|
|
Volumen 10, Número 5, Octubre 2003
|
|
|
|
EL
TERIPARATIDE AUMENTA LA DENSIDAD MINERAL OSEA EN HOMBRES CON
OSTEOPOROSIS
Trondheim,
Noruega
La administración de
teriparatide constituye una opción eficaz y segura en el
tratamiento de la osteoporosis masculina
Journal of
Bone and Mineral Research 18(1):9-17 2003
Autores:
Orwoll ES, Scheele WH, Paul S y colaboradores
Institución/es
participante/s en la investigación:
Oregon Health and
Sciences University and Veterans Affairs Medical Center, Portland,
EE.UU.; University of Verona, Valeggio sul Minicio, Italia;
University Hospital, Trondheim, Noruega
Título
original:
[The Effect of Teriparatide (Human Parathyroid Hormone [(1-34])
Therapy on Bone Density in Men with Osteoporosis]
Título en
castellano:
Efecto de la Terapia con Teriparatide [Hormona Paratiroidea Humana
(1-34)] sobre la Densidad Osea en Hombres con Osteoporosis
Introducción
Aunque menos frecuente que en las mujeres, la osteoporosis en el
hombre constituye un importante problema de salud pública, señalan
los autores. La densidad mineral ósea (DMO) se encuentra disminuida
en los ancianos y está estrechamente relacionada con mayor riesgo
de fracturas. Aproximadamente el 27% de las fracturas de cadera se
produce en hombres, cifra que aumentará con el incremento de la
población. El riesgo de fracturas vertebrales sintomáticas también
aumenta rápidamente con el envejecimiento del varón;
aproximadamente el 30% de los ancianos blancos presentan
deformidades vertebrales. Por otra parte, la fractura de cadera es 4
veces más probable en aquellos hombres que sufrieron fracturas
vertebrales. Con frecuencia, la osteoporosis en la población
masculina es idiopática, entidad asociada además con la escasa
evaluación de estrategias terapéuticas. En un estudio, la terapia
antirresortiva con alendronato aumentó la DMO y redujo el riesgo de
fracturas vertebrales en hombres con osteoporosis. En mujeres
posmenopáusicas con fracturas vertebrales, la hormona paratiroidea
recombinante [rhPTH (1-34)], o teriparatide, aumentó la DMO y
redujo la incidencia de fracturas vertebrales y paravertebrales. En
hombres, teriparatide incrementó la DMO, lo cual es indicativo de
que podría ser de utilidad en el tratamiento de la osteoporosis
masculina. En la presente experiencia los autores determinaron la
utilidad de teriparatide en un grupo de hombres con osteoporosis.
Además, evaluaron la influencia de los niveles de esteroides
sexuales, del tabaquismo y de otros factores en la respuesta al
agente.
Métodos
La muestra fue constituida por pacientes provenientes de 37 centros
en 11 países. Los criterios de inclusión comprendieron edad entre
30 y 85 años, ausencia de patologías crónicas y discapacitantes
con excepción de la osteoporosis y valores de DMO de columna lumbar
y del fémur proximal con más de 2 desviaciones estándar por
debajo del promedio de hombres jóvenes. Los pacientes fueron
distribuidos de manera aleatorizada para recibir placebo, 20 gg
(G20) o 40 gg (G40) de teriparatide por vía
subcutánea. Además, recibieron suplementos orales de 1 000 mg
de calcio y 400 a 1 200 UI de vitamina D un mes antes de la
aleatorización. La DMO fue determinada mediante absorciometría
dual por energía de rayos X (DXA). La DMO de la columna lumbar se
midió al inicio y a los 3, 6 y 12 meses y en la última visita.
Las DMO de cadera, cuerpo entero y radial fueron determinadas al
inicio, a los 12 meses y en el último control. Por otra parte, los
marcadores bioquímicos de formación ósea, que incluyeron
fosfatasa alcalina ósea (ALP), propéptido carboxiterminal del
procolágeno tipo I (PICP), así como los de resorción, que
comprendieron N-telopéptido N urinario (NTX), desoxipiridinolina
libre urinaria (fDPD) y 1,25 dihidroxivitamina D (1,25-[OH]2D
se midieron al inicio, al mes y a los 3, 6 y 12 meses. El calcio sérico
fue determinado entre las 4 y 6 horas de la inyección del agente al
mes y a los 3, 6 y 12 meses. También se determinaron la excreción
de calcio y creatinina en una muestra de orina de 24 horas, al mes y
a los 6 y 12 meses de terapia. De acuerdo con los resultados de
estas mediciones se modificaron las dosis de calcio y de la droga de
estudio. Los niveles de testosterona libre se midieron al inicio y
fueron comparados con los rangos de referencia normales. También se
determinaron inicialmente los valores de estradiol. La hormona
paratiroidea intacta (1-84) fue evaluada al inicio y a los 12 meses.
El consumo de alcohol y el tabaquismo se valoraron al inicio y a los
12 meses. Finalmente, en cada visita los autores consignaron la
existencia de eventos adversos.
Resultados
La muestra final incluyó 437 sujetos que fueron distribuidos en los
3 grupos de estudio. El 49% de los participantes evidenció niveles
de testosterona libre iniciales inferiores a los valores de
referencia. La duración del tratamiento varió entre menos de 2
meses y 15 meses, con una exposición media de 11 meses. La terapia
con ambas dosis de la droga activa incrementó la DMO vertebral y
del cuello femoral de manera dependiente de la dosis.
El contenido mineral óseo (CMO) del cuerpo entero también aumentó
en estos pacientes. Las diferencias en la DMO vertebral con el grupo
placebo fueron evidentes desde el tercer mes.
Aproximadamente el 40% de los controles experimentó una reducción
neta de la DMO vertebral al final del estudio, mientras que el parámetro
disminuyó en el 7.1% de G20 y en el 6.2% de G40. La DMO vertebral
aumentó el 5% o más en el 55% de los pacientes de G20 y en el 71%
de los integrantes de G40, valor que alcanzó el 9.8% del grupo
placebo. Los cambios porcentuales en la DMO de cadera, intertrocantérica
y de todo el cuerpo fueron superiores en quienes recibieron 40 gg
de teriparatide. Los valores de DMO en radio distal y ultradistal no
difirieron entre los distintos grupos. Por otra parte, el
tratamiento con teriparatide se asoció con incrementos dependientes
de la dosis de los índices bioquímicos de formación ósea (ALP,
PICP) y resorción (NTX, fDPD). Los marcadores de actividad osteoblástica
aumentaron luego de un mes de terapia activa, valores que
descendieron o se mantuvieron estables en el grupo placebo. En los
pacientes tratados con teriparatide, las concentraciones óseas de
ALP alcanzaron un máximo luego de 6 a 12 meses de terapia, 29% y
59% por encima de los valores iniciales de G20 y G40,
respectivamente, a los 12 meses. Los niveles séricos de PICP
llegaron a su máximo luego de un mes de terapia y descendieron
posteriormente. Los marcadores de resorción ósea (NTX y fDPD)
permanecieron estables en el grupo placebo y aumentaron en el resto
de los participantes. La excreción urinaria de NTX y fDPD fue
superior en G20 y G40 al mes y permaneció elevada durante el resto
del estudio. En otro orden, las concentraciones de calcio séricas
medias determinadas a las horas de la inyección de la droga fueron
superiores en G20 y G40. La mayoría de estos episodios se produjo
en las primeras 28 semanas de tratamiento.
La suplementación con calcio debió reducirse en 4 integrantes de
G20 y en 12 pacientes de G40. Además, la dosis de teriparatide fue
modificada 40 gg a 20 gg
en 7 casos. La terapia aumentó la excreción urinaria de calcio en
todos los grupos, pero el incremento se produjo después de la
suplementación con calcio y vitamina D y no aumentó más con la
administración de la terapia con droga activa o placebo. Los
autores no detectaron diferencias entre los grupos terapéuticos
respecto de la excreción urinaria de calcio anómala o en la relación
entre calcio y creatinina. Las concentraciones plasmáticas de
1,25-(OH)2D aumentaron en G20 y G40 en comparación con
el placebo, que alcanzaron su nivel máximo al mes y se mantuvieron
elevadas durante todo el estudio. A los 12 meses, la hormona
paratiroidea intacta disminuyó por debajo del límite de
cuantificación en el 91.9%, 89.8% y 88.1% de los grupos placebo,
G20 y G40, respectivamente. Las respuestas de la DMO de la columna
lumbar al tratamiento fueron independientes de los valores inciales
de testosterona libre o estradiol. Las variaciones de la DMO en
otras áreas y los cambios en los marcadores bioquímicos de
remodelado óseo inducidos por la terapia fueron independientes de
los niveles de testosterona libre y estradiol. La respuesta a la
intervención no se vio afectada por la edad, índice de masa
corporal, DMO de la columna lumbar inicial, tabaquismo y consumo de
alcohol. Tres controles y 3 integrantes de G20 presentaron
neoplasias, sin casos de osteosarcoma. La incidencia de eventos
adversos fue similar en los 3 grupos. El 4.8%, 9.3% y 12.9% de los
integrantes del grupo placebo, G20 y G40, respectivamente,
abandonaron el estudio debido a eventos adversos. Por último, 3
pacientes del grupo placebo, 2 integrantes de G20 y un individuo de
G40 sufrieron fracturas vertebrales.
Conclusión
Los autores comprobaron que la administración diaria durante 11
meses de una dosis de teriparatide incrementa la densidad mineral ósea
en la columna lumbar y fémur proximal y aumenta el contenido
mineral óseo de todo el cuerpo en hombres con osteoporosis.
Además, la intervención se asoció con escasos eventos adversos,
especialmente en el grupo tratado con la dosis más baja. Los
efectos del agente sobre los marcadores de remodelado óseo y la
densidad mineral ósea fueron similares a los observados en mujeres
posmenopáusicas que experimentaron reducciones significativas en el
riesgo de fracturas, fenómeno que señala la posible utilidad del fármaco
en este grupo de pacientes.
Autoevaluación de Lectura
¿Qué
efecto produce el teriparatide en hombres con osteoporosis?
A. Incrementa la
densidad mineral ósea en columna
B. Incrementa la densidad mineral ósea radial.
C. Disminuye la actividad osteoblástica.
D. Disminuye las concentraciones plasmáticas de calcio
Respuesta
Correcta
|
|
EPIDEMIOLOGIA,
CLINICA Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Southampton,
Reino Unido
La osteoporosis es una
enfermedad frecuente que aumenta considerablemente el riesgo de
fracturas. Se asocia con elevada morbilidad y considerable impacto
económico en los sistemas de salud, de allí la importancia de su
prevención y tratamiento
Postgraduate
Medical Journal 79:133-138 2003
Autores:
Christodoulou C y Cooper C
Institución/es
participante/s en la investigación:
MRC Environmental
Epidemiology Unit, University of Southampton General Hospital,
Southampton, Reino Unido
Título
original:
[What is Osteoporosis?]
Título en
castellano:
¿Qué es la Osteoporosis?
Introducción
La osteoporosis (OP) es una patología esquelética que se
caracteriza por una densidad mineral ósea (DMO) baja y alteraciones
de la microarquitectura del hueso. Eleva sustancialmente el riesgo
de fracturas y significa un costo importante en los sistemas de
salud. Las fracturas de cadera, vértebras y de muñeca a menudo son
consecuencia de OP. A medida que aumenta la población de personas
de edad avanzada en las sociedades actuales, el problema ejerce un
impacto desfavorable cada vez mayor.
La incidencia de fracturas de cadera, radio y columna aumenta con la
edad y es mayor en mujeres que en hombres. Se ha estimado que la
incidencia anual de fracturas de cadera y radio en el Reino Unido es
cercana a 60 000 y 50 000 casos, respectivamente. En
relación con las fracturas vertebrales la incidencia es cercana a
40 000 casos pero la cifra puede estar subestimada ya que la
mayoría es asintomática o no motiva la consulta. La Organización
Mundial de la Salud define OP cuando la DMO está más de 2.5 DS por
debajo de los valores promedio de personas jóvenes normales,
mientras que la osteopenia es la DMO de 1 a 2.5 DS por debajo de
dichos valores. Según estos criterios, la frecuencia de OP en
personas blancas de 50 a 59 años es de 4%, en función de los
registros densitométricos en cuello femoral. La cifra se eleva a un
52% en mujeres de 80 años o más.
Variación geográfica y en el tiempo
Existen diferencias considerables en la incidencia y en el efecto de
la OP en distintas poblaciones del mundo. La fractura de cadera es
mucho más frecuente en pacientes de raza blanca.
Asimismo, existe gran variabilidad en relación con el sexo y la
raza.
Se estima que el costo en los sistemas de salud, atribuible a la OP
y sus complicaciones, aumentará en forma considerable en los años
venideros. Actualmente hay unos 323 millones de personas de 65 años
o más pero se espera que este número aumente notablemente hacia
2050.
Mortalidad y morbilidad asociadas con fracturas
El índice de mortalidad en personas de edad avanzada con fracturas
de cadera es aproximadamente del 20%. Los pacientes que sobreviven
tienen elevada morbilidad y se estima que casi la mitad permanecerá
con alteraciones.
Las fracturas vertebrales también se asocian con mayor riesgo de
mortalidad y la evolución es más adversa en pacientes con
fracturas vertebrales asociadas con trauma leve o moderado respecto
de las que se originan por trauma importante. La sobrevida a los 5 años
es cercana al 72% en hombres y al 84% en mujeres. Gran parte de la
morbilidad obedece también a las patologías intercurrentes.
En una cohorte de mujeres blancas de los Estados Unidos, la DMO per
se se asoció en forma inversa con la mortalidad. En ese país,
aproximadamente el 7% de los pacientes que sobreviven a cualquier
tipo de fracturas por OP tiene un grado variable de incapacidad
permanente y el 8% necesita asistencia domiciliaria prolongada.
Un estudio en los Estados Unidos en 1990 reveló que el porcentaje
de pacientes que debieron derivarse del hospital a salas de cuidados
geriátricos fue de 14% en sujetos de 50 a 55 años y de 55% en
individuos de más de 90 años. Un año después de la fractura de
cadera, el 40% aún permanecía imposibilitado para manejarse en
forma independiente.
Las fracturas vertebrales múltiples se asocian con dolor lumbar
agudo o crónico, limitación de la actividad física, cifosis
progresiva y pérdida de peso. Estas alteraciones pueden generar
depresión y menor autoestima. Además, el dolor y el temor a una
nueva fractura disminuyen aun más la actividad física, fenómeno
que empeora la OP.
Factores de riesgo para las fracturas osteoporóticas
La DMO baja aumenta el riesgo de fracturas. La masa ósea puede
valorarse en varias localizaciones esqueléticas como columna
lumbar, cadera y antebrazo. En cadera y columna el método que más
se utiliza es la densitometría. Varios estudios demostraron una
relación inversa entre un bajo índice de masa corporal (IMC) y la
masa ósea. Además, la pérdida de peso aumenta considerablemente
el riesgo de fracturas. De igual modo, hay una relación inversa
entre la DMO y el tabaquismo. Aunque un estudio no demostró
diferencias significativas en la DMO entre fumadores y no fumadores
de 50 años, la DMO en mujeres disminuyó 2% más en fumadoras por
cada 10 años de aumento en la edad. Los estudios epidemiológicos,
por su parte, mostraron un efecto independiente del tabaquismo sobre
el riesgo de fractura de cadera.
El consumo de grandes cantidades de alcohol puede ser deletéreo a
nivel óseo, posiblemente por el efecto adverso sobre el metabolismo
del calcio y de proteínas, movilización, función gonadal y efecto
tóxico sobre los osteoblastos. Sin embargo, la ingesta de
cantidades moderadas de alcohol parece ejercer un efecto protector
contra la pérdida de masa ósea en cadera y contra el riesgo de
fractura vertebral.
Un metaanálisis de varios estudios mostró asociación entre la
ingesta de calcio y la masa ósea en mujeres premenopáusicas. En
cambio, la relación entre calcio y riesgo de fracturas no se ha
definido con certeza.
En mujeres de edad intermedia y avanzada se comprobó una relación
positiva entre la concentración de vitamina D y la DMO. En forma
opuesta, el nivel de hormona paratiroidea (PTH) se relaciona en
forma negativa.
La actividad física aumenta la DMO y se ha visto que ciertas formas
de ejercicio retardan la pérdida de masa ósea. Algunos estudios
epidemiológicos revelan la existencia de una relación entre la
inactividad física en los sujetos de mayor edad y el riesgo de
fractura de cadera o vertebral. Parte de este riesgo parece
atribuible al mayor riesgo de sufrir caídas.
El hipogonadismo primario se asocia con menor DMO en sujetos de
ambos sexos. En mujeres, la amenorrea secundaria reduce la masa ósea
y aumenta el riesgo de fracturas. Lo mismo ocurre en pacientes con
menarca tardía. La menopausia prematura, especialmente antes de los
45 años, es un fuerte factor determinante de pérdida ósea y de
elevado riesgo de fracturas.
Los trastornos endocrinos, enfermedades malignas y uso de esteroides
representan otros factores de riesgo de OP. Los estudios en mellizos
revelan que el 50% de la variabilidad en la masa ósea está
determinada en forma genética con un posible mecanismo de herencia
poligénica.
Diagnóstico de la OP
En mujeres, la pérdida de masa ósea de columna se inica poco
tiempo antes de la menopausia mientras que en cuello femoral
comienza antes. La densitometría es el estudio que más se utiliza
para valorar la DMO y tiene la ventaja de valorar la masa ósea en
localizaciones axiales y apendiculares, de ser altamente
reproducible y de utilizar una baja dosis de radiación.
La tomografía computada cuantitativa permite valorar el hueso
cortical y trabecular en columna o esqueleto periférico. Sin
embargo, el estudio es costoso y utiliza una dosis de radiación
alta.
La densitometría está indicada en pacientes con fuertes factores
de riesgo y cuando el resultado puede determinar modificaciones en
el tratamiento. La menopausia prematura (antes de los 45 años),
amenorrea secundaria prolongada y el tratamiento con esteroides
durante un largo período son factores de riesgo importantes.
Asimismo, debe efectuarse densitometría en enfermos con evidencia
radiológica de osteopenia o de deformidades vertebrales así como
en individuos con antecedente de fractura de muñeca, cadera o
columna. Finalmente, la densitometría forma parte de los estudios
de monitoreo en pacientes tratados con esteroides.
Prevención y tratamiento
Deben alentarse cambios favorables en el estilo de vida con una
ingesta adecuada de calcio y de vitamina D y con el máximo posible
de actividad física. Asimismo, debe evitarse el tabaco y la ingesta
de grandes cantidades de alcohol. En las personas ancianas deben
generarse condiciones ambientales adecuadas para reducir la
posibilidad de caídas. En presencia de OP debe iniciarse el
tratamiento farmacológico.
Los bisfosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato inorgánico
que inhiben la resorción de hueso. La terapia cíclica con
etidronato incluye 14 días de tratamiento con 400 mg seguido de 76
días con aporte de calcio. El alendronato se administra en dosis de
10 mg diarios o de 70 mg una vez por semana mientras que el
risedronato se usa en dosis de 5 mg diarios.
La eficacia antifractura del alendronato y del risedronato parece
mayor a nivel de cadera y extravertebral en comparación con el
etidronato cíclico. Existe amplia evidencia del beneficio de los
tres fármacos en la prevención de fracturas vertebrales.
Los estrógenos pueden evitar la pérdida de masa ósea en el período
perimenopáusico. Más aun, la evidencia epidemiológica revela que
los estrógenos pueden reducir el riesgo de fractura de radio,
cadera y vértebras. En combinación con progestágenos no se eleva
el riesgo de cáncer de endometrio. Sin embargo, la pérdida de
hueso se restaura cuando se interrumpe el tratamiento y el efecto
favorable de la terapia desaparece en los años siguientes.
Es por ello que los estrógenos deben ser utilizados durante 8 a 10
años, aunque cuanto más larga la duración de la terapia mayor el
riesgo de cáncer de mama. La testosterona puede ser eficaz en
hombres con hipogonadismo.
El raloxifeno es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos
que inhibe la resorción ósea. En dosis de 30, 60 y 150 mg por día
aumenta considerablemente la DMO de columna lumbar, cadera y
esqueleto total. El Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation
mostró que el raloxifeno, en dosis de 60 o 120 mg por día, reduce
sustancialmente el riesgo de una nueva fractura vertebral en mujeres
con antecedente de fractura previa o sin él.
No parece inducir hiperplasia endometrial y no eleva el riesgo de cáncer
de mama en mujeres posmenopáusicas.
La calcitonina inhibe la resorción del hueso y disminuye la formación
de osteoclastos. El aerosol con calcitonina de salmón en dosis de
200 UI por día reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y
aumenta la DMO de columna, en mujeres posmenopáusicas con OP
establecida.
La inyección intermitente de PTH restaura la fuerza ósea al
estimular la formación de hueso. El tratamiento diario con la
fracción recombinante 1-34 en dosis de 20 a 40 gg
reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales y aumenta la DMO de
columna y cuello femoral. Las dosis altas excepcionalmente pueden
ser causa de náuseas y vómitos. Se registra un aumento leve y
transitorio en la concentración de calcio dependiente de la dosis,
4 a 6 horas después de la inyección en el 11% de los pacientes
tratados con PTH. En Europa y los Estados Unidos se aprobó el uso
de 20 gg diarios para el tratamiento de
la OP.
El aporte de calcio es complementario a cualquier otro tipo de
tratamiento. El calcio ejerce un efecto favorable sobre la DMO antes
de la menopausia y durante varios años después, pero no durante el
período perimenopáusico. Existe evidencia de que el calcio puede
reducir el riesgo de fracturas.
El aporte de vitamina D reduce la deficiencia vitamínica, evita el
hiperparatiroidismo secundario y aumenta la DMO de cuello femoral.
Un estudio en Francia reveló que el aporte de 800 UI por día de
vitamina D3 y de 1 200 mg de calcio diarios disminuyen la
incidencia de fracturas de cadera y de otras fracturas periféricas
en ancianos con deficiencia de vitamina D y baja ingesta de calcio.
El calcitriol, metabolito activo de la vitamina D, en dosis de 0.25 gg
dos veces por día reduce el índice de nuevas fracturas vertebrales
en mujeres con OP posmenopáusica. La hipercalcemia y la
hipercalciuria son efectos adversos potenciales.
La pérdida de masa ósea es mayor durante los primeros meses de
tratamiento con esteroides. El tratamiento debe considerarse en
todos los sujetos que reciben 7.5 mg diarios de glucocorticoides o más
durante 6 meses o más.
En la prevención primaria o secundaria de la OP inducida por
esteroides puede considerarse el uso de bisfosfonatos, estrógenos,
calcitriol, calcitonina y vitamina D más calcio. Las dos primeras
modalidades son las más utilizadas en el Reino Unido, comenta por
último el experto.
Autoevaluación de Lectura
¿Cuál
es el índice de mortalidad por fractura de cadera en personas de
edad avanzada?
A. 1%.
B. 5%.
C. 56%.
D. 20%.
Respuesta Correcta
|
|
INTERACCION
MUSCULO-HUESO Y OSTEOPOROSIS: UN NUEVO CONCEPTO
La moderna teoría del
mecanostato óseo propone que la osteoporosis es el resultado de la
interacción de complejas variables biomecánicas osteomusculares
Mechanisms
of Ageing and Development 124:269-279 2003
Autores:
Ferretti JL, Cointry GR, Capozza RF, Frost HM
Institución/es
participante/s en la investigación:
Centro de Estudios del
Metabolismo del Fósforo-Calcio (CEMPOC), Universidad Nacional de
Rosario, Rosario; Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y
Técnicas, Buenos Aires, Argentina
Título
original:
[Bone Mass, Bone Strength, Muscle-bone Interactions, Osteopenias and
Osteoporoses]
Título en
castellano:
Masa Osea, Fuerza Osea, Interacciones Músculo-Hueso, Osteopenias y
Osteoporosis
Osteoporosis como
concepto de «masa» ósea
Desde el punto de vista anatomopatológico, la osteoporosis es el
aumento de la porosidad ósea; radiológicamente, es el aumento de
la radiotransparencia esquelética. A partir de la densitometría la
osteopenia es definida como la reducción de la densidad mineral ósea
por debajo del t-score -1, y osteoporosis cuando éste es
inferior a -2.5.
El propósito de esta revisión fue analizar el concepto biomecánico
del esqueleto y el papel crucial de los músculos regionales para la
determinación de la masa y fuerza óseas; el significado fisiológico
de los factores sistémicos (no mecánicos) de la salud ósea y su
papel etiológico en el desarrollo de enfermedades debilitantes del
hueso, y la capacidad de los métodos actuales para determinar las
masas y fuerzas ósea y muscular, con el fin de diagnosticar
osteopenias y osteoporosis, distinguiendo entre etiologías por «desuso»
y «sistémicas».
Osteoporosis como concepto de fuerza ósea
La fuerza y rigidez esqueléticas dependen no sólo de la existencia
de colágeno mineralizado en el hueso, sino también de la orientación
espacial de los elementos microestructurales dentro del material
mineralizado (anisotropía ósea de primer orden a nivel tisular de
complejidad biológica, relevante para las «propiedades materiales»
del hueso), y de la orientación de ese material anisotrópico en el
espacio de acuerdo con las direcciones en las cuales la estructura
es más frecuentemente deformada por las cargas que soporta
(anisotropía ósea de segundo orden, a nivel orgánico de
complejidad, relevante para las «propiedades geométricas» del
hueso).
En 1987, Frost publicó su teoría «mecanostática», la cual
postula que los osteocitos (u otras células) percibirían las
tensiones inducidas por el uso habitual del hueso, estimulando o
inhibiendo el modelado óseo (relevante para las «propiedades geométricas»
óseas) y el remodelado (relevante para las «propiedades materiales»
óseas), por parte de los osteoblastos y osteoclastos locales. Esto
mantendría la rigidez y deformación óseas cercanas a los valores
«típicos» (1/2000 de la dimensión original -2000 «microtensiones»-
durante los esfuerzos fisiológicos máximos) como una constante
natural para cada región ósea en todos los vertebrados. La masa ósea
y el balance rigidez/fuerza resultante del trabajo mecanostático
deberían ser independientes.
Las hormonas afectan significativamente el desarrollo, la masa y la
fuerza óseas, aunque éstas carecen de regulación por realimentación
a través de variable o propiedad esquelética alguna. En efecto, la
rigidez ósea (e indirectamente su fuerza) son controladas «mecanostáticamente»;
las hormonas «modularían» el trabajo de los osteocitos,
osteoblastos y osteoclastos, en el mismo sentido y con la misma
intensidad, más allá de la regulación local y direccional de la
estructura ósea. Así, la masa ósea parece ser un resultado
colateral biológicamente no mensurable de ese trabajo combinado.
Etiopatogenia de las enfermedades debilitantes del hueso
Las enfermedades debilitantes del hueso podrían actuar a
través de tres vías diferentes, las cuales dependen de las tres
posibles causas por las que puede fallar el «mecanostato» óseo en
el control de la rigidez/fuerza del hueso. a) Una enfermedad
intrínseca del mecanostato (osteocitos, osteoblastos, osteoclastos
u otras células) que impide lograr un adecuado control (enfermedad
primaria). En estos casos, disfunciones enigmáticas del modelado y
remodelado óseos provocan osteopenia, la que puede conducir a
fracturas espontáneas. b) La falta de estimulación mecánica
del esqueleto (parálisis, inmovilización) que priva al sistema de
su natural «ingreso de señales» (enfermedad por desuso), pero que
no causa fracturas espontáneas.
c) Un cambio en el sistema de ajustes (enfermedad sistémica
o secundaria) por estimulación o inhibición de la formación o
resorción óseas más allá de lo necesario para mantener un
equilibrio rigidez/fuerza normal en el hueso y que puede producir
fracturas espontáneas.
Enfoque antropométrico para el diagnóstico de osteopenias
Si el diagnóstico de osteopenia se vincula con las masas
ósea y muscular, puede ser considerado entonces un problema
antropométrico. La densitometría estándar (DE) permite la
evaluación de las masas ósea y muscular con gran precisión; la
relación entre el contenido mineral óseo y la masa magra puede ser
evaluada con la ayuda de gráficos de referencia, siendo este método
el mejor para diagnosticar osteopenias (no osteoporosis, porque no
permite determinar la rigidez ni la fuerza óseas ni la relación
entre fuerza ósea y las cargas voluntarias habituales sobre el
hueso).
Curvas de referencia normales de la proporcionalidad de las masas
ósea/muscular El examen de la relación existente entre el
contenido mineral óseo en cuerpo completo y la masa magra mediante
DE en niños, hombres y mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas,
reveló la influencia natural y positiva de los músculos sobre los
huesos (relación contenido mineral óseo/masa magra lineal en todos
los casos) y la interacción positiva de las hormonas sexuales sobre
estas relaciones (desplazamiento de las curvas a la región superior
del gráfico luego de la pubertad y hasta la menopausia), dado que
actúan más allá del control biomecánico. La influencia positiva
de los estrógenos sobre el hueso durante la vida reproductiva es
evidente en las mujeres.
Enfoque biomecánico en el diagnóstico de osteoporosis
La salud ósea requiere suficiente fuerza del hueso como
para sostener cargas voluntarias sin fracturas espontáneas. La
osteoporosis es un problema biomecánico que concierne por igual a
las fuerzas ósea y muscular. Esto supone dos clases de
dificultades: determinar adecuadamente las propiedades materiales,
el diseño estructural y la fuerza del hueso, y correlacionar los
indicadores óseos con los de fuerza muscular.
La DE es incapaz de determinar las fuerzas ósea y muscular, por lo
que se deben emplear análisis transversales de la estructura ósea,
tales como la tomografía computada cuantitativa (TCC), la tomografía
computada cuantitativa periférica (TCCp), la resonancia magnética
(RM) o procedimientos similares.
Desarrollo de índices de fuerza ósea La TCCp permite
predecir la fuerza real de doblado (carga de fracturas) mediante el
denominado índice de fuerza ósea (BSI), con mucha mayor precisión
que mediante la densidad mineral ósea calculada por DE. Tanto el
BSI como el índice de resistencia-fuerza (SSI) permiten evaluar de
un modo no invasivo la fuerza ósea en distintas regiones esqueléticas.
Curvas de referencia acerca de las relaciones entre fuerzas ósea
y muscular Los indicadores obtenidos mediante TCC y TCCp han
permitido elaborar curvas que demuestran que la estructura tibial y
su fuerza correlacionan muy estrechamente con el área transversal
de los músculos de la pierna, mostrando un ascenso único en niños,
hombres y mujeres premenopáusicas, y uno menor en mujeres posmenopáusicas.
La densidad mineral ósea vertebral en el núcleo central del cuerpo
vertebral L3 correlaciona lineal y positivamente con la sección
transversal del músculo psoas al mismo nivel, pero con un descenso
en hombres, mujeres premenopáusicas y mujeres con 6 a 10, y más de
20 años de menopausia, en ese orden. Las curvas de referencia
permitirían comparar algunos indicadores biomecánicamente útiles
para un diagnóstico real de osteoporosis (primaria, por desuso o
sistémica) en personas con diagnóstico previo de osteopenia
(primaria, por desuso o sistémica), más allá de la determinación
de las masas ósea y muscular por DE.
Evaluación de la relación «distribución-masa» óseas en
hombres y mujeres Hay una relación negativa entre los diámetros
periósticos o la calidad del diseño transversal, y la densidad
mineral ósea vertebral de la sección ósea completa. Las curvas
muestran que, luego de la pubertad, los varones desarrollan
especialmente la arquitectura ósea, mientras que las mujeres
tienden a acumular hueso en las regiones endósticas hasta la
menopausia. Estas diferencias, atribuibles a la influencia de la
estimulación mecánica del esqueleto en varones, y a los estrógenos
o factores relacionados en las mujeres, reflejarían un mecanismo
selectivo tendiente a desarrollar la capacidad de trabajar o pelear
en varones y a acumular mineral para la lactancia en las mujeres.
Conclusiones
La presente revisión destaca algunas de las posibles vías
para tratar de lograr un diagnóstico diferencial de las osteopenias
y osteoporosis primarias, por desuso o sistémicas, de acuerdo con
los conocimientos actuales de la masa, estructura y biomecánica óseas,
y de las interacciones músculo-hueso. Aún queda por desarrollar
conjuntos de indicadores aptos para evaluar la salud y fuerza
estructural óseas, y la fuerza de las correspondientes regiones
musculares para un mejor diagnóstico de la osteoporosis.
Con el tiempo, el término «osteoporosis» podría desaparecer,
para ser reemplazado por un conjunto de definiciones etiológicas de
causas intrínsecas de fragilidad ósea, cuya gravedad podría
aumentar con el desarrollo paralelo de osteopenia primaria,
secundaria o por desuso, como la principal fuente de sus variaciones
clínicas y epidemiológicas
|
Trabajos Distinguidos, Serie
Osteoporosis y Osteopatías Médicas,
integra el Programa SIIC de Educación Médica
Continuada
[Bienvenidos
a siicsalud]
[Acerca de SIIC] [Estructura de SIIC] [Círculo SIIC de Lectores]
[Salud(i)Ciencia]
[Trabajos Distinguidos]
Sociedad Iberoamericana de Información
Científica (SIIC)
Av. Belgrano 430, (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico (e-mail): atencionallector@siicsalud.com;
Tels: +54 11 4342-4901; Fax: +54 11 4331-3305.
Correo SIIC: Casilla de Correo 2568, (C1000WAZ) Correo Central, Buenos
Aires.
Copyright siicsalud© 1997-2003, Sociedad Iberoamericana de Información
Científica (SIIC)
|