Desafíos inminentes: las vacunas precisan cadenas de frío, almacenamiento y transporte adecuados, priorizar grupos, identificar comorbilidades, etc.
The Hindu, Vellore, India 9 Noviembre, 2020

En algunos entornos tendría sentido incluso pensar en el transporte de las personas a la vacuna, en lugar de llevarles la vacuna. 
No solo serán importantes los recursos financieros, el almacenamiento, el transporte y la entrega; la logística y el control de la temperatura no son menos fundamentales.

La profesora de Microbiología, Dra. Gagandeep Kang (Christian Medical College & Hospital of Vellore, India) reflexiona y transmite las experiencias de su país que consideramos de utilidad para la implementación exitosa de las inminentes campañas masivas de vacunación.
Gagandeep comunicó sus opiniones en la entrevista especial que le realizó R. Prasad y publicó The Hindu el 6 de noviembre de 2020.
SIIC

Traducción textual al castellano realizada por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC).  

P- El gobierno ha dado prioridad a ciertos grupos para recibir la vacuna. ¿Qué grupos deberían recibir la vacuna de forma prioritaria?
R- Los trabajadores sanitarios de primera línea en todos los niveles deben recibir las vacunas cuando estén disponibles. Ofrecer las vacunas en primer lugar a quienes están más expuestos al virus debido a sus responsabilidades profesionales interpreta el principio de reciprocidad.
Los trabajadores de la salud no son solo enfermeras y médicos, sino también agentes sanitarios de aldeas, técnicos que recolectan y analizan muestras, conductores que transportan pacientes, personal de seguridad en hospitales y muchos más. Además, tenemos otros trabajadores de primera línea a quienes también se les debe ofrecer una vacuna: saneamiento, transporte, policía, etc..

Pero yendo más allá de los trabajadores de primera línea, tenemos una variedad de grupos de riesgo, comenzando por los ancianos. La definición de anciano varía según el país; algunos establecen la edad de inmunización en 65 años, otros en 60 años y la India habla de una edad aún menor de 50 o 55 años por encima de la cual las personas se clasifican  a los efectos de la vacunación como personas de edad avanzada.
Después de los ancianos tenemos a los que padecen comorbilidades.

Todo eso suena como un simple orden de clasificación, pero no lo es, puede ser necesario tomar decisiones difíciles. Por ejemplo, cuando no hay suficiente suministro para todos los que de otro modo calificarían, ¿a qué grupo se le dará prioridad? A veces, las opciones dependerán de las características de las vacunas iniciales disponibles. Por ejemplo, las vacunas tempranas pueden no funcionar bien en adultos mayores pero muy bien en personas más jóvenes. Entonces, ¿no deberíamos vacunar a los ancianos? ¿Hay una barra debajo de la cual las vacunas no deben usarse en un grupo en particular? Tan pronto como nos movemos más allá de la caracterización del panorama general de los grupos prioritarios iniciales, hay más preguntas para debatir que respuestas claras.

P- La vacuna Oxford que será fabricada por Serum Institute requiere alrededor de -20 grados C. ¿Será un desafío la distribución de una vacuna que requiera esta temperatura incluso en áreas rurales en la India? ¿Por qué la vacuna que usa el vector de adenovirus requiere una temperatura tan baja?

R- El almacenamiento a largo plazo de la vacuna oral contra la polio es a -20 grados C, por lo que hay una capacidad de -20º dentro del sistema de inmunización de rutina. Sin embargo, cuando la vacuna oral contra el rotavirus fue fabricada por Bharat Biotech originalmente para encajar en el espacio disponible de la vacuna oral contra la poliomielitis ya que se realizaron menos campañas, el programa nacional de inmunización pidió a la empresa que hiciera una formulación de 2-8 grados C.
Una vacuna que puede estar a una temperatura más alta es mejor para el programa.

Tenía entendido que la vacuna Oxford o Covishield estaba destinada a un almacenamiento de 2-8 grados C, mientras que la vacuna Gamaleya [vacuna Sputnik V] tenía un almacenamiento a -18 grados C a largo plazo similar a la vacuna oral contra la polio.

El motivo del almacenamiento a baja temperatura radica en que las vacunas son estables durante períodos más largos a temperaturas más bajas. El aumento de la termoestabilidad de una vacuna para que sea estable a temperaturas más altas requiere una nueva formulación de modo que esté compuesta apropiadamente para proteger al virus o antígeno de la degradación y la ineficacia.

P- La mayoría de las vacunas COVID-19 en los ensayos de fase 3 requieren una temperatura ultrabaja. ¿Qué tan desafiante será la distribución de vacunas, particularmente en áreas rurales? ¿Tiene India la infraestructura y la experiencia para distribuir vacunas de temperatura ultrabaja? ¿Cuán costosa será la distribución de vacunas?

R- Muchas, no todas, las vacunas que actualmente son pioneras en desarrollo tienen requisitos exigentes de cadena de frío. Las vacunas de ARN en particular necesitan un almacenamiento ultrafrío de -70 u -80 grados Celsius. Este tipo de almacenamiento se utilizó para las vacunas contra el ébola, fue difícil cumplir en África occidental, aunque se administró en la escala necesaria para el ébola (rango de cien mil dosis).

Cuando necesitemos decenas y cientos de millones de dosis, no sé qué tan factible será en los EE. UU. o el Reino Unido, y mucho menos en la India. Aunque se están realizando esfuerzos para ver si estas condiciones de almacenamiento se pueden adecuar a lo existente modificando las vacunas y aumentando su estabilidad, es poco probable que se logre en las vacunas de primera generación.

En la India nunca hemos tenido este tipo de requisitos de almacenamiento; construir la infraestructura para el almacenamiento ultrafrío requiere recursos considerables, porque no solo necesita los congeladores, sino también un suministro de energía ininterrumpida.
Creo posible decidir si las vacunas que requieren esta forma de almacenamiento deben usarse solo en ciudades que permitan construir tales instalaciones.  En algunos entornos tendría sentido incluso pensar en el transporte de las personas a la vacuna, en lugar de llevarles la vacuna.
Si decidimos utilizar estas vacunas, no solo serán importantes los recursos financieros, el almacenamiento, el transporte y la entrega peusto que la logística y el control de la temperatura no son menos fundamentales.
No tengo una cifra exacta de cuánto podría costar esto, pero nos encontramos ante una situación en la que un análisis de costo-utilidad sería muy valioso para saber si, debido a los costos involucrados, estaríamos mejor esperando vacunas con requisitos menos exigentes, cambiando la vacunación temprana para pocas personas por más tardía para muchas más. 

P- Dado que casi todas las vacunas en ensayos clínicos avanzados requieren dos dosis, ¿qué tan difícil será inyectar durante la pandemia dos veces a una población determinada con unas pocas semanas de diferencia, especialmente en las zonas rurales?

La vacunación dos veces con un mes de diferencia es algo que sabemos y hemos hecho para los programas de polio durante más de una década. Aunque las vacunas orales son mucho más fáciles de administrar que las inyectables, la logística de almacenamiento, transporte y entrega es similar. Para las vacunas inyectables en las que es necesario administrar dos dosis con tres o cuatro semanas de diferencia, necesitaremos aprender de nuestra experiencia con las campañas de polio y sarampión-rubéola.
Nuestro programa de inmunización tiene fortalezas centrales en la entrega de vacunas a niños con una cobertura cada vez mayor, y necesitaremos ver cómo se pueden expandir para entregar vacunas a grupos de edad que no saan niños. Tendremos que pensar en la inmunización en el lugar de trabajo, ya que se identificarán muchos grupos prioritarios en función de sus profesiones.

Encuentro más difícil el desafío de identificar a aquellos con comorbilidades. Al menos para la identificación basada en grupos de edad, es posible decir que todas las personas mayores de XX años deben venir a este centro en estas fechas para recibir sus vacunas. Pero después de eso, para el siguiente grupo de riesgo, ¿qué hacemos? Si todas las personas con hipertensión, diabetes, etc. vienen a un centro, ¿cómo verificaremos la información médica? ¿Cómo nos ocuparemos del fraude?

Habrá desafíos en las zonas urbanas y rurales, y espero que con el enfoque de microplaneación que está adoptando el gobierno de identificar primero a los trabajadores de la salud y luego a las personas en el subcentro de salud, el centro de salud primario y el nivel de distrito, este será un patrón que podremos repetir a medida que las vacunas estén disponibles para cada nuevo grupo prioritario. Pero todavía existen preocupaciones sobre los migrantes, las personas con identificación, etc., sobre las que tendremos que pensar en estrategias.

P- ¿Deberían estar disponibles las vacunas de forma gratuita para todos a fin de alcanzar rápidamente la inmunidad colectiva y detener la pandemia? ¿O se puede vender una parte de las vacunas aunque estén disponibles de forma gratuita para las personas?

Creo que las vacunas deberían ser gratuitas si la política nacional de salud pública pretende utilizar vacunas para prevenir enfermedades y sus transmisiones.
Inicialmente, supongo que las vacunas deben tener prioridad para los grupos identificados por el gobierno, lo que implicaría única disponibilidad en el sector público, al menos mientras los suministros sean limitados.

Sin embargo, en los medios se discutió la posicibilidad que el gobierno permita a las empresas comprar vacunas para mantener la continuidad de sus actividades. En aras de la transparencia, si ese fuera el caso, merecería conocerse el porcentaje de dosis que se dedicaría, en qué momento y con qué costo.
En caso de suceder, podría argumentarse que dicho desvío no debe restringirse solo a las empresas, que son un pequeño porcentaje de los empleadores en el país, sino también a otros grupos interesados en pagar vacunas para mantener sus funciones, por ejemplo, ¿qué pasaría si los templos quieren vacunar a sus sacerdotes y otro personal?, sería menos importante que las empresas?
Por supuesto, cualquier vacuna que se desvíe en el momento de suministro limitado privaría a los grupos prioritarios, por lo que quizás otra forma de pensar en esto sería que ciertos tipos de vacunas no aptas para los programas públicos de la India (debido a costos o requisitos de la cadena de frío), podrían ofrecerse a la compra como productos premium por parte de empresas, organizaciones e individuos. Todo esto es éticamente contencioso y necesita discusión. No hay decisiones u opciones fáciles.