Introducción
La edad avanzada se acompaña de un aumento considerable de la
incidencia y prevalencia de trastornos cognitivos. Las demencias
se caracterizan por problemas de memoria, asociados con
alteración de las funciones cognitivas superiores e
interferencias con las actividades de la vida cotidiana. La
prevalencia e incidencia de la demencia degenerativa y vascular
también aumentan con la edad como el resto de los trastornos
cognitivos.
Diversos estudios realizados en los últimos años han sugerido una
relación entre la hipertensión y el desarrollo de estos tipos de
demencia. En la presente reseña, los autores analizan este
vínculo posible.
Hipertensión arterial y deterioro cognitivo
Los estudios disponibles no ofrecen resultados concluyentes;
algunos señalan una correlación positiva entre la hipertensión y
el deterioro cognitivo, otros plantean lo contrario y otros,
directamente, consideran que no hay relación. Es probable que
tales divergencias se deban a distorsiones en la selecciones de
las poblaciones evaluadas. Podría plantearse, señalan los
autores, que la relación depende de la edad; y que las funciones
cognitivas se asocian con la hipertensión en los jóvenes, y con
la presión baja en las personas mayores de 75 años.
Hipertensión arterial y demencias
Aunque se podría esperar una prevalencia más grande de
hipertensión arterial en los sujetos dementes, diferentes
trabajos comprobaron valores de presión arterial más bajos en
estos pacientes respecto de sus grupos controles. En estudios
transversales, algunos autores observaron una correlación entre
la hipertensión y la enfermedad de Alzheimer en pacientes de 69 a
78 años, y también entre la baja presión y la enfermedad de
Alzheimer o la demencia vascular en pacientes de 75 a 101 años.
Otro grupo comprobó, tras un seguimiento de 3b703 pacientes de 53
años promedio, un significativo aumento del riesgo de demencia
(vascular o Alzheimer) 25 años después en los hipertensos no
tratados. Una presión arterial diastólica de 95 mm Hg o más se
acompañó de un incremento del riesgo de demencia de 4.3 veces; y
una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más presentó un
riesgo 4.8 veces mayor.
Estos hallazgos y otros adicionales permiten determinar que la
hipertensión arterial es el principal factor de riesgo de las
demencias vasculares, que además ha sido involucrada en el
desarrollo de lesiones a nivel de la sustancia blanca
periventricular.
A su vez, se considera que el deterioro cognitivo en los
pacientes con demencia puede estar vinculado con lesiones
cerebrales focalizadas de origen vascular. Distintos autores han
demostrado que la declinación cognitiva observada en la demencia
puede estar directamente relacionada con el desarrollo de un
accidente cerebrovascular y depende de la cantidad de tejido
cerebral perdido y del número de infartos. Es controvertido el
papel que desempeña la hipertensión arterial en el desarrollo de
demencia luego de un accidente cerebrovascular.
Prevención de la demencia y tratamiento antihipertensivo
Los trabajos que analizaron la posible relación entre el
tratamiento antihipertensivo y la prevención de la demencia han
aportado resultados divergentes. Los estudios aleatorizados y
controlados con placebo mostraron que el control adecuado de la
presión arterial con diuréticos e inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina ha permitido disminuir el deterioro
cognitivo de la hipertensión arterial. En cambio, el SHEP y el
MRC, otros dos estudios a gran escala, no hallaron resultados
similares al evaluar el empleo de diuréticos y betabloqueantes.
Desde el reconocimiento de la importancia de la hipertensión como
factor de riesgo de la demencia, su posible prevención se ha
convertido en un objetivo importante de los estudios. El proyecto
Vascular Dementia fue el primero en demostrar una reducción de la
incidencia de demencia por el tratamiento antihipertensivo. Este
ensayo se efectuó en pacientes con más de 60 años, con
hipertensión arterial sistólica aislada, asignados aleatoriamente
a un tratamiento antihipertensivo activo (n = 1b180). El tratamiento se inició con nitrendipina,
eventualmente asociada con enalapril o hidroclorotiazida, o
ambas. Las funciones cognitivias fueron evaluadas con el Mini
Mental Test. El análisis por intención de tratamiento demostró
una disminución del 50% en la incidencia de demencia. No
obstante, se desconocen cuáles son los mecanismos de acción.
Los resultados negativos obtenidos en el estudio SHEP no
respaldan que la prevención de la demencia dependa directamente
de la disminución de la presión. Otra hipótesis refiere que los
inhibidores cálcicos podrían ejercer una acción neuroprotectora.
Conclusión
La hipertensión arterial constituye un factor de riesgo no sólo
por el riesgo de morbimortalidad cerebrovascular sino también por
sus efectos negativos sobre las funciones cognitivas, en
particular la demencia. Diversos estudios han demostrado que el
tratamiento antihipertensivo puede prevenir el deterioro
cognitivo; pero esta relación no se observó con todas las clases
de antihipertensivos. Por ello, y aunque se desconoce con
precisión cuáles son los mecanismos involucrados, se cree que la
disminución de la presión arterial no sería el factor
directamente involucrado, y se plantea la posibilidad de que
algunos de estos fármacos produzcan un efecto neuroprotector por
otra vía.
Los resultados disponibles hasta el momento, concluyen los
expertos, respaldan la existencia de una relación entre la
hipertensión y el deterioro cognitivo y la realización de
estudios prospectivos aleatorizados que comparen los beneficios
de distintos antihipertensivos.
SELECCION DE UN AGENTE PARA EL TRATAMIENTO PRIMARIO
DEL
DOLOR O DE LA DEPRESION
EE.UU.
Si bien los antidepresivos pueden usarse como tratamientoprimario de la depresión en pacientes con dolor crónico, en otrasoportunidades pueden ser útiles para el tratamiento del dolor enpacientes con depresión concomitante.
[Pain Practice 3(2):135-143, 2003]
Autores:
Jackson KC, St. Onge EL
Institución/es participante/s en la investigación:
Texas Tech University Health Sciences Center,International Pain Institute al Texas Tech Medical Center, EE.UU.
Título original:
[Antidepressant Phramacotherapy: Considerations forthe Pain Clinician]
Título en castellano:
Farmacoterapia Antidepresiva: Consideraciones para elEspecialista en Dolor
Introducción
Los costos asociados con los trastornos relacionados con el dolor
exceden los 100b000
millones por año en cuanto a pérdida de productividad, abuso de
sustancias o suicidios. La depresión en la población general
probablemente se encuentre en el rango del 4% al 8%. En el caso
de pacientes con dolor crónico, la depresión puede encontrarse en
un rango 3 a 4 veces mayor. La depresión combinada con el dolor
crónico puede ser más elevada que la depresión con cualquier otro
tipo de enfermedad crónica. La incidencia de depresión en el
dolor crónico se encuentra en más del 57% de los pacientes
afectados.
Numerosas hipótesis han descrito la asociación entre dolor
crónico y depresión. La hipótesis antecedente sugiere que la
depresión precede al dolor, mientras que la hipótesis consecuente
establece que la depresión es posterior al dolor. Algunos autores
consideran que episodios previos de depresión predisponen al
desarrolllo de un episodio depresivo debido a la presencia de
dolor. Los pacientes con dolor crónico y antecedentes personales
o familiares de depresión con frecuencia desarrollan más temprano
una depresión en el curso de su dolor que aquellos que no
presentan estos problemas. Es importante recordar que mientras
los aspectos psiquiátricos son siempre comórbidos, la depresión y
el dolor pueden producirse de manera independiente.
Ciertos tratamientos utilizados en la población con dolor crónico
pueden producir o exacerbar la depresión. Un ejemplo de ello es
el paciente en tratamiento con hipnóticos sedativos que
experimenta depresión inducida por la medicación. Los
profesionales deberían estar atentos para hacer una revisión de
los perfiles farmacológicos a fin de buscar potenciales causas de
depresión inducida por la medicación. Los candidatos a
desarrollar una depresión inducida por la medicación son los
pacientes que reciben opioides, anticonvulsivantes,
corticosteroides, betabloqueantes, antiinflamatorios no
esteroides, bloqueantes de los canales de calcio, relajantes
musculares, clonidina, baclofen, benzodiazepinas (BZD) y ciertos
regímenes de quimioterapia. Si bien no resulta exhaustiva, se
trata de una lista de agentes que comúnmente se usan y que los
profesionales pueden consultar. Si se sospecha de una medicación
que no está incluida en la lista, se recomienda la consulta con
un farmacéutico clínico.
De manera aislada, los efectos del dolor crónico pueden ser
devastadores. El dolor no sólo influye sobre la capacidad física
y los aspectos emocionales, sino que con frecuencia deteriora la
calidad de vida. Los sentimientos de exagerada ansiedad, ira,
temor y agitación llevan a percibir una pérdida de control. Los
pacientes que experimentan dolor crónico y depresión con
frecuencia padecen un peor destino. La depresión per se empeora
los efectos del dolor sobre las esferas física, emocional, social
y ocupacional. Es común que los pacientes informen que los
estados emocionales negativos, como la depresión, dificultan el
alivio del dolor. La evidencia sugiere que la depresión provoca
una disminución del umbral del dolor y un incremento de los
requerimientos analgésicos, a la vez que contribuye con los
efectos debilitantes del dolor. Con frecuencia, los pacientes con
depresión refieren niveles más intensos de dolor, resultan menos
activos y despliegan más conductas vinculadas con el dolor. El
suicidio es una complicación potencialmente devastadora de la
depresión con una probabilidad a lo largo de la vida del 25% al
30%. La incidencia de suicidio en el dolor crónico tal vez sea
aun mayor. Otra consideración es que en este contexto los
pacientes podrían tener acceso a agentes farmacológicos que
podrían ser utilizados con otros fines. Es difícil describir la
exacta asociación fisiológica entre dolor y depresión. Por lo
común se cree que las anormalidades en los sistemas
serotoninérgicos (5-HT) y noradrenérgicos son probablemente los
responsables. Se sabe que la neurotransmisión del dolor está
mediada, al menos en parte, por mecanismos 5-HT.
A pesar de la prevalencia de dolor crónico asociado con
depresión, ambas patologías a veces se mantienen sin ser
tratadas. El tratamiento inadecuado de la depresión en forma
aislada es común en la población general. Las razones son
numerosas e incluyen ineficacia en la selección de drogas,
índices subterapéuticos de dosificación, fracaso en el manejo de
los efectos adversos, falta de adhesión por parte del paciente o
suspensión demasido brusca de la medicación. Este último punto se
torna especialmente importante al considerar que los efectos
antidepresivos (ATD) que mejoran el estado de ánimo no parecen
ser evidentes hasta haber transcurrido 2 semanas completas de
tratamiento. Los profesionales deberían esperar al menos 6
semanas para poder determinar si un paciente de manera individual
tiene una respuesta adecuada a la farmacoterapia ATD. Agregado a
ello, los síntomas de dolor crónico con frecuencia se superponen
con los síntomas incluidos en los criterios diagnósticos de
depresión. Los pacientes que experimentan dolor crónico con
frecuencia informan trastornos del sueño o fatiga, síntomas
comunes a la depresión.
Otro aspecto a considerar es que a los pacientes depresivos con
dolor crónico se les prescribe más comúnmente analgésicos que
ATD. Independientemente de si los pacientes se presentan o no con
depresión, los ATD son empleados en el tratamiento del dolor
crónico. El hecho de que los ATD sean eficaces cuando la
depresión no está presente sugiere que estos medicamentos podrían
tener actividad analgésica intrínseca. Probablemente también son
eficaces en el dolor crónico al minimizar los trastornos
psiquiátricos comórbidos y los síntomas relacionados con la
reducción del dolor (trastornos del sueño o potenciación de la
analgesia opioide).
Revisión de ATD
Actualmente existen 23 drogas disponibles para el tratamiento de
la depresión, de las cuales ninguna ha demostrado una eficacia
universal. Dentro del contexto de la farmacoterpia ATD, la
elección de un agente debería basarse en una gran variedad de
factores: antecedentes de respuesta, naturaleza de los síntomas,
riesgo de suicidio, interacciones farmacológicas, trastornos
concomitantes y costos. Por su parte, la calidad de vida y la
adhesión al tratamiento pueden ser afectadas por el uso de ATD,
especialmente si se considera la potencialidad de estos agentes
para producir efectos adversos.
ATD tricíclicos
Los ATD tricíclicos y una gran variedad de drogas
anticonvulsivantes continúan siendo los pilares del tratamiento
del dolor neuropático. La reciente aparición de gabapentina le ha
disputado en parte el lugar a la amitriptilina como droga de
elección para los síndromes neuropáticos. Los tricíclicos han
demostrado mantener la eficacia en las dos situaciones más
comunes de dolor neuropático: la neuropatía periférica de la
diabetes y la neuralgia posherpética. Los tricíclicos parecen
afectar la transmisión del dolor por medio de la inhibición de la
recaptación de serotonina y norepinefrina. Es interesante el
hecho de que las propiedades de alivio del dolor han demostrado
ser independientes de las propiedades ATD. De todas maneras,
resulta importante recordar que los efectos analgésicos se
producen con una quinta o una tercera parte de la dosis requerida
para tratar los síntomas de la depresión. Si bien por largo
tiempo se consideró las aminas terciarias (amitriptilina,
doxepina, imipramina) como los subtipos de elección para el
tratamiento del dolor neuropático, una revisión sistemática pone
en duda esta afirmación y estima que no existe ninguna base para
considerar superiores las aminas terciarias sobre las secundarias
(desipramina, nortriptilina). Más aun, estas últimas tendrían
menos efectos adversos, y por lo tanto serían una más adecuada
elección para el caso de dolor neuropático en pacientes
debilitados y de edad avanzada.
Inbibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Se debe tener especial cuidado cuando se utilizan tricíclicos
asociados con los inhibidores selectivos de la recapatación de
serotonina (ISRS) para el tratamiento de la depresión. Esta
interacción no sería clínicamente relevante cuando se utiliza la
combinación de estos agentes para el tratamiento del dolor, ya
que en estos casos los tricíclicos se administran en bajas dosis.
Sin embargo, en pacientes que empiecen a requerir mayores dosis
de tricíclicos para el control del dolor (dosis por encima de los
100 mg/día), resulta prudente evaluar las concentraciones
plasmáticas. A diferencia de estos agentes, los ISRS en general
parecen ser seguros en caso de sobredosis, aunque cada uno de
ellos tiene rasgos distintivos. Así, la fluoxetina parece ser el
más activador de los agentes y puede provocar nerviosismo,
ansiedad e inquietud, agregado a la existencia de un metabolito
activo que prolonga su efecto de 7 a 15 días. Por el contrario,
la paroxetina podría ser más beneficiosa para los pacientes que
padecen ansiedad; sin embargo, a diferencia de otros ISRS, puede
provocar cuadros de constipación leve.
De manera similar a la fluoxetina, la sertralina tiene un
metabolito activo y su efecto puede prolongarse de 1 a 8 días, a
la vez que puede producir cuadros de diarrea. El citalopram, por
su parte, también posee un metabolito activo que extiende su vida
media en 24 a 48 horas, pero a diferencia de otros ISRS, se ha
informado muertes por sobredosis, por lo que no sería
recomendable usarlo en pacientes con riesgo de suicidio. A
diferencia de lo que ocurre con los tricíclicos, los ISRS arrojan
información confusa en relación con el tratamiento del dolor
neuropático. Según un estudio, la fluoxetina no produciría una
analgesia mayor al placebo. Por el contrario, la paroxetina y el
citalopram han demostrado una eficacia limitada. Por su parte, un
estudio comparativo en pacientes con neuropatía diabética mostró
que la paroxetina produjo una mayor alivio del dolor que el
placebo, pero una menor eficacia con respecto a la imipramina.
También el citalopram mostró mayores beneficios que el placebo en
pacientes con neuropatía diabética. Es posible que las
diferencias de eficacia de los ISRS en el tratamiento del dolor
neuropático recaigan en su actividad sobre los diferentes
subtipos de receptores serotoninérgicos.
ATD atípicos: mirtazepina, bupropión y trazodone
Deberían tomarse precauciones cuando se combina mirtazepina con
alcohol o diazepam, debido a los afectos aditivos sobre las
funciones motoras y cognitivas. Además, el uso combinado de este
agente con inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) está
contraindicado. En líneas generales se trata de una droga segura
en caso de sobredosis, siendo una marcada sedación la reacción
primaria que se describe. Por su parte, el bupropión, debido a la
ausencia de efectos sobre el sistema serotoninérgico, podría ser
beneficioso en pacientes con disfunciones sexuales secundarias
producidas por el uso de ATD para el tratamiento de la depresión.
Las interacciones farmacológicas que se describen parecen ser
mínimas debido a su ligera interacción con el sistema de la
citocromo P450. Debido al riego de convulsiones, debería evitarse
en pacientes con antecedentes de este cuadro al igual que en
pacientes con bajo peso, antecedentes de traumatismo de cráneo,
trastornos cerebrales orgánicos, reciente suspensión de
sustancias que actúan a nivel central (opioides, BZD y alcohol),
en combinación con los ISRS o agentes que puedan disminuir el
umbral convulsivo. Para minimizar las posibilidades de
desencadenar convulsiones, las dosis de bupropión no deberían
exceder los 450 mg diarios o los 150 mg por toma, a la vez que
cualquier aumento de la dosis debería hacerse en forma gradual.
También se trata de una medicación que se encuentra en una forma
de liberación sostenida aprobada para el tratamiento del
tabaquismo.
Si bien raro, el priapismo es un efecto adverso potencialmente
doloroso que puede aparecer con el uso de trazodone. La droga
también podría tener la capacidad de producir hipotensión,
arritmias y convulsiones, por lo que debería usarse con
precaución en pacientes de riesgo. Entre las interacciones
farmacológicas se puede observar incremento en los niveles de
trazodone cuando se usa en forma conjunta con fluoxetina, además
de excesiva somnolencia cuando se combina con alcohol o
barbitúricos. Puede además ocasionar hipotensión grave si se
asocia con antihipertensivos, clorpromazina y trifluoperazina.
Con frecuencia se considera un agente coadyuvante para el
insomnio secundario, debido a su propensión para inducir sedación
profunda. En general, parece ser un agente seguro en la
sobredosis, aunque también se han informado muertes por su uso
combinado con alcohol y otros agentes.
ATD no selectivos: venlafaxina y nefazodona
La venlafaxina se ha asociado con incrementos sostenidos de la
tensión arterial (TA), lo cual parece ser más significativo con
dosis superiores a los 225 mg/día. Si bien las interacciones
farmacológicas precen ser mínimas, se trata de un agente que es
sustrato de la isoenzima 2D6 del sistema citocromo P450, por lo
que debería usarse con precacución con sustancias que inducen o
inhiben esta enzima. Está contraindicado su uso con IMAO, y
aunque parece ser segura en casos de sobredosis se han informado
muertes cuando se la combina con el alcohol. Su uso en el
tratamiento de la neuropatía refractaria al tratamiento continúa
siendo un tema de atención. Es interesante señalar que la
venlafaxina no se une a algunos de los receptores responsables
de los efectos adversos comunes que se pueden ver con el uso de
los tricíclicos. Aunque la nefazodona es estructuralmente similar
al trazodone, no se informaron casos de priapismo con su uso. Las
interacciones medicamentosas son numerosas debido a que se trata
de un inhibidor de la isoenzima 3A4 del sistema de la citocromo
P450. Debido a su tendencia para provocar un incremento de la
sedación, deterioro cognitivo y resaca o hangover, cuando se
administra en forma conjunta con nefazodona, las dosis de
alprazolam deben reducirse al 50% y las de triazolam al 75%.
Agregado a su inhibición de la isoenzima 3A4, también posee un
efecto sobre la 2D6 y la 1A2. Es recomendable evaluar los niveles
de digoxina con la administración concomitante. Su uso está
contraindicado con IMAO y pimozide, así como con otros agentes
que incrementen la transmisión 5-HT, debido a su potencialidad de
producir el síndrome serotoninérgico. Debe usarse con suma
precaución en personas de edada avanzada, pacientes con
disfunción hepática y enfermedad cardíaca reciente e inestable.
En líneas generales parece ser segura en la sobredosis, aunque se
han informado muertes cuando se combina con alcohol.
Inhibidores de la monoaminooxidasa: fenelzina y tranilcipromina
Los IMAO son considerados como la última línea terapéutica en
pacientes refractarios a otros tratamientos. Pueden provocar
hepatotoxicidad y otras complicaciones en algunos pacientes.
Entre las interacciones se incluyen las que se producen con otras
drogas y con alimentos. Cuando los pacientes medicados con IMAO
consumen alimentos ricos en tiramina, se produce el síndrome
serotoninérgico, caracterizado por hipertermia, hipertensión
arterial (HTA), mioclono, temblores, hiperactividad y sedación.
Agregado a ello, los IMAO no deberían usarse en combinación con
ISRS, tricíclicos, trazodone, nefazodona, venlafaxina, ni con
agentes simpaticomiméticos o meperidina, ya que pueden producirse
interacciones fatales.
Aspectos terapéuticos
El uso de ATD en el tratamiento del dolor continúa siendo una
situación habitual, especialmente en los casos de dolor
neuropático. Una importante proporción de pacientes con dolor
crónico reciben estos agentes ya sea como tratamiento primario o
coadyuvante para el tratamiento del dolor o de los trastornos del
estado de ánimo. La selección adecuada de un agente según el caso
depende de una gran variedad de factores, entre los que se
incluyen: respuesta previa, posibilidad de aparición de efectos
adversos o interacciones farmacológicas. Sería adecuado, dicen
los autores, intentar el alivio de la depresión y de otros
trastornos del estado de ánimo antes de intentar la
farmacoterapia compleja del dolor. Se podría decir que los
pilares sobre los que se apoya el tratamiento del dolor crónico
incluyen tres enfoques: psicológico, terapia de rehabilitación
física y farmacoterpia. De estas tres modalidades, en muchos
pacientes la farmacoterapia debería considerarse como la menos
significativa. Teniendo en cuenta esto, sería más prudente
evaluar el estado de salud mental del paciente antes de realizar
un tratamiento agresivo para aliviar el dolor crónico. El uso de
un equipo interdisciplinario también podría ser de utilidad y
facilitar el diagnóstico adecuado y el tratamiento de pacientes
con procesos comórbidos (dolor y depresión). En la población que
padece dolor, la clase de ATD adecuado (con alta eficacia y baja
incidencia de efectos adversos) son los ISRS. Dado que muchos
pacientes con dolor crónico pueden requerir complejos regímenes
de medicación, la elección de un agente con el menor potencial de
interacción con otros fármacos parecería ser lo más prudente. El
citalopram podría ser considerado una razonable primera elección
debido a su buen perfil de efectos adversos y baja incidencia de
interacciones con otras drogas. Si un ISRS no resulta apropiado,
es recomendable considerar una variedad de agentes de segunda
línea para el tratamiento de la depresión: mirtazepina, bupropión
y venlafaxina. Estos agentes son generalmente bien tolerados y
pueden combinarse con una gran variedad de analgésicos sin que
aparezcan interacciones significativas. Posiblemente una
excepción a considerar es el uso concomitante de bupropión y
tramadol, debido a su potencialidad para originar o exacerbar un
cuadro convulsivo ya existente. Los tricíclicos se asocian con un
gran número de efectos adversos de los cuales la sedación, la
hipotensión ortostática y los síntomas anticolinérgicos son
potencialmente problemáticos, fundamentalmente en pacientes
crónicos y debilitados. Los síntomas anticolinérgicos son
bastante comunes e incluyen boca seca, retención urinaria,
constipación y aumento de peso. Como consecuencia de ello, el uso
de tricíclicos para el tratamiento de la depresión probablemente
los ubique como tratamiento de segunda o tercera línea en los
pacientes con dolor crónico y depresión. En este grupo, las
aminas secundarias se asociaron con menos efectos
anticolinérgicos que las aminas terciarias, por lo que deberían
ser consideradas de primera línea en la mayoría de los pacientes
en que se administre un tricíclico, especialmente en aquellos
debilitados y de edad avanzada. No obstante, los tricíclicos
deben usarse con precaución en pacientes con patología cardíaca,
glaucoma de ángulo estrecho o prostatismo. Cuando se los emplea
en el tratamiento del dolor neuropático o de los trastornos del
sueño, los tricíclicos deben administrarse en un inicio a bajas
dosis (10 a 25 mg al acostarse, y no más de 10 mg en pacientes
ancianos y debilitados). Este esquema de dosificación intenta
sacar ventaja de los efectos sedativos de los tricíclicos, y
podría ser beneficioso en pacientes con dolor crónico y
trastornos del sueño. Los incrementos de dosis deben hacerse de
10 a 25 mg en intervalos semanales. Las dosis usualmente eficaces
para el dolor o los trastornos del sueño son de 25 a 100 mg
administrados en una única dosis antes de acostarse. Los
pacientes deben saber que el efecto terapéutico puede observarse
recién a los 7 a 14 días. También existen tablas para asistir al
profesional en la elección del agente adecuado en el caso de
pacientes con depresión y otra patología comórbida (anorexia,
insomnio, somnolencia, convulsiones, anhedonia, ideación
suicida), lo cual podría disminuir la incidencia de efectos
adversos asociados.
COSTOS ASOCIADOS CON EL TRASTORNO BIPOLAR
Maryland, EE.UU.
Si bien existen algunos pocos estudios que analizan elimpacto económico que producen los trastornos afectivos, y másespecíficamente la enfermedad bipolar, se requieren mayoresinvestigaciones que amplíen los conocimientos acerca de lasconsecuencias económicas que provoca el trastorno bipolar a niveldel sistema de salud y en la sociedad.
[Pharmacoeconomics 21(9):601-622, 2003]
Autores:
Kleinman LS, Lowin A, Flood E y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
MEDTAP International Inc., Bethesda, Maryland, EE.UU.
Título original:
[Costs of Bipolar Disorder]
Título en castellano:
Los Costos del Trastorno Bipolar
|
Introducción
El trastorno bipolar es una patología psiquiátrica crónica y
grave que provoca una impacto considerable en el bienestar del
paciente y un significativo impacto económico tanto para el
enfermo en forma individual como para la sociedad en su conjunto.
El trastorno bipolar se ubica en el sexto lugar dentro de las
diez primeras causas de discapacidad en el mundo en personas
entre los 15 y 44 años de edad. Las recaídas frecuentes y la
evolución crónica de la patología resultan en un incremento en el
uso de los servicios de atención médica, tanto de internación
como ambulatorios, y de agentes estabilizadores del estado de
ánimo. La pérdida de productividad atribuible a la psicopatología
y a la prematura mortalidad es significativa y afecta tanto al
paciente como a sus familias.
En este artículo se realiza una revisión de la sintomatología,
epidemiología, tratamiento y resultados del trastorno bipolar,
incluida la evidencia disponible sobre calidad de vida. Se
informa sobre los costos directos e indirectos asociados con
el trastorno, y se examinan los métodos utilizados para su
evaluación.
Visión global del trastorno bipolar
Definición, sintomatología, epidemiología, comorbilidad,
deterioro funcional y calidad de vida, tratamiento, evolución y
resultados
Se trata de un trastorno del estado de ánimo caracterizado por
episodios maníacos o hipomaníacos y depresivos recurrentes. Se
divide en diferentes subtipos: en el tipo I los enfermos
experimentan episodios maníacos con hipomanía o sin ella (alterna
con episodios depresivos); en el tipo II experimentan sólo
hipomanía (alterna con episodios depresivos); un subtipo mixto,
en el que los pacientes maníacos experimentan de manera
simultánea síntomas de depresión e irritabilidad. La manía
consiste en una euforia anormalmente elevada. Los pacientes
maníacos pueden experimentar grandiosidad, paranoia y hasta
alucinaciones. Se trata de una patología que comúnmente se
diagnostica de manera érronea como esquizofrenia debido a los
síntomas psicóticos que con frecuencia muestran estos pacientes.
Durante los episodios de manía, los pacientes pueden experimentar
menos necesidad de dormir, pensamientos acelerados o fuga de
ideas, escasa concentración, distractibilidad y deterioro en el
juicio. La hipomanía es una forma más leve de la manía. Los
pacientes no experimentan síntomas psicóticos durante los
episodios de hipomanía. A diferencia de la manía, la hipomanía no
se asocia con marcado deterioro en el juicio o en el desempeño.
Los pacientes con frecuencia sienten que tienen una mayor energía
productiva y que ha aumentado su creatividad durante estos
episodios. Si bien se han llevado adelante numerosos estudios
para estimar la prevalencia de los trastornos afectivos, son
escasos aquellos que específicamente han valorado la prevalencia
del trastorno bipolar, que se ubica entre el 0.5% y el 5%.
Asimismo, toda estimación deberá considerarse con precaución, ya
que los métodos de evaluación y los criterios diagnósticos varían
considerablemente. Según una de las encuestas epidemiológicas más
importantes, tanto el trastorno bipolar tipo I como el tipo II
tendrían, respectivamente, una prevalencia del 0.8% y 0.4% en
blancos, 1.0% y 0.6% en afroamericanos, y 0.7% y 0.5% en
hispanoamericanos. Aparentemente, el tipo I tendería a afectar de
igual manera a hombres y mujeres, mientras que el tipo II parece
ser más frecuente en el sexo femenino. Por su parte, el promedio
de edad de inicio para el tipo I es a los 18 años y, para el tipo
II, a los 22 años (en ambos, el inicio es más precoz que en la
depresión).
Otros estudios estimaron la prevalencia de la enfermedad
basándose en el consumo de litio, pero este método subestima la
prevalencia real, ya que incluye sólo a los pacientes medicados
con este agente. Por su parte, los estudios que se basan en la
duración de los ciclos muestran que la frecuencia de los
episodios tiende a incrementarse con el tiempo, y finalmente a
estabilizarse en una frecuencia máxima que permanece
relativamente estable en cada paciente. Agregado a ello, un
subgrupo de pacientes que se estima en un 15% son cicladores
rápidos (4 episodios depresivos mayores, maníacos, hipomaníacos o
mixtos durante el año previo).
A su vez, es frecuente que el trastorno bipolar se asocie con
comorbilidad psiquiátrica como trastornos de la personalidad,
abuso de alcohol y de sustancias, trastorno obsesivo compulsivo,
bulimia nerviosa y trastorno de angustia.
La historia natural de la enfermedad se caracteriza por patrones
de estabilidad y recaídas con deterioro en la calidad de vida
relacionada con la salud, aun cuando se haya producido la
remisión de los síntomas, y con importante deterioro en el
desempeño y bienestar del paciente.
Algunos estudios demuestran que los pacientes con depresión
tienen un desempeño psicológico y social igual o peor que los
pacientes con enfermedades crónicas. No obstante, es posible que
en pacientes con enfermedad bipolar casi todos los aspectos
vinculados con la calidad de vida sufran un impacto negativo.
También se ha demostrado que la calidad de vida de los pacientes
empeora al suspender los estabilizadores del estado de ánimo.
Además, es muy probable que el deterioro en la calidad de vida
sea mayor en pacientes que viven solos y que poseen escasos
recursos económicos. Asimismo, en pacientes con edades de inicio
más precoces, con episodios depresivos más frecuentes o de mayor
gravedad se observa un peor desempeño. De hecho, uno de los
mejores predictores de desempleo en estos pacientes es la
ausencia de una relación afectiva que sirva de contención.
El tratamiento en esta etapa de la enfermedad está diseñado para
estabilizar el estado de ánimo y aliviar los síntomas maníacos o
depresivos; en general incluye combinaciones de estabilizadores
del estado de ánimo, antidepresivos (ATD) y antipsicóticos. La
terapia de mantenimiento con estabilizadores del estado de ánimo
se requiere para evitar recaídas y recurrencias. Los agentes más
comúnmente utilizados para el tratamiento del cuadro son los
estabilizadores del estado de ánimo como el litio, el valproato
de sodio y la carbamazepina. El tratamiento para la manía aguda
comienza de manera típica con agentes estabilizadores del estado
de ánimo como monoterapia, seguidos por otros estabilizadores del
estado de ánimo, en caso de no lograrse la respuesta adecuada.
Por otra parte, el uso de antipsicóticos para el tratamiento de
la manía aguda se encuentra ampliamente difundido, si bien en
algunos países de Europa su uso es más limitado debido a la
visión de los psiquiatras europeos de que la terapia de
mantenimiento con litio es el mejor enfoque de tratamiento para
evitar las recaídas. El tratamiento de primera línea para la
depresión también comienza con estabilizadores del estado de
ánimo y puede incluir varios antidepresivos (ATD). El bupropion y
los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina se
utilizan de manera típica en los EE.UU., mientras que los
tricíclicos se utilizan de rutina en el Reino Unido. No obstante,
existe evidencia contradictoria acerca del posible efecto de los
ATD utilizados para inducir episodios maníacos, aunque también se
habla de los riesgos de recaídas que podría acarrear la
suspensión del tratamiento ATD o con estabilizadores del estado
de ánimo. El tratamiento de mantenimiento incluye un tratamiento
profiláctico a largo plazo con un estabilizador del estado de
ánimo, especialmente para pacientes con trastorno bipolar tipo I
que hayan tenido 2 o más episodios maníacos o un episodio grave,
o para aquellos con antecedentes familiares de trastorno bipolar.
Asimismo, los antipsicóticos atípicos como la olanzapina parecen
ser eficaces para el tratamiento de los rasgos psicóticos
asociados con el cuadro. Entre los tratamientos adicionales para
esta patología se incluyen la terapia electroconvulsiva, que si
bien ha demostrado eficacia puede ocasionar deterioro cognitivo
-por lo que su indicación se limita a los casos más graves que no
responden a otro tipo de tratamiento- y la psicoterapia combinada
con estabilizadores del estado de ánimo.
Los pacientes con trastorno bipolar presentan una evolución
crónica y variable, sin experimentar resultados alentadores. Si
bien los períodos de remisión son frecuentes, su duración
generalmente se acorta en el tiempo, haciéndose más prolongados
los períodos de enfermedad. Sin embargo, estos patrones de
recaídas (entre el 34% y el 61%) y de estabilidad en pacientes
tratados muestran marcada variabilidad interindividual; aun
cuando se observe remisión clínica, persiste un significativo
deterioro en la calidad de vida y en el desempeño laboral. Las
edades extremas de inicio han demostrado acortar la duración de
los ciclos o incrementar la frecuencia de los episodios, incluso
la ciclación rápida (con mayor riesgo de presentación en el tipo
I), que muestra una menor respuesta al tratamiento de
mantenimiento con litio. Si bien es difícil de estimar, queda
claro que el trastorno bipolar muestra una importante relación
con el intento de suicidio, fundamentalmente en personas jóvenes.
El litio ha demostrado reducir el riesgo de suicidio en estos
pacientes, el que sin embargo se puede incrementar con la
suspensión de la medicación, fundamentalmente en el primer año.
Los autores también señalan que la menor edad, un inicio
reciente, un prolongado período de depresión y antecedentes de
intentos de suicidio se asocian fuertemente con conducta suicida.
Costos asociados con el trastorno bipolar
Métodos para evaluar costos
Los métodos para evaluar costos en general toman la prevalencia o
el enfoque de incidencia analítica para estimar los costos
directos e indirectos asociados con una enfermedad en particular.
Entre los costos directos se incluyen: gastos por empleo de
recursos médicos (hospitalizaciones, consultas por guardia,
tratamiento ambulatorio, tratamiento médico y con otros
profesionales del área de salud mental, medicación, etc.) y
gastos no médicos relacionados con la enfermedad y realizados por
el paciente o su familia (gastos de transporte, modificaciones en
el hogar que faciliten la estadía del paciente).
Por su parte, los costos indirectos se asocian con el grado de
deterioro de la salud y la manera en que interfiere con las
actividades productivas del paciente. La pérdida de productividad
se puede ver afectada por la prematura mortalidad, por ejemplo,
debido a suicidio por la morbilidad asociada con la patología de
base. Agregado a ellos, los gastos en que incurren familiares y
amigos del paciente que tienen que dejar de trabajar para dar
asistencia al paciente se incluyen entre los costos indirectos.
Los costos de asistencia social y legales también entran en la
categoría de costos indirectos. Los costos intangibles como
dolor, sufrimiento, y deterioro en la calidad de vida son
difíciles de cuantificar en términos económicos, y de esta manera
con frecuencia no se consideran en los estudios de costos de una
determinada enfermedad.
Los aspectos metodológicos de mayor importancia en el diseño de
un estudio de costos de una determinada enfermedad se refieren a
la manera en que se asignan los costos a una patología específica
y el valor que se le asigna a la vida del ser humano. El enfoque
de capital humano por encima del valor de la vida humana asume
que la productividad de un individuo se mide a través de los
salarios vigentes en el mercado. Los inconvenientes de este
enfoque incluyen la posibilidad de discriminación sistemática
debido a aspectos étnicos o de género. Agregado a ello, este
enfoque no tiene en cuenta a quienes no perciben un salario, ya
sea porque se han jubilado o debido a que se ocupan únicamente de
las tareas de la casa. Así, se han sugerido numerosos métodos
para estimar la productividad de personas sin empleo, pero
ninguno de ellos ha sido aceptado de manera universal por los
economistas.
Por su parte, algunos análisis estiman cuánto dinero estaría
dispuesta a pagar una persona para evitar la enfermedad o la
muerte. Este enfoque permite incorporar el dolor y el sufrimiento
al modelo de costos.
Costos asociados con los trastornos afectivos
Los costos asociados con los trastornos afectivos incluyen costos
asociados con trastorno bipolar, depresión, psicosis depresiva y
manía. Entre los estudios de prevalencia que documentan el costo
de los trastornos afectivos, uno realizado en los EE.UU. en 1990
mostró que los costos totales se encontraban entre los 30
400 y
los 43
700 millones de dólares.
Hasta el momento, sólo se realizaron dos estudios de costos sobre
el trastorno bipolar. En uno de ellos, los costos totales se
estimaron en 45
000 millones de dólares en 1991, lo cual excede
las estimaciones previas. El otro informa que los costos totales
para aquellos en que la enfermedad hizo su aparición en el año
1998 serían de 24
000 millones de dólares.
Ambos estudios no deberían compararse ya que son tanto conceptual
como metodológicamente diferentes (mientras el primero da una
estimación de costos en un año determinado, basándose en dos
millones de casos, el otro considera los costos a lo largo de la
vida para los 95
000 casos que aparecieron en 1998).
Costos médicos directos (de internación, de atención
domiciliaria, ambulatorios, por prescripción de medicamentos) y
costos no médicos
Los costos directos asociados con el tratamiento de pacientes con
enfermedad bipolar incluyen hospitalización, consultas
ambulatorias o visitas domiciliarias, hospital de día,
internación en instituciones especializadas, atención
domiciliaria, medicación, tratamiento para los pacientes con
trastornos asociados por abuso de sustancias, subsidios o casas
de medio camino. Los costos directos del trastorno bipolar se han
estimado en aproximadamente 7 600 millones de dólares (1991),
mientras que los costos directos para todos los trastornos
afectivos han sido estimados en 12
200 millones (1985) y entre
12
400 y 19
200 millones (1990). Otro estudio demostró que los
costos directos anuales por paciente fueron de 13
402 dólares en
1995, 11
856 en 1996 y 11
146 dólares en 1997.
Por otra parte, la información obtenida a través de un
establecimiento terapéutico demuestra que los costos anuales de
tratamiento fueron de 3
416 dólares por paciente, superiores
incluso al de pacientes con depresión mayor. Además, se pudo
constatar que en el tratamiento de los trastornos afectivos se
utilizaron más recursos en pacientes crónicos que en aquellos con
un primer episodio. Asimismo, existen estudios realizados en
distintas partes de Europa que arrojan resultados similares. Por
último, mientras los costos de hospitalización constituyen el 70%
de los costos médicos directos, la medicación profiláctica
constituye el 6.95%.
A pesar de la tendencia a la desmanicomialización, los costos de
internación continúan siendo la parte más significativa de los
costos directos en Europa. Según la información del Registro de
Morbilidad en Escocia, la tasa de hospitalización para la
manía/hipomanía es aproximadamente la cuarta parte de la tasa de
hospitalización por depresión bipolar. A excepción de la manía,
el promedio de hospitalización para la primera admisión excedió
el promedio de hospitalización por readmisiones. En uno de los
estudios se encontró que los costos por internación constituían
(en 1985 y 1990) aproximadamente el 25% de los costos directos de
los trastornos afectivos. Mientras que el 67% de los costos
directos estimados en 1990 fueron por internación debida a
depresión, los costos de internación ocasionados por trastornos
bipolares representaron el 32% de los costos directos.
Uno de los efectos de la desmanicomialización en los EE.UU. fue
el incremento en el número de pacientes con trastornos mentales
internados en otras instituciones. Los costos estimados de
internación en este tipo de instituciones en 1990 para pacientes
con trastornos afectivos fueron entre 360 y 4
500 millones de
dólares. Estas diferencias pueden deberse, en parte, a los
variados criterios de inclusión de los pacientes. Por otra parte,
los costos por internación de pacientes bipolares en
instituciones que incluyen atención intermedia y domiciliaria
fueron estimados en 3
000 millones de dólares en 1991. En
concordancia con la desmanicomialización y la mayor oferta de
tratamiento en la comunidad, los servicios ambulatorios con
atención psiquiátrica y rehabilitación psicosocial han
desempeñado un importante papel en el tratamiento del trastorno
bipolar. Las visitas regulares son requeridas para mantener los
beneficios de la farmacoterpia y reducir la probabilidad de falta
de adhesión al tratamiento y el riesgo de recaídas. En los
pacientes más graves, la atención puede incluir ayuda económica,
psicosocial (para mejorar su desempeño en el ámbito familiar,
laboral y en reuniones sociales, además de crear conciencia en el
paciente sobre la necesidad de continuar con el tratamiento) y en
los aspectos domésticos, así como terapia de rehabilitación para
asistir al paciente en su retorno al ámbito laboral.
El tratamiento ambulatorio por abuso de sustancias es un costo
adicional que debe incorporarse, ya que se observa en
aproximadamente un 60% de los pacientes que presentan trastorno
bipolar. En estos análisis, el presupuesto total de gastos para
el paciente bipolar ambulatorio en 1991 fue de 300 millones de
dólares.
La prescripción de medicamentos en pacientes ambulatorios refleja
aproximadamente el 9% de los costos directos totales en salud
mental. El mayor gasto que se observa en las prescripciones
relacionadas con la salud mental refleja, en parte, el aumento en
la disponibilidad de medicamentos con demostrada eficacia para
minimizar los síntomas de la enfermedad. Algunas evaluaciones
sobre costos en fármacos para el trastorno bipolar también
incluyeron costos de laboratorio como pruebas de concentraciones
de litio en sangre. Los costos de prescripción de fármacos para
trastornos afectivos han sido estimados en 269 millones de
dólares en 1985 y 406 millones en 1990. Según las categorías de
medicamentos, el gasto en 1990 fue de 890 millones de dólares en
ATD, 190 millones en ansiolíticos, 25 millones en antipsicóticos
y 70 millones en otro tipo de tratamiento farmacológico, lo cual
asciende a un total de 1 180 milones de dólares. Los costos de
medicación para el trastorno bipolar se estimaron en 130 millones
en 1991, cerca de un 2% de los costos totales directos. Por su
parte, los costos en medicación, específicamente antipsicóticos y
estabilizadores del estado de ánimo se incrementaron desde 1995 a
1997 cerca de un 42%. Los costos totales promedio de medicación
para los pacientes tratados con litio fueron de 595 dólares por
paciente y para el valproato de sodio de 2b078 dólares por
paciente. Mientras que la medicación representó sólo el 2% al 7%
de los costos médicos totales, un cambio en el tratamiento (de
litio a valproato) puede tener un impacto sustancial sobre los
costos totales de medicación. El más reciente uso de
antipsicóticos atípicos, como risperidona y olanzapina para el
tratamiento de la manía aguda, puede tener consecuencias en los
costos farmacéuticos para tratar el trastorno bipolar. Si bien
estos medicamentos son más costosos, también reducen los costos
ocasionados por los síntomas y las internaciones, lo cual produce
un ahorro de 3 000 dólares por paciente al año, en comparación
con los neurolépticos tradicionales.
Los costos directos no médicos incluyen costos asociados con los
trabajos de investigación y entrenamiento de profesionales,
aspectos legales y servicio social. Para los trastornos afectivos
estos costos han sido estimados en 927 millones de dólares en
1985 y en 1
500 millones en 1990.
Algunos estudios incluyen los aspectos legales como costos
directos. Por otra parte, los individuos "sin techo", que muchas
veces son enfermos mentales, pueden tener un diagnóstico
concomitante por abuso de sustancias; los costos que esta
situación acarrea pueden incluirse dentro de la asistencia legal.
Si bien el suicidio se considera con frecuencia un costo
indirecto, también pueden existir costos directos vinculados con
esta circunstancia (gastos médicos asociados con el intento de
suicidio y gastos de investigación policial en el caso de
suicidio consumado). Estos gastos en pacientes bipolares fueron
estimados en 190 millones de dólares en 1991.
Costos indirectos (morbilidad, mortalidad)
Estos costos son más difíciles de medir que los costos directos.
Representan la pérdida de productividad asociada con la
enfermedad, el tratamiento, cualquier tipo de discapacidad
asociada con la patología y la muerte prematura como la
ocasionada por suicidio. Los costos indirectos incluyen también
los gastos que el cuadro ocasiona a la familia: pérdida de
trabajo, desempleo debido a la necesidad de cuidar del familiar
enfermo. Si bien en algunos estudios se pudo constatar que los
integrantes de la familia que cuidan a otro integrante con
trastorno bipolar se mantienen dentro del circuito laboral, los
gastos económicos pueden incrementarse durante los episodios
agudos de manía que llevan al paciente a gastar más de lo
aconsejado y a que las familias se endeuden sin poder contar con
la ayuda del afectado. Los costos del cuidado por parte de los
familiares se estimaron en 4.8 millones de dólares en 1990 y la
pérdida de productividad del núcleo familiar en 6 200 millones en
1991.
Debido a la edad en que la enfermedad suele presentarse, es
posible que ocasione un retraso en la adquisición de capacidades
sociales, laborales y académicas necesarias para vivir de manera
independiente, asegurarse un ingreso económico y mantener
relaciones sociales. En general, la morbilidad se estima tanto en
aquellos que residen en la comunidad como en los que se
encuentran internados en instituciones por períodos prolongados.
En 1991, los pacientes con trastorno bipolar ocuparon 121
445
camas en instituciones, refugios, geriátricos y prisiones. Estos
individuos se consideran improductivos y contribuyen con los
gastos vinculados con la morbilidad (pérdida de salarios y
remuneraciones). Mientras que algunos estudios encontraron que
los costos indirectos representaban aproximadamente el 83% de los
costos totales, otros los ubicaron en un 50%. Estas diferencias
se deben en parte a que algunos no incluyeron la pérdida de
productividad de los familiares o de los pacientes
institucionalizados como gastos de morbilidad.
En España, los costos indirectos calculados en 1998 fueron del
66%, de los que el 64.5% fue debido a pérdida de productividad y
el 35% restante debido a suicidio, psicosis alcohólicas u
orgánicas, accidentes de tránsito y homicidios.
Los costos de mortalidad se calculan como el número de muertes
prematuras provocadas por una determinada enfermedad (incluido el
suicidio). Los costos de mortalidad por trastornos afectivos han
sido estimados en 6 000 millones de dólares en 1985 y en 7 700
millones en 1990.
Costos intangibles
Los costos intangibles incluyen dolor y padecimiento así como los
efectos de la enfermedad y del tratamiento sobre la calidad de
vida. Si bien los importantes, es difícil asignarles un valor
monetario. Ninguno de los estudios considerados para esta
revisión incluye costos intangibles. La evidencia demuestra de
manera convincente que la enfermedad bipolar deteriora el
desempeño y el bienestar del paciente. A excepción del
funcionamiento físico, los pacientes bipolares sufren un
deterioro en su calidad de vida con respecto a la población
general.
Análisis de rentabilidad al comparar distintos estabilizadores
del estado de ánimo
Se completaron escasos estudios de rentabilidad que compararan
tratamientos para la manía aguda o el trastorno bipolar. En
general, se estima que el tratamiento con valproato de sodio
produce menos costos médicos a lo largo de toda la enfermedad en
comparación con el litio. No obstante, los costos médicos
asociados con el tratamiento con litio fueron menores que con
valproato de sodio para los pacientes con formas convencionales
de manía.
De cualquier manera, se señala que el menor período de
hospitalización asociado con el tratamiento con valproato de
sodio compensa los altos costos del medicamento (sólo de
confirmarse la posibilidad de incrementar las dosis de litio más
rápidamente y así acortar las internaciones es que se podrían
cambiar las conclusiones a este respecto). Según uno de los
estudios considerados para esta revisión, no se encontraron
diferencias entre pacientes tratados con litio y pacientes
tratados con valproato en las mediciones vinculadas con síntomas
clínicos, días asociados con discapacidad y calidad de vida. Por
otra parte, un 23% de pacientes tratados con litio y un 12% de
pacientes medicados con valproato de sodio suspendieron el
tratamiento debido a la aparición de efectos adversos. Los costos
médicos totales en un año para el grupo tratado con valproato de
sodio se calcularon en 28 911 dólares y en 30 666 para los
pacientes que recibieron litio.
Por su parte, algunos autores demostraron que el tratamiento
continuado con estabilizadores del estado de ánimo por más de 3
meses se asoció con resultados ligeramente mejores en los
pacientes y con una significativa reducción de los costos médicos
totales (con respecto a los que suspendieron el tratamiento cerca
de los 3 meses), es decir 10 091 versus 34 432 dólares. Más
recientemente se informó sobre los costos médicos asociados con
el uso de valproato en comparacióm con olanzapina. Si bien no
hubo diferencias entre los dos grupos de tratamiento en las
mediciones clínicas, el tratado con valproato mostró menores
costos médicos ambulatorios (541 dólares versus 1 080, en
1997). Los costos de internación para ambos grupos fueron
similares y apenas favorecieron ligeramente al tratamiento con
valproato (13 703 versus 15 180 dólares). Sin embargo, estos
resultados deben interpretarse con cautela, ya que las mayores
diferencias entre ambos grupos fueron debidas al mayor precio de
venta de la olanzapina. Un estudio de mayor duración tal vez
hubiera demostrado que los mayores costos de adquisición se
hubieran visto compensados por la reducción en las
hospitalizaciones o de otros costos médicos directos.
Algunos autores consideran que la olanzapina podría ser superior
al valproato en cuanto a la mejoría que produce sobre la
sintomatología maníaca. No obstante, la falta de estudios
comparativos de costos a largo plazo hace que resulte imposible
sacar conclusiones definitivas al respecto.
Conclusión
Sobre la base de esta revisión existen unos pocos estudios de
costos asociados con la enfermedad que se centren primariamente
en el trastorno bipolar. Unos trabajos incluyen el trastorno
bipolar dentro del más amplio diagnóstico de trastornos
afectivos, y mientras que algunos autores dan estimaciones de
costos directos e indirectos basados en la prevalencia del
trastorno bipolar, otros hacen las estimaciones de costos a
partir de su incidencia. De manera independiente, el trastorno
bipolar acarrea costos médicos directos significativos asociados
con la internación y el tratamiento ambulatorio. Estos costos han
sido estimados en más de 7 600 millones de dólares en 1991, y se
cree que en la actualidad podrían ser mucho mayores.
El verdadero costo de la enfermedad bipolar se encuentra en los
costos indirectos o bien en la pérdida de productividad asociada
con este trastorno psiquiátrico que ejerce un fuerte impacto
sobre las personas de 19 a 20 años, edad que coincide con el
momento de incorporarse como fuerza laboral. Las estimaciones de
los costos indirectos son más variables, si se tienen en cuenta
las diferencias en la estimación de los costos asociados con la
prematura mortalidad y morbilidad del trastorno.
Los cambios profundos en el sistema de salud mental de los países
desarrollados han provocado un cambio del lugar de tratamiento:
de lo institucional a lo ambulatorio. La desmanicomialización en
los EE.UU., el Reino Unido y otros países ha alentado el
desarrollo y la utilización de tratamientos ambulatorios y
programas de rehabilitación. En algunos casos, el tratamiento
clínico de un episodio de manía aguda se realiza en un
consultorio externo especializado en tratamientos intensivos,
centrándose en la reducción del tiempo de hospitalización del
paciente. Para pacientes más gravemente enfermos, sin embargo,
existe un patrón de hospitalizaciones frecuentes. Dada la
naturaleza del trastorno bipolar, muchos pacientes podrían no
tener respuestas óptimas al tratamiento, aun con agentes
estabilizadores del estado de ánimo más eficaces y con menor
incidencia de efectos adversos. Las investigaciones han
demostrado que las medicaciones eficaces y a largo plazo pueden
tener un impacto significativo sobre los costos médicos. El
desafío para los profesionales y para quienes toman decisiones en
el sistema de atención de salud mental es desarrollar
intervenciones que permitan que los pacientes con esta patología
se mantengan con los regímenes de tratamiento. Los recientes
cambios en el sistema de atención en salud mental probablemente
afecten los costos vinculados con la enfermedad, pero la
información disponible sobre costos médicos asociados con el
trastorno bipolar resulta insuficiente para estimar de manera
exacta el impacto que estos cambios tendrían sobre los costos
médicos.
Si bien el trastorno bipolar tiene una prevalencia similar a la
esquizofrenia son escasos los estudios de costos asociados con la
enfermedad, ya que por lo común se centran en los trastornos
afectivos en general. El diagnóstico de trastorno bipolar es a
veces dificultoso y muchas veces puede haber errores de
clasificación, pudiéndose ubicar un paciente con trastorno
bipolar dentro del diagnóstico de depresión, trastorno
esquizoafectivo o esquizofrenia. Los escasos estudios de costos
de los trastornos afectivos demuestran que en los EE.UU. el costo
es alto, particularmente en relación con los costos indirectos.
Algunas de las discrepancias que se observan en relación con los
resultados que arrojan dichos estudios pueden deberse al uso de
diferentes fuentes o de los aspectos que se incluyen en costos
directos e indirectos. Asimismo, si bien no existen estudios de
países europeos, algunos datos informan que los costos de la
enfermedad también serían elevados en los países desarrollados.
Existen pocos estudios farmacoeconómicos que comparen los costos
médicos y los resultados del tratamiento con estabilizadores del
estado de ánimo, pero si se considera la mayor investigación
clínica centrada en antipsicóticos atípicos y otros potenciales
agentes estabilizadores del estado de ánimo, se requieren
estudios de rentabilidad para determinar si los nuevos
tratamientos poseen un valor que compense su precio. También se
necesita evaluar el impacto del tratamiento continuo con
estabilizadores del estado de ánimo sobre la calidad de vida del
paciente y los costos médicos que ocasiona al sistema de salud.
Actualmente se está realizando un estudio del trastorno bipolar
en los EE.UU. que intenta establecer qué tratamientos son los más
eficaces par reducir la sintomatología y las recaídas de la
enfermedad. Además, posee un apartado en que se analiza
información sobre costos directos del tratamiento a lo largo de 5
años, así como información sobre costos indirectos.
El trastorno bipolar produce un fuerte impacto sobre la calidad
de vida del paciente y su capacidad de desempeño y muchos
individuos no muestran una respuesta favorable al tratamiento. La
patología resulta costosa para el sistema de salud y se asocia
con costos significativos debidos a la pérdida de productividad y
a la prematura mortalidad. En 1990, los costos totales en los
EE.UU. se estimaron en 45b000 millones de dólares y a pesar de
las mejoras en las opciones terapéuticas y las intervenciones
psicosociales, probablemente sean mucho más elevados en los
actuales presupuestos. Si se asume que los costos médicos anuales
se encuentran entre 3 416 y 11
146 dólares por paciente, los
costos médicos anuales podrían ubicarse entre 8 500 y 27 500
millones de dólares en los EE.UU. Hasta el momento no hay
información disponible para poder comparar con países europeos.
No obstante, se requieren mayores investigaciones para ampliar
los conocimientos acerca de las consecuencias económicas que
provoca el trastorno bipolar en el sistema de salud y en la
sociedad.
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN
PACIENTES
PSICOTICOS CON INTENCIONALIDAD SUICIDA
Melbourne, Australia
Se ha podido confirmar la alta prevalencia de intencionalidad suicida en personas jóvenes con un primer episodio de psicosis, particularmente en la fase de recuperación.
[Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 37:414-420, 2003]
Autores:
Power PJ, Bell RJ, Mills R y colaboradores
Institución/es participante/s en la investigación:
Mental Health Services for Kids and Youth, Melbourne, Australia; Department of Psychiatry, Lamberth Early Onset Service, Londres, Reino Unido
Título original:
[Suicide Prevention in First Episode Psychosis: The Development of a Randomised Controlled Trial of Cognitive Therapy for Acutely Suicidal Patients with Early Psychosis]
Título en castellano:
ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN PACIENTES PSICOTICOS CON INTENCIONALIDAD SUICIDA
Introducción
Las psicosis afectivas y no afectivas conllevan un riesgo
particularmente alto de suicidio. El suicidio es 5 veces mayor en
aquellos pacientes que padecen depresión psicótica. Por su parte,
el trastorno bipolar posee un riesgo de suicidio aun más elevado que la depresión unipolar. A su vez, la esquizofrenia tiene un
riesgo de suicido del 10%, mayor en aquellos que desarrollan la
enfermedad durante la adolescencia (21.5% en varones con
esquizofrenia de inicio en la adolescencia). Pero si bien una
alta proporción de pacientes esquizofrénicos experimentan
ideación suicida, sólo un pequeño número realiza un intento o
concreta el suicidio. Lo que ubica a este subgrupo en un alto
riesgo tendría poco que ver con los síntomas primarios de la
enfermedad sino más bien con las respuestas emocionales y
cognitivas frente al impacto que ocasiona la enfermedad y la
disponibilidad de apoyo social.
Contrariamente a las expectativas tradicionales, los síntomas
psicóticos como las alucinaciones podrían contribuir solamente
con el 10% de los suicidios en la esquizofrenia. El período de
restablecimiento temprano en la etapa de remisión es el momento
de mayor riesgo, especialmente en los hombres. Lo mismo parece
ser cierto para la población con un primer episodio de psicosis.
En estos pacientes, los sentimientos de deseperanza y la
depresión son particularmente comunes en los meses posteriores al
primer episodio. Esto no es sorprendente, si se tiene en cuenta
que éste es el momento en que los pacientes se enfrentan con la
necesidad de realizar los ajustes más significativos en relación
con su enfermedad, al mismo tiempo que luchan para volver a tener
el mismo nivel de desempeño emocional y cognitivo que en el
período premórbido.
Factores como coeficiente intelectual más elevado en el período
premórbido, mejor nivel socioeconómico, mayores expectativas,
nivel relativamente alto de deterioro, mayor pérdida y grado de
estigmatización, menor apoyo y mayor exclusión social incrementan el riesgo de suicidio en aquellos pacientes con esquizofrenia. De hecho, también la capacidad de introspección se ha asociado con
más alto riego de suicidio en pacientes con esquizofrenia,
mientras que los déficit cognitivos y los rasgos negativos
realmente parecen proteger al paciente contra el suicidio en la
esquizofrenia. En pacientes con ciertos estilos cognitivos tal
vez uno de los más importantes factores que median el riesgo de
suicidio es el desarrollo precipitado de la introspección, que
hace que el paciente se enfrente con las consecuencias de la
enfermedad, induciendo de este modo un estado de desesperanza y
de depresión en la fase pospsicótica. La evidencia de ello parece estar apoyada por un reciente estudio de depresión y riesgo de
suicidio en la esquizofrenia.
A fin de establecer la forma de prevención del suicidio, es
posible que se puedan obtener beneficios significativos sólo
favoreciendo un mejor acceso a tratamientos más eficaces para la
enfermedad de base. Los pacientes que abandonan prematuramente el
tratamiento o experimentan una respuesta inadecuada se encuentran
ante un riesgo significativamente más elevado de realizar un
intento de suicidio que aquellos que permanecen en tratamiento.
Sin embargo, aun cuando los tratamientos sean aplicados de manera
eficaz, sólo unos pocos tratamientos farmacológicos e
intervenciones cognitivas han demostrado reducir la tasa de
suicidio en investigaciones controladas y su efecto es pequeño.
Es posible que aun los tratamientos cognitivos estándar para la
psicosis tengan un escaso efecto o agraven las posibilidades de
suicidio en pacientes que muestren una tendencia suicida.
Favorecer la introspección en el pacientes con psicosis puede
acarrear riesgos si no se acompaña de una adaptación a la nueva
situación en la etapa de recuperación y de medidas de prevención
contra eventuales recaídas, contra la desesperanza y la
depresión.
Es sorprendente que existan pocos estudios que analizan los
efectos de las intervenciones psicosociales en la prevención del
suicidio. En la revisión sistemática de estudios controlados al
azar sobre intervenciones psicosociales despúes de un intento de
suicidio, Van der Sande y colaboradores manifestaron que
solamente dos de los estudios informaban reducciones
significativas en la frecuencia de intentos de suicidio, y esto
sólo se produjo con la aplicación de terapias de orientación
cognitiva. El resto de los estudios revelaron resultados mixtos.
Ninguno de estos estudios incluyó pacientes con trastornos
psicóticos, a excepción de este grupo con riesgo particularmente
alto de suicidio. Asimismo, tampoco había informes concernientes
a la adaptación de ninguna de estas terapias al tratamiento de
pacientes psicóticos. Resulta incierto en qué medida las técnicas
de consejo o asesoramiento (counselling) deberían modificarse
para el tratamiento de la psicosis y si esta modalidad de
intervención reduce el riesgo de suicidio en el subgrupo de
pacientes psicóticos con riesgo particularmente elevado de
suicidio.
Objetivo, establecimiento y contexto del programa LifeSPAN
El proyecto LifeSPAN fue desarrollado por un grupo de
profesionales del Early Psychosis Prevention and Intervention Centre (EPPIC) y del Mental Health Services for Kids and Youth
(MHSKY), algunos de los cuales ya habían estado involucrados en
el estudio de terapias psicológicas en pacientes con un primer
episodio de psicosis. La verificación clínica local de suicidios
y un número de encuestas aceleraron el desarrollo de un número de
estrategias de prevención del suicidio en el EPPIC. Estas
estrategias se centran en mejorar los mecanismos para aumentar la
detección y el seguimiento de estos pacientes con alto riesgo de
suicidio. Agregado a ello, se diseñó una modalidad de
intervención (terapia LifeSPAN) específicamente para pacientes
jóvenes con trastornos psiquiátricos y alto riesgo de suicidio.
Esta modalidad debía evaluarse en una investigación al azar
controlada a fin de analizar si podría brindar beneficios
adicionales por encima de las otras intervenciones que ya habían
sido introducidas. El programa fue financiado por el gobierno de
Australia como parte de la Estrategia para la Prevención del
Suicidio en los Jóvenes, y comenzó a desarrollarse entre enero
de 1997 y marzo de 1999. El programa empleó dos psicólogos
clínicos a tiempo completo en el MHSKY, que sirvió como cuenca
colectora de jóvenes de la región occidental de Melbourne. El
servicio integra el programa EPPIC: un programa de intervención
temprana para personas jóvenes (entre 15 y 29 años) con un primer
episodio de psicosis.
Este programa incluye la detección precoz y un equipo de crisis,
una unidad para la internación en fase aguda, un programa grupal para pacientes ambulatorios, grupos de seguimiento y un equipo de apoyo móvil de mayor alcance. Aproximadamente 250 pacientes
nuevos son aceptados en el servicio EPPIC cada año. Los
tratamientos son provistos a través de un modelo biopsicosocial
con un fuerte énfasis en la medicación en dosis bajas, terapia
individual con orientación cognitiva, terapias grupales y
familiares. Se brinda seguimiento a lo largo de un período de 18
meses. Se trata de un programa que permite adhesión temprana al
tratamiento por parte del paciente joven con un primer episodio
de psicosis. La fase preparatoria del programa tiene como
objetivo ofrecer información de base sobre la prevalencia de la
intencionalidad suicida en pacientes que se encuentran dentro del
programa EPPIC y sobre estrategias estándar para la prevención
del suicidio.
Fase de investigación del programa: investigación controlada al
azar de la terapia LifeSPAN
El equipo del proyecto LifeSPAN desarrolló un modelo de terapia
breve individual con orientación cognitiva específicamente
diseñada para jóvenes con trastornos psiquiátricos graves y
riesgo inminente de suicidio.
Todos los pacientes del programa EPPIC con un puntaje entre 4 y 7
en la Versión 4 Ampliada de la subescala que mide intencionalidad
suicida dentro de la Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS)
fueron derivados para considerar su inclusión en la terapia
LifeSPAN. Un puntaje de 4 se asocia con ideación suicida
frecuente sin intento o plan, y un puntaje de 7 se refiere a un
plan específico de suicidio o intento de suicidio. Con su
consentimiento previo, los pacientes fueron incluidos en una
investigación controlada al azar de terapia LifeSPAN. El grupo en estudio recibió la terapia LifeSPAN junto con la atención clínica del programa EPPIC, mientras que el grupo control sólo recibió
atención clínica estándar. Los puntajes de ambos grupos fueron tomados al inicio, a las 10 semanas y a los 6 meses. Los puntajes incluyeron mediciones estandarizadas de intencionalidad suicida
(cuestionario de intencionalidad suicida, escala de intentos de
suicidio y el inventario de razones para seguir viviendo). Las
mediciones de psicopatología incluyeron: la escala abreviada de
puntaje psiquiátrico, la escala de evaluación de síntomas
negativos, la escala de calidad de vida y la evaluación global de
desempeño. Las mediciones cognitivas incluyeron: la escala de desesperanza de Beck, la escala de autoestima y la escala de
puntaje de resolución de problemas.
Breve descripción de la terapia LifeSPAN
La terapia LifeSPAN incluye 8 a 10 sesiones individuales y 4
fases: inicial, de evaluación del riesgo de suicidio, módulos
cognitivos y de cierre. Las dos fases iniciales se centran en una
evaluación detallada y en colaboración sobre el riesgo de
suicidio y la detección del blanco de tratamiento para la próxima
fase de la terapia. La tercera fase combina 8 módulos que
incluyen un análisis funcional de la intencionalidad suicida del
paciente, la racionalidad de ésta, el grado de desesperanza y las
razones para seguir viviendo. Los módulos adicionales incluyen
entrenamiento en resolución de problemas, psicoeducación para la
psicosis, tolerancia emocional al dolor, control del estrés,
autoestima, búsqueda de ayuda y entrenamiento en capacidades
sociales. En la fase de cierre, tanto el paciente como el
terapeuta confirman la intencionalidad suicida e identifican los signos precoces o posibles disparadores para la ideación o la
conducta suicida. De esta manera, reafirman y negocian
estrategias de prevención del suicidio (mayor asesoramiento en
temas vinculados con la autoestima y refuerzo de la capacidad de
solicitar ayuda a personas que sirvan de sostén para el paciente). Finalmente, se establece el riesgo real de suicidio y
sus posibles formas de prevención.
Resultados
De un total de 92 pacientes que fueron derivados y reunieron los
criterios para la investigación, 36 pacientes se rehusaron a
participar. Los otros 56 fueron aleatorizados para el grupo en
estudio (31 pacientes ) o para el grupo control (25 pacientes).
De los 56 pacientes, 13 abandonaron el tratamiento durante las
siguientes 10 semanas y uno sólo antes de los 6 meses. Esto
arrojó un total de 21 pacientes en cada grupo al final de las 10
semanas. No se pudieron constatar diferencias significativas en
las características demográficas de ambos grupos. Tanto el grupo
en estudio como el grupo control mejoraron de manera progresiva
en puntajes de ideación suicida y en el número de intentos de
suicidio. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el
cambio relativo de puntaje entre los grupos en cada punto en el
tiempo, si bien el grupo en estudio mostró un promedio mayor en
la caída del puntaje del cuestionario de ideación suicida. El
grupo que entró en la terapia LifeSPAN mostró una mejoría más
importante en la escala de desesperanza de Beck a las 10 semanas y a los 6 meses y en los puntajes de calidad de vida a las 10
semanas y a los 6 meses. Además, se pudo constatar una asociación
positiva entre el puntaje de desesperanza de Beck y el puntaje
del cuestionario de ideación suicida en cada punto en el tiempo.
Sólo hubo una débil asociación entre el puntaje del cuestionario
de ideación suicida y el número de intentos de suicidio (en las
10 semanas previas).
En conjunto, tanto el grupo en estudio como el grupo control
mejoraron en cada punto en el tiempo (10 semanas y 6 meses) en
los puntajes promedio de la escala abreviada de puntaje
psiquiátrico, en la subescala de depresión y en otras mediciones
psicopatológicas.
Lamentablemente, dos pacientes se suicidaron, uno de cada grupo.
Ambos eran pacientes ambulatorios y habían estado en tratamiento
por 29 y 35 semanas, respectivamente. Habían realizado numerosos
e importantes intentos de suicidio antes de la derivación y se
suicidaron varias semanas antes de los 6 meses de seguimiento.
Discusión
Los estudios del LifeSPAN confirmaron el alto nivel de
intencionalidad suicida en el primer episodio de psicosis,
particularmente en el primer contacto durante la fase aguda de
la psicosis y varios meses después, durante la fase inicial de
recuperación. Esto sucede aun con la provisión de programas
psicológicos y sociales intensivos. El proceso subyacente a la
intencionalidad suicida puede diferir para la fase psicótica
aguda y el período inicial de recuperación. La intencionalidad
suicida durante la fase aguda de la psicosis podría estar
controlada en parte por una reacción a los fenómenos psicóticos
abrumadores, al deterioro en el desempeño y a las respuestas de
otros que producen malestar en el paciente. Esto podría reflejar
la rápida reducción de la intencionalidad suicida una vez que el
servicio se ha comprometido con los pacientes y su psicosis
comienza a ser tratada. Esto se produce cuando la mayoría ha
regresado a sus hogares y se les realiza un seguimiento estrecho.
Esos puntajes de intencionalidad suicida se elevan nuevamente
alrededor del cuarto mes y su persistencia durante el año
siguiente sorprende. Para la mayoría de los pacientes esto se
produce en un momento en el que los síntomas negativos continúan
siendo prominentes y el desempeño psicosocial se encuentra
deteriorado. Una mayor capacidad de introspección, la disfunción
persistente, pérdidas sufridas y la reducción en la calidad de
vida podrían contribuir con una sensación de deseperanza y
depresión. Este patrón también se ve reflejado en otros trabajos.
Este trabajo brinda pautas alentadoras. En primer lugar, porque
el modelo EPPIC de intervenciones precoces podría reducir las
tasas de suicidio en un primer episodio de psicosis. Esto se
produce a pesar de las altas tasas de suicidio de jóvenes en
Australia. Una tasa de suicidio del 0.2% al año durante los
primeros 2 años de seguimiento con el programa EPPIC es
sustancialmente menor que la que se informa en la bibliografía
(1% a 2% dentro del primer año). El mecanismo por el cual las
intervenciones precoces podrían reducir los índices de suicidio
son inciertas. Algunas de las variables que podrían desempeñar
algún papel son: la reducción de la duración de la enfermedad, la mejoría en la tasas de remisión, además de la consideración de aspectos psicosociales que incrementen la recuperación funcional
y la calidad de vida.
El proyecto LifeSPAN sugiere la posibilidad de incorporar un
sistema eficaz para detectar y monitorear pacientes de riesgo.
De manera ideal, esto debería ofrecer un tiempo real de
retroalimentación para alertar a los profesionales sobre su
progreso, y una de las opciones es ubicar a los pacientes en tres
categorías de riesgo. Uno de los más importantes hallazgos de
este estudio fue que la atención estándar reduce la
intencionalidad suicida y que el agregado de la terapia LifeSPAN
lleva a una notable mejoría en los factores cognitivos vinculados
con el reisgo de suicidio, como la desesperanza. Tal vez
profundizar en estos hallazgos permita revelar cuáles son los
aspectos más sobresalientes de dichas intervenciones. También es
necesario poner de relieve que la terapia cognitiva per se no
necesariamente reduce el riesgo de suicidio.
Por último, este estudio posee numerosas limitaciones.
Posiblemente sea demasido breve si se tiene en cuenta la
complejidad de los aspectos que considera. Por su parte, los
resultados deberían interpretarse en su contexto: se trata de una
muestra pequeña, existe una elevada calidad en la atención en el
proyecto EPPIC; la probable contaminación de la muestra con otras
estrategias de prevención introducidas durante el estudio, la
ausencia de un tratamiento de control y el análisis parcial de la
información. Tampoco queda claro cuán eficaz sería la
intervención si la realizaran profesionales con entrenamiento
limitado en terapias cognitivas.
Por otra parte, un aspecto del LifeSPAN que no ha sido analizado
es el efecto de la medicación sobre la intencionalidad suicida en
pacientes incluidos dentro del programa EPPIC. Desde el análisis
inicial, una investigación multicéntrica controlada y al azar
informó que tanto la clozapina como la olanzapina tendrían un
efecto específico en la reducción de la intencionalidad suicida
en la esquizofrenia. Esto genera el interrogante de si una
combinación de clozapina y una terapia similar a la del LifeSPAN
podrían tener un efecto sinérgico.
Autoevaluación de Lectura
¿Cuál es el momento de mayor riesgo de suicidio en unpaciente psicótico?
A. Al inicio de la etapa de remisión.
B. Con las primeras intervenciones.
C. Después de logrado el total restablecimiento.
D. Al iniciar la medicación abandonan prematuramente eltratamiento o experimentan una respuesta
inadecuada.
Respuesta
Correcta
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