La epidemia y la injusticia
Soberanía Sanitaria, La Plata, Argentina 30 Marzo, 2021

El artículo que rescatamos fue publicado por la revista argentina Soberanía Sanitaria en los inicios de la pandemia.*
Al cabo de un año, la vigencia de sus reflexiones nos motivó a recuperarlo por compartir la solución de fondo propuesta por su autor: "el pueblo debe estar en el centro y ser el principal sujeto del proceso salud/enfermedad/ atención/cuidado y sosteniendo que la salud es un derecho y un bien social que debe ser garantizado por el Estado".

Manuel Dechac
Secretaría de Redacción 
SIIC

La epidemia y la injusticia
Por Nicolás Kreplak**

La situación actual ha generado una conmoción generalizada que iguala a toda la población en términos de vulnerabilidad. El objetivo no es volver a la normalidad sino aprovechar las enseñanzas de la pandemia para construir un sistema de salud menos injusto y con el pueblo como principal sujeto. 

La desigualdad vulnerada
Uno de los aspectos que más nos llaman la atención en esta pandemia es el enorme interés que ha logrado generar una enfermedad en toda la sociedad. Prácticamente desde su inicio fue un tema prioritario para los medios masivos de comunicación y a medida que se expandió fue ocupando el centro del debate político. Hasta la Organización Mundial de Comercio (OMC)¹, el Fondo Monetario Internacional (FMI)² y el Banco Mundial³ han considerado que las enormes e incuantificables pérdidas económicas producidas a partir de las medidas de aislamiento se justifican ante la la gravedad de la situación sanitaria.

Una hipótesis para explicar esa centralidad (al menos en nuestro medio) es que, a diferencia de otros muchos problemas de salud, el COVID-19 hace que toda la población sea igual de vulnerable. 

Para explicar el planteo conviene comenzar estableciendo que, en países como el nuestro, la probabilidad de enfermar y morir es asimétrica. Los pobres son más vulnerables que los ricos en términos de salud y esa vulnerabilidad está determinada principalmente por la desigualdad económica. Por ejemplo, en 2001, las muertes por accidente o evento cardiovascular (ACV) en el quintil más pobre de la población argentina eran el cuádruple de las que se producían en el quintil más rico. En 2011, después de siete años sostenidos de reducción de la desigualdad socioeconómica, la diferencia era de dos veces y media ⁴.

Si en lugar del ACV estudiásemos la diabetes, la hipertensión arterial o una enfermedad transmisible, como la gripe N1H1 o la tuberculosis, obtendríamos los mismos resultados. Por eso es que Naomar de Almeida Filho sostiene que la epidemiología es el estudio de las desigualdades sociales en la morbimortalidad. Si bien podríamos entender este fenómeno apelando a Ramón Carrillo cuando afirmaba que “la mala vivienda, la alimentación inadecuada y los salarios bajos tienen tanta o más trascendencia en el estado sanitario de un pueblo, que la constelación más virulenta de agentes biológicos”⁵ , agregamos que el acceso a internaciones y tratamientos es mucho menor entre las personas con menores ingresos y que en el período 2001-2011 esa desigualdad también se redujo significativamente^{6 7}.

La pandemia que hoy nos ocupa se expandió fuera de China con un patrón que casi invirtió los términos de la desigualdad. Comenzó por asolar los países europeos más ricos y poderosos, que venían de casi una década de constantes y enormes recortes a sus sistemas de salud, junto a gigantescas transferencias a las empresas dedicadas a la industrialización del cuidado⁸ .
Ingresó a través de sus sectores más ricos y poderosos. El ejemplo más claro es el de Italia, cuyo opulento norte se desplomó primero ante el coronavirus. Llegó tardíamente a Latinoamérica y lo hizo en avión, a través de turistas que habían tenido la oportunidad de viajar a Europa. Así fue que los recursos sanitarios, lujosos y a menudo exagerados, con los que cuentan las clases pudientes vernáculas se volvieron de pronto tan escasos como lo son siempre para los sectores populares.

A este paisaje se le suma el impacto económico que las medidas de aislamiento tienen sobre el sector privado del sistema de salud. Estas provocaron una drástica disminución en las consultas, las cirugías programadas se suspendieron y la cantidad de internaciones de pacientes politraumatizados cayó porque hay muchos menos accidentes de tránsito. Por lo tanto, las empresas que basan su negocio en facturar prestaciones entraron en desesperación⁹.

La ineficiencia e ineficacia que demuestra el mercado al hacerse cargo de la salud es la demostración dramática de la importancia que tiene contar con un sistema gobernable, conducido por el Estado, que disponga de la infraestructura asistencial básica distribuida según las necesidades y, especialmente, un enorme y capaz equipo de salud que pueda trabajar dinámicamente en diversas funciones. Sobre este punto es importante hacer un párrafo aparte.

El equipo de salud y la injusticia
El proceso salud/enfermedad/atención/cuidado se ha organizado alrededor de la medicina y la figura del médico. Aunque lo haya ubicado en un papel protagónico, eso no favoreció en nada a la mayoría de las y los galenos pero tuvo varias consecuencias a nivel sistémico:
1) el equipo de salud se constituyó en forma asimétrica, quedando el resto de las profesiones subordinadas a la medicina desde su formación hasta en el salario percibido;
2) la tendencia a la especialización en medicina se extrapoló al diseño de las instituciones asistenciales;
3) la lógica de la profesión liberal abrió la puerta para la aplicación de mecanismos mercantiles en el ámbito de la salud;
4) quedó desplazado el principal sujeto histórico, el pueblo, y sus necesidades pasaron a un plano secundario.

Hoy encontramos en todo el mundo, entonces, que las característica de los trabajadores y el sistema existente, sus estructuras de investigación, capacitación y organización, responden más la optimización de la ganancia de las corporaciones que a la garantía del derecho a la salud. Fue así que el sistema de salud proliferó alrededor de los intereses económicos y financieros. Se reemplazaron como objetivos la soberanía y la autodeterminación por la eficiencia y la innovación atribuidas a la carrera mercantil. Hoy encontramos en todo el mundo, entonces, que las característica de los trabajadores y el sistema existente, sus estructuras de investigación, capacitación y organización, responden más la optimización de la ganancia de las corporaciones que a la garantía del derecho a la salud. La disminución de la capacidad de respuesta que ha quedado en evidencia en la pandemia es una de las consecuencias de este proceso.
Al entorpecimiento en la respuesta se le debe añadir el aporte directo del mercado de la salud a la expansión de la pandemia: el pluriempleo. Por un lado la multiplicación de trabajos de tiempo parcial y las bajas remuneraciones estimulan a tener más de una fuente de ingresos. Por otro, la coexistencia de los subsectores privado y estatal, cada cual con sus ventajas comparativas, favorece que los profesionales cabalguen entre uno y otro. Se pueden complementar los mejores ingresos que provee a veces el trabajo privado con la estabilidad y la cobertura social que se supone asegura el empleo público. De hecho, en países con un sistema de salud más integrado, como Costa Rica, el fenómeno del pluriempleo es muchísimo menos frecuente que en Brasil o Argentina¹⁰.

En el contexto del brote actual de COVID-19, la circulación de personal de trabajadoras y trabajadores entre diferentes instituciones de salud los transforma en potenciales vectores de contagio. Es decir que los primeros casos positivos en cada vez más hospitales, centros de salud y clínicas son profesionales que se contagiaron trabajando en otro lugar y difunden la infección entre compañerxs y pacientes.
La normalidad es el problema Quienes nos dedicamos a la salud, seamos profesionales, decisores o políticos especializados, sabemos cabalmente la importancia que puede tener una epidemia, más aún cuando se trata de una enfermedad muy fácil y rápidamente transmisible, como sucede con las virales respiratorias.

La atención que recibe este nuevo coronavirus es pertinente y justificada. Sin embargo, también conocemos muchos otros problemas que acarrean sufrimiento y muertes prevenibles que permanecen casi invisibles. Cada día en nuestro país hay 2 muertes por tuberculosis, 19 por accidentes de tránsito y 9 por suicidio. Una mujer es asesinada cada 22 horas.
Son muertes íntimamente relacionadas con la desigualdad de clase y de género, que están naturalizadas y no son noticia. Mucha gente piensa que la tuberculosis es una enfermedad del pasado y quienes la padecen frecuentemente tienen vergüenza de admitirlo. Es muy difícil encontrar alguien que pueda considerar que los siniestros viales, los suicidios o los femicidios son problemas de salud. Ante todo, porque las acciones relacionadas con su prevención y cuidado no se ciñen al modelo clínico al que nos tiene acostumbrados la medicina.

Vimos que el equipo de salud es esencial pero que la mayor fuerza sanitaria es la acción colectiva de cuidado concretada por la comunidad organizada con la conducción de un Estado responsable. En las semanas que llevamos viviendo en aislamiento aprendimos que la forma más efectiva para acotar la expansión de una epidemia puede estar mucho antes de acceder a una consulta médica.

Descubrimos un círculo virtuoso en el que el pueblo y el equipo de salud se cuidan mutuamente. Es una lógica que puede ser la clave para abordar los problemas invisibles que mencionamos más arriba.
Cuando pase la pandemia no hay motivos válidos para querer volver a la normalidad. Parafraseando la consigna acuñada en las luchas que protagonizó en las calles el pueblo chileno a fines de 2019, podemos decir que la normalidad era el problema. La normalidad era la injusticia, la fragmentación y la falta de acceso, que tuviese mejor atención en salud quien pudiese pagar más. Era normal la centralidad médica y la precarización laboral de todo el personal de salud. Debemos, cuando pase la pandemia, seguir poniendo en evidencia la inviabilidad de los sistemas de salud regidos por la lógica mercantil, demostrando que el pueblo debe estar en el centro y ser el principal sujeto del proceso salud/enfermedad/ atención/cuidado y sosteniendo que la salud es un derecho y un bien social que debe ser garantizado por el Estado.


* Soberanía Sanitaria, Edición especial
Año 4, Mayo 2020
http://revistasoberaniasanitaria.com.ar/wp-content/uploads/2020/06/Edicion_Especial_Pandemia.pdf

** Médico sanitarista. Viceministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires.

Referencias
1- OMC (2020). Comunicado de prensa del 8 de abril de 2020. Disponible en https://www.wto.org/spanish/news_s/pres20_s/pr855_s.htm

2- FMI (2020). Declaración de la Directora Gerente del FMI Kristalina Georgieva tras una conversación ministerial del G-20 sobre la emergencia del coronavirus.
Disponible en https://www.imf.org/es/News/Articles/2020/03/23/pr2098-imf-managing-director-statement-following-a-g20-ministerial-call-on-the-coronavirus-emergency.

3- World Bank (2020). World Bank Group President David Malpass: Remarks to G20 Finance Ministers. Declaración del 15 de abril de 2020. Diponible en https://www.worldbank.org/en/news/statement/2020/04/15/world-bank-group-president-david-malpass-remarks-to-g20-finance-ministers

4- Mariani et al (2016). Muerte prematura por accidente cerebrovascular y condición socioeconómica en la Argentina. Rev Argent Cardiol 2016;84:120-125.

5- Ramón Carrillo, Teoría del hospital, Tomo I, Buenos Aires, Ministerio de Salud Pública, 1951, pág. 30.

6- Centro de Estudios de Opinión Pública (Instituto Gino Germani) y DEIS (2004). Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud 2003, Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, 2004.

7- DEIS (2012). Encuesta de Utilización y Gasto en Servicios de Salud 2010, Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, 2012.

8- Unger, J.-P. y De Paepe, P. (2019). Financiamiento comercial de atención médica: ¿la causa de la ineficiencia de los sistemas de salud de EE. UU., Holanda y Suiza? Revista Internacional de Servicios de Salud , 49 (3), 431–456.
https://doi.org/10.1177/0020731419847113

9- Pagni, C (2020). Coronavirus. La paradoja que faltaba: se enfermó la salud. La Nación, 23 de abril de 2020. 
Disponible en https://www.lanacion.com.ar/politica/la-paradoja-que-faltaba-se-enfermo-la-salud-nid2357195.

10- Organización Panamericana de la Salud. Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú Washington, D. C: OPS, 2012