VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS HEPATITIS VIRALES EN LA ARGENTINA

Sara Noemi Vladimirsky

BioquímicaBioquímica, Laboratorio Nacional de Referencia para Hepatitis Virales., INEI -ANLIS "C.G.Malbrán"., Buenos Aires, Argentina

Buenos Aires, Argentina (SIIC)

En la Argentina, las hepatitis virales están sometidas a estrategias de vigilancia desde la implementación de la Ley de Notificaciones Médicas Obligatorias. Actualmente, son vigiladas por medio de cuatro módulos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.

Las Hepatitis Virales (HV) son un problema de salud pública a nivel mundial, lo que ha sido plasmado en la Resolución de la Organización Mundial de la Salud EB126/R16 del año 2010, la cual, entre otros puntos, insta a todos los Estados miembros a que implementen sistemas de vigilancia epidemiológica de las HV o a que mejoren los existentes a fin de obtener información fiable para orientar las medidas de prevención y control.
En la Argentina, las HV están sometidas a estrategias de vigilancia desde la implementación de la Ley de Notificaciones Médicas Obligatorias (Ley 15.465/1960). Actualmente, son vigiladas a través de cuatro módulos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS):
Sus características distintivas son:
1.- Módulo de enfermedades de notificación obligatoria basado en consultas, “planilla C2”: Tiene carácter universal, con denominador poblacional. Utiliza como fuente de información las planillas diarias de consultas, las planillas diarias de los Servicios de Guardia o Emergencia y la de ingresos y egresos de internados. Le da sensibilidad y oportunidad al sistema.
2.- Módulo de Vigilancia Laboratorial “SiViLa” basado en resultados de laboratorio, “planilla L2”: Responde a una vigilancia complementaria a la vigilancia clínica. Le provee especificidad aportando el diagnóstico específico.
3.- Módulo de Vigilancia Especializada: Concebido para recoger información de patologías bajo programas nacionales. Cabe a este módulo aún en desarrollo la recopilación que realiza el Plan Nacional de Sangre del tamizaje de marcadores para Hepatitis B y C de la sangre a transfundir.
3.- Módulo de Vigilancia Centinela (vigilancia intensificada). Recoge información de eventos seleccionados para ser vigilados por esta estrategia, lo que le permite determinar tendencias, focalizar actividades de vigilancia y sugerir intervenciones preventivas. La información obtenida mediante esta estrategia permite caracterizar el evento en estudio aunque no se puede conocer su incidencia ni prevalencia, al no contar con base poblacional.
Las Unidades Centinela (UC) para HV fueron Implementadas en el año 1992 en el marco de un Proyecto de Programa Nacional de Control para HV, planteado desde el Laboratorio Nacional de Referencia para HV. Desde la implementación del Programa VIGIA en el año 2001, la estructura existente han sido reconocida e incorporada al Sistema de Vigilancia por UC promovido por dicho programa, modificándose cuali y cuantitativamente. Entre estas modificaciones, se diseñó un Software basado en internet para registro de los casos de HV atendidos en las UC.
Actualmente, están activas 26 UC en 17 jurisdicciones. Con distinto grado de compromiso con el cumplimiento de los objetivos de la estrategia, las UC generan información útil en forma continua, que es difundida en congresos, publicaciones en la literatura científica y en informes anuales disponibles en Internet. (www.hepatitisviral.com.ar)
Algunos hallazgos resultantes de la información obtenida por las Unidades Centinela en diferentes momentos y comunicados en las fuentes que se indican en la bibliografía son:

Resultados Globales: Tipo de Hepatitis, Edad, Sexo y Factores de riesgo para la transmisión
Sobre 1769 registros de casos en el período 2007-2010:
1.- El 46% fueron Hepatitis B (59% agudas), el 47% fueron Hepatitis C (99% crónicas). El resto fueron Hepatitis A, Hepatitis sin identificar e infecciones mixtas Hepatitis B y Hepatitis C. Esta distribución es heterogénea entre las distintas UC.
2.- Tanto para Hepatitis B como Hepatitis C se observó predominio de pacientes de sexo masculino, con distribución heterogénea entre las distintas UC.
3.- La distribución etaria es homogénea entre las UC: La mayoría de los casos de Hepatitis aguda B ocurrieron en la franja de 25 a 34 años. La distribución etaria de Hepatitis Crónica B fue amplia, estando la mayoría concentrados entre los 25 y 64 años. La mayoría de los casos Hepatitis Crónica C ocurrieron en la franja de 45 a 64 años.
4.- Para Hepatitis B se observó un predominio del reporte de la conducta sexual como factor de riesgo, mientras que en Hepatitis C se observó un predomino del reporte de factores de riesgo asociados a drogadicción endovenosa (predominante en quienes pertenecen a la cohorte de los nacidos después de 1966), transfusión y cirugía (predominantes entre quienes nacieron antes de 1966).
Genotipos de Hepatitis C:
Sobre 271 genotipos registrados entre los años 2007-2011:
Se observó predominio de Genotipo 1 (65%). El genotipo II representa el 22 % de los casos registrados. Estos resultados son consistentes con otros reportes en nuestro país. En la UC de la Ciudad de Córdoba la relación Genotipo 2/Genotipo 1 es más alta que en el resto de las UC: 42 % Genotipo 2, 46 % Genotipo 1.

Coinfección HIV en Hepatitis B y Hepatitis C:
Sobre 1992 registros de casos en el período 2007-2011:
Se observó una prevalencia de HIV en Hepatitis B aguda del 2.8%, en Hepatitis crónica B del 7.1%, en Hepatitis Crónica C del 8.6 % y en Infecciones Mixtas B y C del 48%. Las UC constituyen la única fuente en nuestro país de prevalencia de coinfección expresada considerando como denominador a las HV.

Prevalencia de HBsAg en embarazadas:
Desde el año 2001 al 2010, sobre 243001 embarazadas tamizadas para HBsAg en los hospitales donde se asientan las UC, se detectaron 312 positivas. (0.13%) Esta prevalencia es heterogénea entre las distintas UC, lo que refleja realidades epidemiológicas diferentes. Este dato es suficiente evidencia para recomendar el tamizaje universal de la embarazada, en forma complementaria a la vacunación del recién nacido.

En cuanto a las estrategias de vigilancia epidemiológica de las hepatitis B y C, ha sido descripto en la literatura internacional que sufren de dos grandes problemas:
1.- Subdetección: Originado en la naturaleza silenciosa y asintomática de estas infecciones.
2.- Subreporte: Originado en las dificultades para implementar infraestructuras adecuadas para la vigilancia, por razones políticas, económicas, o desinterés.
Ambas situaciones son extrapolables a la vigilancia de las HV en la Argentina.
Para mitigar ambas son posibles diversas acciones, que requieren el compromiso activo de todos los actores involucrados en los distintos estamentos del sistema de salud: autoridades de todos los niveles y personal de salud involucrado en el diagnóstico de HV. Si Ud, lector de este informe, está involucrado en alguna de las etapas de la atención de pacientes con HV debe saber que dichos pacientes deben estar registrados en los sistemas de notificación. Lo invitamos a analizar si esto ha ocurrido en su lugar de trabajo.
La estrategia de vigilancia por UC ha contribuido históricamente a evidenciar el subreporte al módulo C2 mediante la comparación del número de casos estudiados en UC con los registrados en C2. Además, por su rol referencial en las jurisdicciones donde están asentadas, contribuyen a mitigar la subdetección, entre otras razones por ser unidades de derivación de pacientes con riesgo incrementado para estas patologías.
En el año 2012 se implementó en nuestro país el Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales. Administrativamente organizado como parte del Programa Nacional de SIDA y ETS del Ministerio de Salud, este programa ha venido a responder al histórico reclamo de quienes formamos el Laboratorio Nacional de Referencia para HV, de las UC para HV, de otros sectores vinculados al diagnóstico y tratamiento de las HV en nuestro país, y fundamentalmente, a las necesidades de los individuos infectados.
Será sin duda una herramienta fundamental para contribuir al control de esta patología. Las UC contribuirán seguramente al cumplimiento de sus objetivos.

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