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PRINCIPALES CAUSAS DE
ALUCINACIONES VISUALES EN LA EDAD AVANZADA
Toledo, España.
El profesional debe
conocer las principales causas de alucinaciones visuales en ancianos, a
fin de poder descartar los cuadros más frecuentes y llegar a una
aproximación diagnóstica que le permita seleccionar la alternativa terapéutica
más adecuada.
Medicina Clínica (Barcelona) 118
(9):353-356 2002
Autor:
Herrera Tejedor J.
Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Nuestra Señora del Prado, Toledo, España.
Título
original:
[Alucinaciones visuales en el anciano]
Título en castellano:
Alucinaciones Visuales en el Anciano
I ntroducción
Aunque las enfermedades mentales son las que generan fundamentalmente los
síntomas psicóticos en personas de edad avanzada, las causas no psiquiátricas
de alucinaciones visuales son numerosas. En condiciones normales pueden
aparecer durante o en el momento de conciliar el sueño, o bien al
despertar. Otro tipo de alucinaciones bastante frecuentes en este grupo de
edad son aquellas que aparecen frente a la viudez. Dentro de las
enfermedades neurológicas capaces de producir alucinaciones se deben
considerar: la enfermedad de Parkinson, epilepsia, lesiones del lóbulo
occipital, alucinosis peduncular, traumatismos craneoencefálicos,
infecciones del sistema nervioso central (SNC) y tumores cerebrales. También
existen causas oculares como las cataratas, la degeneración macular, el
glaucoma y la neovascularización coroidea. Otras posibles causas son el síndrome
de Charles Bonnet, el uso de algunos fármacos, el síndrome de
abstinencia o la presencia de delirium. Pero las principales causas de
alucinaciones siguen siendo las enfermedades mentales: demencia,
esquizofrenia de comienzo tardío y depresión delirante. Otro punto a
considerar es la necesidad de distinguir las verdaderas alucinaciones de
las seudoalucinaciones. En el primer caso, se trata de percepciones
visuales que ocurren en ausencia del correspondiente estímulo, mientras
que en el segundo caso el sujeto reconoce la alucinación como irreal.
Conocer las diferentes manifestaciones que presentan las alucinaciones
visuales en el anciano permite al profesional establecer en su práctica
clínica el diagnóstico diferencial. Una exploración completa, que
incluya la valoración del estado mental, agudeza visual y fondo de ojo;
una evaluación neurológica exhaustiva que abarque los campos visuales,
signos de afectación del tronco encefálico y signos parkinsonianos;
pruebas complementarias que evalúen la existencia de anemia, hipoxemia,
alteraciones metabólicas, infecciones; pruebas de neuroimágenes, electroencefalograma
y dosaje de fármacos, también completarían la aproximación diagnóstica.
A lucinaciones
visuales en condiciones normales
En ancianos normales se pueden encontrar alteraciones del sueño.
Los sueños serían
alucinaciones visuales que se producen durante la fase de movimientos
oculares rápidos (fase REM). También aparecen imágenes hipnagógicas
durante el período de conciliación e hipnopómpicas durante el despertar
(destellos de luz y color o incluso escenas complejas que se acompañan de
sensaciones cinestésicas de caer, moverse o flotar, así como también
distorsiones de la imagen corporal). Otro tipo frecuente de alucinaciones
en ancianos sanos son las relacionadas con la viudez, en la que la persona
tiene la sensación de que el cónyuge continúa presente. En general, se
da en matrimonios prolongados y con mayor frecuencia en parejas
armoniosas.
Alucinaciones visuales relacionadas con enfermedades neurológicas
Enfermedad de
Parkinson
Cualquier antiparkinsoniano puede producir alucinaciones visuales, pero
son más frecuentes con dosis altas y por períodos prolongados de L-dopa
y en combinación con anticolinérgicos.
Algunos autores
consideran que deben existir cofactores que contribuyen con su aparición
(deterioro cognitivo, alteraciones del ciclo vigilia-sueño, duración de
la enfermedad) o que la enfermedad se asocia con otras variables (gravedad
del cuadro, disminución de la agudeza visual, presencia de depresión).
En general comienzan como sueños vívidos, pesadillas o terrores
nocturnos que se continúan con alucinaciones. Estas consisten en imágenes
que aparecen y desaparecen súbitamente y que no resultan amenazadoras. El
tratamiento más aceptado en estos casos consiste en adelantar la dosis
vespertina de L-dopa, disminuir la medicación o suspenderla. Por su
parte, es recomendable evitar el uso de medicación sedante, ya que la
enfermedad de por sí provoca hipersomnia diurna que puede facilitar la
aparición de las alucinaciones visuales.
Epilepsia
Puede presentarse como alucinaciones visuales típicamente breves,
asociadas a otro tipo de alucinaciones, y oscilar desde fotopsias hasta
formas complejas. El EEG es característicamente anormal. El tratamiento
con anticomiciales limita la sintomatología con éxito, pero no deben
usarse neurolépticos, ya que éstos al disminuir el umbral epileptógeno
favorecen la aparición de crisis epilépticas y alucinaciones. En los
casos de epilepsia postraumática, las alucinaciones afectan el campo
contralateral a la lesión, se siguen de movimientos de la cabeza en
dirección contraria al foco y pueden concluir con crisis tónico-clónicas
generalizadas.
Lesiones del lóbulo
occipital
Cursan con hemianopsia homónima, y las alucinaciones visuales que no se
asocian con otros fenómenos sensoriales desaparecen con movimientos sacádicos
de los ojos (a diferencia de las que se producen durante las crisis epilépticas)
y al cesar la hemianopsia.
Alucinosis
peduncular
Se trata de un cuadro raro caracterizado por la presencia de alucinaciones
visuales, alteraciones del sueño y agitación, y que se produce en forma
secundaria a lesiones del tronco cerebral o del tálamo. Son
seudoalucinaciones complejas, vívidas, con colores brillantes, no
amenazadoras.
Enfermedades oculares
Las alucinaciones se producen en relación con la disminución de la
agudeza visual. El hallazgo más frecuente son fotopsias simples, pero
también pueden ser complejas. Suelen ser seudoalucinaciones de imágenes
grabadas previamente, que ocurren por la noche, cuando la iluminación es
tenue y que desaparecen con los ojos cerrados o en completa oscuridad. Con
el progreso de la amaurosis, las alucinaciones disminuyen, y la cirugía
ocular, cuando es posible, mejora la sintomatología.
Síndrome de Charles
Bonnet
Es un cuadro caracterizado por seudoalucinaciones visuales complejas en
ausencia de enfermedades orgánicas cerebrales, y asociado con privación
visual, claro estado de conciencia e introspección conservada. Los
criterios diagnósticos propuestos no tuvieron aceptación universal y
posteriormente se la amplió a cualquier presentación de alucinaciones
visuales en ancianos, por lo que algunos autores consideran que ha perdido
utilidad clínica. Según la definición previamente expuesta, la entidad
es más frecuente de lo que se piensa y su prevalencia aumenta con la
edad, pero la detección es escasa porque raramente los pacientes informan
de su presencia. Se da con mayor frecuencia en personas del sexo femenino
y se asocia con factores predisponentes: edad avanzada, enfermedades
oculares, aislamiento social, viudez, alteraciones cerebrales y
somnolencia. En general se presenta en personas con gran capacidad de
observación, misticismo o simbolismo; es más frecuente cuando existe una
disminución bilateral de la agudeza visual y tiende a desaparecer cuando
progresa a ceguera. Un estudio reciente sugiere que estos pacientes
presentan cambios neuropsicológicos semejantes a los de etapas tempranas
de la demencia; incluso algunos autores consideran al síndrome como un
primer síntoma de demencia.
El tratamiento más
eficaz es la cirugía de la enfermedad ocular, pero también mejora con la
disminución del aislamiento y la progresión de la ceguera. No mejora con
neurolépticos, y no deben tratarse si las visiones son placenteras o no
incapacitan al paciente. También la estimulación sensorial y psicosocial
mediante terapia ocupacional mejora la sintomatología.
Alucinaciones visuales
relacionadas con el uso de fármacos
Se trata en general de imágenes sin forma, como figuras abstractas o
destellos de luz, pero ocasionalmente evolucionan a formas complejas con
gente o escenas con colores vívidos. Se ven con más frecuencia con los
ojos cerrados o en lugares oscuros (a diferencia del síndrome de Charles
Bonnet). Algunas veces se asocian con otro tipo de alucinaciones. Estos
cuadros suelen resolverse con el retiro de la medicación. Las
alucinaciones táctiles en las que se arrastran insectos por la piel son
propias de la intoxicación con cocaína. En el caso del delirium tremens,
que se observa al segundo o tercer día de la abstinencia de alcohol,
suelen aparecer pequeños animales (ratones) u objetos móviles que
provocan temor. El delirium es una de las causas más frecuentes de
alucinaciones en ancianos. Primero suelen aparecer como pesadillas y más
tarde como alucinaciones francas. Son características las imágenes de
animales y la intención de tomar objetos imaginarios en el aire o en la
ropa de cama.
Alucinaciones visuales
en enfermedades psiquiátricas
En las enfermedades psiquiátricas son más frecuentes las alucinaciones
auditivas, aunque las visuales también se presentan. Suelen aparecer en
el seno de un sentimiento afectivo intenso o de una preocupación
delirante.
Esquizofrenia
Las alucinaciones visuales son excepcionales en la esquizofrenia de
comienzo precoz que persiste en la vejez; en cambio, en la de inicio tardío
(después de los 45 años) son frecuentes las alucinaciones visuales,
cenestésicas u olfatorias asociadas con ideación delirante de tipo
persecutorio. Este cuadro es más prevalente en el sexo femenino, sobre
personalidades premórbidas paranoides o esquizoides y suelen responder a
dosis menores de neurolépticos que en las esquizofrenias en ancianos,
pero de comienzo prematuro. Las alucinaciones visuales consisten en
personas, animales o acontecimientos, y no varían con los ojos abiertos o
cerrados. La función cognitiva se mantiene inalterada, y la enfermedad
sigue un curso crónico con recurrencias. En contraste, en los casos más
tempranos de esquizofrenia tardía (posmenopáusicas) predominan los síntomas
negativos sobre los positivos, y es menos frecuente la presencia de
alucinaciones.
Depresión
delirante
Aparecen alucinaciones visuales relacionadas con ideas delirantes de
ruina, culpa o hipocondría; presentan peor pronóstico que la forma no
delirante, mayores tasas de recaídas, reinternaciones y mortalidad. El
tratamiento con antidepresivos (ATD) puede aumentar los síntomas psicóticos,
por lo que se recomienda combinarlos con el uso de neurolépticos; aunque
muchos autores consideran que la TEC es el tratamiento de elección.
Demencia
Las alucinaciones visuales suelen presentarse en los estadios avanzados de
demencia; también en las fases graves de la demencia de tipo Alzheimer,
lo que orienta hacia un peor pronóstico con rápida progresión al
deterioro cognitivo. Un rasgo característico del anciano con demencia es
la sensación de tener parásitos que corren bajo la piel, y que se
muestra muy resistente al tratamiento. Algunos autores señalan como
predictores de alucinaciones visuales en el Alzheimer la presencia de
marcha parkinsoniana, enlentecimiento del pensamiento, deterioro exagerado
de las funciones cognitivas en general y de la memoria semántica en
particular. Podrían ser más graves y persistentes si existe deterioro
visual. La demencia con cuerpos de Lewy presenta más a menudo síntomas
cognitivos y conductuales relacionados con alteraciones visuales, entre
las que se destacan las alucinaciones, significativamente más
persistentes que en el Alzheimer. En la demencia con cuerpos de Lewy, las
alucinaciones son similares a las que se presentan en el Parkinson con
demencia o sin ella; esto induce a pensar que en ambos procesos las
alucinaciones se asocian con cuerpos de Lewy corticales o con déficit
colinérgicos.
COMPARAN
EL EFECTO DE LA VENLAFAXINA Y DE LA PAROXETINA EN LA DEPRESION
Pisa,
Italia
La venlafaxina de acción prolongada, en
dosis de 75 mg por día, es terapéuticamente equivalente a 20 mg diarios
de paroxetina, en pacientes con depresión moderada a grave.
European Neuropsychopharmacology (The Journal of the European
College of Neuropsychopharmacology) 12(S3): S208, 2002
Autores:
Casabona GM, Silenzi V y Guazelli M
Institución/es participante/s en la investigación:
University of Pisa, Psychiatry Dept., Pisa, Italia
Título
original:
[A Randomized, Double Blind, Comparison of
Venlafaxine ER and Paroxetine in Outpatients with Moderate to Severe Major
Depression]
Título en castellano:
Estudio Aleatorizado y a Doble Ciego de Comparación del Efecto de la
Venlafaxina ER y de la Paroxetina en Pacientes Ambulatorios con Depresión
Moderada a Grave
Se realizó
un estudio multicéntrico, a doble ciego y aleatorizado para comparar la
eficacia y la seguridad de la venlafaxina ER versus paroxetina en
el tratamiento de la depresión moderada a grave en pacientes
ambulatorios.
Se incluyeron pacientes
con síntomas de depresión mayor de, por lo menos, dos semanas de
duración según criterios del Manual de Enfermedades Mentales IV
Edición.
Los enfermos fueron
asignados a venlafaxina ER 75 mg por día o paroxetina 20 mg por día por
la mañana, durante 8 semanas.
Los cambios en el puntaje
en la Escala de Depresión Montgomery-Asberg (MADRS) y en la Escala
de Depresión Hamilton (HAM-D) fueron las variables primarias de
evaluación. Las modificaciones en la Escala de Mejoría Clínica
Global (CGI) y el índice de respuesta a cada fármaco fueron puntos
secundarios de análisis. Se definió respuesta al descenso del 50% en el
puntaje basal en las escalas mencionadas.
Se incluyeron 114
pacientes, 58 de los cuales fueron asignados a venlafaxina y 56 a
paroxetina.
No se registraron
diferencias significativas entre los dos grupos en los parámetros
primarios; ambos fármacos se asociaron con una eficacia antidepresiva
significativa.
Sin embargo, el
porcentaje de sujetos que respondió fue significativamente mayor (p=
0.013) entre los enfermos asignados a venlafaxina en comparación con los
que recibieron paroxetina.
El índice de abandono
del protocolo por motivos diversos fue comparable en ambos grupos.
El 26% de los pacientes
asignados a venlafaxina y el 27% de los que recibieron paroxetina
presentaron efectos adversos, más comúnmente náuseas. Ningún fármaco
se asoció con cambios importantes de los parámetros vitales.
En conclusión, la
venlafaxina ER en dosis de 75 mg diarios fue terapéuticamente equivalente
a la paroxetina, en dosis de 20 mg por día, en el tratamiento de
pacientes ambulatorios con depresión moderada o grave.
UNA
EVALUACION DE LA CONSULTA MEDICA
Manchester,
Reino Unido.
El éxito o el fracaso de la relación entre
el médico y el paciente dependen, fundamentalmente, de la primera
comunicación y de la atención que el médico preste a las señales
indirectas que da el paciente.
British Medical Journal 324: 1567-1569, Jun 2002
Autor:
Gask L y Usherwood T
Institución/es participante/s en la investigación:
University of Manchester, Reino Unido
Título
original:
[ABC of psychological medicine. The Consultation]
Título en castellano:
El Abecé de la Psicología Médica. La Consulta Médica
Introducción
El éxito de la consulta médica depende de la comunicación entre el médico
y el paciente. Existe evidencia firme que relaciona la calidad de dicha
comunicación y la evolución clínica.
Los pacientes no están
exclusivamente enfermos desde el punto de vista físico o emocional: a
menudo existen ambos fenómenos, señalan los autores. Al principio de la
consulta usualmente no puede distinguirse la participación de cada uno de
estos dos estados.
Los cambios a nivel de la
sociedad y en la atención médica ocurridos en la última década se
asociaron con modificaciones profundas en relación con las expectativas
que los enfermos ponen en sus médicos. A su vez, se ha puesto especial énfasis
en la reducción de los factores de riesgo, en función de que los
enfermos actúen preventivamente y eviten situaciones y factores que
puedan significar riesgo para la salud. Muchos pacientes quieren más
información de la que habitualmente se les proporciona y, en muchas
ocasiones, desean participar activamente en la decisión terapéutica, en
virtud de las posibilidades de éxito y de la aparición de efectos
adversos. En otras oportunidadees, en cambio, el paciente no desea
intervenir en forma activa y prefiere que sea el médico quien determine
la conducta a seguir. Así, el objetivo es establecer el equilibrio para
cada caso individual.
Inicio de la
entrevista
La investigación mostró la importancia de escuchar al paciente sin
interrumpirlo. Los médicos habitualmente interrogan acerca del primer
aspecto mencionado por el enfermo pero, en ocasiones, éste no es el
principal motivo de consulta. Cuando el profesional interrumpe, el enfermo
rara vez introduce nuevos elementos.
Contrariamente, cuando se
le permite que hable sin interrupción, la mayoría de los pacientes deja
de hablar en alrededor de 60 segundos. En ese momento, el médico puede
efectuar las preguntas que considere necesario.
Aun cuando los motivos de
consulta sean esencialmente psicológicos o sociales, los enfermos
habitualmente refieren síntomas físicos. A su vez, es muy común que
brinden "señales" verbales o no verbales, como referencias
específicas, cambios en la postura, movimientos oculares y cambios en el
tono de voz que reflejan la alteración emocional.
Es esencial que se detecten estos "avisos" en el momento en que
el paciente los da, de lo contrario se limitará y sólo proporcionará
información relacionada con las dolencias físicas.
En forma opuesta, las
manifestaciones físicas deben ser adecuadamente evaluadas.
Cuando el enfermo realiza
una consulta tiene algunas ideas que pretenden explicar sus molestias. A
la vez, experimenta ansiedad y preocupación. Asimismo, es probable que
tenga esperanzas y expectativas en relación con el tratamiento y la
atención que recibirá. Es importante que no se hagan conjeturas en
relación con las creencias del enfermo. Sin embargo, estas últimas
pueden representar la base para iniciar un determinado plan de acción.
Las creencias de los
enfermos en torno de la salud a menudo tienen un origen familiar y las
familias se ven profundamente afectadas por la salud de uno de sus
miembros. Por lo tanto, "pensar en sentido de familia" puede ser
una forma útil de evitar dificultades y frustraciones en la interacción
entre el profesional, el enfermo y su entorno.
Información que se le
provee al paciente
El profesional debe tener en mente tres interrogantes principales. En
primer lugar debe conocer qué es lo que el paciente verdaderamente sabe
acerca de la patología. En segundo lugar debe establecer qué es lo que
el sujeto desea saber y, finalmente, qué es lo que necesita saber.
El primer punto pone de
relieve la importancia de la construcción del modelo de explicación,
agregando información a lo que el paciente de hecho sabe y efectuando las
correcciones pertinentes.
Es importante que el médico
se solidarice con su preocupación y que le ofrezca sostén emocional.
El manejo óptimo es
aquel que tiene en cuenta la evidencia acerca de la mejor terapia
disponible. Sin embargo, debe adaptarse a la situación y a las
preferencias del enfermo y debe contemplar los aspectos emocionales y
sociales. Ambos, el paciente y el médico, deberían elaborar un plan de
acción, aunque cada uno podrá tener mayor peso según la naturaleza del
problema y las inclinaciones del paciente, añaden. Por lo general no se
debe garantizar al paciente el diagnóstico o la evolución de la
enfermedad.
Existen tres dificultades
emocionales a las que el médico suele tener que enfrentarse. Cuando los
pacientes niegan la gravedad del trastorno, el médico no debe obligarlos
a enfrentar el problema. Debe conocerse en qué magnitud la negación es
un mecanismo de adaptación y cuán preparado está el enfermo para
enfrentar la realidad. Cuando el paciente o sus familiares muestran enojo,
se debe evitar la conducta defensiva. Se debe procurar conocer exactamente
los sentimientos que se expresan e indagar sus razones. Finalmente, los
enfermos suelen sentir temor ante la posibilidad de padecer un trastorno
grave.
La motivación es
esencial en el tratamiento de un paciente.
Existe múltiple
evidencia del resultado satisfactorio de los esfuerzos destinados a que el
sujeto reduzca el consumo de alcohol, que deje de fumar y que controle
adecuadamente patologías crónicas. Es esencial que el paciente esté
motivado para que cambie ciertas actitudes y comportamientos. De hecho,
los profesionales deben reconocer su responsabilidad en asegurar e
intentar, por todos los medios, que el paciente se sienta suficientemente
motivado y contenido para que las medidas sean exitosas.
Conexión entre las
emociones y los síntomas físicos
En personas con síntomas físicos atribuibles a distrés psicológico no
reconocido pueden ser necesarias estrategias particulares de ayuda. Sin
embargo, es crucial que el médico no vaya más rápido que el propio
paciente y que no intente imponer la explicación. Es de máxima
importancia que el enfermo sienta que es comprendido y que su problema es
tenido en cuenta en forma seria y responsable. Nuevamente, el registro de
"señales" de distrés emocional que el enfermo brinda es
crucial.
También es importante
ampliar el espectro de evaluación desde uno que sólo contempla la
naturaleza física del trastorno a aquel que considera aspectos físicos y
psicológicos.
Distintas técnicas, cada
una más adecuada para cada enfermo, pueden ser útiles para establecer el
nexo apropiado entre la dolencia física y la participación emocional. A
su vez, en distintos momentos, algunos procedimientos pueden ser más útiles
que otros. Aunque la simple explicación de la conexión puede ser de
ayuda, suele ser insuficiente y, por lo general, el abordaje debe incluir
varios pasos escalonados que ayudan a conectar un hecho con el siguiente y
así sucesivamente. Por ejemplo, esta modalidad puede ser de beneficio
para que el paciente comprenda que la depresión origina un descenso del
umbral al dolor lo cual genera la sensación de sentirse aun más enfermo.
Una vez que el paciente y
el médico coinciden en que la afección psicológica puede ser un
elemento importante en la enfermedad física, pueden comenzar a decidir el
mejor esquema de tratamiento. Aun cuando el sujeto tenga una patología física
verdaderamente importante es esencial detectar y tratar la morbilidad
psicológica concomitante, señalan por último los autores.
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DETERMINAN LA DURACION DEL TRATAMIENTO EN LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD