Europa: las sociedades neurológicas consensúan la terapia y atención para sus pacientes con Covid-19
European Academy of Neurology, Viena, Austria 20 Octubre, 2020

Con poca o ninguna información disponible basada en evidencia y a medida que la pandemia se intensificaba, la European Academy of Neurology (Academia Europea de Neurología, EAN, por sus siglas en inglés) comenzó a publicar en su sitio web EANcore COVID-19 consejos de expertos para la práctica de los neurólogos.

El documento completo* resumido en castellano por SIIC representa la primera declaración de consenso sobre la atención neurológica y COVID-19.

Con este consenso, la EAN proporciona a los neurólogos recomendaciones estructuradas basadas en un amplio consenso para la buena práctica clínica durante la pandemia de COVID-19 en la atención de pacientes con enfermedades neurológicas.
Las recomendaciones son amplias; algunas declaraciones se refieren a la participación neurológica en pacientes que padecen COVID-19, y la guía incluye consejos sobre cambios en la prestación de servicios y prevención de infecciones entre los médicos y otro personal.
Por lo tanto, pueden guiar el desarrollo de procedimientos operativos estándar locales y ayudar a convencer a los prestadores de atención médica sobre la importancia de la atención de apoyo continua en pacientes con enfermedades neurológicas crónicas y agudas.

Método para llegar al consenso
La EAN cuenta con grupos de expertos organizados en 29 paneles científicos (SP, por sus siglas en inglés) que cubren casi todas las áreas de especialistas neurológicos.
Los SP están conformados por neurólogos y profesionales en formación representantes de cada sociedad neurológica nacional europea (hasta 47), además de un número variable de miembros individuales, residentes, becarios de investigación y representantes de pacientes.

Cincuenta y nueve ítems recibieron el acuerdo del 70% o más de los panelistas encuestados. Fueron excluidas 11 recomendaciones por no alcanzar el nivel de acuerdo concertado.

Declaraciones de consenso**
Los 59 puntos acordados se dividieron en consejos generales o específicos de neurología. Las declaraciones sobre medidas generales se hacen eco en su mayoría de las recomendaciones generales de higiene y distanciamiento social, o consejos generales sobre el manejo de la enfermedad, pero no específicos de COVID ? 19 (Tabla  S3 ).

Las recomendaciones específicas de Neurología y COVID-19 se dividieron en las siguientes secciones: 
Organización de la atención (tabla 1)
Manejo y terapia de síntomas neurológicos (tabla 2)
Manejo y terapia de complicaciones neurológicas (tabla 3)
Consideraciones para pacientes con enfermedades neurológicas crónicas (tabla 4)

La primera cifra porcentual mencionada al final de cada Recomendación indica la Puntuación de Importancia que los especialistas participantes le asignan; la segunda, el porcentaje de Acuerdo que concitó.


Tabla 1. Recomendaciones sobre la organización de la atención durante la pandemia COVID-19
Durante el tratamiento endovascular para pacientes con accidente cerebrovascular agudo, se deben aplicar condiciones especiales para prevenir una posible exposición / contaminación con el SARS ? CoV ? 2 sin retrasar el tratamiento.  4.66 96%

Debe garantizarse un suministro adecuado de medicación y equipo de soporte ventilatorio durante un período de aislamiento prolongado. 4.42        94%

En el caso de descompensación respiratoria en pacientes con trastornos neuromusculares, por ejemplo, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), en soporte ventilatorio domiciliario o con síntomas respiratorios iniciales, el paciente o cuidador debe ponerse en contacto con el equipo de atención domiciliaria / paliativo / centro de ELA de atención e informar al médico que atiende regularmente al paciente  4.39 96%

En caso de necesitarse investigaciones electroencefalográficas (EEG) y electromiográficas (EMG), deben prepararse condiciones higiénicas especiales de acuerdo con las pautas de prevención de la contaminación.  4.34 98%

Mientras realizan investigaciones de neurofisiología, los técnicos cumplirán las reglas que sigue el personal de atención médica de la unidad de cuidados intensivos (UCI), incluidas las precauciones contra gotitas y transmisión por aire. 4.3       95%

Las consultas especializadas deben proporcionarse por teléfono o, cuando estén disponibles, por teleconsulta. Esto ayudaría a identificar a los pacientes aquellos que precisan una cita cara a cara.  4.26 94%

Para detectar síntomas y trastornos neurológicos, los neurólogos deben estar incluidos en la atención de los pacientes con COVID-19, tanto en las primeras etapas como en la UCI.  4.16 73%

Teniendo en cuenta la escasez de equipo de protección personal y el riesgo potencial de infectar tanto al personal sanitario como a los pacientes, se recomienda a los departamentos posponer todas las investigaciones electivas de EEG y EMG a menos que sean urgentes y puedan cambiar la gestión de forma significativa. Sin embargo, estas decisiones deben abordarse de acuerdo con las políticas y directrices locales.  4.12 84%

Al suponerse que el impacto de las infecciones respiratorias pueda ser más grave en la población general, los pacientes con trastornos neuromusculares que afectan particularmente la función respiratoria (por ejemplo, ELA) deben permanecer confinados en sus hogares para evitar la infección.  3,93 92%

Si procede, debe identificar un cuidador principal que debería coordinar la atención brindada al paciente. Permanecerá con el paciente en aislamiento social / propio.     3,88    80%

Las ayudas para caminar o sillas de ruedas -como así también las superficies de otros accesorios- deben desinfectarse con detergentes o productos que contengan alcohol. Esto también se incluirá el área de ingreso, donde se recogerá la ropa del exterior.  3,86 90%

Si corresponde, se debe identificar un cuidador de respaldo para cada paciente, limitando los contactos externos para evitar el riesgo de propagación de la infección.  3,59 89%

Considerar la posibilidad de prolongar las citas de seguimiento por imágenes de resonancia magnética en los supervivientes asintomáticos a largo plazo de tumores cerebrales menos malignos, p. Ej., Meningiomas y schwannomas   3,5      77%

Tabla 2. Recomendaciones para los tratamiento de síntomas o síndromes neurológicos durante la COVID?19
Las enfermedades neurológicas comunes que requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos (p. ej., lesión cerebral traumática, evento cerebrovascular isquémico, evento cerebrovascular hemorrágico, estado epiléptico, enfermedades neuroinmunológicas y muchas otras) deben tratarse como de costumbre, con independencia del estado de infección por COVID-19         4.55       86%

Antes de iniciar una terapia de depleción celular (p. ej., ocrelizumab, rituximab, alemtuzumab, cladribina), se debe considerar el riesgo de inmunosupresión y susceptibilidad a infecciones hasta varias semanas después del inicio del tratamiento.
Puede ser aconsejable retrasar el inicio de las terapias que agotan las células hasta que en la región haya pasado el pico de la pandemia. Para los pacientes ocasionales, el riesgo de no comenzar la terapia de depleción celular puede superar el riesgo de infección grave por COVID-19 y esto debe discutirse con ellos en detalle  4.02 83%

Deben evitarse las terapias de pulso con corticosteroides intravenosos que se proporcionen en ausencia de una indicación o justificación clínica clara.  4   87%

Para las terapias con propiedades inmunodeficientes o agentes inmunosupresores primarios (p. ej., Ocrelizumab, rituximab, cladribina, alemtuzumab, mitoxantrona) en las primeras semanas después del inicio, podría haber un mayor riesgo de infecciones. En pacientes de edad avanzada y pacientes con comorbilidad (cardiovascular, pulmonar), debe retrasarse el inicio del tratamiento si la manifestación de la enfermedad lo permite.  3,98  83%

Actualmente, no hay pruebas que sugieran que la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) o el recambio plasmático (Plex) conlleven un riesgo adicional de contraer COVID-19. Plex e IVIG deben reservarse para pacientes con exacerbación aguda de indicaciones de enfermedad neurológica.  3,82 75%

Para los pacientes con terapias en curso con propiedades inmunodepresoras o agentes inmunosupresores primarios (p. ej., ocrelizumab, rituximab, cladribina, alemtuzumab, mitoxantrona), el consultor debe revisar el momento del retratamiento con terapias inmunodepresoras y, si es posible, se recomienda retrasar el tratamiento u opciones alternativas consideradas.    3,82 70%

En caso de no haber contraindicaciones, el paracetamol debe utilizarse preferentemente para el tratamiento antipirético o analgésico.   3,55  86%

Dsistemas cardiovascular y viscero-sensorial, pueden ocurrir afecciones como hipotensión ortostática o síndrome de taquicardia ortostática postural en pacientes que se recuperan de infecciones por COVID-19 resultantes de enfermedades virales.   3,55   77%

Si fuera necesario y en ausencia de alternativas,  podría considerarse el ibuprofeno para uso antipirético o analgésico (ver el consejo de la Agencia Europea de Medicamentos).     3,41   72%

En la actualidad no existen pruebas que avalen la suposición de que la inhibición del complemento mediante el uso del anticuerpo monoclonal eculizumab aumenta la susceptibilidad a la infección por COVID-19 o su resultado.   3.33 70%


Tabla 3. Recomendaciones sobre el tratamiento general de las complicaciones neurológicas de COVID-19
Durante la hospitalización de pacientes con COVID-19 pueden ocurrir complicaciones neurológicas graves como convulsiones, encefalopatía, encefalitis y eventos cerebrovasculares, incluido evento cerebrovascular isquémico o hemorragia intracerebral.   4.35  85%

Durante la estancia en cuidados intensivos, el ingreso prolongado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede provocar el desarrollo de encefalopatía multifactorial, neuropatía por enfermedad crítica y miopatía.  4.3 94%

En la UCI, los supervivientes deben ser evaluados y seguidos en busca de lo que comúnmente se conoce como síndrome posterior a la atención en UCI caracerizado por deterioro cognitivo, discapacidad psiquiátrica y / o física.   4.16   86%

Se debe solicitar un examen neuropatológico en pacientes fallecidos con sospecha de infección neuroinvasiva por SARS ? CoV?2 para comprender la biología de la enfermedad y evaluar la afectación medular y del tronco encefálico inferior.    4.12 81%

 

Puede haber un mayor riesgo de complicaciones neurológicas subagudas, incluido el síndrome de Guillain-Barré y otras enfermedades autoinmunes como la encefalitis necrosante.   4.09   78%

Tabla 4. Recomendaciones para pacientes neurológicos crónicos durante la pandemia
Los pacientes que toman medicamentos inmunosupresores deben practicar un distanciamiento social más vigilante que incluye evitar reuniones públicas / multitudes y evitar el transporte público abarrotado.  4.47 94%

La información del paciente debe enfatizar la importancia de mantener la concordancia y el suministro de la medicación prescrita.  4.45 97%

En cualquier caso de signos agudos de infección, no deben iniciarse ni continuarse terapias inmunes; en particular, los agentes inmunodeficientes deben retrasarse hasta que los síntomas hayan desaparecido.   4.2 84%

Se debe prestar especial atención a los síntomas de infección, ya que las personas con demencia pueden no informarlos.    4.12   88%

Los moduladores del receptor de esfingosina?1?fosfato (fingolimod, siponimod) en general se asocian con un mayor riesgo de infecciones respiratorias, pero el cese del tratamiento se asocia con un riesgo significativo de que la enfermedad regrese en los pacientes con esclerosis múltiple (incluida la actividad de rebote). Se debe aconsejar específicamente a los pacientes que limiten los contactos y minimicen los riesgos de infección.  4.07 86%

Los pacientes que reciben intercambio de plasma o inmunoglobulina intravenosa como terapia de mantenimiento deben continuar con estos si es necesario, pero es posible que deban tomarse precauciones adicionales debido a la necesidad de trasladarse hacia y desde un centro de atención médica.   4.02 75%

Los pacientes con enfermedad de Huntington y Parkinson pueden ser particularmente vulnerables a infecciones respiratorias o neumonía debido a la capacidad respiratoria limitada relacionada con la movilidad reducida de su caja torácica. Por lo tanto, es importante estar atento al aconsejar a los pacientes que tomen todas las precauciones para reducir el riesgo de exposición.   3,93   94%

Pueden incluir interacciones fármaco-fármaco con fármacos antiepilépticos (FAE) las nuevas opciones de tratamiento para COVID-19 que incluyen fármacos antivirales, inmunomoduladores e inmunosupresores. Por lo tanto, podrían ser necesarios ajustes de dosis de los FAE o del tratamiento con COVID-19.      3,91   84%

Ciertas terapias de infusión (p. ej., natalizumab, rituximab, ocrelizumab, alemtuzumab) pueden requerir desplazamientos a los centros de infusión; se recomienda encarecidamente que esta decisión se tome en función de la incidencia regional de COVID-19 y el balance riesgo / beneficio para el paciente individual.     3,86  92%


Las recomendaciones generales y las recomendaciones sobre organización de la atención,salvo pocas excepciones, recibieron los niveles más altos de acuerdo (> 90%) (Tablas S3 y 1).
La concordancia sobre el manejo y la terapia de los síntomas y síndromes neurológicos osciló entre el 70% y el 88% (Tabla 2).
El acuerdo sobre el tratamiento y la terapia de las complicaciones neurológicas de COVID-19 osciló entre el 78% y el 94% (Tabla 3), mientras que el acuerdo sobre las recomendaciones para los pacientes con enfermedades neurológicas crónicas durante la pandemia de COVID-19 osciló entre el 75% y el 97% (Tabla 4).
El acuerdo sobre los tratamientos farmacológicos para enfermedades inmunomediadas específicas fue generalmente menor en comparación con enfoques terapéuticos más generales.

Los autores consideran que la principal fortaleza de su documento radica en el enfoque de entrada de múltiples especialidades utilizado para producir con rapidez recomendaciones de consenso en situación de crisis, mientras se mantiene una metodología científica rigurosa.
Si fuera necesario, esta metodología podría aplicarse en el futuro a situaciones similares, cuando una nueva condición médica evolucione aceleradamente y se requiera orientación para que los médicos de cualquier especialidad se enfrenten a nuevas circunstancias y desafíos. Esta posibilidad incluiría una segunda ola de COVID-19.

* European Journal of Neurology
Primera publicación: 15 de octubre, 2020 

EAN consensus statement for management of patients with neurological diseases during the COVID?19 pandemic

Autores: TJ von Oertzen  A. Macerollo  MA Leone  E. Beghi  M. Crean  S. Oztuk  C. Bassetti  A. Twardzik  D. Bereczki  G. Di Liberto  R. Helbok  C. Oreja? Guevara  A. Pisani  A. Sauerbier  J. Sellner  R. Soffietti  M. Zedde  E. Bianchi  B. Bodini  F. Cavallieri  L. Campiglio  LF Maia  A priori  M. Rakusa  P. Taba  E. Moro  TM Jenkins  para el grupo de trabajo EANcore COVID-19 … See fewer authors 

https://doi.org/10.1111/ene.1452

** Las declaraciones de los expertos que integran SP están disponibles en la página https://www.eanpages.org/category/academic_scientific/scientific_panels_report/