Resumen

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad rara, de la que hay menos de 300 casos descriptos en la literatura mundial. Basándonos en nuestro artículo publicado en Gastroenterología y Hepatología 23:477-479, Dic 2000, hemos examinado posibles raíces etiopatogénicas, aspectos clínicos, diagnóstico y opciones terapéuticas. El caso de una mujer joven cuya presentación de la enfermedad fue un abdomen agudo hizo al clínico revisar las rutas patogénicas que juegan un papel en tal cuadro y el papel de las proteínas citotóxicas contenidas en los gránulos de los eosinófilos. Persisten aspectos controvertidos en cuanto a la relación con la alergia alimentaria, la coexistencia con el consumo de fármacos o la infiltración por eosinófilos en otros tejidos. Desde un punto de vista clínico, nuestra contribución pone de manifiesto, de acuerdo con la experiencia propia y la de otros autores, que la gastroenteritis eosinofílica debe ser considerada entre las diferentes causas de un abdomen agudo, no sólo cuando éste se deba a una obstrucción de intestino delgado sino también en formas serosas colónicas. El diagnóstico se hace por exclusión y con confirmación histológica. Especial atención merece el diagnóstico diferencial con las infestaciones parasitarias, consumo de fármacos o infiltración eosinofílica y enfermedad asociada en otros órganos. El tratamiento carece de evidencia científica.

Los corticoides son la primera línea, pero cuando han de ser retirados son posibles varias opciones, como el cromoglicato sódico, los inmunosupresores, la budesonida, etc. Deberían realizarse, a pesar de la dificultad por el escaso número de pacientes, estudios controlados encaminados a establecer la eficacia de cada fármaco.
Palabras clave. Gastroenteritis eosinofílica, abdomen agudo, etiopatogenia, diagnóstico, terapéutica, afectación colónica, forma serosa.

Abstract

Eosinophilic gastroenteritis is a rare condition with less than 300 cases described in worldwide literature. Based in our article published in Gastroenterología y Hepatología we have make an update of possible etiopathogenic roots, a clinical approximation, a diagnostic review and looked over the therapeutic options available.

The case of a young woman whose onset with eosinophilic gastroenteritis was an acute abdomen due to a serosal colonic disease makes the clinician go through the pathogenic pathways that may play a role in such a clinical presentation, with a main role of specific cytotoxic proteins released form eosinophils' granules. Controversial aspects about the association with food allergies, or whether coincidence with drugs intake or other tissues' eosinophilic infiltration remain. From a clinical point of view, our contribution shows, according to our own experience and other author's one, eosinophilic gastroenteritis must be considered among the different causes of an acute abdomen, and not only when it is due to an small bowel obstruction, but also in serosal colonic forms. Diagnosis is made by exclusion of other entities and with an histologic confirmation. Special care must be taken when excluding parasitic infestations, drugs consumption or eosinophilic infiltration with a related disease in an extraintestinal location. Treatment lack of scientific evidence. Steroids are the firs line therapy, but when they have to be withdrawn many options are possible, as sodium chromoglycate, immunosuppressive agents, busesonide. Controlled trials should be done to establish the efficacy of each drug, but the short number of patients worldwide makes it difficult.

Introducción

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad infrecuente caracterizada por la presencia de eosinofilia tisular, que puede afectar diferentes capas de la pared intestinal. Puede localizarse en cualquier porción del tubo digestivo, y fue descripta por primera vez por Kaijser en 1937.^1,2 El diagnóstico definitivo de la enfermedad debe reunir los siguientes criterios:

1. síntomas gastrointestinales presentes
2. infiltración eosinofílica de una o más áreas del tubo digestivo demostrada con biopsias
3. ausencia de infiltración eosinofílica de otros órganos fuera del tubo digestivo
4. ausencia de infestación parasitaria.

Breve descripción de nuestro caso⁶

Se trata de una mujer de 38 años, sin historia alérgica previa, esplenectomizada por hiperesplenismo, que acudió a urgencias por dolor abdominal de 10 días de evolución, difuso, con diarrea de 4-6 deposiciones/día sin productos patológicos y fiebre de entre 38 y 39 ºC. A la exploración, la paciente presentaba sensación de enfermedad grave, con un abdomen difusamente doloroso a la palpación con evidente defensa y rebote, sobre todo en hemiabdomen inferior. En la analítica urgente se destacaba la normalidad de todos sus parámetros, y la radiografía simple de abdomen evidenció un luminograma cólico con pérdida de la haustración normal. La ecografía abdominal demostró engrosamiento de la pared del colon, con líquido en el interior de ascendente y ciego, así como ascitis moderada. Tras la observación quirúrgica el dolor cedió, por lo que la paciente fue trasladada a nuestro servicio para su estudio. Los coprocultivos, hemocultivos y parásitos en heces fueron negativos. En la colonoscopia se observó, desde la zona rectal y hasta el ciego, un incremento progresivo de la vascularización mucosa, pérdida de haustración y úlceras superficiales pequeñas, algunas de ellas serpiginosas, que asentaban sobre una mucosa friable al roce del endoscopio. En el examen histológico, el infiltrado inflamatorio masivo de la mucosa, compuesto por eosinófilos, condujo al patólogo a definirse por una colitis eosinofílica (ver figura 1).

Figura 1. Infiltrado eosinofílico masivo en la mucosa del colon de la paciente.

Posteriormente se observó reiteradamente eosinofilia periférica. Una endoscopia digestiva alta demostró la ausencia de parásitos en el tramo digestivo superior, así como una infiltración eosinofílica de la mucosa antral. La colonoscopia de control confirmó el diagnóstico histológico previo.

Discusión

1. Aproximación etiopatogénica. Actualmente se desconoce la causa de la gastroenteritis eosinofílica. Los eosinófilos que infiltran la pared intestinal son la marca fundamental de la enfermedad.¹ Como sabemos, los eosinófilos constituyen un elemento esencial para la defensa frente a parásitos, probablemente por el potencial citotóxico de las proteínas contenidas en sus gránulos. Sin embargo, existen evidencias crecientes acerca de la participación de éstas células en procesos inflamatorios tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, la gastroenteritis eosinofílica o la enfermedad celíaca. Se cree que fenómenos inmunes están en la base de estas enfermedades, si bien los antígenos desencadenantes no son bien conocidos.¹⁶ Diferentes estudios evidencian que en la gastroenteritis eosinofílica los eosinófilos no sólo se acumulan sino que también se activan liberando proteínas citotóxicas. Entre éstas se pueden citar la proteína catiónica, la proteína X o la proteína mayor básica, determinantes del daño tisular y cascada inflamatoria. Estos eosinófilos activados predominan en la gastroenteritis eosinofílica, frente a otras entidades. Se comportan de manera similar a como lo hacen en el asma, en la que la gravedad clínica se correlaciona directamente con el porcentaje de eosinófilos activados en la mucosa bronquial y con los niveles séricos de la proteína catiónica de los eosinófilos. Los estudios sugieren que estos datos son perfectamente válidos en la gastroenteritis eosinofílica.¹⁶ La alergia alimentaria está presente en hasta la mitad de los pacientes con gastroenteritis eosinofílica, en diferentes series. Está todavía por determinarse si desempeña algún papel, pues el escaso número de personas diagnosticadas impide realizar estudios a gran escala; pero es probable que, aun sin explicarla por completo, la alergia alimentaria juegue algún papel en esta entidad.¹⁷ Sin embargo, según los autores más autorizados, así como en nuestra opinión, habría que poner en duda el diagnóstico en los casos de infestaciones parasitarias, colonización por Helicobacter pylori, ingesta de fármacos potencialmente relacionados o, como en los criterios diagnósticos previamente expuestos, infiltración eosinofílica que afecta a otros tejidos u órganos.^1,6,18,19 Estas restricciones, sin duda imprescindibles para el establecimiento de un diagnóstico adecuado, probablemente cuestionan la precisión diagnóstica de muchos de los casos descriptos en la literatura mundial.^20-22
   
   
2. Aspectos clínicos: colitis eosinofílica como abdomen agudo. Las manifestaciones clínicas de la gastroenteritis eosinofílica están condicionadas fundamentalmente por la capa de la pared intestinal en la que el infiltrado asiente, predominando en las formas mucosas el dolor abdominal cólico, nauseas, vómitos, diarrea y pérdida de peso, asociando frecuentemente una historia personal o familiar de alergias y más raramente enteropatía perdedora de proteínas o cuadros malabsortivos. La forma muscular, habitualmente no asociada a afectación mucosa o submucosa, puede dar fenómenos obstructivos de canal pilórico o intestinales. Estos se caracterizan más típicamente por dolor abdominal cólico, náuseas y vómitos. En las formas serosas, es típica la implicación de toda la pared intestinal, y puede aparecer ascitis.¹ La descripción de un abdomen agudo como forma de presentación de la enfermedad es rara, pues su curso clínico habitual consiste en síntomas gastrointestinales crónicos, insidiosos y frecuentemente catalogados por el clínico de síndrome de intestino irritable o dispepsia funcional. Las crisis intermitentes de obstrucción pilórica o intestinal,¹⁰ aunque muy infrecuentes, son reconocidas como un modo de presentación de las formas musculares. No obstante, en las formas serosas, con la característica participación de todo el espesor de la pared intestinal en el proceso (más prevalente en mujeres), el dolor abdominal crónico y la ascitis son los síntomas más frecuentes^1,11 y únicos en un emplazamiento colónico⁹ (es excepcional un abdomen agudo quirúrgico⁷). El abdomen agudo debido a colitis eosinofílica se ha descripto previamente por la formación de masas, auténticos acúmulos de eosinófilos que pueden obstruir^4,8,12 o producir una invaginación intestinal.⁵ Sin embargo, es tan rara la afectación del colon en esta enfermedad (hay menos de 70 casos descriptos) que resulta imposible establecer más que unos parámetros generales poco sistemáticos: su predominio en el sexo femenino, normalmente en la edad media de la vida^4,6,8 si bien también puede aparecer en la adolescencia¹³ o en la vejez,¹² afectando exclusivamente al colon en aproximadamente la mitad de los casos y a otras porciones del tubo digestivo en el resto.¹⁴ El recuento de eosinófilos aparece elevado en cerca de la mitad de los casos informados y no parece tener relación con la gravedad y el pronóstico, aunque se ha relacionado con mejorías sintomáticas debidas al tratamiento.^12,15 El ciego y el colon ascendente son los lugares más comunes de localización, disminuyendo en regiones más distales.

   La diarrea aparece con más frecuencia en la colitis eosinofílica que en la gastroenteritis eosinofílica en general, aunque puede ser asintomática o con clínica similar a otras enfermedades del intestino grueso.¹² Nuestro caso aporta una forma más de inicio clínico de esta rara patología como un abdomen agudo, por lo que consideramos que debería incluirse entre sus posibles causas.

3. Aproximación al diagnóstico. El diagnóstico clínico de la gastroenteritis eosinofílica es complejo. Puede presentar caracteres similares a los linfomas o la enfermedad inflamatoria intestinal, constituyéndose el examen histológico como el pilar fundamental. Así, y a pesar de que puede determinar la aparición de un abdomen agudo quirúrgico, resulta improbable su diagnóstico en estas ocasiones, pues su mera sospecha supone tal rareza diagnóstica que es difícil que proporcione datos de utilidad para el clínico práctico.⁶ Se ha observado que la laparotomía y la resección hacen más probable la recidiva de la enfermedad, por lo que se acepta que el tratamiento quirúrgico deberá indicarse ante obstrucción intestinal, perforaciones o refractariedad a la terapia esteroidea.^1,23 Por este motivo, y ante una sospecha fundada de gastroenteritis eosinofílica, podría probarse un tratamiento conservador cuando no existan las complicaciones antes descriptas y ante un abdomen quirúrgico, con un seguimiento estrecho de gastroenterólogos y cirujanos.^6,9En nuestro protocolo para el diagnóstico de esta entidad excluimos sistemáticamente infestaciones parasitarias mediante determinación de huevos y parásitos en al menos dos muestras diferentes de heces, así como toda clínica sugerente de infiltración eosinofílica en órganos diferentes del tubo digestivo, realizando endoscopia digestiva alta y baja con toma de biopsias antrales, colónicas (tanto de áreas sanas como macroscópicamente enfermas), determinación de H.

   pylori e inmunoglobulinas séricas con IgE total. Esta práctica permite descartar los elementos fundamentales que forman parte del diagnóstico de la gastroenteritis eosinofílica, como infestaciones parasitarias, fármacos, enfermedades del tejido conectivo, vasculitis, mastocitosis sistémica, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, neoplasias, pólipos inflamatorios fibrosos o el síndrome hipereosinofílico.¹
   
   

4. Aproximación al tratamiento de la gastroenteritis eosinofílica: posibilidades en los brotes y mantenimiento de la remisión. Ante un abdomen agudo, es insoslayable el seguimiento quirúrgico estrecho y la laparotomía en la mayoría. No obstante, en nuestro caso, el reposo del colon y la fluidoterapia con antibioticoterapia de amplio espectro fueron suficientes para controlar el proceso.⁶ Las dudas diagnósticas que suelen pesar sobre el clínico en estas situaciones hacen poco recomendable el tratamiento con corticosteroides, pues las complicaciones sépticas derivadas de su uso en un error diagnóstico podrían ser fatales. Numerosos agentes de diferentes familias farmacológicas han sido empleados. Nuestra paciente se mantiene actualmente asintomática con dosis mínimas de corticoides, aunque también se ha empleado el cromoglicato sódico, estabilizador de la membrana de los mastocitos, con éxito en ciertos casos, algunos de extrema gravedad.^24,25 De cualquier forma, los esteroides son el grupo farmacológico de elección para el tratamiento de los brotes, quizá precedidos, como tratamiento de prueba, según recomendaciones de algunos autores, por los antihelmínticos.¹ No obstante, los esteroides no son, por sus efectos adversos, fármacos deseables para el mantenimiento de la remisión de la enfermedad, por lo que algunos autores han buscado otras opciones, o se han visto obligados a ello por los efectos adversos.^26,27 La budesonida, un corticoide con escasos efectos sistémicos, ha sido empleada para conseguir los beneficios de este grupo farmacológico con menos efectos secundarios.²⁸ Sin embargo, la azatioprina y otros inmunosupresores son probablemente la opción lógica cuando los esteroides han de ser mantenidos largo tiempo o producen efectos adversos. El primero ha sido empleado con éxito en un paciente de nuestra serie.^1,27 Asimismo, nuevos fármacos empleados para el tratamiento del asma, cuya patogenia como reseñábamos previamente puede ser similar a la de la gastroenteritis eosinofílica, han mostrado resultados alentadores.^11,15,24-26 A pesar de todas estas consideraciones, existe escasa o nula evidencia científica acerca de la idoneidad de los diferentes agentes farmacológicos frente a la enfermedad, porque el escaso número de pacientes impide la realización de ensayos controlados, que probablemente disiparían las dudas de todo clínico cuando se enfrenta a entidades de semejante rareza.

1. La patogenia de la gastroenteritis eosinofílica y los motivos por los que en algunos casos se desarrolla un abdomen agudo son desconocidos, aunque en ella parecen tener un papel crucial los eosinófilos y su potencial poder citotóxico.

2. La clínica habitual consiste en síntomas digestivos crónicos, constituyendo su debut como un abdomen agudo por una forma serosa del colon una rareza clínica, aunque entre las causas de abdomen agudo debe incluirse la gastroenteritis eosinofílica.

3. El diagnóstico se basa en descartar causas que puedan ocasionar una clínica e histología similar, así como en la ineludible confirmación anatomopatológica.

4. El tratamiento del abdomen agudo debería ser la observación hospitalaria en casos muy sospechosos, realizándose la laparotomía en cuanto surjan dudas. El tratamiento farmacológico se centra en los corticoides, sin que exista evidencia científica acerca de los beneficios de ningún grupo farmacológico.

A don Alejandro Godino García, por su constante e inestimable apoyo técnico con las imágenes e internet.

Bibliografía

1. Talley NJ. Eosinophilic gastroenteritis. En Feldman M, Scharschnidt BF, Sleisenger MH; ed. Gastrointestinal and Liver Disease. Philadephia, WB saunders, 1998, 1679-1688.
2. Kaijser R. Zur Kenntnis der allergischen Affektioner desima Verdanungskanal von Standpunkt desima Chirurgen aus. Arch Klin Chir 1937; 188:36-64.
3. Ruiz Montes F, Reñé Espinet JM, Rubio Caballero M. Gastroenteritis eosinofílica: Revisión de los casos publicados en España y comparación con la literatura extranjera. Rev Esp Enf Ap Digest. 1992; 81: 270-279
   
4. Minciu O, Wegman D, Gebbers JO. Eosinophile Kolitis: eine seltene urchase des akuten abdomens. Fallbeschreibungen und literaturubersicht. Schweiz Med Wochenschr. 1992; 122: 1402-8.
5. Box JC, Tucker J, Watne AL, Lucas G. Eosinophilic colitis presenting as a left- sided colonic intusussupceptión with secondary large bowel obstruction: an uncommon entity with a rare presentation. Am Surg 1997; 63: 741-743.
6. Redondo Cerezo E, Moreno Platero JJ, García Domínguez E, González Aranda.Y, Cabello Tapia MJ, Martínez Tirado P et al . Presentación de gastroenteritis eosinofílica como brote de colitis con abdmen agudo. Gastroenterol Hepatol. 2000; 23: 477-479.
7. Miguel Velasco JE, Aguinaga Manzanos MV, González Sánchez JA, López-Rios Fernández F, Parada Herrero R, Soleto Sáez E, et al. Abdomen agudo por gastroenteritis eosinofílica. Estudio de dos casos. Rev Esp Enf Ap Digest 1991; 83: 204-206.
8. Scheiki E, West JC, Klena JW, Kelley E, Colley AT, Bross RJ et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting as an Obstructing cecal mass-A Case Report and Review of the Literature. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3644-3645.
9. Redondo Cerezo E, Moreno Platero JJ, García Domínguez E, Cabello tapia MJ, González Aranda Y, Martínez Tirado P, et al. Eosinophilic gastroenteritis presenting as an obstructing cecal mass: comments to a report, literature review and our own experience. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3655-3656.
10. Caldwell JH, Mekhjian HJ, Hurbubije PE, Beman FM. Eosinophilic gastroenteritis with obstruction. Inmunological studies of seven patients. Gastroenterology 1978; 74: 825-829.
11. Gomollón García, Sáinz Samitier. Gastroenteritis eosinofílica. Rev Esp Enf Ap Digest 1984; 65: 286-292.
12. Naylor AR, Pollet JE. Eosinophilic colitis. Dis Colon Rectum. 1985; 28:615-618.
13. Moore D, Lichtman S, Lentz J, stringer D, Sherman P. Eosinophilic gastroenteritis presenting in an adolescent with isolated colonic involvement. Gut 1986; 27: 1219- 1222.
14. Higgins GA, Lamm ER, Yutzy CV. Eosinophilic gastroenteritis. Arch Surg 1966; 92:476-483.
15. Martin DM, Goldman JA, Gillian J, Nasrallah SM. Gold induced eosinophilic enterocolitis: response to oral cromolyn sodium. Gastroenterology 1981; 80: 1567- 1570.
16. Bischoff SC, Mayer J, Nguyen QT, Stolte M, Manns MP. Inmunohistological assessment of intestinal eosinophil activation in patients with eosinophilic gastroenteritis and inflammatory bowel disease. Am J Gastroentrol 1999; 94: 3521- 3529.
17. AGA technical review on the evaluation of food allergy in gastroeintestinal disorders. Gastroenterology 2001; 120: 1026-1040.
18. Malaguarnera M, Restuccia N, Pistone G, Panebianco MP, Giugno I, Grasso G et al. Eosinophilic Gastroenteritis. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 533.537.
19. Talley NJ, Shorter RG, Phillips SF, Zinsmeister AR. Eosinophilic gastroenteritis: a clinicopatological study of patients with disease of the mucosa, muscle layer and subserosal tissues. Gut 1990; 31: 54-58.
20. Muller MJ, Sewell GS. Coexistence of eosinophilic gastroenteritis and Helicobacter pylori. Dig Dis Sci 2001; 46: 1784-1786.
21. Puente S, Iñiguez A, Subirats M, Alonso MJ, Polo F Moneo I. Gastroenteritis eosinofíllica causada por sensibilización a polen de abeja. Med Clin (Barc) 1997; 108: 698-700.
22. Barak N, Hart J, Sitrin MD. Enalapril-induced eosinophilic gastroenteritis. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 157-158.
23. Remacha Tomey B, Velicia Llames R, del Villar A, Fernández Orcajo P, Caro- Patón Gómez A. Enteritis eosinofílica como causa de obstrucción intestinal. Gastroenterol Hepatol 1999; 22: 352-355.
24. Esteban J, Ruiz M, Lacárcel E, Aneiros J, Rodrigo M. Gastroenteritis eosinófila resistente a tratamiento con corticoides y buena respuesta al cromoglicato disódico y Ketotifén. Gastroenterología y Hepatología 1986; 9: 295-296.
25. Moots RJ, Prouse P, Gumpel JM. Near fatal eosinophilic gastroentritis responding to oral sodium chromoglycate. Gut 1988,29:1282-1285.
26. Schartz DA, Pardi DS, Murray JA. Use of motelukast as steroid-sparing agent for recurrent eosinophilic gastroenteritis. Dig Dis Sci 2001; 46: 1787-1790.
27. Redondo-Cerezo E, Cabello MJ, González Y, Gómez M, García-Montero M, de Teresa J. Eosinophilic gastroenteritis: Our recent experience. Scan J Gastroenterol 2002 (aceptado en prensa).
28. Tan ACITL, Kruimel JW, Naber THJ. Eosinophilic gastroenteritis treated with non- enteric-coated budesonide tablets. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 425-427.