LOS NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL PUEDEN SER ENTRENADOS PARA SER PEATONES
Amsterdam, Países Bajos
En niños con parálisis cerebral, las diferencias de conducta en el cruce de calles pueden estar asociadas con lesiones en regiones cerebrales específicas involucradas en el procesamiento de información espacial o temporal.
Acta Paediatrica 92:1197-1204, 2003
Autores:
Te Velde AF, Salvelsbergh GJP, Barela JA y van der Kamp J
Institución/es participante/s en la investigación:
Perceptual Motor Control: Development, Learning and Performance, Institute for Fundamental and Clinical Human Movement Sciences, Faculty of Human Movement Sciences, Vrije Universiteit, Amsterdam, Países Bajos
Título original:
[Safety in Road Crossing of Children with Cerebral Palsy]
Título en castellano:
Seguridad en el Cruce de Calle de Niños con Parálisis Cerebral
Introducción
Los niños con parálisis cerebral (PC) experimentan dificultades en actividades que para las
personas no discapacitados son hábitos. Los individuos con PC generalmente experimentan retraso
en el andar y en la niñez no pueden movilizarse tan rápido como sus pares. Afortunadamente,
mediante el empleo de férulas para sostener los miembros inferiores espásticos o paralizados y de
bicicletas modificadas, los niños con discapacidad tienen la posibilidad de moverse de manera
independiente. Sin embargo, a pesar de estos adelantos en la movilidad, se cuestiona si pueden
enfrentar con seguridad situaciones en el tránsito. Se observó que niños displéjicos no pueden
aumentar la velocidad de marcha cuando lo requieren. Esto podría crear situaciones peligrosas en el
cruce de calles muy transitadas. Además, las anomalías en el control motor con frecuencia se asocian
a deficiencias perceptuales que pueden complicar la percepción de propiedades temporales o
espaciales del ambiente. Para cruzar la calle de manera segura, el individuo debe ser capaz de
percibir el tiempo de llegada de los vehículos que se aproximan, que debe ser superior al tiempo que
toma llegar al cordón. La información temporal respecto al tránsito que se acerca debe relacionarse
con la velocidad de marcha del peatón. En la presente experiencia, los autores evaluaron si los niños
con PC tienen la capacidad de percibir intervalos de tránsito seguros en el contexto del cruce de
calles. Para captarlos, deben ser capaces de advertir la información que indique el tiempo de llegada
de los vehículos que se aproximan, tiempo que debe especificarse en términos de su propia
capacidad de desplazamiento. La experiencia permitió evaluar la capacidad básica de estos
individuos para tomar decisiones seguras en el momento de cruzar una calle y las posibles
diferencias respecto a pares no discapacitados.
Métodos
La muestra incluyó a 10 niños de 4 a 14 años con PC y a 10 niños no discapacitados con edades
comprendidas entre los 6 y 12 años. El criterio de inclusión funcional comprendió la capacidad de
caminar de manera independiente. Los casos fueron diagnosticados con hemiplejía espástica o
displejía de carácter leve a moderada. En el laboratorio los autores utilizaron una calle de 20 metros
de largo y 3 metros de ancho. En un extremo, designado como el cruce de peatones, se colocaron
plataformas de madera en ambos lados de la calle que representaron los cordones de las veredas. Los
niños iniciaron la experiencia desde un cordón y caminaron hacia el otro extremo. Los
investigadores marcaron 2 posiciones de inicio; la primera, directamente en el cordón, se utilizó para
evaluar al sujeto cruzando la calle desde una posición inicial de pie (PA). La segunda posición, a 2
metros del cordón, se utilizó para estudiar el cruce desde una posición en movimiento (PB). El
vehículo experimental correspondió a una bicicleta que se acercó por el lado derecho desde la
perspectiva del niño. Los autores contaron con un dispositivo que dio la señal de partida, con un
parte ubicada en la posición de inicio del vehículo. Cuando el rodado pasó esta parte, desplazó a un
brazo móvil, que encendió una luz ubicada en el lado izquierdo del niño y que simultáneamente
produjo un movimiento en un marcador unido a la segunda parte del aparato. Esta fue la señal para
comenzar a mirar hacia la bicicleta y juzgar si cruzar o no. La distancia entre el paso de peatones y el
brazo del dispositivo fue definida como la distancia de inicio del vehículo. Un sistema registró la
posición tridimensional de un marcador en la espalda del niño y del marcador en el dispositivo de
inicio. Una cámara de video registró la conducta del participante, la bicicleta y la cantidad de
pruebas. Para la PA, el niño se ubicó en el borde de la calle en el cordón mirando hacia la luz en el
lado izquierdo. El rodado se colocó al inicio de la calle, en el lado derecho, y comenzó a moverse
hacia el paso de peatones. El registro de información se inició antes de que la bicicleta pasara el
lugar en donde se ubicó la primera parte del dispositivo. Cuando el vehículo tocó el brazo del
dispositivo, la luz se prendió y los niños pudieron verlo. Desde esta posición, se les instó a que
cruzaran cuando pudieran hacerlo. En la PB, los niños se pararon a 2 metros del cordón.
Comenzaron a caminar inmediatamente cuando la luz se prendió y se les instó a que cruzaran cuando
fuera posible. Los participantes completaron 8 pruebas en ambas posiciones. El tiempo de
acercamiento de la bicicleta fue manipulado mediante la variación de la distancia inicial de la
bicicleta y modificando la velocidad del vehículo. Las distancias de inicio entre la rueda del frente y
el paso de peatones fueron de 2.3, 4.3, 6.3 y 8.3 m, y las velocidades de 0.9 y 1.3 m/s. La
información consignada permitió calcular la demora en el cordón, el tiempo de llegada y el tiempo
de cruce. La primera se definió como el lapso que el niño permaneció en el cordón luego de la señal
de inicio hasta el primer paso en la calle. El tiempo de llegada fue definido como el tiempo de
llegada de la bicicleta en el momento en el que el niño empezó a cruzar, es decir, el tiempo de
aproximación de la bicicleta menos la demora en el cordón. El tiempo de cruce correspondió al
intervalo entre el primero y el último paso en la calle. Para determinar la seguridad de las decisiones,
los autores calcularon los porcentajes de cruces no seguros y los índices de cruces de decisiones no
seguras (DNS). El cruce no seguro lo definió la acción efectuada cuando el tiempo de llegada menos
la demora en el cordón fue inferior al tiempo de cruce medio (sobrestimación de la capacidad). El
resto de los cruces se consideraron seguros. Esto significa que no se tomaron en cuenta los márgenes
de seguridad, algo que puede considerarse riesgoso en la vida real. Para determinar la precisión de
los cruces, se determinaron los porcentajes de los intervalos innecesariamente rechazados (errores en
el lado seguro), calculando índices de rechazo (índices del tiempo de aproximación de la bicicleta y
la suma del retraso en el cordón medio y el tiempo de cruce medio). El intervalo de rechazo
innecesario fue definido como la decisión de no cruzar cuando el tiempo de aproximación de la
bicicleta fue superior a la suma del retraso en el cordón medio y el tiempo de cruzado medio. En
estas situaciones hubo tiempo suficiente para cruzar de forma segura, aunque los niños decidieron no
hacerlo.
Resultados
Los niños cruzaron con mayor frecuencia desde la PA. Los sujetos con PC cruzaron en el 56%
de las pruebas desde la PA y en el 33% de las oportunidades desde PB, valores que alcanzaron el
56% y 30% en el otro grupo. Los participantes permanecieron más tiempo en el cordón luego del
inicio de la señal en la PB. La media de demora en el cordón en la PA fue de 1.02 s y en PB de 2.90
s. El análisis reveló 2 efectos principales respecto al tiempo de cruce; los participantes cruzaron más
rápido durante la situación experimental y desde PB que en las pruebas previas. La media de tiempo
de llegada de la bicicleta aproximándose cuando los niños cruzaban fue más breve en PB (5.03 s)
respecto a PA (5.59 s). La diferencia probablemente se debió a las mayores demoras en el cordón.
Por otra parte, los porcentajes de DNS y de los índices de cruce no difirieron entre los grupos o
posiciones iniciales. Los discapacitados efectuaron DNS desde PA y PB, mientras que los controles
sólo tomaron DNS en la PB. En el grupo control, 2 de los integrantes más jóvenes tomaron DNS,
mientras que en el otro grupo este tipo de decisiones no se asoció con la edad. Los porcentajes de
intervalos innecesariamente rechazados fueron similares en ambos grupos y posiciones. Los índices
de rechazo fueron superiores respecto a las capacidades de los sujetos en PA. Los resultados indican
que los 10 niños con PC como grupo se comportaron de similar manera que sus pares no
discapacitados en la simulación de cruce. Los primeros efectuaron más DNS (9) que los controles
(3), aunque no fue significativo. Una evaluación más detallada de los niños con PC sugirió que la
localización de la lesión podría afectar la conducta. Los autores observaron que los sujetos con
compromiso del hemisferio derecho tendieron a tomar DNS con mayor frecuencia. Para evaluar el
fenómeno, el grupo fue dividido de acuerdo con la existencia de lesiones en el hemisferio derecho
(LHD) o izquierdo (LHI). Los sujetos con LHD cruzaron en el 59% de 64 pruebas, los controles en
el 43% de 160 pruebas y los niños con LHI en el 34% de 96 pruebas. Los integrantes del subgrupo
LHD cruzaron con menores tiempos de llegada de la bicicleta respecto al resto de los participantes.
Por otra parte, no se observaron diferencias en cuanto a la demora en el cordón y tiempo de cruce.
Los niños con LHD efectuaron más DNS (12.5% de 64 pruebas) respecto al subgrupo con LHI (1%
de 96 pruebas) y controles (2% de 160 pruebas). Los porcentajes de intervalos innecesariamente
rechazados no difirieron entre los grupos. Para evaluar la capacidad de los niños de adaptar la
conducta de cruce al tiempo de llegada de la bicicleta, los autores calcularon la relación entre el
tiempo de cruce y el tiempo de llegada del rodado. El análisis reveló que los sujetos con LHI
adaptaron el tiempo de cruce al tiempo de llegada de la bicicleta, mientras que los individuos con
LHD no evidenciaron está conducta de adaptación. El único niño con LHI que efectuó una DNS fue
capaz de compensarla al caminar más rápido y por lo tanto llegó al cordón antes de que el vehículo
alcanzara el paso de peatones. En el otro subgrupo, sólo 2 DNS fueron compensadas y la bicicleta
tuvo que detenerse 6 veces para evitar la colisión. Entre los controles, sólo una decisión errónea fue
compensada.
Conclusión
En general, cuando el cruce de calles es evaluado de acuerdo a las capacidades de marcha, los
niños con parálisis cerebral pueden cruzar la calle de manera segura, igual que los no discapacitados.
Sin embargo, los sujetos con lesión en el hemisferio derecho presentan mayor dificultad para cruzar
de forma segura. En la experiencia, este grupo tomó más decisiones erróneas en comparación con
quienes presentaron compromiso del hemisferio izquierdo. La diferencia podría deberse a la
lateralización de la percepción espacial; la evidencia indica que el hemisferio derecho está
involucrado en la codificación de la posición de los objetos respecto al observador. Además, la
información espacial procesada por este hemisferio también es utilizada para guiar los movimientos.
Los hallazgos expuestos indican que en la evaluación de los niños con parálisis cerebral, los
investigadores deben discriminar los distintos tipos de parálisis, especialmente cuando evalúan tareas
temporoespaciales. Por este motivo, los autores consideran que, junto con el entrenamiento de las
capacidades motrices y el empleo de instrumentos auxiliares, los terapistas deben prestar atención a
la percepción para la acción. Así, los niños deben ser entrenados para percibir propiedades espaciales
y temporales del entorno en relación con sus propias capacidades para evitar situaciones de riesgo.
ESTUDIAN LOS MECANISMOS QUE PARTICIPAN EN LA INCONTINENCIA FECAL INFANTIL
Pennsylvania, EE.UU.
Los autores analizan las cuatro situaciones más frecuentes de incontinencia fecal pediátrica y los tratamientos específicos para cada una de ellas.
Gastroenterology 126(Supl. 1):33-40, Ene 2004
Autores:
Di Lorenzo C y Benninga MA
Institución/es participante/s en la investigación:
Division of Pediatric Gastroenterology, Children's Hospital of Pittsburgh, Pennsylvania, EE.UU. Emma Children's Hospital, Academic Medical Center, Amsterdam, Holanda
Título original:
[Pathophysiology of Pediatric Fecal Incontinence]
Título en castellano:
Fisiopatología de la Incontinencia Fecal Pediátrica
La incontinencia fecal en niños abarca la encopresis y la pérdida menor que ensucia las
prendas; pero desde el punto de vista práctico ambos términos suelen ser considerados
intercambiables. La definición más aceptada de encopresis es la expulsión repetida de un
movimiento intestinal normal, involuntaria o intencional, en lugares inapropiados en un niño de 4
años o más (o con un nivel de desarrollo equivalente).
La incontinencia fecal es una de las situaciones más devastadoras de la niñez. Se asocia con baja
autoestima, depresión e ira. El temor al castigo a menudo hace que los niños nieguen el problema,
mientan a sus padres y escondan las ropas manchadas. Se estima una prevalencia aproximada de
1% a 2% entre niños sanos en edad escolar.
El problema afecta esencialmente a 4 grupos de pacientes pediátricos: 1) con retención fecal
funcional y con pérdida ulterior; 2) con pérdida fecal sin retención funcional; 3) con alteraciones
anorrectales; y 4) con patología medular. Una minoría de casos de incontinencia se debe a daño y
disfunción del esfínter. Los mecanismos fisiopatológicos y, por ende, las opciones de tratamiento,
varían en cada grupo.
Retención fecal funcional con pérdida por rebosamiento
Es la patología crónica de la defecación más común en pediatría. Se produce por la retención
de heces por temor al dolor durante la defecación. Es responsable de hasta una cuarta parte de las
consultas a pediatras gastroenterólogos y del 3% al 5% de las consultas al pediatra general.
La etiología más probable es la retención fecal prolongada en el recto. Cuando el niño siente deseos
de defecar, asume una posición erecta y aprieta las piernas para contraer los músculos pelvianos y
glúteos. Como consecuencia de esta postura, el recto se acomoda a su contenido y desaparece la
necesidad de defecar. El material retenido se torna cada vez más difícil de ser eliminado por la
absorción prolongada de agua, generándose un círculo vicioso en el cual el recto se distiende
progresivamente por una gran cantidad de materia fecal firme. Una vez dilatado, el recto pierde su
sensibilidad y su función motora, con incremento notable del umbral para defecar. El recto
constantemente lleno se asocia con pérdida de heces cuando el niño trata de eliminar gases o
cuando los músculos se agotan. Los niños con constipación grave pueden presentar incontinencia
en cualquier momento del día o de la noche. También puede haber incontinencia urinaria por el
efecto mecánico sobre la vejiga. Por el mismo motivo, las infecciones urinarias también son
frecuentes.
La manometría de colon a menudo identifica un patrón de baja amplitud y contracciones
simultáneas en el colon distal dilatado, a pesar de la motilidad normal en el colon proximal. La
parte distal del intestino no puede generar contracciones propagadas eficaces. La menor percepción
de la presencia de heces en el recto se asocia con frecuentes intentos fallidos de defecación y esto
favorece la pérdida.
El tratamiento de la constipación mediante la educación del niño, cambios de hábitos dietéticos y el
uso de laxantes puede ser útil, pero a menudo es necesario el abordaje combinado con técnicas de
comportamiento y ejercicios cognitivos. El objetivo final de este enfoque múltiple es el de reducir
el nivel de distrés físico y emocional asociado con el trastorno de la defecación, desarrollar o
restaurar hábitos intestinales normales, preservar el respeto por sí mismo y aconsejar a los padres y
al niño para que adopten una conducta activa durante el tratamiento.
El biofeedback utiliza ejercicios especiales destinados a mejorar el control fisiológico de la
función evacuatoria. Se ha sugerido que esta forma de tratamiento puede contribuir a mejorar la
constipación o encopresis al aumentar la sensación rectal y mejorar la función del esfínter anal
externo, y lograr una coordinación más adecuada de los músculos. En más de la mitad de los niños
con estos trastornos, el esfínter anal se contrae en vez de relajarse durante la defecación simulada
en el laboratorio. El biofeedback puede ser útil para corregir la alteración. Sin embargo, la
normalización no predice evolución clínica exitosa, por lo que hasta ahora no se lo considera una
terapia de rutina. El tratamiento médico dura meses y es exitoso en el 70% de los casos. En una
minoría de enfermos, lamentablemente, la dilatación crónica del recto llega a un punto sin
posibilidad de recuperación.
Pérdida fecal funcional sin antecedente de retención
Un grupo de pacientes, en general varones, no presenta antecedentes de retención fecal
funcional y aun así tiene pérdidas de heces que ensucian sus ropas. Según los criterios Rome II se
considera que este trastorno afecta a niños de más de 4 años; el síntoma se manifiesta al menos 1
vez por semana. No se palpa masa abdominal ni hay evidencia de retención fecal. Los estudios
revelan tránsito intestinal normal. En estos pacientes, la frecuencia de enuresis es alta (40% al
45%).
Se ha considerado tradicionalmente que en niños de edad escolar la patología era reflejo de una
alteración emocional: una acción impulsiva desencadenada por ira inconsciente. Sin embargo, los
estudios no han revelado trastornos psicológicos y el tratamiento sólo con psicoterapia suele ser
desalentador. El abordaje terapéutico debe ser múltiple. El niño debe tratar de defecar durante 5
minutos después de cada comida. El paciente debe convencerse de la importancia de la defecación
regular y de ir al baño inmediatamente cuando siente la necesidad. Los laxantes pueden empeorar la
evolución, pero los agonistas opiáceos pueden ser útiles. El tratamiento intensivo resuelve el
problema en el 30% de los niños luego de 2 años y en el 70%, luego de 4. En el 22% de los casos,
la incontinencia persiste hasta el inicio de la juventud. Es posible que los enemas aplicados
regularmente mantengan el recto vacío y minimicen la pérdida de materia fecal durante el día.
Sin embargo, se requiere un amplio estudio aleatorizado y controlado para conocer el efecto final
de esta estrategia.
Malformaciones anorrectales
Son alteraciones congénitas que afectan a 1 de cada 3 000 a 5 000 nacidos vivos. Son más
frecuentes en varones e incluyen anomalías menores reparables con cirugía simple y lesiones
complejas muy difíciles de corregir.
Fisiopatología
Las anomalías pueden dividirse en 3 categorías según la relación existente entre recto y
músculo pubiorrectal. Las anormalidades altas con frecuencia se asocian con fístulas hacia el tracto
urinario o vagina, con la terminación del recto por encima del músculo pubiorrectal; en la mayoría
de los casos no hay abertura perineal. Las anomalías intermedias se presentan al nivel o justo por
debajo de este músculo y se asocian con conexiones con el tracto genitourinario; por lo general
tienen una localización anterior. En las anormalidades bajas, el recto desciende por debajo del nivel
del músculo pubiorrectal y generalmente no hay fístulas. La relación con el músculo tiene
consecuencias anatómicas, fisiológicas y quirúrgicas sustanciales, dado que esta estructura tiene un
importante papel en la continencia. Los pacientes con alteraciones congénitas graves a menudo
presentan, en las 72 horas siguientes al nacimiento, signos y síntomas de obstrucción intestinal. La
región perineal debe ser evaluada cuidadosamente.
En niñas, el defecto anorrectal más común es la fístula rectovestibular, en la cual el recto se abre en
el vestíbulo de los genitales femeninos. En varones, la anomalía más frecuente es la fístula bulbar
rectouretral, en la cual el recto se comunica con la uretra posterior a través de un canal en la parte
inferior (fístula bulbar) o en la parte superior (fístula prostática). Los defectos congénitos más
importantes son las fístulas rectovaginales en niñas y las fístulas entre recto y cuello vesical en
niños; con frecuencia hay otras anomalías urológicas asociadas. La cloaca, el defecto más grave
observado en mujeres, consiste en la fusión de recto, vagina y uretra en un único canal que se abre
en un orificio único en el periné.
Comprobadas estas anomalías urogenitales, deben buscarse otras anormalidades congénitas. Cuanto
más grave el trastorno de las vías urinarias, peor el pronóstico. Los defectos medulares y urológicos
son los más comunes. Otros pacientes pueden presentar defectos gastrointestinales, inclusive atresia
esofágica y duodenal. Debe evaluarse meticulosamente la posibilidad de VATER (defectos
vertebrales, atresia anal, fístula traqueoesofágica con atresia de esófago y displasia renal y radial) y
de VACTERL (con alteraciones adicionales cardíacas y de extremidades).
Diagnóstico y tratamiento de las anomalías anorrectales
En el niño con anomalías anorrectales durante las primeras horas de vida deben investigarse
posibles anormalidades asociadas. Debe efectuarse ecocardiograma y ecografía de abdomen y
pelvis para diagnosticar hidronefrosis, megauréter e hidrocolpos. Cuando estos estudios son
negativos no se requieren pruebas adicionales. En presencia de una alteración anorrectal importante
debe efectuarse estudio medular. Los defectos graves del sacro son considerados el factor
predictivo pronóstico más adverso en la continencia. Los procedimientos destinados a clasificar las
anormalidades anorrectales deben demorarse hasta pasadas las 18 a 24 horas del nacimiento para
permitir que el gas del intestino llegue a la parte más distal del recto. Para identificar el nivel de
obstrucción es necesario realizar estudio radiográfico en proyecciones particulares y con contraste.
Los medios de contraste acuosos son útiles para el diagnóstico de fístulas, en tanto que la
resonancia magnética nuclear puede contribuir a la definición de la anomalía anorrectal relacionada
con el músculo pubiorrectal.
Los avances recientes en cirugía pediátrica se asocian con mejor reconstrucción anatómica y con un
pronóstico mucho más favorable. El objetivo esencial de la intervención es identificar el esfínter
externo, separar el recto del tracto genitourinario y reconstruir el ano en los límites del esfínter. Los
defectos anorrectales son tratados con colostomía protectora antes de la reparación ulterior en el
período neonatal. La fístula perineal simple es la única excepción, dado que se repara con una
anoplastia simple. La contribución técnica más importante en estos pacientes ha sido la
anorrectoplastia posterior sagital, que hace posible la reparación de malformaciones anorrectales
complejas; pero no se conoce su efecto en la evolución a largo plazo.
En la atresia del recto, los músculos del esfínter y del sacro son normales, y los defectos asociados
son infrecuentes. Los enfermos con fístula rectovestibular logran, en la mayoría de los casos, la
continencia fecal, aunque suele persistir la constipación. Los pacientes con fístula rectouretral
bulbar alcanzan un buen control intestinal en el 90% de los casos. En niños con cloaca, el factor
pronóstico más importante es la longitud del canal común; menos de 3 cm se asocian con un
control intestinal razonable en el 80% de los pacientes. Los enfermos con canal de mayor longitud
habitualmente son sometidos a laparotomía y abordaje sagital posterior, pero más del 60% de los
casos presenta complicaciones; entre ellas, reflujo vesicoureteral y uropatía obstructiva.
Transcurridos los 3 meses de vida pueden efectuarse las operaciones destinadas a colocar recto,
vagina y uretra en sus localizaciones anatómicas normales.
Los resultados finales tras la reparación de las distintas malformaciones anorrectales y la evolución
a largo plazo son variables. En general, los pacientes con malformaciones bajas logran una
recuperación funcional satisfactoria, pero en casi un 30% de los casos hay constipación,
incontinencia fecal, incapacidad para retener gases y disfunción sexual. Asimismo, hasta el 85% de
los adultos nacidos con malformaciones anorrectales altas presenta alteración sustancial de la vida
social debido a la incontinencia. Los niños con escasa continencia fecal tienen con gran frecuencia
problemas de comportamiento (más del 60% de los casos) y la reducción de calidad de vida es
importante. El nivel de control urinario está relacionado fundamentalmente con la existencia y
gravedad de los defectos urológicos asociados.
Formas comunes de tratamiento
La funcionalidad de los esfínteres, la sensación rectal normal, y la movilidad del recto y
sigmoide son los 3 factores esenciales en la continencia. Los mecanismos alterados de continencia,
la escasa función de reservorio y la propagación de ondas colónicas de gran amplitud hacia el ano
(en vez de terminar en la unión rectosigmoidea) probablemente explican la elevada prevalencia de
incontinencia en estos pacientes. Para establecer el mejor tratamiento, los niños con
malformaciones anorrectales deben ser sometidos a estudio manométrico de colon, ano y recto.
La pérdida escasa de materia fecal es bastante compatible con una calidad de vida normal. Los
antidiarreicos pueden ser eficaces. En algunos pacientes, el biofeedback puede ser útil pero
no lo es en aquellos con esfínteres hipoplásicos. En estos casos, el vaciado intestinal con enemas
puede mejorar significativamente la calidad de vida. En determinados casos, la extirpación de
porciones colónicas dilatadas puede contribuir a la mejoría de la función intestinal.
Alteraciones medulares
Aproximadamente 1 de 1 000 nacidos vivos presenta espina bífida, la cual se caracteriza por
parálisis y falta de sensación debajo del nivel de lesión. El mielomeningocele, el tipo más común de
espina bífida abierta, habitualmente afecta a la región lumbosacra y se acompaña de disfunción
intestinal y vesical. Puede haber incontinencia fecal y urinaria, dado que está preservado el reflejo
rectoanal inhibitorio pero se pierde la urgencia de defecación. A menudo el esfínter anal externo
está paralizado; cuando el esfínter anal interno se relaja, la pérdida de materia fecal es inevitable.
Puede haber constipación por aumento del tiempo de tránsito intestinal y por la ausencia de
contracción refleja en respuesta a la distensión del recto. Las consecuencias psicológicas sobre el
enfermo y la familia son muy importantes.
En estos pacientes suele ser de utilidad enseñarles a producir un movimiento intestinal; el
biofeedback puede ser útil en los casos en los que persiste cierta función sensitiva y motora
en la región perianal. Los enemas de gran volumen también puede contribuir a evitar la pérdida de
materia fecal, pero lamentablemente los pacientes con parálisis de miembros no pueden efectuar la
aplicación sin ayuda. Otra desventaja es que sólo el lado izquierdo del colon es vaciado. Los niños
con espina bífida también pueden ser sometidos a apendicostomía de continencia (procedimiento
Malone) que permite un mejor vaciado intestinal con los enemas. En esta intervención se conecta el
apéndice al ombligo y el nuevo orificio se utiliza para aplicar un enema anterógrado colónico a
intervalos regulares con soluciones de polietilenglicol, glicerina y salina, con lo que se evitan los
"accidentes" inesperados. La cecostomía también puede ser beneficiosa y además permite preservar
el apéndice que en el futuro puede ser necesario en la reconstrucción del tracto urinario. El botón de
la cecostomía se esconde con facilidad; los niños de mayor edad pueden administrarse ellos mismos
los enemas.
Otras causas de incontinencia fecal
La aganglionosis congénita es la causa más común de obstrucción del intestino inferior en los
neonatos. En teoría, la eliminación del segmento afectado salva la vida, corrige la enfermedad de
Hirschsprung y normaliza la función evacuatoria; pero, incluso años después, son frecuentes los
problemas de evacuación intestinal Se estima que casi la mitad de los enfermos puede presentar
incontinencia o constipación como consecuencia de la persistencia de la disfunción motora del
colon, ano y recto. La resección quirúrgica del recto agangliónico genera propagación de ondas de
gran amplitud, con lo cual la materia fecal se mueve rápidamente hasta el ano. La incontinencia
fecal se produce cuando la presión de las contracciones excede a la de las contracciones voluntarias
del esfínter anal externo. Tras la cirugía los pacientes siguen con un reflejo inhibitorio
rectoesfinteriano incompleto; este fenómeno que facilita la constipación persistente. Hay evidencia
manométrica –con ocasional confirmación histológica– de neuropatía en segmentos no removidos
con inervación gangliónica. El daño del esfínter causado por el trauma perianal grave debe ser
reparado. En pacientes con encopresis de inicio súbito, en ausencia de otros factores
predisponentes, obliga a pensar en abuso sexual. Las patologías inflamatorias del intestino,
especialmente la enfermedad de Crohn con compromiso perianal, pueden ser causa de
incontinencia fecal. En la colitis ulcerosa, el trastorno obedece a la proctitis grave, con urgencia
extrema y escasa adaptabilidad rectal. En general, el tratamiento antiinflamatorio restaura la
continencia.
Autoevaluación de Lectura
¿Cuál es el tratamiento indicado en la incontinencia fecal pediátrica por retención fecal funcional?
A. Agentes antidiarreicos.
B. Medidas dietéticas, de entrenamiento y terapia psicológica.
C. Apendicostomía.
D. Cecostomía.
Respuesta
Correcta
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PATOGENESIS DE LA ENFERMEDAD PULMONAR EN LA FIBROSIS QUISTICA
Chapel Hill, EE.UU.
El autor analiza la genética y la biología celular de la fibrosis quística, la patogénesis de la enfermedad pulmonar y las nuevas alternativas terapéuticas.
European Respiratory Journal 23:146-158, 2004
Autores:
Boucher RC
Institución/es participante/s en la investigación:
Cystic Fibrosis/Pulmonary Research and Treatment Center, The University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, EE.UU.
Título original:
[New Concepts of the Pathogenesis of Cystic Fibrosis Lung Disease]
Título en castellano:
Nuevos Conceptos en la Patogénesis de la Enfermedad Pulmonar en la Fibrosis Quística
Introducción
Si bien hubo progresos inmensos en la dilucidación de las bases moleculares y genéticas de la
fibrosis quística (FQ) desde la clonación del gen FQ en 1989, la patogénesis del compromiso
pulmonar en la FQ no se ha esclarecido y la gran mayoría de los pacientes fallecen por esta causa.
La explicación de la patogénesis de la enfermedad pulmonar en la FQ requiere la descripción
completa de los mecanismos de defensa congénitos normales de la vía aérea y cómo la ausencia de
función de la proteína reguladora de transmembrana de la FQ (CFTR) modifica adversamente esta
actividad. En esta reseña, el autor analiza la información acerca de la genética y la biología celular
de la FQ, principalmente en lo que atañe a la enfermedad pulmonar, enfocándose en estudios
recientes que delinearon en forma más completa la patogénesis de las alteraciones de la vía aérea y,
consiguientemente, abrieron nuevas alternativas terapéuticas.
Genética de la fibrosis quística
El gen regulador transmembrana de la FQ (CFTR) es un gen grande de aproximadamente 250 kb,
que se localiza en el brazo largo del cromosoma 7; hasta la fecha, se identificaron más de mil
mutaciones en este gen. El gran número de mutaciones diferentes hace que las pesquisas
poblacionales sean dificultosas, pero el diagnóstico genético es práctico para aconsejar a los padres
con un niño afectado.
Un área importante de investigación es la predicción genotipo-fenotipo. En este campo fue posible
predecir la gravedad del fenotipo de la FQ a partir del genotipo en lo que respecta a conductos de
las glándulas sudoríparas, páncreas y sistema reproductivo, pero fue difícil identificar correlaciones
entre el genotipo y el fenotipo de la enfermedad pulmonar. En efecto, los pacientes homocigotas
para la mutación αF508 (la mutación más frecuente) muestran un amplio espectro en la tasa de
aparición y gravedad de la patología pulmonar. El fracaso en la predicción del fenotipo sobre la
base del genotipo en la enfermedad pulmonar llevó al concepto de que interacciones entre el
ambiente y el pulmón y el trasfondo genético del huésped contribuyen sustancialmente a la
gravedad de la patología a este nivel. Con respecto a este último concepto, se han iniciado
investigaciones sobre la existencia de genes modificadores, los cuales modifican el efecto de las
mutaciones de la FQ sobre la disfunción pulmonar. Estos genes parecen incluir aquellos que
regulan aspectos de los mecanismos de defensa pulmonares congénitos y la cascada inflamatoria.
Por último, es probable que la búsqueda se complete con un enfoque proteómico para dilucidar
proteínas que funcionen como modificadores. El objetivo es la identificación de genes y proteínas
clave que puedan ser blancos terapéuticos racionales.
Biología celular de la FQ
La FQ refleja la ausencia funcional de la proteína CFTR en su localización apropiada. La mutación
αF508 fue la primera que evidenció un problema en la maduración y translocación polipéptida en
el dominio celular adecuado, la membrana apical. Sin embargo, la extensión del defecto en
pacientes homocigotas para la mutación αF508 es aún controvertida. En efecto, mientras la
evidencia experimental es sólida en cuanto a que virtualmente todas las CFTR αF508 fracasan en la
translocación en la membrana apical de los conductos de las glándulas sudoríparas, se ha informado
que una fracción sustancial de la proteína mutada es capaz de translocar en la membrana apical del
epitelio colónico y de la vía aérea. De este modo, es probable que la proteína αF508 exhiba
aproximadamente un 30% de actividad de tipo natural cuando se estimula completamente y, dado
que podría ser un blanco terapéutico, es importante determinar in vivo, mediante
anticuerpos de alta afinidad, si la proteína αF508 se encuentra en las membranas apicales de los
epitelios colónicos y de la vía aérea.
Mecanismos de defensa pulmonares congénitos anormales en la FQ
Los pacientes con FQ aparentemente nacen con pulmones normales, pero en los primeros años de
vida adquieren infecciones bacterianas crónicas en las vías aéreas (bronquios). Por eso, la
enfermedad pulmonar en la FQ refleja el fracaso de los mecanismos de defensa congénitos del
pulmón contra los microorganismos bacterianos inhalados. Se elaboraron dos hipótesis que
intentaron unir el transporte epitelial iónico a los mecanismos de defensa innatos de la vía aérea
contra los patógenos bacterianos.
El esquema clásico ha considerado el aclaramiento mecánico como el principal mecanismo de
defensa. El aclaramiento mecánico mucoso permite la remoción de las bacterias de la vía aérea en 6
horas o menos en condiciones normales. La promoción de un transporte mucoso eficiente requiere
la coordinación de eventos fisiológicos entrelazados que finalmente brindan una capa de líquido
periciliar (LPC) bien definida con una óptima altura (aproximadamente 7 µm, definida por la altura
de las cilias extendidas) y viscosidad para el batimiento ciliar efectivo y la lubricación de la
superficie celular. La capacidad del epitelio para mantener la altura apropiada de la capa de LPC
necesita el ajuste del volumen del líquido de superficie de la vía aérea (LSA), proceso que estaría
mediado por el transporte de volumen isotónico (100-150 mM de cloruro de sodio [ClNa]).
La segunda hipótesis, surgida a mediados de la década de 1990, se centra en el papel de los
péptidos antimicrobianos en el LSA (hipótesis de defensa química), por la cual el epitelio de la vía
aérea absorbe sal pero no agua del LSA para formar un LSA hipotónico que promueva la actividad
antimicrobiana de las defensinas (péptidos sensibles a la sal que primeramente deben ser secretados
en cantidades apropiadas).
Todos los datos recientes in vivo sugieren que el LSA en sujetos normales es isotónico, y
las mediciones de composición iónica del LSA que compararon pacientes con FQ no infectados e
individuos normales, así como ratones normales y con FQ, no detectaron diferencias. De este
modo, la existencia de un LSA isotónico favorecería la hipótesis del aclaramiento mecánico.
Regulación normal del volumen del LPC. Alteraciones en la FQ
La capa mucosa, además de su función de atrapar material inhalado durante el proceso de
aclaramiento de la vía área, tiene un papel menos reconocido que refleja su capacidad tipo
reservorio de almacenar y liberar líquido. Este proceso pasivo es de enorme importancia en el
mantenimiento del volumen del LPC. De esta manera, cuando hay una depleción relativa de líquido
sobre la superficie celular, la capa mucosa dona líquido, mientras que cuando ocurre lo contrario, lo
acepta. Mediante el sistema de cultivo celular fue posible estudiar el transporte iónico epitelial
activo para la regulación del volumen del LPC y del LSA.
Las células epiteliales ciliadas de la vía aérea de los seres humanos expresan en el lumen canales de
sodio (Na+) epiteliales (ENaC) y dos canales de cloruro (Cl-): CFTR y
los canales de Cl- alternativos activados por calcio (CaCC) y en la membrana
basolateral, los canales de potasio (K+), la bomba
Na+/K+-ATPasa y el cotransportador
Na+/K+/2Cl-; CFTR funciona como un regulador de
canales y como un canal de Cl-. Los ENaC y la bomba
Na+/K+-ATPasa median la absorción transcelular de
Na+, mientras que CFTR, CaCC y Na+/K+/2Cl-
secretan Cl- cuando se bloquean los ENaC y se generan fuerzas secretorias
de Cl- apropiadas. El mantenimiento del volumen del LPC a una altura
funcionalmente relevante de 7 µm se logra por el equilibrio entre la absorción de
Na+ y la secreción de Cl-. Es decir que cuando hay un exceso de LSA,
se activan los ENaC y se absorbe Na+ y en forma pasiva Cl-, mientras
que cuando el LSA es escaso, se inhiben los ENaC, lo que genera potenciales apicales de
membrana más negativos y favorece las fuerzas para la secreción de Cl-.
Estudios recientes indicaron que la secreción de Cl- inducida por la inhibición de
ENaC es mediada por CFTR y que el nivel de actividad de CFTR es regulado por señales en el
lumen. Esto sugiere que las vías de señales de transducción y los efectores que controlan el
volumen de LSA pueden estar localizadas en el dominio apical de la célula. De este modo, la
proteína CFTR tendría funciones duales en el epitelio de la vía aérea: conducir Cl- y
regular ENaC. La ausencia de proteína CFTR en la membrana apical en la FQ produce una
regulación en más de la absorción de Na+ (al liberar los ENaC de la inhibición
tónica) y una limitación en la capacidad de secreción de Cl-. Estas anomalías llevan a
la depleción de la capa de LPC y a la formación de placas mucosas concentradas y tapones
adherentes a la superficie de la vía aérea. El epitelio de la vía área en la FQ absorbe excesivamente
LSA, se depleciona el LPC y se pierde el transporte mucoso dependiente de las cilias.
Secuencia de la aparición de enfermedad secundaria a la depleción de LPC en la FQ
La depleción de LPC evita que las cilias se extiendan normalmente, aboliendo la eficiencia del
aclaramiento mucoso dependiente de las cilias. La reducción en el aclaramiento produce una
concentración (engrosamiento) de la capa de moco que hace que sus propiedades viscoelásticas
sean menos favorables para el transporte. La depleción de LPC permite que la capa de moco tome
contacto con el glicocálix de la superficie celular, por lo que podrían ocurrir interacciones
adhesivas entre ambos, las que pegarían el moco a la superficie de la vía aérea. Además, se cree
que las interacciones adhesivas son favorecidas por el bajo pH que caracteriza al LSA. La
consecuencia funcional de la adhesión es una menor eficiencia en el aclaramiento por la tos. De
esta manera, los efectos esenciales de la depleción de LPC en la FQ reflejan la abolición en los
aclaramientos dependientes de las cilias y mediados por la tos. A pesar de las alteraciones en el
transporte mucoso en la superficie de la vía aérea, persiste la secreción de mucina a partir de las
células caliciformes. Esta secreción continua de mucina en una capa de moco inmovilizada podría
llevar a la formación de placas y tapones de moco espesos. Cuando estas placas alcanzan alturas de
100 µm o más se produce una depleción relativa de oxígeno en las zonas cercanas a la superficie
celular. La generación de hipoxia mucosa refleja una combinación del engrosamiento de las placas
que permite un aumento en las vías de difusión del oxígeno y un consumo epitelial acelerado de
oxígeno que parece ser un hallazgo exclusivo de la FQ.
Estudios recientes sugirieron que bacterias móviles como cepas ambientales de
Pseudomonas pueden penetrar dentro de las placas de moco engrosadas y migrar a las
zonas hipóxicas que están justo por encima de la capa de células epiteliales. Diversos ensayos
demostraron que Pseudomonas, cuando es expuesta a la hipoxia, puede crecer de un modo
dependiente de nitratos, con tasas de crecimiento más bajas que en condiciones normóxicas. Sin
embargo, este ambiente parece ser estresante para esta bacteria, ya que la respuesta fenotípica
temprana al crecimiento en un LSA hipóxico es la formación de alginatos; se especula que la
formación de alginatos refleja la conversión del crecimiento planctónico de Pseudomonas a
un crecimiento con formación de biofilms en condiciones anaeróbicas. De este modo, la hipoxia del
moco puede seleccionar en parte microorganismos que se adapten a ese ambiente, como
Pseudomonas aeruginosa, y ejercer presión sobre la bacteria para promover la formación de
biofilms. Con la lenta proliferación de los microorganismos bacterianos y la formación de
biofilms/macrocolonias, se establece un estado para la infección persistente del moco adherido. El
crecimiento de biofilms en las placas de moco engrosadas brinda un nicho de ventajas potenciales
para la bacteria, ya que se hace difícil la penetración de los neutrófilos en dichas placas, al igual
que la difusión de los antimicrobianos. El crecimiento bacteriano en densidades suficientes como
para generar biofilms podría deplecionar las placas de moco de virtualmente todo el oxígeno, lo que
torna anaeróbico el material infectado en la superficie de las vías aéreas.
Esto tiene consecuencias terapéuticas, dado que se observó recientemente que la sensibilidad de
muchos antibióticos es diferente cuando la bacteria crece en condiciones aeróbicas versus
anaeróbicas. Los estudios futuros deberán imitar las condiciones anaeróbicas de la vía aérea en
la FQ para identificar nuevos agentes antibióticos para el tratamiento de las infecciones pulmonares
persistentes, y las pruebas intrahospitalarias para la sensibilidad in vitro deberán incluir
condiciones anaeróbicas.
Con respecto a los potenciales mecanismos compensatorios de la absorción acelerada del volumen
del LSA y la depleción del LPC, es posible que la liberación de nucleótidos (ATP) secundaria a la
tos persistente pueda brindar suficientes concentraciones de ATP sobre las superficies celulares
para modificar el transporte electrolítico y el batido ciliar y así mantener algo de transporte de
moco. También, una vez que se inicia la infección, las citoquinas podrían modificar las tasas de
transporte electrolítico.
Nuevas alternativas terapéuticas
Terapias dirigidas a la reposición del volumen
El reconocimiento de que el déficit de volumen es importante en la patogénesis de la FQ ha
conducido a estrategias dirigidas a restaurar los agentes osmóticamente activos a la superficie de la
vía aérea como un modo simple y directo de reponer líquido. El agente de esta clase más
comúnmente evaluado es la solución salina hipertónica inhalada. El fundamento es que la solución
salina hipertónica e hiperosmolar atraerá agua, lo que mejorará la capacidad de las soluciones
aerosolizadas depositadas en la superficie de la vía aérea para disolver las secreciones de la FQ.
Diversos estudios a corto plazo con la solución salina hipertónica demostraron la aceleración aguda
del aclaramiento mucoso, pero los efectos in vivo fueron de muy corta duración. Los
ensayos in vitro evidenciaron que el mecanismo para la corta duración de acción reflejó la
regulación en más del transporte iónico epitelial, que rápidamente eliminó el ClNa y el agua de la
superficie de la vía aérea. Estos estudios predicen que las evaluaciones a largo plazo con solución
salina hipertónica difícilmente podrán demostrar eficacia debido a la corta duración del efecto de
esta terapia. Un enfoque alternativo consiste en liberar en las superficies aéreas osmolitos que no
son activamente transportados y son escasamente absorbidos. Los estudios in vitro
demostraron que el manitol (o una alternativa como la rafinosa) agregado a la superficie de la
vía aérea de los pacientes con FQ puede restaurar el volumen de LSA por muchas horas y,
mediante la dilución de las concentraciones de Na+ del LSA, enlentecer el transporte
de Na+. Sin embargo, los ensayos en agudo e in vivo que evaluaron el
aclaramiento mucoso revelaron una corta duración de acción (20 minutos) para el manitol inhalado,
pero se desconoce si ésta se debe a la relativa ineficacia para liberar la gran masa de manitol
requerida para producir una carga osmótica efectiva sobre las superficies aéreas o a otros factores.
Sobre la base de estudios in vitro, otros osmolitos con escasa absorción podrían utilizarse
en el futuro, como los iones K+, debido a que no se absorben por medio de los
canales ENaC y los aniones como gluconato. Datos recientes sugieren que el
HCO3- se absorbe escasamente en la región paracelular en la FQ y
junto a la posible acidificación del LSA en esta patología, convierten este anión en un componente
interesante para la terapia con osmolitos inhalados.
Un enfoque alternativo es reequilibrar las propiedades de transporte iónico anormal en el epitelio de
la vía aérea de la FQ. Los compuestos que parecen inhibir el transporte excesivo de
Na+ y provocar la secreción de Cl- son las moléculas de nucleótidos
trifosfato como la adenosina trifosfato (ATP) o la uridina trifosfato (UTP). Estos nucleótidos
trifosfato interactúan con los receptores de nucleótidos P2Y2 de la membrana apical
que están acoplados a la activación de la fosfolipasa C-ß. Diversos ensayos demostraron que la
administración luminal de UTP inhibe la absorción de Na+ mediada por ENaC y
desencadena la secreción de Cl- activada por Ca2-, tanto en el epitelio
de la vía aérea normal como de la FQ. Estudios ulteriores in vitro de la respuesta de
volumen del LSA a UTP demostraron que un efecto neto de la inhibición del transporte de
Na+ y la activación del transporte de Cl- es que el volumen secretado
es mayor en la FQ en comparación con los cultivos normales. La administración aguda de UTP
restauró el LPC y el transporte rotacional de moco en cultivos bien diferenciados de epitelio de la
vía aérea de pacientes con FQ. Sin embargo, la UTP constituye un mal candidato farmacológico
debido a su hidrólisis rápida en las superficies aéreas. Estas observaciones llevaron a la búsqueda
de análogos de los nucleótidos, estables (resistentes a la hidrólisis), que fuesen activos con el
receptor luminal P2Y2 como INS37217. Los estudios de seguridad iniciales de fase I
en adultos con FQ demostraron que INS37217 es seguro, mientras que en ensayos de fase II se está
evaluando su eficacia en mejorar la función pulmonar.
Una estrategia complementaria es inhibir directamente los ENaC, que median la hiperabsorción de
volumen, a través de compuestos como el amiloride. No obstante, los estudios farmacodinámicos
evidenciaron que la vida media del amiloride en la superficie de la vía aérea fue de 20 a 30
minutos, lo que sugiere que la duración de acción es insuficiente para tratar la enfermedad
pulmonar en la FQ en forma crónica, aun cuando se administre 4 veces por día. Además, debido a
que el amiloride tiene relativamente baja potencia y es insoluble en solución, su duración de acción
no puede extenderse simplemente por el incremento de la dosis inhalada. Los bloqueantes de los
canales de Na+ de larga duración y alta potencia podrían tener actividad suficiente
como para restaurar el déficit de volumen de LSA y reestablecer el aclaramiento mucoso en la FQ.
Repercusiones clínicas del uso de agentes que restauran el volumen
Los estudios que emplearon solución salina hipertónica y agonistas de los receptores de purinas
de primera y segunda generación evidenciaron las siguientes repercusiones clínicas. En primer
lugar, la adición de volumen a los tapones mucosos deshidratados puede provocar su hinchazón y
movilización desde la vía aérea distal más pequeña a la proximal, con la consiguiente obstrucción
transitoria de las vías aéreas más grandes y períodos transitorios de desequilibrio
ventilación/perfusión e hipoxemia (menores de 30 minutos). Además, estos agentes pueden
asociarse con aumento de la tos junto con su acción expectorante. Asimismo, hay riesgo de
encharcamiento agudo de la vía aérea si se repone rápidamente el gran volumen requerido para
hidratar el moco de la FQ y poder eliminarlo; de modo que es prudente administrar bajas dosis en
forma lenta. Por último, no queda claro si deben iniciarse las terapias en aerosol que restauran el
volumen luego de establecida la enfermedad pulmonar, debido al limitado flujo aéreo y por ende la
limitada capacidad para eliminar los tapones de moco; lo adecuado sería el comienzo de estas
terapias lo más precozmente posible antes de la aparición de la obstrucción.
Una estrategia racional comprende dos fases: una de inducción y otra de mantenimiento. En la
primera, es importante la eliminación de los tapones mucosos mediante múltiples terapias que
incluyan agentes que restauren el volumen, mucolíticos y desoxirribonucleasa. Esta fase debe ser
seguida por una de mantenimiento mediante moduladores inhalados del transporte iónico.
Conclusión
La comprensión de los procesos que inician y perpetúan el compromiso pulmonar en la FQ es
fundamental para encarar nuevas estrategias terapéuticas. Si la depleción de volumen en la
superficie de la vía aérea, especialmente el LPC, es la lesión inicial, el objetivo debería ser la
restauración del volumen. En cambio, para el tratamiento de los componentes infecciosos de la
estasis del moco deben investigarse nuevos antimicrobianos que actúen sobre las bacterias
adaptadas a los ambientes anaeróbicos y evaluar la utilidad de la realización de pruebas
hospitalarias de rutina que examinen la sensibilidad antibiótica de los microorganismos aislados en
la FQ en condiciones anaeróbicas.
Autoevaluación de Lectura
¿Qué produce la ausencia del gen regulador transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en el epitelio de la vía aérea de los pacientes con fibrosis quística?
A. Disminución de la absorción de sodio y de la secreción de cloro.
B. Aumento de la absorción de sodio y disminución de la secreción de cloro.
C. Disminución de la absorción de sodio y aumento de la secreción de cloro.
D. Aumento de la absorción de sodio y de la secreción de cloro.
Respuesta
Correcta
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Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría, integra el Programa
SIIC de Educación Médica Continua
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