 EVALUACION DE LA CAUSALIDAD
EN EL DAÑO HEPATICO INDUCIDO POR FARMACOS, MEDIANTE DOS
ESCALAS DIAGNOSTICAS: CIOMS Y MARIA &VICTORINO
(M&V)
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Autor:
María Isabel Lucena
Columnista Experta de SIIC
Institucion:
Hospital Universitario "Virgen de la Victoria",
Facultad de Medicina, Universidad de Málaga, Málaga, España
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Para expresar en valores
cuantitativos la probabilidad de que una reacción sea debida a un
medicamento, se idearon diversas escalas diagnósticas. Nuestro
estudio se planteó con el objetivo de comparar dos métodos diagnósticos
cuantitativos, la escala de CIOMS1 (1993, anexo I) y la escala de
María&Victorino2 (M&V,1997, anexo II). Ambas escalas fueron
aplicadas a 215 casos de hepatotoxicidad remitidos a un registro y
posteriormente evaluados consecutivamente por tres expertos.3 Sólo
existió acuerdo absoluto entre ambas escalas en el 18% de los
casos, con desacuerdo hasta de dos niveles de probabilidad en el 31%
(tabla 1).
La mejor correlación entre ambas
escalas se obtuvo en casos de mecanismo inmunoalérgico, y la peor
en casos de colestasis, sin encontrar ningún grado de acuerdo en
casos de fallecimiento o de hepatitis fulminante. En todos los casos
en los que existió desacuerdo, la escala CIOMS atribuyó mayor
nivel de certeza que la de M&V. Ya que los casos fueron
sometidos a revisión por tres expertos, se puede deducir que la
escala de CIOMS se acercaría más al criterio clínico (en ausencia
de un gold standard en diagnóstico de hepatotoxicidad). Debido al
propio diseño de la escala de M&V, que incluye cuestiones sólo
aplicables a hepatitis inmunoalérgicas, es difícil que su aplicación
genere puntuaciones altas en aquellas reacciones con mecanismo metabólico,
que, por otra parte, suelen ser las más frecuentes (no olvidemos
que la escala de M&V fue validada utilizando casos reales de
hepatitis inmunoalérgica y ficticios2).
Otro problema que presenta la escala
de M&V es la valoración de los casos con largo período de
latencia (mayor de 15 días). Así, pueden ser considerados no
relacionados con el fármaco los casos de hepatotoxicidad secundaria
a ciertos antibióticos (por ejemplo, amoxicilina-clavulánico).
Igualmente, el período hasta la normalización de las alteraciones
hepáticas tras la retirada del fármaco (hepatitis fulminante,
muerte o cronicidad) aumenta la dificultad de evaluación por ambas
escalas, pero de forma más acentuada en la escala de M&V. Además,
la escala de M&V exculpa a un fármaco que lleve más de 5 años
en el mercado sin que se haya asociado o relacionado con
hepatotoxicidad.
El editorial de Kaplowitz a propósito
de la publicación de nuestro trabajo es una reflexión acerca del
problema del diagnóstico de hepatotoxicidad.4 Tras analizar nuestro
trabajo concluye que la escala de CIOMS presenta una estimación de
probabilidad de causalidad más alta que la de M&V, que
subestima dicha probabilidad en un porcentaje importante de casos.
Sugiere además la modificación del apartado de factores de riesgo
de la escala de CIOMS, buscando una mayor flexibilidad y su adaptación
a contextos concretos (SIDA y sulfonamidas, ácido valproico en edad
joven), así como la posibilidad de una versión modificada que
permita una evaluación inicial sin la limitación que supone la
falta de datos sobre la evolución. Finalmente, recomienda el uso de
la escala de CIOMS como guía estructurada de los elementos
esenciales para realizar el diagnóstico de exclusión, tanto para
los clínicos como para las agencias de farmacovigilancia.
De forma paralela a la publicación
de nuestro trabajo, Aithal et al evaluaron el uso de la escala de
M&V (Clinical Diagnostic Scale,CDS) aplicada a 135 reacciones
hepatotóxicas.5 Estos casos fueron inicialmente clasificados
utilizando los criterios del consenso internacional6 (1990), pero no
la escala diagnóstica basada en dichos criterios1 (1993),
clasificando los casos como "relacionados con fármacos",
"no relacionados con fármacos" e
"indeterminados". Por tanto, la evaluación según el
consenso internacional no generó una clasificación cuantitativa
sino cualitativa. Los casos que fueron relacionados con el fármaco
recibieron una puntación más alta según la CDS (M&V), con un
rango entre 8-15 y una puntación media de 12, es decir, dentro de
la categoría de "posible"; ninguno obtuvo la máxima
puntación o categoría "definitiva". Los casos
indeterminados fueron considerados como media
"improbables" y alguno "excluido". Afirman que
con una puntuación mayor de 9 se identifica el 88% de los casos de
lesión hepática relacionados con fármacos según los criterios de
consenso. Es decir, la categoría de "posible" puede
asumirse como diagnóstica de hepatotoxicidad a menos que exista una
causa alternativa. Concluyen que la escala CDS (M&V) se
correlaciona bien con los criterios de consenso.
Sin embargo Aithal et al no comparan,
o al menos no lo hacen en profundidad, la escala de CIOMS y la de
M&V. Los casos de nuestra serie (casos reales) fueron
clasificados por la escala de CIOMS como probables o definidos,
excepto 8 casos que fueron clasificados como posibles. Si tuviéramos
que elegir un punto de corte para clasificar los casos de lesión
hepática como secundarios a un fármaco podríamos considerar las
categorías de probable o definida, mientras que dicho corte en la
escala de M&V debería situarse en la categoría de posible
(para poder incluir la mayoría de nuestros casos reales).
Posteriormente, en un editorial sobre
este trabajo, Lee concluye que los autores no han realizado una
comparación con detalle de ambos métodos diagnósticos, y que la
escala de M&V (CDS) no parece aportar ningún valor adicional al
método del grupo de consenso internacional.7 Larrey también
realiza una revisión acerca del tema.8 Hace mención a ambos
trabajos, aunque creemos que, erróneamente, plantea que el trabajo
de Aithal compara las escalas CDS y CIOMS, y concluye que en
ausencia de un gold standard, y ante las discordancias entre ambos
estudios, continúa la dificultad diagnóstica.
Sin embargo, en ausencia de datos que
demuestren ventajas adicionales del método CDS (M&V) frente a
la escala de CIOMS, ésta debería seguir siendo utilizada.
La escala de CIOMS parece el
instrumento más compatible con el juicio clínico y además ayuda a
incorporar los elementos esenciales que deben ser evaluados ante la
sospecha de una reacción adversa por fármacos y así mejorar la
consistencia de dicho juicio.
BIBLIOGRAFIA
- Danan G, Bénichou C. Causality
assessment of adverse reactions to drugs I. A novel method based
on the conclusions of international consensus meetings:
application to drug-induced liver injuries. J Clin Epidemiol
1993; 46: 1323-1330.
- María VAJ, Victorino RMM.
Development and validation of a clinical scale for the diagnosis
of drug-induced hepatitis. Hepatology 1997; 26: 664-669.
- Lucena MI, Camargo R, Andrade
RJ, Pérez-Sánchez CJ, Sánchez De la Cuesta F. Comparison of
two clinical scales for causality assessment in hepatotoxicity.
Hepatology 2001; 33: 123-130.
- Kaplowitz N. Causality
assessment versus guilt-by-association in drug hepatotoxicity.
Hepatology 2001; 33: 308.
- Aithal GP, Rawlins MD, Day CP.
Clinical diagnostic scale: a useful tool in the evaluation of
suspected hepatotoxic adverse drug reactions. J Hepatol 2000;
33: 949-952.
- Benichou C. Criteria of
drug-induced liver disorders: report of an international
consensus meeting. J Hepatol 1990; 11: 272-276.
- Lee WM. Assessing causality in
drug-induced liver injury. J Hepatol 2000; 33: 1003-1005.
- Larrey D. Epidemiology and
individual susceptibility to adverse drug reactions affecting
the liver. Semin Liver Dis 2002; 22: 145-155.
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PROPONEN MEJORAR Y ADECUAR LA PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS PARA
LOS ANCIANOS
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Dr.
Jorge Juarez Vieira Teixeira
Membro da Comissão de Educação Continuada do
Conselho Regional de Farmácia do Estado do Paraná
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São Paulo, Brasil (especial para SIIC)
Los pacientes de edad avanzada suelen
recibir varios medicamentos a un tiempo, hecho que aumenta el riesgo
de interacciones y de efectos adversos. Diversos aspectos deben
considerarse en el tratamiento de estas personas, según explicó a SIIC
en una entrevista exclusiva el doctor Jorge Juarez Vieira
Teixeira.
“No Brasil, a partir da década de 40, o crescimento da população
com 60 anos ou mais tem se mostrado acentuado e a tendência é o
aumento do número absoluto de idosos com doenças crônicas não
infecciosas”, disse o doutor Juarez Vieira Teixeira.
“Estima-se que 23% da população brasileira consome 60% da produção
nacional de medicamentos e que 64.5 milhões de pessoas em condições
de pobreza não têm como custear suas necessidades básicas e não
têm acesso aos medicamentos, a não ser os da rede pública1.”
“Os pacientes idosos são os principais consumidores e os
maiores beneficiários da farmacoterapia moderna. Mais de 80% tomam
no mínimo um medicamento diariamente, e este é o mais poderoso
processo de intervenção para melhorar o estado de saúde dos
idosos.2,3 Esse grupo etário, no entanto, apresenta maior risco de
desenvolver reações adversas, e estas são responsáveis por 10% a
20% das admissões hospitalares agudas4.”
“O uso inapropriado de medicamentos por idosos tem se tornado
um problema, tanto do ponto de vista humanístico quanto econômico.
A prescrição de medicamentos para essa população envolve
necessariamente o entendimento das mudanças estruturais ou
funcionais dos vários órgãos e sistemas relacionados com a idade,
implicando alterações na farmacocinética e farmacodinâmica para
vários medicamentos5.”
“É de vital importância que a prescrição medicamentosa seja
coroada não somente pelo argumento inflexível do cumprimento da
terapia, mas também de comunicação saudável e munida de informações
tanto da terapia (considerando-se o isolamento social, custo,
escolaridade e outros), quanto da patologia. O uso de medicamentos
por idosos tem gerado muita preocupação no que se refere aos
gastos excessivos e à inadequação desse uso6.”
“Buscar entender a prescrição medicamentosa sob a ótica do
paciente idoso é tentar compreender em profundidade o verdadeiro
significado desse relacionamento, proporcionando medidas efetivas
para melhorar o benefício da terapêutica prescrita.”
SIIC: Doctor Juarez Vieira Teixeira, ¿cuál es la
importancia de analizar el uso de medicamentos en los pacientes
ancianos?
Dr. Jorge Juarez Vieira Teixeira: Os idosos pertencem a um grupo
populacional distinto, com peculiaridades próprias e com
crescimento importante na América do Sul. Esta população é
responsável pelo consumo de 30 a 35% de todas as prescrições de
medicamentos. Os dados da literatura apontam que as reações
adversas estão implicadas em 10 a 31% das admissões hospitalares
agudas em geriatria. Além do mais a não adesão à terapêutica
ocorre em 40 a 45% das prescrições.
Assim, os medicamentos prescritos deveriam ser diferenciados
quanto à dose, forma farmacêutica, via de administração e
posologia, em relação à população idosa, com atenção voltada
para as questões farmacocinéticas e farmacológicas.
SIIC: Ustedes analizaron las actitudes de los ancianos
frente a la prescripción de medicamentos. ¿Cómo se reunió el
grupo estudiado? ¿Considera que por sus características es
representativo de la población general?
J.J.V.T.: Não houve encontro em grupo para a coleta de dados. Os
pacientes foram contatados um a um e em seguida os mesmos foram
entrevistados individualmente em sua própria residência.
A amostra estudada não é representativa para a população
geral. Trata-se de um estudo qualitativo onde os pacientes foram
selecionados em um banco de dados. O critério de seleção foi: ter
60 anos ou mais, estar tomando mais de um medicamento ao dia, no mínimo
há um ano e possuir mais de uma doença com diagnóstico médico.
SIIC: ¿Podría describir las figuras metodológicas
utilizadas? ¿Qué información se obtiene de cada una de ellas?
J.J.V.T.: A Idéia Central, para o desenvolvimento de uma análise,
poderia ser entendida como a síntese do conteúdo discursivo
explicitado pelos sujeitos. Permite traduzir o essencial do Discurso
do Sujeito Coletivo. Assim, está presente nas afirmações, nas
negações e nas dúvidas a respeito da realidade factual, bem como
os juízos de valor a respeito da realidade institucional ou do
contexto social onde os sujeitos estão envolvidos.
As Expressões-chave são constituídas por transcrições
literais de partes dos depoimentos, que permitem o resgate do
essencial do conteúdo discursivo dos segmentos em que se divide o
depoimento (que, em geral, correspondem às questões de pesquisa).
Busca-se aqui o resgate da literalidade do depoimento. Este resgate
é fundamental na medida em que, através dele, o leitor é capaz -
comparando um trecho selecionado do depoimento com a integralidade
do discurso e com as afirmativas reconstruídas sob a forma de idéias
centrais, de julgar a pertinência ou não da seleção e da tradução
dos depoimentos. Portanto, as expressões-chave são uma espécie de
“prova discursivo-empírica” da “verdade” das idéias
centrais.
Na maioria das vezes, é com a matéria-prima das expressões-chave
que se constroem os Discursos do Sujeito Coletivo.
O Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) é uma estratégia metodológica
que visa tornar mais clara uma dada representação social; é uma
forma discursiva de apresentação e de tratamento dos depoimentos
que compõe o substrato de uma representação social.
O DSC consiste na reunião, num só discurso-síntese, de vários
discursos individuais emitidos como resposta a uma mesma questão de
pesquisa, por sujeitos social e institucionalmente equivalentes ou
que fazem parte de uma mesma cultura organizacional e de um grupo
social homogêneo na medida em que os indivíduos que fazem parte
deste grupo ocupam a mesma ou posições vizinhas num dado campo
social. O DSC é então uma forma de expressar diretamente a
representação social de um dado sujeito social.
Por meio deste instrumento discursivo é possível visualizar
melhor a representação social na medida em que ela aparece não
sob uma forma (artificial) de quadros e tabelas de categorias, mas
sob uma forma (mais viva e direta) de um discurso, que é o modo
como os indivíduos reais e concretos, pensam.
Nesse sentido, é fácil verificar que o DSC é, no fundo, um
expediente de apresentação de resultados de pesquisa qualitativa,
que não difere de algumas formas classicamente encontradas em
pesquisas quantitativas, para dar visibilidade aos dados
“frios”. Em síntese, o DSC é como se o discurso de todos fosse
o discurso de um.
SIIC: ¿Cuáles fueron las barreras más difíciles de
superar con las que usted y su equipo de investigación se
encontraron durante la fase de obtención de los datos?
J.J.V.T.: O mais difícil foi encontrar um banco de dados que
reunisse as características de interesse para esse estudo. Também
houve certa dificuldade na localização dos participantes da
pesquisa, que necessitaram ser contatados em suas residências.
SIIC: ¿Cuál fue, para usted, el aspecto más sorprendente
que surgió de este trabajo?
J.J.V.T.: O valor que o sujeito coletivo idoso dá as informações
e ao conhecimento em relação à terapia prescrita. O paciente
idoso, devido o longo convívio com práticas terapêuticas e equipe
multiprofissional de saúde, já possui experiência que lhe permite
avaliar, a seu modo, a qualidade do atendimento e da prescrição.
Este contingente populacional se sente mais seguro e confiante no
tratamento, quando recebe informações mínimas, resultante de uma
relação médico-paciente agradável, carinhosa e respeitosa. Esta
relação se torna ainda mais positiva quando complementada por
outros profissionais, como o farmacêutico e enfermeiro. Neste
sentido o benefício ótimo da terapêutica prescrita poderá ser
atingido principalmente pelo paciente idoso, mas não unicamente.
SIIC: ¿Qué similitudes y diferencias destacaría entre su
trabajo y los anteriores sobre este mismo tema?
J.J.V.T.: As semelhanças: os pacientes idosos desejam ser
informados e cada vez mais sobre a farmacoterapia e sobre a doença;
o paciente busca ter autonomia para administrar o uso de seus
medicamentos, porém muitas vezes precisa de alguém para esse
cuidado; busca auxílio do médico ou do farmacêutico quando tem
problemas com o medicamento; a necessidade de alguém para ler a
bula do medicamento, evidenciando a presença de doenças associadas
com a idade.
As diferenças: o idoso apresenta um discurso de “que nunca”
esquece de tomar o medicamento, embora possa mudar a dose e até a
prescrição. Mas ele se convence de que seu modo de usar o
medicamento é o correto. Está é uma barreira importante a ser
vencida para o cumprimento da prescrição e os profissionais de saúde
devem estar atentos.
paciente idoso faz questão de comprar o seu medicamento
rapidamente. Isso mostra a importância que ele dá ao tratamento na
busca de resolutividade para o seu problema. Conhecer e estimular
este fator são importantes para a valorização pelo idoso do
tratamento instituído.
SIIC: ¿Qué otros aspectos de este tema deberían ser
investigados en el futuro?
J.J.V.T.: Os temas a serem explorados son: Quais aspectos
farmacológicos e farmacocinéticos os médicos levam em consideração
ao prescreverem medicamentos para o paciente idoso? Os pacientes
idosos que são aconselhados pelo médico e ouvidos quanto as suas
expectativas aderem mais as prescrições do que os não são?
Por que os pacientes idosos têm uma menor esperança de sucesso
da terapêutica prescrita quando o relacionamento com o médico é
dito frio? O quanto de informação deve receber o paciente idoso
para que siga adequadamente e cautelosamente a terapia prescrita?
Até que ponto as RAMs (reações adversas a medicamentos) são
responsáveis pelo não seguimento das prescrições médicas pelos
idosos? Qual o grau de comprometimento? A não adesão ao tratamento
pelo idoso compromete que parcela dos recursos públicos em internações
e atendimentos médicos? O quanto às farmácias podem colaborar no
processo da atenção farmacêutica e melhorar a adesão e a educação
do paciente frente à tomada correta e ao uso racional dos
medicamentos?
SIIC: A partir de los conocimientos disponibles hasta el
momento, ¿qué conductas considera que debería adoptar el médico
al prescribir medicamentos al pacientes anciano?
J.J.V.T.: Ouvir atentamente e respeitosamente o paciente;
demonstrar carinho e afeto. Antes da prescrição, fazer uma avaliação
cuidadosa da necessidade concreta do medicamento; rever esquemas
posológicos periodicamente; investigar a presença de polifarmacia
na residência do idoso. Observar os fatores individuais para
garantir a adesão; avaliar criteriosamente as interações
medicamentosas significativas; ter clareza e certeza de que o
paciente entendeu quando e como tomar todos os medicamentos;
seguimento para avaliar as respostas da terapia e possíveis efeitos
indesejados.
As vezes é necessária a supervisão da farmacoterapia por um
responsável, um vizinho, um parente, um amigo, um farmacêutico, um
enfermeiro. Escolher a forma farmacêutica adequada: líquido,
comprimido, drágea, supositório, injeção; fornecer as informações
necessárias e suficientes sobre o medicamento prescrito; escrever e
ler a receita ao paciente dando explicações claras; valorizar o
estado fisiológico (depuração de creatinina endógena).
Procurar escolher medicamentos de meia-vida curta; em geral,
utilizar doses menores do que aquelas de adultos mais jovens. Os
medicamentos devem possuir rótulos claros, em letras grandes; devem
ser colocados em recipientes fáceis de abrir; fixar regras simples
em relação à administração do medicamento (associa-lo as refeições,
por exemplo). Esquematizar cuidadosamente a terapêutica (rever a as
embalagens); limitar o número de medicamentos prescritos
(hierarquizar o tratamento). Não esquecer as prescrições de
medicamentos por vários especialistas e a automedicação.
Muchos aspectos de la prescripción de medicamentos a los
ancianos pueden mejorarse, según explica el doctor Juarez Vieira
Teixeira, en beneficio de los propios pacientes y de su calidad de
vida.
Referencias:
1. Bermudez JAZ. Indústria farmacêutica,
estado e sociedade. São Paulo: Hucitec/Sobravime; 1995.
2. Beyth RJ, Shorr RI. Epidemiology of adverse drug reactions in the
elderly by drug class. Drugs Aging 1999;14:231-9.
3. Monane M, Matthias DM, Nagle BA, Kelly MA. Improving prescribing
patterns for the elderly 4. Atkin PA, Shenfield GM.
Medication-related adverse reactions and the elderly: a literature
review.Adverse Drug React Toxicol Rev 1995;14:175-91.
4.through an online drug
utilization review intervention: a system linking the physician,
pharmacist, and computer. JAMA 1998;280:1249-52.
5. Aparasu RR, Sitzman SJ. Inappropriate prescribing for elderly
outpatients. Am J Health-Syst Pharm 1999;56:433-9.
6. Rozenfeld S. Os idosos e os medicamentos na sociedade. In: Veras
RP, organizador. Terceira Idade: desafios para o terceiro milênio.
Rio de Janeiro: Relume-Dumará: UnATI/UERJ; 1997. p.171-92.
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SOFTWARES
PARA ANÁLISE DE DADOS DE LEVANTAMENTOS AMOSTRAIS COMPLEXOS
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Columnista
Experta de SIIC
Dra. Maria Helena de
Sousa
Estatística e Mestre em Saúde Pública, com
especialização em Epidemiologia. Centro de
Pesquisas Materno-infantis de Campinas
(Cemicamp). Campinas, São Paulo, Brasil
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Campinas, São Paulo, Brasil (especial
para SIIC)
Se a demanda for para análises simples, recomenda-se o Epi
Info, que além de ser gratuito, é simples de ser
utilizado. Se há exigência para análises mais elaboradas,
indica-se o Stata, o SUDAAN ou o WesVar. A escolha dependerá
principalmente das necessidades de análise e do volume da
mesma.
RESUMO
Atualmente, há diversos softwares específicos para análise
de dados de levantamentos epidemiológicos. O objetivo deste
trabalho é fazer uma síntese de duas outras publicações
voltadas a programas computacionais para análise de
levantamentos amostrais complexos. O primeiro artigo abordou
as características: facilidade de aplicação, eficiência
computacional e exatidão dos resultados. Os softwares
avaliados foram o Epi Info, o Stata e o WesVar, todos nas
versões de 1997. Foram utilizados dados da Pesquisa
Nacional sobre Demografia e Saúde, realizada no Brasil em
1996. No segundo artigo foram sintetizados dez de doze
programas, com informações disponibilizadas pelos próprios
fabricantes. As características descritas foram: tipos de
delineamentos, análises estatísticas permitidas, métodos
de estimação da variância, ambientes onde podem ser
executados, preço e endereço eletrônico para contato ou
site para obtenção de informações. A metade dos
softwares pode ser obtida gratuitamente. Se a demanda for
para análises simples, recomenda-se o Epi Info, que além
de ser gratuito, é simples de ser utilizado.
Se há exigência para análises mais elaboradas,
indica-se o Stata, o SUDAAN ou o WesVar. A escolha dependerá
principalmente das necessidades de análise e do volume da
mesma.
Descritores: software, utilização, avaliação,
estudos de amostragem, aplicação de informática médica,
levantamentos de saúde.
ABSTRACT
Currently there are several options of software for data
analysis of epidemiological surveys. This study aims to do a
summary of two publications on computer packages to analyze
surveys with complex sample design. The first one dealt with
the following characteristics: user friendliness,
computational efficiency and accuracy of the results; and
evaluated the 1997 versions of Epi Info, Stata and WesVar.
The 1996’s DHS Brazil data was used. The second one
summarizes ten of twelve survey analysis packages based on
information made available by vendors/developers,
considering the following topics: sampling design, types of
analyses, methods for variance estimation, platforms for
which available, pricing and contact information. Half of
those programs are freeware. Epi Info is recommended for
simple data analysis, because it is free and ease to use,
while Stata, SUDAAN and WesVar are indicated for more
complex analysis. The choice of the package should depend
specially on the type of analysis needed.
Keywords: software, utilization, evaluation,
sampling studies, medical informatics applications, health
surveys.
INTRODUÇÃO
Atualmente, há uma crescente demanda de pesquisadores da área
da saúde interessados em analisar dados de levantamentos
amostrais complexos.1 Segundo Landis et al,2
muitos levantamentos populacionais, como os conduzidos pelos
censos, pelo National Center for Health Statistics
(NCHS) nos EUA, e pelo World Fertility Survey (WFS),
coordenado pelo International Statistical Institute
na Holanda, possuem planos amostrais de múltiplos estágios,
com existência de conglomerados, bem como de estratificação,
e também necessitam de técnicas de estimação que incluam
pós-estratificação e ajustes para não-resposta.3
No Brasil, são exemplos de levantamentos complexos a
Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD),4
a Pesquisa Nacional sobre Saúde Materno-Infantil e
Planejamento Familiar (PNSMIPF),5 de 1986, e a
Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS),6
de 1996. As duas últimas fazem parte das pesquisas Demographic
and Health Surveys (DHS), iniciadas em 1988 em diversos
países em desenvolvimento da América Latina, África e Ásia.
A PNDS é a pesquisa de base populacional mais recente, no
Brasil, na área da saúde materno-infantil e, portanto,
constitui uma rica fonte de informações demográficas,
especialmente para pesquisadores da área de saúde pública.
Há diversos programas computacionais (softwares)
específicos para análise de dados de levantamentos
epidemiológicos.1,7 O que diferencia esses
programas daqueles ditos convencionais ou padrões, é que
os primeiros consideram a estrutura particular do plano de
amostragem no momento da execução das análises, enquanto
os últimos tratam a amostra de maneira simplificada, ou
seja, como se ela fosse proveniente de Amostragem Aleatória
Simples (AAS).
De maneira geral, os planos de amostragem possuem
características que os tornam complexos, como a amostragem
por conglomerados, a estratificação e as probabilidades
desiguais de seleção das unidades amostrais.8
Sabe-se que todas essas características têm impacto sobre
as estimativas de variância.
Os métodos para estimação de variância em
delineamentos complexos podem ser divididos em dois grupos:
linearização por série de Taylor e replicação repetida.
O primeiro método produz estimativas das estatísticas de
primeira ordem, baseadas na variância dos termos lineares
da expansão de Taylor para as respectivas estatísticas. O
segundo, de replicação, é uma família de aproximações
que leva em consideração subamostras repetidas e recalcula
a estimativa ponderada para cada réplica, obtendo-se, então,
a variância baseada nos desvios dessas estimativas em função
da amostra total.1,7
Cohen9 avaliou três softwares específicos
para análise de dados de levantamentos complexos em relação
a algumas características, como o tempo de execução das
análises e a exatidão dos resultados, entre outras. O
Stata, o SUDAAN e o WesVar foram avaliados e concluiu-se que
é difícil designar um ou outro como o melhor, sugerindo
aos usuários que considerem as atrações e limitações
dos diversos programas em função de suas necessidades próprias.
Este trabalho tem como objetivo fazer uma síntese de
duas outras publicações voltadas a programas
computacionais para análise de levantamentos amostrais
complexos. O primeiro,10 recentemente publicado,
avaliou três programas específicos e, o segundo,11
um artigo on line, descreve algumas características
de diversos softwares específicos.
SÍNTESE «COMPARAÇÃO DE SOFTWARES PARA ANÁLISE
DE DADOS DE LEVANTAMENTOS COMPLEXOS»
O trabalho de Sousa e Silva10 teve como objetivo
avaliar alguns softwares específicos, comparando-os
em relação a características como facilidade de aplicação,
eficiência computacional e exatidão dos resultados. Os
programas computacionais avaliados, todos com versões de
1997, foram o Epi Info 6.04b,12 com seu módulo
CSAMPLE para análise de dados de levantamentos complexos, o
Stata 5.0,13 com alguns comandos específicos
para este tipo de análise, e o WesVar 2.12,14
que foi desenvolvido especialmente para este tipo de análise.
Alguns dados da PNDS-96 foram utilizados para avaliar os
quesitos acima referidos, dos três softwares. A
PNDS-96 foi uma subamostra probabilística da PNAD-95.4
A estrutura do plano de amostragem, segundo relatório
publicado,6 foi em dois estágios, estratificada,
com probabilidade proporcional ao tamanho no primeiro estágio,
sendo a unidade primária de amostragem o setor censitário,
e a unidade de segundo estágio o domicílio. A população
alvo da PNDS-96 foram mulheres de 15 a 49 anos de idade,
residentes em domicílios particulares no país,
excetuando-se a área rural da região Norte.
No trabalho em questão, foram analisadas as amostras das
regiões Norte (área urbana) e Centro-oeste do Brasil. Os
tamanhos finais das amostras das duas regiões foram,
respectivamente, 1 340 e 1 406 mulheres. As variáveis
selecionadas para a análise foram: idade da mulher na
entrevista, escolaridade, estado marital, indicador de
trabalho, indicador de se tem ouvido falar sobre a Aids e se
tem ouvido falar sobre os dois usos do “condom”. Os parâmetros
considerados de interesse foram a média, para a idade da
mulher, e a proporção, para as demais variáveis: proporção
de mulheres com escolaridade maior que oitava série, com
companheiro, proporção de mulheres que estão trabalhando,
que têm ouvido falar sobre a Aids e sobre os dois usos do
“condom”. O estimador da proporção e da média é o
estimador razão, que é o mesmo para qualquer um dos três
programas.3 O arquivo de dados foi estruturado
utilizando-se o softwareISSA – Integrated System
for Survey Analysis– para a seleção das variáveis
acima, bem como das variáveis que caracterizaram o
delineamento, ou seja, estrato, conglomerado e peso. O
arquivo foi gravado em SPSS, e, a partir dos dois arquivos
obtidos para as duas regiões, estes foram exportados para o
Dbase III. Em seqüência, os bancos foram exportados para o
Epi Info (com extensão “REC”), para o Stata (com extensão
“dta”) e para o WesVar (com extensão “VAR”). Para
este último foi necessário criar os pesos de replicação
(replicate weights) para a análise.
A comparação dos três programas foi feita por meio da
avaliação da “facilidade de aplicação”, medida pelos
recursos disponíveis de importação e exportação de
arquivos de dados, e pelo número de passos necessários
antes do início da execução das análises; da “eficiência
computacional”, medida pelo tempo de execução das análises;
e da “exatidão dos resultados”, avaliada pela aproximação
decimal das estimativas obtidas. O “hardware” utilizado
foi um Pentium II, 400 Mhz, com disco rígido de 4,3 GB e 64
MB de memória RAM.
Resumem-se abaixo os principais resultados.
· Facilidade de aplicação: dos
três programas avaliados, dois deles apresentaram poucas
alternativas de importação de bancos de dados provenientes
de outros softwares: o Epi Info e o WesVar, com três
e quatro alternativas, respectivamente. O Stata, através do
“Stata/transfer”, apresenta diversas opções de importação/exportação
de bancos de dados. Duas opções em comum aos três
programas, para importação de banco de dados, são
arquivos dBASE e arquivos do tipo texto (ASCII), sendo que
no Stata esta última opção demanda a utilização do
comando “infile” diretamente no programa (Tabela
1).
Em relação ao número de passos necessários antes do
início das análises, o Epi Info/ CSAMPLE, que é dirigido
por menu e não permite programação, demandou 21 passos
para cada região. O Stata não possui menu de orientação,
requerendo, portanto, que se digite as linhas de comando uma
a uma, executando-as seqüencialmente ou gravando-as em um
arquivo em lote; ele necessitou de 11 passos para cada região.
Finalmente, o WesVar, que aceita tanto o preenchimento dos
campos em seu menu, como também a execução dos comandos
gravados em um arquivo, demandou 9 passos antes da análise.
Detalhes sobre o preenchimento dos campos no CSAMPLE, e das
linhas de comando no Stata e no WesVar, podem ser obtidos
diretamente no artigo aqui sintetizado10.
· Eficiência computacional: no
Epi Info, anotou-se o tempo total para executar as análises
das seis variáveis; o tempo acumulado foi computado após
ter sido preenchida a segunda tela do CSAMPLE, para cada uma
das variáveis. No Stata, o tempo foi computado após a
digitação de uma linha solicitando a execução do arquivo
que continha os comandos. No WesVar, anotou-se o tempo de
execução após a abertura do arquivo contendo as instruções
a serem processadas. Os tempos obtidos para as análises
foram de menos de 3 segundos para o Epi Info, e menos de 1
segundo para os outros dois.
· Exatidão dos resultados: as
estimativas obtidas para os parâmetros de interesse – média
para a variável idade, e proporções para as outras cinco
variáveis, bem como os erros padrão e efeitos do
delineamento (deff) – foram apresentadas com três casas
decimais, por ser este o padrão de apresentação nas saídas
do Epi Info.
As estimativas pontuais, obtidas dos três programas
através do estimador razão, foram as mesmas. Os erros padrão
estimados utilizando-se o Epi Info e o Stata foram os
mesmos, com aproximação até a terceira casa decimal. O
deff apresentou variação na terceira ou mesmo na segunda
casa decimal.
Além disso, o CSAMPLE, do Epi Info, não produz o cálculo
do deff quando o parâmetro é a média. Em geral, as
estimativas de erros padrão e deff obtidas pelo WesVar
foram superiores às dos demais. As estimativas para as seis
variáveis, nos três softwares comparados e nas duas áreas
do país, podem ser obtidas em detalhe nas tabelas 3 e 4 do
artigo.10
Algumas considerações
Na discussão do trabalho, as autoras salientaram que sua
principal limitação foi o tamanho dos bancos de dados, com
menos de 1.500 registros em cada uma das duas regiões da
PNDS-96. Ademais, apenas três softwares foram
considerados, dentre os diversos existentes.1,7
Em relação ao Stata e WesVar, replicou-se o trabalho de
Cohen,9 porém com bases de dados menores (cada
uma das regiões analisadas correspondeu a menos de 5% da
amostra do trabalho de Cohen). Porém, o hardware utilizado
foi de melhor qualidade, com memória RAM e velocidade,
respectivamente, 4 e 5 vezes superiores às do referido
trabalho.
Enfatizou-se que, em relação à programação, o Stata
e o WesVar possuem recursos para armazenamento dos comandos,
o que facilita sobremaneira a re-execução das análises.
Entretanto, o usuário deve ter um conhecimento básico a
priori para utilizar o Stata. Tal conhecimento não é
essencial aos novos usuários do WesVar, devido à existência
de menu de tela com instruções sucessivas. O Epi Info, por
sua vez, não possui recurso de programação, ou seja, as
instruções são feitas pelo menu e a cada nova variável o
processo deve ser parcialmente repetido, alterando-se as
variáveis principais. Este, inclusive, foi o que necessitou
maior número de passos antes da execução das análises.
Quanto ao tópico da eficiência computacional, os três
programas avaliados foram apontados como altamente eficazes.
Para o terceiro e último tópico, da exatidão dos
resultados medida em termos da aproximação decimal das
estimativas obtidas, houve em geral superestimativas dos
erros padrão utilizando-se o WesVar, cujo método de estimação
da variância é por replicação e, portanto, difere dos
outros dois softwares.
Em relação ao tamanho que os três softwares ocupam
no disco rígido, o Epi Info 6.04b completo ocupa cerca de
8,5 MB, o Stata 5.0 aproximadamente 3,5 MB e o WesVar 2.12,
1,4 MB. Todos eles podem ser considerados pequenos,
baseando-se nos tamanhos de winchester atualmente
disponíveis no mercado.
Assim como no trabalho de Cohen,9 recomenda-se
ao pesquisador que avalie, a partir de suas necessidades
específicas, quais são as análises disponíveis em cada
um dos programas. O Epi Info é, dos três, o mais limitado
em termos das análises disponíveis, ou seja, é útil para
estimação de parâmetros simples, como a média e a proporção.
Em contrapartida, é bem conhecido na área de saúde pública,
é gratuito e simples de ser usado, especialmente para análise
de estudos epidemiológicos. O Stata e o WesVar possuem como
principal vantagem os recursos de análises, bem mais
completos, com diversas técnicas de análise multivariada.
A desvantagem principal é o custo.
Os achados do trabalho aqui sintetizado,10
comparados com os de Cohen,9 indicam que quanto
à facilidade de aplicação, os dois trabalhos são equiparáveis,
desde que excluídas as análises bivariadas que não foram
feitas no primeiro. Em relação à eficiência
computacional, apesar do tamanho dos arquivos terem sido
menores que os de Cohen, o tempo dispendido foi extremamente
menor, sugerindo que hardwares mais modernos, com
mais memória e maior velocidade, reduzem significativamente
o tempo de execução das análises.
SÍNTESE «SUMMARY OF SURVEY ANALYSIS SOFTWARE»
Foram resumidas as informações de 10 programas, dos 12
existentes no artigo on line do Survey Methods Research
Section.11 Inicialmente estão resumidos, na
Tabela 2, os tipos de delineamentos presentes, permitidos
por cada um dos softwares abordados. As características
desejáveis de um programa para análise de levantamentos
complexos, ou seja, que inclua amostragem estratificada, por
conglomerados e com probabilidades desiguais, estão
presentes em seis deles: CLUSTERS, Epi Info/ CSAMPLE, SAS,
Stata, SUDAAN e WesVar. Apesar de não constar na descrição
do Stata, a ponderação é um item nele presente, já tendo
sido, inclusive, utilizado em outro trabalho.10
Os dois programas não apresentados aqui, mas que constam no
artigo11 foram o Bascula, do “Statistics
Netherlands” e o CENVAR, do “U.S. Bureau of the
Census”. Os motivos pelos quais eles não foram
apresentados referem-se a que o primeiro não estima variância,
e o segundo não tem informação sobre o(s) método(s) de
estimação da mesma.
As instituições responsáveis pelos dez softwares
descritos, conforme consta na primeira página do Survey
Methods Research Section11 são: University
of Essex: CLUSTERS; Centers for Disease Control: Epi Info;
Statistics Canada: Generalized Estimation System; University
of Michigan: IVEware; Iowa State University: PC CARP; SAS
Institute: SAS; Stata Corporation: Stata; Research Triangle
Institute: SUDAAN; U.S. Bureau of the Census: VPLX e Westat,
Inc.: WesVar.
Convém destacar que as informações obtidas sobre os
programas não são de responsabilidade da American
Statistical Association, que disponibiliza a página
contendo o artigo on line resumido aqui11. As
informações são baseadas naquelas fornecidas pelos
vendedores ou pelas próprias instituições que
desenvolveram o software, ou foram retiradas de
seus manuais e home pages. A gama de análises
estatísticas permitidas apresentou-se mais completa para
sete softwares, excluindo-se, portanto, três que não
apresentam (ou não informam) análise de regressão. São
eles: CLUSTERS, Epi Info/CSAMPLE e VPLX (Tabela 2).
Os programas computacionais que usam linearização por série
de Taylor, como método exclusivo para estimação de variância,
são: CLUSTERS, Epi Info/CSAMPLE, PC CARP e o SAS. Os que
usam exclusivamente métodos de replicação são: VPLX e o
WesVar. Os quatro restantes, além do método de Taylor,
apresentam pelo menos um método de replicação (Tabela 2).
Na Tabela 3 estão resumidas as seguintes características:
ambiente (plataforma) onde é possível a execução dos
programas, o preço e o endereço eletrônico para contato
e/ou site para obtenção de informações. Os programas que
apresentam uma gama mais ampla de ambientes são: SAS, Stata
e SUDAAN. Dois deles, o “Generalized Estimation System”
e o IVEware, necessitam do SAS instalado para que possam ser
utilizados.
Dos dez softwares descritos, metade pode ser
obtida gratuitamente.
São os seguintes: CLUSTERS, Epi Info/ CSAMPLE, IVEware,
VPLX e WesVar.
Desses, apenas o CLUSTERS não é obtido diretamente pela
Internet e também não está disponível a informação
sobre a home page dele. O WesVar permite o download
apenas de versão antiga, a 2.12. Dos que são pagos, apenas
o SAS não fornece o valor da licença anual, bem como não
fornece um e-mail para contato.
Algumas considerações
Segundo Kalton,15 os métodos de estimação de
variância como o de Taylor e os de replicação apresentam
resultados semelhantes, sendo o primeiro mais indicado
quando os estimadores são mais simples, como por exemplo
proporção e média, e o segundo nos casos de estimadores
de qualquer complexidade, como por exemplo coeficientes de
regressão. Visto dessa forma, os softwares PC CARP e
SAS deixam a desejar, pois há análises de regressão viáveis,
porém apenas com o método de Taylor.
Também o Stata, lembrando-se que, apesar dele apresentar
métodos de replicação (Jackknife e bootstrap), esses não
são diretamente utilizados para análises de levantamentos.
Deixando-se de lado os programas computacionais que
ficaram aquém das expectativas com relação aos tipos de
delineamento, bem como aqueles cuja gama de análises não
é das mais completas, restam quatro softwares: SAS,
Stata, SUDAAN e WesVar. Porém, quando avaliados os métodos
de estimação da variância, apenas dois deles: Stata e
SUDAAN apresentam tanto Taylor como algum método de replicação.
Quanto à utilização atual dos programas, tem-se
conhecimento que o Dr. Levy, professor de Epidemiologia e
Bioestatística na Escola de Saúde Pública da Universidade
de Illinois, ministrou um curso de dois dias, em 2001, específico
para análise estatística de dados de levantamentos
amostrais16. O software utilizado para as
seções de prática em laboratório foi o Stata.
Outro curso, que utilizará o Stata, ocorrerá no período
de 08 a 26 de julho de 2002.17 Este será oferecido
no Centro Centroamericano de Población, da Universidade da
Costa Rica, em trabalho conjunto com as instituições
Measure e Universidade da Carolina do Norte. Serão
abordados métodos estatísticos de regressão clássica e
modelos hierárquicos, também chamados modelos multi-nível.
Com isso, pode-se observar que o Stata vem sendo utilizado,
inclusive como ferramenta para análises estatísticas mais
elaboradas.
Apesar da relevância do que se salientou nos parágrafos
anteriores, é preciso também considerar que um item muito
importante é a disponibilidade dos softwares. Dos
dez aqui apresentados, metade é gratuito. Desses, apenas um
não é diretamente conseguido através da rede mundial de
computadores (Internet). Esses aspectos são relevantes,
especialmente para países em desenvolvimento, cujas
instituições e pessoas apresentam restrições orçamentárias.
Outro aspecto a ser destacado é que os programas específicos
para análises de levantamentos complexos são necessários,
pois os softwares convencionais, ou padrões, ainda não
suprem tal demanda.
Como sugestão ao usuário, se a demanda for para análises
simples, como por exemplo para obtenção de estatísticas
descritivas dos dados, e para poucas variáveis, indica-se o
Epi Info/ CSAMPLE, que além de ser gratuito, é bem simples
de ser utilizado. Também é possível utilizar o WesVar
(inclusive para análises mais elaboradas), que possui
disponível pela Internet a versão 2.12 gratuita e cuja
versão mais recente é bem acessível. Se a demanda for
para análises mais elaboradas, como por exemplo modelagem,
com um número grande de variáveis, indica-se também o
Stata ou o SUDAAN, que possuem preços acessíveis
comparados aos tipos de delineamento e análises possíveis.
Em síntese, a escolha dependerá principalmente das
necessidades de análise e do volume da mesma.
FONTES DE INFORMAÇÃO
Brogan18 disponibilizou, desde junho de 1999, uma
lista on line por meio da National Library of
Medicine, que traz referências bibliográficas na área
de delineamentos e análise de levantamentos amostrais
complexos. Estão listadas as referências de setenta
livros, desde os clássicos até os mais recentes, de trinta
e um artigos em periódicos ou capítulos de livros, e também
de doze títulos de periódicos que publicam artigos em
metodologia de levantamentos amostrais. Trata-se de uma ótima
fonte de referências na área, inclusive com um breve
comentário pessoal da autora sobre a qualidade e/ ou o nível
técnico de dificuldade da maioria das referências citadas.
AGRADECIMENTO
À Maria José Martins Duarte Osis, doutora em Saúde Pública
e pesquisadora do Cemicamp, pela revisão crítica final do
trabalho.
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- Kish L. Survey sampling.
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IBGE. Rio de Janeiro: IBGE; 1998. (Série Textos para
Discussão).
- Sociedade Civil Bem-Estar
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[2002 Jun 21].
- Centro Centroamericano de
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evaluación de impacto de programas de población, salud
y nutrición. [on line] 2002. Avaliable from:
[2002 Jun 21].
- Brogan D. References on
Design and Analysis of Sample Surveys. [serial on line]
2001. Avaliable from:
[2002 Apr 02].
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Trabajos
Distinguidos, Serie
Medicina Farmacéutica,
integra el Programa
SIIC de Educación Médica Continuada
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