Introducción
Según los autores, las razones y los motivos para el empleo de la medicina complementaria y alternativa (MCA) por parte de los niños y sus familias carecen, hasta ahora, de suficientes estudios de evaluación. La prevalencia y los costos de la MCA se encuentran en continuo aumento. Una revisión de 1993 reveló que 48.5% de los australianos recurrieron a la MCA. El seguimiento hasta el año 2000 indicó que ellos gastan ingentes sumas de dinero en terapias alternativas a las que recurrieron 62% más que e n 1993. En 1999 se encontró que 7% a 10% de los niños recibieron terapéutica de este tipo. Los estudios de atención primaria pediátrica informaron sobre el empleo en 21% a 33% de la población investigada, en tanto para los estudios realizados en hospital es, las cifras variaban entre 12% y 53%.
Si se comparan las diferencias de utilización entre 2 poblaciones, se pueden investigar las motivaciones y las razones socioculturales que determinan el uso de este tipo de medicina.
Los autores sostienen que no ha habido hasta el momento comparación directa entre 2 poblaciones que utilicen la misma metodología, por lo que el objetivo de este trabajo es realizarla en 2 muestras hospitalarias para identificar las diferencias entre ell as y explorar los motivos y las razones por las cuales se recurre a este tipo de medicina. Consideran que, como consecuencia de las posibles conclusiones a las que arriben, se podrían establecer políticas sanitarias para el futuro.

Métodos
El estudio australiano fue realizado en Melbourne entre octubre de 2001 y febrero de 2002 en el Royal Children Hospital, población que sirvió de comparación. El estudio británico fue realizado en el Hospital Universitario de Gales, en Cardiff, de enero a febrero de 2004. Ambos hospitales son centros de derivación. Cada uno aportó casi igual cantidad de pacientes para los 5 grupos estudiados: internados, por una parte, y ambulatorios de endocrinología, pediatría general, medicina respiratoria y gastroenterología, por la otra.
Se empleó un cuestionario de diseño especialmente adecuado a los objetivos de los autores, porque la revisión de la bibliografía no les permitió hallar ninguno que se adaptara a los propósitos perseguidos. Contenía 20 preguntas a ser respondidas en una e ntrevista presencial con los padres o tutores, durante los 5 a 10 minutos que duraban las reuniones. En 2 páginas se recogieron datos demográficos e información sobre medicina alopática. Si el niño había utilizado MCA durante el año previo, se agregaron preguntas especiales sobre tipo, razones, motivaciones para haber recurrido a ella, iniciación de la terapéutica, percepción sobre su utilidad, costo y comunicación con los médicos. La MCA fue calificada según los casos en naturopática, homeopática, trat amientos con hierbas, medicina china tradicional, dietoterapia y suplementos alimenticios con minerales y vitaminas, acupuntura, osteopatía, aromaterapia, iridología, masaje terapéutico, reflexología, kinesiología, reiki, hipnosis, ejercicios especiales, etc. El empleo de vitaminas y minerales no prescriptos se incluyó, dado que podían ser causantes de interacciones y efectos adversos.
Se llevó a cabo un acuerdo entre entrevistadores. Del mismo modo, se calibraron los procedimientos de ambos centros hospitalarios antes de iniciarlos, para estar seguros de que se emplearían técnicas similares.

Resultados
El estudio australiano se integró con 503 niños, 101 internados, y entre los ambulatorios, 102 respiratorios, 100 de pediatría general e igual cantidad de diabéticos y pacientes gastroenterológicos. El británico incluyó 500 niños, 100 de ellos de cad a grupo.

Sociodemografía de las poblaciones totales y usuarios de MCA, Cardiff contra Melbourne
Los autores volcaron en una tabla las diferencias entre las 2 poblaciones estudiadas. Señalan que el hallazgo más importante fue que los hijos de padres carentes de educación terciaria nacidos en Cardiff habían empleado más MCA que los de Melbourne.
La mayoría de las terapias MCA fueron autoiniciadas (padre/paciente o familia/amigos): Cardiff 74% versus
Melbourne 70%. Sin embargo, los de Cardiff percibieron que la MCA les fue de menor ayuda (57% versus 74%). En el último mes, números s imilares de participantes combinaron MCA con medicina alopática en Cardiff (3%) y en Melbourne (4%).
La falta de información a los médicos de cabecera fue importante en ambos estudios (Cardiff 66%, Melbourne 63%). Menos usuarios de MCA de Cardiff que de Melbourne consideraron que el médico “debería saber sobre el uso de MCA”. En Cardiff, el alto empleo de MCA se asoció con madres poseedoras de educación terciaria. Las mayores frecuencias entre los usuarios de MCA fueron: homeopatía, hierbas y aromaterapia.

Discusión
Los autores afirman que, hasta el momento, no se habían realizado estudios comparativos entre 2 poblaciones pediátricas que utilizaran la misma metodología. Tanto la de Cardiff como la de Melbourne exhibieron alta prevalencia de MCA, aunque algo meno r y menos regular en Cardiff, en especial por el empleo más limitado de recursos medicinales (vitaminas, minerales, hierbas) o no medicinales (quiropraxia, naturopatía y masaje terapéutico). Especulan que algunas de las diferencias se pueden explicar por la variación sociocultural.

Aspectos socioculturales
Como fenómeno social, la MCA se describe en la bibliografía con creciente frecuencia. Un autor postula que este tratamiento promueve la salud por sobre la enfermedad. Sus hallazgos se sustentan en 3 tipos de usuarios de MCA: a) los que adoptan una vi sión holística de la salud (cuerpo-mente-espíritu), b) quienes han cursado experiencias transformadoras y luego vieron el mundo de manera diferente, y c) los individuos “culturales creativos” con dedicación al medio ambiente, la espiritualidad y el amor por lo exótico y foráneo. Otro autor calificó el prototipo de candidato a MCA como aquél que compra salud y que, a la vez, enfatiza en el bienestar antes que en la enfermedad. Un tercer autor considera que los cambios sociales y la globalización condujer on a que declinara la confianza en que la ciencia médica pudiera ser la solución para los problemas vitales. A la vez, percibe que crece el individualismo de aquellos que buscan niveles de control más altos y poder de sus vidas, y que utilizan herramient as tales como Internet. Además, la inmigración de los últimos 20 años generó la transmisión de formas de medicina establecidas en otras latitudes, por ejemplo, la medicina china tradicional.

Comparación de actitudes
Los principios antes mencionados pueden ayudar a explicar la alta prevalencia en ambos centros. Los autores especulan en que estos principios reflejan las actitudes de los australianos más que los galeses. El grupo de los nativos de Cardiff usaría MC A con menos probabilidad que el de Melbourne. La comparación de demografía y datos censales muestra que hay menos extranjeros en Cardiff que en Melbourne. Por lo tanto, la población de mayor variedad cultural de Melbourne pudo haber influido las actitude s de aquellos que son oriundos, y haber producido más “creativos culturales”, quienes con mayor probabilidad usarían MCA.
La educación terciaria se asoció con el empleo de MCA en Cardiff, al igual que otros estudios que asumen que la educación es predictora de uso de MCA. Melbourne no mostró esa tendencia, sobre todo debido a que los hijos de padres con menor nivel educativ o en Melbourne utilizan más MCA que lo esperado.
El hallazgo de que los participantes de Cardiff percibieron que el MCA les resultaba de menor utilidad que a los de Melbourne sugiere que la alta prevalencia podría estar relacionada con la promoción de su utilización por parte de los mismos padres.
La motivación más alta para curar enfermedades en Melbourne puede explicarse por el mayor uso de vitaminas o hierbas para prevenir y tratar tos y resfríos. Las motivaciones holísticas más comunes de Cardiff representan números pequeños y son menos import antes que la tendencia global; esto indica motivaciones similares para ambos centros.

Comparación de disponibilidad
Diferentes perfiles de profesionales de la MCA disponibles entre países pueden reflejar particularidades de empleo. Hay menos disponibilidad en Cardiff. La predominancia en el uso de MCA no medicinal para “relajación” puede reflejar la proporción de aromaterapistas y reflexólogos en actividad, así como que el predominio de indicaciones músculo-esqueléticas en Melbourne puede explicar la alta proporción de quiroprácticos. La limitación para el análisis es que quienes practican MCA ejercen una activid ad autorregulada, por lo cual es muy difícil establecer con certeza su número exacto.
Los sistemas privados de seguros de salud tienen vinculación con la MCA en Melbourne pero no en Cardiff. El apoyo gubernamental para este tipo de medicina es predominantemente para atención primaria de la salud en ambos países. En 2001, 49% de los médico s generales británicos realizaban algún tipo de MCA con 58% del costo cubierto por el National Health Service (NHS). En Australia, en cambio, Medicare sólo provee reintegros para acupuntura que, en muchos casos la realizan médicos ge nerales de adultos.

Comunicación y política
Ambos estudios hallaron grados moderados de combinación de medicina alopática con MCA, con el probable riesgo de efectos adversos. Ello significa atender aspectos vinculados con la seguridad, especialmente en vista de la poca comunicación que se esta blece entre médicos y enfermeras, por una parte, y los padres, por la otra. Para hacer frente a estos aspectos de comunicación y seguridad se establecieron las guías de una política específica: promover el diálogo con los pacientes ambulatorios o interna dos autorizándolos a discutir sobre MCA, documentar su empleo, conversar con farmacéuticos sobre las interacciones potenciales y notificar los posibles efectos adversos que pudieran interferir con la atención de los niños.
Determinar los factores asociados al alto empleo de MCA podría ser incorporado a la política local, que es diferente según las regiones donde se aplicaría. Así, en Cardiff se podría encarar educación de los padres, uso de aromaterapia, hierbas y homeopat ía, mientras que en Melbourne convendría dedicarse especialmente a familias con un solo hijo y niños mayores de 2 años.

Conclusiones
Los médicos deben tomar conciencia de que el uso de medicina complementaria y alternativa es altamente prevalente en niños. La comparación de su empleo en hospitales pediátricos revela que es menor en Cardiff que en Melbourne, atribuido por los autor es a variación de factores socioculturales, motivaciones, actitudes y disponibilidad de este tipo de asistencia. Las variaciones regionales, la poca comunicación y los riesgos de interacciones con la medicina alopática marcan la importancia de llevar ade lante políticas locales.



Autoevaluación de Lectura

Introducción
La enfermedad celíaca (EC) se caracteriza por una lesión de la mucosa del intestino delgado proximal, en personas predispuestas genéticamente, secundaria a la ingesta de gluten. Afecta principalmente a individuos con genotipo HLA DQA1*0501 y DQB1*020 1, genes que codifican la molécula DQ2. Además del gluten, otros factores ambientales tales como la composición y actividad metabólica de la microflora gastrointestinal pueden estar involucrados en la patogénesis de la enfermedad. Poco después del nacimi ento, el tracto gastrointestinal se coloniza con bacterias y se establecen poblaciones complejas. Recientemente, mediante microscopia electrónica se detectaron bacterias con forma de bastoncitos en la mucosa del intestino delgado de pacientes con EC acti va o inactiva, pero no en un grupo control. El objetivo de este estudio consistió en investigar la función metabólica de la microflora intestinal en niños con EC a fin de identificar la existencia de una microflora intestinal distinta en estos pacientes en comparación con niños sanos. Para esta evaluación se consideró el análisis de los productos del metabolismo microbiano: las características asociadas con la microflora, que se definieron respecto de la estructura anatómica o la función fisiológica, b ioquímica o inmunológica en un organismo influidas por la microflora de un modo anabólico o catabólico.

Métodos
El ensayo se realizó entre marzo de 1996 y enero de 2002. El grupo de estudio comprendió a los niños con EC diagnosticados consecutivamente de acuerdo con los criterios de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Trei nta y seis niños (12 varones, 24 mujeres, mediana de edad 4.7 años, 0.7 a 9.9 años) con EC se evaluaron al momento de presentación (dieta normal con contenido de gluten, síntomas y signos clínicos indicativos de EC, marcadores serológicos positivos y bio psia de intestino delgado con enteropatía grave), mientras que 47 (21 varones, 26 mujeres, mediana de edad 4.2 años, 1.1 a 10.3 años) se estudiaron cuando se encontraban bajo la dieta libre de gluten por al menos 3 meses. Para la comparación se incluyó u n grupo control que consistió en 42 niños sanos (23 varones, 19 mujeres, mediana de edad 3 años, 0.25 a 5.75 años) que consumían una dieta normal con contenido de gluten y no mostraban signos de desnutrición. Los grupos no fueron similares en cuanto a ed ad y sexo. Ningún participante había sido tratado con antibióticos dentro de los 3 meses previos a la recolección de las muestras de materia fecal. En los niños evaluados al momento de presentación, las muestras de materia fecal se obtuvieron antes del c omienzo de la dieta libre de gluten, mientras que en aquellos con EC y dieta libre de gluten se recolectaron en 1 a 4 ocasiones dentro de un intervalo de 3 meses en un período de un año sin cambios dietarios. El estado funcional de la microflora intestin al se evaluó mediante el análisis de los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) en las muestras de materia fecal por cromatografía líquido-gaseosa. Se analizaron los siguientes AGCC: ácido acético, ácido propiónico, ácido i-butírico, ácido n- butírico, ácido i-valérico, ácido n-valérico, ácido i-caproico y ácido n-caproico.
La evaluación estadística se realizó mediante la prueba de la t de Student. Se consideró significativo un valor de p < 0.05. La correlación entre los ácidos i-butírico e i-valérico en cada grupo se evaluó por medio del coeficiente r² de correlación de Spearman. Un coeficiente r² superior a 0.70 se consideró una correlación significativa, y por encima de 0.90, una correlación muy significativa.

Resultados
Se observaron niveles sustancialmente más altos de ácido acético, ácido i-butírico y ácido i-valérico, así como de los AGCC totales en los niños con EC antes y después del tratamiento con la dieta libre de gluten en comparación con el grupo control. El contenido de ácido propiónico y ácido n-valérico difirió significativamente entre los niños con EC bajo dieta libre de gluten y el grupo control. No se observó una diferencia significativa en los AGCC entre los niños con EC con dieta libre de gluten y sin ella. Además, el patrón de AGCC no difirió significativamente en los pacientes con EC menores de 6 años comparados con aquellos entre 6 y 10 años. La correlación entre los ácidos i-butírico e i-valérico fue muy signifi cativa tanto en los niños sanos y en aquellos con EC con dieta libre de gluten o sin ella (r² = 0.9296).

Discusión y conclusión
Según los autores, la presencia de AGCC de cadena más larga (ácidos valérico y caproico) representa un proceso anabólico efectuado bajo condiciones anaeróbicas. Los principales representantes (ácidos acético, propiónico y n-butírico) son los produ ctos finales de la degradación intestinal de los carbohidratos y reflejan los procesos catabólicos acrecentados por una presencia limitada de oxígeno. Los ácidos ramificados (isoformas) son productos metabólicos del clivaje de proteínas y lípidos. Para e l huésped, los AGCC representan principalmente una fuente de energía importante para los colonocitos; en especial, el ácido butírico incrementa la cinética de los enterocitos. De este modo, los AGCC sirven como reserva nutricional para la mucosa intestinal; también son importantes para la regulación de la motilidad intestinal y actúan como antidiarreicos. Además, pueden proteger contra ciertos microorganismos patogénicos intestinales. Los principales hallazgos de este estudio, señalan los autores, fueron los niveles significativamente más altos de ácido acético, ácido i-butírico, ácido i-valérico y de la cantidad total de AGCC en los pacientes con EC en comparación con el grupo control. Debe destacarse que esta diferencia se mantuvo después de la dieta libre en gluten.
Según los expertos, no fue informado previamente el hallazgo de que los niños con EC, independientemente del tratamiento con dieta, presentan un perfil fecal alterado de AGCC, en comparación con el grupo control. Los resultados muestran diferencias en la actividad metabólica intestinal entre los pacientes con EC y el grupo control, lo cual indica que parte del clivaje de los carbohidratos y las proteínas tiene lugar en el intestino delgado, que es el sitio principal de localización de la enteropatía en la EC, y esto puede deberse a la alteración en la composición de la flora bacteriana en el intestino delgado. Alternativamente, un pasaje rápido al intestino delgado o una disminución de la actividad metabólica causada por la enteropatía del intestino de lgado proximal y la malabsorción en los pacientes con EC no tratada puede provocar una sobrecarga de nutrientes no digeridos en el intestino delgado distal y el colon. La hiperplasia de las criptas que se desarrolla en paralelo con la atrofia de las vell osidades indica un alto recambio celular en el intestino delgado. Las células son eliminadas y aumentan la cantidad de sustrato que produce AGCC ramificados. Es probable que la fuerte correlación entre los ácidos i-butírico e i-valérico la provoque el alto recambio intestinal que lleva a la síntesis de grandes cantidades de proteínas endógenas que se presentan en la flora intestinal.
El grupo control incluyó niños de hasta 6 años, mientras que el grupo con EC alcanzó los 10 años; sin embargo, no se observó una diferencia significativa en el patrón de AGCC entre los niños de menor y mayor edad con EC.
Existe poca información bibliográfica respecto de la flora intestinal en pacientes con EC que pueda utilizarse como comparación. No obstante, hay algunas pruebas acerca de la participación de factores microbianos en la patogénesis de la enfermedad. Por l o general, un período de gastroenteritis precede la EC en niños. Algunos investigadores sugirieron que esta enfermedad puede desencadenarse en individuos genéticamente predispuestos expuestos a la infección por adenovirus intestinal 12 mediante una reacc ión cruzada entre la gliadina y la proteína del adenovirus 12 a nivel de la interacción con el receptor de células T. El hallazgo en otro estudio de bacterias con forma de bastoncitos en los pacientes con diagnóstico reciente de EC y aquellos en remisión llevó a la hipótesis de que la alteración en la glicosilación en la mucosa en algunos pacientes celíacos resultó en un cambio en la flora bacteriana que, a su vez, pudo ocasionar una diferencia funcional en el intestino. Sin embargo, también se observó que los microorganismos pueden influir sobre la glicosilación en la mucosa intestinal. No hay certezas acerca de si es la alteración en la glicosilación per se en la EC o en la flora bacteriana lo que causa los cambios en la glicosilación.
En conclusión, se observó una diferencia en la actividad metabólica de la flora microbiana intestinal en niños con EC en comparación con el grupo control. El hallazgo de un patrón diferente en algunos AGCC en los pacientes con EC en el momento de present ación de la enfermedad y durante el tratamiento con la dieta libre de gluten indica que es un fenómeno genuino de la EC no influido por la dieta, la inflamación o la respuesta autoinmune del paciente. Estos resultados pueden ayudar a dilucidar la patogén esis de la EC.




Autoevaluación de Lectura

Durante varias décadas, la alergia ha formado parte de la práctica de un significativo número de otorrinolaringólogos. Así, el reconocimiento creciente de la alergia como un aspecto importante de la otorrinolaringología ha determinado el crecimien to del énfasis, a través de los programas académicos de la especialidad, en el establecimiento de servicios activos de atención especializada de la alergia.
La alergia forma parte integral de la otorrinolaringología. Desde comienzos del siglo XX, los especialistas de este campo han reconocido la importancia de la alergia como un factor contribuyente de la enfermedad de las vías aéreas superiores. Sin embargo , la calidad y cantidad de la educación otorrinolaringológica sobre la alergia en los programas de formación en la especialidad han variado a través del tiempo y según las instituciones. En la pasada década, se ha puesto un énfasis adicional en asegurar que todos los programas de educación provean un entrenamiento adecuado en alergia, lo cual incluye su diagnóstico y tratamiento. Este movimiento ha determinado que muchos programas de educación instalen nuevas clínicas de alergia, o, al menos, que consid eren agregar estos servicios. Al mismo tiempo, las instituciones académicas deben enfrentar una variedad de nuevos desafíos a medida que agregan servicios de alergia. En 2004, se llevó a cabo una encuesta con el objeto de conocer el estado de los actuale s servicios académicos de alergia, y determinar los desafíos que éstos enfrentan, además de evaluar las consecuencias económicas del agregado de dichos servicios.
La mencionada encuesta, compuesta por 12 preguntas, fue enviada a 102 programas académicos acreditados de otorrinolaringología en EE.UU. De éstos, respondieron 71 (69.6%). El 61.9% de los encuestados respondió contar con un servicio activo de alergia en su institución, mientras que los restantes (38.1%) respondieron no contar con éste. El método de diagnóstico más comúnmente empleado fue el estudio intradérmico de dilución (43.4%), y el número promedio de pacientes bajo inmunoterapia en cada servicio f ue de 242. Con respecto a los aspectos económicos, el 72% de los servicios de alergia operaban con ganancias y el 28%, lo hacían con pérdidas, aunque estos últimos no aclararon las razones de estos resultados financieros. El 74.5% manifestó que el agreg ado del servicio de alergia había aumentado la cantidad de referencias a sus departamentos. Frente a la pregunta de por qué se decidió el ofrecimiento de un servicio de alergia, las razones más frecuentemente citadas fueron el entrenamiento y el cumplimi ento de los requerimientos de la residencia, además de motivos financieros, necesidades comunitarias, investigación, la provisión de un servicio otorrinolaringológico completo y el interés de algún miembro individual del departamento. Los desafíos enfren tados por el agregado del servicio fueron la falta de personal o de espacio, y la dificultad de hallar un especialista con experiencia en alergia.
El reconocimiento de que la alergia puede contribuir a numerosas enfermedades tratadas por los otorrinolaringólogos ha determinado un significativo crecimiento de este campo dentro de la especialidad. Así, a medida que la importancia de la alergia dentro de la otorrinolaringología se tornaba más aparente, también lo hacía la importancia de la educación con respecto a la alergia a aquellos especialistas en formación. Los resultados de la presente encuesta demuestran que, en la actualidad, la mayoría de los programas de entrenamiento presentan un servicio de alergia para la práctica activa.

CURSO DE LA HEPATITIS C CRONICA EN LA INFANCIA      Nápoles, Italia La hepatitis C crónica adquirida en la infancia es una enfermedad leve, con lenta progresión a la fibrosis. Clinical Infectious Diseases 41(10):1431-1437, Nov 2005 Autores:   Iorio R y Colaboradores Institución/es participante/s en la investigación:  Department of Pediatrics, University of Napoles "Federico II"  Título original:  Chronic Hepatitis C in Childhood: An 18-Year Experience   Título en castellano:  Hepatitis C Crónica en la Infancia: 18 años de Experiencia

Introducción Según diversos estudios realizados, la hepatitis C en los niños parece ser una enfermedad más leve y con un curso natural más favorable en comparación con la observada en los adultos. Los resultados a largo plazo de la hepatitis C crónica (HCC) no fueron completamente estudiados en niños tratados con interferón (IFN) o sin éste. El objetivo de este ensayo fue evaluar retrospectivamente los resultados a largo plazo de la infección por el virus de hepatitis C (VHC) en una amplia serie de niños con HCC ate ndidos en forma consecutiva en un único centro, así como comparar estos resultados entre los pacientes tratados y no tratados. Pacientes, materiales y métodos Se incorporaron al estudio todos los niños y adolescentes entre 2 y 18 años con anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) por más de 6 meses atendidos en una unidad de hepatología durante 1986 y 2004, sin enfermedades sistémicas concomitantes u otras caus as de enfermedad hepática crónica. En cada visita de seguimiento y en todos los pacientes se evaluaron los síntomas y la calidad de vida relacionada con la salud a través del examen clínico y una entrevista apropiada. El crecimiento se determinó periódic amente con las tablas de percentilos estándar de peso y estatura. Al comienzo del estudio se confeccionó la historia clínica de cada uno de los participantes en donde se recabaron los factores de riesgo para la infección por el VHC, la edad al momento de la infección, los signos clínicos de enfermedad hepática, los resultados de las pruebas de función hepática, el recuento de glóbulos blancos, los niveles séricos de ARN del VHC, el genotipo del VHC, el nivel de alfa-fetoproteína, los niveles séricos de inmunoglobulinas, la presencia de autoanticuerpos no específicos de órgano como anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y microsómicos tipo 1 antihepáticos/renales (LKM1), la presencia de crioglobulinas y de hormonas tiroideas. Todos los pacientes se controlaron periódicamente cada 3 a 6 meses mediante examen físico, pruebas de función hepática, pruebas virológicas y determinación de los niveles de alfa-fetoproteína. A intervalos de 6 a 12 meses se determinaron los marcadores de autoinmunidad y los perfiles hormonales de los pacientes tratados. Cada 12 meses se realizaron ecografías del hígado, tracto biliar, esplénica y de la vena porta. Se efectuaron biopsias hepáticas. El examen histológico fue analizado por el mismo patólogo, quien desconocía l os datos clínicos y bioquímicos. A las muestras de biopsia se les adjudicó un puntaje respecto de la actividad inflamatoria hepática (grados 0-18) y los cambios fibróticos (grados 0-6) de acuerdo con la metodología de Ishak y colaboradores. También se re colectaron los datos acerca de los antecedentes de tratamiento con IFN. La respuesta al tratamiento se definió como la ausencia de ARN del VHC en muestras obtenidas al momento de la finalización de la terapia. Se definió recaída como la reaparición de ni veles de ARN del VHC después del logro de la respuesta virológica, y respuesta virológica sostenida a la ausencia de niveles detectables de ARN del VHC al final del tratamiento y 6 meses después, hasta el final del período de seguimiento posterior. Los p acientes en los cuales los niveles de ARN del VHC nunca se tornaron indetectables se clasificaron como "no respondedores". En los niños no tratados, se determinaron los niveles séricos de aminotransferasas y de ARN del VHC a lo largo del período de segui miento. En cuanto a la metodología estadística, todos los datos se expresaron como medianas y rangos. La comparación de las variables categóricas se realizó mediante la prueba de chi cuadrado o exacta de Fisher, según correspondiera. La comparación de las variables continuas se efectuó por medio de las pruebas de la U de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. Resultados Se estudiaron 125 niños consecutivos con anticuerpos anti-VHC y diagnóstico de HCC (mediana de la edad al momento de la última observación: 14.5 años [7.2 a 23 años]) sin enfermedades sistémicas concomitantes. Todos los pacientes fueron asintomáticos y n inguno mostró un crecimiento anormal. El curso de la infección crónica por el VHC se evaluó restrospectivamente por una mediana de tiempo de 9 años (3.4 a 20.9 años). Sobre la base de los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) durante el primer año de positividad del anti-VHC, los participantes se dividieron en dos grupos: aquellos con hipertransaminasemia (100 pacientes, todos los cuales mostraron niveles detectables de ARN del VHC) y aquellos con valores normales de ALT (25 pacientes, 16 que presen taron viremia y 9 que no). De los 100 niños con hipertransaminasemia, 50 recibieron IFN durante el período de observación. Al comienzo del estudio, tanto los pacientes tratados como los no tratados con hipertransaminasemia y aquellos no tratados con valo res normales de ALT fueron similares en cuanto a edad, sexo, características clínicas, duración de la infección por el VHC y distribución de los genotipos del virus, pero se encontraron diferencias significativas en cuanto a la vía de infección y la pres encia de viremia. Todos los participantes fueron asintomáticos durante el período de observación, con la excepción de los efectos adversos secundarios al IFN en el grupo de tratamiento. Ningún paciente mostró signos de descompensación hepática. Todos los niños presentaron niveles normales de albúmina, razón internacional normalizada (RIN), alfa-fetoproteína y hormonas tiroideas. En cuanto a los pacientes tratados, 28 niños recibieron IFN recombinante alfa-2b (5 MU/m2 3 veces por semana por 12 meses); 9, IFN recombinante alfa-2a (5 MU/m2 3 veces por semana, con duración de 6 meses en presencia de un genotipo distinto del 1b y de 12 meses en presencia de un genotipo 1b) y los 13 restantes IFN alfa-linfoblastoide (3 MU/m2 3 veces por semana por 12 meses). La mediana del tiempo de observación fue de 8.9 años (4.9 a 14.4 años). Ocho pacientes (5 con infección por el genotipo 1 del VHC y 3 con infección por un genotipo distinto del 1) que no tuvieron una respuesta favorable al IFN recibieron un segundo ciclo de IFN a una mediana de edad de 11 años (6.7 a 15.2 años). Sólo un niño (con infección por el genotipo 2a-2b del VHC) logró una respuesta virológica sostenida. La mediana del tiempo de seguimiento después del segundo ciclo de tratamiento con IFN fue de 6.1 años (4.4 a 9.6 años). Se observó una respuesta virológica sostenida en 11 (64.7%) de 17 p articipantes con infección por genotipos del virus distintos del 1 y en 8 (24.2%) de 33 niños con infección por el genotipo 1 del VHC (p < 0.05). Entre los pacientes tratados con IFN alfa-linfoblastoide, las tasas de respuesta sostenida no difirieron sig nificativamente según el genotipo. No se encontraron diferencias sustanciales entre los pacientes con respuesta virológica sostenida y aquellos con falta de respuesta en los siguientes parámetros: edad, sexo, vía de infección, niveles séricos de ALT o de ARN del VHC y presencia de lesiones histológicas en el hígado. Respecto de los pacientes sin tratamiento con hipertransaminasemia inicial, 50 niños fueron controlados por una mediana de tiempo de 9.2 años (3.4-14.9 años). Los valores de transaminasas se normalizaron y los niveles de ARN del VHC se volvieron indetect ables en 6 niños después de una mediana de tiempo de 2.4 años (1 a 5 años) y de 3.6 años (2 a 5 años), respectivamente. Estos pacientes continuaron con niveles normales de transaminasas y ausencia de viremia en el período subsiguiente de observación (med iana: 4.2 años, 3.1 a 7 años). Los valores de transaminasas se normalizaron (sin negativización de la viremia) en 10 niños (20%) después de una mediana de tiempo de observación de 2.8 años (1 a 4 años) y se mantuvieron normales durante el período de segu imiento (mediana: 4.7 años, 3.2 a 9.9 años). Los restantes 34 pacientes (68%, 21 con infección por el genotipo 1 del VHC), mostraron niveles persistentemente elevados de ALT y niveles detectables de ARN del virus durante todo el período de observación (m ediana: 5.9 años, 4.2 a 13.7 años). En cuanto a los pacientes sin tratamiento con niveles iniciales normales de ALT, 25 niños se controlaron por una mediana de tiempo de 7.9 años (4.3 a 14.2 años). Entre los 16 participantes con viremia inicial, 12 (75%) mantuvieron sus niveles a lo largo del período de seguimiento y 3 (18.8%) ,mostraron valores de ALT levemente aumentados o fluctuantes; sólo un niño (6.2%) presentó viremia indetectable. Los 9 pacientes con niveles normales de transaminasas y ausencia de viremia mantuvieron su estado bioq uímico y virológico durante todo el período de observación. Respecto del estado bioquímico y virológico en los niños con tratamiento o sin él, todos mantuvieron la positividad del anti-VHC durante todo el período de observación. Al final del período de seguimiento, las tasas de negativización de la viremia y de n ormalización de los niveles de ALT fueron significativamente más altas en los niños tratados (38%) en comparación con aquellos sin tratamiento (12%; p < 0.05). En cuanto a los signos bioquímicos y clínicos de autoinmunidad, ninguno de los niños con autoanticuerpos cumplieron con los criterios de hepatitis autoinmune. Se obtuvo una respuesta virológica sostenida en 3 de 4 pacientes con positividad para LKM1 trat ados con IFN. Una niña presentó fenómeno de Raynaud grave a los 5 meses de terapia con IFN. Ningún otro participante presentó manifestaciones extrahepáticas de HCC. Un total de 64 pacientes (mediana de edad: 8.2 años [2 a 14 años] y una duración mediana de la infección por el VHC de 6.9 años [2 a 14 años]) fueron sometidos a biopsia hepática; 47 de los 50 niños tratados < 6 meses antes de comenzar la terapia y 17 de los 75 que no recibieron tratamiento. Al momento de la realización de la biopsia hepática, todos los pacientes presentaron viremia e hipertransaminasemia, con la excepción de una niña con niveles normales de transaminasas. La mediana del grado de hepati tis fue 4.4 (1-8) y la mediana del estadio de fibrosis resultó 1.6 (0-4). No se registraron casos de cirrosis. La edad de los participantes al momento de realización de la biopsia y la duración de la infección por el VHC no se correlacionaron con el punt aje de fibrosis. El análisis histológico también demostró esteatosis leve a moderada en 16 niños (25%), sólo 2 de estos pacientes presentaron infección por el genotipo 3 del VHC, el cual se asocia comúnmente con esteatosis en los adultos. La biopsia se r epitió 5.5 años después de la evaluación histológica inicial (2 a 11.2 años) en 21 de los 50 niños tratados. En 6 pacientes con respuesta virológica sostenida, el grado de hepatitis mejoró y el estadio de fibrosis disminuyó en todos, excepto en uno (83%) . De los 15 participantes sin respuesta al tratamiento, el grado de hepatitis mejoró en 4 (26.7%), el grado de fibrosis lo hizo en 6 (40%), no se modificó en 5 (33.3%) y empeoró en 4 (26.7%); sólo 1 de los 21 niños con infección por el genotipo 1b del VH C que no respondió al tratamiento presentó cirrosis (4.7%). Conclusión Este estudio retrospectivo de 18 años de una amplia serie de niños consecutivos con HCC evaluados en un único centro de atención confirma que, en la mayoría de los casos, los pacientes fueron asintomáticos, tuvieron un crecimiento normal y no mostrar on signos clínicos de enfermedad hepática crónica; el 80% presentó hipertransaminasemia y el 20% mostró niveles normales de transaminasas. La prevalencia de niveles normales de transaminasas fue similar a lo informado en adultos. A diferencia de estos úl timos, las manifestaciones extrahepáticas de la HCC fueron poco frecuentes. A pesar del curso benigno de la infección por el VHC en la mayoría de los casos, la eliminación espontánea de la viremia raramente se observa. En los niños con viremia persistent e e hipertransaminasemia, la terapia con IFN puede ser efectiva en presencia de genotipos diferentes del 1; mientras que son de esperar bajas tasas de respuesta en aquellos con infección por este genotipo. En conclusión, la HCC adquirida en la infancia es una enfermedad leve, con lenta progresión a la fibrosis. El impacto real de la terapia a largo plazo aún deberá ser establecido. Autoevaluación de Lectura ¿Cómo fueron las tasas de negativización de la viremia y de normalización de los niveles de alanina aminotransferasa en los pacientes tratados con interferón en relación con aquéllos que no recibieron tratamiento al final del período de seguimiento? A. Similares. B. Mayores, no significativas. C. Mayores, significativas. D. Menores, no significativas. Respuesta Correcta

Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría, integra el Programa SIIC de Educación Médica Continuada

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