Introducción
La incontinencia urodinámica por esfuerzo (IUE) es un problema frecuente entre las mujeres, en especial después del parto, y aumenta a medida que la edad avanza. Sin embargo, la fisiopatología exacta de la enfermedad aún no se conoce. La mayoría de las mujeres con IUE sufren de hipermotilidad del cuello vesical. La colposuspensión de Burch, técnica empleada para reposicionar el cuello vesical, aún es el procedimiento corrector de la incontinencia considerado el método de referencia en algunos países; tanto es así que luego de 5 a 20 años de seguimiento se han comunicado éxitos de entre 50% y 80% de las pacientes operadas.
Se pueden observar algunas complicaciones posoperatorias, de las cuales la más habitual es la dificultad para el vaciado de la vejiga, más frecuente entre quienes tenían bajo flujo preoperatorio, es decir, menor de 15 ml/s o bien una presión máxima del detrusor al vaciado por debajo de 15 cm H₂O. Otros autores han comunicado que el 21% de las mujeres sometidas a colposuspensión presentaron dificultades en el vaciado por un período de hasta 6 meses, pero sólo en 2% ese inconveniente se mantuvo por un tiempo más prolongado. Varios factores se han considerado como potenciales condicionantes del éxito de la operación. Se propuso que a mayor edad de la paciente, menor sería la probabilidad de lograr resultados satisfactorios, tal vez debido al envejecimiento del propio tracto urinario inferior.
En el presente estudio, sus autores evaluaron los factores siguientes: edad, paridad, empleo de terapia de reemplazo hormonal y el antecedente de histerectomía. Sobre la base de este análisis pretendieron establecer si esos factores y las complicaciones posoperatorias inmediatas y mediatas próximas se encontraban asociados a un posible fracaso de la colposuspensión de Burch.

Métodos
Se trató de un estudio retrospectivo que consistió en la revisión de las historias clínicas de todas las pacientes sometidas a la colposuspensión de Burch entre 1997 y 2002. Se excluyeron aquellas con cirugía correctora previa de incontinencia o tratamiento de deficiencia esfinteriana intrínseca, o bien las que no tenían seguimiento adecuado. Se definió como hipermotilidad del cuello vesical a la prueba Q-tip positiva. Las posibles infecciones urinarias se confirmaron mediante análisis de rutina y urocultivos.
Las técnicas urodinámicas y las definiciones empleadas concordaron con las indicaciones de la Sociedad Internacional de Continencia. Se definió como IUE a la pérdida involuntaria de orina durante el esfuerzo o con el aumento de la presión intraabdominal sin contracción del detrusor, confirmada mediante examen urodinámico. Las mujeres que padecían incontinencia por esfuerzo e incontinencia urgente se definieron como pacientes con incontinencia mixta. Se indicó colposuspensión de Burch para el tratamiento de la UIE con hipermotilidad de cuello vesical. La colposuspensión modificada que se llevó a cabo siguió las recomendaciones descritas por Stanton y Tanagho. El catéter transuretral fue retirado a las 24 horas de la intervención, cuando la orina residual posterior al vaciado vesical era menor de 50 ml o la orina residual fue menos del 20 % del volumen de vaciado. De acuerdo con las historias clínicas, las complicaciones inmediatas o mediatas próximas vinculadas a la operación se calificaron como dificultad para el vaciado, aumento de la frecuencia miccional, fiebre, infección del tracto urinario inferior, infección de la herida y hematoma. El personal especializado de enfermería evaluó los resultados subjetivos mediante el empleo de un cuestionario o a través de una entrevista telefónica. Se definió como fracaso de la operación a la IUE posoperatoria persistente o a la insatisfacción por los resultados de la intervención.

Resultados
Fueron incluidas en este estudio 279 mujeres con una media de edad de 47 años. Tuvieron un seguimiento de 32.9 meses. La paridad media fue de 3 y el índice de masa corporal promedio de 24.8 kg/m². Del total, 71 (25.4%) fueron menopáusicas y 31 (11.1%) recibieron terapia de reemplazo hormonal. Los diagnósticos urodinámicos preoperatorios fueron IUE en 125 mujeres (44.8%), IUE con perfil electromiográfico activo de superficie durante el vaciado en 93 (33.3%) e incontinencia mixta en 25 (9%). Los parámetros urodinámicos (como el grado de flujo pico, presión uretral máxima, orina residual, etc.) no fueron significativamente diferentes entre los grupos con resultados positivos y desfavorables.
No se observó asociación significativa entre las distintas indicaciones para cirugía y la tasa de fracasos de la operación. De las 279 pacientes, 55 (19.7%) fueron sometidas a colposuspensión de Burch e histerectomía concomitante y 48 (27.9%) a colposuspensión y otros procedimientos asociados. Ninguna de las intervenciones tuvo influencia significativa en los resultados operatorios.
Doscientas cincuenta y ocho pacientes (92.5%) comunicaron sus satisfacción y 21 (7.5%) se manifestaron insatisfechas. No influyeron en esta sensación la edad, la menopausia, la histerectomía previa o la terapia de reemplazo hormonal. Tampoco se advirtió una asociación sustancial entre la aparición de complicaciones y el fracaso de la operación.

Discusión
Los resultados demostraron que la tasa de fracaso de la operación de Burch fue de 7.5% con un seguimiento promedio de 32.9 meses. Sin embargo, el período de seguimiento del grupo de fracasos fue significativamente más prolongado que el del grupo de éxitos. La aparición de fracasos aumentó después de un seguimiento de 4 años y su tasa acumulada alcanzó a 25% luego de un seguimiento de 6 años.
En las 2 décadas pasadas, los investigadores encontraron varios factores que podían predisponer al fracaso: edad avanzada, alta paridad, sobrepeso, posmenopausia y antecedente de histerectomía. También se estableció que la hiperactividad del detrusor, la cirugía previa para incontinencia y otros factores parecían relacionarse con el fracaso de la operación de Burch, pero sin que existiera una diferencia significativa con los casos en que estas posibles influencias no se encontraban presentes. También se ha considerado que las cirugías sobre el cuello vesical, el peso corporal mayor a 80 k, la pérdida sanguínea intraoperatoria mayor a 1 000 ml y la hiperactividad del detrusor podrían ser factores adversos que predisponen al fracaso. Sin embargo, el presente estudio estableció que la edad avanzada, la alta paridad, la posmenopausia y la histerectomía previa no fueron factores asociados con significación estadística en relación con el fracaso de las pacientes de la serie presentada.
Los autores destacan que a pesar de lo informado en otros estudios, la presente experiencia no ha confirmado que la histerectomía concomitante conlleve riesgos de mayor índice de complicaciones posoperatorias por la colposuspensión. De igual modo, notaron que las complicaciones inmediatas a la intervención no han afectado los resultados subjetivos a largo plazo.

Conclusiones
La colposuspensión de Burch es un tratamiento efectivo para la IUE. Una evaluación cuidadosa de la incontinencia que padece la paciente ayudará a formular un diagnóstico correcto e identificar los posibles factores de riesgo que conducirán a la elección de la terapéutica apropiada.

Introducción
La difusión del empleo del antígeno prostático específico (PSA [prostate-specific antigen]) y de la biopsia prostática transrectal guiada por ecografía (BTE) ha mejorado la detección temprana del carcinoma prostático (CP). El método electivo para el diagnóstico es la biopsia por sextantes. Sin embargo, recientemente, varios trabajos demostraron que esta técnica es insuficiente para detectar todos los CP y que deben tomarse más muestras de biopsia con aguja gruesa para mejorar la detección de la enfermedad. La suma del puntaje de Gleason es un factor de predicción importante para el pronóstico y para la elección del tratamiento. No obstante, la precisión de la suma de Gleason obtenida de biopsias no suele tener mucha correlación con la suma resultante de las piezas operatorias de prostatectomías radicales (PR). Recientemente se ha comunicado que la biopsia extendida con aguja puede mejorar la concordancia con la suma final que surge de la PR. En este estudio, los autores evaluaron el posible efecto de la BTE con 12 muestras para mejorar el grado de detección del CP y aumentar la precisión del puntaje de Gleason.

Material y métodos
Se dividió a los pacientes sometidos a BTE en 2 grupos. El grupo I incluyó 113 pacientes a los que se les realizó biopsia por sextantes y el grupo II, 176 en quienes se efectuaron 12 muestras de biopsia con aguja gruesa por vía transrectal guiada por ecografía (12-BTE). El criterio de inclusión fue PSA mayor de 3 ng/ml y/o tacto rectal sospechoso. Todas las muestras se procesaron dentro de las 3 horas de obtenidas.
Las BTE y los tactos rectales fueron realizados por el mismo urólogo con el paciente en posición decúbito lateral izquierdo. Quince minutos antes del procedimiento se introdujeron 20 ml de gel de lidocaína dentro del recto. Se midió el volumen prostático en forma rutinaria con la fórmula que se emplea para calcular el volumen de un elipsoide. Las biopsias se tomaron durante el rastreo ecográfico longitudinal, con la aguja tru-cut de calibre 18 G montada en una pistola para disparo. Las biopsias por sextantes se tomaron de la próstata en forma lateral, en la base, lóbulo medio y ápex. Durante las 12-BTE, además de las muestras por sextantes, se tomaron otras 3 de cada lado en las partes laterales más alejadas en la base, lóbulo medio y ápex. En los casos en que se hallaron áreas hipoecoicas o palpables, aunque no fueran visibles en ecografía, se tomaron 2 biopsias dirigidas adicionales. Los estudios histológicos fueron realizados por el mismo patólogo especializado. Para comparar las variables se utilizaron las pruebas estadísticas de chi cuadrado y de Fisher. Una p < 0.05 se consideró significativa.

Resultados
La mediana de edad fue de 64 años en el grupo I y 63 años en el grupo II. Las medianas del PSA resultaron 7.9 y 7.4, y las del volumen prostático, 39 y 43 cc, respectivamente. En 36 y 50 pacientes de los grupos I y II, respectivamente, la indicación de biopsia se debió a tacto rectal anormal, y a PSA elevado en 61 y 98 pacientes de uno y otro grupo. En el primer grupo, 28 hombres presentaban CP y 14 de ellos fueron tratados mediante PR; en tanto, en el grupo II 64 padecían la enfermedad y a 27 se les realizó la operación.
La detección global de CP fue más elevada en el grupo II (36.4%) que en el grupo I (24.8%). El grado de detección en próstatas > 50 cc fue significativamente más alto en el grupo II (38%) que en el grupo I (19.5%). En el grupo II el CP se detectó por biopsia de sextantes en 47 pacientes (26.7%), por las 6 muestras extra en 12 hombres (6.8%) y por ambas en 5 sujetos.
En el grupo I, la mediana de la suma de Gleason para biopsia fue 6, mientras que resultó 7 en la pieza de PR. Hubo coincidencia entre las sumas de Gleason de las biopsias y de las piezas operatorias en 7 pacientes (50%), en tanto en otros 7 la suma de la biopsia fue menor que la de la pieza de PR. En el grupo II, la mediana de la suma de Gleason fue igual para la biopsia y la pieza operatoria. Hubo coincidencia entre ambas en 23 pacientes (85.2%).
Al comparar las coincidencias en ambos grupos entre biopsia y pieza quirúrgica, la del grupo II fue significativamente mayor que la del grupo I (85.2% versus 50%).

Discusión
La BTE sistemática es la prueba estándar para diagnóstico de CP temprano. La biopsia parasagital por sextantes se ha hecho rutinaria; sin embargo, varios estudios han mostrado que no provee suficiente material para detectar todos los CP. Por ello, se ha sugerido obtener las muestras de zonas más periféricas, donde se encuentran localizados la mayoría de los tumores. Sin embargo, aun con esta modificación, trabajos más recientes han mostrado que un solo conjunto de biopsias laterales por sextantes puede omitir CP clínicamente detectables en hasta 34% de los pacientes y que, en consecuencia, sería conveniente la toma de mayor cantidad de muestras para mejorar la detección.
Con 10 a 12 muestras se incrementa la detección sin morbilidad significativa. Este aumento del número de biopsias parece ser la mejor y más lógica manera de disminuir el error por muestreo insuficiente y, por lo tanto, de incrementar la capacidad del procedimiento en la detección del CP en comparación con la biopsia por sextantes, tal como lo demuestran los autores a través de las cifras de este estudio.
La influencia del volumen prostático en el rendimiento de la biopsia sistemática ha sido probada en varias series: la positividad decrece cuando la glándula es más grande y es mayor para volúmenes menores de 20 cc y menor cuando supera los 80 cc.
En este estudio, el grado de detección en próstatas > 50 cc fue significativamente más elevado en el grupo II debido al mejor muestreo. Dentro de cada grupo no hubo diferencias significativas en la detección en próstatas mayores de 50 cc respecto de las más pequeñas.
El rendimiento mayor dentro del grupo II estuvo asociado al muestreo más extendido y no puede atribuirse a diferencias en los volúmenes prostáticos. No existen estudios prospectivos que utilicen el volumen prostático como determinante del número de muestras, los cuales proveerían una respuesta a la pregunta sobre si el mejor rendimiento es una función del mejor muestreo, aunque ello les parece obvio a los autores.
El grado del CP es el factor predictivo más importante del curso clínico de la enfermedad. Sin embargo, en razón de un error de muestreo, es frecuente que se asignen grados más bajos que los verdaderos. Por lo general, el CP es heterogéneo y se presenta como tumores bien diferenciados que contienen focos de alto grado que son fácilmente omitidos en las biopsias, lo cual explica que con frecuencia se les asigne un grado inferior al real. Además, el CP es una enfermedad multifocal, tal como se lo reconoce en las piezas operatorias. Sin embargo, en las muestras obtenidas con aguja puede no haber tejido representativo del tumor dominante. Otro aspecto a tener en cuenta es la variabilidad entre observadores y la subjetividad en la interpretación de las características tumorales, con el consiguiente error en la apreciación de focos neoplásicos de alto grado.
Probablemente debido al hecho de que sean múltiples los factores que influyen para que se cometan errores en la calificación de los grados en las muestras obtenidas con aguja, la frecuencia con que se subestima el grado varía, según las series, entre el 23% y 50%. En esta serie fue del 50% en el grupo I y del 14.8% en el grupo II y, al tener en cuenta que todas las muestras fueron observadas por el mismo patólogo, la variabilidad no influyó en forma apreciable. La menor subestimación del grado en el grupo II sólo puede atribuirse a que el mejor muestreo reduce la probabilidad de error, obviamente más frecuente si se emplea la técnica por sextantes. En esta serie no hubo sobrestimación del grado.
Hay una tendencia a tratar de manera menos agresiva los tumores pequeños y bien diferenciados. Los autores consideran que esta actitud puede resultar peligrosa porque esas neoplasias podrían ser, en realidad, grandes y poco diferenciadas, y también podría haber sucedido que la calificación más benigna obedeciera a un error de muestreo. Los investigadores destacan que al aumentarse el número de tomas de biopsia se logra una mayor detección y se mejora la predicción del grado tumoral en la pieza operatoria de la ulterior PR.

Conclusión
La biopsia con aguja gruesa de 12 muestras aumenta las posibilidades de detección de un carcinoma prostático y mejora la precisión del puntaje de Gleason.

Autoevaluación de Lectura

Numerosos trabajos demuestran el efecto beneficioso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) con testosterona (TT) en varones con hipogonadismo. Las ventajas incluyen mejoría en la composición corporal, en la masa y fuerza muscular y en la distribución de las grasas, en la eritropoyesis, la función cognitiva, el estado de ánimo, la densidad ósea y la función sexual. No obstante, la posible aparición de cáncer de próstata es una preocupación mayor en relación con este tipo de tratamiento. Por este motivo se recomienda que en los pacientes en quienes se indica terapia con TT se efectúen controles seriados de los niveles de antígeno prostático específico (PSA [prostate-specific antigen]) y examen dígito rectal.
La respuesta del PSA a la terapia con TT es escasa; algunos trabajos sugirieron que la elevación inicial sería un indicador de riesgo de cáncer de próstata pero no existe consenso en relación con los niveles apropiados para considerar “elevación anormal” de PSA luego de la administración de la hormona. Asimismo, la edad es un factor de confusión importante en este sentido y es posible que los hombres con concentración inicial más baja de TT tengan una elevación más exagerada respecto de los pacientes con hipogonadismo más atenuado. Si se desea evaluar correctamente cuál podría ser el aumento alarmante de la concentración de PSA luego de la terapia con TT debe comprenderse con precisión cómo influyen en esta respuesta determinadas características bioquímicas o demográficas.
En este estudio, los autores analizaron el efecto de la edad, el tipo de TRH, de la concentración inicial de PSA y de los niveles de TT libre y total sobre la respuesta del antígeno en un amplio grupo de varones con hipogonadismo, todos con biopsia negativa antes del inicio del tratamiento hormonal.

Materiales y métodos
El trabajo abarcó 58 pacientes consecutivos evaluados entre 2000 y 2001, quienes completaron un año de tratamiento. Todos presentaban síntomas compatibles con hipogonadismo y en ellos se confirmó la concentración baja de TT en sangre: TT total inferior a los 300 ng/ml y TT libre por debajo de 1.5 ng/dl, determinadas por radioinmunoensayo. La concentración de PSA entre 0 y 4 ng/ml se consideró normal. Se excluyeron pacientes tratados con finasteride, sujetos sometidos previamente a cirugía prostática, con prostatitis crónica, infección urinaria u otras situaciones que pudieran interferir con la concentración de PSA. Tampoco se incluyeron pacientes que habían recibido TT previamente o individuos con biopsia prostática que revelara neoplasia intraepitelial. El examen digital rectal lo efectuó el mismo urólogo; se estableció que el mismo era normal cuando no se identificaban nódulos o asimetría.
Antes del comienzo de la TRH todos los participantes fueron sometidos a ecografía transrrectal de la próstata y toma rutinaria de 6 biopsias en zonas previamente establecidas. Se tomaron muestras adicionales en caso de que se observaran áreas sospechosas; los estudios serológicos se repitieron a los 12 meses de tratamiento: en pacientes con aumento del PSA mayor a 1 ng/ml se reiteró el estudio histológico. La muestra estuvo integrada por 33 hombres que recibieron inyecciones intramusculares de TT y 25 pacientes que utilizaron TT en gel. Los participantes se clasificaron en subgrupos en función de la edad, el tipo de TRH y los niveles iniciales de PSA, TT libre y TT total.

Resultados
La edad promedio de la cohorte total fue de 58.3 años (42 a 77), mientras que la concentración inicial de PSA se encontró entre los 0.3 y los 9.4 ng/ml (1.83 ng/ml en promedio). Los niveles iniciales de TT total y de TT libre fueron aproximadamente de 295.6 y de 1.02 ng/dl, respectivamente, semejantes en pacientes asignados a inyecciones de TT o a TT en gel. Asimismo, la concentración de TT total y libre después de 12 meses de tratamiento fue semejante en los 2 grupos de terapia.
La concentración inicial promedio de PSA en todo el grupo fue de 1.83 ng/ml; al año de TRH, la misma se elevó en un 17%, a 2.14 ng/ml. En 12 pacientes se observó un descenso en los niveles de PSA, en 13 no se produjeron cambios y en 33, la concentración se elevó. En conjunto, sólo apareció un aumento de 0.50 ng/ml o mayor en el 24% de los pacientes. Los participantes en quienes el PSA descendió tuvieron 59.6 años en promedio, una concentración de PSA basal de 2.72 ng/ml, niveles iniciales de TT total de 321.9 ng/dl y de TT libre de 1.11 ng/dl. Los valores medios en sujetos en quienes el PSA se elevó en más de 1.0 ng/ml fueron semejantes: 59.1 años en promedio, PSA basal de 2.76 ng/ml, TT total de 359.6 ng/dl y TT libre de 0.98 ng/dl (p > 0.05 para todas las comparaciones). El 10.3% de los hombres presentó una elevación de PSA de más de 1.0 ng/ml después de 12 meses de TRH. En 4 de ellos se repitió la biopsia y en 1 se constató cáncer de próstata. Este paciente tenía 55 años y una concentración inicial de PSA de 5.5 ng/ml que se elevó a 8.2 ng/ml al año de la TRH. El aumento en los niveles de PSA en hombres de 40 a 60 años fue de 0.34 ng/ml en comparación con un incremento de 0.23 ng/ml en sujetos de más de 60 años (p > 0.05). Los participantes con niveles iniciales de TT total por debajo de 250 ng/dl tuvieron una elevación del PSA de 0.33 ng/ml y aquellos con concentración superior a los 250 ng/dl presentaron un incremento de 0.25 ng/ml (p > 0.05). Cuando se efectuó el análisis y se consideró como punto de corte una concentración de TT de 200 ng/dl tampoco se registraron diferencias significativas. Según los niveles iniciales de PSA, el efecto promedio de la TRH sobre la concentración de PSA fue de 0.29, 0.32 y 0.42 ng/ml para pacientes con PSA de 0 a 2, de 2 a 4 y de más de 4 ng/ml, respectivamente (p = 0.90).

Discusión
La elevación promedio de PSA fue de 0.3 ng/ml, con aumento de 1.8 a 2.1 ng/ml después de 12 meses de tratamiento con TRH, un aumento promedio del 17%. Además, más del 75% de los pacientes mostró un incremento de PSA de 0.5 ng/ml o menos y el 43% del grupo en conjunto no presentó elevación o tuvo un descenso. Esta información es muy útil, dado que el posible incremento de la concentración de PSA es un aspecto muy preocupante en el contexto de la TRH con TT, porque podría indicar cáncer de próstata.
Debido a que la producción de PSA depende de andrógenos es razonable asumir que los niveles iniciales más bajos de TT total o de TT libre podrían predisponer a que un paciente presente mayor incremento de PSA en respuesta a la TRH; aunque en el aspecto numérico esto fue así, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
La edad no influyó en el cambio asociado con el tratamiento; el nivel inicial de PSA tampoco tuvo una influencia sustancial pero los varones que al inicio presentaron una concentración de PSA de 2.0 ng/ml o más baja mostraron una elevación de PSA del 30% en el transcurso del año de tratamiento en comparación con sólo un aumento del 8% en varones con PSA inicial de más de 2.0 ng/ml.
Si bien la biopsia no elimina por completo la posibilidad de cáncer oculto, una de las mayores fortalezas del estudio es que el procedimiento se efectuó en todos los participantes. En conclusión, afirman los autores, la presente investigación no encuentra diferencias sustanciales en la respuesta de PSA a la TRH con TT según la edad de los pacientes, la forma de terapia y los niveles iniciales de TT total y libre y PSA.