FDA y OMS: controversia en torno a las autorizaciones de emergencia de las vacunas Covid-19
New England Journal of Medicine, EE.UU. 17 Octubre, 2020

La confianza en cualquier vacuna Covid-19 que esté disponible bajo una Autorización para Uso de Emergencia (EUA, por sus siglas en inglés) dependerá del rigor de los criterios clínicos utilizados para evaluarla, incluida la duración del seguimiento. 

La guía publicada recientemente por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de EE.UU. recomienda que los datos de los estudios de fase 3 para respaldar una EUA incluyan una duración media de seguimiento de al menos 2 meses después de la finalización del régimen completo de vacunación.
Esta recomendación toma en consideración la probable administración rápida de una vacuna a millones de estadounidenses por lo demás sanos y potencialmente a miles de millones más de personas en todo el mundo. 

En respuesta a una declaración de salud pública, la EUA permite el uso de productos médicos no aprobados y también usos no aprobados de productos médicos aprobados para diagnosticar, tratar o prevenir afecciones o enfermedades graves como la Covid-19, causadas por agentes amenazantes para los cuales no existen alternativas adecuadas, aprobadas y disponibles.
Para emitir una EUA la FDA, debe determinar, entre otras cuestiones, que los beneficios conocidos y potenciales de un producto superan sus riesgos conocidos y potenciales y que el producto puede ser eficaz para prevenir, diagnosticar o tratar casos graves o potencialmente mortales. enfermedades o afecciones causadas por el agente o agentes identificados en la declaración EUA.
No se puede hacer una determinación favorable del riesgo-beneficio para las vacunas que podrían tener solo un beneficio modesto o para los que no hay datos suficientes para evaluar el perfil de seguridad. Está en juego la confianza del público en la respuesta de Estados Unidos a la pandemia, en las vacunas Covid-19 y en las vacunas en general, factores esenciales para alcanzar los resultados deseados de salud pública.

El uso de una vacuna en investigación bajo una EUA no estaría sujeto a los requisitos habituales de consentimiento informado para las investigaciones clínicas; no obstante, a los receptores de la vacuna se les proporcionará una hoja informativa que describirá la naturaleza de investigación del producto, los beneficios y riesgos conocidos y potenciales, las alternativas disponibles y la opción de rechazar la vacunación.
Será esencial continuar recopilando datos sobre la vacuna incluso después de que esté disponible bajo la EUA con el objetivo de minimizar el riesgo de interferencia en la evaluación de la seguridad y eficacia a largo plazo en los ensayos en curso. Para garantizar la confianza del público en una vacuna ampliamente administrada será esencial el seguimiento continuo de los participantes en ensayos clínicos para precisar aún más los cálculos de eficacia, evaluar a fondo el potencial de aumento de la enfermedad, la disminución de la inmunidad y lograr un seguimiento activo adicional de la seguridad.
La calidad de los datos disponibles para informar la evaluación continua de los beneficios y riesgos de una vacuna dependerá de la capacidad de continuar comparándola en los ensayos clínicos  frente a un placebo durante el mayor tiempo posible. Además, la evaluación de otras vacunas potencialmente superiores dependerá de la capacidad de continuar manteniendo controles de placebo en los ensayos en curso. Por lo tanto, la emisión de una EUA no debería, en sí misma, requerir el desenmascaramiento de un ensayo de vacuna Covid-19 y la vacunación inmediata de los receptores de placebo, ya que hacerlo pondría en peligro la aprobación de estos productos.

Al establecer los criterios para las EUA, los reguladores determinan la cantidad de datos que podrían respaldar una evaluación positiva de riesgo-beneficio, brindando a las personas que desean recibir una vacuna en investigación la oportunidad de obtener ese beneficio al tiempo de brindar confianza en la baja posibilidad de que ocasione un daño concreto cuando se aplica de esta manera.

Desde una perspectiva de seguridad, una media de seguimiento de 2 meses significa que en los ensayos clínicos al menos la mitad de los receptores tienen al menos 2 meses de seguimiento. Después de completar el régimen de vacunación completo el lapso permitirá la identificación de posibles eventos adversos que no fueron evidentes en el período inmediatamente posterior a la vacunación y también proporcionarán mayor confianza en su ausencia, si no se observa ninguna.
Los eventos adversos considerados plausiblemente relacionados con la vacunación generalmente comienzan dentro de las 6 semanas posteriores a la recepción de la vacuna. Dos meses de seguimiento proporcionarán tiempo para que se observen y evalúen los posibles eventos adversos mediados por el sistema inmunitario que comenzaron dentro de este período de 6 semanas.

En particular, para respaldar la licencia de una vacuna, la FDA generalmente requiere al menos 6 meses de seguimiento de seguridad para eventos adversos graves y otros eventos adversos atendidos médicamente en un número suficiente de vacunados.
Dado que algunas vacunas en evaluación para prevenir el Covid-19 se basan en tecnologías no utilizadas anteriormente en vacunas autorizadas,  para respaldar una EUA se podría argumentar a favor de un seguimiento de seguridad más prolongado. Un período de seguimiento medio de al menos 2 meses después de la dosis final de la vacuna se justifica para abordar la pandemia actual, en vista de la necesidad de una vacuna y por la amplia experiencia con eventos adversos después de la vacunación. 

Desde la perspectiva de la eficacia de la vacuna, será importante disponer de datos para evaluar si la protección mediada por respuestas tempranas (por ejemplo, la presencia de anticuerpos IgM e IgG, que alcanzan su punto máximo en o antes de 2 a 4 semanas después de la vacunación) comenzó a disminuir. Tal evaluación es particularmente relevante para las vacunas contra el coronavirus, porque la inmunidad natural a la infección es relativamente de corta duración.
Aunque 2 meses de seguimiento no sean suficientes para evaluar por completo la duración de la protección, la disminución sustancial de las respuestas protectoras podría comenzar a manifestarse en el segundo mes. Por lo tanto, una media de 2 meses es el período de seguimiento más corto requerido para lograr cierta confianza.

La Organización Mundial de la Salud propuso recientemente un borrador de pautas que requieren 3 meses de datos de seguimiento de eficacia para que una vacuna sea considerada para su Lista de Uso de Emergencia.

Para respaldar la aprobación de la FDA, la mayoría de los ensayos clínicos de vacunas incluyen un seguimiento sustancialmente más prolongado de los participantes del ensayo para rastrear tanto la seguridad como la eficacia. Por ejemplo, para las vacunas contra el herpes zóster, los participantes en los ensayos clínicos de Shingrix fueron seguidos durante una media de 3,1 años en un estudio y 3,9 años en otro, mientras los participaron en Zostavax lo hicieron durante una media de 1,3 años en un estudio y 3,1 años en otro.

Reconociendo la gravedad de la emergencia de salud pública actual y la importancia de hacer que una vacuna esté disponible lo antes posible, creemos que un seguimiento promedio de 2 meses después de la finalización del régimen de vacuna proporcionará los datos de seguridad y eficacia necesarios para respaldar su distribución. bajo una EUA. En los Estados Unidos, la reducción de ese seguimiento mínimo podría destruir la credibilidad científica de la decisión de autorizar cualquier vacuna para su uso bajo una EUA.

Se espera que las condiciones apropiadas para la emisión de EUA para las vacunas Covid-19 sean discutidas más a fondo en la reunión del 22 de octubre de 2020 del Comité Asesor de Vacunas y Productos Biológicos Relacionados de la FDA.