EL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD, HACIA UNA REVALORIZACIÓN

V Ierace

Director Ejecutivo del Ente Descentralizado Hospital Interzonal Región Sanitaria VI, Ministerio de Salud Provincia de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Buenos Aires, Argentina (SIIC)

La disparidad entre potencialidades y resultados del sistema argentino de salud puede atribuirse al alto grado de segmentación y fragmentación, entendiendo como segmentación la coexistencia de diversos subsistemas responsables de la protección y atención de diferentes grupos poblacionales, y por fragmentación a la deficiencia de coordinación entre los distintos subsectores y niveles de atención.

El Sistema de Salud de la República Argentina muestra un grado de desarrollo elevado respecto a otros países de América Latina, aunque considerando que presenta además un nivel de gasto en salud considerablemente mayor que muchos de ellos, esta supremacía no se ve totalmente reflejada en los resultados sanitario nacionales.

Esta disparidad entre potencialidades y resultados puede atribuirse al alto grado de segmentación y fragmentación de nuestro sistema sanitario, entendiendo como segmentación la coexistencia de diversos subsistemas responsables de la protección y atención de diferentes grupos poblacionales, y por fragmentación a la deficiencia de coordinación entre los distintos subsectores y niveles de atención.¹Esta situación, que existe a lo largo de amplios períodos de la vida nacional, tuvo sin embargo una excepción en la política sanitaria implementada durante los primeros gobiernos del peronismo, por el ministro Ramón Carrillo, la cual estuvo caracterizada por un fuerte papel del estado nacional, una firme centralización normativa y un importante desarrollo de la capacidad instalada del sistema público de salud. En ese período se lograron niveles de integración, equidad y coberturas inéditos en nuestra historia sanitaria.
El tránsito de un sistema universalista y centralista a un modelo de alta segmentación y fragmentación estuvo determinado por las diversas coyunturas políticas, las correlaciones de fuerza inestables de los actores involucrados y, como un factor omnipresente, las rupturas institucionales reiteradas, con el consiguiente impacto en la continuidad de las políticas estatales.²Sin embargo, hubo intentos de revertir esta situación con propuestas que, cristalizadas en sendas leyes, sólo fueron instrumentadas de manera parcial, por lo cual no lograron imprimir al sistema de salud la impronta a la que aspiraron sus impulsores.

En este sentido, Belmartino identifica a la ley del Seguro Nacional de Salud, sancionada en 1987, como un intento de constituir un sistema que, conservando el principio de solidaridad grupal propio de las Obras Sociales, incorporaba a los sectores de menores recursos dependientes del subsector público, con una tendencia a la cobertura universal y la igualdad de acceso para toda la población.

Asimismo, puede rescatarse la propuesta de conformación de un servicio tomando como modelo el Servicio Nacional de Salud británico, con la propuesta de un sistema único regionalizado, con servicios organizados por niveles de complejidad, con población a cargo, cobertura universal y financiamiento estatal.³
El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), plasmado en un marco legal sancionado legislativamente (Leyes 20748 y 20749), fue implementado desde 1974 hasta 1978, año en que fue derogado por la dictadura militar, en cuatro provincias argentinas. Por sus aportes conceptuales, algunos precursores para la época y la profundidad del cambio estructural que propone merece ser rescatado y revisado a la luz de los problemas sanitarios persistentes de nuestro país.

Características del proyecto

Una ley representa las aspiraciones de una sociedad en un momento dado sobre cómo resolver un problema determinado. Es un modelo para el futuro mediante el cual se pretende generar un marco normativo que sirva de plataforma de cambio para la superación de una realidad que se considera negativa.

Las leyes por sí mismas, por el mero hecho de ser sancionadas y entrar en vigencia, no resuelven siempre las situaciones para las que han sido dictadas, pero posibilitan que esa situación sea abordada.

El caso de la ley 20748 del Sistema Nacional Integrado de Salud representa las aspiraciones de la sociedad argentina de los años setenta, que coincidente con los anhelos de los sectores mayoritarios de la sociedad de construir una sociedad centrada en la justicia social en un país sin lazos de dependencia con los poderes dominantes del momento histórico que transcurría.

Es por esto que una de las primeras acciones encaradas por el gobierno del general Perón, que asumió el 12 de octubre de 1973, fue comenzar a sumar consensos, especialmente con la principal fuerza opositora, el radicalismo, para posibilitar la elaboración y la sanción de una ley que abordara la solución de la realidad sanitaria del país.

El proyecto que fue elaborado por el secretario de Salud Pública del gobierno justicialista, Dr. Domingo Liotta, con la colaboración de sanitaristas de otras tendencias políticas, entre los que se destacaban Aldo Neri, Carlos Canitrot y Mario Testa,⁴ sufrió modificaciones, especialmente por las presiones del sector sindical, y fue sancionado en septiembre de 1974 como leyes 20748 de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud y 20749 de Carrera Sanitaria Nacional.

La intensidad y la conflictividad de los hechos vividos durante el período transcurrido entre 1973 y 1976, a la vez que condicionó y dificultó tanto la sanción como la posterior implementación de ambas leyes, ha eclipsado la memoria de este proceso que, aunque limitado en su concreción, introduce aspectos conceptuales novedosos respecto de la organización sanitaria del país, planteando la creación de un sistema nacional con fuerte papel del estado y con cobertura universal, que integra progresivamente a los otros subsectores en un importante esfuerzo por superar las deficiencias que el sistema sanitario presentaba en la primera mitad de la década de 1970.

La salud como derecho y el papel del Estado

La Ley 20748, en su artículo 1º expresa que se declara “a la salud derecho básico de todos los habitantes de la República Argentina” y que “a tales efectos el Estado Nacional asume la responsabilidad de efectivizar este derecho, sin ningún tipo de discriminación”; es decir, remedia una lamentable omisión del texto constitucional vigente en ese momento (la Constitución de 1853) que no incluía al derecho a la salud entre los resguardados por la carta magna.

La salud como derecho constitucional tiene varias menciones en la Constitución de 1949, tanto en lo referente a la salud del trabajador como al derecho de las familias. El gobierno de facto de 1955 deroga por decreto el texto constitucional y la reforma realizada por la Convención Constituyente de 1957 no incluye el derecho a la salud en su texto.

La ley, además, compromete al Estado a fijar “como meta a partir del principio de solidaridad nacional su responsabilidad como financiador y garante económico en la dirección de un sistema que será único e igualitario para todos los argentinos”.

Es decir que no sólo instituye la responsabilidad final del Estado como garante del derecho a la salud, sino que además la establece en lo referente a la dirección y financiación de un sistema destinado a cubrir a todos las personas de manera igualitaria, sin discriminación alguna.

Recupera además ideas básicas del peronismo como la de incorporar la planificación de la salud dentro de los “grandes lineamientos” de la política nacional, definiendo como herramienta metodológica el principio de la normalización centralizada con ejecución descentralizada, propiciando la cogestión con las entidades representativas del sector dentro del marco de la Comunidad Organizada.⁵

Creación del Sistema Nacional Integrado de Salud

El Título II se refiere a la creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, la cual se establece en el artículo 2º.

De los objetivos planteados en este artículo se desprende que la ley plantea un estado omnipresente en salud, que no sólo se hace responsable de la asistencia de las personas, sino que delinea otra serie de funciones que incluyen aspectos fundamentales para la salud de la población como el control y la vigilancia de la producción, la comercialización y el consumo de insumos necesarios para la práctica de las acciones sanitarias, tales como las tecnologías necesarias, estimulando el desarrollo de la industria nacional del equipamiento sanitario.

Si bien la ley establece la incorporación de los otros subsectores de manera voluntaria, este fuerte papel del Estado se convierte en la principal herramienta de superación del alto grado de segmentación del sistema de salud, lo que posibilita iniciar un camino, seguramente arduo, hacia el objetivo de un modelo universalista.

Otro aspecto que se destaca es el relacionado con la acción reguladora del estado referida no sólo a los aspectos estructurales, sino también a las acciones de salud.

La formación de los recursos humanos para el sector y el estímulo a la investigación son otros objetivos taxativamente expresados en el texto legal.

Es importante subrayar que estos objetivos están planteados desde una concepción de la salud que incluye los aspectos biológicos y psicológicos, propiciando acciones que incluyan, además de las asistenciales, las de promoción, protección y rehabilitación y aquellas relacionadas con el medio ambiente.

El Titulo IV trata sobre la incorporación de las distintas jurisdicciones, la cual es detallada en el artículo 4º, el que expresa que las provincias, las universidades y el subsector privado se podrán incorporar mediante la firma de convenios.

Respecto de las Obras Sociales, establece que éstas quedan exceptuadas hasta que decidan su incorporación voluntaria.

El proyecto original establecía la integración de manera obligatoria de todos los efectores dentro del Sistema de Salud. La oposición cerrada del sindicalismo organizado determinó que en el proyecto definitivo la incorporación quedara librada a la voluntad de los interesados.⁶El artículo 36 expresa que “las obras sociales mencionadas en este artículo podrán incorporarse, a solicitud de las mismas, total o parcialmente al Sistema Nacional Integrado de Salud, mediante convenios especiales en forma similar a lo previsto en el art. 4º”.
Posteriormente agrega que “las obras sociales no adheridas al sistema deberán, en todos los casos, dentro del área programática, coordinar su planificación y acciones de salud con el sistema nacional integrado de salud, a través de sus organismos competentes”. En el artículo 37 dispone que “en caso de emergencia sanitaria nacional, provincial o regional declarada por decreto del Poder Ejecutivo Nacional, los establecimientos y servicios asistenciales de las obras sociales están, mientras dure la emergencia, afectados y subordinados a la administración federal del sistema nacional integrado de salud y deberán dar cumplimiento a las directivas que al efecto les imparta la autoridad sanitaria nacional”.

Plantea una estrategia de consenso gradual, en consonancia con la relación de fuerzas existente en el momento, especialmente en el sector sindical.

Respecto de las provincias, manifiesta respeto por las autonomías y realidades locales, lo que se expresa en la modalidad de adhesión mediante convenios voluntarios y en la designación de los consejeros provinciales en la que asigna un papel protagónico a las legislaturas y al ejecutivo provinciales.

Estructura administrativa

La organización del sistema creado por la ley está detallada en el Título V, que trata sobre la administración del SNIS.

En el Artículo 5º se crea la Administración Federal del Sistema Nacional Integrado de Salud, compuesta por los siguientes órganos:
A nivel nacional: a) el Consejo Federal; b) el secretario ejecutivo nacional y c) el cuerpo consultivo del secretario ejecutivo nacional.

A nivel provincial: d) los Consejos Provinciales, con composición similar al Consejo Federal.
A nivel local-regional: e) Los consejos de las áreas programáticas.

Las funciones ejecutivas serán desempeñadas en los tres niveles por:
A nivel nacional, el Secretario Ejecutivo Nacional será el secretario de Estado de Salud Pública, que estará acompañado por un cuerpo consultivo del secretario ejecutivo nacional.

A nivel provincial, por los secretarios ejecutivos provinciales.

A nivel local-regional, por los directores de las áreas programáticas.

De acuerdo con Katz, “el Consejo Federal era la pieza clave en el diseño de la política de prestaciones de salud y de su control de gestión. Fue pensado como un gran y poderoso ente institucional, constituido por el Ministro de Bienestar Social –que lo presidía-, los Secretarios de Estado del Ministerio de Bienestar Social de la Nación, un representante de cada Jurisdicción Provincial, un representante del Ministerio de Defensa, un representante de las Universidades Nacionales, seis representantes de la CGT, dos de la CGE, tres representantes del personal profesional de la salud –de los cuales uno por lo menos debía ser médico- designados a propuesta de las entidades gremiales mayoritarias en el orden nacional con personería gremial, y un representante de las entidades privadas adheridas al sistema”.⁷
Además, establece en cada nivel jurisdiccional una instancia participativa novedosa para la organización sanitaria existente en esa época que posibilita la participación de múltiples actores en cada instancia.

Las áreas programáticas

Son las unidades de organización sanitaria de la ley. “Deberán satisfacer las necesidades de salud de una población geográficamente delimitada por circunstancias demográficas técnico-sanitarias, a través de un proceso unificado de programación y conducción de todos los recursos de salud disponibles para la atención de la población que la compone” (Artículo 19).

Este artículo, de particular importancia en el esquema organizativo de la ley, representa una importante apuesta a un sistema que, cuatro años antes de Alma Ata, define una organización territorial que podría emparentarse con la idea de Distrito Sanitario o Sistema Local de Salud, que fueron desarrolladas años más tarde. También pueden rastrearse huellas de las primeras concepciones de Carrillo, especialmente los conceptos de regionalización expresados en el Plan Sintético de Salud Pública 1952-1958.⁸El Área Programática es el espacio de integración que permite lograr la articulación necesaria entre los subsectores y los distintos niveles del sistema de salud, posibilitando superar la fragmentación existente.

La dirección del Área Programática será ejercida por un director, asesorado por un Consejo integrado por representantes de los municipios que la componen, por los directores de los establecimientos de mayor complejidad, representantes del personal profesional y no profesional de la salud, designados a propuesta de las entidades gremiales representativas con personería gremial, representantes de las asociaciones de trabajadores que tengan obras sociales y relación territorial con el área y de las asociaciones civiles representativas.

La conducción del Área Programática se constituye en un espacio de integración entre las distintas jurisdicciones y entre los diferentes niveles de atención. Pero, además, y como aspecto sustancial, posibilita la participación de los trabajadores (no sólo los médicos) del sector salud y otros representantes de gremios que tuvieran obras sociales en el área y representantes de la comunidad, hechos todos estos profundamente innovadores para el momento histórico.

Otro aspecto relevante es que los hospitales, si bien forman parte del Área Programática, no se constituyen en el centro del sistema y sus directivos participan en el Consejo de Área Programática, junto con otros actores como los municipios, los trabajadores y las organizaciones de la comunidad.

La financiación

Establece una financiación integrada por: a) los aportes fijados por el presupuesto anual de gastos de la Nación; b) la cuenta especial fondo financiero sanitario nacional de carácter acumulativo, que se crea por este artículo, el cual estará integrado por el aporte de las provincias que ingresaren a este sistema; c) las contribuciones del sector privado adherido.

Para los años posteriores se incorporarán al presupuesto general las partidas que sean necesarias para el cumplimiento de la presente ley, que nunca serán inferiores al 5.1% del cálculo de recursos del presupuesto general.
Las contribuciones anuales de las provincias, de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires y del Territorio Nacional de Tierra del Fuego, Antártida e Islas del Atlántico Sud al adherirse al sistema nacional integrado de salud no podrán ser inferiores a los porcentajes para gastos de salud incluidos en los presupuestos respectivos para el año 1973.

Es decir, que desde el punto de vista presupuestario, establece un mínimo de asignación anual tanto para la Nación como para las provincias, estableciendo un fondo financiero sanitario nacional de carácter acumulativo.

La ley 20749 de la Carrera sanitaria nacional establece en su artículo 1º que “los trabajadores gozarán de estabilidad inviolable, remuneración adecuada a las prestaciones que realicen, con incentivos económicos, científicos y de capacitación, régimen de previsión social y jubilatorio acorde con la trascendencia de sus labores…”
En el artículo 3º establece un régimen laboral de cargo único, con dedicación exclusiva o sin ella (salvo para docencia o investigación).

En el caso de la dedicación parcial, ésta no se extendería más allá del 1 de enero de 1980.

En el artículo 5 fija la jornada laboral en cuarenta y cuatro (44) horas semanales en el caso de dedicación exclusiva y cuarenta (40) horas semanales en los de dedicación parcial.

Se incorpora a la carrera sanitaria nacional “el sistema de residencias médicas para posibilitar la formación intensiva y programada de los graduados, a fin de cumplir las necesidades crecientes de médicos integralmente formados”.

El ingreso a la carrera sanitaria nacional de los profesionales de la salud y sus colaboradores se realizará únicamente por concurso abierto, el que se llevará a cabo cada 5 años.

El artículo 14 establece que todos los agentes tienen el derecho y la obligación de capacitarse para mejorar la prestación de servicios de salud. A tales efectos, la Administración Federal deberá implementar un régimen permanente.

La dictadura militar y el fin del SNIS

La ley del SNIS, si bien sufrió modificaciones en importantes aspectos respecto al proyecto original, provocó el rechazo de los sindicatos, del subsector privado y otros actores del sistema.

El texto establecía la adhesión voluntaria de las Obras Sociales, lo que en el breve período de su implementación no se concretó, con lo cual persistió en ese lapso la segmentación del sistema.

El SNIS llegó a implementarse en cuatro provincias (Chaco, Formosa, San Luis y La Rioja) y fue suprimido por la dictadura militar que derogó las leyes 20748 (SNIS) y 20749 (Carrera Sanitaria Nacional) mediante la ley 21902 de noviembre de 1978.
La política sanitaria implementada en ese período profundizó la descentralización, debilitándose claramente el protagonismo del Estado, que fue transfiriendo sus establecimientos hospitalarios a las provincias y municipios, sin el traspaso de los recursos necesarios.

A su vez, la pérdida de la capacidad orientadora y fiscalizadora del Estado permitió la aparición de un mercado de servicios de salud que se consolidó como un modelo prestador de servicios sumamente tecnologizado, con un fuerte desarrollo del sector privado.⁹El advenimiento de la democracia en 1983 posibilitó la reapertura del debate sobre la necesidad de un Sistema Nacional de Salud.

La concepción del gobierno radical de Raúl Alfonsín, representada en el área de salud por el ministro Aldo Neri, lo llevó a elaborar un proyecto de ley de Seguro Nacional de Salud, el cual fue aprobado hacia el final del mandato presidencial y, en la práctica, no llegó a implementarse debido a que la reglamentación de varios de sus aspectos distorsionó el espíritu de la ley, especialmente la realizada durante el gobierno de Carlos Menem.

En los años ‘90 la implementación de las políticas neoliberales llevaron a profundizar y concluir el proceso de descentralización del sistema público en el cual se introdujeron modalidades de gestión propias del sector privado (arancelamiento, tercerización) que repercutieron negativamente sobre su capacidad y funcionalidad, lo que, sumado a una profunda desregulación del Sistema de Obras Sociales, redundó en el fortalecimiento del subsector privado.

La crisis de 2001 profundizó este cuadro y produjo un grave deterioro de los tres subsectores, ya que el altísimo desempleo minó la base de sustentación del las Obras Sociales y la afectación de amplios sectores de la clase media deterioró los ingresos del subsector privado.

Fue sin embargo el Sistema Público de Salud el que, pese a sus carencias, se convirtió en el único recurso para amplios sectores de la población que anteriormente eran asistidos por los otros subsectores.

La reactivación de la economía a partir del gobierno de Néstor Kirchner posibilitó que los estados municipales y provinciales, que mayoritariamente administran servicios de salud en nuestro país, pudieran volcar mayores recursos para la gestión de estos. El crecimiento sostenido de la economía en los años siguientes y la generación creciente de puestos de trabajo hizo que los otros subsectores se fueran recuperando.
Sin embargo, como consecuencia de las políticas implementadas en los años 90 y las secuelas de la crisis, además de las consecuencias alejadas de las políticas de descentralización, el sistema público de salud argentino presenta un alto grado de segmentación, fragmentación, barreras a la accesibilidad, falta de cobertura y déficit de recursos humanos, entre otros aspectos, que sólo pueden ser solucionados desde la perspectiva de una política nacional de salud que hace imprescindible un amplio y serio consenso entre los niveles nacional, provinciales y municipales, de manera de garantizar un sistema con equidad para todos sus habitantes, cualquiera sea la capacidad económica de la jurisdicción responsable.
Hoy, después de casi 30 años de continuidad democrática, la recuperación desde el pasado de esta experiencia trunca, como muchas otras de nuestra historia, puede constituirse en un acicate para emprender, como los actores de aquel momento tan complejo, la tarea pendiente de construir un sistema nacional de salud con cobertura universal y mayores niveles de equidad, que se exprese en la satisfacción y un mayor nivel de salud de nuestros ciudadanos.

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