Volumen 9, Número 3, Setiembre 2006
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METODOS DIAGNOSTICOS PARA LA OSTEOMIELITIS EN EL PIE DIABETICO Aydin, Turquía El examen microbiológico del tejido óseo tiene tanta utilidad como otros procedimientos para el diagnóstico de osteomielitis en los pacientes con diabetes, pero es menos costoso y es el único método que puede guiar la elección del tratamiento antibiótico. Diabetic Medicine 23(6):649-653, Jun 2006 Autores: Ertugrul MB, Baktiroglu S, Salman S Institución/es participante/s en la investigación: Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology, Adnan Menderes University Medical Faculty Título original:
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Introducción Las infecciones del pie y sus secuelas son unas de las complicaciones más graves y más frecuentes de la diabetes. Los pacientes diabéticos con infecciones del pie pueden presentar osteomielitis y terminar en una amputación. Diversos estudios demostraron que las infecciones del pie constituyen la causa más común de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en las personas con diabetes. La neuropatía, la enfermedad vascular y las alteraciones en la inmunidad predisponen a las infecciones del pie en este tipo de pacientes. No hay un consenso establecido para el diagnóstico de osteomielitis del pie en la diabetes. El diagnóstico de osteomielitis en estos pacientes es dificultoso. Los problemas principales comprenden la diferenciación de las infecciones de partes blandas de las infecciones óseas y los trastornos óseos infecciosos de los no infecciosos. Cuando las personas diabéticas presentan una infección del pie es difícil distinguir entre osteopatía crónica, infección superficial de partes blandas y osteomielitis. Para el diagnóstico de osteomielitis, el primer enfoque es el examen clínico. No todos los individuos con diabetes e infecciones del pie tienen fiebre y es difícil diferenciar si los signos de inflamación son debidos a celulitis u osteomielitis. El tamaño y profundidad de la úlcera cutánea y el aumento de la tasa de eritrosedimentación (ERS) demostraron ser factores predictivos osteomielitis, aunque la ERS no es específica de la osteomielitis. Con respecto a los estudios de diagnóstico por imágenes, las alteraciones compatibles con osteomielitis no son visibles en las radiografías simples hasta 10-20 días después de la infección. El diagnóstico precoz de la osteomielitis es crucial. Por ello, la mayoría de los investigadores recomiendan la gammagrafía ósea con radionucleidos en 4 fases junto con la gammagrafía con glóbulos blancos marcados y la resonancia magnética nuclear (RMN). La biopsia ósea constituye el método de referencia para el diagnóstico de osteomielitis, con el examen histopatológico y microbiológico. El objetivo de este estudio fue determinar el valor de la gammagrafía con glóbulos blancos marcados, la RMN y los procedimientos microbiológicos para el diagnóstico de osteomielitis del pie en los pacientes diabéticos. Métodos Participaron en el estudio 31 pacientes diabéticos con lesiones en el pie. Los individuos presentaban lesiones clínicas del pie de grado 3 o más según la clasificación de Wagner. Se determinó el tamaño (2 cm2 o más) y la profundidad (2 cm o más) de la úlcera, los niveles de proteína C-reactiva (PCR), de ERS y el recuento de leucocitos. Como primera etapa de la investigación se realizó RMN (en 28 pacientes) y gammagrafía ósea con radionucleidos en 4 fases seguida por gammagrafía con glóbulos blancos marcados con Tc99m, 24 horas después (26 pacientes). Los procedimientos diagnósticos invasivos constituyeron la segunda fase de la investigación. El examen histopatológico de los especimenes óseos, obtenidos por procedimientos quirúrgicos durante el desbridamiento o la amputación, se efectuó independientemente de la presencia de osteomielitis según los resultados de la RMN y de la gammagrafía. Además, se realizó el análisis microbiológico de todos los especimenes óseos. La combinación de gammagrafía ósea con radionucleidos en 4 fases más gammagrafía con glóbulos blancos marcados se consideró positiva para osteomielitis si se encontró una acumulación anormal de leucocitos en una zona concordante con el área de captación en la gammagrafía ósea. En cambio, los métodos se consideraron negativos para el diagnóstico de osteomielitis cuando hubo acumulación anómala de leucocitos en una zona no concordante con el área de captación en la gammagrafía ósea (infección de partes blandas) o cuando no se observó acúmulo de leucocitos. El diagnóstico microbiológico de osteomielitis se basó en la presencia de bacterias en los cultivos de tejido óseo. La sensibilidad antibiótica de los patógenos se determinó mediante la prueba de difusión en disco. El diagnóstico histopatológico de osteomielitis se basó en la presencia de osteonecrosis e infiltración con leucocitos o células inflamatorias tales como linfocitos o células plasmáticas. En cuanto a la metodología estadística, las tasas de sensibilidad y especificidad de los análisis microbiológicos se determinaron en 31 pacientes, de la RMN en 28 y de la gammagrafía en 26. Los resultados positivos de los métodos de diagnóstico por imágenes o de los cultivos se clasificaron como verdaderos positivos (VP) o como falsos positivos (FP) para osteomielitis si los resultados de la biopsia fueron positivos o negativos, respectivamente; mientras que los resultados negativos de los métodos de diagnóstico por imágenes o de los cultivos se clasificaron como verdaderos negativos (VN) o falsos negativos (FN) si los resultados de la biopsia fueron negativos o positivos, respectivamente. Se calculó la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). Resultados Participaron del estudio 23 hombres (74%) y 8 mujeres (26%), con una edad de 62 ± 8.8 años (40-77 años), una duración de la diabetes de 16.8 ± 8.9 años (1-35 años), una duración de la infección del pie de 3.6 ± 3.1 meses (0.5-12 meses), ERS de 87 ± 25 mm/h (37-120 mm/h), PCR de 7.17 ± 5.66 mg/dl (1-25.3 mg/dl), creatinina sérica de 121 ± 91.9 µmol/l (62-115 µmol/l) y un recuento de leucocitos de 11 022 ± 5 131/mm3 (5 020-31 880/mm3). De acuerdo con la clasificación de Wagner, 11 personas (36%) presentaron lesiones en el pie de grado 3, 15 (48%) de grado 4 y 55 (16%) de grado 5. Uno de los pacientes falleció debido a shock séptico durante el período de seguimiento. El microorganismo aislado con más frecuencia de los cultivos de tejido óseo fue Pseudomonas aeruginosa (33%), seguido por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) (24%) y Acinetobacter spp. (12%). Entre las patógenos anaerobios sólo se aisló Peptostreptococcus spp (3%). En total, de los cultivos óseos se aislaron 47 microorganismos y se identificaron 1.06 patógenos por caso de osteomielitis en el 15% de los participantes. En 24 pacientes se completó la realización de los siguientes estudios: gammagrafía con glóbulos blancos marcados, RMN y biopsia de tejido óseo. El análisis microbiológico presentó una sensibilidad del 92%, especificidad del 60%, VPP del 92% y VPN del 60%. La gammagrafía con glóbulos blancos marcados tuvo una sensibilidad del 91%, especificidad del 67%, VPP del 95% y VPN del 50%. Por último, la RMN mostró una sensibilidad del 78%, especificidad del 60%, VPP del 90% y VPN del 37.5%. Discusión y conclusión Comentan los autores que en este estudio, el diagnóstico definitivo de osteomielitis se basó en el examen histopatológico de los especimenes óseos en todos los pacientes. Los resultados obtenidos demostraron que las sensibilidades y especificidades de la gammagrafía con glóbulos blancos marcados (sensibilidad 91% y especificidad 67%), de la RMN (sensibilidad 78% y especificidad 60%) y del análisis microbiológico (sensibilidad 92% y especificidad 60%) fueron similares. Las tasas de especificidad y sensibilidad de la gammagrafía con glóbulos blancos marcados fueron similares a las de un metaanálisis; mientras que las correspondientes a la RMN fueron menores. La principal limitación técnica de la RMN es la resolución relativamente mala de la corteza, que puede causar algunos resultados falsos negativos en los casos de infección cortical aislada. En los estadios tempranos de la osteomielitis del pie en los pacientes diabéticos los principales agentes causales son Staphylococcus spp. y Streptococcus spp.; mientras que P. aeruginosa es un patógeno raro. Según los investigadores el predominio de P. aeruginosa en este ensayo probablemente se deba a la internación prolongada y a la infección podal de larga data de los participantes. La tasa relativamente baja de bacterias anaerobias fue llamativa, aunque probablemente se debió a la alta frecuencia de desbridamiento quirúrgico lo que evitó el crecimiento de estos patógenos. Por el contrario, el 15% de los participantes tuvo infecciones polimicrobianas (1.06 patógenos por cada caso de osteomielitis). En general, el examen microbiológico es una herramienta útil para el diagnóstico de osteomielitis en el pie diabético. Sin embargo, el análisis microbiológico por sí solo no permite diferenciar entre infección de partes blandas y osteomielitis. Debido a que la biopsia a cielo abierto es una técnica invasiva, es crucial la selección adecuada de los pacientes para este procedimiento quirúrgico. La presentación clínica y la ERS pueden guiar la selección de los enfermos. Si se presume osteomielitis por los criterios clínicos, debe obtenerse tejido óseo mediante biopsia a cielo abierto y efectuar el examen microbiológico. En este estudio, el examen microbiológico de los especimenes de tejido óseo fue efectivo y menos costoso que la RMN y la gammagrafía para el diagnóstico de osteomielitis, pero no constituye un proceso diagnóstico definitivo. El examen histopatológico del tejido óseo es el método de referencia para el diagnóstico de osteomielitis. La ventaja del examen microbiológico es que es el único método que puede orientar la elección de la terapia antibiótica. En conclusión, el examen microbiológico del tejido óseo tiene tanta utilidad como la gammagrafía con glóbulos blancos marcados y la RMN para el diagnóstico de osteomielitis en los pacientes con diabetes, pero es menos costoso y es el único método que puede guiar la elección del tratamiento antibiótico. En pacientes diabéticos con lesiones de grado 3 o más en el pie según la clasificación de Wagner, ¿cuál parece ser el mejor método para el diagnóstico de osteomielitis, además del diagnóstico histopatológico?
A. La gammagrafía con glóbulos blancos marcados.
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EL RASTREO PRENATAL O
NEONATAL DE LA TOXOPLASMOSIS EN TERMINOS DE COSTO Y EFICACIA Londres, Reino Unido En el Reino Unido, la baja incidencia de toxoplasmosis congénita sintomática y la falta de tratamientos verdaderamente eficaces y seguros no avalan el rastreo rutinario prenatal o neonatal de la infección. Archives of Disease in Childhood 91(6):495-498, Jun 2006 Autores: Gilbert R, Tan HK, Cliffe S Institución/es participante/s en la investigación: Centre for Paediatric Epidemiology and Biostatistics, Institute of Child Health Título original:
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Introducción La infección por Toxoplasma gondii se adquiere por la ingesta de carnes poco cocidas o por aguas contaminadas. Cuando la primoinfección sucede durante la gestación, el parásito puede pasar al feto y ser causa de muerte u originar complicaciones graves en un porcentaje considerable de niños. La retinocoroiditis (RC) es la enfermedad más común asociada con la toxoplasmosis congénita, puede aparecer a cualquier edad pero se estima que, hacia los 12 años, el 35% de los niños que adquirieron la infección durante la vida intrauterina presenta RC. No obstante, muchas lesiones son asintomáticas y sólo se evidencian mediante un examen oftalmoscópico. Para establecer los beneficios del rastreo rutinario debe conocerse con precisión la prevalencia de la infección congénita sintomática. En algunos países de Europa, la existencia de la infección se estudia obligadamente en el período prenatal; en el Reino Unido, en cambio, no se adopta esta conducta en forma sistemática y los sistemas de política sanitaria aún requieren más información en términos de frecuencia de infección y de gravedad de la enfermedad para establecer recomendaciones específicas al respecto. Como consecuencia, los autores efectuaron un estudio nacional de vigilancia para determinar la incidencia de toxoplasmosis sintomática en niños con sospecha de infección congénita. Métodos Se solicitó a profesionales pediatras, oftalmólogos y neurólogos y a laboratorios de referencia de toxoplasmosis a derivar cualquier niño de menos de 16 años o cualquier recién nacido sin vida con sospecha de infección por Toxoplasma gondii durante un período de 2 años, a partir de 2002. Se incluyeron pacientes con retinitis sin causa aparente, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, microcefalia o microftalmia, niños con hepatoesplenomegalia y linfadenopatías inexplicadas y cualquier paciente de menos de 2 años con inmunoglobulinas (Ig) G, IgM o IgA específicas contra toxoplasma (después de esta edad, señalan los autores, la presencia de anticuerpos sugiere más una infección adquirida). El Departamento de Salud de Inglaterra y Gales ofreció el número de abortos terapéuticos efectuados por toxoplasmosis en el período en cuestión. Los pacientes se clasificaron según presentaran o no toxoplasmosis congénita probable (más del 50% de posibilidades de acuerdo con hallazgos serológicos y clínicos) o definitiva o RC según los criterios establecidos por Lebech y colaboradores, con algunas modificaciones. Se excluyeron los individuos con compromiso inmunológico. La incidencia acumulada de infección sintomática por Toxoplasma gondii se calculó a partir de los niños nacidos en Inglaterra y Gales entre 1987 y 2004 con toxoplasmosis congénita probable o definitiva, toxoplasmosis ocular o abortos terapéuticos que pudieran atribuirse a la infección. Resultados Durante los 24 meses de estudio se notificaron 181 casos sospechosos; 122 completaron y devolvieron los cuestionarios solicitados, correspondientes a 105 niños. Sólo 62 casos reunieron los criterios de definición establecidos: 38 se consideraron infecciones congénitas probables o definidas, RC o ambas. Los restantes 24 fueron casos posibles o poco probables de toxoplasmosis. La mayoría de los niños presentaba hallazgos oftalmológicos (31 de 38) pero la mitad (16 de 31) se consideró casos de toxoplasmosis adquirida luego del nacimiento. En conjunto, sólo el 58% (22 de 38) se clasificó como infección congénita (entre ellos, 7 pacientes sin manifestaciones oftálmicas); todos los casos se presentaron durante la infancia. El total de pacientes con infección posnatal presentó RC después de los 4 años y el 88% tuvo esta complicación a los 10 años o más. El 41% de los niños con toxoplasmosis congénita falleció en el útero o mostró alteraciones neurológicas y 2 pacientes presentaron compromiso visual bilateral. Sólo la mitad de los niños en los cuales se había efectuado el diagnóstico de infección congénita había recibido tratamiento antiparasitario. La incidencia acumulada para Inglaterra y Gales fue de 3.4 por 100 000 nacidos vivos; el 32% de los nacidos vivos tuvo alteraciones intracraneales o retraso madurativo y el 45% presentó RC sin otras anomalías. Se consideró que otro 42% de los niños se infectó después del nacimiento; todos tuvieron RC. Discusión Las consecuencias que pueden atribuirse a infección congénita sintomática por Toxoplasma gondii fueron bajas. La mayor parte de los pacientes tuvo manifestaciones oculares y menos de la mitad presentó complicaciones neurológicas graves o falleció en el útero. La mitad de las manifestaciones oftalmológicas que se observaron en niños se atribuyeron a infección luego del nacimiento. En opinión de los autores, los resultados tienen consecuencias importantes en términos de política sanitaria. La baja frecuencia de enfermedad asociada con complicaciones neurológicas o visuales, el costo elevado y la falta de indicios firmes que avalen la eficacia del tratamiento en la madre para evitar la transmisión al niño o sobre las manifestaciones clínicas durante la infancia no parecen justificar el rastreo rutinario. Además, la pesquisa se asocia con la posibilidad de tratamiento antiparasitario durante la gestación y en la primera infancia, no exento de complicaciones sustanciales. Asimismo, el diagnóstico incorrecto puede motivar la interrupción prematura de la gestación, la terapia innecesaria y un elevado nivel de ansiedad hasta muchos años después del nacimiento. Es decir, concluyen los expertos, el “rastreo rutinario de infección por T. gondii durante la gestación parece ocasionar más daño que beneficio”. Entonces, el objetivo sanitario principal debería centralizarse en la prevención primaria de la infección durante la niñez.
En función de la incidencia de toxoplasmosis congénita sintomática y de la frecuencia de manifestaciones graves asociadas, ¿cuál sería la conducta más apropiada en términos de salud pública en el Reino Unido? A. Rastreo rutinario en todas las mujeres embarazadas. Respuesta Correcta
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IMPORTANCIA DEL CUMPLIMIENTO
DE UN PROGRAMA DE PREVENCION DE INFECCION NEONATAL POR ESTREPTOCOCO DEL
GRUPO B Clayton, Australia Evaluación del cumplimiento de un programa de prevención intraparto, sobre la base de los factores de riesgo, para el estreptococo del grupo B. ANZJOG 46(3):199-201, Jun 2006 Autores: McIlwaine K, Kneebone K, Barkehall-Thomas A, Wallace EM Institución/es participante/s en la investigación: Maternal-Fetal Medicine Unit, Southern Health Título original:
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Introducción El 15% al 20% de las mujeres australianas presentan colonización vaginal por el estreptococo del grupo B (EGB). Sin embargo, la administración de antibióticos intraparto a las madres que presentan factores de riesgo disminuye la infección neonatal temprana por el EGB (INTEGB). Las pacientes con riesgo de transmitir la infección suelen ser identificadas mediante pesquisa bacteriológica o mediante factores de riesgo clínicos (antecedente de un hijo afectado por INTEGB, bacteriuria positiva para EGB en el embarazo, parto pretérmino, rotura prematura de membranas más de 18 horas antes del parto y fiebre materna intraparto por encima de 38ºC). Si bien los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades de EE.UU. (CDC) recomiendan utilizar la pesquisa bacteriológica universal como única estrategia de prevención, los obstetras australianos se han cuestionado la necesidad de abandonar el abordaje centrado en los factores de riesgo, dado que esta estrategia puede exponer a un menor número de pacientes a la administración de antibióticos endovenosos, en comparación con la pesquisa universal. Sin embargo, el éxito de cualquiera de las dos estrategias, depende del cumplimiento. El objetivo del presente estudio fue evaluar el cumplimiento de un programa establecido de profilaxis para EGB, sobre la base de los factores de riesgo, para determinar si aún constituye un abordaje razonable para la prevención de la INTEGB. Métodos Se realizó una auditoría del manejo intraparto de todas las pacientes de la institución, en relación con la administración de antibióticos para prevenir la INTEGB en quienes presentaban factores de riesgo de EGB, desde agosto de 2001 hasta enero de 2002. Tres factores de riesgo fueron seleccionados: hipertermia intraparto > 38° C, rotura prolongada de membranas > 18 horas, y parto pretérmino < 37 semanas. Sólo se consideraron apropiados los esquemas antibióticos que cumplían con las guías de procedimientos de los CDC. Se consideró inadecuado el tratamiento con una única dosis de penicilina intravenosa cuando hubo tiempo suficiente para su administración cada 4 horas. Resultados En total, 1 243 mujeres tuvieron su parto entre agosto de 2001 y enero de 2002. De ellas, se identificaron 287 mujeres con al menos un factor de riesgo (23%, IC 95%: 21%-25%). En total, 193 de estas 287 pacientes (67%; IC 95%: 62%-73%) recibieron algún antibiótico en el trabajo de parto y 160 (56%; IC 95%: 50-61%) recibieron la profilaxis adecuada para EGB. Por lo tanto, de las 1 243 mujeres, el 15% recibió algún antibiótico y el 13% recibió la profilaxis adecuada. Del resto de las pacientes que recibieron antibióticos, 22 fueron tratadas con un esquema que no coincidía con las recomendaciones de los CDC, pero que habría sido efectivo. Por lo general, estos regímenes incluyeron antibióticos de un espectro más amplio que el requerido. Once pacientes recibieron un tratamiento inadecuado. La tasa de administración del antibiótico varió según el factor de riesgo, ya que 97 de 179 mujeres en trabajo de parto pretérmino (54%; IC 95%: 47%-61%); 117 de 131 con rotura prematura de membranas (RPM) (89%; IC 95%: 84%-95%), y 35 de 39 con hipertermia intraparto (90%; IC 95%: 80-99%) recibieron algún antibiótico. De las 94 mujeres que no recibieron antibióticos, 83 (88%) tuvieron parto pretérmino; 5 de ellas presentaron rotura de membranas prolongada y 1 de las 5 tuvo hipertermia intraparto; 8 de las 94 pacientes tuvieron una rotura de membranas prolongada al término y 3 de ellas experimentaron hipertermia intraparto. Se observó que en 26 de los 94 casos no había razones que justificaran la falta de tratamiento. Al considerar las 68 pacientes que no recibieron antibióticos sobre la base de la clínica, la tasa global corregida de administración de cualquier antibiótico fue de 193/219 (88%; IC 95%: 84%-92%) y la de un régimen antibiótico recomendado por los CDC fue de 160/219 (73%; IC 95%: 67%-79%). Discusión Los resultados del presente estudio demuestran un adecuado cumplimiento de un programa de profilaxis del EGB, sobre la base de los factores de riesgo. Debido a esto, los autores consideran razonable continuar utilizándolo, tal como lo recomiendan en Nueva Zelanda, en lugar de reemplazarlo por la pesquisa bacteriológica. Sostienen además que el éxito de cualquier programa destinado a la prevención de la INTEGB depende, en gran medida, de su cumplimiento, independientemente de cuál sea el método utilizado para detectar a las pacientes cuyos fetos se encuentran en riesgo. Si bien algunos estudios sugieren que los programas diseñados sobre la base de los factores de riesgo pueden ser más susceptibles al incumplimiento, en comparación con la pesquisa bacteriológica, los resultados del presente estudio, demuestran que los errores en el cumplimiento no son inherentes a un programa de este tipo. Por cierto, la tasa de cumplimiento observada fue similar a la obtenida con la pesquisa bacteriológica universal en EE.UU. (88% vs. 89%, respectivamente), aunque el porcentaje de mujeres que recibieron los antibióticos recomendados por los CDC, fue más bajo (73%). El cumplimiento del esquema antibiótico fue mayor en las pacientes que presentaron rotura prematura de membranas e hipertermia intraparto (ambos, 90%). En el grupo de pacientes que tuvieron un parto pretérmino, la administración de antibióticos, fue sólo del 54%. Los autores recomiendan educar al personal de salud para mejorar las tasas de administración de la profilaxis antibiótica, e incluir un formulario que contenga una lista para verificar los factores de riesgo de EGB en las historias clínicas, con el fin de optimizar la identificación de las pacientes susceptibles. Por último, sugieren que el abordaje sobre la base de los factores de riesgo se asocia a niveles aceptables de cumplimiento y que podría ser más costo-efectivo realizar las modificaciones necesarias para mejorarlo que implementar una estrategia de pesquisa bacteriológica universal. ¿Cuál de las siguientes opciones acerca de la estrategia de identificación de factores de riesgo para la profilaxis del estreptococo del grupo B es correcta?
A. Es menos efectivo que la pesquisa bacteriológica universal.
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LA GASTROSTOMIA REDUCE LA
INCIDENCIA DE INFECCIONES RESPIRATORIAS EN NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL Oxford, Reino Unido La realización de gastrostomía, ya sea endoscópica percutánea o por cirugía abierta, reduce la incidencia de infecciones respiratorias en niños con trastornos neurológicos que no pueden proteger su vía aérea durante la deglución. Archives of Disease in Childhood 91(6):478-482, Jun 2006 Autores: Sullivan PB, Morrice JS, Vernon-Roberts A Institución/es participante/s en la investigación: Department of Paediatrics, University of Oxford Título original:
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Introducción ¿A qué obedecen las infecciones respiratorias frecuentes en los niños con trastornos neurológicos del tipo de la parálisis cerebral? A. Disfunción deglutoria y broncoaspiración de saliva y alimentos. Respuesta Correcta
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LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA NO REDUCEN EL RIESGO DE NEUMONIA
EXTRAHOSPITALRIA Utrecht, Países Bajos A diferencia de lo hallado previamente en sujetos asiáticos, en esta población esencialmente blanca no se constató reducción del riesgo de neumonía en relación con el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. European Respiratory Journal 27(6):1217-1222, Jun 2006 Autores: van de Garde EMW, Souverein PC, van den Bosch JMM Institución/es participante/s en la investigación: Department of Pharmacoepidemiology and Pharmacotherapy, Utrecht Institute for Pharmaceutical Sciences (UIPS) Título original:
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Introducción Autoevaluación de Lectura ¿Qué asociación existe entre el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y el riesgo de neumonía extrahospitalaria en sujetos caucásicos? A. Importante reducción del riesgo. Respuesta Correcta
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DETECTAN CEPAS DE KLEBSIELLA
PNEUMONIAE PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS RESISTENTES A CEFALOSPORINAS Kitakyushu, Japón Los mecanismos de resistencia de 44 de 46 aislamientos de Klebsiella pneumoniae resistentes a cefalosporinas y cefamicinas detectados en Japón se debieron a la producción de betalactamasas de espectro extendido o betalactamasas del tipo AmpC codificadas por plásmidos o metalobetalactamasas del tipo IMP-1. International Journal of Antimicrobial Agents 27(6):491-499, Jun 2006 Autores: Muratani T, Kobayashi T, Matsumoto T Institución/es participante/s en la investigación: Department of Urology, School of Medicine, University of Occupational and Environmental Health Título original:
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Introducción La Klebsiella pneumoniae presenta sensibilidad intrínseca a las cefalosporinas de espectro extendido y a las cefamicinas, dado que no contiene la beta lactamasa cromosómica del tipo AmpC. Sin embargo, la emergencia de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) mediadas por plásmidos produjo especies con resistencia a las cefalosporinas de amplio espectro. La mayoría de las BLEE son capaces de hidrolizar las cefalosporinas de espectro extendido, pero no las cefamicinas. Las cefamicinas son hidrolizadas por las beta lactamasas del tipo AmpC y las metalobetalactamasas. Estas últimas, codificadas por plásmidos como IMP-1, son capaces de hidrolizar las cefalosporinas y las cefamicinas. En Japón, se informó la aparición de enterobacterias productoras de BLEE, de beta lactamasas del tipo AmpC codificadas por plásmidos y metalobetalactamasas en 1995, 1993 y 1994, respectivamente. Estos patógenos mostraron resistencia tanto a cefalosporinas como cefamicinas. Los objetivos de este estudio consistieron en determinar la prevalencia y los genotipos de las beta lactamasas en los aislamientos clínicos de K. pneumoniae resistente a cefalosporinas y cefamicinas en Japón. Materiales y métodos Se seleccionaron 46 cepas de K. pneumoniae resistentes a cefalosporinas con concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) > 8 µg/ml para cefpodoxima y cefmetazol, obtenidas de diferentes pacientes provenientes de 8 hospitales de Northern Kyushu Island, Japón, entre los años 2000 y 2002. La cepa de Escherichia coli ML4905, resistente a rifampicina, se utilizó como receptor para los experimentos de conjugación. Las pruebas de sensibilidad antimicrobiana para K. pneumoniae y E. coli se realizaron por el método de dilución en agar seriado. Se utilizó reacción en cadena de polimerasa (PCR [polymerase chain reaction]) para la detección de los genes de beta lactamasas de clase A, B y C y también se determinaron las secuencias de ADN de los genes estructurales de cada beta lactamasa y se empleó la técnica de enfoque isoeléctrico para su detección. Para la prueba de inducción de beta lactamasas se empleó el método modificado de antagonismo en disco. Se realizó la caracterización molecular de los 46 aislamientos con el análisis de fragmentos de restricción del ADN cromosómico con electroforesis en gel de campo pulsátil (PFGE [pulse-field gel electrophoresis]) con la endonucleasa XbaI. Se realizó la conjugación bacteriana con la cepa E. coli ML4905 resistente a rifampicina para la transferencia de genes de beta lactamasas. Resultados De los 46 aislamientos, 2 fueron productores de beta lactamasa CMY-2 y 41, DHA-1 (estos últimos provinieron de 5 hospitales). Cuarenta de las 41 cepas productoras de beta lactamasas DHA-1 generaron simultáneamente BLEE SHV-12 y el aislamiento restante, SHV-27. Además, una de las cepas productoras de DHA-1 y SHV-12 también originó la metalobetalactamasa del tipo IMP-1, producida también por otro aislamiento. Las CIM de ceftazidima para todas las cepas, excepto Rkp850, fueron = 16 µg/ml; el agregado de ácido clavulánico la redujo contra algunos aislamientos. Por su parte, la CIM de cefpiroma contra Rkp1717 fue muy alta. Las CIM de ceftazidima contra Rkp2038 y Rkp 1357 se redujeron más de 8 y 256 veces, respectivamente, con el inhibidor de metalobetactamasas, MPA. El análisis por PFGE demostró que 28 de 29 aislamientos provenientes del hospital H mostraron patrones iguales o similares (tipo H), mientras que los 10 aislamientos provenientes del hospital Y más el único aislamiento del hospital A exhibieron el mismo patrón (tipo Y). Las otras cepas mostraron un patrón único por PFGE. De acuerdo con la PCR y el análisis de secuenciamiento del ADN, 28 cepas con patrón por PFGE tipo H, las 10 cepas con patrón por PFGE tipo Y más la cepa Rkp1676 con patrón único contuvieron beta lactamasas DHA-1, SHV-12 y TEM-1. El secuenciamiento de ADN de blaDHA-1 fue idéntico a la secuencia informada blaDHA-1. Si bien las CIM de ceftazidima en combinación con ácido clavulánico, comparadas con ceftazidima sola, contra las 28 cepas con patrón por PFGE tipo H y Rkp2013 no se redujeron, a pesar de la producción de BLEE tipo SHV-12, las CIM de ceftazidima más tazobactam disminuyeron en más de 16 veces. La inducción de beta lactamasas se demostró por la prueba de antagonismo en disco. Se detectó ampR, corriente arriba de blaDHA-1, para los 29 aislamientos con beta lactamasas inducibles y para Rkp625. La secuencia de aminoácidos de ampR difirió sólo en un aminoácido de la secuencia informada y contuvo Glu en lugar de Gli en la posición 90. Respecto de la cepa Rkp625, la prueba de inducción de beta lactamasas no pudo evaluarse debido a la ausencia de una zona inhibitoria con cefotaxima y moxalactam. Por ende, la beta lactamasa DHA-1 de Rkp625 es producida en forma constitucional. Sin embargo, las secuencias de ADN de blaDHA-1, su gen promotor y ampR fueron 100% idénticas a las de las cepas con patrón por PFGE tipo H. Por el contrario, la CIM de las cefalosporinas contra las 9 cepas con patrón por PFGE tipo Y, con la excepción de Rkp2013 y Rkp2038, se redujo por el agregado de ácido clavulánico y no se detectaron beta lactamasas inducibles en estos 9 aislamientos. Si bien las secuencias de ADN de blaDHA-1 y su gen promotor fueron 100% idénticas a las cepas con patrón por PFGE tipo H, ampR no se amplificó por PCR. Las cepas Rkp1357 (patrón único por PFGE) y Rkp2038 (patrón por PFGE tipo Y) con CIM elevadas para ceftazidima que se redujeron por el agregado de MPA, tuvieron blaIMP-1. Además, la cepa Rkp2038 también portó blaDHA-1, ampR, blaSHV-12 y blaTEM-1, de modo similar a otras cepas con patrón por PFGE tipo Y. Se detectó CMY-2 para Rkp537 y Rkp859; de modo que la beta lactamasa se produjo en forma constitutiva. Las CIM de todas las cefalosporinas, excepto cefpiroma, contra Rkp524 fueron altas. Se estima que Rkp524 fue productor de beta lactamasa de clase C debido a que la cepa tuvo un elevado punto isoeléctrico (pI > 9) y la CIM de ceftazidima en combinación con ácido clavulánico, tazobactam y MPA comparado con ceftazidima sola permaneció sin cambios. No se detectaron por PCR CYM-2 y DHA-1, así como MIR-1/ACT-1 y ACC-1. Tampoco se detectaron BLEE para Rkp850, que tuvo TEM-1 y SHV-1. Las pruebas de conjugación demostraron que 9 de 12 cepas con patrón por PFGE tipo H resultaron en transconjugados productores de beta lactamasas que se seleccionaron en placas con 4 µg/ml de cefpodoxima o cefmetazol y 200 µ/ml de rifampicina. Se obtuvieron 3 transconjugados diferentes de Rkp2004, que es una cepa con patrón por PFGE tipo H. Uno tuvo blaDHA-1 sola, otro blaDHA-1 y blaSHV-12 y el tercero blaDHA-1, blaSHV-12 y blaTEM-1. Las CIM de cefmetazol contra estos transconjugados fueron 32 a 64 veces más altas que para la cepa de E. coli ML4905. La prueba de inducción de beta lactamasas para los transconjugados que recibieron sólo beta lactamasa DHA-1 de la cepa Rkp2004 fue positiva, pero no resultó así para los otros transconjugados que recibieron beta lactamasas DHA-1 y SHV-12 o TEM-1. Si bien los transconjugados de las cepas con patrón por PFGE tipo Y o de Rkp1676 tuvieron blaDHA-1, las CIM de cefmetazol y cefoxitina contra estos transconjugados fueron similares a las de la cepa de E. coli ML4905. En la cepa Rkp1033 no se realizaron los experimentos de conjugación debido a la resistencia intrínseca a rifampicina. Los genes blaIMP-1 de Rkp2038 y Rkp1357 pudieron transferirse por separado. El gen blaCMY-2 de Rkp537 y Rkp859 también fue transferible. No se detectaron transconjugados a partir de Rkp850, Rkp625 o Rkp524. Discusión y conclusión Según los autores, en este estudio se aislaron 2 cepas productoras de beta lactamasas CMY-2 de diferentes hospitales y se encontró que estos clones difirieron entre sí por el análisis por PFGE. Cuarenta y una cepas productoras de beta lactamasas DHA-1 se aislaron de 5 instituciones. Según los investigadores, este es el primer informe del aislamiento de K. pneumoniae productora de DHA-1 en Japón. Respecto del hospital H, 28 pacientes presentaron infección por K. pneumoniae productora de beta lactamasas DHA-1 y SHV-12; aislamientos que tuvieron el mismo o similares patrones por PFGE. En el centro médico Y, 10 pacientes presentaron infección por K. pneumoniae productora de beta lactamasas DHA-1 y SHV-12, aislamientos con el mismo patrón por PFGE. Por ende, en estos 2 centros se detectaron infecciones nosocomiales debidas a cepas de K. pneumoniae productoras de beta lactamasas DHA-1 y SHV-12. Además, este ensayo fue el primero que informó en Japón la presencia de otras beta lactamasas del tipo AmpC codificadas por plásmidos. Los resultados sugieren que la cepa Rkp2038 del hospital Y adquirió un plásmido con un gen IMP-1. Previamente se comunicó que DHA-1 es una beta lactamasa inducible en la K. pneumoniae. En este estudio, 31 de los 41 aislamientos con DHA-1 (28 con patrón por PFGE tipo H, Rkp2013, Rkp2038 y Rkp625) tuvieron ampR corriente arriba del gen de la beta lactamasa DHA-1 y ampR no se detectó por PCR en los restantes 10 aislamientos (9 con patrón por PFGE denominado tipo Y más Rkp1676). La CIM de ceftazidima contra las cepas productoras de beta lactamasa DHA-1 sin ampR se redujo en combinación con ácido clavulánico pero no disminuyó en el caso de aislamientos productores de DHA-1 con ampR. La actividad inducible de ácido clavulánico contra la beta lactamasa DHA-1 contrarrestó el efecto inhibitorio del ácido clavulánico contra la beta lactamasa SHV-12. El tazobactam, que no tiene una actividad inducible contra AmpC y presentó actividad inhibitoria contra las beta lactamasas SHV-12 y DHA-1, redujo la CIM de ceftazidima contra todas las cepas productoras de beta lactamasas DHA-1 y SHV-12. En conclusión, los mecanismos de resistencia de 44 de 46 aislamientos de K. pneumoniae resistentes a cefalosporinas y cefamicinas se debieron a la producción de BLEE o de beta lactamasas del tipo AmpC codificadas por plásmidos o metalobetalactamasas del tipo IMP-1. El mecanismo de los otros 2 aislamientos no fue identificado. Las beta lactamasas de clase A, B y C con actividad de amplio espectro proveyeron los mecanismos de resistencia a las cefalosporinas y cefamicinas en los aislamientos de K. pneumoniae. Estos resultados demuestran que es necesario minimizar la prevalencia de estas cepas resistentes debido a que se produciría un problema grave si estos microorganismos productores de beta lactamasas de amplio espectro aumentan en la práctica clínica. Entre los aislamientos clínicos de Klebsiella pneumoniae resistentes a cefalosporinas y cefamicinas provenientes de hospitales de Japón, ¿qué tipo de beta lactamasa fue producido con mayor frecuencia?
A. CMY-2.
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DETERMINAN EL INDICE DE
RESISTENCIA DE ESCHERICHIA COLI FRENTE A DIVERSOS ANTIBIOTICOS Winnipeg, Canadá Los índices de resistencia son mayores entre cepas de E. coli provenientes de pacientes de los EE.UU. en comparación con las muestras de Canadá. Sin embargo, existe variabilidad geográfica considerable. International Journal of Antimicrobial Agents 27(6):468-475, Jun 2006 Autores: Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM Institución/es participante/s en la investigación: Department of Medical Microbiology, Faculty of Medicine, University of Manitoba Título original:
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Introducción Las infecciones del tracto urinario (ITU), cistitis y pielonefritis, son algunos de los motivos de consulta más frecuentes. Se considera que E. coli es el patógeno más importante como agente etiológico de estas afecciones. La combinación de trimetoprima/sulfametoxazol (T/S) representa el tratamiento de elección para las ITU en mujeres adultas sanas cuando la resistencia de E. coli se encuentra por debajo del 10% a 20%. Sin embargo, en la mayoría de las regiones de los EE.UU., actualmente la resistencia supera este porcentaje, una situación que parece indicar que en el futuro cercano la terapia de primera línea incluirá otros antibacterianos, por ejemplo, nitrofurantoina o fluoroquinolonas. No obstante, el conocimiento de las características epidemiológicas en un determinado momento y en una región específica es fundamental para la elección empírica del tratamiento óptimo. El objetivo del estudio North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) consistió en determinar la susceptibilidad a antibióticos de cepas de E. coli aisladas de pacientes con ITU en diversas regiones de los EE.UU. y Canadá. Materiales y métodos La investigación NAUTICA fue un trabajo de vigilancia en el que participaron 40 centros (30 de los EE.UU. y 10 de Canadá) entre 2003 y 2004. No se conoció si las cepas de E. coli provenían de pacientes con infección urinaria sintomática o asintomática. Las muestras se transportaron al laboratorio coordinador en Winnipeg, Canadá, en donde se efectuó la tipificación y el estudio de susceptibilidad a antibióticos. Se dispuso de información demográfica esencial para cada muestra y se utilizaron los medios de cultivo correspondientes para determinar la concentración inhibitoria mínima (CIM) de ampicilina, T/S, nitrofurantoina, ciprofloxacina y levofloxacina con los estándares del Comité Nacional para Laboratorio Clínico. Se consideró resistencia cuando se observó crecimiento bacteriano en presencia de concentraciones iguales o mayores a los 32 µg/ml, 4 µg/ml, 128 µg/ml, 4 µg/ml y 8 µg/ml, respectivamente. Resultados Los pacientes fueron clasificados según la edad en 4 grupos: igual o inferior a 14 años, de 15 a 50 años, de 51 a 64 años y de 65 años o más. El 79.4% de la cohorte fue de sexo femenino; la media de edad fue de 48.1 años. El 75.5% de las cepas analizadas (n = 1 142) perteneció a pacientes oriundos de los EE.UU. El índice global de resistencia fue del 37.7% frente a ampicilina, del 21.3% frente a T/S, del 1.1% para nitrofurantoina y del 5.5% y 5.1% para ciprofloxacina y levofloxacina, respectivamente. En todos los casos, los índices de resistencia fueron mayores para las cepas provenientes de pacientes de los EE.UU., en comparación con sujetos de Canadá: ampicilina, 39.3% y 33%; T/S, 22.6% y 17.7%; ciprofloxacina, 6.8% y 1.1%; levofloxacina, 6.4% y 0.7% y nitrofurantoina, 1.4% y 0% (p < 0.05). La resistencia frente a fluoroquinolonas fue mayor en participantes de edad avanzada (65 años o más) y en los centros de los EE.UU; en cambio, no se constató relación entre estos parámetros para ampicilina, T/S o nitrofurantoina. La mayoría de las cepas de E. coli resistentes a ampicilina presentaron una CIM muy alta, de 128 µg/ml o superior; lo mismo sucedió en el caso de cepas resistentes a T/S que, en su mayoría, tuvieron CIM de 64 µg/ml o más. Respecto de la resistencia a las fluoroquinolonas, la CIM fue de 16 µg/ml o mayor, mientras que para la nitrofurantoina (aunque los casos fueron pocos) la mayoría mostró CIM de 128 a 256 µg/ml. Las cepas de E. coli resistentes a ampicilina fueron, con mayor frecuencia, resistentes a T/S, a las fluoroquinolonas y a nitrofurantoina. Un patrón bastante semejante se observó con las cepas resistentes a T/S. Por su parte, el 80.6% de las cepas resistentes a ciprofloxacina también fue resistente a ampicilina y el 66.1% también lo fue frente a T/S. Aunque se observaron pocas cepas con resistencia a nitrofurantoina, éstas fueron resistentes a T/S el 75% de las veces, resistentes a ampicilina el 100% del tiempo y el 50% también a fluoroquinolonas. Las cepas con resistencia a múltiples antibióticos (resistentes a 2 o más drogas) con mayor frecuencia fueron resistentes a fluoroquinolonas y a nitrofurantoina (en comparación con las cepas salvajes). La comparación de los distintos fenotipos de E. coli obtenidos de pacientes de los EE.UU. y de Canadá reveló que E. coli del primer país presentó reactividad cruzada con mayor probabilidad frente a fluoroquinolonas y nitrofurantoina. En términos de variabilidad geográfica se comprobó que la resistencia para ampicilina varió entre un 31% en South Atlantic hasta 54.4% en las regiones montañosas. Asimismo, la resistencia a T/S se encontró entre un 15.4% en West North Central y 42.4% en West South Central. La resistencia a fluoroquinolonas también fue sustancialmente variable: de 2.9% y 1.9% para ciprofloxacina y levofloxacina en las regiones montañosas hasta 20.3% para ambos fármacos en West South Central. La resistencia a nitrofurantoina fue del 0% en South Atlantic a 5.1% en West South Central. En los centros de Canadá también se constató variabilidad sustancial en los índices de resistencia para cada antibiótico. La resistencia frente a ampicilina se encontró entre 22% en Québec y 51.5% en Manitoba; la resistencia para T/S fue de 6.4% en New Brunswick a 48.5% en Manitoba, mientras que la falta de sensibilidad frente a ciprofloxacina y levofloxacina varió entre 0% en Alberta, Manitota y Nova Scotia, entre otros estados, hasta un 3.4% y un 3.1%, respectivamente, en British Columbia. En todas las provincias de Canadá, la resistencia frente a nitrofurantoina fue del 0%. Discusión El estudio NAUTICA es una investigación de vigilancia en marcha en los EE.UU. para determinar el índice de resistencia de patógenos causales de ITU en pacientes ambulatorios. Si bien brinda información sobre niños de 14 años o menos y de mujeres posmenopáusicas de 51 a 64 años, la mayoría de las cepas se obtuvo de mujeres sanas premenopáusicas (38.5% de los casos) y de mujeres de 65 años o más (24.5% de las muestras). En conjunto, se detectó un índice de resistencia del 37.7% frente a ampicilina y de 21.3% frente a T/S, en coincidencia con resultados de estudios anteriores que sugirieron que la resistencia se encontraba en aumento en los EE.UU. En cambio, el índice de resistencia frente a nitrofurantoina fue del 1.1%, una cifra baja a pesar del amplio uso del fármaco. Sin embargo, señalan los autores, debe recordarse que en comparación con las fluoroquinolonas, la nitrofurantoina se asocia con menor índice de curación y con mayor incidencia de efectos adversos en pacientes con cistitis aguda. Los índices de resistencia encontrados para ciprofloxacina y levofloxacina (5.5% y 5.1%, respectivamente) también coinciden con los de trabajos previos y sugieren que estos fármacos deben utilizarse cuidadosamente para que los valores no se eleven más aún. Las cepas que se analizaron en este trabajo se obtuvieron esencialmente de pacientes con infecciones en recidiva o con ITU recurrente; con menor frecuencia provinieron de sujetos con ITU aguda no complicada. Habitualmente, el médico general trata a estos últimos e indica tratamiento empírico y no solicita muestra para cultivo, acorde con las recomendaciones vigentes que establecen que, en mujeres jóvenes sanas y premenopáusicas con cistitis aguda, no es necesario realizar cultivo de orina. Por su parte, muchos de los pacientes ambulatorios que efectúan cultivo presentan infección urinaria complicada, un fenómeno avalado por el elevado porcentaje de hombres y de pacientes de 65 años o más. Por ende, añaden los expertos, los datos obtenidos en esta investigación no son completamente aplicables a las pacientes jóvenes con ITU, habitualmente asistidas en consultorio sino más bien a sujetos de más edad, quienes con mayor probabilidad presentan infección grave. Una de las limitaciones principales de los grandes estudios multicéntricos de vigilancia es que se dispone de poca información demográfica de los sujetos; por ejemplo, en este trabajo, no se conoció con precisión si las muestras eran de pacientes con ITU sintomática superior o inferior o de sujetos con bacteriuria asintomática. Una observación interesante señala las diferencias en los índices de resistencia entre Canadá y los EE.UU: la frecuencia de resistencia para ampicilina, T/S, nitrofurantoina y fluoroquinolonas fue inferior en el primer país. Además, como se indicó en trabajos previos, la edad, el sexo y la localización geográfica influyeron en el índice de resistencia de las cepas de E. coli para los antibióticos evaluados. En esta oportunidad, la resistencia a fluoroquinolonas fue mayor en los pacientes de edad avanzada. Aunque se requieren estudios con mayor número de cepas para cada región, es importante que el profesional esté al tanto de las diferencias en los índices de resistencia antes de indicar tratamiento empírico, porque cuando se trata una ITU causada por un germen resistente, la probabilidad de fracaso terapéutico es más alta. En conclusión, la mayor incidencia de cepas de E. coli resistentes a ampicilina y T/S merece reconsiderar los tratamientos de primera y segunda línea en ITU. Los hallazgos también indican que el uso de fluoroquinolonas debe ser prudente para que el problema de resistencia no sea mayor. Aunque el índice de resistencia a nitrofurantoina aún es bajo, esta opción no es la más recomendable en pacientes con cistitis aguda. ¿Cuál es el antibiótico con mayor índice de resistencia para E. coli en los EE.UU. y Canadá?
A. Ampicilina.
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