PREVALENCIA Y GRAVEDAD DE LAS ENFERMEDADES MENTALES EN EL MUNDO
Boston, EE.UU.
Es necesaria la reasignación de los recursos disponibles para reducir el número de pacientes con patología mental grave no tratados y la cantidad de enfermos medicados sin necesidad. Para ello deben identificarse y superarse diversas barreras estructurales.
JAMA 291(21):2581-2590, Jun 2004
Autores:
The WHO World Mental Health Survey Consortium
Institución/es participante/s en la investigación:
Department of Health Care Policy, Harvard Medical School, Boston, EE.UU.
Título original:
[Prevalence, Severity, and Unmet Need for Treatment of Mental Disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys]
Título en castellano:
Prevalencia, Gravedad y Necesidades Insatisfechas de Tratamiento de Trastornos Mentales en los Estudios de Salud Mental de la Organización Mundial de la Salud
Introducción
Si bien se han realizado estudios epidemiológicos de salud mental desde fines de la Segunda Guerra Mundial, las comparaciones internacionales han sido complejas por problemas inherentes a la metodología. La situación se modificó en la década del ochenta con la creación del Diagnostic Interview Schedule (DIS), la primera entrevista psiquiátrica diagnóstica, utilizada inicialmente en el US Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study y posteriormente en investigaciones similares en otros países. A principios de la década del noventa, una serie de amplios estudios internacionales mostró que los trastornos mentales eran altamente prevalentes, de hecho, más frecuentes que muchas otras patologías crónicas. Una segunda generación de investigaciones de índole similar se realizó a fines de dicha década, con el uso de una entrevista más elaborada, la Composite International Diagnositc Interview (CIDI), diseñada por la World Health Organization (WHO). Aunque la prevalencia varió sustancialmente, más de la tercera parte de los participantes reunió a lo largo de la vida criterios de algún trastorno según la CIDI; las preguntas específicamente relacionadas con tratamiento mostraron que la mayoría de dichas alteraciones no era tratada correctamente.
Antes de concluir en que la falta de terapia es un problema mayor en patologías mentales, añaden los expertos, es importante recordar que muchas enfermedades mentales son leves y autolimitadas, fenómeno que no fue un punto principal de interés en los estudios basados en DIS o CIDI destinados a estimar la prevalencia más que la gravedad. Además, en virtud de las estimaciones sustancialmente altas cabe interrogarse si los países económicamente más privilegiados podrían hacer frente al tratamiento de todas
las personas con trastornos mentales.
Motivados por esta preocupación se efectuaron análisis secundarios que mostraron que muchos trastornos mentales son leves y que el tratamiento se correlaciona con la gravedad. Sin embargo, entre una y dos terceras partes de los enfermos con patología grave no reciben terapia apropiada.
Las investigaciones con DIS y CIDI, señalan los autores, tienen 3 limitaciones principales. En primer lugar analizan prevalencia (los análisis posteriores para valorar gravedad son débiles); las entrevistas no incluyen preguntas estandarizadas relacionadas con tratamiento y, por último, la mayoría de ellas se realizó en países desarrollados con lo cual es imposible generalizar los resultados. En 1998, la WHO creó el World Mental Health (WMH) Survey Consortium con la finalidad de superar estas limitaciones. La CIDI se expandió con el objetivo de incluir preguntas que permitieran obtener información sobre gravedad y tratamiento. En este artículo se comunican los resultados de las investigaciones finalizadas en 14 países, 6 de ellos con menor grado
de desarrollo.
Métodos
Se efectuaron 15 estudios epidemiológicos en 14 países de América (Colombia, México, Estados Unidos); Europa (Bélgica, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, España, Ucrania); Oriente Medio y Africa (Líbano y Nigeria) y Asia (Japón; estudios separa
dos en Beijing y Shanghai en República Popular China). Seis países –China, Colombia, Líbano, México, Nigeria y Ucrania– se consideran menos desarrollados por el Banco Mundial. El tamaño de las muestras osciló entre 1 663 (Japón) a 9 282 (Estados Unidos)
con una población adulta total de 60 463 participantes. El índice promedio de respuesta fue de 69.9%.
Todas las investigaciones emplearon el WMH-CIDI para establecer el diagnóstico y tratamiento. Las patologías consideradas incluyeron trastornos de ansiedad (agorafobia, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, trastorno de estrés postraumático, fobia social, fobia específica); trastornos del humor (trastorno bipolar I y II, distimia, trastorno depresivo mayor); trastornos en el control de los impulsos (bulimia, entre otros) y trastorno por abuso de sustancias, todas ellas en función de criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). Las alteraciones se clasificaron en leves, moderadas o graves.
Resultados
La prevalencia global osciló entre 4.3% en Shanghai a 26.4% en los Estados Unidos, con un rango intercuartilo (inter-cuartile range, IQR, rango luego de la exclusión de los estudios menos consistentes) de 9.1% a 16.9%. Los trastornos de ansiedad fueron las patologías más prevalentes en todos los países (con excepción de Ucrania donde predominaron los trastornos del humor), con una prevalencia que osciló entre el 2.4% y el 18.2% (IQR del 5.8% al 8.8%). Los trastornos del humor siguieron en frecuencia en todos los países (menos en Nigeria y Beijing donde fueron más comunes los trastornos por abuso de sustancias), con una prevalencia del 0.8% al 9.6% (IQR del 3.6% al 6.8%). El abuso de sustancias (incidencia anual del 0.1% al 6.4%, IQR del 0.8%
al 2.6%) y los trastornos por alteración en el control de impulsos (incidencia anual del 0% al 6.8%; IQR de 0.7% a 1.7%) fueron sustancialmente menos comunes en todas las investigaciones. Los Estados Unidos y Colombia tuvieron las estimaciones más altas
de todos los tipos de patología, los Países Bajos en 3 de 4 de ellas, Nigeria y Shanghai tuvieron frecuencia considerablemente baja e Italia prevalencia baja en 3 de 4 trastornos.
Las proporciones de muestras con un trastorno grave (0.4%-7.7%; IQR, 1.1%-3.7%) o moderado (0.5%-9.4%; IQR, 2.9%-6.1%) fueron generalmente más pequeñas que los porcentajes con una patología leve (1.8%-9.7%; IQR, 4.5%-6.4%). La proporción de trastornos clasificados como leve fue sustancial: de 33.1% en Colombia a 80.9% en Nigeria (IQR: 40.2%-53.3%). La distribución por gravedad osciló sustancialmente entre los países, sin una fuerte relación con la región ni con el estado de desarrollo. Sin embargo, se constataron asociaciones positivas entre la prevalencia global de cualquiera de los trastornos y la proporción de casos catalogados como graves y aquellos clasificados como leves o moderados.
Los participantes con patología grave que respondieron refirieron al menos 30 días en el año previo de incapacidad para realizar sus actividades usuales como consecuencia de su enfermedad. La cantidad de días fue, obviamente, mayor en pacientes con patología grave.
El porcentaje de enfermos que recibió tratamiento por trastornos emocionales o abuso de sustancia durante los 12 meses antes de la entrevista de WMH fue muy variable entre los estudios, de un 0.8% en Nigeria a un 15.3% en los Estados Unidos. La proporción de enfermos tratados fue considerablemente mayor en los países desarrollados. Sin embargo, a pesar de la amplia variación, se registró una asociación sustancial entre la gravedad del trastorno y la probabilidad de terapia en cada investigación. De hecho, fue mayor en los pacientes graves (49.7% a 64.5% en los países más desarrollados versus 14.6% a 23.7% en los menos desarrollados); más baja en sujetos con patología moderada (16.7% a 50% versus 9.7% a 18.6%) e inferior en los individuos
con trastornos menos graves (11.2% a 35.2% en los países con más recursos versus 0.5% a 10.2% en aquellos menos desarrollados). Fue notorio que un porcentaje sustancial de individuos sin enfermedad también recibiera tratamiento (2.4% a 8.1% en los
países desarrollados versus 0.3% a 3% en los menos desarrollados), probablemente como consecuencia de que la WMH-CIDI no valora todas las alteraciones mentales y de que algunos casos reales se clasifican incorrectamente como no casos.
Hubo una clara tendencia en la mayoría de los países a que la gravedad se relacionara positivamente con el tratamiento en la especialidad y con el número de consultas. Aunque existió una clara relación entre la gravedad y la probabilidad de terapia, cantidades sustanciales de pacientes con patología importante no recibieron tratamiento (en todas las naciones, incluso en aquellas más desarrolladas, en las cuales este porcentaje osciló entre el 35.5% y el 50.3%). La situación fue aun más desfavorable en l
os países con menos recursos, en los cuales entre el 76.3% y el 85.4% de los pacientes con patología mental grave no recibió el tratamiento adecuado. Por su parte, un porcentaje sustancial de sujetos sin patología (según los criterios de definición) constituyó una fracción importante de todas las personas en tratamiento.
Hubo dos hechos característicos en casi todos los países participantes. Por un lado, si bien se registró una relación entre la gravedad y la probabilidad de terapia en prácticamente todas las naciones, un porcentaje considerable de enfermos graves no fue
tratado. Por otra parte, una proporción sustancial de los sujetos tratados en todas partes correspondió a casos con patología por debajo del umbral de definición de enfermedad.
Comentario
A pesar de las limitaciones metodológicas de la investigación, los resultados del WMH coinciden con los de estudios anteriores que mostraron la elevada prevalencia de trastornos mentales, su frecuente asociación con alteraciones funcionales significativas y la frecuente falta de tratamiento apropiado. Asimismo, añaden los especialistas, se confirmó la menor prevalencia de estas afecciones en Asia y la menor frecuencia de tratamiento en países menos desarrollados.
Si bien la gravedad de la patología se relacionó fuertemente con la posibilidad de tratamiento en todos los países, se puso de manifiesto que entre el 35.5% y el 50.3% de los pacientes con enfermedad grave en los países desarrollados y que del 76.3% al 8
5.4% de los pacientes en países con menos recursos no recibieron la terapia adecuada en los 12 meses anteriores al estudio. Al contrario, la gran mayoría de los sujetos tratados en casi todas las naciones correspondió a pacientes sin patología, fenómeno
que representa una clara divergencia en la asignación de los recursos sanitarios, y no sólo su ausencia, en este ámbito. Este aspecto deberá representar el objetivo primario de los programas futuros de salud pública destinados al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales.
Autoevaluación de Lectura
¿En qué ciudad es más baja la prevalencia de trastornos mentales según una investigación reciente de la Organización Mundial de la Salud?
A. Bogotá.
B. New York.
C. Shanghai.
D. París.
Respuesta
Correcta
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