Papel clave del médico psiquiatra en la atención de emergencias por intoxicación con opioides, cannabis, alcohol y otras sustancias
Indian Journal of Psychiatry, Nueva Delhi, India 21 Agosto, 2023

El médico psiquiatra desempeña un papel relevante en la atención y tratamiento de los pacientes intoxicados por opioides, cannabis, alcohol o benzodiazepinas; su participación coordinada junto a los médicos de urgencias depararía mejores resultados a los pacientes.

La extensa guía de práctica clínica publicada por la revista Indian Journal of Psychiatry * evalua el manejo de los pacientes que acuden a los servicios asistenciales de urgencia con intoxicación por sustancias específicas como alcohol, cannabis, opioides, benzodiazepinas y otras.

Los autores de la guía se desempeñan en el Centro Nacional para el Tratamiento de la Dependencia de Drogas (National Centre Drug Dependence Treatment) .  El centro cuenta con médicos, científicos preclínicos y sociales, personal de enfermería, personal de laboratorio y administrativo. Brinda atención clínica a través de entornos ambulatorios, hospitalizados y comunitarios. Ofrece ayuda para el tratamiento de trastornos relacionados con el uso de sustancias como alcohol, opioides, cannabis, tabaco, etc.

El comentario de este informe detalla el tratamiento de las correspondientes al alcohol, cannabis y opioides; la consulta de las restantes sustancias puede efectuarse en el texto completo de la guía cuya ubicación se indica al pie.   
Las pautas de la guía no cubren la intoxicación por nicotina o cafeína (es poco probable que se encuentren en un entorno clínico). La guía no contempla las pautas por ingestión accidental de sustancias.

Las visitas a emergencias
La intoxicación por sustancias es a menudo un motivo para buscar atención de emergencia. Algunas intoxicaciones como las ocasionadas por opioides, cannabis, alcohol o benzodiazepinas, exponen la vida misma de los afectados. 

Cuando el paciente no proporciona información de manera espontánea, la intoxicación requiere un cierto grado de sospecha clínica para lograr la identificación del agente. Estos tipos de intoxicación deben manejarse según las sustancias consumidas, el estado médico y psiquiátrico actual del paciente, el historial disponible, los hallazgos de los exámenes que se le efectúen y los recursos disponibles.

La intoxicación puede ocurrir tanto en consumidores circunstanciales o habituales de sustancias.

Los principios del manejo incluyen garantizar la seguridad del paciente, controlar sus signos vitales (en particular, si corre peligro de muerte), contribuir a que los síntomas y signos de intoxicación disminuyan, manejar la condición médica o psiquiátrica concurrente y vincularse a otros servicios según sea necesario.

Para las personas desmotivadas, las intervenciones breves también pueden ser útiles en situaciones de emergencia. 
La intoxicación es generalmente un fenómeno agudo, cuya intensidad y efectos desaparecen por completo en ausencia de un uso posterior de la sustancia.

Participación del especialista
El cuidado de pacientes intoxicados en el departamento de emergencias abarca problemas que requieren el tiempo y esfuerzo de un psiquiatra. Estos pacientes pueden ser llevados al servicio de urgencias en contra de sus deseos, rechazar la atención médica, si detalles de identificación provistas por uienes los trasladan, o un historial confiable asociación a algún presunto delito o actividad ilegal. En consecuencia, es fundamental que el profesional receptor del caso de emergencia sea competente en el manejo de los aspectos médico-legales. de intoxicación y esté en condiciones brindar eficientes servicios médicos al paciente con la salvaguarda de los procedimientos legales.

Intoxicación por opioides en el contexto de la emergencia
Los opioides son sustancias altamente productoras de dependencia. Los opioides que se usan comúnmente incluyen tanto los farmacéuticos como los no farmacéuticos: al primer grupo pertenecen medicamentos como la metadona, la buprenorfina, el tramadol y la pentazocina; en el segundo se incluye la heroína y el opio crudo, por lo general usados con fines no médicos. 

La intoxicación intencional con opioides busca un estímulo superior o el intento de dañarse a sí mismo; la no intencional se observa en los casos que los consumidores ignoran la potencia de la heroína e incrementan la inyección de dosis.

Hay varios factores de riesgo para la intoxicación o sobredosis de opioides registradas por la literatura científica. Los informes dan cuenta de dosis crecientes de opioides, combinación de estos con drogas sedantes, uso de opioides después de un período de suspensión y presencia de comorbilidades como VIH, depresión y enfermedad hepática.

La intoxicación por opioides se define como una condición de alteraciones transitorias y clínicamente significativas en la conciencia, la percepción, el comportamiento, la cognición, el afecto o la coordinación.
Las características de presentación incluyen somnolencia, estupor, retraso psicomotor, dificultad para hablar, cambios de humor (euforia seguida de disforia), depresión respiratoria y deterioro de la memoria y la atención. La constricción pupilar generalmente está presente.
La intensidad de síntomas está relacionada con la cantidad del consumo; las intoxicaciones graves llegan a producir coma. 

Los síntomas no se explican mejor por la presencia de otra condición médica o de una intoxicación o abstinencia motivada por otra sustancia. La sobredosis de opioides se caracteriza por pupilas puntiformes, inconsciencia y depresión respiratoria. 

La intoxicación grave y la sobredosis de opiáceos pueden ser clínicamente indistinguibles.
La calificación clínica "sobredosis de opiáceos" define mejor el estado de los pacientes que después del consumo reciente de grandes dosis acuden a la unidad de urgencias con depresión respiratoria, pérdida del conocimiento y pupilas puntiformes.

Además, aunque generalmente la intoxicación por opioides se presenta con euforia seguida de disforia, otras manifestaciones psicológicas de las intoxicaciones por opioides pueden ser ansiedad, agitación, depresión, alucinaciones y paranoia. Es sabido que opioides como el dextropropoxifeno y el tramadol reducen el umbral de convulsiones con posibles episodios de convulsiones.

Evaluación de la intoxicación por opioides
La evaluación del paciente persigue por objetivo garantizar la seguridad y prevención de daños irreversibles. 

En los casos de intoxicación por sobredosis de opioides, la información complementaria habitualmente la proporcionan amigos o familiares. El consumo de pastillas o la parafernalia de inyecciones encontradas al paciente puede ser una guía útil para comprender las caracterísiticas de su consumo. 

El inicio, la duración y la intensidad de los síntomas de intoxicación varían según la potencia del opioide y la vía de administración; por ejemplo, es probable que las mismas dosis de fentanilo, buprenorfina y heroína se presenten de manera diferente (es probable que los síntomas sean más intensos para el fentanilo y la duración sea más prolongada para la buprenorfina). 

En ciertos pacientes corresponde discernir si el uso de hipnóticos sedantes acompañó el de opioides. En forma simultánea, sería necesario instituir medidas como la atención a la frecuencia respiratoria, las vías respiratorias y circulatorias.

Algunos diagnósticos diferenciales serían el resultado de las dependencias a opiáceos: lesiones en la cabeza, meningitis o encefalitis, infecciones sistémicas, encefalopatías hepáticas u otras metabólicas, cetoacidosis diabética o hipoglucemia, alteraciones electrolíticas e hipoxia/hipercapnia debido a condiciones respiratorias preexistentes. 
La evaluación clínica y las investigaciones de laboratorio, según sea necesario, deben usarse para descartar otras condiciones.

Manejo de opioides en el servicio de emergencia
La intoxicación por opioides se presenta como una emergencia médica con posibilidad de muerte si el tratamiento es inadecuado. El riesgo de muerte se debe principalmente a la depresión respiratoria. Los autores destacan que deben protocolizarse los pasos clave para un tratamiento eficaz.

Las vías respiratorias deben hacerse permeables con posibilidad de intubación en caso de no lograrse la saturación adecuada. Es posible que se requiera oxígeno suplementario o ventilación mecánica a través de una bolsa y mascarilla si el paciente tiene una saturación de oxígeno baja (<93 %) o la frecuencia respiratoria es inferior a 8 inspiraciones por minuto. 

La naloxona como antagonista opioide completo es un importante agente de tratamiento para la intoxicación por opioides. Al actuar sobre los receptores opioides m, desplaza al agonista opioide y revierte los signos y síntomas de la intoxicación. Cuando al cabo de dos o tres minutos los pacientes muestran mejoría con naloxona esta se verifica en la dilatación pupilar y el aumento de la frecuencia respiratoria. 

Existe un alto riesgo de repetición de sobredosis. En estos casos corresponde ofrecer tratamiento farmacológico y no farmacológico para la dependencia de opioides. Se ha visto que el tratamiento de sustitución de opioides con buprenorfina o metadona se asocia con una menor mortalidad por sobredosis.

El cannabis en el contexto de emergencia
La India cuenta con amplia experiencia médica en el manejo del cannabis por ser la sustancia ilícita de abuso más común. 

La intoxicación por cannabis en el entorno de emergencia en ocasiones se presenta después del consumo de grandes cantidades por inhalación por vía oral. En general, moviliza a quienes nunca lo habían probado y llegan a experimentar manifestaciones psiquiátricas o médicas graves.
A veces, los consumidores habituales también pueden experimentar síntomas y signos de intoxicación cuando se les presenta un producto de mayor potencia.

La intoxicación por cannabis se manifiesta a través de síntomas diversos como taquicardia, taquipnea, aumento de la presión arterial, sequedad de boca, nistagmo, aumento del apetito y, en raras ocasiones, precipitación de arritmias, angina o infarto de miocardio. En ciertos casos, la inhalación profunda o la retención de la respiración provocan neumomediastino o neumotórax.

Es posible observar cambios marcados en el estado mental y de percepción en casos de intoxicación por cannabis como, por ejemplo, alteración en la percepción del tiempo, siendo el percibido más rápido que el del reloj. La música se percibe fascinante y los colores más brillantes; también suelen manifestarse las alucinaciones auditivas.

Respecto a la posible sensación de despersonalización, la persona afectada incrementa la conciencia de sí mismo y llega a exteriorizar pensamientos paranoicos o delirios persecutorios, referenciales o de grandiosidad.

La intoxicación por cannabis también afecta la cognición y el rendimiento psicomotor; en estos casos predominan la falta de coordinación motora, problemas de atención y concentración. 
Las deficiencias cognitivas y psicomotoras provocadas por la intoxicación pueden no ser evidentes de inmediato y expresarse hasta tres horas después del consumo de cannabis. El riesgo de la demora en ocasiones induce a los usuarios novatos a consumir mayores cantidades y experimentar disforia, ansiedad, alteraciones perceptivas y cambios cognitivos por encima de lo previsto. 

Valoración de pacientes con intoxicación por cannabis
La evaluación de la intoxicación por cannabis se realiza a través de la elaboración de la historia y la realización del examen, complementado con detección de drogas en orina.

Algunos pacientes que acuden al servicio de urgencias con ataques de pánico o síntomas psicóticos provocados por consumo de cannabis logran describir su psicopatología. En estos casos, los autores recomiendan evaluar el consumo de productos de cannabis antes de la presentación de los síntomas.

Los amigos y familiares suelen proporcionar información complementaria. Un examen físico que revele una inyección conjuntival bilateral sin picazón ni dolor indicaría una intoxicación por cannabis.
El artículo remarca  la necesidad de un alto grado de sospecha por parte del médico, para los casos en que el paciente no presente la historia clínica adecuada por temor a repercusiones legales o sociales.

Las pruebas de ensayo de immunosorbent ligado a enzimas (ELISA) en orina proporcionan información objetiva sobre el consumo de cannabis, puesto que en consumidores infrecuentes el cannabis permanece en el cuerpo y se excreta en la orina durante al menos tres días y al cabo de más tiempo en consumidores habituales.

Los autores aconsejan detenerse en los falsos positivos de orina para cannabis debido al efavirenz y a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como el ibuprofeno y el naproxeno.

El diagnóstico diferencial de la intoxicación por cannabis puede incluir la intoxicación con otras sustancias de consumo como la cocaína, la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), el éxtasis, las anfetaminas y los cannabinoides sintéticos.
Cuando un paciente presenta síntomas psiquiátricos como alucinaciones, delirios o ataques de pánico, el artículo propone evaluar la exacerbación de una enfermedad psiquiátrica preexistente como esquizofrenia, trastorno psicótico agudo y transitorio o trastorno de pánico.

Manejo del cannabis en las urgencias
El manejo de la intoxicación por cannabis en entorno de emergencia se puede iniciar colocando al paciente en un espacio con poca luz, tranquilizándolo y disminuyendo la estimulación. En la mayoría de los casos, la intoxicación desaparecería en pocas horas. El paciente puede recibir benzodiacepinas por vía oral si acepta esa vía de administración. En este caso, recomiendan clonazepam 0,5 mg o lorazepam 1 mg.

Para el caso de paciente agitado o violento, la medicación puede incluir antipsicóticos (como haloperidol 5 mg con prometazina 25 mg, suministrados por vía intravenosa o intramuscular), o el uso cauteloso y limitado de restricciones.

En casos de dolor torácico, el paciente debe ser evaluado por causas etiológicas cardíacas o pulmonares centradas en infarto de miocardio, angina, arritmia, neumotórax o neumomediastino, o la evaluación de la exacerbación del asma. Sería útil un ECG o radiografías junto con la derivación a cardiólogos/neumólogos u otros médicos especialistas.

Una vez que el paciente se recupera de la intoxicación por cannabis, se le debe informar acerca de los daños asociados con el consumo de cannabis. Si se identifica un trastorno por consumo de cannabis (uso nocivo o dependencia), entonces corresponde que el paciente sea derivado a un tratamiento adicional del trastorno por consumo de sustancias.

El alcohol en la emergencia
El alcohol es la sustancia psicoactiva principal cuya amplia utilización ocasiona en personas de 20 a 39 años alrededor del 13,5 % de las muertes mundiales y acarrea más de 200 enfermedades y lesiones relacionadas con su consumo. Los datos del Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica de los Estados Unidos, que incluyeron visitas al departamento de emergencias no fatales de instalaciones en 49 estados y Washington, DC, indicaron que en 2020 el 1.8% del total de visitas anuales de emergencia estuvieron relacionadas con el consumo de alcohol.

Las personas con algunos síntomas de intoxicación por alcohol (casos leves y moderados, es decir, sin deterioro de la conciencia o problemas médicos significativos) requieren un entorno relativamente sencillo sin mucha intervención médica. Por el contrario, los gravemente intoxicados deben tratarse en entornos donde se impartan cuidados intensivos o de alta dependencia.

De los muchos trastornos relacionados con el alcohol que se presentan en los servicios de emergencias de la India, la gran mayoría presenta accidentes de tráfico debido a la conducción en estado de ebriedad por la ingestión de una gran cantidad de alcohol en un corto período de tiempo.

El tratamiento de la toxicidad aguda por alcohol es en gran medida de apoyo. La prioridad se centra en el mantenimiento de la respiración por el riesgo de la depresión respiratoria por intoxicación con alcohol causante de muerte.
El alcohol actúa como diurético; por lo tanto, los pacientes con signos de deshidratación (labios y mucosas secas y diuresis deficiente) habrán de recibir líquidos por vía intravenosa.
La importancia del control de la glucosa radica en que muchas personas con trastorno por consumo de alcohol agotan sus reservas de glucógeno. La hipoglucemia debe corregirse con dextrosa al 5% por vía intravenosa.

 

El uso rutinario de vitaminas no es necesario para todos los casos de intoxicación por alcohol. Sin embargo, los pacientes con dependencia del alcohol necesitan suplementos de tiamina para prevenir la aparición de la encefalopatía de Wernicke. Por lo tanto, la tiamina profiláctica conviene administrarla a pacientes que parecen estar en riesgo de desarrollar deficiencia de tiamina (uso prolongado de alcohol, estado nutricional deficiente, estado mental confuso, anomalías de la marcha y oftalmoplejía). La dosis habitual debe superar 250 mg de tiamina al día por vía intramuscular durante 3 a 5 días, seguida de 100 mg de tiamina por vía oral al día.
Es importante recordar que en una situación de emergencia, la tiamina debe administrarse antes de la reposición de glucosa para que la glucosa se utilice en la generación de ATP de manera tal que logre evitarse la precipitación de la encefalopatía de Wernicke.

La hospitalización por sobredosis de alcohol se justifica cuando existe una intoxicación grave, complicaciones médicas como la encefalopatía de Wernicke, hepatitis alcohólica, arritmias o convulsiones, desorientación persistente, anomalía continua en los parámetros cardiopulmonares, enfermedades sistémicas crónicas conocidas que requieren atención médica independiente, comportamiento agresivo prolongado o anomalías perceptivas.


* Indian Journal of Psychiatry
Clinical Practice Guidelines for Assessment and Management of Patients with Substance Intoxication Presenting to the Emergency Department
Sarkar, Siddharth; Bhatia, Gayatri; Dhawan, Anju
Vol. 65, Nº 2; 196-211. Febrero de 2023
DOI: 10.4103/indianjpsychiatry.indianjpsychiatry_490_22