Conocer la carga viral de SARS-Cov-2 ayudará a predecir el curso de la enfermedad
The New York Times, Nueva York, EE.UU. 31 Diciembre, 2020

Por Apoorva Mandavilli

A medida que los pacientes de Covid-19 llegan a los hospitales de todo el país, los médicos se enfrentan a una pregunta imposible. ¿Qué pacientes en la sala de emergencias tienen más probabilidades de empeorar rápidamente y cuáles de combatir el virus y recuperarse?

Como resultado, puede haber una manera de ayudar a distinguir estos dos grupos. Docenas de artículos de investigación publicados en los últimos meses encontraron que las personas con índices elevados de infección sufrieron enfermedad severa y mayores probabilidades de morir, en comparación con los que portaban menos virus y respondieron con relativa indemnidad.

Los resultados sugieren que conocer la llamada carga viral, podría ayudar a los médicos a predecir el curso de un paciente, distinguiendo a aquellos que pueden necesitar un control de oxígeno solo una vez al día, por ejemplo, de aquellos que necesitan ser monitoreados con mayor frecuencia, dijo el Dr. Daniel Griffin, médico de enfermedades infecciosas en la Universidad de Columbia, Nueva York. El seguimiento de las cargas virales "en realidad puede ayudarnos a estratificar el riesgo", dijo el Dr. Griffin. La idea no es nueva: el manejo de la carga viral ha sido durante mucho tiempo la base de la atención para las personas con VIH, por ejemplo, y para reducir la transmisión de ese virus.

Se han realizado pocos esfuerzos para rastrear las cargas virales en pacientes con Covid-19. Este mes, sin embargo, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) informó que los laboratorios clínicos pueden informar no solo si una persona estaba infectada con el SARS-CoV-2, sino también una estimación de la cantidad de virus que posee.

Esto no es un cambio en la política: los laboratorios podrían haber reportado esta información todo el tiempo, según dos altos funcionarios de la FDA que hablaron bajo condición de anonimato porque no estaban autorizados a hacerlo públicamente. Aún así, la noticia fue una grata sorpresa para algunos expertos, que durante meses han presionado a los laboratorios para que registren esta información. “Este es un paso muy importante de la FDA”, dijo el Dr. Michael Mina, epidemiólogo de la Escuela de Salud Pública TH Chan de Harvard. "Creo que es un paso en la dirección correcta para aprovechar al máximo uno de los datos disponibles de muchas personas positivas".

El cambio de la FDA siguió a una medida similar del Departamento de Salud de Florida, que ahora requiere que todos los laboratorios reporten esta información. La omisión de la carga viral en los resultados de las pruebas fue una oportunidad perdida no solo para optimizar los recursos clínicos agotados, sino también para comprender mejor el Covid-19, dijeron los expertos. Analizar la carga viral poco después de la exposición, por ejemplo, podría ayudar a revelar si las personas que mueren de Covid-19 tienen más probabilidades de tener cargas virales altas al comienzo de sus enfermedades.

Un estudio publicado en junio mostró que la carga viral disminuye a medida que aumenta la respuesta inmune, "tal como se esperaría que ocurra para cualquier virus antiguo", dijo el Dr. Alexander Greninger, virólogo de la Universidad de Washington en Seattle. director de la investigación.

Un aumento en la carga viral promedio en comunidades enteras podría indicar una epidemia en aumento . "Podemos tener una idea de si la epidemia está creciendo o disminuyendo, sin depender de los recuentos de casos", opinó James Hay, investigador postdoctoral en el laboratorio de la Dra. Mina.

Afortunadamente, los datos sobre la carga viral, o al menos una aproximación a ella, están disponibles por ser parte de los resultados de las pruebas de PCR. Una prueba de PCR se realiza en "ciclos", cada uno de los cuales duplica la cantidad de material genético viral extraído originalmente de la muestra del paciente. Cuanto mayor sea la carga viral inicial, menos ciclos necesita la prueba para encontrar material genético y producir una señal. Un resultado positivo en un umbral de ciclo bajo, o Ct, implica una carga viral alta en el paciente. Si la prueba no da positivo hasta que se han completado muchos ciclos, es probable que el paciente tenga una carga viral más baja.

Los investigadores de Weill Cornell Medicine en Nueva York registraron en los días de admisión hospitalaria las cargas virales de unos 3,000 pacientes Covid-19. Descubrieron que el 40% de los pacientes con altas cargas virales, cuyas pruebas dieron positivo en un Ct de 25 o menos, murieron mientras estaban en el hospital , en comparación con el 15% de aquellos con pruebas positivas en Ct más altos y presumiblemente cargas virales más bajas.

En otro estudio, el Departamento de Salud Pública de Nevada encontró un valor Ct promedio de 23,4 en las personas que murieron a causa de Covid-19, en comparación con 27,5 en las que sobrevivieron a sus enfermedades. Las personas asintomáticas tenían un valor promedio de 29,6, lo que sugiere que portaban mucho menos virus que los otros dos grupos.

Estos números pueden parecer muy poco variables, pero corresponden a millones de partículas virales. “Estas no son diferencias sutiles”, dijo el Dr. Greninger. Un estudio de su laboratorio mostró que los pacientes con un Ct de menos de 22 tenían cuatro veces más probabilidades de morir en 30 días, en comparación con aquellos con una carga viral más baja.

Pero el uso de valores de Ct para estimar la carga viral es una práctica complicada. Las mediciones de la carga viral del VIH son muy precisas porque se basan en muestras de sangre. Las pruebas para el coronavirus se basan en frotar la nariz o la garganta, un procedimiento que está sujeto a errores del usuario y cuyos resultados son menos consistentes.

La cantidad de SARS-Cov-2 en el cuerpo cambia drásticamente durante el curso de la infección. En las pruebas y en solo horas, los niveles aumentan de indetectables a arrojar resultados positivos mientras las cargas virales continúan elevándose hasta que se activa la respuesta inmune. Luego, las cargas virales disminuyen rápidamente. Pero los fragmentos virales pueden permanecer en el cuerpo, provocando resultados positivos en las pruebas mucho después de que el paciente haya dejado de ser infeccioso y la enfermedad se haya resuelto .

Dada esta variabilidad, la captura de la carga viral en un momento dado puede no ser útil sin más información sobre la trayectoria de la enfermedad, dijo la Dra. Celine Gounder, especialista en enfermedades infecciosas del Bellevue Hospital Center y miembro del grupo asesor de coronavirus de la administración entrante.

"¿Cuándo en esa curva estás midiendo la carga viral?" Preguntó el Dr. Gounder. La relación exacta entre un valor de Ct y la carga viral correspondiente puede variar entre pruebas. En lugar de validar esta relación cuantitativa para cada máquina, la FDA autorizó las pruebas para entregar diagnósticos basados ??en un límite para el umbral del ciclo. La mayoría de los fabricantes establecen de manera conservadora los umbrales de diagnóstico de sus máquinas de 35 a 40, valores que generalmente corresponden a una carga viral extremadamente baja. Pero dependerá del instrumento utilizado el umbral exacto para un resultado positivo o para que un Ct específico indique infecciosidad.

“Es por eso que me preocupan muchas de estas evaluaciones basadas en los valores de Ct”, dijo Susan Butler-Wu, directora de microbiología clínica de la Universidad del Sur de California. Al respecto el Dr. Butler-Wu consideró que “ciertamente, es un valor que puede ser útil en ciertas circunstancias clínicas”.

Otros expertos reconocieron estas limitaciones, pero dijeron que el beneficio de registrar los valores de Ct superaba las preocupaciones. “Todos esos son puntos válidos cuando se observan los resultados de las pruebas de un paciente individual, pero no cambia el hecho de que, en promedio, cuando se observan los resultados de las pruebas de admisión de estos valores de Ct, realmente identifican a los pacientes con alto riesgo de descompensación y morir”, opinó el Dr. Michael Satlin, médico de enfermedades infecciosas e investigador principal del estudio Weill Cornell.