ENFERMEDAD PERIODONTAL EN PACIENTES QUE ASISTEN A UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN CARDÍACA

Carlos Martin Ardila Medina¹,Carolina Espinal²,Stefany Mera³,Alexandra Passo⁴,Sara Villa⁵,Stephanie Monsalve Jaramillo⁶,Domingo Caraballo⁷ y Mauricio Villegas⁸

¹Odontólogo, Vicedecano, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
²Odontóloga, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
³Odontóloga, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
⁴Odontóloga, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
⁵Odontóloga, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
⁶Odontóloga, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
⁷Médico, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
⁸Odontólogo, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia

Medellín, Colombia (SIIC)

Los pacientes con antecedentes cardiovasculares evaluados en esta investigación presentaron una prevalencia elevada de periodontitis (97%), por lo cual se recomienda que el tratamiento de la enfermedad periodontal y el mejoramiento de las condiciones bucales se incluyan en los protocolos de tratamiento y profilaxis de aquellos individuos con enfermedades cardiovasculares.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son el resultado de la acumulación de materia orgánica, principalmente grasa y colesterol, en el interior de los vasos sanguíneos.¹ Una de las enfermedades cardiovasculares de gran interés es la aterosclerosis, la cual consiste en un cuadro inflamatorio producido en respuesta a una lesión;² la enfermedad resulta de un proceso en el que contribuye la disfunción endotelial inducida por la alteración en los niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL), lipoproteínas de alta densidad (HDL), triglicéridos, índice de masa corporal (IMC), colesterol total, genética, herencia y otros factores modificadores. Algunos de los factores de riesgo que explican la mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular son el sedentarismo, el hábito de fumar, hipertensión arterial sistémica, diabetes, trastornos del colesterol, edad, sexo, obesidad, sobrepeso y el síndrome metabólico.³

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las ECV son la principal causa de muerte a nivel mundial, con un 30% de todas las muertes registradas en el mundo;⁴ en Colombia, según el Observatorio Nacional de Salud (ONS), en el período 1998-2011, las muertes por ECV correspondieron al 23.5% del total de muertes en el país, ubicándose como la principal causa de mortalidad.⁵

Por otra parte, la periodontitis es una enfermedad infecciosa que ocasiona la destrucción de los tejidos de soporte del diente; el grado de destrucción difiere ampliamente entre sus distintas formas.⁶ La periodontitis crónica es la forma más común de enfermedad periodontal, se presenta con mayor prevalencia en los adultos y suele presentar un patrón de pérdida ósea generalizado sin evidencia de progresión rápida.^7,8

Diferentes estudios describen una alta prevalencia de la enfermedad periodontal a nivel internacional: Tailandia, 87.5%; México, 62.7%; Argentina, 96.8%; Brasil, 43%; Chile, 97% en adultos mayores (65-74 años) y 93% en adultos jóvenes (35-44 años).⁹ En Colombia, el último Estudio Nacional de Salud Bucal (ENSAB IV), mostró una prevalencia de periodontitis de 21.9% a los 18 años, y de 48.3% en el grupo de edad de 35 a 44 años. Asimismo, en el grupo de 45 a 64 años se encontró periodontitis moderada en un 62.5%.¹⁰

Desde hace más de dos décadas¹¹se ha demostrado que la infección periodontal está asociada con enfermedades sistémicas, y puede desempeñar un papel coadyuvante en su aparición, entre las que destacan las enfermedades cardiovasculares. Investigaciones previas indican una asociación significativa entre la enfermedad periodontal y un riesgo aumentado de aterosclerosis, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.¹²Uno de los indicios que llevó a considerar esta relación es el hecho de que las dos enfermedades comparten ciertos factores de riesgo como tabaquismo, estrés, edad y diabetes.^13-15

El Programa de Salud de la Universidad de Antioquia cuenta con una dependencia encargada de la rehabilitación cardíaca (RC); es un programa multidisciplinario que permite, por una parte, prevenir en algunas personas la aparición de enfermedades cardiovasculares (prevención primaria), y por otra, lograr que la recuperación de aquellas personas que han tenido un evento cardiovascular se realice de la mejor forma para evitar recaídas (prevención secundaria). Cuando los pacientes son remitidos al programa de RC de la Institución Prestadora de Salud (IPS) universitaria de la Universidad de Antioquia, además del diligenciamiento completo de la historia clínica, son sometidos a procesos que incluyen prueba de esfuerzo para prescripción de ejercicio, sesiones de ejercicio (aeróbico, fortalecimiento, equilibrio y coordinación), educación para el paciente y su familia acerca de la enfermedad, factores de riesgo, medicaciones, signos y síntomas de alarma, además de la remisión del paciente a su médico tratante, una vez terminadas las sesiones de RC o cuando tiene algún signo o síntoma que amerite atención médica.

El objetivo de este estudio* fue establecer la prevalencia de enfermedad periodontal en los pacientes que asisten al programa de RC de la IPS universitaria de la Universidad de Antioquia.

En esta investigación los pacientes fueron examinados en las instalaciones de la IPS universitaria de la Universidad de Antioquia, entre enero de 2014 y diciembre de 2016. Todos los sujetos fueron informados individualmente sobre los objetivos, riesgos y beneficios de la investigación, y posteriormente, firmaron los formularios del consentimiento informado. El diseño del estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia.

Los pacientes deberían presentar al menos 12 dientes, pertenecer al programa de RC y tener antecedentes cardiovasculares, además de no haber recibido terapia periodontal en los últimos seis meses.
Al paciente se le realizó una historia médica y odontológica; además, se llevó a cabo control de placa bacteriana y periodontograma. Además, se realizó el registro de la distancia del margen gingival a unión cementoamélica (MG-UCA) y de la profundidad sondeable (PS) en seis sitios por cada diente (tres por vestibular, mesial, centro, distal y los mismos tres por palatino o lingual). Adicionalmente, se registró la movilidad dental, el compromiso de furca, la presencia o no de sangrado. También se registró el nivel de inserción clínica (NIC).El diagnóstico periodontal se estableció sobre la base de consensos previos.¹⁶

Los datos recolectados fueron analizados en el programa SPSS versión 20. Se estimó la prevalencia de la enfermedad periodontal y cardiovascular; además, se calcularon medidas de resumen como promedios y sus respectivas desviaciones estándar para las variables cuantitativas. Se calcularon frecuencias relativas y absolutas para los datos categóricos. La significación estadística fue definida con un valor de p < 0.05.

Se analizaron los datos de 30 participantes; el 83.3% (25 personas) era de sexo masculino y el resto pertenecía al sexo femenino. El rango de edad de esta población se encontró entre 46 y 81 años, con un promedio de 65.3 años (± 9). En este estudio el porcentaje de fumadores actuales fue muy bajo (3.4%).

Las variables físicas estudiadas se presentan en la Tabla 1. En los pacientes observados predominó el sobrepeso (67%).

Las variables clínicas estudiadas se describen en la Tabla 2. El promedio de placa bacteriana fue alto, al igual que el sangrado.

El diagnóstico cardiovascular de cada paciente se encuentran en la Tabla 3. El infarto agudo de miocardio y la angina de pecho fueron las enfermedades cardiovasculares más comunes.

Los diagnósticos periodontales se resumen en la Tabla 4. El diagnóstico más predominante fue periodontitis crónica grave localizada.

La cardiopatía isquémica, consistente en una disminución en la perfusión miocárdica, es debida fundamentalmente a la aterosclerosis. Los factores que favorecen su aparición son la edad, el sexo masculino, hipercolesterolemia, tabaco, diabetes, obesidad y las infecciones crónicas. Muchos de estos factores de riesgo son comunes en la enfermedad periodontal;¹⁷la inflamación periodontal puede causar una respuesta inflamatoria sistémica, como se comprueba por los incrementos en los niveles de proteína C-reactiva.¹⁸

Varios hallazgos publicados en diversas investigaciones estrechan la relación entre la enfermedad periodontal y las cardiovasculares, dado que la disfunción endotelial parece ser un hecho temprano en la aparición de la aterosclerosis y también predice la inestabilidad de la placa;¹⁹estos indicios ponen de manifiesto la relación causal entre enfermedad periodontal y aterosclerosis; además, otros investigadores describen que individuos con cardiopatía isquémica presentan mayor profundidad en las bolsas periodontales que los pacientes control.²⁰

Este estudio mostró una alta prevalencia de periodontitis crónica grave localizada en pacientes con enfermedades coronarias (como angina de pecho e infarto agudo de miocardio, correspondiente a un 79%), situación que informan también otros autores, encontrando una asociación entre la periodontitis y el infarto agudo de miocardio, con presencia de bolsas periodontales de 4 mm o más grandes, en el 45% de los pacientes con antecedentes de infarto.²¹

Moura Foz y colaboradores²² observaron que la disfunción endotelial está asociada con enfermedad de la arteria coronaria y con factores de riesgo coronarios. Este estudio muestra que pacientes con enfermedad periodontal grave, presentan una disfunción endotelial de la arteria braquial y altos niveles de la proteína C-reactiva, lo que apoya la evidencia de anteriores estudios que sugieren una relación entre periodontitis y enfermedad cardiovascular.

De Stefano y su grupo²³realizaron un estudio que incluyó individuos de entre 25 y 74 años, a quienes se les controló un gran número de factores asociados a enfermedad coronaria; los resultados después de un seguimiento de 14 años relacionaron la enfermedad periodontal con un incremento del 25% en el riesgo de enfermedad cardiovascular. A pesar de que dicha relación fue más fuerte en individuos menores de 50 años con periodontitis, se concluyó que las personas con grandes pérdidas óseas presentaron un 50% de incremento en la incidencia de cardiopatía isquémica.

Por otra parte, Beck y colegas²⁴observaron que un sondaje periodontal promedio mayor de 3 mm incrementa el riesgo de padecer cardiopatía isquémica.
Sin embargo, algunos autores no han encontrado ninguna relación entre estas dos enfermedades, argumentando que los factores de riesgo de ambas se superponen, y por lo tanto, la periodontitis puede ser un fenómeno que tiene lugar paralelamente a la enfermedad isquémica cardiovascular;²⁵los estudios que incluyen la periodontitis como infección crónica generalmente no toman en cuenta la existencia de otra infección o inflamación crónica presente en los pacientes incluidos, lo cual podría producir un importante sesgo.²⁶

Este trabajo presenta algunas limitaciones: por tratarse de una investigación de corte transversal en la que no se puede determinar la relación temporal causa-efecto, no es suficiente para determinar con certeza dicha relación, por lo tanto no se puede establecer con exactitud la secuencia temporal de las variables estudiadas, lo que quiere decir si la periodontitis es factor de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, o es consecuente de estas enfermedades. Por ser una muestra poblacional pequeña, y aunque se observó elevada prevalencia de enfermedad periodontal en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, esta no es representativa de la población.

Los pacientes con antecedentes cardiovasculares evaluados en esta investigación presentaron una prevalencia elevada de periodontitis (97%), por lo cual se recomienda que el tratamiento de la enfermedad periodontal y el mejoramiento de las condiciones bucales se incluyan en los protocolos de tratamiento y profilaxis de aquellos individuos con enfermedades cardiovasculares.

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