Introducción
A mediados de la década de 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó que aproximadamente el 70% de las muertes en los niños menores de 5 años que se producen anualmente en los países en vías de desarrollo corresponden a 5 afecciones, de las cuales las diarreas agudas (DA) y las infecciones respiratorias agudas (IRA) constituyen las 2 causas principales de mortalidad, dado que ocasionan una de cada 3 muertes en este grupo de edad. En México, la mayoría de las muertes secundarias a DA e IRA en los niños menores de 5 años se producen en el hogar, debido a consultas tardías a los centros asistenciales o a la desestimación de la gravedad del cuadro por el personal de la salud. La provisión de los cuidados adecuados en el hogar y la decisión oportuna para solicitar atención médica se relacionan con los conocimientos, las actitudes y las prácticas del responsable del cuidado del niño. Para poder brindar un cuidado correcto de los pacientes pediátricos con DA o IRA en el hogar es esencial que los servicios de salud proporcionen asesoramiento en cuanto a la prevención y a la educación de los padres en la consulta, para asegurar que reciban toda la información necesaria. La OMS considera un cuidado correcto del niño con DA o IRA en el hogar cuando se logran 4 aspectos fundamentales: 1) la identificación oportuna de los signos de alarma o la posible gravedad de la DA o la IRA; 2) la aplicación en el hogar de las medidas pertinentes para evitar o disminuir el riesgo de que el paciente agrave a l producirse complicaciones; 3) la solicitud de atención médica oportuna ante la presencia de 1 o más signos de alarma de DA o IRA y 4) evitar que un niño enferme de DA o IRA. La estrategia de atención de los servicios de salud, denominada atención integrada (AI), proporciona la información necesaria a los responsables del cuidado de los niños y los jefes de familia para mejorar sus conocimientos, actitudes y prácticas en relación con la atención en el hogar de los pacientes pediátricos con DA o IRA. El objetivo de este estudio consistió en evaluar si el programa de educación brindado como parte de la AI en los servicios de salud mejoró los conocimientos y las prácticas erróneas vinculados con el cuidado de los niños con DA o IRA en el hogar.

Materiales y métodos
En un centro de salud urbano de Zacatecas, México, se realizó un ensayo longitudinal, cuasi experimental y comparativo durante el año 2000. El grupo de estudio consistió en 35 madres de niños menores de 5 años (20 pacientes con IRA y 15 con DA) que consultaron por primera vez al centro de salud. Como grupo control se incluyó a las madres de niños de la misma edad que vivían a la derecha de la casa del niño del grupo de estudio, cuyos hijos habían presentado IRA o DA en las últimas 2 semanas (11 madres de niños con IRA y 12 de pacientes con DA). La intervención consistió en la aplicación de AI por médicos capacitados, con énfasis en la formación de las madres. Las madres de los niños del grupo de estudio se entrevistaron antes de la AI y a los 6 y 1 2 meses después, a fin de conocer cómo atendieron a sus hijos durante la enfermedad; el grupo control se entrevistó en una sola ocasión. Después de la encuesta inicial, a ambos grupos se los capacitó e invitó a acudir al centro de salud para la atención de los niños. El cuestionario se basó en el formato de las autopsias verbales del sector de salud de México que investiga sobre la identificación de los signos de alarma, el cuidado correcto en el hogar, la demanda de atención médica y se acompaña de una cédula de registro de datos generales. Para el cuestionario se recogió el testimonio de las madres (grabación y transcripción textual) y se efectuó el análisis posterior. El puntaje máximo total es de 16 puntos que corresponden a la suma de los ítem acerca de cuidados en el hogar, identificación de los signos de alarma, demanda oportuna de la atención médica y prevención. En una prueba piloto se validó la encuesta aplicada y se efectuaron las modificaciones producto del análisis de los resultados iniciales.
Se aplicaron estadísticas descriptivas, prueba de fiabilidad, análisis comparativo de medianas al inicio entre el grupo de estudio y el grupo control, de antes y después en el grupo de estudio y al final entre la última visita del grupo de estudio y el grupo control y pruebas de asociación para determinar el factor más determinante del buen cuidado en el hogar.

Resultados
Las características de las madres entre el grupo de estudio y el grupo control no mostraron diferencias significativas según la prueba de la U de Mann Whitney. Ninguno de los niños requirió internación y no se presentó la necesidad de excluir a las madres del ensayo. Los puntajes obtenidos antes de la capacitación en AI en el grupo de estudio y los correspondientes al grupo control no mostraron diferencias significativas y fueron poco satisfactorios en ambos grupos (prueba de la U de Mann Whitney).
Se observó una mejoría sustancial en los cuidados en el hogar de los niños con DA e IRA después de la implementación de la AI, lo cual se demostró en la encuesta realizada a los 6 meses después de la intervención (diferencia estadísticamente significativa entre la evaluación inicial y a los 6 meses, p < 0.0001 con la prueba de Wilcoxon), con mantenimiento de estos resultados hasta la tercera encuesta realizada al año de la primera visita (ausencia de diferencias estadísticas con la prueba de Wilcoxon entre las evaluaciones a los 6 y 12 meses). Cuando se compararon todos los períodos con la encuesta inicial se observó una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001 con la prueba de Fredman). El grupo de estudio mostró un beneficio superior con la intervención en los niños con IRA en comparación con aquellos con DA entre la entrevista inicial y a los 6 meses, con mantenimiento de los resultados hasta la tercera entrevista efectuada al año de la intervención. Las madres tenían más conocimientos previos sobre DA que sobre IRA. Los mayores beneficios en el grupo de niños con DA fueron en la demanda oportuna de atención médica y en la prevención de la enfermedad, ya que desde la primera entrevista obtuvieron puntajes satisfactorios en la identificación de los signos de alarma y en los cuidados brindados en el hogar. En el grupo de pacientes con IRA, todos los aspectos evaluados mejoraron pero con beneficios significativos en los cuidados en el hogar y en la demanda de atención médica oportuna.

Discusión y conclusión
Según los autores, las madres del grupo de estudio representan a la población, dada su similitud con aquellas mujeres del grupo control, como se demostró en la evaluación inicial. En la primera consulta se manifestó que la atención en el hogar no fue satisfactoria en ambos grupos, dado que no se encontraron diferencias significativas. Los 2 grupos en estudio no disponen de información y prácticas adecuadas para una correcta atención en el hogar, a pesar de que en México existen estrategias de capacitación en los centros de salud y en los medios de difusión masiva. La capacitación individual realizada por médicos entrenados en cada consulta basada en AI mostró, en este ensayo, una mejoría significativa en los cuidados en el hogar de los niños con IRA y DA, demostrada en la encuesta realizada a los 6 meses de la intervención, con mantenimiento de los resultados al año de la primera visita. Al comparar la consulta inicial con la segunda (6 meses después de la intervención) se observaron beneficios significativos después de la intervención, sin cambios sustanciales entre la segunda y la tercera visitas. Las intervenciones educativas en salud en relación con el cuidado de los pacientes pediátricos con IRA y DA están diseñadas como capacitaciones individua les y grupales que se sirven del contacto con los servicios de salud. En este estudio se aprovechó la presencia de la enfermedad para realizar la intervención educativa. El análisis de los resultados por enfermedad demostró que, en el caso de DA, las madres ya tenían conocimientos satisfactorios para identificar los signos de alarma y los cuidados en el hogar, por lo cual la intervención resultó más beneficiosa en la prevención de la enfermedad y la demanda oportuna de atención. En el caso de IRA, todos los aspectos mejoraron pero los beneficios fueron superiores en los cuidados en el hogar y en la demanda de atención médica oportuna.
En conclusión, la atención en el hogar de los niños con IRA y DA fue satisfactoria después de una consulta realizada por personal que practica AI al menor de 5 años. Los beneficios más importantes fueron posteriores a la consulta, con resultados observables a los 6 meses y sostenimiento hasta el año de la intervención. La propuesta realizada por los autores consiste en que se otorgue AI en cada consulta a los responsables de todos los niños menores de 5 años.

Introducción
El rotavirus constituye una causa frecuente de diarrea grave y de mortalidad en niños a nivel mundial. El tratamiento principal de la gastroenteritis por esta causa comprende la hidratación por vía oral y el mantenimiento de un adecuado balance hidroelectrolítico. Si bien hasta la fecha no existe una droga disponible para el tratamiento de la infección por rotavirus, el racecadotril –un inhibidor de encefalinasas que actúa sobre la hipersecreción intestinal– parece reducir las deposiciones y la duración de la diarrea. Además, el empleo de probióticos en forma temprana disminuiría la duración de la enfermedad y la eliminación del rotavirus. El empleo de calostro bovino hiperinmune de vacas inmunizadas con rotavirus humano también demostró reducir la duración y gravedad de la diarrea. Dentro de 2 a 3 años podría estar disponible una vacuna pero, hasta entonces, es primordial hallar un tratamiento efectivo.
La nitazoxanida fue aprobada en los EE.UU. para el tratamiento de la diarrea por Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia en niños y adultos, y también es efectiva para el tratamiento de la diarrea por Entamoeba histolytica, Blastocystis hominis y Clostridium difficile. Este agente inhibió la replicación de varios virus en estudios in vitro, lo que condujo al desarrollo clínico de nitazoxanida para tratar la hepatitis B y C crónicas. Por ello, los autores realizaron un estudio para evaluar la actividad de tizoxanida –el metabolito activo circulante de nitazoxanida– contra el rotavirus en cultivo celular. Sobre la base de sus hallazgos, efectuaron un trabajo preliminar aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo en pacientes pediátricos internados por gastroenteritis grave por rotavirus para evaluar el efecto de la nitazoxanida sobre la duración de la enfermedad.

Métodos
Estudios in vitro. Se agregó tizoxanida (10 µg/ml) o placebo a células en cultivo infectadas por rotavirus SA-11 de simio. Luego se realizó un examen microscópico de las células infectadas y no infectadas para detectar el efecto citopático inducido por la infección viral. La tizoxanida presentó efecto citoprotector en las células infectadas por rotavirus por al menos 24 horas luego de la infección.

Diseño del estudio. Los autores realizaron un trabajo aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo para evaluar la efectividad de la suspensión oral de nitazoxanida en pacientes pediátricos internados por enfermedad grave por rotavirus.
El criterio de valoración principal fue el tiempo desde la primera dosis de nitazoxanida hasta la resolución de la enfermedad, definida como alivio de todos los síntomas gastrointestinales asociados con infección por rotavirus sin requerimiento de tratamiento antimotilidad o paliativo durante al menos 72 horas. Se realizó el seguimiento de los pacientes durante 14 días.

Pacientes. Fueron incluidos niños menores de 12 años internados en el Departamento de Gastroenterología del Hospital de Niños de El Cairo por diarrea acuosa grave (al menos 3 deposiciones líquidas diarias positivas para rotavirus). Fueron excluido s los pacientes con diarrea por otras causas o con enfermedades graves.

Procedimientos. Las muestras fecales fueron evaluadas para la detección de los patógenos causales. Los pacientes con muestras positivas para rotavirus fueron incluidos en el estudio. Se les realizó examen físico que incluyó la medición del peso corporal y de la temperatura antes de iniciar el tratamiento. Se administraron 10 ml de droga activa (200 mg de nitazoxanida) 2 veces por día durante 3 días en pacientes entre 4 y 11 años, 5 ml (100 mg de nitazoxanida) 2 veces por día en pacientes entre 12 y 47 meses y 0.375 ml/kg (7.5 mg/kg de nitazoxanida), 2 veces por día en pacientes < 12 meses. Además, recibieron terapia de reemplazo de fluidos y tratamiento nutricional.
Se registró el número y la consistencia de las deposiciones junto con la presencia de otros síntomas y efectos adversos durante los 7 días de estudio. Los pacientes retornaron al hospital el día 14 para la evaluación final.
Las muestras de materia fecal tomadas al inicio fueron examinadas mediante enzimoinmunoensayo para la detección de virus entéricos que incluyeran rotavirus, adenovirus y norovirus. También se utilizó examen microscópico –para la visualización de parásito s y huevos–, tinción de Ziehl-Neelsen, inmunofluorescencia y cultivo para identificar causas bacterianas de diarrea.

Resultados
En el cultivo celular infectado con una unidad formadora de placa (UFP) por célula, tizoxanida inhibió la replicación de rotavirus con una concentración efectiva media (CE₅₀) de 0.5 µg/ml y un índice de selectividad > 100. El efecto antiviral fue observado con diferentes grados de infección. La tizoxanida (10 µg/ml) redujo el rendimiento viral en 94% (concentración de 1 UFP por célula), 93% (5 UPF/célula) y 88% (10 UFP/célula). No se detectaron virus en las células tratadas infectadas a una baja multiplicidad de infección (0.1 UFP/célula). La evaluación microscópica mostró un efecto citoprotector de tizoxanida. Respecto de su mecanismo de acción, parece tener un efecto selectivo sobre la síntesis de proteínas estructurales del rotavirus.
Entre junio y agosto de 2005 fueron evaluados 222 niños con diarrea para participar en el estudio. En total, fueron incluidos 50 niños, quienes completaron el estudio. Doce niños fueron excluidos del análisis de eficacia debido a que presentaban otras causas de diarrea diferentes de rotavirus: 8 tenían infección por adenovirus, 1 por norovirus, 1 por Giardia lamblia, 1 por Entamoeba histolytica y un niño presentaba intolerancia a la lactosa. En esta población no fueron identificadas las causas bacterianas de la diarrea. En el análisis de eficacia fueron incluidos 38 niños, 21 varones y 17 niñas, con una media de edad de 15 meses, un peso medio de 8.2 kg, con desnutrición grave (n = 11), moderada (n = 11) y leve (n = 9), con una frecuencia media de deposiciones de 3 a 4/día (n = 5), 5 a 10/día (n = 26) y > 10/día (n = 7). La diarrea era líquida en todos los participantes y 30 niños presentaron vómitos. La duración media de la diarrea fue de 7 días al inicio del estudio y la de la internación, luego de la primera dosis de tratamiento, de 46 horas.
El tiempo entre la primera dosis hasta la resolución de la diarrea fue significativamente menor en los pacientes tratados con nitazoxanida que en aquellos que recibieron placebo. El tiempo medio entre la primera dosis y la resolución de la enfermedad fue de 31 horas en los niños tratados con nitazoxanida en comparación con 75 horas en el grupo que recibió placebo.
Dos de los niños tenían 5 y 7 años, respectivamente, mientras que el resto era menor de 24 meses. Para evitar sesgos debido a la inclusión de los 2 niños de mayor edad, los autores realizaron un análisis de eficacia por separado para el grupo de paciente s menores de 24 meses. Los resultados fueron similares en este subgrupo de pacientes.
Para identificar asociaciones potenciales entre factores demográficos o relacionados con la enfermedad y el tiempo entre la primera dosis hasta la resolución de la enfermedad para cada grupo de tratamiento se realizó análisis de regresión lineal. En los niños que recibieron placebo, un mayor tiempo entre la primera dosis y la resolución de la diarrea se asoció con menores Z scores de peso por edad, menor tiempo de internación al momento de la primera dosis y mayor duración de la diarrea al inicio . No se observaron estas relaciones en el grupo tratado con nitazoxanida, quizá debido al efecto del tratamiento.
No se detectaron eventos adversos significativos. Sólo 2 se comunicaron durante el estudio: un paciente presentó otitis media leve y otro, bronquitis leve; ambos pertenecían al grupo que recibió placebo.

Discusión
En cultivo celular, el metabolito activo de nitazoxanida –tizoxanida- presentó efecto antiviral contra el rotavirus. Esto fue confirmado in vivo en un estudio clínico a doble ciego y controlado con placebo realizado en pacientes pediátricos internados con infección grave por rotavirus: el tratamiento con nitazoxanida se asoció con una reducción significativa de la duración de la enfermedad. La mayoría de los niños presentaba desnutrición e inmunidad reducida. La duración de la diarrea al inic io del estudio (mediana de 6.5 días; 3 a 16 días) demuestra la gravedad de la enfermedad en esta población. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto de las características demográficas, los síntomas (gravedad de la enfermedad), el estado nutricional, la duración de la diarrea al inicio del estudio o de la atención hospitalaria previa a la primera dosis de tratamiento.
En los países en vías de desarrollo, la morbilidad y mortalidad asociadas con la diarrea en la población pediátrica son elevadas; por ello, es fundamental un tratamiento para la enfermedad por rotavirus. La nitazoxanida ha estado disponible en Latinoamérica durante 10 años y más recientemente en India, donde se emplea como terapia de 3 días para un amplio espectro de infecciones intestinales por protozoos y helmintos. La actividad para tratar la enfermedad por rotavirus incrementa el valor de esta droga ya utilizada en países en vías de desarrollo para tratar otras infecciones. Si bien en esta zona se encuentran disponibles las pruebas rápidas de enzimoinmunoanálisis por adsorción (ELISA) para el diagnóstico de rotavirus en muestras de materia fecal, e n ausencia de estas pruebas podría considerarse el tratamiento empírico con nitazoxanida en casos de enfermedad grave donde se sospecha infección por rotavirus o Cryptosporidium (ambas afectan a niños con compromiso de la inmunidad y los síntomas pueden ser similares).

Conclusión
El tratamiento durante 3 días con nitazoxanida redujo la duración de la infección por rotavirus en niños internados con diarrea grave.

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