Brasil: las desigualdades y limitaciones sanitarias provocaron la mitad de las muertes por Covid-19
Nature Medicine, Sao Paulo, Brasil 17 Mayo, 2022

La mitad de las muertes por COVID-19 acontecidas en los hospitales de 14 ciudades brasileñas podrían haberse evitado con los abordajes de las desigualdades geográficas anteriores a la pandemia y los recursos médicos insuficientes durante ella.

Los elocuentes resultados del estudio que publica Nature Medicine* demuestran que, especialmente en países de ingresos bajos y medianos, las inversiones y optimización de los recursos para la atención médica y la preparación para pandemias son fundamentales para minimizar la mortalidad y la morbilidad causadas por patógenos altamente transmisibles y mortales como el SARS-CoV-2.

Los autores recurrieron a registros individuales de pacientes posteriores a sus hospitalizaciones por coronavirus 2019, sospechadas o confirmadas entre el 20 de enero de 2020 y el 26 de julio de 2021. La documentación les permitió evaluar los impactos temporales y radicales en las tasas de mortalidad hospitalaria que siguieron a la propagación de Gamma en 14 capitales estatales del país, período en el cual, por lo general, fallecieron más de la mitad de los hospitalizados de 70 años o más.

Esta investigación de Andrea Brizzi y colegas, destaca la amplia variación geográfica y temporal en las tasas de mortalidad hospitalaria por COVID-19 desde el comienzo de la epidemia.

Los análisis del estudio indican que la variación observada se debe principalmente a la escasa capacidad de atención médica que, a su vez, surge por la combinación de desigualdades regionales previas a la pandemia y una mayor presión de atención médica provocada por las olas epidémicas de transmisión del SARS-CoV-2.
El alcance y el grado de este desajuste entre la oferta (de personal y equipos) y la demanda (pacientes que requieren hospitalización por COVID-19) fue muy dinámico, variando considerablemente a lo largo de la epidemia según la magnitud de cada ola de infección.


El marco de los hallazgos
Los hallazgos deben considerarse en el contexto de las siguientes limitaciones:
En primer lugar, los registros de pacientes hospitalizados de Brasil son limitados porque los factores de comorbilidad, el estado de vacunación o la información sobre variantes del SARS-CoV-2 faltan con frecuencia o no están disponibles a nivel individual.
Estas dificultades acotan el control integral de los factores a nivel individual que podrían modular las tasas de mortalidad.
Sin embargo, los registros de libre acceso de Brasil correspondientes a pacientes hospitalizados constituyen una de las bases de datos más grandes del mundo para caracterizar el efecto pandémico de la COVID-19 en un país de ingresos medios y en áreas que difieren sustancialmente entre sí tanto en desarrollo como en recursos de atención médica disponibles.

En segundo lugar, los autores delinearon las fluctuaciones en las tasas de mortalidad hospitalaria por COVID-19 a nivel de ciudad para centrarse en la amplia heterogeneidad espacio-temporal de las tasas de mortalidad de todo Brasil.
Los autores reconocen que este enfoque geográfico más amplio oculta diferencias importantes dentro de las ciudades y, por lo tanto, les impide identificar los factores exactos que determinan los efectos de ubicación sustanciales que midieron.
Sin embargo, consideran probable estas relaciones:
(1) diferencias en las poblaciones de captación, ya que las poblaciones vulnerables con acceso deficiente a la atención médica están muy agrupadas en las ciudades más grandes de Brasil;
(2) financiación insuficiente del sistema de salud pública y discrepancias emergentes en los recursos de atención médica en comparación con los hospitales privados o
(3) desigualdades en la calidad y las capacidades de los sistemas de salud que están bien documentadas, por ejemplo, para las tasas de supervivencia de la sepsis antes de la pandemia.
Otros factores relevantes podrían incluir:
(4) diferencias en la demanda que reflejen la variación en la magnitud de la epidemia y
(5) el momento y el alcance de las medidas de salud pública destinadas a controlar la propagación y prevenir la infección en grupos vulnerables.
En concreto, los efectos de la ubicación también podrían reflejar las presiones de atención médica presentes en las incidencias más bajas de ingresos hospitalarios por COVID-19 en cada ubicación.

Al observar fluctuaciones sustanciales en las tasas de mortalidad (incluso en hospitales privados de la ciudad de São Paulo), los investigadores consideran que las tasas de mortalidad hospitalaria comunes en todo Brasil podrían deberse a los grandes efectos de la presión de la atención médica.

En tercer lugar, los índices de presión de atención médica pandémica que mencionan se basan en datos informados en el Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) que propende a informes sesgados y sus capturas no registran el conjunto de las limitaciones como, y a modo de ejemplo, la escasez aguda en el suministro de oxígeno que sufrió Manaus en enero de 2021.



Las asociaciones inferidas entre los índices de presión de atención médica y las tasas de mortalidad demuestran que, donde los recursos son limitados, el monitoreo en tiempo real de las disponibilidades es especialmente importante para identificar las limitaciones críticas de recursos y evitar los lamentables impactos en las tasas de mortalidad que exhiben muchas capitales estaduales del país.

En cuarto lugar, al caracterizar las tasas de mortalidad hospitalaria en un amplio contexto brasileño, los autores reconocen desconocer aspectos políticos históricos que podrían ser fuente de heterogeneidad.


Propuestas de los autores
El estándar de atención médica por personal de la unidad es posible mejorarla con acciones y políticas federales de capacitación coordinadas, así como médicas gubernamentales que eviten la desinformación.

Estas políticas federales también deberían extenderse a la financiación necesaria para asegurar la estructura esencial de los servicios de atención primaria y de emergencia con el objetivo de alcanzar una calidad de atención estandarizada.

Puede ser un desafío generalizar los efectos de los índices de presión de atención médica a otros países y en diferentes olas temporales de la pandemia.
Resultados similares a los que presenta este estudio se encontraron en Grecia, Israel y Estados Unidos. Los factores que afectan las tasas de mortalidad hospitalaria en Brasil son universales y resaltan que la resiliencia de la atención de la salud no puede resolverse simplemente respondiendo a impactos a corto plazo o intentando redistribuir dinámicamente la capacidad.
La solución requiere la inversión en medidas a largo plazo tales que incluyan la capacitación de los trabajadores de la salud, el fortalecimiento de la salud pública y una financiación superior a la actual.

Las implicaciones de la escala inferida de las desigualdades de ubicación y la escasez de atención médica en Brasil son sustanciales.
Al 26 de julio de 2021, los autores estiman que aproximadamente una cuarta parte de las muertes atribuibles a COVID-19 en los hospitales de las 14 ciudades estudiadas podrían haberse evitado si la presión de la atención médica no hubiera exacerbado las tasas de mortalidad de referencia.
Calculan además que la aplicación a nivel nacional de la tasa de reducción anterior hubiera evitado 176 399 de las 591 945 muertes atribuibles a COVID-19 ocurridas en hospitales.
Estiman también que aproximadamente la mitad ellas podrían haberse evitado si, además, todos hubieran tenido las mismas tasas por mortalidad de Belo Horizonte. Al extrapolar a todo Brasil las tasas hospitalarias más bajas de Belo Horizonte, concluyen que, al 26 de julio de 2021, se podrían haber evitado 337 763 de las muertes por COVID-19.

El estudio destaca que sus hallazgos son particularmente importantes para calibrar el riesgo que representan las nuevas variantes preocupantes del SARS-CoV-2. El efecto de la variante Gamma en los hospitales de Brasil ha sido predominantemente indirecto y mediado por desigualdades geográficas preexistentes, olas de infección transitorias y choques concomitantes en la demanda de atención médica. 

* Nature Medicine
Spatial and temporal fluctuations in COVID-19 fatality rates in Brazilian hospitals
Andrea Brizzi, Charles Whittaker, Luciana M. S. Servo, Iwona Hawryluk, Carlos A. Prete Jr, William M. de Souza, Renato S. Aguiar, Leonardo J. T. Araujo, Leonardo S. Bastos, Alexandra Blenkinsop, Lewis F. Buss, Darlan Candido, Marcia C. Castro, Silvia F. Costa, Julio Croda, Andreza Aruska de Souza Santos, Christopher Dye, Seth Flaxman, Paula L. C. Fonseca, Victor E. V. Geddes, Bernardo Gutierrez, Philippe Lemey, Anna S. Levin, Thomas Mellan, Diego M. Bonfim, Xenia Miscouridou, Swapnil Mishra, Mélodie Monod, Filipe R. R. Moreira, Bruce Nelson, Rafael H. M. Pereira, Otavio Ranzani, Ricardo P. Schnekenberg, Elizaveta Semenova, Raphael Sonnabend, Renan P. Souza, Xiaoyue Xi, Ester C. Sabino, Nuno R. Faria, Samir Bhatt & Oliver Ratmann
10 de mayo, 2022
https://www.nature.com/articles/s41591-022-01807-1#Sec8