de remodelamiento concéntrico en base a incremento del RWT. La masa del VI estuvo relacionada con el IMC, la resistencia a la insulina y los niveles de insulina en ayunas.
El MBF no difirió entre mujeres obesas y sin obesidad, pero se constató una relación significativa y positiva entre éste y el IMC. El otro factor predictivo de MBF fue el RWT. En cambio, el MVO₂ fue mayor en mujeres con obesidad y se correlacionó con el IMC y el RWT. El modelo de regresión de variables múltiples indicó que el IMC fue el único elemento predictivo independiente del MVO₂.
El trabajo cardíaco no difirió entre los grupos, pero en las mujeres obesas este parámetro fue menos eficiente que en aquellas sin obesidad dado el mayor MVO₂. La suficiencia del VI mostró una relación inversa significativa con el IMC y RWT, pero el primero fue el único parámetro predictivo independiente de eficiencia. La MFAUp tendió a ser mayor en mujeres obesas mientras que la MFAU y MFAO no difirieron entre los grupos. Coincidentemente, MFAUp, pero no MFAU o MFAO, se relacionaron sustancialmente con el IMC. La resistencia a la insulina –definida por el ABC de la glucosa en plasma durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa– se relacionó positivamente con la MFAUp, MFAU y MFAO. Las modificaciones en el IMC no fueron responsables de los cambios en la MFAUp cuando se incorporó en el modelo el ABC de la glucosa en plasma. Más aun, este parámetro fue el único factor predictivo independiente de la MFAUp, MFAU y MFAO.
La MGUp y MGU no fueron significativamente distintas entre mujeres con o sin obesidad.
Asimismo, el IMC y el ABC de glucosa en plasma no se correlacionaron con ninguna de las mediciones del metabolismo de la glucosa en miocardio.

Discusión
En opinión de los autores, éste es el primer estudio que demuestra que la obesidad se asocia con alteraciones específicas en el metabolismo, estructura y eficiencia del miocardio. Se constató que el incremento del IMC se asocia con un aumento del MVO₂ y una desviación del metabolismo miocárdico hacia mayor utilización de ácidos grasos, más alta cuanta mayor la resistencia a la insulina y no completamente explicable por un incremento de los niveles de ácidos grasos en suero. Además, la obesidad se acompaña de menor transducción de la energía del miocardio en trabajo contráctil y, por ende, de remodelamiento concéntrico.
El incremento en el MVO₂ asociado con el aumento del IMC observado en mujeres con mayor IMC, probablemente esté relacionado con el efecto de la obesidad sobre el remodelamiento de los cardiomiocitos y con el hecho de que la obesidad incrementa el tono simpático, la precarga y el metabolismo de los ácidos grasos. El RWT –que refleja el remodelamiento concéntrico del VI– se relaciona significativamente con el MVO₂ en mujeres obesas; también es probable que la mayor captación y oxidación de ácidos grasos por el corazón eleven el MVO₂, porque se requiere más oxígeno para generar ATP a partir de los ácidos grasos que de la glucosa.
En conclusión, afirman los expertos, en mujeres premenopáusicas, la obesidad es un factor predictivo independiente de mayor MVO₂ y de menor suficiencia del miocardio. La resistencia a la insulina es un factor predictivo independiente de mayor MFAUp, MFAU y MFAO en mujeres jóvenes con aumento del IMC, por otra parte sanas.
Estas modificaciones reflejan los cambios metabólicos iniciales que se observan en modelos animales de lipotoxicidad miocárdica y de estrés oxidativo. Los estudios venideros serán de gran valor para establecer la influencia de la obesidad sobre el miocardio a largo plazo.



Autoevaluación de Lectura

Introducción
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las infecciones bacterianas más comunes durante el embarazo. La susceptibilidad para su desarrollo se encuentra aumentada durante la gestación debido a los cambios hormonales y anatómicos que contribuyen a la dilatación ureteral y a la ectasia de la orina. Las ITU se clasifican, de acuerdo con el sitio de infección en bacteriuria asintomática (BAS) –si está afectada la orina–, cistitis o pielonefritis (de acuerdo con el compromiso de la vejiga o de los riñones, respectivamente). Cualquier ITU en una embarazada se considera complicada, lo que justifica el tratamiento apropiado.
La incidencia de BAS y de cistitis aguda durante la gestación es de 2% a 10% y de 1% a 4%, respectivamente. La pielonefritis es la infección bacteriana más frecuente que puede provocar complicaciones maternas y perinatales y se presenta, por lo general, al final del segundo trimestre y en el comienzo del tercero.
El objetivo de este artículo es aportar una revisión minuciosa de las ITU durante el embarazo, con descripción de la epidemiología, patogénesis, características clínicas, diagnóstico, tratamiento y prevención.

Origen de los datos
Se realizó una búsqueda a través de las bases de datos Medline (1966 a agosto de 2003) y Cochrane con las palabras clave “infección del tracto urinario”, “cistitis”, “pielonefritis”, “bacteriuria asintomática” y “resistencia”.

Patogénesis
Los cambios estructurales y hormonales predisponen a las embarazadas para el desarrollo de ITU. La uretra femenina, de 3 a 4 cm de longitud, está localizada cerca de áreas que se encuentran colonizadas por flora entérica (como la vagina y el recto). Cuando la uretra es colonizada, las bacterias pueden ascender y provocar una ITU. Las embarazadas presentan dilatación ureteral desde la sexta semana de gestación y hasta el parto. Se cree que esta dilatación se debe al incremento en los niveles de estrógenos y progestágenos, acompañada por disminución del tono de la uretra y de la vejiga, lo que contribuye a la ectasia de la orina y al reflujo vesicoureteral. La ectasia puede también ser consecuencia de la compresión mecánica que ejerce el agrandamiento uterino.
Las anormalidades del tracto urinario y la diabetes mellitus incrementan el riesgo de ITU. La incidencia (26.7%) y la tasa de recurrencia (19%) de ITU en embarazadas diabéticas son elevadas.
Además, el mal control de la diabetes incrementa el riesgo de pielonefritis.
El antecedente de ITU antes del embarazo y de drepanocitosis son predictores de BAS que deberían determinarse durante la primera visita prenatal. Sin tratamiento adecuado, la BAS puede evolucionar a pielonefritis.
Las mujeres de nivel socioeconómico bajo tienen 5 veces más riesgo de padecer una ITU; otros factores de riesgo incluyen la diabetes, la adicción a drogas, el antecedente de ITU o de infección por Chlamydia trachomatis, los trastornos neurológicos, la vejiga neurogénica, las lesiones de la médula espinal, las relaciones sexuales, la multiparidad, la edad avanzada, las anormalidades del tracto urinario, la drepanocitosis y los cálculos renales.

Microbiología
Los agentes causantes son similares en las mujeres embarazadas y en las que no lo están. Las enterobacterias representan el 90% de las ITU durante el embarazo. El germen más frecuente es Escherichia coli, con una incidencia informada de hasta 95% para la pielonefritis. Otras bacterias gramnegativas incluyen Proteus mirabilis, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Citrobacter.
También se pueden aislar, en ocasiones, cocos grampositivos como estreptococos del grupo B (EGB) y Staphylococcus saprophyticus. Si bien se informó que la incidencia de Gardnerella vaginalis y de Ureaplasma urealyticum en la orina de la vejiga es del 10% al 15% en las embarazadas, su significación clínica no es clara.
Los EGB provocan ITU en aproximadamente el 5% de las mujeres grávidas. La bacteriuria por este germen puede asociarse con ruptura prematura de membranas, parto prematuro y sepsis neonatal temprana. Es evidente la reducción significativa de la ruptura prematura de membranas y el parto prematuro en las pacientes tratadas con penicilina por bacteriuria secundaria a este microorganismo. Las embarazadas que presentan bacteriuria por este germen deberían recibir tratamiento antibiótico al momento del diagnóstico y profilaxis intraparto.

Factores de virulencia
La gravedad de la infección depende de los mecanismos de defensa del huésped y de los factores de virulencia de las bacterias. Aquellas que se pueden adherir a las superficies tienen mayor capacidad para colonizar la uretra y la vagina y ascender para provocar infección, en especial ante la ausencia de Lactobacillus spp.
Estructuras bacterianas especiales (llamadas pili o fimbrias) median la adhesión del microorganismo al epitelio del tracto urinario. De hecho, entre 50% y 90% de los aislamientos de E. coli uropatógena expresan la fimbria P, la cual está asociada con pielonefritis en las mujeres adultas.

Resistencia antimicrobiana
El tratamiento de las ITU es por lo general empírico debido a que los agentes causantes y los datos disponibles de sensibilidad son predecibles. La mayoría de los agentes antimicrobianos que se emplean alcanzan concentraciones más altas en orina que en plasma.
Debido a que Escherichia coli es el germen más frecuente, es importante conocer su patrón de resistencia, aunque no se hallan disponibles datos de resistencia específicos para la población de embarazadas. En la década de 1970, la ampicilina era la droga de elección. Con el incremento de la resistencia de las cepas a este agente, la asociación trimetoprima-sulfametoxazol (TMP/SMX) se convirtió por más de dos décadas en el agente de primera línea para el tratamiento de infecciones no complicadas.
Los datos de vigilancia desde la década de 1990 indican un incremento en la prevalencia de E. coli resistente a este antibiótico y a cefalosporinas de primera generación. El factor de riesgo más importante asociado con la resistencia a este agente es su empleo actual o reciente (3 semanas o menos). Otros factores de riesgo potenciales incluyen diabetes, internación, uso actual de cualquier antibiótico y empleo de trimetoprima en los últimos seis meses, entre otros. Según los datos del National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCC
LS), el patrón de resistencia de esta bacteria informado en los EE.UU. en el 2000 fue 39% para ampicilina, 19% para TMP/SMX, 16% para cefalotina, 4% para ciprofloxacina y 1% para nitrofurantoína.

Características clínicas
La BAS tiene lugar en presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina sin signos de infección. La cistitis presenta urgencia miccional, aumento en la frecuencia, disuria, hematuria, piuria y ausencia de datos que hagan sospechar enfermedad sistémica. La pielonefritis se asocia con síntomas sistémicos (fiebre, sensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral –estos dos son los más comunes–, dolor en los flancos, náuseas, vómitos, escalofríos, aumento en el recuento de glóbulos blancos y, con menor frecuencia, síntomas de cistitis).
El desarrollo de ITU durante la gestación puede provocar complicaciones maternas y fetales. El riesgo de partos prematuros, recién nacidos de bajo peso y la mortalidad fetal se hallan elevadas en presencia de pielonefritis. También pueden asociarse con pielonefritis durante el embarazo la preeclampsia, la insuficiencia renal transitoria, la hipertensión inducida por el embarazo, la anemia, la trombocitopenia y la endometritis posparto. Manifestaciones graves y que pueden poner la vida de la paciente en peligro incluyen sepsis, coagulación intravascular diseminada y síndrome de distrés respiratorio.
La complicación más importante de la BAS es el desarrollo de pielonefritis. Aproximadamente de 20% a 40% de las pacientes con BAS, si no son tratadas o si no responden al tratamiento, evolucionarán a pielonefritis aguda. Por el contrario, la incidencia en pacientes sin BAS en el embarazo temprano es < 1%, por lo cual la terapéutica efectiva es esencial ya que puede disminuir significativamente su incidencia y, de esta forma, prevenir sus complicaciones.
Hasta 23% de las embarazadas pueden presentar recurrencias de la pielonefritis durante la misma gestación. La preocupación sobre estos episodios repetidos es el daño renal permanente.

Diagnóstico
El diagnóstico de BAS se basa en los resultados del laboratorio: más de 10⁵ unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) de bacterias en una muestra de orina recolectada del chorro medio. Sin embargo, en pacientes sintomáticas con un patógeno identificado, en particular E.
coli o S. saprophyticus, un valor entre 10² y 10³ puede ser un indicador más realista que los 10⁵ tomados como parámetro estándar. El consenso de la Infectious Diseases Society of America define la cistitis como el recuento de 10³ UFC/ml o mayor y pielonefritis el valor de 10⁴ UFC/ml o más en orina recolectada del chorro medio.
El urocultivo obtenido de una micción al acecho es el gold standard para la detección de bacteriuria y no debería ser reemplazado, ya que ayuda a disminuir la contaminación con las bacterias periuretrales. Una de las desventajas del urocultivo es que requiere 24 a 48 horas para la obtención de resultados. Las pruebas rápidas de diagnóstico, como la de la estearasa leucocitaria, la tinción de Gram de la orina y la prueba enzimática Uriscreen, son alternativas al cultivo y menos costosas que este último. Sin embargo, resultan inferiores ya que necesitan una alta concentración de bacterias (generalmente más de 10⁵ UFC/ml), lo que provoca una escasa sensibilidad y valores predictivos positivos.
La prueba con nitritos es sensible sólo a bacterias gramnegativas reductoras de nitratos en nitritos y requiere más de 4 horas de contacto con una orina que presente bacterias en altas concentraciones. Tanto esta prueba como la de la estearasa leucocitaria son menos sensibles que el examen microscópico de la orina no centrifugada con tinción de Gram. Los resultados de las pruebas rápidas deberían ser confirmados mediante urocultivo.

Búsqueda y pesquisa
Debido a que el tratamiento apropiado de la BAS puede disminuir la incidencia de pielonefritis y de complicaciones relacionadas, el American College of Obstetrics and Gynecology (ACO
G) es partidario de la búsqueda rutinaria de bacteriuria con urocultivo durante todas las primeras visitas prenatales y durante el tercer trimestre. La US Preventive Services Task Force recomienda la búsqueda con urocultivo en todas las mujeres de entre 12 y 16 semanas de gestación, esperando de esta forma identificar el 80% de todas las mujeres que finalmente presentarán BAS.

Tratamiento
Las penicilinas, las cefalosporinas y sus derivados son bien tolerados, con efectos adversos autolimitados en la madre y se consideran seguros durante el embarazo. Estos agentes alcanzan concentraciones urinarias elevadas con una actividad bactericida adecuada contra los uropatógenos más frecuentes. Se recomienda el empleo de penicilina G y de ampicilina intravenosa para el tratamiento de las infecciones provocadas por EGB. Las formulaciones inyectables de cefalosporinas (cefazolina intravenosa o ceftriaxona intravenosa o intramuscular) son efectivas como terapias para la pielonefritis aguda durante la internación. Se puede realizar el pasaje a la vía oral (habitualmente con cefalexina) y continuar tratamiento ambulatorio una vez que la infección se halla estabilizada.
Los aminoglucósidos logran elevada concentración en el tejido renal y son efectivos para el manejo de la pielonefritis aguda.
Existe riesgo de desarrollo de ototoxicidad fetal (daño del octavo par craneano) y de nefrotoxicidad con el empleo prolongado de esta clase de agentes. Sin embargo, se empleó gentamicina, sin informes de defectos congénitos u ototoxicidad.
Se desalienta el uso de TMP/SMX durante el primer trimestre a menos que se acompañe de 1 mg de ácido fólico diario. El aumento de la resistencia de E. coli a este agente evitó su empleo como fármaco de primera línea.
La nitrofurantoína puede utilizarse como terapia de supresión y para la prevención de la bacteriuria recurrente luego de un curso adecuado de antibióticos para la infección primaria. No hay informes que vinculen este antibiótico con defectos congénitos, aunque su fabricante no recomienda su empleo entre las 38 y 42 semanas de gestación o durante el parto en pacientes con deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa a pesar de la falta de datos que la asocien con anemia hemolítica. Por lo general, su empleo es aceptable, excepto en el período cercano al término.
La clindamicina aporta una alternativa para las pacientes que sufren reacciones anafilácticas con penicilina y que tienen una infección provocada por EGB. El papel de la fosfomicina todavía es incierto ya que la experiencia en cuestiones de seguridad y eficacia durante el embarazo es limitada. Las tetraciclinas y las fluoroquinolonas no se recomiendan; las primeras porque pueden provocar decoloración de los dientes y huesos fetales y malformaciones congénitas menores. Las últimas, por el desarrollo de artropatía en animales inmaduros. No se han descrito anormalidades congénitas ni artropatías en recién nacidos humanos.

BAS, cistitis y pielonefritis
Para asegurar la adhesión de las pacientes y la tolerancia surgieron tratamientos más cortos, de duración variable, entre 3 y 10 días. El curso de antibióticos más corto que parece ser promisorio es el de 3 días para la infección inicial. Un urocultivo de seguimiento a los 10 días de completar el tratamiento es importante para asegurar una respuesta adecuada a la terapéutica de 3 días.
El manejo de la cistitis es similar al de la BAS. El tratamiento inicial es empírico y la duración debe ser de al menos 7 a 10 días ya que el riesgo de recurrencia puede ser más alto que con los regímenes de 3 días.
Para la pielonefritis, debería iniciarse tratamiento intravenoso de forma empírica hasta que la paciente se vuelva afebril durante 48 horas y disminuyan sus síntomas. Entre estos tratamientos se pueden citar la cefazolina, con gentamicina o sin ella, cefuroxima, ceftriaxona o gentamicina. Debería continuarse con antibióticos orales (por ejemplo, cefalexina) hasta completar 10 a 14 días antes de otorgar el alta hospitalaria.
El tratamiento estándar de la embarazada con pielonefritis incluye la internación durante al menos 48 horas para tratamiento antibiótico parenteral, medidas de sostén y monitoreo: está recomendada en pacientes con signos de sepsis, náuseas e incapacidad para mantener una buena hidratación por vía oral, trabajo de parto prematuro, embarazo menor de 24 semanas, temperatura mayor de 38ºC, pielonefritis recurrente y comorbilidades significativas (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad renal previa, antecedentes de abuso de sustancias).
Una respuesta clínica escasa requiere evaluación adicional para la identificación de resistencia bacteriana, urolitiasis, formación de abscesos perirrenales o anomalías del tracto urinario. Deben revisarse los antibióticos empleados sobre la base de los antibiogramas.
Estudios recientes avalan el tratamiento ambulatorio en embarazadas cuidadosamente seleccionadas: las candidatas para este tipo de tratamiento son las pacientes que se encuentran en el primer o en el segundo trimestre, con buen estado de salud, y que adhieran al tratamiento. En los estudios realizados con pacientes ambulatorias se mantuvo una observación cercana durante las primeras 24 horas para asegurarse la estabilidad materna y la fetal y se administró, por lo general, ceftriaxona por vía intramuscular.

Terapéutica supresiva
Este tipo de tratamiento es importante para prevenir la reinfección o la recaída. Todas las embarazadas que presentan un episodio de pielonefritis aguda o que tienen ITU a repetición deberían recibir tratamiento supresivo luego de haber finalizado el tratamiento primario. Se deberían realizar urocultivos mensuales para monitorear la recurrencia. Esta última puede evitarse con la administración de antibióticos poscoito, en forma de única dosis o continua; los más empleados son cefalexina 250 mg y cristales de nitrofurantoína 50 mg. Como alternativa se pueden utilizar 100 mg de nitrofurantoína por vía oral y por día durante el resto del embarazo y hasta las 4 a 6 semanas posteriores.
Diversos estudios hallaron que el jugo de arándanos ayuda a prevenir las recurrencias, ya que sus componentes inhiben la adhesión de los patógenos bacterianos al uroepitelio.
Todas las embarazadas con bacteriuria por EGB deberían ser tratadas igual que las que presentan colonización por estos microorganismos, debido al riesgo de sepsis neonatal temprana y de muerte neonatal por enfermedad invasiva. El tratamiento antibiótico intraparto en mujeres que se hallan colonizadas reduce la infección neonatal. Debería administrarse de forma profiláctica 5 millones de penicilina G por vía intravenosa como dosis inicial de carga, y luego 2.5 millones cada 4 horas hasta el parto a todas las portadoras de EGB. La ampicilina es una alternativa y en las pacientes con antecedentes de alergia se puede emplear eritromicina, clindamicina, cefazolina o vancomicina, según la gravedad de la alergia.




Autoevaluación de Lectura

Aún existen controversias respecto de la posibilidad de inducir el trabajo de parto en las pacientes que presentan una cesárea anterior o si se debería realizar una cesárea electiva.
La preocupación específicamente relacionada con la inducción al parto en un útero que presenta una cicatriz, es el posible riesgo aumentado de rotura uterina. Los datos retrospectivos muestran un riesgo de 2.5% de rotura de la cicatriz uterina asociada a la utilización de prostaglandinas por vía vaginal (incluyendo misoprostol y prostaglandina E₂ [PGE₂]) para inducir el parto.
Los fabricantes tanto del gel de prostaglandina E₂ como de ocitocina incluyen la presencia de cicatriz uterina dentro de las contraindicaciones para su empleo en las guías del producto. A pesar de esto, las prostaglandinas se utilizan ampliamente para inducir el parto en mujeres que presentaban cérvix desfavorable y el antecedente de una cesárea anterior.
El misoprostol es un análogo sintético de la prostaglandina E₂ que se emplea de manera creciente como agente para inducir el parto; y que ha desencadenado una serie de inquietudes respecto de su seguridad en las pacientes con una cesárea previa, con varios casos de rotura uterina publicados en la literatura.
El objetivo de esta revisión fue comparar, mediante la mejor evidencia disponible, los beneficios y complicaciones de la cesárea electiva repetida con la inducción al parto programada y evaluar diferentes métodos de maduración cervical e inducción en mujeres con una cesárea previa.
Se consideraron todas las publicaciones de estudios controlados aleatorizados que compararon los resultados maternos y neonatales entre las pacientes que tuvieron una cesárea electiva programada y aquellas que tuvieron una inducción del parto programada, en las que la vía de terminación previa fue una cesárea; y también los diferentes métodos de inducción del parto (incluyendo la administración de PGE₂, prostaglandina F₂ (PGF_2?), misoprostol, o mifepristona).
Los desenlaces clínicos en las mujeres incluyeron: parto vaginal, parto vaginal instrumental, cesárea (todas y por distrés fetal), rotura uterina (rotura clínicamente significativa que involucra la totalidad del espesor de la pared uterina y que requiere reparación quirúrgica), dehiscencia uterina (solución de continuidad del útero clínicamente asintomática que es descubierta incidentalmente en el momento de la cirugía), hemorragia (pérdida hemática mayor de 500 ml o que requiere transfusión), legrado uterino posparto, complicaciones relacionadas con el nacimiento (incluyendo histerectomía, hematoma vulvar o perineal que requiere evacuación, trombosis venosa profunda o embolia pulmonar que requiere tratamiento anticoagulante, neumonía, infección de herida que requiere reinternación o que prolonga la hospitalización, dehiscencia de herida, daño quirúrgico de la vejiga, intestino, o uréter que requiere reparación quirúrgica, extensión de la incisión uterina, o cualquier otra complicación relacionada).
Los desenlaces clínicos en los niños incluyeron: muerte neonatal o perinatal, líquido teñido de meconio, puntaje de Apgar menor de 7 a los 5 minutos, ingreso a la unidad de terapia intensiva neonatal, trauma del nacimiento (incluyendo hemorragia subdural o intracerebral, lesión de la médula espinal, fractura de la base del cráneo, otra fractura o lesión de nervio periférico), convulsiones antes de las 24 horas del nacimiento, laceración al momento del nacimiento, encefalopatía neonatal, nivel de conciencia alterado, cualquier trastorno respiratorio, ventilación mecánica, cualquier requerimiento de oxígeno, taquipnea transitoria del neonato, empleo de alimentación enteral, enterocolitis necrotizante e infección sistémica probada.
Esta revisión se realizó mediante la estrategia de búsqueda desarrollada por el grupo Cochrane Pregnancy and Childbirth.

Se utilizó el registro de estudios controlados de Cochrane y Medline desde 1996 hasta la actualidad.
No se identificaron estudios controlados aleatorizados que compararan la realización de una cesárea electiva repetida con la inducción del parto, en pacientes con una cesárea previa que requerían inducción en el siguiente embarazo.
Hubo tres estudios controlados aleatorizados en los que las mujeres que presentaban una cesárea anterior fueron asignadas a diferentes métodos de inducción del parto: PGE₂ vaginal versus ocitocina endovenosa, mifepristona versus placebo y misoprostol vaginal versus ocitocina endovenosa.
Un estudio incluyó 42 mujeres con una única cesárea previa que requerieron inducción del parto en la gestación siguiente por embarazo prolongado o preeclampsia. Todas se encontraban como mínimo en las 37 semanas de gestación, tenían un feto único en presentación cefálica y un puntaje de Bishop menor de 9.
Un grupo de 21 mujeres fue aleatorizado a recibir PGE₂ por vía vaginal y el resto a amniotomía e infusión de ocitocina endovenosa. Se decidió realizar cesárea ante la evidencia de estrés fetal, falta de progresión del trabajo de parto o ante la sospecha de solución de continuidad de la cicatriz del segmento inferior. Las características al inicio entre ambos grupos eran comparables, así como las indicaciones de inducción del parto. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a cesárea, parto vaginal operatorio, rotura uterina, utilización de bloqueo epidural o puntaje de Apgar menor de 7 a los 5 minutos.
Otro estudio comparó la administración de 200 µg de mifepristona por vía oral y placebo en los días 1 y 2 de un período de observación de 4 días. Participaron 32 mujeres que tenían una cesárea anterior, que requerían inducción del parto y que cumplían las condiciones para parto vaginal.
La induccción del parto fue planeada para el día 4, mediante la utilización de prostaglandina vaginal si el puntaje de Bishop era menor de 3 o amniotomía e infusión de ocitocina si éste era mayor de 4.
Dieciseis mujeres recibieron mifepristona oral y las otras 16 recibieron placebo. Las características iniciales de las mujeres de ambos grupos eran similares. Las pacientes que fueron tratadas con mifepristona tendieron a comenzar el trabajo de parto dentro del período de 4 días. No se observaron diferencias en cuanto a la tasa de cesáreas, cesáreas por distrés fetal o parto vaginal operatorio. Se presentaron dos casos de rotura uterina, uno en cada grupo, pero no fue posible determinar si estas mujeres habían recibido agentes adicionales para inducir o estimular el trabajo de parto. Si bien no se informaron diferencias en los resultados neonatales, no fue posible distinguir a qué grupo pertenecían las madres.
En otro estudio, las pacientes fueron asignadas aleatorizadamente a recibir 25 µg de misoprostol por vía vaginal cada 6 horas hasta un máximo de cuatro dosis o una infusión endovenosa de ocitocina.
Este estudio fue suspendido por razones de seguridad. Del total de 38 mujeres que fueron seleccionadas, 17 fueron tratadas con misoprostol por vía vaginal y 21 con ocitocina. Dos mujeres del primer grupo sufrieron rotura uterina, mientras que no se informó ningún caso en el segundo grupo.
Si bien se identificaron tres estudios controlados aleatorizados que evaluaron los diferentes métodos de inducción al parto en mujeres con una cesárea previa, éstos utilizaron diferentes procedimientos, por lo que no fue posible la combinación de los datos en un metaanálisis.
Según los autores no es posible arribar a una conclusión acerca de la seguridad de estos agentes para la inducción al parto en el contexto de un útero que presenta una cicatriz, particularmente respecto de la rotura uterina.
A pesar de que los fabricantes del gel vaginal de PGE₂ y de ocitocina consideran que la presencia de cicatriz uterina es una contraindicación para su utilización, estas perparaciones son ampliamente utilizadas para inducir el parto en las mujeres que tuvieron una cesárea anterior. La información prospectiva disponible respecto de la seguridad de los distintos métodos es limitada.
Se requieren otros estudios que comparen los beneficios y complicaciones de la inducción del parto programada, con la cesárea electiva repetida en las mujeres con una cesárea anterior que requieren la inducción del parto en un embarazo subsiguiente.
Hasta que estos interrogantes sean respondidos, los autores recomiendan precaución en el empleo de los agentes para la inducción del parto en las pacientes con una cesárea previa.



Autoevaluación de Lectura

Introducción
La diabetes mellitus gestacional (DMG) y los trastornos hipertensivos del embarazo tienen una posible etiología común. En la placenta de madres con diabetes mellitus previa al embarazo, preeclampsia o DMG mal controladas, se han descrito alteraciones del área de superficie vellositaria, proliferación citotrofoblástica, abundantes nudos sinciciales, trombos de fibrina o necrosis fibrinoide y engrosamiento de la membrana basal trofoblástica.
Los cambios vellositarios de la diabetes se basan en la inmadurez y el control glucémico, mientras que en la preeclampsia predominan el daño vascular con disminución de la perfusión hacia el espacio intervelloso. Sin embargo, existen escasos estudios acerca de los cambios vellositarios en la diabetes y en la hipertensión gestacional bien controladas.
Para valorar los posibles hallazgos histológicos, morfológicos y ultraestructurales comunes, se compararon las vellosidades terminales placentarias de diabéticas e hipertensas gestacionales con buen control terapéutico.

Materiales y métodos
Para realizar este estudio de casos y controles, se evaluaron las vellosidades terminales de 107 placentas. Estas se obtuvieron de madres con similar cntidad de partos, embarazo único, neonatos sin malformaciones, terminación del embarazo luego de las 35 semanas de gestación y ausencia de cualquier patología asociada. Se describen cuatro grupos: 49 muestras vellositarias de mujeres con DMG (DMG), 10 muestras vellositarias de mujeres con hipertensión gestacional (HG), 10 muestras de mujeres con DMG e hipertensión gestacional (DMG-HG) y 38 muestras de mujeres con embarazo normal (controles).
Los embarazos fueron controlados en las instituciones de los autores desde el 2 de mayo de 1998 hasta el 1 de mayo de 2000. El diagnóstico de DMG se realizó según los criterios diagnósticos de Carpenter y Coustan. Se consideró hipertensión gestacional la presencia de presión arterial sistólica > 140 mm Hg, o diastólica > 90 mm Hg luego de las 20 semanas de gestación; en las que posteriormente presentaron proteinuria (al menos 300 mg de proteínas en orina/24 hs en dos determinaciones) se diagnosticò preeclampsia.
La toma de muestras placentarias se realizó inmediatamente después del alumbramiento.
Las placentas se pesaron y se midieron recién recogidas, sin cordón, membranas, ni coágulos. De cada cuadrante placentario se tomaron al azar 2 a 4 especímenes de aproximadamente 20 mm x 10 mm x 5 mm. Las muestras fueron estudiadas con un microscopio común luego de los procedimientos convencionales de preparación.
El número de vellosidades terminales se determinó al azar en secciones de 1 mm² de los cortes. En la medición del diámetro vellositario terminal se tomó la máxima medida transversal a 50 ?m del eje longitudinal al extremo distal de cada vellosidad.
Todas estas determinaciones se realizaron con 40x en secciones elegidas al azar hasta completar un total de 50 campos/placenta y 5 por sección. Los criterios de exclusión fueron la ausencia de cavidad vascular, las paredes mal definidas y las secciones incompletas u oblicuas.
Los hallazgos semicuantitativos incluyeron: presencia de trombos en los capilares fetales, depósitos de fibrina tipo fibrinoide, hiperplasia citotrofoblástica y aumento de nudos sinciciales. A estos hallazgos se les asignó porcentaje o una puntuación de 0 a 2 puntos.
Se tomaron dos muestras al azar de cada cuadrante placentario (n = 8), de aproximadamente 5 mm x 5 mm x 1 mm, que se fijaron en glutaraldehído. El resto de estas muestras (n = 4) se fijaron en tetróxido de osmio y fueron preparadas para su estudio con microscopio electrónico. Las microfotografías electrónicas para la evaluación morfométrica de las membranas basales se tomaron con 10 000 aumentos en las vellosidades terminales de menor diámetro. A la presencia de cada hallazgo ultraestructural se le asignó un punto.
En cuanto al análisis estadístico, ninguna variable tuvo pérdidas superiores al 10%. Se evaluó la asociación entre variables cualitativas con la prueba de chi cuadrado. Para comparar el contraste de medias se utilizó el análisis de varianza y los contrastes múltiples por parejas con el método de Bonferroni. La contribución de la macrosomía y el peso neonatal < 2 500 g se analizó con un modelo de regresión logística.

Resultados
La edad gestacional promedio para la terminación del embarazo fue de 39 semanas (entre las 36 y 42 semanas) y en ningún grupo la presencia de macrosomía ni de peso neonatal < 2 500 g fue significativa cuando se comprobó su distribución ajustada por casos y controles.
El peso placentario no fue significativamente diferente para DMG e hipertensas gestacionales respecto del grupo control, pero aunque los hallazgos macroscópicos placentarios sí fueron más frecuentes en los dos primeros (p = 0.001), éstos fueron tan inespecíficos como la presencia de microcalcificaciones y áreas de fibrosis difusa menores de 5 mm.
Respecto del grupo control, los hallazgos semicuantitativos como el aumento de fibrina tipo fibrinoide, el mayor número de nudos sinciciales y la hiperplasia trofoblástica, fueron más frecuentes en las placentas de las diabéticas y de las hipertensas gestacionales.
En ambos grupos el número de vellosidades terminales/mm² fue mayor (p < 0.001), mientras que el diámetro capilar fetal fue mayor solamente en las placentas de madres con DMG (p = 0.001).
En comparación con el grupo control, la media del grosor de la membrana basal trofoblástica fue mayor para las placentas de madres con DMG (p = 0.001) y con hipertensión gestacional (p = 0.05). La relación membrana basal trofoblástica/membrana basal capilar (MBT/MBC) sólo fue mayor en las placentas de las mujeres con DMG (p = 0.01). El grosor de la membrana basal capilar y la presencia de otros hallazgos ultraestructurales fue esencialmente constante entre todos los grupos.

Discusión Tanto las placentas de las pacientes hipertensas como las de las diabéticas gestacionales presentaron hallazgos comunes como hiperplasia trofoblástica, aumento de los nudos sinciciales y depósitos de fibrina. En ambas patologías aumentó también el número de vellosidades terminales/mm², disminuyó el diámetro vellositario y aumentó el grosor de la membrana basal trofoblástica.
No hubo cambios importantes en el peso placentario, en el grosor de la membrana basal capilar ni hubo diferencias respecto de otros hallazgos ultraestructurales como la presencia de glucógeno o alteraciones en las microvellosidades. Sólo en las placentas de las pcientes con diabetes gestacional el diámetro de los capilares fetales y la relación MBT/MBC fueron mayores.
La membrana basal trofoblástica y la membrana basal capilar constituyen una barrera morfológica y funcional, sus cambios estructurales afectan el intercambio de oxígeno y nutrientes y en condiciones de hipoxia sufren modificaciones. Así, el engrosamiento irregular de la MBT y la redistribución de la masa sincicial permiten una difusión 30% más efectiva.
Para la diabetes y la preeclampsia el aumento de nudos sinciciales y la neoformación vascular complementarían la función placentaria de intercambio.
Los hallazgos comunes para estas patologías, sugieren que ambos trastornos presentan similar respuesta ante una etiopatogenia común. Si bien esto coincide con los resultados de otros estudios, se debería determinar si estas respuestas obedecen a un tipo similar de disfunción endotelial y su relación con el control glucémico.
Según los autores se deben encontrar pruebas diagnósticas tempranas que determinen una posible relación de la capacidad de engrosamiento de las membranas basales y la neoformación vellositaria con el control terapéutico.



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