Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad se diagnostica en el 5% al 7% de los niños en edad escolar. Puede presentarse en combinación con otros trastornos psiquiátricos como los trastornos de la conducta, del estado de ánimo, de ansiedad y las dificultades de aprendizaje. La atomoxetina es una droga no estimulante que bloquea el transporte de norepinefrina con elevada especificidad. En los Estados Unidos y otros países se aprobó su utilización para el tratamiento de los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
El trastorno oposicionista desafiante es una de las entidades que se presenta más frecuentemente en comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, ya que tiene lugar en más del 50% de estos pacientes. Se caracteriza por un patrón de desarrollo inapropiado, negativista y hostil y por una conducta desafiante durante al menos 6 meses. Ocasiona dificultades clínicamente significativas en el desempeño social, familiar y académico. Los niños que presentan el trastorno por déficit de atención e hiperactividad combinado con el trastorno oposicionista desafiante presentan sintomatología más grave y más problemas en relación con sus pares o familiares en comparación con aquellos que solo presentan la primera entidad mencionada.
La cantidad de estudios adecuados acerca de las opciones farmacoterapéuticas para los pacientes con trastorno oposicionista desafiante es escasa. El objetivo del presente estudio fue comparar los resultados del tratamiento con 1.2 mg/kg/día de atomoxetina durante aproximadamente 8 semanas frente a la administración de placebo a niños y adolescentes que presentan comorbilidad entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y el trastorno oposicionista desafiante. Las modificaciones sintomáticas fueron evaluadas de acuerdo con la reducción media del puntaje correspondiente a la subescala de trastorno oposicionista desafiante de la Swanson, Nolan, and Pelham Rating Scale-Revised (SNAP-IV).

Pacientes y métodos
El estudio se dividió en cuatro períodos. Durante el primero de ellos se llevó a cabo la detección sistemática, el período de lavado farmacológico y la distribución aleatoria de los participantes. En la segunda etapa, a doble ciego, los pacientes recibieron el tratamiento con atomoxetina o placebo durante aproximadamente 8 semanas. Además, se determinó la concentración plasmática de atomoxetina luego de 2 semanas de tratamiento.
Durante el tercer período de estudio se seleccionaron aquellos pacientes cuya concentración plasmática máxima de atomoxetina era inferior a 800 ng/ml y no habían alcanzado una remisión adecuada de los síntomas del trastorno oposicionista desafiante. Dicha remisión se correspondía con un puntaje menor de 9 en la escala SNAP-IV y con un puntaje de 1 o 2 en la escala Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I). Este grupo de pacientes fue distribuido aleatorizadamente para recibir atomoxetina en dosis fijas de 1.2 mg/kg/día o en dosis crecientes hasta llegar a 2.4 mg/kg/día.
Aquellos pacientes que presentaban concentraciones de atomoxetina de al menos 800 ng/ml o habían alcanzado la remisión de los síntomas del trastorno oposicionista desafiante continuaron el tratamiento con 1.2 mg/kg/día de la droga. Los pacientes tratados con placebo durante el segundo período de estudio recibieron, durante el tercer período, dosis crecientes de atomoxetina hasta llegar a 1.2 mg/kg/día. El cuarto y último período de estudio se correspondió con la fase abierta de tratamiento durante la cual todos los participantes recibieron 1.2 mg/kg/día de atomoxetina.
Los criterios de inclusión fueron: tener entre 6 y 12 años, cumplir los criterios para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad o trastorno oposicionista desafiante y puntaje de 15 o más en la escala SNAP-IV y 4 o más en la Clinical Global Impressions-ADHD-Severity en las dos primeras visitas, entre otros. Entre los principales criterios de exclusión se mencionó el antecedente de trastorno bipolar, psicosis, ideación suicida o enfermedad médica grave, diagnóstico de depresión mayor o trastorno por estrés postraumático, puntaje en la Child Depression Rating Scale-Revised (CDRSR) mayor de 40 y peso inferior a 20 o superior a 60 kilogramos.

Resultados
En el momento de la distribución al azar, ambos grupos presentaban características demográficas y gravedad sintomática similares. El puntaje de la subescala de oposición de la SNAP fue 18.9 tanto para los pacientes tratados con atomoxetina como para los que recibieron placebo.
De acuerdo con el análisis llevado a cabo, la atomoxetina resultó superior en comparación con el placebo en cuanto a la disminución de los síntomas del trastorno oposicionista desafiante a medida que transcurría el tiempo. No obstante, los resultados de un segundo análisis indicaron la presencia de diferencias significativas entre ambos grupos en las semanas 2 y 5 pero no en la semana 8 de estudio. El puntaje medio de la subescala de oposición de la escala SNAP para el grupo tratado con atomoxetina y para el que recibió placebo en la semana 2 fue 15.4 y 17.5, respectivamente. En cuanto a las semanas 5 y 8, los puntajes fueron 15.4 y 16.8 y 15.6 y 16.5, respectivamente. Por último, se llevó a cabo el análisis de la última observación realizada (LOCF), cuyos resultados indicaron la superioridad de la atomoxetina en comparación con el placebo para disminuir los síntomas del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
En cuanto a la tolerabilidad del tratamiento, los efectos adversos más frecuentes durante la segunda fase del estudio fueron, en orden decreciente de frecuencia, cefaleas, disminución del apetito, náuseas, fatiga, vómitos y dolor abdominal alto, entre otros. Con respecto a los efectos adversos que se presentaron por primera vez o empeoraron durante el tercer período de estudio, los más frecuentes fueron fatiga, náuseas y disminución del apetito.

Conclusión
En comparación con el placebo, la administración de atomoxetina provocó una mejoría significativa de los síntomas del trastorno oposicionista desafiante entre los pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad. No obstante, a la hora de interpretar los resultados se debe tener precaución debido a la coincidencia entre los puntajes correspondientes a ambos grupos. El aumento de la dosis de atomoxetina administrada a los pacientes que no presentaron una respuesta adecuada al tratamiento no produjo una mejoría en comparación con los individuos a los cuales no se les aumentó la dosis.

Autoevaluación de Lectura

Introducción
La infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB) es la causa principal de cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) en todo el mundo. La infección crónica por el VHB adquirida al nacimiento se caracteriza por una fase inicial de tolerancia, con daño hepático mínimo y replicación viral activa seguida por una fase de aclaramiento inmune, con incremento en los niveles de alanina aminotransferasa (ALT). Después de la seroconversión del antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) al anticuerpo (anti-Hbe), la mayoría de los pacientes ingresan en una fase de baja replicación, también denominada estado de portador inactivo del antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg).
Los ensayos clínicos y epidemiológicos en niños y en adultos sugirieron que la seroconversión del HBeAg al antiHBe se produce en la tercera o cuarta década de la vida en un gran porcentaje de los portadores infectados por vía perinatal con el VHB. La demora en la seroconversión parece ser un factor de riesgo para la reactivación de la enfermedad hepática y la replicación viral, con potencial para la aparición de cirrosis y de CHC. La hepatitis B crónica es generalmente una enfermedad benigna en los niños de raza blanca; aunque el pronóstico a largo plazo no está determinado.
El objetivo de este estudio fue brindar información sobre la fase positiva anti-HBe de la hepatitis B crónica adquirida principalmente por vía horizontal mediante el seguimiento de una cohorte pediátrica hasta la tercera y cuarta décadas de la vida.

Pacientes y métodos
Entre 1975 y 1985 se derivaron al Servicio de Infectología 109 niños de entre 1 y 16 años con diagnóstico de infección crónica por el VHB, basado en la presencia de HBsAg en el suero por 6 meses o más. Esta población pediátrica fue homogénea y estaba integrada por 98 pacientes de raza blanca, bien nutridos, provenientes de la región del Veneto, con HBeAg positivo, y 11 con HBeAg negativo y anti-HBe positivo. Ninguno de los niños tuvo enfermedades sistémicas subyacentes o coinfección por otros virus hepatotróficos. De los 98 pacientes con HBeAg positivo, 7 se perdieron del seguimiento un año después del diagnóstico. Noventa y un pacientes se incluyeron para el seguimiento a largo plazo, 89 de los cuales presentaron seroconversión a anti-Hbe después de un período mediano de 5.2 ± 4 años y formaron la base de este estudio. En sólo 10 de los niños con HBeAg positivo se sabía que sus madres estaban infectadas con el VHB al momento del parto.
Todos los participantes en este ensayo fueron sometidos a biopsia hepática y se encontraron características compatibles con cirrosis en 4 y hepatitis mínima a grave en los restantes. Veintiún niños recibieron tratamiento entre 1976 y 1981: 4 con prednisona por 12 a 24 meses, 9 con levamisol por 12 meses y uno con un derivado tímico; mientras que 7 con HBeAg positivo a fines de la década del ’80, se incorporaron a un ensayo terapéutico con interferón (IFN) alfa recombinante en una dosis de 3 a 5 MU/m² tres veces por semana por 6 meses. Los 7 pacientes tratados con IFN no tuvieron respuesta al tratamiento y mantuvieron la seropositividad para HBeAg por un período promedio de 7.8 años después de la interrupción del IFN.
La cohorte con anti-Hbe comprendió 3 niños con niveles de alanina aminotransferasa (ALT) normales en forma persistente que no se incluyeron en el seguimiento y 8 con valores anormales de ALT y biopsias con hepatitis leve a moderada, en dos de los cuales sus madres presentaban HBsAg positivo al momento del parto. Los genotipos del VHB se investigaron en 75 casos con positividad para el HBeAg. El genotipo D se detectó en 19 niños tratados, 52 no tratados sin cirrosis y 3 con cirrosis; mientras que el genotipo A se encontró en un paciente no tratado, sin cirrosis.
Después de la seroconversión a anti-HBe, los pacientes se definieron como portadores inactivos del HBsAg cuando los niveles de ALT fueron persistentemente normales, la histología y la ecografía excluyeron la presencia de cirrosis y el ADN del VHB fue persistentemente negativo. Se diagnosticó hepatitis con HBeAg negativo en presencia de valores anormales de ALT y seropositividad para el ADN del VHB continuamente persistente o con recurrencias intermitentes después del aclaramiento del HBeAg. Los aumentos ocasionales en los niveles de ALT de hasta 3 veces el valor normal, sin cambios en los niveles de viremia en portadores inactivos del HbsAg, se clasificaron como alteraciones esporádicas en los valores de ALT. La reactivación se definió como un incremento brusco en los niveles de ALT (más de dos veces el valor normal) con la reaparición del ADN del VHB, con o sin serorreversión a HBeAg.
Los portadores inactivos del HBsAg se examinaron cada 12 meses; mientras que los pacientes que mantuvieron o presentaron valores anormales de ALT fueron vistos más frecuentemente (cada 4-6 meses). En cada consulta, se actualizó la historia clínica, particularmente con respecto al consumo de alcohol en los adolescentes y adultos, se midió el peso y la estatura y se calculó el índice de masa corporal (IMC). La determinación de las concentraciones de alfafetoproteína se incluyó en las pruebas bioquímicas hepáticas de rutina. Inicialmente se recomendó la realización de ecografías hepáticas anuales en todos los casos, pero luego se sugirió que en los pacientes sin lesiones significativas en un largo período con niveles normales de ALT, portadores inactivos, se efectuasen cada dos años. Durante el seguimiento se indicaron biopsias sólo en los casos con anormalidades bioquímicas sostenidas.
En cuanto a la metodología estadística, la diferencia entre las variables categóricas se evaluó mediante las pruebas de chi cuadrado y exacta de Fisher. La diferencia entre las medias de las variables continuas se evaluó por medio del análisis de varianza (ANOVA) y la prueba post hoc de Scheffe.

Resultados
Dentro de los 6 meses de la seroconversión a anti-Hbe, de los 85 participantes sin cirrosis 84 se volvieron portadores inactivos. Sólo un varón de 15 años tuvo hepatitis con HBeAg negativo y a los 36 años la biopsia hepática mostró fibrosis leve y actividad moderada. De los 84 portadores inactivos, 13 (15.4%) presentaron aclaramiento del HBsAg y la aparición del anticuerpo correspondiente. El intervalo promedio entre la seroconversión a anti-Hbe y el aclaramiento del HBsAg fue de 3.9 ± 2.9 años en los 8 varones y de 13.8 ± 7.6 años en las 5 mujeres (p = 0.08).
En la última visita de seguimiento, después de una media de 18.1 ± 4.3 años, los niveles de ADN del VHB fueron indetectables en los 13 pacientes. Diez portadores no tratados presentaron alteraciones esporádicas en los valores de ALT durante un seguimiento de 15 ± 4.9 años; en 7 de estos casos hubo niveles detectables de ADN del VHB. Durante un período medio de seguimiento de 14.5 ± 6.1 años después del aclaramiento serológico del HBeAg, 4 portadores experimentaron reactivación (6.3%) y 3 de ellos presentaron hepatitis con HBeAg negativo. En el pequeño grupo de 4 pacientes con hepatitis con HBeAg negativo, la media de la edad (± desvío estándar) al momento del aclaramiento serológico del HBeAg (17.2 ± 3.4 años) fue significativamente más elevada que en los portadores inactivos (11.2 ± 4.9 años, p = 0.02) y mayor aun con respecto a los portadores inactivos que presentaron aclaramiento del HBsAg (8.2 ± 5.2 años, p = 0.03).
En la última consulta de seguimiento, ninguno de los 85 pacientes sin cirrosis al momento de la seroconversión presentó lesiones compatibles con cirrosis o CHC. El consumo de alcohol fue significativamente más alto en los participantes con alteraciones esporádicas en los niveles de ALT que en los portadores inactivos del HBsAg o aquellos con aclaramiento del HBsAg (50% versus 7.4%, p = 0.006). El consumo de alcohol fue generalmente leve a moderado.
En los 4 niños con cirrosis a nivel inicial se produjo la seroconversión a anti-Hbe a una edad media de 4.5 ± 4.2 años. Dos presentaron CHC 9 y 16 años después de la seroconversión a anti-Hbe y permanecieron con vida durante el seguimiento; uno con HBsAg negativo, función hepática normal, viremia < 200 copias/ml y ecografía hepática sin lesiones focales 9 años después de la cirugía, y el restante, con antecedentes de abuso de drogas y alcohol, presentó niveles de ADN del VHB < 10⁵ copias/ml, positividad para el virus de la hepatitis C, niveles elevados de alfafetoproteína y una lesión hepática en el lóbulo derecho compatible con CHC en un hígado con cirrosis. En cambio, los otros 2 pacientes perdieron las características histológicas compatibles con cirrosis en la adultez y se volvieron portadores inactivos después de un seguimiento de 16 y 17 años, respectivamente (1 también perdió el HBsAg).
Los 8 niños con HBeAg negativo a nivel inicial (2 mujeres y 6 varones) fueron seguidos por 17 ± 5.1 años. Dos gemelos tuvieron hepatitis con HBeAg negativo (madre con HBsAg y anti-Hbe positivo) y 6 fueron portadores inactivos del HbsAg, niveles de ADN del VHB negativos, y en 2, aclaramiento del HbsAg.
Dos de los pacientes con hepatitis con HBeAg negativo y 1 con cirrosis experimentaron abuso de drogas. Al final del seguimiento, 15 de los 89 participantes con HBeAg positivo a nivel inicial y 8 de aquellos con HBeAg negativo inicialmente presentaron aclaramiento del HBsAg.

Discusión
Comentan los autores que el estudio longitudinal de 29 años ofrece información acerca de los estadios tardíos de la infección crónica por el VHB adquirida en la infancia, principalmente por transmisión horizontal. Esta población analizada, homogénea, casi exclusivamente infectada con el genotipo D del VHB, puede considerarse un modelo de las interacciones dinámicas entre el huésped y el VHB. Ninguno de los pacientes falleció por causas hepáticas durante un seguimiento medio de 20 años. En la evaluación final, el 91% de los participantes no tratados y todos los que recibieron tratamiento con HBeAg positivo a nivel inicial, pero sin cirrosis, y 6 de 8 de aquellos con anti-Hbe positivo inicialmente se volvieron portadores inactivos del HBsAg. La reactivación después de la seroconversión a anti-Hbe y la aparición de hepatitis con HBeAg negativo fueron eventos infrecuentes en esta cohorte.
En conclusión, el pronóstico global para los niños de raza blanca con infección crónica por el VHB, principalmente adquirida por vía horizontal, es favorable. No obstante, la aparición de CHC en el 2% de los casos en un período de 20 años y la progresión a hepatitis con HBeAg negativo en el 6% indican que la hepatitis B crónica adquirida en la infancia permanece como una enfermedad potencialmente grave. Es importante el monitoreo a largo plazo, así como el asesoramiento acerca de los cofactores de daño hepático como el consumo de alcohol y el abuso de drogas.

Introducción
Los trastornos del sueño constituyen un problema muy frecuente en la práctica pediátrica. Los lactantes y niños pequeños en general presentan dificultades para iniciar y mantener el sueño, mientras que los niños en edad escolar habitualmente muestran resistencia para irse a dormir, retraso en el inicio del sueño, despertares nocturnos y dificultad para despertarse a la mañana. Algunas pruebas recientes indican que el sueño cumple un papel importante en el desarrollo del cerebro, el aprendizaje, la consolidación de la memoria y la resolución de los problemas, mientras que sus alteraciones se relacionan con problemas conductuales y regulación emocional reducida. Las intervenciones educativas y conductuales son consideradas la terapia de primera línea para la mayoría de los problemas del sueño de los niños y adolescentes. Respecto del tratamiento farmacológico, 4 reseñas y una encuesta concluyeron que hay pocos datos para orientar al profesional en el uso de este tipo terapia para los trastornos del sueño en pediatría. Las tasas de prescripción de fármacos psicotrópicos aumentaron marcadamente en los niños en edad preescolar, escolar y adolescentes entre 1991 y 1995, principalmente de clonidina. Este agente es un agonista alfa₂ adrenérgico clasificado como antihipertensivo. Las propiedades sedativas de la clonidina la convirtieron en una opción para el tratamiento de los niños con alteraciones del sueño como comorbilidad de trastornos neurológicos, por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), psiquiátricos y neuroconductuales. La utilidad, eficacia y seguridad de la clonidina en los niños no se ha investigado completamente. El objetivo de este estudio consistió en analizar las prácticas de prescripción entre los pediatras que atienden niños con trastornos del sueño, tanto terapias conductuales como farmacológicas, en especial la utilización de clonidina.

Métodos
Se envió una encuesta sobre las prácticas de tratamiento para niños con trastorno del sueño a 800 pediatras residentes en 4 estados de los EE.UU. (Iowa, Oregon, Arizona y Carolina del Norte) entre enero y abril de 2002. Las encuestas se dirigieron a las 200 primeras direcciones del listado alfabético de pediatras provistas por el comité médico examinador de cada estado. La encuesta evaluó 4 áreas: información demográfica de los pediatras y su práctica profesional (año de nacimiento, sexo, especialidad, raza, años de práctica médica, lugar de ejercicio), prácticas de tratamiento de los trastornos del sueño y comodidad con su utilización, empleo de medicación por grupo de edad y prescripción de clonidina y comodidad con su utilización. La encuesta no definió los trastornos del sueño para facilitar la información de todas las dificultades en este aspecto que los pediatras considerasen problemáticas. Las preguntas referidas a las prácticas terapéuticas específicas agruparon los trastornos del sueño en 4 categorías (dificultades al comienzo del sueño, alteraciones en el patrón del sueño, despertares nocturnos, parasomnias y despertarse muy temprano).
En cuanto al análisis de los datos, las respuestas de los pediatras se resumieron en forma descriptiva como frecuencias, medias y desvíos estándar (DE). Se aplicó la regresión múltiple estándar para examinar la relación entre las características de los pediatras y el uso de medicación. La variable dependiente fue la utilización de terapia farmacológica. Se efectuó un segundo análisis de regresión múltiple estándar para examinar la relación entre el uso de clonidina para tratar los trastornos del sueño y las características de los pediatras, la comodidad con la prescripción de la droga y la utilización de este agente para otras enfermedades. La prescripción de clonidina para los trastornos del sueño fue la variable dependiente principal en el análisis.

Resultados
La muestra final estuvo conformada por 222 encuestas (tasa de respuesta del 27.8%). El 41% de los pediatras ejercía su práctica profesional en áreas urbanas, el 40.1% en áreas suburbanas y el 16.2% en áreas rurales. El 55.4% era de sexo femenino, el 69.8% eran menores de 50 años (media de edad de 44.8 años, DE: 9.5) y la raza predominante fue la blanca (83.8%), seguida por el grupo de asiáticos y de las Islas del Pacífico (9%). La mayoría de los profesionales eran pediatras generales (88.3%), seguido por especialistas en el desarrollo (3.6%). El 41% de los participantes ejercía su práctica por 10 a 20 años, el 35% por menos de 10 años y el 23% por más de 20 años (número medio de años de práctica 14.7, DE: 9.2). El 96% de los sujetos informó que atendía a niños con trastornos del sueño. El 92.8% utilizó las intervenciones conductuales como terapia única, el 39.6% empleó sólo los tratamientos farmacológicos y el 55% la combinación de ambas. Las intervenciones conductuales se emplearon con más frecuencia en los lactantes (88.7%) y en los niños en edad preescolar (86%), mientras que la terapia farmacológica y el tratamiento combinado se utilizaron más comúnmente en los adolescentes (31.5% y 45%, respectivamente). Las drogas empleadas con más frecuencia por los pediatras para el tratamiento de los trastornos del sueño fueron los antihistamínicos (83%), seguidas por los agonistas alfa₂ adrenérgicos como la clonidina (45.5%), la melatonina (42%), los antidepresivos tricíclicos (30.7%) y otros antidepresivos (29.5%). En general, los antihistamínicos se utilizaron para el tratamiento de los niños en edad preescolar (56.8%) y escolar (55.7%), mientras que los agonistas alfa₂ adrenérgicos se emplearon más habitualmente en los niños en edad escolar (46.6%) y en los adolescentes (39.8%). De los pediatras que recetaron antihistamínicos (n = 133), el 37.6% los utilizó en lactantes, el 66.2% en niños en edad preescolar, el 66.9% en niños en edad escolar y el 58.6% en adolescentes. Setenta y nueve pediatras informaron el empleo de agonistas alfa₂ adrenérgicos, el 2.9% en lactantes, el 25% en niños en edad preescolar, el 89.7% en niños en edad escolar, el 75% en adolescentes. Los antidepresivos (tricíclicos y otros) se usaron principalmente en los adolescentes (más del 90%) y en los niños en edad escolar (casi el 50%) y mucho menos en los niños en edad preescolar y lactantes (< 5%). De los 71 pediatras que utilizaron melatonina, el 84.5% la empleó en los adolescentes, el 69% en los niños en edad escolar, el 38% en los preescolares y el 5.6% en los lactantes.
Más de un tercio de la muestra (35.6%, n = 79) informó la utilización de clonidina para tratar en forma específica los trastornos del sueño. Las características demográficas de los pediatras que prescribieron esta droga fueron muy similares a las de la muestra total. Si bien la mayoría de los profesionales de la muestra y de los que recetaron clonidina fueron pediatras generales (88%), un número mayor de los que prescribieron clonidina fueron especialistas en el desarrollo (10% de los que recetaron la droga respecto del 3% de la muestra total). Entre los pediatras que indicaron clonidina para los trastornos del sueño (n = 79), los problemas tratados con más frecuencia fueron las dificultades en el inicio del sueño (86.1%), seguido por las alteraciones en el patrón del sueño (24.1%), los despertares nocturnos (10.1%), las parasomnias (8.9%) y el despertarse temprano (2.5%). Los pediatras también informaron el uso de clonidina para el tratamiento de otros trastornos (64%, 142 de 222); el 87.3% para el TDAH, el 47.9% para problemas conductuales diferentes del TDAH, el 12.7% para la hipertensión y el 7% para otros trastornos (tics, trastorno de la Tourette, autismo, trastorno desafiante y oposicionista).
Los pediatras comunicaron un nivel medio global de comodidad con las terapias elegidas para los trastornos del sueño de 4.64 (DE: 1.2) sobre una escala de 7 puntos. Si bien la media global representa un nivel de comodidad moderado, la mayoría de los participantes (69.7%) informó un elevado nivel de conformidad (puntajes de 6 o 7) y sólo el 5% uno bajo (puntaje de 2 o menos). No hubo diferencias entre los pediatras en este aspecto entre aquellos que utilizaron terapia farmacológica y los que emplearon intervenciones conductuales o tratamiento combinado. Los profesionales que prescribieron clonidina se calificaron a sí mismos con un mayor nivel de comodidad con el tratamiento de los trastornos del sueño (media 5) que aquellos que no la recetaron (media 4.4). Asimismo, comunicaron mayores niveles medios de conformidad con el uso de la droga comparado con aquellos que no la recetaron (puntajes de 4.7 y 1.6, respectivamente). El 28% de los profesionales que prescribió clonidina para los trastornos del sueño informó altos niveles de comodidad con el tratamiento (puntaje de 6 o más) y sólo un 5% no se sentía cómodo (puntaje de 2 o menos). De los pediatras que no recetaron clonidina para los trastornos del sueño, el 88% informó un limitado nivel de comodidad con el tratamiento y el 0% altos niveles de conformidad. El análisis de regresión múltiple estándar entre las características de los participantes y la prescripción de medicación mostró significación estadística para el nivel de comodidad con el tratamiento y el estado de residencia, aunque careció de significación práctica. El análisis de regresión múltiple estándar entre la prescripción de clonidina para los trastornos del sueño y las características de los pediatras, la comodidad con el tratamiento de los trastornos del sueño, la conformidad con la prescripción de la droga y la utilización de clonidina para otras enfermedades demostró que sólo 2 variables independientes contribuyeron en forma significativa con la prescripción de clonidina para los trastornos del sueño: la comodidad con la prescripción de la droga y su indicación para otros trastornos distintos de los del sueño.

Discusión y conclusión
Según los autores, aproximadamente el 100% de los pediatras que trataron los trastornos del sueño sólo utilizaron intervenciones conductuales; sin embargo, más de la mitad empleó terapia farmacológica en combinación con estrategias conductuales y más de un tercio, sólo tratamiento farmacológico. La clonidina fue la droga más empleada después de los antihistamínicos para el tratamiento de los trastornos del sueño, se utilizó para los niños de todas las edades, aunque raramente en los lactantes y en los niños pequeños, y para todos los tipos de trastornos del sueño, en especial para las dificultades en el inicio. El hallazgo que señala que la clonidina en general no se usa en los lactantes y niños pequeños refleja la tendencia a emplear terapia conductual como primera línea en este grupo de edad. Es necesaria la realización de estudios bien diseñados para evaluar en forma objetiva la eficacia a corto y largo plazo, la tolerabilidad y los efectos adversos potenciales de la clonidina para los trastornos del sueño en los niños.