El remdesivir para el tratamiento de Covid-19
New England Journal of Medicine, EE.UU. 26 Noviembre, 2020

Aunque se han evaluado varios agentes terapéuticos para el tratamiento de la enfermedad por Covid-19, todavía no se ha demostrado que ningún agente antivírico sea eficaz.

El estudio publicado por la revista New England Jounal of Medicine* evalúa el remdesivir intravenoso en adultos hospitalizados con Covid-19 y evidencias de infección del tracto respiratorio inferior. El trabajo fue realizado doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo.

Los pacientes fueron asignados al azar para recibir remdesivir (dosis de carga de 200 mg el día 1, seguida de 100 mg al día durante un máximo de 9 días adicionales) o placebo durante un máximo de 10 días.
El resultado primario fue el tiempo hasta la recuperación, definido por el alta del hospital o la hospitalización solo con fines de control de infecciones.

Un total de 1062 pacientes fueron aleatorizados (541 asignados a remdesivir y 521 a placebo). Los que recibieron remdesivir tuvieron una mediana de tiempo de recuperación de 10 días, en comparación con los 15 días de los que recibieron placebo.
En un análisis que utilizó un modelo de probabilidades proporcionales con una escala ordinal de ocho categorías, se encontró que los pacientes con remdesivir tenían más probabilidades de alcanzar una mejoría clínica el día 15 que los que recibieron placebo.
Se informaron eventos adversos graves en 131 de los 532 pacientes que recibieron remdesivir (24,6%) y en 163 de los 516 pacientes que recibieron placebo (31,6%).

Este ensayo identificó una terapia antiviral como beneficiosa en el tratamiento de Covid-19. Los autores manifiestan que sus hallazgos generales fueron consistentes con los del informe preliminar: el curso de 10 días de remdesivir fue superior al placebo en el tratamiento de pacientes hospitalizados con Covid-19. 

Los pacientes que recibieron remdesivir tuvieron un tiempo de recuperación más corto (el punto final primario) que los que recibieron placebo (media, 10 días frente a 15 días y fueron más.
 
Los puntos finales secundarios adicionales que apoyan estos hallazgos incluyen el tratamiento con remdesivir, lo que resulta en un tiempo más corto para mejorar una y dos categorías de escala ordinal un tiempo más corto hasta el alta y una duración más corta de la estadía hospitalaria inicial (media, 12 días frente a 17).
La mortalidad por todas las causas fue del 11,4% con remdesivir y del 15,2% con placebo.

Los datos también sugieren que el tratamiento con remdesivir pudo haber evitado la progresión a una enfermedad respiratoria más grave, como lo demuestra entre los pacientes del grupo de remdesivir la menor proporción de eventos adversos graves debidos a insuficiencia respiratoria, así como una menor incidencia de nuevo uso de oxígeno, entre los pacientes que no estaban recibiendo oxígeno al momento de la inscripción y una menor proporción de pacientes que necesitaban niveles más altos de soporte respiratorio durante el estudio.

El tratamiento con remdesivir se asoció con menos días de uso posterior de oxígeno para los pacientes que lo recibieron en el momento de la inscripción y una duración posterior más corta de la ventilación mecánica o ECMO para aquellos que al inscribirse recibieron estas intervenciones.

Estos hallazgos sugieren que el tratamiento con remdesivir no solo puede reducir la carga de la enfermedad, sino también el uso de los escasos recursos de atención médica durante la pandemia.
El beneficio en la recuperación persistió cuando se realizó el ajuste para el uso de glucocorticoides, lo que sugiere que el beneficio de la dexametasona como se muestra en el ensayo Randomized Evaluation of Covid-19 Therapy (RECOVERY)4 puede sumarse al de remdesivir.

Para los autores sus resultados deben compararse con los observados en otros ensayos aleatorizados de remdesivir. Wang y col. inscribió a 237 pacientes (158 asignados a remdesivir y 79 a placebo) en China al comienzo de la pandemia y mostraron un tiempo de mejora más corto (una mejora de dos puntos) con remdesivir: 21 días en el grupo remdesivir y 23 días en el de placebo.

Se encontraron numerosos desafíos durante esta prueba; a saber: se implementó durante un período de traslados restringidos y los hospitales limitaron la entrada de personal no esencial como así también la capacitación, las visitas de iniciación y las de monitoreo a menudo se realizaron de forma remota.
Al personal de investigación a menudo se le asignaban otras tareas clínicas y las enfermedades del personal agotaban los recursos de investigación. Muchos sitios no tenían suministros adecuados de equipo de protección personal y suministros relacionados con el ensayo, como hisopos. Sin embargo, y pese a los inconvenientes, los autores inscribieron a una población diversa, similar a la que estaba siendo infectada con SARS-CoV-2 durante ese período.

Dados los resultados preliminares sobre el remdesivir, la Administración de Alimentos y Medicamentos emitió una Autorización de uso de emergencia el 1 de mayo de 2020 (modificada el 28 de agosto de 2020), para permitir el uso de remdesivir para el tratamiento en adultos y niños hospitalizados con sospecha o confirmación de laboratorio.
El remdesivir también recibió desde entonces aprobación total o condicional en varios otros países. Pese a esto, dada la alta mortalidad a pesar del uso de remdesivir, está claro que el tratamiento con un único fármaco antiviral probablemente no sea suficiente para todos los pacientes. Las estrategias actuales evalúan el remdesivir en combinación con modificadores de la respuesta inmune (p. ej., el inhibidor de la quinasa Janus [JAK] baricitinib en ACTT-2 e interferón beta-1a en ACTT-3). Una variedad de enfoques terapéuticos que incluyen nuevos antivirales,

Los autores plantean en la conclusión que el remdesivir fue superior al placebo al acortar el tiempo de recuperación en adultos que fueron hospitalizados con Covid-19 y con evidencias de infección del tracto respiratorio inferior.

* Remdesivir for the Treatment of Covid-19 — Final Report
John H. Beigel, M.D., Kay M. Tomashek, M.D., M.P.H., Lori E. Dodd, Ph.D., Aneesh K. Mehta, M.D., Barry S. Zingman, M.D., Andre C. Kalil, M.D., M.P.H., Elizabeth Hohmann, M.D., Helen Y. Chu, M.D., M.P.H., Annie Luetkemeyer, M.D., Susan Kline, M.D., M.P.H., Diego Lopez de Castilla, M.D., M.P.H., Robert W. Finberg, M.D., et al., for the ACTT-1 Study Group Members

Noviembre 5, 2020
N Engl J Med 2020
DOI: 10.1056/NEJMoa2007764

NdeR, SIIC:
Los autores del trabajo mencionan conflictos de interés por haber recibido aportes de consultorías o suministros diversos de compañías e instituciones. Entre otras: Merck y GlaxoSmithKline, Sanofi Pasteur, Cepheid, Ellume y Genentech, Gilead, Pfizer, Novo Nordisk Foundation, Simonsen Foundation y Lundbeck Foundation.