Introducción

Se estima que 1 de cada 5 adultos de la población general tiene enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), asociada con un amplio espectro de manifestaciones clínicas y con compromiso sustancial de la calidad de vida. La evaluación diagnóstica adecuada permite identificar el fenotipo de ERGE e indicar tratamiento personalizado. El objetivo de la presente revisión fue establecer recomendaciones de buena práctica clínica para el gastroenterólogo y el médico general, basadas en evidencia científica reciente discutida por un grupo de expertos en ERGE, de la Asociación Mexicana de Gastroenterología (AMG), a partir de la revisión de los artículos publicados en los últimos 20 años.

Reconocimiento de los síntomas típicos, los síntomas extraesofágicos y las complicaciones de la ERGE

La ERGE surge cuando el ascenso del contenido gástrico provoca síntomas o complicaciones que afectan la calidad de vida de los pacientes.

Las pruebas objetivas (pH esofágico) y la demostración endoscópica de lesiones esofágicas o esofagitis confirman el reflujo gastroesofágico. Las manifestaciones clínicas de la ERGE se clasifican en síndromes esofágicos y síndromes extraesofágicos. Los primeros se subdividen en síndromes sintomáticos y síndromes con lesiones mucosas. Los síndromes sintomáticos incluyen el dolor torácico debido a reflujo y la ERGE no erosiva (ERNE). Los síndromes con lesiones de la mucosa consisten en la esofagitis erosiva (EE), la estenosis, el esófago de Barrett (EB) y adenocarcinoma de esófago (ACE) (ACE).
Hay tres presentaciones fenotípicas de la ERGE; la ERNE es el fenotipo más frecuente, presente en el 60% al 70% de los pacientes, seguido del fenotipo de EE en un 30% de los casos, y del EB en un 6% a 8% de los pacientes. El 50% de todos los pacientes con acidez de estómago y endoscopia normal tienen un tiempo anormal de exposición al ácido y pertenecen al grupo de pacientes con ERNE. El 50% restante tiene tiempo normal de exposición al ácido, con trastornos funcionales esofágicos: pirosis funcional (60%) e hipersensibilidad por reflujo (40%). Los síndromes extraesofágicos se clasifican en aquellos con asociación establecida (tos, laringitis, asma y erosiones dentales) y aquellos con posible asociación (fibrosis pulmonar, otitis media, sinusitis y laringitis).

Epidemiología y fisiopatología

La ERGE es una enfermedad frecuente, con una prevalencia variable a nivel mundial, pero estimada en un 20% en la población general. En Asia, sin embargo la prevalencia es de menos del 5%. Asimismo, la evidencia sugiere un aumento en la prevalencia desde 1995, particularmente en América del Norte y Asia. La obesidad y el tabaquismo son factores importantes de riesgo de ERGE. No se ha encontrado una asociación firme entre los síntomas de ERGE y la presencia de H. pylori o la respuesta al tratamiento de erradicación. La fisiopatología de la ERGE es multifactorial.

Los factores que favorecen el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago consisten en la alteración de la barrera antirreflujo, las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, la presencia de hernia hiatal, la sensibilidad esofágica y ciertos factores gástricos, entre otros.

Síntomas típicos y manifestaciones extraesofágicas

Recomendación 1. La presencia de síntomas típicos, como pirosis y regurgitación, o de manifestaciones extraesofágicas, como tos, laringitis, asma bronquial o erosiones dentales, sugiere la posibilidad de ERGE y debe motivar una evaluación diagnóstica adecuada.

Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Recomendación 2. Las estrecheces, el sangrado gastrointestinal, el EB y el ACE son complicaciones de la ERGE y deben sospecharse en poblaciones con factores de riesgo, como síntomas de más de cinco años de evolución, obesidad, sexo masculino, edad superior a 50 años y tabaquismo.

Uso racional de las pruebas diagnósticas; prueba con inhibidores de la bomba de protones (IBP)

Recomendación 3. En pacientes con pirosis y regurgitación, sin síntomas de alarma, se recomienda una prueba con IBP, en dosis estándar, durante dos a cuatro semanas y, en casos de dolor torácico no cardíaco, durante cuatro a ocho semanas.
Recomendación 4. En pacientes con manifestaciones extraesofágicas y síntomas típicos de ERGE se recomienda el uso de IBP en doble dosis durante 12 semanas. En pacientes con síntomas extraesofágicos, sin síntomas típicos de ERGE, se recomienda la realización de pruebas diagnósticas objetivas.

Endoscopia
Recomendación 5. Se recomienda la endoscopia diagnóstica en pacientes con síntomas de alarma o riesgo de EB, en pacientes que no responden al uso de IBP y en pacientes que presentan recurrencia sintomática al suspender el tratamiento con IBP o con antagonistas ácidos competitivos con potasio (P-CAB, por su sigla en inglés).

Medición del reflujo gastroesofágico: medición de pH e impedancia, cápsula inalámbrica, impedancia de la mucosa
Recomendación 6. En pacientes sin signos de ERGE en la endoscopia y con síntomas refractarios a la terapia antisecretora, se recomienda la monitorización del pH con cápsula inalámbrica o prueba de impedancia del pH, en ausencia de tratamiento. En pacientes con signos previos de ERGE en la endoscopia y síntomas refractarios está recomendada la evaluación con prueba de impedancia/pH en el contexto del tratamiento.

Esofagograma

Recomendación 7. No se recomienda el esofagograma para diagnosticar ERGE.

Manometría esofágica
Recomendación 8. No se recomienda la manometría esofágica de alta resolución para el diagnóstico de la ERGE. Sin embargo, esta prueba es indispensable para la evaluación preoperatoria de los pacientes que pueden ser sometidos a cirugía antirreflujo.

Pruebas diagnósticas en pacientes con manifestaciones extraesofágicas
Recomendación 9. En pacientes con manifestaciones extraesofágicas sin síntomas típicos, se recomienda la prueba de impedancia/pH sin IBP ni P-CAB. No se recomienda la endoscopia o la laringoscopia para diagnosticar ERGE en pacientes con manifestaciones extraesofágicas.

Tratamiento médico: Modificaciones de estilo de vida
Recomendación 10. En todos los pacientes con ERGE se deben recomendar modificaciones en los hábitos de vida, como la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad, cenar temprano, la elevación de la cabecera de la cama, dormir del lado izquierdo y dejar de fumar. Los alimentos y bebidas que se asocian con síntomas de reflujo incluyen alimentos ácidos, frutas cítricas, comidas picantes, alimentos ricos en grasas, café, bebidas carbonatadas y bebidas alcohólicas, entre otros.
Tratamiento médico: IBP
Recomendación 11. Los IBP son fármacos de elección para el tratamiento del ERGE. La dosis estándar se utiliza durante cuatro semanas en ERNE y durante ocho semanas en la EE. En la esofagitis grave (clasificación C o D de Los Ángeles) se recomienda el uso de dosis doble de IBP durante ocho semanas. Se recomiendan IBP de liberación retardada (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol, ilaprazol), IBP de liberación dual retardada (dexlansoprazol) e IBP de liberación inmediata (omeprazol-bicarbonato de sodio) en la dosis estándar durante cuatro semanas en la ERNE y ocho semanas en la EE. En casos de esofagitis grave (clasificación C y D) se debe utilizar una dosis doble de IBP de liberación retardada durante ocho semanas.
Recomendación 12. Se recomienda la terapia a demanda en la ERNE y en la esofagitis leve (clasificación A y B) y el uso continuo de IBP en la esofagitis grave (C y D), ya que se consideran los regímenes más eficaces para el tratamiento de mantenimiento de la ERGE. Se recomienda emplear la dosis mínima necesaria para controlar los síntomas y mantener la cicatrización de la esofagitis.

Tratamiento médico: P-CAB
Recomendación 13. Los P-CAB (revaprazan, vonoprazan, tegoprazan, fexuprazan y tegoprazan)son fármacos de elección para el tratamiento del ERGE. Se recomienda una dosis estándar durante cuatro semanas en ERNE y durante ocho semanas en la EE, tanto en formas leves como graves. Como tratamiento de mantenimiento, a demanda o continuo puede indicarse la mitad de la dosis de P-CAB.