Síntomas
Prodrómicos en la Esquizofrenia
Reus, España
Los síntomas prodrómicos más frecuentes fueron los delirantes, los
de desorganización y los neuróticos. Respecto del sexo, los síntomas prodrómicos
se distribuyen de manera uniforme
Actas Españolas de Psiquiatría 31(1):35-39
2003
Autores:
Rofes L, Bueno A, Valero J, Labad A
Institución/es participante/s en la investigación:
Unidad de Psiquiatría y Psicología Médica, Facultad de Medicina y Ciencias
de la Salud, Universitat Rovira i Virgili, Reus, España
Título
original:
[Estudio Retrospectivo de los Síntomas Prodrómicos en la Esquizofrenia]
Título en castellano:
Estudio Retrospectivo de los Síntomas Prodrómicos en la Esquizofrenia
Introducción
La tercera edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM-III-R) define la fase prodrómica de la esquizofrenia
como el deterioro de la actividad antes de la fase activa. Posteriormente,
la cuarta versión (DSM-IV) comenta que la fase prodrómica se manifiesta
mediante un desarrollo lento y gradual de diversos signos y síntomas.
Por su parte, la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
explica que si se mira retrospectivamente puede aparecer claramente una
fase prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general
preceden al inicio de los síntomas psicóticos en meses o hasta semanas.
En 1992, Loebel y colaboradores definen el prodromo como el intervalo
de tiempo entre el inicio de los síntomas de conductas inusuales y la
aparición de síntomas psicóticos. Asimismo, en 1996 Yung y McGorry definen
el prodromo como el período de alteración que precede a un primer episodio
psicótico. Por su parte, en 1999 Parnas define el período prodrómico como
la fase inmediatamente anterior a la psicosis en que se manifiestan los
primeros indicadores de la enfermedad. Por último, desde el punto de vista
neurobiológico el prodromo debe significar un período de inestabilidad
neurodinámica en la que un sistema se mueve de una forma de estabilidad
organizativa a otra.
Hallazgos previos
Los hallazgos que se han obtenido a partir de estudios previos resultan
muy uniformes. Así, en una revisión actualizada del año 2000 se hace un
comentario sobre los estudios de Kraepelin (1927) sobre síntomas prodrómicos,
entre los que se describen: fragmentación del pensamiento, disminución
de la volición y de la respuesta emocional, abatimiento, depresión, tendencia
a la distracción, falta de interés, actividad peculiar, disminución del
apetito y del sueño. Por citar algunos de estos estudios, en 1984, Koehler
y Sauer señalan que los síntomas básicos se centran en quejas subjetivas
de deterioro en distintas áreas: cognición, emoción, motricidad, funcionamiento
autonómico, sensaciones corporales, energía, percepción externa y tolerancia
al estrés.
En 1995, Jackson muestra la prevalencia de síntomas prodrómicos: 75.5%
de aislamiento social, 62.8% de deterioro en el desempeño, 53.3% de ideación
peculiar, 33.7% de falta de iniciativa, interés o energía, 33.3% de afectividad
embotada, 29% de lenguaje disruptivo, 25.5% de conductas extrañas, 23.7%
de experiencias perceptivas inusuales y 23.3% de deterioro en la higiene
personal. En 1996, Yung y McGorry observan que los 9 síntomas prodrómicos
más frecuentes son: disminución de la concentración y la atención, apatía,
tristeza, trastornos del sueño, ansiedad, retraimiento social, suspicacia,
deterioro del funcionamiento e irritabilidad.
Métodos
Algunos de los motivos de interés en la identificación de los síntomas
prodrómicos radican en la posibilidad de prevención, identificación de
posibles marcadores biológicos y predictores de riesgo, junto con la obtención
de información acerca de la patogénesis de la enfermedad.
En este estudio se evalúan los síntomas prodrómicos de una muestra de
pacientes esquizofrénicos hospitalizados teniendo en cuenta 3 variables
de interés: sexo, subtipo de esquizofrenia y tipo de inicio de la enfermedad.
La forma habitual de evaluación de síntomas prodrómicos es mediante un
estudio retrospectivo. En este caso, la información de la muestra se extrajo
de la base de datos correspondiente a las historias clínicas de pacientes
mayores de 18 años con diagnóstico clínico de esquizofrenia según el CIE-9.
En las historias clínicas se hace mención a los primeros síntomas, información
que fue proporcionada por un familiar o persona a cargo del paciente al
momento del ingreso. Estos síntomas posteriormente fueron codificados
según el sistema europeo de la Asociación para la Metodología y Documentación
en Psiquiatría (AMDP). Posteriormente, la muestra fue dividida en 2 subgrupos
según el sexo, en 2 subtipos: paranoide y no paranoide y en 2 subtipos
de inicio de la enfermedad: agudo e insidioso.
Resultados
La muestra incluyó un total de 689 pacientes, de los cuales el 37.3% fueron
mujeres y el 62.7% varones. Con respecto a los subtipos, la distribución
fue la siguiente: 48.2% de tipo paranoide y 51.8% no paranoide. En cuanto
al tipo de inicio de la enfermedad un 60.4% fue insidioso respecto del
39.6% que experimentó un inicio agudo.
Los síntomas prodrómicos que se presentaron con mayor frecuencia fueron:
síntomas delirantes (ideación persecutoria, ideas de perjuicio, ideas
de referencia e ideación delirante), síntomas de desorganización (alteraciones
de la conducta, retraimiento social, conductas extrañas y agresividad)
y síntomas neuróticos (ansiedad, depresión e insomnio). Con respecto al
sexo, las mujeres muestran porcentajes ligeramente mayores en los síntomas
neuróticos que los hombres. Por otra parte, mientras que los síntomas
de desorganización son los más frecuentes dentro del subtipo no paranoide,
en el subtipo paranoide los síntomas más frecuentes son los delirantes.
Por último, en las formas de inicio agudo los síntomas prodrómicos más
frecuentes son los delirantes, mientras que en las formas de comienzo
insidioso, los síntomas más frecuentes son los de desorganización.
Conclusiones
Los síntomas prodrómicos aparecidos con mayor frecuencia en esta muestra
de pacientes esquizofrénicos son similares a los encontrados en otros
estudios: ideación delirante, ya sea de persecución o perjuicio y de referencia,
alteración de la conducta y conductas extrañas, aislamiento social, depresión
y ansiedad. Por su parte, existe otro grupo de síntomas descritos en otras
investigaciones que no aparecieron en este estudio: tendencia a la distracción,
disminución de la concentración, apatía, falta de energía y deterioro
en el desempeño. Estas diferencias podrían responder a fallas metodológicas,
por ejemplo en el caso del deterioro en el desempeño que no se valoró
como síntoma en la exploración psicopatológica utilizada. En cuanto a
las diferencias entre ambos sexos, se deben destacar dos circunstancias:
por un lado, la bibliografía señala que los síntomas de desorganización
que podrían englobarse bajo la inespecificidad sindrómica de lo esquizoide,
o bien con las características de alteración premórbida de la personalidad,
son más frecuentes en hombres que en mujeres. Por el contrario, en este
estudio ambas frecuencias resultaron similares, por lo que se debería
profundizar en este aspecto. Por otro lado, los síntomas prodrómicos neuróticos
de las mujeres son un poco más frecuentes que los de los hombres, lo que
también se observa en estudios epidemiológicos comunitarios, por lo que
es posible que sea un reflejo de la propia psicopatología comunitaria
de la esquizofrenia. Por su parte, los síntomas delirantes son iguales
en ambos sexos y es posible que correspondan en su gran mayoría a las
esquizofrenias paranoides que debutan directamente con sintomatología
positiva y en las cuales no suelen encontrarse diferencias en cuanto al
sexo.
La diferencia entre esquizofrenia paranoide y no paranoide queda reflejada
en la mayor frecuencia de síntomas delirantes, lo que duplica el porcentaje
del subtipo paranoide. Entre las formas no paranoides se encuentran los
subtipos hebefrénicos y simples cuyas características son precisamente
los de una alteración de conducta con síntomas de desorganización, más
frecuentes en el subtipo no paranoide.
En este estudio también se pudo observar una ligera tendencia superior
de los síntomas neuróticos en el subtipo no paranoide, lo cual podría
deberse a la inclusión del tipo esquizoafectivo que en otros estudios
aparece como categoría diferenciada.
Las esquizofrenias de inicio agudo debutan con síntomas prodrómicos de
tipo delirante e insidioso y presentan una sintomatología más desorganizada.
Esto concuerda con el curso natural de los cuadros esquizofrénicos representados
por los mencionados síntomas prodrómicos; es decir, los cuadros paranoides
aparecen de forma más aguda que los tipos desorganizados y los esquizoafectivos.
Autoevaluación
de Lectura
¿En
qué formas de esquizofrenia se presentan con más frecuencia
los síntomas prodrómicos de tipo delirante?
A.
Subtipo no paranoide y formas de inicio agudo.
B. Subtipo paranoide y formas insidiosas.
C. Subtipo paranoide y formas de inicio agudo.
D. Ninguna es correcta.
Respuesta
Correcta
El
Trastorno por Estrés Postraumático y el Dolor Crónico
estan Estrechamente Vinculados
Vancouver, Canadá.
El trastorno por estrés postraumático y el dolor crónico comparten factores
predisponentes
Canadian Journal of Psychiatry 47(10):930-937
Dic 2002
Autores:
Asmundson GJ, Coons MJ, Taylor S y Katz J
Institución/es participante/s en la investigación:
Faculty of Kinesiology and Health Studies, Department of Psychology, University
of Regina, Regina; Department of Psychiatry, University of British Columbia,
Vancouver, Canadá
Título
original:
[PTSD and the Experience of Pain: Research and Clinical Implications of
Shared Vulnerability and Mutual Maintenance Models]
Título en castellano:
Trastorno por Estrés Postraumático y la Experiencia del Dolor. Investigación
y Consecuencias Clínicas de la Vulnerabilidad Compartida y de los Modelos
de Mantenimiento Mutuo
Introducción
Con frecuencia, los pacientes con trastorno por estrés postraumático (TEPT)
presentan diversas alteraciones físicas y mentales. Estas comprenden problemas
de salud físicos, aumento en el consumo de alcohol y estado de ánimo depresivo.
Evidencia reciente indica que el dolor es uno de los síntomas experimentados
con mayor frecuencia por parte de estos pacientes, independientemente
de la naturaleza de la experiencia traumática.
Asimismo, los individuos con dolor crónico y persistente asociado con
lesiones musculoesqueléticas, quemaduras graves, fibromialgia, neoplasias
o sida con frecuencia presentan síntomas de TEPT. En la última década
prosperaron las investigaciones sobre la relación entre el TEPT y el dolor
y, en menor medida, los investigadores desarrollaron modelos para tratar
de explicar la vinculación de estas dos entidades. En la presente exposición
los autores analizan la relación entre ambos trastornos, los posibles
mecanismos de la asociación y las acciones dirigidas a mejorar su evaluación
y tratamiento.
Definiciones
El TEPT se desarrolla luego de la exposición a una situación o evento
que constituya una amenaza al bienestar del afectado o de otra persona.
El DSM-IV-TR reúne los síntomas en tres grupos que comprenden la reexperimentación
persistente del evento (pensamientos invasivos y pesadillas), la evitación
y embotamiento emocional (restricción en los afectos) y la hiperactivación
(trastornos del sueño e hipervigilancia). De acuerdo con los criterios
diagnósticos de TEPT, el individuo debe haber sufrido un evento traumático
con percepción de amenaza, experimentar miedo o desesperanza intensa,
presentar al menos un síntoma de reexperimentación, 3 síntomas de evitación
y embotamiento emocional como mínimo y al menos 2 síntomas de hiperactivación.
La sintomatología debe persistir por un mes como mínimo y tiene que ser
lo suficientemente intensa como para afectar la vida social y laboral.
La prevalencia del síndrome en la población varía entre 7% y 12%, mientras
que en ciertos grupos de riesgo (combatientes, sobrevivientes de accidentes
o de agresión sexual) las cifras son notablemente superiores.
Por otra parte, el modelo médico tradicional conceptualiza el dolor como
una experiencia puramente sensorial que se origina en una estimulación
nociva. Los modelos contemporáneos reconocen la influencia de factores
biológicos, psicológicos y sociales en la experiencia. Asimismo, consideran
el dolor como un fenómeno complejo subjetivo y de percepción que comprende
dimensiones como intensidad, calidad, duración y significado personal.
El dolor suele ser agudo y se produce en respuesta a una lesión tisular
que motiva procesos de adaptación que facilitan el escape y promueve la
conducta de recuperación. Sin embargo, en aproximadamente el 30% de los
adultos en las naciones desarrolladas, la expericencia del dolor persiste
por períodos prolongados, y con frecuencia produce distrés, sufrimiento
y discapacidad funcional. La sintomatología está asociada además con el
uso inapropiado de los servicios médicos, reclamos judiciales y ausentismo.
El dolor es considerado crónico cuando perdura por más de 3 meses. Muchos
pacientes con sintomatología crónica pueden presentar niveles elevados
de ansiedad, conducta de evitación, labilidad emocional, trastornos en
la atención e hipervigilancia de los signos dolorosos.
Superposición de síntomas
El análisis de las definiciones anteriores indica que existe cierto grado
de superposición de síntomas entre el TEPT y el dolor crónico. En particular,
la ansiedad y la hiperactivación, la conducta evitativa, la labilidad
emocional y la atención en lo somático son frecuentes en ambas entidades.
La evidencia indica que las respuestas de alarma se intensifican durante
los estados de afecto negativo, en los que ambas entidades pueden ser
factores contribuyentes importantes. Asimismo, las respuestas al estrés
y la modulación del dolor están desrreguladas en los dos trastornos. Estos
hallazgos indican que el TEPT y el dolor crónico comparten similares patrones
de respuesta en los dominios cognitivo, conductual y fisiológico, que
en opinión de algunos investigadores indican una conexión compleja.
Prevalencia
EL TEPT y los síntomas del trastorno están asociados con un mayor número
de consultas al médico por problemas de salud. También están estrechamente
relacionados con dolor y discapacidad asociada, alteraciones funcionales
y utilización excesiva de los servicios de salud. Numerosos estudios revelaron
que los síntomas del TEPT tienden a presentarse con frecuencia en sujetos
con dolor crónico y fibromialgia. Entre el 10% y el 50% de los pacientes
que reciben atención médica por dolor crónico y entidades asociadas presentan
síntomas del TEPT. Sin embargo, los autores estiman necesario considerar
la posibilidad de que las tasas de TEPT dependan en parte en las diferentes
formas en las que los pacientes con dolor crónico responden a los síntomas
y a la situación en general. Así, de acuerdo con la intensidad del dolor,
su grado de interferencia y el distrés afectivo que produce, los pacientes
pueden adaptarse, experimentar distrés o bien son considerados disfuncionales.
De acuerdo con la evidencia, la prevalencia del TEPT sería mayor en sujetos
con dolor musculoesquelético crónico, considerados disfuncionales en comparación
con los otros tipos de enfermos.
Mecanismos posibles
Es probable que existan factores que predispongan a una o a ambas entidades,
y la sensibilidad a la ansiedad (SA) podría ser uno de los más relevantes.
Este factor denota una disposición a experimentar miedo y, más específicamente,
a los síntomas de ansiedad, al basarse en la creencia de que podrían tener
consecuencias nocivas. Los pacientes con TEPT y dolor crónico presentan
grados elevados de SA, y la intensidad de la última está asociada con
la de la sintomatología del TEPT. Sobre la base de la evidencia, la SA
podría ser el puente, o vulnerabilidad compartida, entre el TEPT y el
dolor crónico. La evidencia indica que la SA amplifica la intensidad de
la reacción emocional, particularmente de miedo o ansiedad. Niveles elevados
de SA podrían predisponer al TEPT y a la discapacidad asociada con el
dolor musculesquelético crónico. La tendencia a responder con miedo a
los síntomas de ansiedad favorecería el desarrollo del TEPT y del dolor
crónico. La evidencia indica que podrían existir bases genéticas para
esta vulnerabilidad compartida. Ciertos factores genéticos actuarían en
la SA, el TEPT y el dolor.
Por otra parte, Sharp y Harvey recientemente propusieron un modelo de
mantenimiento mutuo para explicar la asociación entre TEPT y dolor crónico.
Esencialmente, los autores consideran que ciertos componentes del dolor
crónico mantienen o exacerban los síntomas asociados con el TEPT, y a
la inversa. Según el modelo, el dolor crónico sirve como recordatorio
permanente del trauma y la activación desencadenada por este recuerdo
promueve la evitación de situaciones asociadas con el dolor. El distrés
y la discapacidad parecen tener una influencia unidireccional en el TEPT
y el dolor crónico, mientras que ambas entidades estarían influidas directamente
por diversos mecanismos. Estos incluyen distorsiones en la atención y
razonamiento, SA, recordatorios del trauma, evitación, depresión y reducción
de la actividad, ansiedad y percepción del dolor y demanda cognitiva de
síntomas que limitan el empleo de estrategias de adaptación.
Los autores del modelo consideran que la reducción en la evitación cognitiva
y conductual y el incremento de los niveles de actividad son fundamentales.
También estiman fundamental que el paciente reconozca los vínculos entre
el TEPT y el dolor crónico.
Puntos sobresalientes y acciones futuras
Debido a la importancia de la asociación temporal de las dos entidades,
el médico debe determinar cuál se produjo primero y el grado de relación
que presentan. También es importante reconocer que probablemente el TEPT
y el dolor crónico no sean trastornos distintos, sino que se encuentran
estrechamente relacionados y superpuestos. Esta idea, sustentada por el
trabajo empírico, sugiere diversos postulados probables de la relación
entre ambas entidades. En primer lugar, si la SA elevada constituye una
vulnerabilidad en el TEPT y el dolor crónico, entonces los sujetos con
lesiones dolorosas tenderán a desarrollar TEPT. Por otra parte, si el
dolor es un recordatorio del trauma, entonces los pacientes con TEPT y
dolor deberían evitar actividades y eventos que desencadenen sensaciones
dolorosas. Debido a que la ansiedad es un rasgo central del TEPT, la experiencia
del TEPT podría reducir el umbral del dolor y la tolerancia. Por último,
es posible que los cambios relacionados con la depresión, como la fatiga
y la reducción de los niveles de actividad, exacerben o mantengan los
síntomas de TEPT y dolor crónico.
Consecuencias clínicas generales
Los autores recomiendan evaluar la presencia de entidades dolorosas preexistentes
en pacientes con síntomas de TEPT, así como la presencia de este último
en sujetos que consultan por dolor. Para facilitar la terapia adecuada
es importante considerar la presencia conjunta de ambas entidades y evaluar
el grado de SA. La incorporación de estrategias para reducir la SA puede
mejorar el tratamiento del TEPT y del dolor crónico. Por otra parte, los
resultados de un estudio piloto indican que el propranolol podría tener
cierta eficacia en el tratamiento secundario del TEPT. Independientemente
del enfoque terapéutico específico, los autores enfatizan la importancia
de considerar la presencia conjunta de TEPT y dolor crónico.
Conclusiones
La relación entre el trastorno por estrés postraumático y el dolor crónico
requiere mayor profundización para mejorar su evaluación y tratamiento.
Los autores destacan que la falta de apreciación de los vínculos entre
ambas entidades perpetuará los resultados terapéuticos negativos.
Autoevaluación
de Lectura
¿Qué
síntoma comparten los pacientes con trastorno por estrés
postraumático y quienes experimentan dolor crónico?
A.
Ansiedad.
B. Embotamiento emocional.
C. Irritabilidad.
D. Despersonalización.
Respuesta
Correcta
Prueban
Eficacia de Droga Antipsicótica
Rockville; EE.UU.
El aripiprazol aumenta el tiempo hasta la recaída y disminuye la tasa
de éstas en pacientes con esquizofrenia crónica estable, con un perfil de
tolerancia y seguridad favorable
The Journal of the European College of Neuropsychopharmacology
12(3):S288 2002
Autores:
Carson W, McQuade R, Saha A y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Bristol-Myers Squibb, Wallingford; Bristol-Myers Squibb, Lawrenceville;
Otsuka Maryland Research Institute, LLC, Rockville; EE.UU.
Título
original:
[Aripriprazole Versus Placebo for Relapse Prevention in Patients with
Chronic Schizophrenia]
Título en castellano:
Aripiprazol Versus Placebo para la Prevención de las Recaídas en
Pacientes con Esquizofrenia Crónica
Introducción
El objetivo de la presente investigación fue evaluar la prevención de
las recaídas con aripiprazol comparado con placebo, a lo largo de 26 semanas,
en pacientes con esquizofrenia crónica estable.
Métodos
El estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con
placebo, reunió a 310 pacientes con esquizofrenia crónica considerada
estable (sin mejoría ni empeoramiemto significativo en los últimos 3 meses;
PANSS basal = 82). Estos pacientes fueron aleatoriamente asignados a recibir
aripiprazol 15 mg/día o placebo. Las mediciones de eficacia incluyeron
el tiempo hasta la recaída, el número de éstas y el puntaje PANSS total.
Resultados
El tratamiento con aripiprazol, comparado con el grupo que recibió placebo,
es eficaz para incrementar el tiempo hasta la recaída, con un número significativamente
inferior de pacientes con recaídas al concluir el estudio (34% en el grupo
tratado con aripiprazol vs. 57% en el placebo). El tratamiento
con aripiprazol produjo importante mejoría en el puntaje PANSS total y
en los puntajes de la subescala positiva PANSS respecto del placebo. Tanto
los sujetos del grupo de tratamiento activo como los del placebo mejoraron
en el puntaje de la subescala negativa PANSS. En general, el aripiprazol
fue bien tolerado, con un perfil de eventos adversos comparable al del
placebo. No se observaron cambios clínicos significativos en los puntajes
SAS, AIMS o Barnes Akathisia en ninguno de los 2 grupos. No hubo elevación
en el plasma de los niveles de prolactina en el grupo aripiprazol en comparación
con el placebo. Tampoco se observó riesgo cardíaco clínicamente importante
asociado con la droga. El aumento de peso asociado con el aripiprazol
fue comparable con el del placebo.
Conclusión
Se demostró que el aripiprazol aumenta el tiempo hasta la recaída y disminuye
la tasa de recaídas en pacientes con esquizofrenia crónica estable, con
un perfil de seguridad y tolerancia favorable, lo que constituye un importante
aporte a la actual terapia antipsicótica.
Tratamiento
de la Disfunción Sexual Asociada con el uso de Antidepresivos
Boston, Estados Unidos
El sildenafil mostró ser de gran ayuda en el tratamiento de la disfunción
sexual asociada con el uso de antidepresivos
JAMA 289(1):56-64 Ene 2003
Autores:
Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Psychiatry, Health Sciences Center, University of New Mexico
School of Medicine, Albuquerque; Department of Psychiatry, Arizona Health
Sciences Center, Tucson; Massachusetts General Hospital, Boston; Estados
Unidos
Título
original:
[Treatment of Antidepressant-Associated Sexual Dysfunction With Sildenafil]
Título en castellano:
Tratamiento con Sildenafil de la Disfunción Sexual Asociada con Antidepresivos
Introducción
La depresión es un problema de salud pública que afecta a las personas
y su entorno, y provoca importantes pérdidas económicas.
En el caso del trastorno depresivo mayor (TDM), los pacientes no suelen
tener buena adherencia a la terapia antidepresiva, principalmente por
efectos adversos de las drogas tales como disfunción sexual, aumentos
de peso y alteraciones del sueño.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS) han reemplazado
a los antidepresivos tricíclicos como agentes de primera línea, por tener
una eficacia comparable, dosificación más simple, mejor tolerancia y mayor
margen de seguridad. Si bien están siendo cada vez más utilizados, se
reconoce que causan efectos adversos en la esfera sexual, al igual que
otros antidepresivos.
La disfunción sexual asociada al uso de antidepresivos (DSAA) ocurre en
30% a 70% de los pacientes que consumen IRS; por esta razón muchos interrumpen
precozmente el tratamiento.
Hay estudios que demuestran aumentos de las tasas de disfunción eréctil
(DE) en mayores de 40 años. Entre los hombres con DE, 55% a 95% tienen
síntomas de depresión, y 50% a 90% de los hombres con depresión padecen
DE.
El tratamiento del TDM puede mejorar la DE asociada a la depresión así
como la disfunción sexual, pero también puede provocar DSAA. Esto ocurre
generalmente al principio del tratamiento y rara vez remite espontáneamente.
El citrato de sildenafil es un inhibidor selectivo y competitivo de la
fosfodiesterasa tipo 5 (la principal isoenzima catabólica de GMPc en los
cuerpos cavernosos), que mejora la relajación del músculo liso cavernoso
aumentando la respuesta al estímulo sexual. Los estudios aleatorizados
muestran que es una droga efectiva en el tratamiento de la DE de diferentes
causas, incluso en aquellos pacientes con depresión.
En este estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, controlado por
placebo, se examinó el tratamiento con sildenafil de pacientes con TDM
en remisión, que consumían IRS y presentaban DSAA.
Métodos
El estudio se llevó a cabo simultáneamente en 3 centros, y participaron
hombres de entre 18 y 55 años, con diagnóstico de TDM en remisión tratados
con IRS en dosis estables por al menos 6 semanas, que presentaran DSAA
por al menos 4 semanas.
Fueron incluidos 90 participantes, y sometidos a examen físico que incluyera
medición de la presión arterial, electrocardiograma y análisis de laboratorio.
Los voluntarios fueron aleatoriamente designados a tratamiento con sildenafil
(50 mg antes de mantener relaciones, no más de una vez al día) o placebo.
Se solicitó a los pacientes que tuvieran al menos dos intentos de relaciones
sexuales por semana. El investigador podía decidir, en base a la eficacia
y tolerancia, si la dosis debía ajustarse de una tableta a dos tabletas
diarias.
La eficacia fue determinada mediante 4 herramientas de medición validadas:
el Clinical Global Impresion Scale adapted for Sexual Function
(CGI-SF), el IIEF, el Arizona Sexual Experience Scale (ASEX) y
el Massachusetts General Hospital-Sexual Functioning Questionnaire
(MGH-SFQ). Además, se realizó el Hamilton Rating Scale for Depression
(HAM-D).
Resultados
La media de edad de los participantes fue de 44.9 años y recibieron tratamiento
antidepresivo durante un promedio de 27 meses. Luego de aplicar los criterios
de exclusión, 42 fueron tratados con sildenafil y 41 con placebo. No hubo
diferencias demográficas significativas entre ambos grupos.
Los pacientes informaron los siguientes síntomas de disfunción sexual:
DE (86.7%), dificultad subjetiva en la excitación (87.8%), trastornos
de la libido (64.4%), retardo eyaculatorio (69.9%), falta de orgasmo (21.1%),
y otras dificultades eyaculatorias u orgásmicas (5.5%). El promedio de
intentos sexuales era de 8.5 por mes, con 2.8 intentos considerados exitosos.
CGI-SF
Los puntajes de los parámetros de evaluación mejoraron significativamente
entre los pacientes tratados con sildenafil.
IIEF
Todos los puntajes mejoraron entre los pacientes tratados con sildenafil,
especialmente en los criterios función eréctil y satisfacción durante
el acto sexual y general para efectuar la valoración.
ASEX
y MGH-SFQ Los puntajes mejoraron significativamente en el
grupo activo, en todos los ítems.
HAM-D
Tanto al inicio como al final del estudio, los puntajes en ambos grupos
fueron inferiores a 10, indicando persistencia en la remisión de la depresión.
El sildenafil fue bien tolerado, siendo su principal efecto colateral
la cefalea; menos frecuentemente se informó eritema, dispepsia, congestión
nasal y alteraciones transitorias de la visión.
Discusión
En este estudio, 55% de los pacientes asignados a tratamiento con sildenafil
informaron función sexual mejorada o muy mejorada, incluyendo función
eréctil, eyaculación, orgasmo y satisfacción, en contraposición con 4%
de los tratados con placebo. Los síntomas de depresión se mantuvieron
en remisión en ambos grupos.
Los autores consideran que éste es el trabajo que mejores resultados aporta
al compararlo con otros estudios de DSAA, a pesar de que se necesita investigar
aún más para determinar si el sildenafil podría ser la droga de primera
línea en el tratamiento de este trastorno.
Una limitación al estudio es que no se estableció en forma definitiva
la relación causa-efecto entre antidepresivos y disfunción sexual, y otros
factores podrían estar implicados (edad, diabetes, enfermedades cardiovasculares,
tabaquismo, etc.). El menor efecto observado en el deseo sexual, apoya
informes anteriores de que el sildenafil no aumenta directamente la libido.
Los resultados no son generalizables a mujeres u otros subgrupos de pacientes.
Autoevaluación
de Lectura
¿Qué
efecto directo no produce el sildenafil?
A.
Aumento
de la libido.
B. Mejoría de la función sexual.
C. Mejor función eréctil.
D. Mayor sensación de satisfacción.
Respuesta
Correcta
Morbilidad
Psiquiátrica Oculta: Comprueban Subdiagnóstico de Depresión
y Ansiedad
Bristol, Reino Unido
La depresión y la ansiedad subdiagnosticadas aparentan ser un problema
menos importante que lo estimado anteriormente
British Medical Journal 325:1016-1017 Nov 2002
Autores:
Kessler D, Bennewith O, Lewis G y Sharp D
Institución/es participante/s en la investigación:
Division of Primary Health Care, Department of Social Medicine, and Division
of Psychiatry; University of Bristol, Bristol, Reino Unido
Título
original:
[Detection of Depression and Anxiety in Primary Care: Follow Up Study]
Título en castellano:
Detección de Depresión y Ansiedad en la Atención Primaria: Estudio de
Seguimiento
Introducción
Hay investigaciones que muestran que los médicos generalistas no logran
diagnosticar la depresión o la ansiedad en casi el 50% de los casos. Muchos
de estos estudios son transversales, y fueron criticados porque, a diferencia
de la atención primaria, no contienen elementos longitudinales. Además,
no siempre indican si las depresiones no diagnosticadas son importantes
clínicamente, o si son diagnosticadas más tardíamente, si permanecen sin
diagnóstico, o si causan incapacidad.
El objetivo de este estudio fue determinar si la depresión o la ansiedad
no diagnosticadas en un control general son detectadas en las consultas
de seguimiento, o si son autolimitadas y no tienen importancia clínica.
Métodos
Los investigadores realizaron el seguimiento de pacientes que concurrieron
a un centro en North Bristol, en 1997. La muestra original representaba
pacientes que concurrían a cirugías matutinas y vespertinas y a todos
los médicos que allí trabajaban.
Los autores llevaron a cabo entrevistas a 179 pacientes, realizando el
cuestionario de salud general de 12 preguntas y la forma abreviada de
la encuesta de 12 ítems. Se realizó el seguimiento del 71% (160 de 227)
de los pacientes que continuaban siendo atendidos en el centro y de 43%
(28 de 65) de aquellos que no lo eran más.
Los pacientes con un puntaje de 3 o más en el cuestionario de salud general
eran evaluados psiquiátricamente en forma más detallada, con el programa
de entrevista clínica. También fueron analizadas las historias clínicas,
buscando los diagnósticos de depresión realizados, los tratamientos y
las derivaciones durante el período de seguimiento.
Resultados
Los pacientes que fueron seguidos eran mayores (48.5 vs. 43.3 años),
con mayor porcentaje de mujeres (76% vs. 68%), y tenían puntajes
inferiores en el cuestionario de salud general (3.6, intervalo de confianza
del 95%, 3-4.1, vs. 4.2, 3.5-4.9) que aquellos que no fueron seguidos
(67 se negaron, 37 no pudieron ser contactados y 9 presentaron cuestionarios
incompletos).
Ninguna de estas diferencias fue estadísticamente significativa.
En general, los resultados del cuestionario mostraron que 88 de los 179
pacientes (49%, 42%-57%) tenía depresión o ansiedad en el estudio original,
pero sólo 34 de ellos (39%, 28%-50%) tuvieron el diagnóstico en ese momento.
De los 54 que no fueron diagnosticados en el estudio original, 22 recibieron
el diagnóstico durante un período de tres años de seguimiento.
De los 56 pacientes diagnosticados, 38 (68%, 54%-80%) fueron tratados
con antidepresivos y doce (21%, 12%-34%), derivados a psiquiatría.
El diagnóstico psicológico nunca se realizó en 32 de los 88 pacientes;
dieciséis de ellos (18%, 11%-28%) tenían depresión o ansiedad de acuerdo
con el cuestionario de salud general, y nunca recibieron un diagnóstico
de su médico de cabecera. Estos pacientes tenían síntomas graves (puntaje
promedio de 6.4, 4.8 a 7.9). Doce (14%, 7%-23%) de los 88 pacientes sin
diagnóstico eran casos según el programa de entrevista clínica, o tenían
actividades diarias afectadas en forma adversa por la ansiedad o depresión,
de acuerdo con la forma abreviada de la entrevista de salud.
Discusión
A pesar de que muchos pacientes con depresión no recibieron el diagnóstico
en una primera consulta, la mayoría sí lo recibió en consultas subsecuentes,
o se recuperaron sin ninguna intervención. Tres años después, 14% de los
pacientes con depresión aún continuaban gravemente afectados, no habían
recibido diagnóstico, y se podrían haber beneficiado con el tratamiento.
La prevalencia de la ansiedad y depresión (49%) estuvo de acuerdo con
la alta prevalencia que se encuentra a menudo en los estudios de atención
primaria. No se realizó el seguimiento de 43 de los casos sin diagnóstico,
de un total de 153 casos originales, por lo que no se conoce cómo evolucionaron,
pero lo más probable es que los pacientes hayan concurrido a otro centro.
Esto puede indicar que es menos probable que hayan recibido un diagnóstico
y tratamiento adecuado que aquellos en los que los autores realizaron
seguimiento. Los investigadores pudieron haber subestimado la proporción
de casos no detectados.
Este estudio de pequeñas proporciones calcula la morbilidad psiquiátrica
oculta, comparado con los estudios transversales, en una forma más realista.
Los médicos generalistas sienten que han sido criticados injustamente
por haber pasado por alto alrededor de la mitad de los pacientes con depresión
que se presentaron a consulta. Este estudio apoya este punto de vista.
La depresión no diagnosticada puede llevar a incapacidad en el largo plazo,
pero el problema aparenta no ser tan importante como se consideró anteriormente.
La evidencia de que los clínicos no detectan a 1 de cada 7 pacientes con
depresión tratable parece más acorde con la impresión clínica que las
estimaciones hechas de 1 en 2, a pesar de lo cual se debe prestar atención
a lo que sucede con los pacientes que permanecen subdiagnosticados.
Autoevaluación
de Lectura
¿Qué
sucede con la mayoría de los pacientes que permanecen sin diagnóstico?
A.
Son
diagnosticados en consultas posteriores.
B. Son tratados en otros centros.
C. Permanecen sin tratamiento.
D. No son diagnosticados en consultas posteriores.
Respuesta
Correcta
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