Introducción
La meticilina se emplea desde 1959 para tratar infecciones provocadas por Staphylococcus aureus. En 1961 se informaron en el Reino Unido casos de cepas de S. aureus que habían adquirido resistencia a la meticilina (S. aureus resi stente a la meticilina, SAMR). Cepas similares fueron aisladas en otros países europeos, Japón, Australia y los EE.UU.
En la actualidad, SAMR es una causa importante de infecciones intrahospitalarias (IIH) y constituye un tema de preocupación en salud pública. En este foro, varios investigadores presentan los distintos enfoques en sus respectivos países para lograr la me jor comprensión de la complejidad del problema y examinan los pasos a seguir para intentar controlar la propagación de SAMR.

John M Boyce Infectious Diseases Section, Hospital Saint Raphael, New Haven E
E.UU.

La prevalencia de SAMR ha aumentado progresivamente desde los '80. En 2002 era el causante del 60% de las infecciones nosocomiales por S. aureus en unidades de terapia intensiva (UTI). Las cepas de SAMR provocan del 30% a 62% de las inf ecciones nosocomiales bacteriémicas y entre el 42% y 60% de las infecciones del lecho quirúrgico por S. aureus.
La transmisión IIH de cepas con concentración inhibitoria mínima (CIM) intermedia a vancomicina (CIM de 8 a 16 mg/ml) o cepas VISA se ha documentado en forma poco frecuente.
Se detectaron al menos 3 casos con cepas de S. aureus resistentes a vancomicina con CIM > 32 mg/ml.
Las cepas de SAMR aún clasificadas como susceptibles a vancomicina (CIM 1 a 4 mg/ml) han provocado un número creciente de IIH que responden poco al antibiótico, lo que parece asociarse con ciertas características de las cepas. Los pacientes infectados co n ellas responden a la vancomicina con menor frecuencia que aquellos con infecciones provocadas por cepas con CIM < 0.5 mg/ml.
Aunque la vancomicina constituye la droga de elección para las IIH graves por SAMR, los médicos estadounidenses podrían necesitar considerar otros agentes (linezolid, daptomicina o tigeciclina) en ciertas situaciones clínicas que consideren las caracterí sticas de la cepa y el sitio afectado.
Desde fines de 1990 se ha observado una rápida emergencia de cepas de SAMR en infecciones extrahospitalarias (IEH), más comunes en niños, poblaciones nativas, presos, militares, homosexuales, usuarios de drogas intravenosas, deportistas de competición. E n áreas geográficas donde las IEH por SAMR son relativamente comunes, se ha hecho frecuente el empleo de tratamiento empírico con clindamicina, cotrimoxazol, doxiciclina, minociclina o linezolid. En caso de indicación empírica de clindamicina se recomien da estudiar la resistencia mediante la prueba D.
A diferencia del norte de Europa, en los EE.UU no se han adoptado medidas estándar para controlar la transmisión de SAMR. Las medidas recomendadas incluyen uso de cultivos de pesquisa para detectar pacientes colonizados, ubicación de los pacientes en hab itaciones separadas, uso de guantes, batas e higiene de manos. Aún no existe consenso acerca de cuáles son las medidas más apropiadas para reducir la transmisión de SAMR en la comunidad y para prevenir la diseminación de estas cepas dentro del ámbito hos pitalario.

Barry Cookson Laboratory of Healthcare Associated Infection, Health Protection Agency, Londres Reino Unido
En la actualidad, aproximadamente el 45% de las bacteriemias por S. aureus se deben a SAMR.
SAMR es un patógeno oportunista que coloniza más pacientes de los que infecta; preferentemente ha colonizado e infectado a ancianos quienes, al ser internados en UTI y luego derivados a otros sectores del hospital, diseminan la infección. También hay dis eminación de SAMR en salas de ortopedia y hogares de cuidado, así como en las poblaciones pediátricas.
Las medidas de control de infección por SAMR incluyen tamizaje, higiene de manos, cuidado de heridas y de catéteres urinarios e intravasculares y normas de aislamiento apropiadas. El cumplimiento de estas medidas disminuye a medida que aumenta el volumen de trabajo. En el Reino Unido el número insuficiente de personal especializado agrava el problema.

Keryn Christiansen Department of Microbiology and Infectious Diseases, School of Biomedical Sciences, Curtin University, Perth Australia
SAMR fue aislado por primera vez en 1968 en Sydney y se diseminó rápidamente por hospitales-escuela en los 10 años posteriores. A fines de los años '80, la prevalencia era del 10% a 25% en los hospitales del este de Australia. En 2003, la prevalencia de SAMR multirresistente era del 35% en Sydney, 22% en Melbourne, 16% en Brisbane, 14% en Adelaida y 3% en Perth.
Las medidas de tamizaje y control de infecciones iniciadas a principios de los '80 luego de la epidemia en un hospital, han prevenido la instauración de SAMR epidémico en los hospitales del oeste de Australia donde, sin embargo, existe la tasa más alta d e SAMR extrahospitalario (EH). Cuando se identifica a los pacientes colonizados o infectados con SAMR EH se emplean medidas precautorias extremas, por lo que no se han observado brotes hospitalarios por esta bacteria.
En los hospitales del oeste de Australia se evalúa a los pacientes de áreas de alto riesgo en forma rutinaria al ingreso y en el momento del alta. En personal colonizado y pacientes con reinternaciones frecuentes se emplea hexaclorofeno tópico o triclosá n junto con mupirocina nasal. En caso de portación oral o de falla del esquema tópico se emplea tratamiento sistémico con 2 agentes. Satoshi Hori Department of Infection Control Science, Juntendo University, Tokio Japón
Japón tiene una de las mayores prevalencias en el mundo. En 2001, un 70% de las cepas de S. aureus aisladas en sangre eran SAMR. En la actualidad no existen en este país bases de datos generales en hospitales que incluyan resultados médicos y de laboratorio previos. En ausencia de pesquisa para SAMR al ingreso al hospital, es difícil saber si un paciente ya ha sido colonizado o infectado por SAMR en el pasado.
La ignorancia sobre el SAMR es un gran problema en Japón. Los riesgos y las medidas de seguridad en relación con SAMR generalmente no se conocen bien. La portación de la bacteria es vista como un estigma para los pacientes y los medios generan escándalos y culpan a los hospitales y médicos cuando se informa SAMR. Por ello, la mayoría de los hospitales rechazan a los pacientes SAMR+ para evitar mayores problemas y los médicos dudan en identificar la portación en pacientes que son transferidos a otro hosp ital.
Un modo alternativo de ingreso de SAMR en los hospitales es desde la comunidad. Un estudio informó que 4.3% de los niños sanos de entre 3 y 5 años eran portadores de SAMR en sus narinas. Esta prevalencia de SAMR EH en niños es elevada y requiere medidas de prevención.

Jaana Vuopio-Varkila Hospital Bacteria Laboratory, Department of Bacterial and Inflammatory Diseases, National Public Health Institute, Helsinki Finlandia
Este es un país con baja incidencia de SAMR, aunque en años recientes se ha observado un incremento del número de casos, de 120 en 1997 a 1 460 en 2004 (de 2.3 a 28.04 casos por 100 000).
Luego de la detección de cada nuevo caso identificado de SAMR se toman medidas estrictas de prevención, sin importar si se trata de portación asintomática o infección. A consecuencia de 3 grandes epidemias de SAMR en el sur de Finlandia, en 1995 se adopt aron normas de consenso para la prevención, que fueron actualizadas en 2004. Los puntos principales incluyen desinfección de manos, identificación de pacientes en riesgo de SAMR (portadores o contactos de casos conocidos), rápida identificación microbiol ógica de SAMR, aislamiento de contacto de casos y tratamiento de las infecciones por SAMR. Los pacientes derivados a un hospital en Finlandia desde un hospital fuera de este país son estudiados para detectar colonización por SAMR. Un “alerta” sobre SAMR se agrega a los registros electrónicos del paciente en muchas instituciones. Estas acciones han probado ser efectivas para controlar varios brotes hospitalarios de SAMR en los '90.
En los últimos 2 años, la situación de SAMR ha cambiado en Finlandia. En 1997-1999, un quinto de los casos eran EH y afectaban a jóvenes. En 2004, más del 50% de los casos fueron hallados en individuos mayores 75 años. En 2002, más de la mitad de los cas os de SAMR fueron informados en centros de atención prolongada.

Sesin Kocagöz y Yasemin Özatop Yeditepe University, Faculty of Medicine, Department of Microbiology and Infectious Diseases, Estambul; Cumhuriyet University, Faculty of Medicine, Department of Microbiology and clinical Microbiology, Sivas Turquía
SAMR emergió en Turquía en los '80 como un importante patógeno nosocomial y continúa siéndolo aun hoy. Además de la resistencia a la meticilina, estas cepas son también resistentes a antimicrobianos utilizados de rutina, por lo que causan dificultade s en el tratamiento.
Los factores que contribuyen a la resistencia de este organismo son el mal uso y sobreempleo de antimicrobianos.
En un estudio de 1993 se halló una resistencia de entre 7% y 55% en diferentes centros hospitalarios, con predominio de mecA como mecanismo de resistencia.
Los datos de los últimos 5 años provenientes de centros individuales muestran un porcentaje de cepas de SAMR de 65.5%.

Christina Vanderbroucke-Grauls Department of Medical Microbiology, Academic Medical Center and Department of Medical Microbiology and Infection Control, University Medical Center, Amsterdam Países Bajos
La incidencia de SAMR en Holanda es una de las más bajas de Europa. SAMR apareció a mitad de los años '80: 3 hospitales presentaron brotes que fueron detenidos por estrictas medidas de control de infecciones que incluyeron aislamiento de pacientes, t amizaje de pacientes y personal hospitalario y cierre de salas. Esto determinó la formulación de normas nacionales para SAMR: aislamiento de los pacientes con portación o infección por SAMR en habitaciones individuales y estudio de portación de SAMR en c ontactos de pacientes y tratamiento con mupirocina nasal.

Stephan Harbath y Didier Pittet Infection control Program, Department ofInternal Medicine, University of Genenva Hospitals, Suiza <
B> SAMR es asunto de todos
Las infecciones por SAMR representan un importante problema clínico y de salud pública, debido a lo reducido de las opciones de tratamiento, la inminente resistencia a la vancomicina y el elevado número de fracasos terapéuticos.
Sin embargo, aún existe incertidumbre respecto del mejor abordaje para prevenir y controlar esta epidemia mundial.
Los países como Finlandia, Dinamarca y los Países Bajos han logrado controlar los brotes de SAMR mediante cultivos de vigilancia en pacientes y personal, refuerzo de medidas precautorias de contacto y uso sensato de antibióticos de amplio espectro. Desaf ortunadamente, estos países en la actualidad se enfrentan a la paradójica situación de que la transmisión de SAMR EH pueda poner en peligro sus estrategias para controlar la infección nosocomial.
Dinamarca ha tenido un incremento sustancial de SAMR desde 2003, debido a la diseminación epidémica de cepas de SAMR EH genéticamente distintas.
Muchos países de medianos ingresos (Turquía, Argentina) y algunos de elevados ingresos (Italia, Grecia, Reino Unido, EE.UU.) que no pudieron instaurar medidas rigurosas, ahora presentan SAMR hiperendémico y están obligados a concentrar los recursos dispo nibles para prevenir infecciones en poblaciones de alto riesgo (sujetos dializados, trasplantados o pacientes gravemente enfermos).
Unos pocos países con SAMR endémico, como Australia, Francia y Bélgica, han logrado estabilizar o aun reducir su prevalencia en áreas geográficas reducidas.
Varios países asiáticos, como China, Corea del Sur y Japón, han ignorado este problema por largo tiempo, con las consiguientes tasas de incidencia elevadas debido al uso indiscriminado de antibióticos.
La diferencia en las tasas de SAMR entre los países puede deberse a variaciones en cuanto a las medidas de control y aislamiento, higiene de manos, prescripción de antibióticos y distribución de recursos. El control de SAMR sólo puede ser exitoso si se i nstauran medidas y políticas estrictas en estadios tempranos de la diseminación del germen.
La higiene adecuada de las manos reduce la transmisión de SAMR. Sin embargo, esta práctica es difícil de respetar debido a barreras psicológicas, prácticas y de organización.
Las autoridades sanitarias deberían invertir esfuerzos y dinero para lograr el control de las infecciones por SAMR, que conciernen a todo el mundo.


Autoevaluación de Lectura

Autoevaluación de Lectura

Introducción
Desde finales de 2002, muchos hospitales de Quebec han enfrentado una epidemia de diarrea asociada con Clostridium difficile (DAC
D). Durante enero de 2005, 30 instituciones refirieron una incidencia de más de 15 casos por 10 000 pacientes, una cifra 5 veces superior a la histórica. Simultáneamente se registró un incremento en la cantidad de pacientes con complicaciones o que fallecían en el transcurso de los primeros 30 días después del diagnóstico. El clon predominante en Quebec es idéntico a una cepa de C. difficile con nuevos factores de virulencia que se encontraron en los EE.UU. y es probable que estos factores estén relacionados con enfermedad y diarrea más graves, fenómenos que en definitiva posibilitan la transmisión intrahosp italaria de la bacteria. Además, la edad avanzada y la presencia de múltiples enfermedades en los sujetos internados en hospitales de Quebec son otros factores que tal vez contribuyeron con la rápida diseminación de este problema. Asimismo, la cepa no re sponde óptimamente al tratamiento con metronidazol y, por lo tanto, las recurrencias son frecuentes.
En su institución, señalan los autores, el porcentaje de pacientes tratados con fluoroquinolonas en los 2 meses previos a la aparición de DACD aumentó desde aproximadamente un 10% entre 1991 y 1996 a un 55% en 2003. Se sugirió que el mayor empleo de inhi bidores de la bomba de protones (IBP) también podría incrementar el riesgo de DACD; además, en Canadá, el tratamiento con estos fármacos se elevó considerablemente en los últimos años: se estima que casi la mitad de los pacientes internados recibe IBP en algún momento durante su permanencia en el hospital. Con la finalidad de determinar con mayor precisión la influencia de estos factores sobre la incidencia de DACD, los expertos efectuaron esta investigación retrospectiva en pacientes internados en el < I>Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke, Quebec, una institución de 683 camas, durante el pico de infección por C. difficile.

Métodos
Se revisaron las historias clínicas de pacientes internados entre enero de 2003 y junio de 2004; se excluyeron aquellos casos en los cuales la internación estuvo motivada por DACD. Cuando hubo dos internaciones separadas por más de 60 días se conside raron originadas por eventos diferentes en virtud del tiempo de incubación de DACD, de aproximadamente 60 días. El objetivo consistió en asumir a las internaciones múltiples durante intervalos cortos como una única exposición, mientras que aquellas separ adas por tiempos mayores que el de incubación se analizaron como exposiciones distintas. Se tuvieron en cuenta los datos sociodemográficos, clínicos, farmacéuticos y bioquímicos. Asimismo, se registró el tratamiento con antibióticos y otras drogas. La pr esencia de enfermedades se determinó mediante el índice Charlson de enfermedades crónicas.
Se consideró que el paciente presentó DACD cuando tuvo diarrea en el transcurso de la internación o durante los 60 días que siguieron al alta, cuando se encontró toxina de C. difficile en materia fecal mediante ensayo de citotoxicidad o cuando la colonoscopia reveló signos típicos de colitis pseudomembranosa. La probabilidad de presentar DACD se determinó con curvas Kaplan-Meier. Se calcularon índices de probabilidad (hazard ratio [HR]) crudos y ajustados con modelos de regresión Cox.

Resultados
Se obtuvieron datos de 7 421 episodios de atención en 5 619 individuos. Casi las dos terceras partes de los pacientes tenían 65 años o más y sólo una quinta parte no presentaba enfermedades asociadas. Las enfermedades intercurrentes más comunes fuer on enfermedad coronaria, pulmonar crónica, enfermedad vascular periférica, diabetes y cáncer. El 46.2%, 42.2% y 41.1% de los pacientes había sido tratado con antibióticos, IBP y laxantes, respectivamente. Las fluoroquinolonas y cefalosporinas fueron los antibacterianos prescriptos con más frecuencia.
Se registraron 293 casos de DACD; el 50.5% de ellos en sujetos de 80 años o más y el 63.5% en pacientes que habían recibido fluoroquinolonas. El 21.8% de los casos con DACD falleció en el transcurso de los 30 días que siguieron al diagnóstico. La edad av anzada, un puntaje elevado en la escala Charlson y la internación prolongada fueron factores fuertemente asociados con la aparición de DACD. Los antibióticos relacionados con más frecuencia con la enfermedad fueron las fluoroquinolonas y cefalosporinas d e tercera generación. En menor medida, los IBP, los laxantes, los corticoides, los antihistamínicos H2 y los antiinflamatorios no esteroides también se asociaron con DACD. En cambio, los antiácidos y los fármacos que inhiben la motilidad digestiva no est uvieron relacionados con la aparición de DACD. Sin embargo, la influencia de muchos de los factores se superpuso. Los determinantes independientes de DACD fueron la edad, la duración de la internación, un episodio previo de esta enfermedad y el tratamien to con fluoroquinolonas, cefalosporinas, macrólidos, clindamicina o beta lactámicos/inhibidores de lactamasa por vía intravenosa. El HR ajustado fue muy similar para cefalosporinas de primera, segunda o tercera generación. El índice Charlson perdió signi ficado estadístico después del control según la edad y la duración de la internación. Asimismo, en el modelo de variables múltiples, el empleo de IBP, laxantes, antihistamínicos H2, la alimentación por sonda, los estudios endoscópicos previos y la intern ación anterior en salas de cuidados intensivos dejaron de ser factores relacionados con la aparición de DACD. No se registró interacción entre la edad, el puntaje Charlson y la duración de la permanencia en el hospital.
La utilización más prolongada de quinolonas, cefalosporinas de primera generación, cefuroxima, clindamicina y macrólidos tendió a asociarse con mayor riesgo de DACD. Por el contrario, para cefoxitina el riesgo fue paradójicamente más alto en aquellos pac ientes que recibieron una única dosis como profilaxis prequirúrgica.
El riesgo en pacientes tratados con quinolonas tendió a ser más bajo en los 368 sujetos que recibieron levofloxacina (HR ajustado de 2.52) en comparación con los 1 153 que recibieron ciprofloxacina (HR ajustado de 3.74) o en los 127 tratados con ambas dr ogas (HR ajustado de 4.55). El HR ajustado en los pocos individuos que recibieron fluoroquinolonas respiratorias nuevas pareció mayor en asociación con el empleo de gatifloxacino (HR ajustado de 6.10), en comparación con moxifloxacina (HR ajustado de 2.0 4). Los pacientes que recibieron ciprofloxacina y metronidazol simultáneamente presentaron un riesgo más bajo (HR ajustado de 2.21) en comparación con los que no recibieron terapia combinada (HR de 3.71).
Asimismo, el riesgo fue mayor en relación con la terapia con ticarcilina/ácido clavulánico respecto de piperacilina/tazobactam (HR ajustado de 2.62 y de 1.83, respectivamente); cefoxitina se asoció con un riesgo de 3.32 mientras que cefuroxima y las cefa losporinas orales de segunda generación se acompañaron de un HR ajustado de 1.65; el riesgo asociado con claritromicina fue mayor respecto de azitromicina y eritromicina (HR ajustado de 2.51, 1.43 y 1.71, respectivamente).

Discusión
Se han identificado varios factores de riesgo de DACD en pacientes que reciben tratamiento con antibióticos; sin embargo, muchos de estos factores interaccionan unos con otros y en la mayoría de los estudios al respecto no se ha efectuado el control correspondiente. Por su parte, las investigaciones de casos y controles están sujetas a sesgo por la selección de estos últimos. En cambio, el estudio realizado en esta oportunidad incluyó casi 300 episodios y, por lo tanto, tuvo poder estadístico sufici ente para efectuar las correcciones necesarias. De esta forma, se comprobó que muchos de los determinantes identificados en trabajos previos no estuvieron relacionados con aparición de DACD luego del ajuste según otros factores. Asimismo, se constató que el empleo de IBP no predijo mayor riesgo de esta enfermedad. Por este motivo es razonable considerar que la reducción en el uso de IBP y de laxantes, aunque podría ser una medida adecuada por otros motivos, no influirá sustancialmente en la frecuencia d e DACD.
Se confirmó que las fluoroquinolonas son los fármacos que más predisponen a DACD, lo cual representa un cambio sustancial en la epidemiología de la DACD intrahospitalaria, habitualmente asociada con cefalosporinas y clindamicina. Aproximadamente la cuart a parte de los pacientes recibió estos antibióticos con un riesgo atribuible estimado del 35.9%. Otros antibacterianos, tales como cefalosporinas de cualquier generación, macrólidos, clindamicina y beta lactámicos/inhibidores de beta lactamasa, se asocia ron independientemente con DACD con HR ajustados inferiores (aunque similares entre sí) e integraron una categoría de probabilidad intermedia con un riesgo atribuible de un 10.7% para las cefalosporinas de segunda generación y de menos de 1.5% para clind amicina.
Las medidas tradicionales de control antiinfeccioso tienen escasa eficacia para reducir la transmisión de C. difficile porque las esporas pueden sobrevivir durante meses en el ámbito hospitalario. Por lo tanto, acortar el período de internación po dría ser una estrategia útil; sin embargo, en el presente estudio no se observó que la duración más prolongada de la internación aumentara linealmente el riesgo de DACD. Tal vez, una medida más eficaz sería el empleo más selectivo de los antibióticos: li mitar el uso de quinolonas, sustituir la utilización de antibióticos de riesgo intermedio con aminoglucósidos siempre que sea posible y administrar trimetoprima/sulfametoxazol en pacientes con infección del tracto urinario por patógenos susceptibles. En sujetos con neumonía extrahospitalaria que deben ser internados, el riesgo de DACD en asociación con ceftriaxona más azitromicina es semejante al que se observa con levofloxacina (HR ajustados de 2.57 y de 2.52, respectivamente); una alternativa para red ucir el riesgo es obtener muestras para estudio microbiológico y no indicar tratamiento empírico. Por primera vez el estudio demuestra que, para algunos antibióticos, el riesgo de DACD está determinado por la duración de su administración. Por ello debe considerarse la posibilidad de cursos más cortos, por ejemplo en pacientes con neumonía o con infecciones intraabdominales.
Aunque, en cierta medida, los resultados son aplicables a la institución en la que se efectuó la investigación es muy probable que en otros ámbitos la situación epidemiológica sea muy parecida. En conclusión, señalan los autores, las fluoroquinolonas fue ron el factor más importante de riesgo de DACD durante la epidemia que ocurrió en Quebec entre 2003 y 2004 atribuible a una cepa de C. difficile con excesiva virulencia.
El control de la enfermedad requiere menos empleo de estos antibióticos y su reemplazo por fármacos asociados con riesgo más bajo; asimismo, la terapia debería durar lo menos posible. Debido a que las fluoroquinolonas son los antibióticos que más se pres criben en la actualidad en los EE.UU., las guías futuras deberán tener en cuenta el riesgo de inducción de DACD.

COMPARACION DE DOS COMBINACIONES DE ANTIBIOTICOS EN LA NEUTROPENIA FEBRIL Atenas, Grecia. Marousi, Grecia La combinación de un beta lactámico más ciprofloxacina podría considerarse una alternativa para pacientes con neutropenia febril internados que no recibieron quinolonas profilácticamente con anterioridad, y en ámbitos en los que la resistencia a estos fármacos no es un fenómeno frecuente. Mayo Clinic Proceedings 80(9):1146-1156, Sep 2005 Autores:   Bliziotis I, Michalopoulos A, Kasiakou S y Colaboradores Institución/es participante/s en la investigación:    Título original:  Ciprofloxacin vs. an Aminoglycoside in Combination with a Beta-Lactam for the Treatment of Febrile Neutropenia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials   Título en castellano:  Ciprofloxacina Respecto de un Aminoglucósido en Combinación con un Beta Lactámico en el Tratamiento de la Neutropenia Febril: Metaanálisis de Estudios Controlados y Aleatorizados

La neutropenia es un efecto adverso grave de la quimioterapia porque predispone a la aparición de infecciones. La fiebre suele ser el primer y único síntoma sugestivo de infección y, por lo tanto, muy frecuentemente es necesario iniciar tratamient o empírico con antibióticos. De hecho se ha observado que este abordaje reduce de manera considerable la morbilidad y mortalidad de los pacientes. En general se utiliza un esquema que incluye un antibiótico beta lactámico y un aminoglucósido que brinda u na cobertura rápida y un amplio poder bactericida. Sin embargo, en las últimas dos décadas, en pacientes con neutropenia febril se ha comenzado a utilizar ciprofloxacina, en forma aislada o en combinación con otros antibióticos. Este fármaco es eficaz co ntra patógenos grampositivos y gramnegativos, tiene menor riesgo de nefrotoxicidad y un buen perfil farmacocinético. Además, no son necesarias las evaluaciones de la droga en sangre y algunos estudios mostraron cierto efecto sinérgico cuando se lo utiliz a en combinación con un beta lactámico. Esta observación motivó el interrogante de si, en estos pacientes, la combinación de un beta lactámico más ciprofloxacina (BL/C) sería superior a un beta lactámico más un aminoglucósido (BL/A). La mayoría de los es tudios al respecto incluyó muestras pequeñas; por tal motivo, en esta oportunidad, los autores realizan un metaanálisis de trabajos clínicos controlados y aleatorizados (TCA) con la finalidad de contestar este interrogante. Métodos Se identificaron los estudios correspondientes a partir de bases de datos convencionales, hasta 2004. Sólo se incluyeron TCA que compararon las combinaciones mencionadas de fármacos en pacientes con neutropenia febril y que evaluaron la eficacia, mor talidad y toxicidad de ambos esquemas. Los estudios debían incluir pacientes internados –no ambulatorios– y considerados de bajo riesgo (con una neutropenia esperada de menos de 10 días, sin trasplante de médula ósea, sin síntomas graves de enfermedad su byacente, sin diarrea grave y con un puntaje inferior a 3 en la escala de Zubrod). Se excluyeron estudios que atendieron a parámetros farmacocinéticos o farmacodinámicos y aquellos en los que el tratamiento incluyó otros antibióticos. Se tuvo en cuenta el año de publicación, el ámbito clínico, la población y el número de pacientes, los fármacos y la dosis, la mortalidad, la evolución clínica y la toxicidad. Los puntos principales de evaluación abarcaron el índice global de curación si n necesidad de modificaciones en el régimen inicial, la mortalidad de cualquier etiología y la interrupción del estudio por efectos adversos. Secundariamente se consideró la curación clínica en el subgrupo de pacientes con infecciones clínicas o microbio lógicamente documentadas sin modificación del esquema original de terapia, la toxicidad global relacionada con los agentes en cuestión y la nefrotoxicidad. Resultados Entre 23 TCA identificados, 8 reunieron los criterios de inclusión. La calidad metodológica de un estudio fue alta (> 3 puntos), mientras que la de los 7 restantes fue baja (< 2 puntos). En conjunto, la calidad fue escasa (1.38 puntos en promedio en una escala de 0 a 5). Todos los pacientes evaluados tenían un recuento de neutrófilos por debajo de 1 x 109/l como consecuencia del tratamiento con citostáticos por neoplasias hematológicas, tumores sólidos o trasplante de médula ósea. La dura ción de la neutropenia difirió entre los estudios pero no se observó desequilibrio entre los grupos en relación con este parámetro, en cada trabajo en particular. No obstante, los datos no pudieron ser analizados en conjunto. Los aminoglucósidos indicados fueron amikacina (3 estudios), gentamicina (2 estudios), netilmicina (2 estudios) y tobramicina (1 estudio), siempre administrados por vía intravenosa y con evaluación de la función renal. En un trabajo se permitió el agregado de aciclovir y anfotericina B al esquema inicial sin que los autores lo consideraran una modificación; no obstante, el trabajo fue eliminado del análisis de curación clínica. Otro estudio también fue excluido de esta evaluación, por lo que en el modelo final se incluyeron 6 investigaciones. La utilización de combinaciones con ciprofloxacina se asoció con curación clínica comparable a la observada con combinaciones con aminoglucósidos (odds ratio [OR] de 1.32; p = 0.05). En cambio, ciprofloxacina se acompañó de mejor curación clínica respecto de aminoglucósidos en el análisis de sensibilidad de 4 estudios realizados en pacientes con riesgo moderado a alto (OR de 1.38; p = 0.04). Por su parte, un análisis de s ensibilidad de 3 trabajos que incluyeron el mismo beta lactámico en ambos grupos de tratamiento mostró mejor curación clínica en relación con el empleo de esquemas combinados con ciprofloxacina (OR de 1.47; p = de 0.02). Ocho trabajos refirieron la mortalidad global durante el período de investigación pero 2 de ellos no brindaron información específica, por lo que se excluyeron del análisis. La combinación de BL/C se acompañó de una mortalidad de cualquier etiología seme jante a la registrada en pacientes tratados con la combinación de BL/A (OR de 0.85; p = 0.49). Un análisis de subgrupo de 3 estudios que incluyeron el mismo beta lactámico en ambos grupos de tratamiento también reveló una mortalidad global similar en amb os grupos (OR de 0.88; p = 0.64). Cinco estudios refirieron el índice de abandono por efectos adversos pero los mismos no se detallaron con precisión en 3 de ellos. La interrupción por efectos tóxicos fue similar con ambas combinaciones de fármacos (OR de 0.87; p = 0.51). Las variables secundarias se presentaron en 5 trabajos. Una investigación sólo hizo mención a las septicemias y, por lo tanto, se excluyó del análisis. El estudio de las 4 investigaciones restantes y el análisis de sensibilidad de 3 trabajos en pacientes de riesgo alto a moderado tendieron a favorecer a los esquemas con ciprofloxacina en comparación con aquellos con aminoglucósidos (OR de 1.56, p = 0.03 para los 4 estudios y OR de 1.62, p = de 0.05 en el subgrupo de 3 estudios con pacientes de más riesg o). Por último, se observó menor nefrotoxicidad en los sujetos que recibieron BL/C respecto de los tratados con BL/A (OR de 0.30, p < 0.001). Discusión Los resultados de este metaanálisis indican que en pacientes internados con neutropenia febril, la combinación de BL/C es superior a BL/A en ciertas variables de evolución, por ejemplo en términos de nefrotoxicidad y al evaluar pacientes con riesgo a lgo más alto. Algunas de las limitaciones del estudio incluyen el escaso número de TCA disponible para el análisis, la discrepancia en las definiciones de evolución de un trabajo a otro –un hecho que obligó a crear otros criterios de valoración– y la manera de referir la mortalidad (por episodio analizado y no por número de pacientes); este último aspecto, añaden los expertos, genera dificultades en el momento de la interpretación estadística. Además, la comparación entre ciprofloxacina y aminoglucósidos fue variable y no se utilizó el mismo beta lactámico en todos los ensayos. La dosis de la quinolona no fue homogénea (desde 400 mg hasta 1 200 mg por día). Por último, señalan los autores, cabe mencionar que 5 de los 8 TCA incluidos se realizaron hace más de 10 años , período en el cual los gérmenes gramnegativos eran más susceptibles que en la actualidad a las quinolonas. De hecho, el mayor empleo de estos antibióticos en la última década se asoció con un incremento sustancial de la resistencia intrahospitalaria en tre bacterias gramnegativas; es por ello que las últimas recomendaciones de la Infectious Diseases Society of America y del Infectious Diseases Working Party de la German Society of Hematology and Oncology recomiendan que en el trata miento empírico de pacientes con neutropenia febril se considere el patrón de resistencia local. Los resultados del presente análisis deben interpretarse en este contexto. Los efectos beneficiosos observados en este trabajo no deberían aplicarse a pacientes neutropénicos que recibieron terapia preventiva anterior con quinolonas. La posibilidad de aparición de resistencia y los costos son 2 aspectos fundamentales en el mome nto de elegir entre un esquema de BL/A o BL/C. Aunque todavía no hay información al respecto, el costo de la última combinación es sustancialmente inferior cuando los fármacos se administran por vía oral en pacientes neutropénicos de bajo riesgo. Por lo tanto, la combinación de BL/C podría considerarse una alternativa de terapia para pacientes internados con neutropenia febril que no recibieron quinolonas profilácticamente con anterioridad y en ámbitos en los cuales la resistencia a estos fármacos no es un fenómeno habitual. Los resultados del presente metaanálisis muestran que esta combinación es tan eficaz como el tratamiento con BL/A; sin embargo, concluyen los autores, se asocia con menos toxicidad nefrológica. Autoevaluación de Lectura ¿En qué pacientes con neutropenia febril podría ser particularmente útil la combinación de ciprofloxacina más un beta lactámico? A. En pacientes internados. B. En sujetos que no recibieron quinolonas profilácticamente. C. En ámbitos en los cuales la frecuencia de resistencia a quinolonas es baja. D. En todas estas circunstancias. Respuesta Correcta

TRANSFERENCIA DE RESISTENCIA A ANTIBIOTICOS EN PLANTAS GENETICAMENTE MODIFICADAS      Londres, Reino Unido Existe un debate respecto de la seguridad de incorporar marcadores de resistencia a antibióticos dentro de las plantas. En el ámbito científico muchos han concluido que la presencia de estos marcadores no expone a los seres humanos o animales a un incremento del riesgo sanitario, aunque con algunas excepciones. Lancet Infectious Diseases 5(10):637-646, Oct 2005 Autores:   Gay P Institución/es participante/s en la investigación:  University College London  Título original:  Antibiotic Resistance Markers in Genetically Modified Plants: A Risk to Human Health?   Título en castellano:  Marcadores de Resistencia a Antibióticos en Plantas Modificadas Genéticamente: ¿Un Riesgo para la Salud Humana?

Introducción La modificación genética de las plantas incluye la transferencia de uno o más genes seleccionados a células receptoras a través de varios procesos, en los cuales mayoritariamente se emplea Agrobacterium tumefaciens. Los genes a transfer ir se cotransforman con un marcador que permite recuperar un fenotipo deseado y el más utilizado es el gen nptII, que codifica para una neomicina fosfotransferasa, enzima que inactiva a este aminoglucósido, la kanamicina y la paromomicina. Las cél ulas cotransformadas con el nptII y el gen de interés pueden ser seleccionadas de un medio de cultivo enriquecido con kanamicina, con lo que se facilita la identificación de plantas genéticamente modificadas (GM). Existe un debate respecto de la seguridad que implica el incorporar marcadores de resistencia a antibióticos dentro de las plantas. En el ámbito científico muchos investigadores han concluido que la presencia de estos marcadores no expone a los seres hum anos o animales a un incremento del riesgo sanitario, aunque con algunas excepciones. Sin embargo, el público permanece escéptico, condición alimentada por la prensa sensacionalista que explota titulares escabrosos en relación al peligro que entrañan los alimentos tipo “Frankenstein”. En este artículo, los autores analizaron las pruebas científicas acerca de la seguridad de los marcadores de resistencia a antibióticos, haciendo hincapié en el estudio del gen nptII. Transferencia de genes marcadores de resistencia a antibióticos en el medio ambiente natural Para que un marcador de resistencia sea transferido dentro de un nuevo hospedero bacteriano se deben cumplir las siguientes condiciones: primero, durante la lisis de las células de las plantas, su ADN no debe ser degradado totalmente, debe haber cont acto físico entre los fragmentos de ADN con la bacteria receptora. Posteriormente, el ADN debe ser captado por la bacteria e integrarse dentro de su genoma. Por último, los genes deben expresarse. Algunos residuos de plantas (raíces, troncos, hojas y granos de polen) permanecen en el suelo luego de la cosecha, y este material con frecuencia se abandona hasta que se degrada. Sin embargo, aunque las plantas se degraden en forma mecánica o química, e n el medio ambiente pueden persistir fragmentos intactos de ADN. Puede suceder que estos fragmentos sean lo suficientemente grandes para ser incluidos en el marco de lectura abierta de un marcador de resistencia y sean incorporados dentro de las bacteria s. El caso del forraje fermentado en silos En este caso, las plantas cosechadas antes de que maduren, son cortadas y almacenadas en condiciones anaeróbicas. Este material sigue un proceso de fermentación láctica que resulta en una caída rápida del pH por debajo de 5, con lo que se previene el crecimiento de otras bacterias y se preserva el forraje durante toda una estación. Un estudio mostró que el ADN del maíz ensilado se degrada en forma significativa, probablemente debido al bajo pH. En otro estudio en el que se empleó Escherichia coli como célula receptora se demostró que la capacidad de transformación del ADN del plásmido desapareció 2 minutos después de la incubación con el fluido del forraje fermentado. El destino del ADN en el tracto gastrointestinal de los vertebrados Se ha aceptado dogmáticamente que el ADN proveniente de las comidas se degrada en contacto con el ácido del estómago y las ADNasas pancreáticas. Un estudio mostró que el ADN de bacteriófagos y plásmidos introducidos en ratones mediante sondas orogást ricas en altas concentraciones no se degradaban totalmente en el tracto gastrointestinal, en el cual se encontraron fragmentos lo suficientemente grandes para incluir un marco de lectura abierta de algún gen de resistencia a antibióticos. Por otra parte, en estudios llevados a cabo en rumiantes, los autores llegaron a la conclusión de que la captación de fragmentos de ADN transgénicos –por parte de las bacterias de estos animales– es casi nula o limitada debido a la degradación rápida del ADN al producirse la lisis celular de las plantas. Otro estudio realizado en bovinos mostró que el ADN libre es rápidamente degradado a pH neutro. Transformación bacteriana en medios naturales La mayoría de las especies bacterianas no se desarrollan hasta obtener un estado de competencia en los medios naturales, aunque sí pueden ser transformadas mediante técnicas de laboratorio que permiten al ADN extracelular penetrar las membranas celul ares. Sin embargo, no se puede descartar que, bajo condiciones de intercambio genético más favorables, puedan aparecer procesos de transformación como el descrito para Escherichia coli. Captación del ADN La captación se define como la transición del ADN unido a la bacteria a un estado resistente a las ADNasas. Por ejemplo, en algunos géneros como Haemophilus influenzae y Neisseria spp, la captación del ADN incluye el reconocimiento de s ecuencias específicas de nucléotidos, de manera tal que se previene la captación de otros materiales genéticos. En muchos otros casos (Bacillus subtilis y Streptococcus pneumoniae) se puede captar el ADN de cualquier origen. Los procesos de competición se establecen entre todos los fragmentos de ADN disponibles y los marcadores de resistencia a antibióticos “desorientados”, lo cual representa solamente una millonésima parte del genoma de la planta, por lo que estos marcadores constituyen u na muy pequeña fracción del ADN total disponible para la transformación. Estabilización y expresión de los nuevos genes El siguiente paso crucial en el proceso de transformación es la incorporación del fragmento de la planta en el cromosoma celular o dentro de un plásmido transmisible. En un ensayo, se diseñaron plásmidos y constructos genómicos que contenían un gen nptII parcialmente suprimido y se insertaron en una cepa transformable de Acinetobacter sp. La cepa original no pudo ser transformada en resistente a l a kanamicina. Sin embargo, la cepa modificada genéticamente (incluida la deleción parcial) pudo incorporar el marcador de resistencia nptII del ADN de papas y remolachas en condiciones experimentales. De todos modos, la gran mayoría de los estudio s realizados no han podido detectar la transferencia de resistencia en plantaciones de soja en las que habían madurado remolachas o tabaco transgénicos. Reservorios de resistencia Selección Los antibióticos eliminan tanto los organismos patógenos como los comensales que son susceptibles. Al remover estos últimos se crea un espacio apto para la invasión de bacterias resistentes, condición particularmente delicada en los medios hospitalar ios. Por lo tanto, los antibióticos promueven un efecto doble para intensificar la resistencia, ya que facilitan su emergencia y proveen el nicho ecológico para las cepas resistentes. Por otra parte, la prolongación de los tratamientos antibióticos puede alterar significativamente la flora normal del hospedero, lo que permite el sobrecrecimiento de organismos que son naturalmente resistentes (como se observa en la práctica diaria con el desarrollo de aftas orales durante el tratamiento antibiótico). Los tratamientos prolongados de bajas dosis también pueden resultar en la selección de resistencia como ha sido el caso de los beta lactámicos y Streptococcus pneumoniae. El medio selectivo creado permite la expansión de organismos como los enterococos resistentes a vancomicina que pueden haber pasado a la población humana a través de la cadena alimenticia. Este efecto puede continuar luego de haberse suspendido la utiliz ación del antibiótico. Mutación La mutación constituye uno de los procesos más importantes para el desarrollo de genes que codifican beta lactamasas de amplio espectro. Esta situación es diferente para la mayoría de los otros genes de resistencia a antibióticos, especialmente el nptII, y muchos autores no han podido obtener cambios clínicamente significativos en la resistencia al introducir una mutación simple en este gen. Transmisión de genes de resistencia La portación de determinantes de resistencia a múltiples drogas constituye la regla, más que la excepción. Estos genes suelen agruparse en una variedad de elementos transmisibles conocidos como transposones, plásmidos e integrones. En el caso de M ycobacterium tuberculosis, la resistencia aparece a través de mutaciones puntiformes en los genes cromosómicos y una vez que esta resistencia emerge para un antibiótico, el riesgo de aumentarla subsecuentemente se hace significativamente mayor. Transferencia horizontal de genes Las bacterias son capaces de transmitir genes a otras especies microbianas presentes en el mismo nicho y hasta el momento no se han diseñado métodos que permitan detectar este tipo de transferencia en los medios naturales. Es notable que la mayor par te de las publicaciones científicas dedicadas a la resistencia a antibióticos no hayan hecho mención a la transformación aleatoria con segmentos lineales de ADN como un factor de contribución crítico de la resistencia adquirida de novo. Se ha prob ado que la conjugación entre tipos compatibles de bacterias es la causa principal de diseminación de resistencia en la mayoría de los medios naturales. La mayor parte de los genes de resistencia de la neomicina y kanamicina provienen de plásmidos y, por lo tanto, pueden ser transferidos fácilmente mediante procesos de conjugación. Diseminación clonal y vertical de genes Una vez que los genes de resistencia se han transferido horizontalmente a determinadas especies e integrado de manera exitosa en una unidad de replicación competente (cromosoma o plásmido), las bacterias resistentes se multiplican tanto como lo permi ta el ecosistema. Migración y contaminación Las bacterias resistentes se transportan entre nichos a través de varias rutas. Así, la aparición de una nueva cepa resistente puede provocar una epidemia, como sucede con la diseminación internacional de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina y Acinetobacter baumanii resistente a múltiples drogas. Discusión Las plantas modificadas genéticamente tienen un enorme potencial para mejorar la salud humana, aunque todavía se desconoce a qué costo. El resultado de la introducción de marcadores de resistencia antibiótica a estas plantas depende del flujo genétic o entre los reservorios de resistencia que conectan los campos de cultivo y las bacterias potencialmente resistentes y transferibles a los seres humanos. Está claro que los fragmentos de ADN lo suficientemente largos como para codificar un mecanismo de r esistencia pueden sobrevivir en el suelo o en el sistema gastrointestinal de los animales. Todavía no hay pruebas concretas de la existencia de procesos de recombinación en este medio, aunque no se excluye tal posibilidad. Solamente aquellos organismos que se hallan sometidos a la presión de ser selectivos durante la recombinación son los que tienen las mayores posibilidades de sobrevivir, multiplicarse y superar esta barrera. Por otra parte, la transmisión de los elemento s genéticos que codifican mecanismos de resistencia se ve facilitada por la elevada tasa de prescripción de antibióticos. Los marcadores de resistencia a antibióticos, concluyen los autores, no representan un riesgo significativo para la salud humana. Autoevaluación de Lectura La conjugación bacteriana es un proceso por el que se transfiere material genético mediante: A. Plásmidos y cromosomas. B. Bacteriófagos C. Plásmidos y bacteriófagos. D. Cromosomas y bacteriófagos. Respuesta Correcta

RIESGO DE HEPATITIS C EN ADICTOS RECIENTES A DROGAS ENDOVENOSAS      Londres, Reino Unido La transmisión del virus de hepatitis C es alta entre los usuarios de drogas endovenosas de Glasgow y Londres a pesar de los programas de reducción para los adictos . Journal of Viral Hepatitis 12(6):655-662, Nov 2005 Autores:   Judd A Institución/es participante/s en la investigación:  Department of Primary Care and Social Medicine, Centre for Research on Drugs and Health Behaviour, Imperial College London  Título original:  Prevalence of, and Risk Factors for, Hepatitis C Virus Infection among Recent Initiates to Injecting in London and Glasgow: Cross Sectional Analysis   Título en castellano:  Prevalencia y Factores de Riesgo de Infección por el Virus de la Hepatitis C en Usuarios Recientes de Drogas Endovenosas en Londres y Glasgow: Análisis Transversal

El uso de drogas ilícitas endovenosas es la principal forma de transmisión del virus de la hepatitis C (VHC) y representa la mayoría de los casos de nuevas infecciones en los países desarrollados. Londres y Glasgow son los centros de utilización de drogas endovenosas, el 1% y el 1.4% de sus respectivas poblaciones tienen entre 15 y 44 años y 15 y 54 años. Encuestas realizadas en Glasgow demostraron que la prevalencia de infección por el VHC fue al ta (70% a 90%) a comienzos de la década del ’90 y disminuyó a aproximadamente 60% a 70% a fines de la década del ’90. Las encuestas efectuadas en Inglaterra y Gales sugirieron que la prevalencia de hepatitis C entre usuarios de drogas intravenosas (UDIV) fue de aproximadamente el 55% en el período 2000-2001 en Londres y del 35% en el resto de Inglaterra y Gales. Tanto en Londres como en Glasgow se implementaron programas de reducción del daño, principalmente centrados en el intercambio de agujas y jerin gas y mantenimiento con metadona. Estas medidas contribuyeron a mantener baja la prevalencia de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y a reducir la incidencia de infección por VHC entre los UDIV en estas ciudades en la década del ’ 90. Los objetivos de los autores de este estudio fueron comparar la prevalencia de anticuerpos contra el VHC entre UDIV recientes (comienzo de la práctica de inyección de drogas desde la implementación de los programas de reducción del daño) en Londres y Gla sgow e identificar los factores de riesgo que pudiesen explicar las diferencias en la prevalencia entre estas ciudades. En particular, se analizó si las diferencias en la prevalencia de infección por el VHC en las dos ciudades pueden explicarse por facto res sociodemográficos, características de la utilización de drogas ilícitas, conductas de riesgo en la inyección, otras vías potenciales para la transmisión del VHC y factores ambientales. Entre abril de 2001 y mayo de 2002, los UDIV que hubiesen comenzado a inyectarse desde enero de 1996 y continuasen con esta práctica en las 4 semanas previas, se reclutaron en Londres y Glasgow mediante un diseño transversal similar al utilizado en estud ios previos. Los individuos fueron abordados en agencias para el tratamiento de la adicción (sólo en Glasgow), sitios para el intercambio de jeringas y en las calles, por personal entrenado. Los participantes fueron entrevistados cara a cara en forma anó nima con cuestionarios estructurados y proveyeron muestras de saliva. Las muestras de saliva se examinaron para la detección de anticuerpos contra el VHC (anti-VHC). En cuanto a la metodología estadística, se utilizaron las pruebas de chi cuadrado de Pearson para analizar las diferencias en las características de la muestra entre ambas ciudades. Las asociaciones entre la prevalencia de anti-VHC y 18 covariables se ev aluaron en forma univariada y por el modelo de regresión logística múltiple. Las variables se clasificaron en 5 subgrupos: factores sociodemográficos, uso e inyección de drogas, conductas de riesgo de la inyección, otras vías potenciales de transmisión d el VHC y factores ambientales. Se calcularon los odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95% (IC). Participaron en el estudio, 354 UDIV de Londres y 366 de Glasgow. La prevalencia global de anti-VHC fue del 35% (122/354) en Londres y del 57% (207/366) en Glasgow (p < 0.001). Las personas tanto de Londres como de Glasgow tuvieron características demogr áficas y patrones de inyección de drogas similares: 68% y 72%, respectivamente, eran varones; 37% y 36% tenían menos de 25 años; 77% y 74% refirieron haberse inyectado diariamente en los 6 meses previos; 84% y 86% se inyectaron principalmente una sola dr oga. Se encontraron diferencias significativas con algunos patrones de inyección: menos participantes se inyectaron por cuatro años o más en Londres en comparación con Glasgow (31% versus 41%, p = 0.005) y, aunque más UDIV en Londres utilizaron cr ack con o sin inyección en los últimos 12 meses (69% versus 32%), un mayor porcentaje de UDIV en Glasgow (25%) se inyectaron crack o cocaína, en comparación con los adictos de Londres (9%, p < 0.001). Los UDIV de Londres tuvieron menor probabilida d de inyectarse con agujas o jeringas utilizadas previamente en las últimas 4 semanas (28% versus 35%, p = 0.04), compartir jeringas con un portador positivo para VHC (8% versus 15%, p = 0.01) o tener un tatuaje (37% versus 45%, p = 0.03) que los UDIV de Glasgow. En cuanto a los factores ambientales, el 24% de los UDIV de Londres informaron haber estado en prisión desde que se inyectaron por primera vez, en comparación con el 56% de los adictos de Glasgow (p < 0.001), y el 39% de los UDIV tuvieron una prueba para hepatitis C comparados con el 39% de los adictos de Glasgow (p = 0.003). Además, el 73% de los drogadictos de Londres alguna vez concurrieron a sitios para el intercambio de jeringas en comparación con el 97% de los participantes de Glasgow (p < 0.001), aunque un mayor porcentaje de los UDIV de Londres informaron haber recibido agujas y jeringas estériles por intercambio secundario con amigos, familiares y otros usuarios de drogas (59% versus 34%, p < 0.001). Sólo 2/5 de los UDIV de Londres algu na vez recibieron tratamiento por su adicción en comparación con el 82% de los participantes de Glasgow (p < 0.001). Hubo una tendencia hacia un mayor aumento de la prevalencia de anti-VHC con el incremento de la edad en Glasgow, pero no para Londres. En ambas ciudades, la prevalencia fue más elevada entre los adictos que se inyectaron diariamente por períodos prolongados, y principalmente para los que se inyectaban dos o más drogas, y fue más baja en las personas que informaron el uso (tanto por vía in yectable como no inyectable) de crack o cocaína. La prevalencia también fue más elevada en los UDIV que se inyectaban con las mismas agujas y jeringas por 4 o más veces, que compartían el equipo para las inyecciones con alguien con antecedentes de hepati tis C, que tuvieron un pinchazo accidental, que estuvieron alguna vez en prisión, que alguna vez asistieron a un sitio para el intercambio de jeringas o alguna vez se realizaron pruebas para la detección del VHC. La positividad del anti-VHC se asoció con la duración del hábito de inyección de drogas (los participantes que se inyectaron por 2-3 y 4 años o más tuvieron 1.3 y 2.5 veces mayor riesgo de portar el VHC, respectivamente, con respecto a aquellos que se in yectaron por menos de 2 años (p < 0.001); las inyecciones diarias (los UDIV que se inyectaban diariamente tuvieron aproximadamente dos veces más riesgo de tener positividad para el anti-VHC que aquellos que no se inyectaban diariamente (p = 0.001) y la i nyección de dos drogas o más (dos veces el riesgo de ser positivos para el anti-VHC en comparación con los que se inyectaban una droga (p = 0.004). El haber tenido alguna vez un pinchazo accidental o el haber estado en prisión también se asoció con mayor riesgo de positividad para anti-VHC (OR 1.6, p = 0.040 y OR 2.3, p < 0.001, respectivamente). El uso de crack con o sin inyección tuvo un efecto protector para la positividad del anti-VHC comparado con la no utilización de crack o cocaína (p < 0.001), a unque no hubo diferencias entre los que se inyectaron solamente crack/cocaína. Los participantes reclutados en las agencias para el tratamiento de la adicción en Glasgow tuvieron menos de la mitad del riesgo de tener positividad para el anti-VHC comparados con los participantes seleccionados en los sitios para el intercambio de jer ingas en ambas ciudades (p = 0.044). El OR en el análisis univariado de tener anti-VHC positivo en los UDIV de Glasgow, en comparación con los de Londres disminuyó, pero permaneció significativo luego del ajuste por duración del hábito de inyección, frec uencia de inyecciones en los últimos 6 meses, número de drogas inyectadas principalmente, uso de crack o cocaína, pinchazo accidental, antecedentes de estadía en prisión, lugar de reclutamiento y ciudad del estudio (OR no ajustado 2.5, IC 1.8-3.4; OR aju stado 1.8, IC 1.2-2.7, p = 0.004). Comentan los autores que su estudio demuestra que la transmisión del VHC es alta entre los UDIV de Glasgow y Londres a pesar de la disponibilidad de sitios para el intercambio de jeringas y el mantenimiento con metadona. Uno de 3 UDIV recientes en Londres y 1 de 2 en Glasgow se infectaron con el VHC, todos los cuales comenzaron a inyectarse después de 1996. Este análisis identificó diversos factores que pueden ayudar a explicar la elevada prevalencia de infección por el VHC en Glasgow. Un mayor p orcentaje de personas provenientes de Glasgow se inyectaron por 4 años o más y habían estado en prisión, y un menor porcentaje utilizaba crack por vía inyectable o no inyectable en comparación con los UDIV de Londres. Estos tres factores se asociaron sig nificativamente con mayor positividad del anti-VHC en el modelo ajustado. Sin embargo, luego del ajuste por factores sociodemográficos, uso de drogas, conductas de riesgo y variables ambientales, los UDIV de Glasgow retuvieron un riesgo mayor de infecció n por el VHC. A pesar de que un alto porcentaje de drogadictos concurrieron a sitios para el intercambio de jeringas, las conductas de riesgo en cuanto a la inyección permanecieron elevadas (28% de los UDIV en Londres y 35% en Glasgow informaron haberse inyectado con agujas y jeringas previamente usadas en las últimas 4 semanas, y 2/3, en toda su vida). Las conductas de riesgo en cuanto a la inyección en los UDIV en general se incrementó en años recientes. La elevada prevalencia de infección por el VHC en ambas ciuda des indica que es necesario el establecimiento de acciones adecuadas para reducir la transmisión futura. Las intervenciones deberían centrarse en alentar el cese del hábito de inyección de drogas y la prevención del inicio de la adicción a las drogas endovenosas, así como maximizar la distribución de agujas y jeringas estériles y minimizar las conductas de riesgo en cuanto al modo de inyección. Autoevaluación de Lectura En usuarios recientes de drogas endovenosas de Glasgow y Reino Unido, ¿qué factores se asociaron significativamente con mayor riesgo de tener infección por el virus de hepatitis C? A. Inyección con agujas y jeringas utilizadas previamente, compartir agujas y jeringas, inyecciones diarias. B. La duración prolongada del hábito, inyecciones diarias, compartir agujas y jeringas. C. Inyección diaria, inyección de 2 drogas o más, la duración prolongada del hábito. D. Duración prolongada del hábito, inyecciones diarias, inyección de 2 drogas o más. Respuesta Correcta

Trabajos Distinguidos, Serie Infectología, integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada

Bienvenidos a siicsalud
Acerca de SIIC Estructura de SIIC

---

Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)
Av. Belgrano 430, (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina
atencionallector@siicsalud.com; Tel: +54 11 4342 4901; Fax: +54 11 4331 3305.
Casilla de Correo 2568, (C1000WAZ) Correo Central, Buenos Aires.

Copyright siicsalud© 1997- 2006, Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC)