Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por autores

Informe

Autor del informe original
T Wang
Institución: University of Sydney,
Sídney Australia
Los Efectos de las Dietas Vegetarianas para la Prevención Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares
Es posible que la dieta vegetariana tenga efectos protectores y sinérgicos para la prevención primaria de las enfermedades cardiovasculares.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173533

Comentario

Autor del informe
Gracia Luz Don
Hospital San Martin, Argentina

A pesar de los avances terapéuticos, las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen siendo una carga significativa para la salud pública en todo el mundo, y es crucial identificar intervenciones prácticas que mejoren los perfiles cardiometabólicos en individuos de alto riesgo. El resumen objetivo Los Efectos de las Dietas Vegetarianas para la Prevención Primaria de las Enfermedades Cardiovasculares examina el impacto de estas dietas y su potencial como una estrategia complementaria a la terapia estándar sobre las ECV. La revisión sistemática y metanálisis se llevó a cabo utilizando datos de 20 ensayos clínicos aleatorizados que incluyeron un total de 1878 participantes. Estos ensayos evaluaron los efectos de las dietas vegetarianas en marcadores clave de riesgo cardiometabólico, como el colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad

(LDLc), la hemoglobina glucosilada (HbA_1c), la presión arterial sistólica (PAS) y el peso corporal.
Los resultados indicaron que las dietas vegetarianas estaban asociadas con mejoras significativas en el LDLc, la HbA_1c y el peso corporal en un período de intervención promedio de 6 meses. Sin embargo, no se encontraron asociaciones significativas con la PAS. Es importante destacar que la mayoría de los participantes estaban tomando medicación para el manejo de perfiles cardiometabólicos subóptimos al inicio del estudio. A pesar de esto, algunos ensayos observaron una reducción en la dosis de medicación para la hiperglucemia, la dislipidemia o la hipertensión, aunque estas mejoras no alcanzaron significación clínica. La evaluación de la calidad de la evidencia utilizando la herramienta GRADE reveló un nivel moderado de certeza para la reducción del LDLc y la HbA_1c, lo que respalda la asociación entre las dietas vegetarianas y la mejora de estos factores de riesgo.
En conclusión, el estudio sugiere que las dietas vegetarianas pueden tener efectos protectores y sinérgicos en la prevención primaria de ECV, más allá de la terapia estándar. Se recomienda realizar ensayos adicionales de alta calidad para profundizar en estos hallazgos y comprender mejor los beneficios potenciales de las dietas basadas en plantas en pacientes con ECV. Esto resalta la importancia de considerar las opciones dietéticas como parte integral de las estrategias de prevención de enfermedades cardiovasculares.
Copyright © SIIC, 2024

Palabras Clave

dietas vegetarianas, perfil cardiometabólico, enfermedades cardiovasculares, metanálisis, revisión sistemática

Especialidades

Informe

Autor del informe original
C Broderick
Institución: University of Edinburgh,
Edimburgo Reino Unido
Enfermedad de Kawasaki: Tratamiento con Inmunoglobulina Intravenosa
En coincidencia con las recomendaciones vigentes se confirma que en pacientes con enfermedad de Kawasaki, el uso de dosis altas de inmunoglobulina intravenosa podría asociarse con algunos beneficios, especialmente con riesgo reducido de aparición de aneurismas en las arterias coronarias, respecto del tratamiento con prednisolona, aspirina o dosis bajas a intermedias de inmunoglobulina intravenosa.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172658

Comentario

Autor del informe
Eduardo Tomás Alvarado⁽¹⁾ Óscar Andrés Ramírez Terán⁽²⁾

⁽¹⁾ Instituto Mexicano del Seguro Social, Cancún, México
⁽²⁾ Instituto Mexicano del Seguro Social, Cancún, México

La enfermedad de Kawasaki, también conocida como síndrome mucocutáneo linfonodular es una vasculitis aguda sistémica que afecta predominantemente a niños menores de 5 años de edad. El diagnóstico es clínico mediante signos y síntomas. A pesar de los avances e investigación en su patogénesis y tratamiento, su etiología continúa siendo desconocida. La complicación más grave e importante es la afectación de las arterias coronarias, la cual puede presentarse hasta en 20 a 30% de los pacientes que no reciben tratamiento, sin embargo un diagnóstico oportuno permite la pronta instauración del tratamiento, con la potencial oportunidad de prevenir complicaciones a nivel de las arterias coronarias, el tratamiento primario que se ha utilizado ampliamente con este fin es la inmunoglobulina G intravenosa (IVIG, por sus

siglas en inglés) y el ácido acetilsalicílico (ASA), con regímenes que varían acorde a las distintas instituciones.
En el resumen objetivo Enfermedad De Kawasaki: Tratamiento con Inmunoglobulina Intravenosa se detallan los resultados de la revisión sistemática que realizaron Oates-Whitehead Richmal M et al, sobre 31 estudios controlados con metanálisis para evaluar la eficacia y seguridad de la inmunoglobulina intravenosa en la prevención de complicaciones cardiacas secundarias a enfermedad de Kawasaki. La revisión sistemática incluyó ensayos controlados aleatorizados (ECA) que investigaron el uso de IVIG para el tratamiento de enfermedad de Kawasaki inicial y refractaria, con un total de 4069 pacientes, se comparó IVIG versus ASA, prednisolona, infliximab o dosis/esquemas diferentes de IVIG. En la mayoría de estudios incluidos para la revisión se encontró riesgo de sesgo.
El desenlace primario a evaluar fue la formación de aneurismas coronarios, los desenlaces secundarios incluyeron duración de la fiebre y presencia de efectos secundarios, observando los siguientes resultados clínicamente relevantes: el tratamiento con dosis altas de inmunoglobulina intravenosa se asocia con un menor riesgo de aparición de aneurismas en arterias coronarias a los 30 días (RR 0.51, IC 95% 0.29-0.92) en comparación con el grupo control. Además, el tratamiento inicial con IVIG en cualquier dosis reduce el riesgo de alteraciones coronarias a los 30 días (RR 0.74, IC 95% 0.61-0.90). No hubo diferencia en efectos adversos y aunque se refiere que la duración de la fiebre fue menor en pacientes tratados con IVIG, dos de los estudios realizados en 1995 mostraron mayor duración en el grupo de pacientes tratados con IVIG (MD 0.66, IC 95% -4.99, 6.31, p <0.00001). Evidencia limitada para la incidencia de síndromes coronarios agudos.
Las dosis altas de IVIG (1.6 g/kg) mostraron diferencia al reducir la incidencia de alteraciones coronarias, 133 por cada 1000 vs. 204 por cada 1000 en los grupos de media y baja dosis (8 ECA, 1824 pacientes). Hubo 2 ECA con 140 pacientes que compararon el uso de prednisolona, mostrando un riesgo de alteración coronaria de 200 en 1000 en el grupo de prednisolonavs. 130 en 1000 en el grupo de IVIG; cabe señalar que estos estudios fueron realizados en 1995 (IVIG 0.4g/kg/día/3 días vs. prednisolona 5 días) y en 2000 (IVIG 1 g/kg/día/2 días vs. metilprednsiolona 5 días). El tratamiento combinado de IVIG con prednisolona en la incidencia de alteraciones coronarias tuvo evidencia incierta, con muy poca o nula diferencia en los efectos adversos.
La mayoría de los ECA mostraron pocas diferencias en efectos adversos o días de estancia hospitalaria. La poca evidencia encontrada apoya a seguir las recomendaciones actuales para uso de IVIG en enfermedad de Kawasaki.
Puntos para llevar a casa: - La principal preocupación como pediatras es la aparición de aneurismas coronarios, por lo que las medidas que puedan disminuir su incidencia se convierten en el punto más útil de esta revisión.
- Dosis recomendadas: Dosis altas con IVIG (únicas) son 1600 mg/kg total.
Dosis media o infusión 1000-1600 mg/kg.
Dosis baja menor de 1000 mg/kg.
- Los esquemas de altas dosis se asocian con menor riesgo de desarrollar alteraciones coronarias en comparación con los esquemas de dosis medias o bajas. No hubo diferencias estadística o clínicamente significativas en los efectos secundarios.
Copyright © SIIC, 2024

Palabras Clave

inmunoglobulina intravenosa, enfermedad de Kawasaki

Especialidades

Informe

Autor del informe original
V Shivam
Institución: Coimbatore Medical College Hospital,
Coimbatore India
La Imeglimina en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2
El metanálisis de 7 estudios clínicos controlados y aleatorizados confirma que la imeglimina se asocia con reducción significativa de la HbA1c y de la glucemia en ayunas y con mejora significativa la función de las células ? del páncreas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/174309

Comentario

Autor del informe
Sebastián Brescia
Hospital Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Argentina

La imeglimina, como el primer fármaco de la familia de las gliminas, ha captado considerable atención en el ámbito médico desde su aprobación inicial en Japón y China en 2021, seguida por su aprobación en India en 2022.^{^1,2} Este compuesto presenta una estructura catiónica con un anillo de tetrahidrotriazina y exhibe un mecanismo de acción multifacético que aborda varios aspectos clave de la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).³
Uno de los principales puntos de acción de la imeglimina es su capacidad para aumentar la secreción de insulina estimulada por glucosa (GSIS), lo que ayuda a compensar la resistencia a la insulina observada en los pacientes con DM2.⁴ Además, este fármaco ha demostrado preservar la función de las células beta pancreáticas, responsables

de la producción y liberación de insulina.⁵ También se ha observado una mejora en la sensibilidad a la insulina en el hígado y el músculo esquelético, contribuyendo así a una mejor regulación de la glucosa en sangre y a la reducción de la producción hepática de glucosa.⁶
Los resultados de estudios clínicos en fase III han respaldado la eficacia de la imeglimina en la reducción de los niveles de glucosa en ayunas y de la hemoglobina A_1c (HbA_1c) cuando se administra a una dosis de 1000 mg⁷. Estos hallazgos sugieren que la imeglimina tiene el potencial de convertirse en un componente importante del arsenal terapéutico para el tratamiento de la DM2.
En cuanto a su farmacocinética, la imeglimina se absorbe principalmente a través de un sistema de transporte activo de cationes orgánicos. Sin embargo, se ha observado que la absorción del fármaco disminuye a dosis más altas debido a la saturación del transportador. Una vez en el organismo, la distribución de la imeglimina es rápida en diversos órganos y tejidos, ya que tiene una baja afinidad por las proteínas plasmáticas, lo que permite que el fármaco alcance fácilmente su sitio de acción y ejerza sus efectos terapéuticos.³
En términos de eliminación, la imeglimina se excreta principalmente en su forma no modificada a través de la orina, indicando un bajo grado de metabolismo hepático. Esta característica puede ser beneficiosa en pacientes con disfunción hepática, ya que no se espera que la droga experimente una eliminación alterada en este contexto.⁸
En cuanto a las interacciones medicamentosas, se ha observado que la imeglimina presenta una baja probabilidad de interacción con otros fármacos. Sin embargo, es importante tener en cuenta que puede requerirse un ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, ya que la eliminación renal puede ser un mecanismo importante para la excreción del fármaco en estos individuos.³
Un aspecto notable de la imeglimina es su perfil de seguridad, ya que no se han descrito casos de hipoglucemia severa asociados con su uso.^{^7,9} Esto es especialmente relevante en el tratamiento de la DM2, donde la hipoglucemia puede representar un riesgo significativo para la salud del paciente.⁹ Además, a diferencia de la metformina, un fármaco relacionado, no se observa la aparición de episodios de acidosis láctica con la imeglimina.¹⁰
En resumen, la imeglimina representa una prometedora adición al tratamiento de la DM2 debido a su mecanismo de acción único y su capacidad para abordar múltiples aspectos de la fisiopatología de la enfermedad.
Los datos surgidos en el resumen objetivo del metanálisis: La Imeglimina en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2, revelan una significativa disminución tanto en la glucemia en ayunas como en los niveles de hemoglobina glicosilada, acompañada de una mejoría en la función de la célula beta, medida mediante el índice HOMA-ß (Evaluación del Modelo Homeostático de la Función de las Células ß), junto con observaciones de reacciones adversas gastrointestinales. Es importante destacar que, a diferencia de metaanálisis previos, este estudio incorpora datos de 7 investigaciones y amplía la gama de resultados evaluados, incluyendo el índice HOMA-ß y los efectos adversos.⁵ Estos hallazgos subrayan la necesidad urgente de realizar ensayos controlados aleatorizados que aborden poblaciones de riesgo con afecciones cardíacas, renales o hepáticas, así como estudios que investiguen el impacto de la imeglimina en los lípidos y el sobrepeso, con datos obtenidos en condiciones del mundo real.
En un reciente artículo de revisión redactado por Sandeep Chandra Shrestha y Setu Gupta, se describe a la imeglimina como "el nuevo chico del barrio",¹ y sin duda, los estudios de seguridad cardiovascular ofrecen una perspectiva alentadora para la ampliación del espectro de estrategias terapéuticas disponibles para el tratamiento de la DM2 con este nuevo fármaco.
Copyright © SIIC, 2024 Bibliografía 1. Shrestha SC, Gupta S. Imeglimin: the New Kid on the Block. Curr Diab Rep. 24:13-18, Ene 2024. 2. Lamb YN. Imeglimin Hydrochloride: First Approval. Drugs. 81:1683-1690, Sep 2021. 3. Chevalier C, Fouqueray P, Bolze S. Imeglimin: A Clinical Pharmacology Review. Clin Pharmacokinet. 62:1393-411, Oct 2023. 4. Yaribeygi H, Maleki M, Sathyapalan T, Jamialahmadi T, Sahebkar A. Molecular Mechanisms by Which Imeglimin Improves Glucose Homeostasis. J Diabetes Res. 2020:8768954, Mar 2020. 5. Vinayagam P, Senathipathi V, Shivam V, Velraju N. The role of Imeglimin in glycemic control, beta cell function and safety outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: A comprehensive meta-analysis. Diabetes Epidemiol Manag.12:100164, Oct 2023. 6. Hallakou-Bozec S, Vial G, Kergoat M, Fouqueray P, Bolze S, Borel AL, et al. Mechanism of action of Imeglimin: A novel therapeutic agent for type 2 diabetes. Diabetes, Obes Metab. 23:664-673, Mar 2023. 7. Reilhac C, Dubourg J, Thang C, Grouin JM, Fouqueray P, Watada H. Efficacy and safety of imeglimin add-on to insulin monotherapy in Japanese patients with type 2 diabetes (TIMES 3): A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial with a 36-week open-label extension period. Diabetes, Obes Metab. 24:838-848, May 2022. 8. Chevalier C, Dubourg J, Bolze S, Fouqueray P. Pharmacokinetics of Imeglimin in Subjects with Moderate Hepatic Impairment. Clin Pharmacokinet. 60:485-490, Abr 2021. 9. Dubourg J, Ueki K, Grouin JM, Fouqueray P. Efficacy and safety of imeglimin in Japanese patients with type 2 diabetes: A 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging phase 2b trial. Diabetes, Obes Metab. 23:800-810, Mar 2021. 10. Yendapally R, Sikazwe D, Kim SS, Ramsinghani S, Fraser-Spears R, Witte AP, et al. A review of phenformin, metformin, and imeglimin. Drug Dev Res. 81:390-401, Jun 2020.

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Manuel Isorna Folgar
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de Vigo
Ourense España
El consumo de cannabis en la población española: desde la infoxicación hasta la evidencia científica
El cannabis continúa siendo la sustancia ilegal más consumida, tanto en España como en el conjunto de los países de la Unión Europea. Se estima que más de 22 millones de adultos europeos han consumido cannabis en el último año.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=173388

Comentario

Autor del informe
Gabriela Pérez
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El cannabis continúa siendo la sustancia ilegal más consumida, tanto en España como en el conjunto de los países de la Unión Europea. Se estima que más de 22 millones de adultos europeos han consumido cannabis en el último año, el 1% de los adultos europeos prácticamente a diario y, en el caso de España, ese porcentaje es de más del doble (2.1%). La edad de inicio del consumo de esta droga comienza antes de los 15 años. Entre los estudiantes, el 22.2% admite haber consumido cannabis en los últimos 12 meses, y un 14.9% en los últimos 30 días. En cuanto a la población de entre 15 y 64 años, se estima que 237.000 personas empezaron a consumir cannabis en el último

año; el mayor inicio de consumo tiene lugar entre los hombres menores de 25 años. En 2020, aproximadamente 591.798 personas de 15 a 64 años tenían un consumo problemático de cannabis (= 4 puntos en la escala CAST), lo que se corresponde con el 1.9% de toda la población de 15 a 64 años; el porcentaje es mayor entre los hombres (3%) que entre las mujeres (0.9%), así como entre los menores de 34 años (3.4%) que entre los mayores de esta edad (1.2%). Analizando la prevalencia de consumo de cannabis en el último año en función del sexo y de la edad, es más común entre los hombres que entre las mujeres (14.6% y 6.3%, respectivamente), situación que se repite en todos los tramos de edad.En cuanto a la forma en la que se consumió el cannabis el último mes, la mitad fumaron principalmente marihuana (sobre todo mujeres y en el grupo más joven de edad), un 33.5% consumió tanto marihuana como hachís (sobre todo los hombres y los consumidores de 17 años) y el 16.7% consumió principalmente hachís (especialmente las mujeres). Por otra parte, conviene resaltar que cerca de 9 de cada 10 estudiantes (87.7%), cuando fuman cannabis, lo suelen mezclar con tabaco. Por lo tanto la mezcla de tabaco y cannabis, contribuye a crear una fuerte asociación entre el consumo de ambas sustancias.
Es importante destacar que el daño causado es inversamente proporcional a la edad de inicio, de manera que es cuatro veces mayor si se inicia a los 15 años (actual edad promedio de inicio en el consumo en España) que si se hace a los 26 años; se estima que hasta el 8% de la incidencia de esquizofrenia en la población adulta fumadora podría estar relacionada con el consumo de cannabis en jóvenes. Incluso, se ha demostrado que el consumo de cannabis de manera únicamente puntual puede producir cambios estructurales y cognitivos en el cerebro de los adolescentes. También se asocia con aumento del riesgo de padecer trastornos del comportamiento y psicosis, riesgo que aumenta a medida que mayor es la frecuencia de consumo y mayor la potencia del cannabis utilizado. Sin lugar a duda, la evidencia científica sobre los riesgos y las consecuencias orgánicas, psíquicas y sociales asociadas con su consumo es cada vez más robusta.
En 2019 se recogió una muestra de 5352 episodios de urgencia; en casi la mitad de estos, el cannabis estaba relacionado con el motivo de la urgencia. Esto implica que esta droga, junto con la cocaína, son las sustancias que más urgencias generan (50.6% y 50.7%, respectivamente). Por otro lado, en 2020 el cannabis estuvo presente en el 22.4% de las muertes por reacción aguda a drogas, notificándose 195 defunciones en las que el cannabis estaba presente, en 3 casos como sustancia única y, con independencia de la detección de otras sustancias, con alcohol en el 25.8% de estos casos, con cocaína en el 55.9%, con hipnosedantes en el 62.7% y con opioides en el 66.5%.Por lo que se refiere a la concentración media de tetrahidrocannabinol (THC) en la resina decomisada en España, ha pasado del 12.4% en 2002, a un máximo histórico en 2020, con un 28.9%. En el caso de la marihuana decomisada, este aumento fue todavía mayor, ya que pasó del 4.5% en 2002 a casi el triple (12%) en 2020.Cabe destacar que el vínculo establecido entre la frecuencia de consumo, la potencia del THC y el inicio de los episodios psicóticos está bien documentada científicamente. Estos estudios muestran que las personas que habían comenzado a consumir cannabis a los 15 años o menos, tenían una aparición más temprana de psicosis en comparación con aquellas que habían comenzado el consumo después de los 15 años, y que el uso de cannabis de alta potencia también estaba relacionado con un inicio más temprano. Los usuarios diarios de cannabis de alta potencia tienen el inicio de síntomas de esquizofrenia un promedio de 6 años más temprano que el de los usuarios que no consumen cannabis. No obstante, hay pruebas considerables de que una predisposición genética a la esquizofrenia se asocia con mayor uso de cannabis, lo que sugiere que parte de la correlación entre la esquizofrenia y el cannabis se debe a la etiología genética compartida. Asimismo, investigaciones recientes indican que el consumo puntual de cannabis con un alto contenido en THC perjudica la capacidad cognitiva, en particular la memoria y el procesamiento emocional, situación que se agrava en la actualidad debido a la existencia de una relación directa entre el aumento de la potencia (THC) y el descenso de la concentración de cannabidiol (CBD); en consecuencia, el contenido menor de CBD hace que disminuya el efecto protector que genera este principio activo, en contraposición con los perjuicios inducidos por el THC en el procesamiento emocional y la memoria.
Las falacias y fakenews sobre el consumo “recreativo” y “medicinal” del cannabis
Crear este estado de opinión favorable hacia su consumo en una parte de la ciudadanía fue utilizado como estrategias muy cuestionables, pero efectivas, como: comparaciones con países y legislaciones diferentes, opiniones de los propios consumidores y, sobre todo, referenciando estudios más que discutibles por su escasa validez científica y con sesgos evidentes. La tendencia actual, en aquellos que defienden el uso del “cannabis terapéutico”, es huir de disertar sobre los efectos del THC y abogan principalmente por los efectos del CBD, del cannabinol (CBN) y del cannabigerol (CBG) como todas las drogas, el cannabis también genera efectos secundarios o tóxicos, los cuales dependerán de la dosis, la vía de administración, el cuadro clínico, la personalidad, la genética y las concentraciones de los distintos cannabinoides.
Por lo tanto, a continuación, presentaremos un resumen de las revisiones Cochrane para tratar de delimitar la evidencia científica sobre el “cannabis terapéutico”, proveniente de la investigación propiamente dicha. Estas revisiones incluyeron distintas enfermedades; resaltaremos las conclusiones de estas, fundamentadas en búsquedas en las principales bases de datos y estudios científicos, siempre valorando los trabajos robustos, con un número de participantes representativo, así como de diseño controlado y aleatorizado. La premisa básica fue comprobar si el consumo de cannabis, cannabinoides, o ambos, tiene base científica para aliviar el dolor y otros síntomas somáticos o psicológicos. Estas son las principales conclusiones: a) Cannabinoides para la fibromialgia (FM): No se hallaron pruebas convincentes, no sesgadas y de alta calidad que indicaran que la nabilona es útil para el tratamiento de los pacientes con FM. La tolerabilidad de la nabilona fue baja en los pacientes con esta enfermedad.
b) Cannabinoides para el tratamiento de la enfermedad de Crohn (EC): Los efectos del cannabis y del aceite de cannabis en la EC no están claros. Por lo tanto, no se pueden establecer conclusiones firmes con respecto a la eficacia y la seguridad del cannabis ni del aceite de cannabis en pacientes adultos con EC activa. c) Cannabinoides para el tratamiento de la colitis ulcerosa (CU): Los efectos del cannabis y del cannabidiol sobre la CU no están claros, por lo que no se pueden establecer conclusiones firmes con respecto a la eficacia o a la seguridad del cannabis o el cannabidiol en los adultos con CU activa. No hay evidencia del uso del cannabis o cannabinoides para el mantenimiento de la remisión en la CU. d) Fármacos con cannabinoides para el dolor neuropático crónico (DNC) en pacientes adultos: No existe seguridad acerca de si la hierba de cannabis reduce la media de la intensidad del dolor (evidencia de muy baja calidad). La hierba de cannabis y el placebo no difirieron en cuanto a la tolerabilidad (evidencia de muy baja calidad). Los autores concluyeron que los posibles efectos beneficiosos de los fármacos con cannabis (hierba de cannabis, THC obtenido de la planta o sintético, aerosol para la mucosa oral de THC/CBD) sobre el DNC podrían importar más que sus posibles efectos perjudiciales. La calidad de la evidencia para los resultados del alivio del dolor refleja la exclusión de los estudios de los participantes con antecedentes de consumo de sustancias y otras comorbilidades significativas, junto con los tamaños pequeños de la muestra. Todos los fármacos con cannabinoides agrupados fueron mejores que placebo para reducir la intensidad del dolor, los problemas del sueño y los trastornos psicológicos (evidencia de calidad muy baja a moderada).
e) Usos médicos de derivados del cannabis para la reducción de la morbilidad y mortalidad en pacientes con VIH/sida: Se ha afirmado que fumar o ingerir cannabis, ya sea en su forma natural o artificial (fármaco elaborado de forma farmacéutica como dronabinol), mejora el apetito en los pacientes con sida, provoca aumento de peso y mejora el estado de ánimo y, por lo tanto, mejora la calidad de vida. A pesar de que el dronabinol fue registrado por algunas autoridades reguladoras de medicamentos para el tratamiento de la anorexia asociada con el sida, y algunas jurisdicciones permiten el uso "médico" de la marihuana por parte de los pacientes con infección por VIH/sida, existe una falta de pruebas acerca de la eficacia y la seguridad del cannabis y los canabinoides en este contexto. Aún deben presentarse datos a largo plazo que muestren un efecto sostenido sobre la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el sida y la seguridad en los pacientes que reciben un tratamiento antirretroviral efectivo. Una revisión sistemática y metanálisis de 2019 utilizó búsquedas en Medline, Embase, PsycINFO, el Registro Cochrane Central de Ensayos Clínicos Controlados y la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, de trabajos publicados entre el 1 de enero de 1980 y el 30 de abril de 2018, en el que se incluyeron algunos de los estudios mencionados más arriba; entre las conclusiones más importantes destacan que: “se ha sugerido que los cannabinoides medicinales, incluidos el cannabis medicinal y los cannabinoides farmacéuticos y sus derivados sintéticos, como el tetrahidrocannabinol (THC) y el cannabidiol (CBD), tienen un papel terapéutico en ciertos trastornos mentales. Analizamos la evidencia disponible para determinar la efectividad y seguridad de todos los tipos de cannabinoides medicinales en el tratamiento de los síntomas de varios trastornos mentales. Hay escasas pruebas que sugieren que los cannabinoides mejoran los trastornos y síntomas depresivos, los trastornos de ansiedad, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, el síndrome de Tourette, el trastorno por estrés postraumático o la psicosis. Hay muy baja evidencia de calidad de que el THC farmacéutico (con o sin CBD) conduce a una pequeña mejora en los síntomas de ansiedad entre las personas con otras condiciones médicas. Hemos realizado una revisión de los últimos artículos sobre la utilización terapéutica del cannabis, algunos en el campo de la neuropsicofarmacología, las enfermedades del sistema nervioso central, el dolor, la obesidad y el cáncer, y encontramos que algunos estudios, de momento, solo se basan en modelos con animales; otros no tienen evidencia suficiente, por lo que los autores aconsejan realizar más investigaciones. Al mismo tiempo, existe actualmente evidencia farmacológica y clínica basada en medicamentos elaborados por la industria farmacéutica para el tratamiento de distintas enfermedades, pero siempre con prescripción médica. Entre ellos se destaca nabiximol, que contiene THC y CBD en la misma proporción y se utiliza para los síntomas de la esclerosis múltiple, como espasticidad, rigidez y dolor; el dronabinol, utilizado en la pérdida de apetito en el VIH, las náuseas y el dolor; la nabilona, basada en delta-9-THC y usada principalmente en las náuseas y los vómitos provocados por la quimioterapia, y cannabidiol, empleado en las epilepsias infrecuentes.
En conclusión, el consumo de drogas está muy arraigado en la “cultura” occidental y su consumo se relaciona con tradiciones, celebraciones o diversión en espacios de ocio y recreativos. Sin embargo, estos consumos no están exentos de riesgos, los cuales dependen de la cantidad, la frecuencia y el patrón de consumo, así como de las características de la persona consumidora como la edad, el sexo, los factores genéticos, la personalidad y algunas condiciones de salud. Mientras la evidencia científica acumula pruebas de la toxicidad del cannabis, sigue existiendo una creciente oferta y demanda de esta sustancia, debido principalmente al rebranding realizado por la industria, al aumento de la cantidad de THC en las plantas y “al atractivo” de las nuevas formas o patrones de consumo. El THC, interactúan con el cerebro a través de los receptores cannabinoides CB1 y CB2, que están situados en las áreas encargadas del aprendizaje, la gestión de las recompensas y la toma de decisiones. Como la estructura del cerebro cambia rápidamente durante la adolescencia, los científicos entienden que el consumo de cannabis en ese momento influye en gran medida en la manera en que se desarrollan estos rasgos de la personalidad del usuario. Lo que refleja sus consecuencias negativas: problemas respiratorios, cáncer de pulmón, trastornos mentales en determinados tipos de consumidores, deterioro cognitivo, problemas de memoria y aprendizaje, adicción, efectos a nivel psicomotor, entre otras. Cabe recordar que, para el cannabis, la vía más común es la fumada en forma de un cigarrillo liado, mezclado o no con tabaco.
Copyright © SIIC, 2024

Palabras Clave

cannabis, cannabidiol, cannabinoide, dependencia, abuso de sustancias, consumo de drogas ilegales

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Ruiz-Galiana
Institución: Ruber International Hospital,
Madrid España
Prevención y Tratamiento de las Infecciones por Virus Respiratorio Sincitial
El virus respiratorio sincitial constituye un problema de salud pública de primera magnitud. La infección ha pasado de ser una enfermedad de la edad pediátrica grave solo en lactantes y niños inmunodeprimidos, a ser una enfermedad común en personas de cualquier edad, aunque se reconocen grupos con riesgo particularmente alto.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/174366

Comentario

Autor del informe
Andy Rivero Estevez
Consultorio Privado, Valencia, España

El virus respiratorio sincitial (VRS) es considerado de las principales causas de enfermedad respiratoria en niños de todo el mundo y la principal causa de bronquiolitis y neumonía viral en lactantes. La mayoría de los niños se habrán infectado por el VRS antes de los dos años y hasta 14% precisarán atención médica durante el primer año de vida.¹También representa una causa frecuente de neumonía en adultos, así como de exacerbación asmática y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Globalmente, se estima que el VRS es responsable de 30 millones de episodios de infecciones respiratorias bajas y más de 50 000 muertes anuales en niños menores de 5 años. Se estima que una de cada 28 muertes entre los lactantes de 28 días a seis

meses de edad, y tres de cada cuatro ingresos en lactantes previamente sanos se atribuyen al VRS. Dado que la mayoría de las muertes por VRS se producen en la comunidad de países de renta baja que pueden pasar desapercibidas en la vigilancia hospitalaria, la situación real puede ser aún peor.
Dentro de los factores de riesgo de gravedad en la infancia se encuentran: a) Niños nacidos antes de 29 semanas de gestación, menores de 12 meses de edad y al inicio de la temporada de VSR, sin que presenten enfermedad pulmonar crónica ni cardiopatía congénita. b) Niños de menos de 12 meses de edad con cardiopatía congénita hemodinámicamente significativa. c) Niños con anomalías anatómicas pulmonares o desórdenes neuromusculares, menores de 12meses de vida. d) Niños menores de 24 meses de edad con inmunosupresión, debido a inmunodeficiencia primaria, secundaria o a trasplante de órgano sólido o de células madres hematopoyéticas. e) Niños menores de 24 meses de edad de estatus socioeconómico bajo.
Numerosos factores de riesgo de internación en los niños con infecciones respiratorias aguas (IRA) han sido descritos.^{2, 3}Sin embargo, es escasa la evidencia disponible sobre variables asociadas al desarrollo de una enfermedad que compromete la vida en niños infectados con VRS. Si bien diferentes estrategias están actualmente en estudio, no se cuenta con un tratamiento efectivo frente al virus y el manejo continúa siendo desoporte.⁴Actualmente hay más de 33 tecnologías sanitarias, incluyendo vacunas, anticuerpos monoclonales y antivirales, para la prevención y tratamiento de la infección por VRS. Ocho de ellos se están evaluando en ensayos clínicos de fase 3y en julio del 2023, la Food and Drugs Administration de los Estados Unidos (FDA) autorizó el anticuerpo monoclonal nirsevimab para la prevención de las IRA bajas causada por VRS en recién nacidos y lactantes nacidos durante o al ingresar a su primera temporada de VRS, en prematuros entre 32 y 35 semanas y para niños/as de hasta 24 meses de edad que siguen siendo vulnerables a la enfermedad grave por VRS durante su segunda temporada de VRS, recomendaciones mantenidas a su vez por Comité de Vacunas e Inmunizaciones (JCVI por sus siglas en inglés) del Reino Unido, Comité Asesor en Vacunas de la Asociación Española de Pediatría y el Comité Asesor de Vacunas y Estrategias de Inmunización (CAVEI) de Chile.^5,6La incidencia de hospitalización asociada a VRS en Europa se encuentra en torno a 1,8%. Se calcula que 3,2 millones de niños requieren tratamiento hospitalario por infección por VRS cada año.^{1, 7,8}Actualmente se han realizado importantes avances contra VRS en el mundo. En primer lugar, la publicación de resultados y la aprobación de la vacuna contra VRS en adultos mayores fue un gran paso, seguida de nuevos estudios y aprobaciones de vacuna contra VRS en adultos.⁹Existen, además, estrategias que se plantean para lograr la protección de otros grupos vulnerables: inmunización pasiva a través de anticuerpos monoclonales directamente a lactantes, vacunación materna durante el embarazo y vacunación directa de lactantes.¹⁰
En el resumen Prevención y Tratamiento de las Infecciones por Virus Respiratorio Sincitial, se destaca que el personal sanitario debería “poner el ojo” sobre aquellos grupos vulnerables que pueden traer consigo complicaciones graves, e incluso la muerte, tras la exposición y consecuente enfermedad por el VRS. El control de estos factores de riesgo ya mencionados podría controlar y disminuir el riesgo de padecer la enfermedad y facilitar su tratamiento en caso de que así fuese. Con especial interés en la medicina preventiva.
A juicio del autor, existe mucho desconocimiento por parte de padres que siendo primerizos o no, no son capaces de reconocer síntomas clásicos de infecciones respiratorias y menos de gravedad. Se debe hacer un trabajo más exhaustivo por parte del personal sanitario sobre las medidas preventivas para evitar este tipo de infecciones tanto en niños pequeños como en adultos mayores, siendo estos los grupos más vulnerables. Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas 1. Laura Francisco, Marta Cruz-Cañete, Carlos Pérez, José Antonio Couceiro, Alfredo Tagarron,y col. Nirsevimab para la prevención de la enfermedad por virus respiratorio sincitial en niños. Posicionamiento de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica.Rev.Anales de Pediatría. Disponible en Internet el 20 de septiembre de 2023 https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2023.09.006 2. Simoes EA. Environmental and demographic risk factors forrespiratory syncytial virus lower respiratory tract disease.JPediatr. 2003;143(5 Suppl):S118-26.
3. Barbosa, J., Parra, B., Alarcón, L., Quiñones, F. I., López, E., & Franco, M. A. Prevalencia y periodicidad del virus sincitial respiratorio en Colombia. Revista de la Academia Colombiana de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, 41(161), 435-446. (2017).
4. Luongo C, Winter CC, Collins PL, Buchholz UJ. Increasedgenetic and phenotypic stability of a promising liveattenuate respiratory syncytial virus vaccine candidate by reverse genetics. J Virol. 2012;86(19):10792-804.
5. European Medicines Agency (EMA). ProductInformationBeyfortus® (nirsevimab). [consultado 15 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www. ema.europa.eu/en/documents/product-information/beyfortus-epar- product-information_es.pdf 6. Enrique Paris, Paula Daza, Lorena Tapiad, Juan Pablo Díaze, Pablo Cruces Romerof, Andrés Castillog. Estrategias y recomendaciones para enfrentar la enfermedad por virus respiratorio sincicial el año 2024. Andes pediatr. 2024;95(1):17-23. DOI:10.32641/andespediatr.v95i1.5055 7. Weinberg GA. Respiratory syncytial virus mortality among youngchildren. Lancet Glob Health. 2017;5:e951-2 8. Wildenbeest JG, Billard MN, Zuurbier RP, Korsten K, LangedijkAC, van de Ven PM, et al. The burden of respiratory syncytialvirus in healthy term-born infants in Europe: a prospective birthcohort study. Lancet Respir Med. 2023;11:341---53.
9. Papi A, Ison M G, Langley J M, Lee D G,Leroux-Roels I, Martinon-Torres F, et al.Respiratory syncytial virus prefusionFprotein vaccine in older adults. N Engl J Med2023; 388: 595-608. https://doi.org/10.1056/nejmoa2209604.
10. Respiratory syncytial virus in children and adults in Latin America: How do we prepare for 2024?. Rev. chil. infectol. [Internet]. 2023 Dic [citado 2024 Mar 19] ; 40( 6 ): 583-587. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182023000600583&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/s0716-10182023000600583.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Haider
Institución: BronxCare Health System,
Bronx EE.UU.
Sotagliflozina, Dapagliflozina y Mortalidad Cardiovascular
La sotagliflozina, cuando se indica inmediatamente después de un episodio de descompensación de la insuficiencia cardíaca, reduce significativamente la mortalidad cardiovascular. Los beneficios de la dapagliflozina para muerte por causas cardiovasculares y el agravamiento de la insuficiencia cardíaca podrían ser más pronunciados en pacientes con una mayor carga sintomática basal.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173887

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En el resumen Sotagliflozina, Dapagliflozina y Mortalidad Cardiovascular, se detalla una revisión sistemática en la cual los autores¹compararon las tasas de mortalidad cardiovascular entre sotagliflozina y dapagliflozina en estudios aleatorizados con pacientes con insuficiencia cardiaca. Los resultados mostraron que el inicio oportuno de sotagliflozina reduce significativamente la mortalidad cardiovascular (CV), las hospitalizaciones y las visitas urgentes por insuficiencia cardíaca (IC). Por su parte, los ensayos comparativos con dapagliflozina indican una mayor reducción de la mortalidad asociada con una mayor carga de síntomas iniciales. La fisiopatología detrás de la cardioprotección que ofrecen estos agentes es compleja y multifactorial, pero se cree que los inhibidores SGLT-2 tienen una función similar a la diurética, también reducen la toxicidad relacionada con la glucemia, promueven

la cetogénesis y ejercen efectos antihipertróficos, antifibróticos y tiene propiedades antiremodelación. Los beneficios de dapagliflozina sobre la muerte CV y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección (FE) levemente reducida o conservada parecieron especialmente pronunciadosen aquellos con un mayor grado de deterioro sintomático al inicio del estudio. La sotagliflozina provocó un aumento en el recuento de días que los pacientes estuvieron vivos y no hospitalizados, lo que ofrece una medida adicional centrada en el paciente para evaluar el impacto de la carga de enfermedad.
El 26 de mayo de 2023, en Estados Unidos, la Food and Drugs Administration aprobó el uso de la sotagliflozina, para reducir la mortalidad CV, la hospitalización por IC y las visitas urgentes por IC en adultos con IC, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo cardiovascular, lo que la convirtió en el primer inhibidor dual de los cotransportadores 1 y 2 de sodio-glucosa autorizado.^2,3
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), fármacos inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes por su actividad hipoglucemiante, han revolucionado el abordaje de la enfermedad CV. Los beneficios cardiorenometabólicos observados en los principales ensayos clínicos se traducen en una clara disminución de eventos mayores. Demostraron un evidente beneficio en pacientes diabéticos o no diabéticos, con alto riesgo o enfermedad CV establecida, enfermedad renal crónica o IC.
Sotagliflozina es un medicamento para la diabetes que tiene una inhibición dual de los receptores SGLT-1 y SGLT-2. Se ha demostrado que la inhibición de SGLT-1 retrasa la absorción intestinal posprandial de glucosa y también puede mejorar los niveles de péptido 1 similar al glucagón y péptido inhibidor gástrico. La capacidad de inhibir las moléculas de SGLT-1 hace que la sotagliflozina sea diferente de otros inhibidores de SGLT-2 que se conocen desde hace tiempo.
Los estudios SCORED³y SOLOIST-WHF² con sotagliflozina, pese a no que no se diseñaron específicamente para evaluar su efecto en pacientes con IC con FE conservada, muestran resultados muy prometedores.⁴ Frente a la expresión predominantemente renal de SGLT-2, el receptor de SGLT-1 se expresa principalmente en el intestino y en menor medida en el segmento S3 del túbulo proximal renal y en el corazón.⁴ La inhibición de ambos receptores aumenta el porcentaje de eliminación renal de glucosa a través del túbulo proximal y además inhibe la absorción intestinal de glucosa gracias al receptor de SGLT-1. Otra diferencia con respecto al receptor de SGLT-2, es el hecho de que en el miocardio sí se ha demostrado expresión de SGLT-1, la cual aumenta de forma significativa durante la isquemia. Su papel a este nivel aún no se conoce en profundidad, pero estudios experimentales apuntan a un potencial efecto cardioprotector en la inhibición miocárdica de SGLT-1. Se ha demostrado que la sotagliflozina reduce el riesgo de hospitalizaciones por IC de pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica (SCORED) e IC descompensada (SOLOIST-WHF). Además, el beneficio fue significativo con tan solo unas semanas de tratamiento. Uno de los puntos novedosos del estudio SOLOIST-WHF (1222 pacientes, 9 meses de seguimiento) fue la administración de un fármaco de este grupo en el contexto de IC descompensada (a un 48% de los pacientes, la primera dosis se administró incluso antes del alta hospitalaria). Esto lo diferencia del estudio Dapagliflozin And Preventionof Adverse-outcomes in Heart Failure (DAPA-HF)⁵, enfocado en pacientes con IC estable. La sotagliflozina redujo un 33% (hazard ratio [HR]=0,67; intervalo de confianza [IC] 95%, 0.52-0.85; p <0.001) el objetivo primario combinado de mortalidad CV, hospitalización por IC o visita a urgencias por IC, con una reducción del 26% en hospitalizaciones por IC (HR= 0.64; IC95%, 0.49-0.83; p <0.001). No se observó una reducción significativa de la mortalidad CV ni por otras causas. Aun así, es importante tener en cuenta que el estudio se detuvo antes de lo previsto por problemas de financiación, lo cual redujo significativamente el número de pacientes y obligó a cambiar el objetivo primario establecido inicialmente (muerte CV u hospitalización por IC). La tasa de "días de vida y fuera del hospital" (DAOH) fue un 3 % mayor en el grupo de sotagliflozina en comparación con el grupo de placebo. La razón principal de esta diferencia fue una disminución en la tasa de mortalidad (días muertos) más que una disminución en la tasa de hospitalización por cualquier causa (días hospitalizados). El grupo de sotagliflozina tuvo “días de vida y fuera del hospital” 2.9 días más que el grupo placebo.⁶
El ensayo DAPA-HF⁵fue un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado para determinar la seguridad y eficacia iSGLT-2 dapagliflozina añadido al tratamiento convencional para la insuficiencia cardíaca, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El ensayo DAPA-HF demostró beneficios estadísticamente significativos, incluidas reducciones en la morbilidad y la mortalidad, cuando se incorporó iSGLT-2 a una terapia dirigida por directrices para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Uno de los ensayos notables que investigó la dapagliflozina fue el ensayo evaluación de dapagliflozina para mejorar las vidas de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (DELIVER).⁷ Este ensayo clínico aleatorizado involucró a un total de 5795 pacientes demostró que el efecto de dapagliflozina en la reducción de la muerte cardiovascular y el empeoramiento de la IC fue mucho más pronunciado en pacientes que tenían una mayor carga de síntomas iniciales. El ensayo DELIVER fue uno de los estudios iniciales y más extensos de resultados globales que reveló una disminución en la carga de síntomas causada por la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección levemente reducida o preservada. Antes de los estudios de Bhatt et al.^2,3, no se habían estudiado bien la eficacia y seguridad de un inhibidor combinado de SGLT-2 y SGLT-1 para la prevención de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2.Los resultados del ensayo SOLOIST-WHF respaldan claramente la justificación del uso de sotagliflozina (y quizás de otros inhibidores de SGLT-2) en pacientes que acaban de recuperarse de un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Aunque esto puede no modificar en gran medida la práctica actual, sí aborda una preocupación pragmática sobre cuándo estos agentes pueden usarse de manera segura en pacientes con IC. Además, el ensayo SCORED intentó abordar la cuestión de si todos los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica podrían beneficiarse de la inhibición de SGLT-2 independientemente del grado de albuminuria.
Otro ensayo importante en curso que estudia la sotagliflozina es el ensayo Sotagliflozina en insuficiencia cardíaca con pacientes con fracción de eyección preservada (SOTA-P-CARDIA),⁹ que fue aceptado en mayo de 2023. El estudio tiene como objetivo demostrar los beneficios de la sotagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, no diabéticos cuando se administra en además del tratamiento prescrito para la IC. El criterio de valoración principal que se evaluará, será la reducción de la masa ventricular izquierda mediante sotagliflozina evaluada con resonancia magnética cardíaca al inicio del estudio frente a seis meses y en comparación con placebo. La presente revisión sistemática tiene varias limitaciones. Solo tomó en cuenta artículos, estudios y ensayos clínicos publicados en los últimos 10 años. Además, se basó únicamente en artículos de texto completo gratuitos accesibles desde varias bases de datos para recopilar información. Las publicaciones en idiomas distintos del inglés fueron excluidas durante el proceso de selección de esta revisión. En esta revisión no fue incluida la población pediátrica, y se debe tener en cuenta el sesgo de información debido a la no disponibilidad de ciertos datos recopilados de diversas bases de datos en todo el mundo.
No podemos esperar que los ensayos individuales de iSGLT-2 respondan definitivamente a la pregunta de qué paciente individual debe ser tratado con cuál de estos agentes. En la actualidad existen cinco iSGLT-2 con beneficio cardiovascular demostrado: sotagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y ertugliflozina. Además de los iSGLT-2, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón también tienen beneficios cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. De hecho, para el médico que atiende a pacientes con diabetes tipo 2 y con elevado riesgo CV o enfermedad crónica enfermedad renal, las opciones de tratamiento se han convertido en un gran arsenal. El desafío futuro será ayudar a guiar a los médicos sobre el uso apropiado de estos agentes en función de los riesgos cardiovasculares y renales individuales de sus pacientes.
Implicancias clínicas Antes de los estudios de Bhatt et al., no se había estudiado bien la eficacia y seguridad de un inhibidor combinado de SGLT-2 y SGLT-1 para la prevención de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2.
La FDA convirtió a la sotagliflozina en el primer inhibidor dual de los cotransportadores autorizado en adultos con insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo cardiovascular.
La sotagliflozina está autorizada en la Unión Europea únicamente para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1, como adyuvante a la insulina en pacientes con obesidad, y actualmente no se comercializa. Debemos esperar más evidencia y resultados de estudios en marcha, para saber si sotagliflozina, conseguirá ser aprobada por otros organismos regulatorios, y ser incorporada en las guías de tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin diabetes. El desafío futuro será ayudar a guiar a los médicos sobre el uso apropiado de estos agentes en función de los riesgos cardiovasculares y renales individuales de sus pacientes.
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas: 1. Sotagliflozin vs Dapagliflozin: A Systematic Review Comparing Cardiovascular Mortality. Nandhini Iyer,Sally Hussein, Sanjana Singareddy, et al. Cureus. 2023 Sep; 15(9): e45525. Published online 2023 Sep 19. doi: 10.7759/cureus.45525.
2. Sotagliflozin in patientswith diabetes and recentworseningheartfailure. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. N Engl J Med. 2021;384:117–128.
3. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease. Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al. N Engl J Med 2021;384:129-139. DOI: 10.1056/NEJMoa2030186 SGLT receptors and myocardial ischaemia-reperfusion injury: inhibition of SGLT-1, SGLT-2, or both? A. García-Ropero, C.G. Santos-Gallego, J.J. Badimon. Cardiovasc Res., 115 (2019), pp. 1572-1573.
4. DAPA-HF trial: dapagliflozinevolvesfrom a glucose-loweringagentto a therapyforheartfailure. Kaplinsky E. DrugsContext. 2020;9.
Effect of sotagliflozin on total hospitalizations in patients with type 2 diabetes and worsening heart failure: a randomized trial. Szarek M, Bhatt DL, Steg PG, et al. Ann Intern Med. 2021;174:1065–1072. 5. Efficacy and safety ofdapagliflozin in heartfailurewithmildlyreducedorpreservedejectionfractionaccordingtoage: the DELIVER trial. Peikert A, Martinez FA, Vaduganathan M, et al. Circ Heart Fail. 2022;15:0. 6. Effectsof SGLT 1-2 inhibitorsotagliflozinonsymptoms, physicallimitations and qualityoflife in patientswithworseningheartfailure: resultsfromthe SOLOIST trial. Kosiborod M, Bhatt DL, Szarek M, Stet PG, Pitt B. J Am Coll Cardiol. 2023;81:279.
7. Rationale and Design of the SOTA-P-CARDIA Trial (ATRU-V): Sotagliflozin in HFpEF Patients Without Diabetes. Soto Pérez M, Rodríguez-Capitán J, Requena-Ibáñez JA, et al.CardiovascDrugsTher. 2023 Jun 15. doi: 10.1007/s10557-023-07469-6.

Palabras Clave

sotagliflozina, dapagliflozina, mortalidad cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
R Guelman
Institución: Hospital Italiano de Buenos Aires,
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Efecto de la Teriparatida sobre la Densidad Mineral Ósea y los Marcadores Óseos
En el entorno asistencial, el tratamiento de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con teriparatida (TPTD) se asocia con aumentos sustanciales de los marcadores de recambio óseo a partir del sexto mes, y con aumentos de la densidad mineral ósea, entre los meses 6 y 12, con ganancia sostenida de masa ósea hasta el mes 24, de manera independiente del antecedente de tratamiento con inhibidores de la resorción ósea. Los hallazgos fueron similares a los referidos en ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172800

Comentario

Autor del informe
Cristóbal Espinoza
Universidad Católica de Cuenca, Azogues, Ecuador

La osteoporosis se destaca por una divergencia con respecto a su tratamiento en comparación con otras enfermedades crónicas, ya que los tratamientos de osteoporosis habitualmente se delimitan de forma individualizada con un medicamento a dosis y con frecuencia puntualizadas.¹Sin embargo, se requiere mayor evidencia para afirmar que una terapia aprobada restaure a largo plazo la integridad esquelética en la mayoría de los pacientes osteoporóticos.²
El estudio de diseño retrospectivo y transversal titulado: Efecto de la Teriparatida sobre la Densidad Mineral Ósea y los Marcadores Óseos en la Práctica Clínica: Experiencia Argentina, se destaca como estudio multicéntrico. En efecto, se realizó en 11 centros de Argentina, con la inclusión de 264 mujeres posmenopáusicas, tratadas con teriparatida durante un mínimo de 12 meses. En el estudio

efectuado por Guelman R, y cols. todos los marcadores de recambio óseo se incrementaron de manera significativa, después de seis meses de tratamiento con teriparatida. Asimismo, se observó un aumento significativo de la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar posterior a6 meses de tratamiento, con valores máximos a los 24 meses. De la misma forma, la DMO de cuello femoral y de cadera total aumentó significativamente con valores máximos en el mes 24.³Cabe destacar, que el incremento de la DMOd e columna lumbar se observó en pacientes con antecedente de tratamiento con inhibidores de la resorción ósea y en las pacientes sin este antecedente.³
La teriparatida se ha descrito como destacado tratamiento óseo asociado con mejoras de las variables biomecánicas y con reducción del riesgo de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Se ha referido que el tratamiento con bisfosfonatos o con denosumab antes del uso de teriparatida se asociaría con menos incremento de la DMOy con eficacia reducida contra las fracturas, especialmente las de cadera. En gran número de pacientes se ha observado el uso secuencial de dos o más terapias; el estudio DATA ha revelado que al combinar en untratamiento teriparatida y denosumab se incrementa la DMO aún más que con la administración de cualquiera de los dos medicamentos de forma individual.²
Al repetir teriparatida y denosumab se observó una vertiginosa disminución de la DMO. El estudio DATA-Switch, evaluó los cambios en la DMO en mujeres postmenopáusicas con diagnóstico de osteoporosis que informaron alternancia en los tratamientos, con el reporte de mujeres osteoporóticas postmenopáusicas que cambian de teriparatida a denosumab, la DMO continuó incrementándose. En tanto, que el cambio de denosumab a teriparatida derivó en una pérdida de la DMO progresiva o transitoria.²
Con el uso de denosumab fueron reducidas las incidencias de malignidad y de infección. No se reportaron fracturas femorales atípicas tras un seguimiento de 5 años. Se observó un aumento progresivo de la densidad ósea y una disminución sostenida pero no progresiva en el recambio óseo; son consistentes con el mantenimiento de la eficacia antifractura.⁴ Asimismo, se han reportado los diferentes efectos de la teriparatida diaria, teriparatida semanal y bifosfonatos. Los marcadores mostraron que la teriparatida administrada de forma diaria mantuvo la alta resorción ósea de la base mientras aumentaba la formación ósea. Por otra parte, la teriparatida administrada en forma semanal mantenía la alta formación ósea basal mientras disminuía la resorción ósea.⁵
En definitiva, los resultados de los estudios transversales pueden considerarse un inicio para el diseño de investigaciones que buscan evaluar y probar nuevos medicamentos. En los estudios transversales se dificultan sobre todo la inclusión de individuos que cumplan los estrictos criterios especificados en los ensayos clínicos ,por lo que deben considerarse resultados de estudios experimentales para elegir el tratamiento inicial y posterior de las mujeres osteoporóticas postmenopáusicas.⁵
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas 1. Black DM, Bauer DC, Schwartz AV, Cummings SR, Rosen CJ. Tratamiento continuo de bisfosfonato para la osteoporosis para quién y durante cuánto tiempo? N Engl J Med. 2012; 366:2051-2053. 2. Leder BZ, Tsai JN, Uihlein AV, Wallace PM, Lee H, Neer RM, Burnett-Bowie SA. Denosumab and teriparatide transitions in postmenopausal osteoporosis (the DATA-Switch study): extension of a randomised controlled trial. Lancet. 2015 Sep 19;386(9999):1147-55. 3. Guelman R, Sánchez A, Varsavsky M. Effect of Teriparatide on Bone Mineral Density and Bone Markers in Real-Life: Argentine Experience. International Journal of Endocrinology. 2023(9355672):1-8. 4. Papapoulos S, Chapurlat R, Libanati C, Brandi ML, Brown JP, Czerwinski E et al.. Five years of denosumab exposure in women with postmenopausal osteoporosis: results from the first two years of the FREEDOM extension. J Bone Miner Res. 2012 Mar;27(3):694-701. 5. Chiba K, Okazaki N, Kurogi A, Watanabe T, Mori A, Suzuki N, et al. Randomized controlled trial of daily teriparatide, weekly high-dose teriparatide, or bisphosphonate in patients with postmenopausal osteoporosis: The TERABIT study. Bone. 2022 Jul;160:116416.

Palabras Clave

teriparatida, densidad mineral ósea, marcadores óseos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
K McCarthy
Institución: Trinity College Dublin,
Dublin Irlanda
Síndrome Metabólico y Envejecimiento Epigenético en Adultos Mayores
Se aporta nueva evidencia de que el síndrome metabólico, una afección altamente prevalente que aumenta con la edad, se asocia con el envejecimiento biológico acelerado. La inflamación explica aproximadamente un tercio de la asociación, mientras que la disfunción metabólica interviene en el 16% del vínculo.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173912

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

El síndrome metabólico (SM) se define como un conjunto de trastornos metabólicos e inflamatorios que incluyen obesidad, presión arterial elevada, dislipidemia y elevación glucosa en ayunas, entre otros. Es una de las complicaciones, presentes en forma simultánea o secuencial, implicadas en el incremento del exceso de peso, aumento de la prevalencia de obesidad y sobrepeso en niños y adolescentes, así como en adultos mayores. Los factores de riesgo que caracterizan al SM son obesidad de predominio central o abdominal, hipertensión, hipertrigliceridemia, hiperglucemia y disminución del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad (HDLc).^1,2Este síndrome puede ser de especial interés debido al aumento de la prevalencia con la edad aumentando el riesgo de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y diabetes mellitus tipo II

(DM2).³
El SM en el siglo XXI es un problema de salud pública mundial que ocasiona alta morbilidad y mortalidad por sus complicaciones, debido al riesgo para el desarrollo de DM2 y de ECV que son las principales causas de muerte en todos los países de Latinoamérica con el subsecuente incremento en el costo para la atención de estos pacientes y el impacto sobre su calidad de vida.^4,5La prevalencia del SM varía dependiendo dediferentes características como, la edad, el sexo, el origen étnico yel estilo de vida. Según criterios de la OMS, esta prevalencia varíadel 1.6% al 15% dependiendo de la población, pero en términosgenerales se estima que entre el 20% y el 25% de la poblaciónadulta del mundo, padecen este síndrome y que tienen el doblede probabilidades de morir y tres veces más de sufrir un ataquecardíaco o un accidente cerebrovascular con respecto a personasque no presentan este conjunto de alteraciones.^6,7McCarthy Ket al,⁸ en el artículo comentado, indican que el SM tiene una prevalencia estimada del 40% entre los adultos mayores para la población irlandesa.⁸
Como bien lo mencionan los autores,⁸ la adiponectina es una hormona producida y secretada por el tejido adiposo, con efectos beneficiosos sobre el corazón, el hígado, las células ß pancreáticas, el cerebro, los riñones y las células inmunitarias.⁸ Una de las funciones más importantes de esta hormona es mejorar la resistencia a la insulina al aumentar la oxidación deácidos grasos en el tejido adiposo y disminuir las concentracionesde estos ácidos grasos en la sangre y el sistema intracelular y el contenido de triglicéridos (TG) en el hígado y el músculo. Además, tiene una función protectora en los procesos deaterosclerosis.^3,9 Sus concentraciones plasmáticas disminuyen en estados de resistencia a la insulina,como en obesidad y DM2, así como en pacientes conenfermedad coronaria.^3,10-13La adiponectina, está directamente relacionada con la sensibilidad a la insulina,obesidad abdominal y cambios en el perfil lipídico (particularmenteniveles bajos de HDLc). Además, existe una relación inversa entreinflamación vascular y niveles plasmáticos de estahormona.³ Sin embargo, se deben indagar otras funciones de esta proteína y de otras que estén directa o indirectamente asociadas con SM. Por su parte, el envejecimiento es “el conjunto de modificaciones morfológicas y fisiológicas que tienen lugar paulatina y gradualmente como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos” y es el resultado de respuestas que se llevan a cabo a todos los niveles (molecular, celular y orgánico), caracterizándose por ser universal, irreversible, heterogéneo e individual, intrínseco y letal que es modulado por factores tanto genéticos como ambientales y se manifiesta de forma diferente entre individuos de la misma especie con un genoma idéntico.¹⁴Los cambios progresivos que se acumulan con el paso del tiempo incrementan la posibilidad de que se generen enfermedades, o bien, la muerte del individuo. Entre las enfermedades encontramos deterioro del sistema musculoesquelético, filtración glomerular disminuida, ventilación pulmonar baja, intolerancia a la glucosa asociada con la edad, pérdida de capacidad auditiva, visual, de memoria y de coordinación motora, así como enfermedades degenerativas. También una mayor incidencia de enfermedad de Alzheimer, Parkinson y ateroesclerosis. La funcionalidad del sistema inmunológico se deteriora y origina un incremento en enfermedades autoinmunes y una mayor susceptibilidad a infecciones. Por otro lado, la incidencia de cáncer aumenta exponencialmente con la edad. Estos ejemplos ponen en evidencia cómo es que el envejecimiento compromete directamente la esperanza de vida, misma que está influenciada por factores como el estilo de vida, la dieta, el ejercicio, el género y la etnia, entre otros.^14-16La alteración de la regulación epigenética de la expresión génica se considera como una de las marcas moleculares del envejecimiento. De hecho, existen múltiples aproximaciones para estimar la edad biológica a partir de marcadores epigenéticos, principalmente la metilación del ADN. La diferencia entre la edad cronológica, es decir, aquella que se mide en años desde que nacemos, y la edad biológica, varía mucho de unas personas a otras. No todos envejecemos al mismo ritmo, algunos tenemos una edad biológica mayor que la cronológica y viceversa. Pero, ¿de qué depende este envejecimiento? La edad biológica comienza a separarse de la edad cronológica cuando iniciamos nuestro camino por la vida, en mayor o menor medida en función de factores decisivos como la herencia genética. Sin embargo, otros factores externos como el estilo de vida, la alimentación o la calidad del sueño influyen de manera decisiva en el desarrollo de nuestras células.¹⁷
La fisiopatología de la obesidad y del SM todavía tiene vacíos en el conocimiento, a pesar de tener una alta prevalencia a nivel mundialy ser patologías que inducen el desarrollode ECV con altas tasas de morbilidad y mortalidad.Tanto en la obesidad como en el SM el gran protagonista es el tejido adiposo y en particular el adipocito cuyafunción fisiológica es relevante en la regulación metabólica y celular, crecimiento, respuesta inmune, termogénesis, reproduccióny funciones cardiovasculares, entre otras, por lo quela comprensión de las alteraciones en esta célula y en las moléculas secretadas por esta, a nivel genético y epigénetico, es el punto de partida para determinarlos mecanismos y condiciones fisiológicas que conducen al desequilibrio metabólico, causa principal de complicacionesque causan una alta morbilidad y mortalidad asociadas a SM. El estudio del SM y las adipocitoquinas como la adiponectinaen Colombia es de interés, especialmente en niñosy adolescentes, que actualmente tienen malos hábitos, incluyendosobrealimentación, exceso de peso (sobrepeso y obesidad), y estilo de vida.³
Debido a la carga general del SM y sus consecuencias cardiometabólicas, se necesita más investigación para dilucidar las complejas vías involucradasen su patogénesis, nuevos biomarcadores epigenéticos incluyendo aquellos mencionados por los autores del articulo comentadoe indagar si en adultos mayores los fenómenos observados en niños y adolescentes son semejantes o hay mayores complicaciones debido a los procesos senescentes asociados al envejecimiento natural.³
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas
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Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Sively Luz Mercado Mamani
Columnista Experto de SIIC
Institución: Escuela profesional de Odontología, Universidad Nacional San Antonio de Abad del Cusco
Cusco Perú
La concentración de fluoruro en agua potable y la fluorosis dental en niños
El incremento de los problemas relacionados con la salud bucal ha provocado el interés en investigaciones que pretenden determinar su origen y alternativas de tratamiento. Se realiza una exploración y análisis de la producción académica sobre la concentración de flúor presente en el agua potable con el fin de encontrar una relación con la fluorosis dental en niños.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=172410

Comentario

Autor del informe
Yolanda A. Colombo
Federación Odontológica de la Ciudad Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La manera más racional para el control de la caries dental es la asociación entre la higiene bucal y el flúor. Higiene bucal que debe estar complementada con el cepillado dental e incorporación del hilo dental desde la primera infancia.
El fluoruro es de los agentes preventivos o terapéuticos que ha logrado el mayor impacto en la salud bucal y calidad de vida, por los beneficios que este ión aporta en la prevención de la caries dental. Para lograr este objetivo, lo más importante es tener fluoruro disponible en la cavidad bucal que se incorpore en la estructura mineral del diente en cada proceso de remineralización dental (DES-RE). Cuando el flúor se incorpora al mineral como fluorapatita (FA) también se disuelve como resultado

del proceso de la caries dental. Por lo tanto, una mayor concentración del iónF- en el diente es una consecuencia de estos eventos.
La pérdida de mineral causada en el proceso de caries está dada por la presencia de un biofilm cariogénico que produce ácidos cuando se expone a carbohidratos fermentables causando la desmineralización (DES) del tejido dentario, en la interfase biofilm-diente. Son indispensables para el desarrollo de la caries la presencia de biopelícula y exposición a los azúcares. El flúor no tiene acción sobre estos dos factores, aunque puede tener algún efecto antimicrobiano sólo demostrado en condiciones de laboratorio y a altas concentraciones que no son posibles en la cavidad bucal (mínimo 10 ppm). Con el biofilm acumulado en los dientes y expuesto a azúcares, incluso en presencia de fluoruros, se producen ácidos minerales y el diente tiende a disolverse, pero gracias a los fluoruros presente en el ambiente bucal se puede recuperar parte de esos minerales perdidos, aunque cierta pérdida se produce siempre.
Pero las medidas preventivas no se pueden centrar sólo en el uso de fluoruros sin el control de los otros factores que intervienen en el proceso de caries. Los fluoruros, por si solo no impiden el desarrollo de caries, pero es indispensable para controlar su evolución. Su presencia en la cavidad bucal es muy importante en el proceso de caries porque permite la reversión parcial de la pérdida de minerales y alarga el tiempo para que la lesión inicial de caries se manifieste clínicamente como mancha blanca (MB).
El biofilm adherido a la superficie del diente es eliminado por el cepillado e hilo dental, pero permanece en los sitios donde el cepillo no llega. Por eso es importante mantener la presencia de fluoruros en la cavidad bucal independiente de la edad del individuo. La asociación entre higiene bucal y fluoruros es la manera más racional para el control de la caries dental. La finalidad de su aplicación por diferentes medios sistémicos como agua de red fluorada, leche, sal, o tópicos locales como pastas dentales, enjuagues bucales, aplicaciones profesionales en forma de barnices y geles, algunos materiales dentales, es asegurar la presencia del ión F- en la cavidad bucal.
La evidencia en el mundo y nuestro país

En las últimas décadas, en los países más desarrollados del mundo, se evidencia la declinación de la caries dental a pesar del aumento en el consumo de azúcares. Esto se debe a la posibilidad que tiene la población de acceder a los fluoruros. Este acceso se satisface con el cepillado dental en el hogar dos veces al día con una pasta dental fluorada de baja concentración y dos aplicaciones profesionales anuales con fluoruros de alta concentración. En nuestro país, en cambio, gran parte de la población no goza de ese privilegio por razones económico-culturales, con un escenario social preocupante en menores de 17 años (según datos recientes de Observatorio de la Deuda Social Argentina de la Universidad Católica Argentina), dificultades geográficas para acceder a los centros de salud y por la ausencia de políticas públicas de salud bucal.
Los relevamientos realizados por odontólogos que integran la Comisión Nacional de Prevención de la Confederación Odontológica de la República Argentina (CNP-CORA) en 2012 y 2017, en escolares de 6 y 12 años de escuelas urbanas (públicas y privadas) y rurales de 17 provincias de nuestro país, evidenciaron alta experiencia de caries, 74.40% para el grupo de 6 años y 70.00% para los 12 años. Datos que confirman la necesidad de atención odontológica en escolares y la planificación de medidas educativas y preventivas desde la gestación y primer año de vida del individuo. Surge entonces la necesidad de dar respuestas en el ámbito de la salud bucal a esta deuda pendiente que es la caries dental de la infancia. Respuestas que requieren tiempo para la ejecución de programas educativos, preventivos y asistenciales. En esta instancia, aflora la fluoración de las aguas de consumo como la medida oportuna y preventiva más segura, efectiva y de gran equidad ya que beneficia a todos los individuos sin distinción de edad reduciendo las diferencias socio-económicas existentes. En cuanto a su eficiencia, se la considera como una de las medidas de salud pública segura, equitativa y de mejor costo cuando se la compara con los gastos que genera el tratamiento de la caries dental. Es la medida de elección en comunidades de alta prevalencia de caries dental. Y ofrece mayor garantía cuando se la compara con otros medios de fluoración como la sal y la leche.
Actualmente, el nivel recomendado de flúor según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el agua es de 0.7mg/litro a 1.2mg/litro. Algunos de los países donde al presente lo realizan de forma artificial son: EE.UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, España, Brasil, Argentina, Chile, Malasia, Vietnam, Israel y Singapur. La interrupción de la fluoración en algunos países se vio asociada con un aumento medio de la caries dental. Según Dirección de Salud Bucodental, la mayor extensión de las provincias de nuestro país presenta baja concentración de flúor en las aguas de consumo < 0.7mg/l; de las cuales en algunas existen pequeñas zonas con exceso, >1.2mg/l, como: Salta, Entre Ríos, Tucumán, Santa Fe, San Juan, Mendoza, Buenos Aires, Chaco, Santa Cruz, Córdoba, San Luis, Río Negro, Catamarca, Chubut. Y otras con mayores extensiones como: Jujuy, La Rioja y La Pampa.
El flúor ingesta se acumula con mayor concentración en el biofilm, llegando a 0.3 ppm en zonas sin flúor y 3 ppm en zonas con agua fluorada, logrando un aumento importante en el fluoruro libre para interferir en el proceso de caries. Además, en estas zonas los alimentos que se desarrollan en esos suelos y se procesan con esas aguas tienen concentraciones de fluoruro elevado. Cabe destacar que nuestro país cuenta desde 1975 con la Ley 21.172 sobre fluoración y de fluoración de las aguas de Abasto, con dificultades para su implementación en algunas provincias o discontinuidad en aquellas que la habían logrado. La fluoración de las aguas de consumo permitiría maximizar sus beneficios a grandes grupos poblacionales y mejorar la prevalencia de la caries dental.
La fluorosis dental

La fluorosis dental (FD) es un defecto cualitativo del esmalte causado por la ingesta de altos niveles de flúor por largo plazo durante el período de formación del diente. Recordemos que el ameloblasto es una célula sensible a cualquier cambio del ambiente que lo rodea; y lo es especialmente al exceso de fluoruros. La dosis límite para el desarrollo de la fluorosis suave en dientes permanentes se ha estimado en 0.04 – 0.1 mg de F/kg del peso corporal por día; sin embargo, en los niños una ingesta baja de 0.1mg de F/kg puede representar un riesgo y desarrollar FD. Existe en el mundo una tendencia a observar con mayor frecuencia formas leves de fluorosis por la ingesta creciente de flúor en el agua de abastecimiento, alimentos, bebidas, pastas dentales y enjuagues bucales durante el período de formación del diente, en la niñez entre los 2 y 4 años. Los niños pequeños tienen altas chances de tragar parte de la pasta dental con posibilidades de presentar fluorosis dental leve con aspecto de nevado. Esta condición de fluorosis dental leve puede ser aceptada cuando se la compara con el riesgo de caries que podría acontecer si no hubiera sido utilizada esa medida preventiva. Pero, el flúor tópico profesionalmente aplicado y el uso correcto de las pastas dentales fluoradas acorde a las recomendaciones, no son factores de riesgo para la fluorosis dental.
Ante el exceso de fluoruros, el flúor fuera del ameloblasto disminuye la concentración de iones libres de calcio y de tal modo reduce la actividad de las proteasas, interfiere con la degradación de la amelogenina que lleva a un contenido más alto de proteínas en el esmalte, las cuales en condiciones normales son removidas y degradadas. El resultado es el crecimiento incompleto del cristal y un esmalte poroso. Topográficamente, las porosidades son subsuperficiales.
Clínicamente, con esmalte seco, la fluorosis de leve a severa se presenta en 9 niveles según la clasificación de Thylstrup y Fejerskov: TF1-opacidades lineales blancas finas que siguen las periquimatías del esmalte; TF2-copos de nieve en cúspides, borde marginal, incisal; TF3-zonas blanquecinas irregulares y dispersas; TF4-esmalte opaco y poroso (favorece la incorporación de pigmentos de la alimentación o bacterias cromóforas dando un color amarillo/café); TF5-esmalte totalmente blanco opaco con desprendimientos por fuerzas de la masticación dejando esmalte subyacente casi normal pero menos hipomineralizado; TF6-esmalte totalmente blanco opaco con mayor cantidad de cráteres; TF7-esmalte totalmente blanco opaco con mayor cantidad de cráteres que abarca <50%; TF8-pérdida superficial de esmalte que abarca un área <50% con esmalte restante blanco opaco; TF9-pérdida superficial de esmalte que abarca un área >50% con esmalte restante blanco opaco.
La distribución es simétrica y no todos los dientes son necesariamente afectados. En aquellos dientes que la mineralización es tardía como premolares, segundo y tercer molar permanente, la FD puede ser más grave.
Sin duda, el fluoruro es el agente preventivo y terapéutico que ha logrado mayor impacto en la salud bucal y calidad de vida, por los beneficios que este ión aporta a la prevención y remineralización de la caries dental. La población que accede a los cuidados de la salud bucal, con controles periódicos supervisados por un profesional, tendrá la posibilidad de mantener una adecuada salud bucal con la provisión necesaria de fluoruros acorde a su edad y necesidad. Pero gran parte de nuestra población, vivencia una situación diferente. Su relación con la odontología es la emergencia que muchas veces se resuelve con la exodoncia. No tienen acceso a los cuidados bucales diarios por los costos que implica adquirir cepillos de dientes y pastas dentales. En estos casos, la fluoración de las aguas de consumo permitiría mejorar su condición bucal, reduciría los gastos en salud que podrían invertirse en programas preventivos y asistenciales que mejoren la salud bucal de todos.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía sugerida
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Palabras Clave

concentración de fluoruro, fluoruro en agua potable, fluorosis dental, afecciones dentales, fluoruro

Especialidades

Informe

Autor del informe original
R Loomba
Institución: University of California at San Diego,
la Jolla EE.UU.
Semaglutida Semanal en Pacientes con Cirrosis Relacionada con Esteatohepatitis no Alcohólica
En pacientes con cirrosis asociada con esteatohepatitis no alcohólica, el tratamiento con semaglutida no parece asociarse con mejoras significativas de la fibrosis. El tratamiento se tolera bien.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173411

Comentario

Autor del informe
Sebastián Alberto Brescia
Médico Diabetólogo, Hospital Seccional Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Argentina

El tratamiento integral de pacientes con diabetes tipo 2 implica abordar múltiples factores, como la hiperglucemia, la hipertensión arterial, la obesidad y la dislipemia.¹ En los últimos años, las investigaciones se han centrado en el desarrollo de medicamentos seguros y bien tolerados capaces de tratar condiciones de riesgo asociadas con la diabetes, como enfermedades renales y cardiovasculares¹. En este contexto, los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP1) han sido objeto de una atención significativa. Estos agentes farmacológicos, derivados de extractos intestinales, han demostrado efectos beneficiosos en la regulación de la glucosa, la salud hepática y la reducción de los riesgos cardiovasculares.²
El concepto del "fenómeno incretina", que describe una mayor respuesta de insulina a la glucosa oral en comparación con

su administración intravenosa, se introdujo en 1965.³ En el final del siglo XX, se identificaron GLP1 y GIP (péptido insulinotrópico dependiente de glucosa) como las incretinas responsables de este efecto⁴ y se postularon las hipótesis acerca del rol en la fisiopatogenia de la diabetes 2.⁵ Los estudios se centraron principalmente en GLP1 y sus efectos en varios órganos, incluyendo el páncreas, el hígado y el tejido adiposo.⁶
A medida que se profundizaba en la investigación, se descubrió que los agonistas GLP1 no solo desempeñaban un papel importante en la regulación de la glucosa, sino que también estaban asociados con la reducción de los niveles de lípidos en sangre y la disminución de la acumulación de grasa en el hígado. Además, ejercían un efecto hepatoprotector al reducir el estrés oxidativo, lo que generó un gran interés en su potencial para abordar condiciones relacionadas con la diabetes y la enfermedad hepática.
Un estudio reciente, liderado por Loomba y col., se centró en la aplicación del agonista GLP1 semaglutida en pacientes que padecen esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y cirrosis compensada.⁷ La NAFLD, caracterizada por la acumulación de grasa en el hígado en ausencia de consumo de alcohol, está estrechamente vinculada con la obesidad, la resistencia a la insulina, la diabetes tipo 2, la hipertensión y la dislipemia.⁸ La NASH, una etapa avanzada de esta enfermedad, puede progresar hacia la cirrosis⁸. La prevalencia de la NASH está estrechamente asociada con la obesidad y la diabetes tipo 2, lo que subraya la importancia de considerar los agonistas GLP1 debido a su mecanismo de acción y efectos en diversos órganos que influyen en el desarrollo de la NAFLD y su progresión hacia la NASH.
Este enfoque terapéutico basado en la fisiopatología de la diabetes también ha llevado a la consideración de otros fármacos, como los inhibidores del co-transportador de sodio glucosa 2 (iSGLT2), que inicialmente se estudiaron en pacientes con diabetes, pero que han demostrado ser útiles en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en individuos no diabéticos.
Un metaanálisis de 2021 que incorporó 9 estudios en pacientes con diabetes tipo 2 y NAFLD comparó AR-GLP1 con los tratamientos estándar, metformina o insulina. Este metaanálisis mostró reducciones en las enzimas hepáticas, la grasa hepática, la hemoglobina A1c y el peso corporal, lo que podría contribuir a reducir la inflamación hepática y disminuir la NASH. No obstante, es importante destacar la necesidad de realizar estudios aleatorizados que incluyan biopsias hepáticas o elastografía antes y después de la intervención con AR-GLP1.⁹ Otro metaanálisis, que involucró 9 estudios con un total de 1,482 pacientes, comparó AR-GLP1 con pioglitazona y vitamina E, y demostró mejoras histológicas en el hígado, incluyendo una reducción de la inflamación y la fibrosis. Estos hallazgos resaltan el potencial de los AR-GLP1 como terapia complementaria en la NAFLD y NASH.¹⁰
El estudio actual no reveló cambios significativos en la histología hepática, como mejoras en la fibrosis o la resolución de la NASH, con una dosis de 2,4 mg de semaglutida. Sin embargo, no se observaron preocupaciones adicionales en cuanto a seguridad y tolerancia. Además, en pacientes con cirrosis, se observaron mejoras en los parámetros de riesgo cardiovascular, una disminución de los marcadores de actividad de la enfermedad y una reducción de la grasa hepática evaluada mediante resonancia magnética⁷.
En resumen, los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón 1 (AR-GLP1) han demostrado su potencial en el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) y la enfermedad hepática relacionada con la diabetes. A pesar de que el estudio reciente no mostró mejoras histológicas significativas en pacientes con cirrosis, se observaron beneficios en otros parámetros clínicos y de seguridad. Esto subraya la importancia de continuar investigando y considerando estos fármacos como parte de un enfoque integral para abordar las complicaciones hepáticas en pacientes con diabetes tipo 2.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas 1. Elsayed NA, Aleppo G, Aroda VR, Bannuru RR, Brown FM, Bruemmer D, et al. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2023. Diabetes Care. 2023;46:158–190. 2. Moore B, Edie ES, Abram JH. On the treatment of Diabetus mellitus by acid extract of Duodenal Mucous Membrane . Biochem J. 1906;1(1):28–38. 3. Marks V, Samols E. Intestinal factors in the regulation of insulin secretion. Adv Metab Disord. 1970;4:1–38. 4. Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab. 2006;3:153–65. 5. Nauck M, Stöckmann F, Ebert R, Creutzfeldt W. Reduced incretin effect in Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes. Diabetologia. 1986;29:46–52. 6. Mather K. Extrapancreatic effects of GLP-1 and other incretins. Rev Endocr Metab Disord. 2014;15:169. 7. Loomba R, Abdelmalek MF, Armstrong MJ, Jara M, Kjær MS, Krarup N, et al. Semaglutide 2·4 mg once weekly in patients with non-alcoholic steatohepatitis-related cirrhosis: a randomised, placebo-controlled phase 2 trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8:511–22. 8. Han SK, Baik SK, Kim MY. Non-alcoholic fatty liver disease: Definition and subtypes. Clin Mol Hepatol. 2023;29:S5–16. 9. Ghosal S, Datta D, Sinha B. A meta-analysis of the effects of glucagon-like-peptide 1 receptor agonist (GLP1-RA) in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) with type 2 diabetes (T2D). Sci Rep. 2021;11:1–8. 10. Harnois DM. Pioglitazone, Vitamin E, or Placebo for Nonalcoholic Steatohepatitis. Yearb Gastroenterol. 2010;2010:249–50.

Palabras Clave

semaglutida, una vez por semana, cirrosis relacionada con esteatohepatitis no alcohólica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Hu
Institución: Nanchang University,
Nanchang China
Papel del Núcleo Amigdalino en la Ansiedad y en la Depresión
Las investigaciones actuales señalan la importancia de los cambios funcionales y estructurales que ocurren en el núcleo amigdalino como respuesta a la neuroinflamación producida por el estrés, un factor crítico en la fisiopatología de la ansiedad y de la depresión.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173370

Comentario

Autor del informe
Edgard Rojas Huerto
Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú

Existe un importante papel de la neuroinflamación crónica del núcleo amigdalino y los trastornos de ansiedad y depresión. El artículo hace mención a los mecanismos por los cuales la respuesta inmunitaria y los procesos de neuroinflamación crónica del núcleo amigdalino, mediadas por situaciones de estrés, pueden contribuir a la fisiopatología del trastorno depresivo y la ansiedad. La activación del sistema inmunitario por factores estresantes sistémicos y psicológicos produce síntesis y liberación de citoquinas proinflamatorias desde los macrófagos, los linfocitos T, los linfocitos B y las células de la microglía. Los factores estresantes actúan por medio de la activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) y del sistema simpático medular suprarrenal (SMS). El núcleo amigdalino regula en aumento la activación del eje HHS y del sistema

SMS. En respuesta al estrés, el hipotálamo segrega hormona liberadora de corticotrofinas (CRH) que estimula la síntesis y liberación de glucocorticoides (cortisol) en las suprarrenales. Esto origina un cuadro de inflamación crónica mediada por activación de la microglía que activa la fagocitosis y produce citoquinas proinflamatorias y especies reactivas del oxígeno especialmente en regiones cerebrales asociadas con el control de las emociones, como el núcleo amigdalino, la corteza prefrontal, la corteza insular y el hipocampo.
El incremento de la actividad neuronal en el núcleo amigdalino está regulado por 3 factores: 1) aumento de los estímulos aferentes excitatorios, con incremento de los neurotransmisores presinápticos excitatorios y de la expresión de los receptores postsinápticos; 2) disminución de los neurotransmisores presinápticos inhibitorios, con menor expresión de receptores postsinápticos inhibitorios; 3) aumento de la excitabilidad neuronal intrínseca. Los estudios en animales muestran que tanto el incremento de citoquinas proinflamatorias por un estímulo periférico como la inyección directa de una citoquina en el núcleo amigdalino aumentan los síntomas de ansiedad y en diferentes estudios se ha hallado que las citoquinas proinflamatorias pueden regular hacia la disminución la biodisponibilidad de neurotransmisores relacionados con la depresión, como la serotonina.
Ya en artículos anteriores^1,2 se menciona la importancia del núcleo amigdalino en las enfermedades neuropsiquiátricas. Se ha encontrado alteraciones estructurales que afectan al núcleo amigdalino en pacientes con depresión no medicados, encontrándose disminución del volumen de dicha estructura en el lado izquierdo en relación a controles sanos.³Los estudios con neuroimágenes han mostrado que la activación del núcleo amigdalino ante un estímulo es significativamente mayor en pacientes con trastorno de ansiedad que en los controles. En la depresión y el estrés postraumático se ha visto en RMN funcional que la actividad del núcleo amigdalino esta aumentada.
En conclusión, la sobreactivación del núcleo amigdalino, como consecuencia de la respuesta inmunitaria y neuroinflamación mediadas por el estrés, están relacionadas con la remodelación estructural y funcional del núcleo amigdalino, lo que contribuye a la fisiopatología de la ansiedad y la depresión. Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas
1.- Ledo-Varela MT, Jimenez-Amaya JM, Llamas A.El complejo amigdalino humano y su implicación en los trastornos psiquiátricos. Anales Sis San Navarra 30(1). Pamplona ene/abr 2007
2.- Strakowski SM, DelBello MP, Sax KW, Zimmerman ME, Shear PK, Hawkins JM et al. Brain magnetic resonance imaging of structural abnormalities in bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 254-260 3.- Caetano SC, Hatch JP, Brambilla P, Sassi RB, Nicoletti M, Mallinger AG et al. Anatomical MRI study of hippocampus and amygdala in patients with current and remitted major depression. Psychiatry Res: Neuroimaging 2004; 132: 141-147.

Palabras Clave

trastorno depresivo, trastorno de ansiedad, estrés, inflamación, núcleo amigdalino

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Elena Sánchez Legaza
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Cádiz España
Prurito ótico por carcinoma basocelular en conducto auditivo externo
El carcinoma basocelular es el tumor cutáneo más frecuente en el área de cabeza y cuello; la exposición crónica al sol es el factor de riesgo más importante para este tumor. Suele manifestarse clínicamente con síntomas anodinos en estadios iniciales, lo que contribuye a que su diagnóstico sea difícil y tardío.

Resumen
El carcinoma basocelular es el tumor cutáneo más frecuente en el área de cabeza y cuello; la exposición crónica al sol es el factor de riesgo más importante para este tumor. Suele manifestarse clínicamente con síntomas anodinos en estadios iniciales, lo que contribuye a que su diagnóstico sea difícil y tardío. Tiene un comportamiento localmente invasivo, especialmente a nivel del pabellón auricular. Este es el único caso descrito en el conducto auditivo externo no relacionado con la exposición al sol, presentando unas características clínicas y terapéuticas que lo hacen peculiar.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/172624

Comentario

Autor del informe
Verónica del Rosario Gatica
CEMIC, Buenos Aires, Argentina

La persistencia de síntomas como prurito de conducto auditivo externo, otorrea, otorragia, otalgia merecen una búsqueda exhaustiva de su causa, ya que los carcinomas en esta área se manifiestan con síntomas poco característicos, pudiendo pasar inadvertidos, agravando su pronóstico.
Lesiones vegetantes irregulares, pólipos, granulomas o ulceras persistente merecen un seguimiento regular otomicroscópico, siendo las partes blandas de conducto auditivo externo de espesor menor a 0,2 mm y con un cartílago en su piso con áreas de debilidad facilitarían la propagación de alguna de esas lesiones a la estructura ósea subyacente, como se ve en las otitis externas maligna.
La extensión del compromiso óseo es determinante al momento de ofrecer una opción terapéutica ante un carcinoma de conducto auditivo externo, dado que las afecciones del hueso

temporal pueden acceder a la base del cráneo comprometiendo pares craneanos y estructura vitales. Es importante tener en cuenta que la erosión ósea puede presentarse aun en lesiones con menos de 2 cm de crecimiento en el plano horizontal, por eso es obligatorio realizar un estudio tomográfico y resonancia magnética ante la sospecha de una lesión neoplásica.
La Universidad de Pittsburgh ha diseñado especialmente un sistema de estadificación para tumores de conducto auditivo externo ya que, el carcinoma no tiene el mismo comportamiento que aquellos ubicados en otras regiones de cabeza y cuello, suelen ser de peor pronóstico y por lo tanto requieren tratamientos más agresivos.
Es así que en tumores limitados a partes blandas con exéresis y bordes negativos podría ser suficiente la resección quirúrgica, pero aquellos tumores T1 y T2 con erosión ósea deberían realizarse LTBR (resección lateral del hueso temporal) resección en bloque de conducto auditivo externo con membrana timpánica y mastoidectomia; T3 y T4 se propone la resección subtotal del hueso temporal STBR que implica resección además de capsula óptica con parotidectomia y articulación temporo mandibular. Al ser tan radical esta resección, en algunos centros optan por LTBR asociado a quimioterapia, siendo la recurrencia y la metástasis la causa principal de mortalidad tras la intervención quirúrgica. La radioterapia posoperatoria se aplica a gran parte de los estadios.
Son irresecables aquellos tumores con compromiso de conducto carotídeo, ganglionar, de duramadre y/o parálisis facial, donde la radio quimioterapia es la opción.
Es interesante el caso presentado, invita a la revisión del tema y replantearse conductas ante situaciones semejantes. Destaco finalmente la importancia de la solicitud de estudios por imágenes ante cuadros persistente sin causa identificada.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía SaijoK,UekiY,TanakaR,YokoyamaY,OmataJ,TakahashiT,OtaH,ShodoR,YamazakiK, TogashiT,OkabeR,MatsuyamaH,HondaK,SatoY,MoritaY,TakahashiKandHoriiA (2021)TreatmentOutcomeofExternalAuditoryCanalCarcinoma:TheUtilityofLateralTemporalBoneResection.Front.Surg.8:708245.doi:10.3389/fsurg.2021.708245 Morita, S., Mizumachi, T., Nakamaru, Y. et al. ComparisonoftheUniversityofPittsburghstagingsystemandtheeightheditionoftheAmericanJointCommitteeonCancer TNM classificationfortheprognosticevaluationofexternalauditory canalcancer. Int J Clin Oncol 23, 1029–1037 (2018). https://doi.org/10.1007/s10147-018-1314-3

Palabras Clave

carcinoma basocelular, neoplasia del oído, pabellón auricular, conducto auditivo externo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Mariolga Bravo Acosta
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Guayaquil Ecuador
Tuberculosis y otras causas de morbilidad y mortalidad hospitalaria en pacientes con VIH/sida
A diferencia de lo descrito en países desarrollados, en donde las enfermedades crónicas no transmisibles son causa de hospitalización para los pacientes con VIH, en este estudio en Ecuador la principal causa de admisión y muerte fueron las infecciones oportunistas, algo similar a lo de otros países de América y África occidental.

Resumen
Introducción: A diferencia de lo descrito en países desarrollados en donde se reportan las enfermedades crónicas no transmisibles como causa de hospitalización en pacientes con VIH, en este estudio la principal causa de admisión hospitalaria y muerte fueron las infecciones oportunistas, particularmente la tuberculosis, algo similar a lo informado en otros países de ingresos bajos en América y África Occidental, aun con la disponibilidad de la terapia antirretroviral. Objetivos: Se determinaron las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad hospitalaria en pacientes con VIH. Material y métodos: Se analizaron los datos demográficos, clínicos y de laboratorio de pacientes ingresados con diagnóstico de VIH durante un año, en un hospital de Guayaquil. Resultados: De 151 pacientes, el 76% era del sexo masculino con 37 años en promedio. El 56.3% conocía el diagnóstico de infección por VIH. La principal causa de hospitalización y muerte fueron las enfermedades definitorias de sida, en donde las formas meníngeas: criptococosis, toxoplasmosis, sífilis y leucoencefalopatía en conjunto siguen a la tuberculosis y el 93.5% de los fallecidos tenía recuento de CD4 menor de 200 células/mm3 (p = 0.007). Conclusión: De manera similar a lo informado en pacientes adultos jóvenes con VIH en países de bajos ingresos económicos, las infecciones oportunistas fueron la principal causa de hospitalización y muerte, relacionada con inmunosupresión intensa, estadios avanzados de la enfermedad y sin terapia antirretroviral. Los resultados refuerzan la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento de la infección por VIH y la profilaxis de infecciones oportunistas prevenibles.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/172873

Comentario

Autor del informe
José Trinidad Sánchez Vega⁽¹⁾ Ricardo Hernández López⁽²⁾ Arnulfo E. Morales Galicia⁽³⁾ Diana Hernández López⁽⁴⁾ Luz A. Uribe Torillo⁽⁵⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
⁽²⁾ Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
⁽³⁾ Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
⁽⁴⁾ Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
⁽⁵⁾ Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

El VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) es el virus que origina al SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), una enfermedad que debilita el sistema inmunológico, provocando un estado crónico de inmunosupresión que favorece a infecciones, enfermedades neoplásicas y enfermedades crónicas no transmisibles. La historia del origen del VIH y su aparición en la década de 1980 es compleja y está marcada por descubrimientos científicos cruciales, confusión, estigma y una crisis global de salud. Se cree que el VIH se originó de primates no humanos en África, donde los virus simios similares al VIH han existido durante mucho tiempo. Se han identificado dos tipos principales de VIH: el VIH-1, que es la principal cepa responsable de la pandemia global, y el VIH-2, que es

menos común y está restringido a ciertas regiones de África Occidental. El VIH-1 se divide en varios grupos, siendo el grupo M el responsable de la pandemia mundial. Se cree que la transferencia del VIH de primates a humanos ocurrió cuando estos primates fueron cazados, exponiéndose a sangre infectada. En 1981 se informaron los primeros casos de una nueva enfermedad en Estados Unidos, denominada en ese entonces como GRID (gay-related inmune deficiency), actualmente SIDA, que se caracterizaba por infecciones oportunistas y neoplasias poco comunes. Hasta 1983, los investigadores Luc Montagnier y Françoise Barré-Sinoussi en Francia identificaron un retrovirus, al que llamaron LAV (virus asociado a linfadenopatía), en muestras de pacientes con SIDA. En ese mismo año, el Dr. Robert Gallo en Estados Unidos también identificó un retrovirus similar, al que llamó HTLV-III (virus linfotrópico de células T humano tipo III), que luego se demostró ser el mismo virus que el LAV y fue rebautizado como VIH. Para 1984, se confirmó de manera definitiva que el VIH era la causa del SIDA. Se estableció un acuerdo internacional entre los grupos de investigación de Montagnier y Gallo para reconocer el descubrimiento conjunto. Durante la década de 1980, se realizaron investigaciones intensivas para comprender la biología del VIH y desarrollar pruebas de diagnóstico. La transmisión del VIH ocurre principalmente a través del contacto sexual, uso compartido de agujas y jeringas, y de manera vertical de madre a hijo. El VIH y el SIDA tienen un impacto significativo en la salud de los latinos, así como en todo el mundo, pues esta es una de las regiones del mundo con una carga considerable de VIH/SIDA. La prevalencia del VIH varía entre los países de Latinoamérica, siendo más alta en algunos países de América del Sur y el Caribe. La epidemia ha afectado tanto a áreas urbanas como rurales, aunque la prevalencia puede variar entre países y subregiones. En México desde 1983 hasta el segundo trimestre de 2023, se cuenta con un registro de 361095 casos, de los cuales el 81.86% son hombres. El acceso a la atención médica y al tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) es fundamental para las personas que viven con VIH. En algunos países de Latinoamérica, el acceso a estos servicios puede ser limitado debido a barreras económicas y estigma o discriminación, además tiene un impacto económico significativo en las personas y comunidades afectadas, incluyendo costos asociados al tratamiento médico, pérdida de productividad laboral, gastos en atención médica y cuidado y disminución de la calidad de vida. Las infecciones oportunistas son aquellas que aprovechan la debilitada respuesta inmunológica de un individuo, típicamente debido a una inmunosupresión significativa, como la causada por el VIH. Estas infecciones son una consecuencia común y grave de la progresión no controlada del VIH hacia el SIDA, lo que subraya la importancia del TARGA para controlar la replicación del VIH y preservar la función inmunológica. Las infecciones oportunistas pueden involucrar una amplia gama de microorganismos, incluyendo bacterias, virus, hongos y parásitos. Ejemplos comunes incluyen tuberculosis (TB), neumocistosis, criptococosis, candidiasis, citomegalovirus (VHH-5), virus de Epstein Barr (VHH-4), toxoplasmosis y cryptosporidiosis. La gravedad de las infecciones oportunistas puede variar, pero tienden a ser más graves en personas con VIH avanzado o SIDA. Estas infecciones a menudo son recurrentes y persistentes, y pueden requerir hospitalización o tratamiento prolongado, además pueden causar complicaciones graves, como falla multiorgánica, daño pulmonar irreparable, encefalitis, enfermedad gastrointestinal grave y otras condiciones mortales.
Coinfección VIH-tuberculosis
La coinfección entre la TB y el VIH representa una combinación peligrosa y desafiante que amenaza significativamente la salud global. Ambas enfermedades, por separado, ya son importantes problemas de salud, pero cuando se presentan juntas, se convierten en una sinergia de riesgos y complicaciones que plantean desafíos únicos para su diagnóstico y tratamiento. La coinfección TB-VIH es una preocupación global, especialmente en regiones con alta carga de TB y alta prevalencia de VIH, como África subsahariana. Se estima que alrededor del 8-15% de las personas con TB también están infectadas con VIH. El VIH infecta esencialmente a las células CD4, para una respuesta inmune efectiva contra Mycobacterium tuberculosis. Los pacientes coinfectados tienen un mayor riesgo de reactivación de la TB latente y progresión de la TB activa. El VIH aumenta la carga de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en los pacientes coinfectados y facilita la transmisión de la enfermedad. La infección por el VIH puede acelerar la progresión de la TB y reducir la eficacia de la respuesta inmunológica, lo que conlleva una mayor morbimortalidad Entre los factores de riesgo para la coinfección, destacan: 1. Contacto social y ambientes de alta transmisión: La TB y el VIH se propagan en entornos de alta densidad poblacional o hacinamiento, como barrios marginales y prisiones, donde la exposición a ambos agentes infecciosos es más probable. 2. Mala adherencia al tratamiento: La mala adherencia al tratamiento de la TB o al TARGA del VIH aumenta la probabilidad de coinfección y reactivación de la TB. 3. Estigma y barreras sociales: El estigma asociado al VIH y la TB puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento adecuado, lo que contribuye a la propagación y la gravedad de ambas enfermedades. 4. Malnutrición: la desnutrición y la mala alimentación incrementan la susceptibilidad de la coinfección y dificulta la recuperación de ambas enfermedades. 5. Factores socioeconómicos: la pobreza, la falta de educación, falta de servicios de salud y barras culturales conlleva a un mayor riesgo. 6. Estilo de vida: el tabaquismo, abuso de alcohol y consumo de drogas aumentan el riesgo de adquirir TB y VIH, y pueden empeorar la progresión de ambas enfermedades. Como ya se comentó, esta coinfección representa una sinergia de riesgos y complejidades que exige una respuesta integral y coordinada a nivel global. Los esfuerzos deben centrarse en la prevención, la detección temprana, el tratamiento efectivo y el apoyo continuo para mejorar la salud y la calidad de vida de las personas afectadas por esta grave dupla infecciosa. Se necesita identificar al paciente enfermo y realizar un diagnóstico precoz, ya que el tratamiento y posterior curación corta la cadena de transmisión para ambas infecciones. Además, es necesario controlar los contactos estrechos por la alta probabilidad de contagio. Se deben realizar pruebas de VIH y TB en paralelo en personas con signos y síntomas compatibles con ambas enfermedades. Para los pacientes con VIH, es esencial evaluar la presencia de TB latente y, si es necesario, administrar la terapia preventiva para evitar la reactivación. El monitoreo clínico y de laboratorio a través de la evaluación constante de la carga viral de VIH y de la respuesta inmunológica, así como el monitoreo de la efectividad del TARGA, son cruciales en la coinfección. En cuanto al tratamiento, el TARGA se inicia independientemente del recuento de CD4 para suprimir la replicación del VIH, mejorar la inmunidad y prevenir la progresión de la TB, para esta última se emplean regímenes combinados de fármacos antituberculosos, que requieren ajustes en la dosificación y duración del tratamiento debido a la interacción con los medicamentos antirretrovirales. El tratamiento debe ser coordinado por un equipo multidisciplinario, garantizando una atención completa y óptima para ambas enfermedades. Finalmente es conveniente destacar que la coinfección VIH/TB representa un desafío complejo y significativo para la salud pública a nivel global. El impacto de esta coinfección es profundo y multifacético, ejerciendo una influencia negativa en la salud de los individuos afectados, en la propagación del VIH y en la carga para los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto. En primer lugar, la TB en pacientes con VIH tiene un impacto devastador en la salud individual. La inmunosupresión causada por el VIH debilita la capacidad del sistema inmunológico para controlar y eliminar la infección por TB, lo que resulta en una progresión más rápida de la enfermedad. Además, la presentación clínica atípica de la TB en pacientes con VIH dificulta su diagnóstico y tratamiento oportunos, llevando a un mayor riesgo de morbimortalidad. El desafío actual y futuro radica en la gestión efectiva de esta coinfección en un contexto de resistencia a los antibióticos y otras barreras. La resistencia a los medicamentos antituberculosos y la creciente resistencia a los tratamientos antirretrovirales complican la elección y efectividad de los regímenes terapéuticos. La implementación de tratamientos adecuados y la garantía de su cumplimiento se vuelven fundamentales para frenar esta coinfección y sus consecuencias. A nivel socioeconómico, esta coinfección plantea desafíos significativos para los países. La carga económica en términos de costos de atención médica, pérdida de productividad laboral y gastos asociados a la atención de pacientes con TB y VIH es sustancial. Además, el estigma y la discriminación asociados con ambas enfermedades pueden afectar la calidad de vida, el acceso a la atención médica y la participación en la sociedad para los individuos afectados. En conclusión, la coinfección de tuberculosis y VIH representa una intersección crítica de desafíos médicos, sociales y económicos. Su abordaje efectivo requiere esfuerzos coordinados en educación, prevención, detección temprana y apego al tratamiento, así como la mejora de los sistemas de salud y una respuesta integral a nivel nacional e internacional. Reducir esta carga y mejorar la calidad de vida de aquellos afectados exige un compromiso sostenido y colaborativo de la comunidad global.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

conteo CD4, infección oportunista, terapia antirretroviral, tuberculosis, VIH

Especialidades

Informe

Autor del informe original
BK Swenor
Institución: Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore EE.UU.
Compromiso de la Visión y Declinación Cognitiva en Adultos de Edad Avanzada
Los resultados de la presente revisión sistemática sugieren que el compromiso visual se asocia con más deterioro cognitivo, más declinación cognitiva o con mayor riesgo de demencia en adultos de edad avanzada. Se requieren más estudios para conocer los mecanismos involucrados en las posibles vinculaciones y para identificar intervenciones eficaces para atenuar las consecuencias cognitivas desfavorables del compromiso visual.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169611

Comentario

Autor del informe
Raúl Federico Pelli-Noble
Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

El deterioro cognitivo se ha convertido en un problema de salud pública creciente, especialmente entre los adultos mayores. Aproximadamente 50 millones de personas viven con problemas cognitivos graves en todo el mundo y, como consecuencia del envejecimiento global, se prevé que esta cifra casi se triplique para 2050 (Alzheimer's Disease International, 2019).
La pérdida de las funciones sensoriales o “desaferentación”, pueden llevar a una afectación o empeoramiento de las funciones cognitivas, como son la pérdida auditiva y el déficit visual. Vale la pena señalar que las personas pueden necesitar tiempo para notar su deficiencia sensorial debido a la adaptación progresiva en la realización de tareas de la vida diaria, como puede ser una disminución insidiosa de la función visual debida a cataratas, glaucoma, alteraciones

del campo visual, entre otras causas. Los exámenes regulares de la vista son importantes para que los adultos mayores mantengan la función visual, ya que el deterioro de la visión se asocia con mayores riesgos de deterioro cognitivo y demencia en los adultos mayores, como se analiza en el presente trabajo. Y encontrar formas de prevenir o retrasar la aparición de la demencia podría ayudar a reducir su impacto devastador en la vida de las personas afectadas y sus familias, especialmente a la luz de la creciente carga de la enfermedad. Identificar los factores de riesgo modificables es el primer paso crítico para desarrollar intervenciones para lograr este objetivo. Las conclusiones de la presente revisión sistemática resaltan la importancia de los exámenes oculares regulares para los adultos mayores, lo que permite detectar y tratar temprano cualquier problema potencial con su visión.
Las principales fortalezas de esta revisión, son la búsqueda bibliográfica exhaustiva, así como la cuidadosa selección de estudios y la evaluación de la calidad, que brindan una visión general confiable de la evidencia en el campo. Sería conveniente como continuidad en esta línea de investigación, complementar los datos analizados con factores de riesgo asociados como diabetes, hipertensión arterial, sobrepeso, sedentarismo, falta de relaciones sociales como así también mencionar resultados de estudios imagen ológicos como tomografía computarizada y resonancia magnética. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

compromiso de la visión, declinación cognitiva, adultos de edad avanzada

Especialidades

Informe

Autor del informe original
U Amin
Institución: Our Lady's Hospital,
Manorhamilton Irlanda
Osteoporosis en Mujeres de Edad Avanzada
Esta revisión actualiza diversos aspectos del abordaje clínico para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, incluidos la evaluación del riesgo de la paciente, el diagnóstico y las opciones terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173439

Comentario

Autor del informe
Mabel Martino⁽¹⁾ Laura Rinesi⁽²⁾

⁽¹⁾ Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FASGO), Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Asociación de Obstetricia y Ginecología de Rosario (ASOGIR), Rosario, Argentina

El artículo Osteoporosis en Mujeres de Edad Avanzada, escrito por profesionales de un hospital de Irlanda, hace una revisión detallada de los distintos aspectos relacionados con esta enfermedad. Una de cada 3 mujeres y uno de cada 5 hombres sufrirá una fractura por fragilidad con la edad avanzada. Las fracturas por fragilidad incluyen fracturas de cadera, columna vertebral y muñeca. Las consecuencias de estas fracturas, destacan los autores, son evidentes en términos de mortalidad, morbilidad (deterioro físico y mental), costo económico en salud y social (incapacidad de desarrollar las actividades de la vida diaria, dependencia de cuidadores o familiares). En el trabajo se detallan los factores de riesgo para las fracturas por fragilidad, dividiéndolos en factores modificables (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol,sedentarismo, dieta

baja en calcio) y no modificables (edad, estructura corporal, antecedente familiar, posmenopausia, fracturas previas, etnia).
La osteoporosis pude ser de tipo primaria (asociada con el envejecimiento y con la menopausia) o secundaria (vinculada con enfermedades subyacentes como la artritis reumatoidea, o con ciertos medicamentos, como los glucocorticoides usados por tiempo prolongado) El método más común para evaluar la densidad mineral ósea (DMO) es la densitometría de rayos X de energía dual (DXA), que permite categorizar el hueso como con DMO normal, osteopenia u osteoporosis. La osteoporosis no da síntomas si no ocurre la fractura (dolor e incapacidad, pérdida de altura, cifosis y dificultad respiratoria en caso de fractura vertebral). Los principales factores predictivos de fractura son la DMO, la edad y el antecedente personal de fracturas (el antecedente de una fractura de muñeca eleva el riesgo de una nueva fractura a 10 años al 55 %, y a 20 años al 80%; el antecedente de una fractura vertebral aumenta el riesgo de padecer otra hasta en 5 veces). La herramienta digital de predicción de fractura Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) estima el riesgo de presentar una fractura de cadera o una fractura grave (vértebra, muñeca o húmero proximal) a 10 años, teniendo en cuenta estos tres factores predictivos (edad, DMO de cadera y antecedente personal de fractura), a los que se les suma otros factores (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, uso sistémico de glucocorticoides, peso y altura, artritis reumatoidea, otras causas de osteoporosis secundaria y antecedente parental de fractura de cadera).
En pacientes con diagnóstico de osteoporosis o con factores de riesgo, surge la necesidad de implementar medidas para la prevención de fracturas por fragilidad. En el trabajo se detallan los tratamientos no farmacológicos (dieta rica en calcio, actividad física–entrenamiento de la fuerza y del equilibrio–, reducción del consumo de alcohol o tabaco). También se destacan las medidas para prevenir las caídas, como el acondicionamiento del entorno del hogar y el uso de calzado adecuado. La suplementación con vitamina D (que favorece la absorción de calcio y la mineralización del hueso y disminuye el riesgo de caídas por su efecto a nivel muscular) se considera una intervención no farmacológica. Los tratamientos farmacológicos mencionados en el artículo incluyen agentes antirresortivos (bisfosfonatos, denosumab, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno y terapia de reemplazo hormonal) y agentes anabólicos (análogos de la parathormona –teriparatida y abdaloparatida– y romosozumab). La indicación de tratamiento farmacológico se basa en los valores de la DMO y los factores de riesgo. Se recomienda el tratamiento en las mujeres posmenopáusicas con alguno de los siguientes criterios: osteoporosis diagnosticada por DXA; osteopenia y riesgo de fractura de cadera mayor del 3% o de cualquier fractura grave del 20% según FRAX; antecedente personal de fractura de vértebra o cadera, con cualquier valor de DMO; antecedente personal de fractura de húmero proximal, pelvis o muñeca con osteopenia; osteopenia con factores de riesgo de fractura (artritis reumatoidea activa, uso prolongado de corticoides). En síntesis, este es un trabajo que desarrolla ordenadamente el diagnóstico de osteoporosis, los factores de riesgo de fracturas por fragilidad y su prevención mediante tratamientos no farmacológicos y farmacológicos. Sin embrago, olvida, al igual que lo hacemos en la práctica diaria, la prevención primaria de la osteoporosis. Si nos acordamos de esta enfermedad recién en la menopausia, estamos llegando tarde. Con el fin de alcanzar un pico de masa ósea más elevado, deberíamos enfatizar la prevención de la osteoporosis desde la infancia y la adolescencia. En el consultorio de pediatría, mediante la recomendación de hábitos dietarios y de actividad física; en ginecología, la atención de las adolescentes y jóvenes tendría que hacer foco en el interrogatorio de hábitos nocivos, las recomendaciones nutricionales y el fomento de la actividad física. En la mujer adulta premenopáusica deberíamos estar más atentos a los antecedentes familiares y personales, los hábitos de actividad física y nutricional y el suplemento de vitamina D si correspondiera, para prevenir la osteoporosis. Todas las medidas que tiendan a disminuir la incidencia de osteoporosis estarán disminuyendo el riesgo de fracturas y de sus consecuencias físicas, familiares y sociales.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

osteoporosis, posmenopausia, bisfosfonatos, denosumab, teriparatida

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Hind
Institución: University of Sheffield,
Sheffield Reino Unido
No Hay Pruebas Claras que Respalden el Uso de Ninguna Intervención Individual para la Fiebre Materna Relacionada con la Epidural
La fiebre materna relacionada con la epidural tiene consecuencias importantes tanto para la madre como para el recién nacido. Esta se observa específicamente en mujeres en trabajo de parto, pero no en mujeres no embarazadas ni en embarazadas que reciben una epidural para un parto por cesárea programada.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171526

Comentario

Autor del informe
José A. Gómez Maidana
Cordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

En las últimas décadas, la analgesia epidural realizada en pacientes gestantes en trabajo de parto se ha convertido en una opción muy popular, y las tasas varían del 10% al 83% dependiendo si se realizan en ambientes públicos o privados. En las mujeres en trabajo de parto que reciben analgesia epidural se estima que entre el 15% y el 25% presentarán fiebre clínica estéril. La fiebre materna relacionada con la epidural se observa específicamente en mujeres en trabajo de parto, pero no en mujeres no embarazadas o en embarazadas que reciben una epidural para un parto por cesárea programada. La causa de esta afección no está clara. Los mecanismos propuestos son la inhibición de la pérdida de calor cutánea y la inflamación “estéril”

por exposición a infusión continua de anestésico local mediada por elevación de citocinas proinflamatorias.
El objetivo de la presente revisión sistemática y metanálisis fue analizar intervenciones para la prevención o tratamiento de fiebre materna relacionada con la epidural, así como su incidencia global. Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados que evaluaron métodos para prevenir o tratar la fiebre materna relacionada con la epidural en mujeres en trabajo de parto activo. Para las estrategias preventivas, los criterios de inclusión eran estudios que examinaron mujeres en trabajo de parto activo espontáneo o inducido, que evaluaron métodos que incluían, entre otros, métodos alternativos de analgesia, métodos de dosis epidural reducida y paracetamol o esteroides profilácticos.
El metanálisis sugiere que reducir la dosis de anestésico local administrado para analgesia epidural y los métodos alternativos de analgesia pueden ser eficaces para reducir la incidencia de fiebre intraparto. No hay pruebas claras que respalden el uso de ninguna intervención preventiva o terapéutica individual para la fiebre materna relacionada con la epidural. La investigación adicional debe centrarse en comprender el mecanismo de aparición de la fiebre para permitir que los ensayos de posibles intervenciones reduzcan la incidencia de fiebre intraparto y la carga de enfermedad subsiguiente que afecta al recién nacido. Se debería esperar un estudio multicentrico, aleatorizado con definiciones claras de los criterios de inclusión para poder llegar a una conclusión con mayor aval científico.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

fiebre materna relacionada con la epidural, fiebre epidural, fiebre intraparto, analgesia durante el trabajo de parto, epidural durante el trabajo de parto

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Zhang
Institución: Third Xiangya Hospital of Central South University,
Changsha China
La Enfermedad Inflamatoria Intestinal Sigue Siendo una Carga Importante para la Salud Pública
En 2019 hubo casi cinco millones de casos de enfermedad inflamatoria intestinal en todo el mundo. La prevalencia de esta enfermedad en los países recientemente industrializados se está acercando rápidamente a la de los países occidentales.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173027

Comentario

Autor del informe
Liliana Sarahí Salas Franco
Docente-Investigador, Universidad Autónoma de Guerrero, Guerrero, México

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), puede ser una carga económica y social,¹ para la salud pública debido al creciente número de casos y defunciones. Aunque la tasa de prevalencia estandarizada por edad ha aumentado con rapidez en los países que se industrializaron hace poco, especialmente en Asia oriental, la incidencia se ha estabilizado o incluso ha disminuido en los países occidentales, como los de América del Norte de altos ingresos. La prevalencia de la EII en los países recientemente industrializados se ha reportado la misma tendencia al alza con países occidentales.^2,3 La colitis ulcerosa crónica idiopática (CUCI) y la enfermedad de Crohn (EC) son dos de las principales formas de la EII.^4,5En México no existe información sistematizada para monitorizar la carga de

la EII. Un estudio realizado en 2015, con la base de datos del Sistema Nacional de Salud codificados por CIE-10: K50 y K51, estimaron la carga de enfermedad de la EII en México. Los resultados fueron 9.953 casos de EC y 33.060 casos atendidos fue CUCI (ICD-10: K50 y K51). La prevalencia para EC en hombres fue de 8.4, 8.1 para mujeres; CUCI, 27.7 para mujeres y 26.9 para hombres. Los pacientes = 50 años representaron el 35,1% del total. Los casos hospitalizados con enfermedad de Crohn 1.097 (0,91). Los pacientes = 50 años representaron el 43,7% del total; colitis ulcerosa crónica idiopática 5.345 (4,42). Los enfermos = 50 años representaron el 47,6% del total. Las defunciones fueron (tasa de muertes específicas): en enfermedad de Crohn: mujeres 32 (0.52), hombres 36 (0.50); colitis ulcerosa crónica idiopática en mujeres 267 (4.31), en hombres 186 (3.15).⁶ De acuerdo con resultados obtenidos de investigaciones realizadas con diferentes tipos de poblaciones y áreas geográficas, es claro que la EII presenta una tendencia al alza a nivel mundial. En América Latina como una de las regiones con una tendencia al alta de casos, es importante seguir estudiando este tipo de enfermedades poco comunes y con característica de recaídas en los pacientes, que sigue sin conocerse una causa primordial. Es importante realizar una revisión sistemática de estudios epidemiológicos, como el estudio de Zhang, donde analizó una base de datos previa de 204 países en un lapso de 1990-2019. Con la finalidad de ampliar el conocimiento sobre cómo afecta la respuesta inmunológica intestinal en personas mayores de cincuenta años. Así como la asociación de EII y el índice sociodemográfico, en los últimos años la incidencia ha disminuido en países occidentales de alto ingreso.
Se han analizado, tasas de prevalencia por grupo de edad y sexo, aún con la elaboración de registros nacionales, falta incluir elementos de análisis, para desarrollar una metodología que ayude a evaluar y monitorear la enfermedad en un futuro. Esto evitaría a los pacientes necesitar una cirugía o presentar complicaciones. Con respecto a la edad pediátrica, una revisión sistemática, reportó incidencia elevada en Europa y Norteamérica.⁷ En conclusión, conocer la epidemiología local permitirá conocer la posibilidad de comparar resultados y generar discusiones internacionales, con el claro objetivo de mejorar continuamente las medidas de diagnóstico temprano y tratamientos oportunos a los pacientes.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas 1. Fernández-Ávila, D. G., & Dávila-Ruales, V. (2023). Frecuencia de uso y costo del tratamiento biológico para enfermedad inflamatoria intestinal y artropatía asociada a enfermedad inflamatoria intestinal en Colombia durante el año 2019. Revista de Gastroenterología de México.
2. C.N. Bernstein, F. Shanahan. (2008) Disorders of a modernlifestyle: reconcilingtheepidemiology of inflammatoryboweldiseases.Gut., 57, pp. 1185-1191http://dx.doi.org/10.1136/gut.2007.122143 3. K.T. Thia, E.V. Loftus Jr., W.J. Sandborn, S.K. Yang.(2008)Anupdate on theepidemiology of inflammatoryboweldisease in Asia.Am J Gastroenterol, 103, pp. 3167-3182http://dx.doi.org/10.1111/j.1572-0241.2008.02158.x 4. Ungaro, R., Mehandru, S., Allen, P. B., Peyrin-Biroulet, L., &Colombel, J. F. (2017). Colitis ulcerosa. Lancet, 389(10080), 1756-1770.
5. Joana Torres, S. M. J. C., Mehandru, S., Colombel, J. F., &Peyrin-Biroulet, L. (2017). 6. Yamamoto-Furusho, J. K., Bosques-Padilla, F. J., Charúa-Guindic, L., Cortés-Espinosa, T., Miranda-Cordero, R. M., Saez, A., & Ledesma-Osorio, Y. (2020). Epidemiología, carga de la enfermedad y tendencias de tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal en México. Revista de Gastroenterología de México, 85(3), 246-256.
7. J. Sýkora, R. Pomahacová, M. Kreslová, D. Cvalínová, P. Štych, J. Schwarz. (2018). Current global trends in the incidence of pediatric-onset inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol., pp. 2741-2763. http://dx.doi.org/10.3748/wjg.v24.i25.2741

Palabras Clave

carga, enfermedad inflamatoria intestinal, prevalencia, salud pública, análisis sistemático

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Alejandra Elizalde Cremonte
Prof. Titular Cl. Obstétrica, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina

Como dice el artículo: Osteoporosis en Mujeres de Edad Avanzada, la osteoporosis sigue siendo una de las causas más importantes de morbilidad severa en la postmenopausia, y asociada a las fracturas osteoporóticas, de morbimortalidad tanto en mujeres como en hombres.¹ Cuando hablamos de osteoporosis, no solamente estamos determinando la densidad ósea de una zona, sino que nos encontramos ante una entidad o patología sistémica del esqueleto que se caracteriza por una deficiente masa ósea, deterioro de la microestructura del hueso y elevado riesgo de fragilidad y fractura de este.²
En el trabajo comentado, se evalúan los factores de riesgo tanto personales como familiares, e incluso hasta medioambientales considerando las osteoporosis secundarias de orden diferente al genético, pero lo que sorprende es que no evalúa

la calidad ósea de las pacientes con riesgo de osteoporosis. Está claro que la calidad ósea está dentro de lo que se considera la resistencia ósea, e incluye una serie de factores tales como el grado de remodelado, la mineralización, la microarquitectura y la geometría óseas.³
Pero lo interesante de esto, es que la calidad ósea es fundamental en cualquier mujer, aún en edad fértil, como para determinar la probabilidad de desarrollar una osteoporosis, porque la simple densidad mineral ósea (DMO), puede ser parecida en mujeres de distintas edades, pero el riesgo de fractura va a ser mayor conforme aumenta la edad de la mujer, pero si a ello sumamos una mala calidad ósea, indefectiblemente vamos a encontrarnos ante una fractura. Cuando habla de la evaluación del riesgo de fractura, se plantea casi como el standard de oro al FRAX, y nadie podría estar en desacuerdo, pero últimamente está siendo cada vez más utilizada la TBS (Trabecular Bone Score), la cual evalúa la microarquitectura trabecular. Estos estudios se complementan con los de densidad mineral ósea, y pueden visualizar mejor los riesgos de fractura ósea por osteoporosis siendo un índice que se deriva de las imágenes estándar de densitometría ósea (DXA) de la columna lumbar y proporciona información sobre el hueso subyacente independiente de la densidad mineral ósea (DMO), reflejando el estado de la microarquitectura trabecular. El TBS se ha demostrado que es un factor de riesgo independiente de fractura osteoporótica y mejora la predicción del riesgo de fractura cuando se combina con los factores clínicos de riesgo FRAX y la DMO del cuello femoral, el TBS aumentaría la capacidad de DXA para identificar a mujeres en riesgo de padecer fracturas sin tener osteoporosis densitométrica. Creo que es un dato que debiéramos tener presente, sobre todo considerando que no hablamos de un equipo diferente, sino de sumar técnicas y mediciones que hacen al método más preciso y específico.⁴
Con respecto a las intervenciones para reducir el riesgo de fractura, considero que hace un extenso y muy adecuado análisis tanto de los tratamientos no farmacológicos como los farmacológicos, dando un muy importante valor a la prevención, no sólo de las fracturas instalada ya la osteoporosis, sino también en la prevención antes de que la misma pueda ser una sombra, haciendo hincapié en la calidad de vida como un elemento fundamental para prevenir no solo la osteoporosis sino también la fractura futura. En cuanto a las recomendaciones para iniciar el tratamiento, no está en discusión, dado que está dentro de los consensos de osteología en diferentes países del mundo, y es muy clara la recomendación de no desatender a mujeres jóvenes con tratamientos para enfermedades donde se utilicen tratamientos por largo tiempo con corticosteroides. Concluyendo, el análisis llevado a cabo para éste artículo, es importante destacar que la prevención sigue siendo la principal cuestión a tener en cuenta con estas pacientes. El artículo resume muy bien lo escrito y publicado por la American Association of Clinical Endocrinologists y la American College of Endocrinology en su Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Osteoporosis Postmenopáusica⁵, y también con respecto a la terapia hormonal menopáusica y su relación con la prevención de la osteoporosis, a nosotros los ginecólogos, nos coloca en una muy buena posición, coincidiendo con el posicionamiento de la NAMS (North American Menopause Society), en que si bien no son lo único que va a prevenir la osteoporosis, sumados a los elementos farmacológicos y no farmacológicos, está demostrado que la terapia hormonal ha demostrado que disminuye de manera significativa el riesgo de fractura en cadera (34%), en columna vertebral (34%) y en no vertebral (23%), luego de 5 años de uso continuo de tratamiento, por lo que debe ser tenida en cuenta.⁶
Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas
Amin U, McPartland A, O'Sullivan M, Silke C. An overview of the management of osteoporosis in the aging female population. Womens Health (Lond). 2023 Jan-Dec;19:17455057231176655. doi: 10.1177/17455057231176655. PMID: 37218715; PMCID: PMC10214060.
Peña-Ríos DH, Cisneros-Dreinhofer FA, de la PeñaRodríguez MP, García-Hernández PA, Hernández Bueno JA, Jasqui-Romano S, Mercado-Cárdenas VM, Mirassou-Ortega M, Morales-Torres J, VallejoAlmada J, Vázquez-Alanis A. Consenso de diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica mexicana. MedIntMéx2015;31:596-610.
https://www.elsevier.es/es-revista-seminarios-fundacion-espanola-reumatologia-274-articulo-que-significa-calidad-osea-13095648 Galich A.M., et al.: Score de hueso trabecular y fracturas. Actual. Osteol. 2017;13(2):96-103. 2020 Update, Endocrine Practice, Volume 26, Supplement 1, 2020, Pages 1-46. Pauline M. Camacho, Steven M. Petak, Neil Binkley, Dima L. Diab, Leslie S. Eldeiry, AzeezFarooki, Steven T. Harris, Daniel L. Hurley, Jennifer Kelly, E. Michael Lewiecki, Rachel Pessah-Pollack, Michael McClung, Sunil J. Wimalawansa, Nelson B. Watts. The NAMS Hormone Therapy Position Statment Advisory Panel. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2022;29(7):767-794

Palabras Clave

osteoporosis, posmenopausia, bisfosfonatos, denosumab, teriparatida

Especialidades

Informe

Noticias Biomédicas
Londres Reino Unido 19 Abril, 2024
China: la reducción en la ingesta diaria de 1 g de sal prevendría casi 9 millones de eventos cardiovasculares del país

Publicación en siicsalud
/../noticias/nota/1773

Comentario

Autor del informe
Blanca Rosa Gil Arias
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

La alta ingesta de sodio en la dieta se asocia con mayores cifras de presión arterial y un mayor riesgo de enfermedad cerebrovascular, por lo cual se recomienda, reducir la ingesta de este elemento. Se desconocía cual eran los efectos según países, razas y culturas. A raíz de diversas investigaciones realizadas el panorama ha aclarado.
China triplica en algunas zonas el consumo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Si lo recomendado como máximo es una cucharadita de 5 gramos, los chinos consumen 11.2 gramos de media al día, el equivalente a una cucharada grande, según la Universidad Queen Mary de Londres. Este efecto es denominado la muerte blanca y se debe a una alimentación muy dependiente de la sal, China llega

a triplicar en algunas zonas el consumo recomendado por la OMS.
La hipertensión arterial constituye el principal factor de riesgo para la carga mundial de morbimortalidad, y se calcula que causa unos 9,4 millones de muertes cada año; esto es, más de la mitad de los 17 millones de muertes anuales atribuidas a las enfermedades cardiovasculares. El consumo elevado de sodio (más de 2 g por día, equivalentes a 5 g diarios de sal) aumenta la tensión arterial tanto en las personas normotensas como en las hipertensas, ocasionando hipertensión arterial e incremento en el riesgo de padecer cardiopatías y enfermedades cerebrovasculares.
El sodio se consume principalmente en forma de sal, que en la alimentación puede provenir de los alimentos procesados debido a altas cantidades de sal (por ejemplo, platos precocinados, productos cárnicos transformados como el tocino, el jamón y los embutidos, quesos, aperitivos salados, fideos instantáneos) o porque se consuman en grandes cantidades (por ejemplo, pan y cereales procesados). La sal se añade asimismo a los alimentos al cocinarlos (caldos y cubitos de caldo concentrado) o en la mesa.
En el 2013, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el Plan de acción mundial para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013-2020. Una de las metas acordadas por los estados miembros fue una reducción relativa del 30% en el consumo medio de sal (o sodio) en la población a cumplir para el año 2025. Es esencial lograr esta meta para alcanzar el objetivo final de reducir en un 25% la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles.
La guía SHAKE está concebida para ayudar a los estados miembros a elaborar, implementar y monitorear diversas estrategias encaminadas a reducir el consumo de sal en la población.
Controlar y disminuir la ingesta de sal en la dieta mejorará la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares contribuyendo así a mejorar la calidad de vida y mejorar las políticas implementadas en salud publica ayudando a disminuir los costos en salud por los poderes públicos y por las personas en las naciones con mayor énfasis en China que es el país con el más alto consumo a nivel mundial. Copyright © SIIC, 2023

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Sagrario Lobato Huerta
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de la Salud del Estado de Puebla
Puebla México
La obesidad y su relación con los contaminantes ambientales, la alimentación y los mecanismos epigenéticos
La obesidad es una enfermedad crónica resultante de factores ambientales, psicológicos y genéticos. Los autores proponen una línea de investigación sobre la obesidad vinculada con la metilación del ADN, el estrés oxidativo y el material particulado fino.

Resumen
Introducción: La obesidad es una enfermedad crónica resultante de factores ambientales, psicológicos y genéticos. El objetivo fue realizar una bibliometría de la literatura científica sobre esta patología relacionada con contaminantes ambientales, alimentación y epigenética, para dilucidar líneas de investigación. Materiales y método: Los documentos se gestionaron de la base de datos Web of Science. La estrategia de búsqueda fue Obesity AND (pollution OR contamination) en el campo Titles, AND (epigenetic* OR obesity OR alimentation OR nutrition OR diet) en Themes. Se encontraron 654 artículos: 577 investigaciones originales y 77 revisiones. Los artículos se exportaron en formato BibTeX para ser analizados con el programa Bibliometrix. Resultados: La evolución que ha tenido la producción de infrmes por año ha sido ascendente. En 2020, el promedio del número de referencias de los artículos originales fue de 38 y de los artículos de revisión, 200. Con base en el índice de Lotka aunado con el índice h, el autor más destacado fue Schwartz. Estados Unidos concentró la mayor producción de artículos científicos, lo que coincide con la ubicación de las instituciones con más adscripción de los autores. Las cinco palabras clave más frecuentes fueron: contaminación del aire, material particulado, obesidad, contaminación y epigenética. Conclusiones: Se propone una línea de investigación sobre la obesidad vinculada con la metilación del ADN, estrés oxidativo y material particulado fino; lo que contribuirá a reducir esta pandemia y por lo tanto, impactará en los perfiles de morbimortalidad de las enfermedades no transmisibles y de la COVID-19.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/168068

Comentario

Autor del informe
Mariana Malvina Campisi⁽¹⁾ María Paz García Tallarico⁽²⁾ Martina Fernandez⁽³⁾ Mg. Alan Berduc⁽⁴⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional del Oeste, Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Universidad Nacional del Oeste, Buenos Aires, Argentina
⁽³⁾ Universidad Nacional del Oeste, Buenos Aires, Argentina
⁽⁴⁾ Universidad Nacional del Oeste, Buenos Aires, Argentina

La obesidad es una enfermedad crónica progresiva, de etiología compleja, resultante de múltiples factores ambientales, psicológicos y genéticos. Se define como la acumulación de exceso de grasa corporal y un índice de masa corporal (IMC) igual o mayor de 30 kg/m².
Actualmente, la transición epidemiológica se caracteriza por un aumento de la morbilidad a causa de las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), incluida la obesidad, reemplazando a los padecimientos infecciosos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el sobrepeso y la obesidad son la quinta causa de muerte a nivel global, y es la región de las Américas la que presenta la mayor prevalencia de esta afección, que se inicia en edades cada vez más tempranas.¹
En el trabajo La obesidad y su relación

con los contaminantes ambientales, la alimentación y los mecanismos epigenéticos*, los autores, mediante una búsqueda bibliográfica exhaustiva en portales mundiales, realizaron un análisis bibliométrico de más de 500 artículos originales y otras revisiones de la literatura científica publicada sobre la obesidad y su relación con tres de los factores que la atraviesan: contaminantes ambientales, alimentación y mecanismos epigenéticos. Su intención fue la de dilucidar líneas de investigación que contribuyan a disminuir la pandemia de obesidad, generando un impacto en los perfiles de morbimortalidad de las enfermedades no transmisibles y de la COVID-19.
La obesidad es una enfermedad de etiología crónica multifactorial, fruto de la interacción entre genotipo y ambiente, por lo que requiere de un abordaje integral e interdisciplinario. El tratamiento nutricional y la actividad física son considerados pilares fundamentales para el abordaje de esta entidad clínica. Sin embargo, se han realizado muchos programas de prevención y tratamiento de la obesidad basados en intervenciones dietarias o aumento de la práctica de ejercicio físico, y su éxito ha sido limitado.² Por esto, resulta importante tratar a la obesidad desde una perspectiva multiómica, en la que no solamente se integre la genómica junto con los factores ambientales tradicionales (dieta, ejercicio, etc.), sino también otras ómicas como epigenómica, metabolómica, transcriptómica y proteómica, entre otras.³
Por ende, haremos referencia aquí a la epigenómica, que ha mostrado los resultados más impactantes en la etiología de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares. La epigenética se define como todas las modificaciones o elementos reguladores que puede tener el código genético, sin implicar un cambio de base en la secuencia de ADN. Existen diferentes tipos de regulaciones epigenéticas: los cambios en la metilación del ADN, la modificación de histonas y los mecanismos mediados por ARN no codificantes, entre ellos los microARNA.² En lo referente a la metilación del ADN, la mayor parte del conocimiento actual, estudios realizados en animales y en seres humanos, refiere que la dieta de la madre influye sobre la composición corporal de la descendencia, probablemente debido a cambios epigenéticos en genes involucrados en el control metabólico. Por otro lado, la observación de que, en muchos casos, gemelos idénticos dejan de serlo con el paso de los años, lo que sugiere que el medio ambiente hace que la expresión de genes totalmente idénticos difiera significativamente y se expresen diferentes fenotipos, debido a cambios epigenéticos influenciados por factores ambientales.
Con respecto a la modificación de las histonas, es importante subrayar que la unidad fundamental de la cromatina es el nucleosoma, que consta de 146 bp de ADN envuelto alrededor de un octámero de histona (formado por dos copias de cuatro histonas: H2A, H2B, H3 y H4). Las histonas son sometidas a una gran variedad de modificaciones postraduccionales que incluyen acetilación, metilación, fosforilación y ubiquitinización. La activación génica se correlaciona con la hiperacetilación de las histonas H3 y H4, mientras que hipoacetilación se correlaciona con la cromatina inactiva. La relación entre esta marca epigenética y la obesidad ha sido menos estudiada, aunque investigaciones en modelos animales apoyan la importancia de este mecanismo epigenético en relación con la obesidad.⁴
Otro aspecto importante se refiere al estudio de los ARN o microARN. Los microARN son moléculas de ARN no codificante, generalmente de entre 20 y 30 nucleótidos de longitud. Normalmente se unen a la zona 3’UTR de los microARN diana, lo que resulta en la degradación o inhibición de estos. Más de 1000 microARN han sido identificados en el genoma humano, y se estima que podrían regular del 74% al 92% de la expresión génica. Por esta razón, no es sorprendente que exista una conexión interesante entre los microARN, la obesidad, la genética y la modulación nutricional.⁵ Un ejemplo sería la interacción gen-ambiente que, según estudios científicos, es la relación entre el gen FTO y el nivel de estudios en lapoblación general mediterránea española.⁶
Finalmente, la microbiota intestinal también está adquiriendo una gran importancia en relación con la obesidad. Se estima que cada individuo tiene unos 536 000 genes que conforman el metagenoma humano, y que tiene la capacidad de adaptarse a los cambios nutricionales. En cuanto a la obesidad, ciertas bacterias específicamente aumentan la capacidad de metabolizar el sustrato alimenticio, lo que puede causar aumento de peso. También, con la pérdida de peso, hay una disminución en la proporción entre Firmicutes y Bacteroidetes. Existe una investigación muy activa para identificar intervenciones basadas en prebióticos y probióticos para inclinar la balanza de la microbiota intestinal hacia una mezcla menos obesogénica.⁷
En conclusión, existe evidencia de que el efecto que ejercen los cambios en los hábitos dietarios o en la actividad física sobre diferentes fenotipos, como la obesidad, difiere de forma significativa entre los individuos. El análisis bibliométrico comentado destaca la evolución de las ideas científicas a lo largo de los años y el comienzo de un nuevo paradigma en el estudio de la obesidad y su relación con la contaminación ambiental, la alimentación y los mecanismos epigenéticos, dejando la puerta abierta para futuras investigaciones, haciendo hincapié en considerar como puntos de partida a la metilación del ADN, el estrés oxidativos y las PM₂ (partículas muy pequeñas presentes en el aire, con tamaño menor de 2.5 µm). Pero, como mencionan Corella et al.en su artículo, se deben implementar las herramientas de la biología computacional para descubrir las complejas interacciones entre los factores genéticos, epigenéticos y ambientales responsables de mantener el equilibrio entre salud y enfermedad. La investigación actual debe capitalizar el uso de los datos generados utilizando técnicas ómicas desde una perspectiva integrada y no solamente a través de estudios parciales que nos dan una visión limitada. Estos indicadores servirán, además, como predictores de la respuesta de un individuo a exposiciones ambientales, con énfasis especial en la prevención y el tratamiento de la obesidad, pero también para otras enfermedades relacionadas con esta.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliográfia
1. Dutton RJ,Turnbaugh PJ. Taking a metagenomic view of human nutrition. Current opinion in clinical nutrition and metabolic care 15:448-454, 2012. 2. Corella D, Coltell O, Ordovás JM. Genética y epigenética de la obesidad. Real Academia Nacional de Farmacia 82:129-136, 2016.
3.Corella D, Ordovas JM. Biomarkers: background, classification and guidelines for applications in nutritional epidemiology. NutrHosp 31:177-188, 2015.
4.Muka T, Nano J, Voortman T, Braun KV, Ligthart S, Stranges S, et al. The role of global and regional DNA methylation and histone modifications in glycemic traits and type 2 diabetes: A systematic review. NutrMetabCardiovasc Dis 26:553-566, 2016.
5. McGregor RA, Choi MS. microRNAs in the regulation of adipogenesis and obesity. Curr Mol Med 11:304-316, 2011.
6. Corella D, Carrasco P, Sorlí JV, Coltell O, Ortega-Azorín C, Guillén M, et al. Education modulates the association of the FTO rs9939609 polymorphism with body massindex and obesity risk in the Mediterranean Population. NutrMetabCardiovasc Dis 2:651-658, 2012.
7. Chen J, He X, Huang J. Diet effects in gut microbiome and obesity. J Food Sci 79:R442-R451, 2014.

Palabras Clave

bibliometría, epigenómica, obesidad, contaminantes ambientales, alimentación

Especialidades

Informe

Autor del informe original
W Li
Institución: The Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University,
Xuzhou China
Maniobra de Epley más Betahistina para el Vértigo Posicional Paroxístico Benigno del Canal Posterior
En pacientes con vértigo posicional paroxístico benigno, el tratamiento combinado con la maniobra de Epley y betahistina se asocia con mejoras importantes del Dizziness Handicap Inventory, el instrumento estándar para la valoración de los efectos de los tratamientos en estos pacientes.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173428

Comentario

Autor del informe
Verónica del Rosario Gatica
CEMIC, Buenos Aires, Argentina

Una de las causas más frecuentes de vértigo periférico de inicio agudo es el vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB), en el que son predominantes los del canal semicircular posterior. La canalolitiásiso cupulolitiásis genera la sensación de vértigo, de segundos de duración, desencadenado por un movimiento cefálico y acompañado por sintomatología vasovagal, y que se repite al realizar el mismo movimiento. Por ello, es importante el conocimiento de la existencia de esta afección, así como conocer las maniobras de diagnóstico. El paciente que cursa un cuadro de VPPB de canal posterior desencadenará un nistagmo de dirección horizonte-rotacional en la maniobra diagnostica de Epley; la no identificación de este nistagmo obliga a descartar causas de origen central. Las maniobras de reposicionamiento son el tratamiento de

primera línea para el VPPB, que dependerá de la experiencia del profesional y de la gravedad del cuadro del paciente. Situaciones como el retraso en el diagnóstico, el tratamiento tardío, la disfunción utricular, la adaptación central incompleta, los trastornos de ansiedad o la depresión predisponen a la sensación de mareo persistente, a pesar de una resolución efectiva del VPPB.
La evaluación de los síntomas con el Dizziness Handicap Inventory (DHI), valora el grado de afectación funcional y emocional del paciente con sintomatología vestibular. En aquellos que habiendo demostrado la resolución del VPPB, pero con persistencia de un DHI patológico, se recomienda indicar rehabilitación vestibular.
La betahistina es una medicación utilizada clásicamente en algunos cuadros vestibulares periféricos o centrales, ya que al ser agonista del receptor H1 y antagonista H3, favorece la síntesis de histamina en los núcleos vestibulares, además de vasodilatar la vascularización del laberinto, lo que potencia la compensación vestibular central.
Los cuadros con persistencia de mareo residual a la maniobra de reposicionamiento otolítico no son poco frecuente, la rehabilitación vestibular potenciada con betahistina es una estrategia óptima para los casos de difícil resolución. Se destaca del trabajo Maniobra de Epley más betahistina para el vértigo posicional paroxístico benigno del canal posterior*, la mejoría del DHI en pacientes con VPPB que fueron tratados con betahistina y maniobra de reposicionamiento, como primera instancia. La utilización de la maniobra de reposicionamiento asociada con betahistina podría limitarse a casos puntuales, como DHI gravemente alterado, síntomas en pacientes >50 años con hipertensión, inicio del cuadro <1 mes y con ataques breves de menos de 1 minuto, en los que se puede estimar que la aplicación de maniobras mecánicas podrían no ser suficientes para resolver el compromiso sintomático del paciente.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, Edlow JA, El-Kashlan H, Fife T, et al.ClinicalPracticeGuideline: Benign paroxismal positionalvertigo (update). Otolaryngology–Head and NeckSurgery 156:S1-S47, 2017.
Sayin I, Koç RH, Temirbekov D, Gunes S, Cirak M, Yazici ZM.Betahistine add-on therapy for treatment of subjects with posterior benign paroxysmal positional vertigo: a randomized controlled trial. Braz J Otorhinolaryngol 88(3):421-426, 2022.

Palabras Clave

eficacia, maniobra de Epley, betahistina, vértigo postural paroxísitico benigno del canal posterior, recurrencia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
X Niu
Institución: IQVIA,
Falls Curch EE.UU.
Beneficios de la Lurasidona sobre la Funcionalidad y la Productividad en Adultos
En pacientes con depresión bipolar, la monoterapia con lurasidona mejora significativamente y de manera sostenida la productividad y la funcionalidad. La mejor comprensión de los beneficios de la droga sobre estos dos aspectos contribuiría a reducir las consecuencias económicas y funcionales, en pacientes con depresión bipolar.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172746

Comentario

Autor del informe
Mariana Nieves Piazza
Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad deBuenos Aires, Argentina

Los trastornos bipolares (TBP) tienen una prevalencia de por vida de alrededor del 1.0% para el tipo I y del 0.4% en el caso del tipo II. En la mayoría de los pacientes, los episodios depresivos recurrentes en el transcurso de la enfermedad son más frecuentes que los episodios de manía o hipomanía. Además, es frecuente que los síntomas depresivos persistan en el transcurso del tiempo. Se estima que los pacientes con TBP tipo I están sintomáticos alrededor del 70% del tiempo; la depresión estaría presente en aproximadamente las tres cuartas partes del tiempo de enfermedad.
La edad más frecuente de inicio es la tercera década de la vida (es decir entre los 20 y 30 años).
Los TBP están vinculados con menor expectativa de

vida, principalmente debido a su inicio temprano y su cronicidad, además de relacionarse con una gran carga económica. Esta última alude a la utilización y los costos directos de la atención médica, a la perdida de la productividad en el lugar de trabajo, al cuidado de los pacientes y también a otros costos indirectos. De este modo, es fácil inferir que la carga económica de los TBP impacta significativamente en los pacientes, en las familias, en el sistema de salud y en la sociedad.¹
Tradicionalmente, se determinó el impacto que genera el TBP a través de la clínica, según la cantidad de recaídas y de internaciones, y de acuerdo con el grado de reducción de los síntomas, para lo cual se han usado escalas como la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) o la Young Mania Rating Scale (YMRS). Posteriormente, se sugirió la importancia de considerar la recuperación funcional como indicador de respuesta terapéutica, ya que algunos pacientes presentan buena recuperación, aun luego de haber tenido síntomas graves, mientras que otros tienen menor funcionalidad y manifiestan escasa sintomatología.Una evaluación completa debe incluir el estudio de varios dominios conductuales, como el social, el laboral y el educacional, además de la capacidad de vivir de forma independiente; la recuperación funcional significa alcanzar la normalidad en esos dominios. La funcionalidad puede medirse con instrumentos breves, administrados por el médico, como la escala Global Assessment of Functioning (GAF), que asigna puntajes de 0 a 100. También se utilizan el NIMH-LCM, el Life Functioning Questionnaire y el Longitudinal Interval Follow-up Evaluation-Range of Impaired Function Tool, que evalúa el área laboral, las relaciones interpersonales, la recreación y la satisfacción en las actividades realizadas.²
La calidad de vida (CV) se refiere al buen estado del individuo y a la respuesta al tratamiento, y se ha descrito como la percepción individual de la posición frente a la vida, de acuerdo con la cultura y los valores impuestos en ella, y en relación con las metas y expectativas del individuo; la diferencia de este concepto con el de calidad de vida relacionado con la salud (CVRS), es que esta última se refiere específicamente a aquello que es afectado por la enfermedad.Comparada con la evaluación de la funcionalidad, la CV se determina de forma subjetiva mediante la utilización de escalas. El establecimiento de la CV no reemplaza la evaluación de funcionalidad ni de recuperación; esta última se define no solo por la remisión sintomática, sino también por la remisión sindromática y funcional.²
En relación con la lurasidona, es un antipsicótico atípico con elevada afinidad por los receptores D₂, 5-HT₇ y 5-HT_2A (antagonismo), con afinidad moderada por los receptores 5-HT1A (agonismo parcial) y sin afinidad por los receptores H₁ y M₁. Estudios aleatorizados y controlados con placebo demostraron la eficacia de la lurasidona como monoterapia y como terapia adyuvante, en pacientes con depresión bipolar, en combinación con litio o valproato.
Lo que me resultó interesante del estudio Beneficios de la lurasidona sobre la funcionalidad y la productividad en adultos con depresión bipolar*, es que se tiene en cuenta un aspecto olvidado muchas veces en los tratamientos del TBP, la recuperación funcional. Los cambios a largo plazo en los dominios de la SDS referidos en este trabajo aportan evidencia significativa acerca del beneficio en cuanto a la productividad y la funcionalidad, del uso delurasidona en monoterapia. Por lo tanto, se reducirían los costos indirectos en los pacientes con depresión bipolar.
Copyright © SIIC, 2023 Bibiografía
Tercer Consenso Argentino sobre el manejo de los trastornos bipolares. Pimera Parte. VertexRevArgPsiquiatr 33(158):56-57, 2022.
Michalak EE, Murray G, Young AH, Lam RW. Burden of bipolar depression: impact of disorder and medications on quality of life. CNS Drugs 22(5):389-406, 2008.

Palabras Clave

efectos, lurasidona, funcionamiento, costos indirectos, depresión bipolar

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Bradley Layton
Institución: RTI Health Solutions,
Research Triangle Park EE.UU.
Pimavanserina y Mortalidad en Pacientes con Psicosis Asociada con la Enfermedad de Parkinson
En pacientes con psicosis relacionada con la enfermedad de Parkinson, incluso en aquellos internados en instituciones de permanencia prolongada, respecto del tratamiento con otros antipsicóticos atípicos, el uso de pimavanserina reduce considerablemente los índices de mortalidad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172851

Comentario

Autor del informe
Veronica Valverde
Consultorios privados, CABA, Argentina

En el año 2016, en los Estado Unidos, comenzó a utilizarse la pimavanserina para el tratamiento de los síntomas psicóticos de la enfermedad de Parkinson. La pimavanserina es un agonista inverso selectivo de receptores 5HT 2°, con diferente afinidad por los receptores D2, M1, H1, propiedad que le confiere ventaja frente a los otros antipsicóticos atípicos como quetiapina, olanzapina, risperidona, clozapina, aripiprazol y brexpiprazol, respecto a la ausencia de síntomas extrapiramidales, con menores tasas de complicaciones metabólicas y menores tasa de mortalidad. Entre el año 2016 y 2019 se hizo un estudio comparativo entre 2 grupos de pacientes mayores de 65 años, por un período de 365 días. Un subgrupo, con el uso de antipsicóticos atípicos, y el otro subgrupo con el uso

de la pimavanserina. En este último subgrupo, los pacientes tenían demencia con Parkinson, y otras comorbilidades, y estaban en tratamiento con antiparkinsonianos. Se observó mayor mortalidad, en el subgrupo que usó otros antipsicóticos atípicos. En cuanto a los métodos, se fijaron determinadas condiciones para asegurar la estabilidad de los resultados. Los pacientes debían ser mayores de 65 años, con diagnóstico de demencia y Parkinson, sin uso previo de antipsicóticos, y en el caso de haberlos usado por episodio psicótico, deberían estar suspendidos como mínimo un año antes, de realizarse el estudio; fueron excluidos los pacientes con otros trastornos psicóticos, pacientes jóvenes con Parkinson, aquellos en cuidados paliativos, y los que carecen de enfermedades clínicas.
Los resultados reflejaron menores tasas de hospitalización y mortalidad en el subgrupo de pacientes con demencia bajo tratamiento con pimavanserina, que en los subgrupos que utilizaron otros antipsicóticos atípicos. También las tasas de mortalidad y de hospitalización fueron menores en aquellos subgrupos que tenían demencia como diagnóstico, en comparación con los subgrupos de pacientes con otras patologías psiquiátricas. Está en discusión el uso de otros antipsicóticos atípicos y otras medicaciones psiquiátricas, que estarían en off level, en pacientes con diagnóstico de demencia y Parkinson. Las diferencias entre ambos subgrupos fueron significativas en los primeros 180 días, y pasados los 180 días, fueron mayores, y en los primeros 30 días, no se registraron diferencias. No obstante, el estudio no asegura seguridad de la pimavanserina en comparación con los subgrupos no tratados. La pimavanserina tiene sus limitaciones en factores implicados en la mortalidad, por ejemplo: usos de otros fármacos y de antipsicóticos atípicos, las dosis, la continuidad en el uso de psicofármacos, comorbilidades clínicas, índice de masa corporal, tabaquismo, la dieta, falta de ejercicio e historia familiar. Se observaron menores tasas de mortalidad y hospitalización con el uso de pimavanserina con respecto al uso de otros antipsicóticos atípicos. Esto está garantizado en la población de adultos mayores de 65 años con diagnóstico de demencia y enfermedad de Parkinson con síntomas psicóticos.
Se concluyó que el uso de pimavanserina tiene mejor nivel de evidencia que los otros antipsicóticos, para la población de adultos mayores de 65 años con enfermedad de Parkinson y demencia, con registros de menores tasas de mortalidad.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

mortalidad, psicosis relacionada con la enfermedad de Parkinson, pimavanserina, antipsicóticos atípicos

Especialidades

Informe

Noticias Biomédicas
Medellín Colombia 19 Abril, 2024
La mujer gestante con prótesis válvular mecánica requiere seguimiento preciso y atención médica experimentada

Publicación en siicsalud
/../noticias/nota/1852

Comentario

Autor del informe
Marta Bertin
Hospital Interzonal Gral Dr. José Penna, Bahía Blanca, Argentina

La enfermedad valvular cardíaca, congénita o adquirida, complica el 1 al 3% de todos los embarazos¹ y representa una causa frecuente de mortalidad y morbilidad materna. Las mujeres intervenidas con prótesis valvular mecánica (PVM) presentan eventos maternos y neonatales, sobre todo en países en desarrollo, a causa del tratamiento anticoagulante y el estado protrombótico del embarazo.² Según el registro ROPAC, solo el 58% de las embarazadas con PVM no presentan complicaciones.³ El objetivo de este estudio analítico, transversal fue identificar y describir las principales complicaciones que se presentan en la embarazada con PVM, si estos desenlaces eran prevenibles o no y su impacto en desenlaces cardiovasculares, obstétricos y fetales.
Entre el 1º de enero de 2016 y el 1º de noviembre de 2021 se

incluyeron en el REMEC (Registro de Embarazo y Enfermedad Cardiaca) 22 pacientes embarazadas con PVM, de una clínica cardio-obstétrica, que representaron el 4% del total del registro. La edad media fue de 26.5 años (mínima 14 – máxima de 40 años). Se describió con detalle las variables analizadas y definiciones de patologías, así como el análisis estadístico utilizado.
Las características más relevantes de la población incluyeron: La población registro una mediana de CARPREG (Cardiac Disease in Pregnancy Study) es el primero que desarrolló un índice predictor de riesgo) II de 6 punto (mínimo 3 – máximo 12); 86% estaban clasificadas como OMS en clase III y 14% en clase IV.
Hubo 17 niños nacidos vivos de 22 embarazos (77.3%), una mediana de semanas de gestación al parto de 35.5 (RIQ 24-37); la mayoría de los partos se realizaron por cesárea (88%), de éstas, 33% por indicación cardíaca y el resto por indicación obstétrica; solo hubo dos partos vaginales.
Analizados los regímenes de anticoagulación al ingreso, solo 6 pacientes (27.3) tenían anticoagulación adecuada; 4 pacientes (18.1%) no recibían ninguna terapia anticoagulante al ingreso y 16 (72.7%) tenían anticoagulación inadecuada al ingreso. Nueve mujeres (40.9%) usaban antagonistas de la vitamina K (AVK) y nueve (40.9%) venían con esquema de heparina de bajo peso molecular, solo una paciente tenía niveles de anti factor Xa en su valoración. En la mayoría de las mujeres (n = 16) se cambió la terapia anticoagulante a terapia puente con HNF (heparina no fraccionada) Los resultados más relevantes fueron: La tasa de complicaciones fue alta. Encontraron solo cuatro mujeres (18%) sin desenlace cardiaco primario o secundario, obstétrico o neonatal. La supervivencia fue del 100% de las pacientes.
Se presentaron eventos cardiacos primarios en 18.1% de las pacientes. Eventos cardiacos secundarios en 13% de todos los casos. Desenlaces obstétricos en tres (13.6%) de todas las pacientes. Las valoraciones fueron tardías (>20 semanas) en 59% de las pacientes, con una mediana 23.5 semanas (RIQ 8-32) a la primera valoración. Ninguna paciente recibió valoración preconcepcional.
En 10 (45.4%) se presentaron eventos neonatales: se produjo pérdida fetal o aborto en cinco de 22 embarazos (22.7%); hubo tres abortos espontáneos en el primer trimestre, dos muertes fetales después de la semana 20. En cinco casos hubo parto prematuro, un neonato presentó depresión neonatal como complicación anestésica relacionada con la cesárea y hubo un caso de síndrome por warfarina asociado al uso crónico de la misma, a pesar de dosis bajas (<5 mg) Observaron TVM en ocho casos (36.3%). De estos, cuatro (50%) en mujeres usando HPBM sin medición de niveles de anti Xa, tres (37.5%) en mujeres que recibían warfarina, pero con anticoagulación inadecuada y una paciente sin anticoagulación al ingreso.
El sangrado ginecológico mayor se presentó en tres (13.6%) de los casos, dos con hemorragia menor. En estas cinco pacientes hubo necesidad de reintervención y transfusión sanguínea.
Dentro de los eventos adversos cardiacos graves (EACG) no se reportó mortalidad materna. Todos los EACG estuvieron dados por trombosis valvular (ocho casos).Se consideró que 62% (5 de 8) eran prevenibles según las definiciones empleadas en este estudio. De los eventos prevenibles fueron presentados por factores relacionados con el paciente (un caso), tratamiento inadecuado (cuatro casos) y en la mayoría, de forma conjunta, una falta de gestión de los proveedores de salud.
La tasa de eventos adversos elevada es muy preocupante, entre estas pacientes la tasa de Trombosis Valvular Mecánica (TVM) fue 36.3%, en todos los casos por esquemas de anticoagulación inadecuados que no se realizaron acorde a las recomendaciones de las guías de práctica clínica.⁴ Estos casos llevaron además a la necesidad de cirugía urgente en 13.6% de las pacientes. Los esquemas de anticoagulación fueron variables y desafortunadamente, inadecuados. Estas pacientes con PVM son de alto riesgo por la escala de clasificación modificada de la OMS (categoría III), además el 14% de estas pacientes correspondieron a clasificación OMS modificada IV, debido a la presencia de otras patologías de mayor gravedad. La frecuencia de los eventos adversos maternos fue superior a lo reportado en otros estudios.^5,6 y superior a lo reportado en el ROPAC, que es el estudio más grande de este tópico. En el ROPAC 58% de las mujeres embarazadas con PVM tuvieron embarazos sin complicaciones que resultaron en nacidos vivos;³ en el presente estudio solo 18% de las pacientes no tuvieron complicaciones de ningún tipo. La tasa de TVM también fue alta (36.3%) en comparación con lo reportado en otros estudios.^{3-7, 8,9} Esto puede explicarse debido a las barreras de acceso a la atención que son frecuentes enpaíses de ingresos medios y bajos, como es este caso, donde las pacientes tienen limitaciones para la remisión oportuna a centros de excelencia por barreras culturales, geográficas o administrativas. Esto se demuestra en que la remisión a un centro de referencia fue tardía (>20 semanas de edad gestacional) en 59% de las pacientes, y que ninguna paciente tuvo valoración preconcepcional, a pesar de que son pacientes con un claro antecedente cardiovascular de alto riesgo y en consecuencia con mayor proporción de desenlaces adversos.En el estudio CARPREG-II, la evaluación inicial mayor a 20 semanas, fue un factor de riesgo independiente de eventos adversos.¹⁰ Otro factor clave fueron las dificultades en el uso de anticoagulación crónica, con esquemas inadecuados en 72% de las pacientes al momento de su primera evaluación en la clínica cardio-obstétrica, donde incluso cuatro pacientes (18.1%) no tenían ninguna terapia anticoagulante, a pesar de que la anticoagulación está claramente recomendada por las diferentes guías de práctica clínica.^{11, 12}
Estos errores de tratamientose explican en el temor de las pacientes a los efectos adversos de la terapia y la falta de conocimiento de los regímenes de anticoagulación en el embarazo en el personal de salud. También la falta de disponibilidad para mediciones de niveles de anti-Xa, lleva a que en muchas ocasiones se defina iniciar HBPM por los temores a los efectos fetales de la warfarina, pero sin seguir las recomendaciones de hacer seguimiento a la anticoagulación en las gestantes con esta prueba, dado lo poco predecible que resultan las HBPM en la gestante.⁴ Se resalta la necesidad de mayor educación sobre el uso de los diferentes esquemas de anticoagulación en el embarazo, incluida la Warfarina. El uso de HBPM no se recomienda cuando no se tiene disponible un monitoreo de niveles de anti-Xa para ajuste de dosis semanal (Recomendación III-C):^4-13 todos los casos de TVM se presentaron en pacientes que tenían un esquema de anticoagulación inadecuado.
Es importante que los eventos eran prevenibles por factores relacionados con la paciente en un caso solamente, mientras que en los demás casos se presentaron especialmente por terapias inadecuadas y por dificultades administrativas de su asegurador, estos hallazgos hacen necesario buscar estrategias de educación al personal de salud en la atención de gestantes con cardiopatía, y especialmente en buscar facilitar el acceso a los centros de referencia a esta población vulnerable.
A pesar del alto número de eventos cardiacos y específicamente, eventos de trombosis valvular, se destaca que la mortalidad materna en este grupo de pacientes fue nula, mientras que en el ROPAC fue de 1.4%³y en el estudio de Ashour y colaboradores fue de 4%.⁸ Consideran que puede influir el hecho de que la institución cuenta con un equipo cardio-obstétrico de referencia con funciones y planes de manejo bien definidos, con activación de la evaluación de las pacientes críticas en pocos minutos, de modo que se tiene una evaluación multidisciplinaria oportuna por un equipo establecido hace siete años.
Recomiendan tener presente en todo caso, que, si bien las tasas de complicaciones son menores con las válvulas biológicasque con las válvulas mecánicas, igualmente van a requerir seguimiento estrecho, debido a una tasa de eventos adversos que es más elevada que con otras cardiopatías no valvulares, como ya se demostró el ROPAC.³ Se debería facilitar estrategias que permitan aumentar el número de embarazos planeados y evaluaciones preconcepcionales adecuadas con grupos de experiencia, que permitan hacer una terapia de anticoagulación siguiendo las recomendaciones vigentes, en un centro que cuente con el personal entrenado, con los diferentes recursos logísticos y de laboratorios necesarios para guiar estas terapias.
Reportan una muy alta tasa de cesáreas en estas pacientes (68%), aunque la mayoría fueron por indicación obstétrica de forma comparativa, son más altas a reportes previos, ^14-16aunque los mismos incluyen pacientes con patología cardíaca en general, no solo con PVM. La tasa de indicación cardiaca de cesárea también fue más elevada (33%) que en los estudios previos citados,esto en relación al inicio de trabajo de parto, sin un tiempo libre de anticoagulación de al menos dos semanas y el riesgo de sangrado fetal cerebral al pasar por el canal del parto.
La anticoncepción a largo plazo es fundamental en estas pacientes, de ahí que es necesaria la valoración multidisciplinaria para definir un plan de anticoncepción. En este grupo, solo la mitad de las pacientes valoradas tuvieron concretado un método de anticoncepción antes del egreso, las demás pacientes, por decisión propia, definieron un plan de anticoncepción ambulatorio.
El bajo número de pacientes impidió un análisis estadístico más amplio; también los distintos regímenes de anticoagulación usados previo al ingreso, aunque justamente esto muestra la realidad que viven estas pacientes en su día a día. Estos datos permiten identificar puntos de mejora como la necesidad de propiciar educación a los médicos que no están familiarizados con estas pacientes, y buscar estrategias que permitan romper las barreras de acceso, todo esto con el fin de mejorar los desenlaces materno-fetales.
En este estudio prospectivo se ha evidenciado que las embarazadas con prótesis valvular mecánica presentan alta proporción de eventos cardiovasculares, maternos y fetales. Existe una amplia variación en los regímenes de anticoagulación y seguimiento, y la valoración preconcepcional para disminuir el riesgo parecen ser insuficientes. La información de este estudio puede llevar a las mujeres y los médicos areevaluar la elección de la prótesis en las mujeres con deseo reproductivo. Las mujeres con PVM y sus médicos deben apreciar los riesgos significativos que implica el embarazo y la necesidad de una atención especializada para concentrar la experiencia de los centros y disminuir los eventos prevenibles en este escenario.
Copyright © SIIC, 2023
Referencias
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3.- Van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys TPE, Merz WM, Goland S, Gabriel H, Lelonek M, et al. ROPAC Investigators and theEURObservationalResearchProgramme (EORP) Team*. Pregnancy in WomenWith a Mechanical Heart Valve: Data oftheEuropeanSocietyofCardiologyRegistryofPregnancy and CardiacDisease (ROPAC). Circulation 2015, 132 (2), 132–142. https://doi. org/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242.
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9.- Nassar AH, Hobeika EM, Abd Essamad HM, Taher A, Khalil AM, Usta IM. PregnancyOutcome in WomenwithProsthetic Heart Valves. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004, 191 (3), 1009–1013. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2004.05.064.
10.-Silversides CK, Grewal J, Mason J, Sermer M, Kiess M, Rychel V, Wald RM, et al. PregnancyOutcomes in WomenWith Heart Disease: The CARPREG II Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2018, 71 (21), 2419–2430. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2018.02.076.
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13.- Muñoz-Ortiz E, Velásquez-Penagos J, Gándara-Ricardo J, Holguín E, Peláez M, Betancur-Pizarro AM, Velásquez O, et. al. Anticoagulación en embarazadas con válvula mecánica cardiaca: reto clínico para el equilibrio materno y fetal. Ginecol. Obstet. México 2021, 89 (01), 43–50.
14.- Roos-Hesselink J, Baris L, Johnson M, De Backer J, Otto C, Marelli A, Jondeau G, et al. PregnancyOutcomes in Womenwith Cardiovascular Disease: EvolvingTrendsover 10 Years in the ESC RegistryOfPregnancy And CardiacDisease (ROPAC). Eur. Heart J. 2019, 40 (47), 3848–3855. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehz136.
15.- Roos-Hesselink J, Baris L, Johnson M, De Backer J, Otto C, Marelli A, Jondeau G, et al. PregnancyOutcomes in Womenwith Cardiovascular Disease: EvolvingTrendsover 10 Years in the ESC RegistryOfPregnancy And CardiacDisease (ROPAC). Eur. Heart J. 2019, 40 (47), 3848–3855. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehz136.
16.- Roos-Hesselink J, Baris L, Johnson M, De Backer J, Otto C, Marelli A, Jondeau G, et al. PregnancyOutcomes in Womenwith Cardiovascular Disease: EvolvingTrendsover 10 Years in the ESC RegistryOfPregnancy And CardiacDisease (ROPAC). Eur. Heart J. 2019, 40 (47), 3848–3855. https://doi.org/10.1093/ eurheartj/ehz136.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
N Mattsson-Carlgren
Institución: Lund University,
Lund Suecia
Biomarcadores en Plasma y Declinación Cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer Preclínica
La enfermedad de Alzheimer comienza con una fase prolongada de acumulación de beta-amiloide, en ausencia de síntomas. La duración de esta etapa varía considerablemente entre los pacientes. Se sugiere que la determinación de los niveles séricos de P-tau217 podría ser de utilidad para identificar sujetos con enfermedad de Alzheimer preclínica y riesgo de declinación cognitiva, quienes podrían beneficiarse en particular con los tratamientos modificadores de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172790

Comentario

Autor del informe
Jacqueline Borda de Abularach
Hospital Univalle, Cochabamba, Bolivia

El trabajo Biomarcadores en Plasma y Declinación Cognitiva en la Enfermedad de Alzheimer Preclínica seleccionó de 564 pacientes, solo 171 incluidos en el estudio con líquido cefalorraquídeo o medidas tomográficas por emisión de positrones de positividad para ß-amiloide; la P-tau217 plasmática predijo significativamente el deterioro. No especifica que técnica diagnóstica realizo, cuáles fueron las ventajas y desventajas de las técnicas, y como podrían estas ayudar en este diagnostico precoz, para prevenir la enfermedad de Alzheimer, siendo una gran desventaja, la obtención del LCR, en pacientes que pretendemos realizar esta evaluación predictora. Falta coherencia y demostración de este estudio; como lo podríamos valorar y cuantos años nos llevaría hacer si realmente se comprueba la hipótesis del estudio. Sin embargo, serviría como un valor predictivo

para la población adulta poder ver el deterioro cognoscitivo.
Cuáles son las ventajas y desventajas de utilizar la P-tau217 en plasma que se puede usar como complemento del LCR o la PET para la selección de participantes en ensayos clínicos de nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad. En el estudio que género y edad de la población puede tener Alzheimer, que factores influirían en esta enfermedad, viendo la historia clínica del paciente.
Qué importancia tienen estos biomarcadores para predecir la evolución de los pacientes al Alzheimer, no tomaron en cuenta si en el lapso del estudio los pacientes tuvieron alguna enfermedad coadyuvante a la patología, con el Covid-19. Alguna otra infección que altere el sistema inmunitario, alteración de citoquinas e interleucinas.
Que técnicas utilizaron y cuáles fueron las desventajas en la técnica con relación al líquido cefalorraquídeo y el plasma.
Este estudio de pronóstico examinó las asociaciones entre los biomarcadores plasmáticos y el deterioro cognitivo longitudinal en individuos con UC Aß positivos, pero no toma en cuenta algunos factores adversos que haya podido ingerir en el estudio. El plasma P-tau217 se asoció con el deterioro cognitivo en varias pruebas cognitivas en 2 cohortes diferentes y con la conversión a demencia, cuales fueron, los exámenes complementarios para poder afirmar esta conclusión.
En la conclusión y recomendación sería importante colocar, cuales son las limitaciones del estudio. Este estudio de pronóstico encontró que la P-tau217 en plasma predijo el deterioro cognitivo en personas con EA preclínica, como pudieran demostrar que factores podrían haber ingerido en este resultado. Estos hallazgos sugieren que la P-tau217 en plasma se puede usar como complemento del LCR o la PET, que condiciones deberían tener estos pacientes para poder predecir un resultado de demencia en el futuro, cuando deberían sacarse las pruebas pronosticas, para la selección de participantes en ensayos clínicos de nuevos tratamientos modificadores de la enfermedad, que tan importante sería tomar un líquido cefalorraquídeo que tienen en algunos pacientes limitaciones.
El estudio es de gran relevancia para el pronóstico de los pacientes adultos mayores, ver estrategias de prevenir la enfermedad del Alzheimer, coadyuvantes medicamentos, actividad física, antecedentes familiares, patologías, enfermedades como el Covid-19, deficiencias de vitamina D, como poder predecir y que estudios aparte de los citados, se podrían complementar para poder ser un estudio analítico de referencia en la población mundial de acuerdo a la edad de referencia.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

predicción, declinación cognitiva longitudinal, enfermedad de Alzheimer preclínica, biomarcadores en plasma

Especialidades

Informe

Autor del informe original
AC Costa
Institución: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP),
São Paulo Brasil
El Uso de Cannabinoides no Debe Considerarse como Tratamiento de Primera o Segunda Línea de los Trastornos Neuropsiquiátricos Prevalentes en la Vejez
El uso de cannabinoides como medicamentos terapéuticos ha aumentado entre las personas de edad avanzada, y demuestran resultados prometedores para el tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos frecuentes en este grupo poblacional. Sin embargo, no deben considerarse como terapia de primera o segunda línea de la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173006

Comentario

Autor del informe
Gabriela Pérez
Sociedad Argentina de Cardiología, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El manejo sintomático a través de medicamentos recetados comúnmente y el tratamiento farmacológico de los trastornos prevalentes en la vejez (por ejemplo los opioides para el dolor crónico, las benzodiazepinas a corto plazo para la ansiedad y los antipsicóticos para los trastornos del estado de ánimo) puede ser un desafío. El uso de opioides puede provocar estreñimiento, confusión, caídas y fracturas.¹ Las benzodiazepinas también aumentan el riesgo de caídas y fracturas debido a la sedación² o a los efectos adversos en los adultos mayores. Los antipsicóticos facilitan el desarrollo del síndrome metabólico, la discinesia, el parkinsonismo y puede contribuir a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad en personas con demencia.³ Existen intereses clínicos y de investigación de tratamientos alternativos que

podrían ser más seguros para los adultos mayores, especialmente aquellos con fragilidad, multimorbilidad o polifarmacia: la investigación sobre el uso de compuestos de cannabis entre adultos mayores está aumentando. Los cambios relacionados con la edad en el sistema cannabinoide endógeno podrían influir en los efectos de las terapias dirigidas al sistema cannabinoide.⁴ En general, el envejecimiento parece resultar en una menor disponibilidad de los sitios de unión del receptor cannabinoide 1 (CB1) dependiendo de la región del cerebro.⁵ Las condiciones de salud comúnmente investigadas con respecto al consumo de cannabis entre adultos mayores incluyen el manejo del dolor,⁶ trastorno del sueño,⁷ estimulación del apetito,⁸ y el manejo de comportamientos de demencia como la agitación.⁹ Los datos de una encuesta de 568 voluntarios mostraron que, para aquellos que comenzaron a consumir cannabis más tarde en la vida, estaba estrechamente relacionado con el propósito medicinal como el control del dolor, la mejora del sueño y para tratar los síntomas de ansiedad y depresión.¹⁰ El 70% de los adultos mayores encuestados, estuvo muy de acuerdo en que el uso de cannabis medicinal era aceptable.¹¹ Entre 2015 y 2019, los estadounidenses mayores mostraron una disminución relativa del 18,8 % en el riesgo percibido.¹²
El sistema endocannabinoide (ECS) es el sistema de neurotransmisor de señalización endógeno más extendido en el cerebro¹³ y consiste, principalmente, en los receptores de cannabinoides CB1 y CB2; ligandos endógenos anandamida (AEA) y 2- araquidonoilglicerol (2-AG); enzimas de síntesis como N-acil fosfatidiletanolamina (NAPE) y diacilglicerol lipasas (DAGL) y enzimas de degradación o recaptación como amida hidrolasa de ácido graso (FAAH) y monoacilglicerol lipasa (MAGL).¹⁴ Debido a que el ECS está ampliamente presente en el sistema nervioso central, juega un papel esencial en la neurobiología de las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer (EA) y la enfermedad de Parkinson (EP). Varios enfoques, ya sean ensayos in vitro, modelos animales y estudios clínicos, sugieren que la modulación de ECS puede reducir las proteínas involucradas en la fisiopatología de la EA, como tau y beta-amiloide¹⁵ y la alfa-sinucleína, que forman cuerpos de Lewy en la EP, con aumento de la reactividad de la microglía y los astrocitos, así como la proinflamacion,¹⁶ los marcadores TNF-a, IL-17, IFN-?, iNOS, IL-1ß y NF-?B, que son factores implicados en estas enfermedades, donde la modulación de ECS puede ser un objetivo farmacológico y molecular crítico. Por otra parte, la modulación endocannabinoide puede prevenir el daño mitocondrial, facilitar la homeostasis y disminuir la excitotoxicidad, así como las especies reactivas de oxígeno (ROS), lo que culmina en la restauración de la memoria y la función cognitiva, prevalentes en las enfermedades mencionadas anteriormente.¹⁷ Además, este sistema y su compleja maquinaria también han participado en eventos de plasticidad sináptica y neurogénesis.¹⁸
Tanto el cannabidiol (CBD) como el tetrahidrocannabinol (THC) tienen objetivos potenciales para efectos terapéuticos en enfermedades neurodegenerativas, ya que pueden modular ECS. El CBD actúa como agonista de los receptores TRPV1, PPAR? y mAChR y como antagonista del receptor GPR55.¹⁹ Se sugiere que este compuesto actúe como un modulador alostérico negativo de los receptores CB1 y CB2.²⁰ Finalmente, el CBD inhibe la enzima FAAH, con el consiguiente aumento de los niveles de AEA. Los experimentos preclínicos muestran que la activación de CB2 induce un efecto neuroprotector en modelos animales de demencia vascular, más específicamente, el agonismo CB2 reduce el deterioro de la memoria y tamaño del infarto durante la hipoperfusión cerebral y la demencia vascular.²¹ A nivel preclínico, el CBD induce actividad antiamiloidogénica²², antioxidante, antiapoptótico, antiinflamatorio^23,24, y efectos neuroprotectores.²⁵
Estos resultados sugieren que la modulación del sistema endocannabinoide por parte del CBD podría ser una herramienta viable para tratar o incluso prevenir el curso de la EA. En otro enfoque in vivo realizado en cortes de hipocampo de ratón, el CBD mejoró la transmisión sináptica y la potenciación a largo plazo. En los estudios que utilizaron la asociación de CBD y ?9-THC se observó una mejora significativa en la memoria de los ratones transgénicos AßPP/PS1, con mayor eficacia en la asociación CBD y ?9-THC que cuando se administra solo. Los modelos animales de EP, emplean generalmente el uso de neurotoxinas como la 6-hidroxidopamina (6-OHDA) y la 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP), que promueven la pérdida neuronal dopaminérgica en la sustancia negra, similar a lo que ocurre en los pacientes con la enfermedad. Además, estos fármacos promueven un aumento de los marcadores proinflamatorios, estrés oxidativo y excitotoxicidad. En un modelo de EP tratados con 9-THC en monos, se observó la restauración de las actividades locomotoras casi al nivel previo a la enfermedad.²⁵ La suposición es que este efecto positivo se debe a la expresión elevada de los receptores CB1 en los modelos animales. Aunque pocos estudios han utilizado modelos de EP in vivo con CBD, los hallazgos son prometedores. La administración oral de CBD mejoró el comportamiento en las tareas cognitivas y la locomoción espontánea, además de aumentar los niveles de serotonina y dopamina en la sustancia negra. Simultáneamente con estos hallazgos, el CBD promovió una disminución en los marcadores inflamatorios como TNF-a, IL-1ß e IL-6.
Los cannabinoides que actúan en los sitios de receptores de cannabinoides clásicos (CB1 y CB2) y una variedad de otros sitios de receptores sensibles a cannabinoides (por ejemplo, TRPV1, peroxisome proliferator-activated receptor gamma—PPAR?, dopamina, glutamato, GABA) han demostrado un impacto terapéutico considerable al atenuar signos y síntomas como inflamación, estrés oxidativo, dolor, estrés, trastornos del movimiento (temblores, rigidez, bradicinesia, discinesia inducida por L-DOPA,²⁶) trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión) e insomnio.²⁷ Los efectos adversos, como cambios en la cognición, ataxia, habilidades motoras, disforia y dependencia, suelen depender de la dosis de THC.^28,29 Pocos estudios fueron estudios controlados aleatorios doble ciego y la evidencia actual no respalda un alto nivel de recomendación para el uso de cannabis. El uso de CBD también mostró resultados prometedores, aunque con muestras pequeñas con un seguimiento corto, y casi toda la evidencia proviene del mismo grupo de investigación de Brasil. Según nuestro concepto y experiencia, los cannabinoides nunca deben considerarse como un tratamiento de primera línea, sino que podrían aplicarse a situaciones específicas vistas en la práctica clínica o como una terapia adyuvante con tratamientos de primera o segunda línea para trastornos neuropsiquiátricos de la vejez, ya que las respuestas a las preguntas relacionadas con la seguridad, la eficacia, la biodisponibilidad y la duración del uso se representan a partir de pequeños ensayos clínicos, cohortes y estudios transversales. Este es un problema importante al considerar los cannabinoides para adultos mayores. Los trastornos como la EA y la EP suponen una gran carga para los pacientes, los familiares y los cuidadores; a menudo se asocian con sintomatología resistente después de implementar las recomendaciones de tratamiento de primera o segunda línea. Por otra parte, la evidencia de los ensayos clínicos frecuentemente sobreselecciona a estos pacientes, lo que no siempre es un reflejo de los casos del mundo real que exigen tratamientos alternativos para la mejora de los síntomas o la calidad de vida del paciente y de su familia. Los cannabinoides son candidatos potenciales debido a su evidencia pre clínica positiva emergente y su perfil de seguridad favorable en comparación con los medicamentos psicotrópicos, por ejemplo. Dado que los cannabinoides no están exentos de efectos adversos y pueden producir reacciones secundarias a su prescripción, los estudios farmacológicos son fundamentales. Para mitigar el riesgo de eventos adversos siempre la recomendación de comenzar con una dosis baja y un régimen de titulación lento. Sin embargo, falta evidencia de ensayos clínicos de alto nivel, por lo que estos compuestos nunca deben usarse como terapias de primera o segunda línea. Su uso debe restringirse al tratamiento adyuvante off label después de que se implementen las recomendaciones aprobadas con evidencia de alto nivel. Se necesitan con urgencia estudios farmacológicos, especialmente dedicados a la eficacia y seguridad de los cannabinoides en personas mayores. Se requieren ensayos controlados con diseños longitudinales y muestras más grandes para examinar la eficacia a largo plazo de estos fármacos en la demencia, la EA y la EP. En general, los compuestos de cannabinoides se toleran bien y parecen ser más seguros que la mayoría de los medicamentos psicotrópicos, pero dada la vulnerabilidad de los pacientes con demencia, requieren un control adecuado por parte del médico. En un nivel de prescripción de cannabinoides para personas mayores, se debe seguir un principio geriátrico de prescripción de comenzar con dosis bajas con una titulación más lenta.
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Palabras Clave

cannabis, cannabinoides, THC, CBD, ancianos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
María Eugenia Elorza
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales del Sur (IIESS) UNS-CONICET
Bahía Blanca Argentina
Las brechas de género en las áreas de trabajo del sistema de salud argentino
El objetivo de este estudio fue caracterizar a las personas ocupadas del sector de salud del partido de Bahía Blanca, Argentina, desde una perspectiva de género. Los principales resultados señalan que, aun cuando el sector esté compuesto por una mayoría de mujeres, estas enfrentan situaciones de segregación laboral horizontal y vertical, a la vez que se observan diferencias en las condiciones de contratación.

Resumen
Los estudios con perspectiva de género se centran en la forma en que se relacionan mujeres y varones en distintos ámbitos, reflejando la distribución de poder entre ambos. La división del trabajo según el género condiciona las trayectorias laborales de las mujeres, quienes suelen destinar menos horas que los varones al trabajo remunerado, lo que repercute en su ingreso laboral, así como en otras compensaciones no monetarias. El objetivo de este trabajo fue caracterizar a las personas ocupadas del sector de salud del partido de Bahía Blanca, Argentina, desde una perspectiva de género. Para ello se analizó la Encuesta Permanente de Hogares del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), utilizando una metodología cuantitativa. Los principales resultados señalan que, aun cuando el sector este compuesto por una mayoría de mujeres, incluso mayor que en el resto del país, con mayor educación y experiencia laboral que sus compañeros varones, estas enfrentan condiciones de segregación laboral horizontal y vertical, a la vez que se observan diferencias en las condiciones de contratación. El trabajo desde una mirada de género contribuirá al diseño de políticas que se propongan la equidad de género, es decir la ausencia de diferencias sistemáticas e injustas en las condiciones y las oportunidades de trabajo entre mujeres y varones. En particular, esta información puede resultar de gran utilidad para diseñar estrategias que tiendan a mejorar la situación de las mujeres cuando la gestión de la atención de salud se encuentra descentralizada a los niveles inferiores de gobierno.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/170617

Comentario

Autor del informe
Rosario Guevara
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

Resulta muy oportuna, interesante y valiosa el trabajo Las brechas de género en las áreas de trabajo del sistema de salud Argentino*, ya que permite conocer la forma en que se caracteriza a las personas del sector salud desde la perspectiva de género, específicamente en el partido de Bahía Blanca, Argentina.
Desde una visión histórica y social, hemos visto la posición de la mujer dentro de la sociedad y la evolución en la concepción del rol de esta.A nivel laboral, la mujer ha progresado e ingresado en varias áreas; sin embargo, debe continuar para que sean equitativas las funciones, tanto de cargos (posición) como de salarios, en comparación con los hombres.Aunque en este trabajo se hace alusión a las brechas de género en el

área de salud, muchas veces esas diferencias se expanden y ponen en evidencia en otros ámbitos de trabajo.
Según la investigación y la población con la que se trabajó, sería importante resaltar que existe un predominio de mujeres en los ámbitos laborales, lo que hace pensar en la función activa del género femenino en dicha área.Asimismo, se destacan su fuerza como agentes productores de cambio, traspasando los mitos, el estigma y los prejuicios del rol femenino dentro de un determinado contexto.Por otra parte, se mencionan las situaciones de segregación (tanto horizontal como vertical), sumado a las condiciones de contratación, independientemente de su formación y experiencia laboral.Esto puede generar otras dificultades y conflictos, tanto individuales como colectivos,por lo que se genera una gran reflexión acerca de los factores psicológicos con impacto negativo que se deberán afrontar posteriormente.Como se menciona en el estudio, la brecha salarial fue el indicador para el análisis de la situación laboral con perspectiva de género.
Es importante comprender que el trabajo es salud; es parte de uno de los ámbitos que es necesario desarrollar y desempeñar para lograr el bienestar personal. Primero, ayuda a la persona a producir, sentirse útil y activa, y a desarrollar más su capacidad de dar y ofrecer. Esto conlleva una mejora de su salud mental y económica.Segundo, permite contribuir al desarrollo y la mejora de un país y comunidad, desde la ocupación o profesión en la cual se desempeñe.Tercero, impacta de manera importante y positiva en el avance del desarrollo humano, profesional y tecnológico.
En la praxis podemos apreciar todos los roles y cargosen los que, de manera eficiente y óptima, se ha desempeñado la mujer.Esto refleja la capacidad del género femenino.Además, su persistencia en combatir y vencer los prejuicios negativos asignados en varios contextos, van opacando y quitando de manera radical esos estigmas sociales que la disminuían o descalificaban como mujer.
Sin caer en posiciones extremas, vemos el rol que le atribuye la sociedad y la cultura al género de una persona.En el caso de la mujer, muchas veces existe mayor predominio del desempeño de diversas funciones en el ámbito de la salud,quizás por ver a la mujer con una imagen de cuidadora y protectora, atributos necesarios para la atención del paciente. Esto no quiere decir que la figura masculina no tenga tales virtudes, empero, socialmente, se atribuyen más a las mujeres.Eso se puede apreciar cuando observamos que la gran mayoría de cuidadores son del sexo femenino.
Esperamos que este tipo de investigaciones fomenten el cambio pertinente para incrementar un equilibrio entre las valiosas y complementarias actividades que desempeñan tanto el género femenino como el masculino.Estas acciones permiten, a través de un desarrollo individual, social y colectivo, el avance de un país, lo cual puede repercutir de manera positiva en la calidad de vida y el bienestar personal de cada ser humano. Es imposible que ningunosea sustituido por el otro, sino más bien ambos son imprescindibles y esenciales. Así, las condiciones y oportunidades de trabajo deben ser iguales para ambos géneros.Sobre todo en la gestión de atención en salud, tema explorado en la investigación que se comenta; por ello, no debe existir desigualdad desde el punto de vista salarial ni tampoco en cuanto a cargos.
Son útiles las metáforas utilizadas para explicar la dinámica existente, referente a la segregación vertical y horizontal, tales como “techo de cristal”, “piso pegajoso” (verticales), “paredes de cristal” (horizontal), los cuales hay que traspasar, vencer y eliminar, derrumbando obstáculos y muros, y dando cabida al ascenso e ingreso del género femenino en diferentes contextos. Vencer las barreras implica un proceso de reconstrucción y crecimiento entre ambos géneros. Que el poder no sea para construir muros, sino puentes de unión y crecimiento.
Se requiere dar solución a estas situaciones y considerarlas como una problemática de salud, la cual exige una respuesta asertiva para evitar la discriminación y la desigualdad, ya que esto es indebido y produce otras problemáticas de salud mental, con repercusiones y desmejoras en diferentes ámbitos.El cambio implica la transformación desde la connotación que se tiene delos roles del género femenino y del género masculino, es decir, lo social como eje de interacción, vínculos y atribuciones. Es necesaria una transformación y reconstrucción social, de manera que logre impactar de manera positiva en el área laboral.
Es importante acotar y considerar las limitaciones existentes en la investigación, que se mencionan de manera definida y precisa.En este sentido, solo se hace un análisis a partir de lo encontrado en el estudio,sin aludir a otros aspectos.La investigación se centra en el sector de salud, por lo que sería interesante conocer el comportamiento de los aspectos señalados en otras poblaciones o países.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

perspectiva de género, segregación laboral, condiciones de contratación, equidad de género, gestión de la atención de salud

Especialidades

Informe

Noticias Biomédicas
Boston EE.UU. 19 Abril, 2024
El peligro de la inactividad física prolongada para los niveles de azúcar en la sangre

Publicación en siicsalud
/../noticias/nota/1756

Comentario

Autor del informe
Rosario Guevara
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

El artículo realizado por los autores es realmente muy interesante, porque hace referencia a la importancia de la actividad física en la salud. Considero que para lograr un óptimo estado de bienestar personal, hay que tener en cuenta que la salud física debe ser cuidada y mantenida. Uno de los factores que conlleva a sentirse saludable es la actividad física, la cual produce beneficios en la salud mental.
Los autores han demostrado las consecuencias de la inactividad física a largo plazo en forma de reposo, específicamente en sesenta días. Lo cual, hace reflexionar que para lograr los valores normales de la glucemia, es necesaria la actividad física, la ingesta de energía dietética adecuada y un estilo de vida sano. Es

un riesgo para el individuo la inactividad física prolongada en la salud de la persona, conociendo la afectación en los niveles de azúcar en la sangre. Los cuales pueden conducir a desarrollar enfermedades. Uno de los factores que se observan ante el padecimiento de una enfermedad, es el impacto e inicio de un proceso de duelo ante la pérdida de la salud.
Por lo cual, se deberían diseñar e implementar programas preventivos, desde el área psicoeducativa, que le permita darle a conocer a las diferentes poblaciones los pro y los contra de la ejecución o no de actividades físicas. Además, educar a una persona en la importancia de autocuidarse. Crearle conciencia de que puede cambiar estilos de vida. La adquisición de hábitos que incentiven a una vida plena y saludable, será una de las metas ante las cuales se deben realizar conductas diarias, para el logro de ese objetivo. El tener hábitos saludables permitirá alcanzar e incrementar una mejor calidad de vida.
Copyright © SIIC, 2023

Especialidades

Informe

Noticias Biomédicas
Asunción Paraguay 19 Abril, 2024
Paraguay: encuentran diversidad genética moderada de aedes aegypti en el eje transfronterizo Central-Alto Paraná

Publicación en siicsalud
/../noticias/nota/1787

Comentario

Autor del informe
Jesús Elizarraras-Rivas⁽¹⁾ Sergio Alberto Ramirez-Garcia⁽²⁾ Jesus Daniel Elizarraras-Cruz⁽³⁾ Raquel Elizarraras-Cruz⁽⁴⁾

⁽¹⁾ Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), México DF, México
⁽²⁾ Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, Oaxaca de Juárez,, México
⁽³⁾ Universidad Autónoma Benito, Juárez de Oaxaca, México
⁽⁴⁾ Universidad Autónoma Benito Juárez de Oaxaca, Oaxaca de Juárez,, México

El dengue es una patología viral que representa una preocupación importante para la salud pública en las regiones tropicales y subtropicales del mundo, en la actualidad incluso para regiones con climas templados. Es causada por el virus del dengue (DENV), que pertenece a la familia Flaviviridae y es transmitido por mosquitos del género Aedes, especialmente A.aegypti.
El dengue puede manifestarse de diferentes formas, desde una fiebre leve hasta una grave conocida como fiebre hemorrágica del dengue (FHD). Los síntomas iniciales pueden incluir atas temperaturas, cefalea, artralgias, mialgias, náuseas, vómitos y erupción cutánea. En casos más graves, puede llevar a complicaciones potencialmente mortales, como hemorragia grave, daño en órganos y choque.
El dengue se ha convertido en una amenaza significativa para la salud mundial debido a

su rápida propagación y al aumento de los casos reportados en las últimas décadas. Las condiciones climáticas favorables, la aceleración de transmisión y la movilidad global de personas y mercancías han contribuido a la expansión del alcance geográfico del virus y de susvectores.
Históricamente, el 2019 es el año con mayor número de casos registrados a nivel mundial desde que comenzó el registro por parte de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), con el pico de casos en la semana epidemiológica 14. Entre las semanas 1 y 52 de 2022 de acuerdo con datos de la misma organización, en las Américas se registraron 2.811.433 casos de dengue, los países con mayor número de casos fueron Brasil (84.1%), Nicaragua (3.5%), Perú (2.6%), Colombia (2.5%) y México (2.1%). Coincide que, por ejemplo, Brasil, Colombia y México notificaron 3,231 casos de dengue grave. Además, los cuatro serotipos conocidos circulan de manera simultánea en algunos países como Brasil, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, México, Nicaragua y Venezuela.
El dengue ha sido un importante problema de salud en México y representa una preocupación para las autoridades de salud. México es uno de los países donde la incidencia de dengue ha sido significativa debido a sus zonas de clima tropical y subtropical, que proporciona un ambiente propicio para la reproducción del A. aegypti. A lo largo de los años, México ha experimentado brotes de dengue en diferentes regiones, con fluctuaciones en los casos reportados de año en año. Por ejemplo, para el 2022 se registraron 12.671 casos confirmados, de los cuales el 57% provenían de Sonora, Veracruz, Estado de México, Tabasco y Chiapas. El grupo etario más afectado está comprendido entre los 10 y 14 años de edad. En ese mismo año el serotipo 2 fue el de mayor circulación para nuestra nación.
Como se menciona en el artículo, el cambio climático y el dengue están específicamente relacionados debido a la influencia que el clima tiene en la ecología y el comportamiento del mosquito A.aegypti, principal vector del virus del dengue. El cambio climático es un fenómeno global que afecta a los patrones meteorológicos, las temperaturas y los niveles de precipitación, lo que a su vez impacta en la distribución y expansión de los mosquitos y transmisión de esta y otras arbovirosis como el Zika o Chikungunya.
Las altas temperaturas favorecen el desarrollo y la reproducción del A.aegypti. En climas cálidos, estos pueden completar su ciclo de vida más rápidamente, lo que resulta en aumento en su población y una mayor transmisión activa. El cambio climático puede llevar a cabo cambios en los patrones de lluvia y con ello el índice de pluviosidad lo que puede influir en la disponibilidad de criaderos para los mosquitos. Las lluvias intensas continuas crean condiciones propicias para que los mosquitos se reproduzcan en recipientes de agua estancada, como neumáticos, jarras y macetas, esto asociado a la situación socioeconómica.
Las alteraciones climáticas pueden permitir que los vectores se propaguen a nuevas regiones y áreas más elevadas, por ejemplo, zonas urbanas, ya que las temperaturas antes inhóspitas para ellos ahora se vuelven adecuadas para su supervivencia y reproducción. Esto puede llevar a una mayor propagación del dengue a áreas previamente no afectadas. También las variaciones en el clima pueden afectar el comportamiento de los mosquitos, como sus hábitos de alimentación y reproducción, alterando los patrones de transmisión del virus y la dinámica de la enfermedad en ciertas áreas.
El aumento de las temperaturas y los fenómenos climáticos extremos pueden tener efectos indirectos en la salud humana, por ejemplo, las olas de calor más frecuentes pueden aumentar la exposición de las personas al mosquito, mientras que las inundaciones pueden aumentar los criaderos de mosquitos y la propagación del virus.
Asimismo, las deficiencias económicas en México pueden tener un impacto significativo en la propagación, el control y la prevención del dengue en el país. El acceso limitado a atención médica en algunas regiones puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento oportuno, pudiendo conducir a una mayor propagación del virus y aumentar el riesgo de complicaciones graves. Las limitaciones presupuestarias reducen la disponibilidad de recursos para programas de prevención y educación para la salud, esto puede afectar la implementación de campañas de eliminación de criaderos, la fumigación en áreas de alto riesgo y las actividades de concientización pública sobre medidas preventivas. Las deficiencias en infraestructura sanitaria en áreas desfavorecidas económicamente pueden contribuir a la acumulación de criaderos de mosquitos y la transmisión del dengue, la falta de acceso a agua potable y servicios de drenaje adecuado puede favorecer la presencia de criaderos en hogares y comunidades.
Enfrentar la interacción entre el cambio climático, factores socioeconómicos y el dengue es un desafío complejo que requiere acciones coordinadas a nivel global y local. Las estrategias de prevención y control del dengue deben considerar las condiciones climáticas locales y adaptarse a los posibles cambios futuros. Además, abordar el cambio climático en sí mismo es fundamental para minimizar sus efectos en la transmisión del dengue y otras enfermedades infecciosas.
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Informe

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Autor del informe
Blanca R Gil A
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

La tasa de actividad femeninacreció d manera pronunciada desde la década de 1970; el aumento se estancó a partir del año 2000 y actualmente, a nivel mundial, persiste una brecha de género en la participación laboral: un 58% de las mujeres trabaja o busca trabajo, mientras que un 80% de los varones lo hace.
Las mujeres tienen más probabilidades de ser excluidas del mercado de trabajo, particularmente cuando pertenecen a los quintiles de ingreso más bajos, tienen hijos de menos de 6 años, alcanzan niveles educativos menores y son más jóvenes. Por otra parte, las mujeres dedican más tiempo al trabajo no remunerado y al cuidado de otras personas en el hogar. Casi el doble de mujeres respecto de los varones cuida, y dedican

2 horas más al día en esa tarea.
La CEPAL, en la tercera reunión de la Conferencia Regional sobre Población y Desarrollo de América Latina y el Caribe, realizada en México entre el 7 y el 9 de agosto de 2018, publicó que la Argentina es uno de los países de esta región donde el 19% de las mujeres se encontraba en el Poder Ejecutivo, formando parte de los gabinetes ministeriales,entre las 36 naciones de América que constituyen la región, mientras que el porcentaje restante es ocupado porlos hombres, con lo que la brecha de género es importante.
Para el año 2021 esta situación no solo persiste, sino que se acentúa con la pandemia por COVID-19, por lo cual se requiere una respuesta que contemple una perspectiva de género para lograr la transformación hacia un desarrollo ambientalmente sostenible, que potencie la generación de empleo y la innovación.
Así, se plantean nudos que se deben resolver en las poblaciones: mayor proporción de mujeres en situación de pobreza, menores remuneraciones, brecha salarial y peor calidad del empleo de las mujeres, sobrecarga de trabajo no remunerado y de cuidados, segregación horizontal y vertical en trayectorias educativas y laborales, y menor participación de las mujeres en áreas científicas, tecnología e innovación. Todos estos planteamientos deben resolverse.
Para promover la participación social poblacional, así como el mejoramiento de la salud, la calidad de vida y el bienestar social, es imprescindible disminuir la exclusión por género en todas las naciones y áreas de trabajo, como está establecido por la Organización Mundial de la Salud. Asimismo, cerrar las brechas de género, fomentando la participación de mujeres en áreas STEM (ciencia, tecnología, ingeniería y matemáticas), tanto académicas como técnicas, es clave para transitar hacia un cambio estructural progresivo con igualdad.
Argentina se ubica en el puesto 34 en el reporte de brechas de género del World Economic Forum para el año 2017; en cuanto a participación económica y subíndices de oportunidades, Argentina permanece en una posición baja.
Tienen muy poca participación en importantes sectores de la economía, en general, sectores masculinizados: 11.2% en las actividades primarias, 19% en la industria, 6% en la construcción y menos del 20% en el sector tecnológico.
Las principales fuentes de empleo para las mujeres siguen siendo el trabajo en casas particulares (99%), la enseñanza (73%) y los servicios de salud (71%). El acceso a los puestos de decisión es otra expresión de la desigualdad que sufren las mujeres. El 67% de los puestos directivos está ocupado por varones. En los casos en losque las mujeres ocupan puestos directivos, lo hacen en áreas de menor nivel de decisión y responsabilidad financiera. En mayo de 2018, la Encuesta de Indicadores Laborales que lleva adelante la Secretaría de Gobierno de Trabajo y Empleo, revela que en la industria manufacturera solo un 18% de mujeres acceden a puestos de decisión, y aun en sectores feminizados, como servicios, solo el 60% ejerce puestos de dirección.
A pesar de tener, en promedio, más años de educación, las mujeres tienen menos probabilidades que los hombres de tener un empleo, con una brecha de 24 puntos porcentuales. Esta tendencia está enaumento en la región.
En Argentina, las mujeres ganan, a nivel global y en promedio, un 27% menos que los varones, y esta brecha salarial varía según estudios alcanzados, edad, cantidad de hijos y sectores donde se analicen las diferencias. Además, en este sector laboral se observan suplementos pagados por fuera de la remuneración declarada, cargas horarias y otros premios. La brecha salarial se acentúa en algunas actividades de salarios relativamente altos. El sector industrial muestra una de las mayores brechas salariales, al igual que el sector de servicios financieros.
En el artículocomentado, se comprobaron todas las brechas laborales existentes en Argentina tal como está descrito en la bibliografía, la cuales aún no se han superado y tienden a perpetuarse o incrementarse.
En el marco legal, el gobierno de Argentina ha creado leyes para disminuir las desigualdades laborales de género y sensibilizar el empoderamiento de las mujeres emprendedoras.
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perspectiva de género, segregación laboral, condiciones de contratación, equidad de género, gestión de la atención de salud

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Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Dirección de Investigación, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

En la actualidad existen marcadas brechade género en el mercado laboral, que atentan contra la igualdad de género y el desarrollo sostenible.¹La desigualdad de género es estructural en América Latina y el Caribe, y limita la autonomía económica de las mujeres. Esta desigualdad se ve reflejada principalmente en: mayor proporción de mujeres en situación de pobreza, menores remuneraciones, brecha salarial y peor calidad del empleo de las mujeres, sobrecarga de trabajo no remunerado y de cuidados, segregación horizontal y vertical en trayectorias educativas y laborales, y menor participación de las mujeres en áreas científicas, de tecnología e innovación.² Además, la desigualdad de género se potencia con lasdesigualdades raciales, étnicas, por edad y migración, entre otras.³
De acuerdo con el Programa de las Naciones Unidas

para el Desarrollo (PNUD), La exclusión o la subrepresentación de las mujeres distorsiona y sesga el desarrollo, ya que implica una diferenciación sistemática entre las oportunidades de las mujeres y los varones para expandir sus capacidades y decidir sobre sus propias trayectorias de vida. El desarrollo es un proceso de ampliación de las capacidades de todas las personas y no solo de un grupo específico.^2,4
Está bien descrito que el sector salud es un ámbito históricamente feminizado. Su manifestación más relevante es la participación de las mujeres en puestos profesionales, que ha concurrido en una “feminización profesionalizada”. A pesar de ello, aún no hay igualdad en la ocupación de cargos de mayores jerarquías y se sigue desconociendo la formación y experiencia de las mujeres en comparación con los hombres, que son seleccionados para cargos directivos o de alta jerarquía.² Las tasas de matriculación y obtención de títulos académicos altos y de logros educativos significativos en áreas de la salud por parte de las mujeres de la Argentina, Colombia, Brasil y México, entre otros países, son mucho mayores que las de los hombres, pero la desigualdad de género en la inserción en el mercado laboral persiste. Una proporción importante de las trabajadoras continúa desempeñándose en actividades más precarias, inestables, con menor cobertura formal y menores salarios que los de sus pares varones. Estas desigualdades implican no solo una inserción laboral diferente, sino también una participación ocupacional segregada verticalmente.^2,4,5 Para dar un ejemplo, para 2016 la CEPAL indicó que la incorporación de mujeres en ámbitos como la ciencia y la tecnología, las telecomunicaciones y las empresas de gran tamaño contribuyó a mejorar la situación, pero sin generar igualdad: la brecha con los hombres es aún de 25.6 puntos porcentuales, una distancia que demuestra que la inversión en la educacióny formación profesional de las mujeres no las acerca de forma lineal a los ingresos de los hombres con la mismaformación, situación que aún hoy es evidente para la región de las Américas y el Caribe.⁶
En cuanto a la feminización profesionalizada, han surgido varias inquietudes que al día de hoy siguen vigentes. Algunas de ellas son: ¿la feminización profesionalizada se ha traducido en una mejora en la inserción y las condiciones de las trabajadoras de la salud?, ¿existe mayor participación y representación en el sector?, ¿se ha facilitado el desarrollo de trayectorias laborales en áreas de especialización tradicionalmente masculinas, la reducción de brechas de ingreso y el acceso a puestos directivos? A pesar de que ha habido avances, claramente en la región de las Américas y del Caribe las brechas de igualdad de género aún son muy marcadasy, en muchos escenarios, se sigue favoreciendo a los hombres por encima de las mujeres.⁵
Por otra parte, el trabajo no remunerado de las mujeres no se tiene en cuenta en el análisiseconómico tradicional,por lo que se le ha dado escasa valoración a un trabajo que sostiene parte de laeconomía. Las autoras del artículo Las brechas de género en las áreas de trabajo del sistema de salud Argentino*indican que “En la Argentina, donde las mujeres también representan un alto porcentaje de la fuerza laboral sectorial, existe evidencia sobre la desigualdad de género, que perjudica a las trabajadoras de la saludque, históricamente, han ocupado puestos de menor calificación, aunque en las últimas décadas la desigualdad en la distribución de varones y mujeres del sector según el nivel de calificación se ha reducido.^7,8También existen diferencias en la ocupación de puestos de toma de decisión debido a que la mayoría de los cargos de conducción de la rama asistencial (dirección de hospitales, subdirecciones y jefaturas de servicios) en el sector público están ocupados por profesionales varones.⁹ En la actualidad, otra desigualdad que persiste es la vinculada a los ingresos laborales de varones y mujeres dentro del sector.”⁵ Lamentablemente, esto no ocurre solo en la Argentina, sino en toda Latinoamérica. En julio de 1997 el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC) definió el concepto de la transversalización de la perspectiva de género en los siguientes términos:"Transversalizar la perspectiva de género es el proceso de valorar las implicaciones que tiene para los hombres y para las mujeres cualquier acción que se planifique, ya se trate de legislación, políticas o programas, en todas las áreas y en todos los niveles. Es una estrategia para conseguir que las preocupaciones y experiencias de las mujeres, al igual que las de los hombres, sean parte integrante en la elaboración, la puesta en marcha, el control y la evaluación de las políticas y de los programas en todas las esferas políticas, económicas y sociales, de manera que las mujeres y los hombres puedan beneficiarse de ellos igualmente y no se perpetúe la desigualdad.”¹⁰
Según la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización de Estados Americanos (OEA), la igualdad en el trabajo tiene al menos cuatro connotaciones: igualdad en el acceso, igualdad en las remuneraciones, condiciones de trabajo dignas y justas, y acceso igualitario a la protección social. Así que mejorar la igualdad de género contribuye a la reducción de la pobreza, aumenta el crecimiento y la productividad, asegura que las instituciones sean más representativas y se traduce en mejores resultados para las generaciones futuras. La participación de las mujeres en el mercado de trabajo fomenta el crecimiento económico, lo que a su vez reduce la pobreza y la desigualdad.¹⁰
Es claro entonces que cada país debe tener la voluntad política y los recursos adecuados para poner en marcha la idea de la transversalización, y tienen la obligación de elaborar políticas y programas específicamente destinados a las mujeres, así como una legislación positiva en su favor, que permita la identificación inicial de problemas en todas las áreas de actividad, así como diagnosticar las diferencias y disparidades en razón del género.
En este contexto, cerrar las brechas de género fomentando la participación de mujeres en áreas tanto académicas como técnicas, así como impulsar su liderazgo en áreas en donde siempre han estado los hombres, es clave para avanzarde manera progresivaa la igualdad.
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Palabras Clave

perspectiva de género, segregación laboral, condiciones de contratación, equidad de género, gestión de la atención de salud

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Informe

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Autor del informe
Cecilia Maribel Diaz Olmedo
Hospital General Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Quevedo, Quevedo, Ecuador

Las brechas de desigualdad de género están relacionadas socialmente con el acceso, la participación, la asignación, el uso, el control y la calidad de los recursos, los servicios, las oportunidades y los beneficios de desarrollo en todos los ámbitos de la vida.A nivel laboral causa discriminación en el lugar de trabajo, que se manifiesta mediante la escasa participación de las mujeres en puestos de liderazgo y de alta dirección, sumado ala falta de políticas de conciliación de la vida personal y profesional.
De acuerdo con la Organización Internacional del Trabajo (OIT), el índice actual de participación de las mujeres en la población activa a nivel mundial se aproxima al 49%, mientras que el de los hombres es del 75%. Existe una diferencia de casi

el 26% y, en algunas regiones,esta discrepancia puede llegar hasta el50%. En algunos países, especialmente África del Norte y los Estados Árabes, el índice de desempleo femenino supera el 16%.
Las mujeres enfrentan limitantes para acceder a trabajos mejor remunerados debido a su condición de madre y a las responsabilidades del cuidado del hogar y de los hijos. También influyen los patrones culturales patriarcales discriminatorios y violentos, arraigados aún en muchos países, donde se limita su autonomía. Si están en condiciones de trabajar bajo dependencia, deben hacerlo muchas más horas al día, tomando en cuenta las tareas diarias del hogar, muchas veces no compartidas con su pareja. Una gran cantidad de mujeres realizan trabajos informales ocasionales con menor ingreso económico,sin contrato y sin las garantías de estar afiliado a la seguridad social. Este trabajo informal les permite contribuir con los ingresos familiares, sobre todo cuando son madres solteras o no son profesionales.
Otra de las limitantes para acceder al trabajoremunerado con contrato es la selección de personal por maternidad; muchas empresas privadas restringen el ingreso a madres gestantes debido al gasto que produce para la empresa pagar el permiso de maternidad y las horas de lactancia, que son beneficios obligatoriosde la seguridad social para las mujeres; sin embargo, no se garantiza su estabilidad laboral durante el período de gestación y la licencia de doce semanas a las que tienen derecho.
En América Latina, la población femenina, de acuerdo con el sector de actividad económica, se distribuye en: actividades empresariales de comercio 21%, manufactura 11%, turismo(alojamiento y comidas) 9%, empleo doméstico formal 11%, enseñanza 9.8% y sistema de salud 7%.
La formación académica es un factor condicionante para el desempeño laboral, de esta forma, las mujeres no profesionales tienen mayor probabilidad de acceder empleos precarios, caracterizados por la falta de remuneración monetaria y los altos niveles de informalidad. Las mujeres profesionales acceden a trabajos que les garantizan un salario suficiente para superar la pobreza, le proporcionan autosuficiencia y seguridad económica, y asegura beneficios de protección social como seguro de desempleo y pensiones dignas en la vejez.
La falta de equidad en puestos directivos empresariales está influenciada por las exigencias de las empresas, como la necesidad de disponibilidad permanente, de trabajo de horas extraordinarias y en días libres, lo que sitúa a las mujeres en una posición de desventaja a la hora de competir con sus colegas de sexo masculino e ir ascendiendo de categoría, pues ellas deben equilibrar las responsabilidades familiares y profesionales.
En la mayoría de las empresas las mujeres con cargos directivos se concentran en funciones de apoyo administrativo, como recursos humanos, finanzas y administración, en los que tienen un poder de decisión limitado y escaso margen para realizar aportaciones estratégicas, así como pocas posibilidades de ascender en la empresa. En cambio, los directivos de sexo masculino predominan en las áreas de investigación y desarrollo, pérdidas y ganancias, y operaciones que se consideran más estratégicas, y, por lo general, conducen a cargos de adopción de decisiones en niveles más altos. A medida que se asciende en el escalafón directivo disminuye el porcentaje de mujeres, lo que equivale a que los hombres siguen predominando en los cargos ejecutivos y los consejos de administración. Se ha demostrado que las empresas con mujeres en los consejos de administración tienen más probabilidades de tener también mujeres en cargos de gestión estratégica.
Es importante mencionar que las mujeres en Ecuador, al igual que en muchos otros países, desempeñan un papel significativo en el sector salud y han estado ocupando posiciones cada vez más prominentes en los últimos años. Las mujeres han sido históricamente una fuerza laboral importante en el sector salud de Ecuador, desempeñando un papel crucial como enfermeras, auxiliares de enfermería, parteras y médicas en diversas áreas profesionales de la salud. En las últimas décadas, ha habido un aumento en el acceso de las mujeres a la educación superior, lo que ha permitido el incremento en el número de mujeres profesionales en el sector salud y que cada vez estén más especializadas, a la par o, en algunos casos, superando al sexo masculino. Sin embargo, no siempre ocupan un porcentaje equivalente de cargos administrativos altos. La representación de mujeres en puestos directivos y de toma de decisiones es desigual en comparación con la de los hombres, y es también un factorcondicionante la influencia política en la asignación de los puestos de dirección del sistema de salud.
Para disminuir la brecha de género en el sector salud se debe promover y garantizar el acceso equitativo de mujeres y niñas a la educación en todas las disciplinas relacionadas con la salud, la participación de mujeres en áreas técnicas, científicas y de investigación, y en roles de liderazgo en instituciones educativas de salud. Además, promover la formación y capacitación en liderazgo para mujeres profesionalespara lograr una verdadera igualdad de género en el sector salud y en todos los ámbitos de la vida.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

perspectiva de género, segregación laboral, condiciones de contratación, equidad de género, gestión de la atención de salud

Especialidades

Informe

Autor del informe original
T Véliz Castro.
Institución: Universidad Estatal del Sur de Manabí,
Manabí Ecuador
Dengue en Latinoamérica: Prevalencia, Inmunidad y Factores de Riesgo
El dengue, una enfermedad viral transmitida por mosquitos, es un problema creciente en el ámbito de salud pública. Para la presente investigación se analizaron 20 artículos con información para los últimos 10 años. Los países con prevalencia más alta del virus fueron Brasil y República Dominicana. La vacuna se asocia con eficacia de 65%.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172988

Comentario

Autor del informe
José Trinidad Sánchez-Vega⁽¹⁾ Arnulfo Eduardo Morales-Galicia⁽²⁾ Ricardo Hernández-López⁽³⁾

⁽¹⁾ Jefe del Laboratorio de Parasitología, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
⁽²⁾ Departamento de Microbiología y Parasitología, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México
⁽³⁾ Departamento de Microbiología y Parasitología, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México

El dengue es una patología viral que representa una preocupación importante para la salud pública en las regiones tropicales y subtropicales del mundo, en la actualidad incluso para regiones con climas templados. Es causada por el virus del dengue (DENV), que pertenece a la familia Flaviviridae y es transmitido por mosquitos del género Aedes, especialmente A.aegypti.
El dengue puede manifestarse de diferentes formas, desde una fiebre leve hasta una grave conocida como fiebre hemorrágica del dengue (FHD). Los síntomas iniciales pueden incluir atas temperaturas, cefalea, artralgias, mialgias, náuseas, vómitos y erupción cutánea. En casos más graves, puede llevar a complicaciones potencialmente mortales, como hemorragia grave, daño en órganos y choque.
El dengue se ha convertido en una amenaza significativa para la salud mundial debido a

Palabras Clave

virus del dengue, epidemiologia, incidencia, mortalidad, Aedes aegypti

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Valgimigli
Institución: Università della Svizzera Italiana,
Lugano Suiza
Eficacia y Seguridad de la Terapia Abreviada con Dos Antiagregantes Plaquetarios después de la Intervención Coronaria Percutánea en Pacientes con Riesgo Alto de Sangrado
Los resultados del presente estudio indican que la administración durante un mes de dos antiagregantes plaquetarios no es menos eficaz, respecto de la continuidad del tratamiento durante 2 meses adicionales como mínimo, para prevenir eventos clínicos adversos netos y eventos mayores cardíacos y cerebrales. La terapia de duración corta también se asocia con una menor incidencia de sangrado mayor o sangrado no mayor clínicamente relevante.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168321

Comentario

Autor del informe
Julio Bono⁽¹⁾ Raúl Barcudi⁽²⁾

⁽¹⁾ Jefe Unidad Coronaria, Sanatorio Allende, Córdoba, Argentina
⁽²⁾ Instructor de Residencia de Cardiología, Clínica Privada Universitaria Reina Fabiola, Córdoba, Argentina

La doble antiagregación plaquetaria (DAP) es el pilar del tratamiento estándar cuando se efectúa una angioplastia transluminal coronaria (ATC) con stents liberadores de fármacos, y cumple una función fundamental en la reducción de complicaciones o eventos; sin embargo, su talón de Aquiles está representado por el delgado equilibrio entre los riesgos hemorrágicos e isquémicos.1 Debido al deterioro de la pared vascular (epitelización o cicatrización), se produce como consecuencia de esto la trombosis del stent (TS). Los efectos beneficiosos de la DAP se contrarrestan con el riesgo de sangrado, complicación que tiene pronóstico desfavorable a corto y largo plazo; esto lleva a un desafío importante en la selección de las estrategias antiagregantes plaquetarias posteriores a la intervención coronaria;2,3 para evitar dicha complicación, se han

introducido en la práctica clínica diferentes alternativas al régimen estándar de la DAP con el objetivo de mejorar los resultados netos de seguridad y eficacia, evaluando en forma individual el riesgo isquémico, hemorrágico o ambos. En cuanto al riesgo de la TS, el desarrollo de nuevos dispositivos ha disminuido la dependencia de la DAP por largos períodos, mediante plataformas más delgadas y la utilización de polímeros menos proinflamatorios o reabsorbibles, que permiten la endotelización más rápida del stent, lo cual disminuye el riesgo de TS por menor exposición al metal. Por tal motivo, sería innecesario extender la DAP más allá de los 3 meses, especialmente en pacientes con riesgo hemorrágico alto (RHA).4 Debemos recordar que el beneficio de la DAP es doble, es decir, reduce el riesgo de TS y los eventos vinculados a nuevos accidentes de placa coronarios. Es por ello que, permanentemente, se investigan estrategias para reducir eventos hemorrágicos sin perder de vista la aparición de nuevos eventos isquémicos. Actualmente existen estrategias cuyo objetivo es disminuir el sangrado en pacientes con RHA y bajo riesgo isquémico y trombótico,5 mediante la reducción del tiempo de la DAP y, luego, continuar con aspirina sola o monoterapia con P2Y12,6 más aún en los pacientes a los que se les implanta un stent,7 o bien disminuyendo la potencia con el desescalado del P2Y12.8 El escenario clínico que plantea el artículo de referencia del resumen Eficacia y Seguridad de la Terapia Abreviada con Dos Antiagregantes Plaquetarios después de la Intervención Coronaria Percutánea en Pacientes con Riesgo Alto de Sangrado9 es un paciente anticoagulado por indicación clínica específica, al que se le ofrece la alternativa del tratamiento de la DAP propuesta en el estudio Management of High Bleeding Risk Patients Post Bioresorbable Polymer Coated Stent Implantation with an Abbreviated versus Standard DAPT Regimen (MASTER DAPT). En este estudio (multicéntrico, aleatorizado, abierto y de no inferioridad, con análisis secuencial de superioridad) el objetivo fue evaluar si, en individuos con RHA sometidos a una ATC con implante de stents biodegradables liberadores de fármacos (en este caso con sirolimus), la DAP durante un mes obtenía los mismos resultados que la DAP estándar. Se incluyeron pacientes que hubiesen tenido un infarto agudo de miocardio (IAM), con requerimiento previo de anticoagulantes orales en los últimos 12 meses; un mes después de habérseles implantado un stent coronario con polímero biodegradable con liberación de sirolimus se los aleatorizó, en una proporción 1:1, en dos ramas: una con tratamiento con DAP abreviada, y otra con tratamiento estándar. Los asignados al tratamiento abreviado interrumpieron inmediatamente la DAP y continuaron la terapia antiagregante plaquetaria única (TAU) hasta la finalización del ensayo, a excepción de los pacientes que estaban recibiendo anticoagulación oral clínicamente indicada, los cuales continuaron la TAU hasta 6 meses después del procedimiento índice. Los sujetos asignados a tratamiento estándar continuaron con DAP durante al menos 5 meses adicionales (6 meses después del procedimiento índice) o, para aquellos que recibían anticoagulación oral durante al menos 2 meses adicionales (3 meses después del procedimiento índice), se asignaron a la continuación de la TAU a partir de entonces, con aspirina o un inhibidor de P2Y12. Se tuvieron en cuenta los eventos clínicos adversos netos (la mortalidad por cualquier causa, el IAM, el accidente cerebrovascular [ACV] y el sangrado grave), los eventos adversos graves cardíacos o cerebrales (mortalidad por cualquier causa, IAM o ACV) y los episodios de sangrado grave o sangrado no grave, clínicamente relevantes. En el transcurso de los 335 días, fueron evaluados por el puntaje Bleeding Academic Research Consortium (BARC): ante un puntaje de 3-5, se consideró sangrado grave, en tanto que el sangrado no grave se estableció ante un puntaje 2, 3 o 5. Entre los 4434 pacientes, los eventos clínicos adversos netos fueron de 7.5% (n = 165) en el grupo de DAP abreviada, y del 7.7% (n = 172) en el grupo de DAP estándar (diferencia de -0.23 puntos porcentuales; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1.80 a 1.33; p < 0.001 para la no inferioridad). En el grupo de DAP abreviada, 133 pacientes (6.1%), en comparación con 132 individuos (5.9%) del grupo de DAP estándar, tuvieron eventos graves cardíacos o cerebrales (diferencia de 0.11 puntos porcentuales; IC 95%: -1.29 a 1.51; p = 0.001 para la no inferioridad). Entre los 4579 pacientes con intención de tratamiento se registraron eventos de hemorragia grave o de hemorragia no grave clínicamente relevante en 148 (6.5%) en el grupo de DAP abreviada, y en 211 (9.4%) en el grupo de DAP estándar (diferencia de -2.82 puntos porcentuales; IC 95%: -4.40 a -1.24; p < 0.001 para la superioridad). Similares resultados se obtuvieron entre los pacientes con RHA sometidos a ATC, con un mes de DAP, en comparación con 3 meses de DAP; estos individuos se asociaron con resultados isquémicos similares y menor riesgo de hemorragia.10 Este trabajo demostró que, en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) o síndrome coronario crónico (SCC) con alto riesgo de sangrado (ARS) a quienes se les implantó un stent de polímero biodegradable liberador de fármacos con sirolimus, la interrupción de la DAP a los 34 días promedio después de la ATC fue no inferior a la estrategia estándar con DAP durante un promedio de 193 días, con respecto a eventos clínicos netos y eventos cerebrales o cardíacos graves, y fue superior con respecto al sangrado grave o no grave clínicamente relevante. Se puede observar que la eficacia en cuanto a eventos secundarios fue similar entre ambos grupos, y que los efectos de los tratamientos fueron coincidentes entre los subgrupos. En un metanálisis realizado por Costa y col., utilizando la evidencia existente en pacientes con SCA y SCC a quienes se les realizó ATC y que tenían ARS, se evalúo el impacto de un régimen de DAP abreviada de uno a tres meses. Este abordaje se asoció con menor sangrado, sin aumento de la mortalidad vascular y de eventos isquémicos, en comparación con un régimen de DAP de 6 meses.11 Las Guías Norteamericanas12 y las Guías Europeas,13 en relación con los antitrombóticos, señalan que una duración breve de DAP después de la ATC en pacientes estables con cardiopatía isquémica, es razonable para reducir el riesgo de eventos hemorrágicos. Recientemente, un grupo de trabajo europeo sobre antitrombóticos en individuos mayores de 75 años, abordaron el tratamiento médico del SCA sin elevación del segmento ST con DAP,14,15 en diferentes escenarios clínicos.
En conclusión, el tratamiento pos-ATC, tanto en pacientes con SCA como en aquellos con SCC, debería ser personalizado, como lo sugiere el Consenso de Antitrombóticos de la Federación Argentina de Cardiología.16 Las estrategias antitrombóticas deben basarse en un enfoque clínico del paciente de acuerdo con su riesgo isquémico o hemorrágico, evaluado antes y después de la ATC en forma dinámica y continua, durante la internación y luego del alta, en el seguimiento del paciente. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

terapia con dos antiagregantes plaquetarios, ICP, riesgo alto de sangrado

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PP Toth
Institución: Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore EE.UU.
Eficacia Comparada de Tratamientos Hipolipidémicos en Combinación con Dosis Máximas Toleradas de Estatinas
Se dispone de poca información para la eficacia comparada de los distintos inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina 9 (PCSK9) en pacientes que no logran los objetivos deseados en el contexto del uso de estatinas en dosis máximas toleradas. Según los hallazgos de la presente revisión y metanálisis en red, el tratamiento con evolocumab, 140?mg cada 2 semanas/420?mg una vez por mes, y con alirocumab, en dosis de 150?mg cada 2 semanas, se asocia con los objetivos deseados (niveles de LDLc < 55 mg/dl) en pacientes con riesgo muy alto de eventos cardiovasculares mayores.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171637

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe Terapia Intensiva y Cardiología, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este metanálisis en red, Peter Toth y col. compararon la eficacia a 12 semanas de otras terapias hipolipemiantes en pacientes con dosis máximas toleradas de estatinas. Las otras terapias hipolipemiantes evaluadas fueron: los inhibidores PCSK⁹ en distintas dosis evolocumab, alirocumab; el ezetimibe; un inhibidor de la APT citrato liasa como el ácido bompedoico; y con un ARN de interferencia pequeño (siRNA) el inclisirán, aprobado para su uso por la European Medicines Agency y por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos. El objetivo principal de la presente revisión sistemática fue valorar la eficacia relativa de cada una de estas terapias hipolipemiantes, no estatinas, para la reducción de los niveles de LDL colesterol (LDL-C).
Evolocumab y alirocumab, en dosis de 150?mg cada

2?semanas, fueron los regímenes hipolipemiantes consistentemente más eficaces. El presente metanálisis en red sobre las múltiples alternativas hipolipemiantes a las estatinas, debería ayudar a informar a la comunidad médica para la elección del tratamiento hipolipemiante en aquellos pacientes que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C, y que requieren adyuvantes al tratamiento con estatinas para lograr los objetivos actuales de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.¹
El LDL-C en la sangre, es un factor causal de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular (EACV).^2,3 El colesterol que no es lipoproteína de alta densidad (no-HDL), del cual el LDL-C es el componente principal, muestra una asociación logarítmica lineal (con una duplicación del riesgo por unidad de aumento) con la incidencia de la EACV en todo el rango de concentración observado en la población. Además, esta relación continua se replica en estudios genéticos y ensayos de resultados de reducción de LDL-C.^4,5 Es entonces, esta robustez y reproducibilidad de la asociación lo que constituye el primer pilar de evidencia para el paradigma terapéutico “cuanto menos, mejor”. Además, ahora se reconoce que la exposición acumulativa de la pared arterial a LDL-C alto a lo largo del tiempo es fundamental. Este concepto es útil para comprender la aparición temprana de EACV en personas con LDL alto hereditario, como en el hipercolesterolemia familiar (FH).⁶
Todos los médicos podemos dar fe del hecho de que las guías, aunque sean muy útiles, en muchas ocasiones no coinciden con nuestra práctica diaria. Muchos pacientes no encajan perfectamente en las recomendaciones categorizadas, y se debe juzgar el curso de acción más prudente. Las pautas recientemente actualizadas para el manejo de la dislipidemia de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)^7.8 presentan un desafío adicional, ya que recomiendan objetivos agresivos para reducir el LDL-C: <1.8?mmol/ L (<70?mg/dL) para pacientes con alto riesgo de EACV; <1.4?mmol/L (<55?mg/dL) para pacientes con riesgo muy alto o con EACV clínicamente evidente; y <1.0?mmol/L (<40?mg/dL) para pacientes de muy alto riesgo que experimentaron un segundo evento vascular dentro de los 2 años. El enfoque ESC/EAS de recomendar estos objetivos muy bajos para LDL-C es diferente a las directrices recientes del American College of Cardiology/American Heart Association en las que se identificó un umbral de 70?mg/dL como un nivel en el que se podía considerar la adición de otra terapia hipolipemiante a la máxima tolerada con estatinas, pero no se fijó un objetivo más bajo. Los expertos autores de las guías europeas, creen que la ciencia disponible es lo suficientemente sólida como para afirmar que "no se ha definido ningún nivel de C-LDL por debajo del cual cese el beneficio o se produzca un daño". Este enfoque genera una serie de preguntas: ¿cómo traducimos esto en la práctica clínica? ¿Debe aplicarse universal o selectivamente? Las estatinas son la opción preferida para reducir el LDL-C. A pesar de las recomendaciones generalizadas sobre el uso de terapia intensiva con estatinas, una gran proporción de pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares no alcanzan los niveles recomendados de LDL-C. En países como la Argentina, se alcanzó conseguir las metas en la población de alto riesgo para EACV en menos del 30% de los pacientes.9 Motivos para esto incluyen la presencia de condiciones genéticas subyacentes, tales como hipercolesterolemia familiar, dosificación subóptima (secundaria a la elección del médico o debido a la intolerancia del paciente a la dosis óptima de estatinas), mala adherencia y una respuesta inadecuada al tratamiento. El acceso limitado a la terapia con medicamentos, la inercia clínica, los informes negativos de los medios y la preocupación por los efectos secundarios pueden contribuir a la baja tasa de logro de la meta de LCL-C. Las nuevas terapias hipolipemiantes que no son estatinas, como las evaluadas en el presente metanálisis en red brindan una eficacia superior para reducir el LDL-C, pero son medicamentos que, al día de hoy, no son de fácil acceso en muchos países.
Con el advenimiento de la terapia combinada que usa ezetimibe y/o inhibidores PCSK9 además de estatinas, el logro rutinario de niveles extremadamente bajos de LDL-C en la clínica se ha convertido en una realidad. Además, los ensayos clínicos en este entorno han demostrado que, durante los 5 a 7 años de experiencia de tratamiento hasta la fecha, la reducción profunda de LDL-C conduce a una mayor reducción de los eventos cardiovasculares en comparación con una reducción de lípidos más moderada, sin problemas de seguridad asociados.
Las terapias preventivas para las ECV son esenciales para reducir la mortalidad y preservar la salud cardiovascular. Aunque se han logrado varios avances en la prevención primaria y secundaria, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres en todo el mundo. Hemos tenido grandes avances en nuevos tratamientos hipolipemiantes, distintos a las estatinas, todos ellos con diferentes grados de eficacia y seguridad, que nos va a permitir conseguir en una mayor proporción de pacientes, los objetivos marcados en las distintas guías de tratamiento. Es necesario mejorar el tratamiento de estos pacientes mediante el uso de tratamientos combinados y/o más intensivos, junto con la educación y el apoyo de los pacientes para mejorar el cumplimiento y adherencia. Sin embargo, actualmente la accesibilidad a estas nuevas herramientas terapéuticas hipolipemiantes, sigue siendo muy limitada. Implicancias clínicas: • Evolocumab y alirocumab, en dosis de 150?mg cada 2?semanas, fueron los regímenes hipolipemiantes consistentemente más eficaces. • El presente metanálisis en red sobre las múltiples alternativas hipolipemiantes a las estatinas, debería ayudar a informar a la comunidad médica para la elección del tratamiento hipolipemiante en aquellos pacientes que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C.
• Los datos observacionales del mundo real, nos muestran que menos de un tercio de la población de muy alto riesgo alcanza las metas fijadas en las distintas guías de tratamiento. • La proporción de pacientes que reciben dosis altas de estatinas o en las dosis más altas disponibles es muy baja. • Existe una necesidad de mejorar el manejo de los pacientes, ya sea con estatinas de alta intensidad y/o combinada con otras terapias hipolipemiantes, junto con educación y soporte adecuado a los pacientes para mejorar su adherencia. Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas: 1. Peter P. Toth, Sarah Bray, Guillermo Villa, Tamara Palagashvili, Naveed Sattar, Erik S. G. Stroes and Gavin M. Worth. Network Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating the Comparative Efficacy of Lipid-Lowering Therapies Added to Maximally Tolerated Statins for the Reduction of Low-Density Lipoprotein Cholesterol. Originally published 8 Sep 2022https://doi.org/10.1161/JAHA.122.025551 Journal of the American Heart Association. 2022;11:e025551 2. Borén J, Chapman MJ, Krauss RM, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2020;41:2313–30.doi:10.1093/eurheartj/ehz962 3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459–72.doi:10.1093/eurheartj/ehx144 4. Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P , et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302:1993–2000.doi:10.1001/jama.2009.1619 pmid:19903920. 5. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R, et al. Effect of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or both: a 2 × 2 factorial Mendelian randomization study. J Am Coll Cardiol 2015;65:1552–61.doi:10.1016/j.jacc.2015.02.020 6. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425–37.doi:10.1093/eurheartj/ehv157 7. Mach F, Baigent C, Catapano AL , et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–88.doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
8. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL.2018 guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American heart association Task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:3168–209.
9. Carlos Cuneo, Carol Kotliar, Juan C Medrano, et al. Logro de los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en 18 países fuera de Europa Occidental: Estudio Internacional de Prácticas de Manejo del Colesterol (ICLPS). Sub análisis argentino. / Rev Fed Arg Cardiol. 2019; 48(2): 8.

Palabras Clave

eficacia comparada, tratamientos hipolipidémicos, dosis máximas toleradas de estatinas, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Jaam
Institución: Qatar University,
Doha Qatar
Eficacia y Seguridad Comparadas de las Estatinas de Intensidad Alta
Se confirma que el tratamiento con estatinas de alta intensidad es eficaz para lograr la reducción del 50% o más de los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad; sin embargo, los hallazgos globales favorecen el uso de rosuvastatina, respecto de atorvastatina.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173030

Comentario

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza
Presidente del Comité de Arritmias y Electrofisiología, Federación Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina

Las estatinas de alta intensidad reducen las enfermedades cardiovasculares (ECV) en prevención primaria y secundaria, ya que pueden disminuir el dosaje del LDLc (lipoprotina de baja densiad del colesterol).
Las medicaciones recomendadas para esta comparación en metanálisis fueron simvastatina 80 mg (S80) atorvastatina 40mg (A40), atorvastatina 80mg (A80), rosuvastatina 40mg (R40) y rosuvastatina 80 mg (R80), y por ello, el objetivo de esta revisión fue saber qué hipolipemiante y qué dosis instituida es la más efectiva y segura.
La pesquisa fue realizada en buscadores de lengua inglesa, que fueron publicadas hasta diciembre del 2021, teniendo en cuenta al manual Cochrare para revisión sistémica. Los filtros de búsquedas fueron puesto sobre estudio aleatorizados randomizados (ERA) y estudio observacionales (EO), por lo que quedando 44 estudios

para ser estudiados.
Los datos analizados se centraron en los cambios evidenciados sobre los niveles de LDLc hechos por la atorvastatina y la rosuvastatina.
Se seleccionaron 36 ERA y 8 EO, que incluyeron 34 136 pacientes con promedio de edad de 59,4 años y aproximadamente un 30 % de ellos erandiabéticos.
La mayoría de los diseños seleccionados fueron sobre pacientes con hipercolesterolemia, síndrome coronarioagudo (SCA), infarto agudo de miocardio (IAM) con y sin elevación del segmento ST y enpacientes sometidos a revascularización miocárdica Solo 6 estudios compararon directamente A80 (n=1075) y R40 (n=1069) teniendo en cuenta el porcentaje de disminución del LDLc como end point primario, este cotejo se realizó por grafico de forestplot donde se observó una ventaja significativa en el descenso del LDLc a favor del uso de altas dosis de R40 por sobre A80 y tuvo una diferencia de medias ponderadas, fijas e intervalos de confianzas del 95% (IC =95%) 4,71 [3,45-6,01].
En el análisis agrupado de 6 estudios sobre A80 y R40 se encontró mejoras en la reducción del LDLc consistente con el estudio VOYAGER donde no solo se compararon estas dos dosis; otros autores también dan cuenta de la reducción del volumen del ateroma y de los niveles de proteína C reactiva a favor de la rosuvastatina.
El perfil de seguridad de altas dosis de estatinas ha demostrado que no existen diferencias considerables entre estatinas de alto intensidad, pero también se sabe que a mayor dosis existen incrementos en los efectos adversos.
La S80 tuvo pocos estudios que la analizaran, y encontraron menor efecto de disminución del LDLc y un numero porcentual de efectos adversos por lo que no fue incluido en las guías ACC/AHA del 2013/19, para el uso como estatinas de alta intensidad.
Analizando el estudio LUNA del 2012, (n=825) atorvastatina vs rosuvastatina (A80, R20 y R40) en el síndome coronario, se encontraron como causa de reacción adversa a drogas 14,10%, efectosno serios como mialgia < 10%, fatiga<7%, cefalea y cansancio físico <5,9%, aumento de CPK (creatinina-fosfokinasa) y enzimas hepáticas<0.4 %.
Este metanálisis no estudio las implicancias clínicas, como si se hicieron en el metanálisis VOYAGER en el cual se observó datos a favor de reducción de eventos cardiovasculares con la institución de rosuvastatina.
Es necesario estudios randomizados con un largo seguimiento comparativo o incluso, estudios de la vida real que puedan incluir datos clínicos para prevención primaria y secundaria de las enfermedades cardiovasculares con el tratamiento de altas dosis de atorvastatina y rosuvastatina. Las estatinas de alta intensidad reducen = 50% del LDLc, a su vez, la rosuvastatina se muestra con ventaja sobre la atorvastatina, teniendo una tasa de efectos adversos similares.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

atorvastatina, rosuvastatina, estatinas de intensidad alta, colesterol

Especialidades

Informe

Autor del informe original
HY Lo
Institución: National Taiwan University Hospital,
Taipei Taiwán (Republica Nacionalista China)
Influencia de las Estatinas en los Eventos Cardiovasculares y en las Extremidades de Pacientes con Enfermedad Renal Terminal
Las estatinas se asociaron con la reducción significativa del riesgo de mortalidad por cualquier causa y por eventos cardiovasculares y de eventos adversos vasculares periféricos, incluida la revascularización endovascular y la amputación, en pacientes con enfermedad arterial periférica e insuficiencia renal y en hemodiálisis.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171733

Comentario

Autor del informe
Esteban Enrique Hamilton Berti
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Analizando el estudio Influencia de las Estatinas en los Eventos Cardiovasculares y en las extremidades de Pacientes con Enfermedad Renal Terminal, puedo opinar que, basándonos en los resultados encontrados en diferentes estudios publicados, las estatinas actúan inhibiendo la enzima HMG-CoA reductasa que es la enzima limitante para biosíntesis del colesterol. Además, las estatinas presentan efectos pleiotrópicos que son los siguientes: reducen la inflamación, alivian el estrés oxidativo, modifican las respuestas inmunológicas, mejoran la función endotelial y suprimen la agregación plaquetaria. En este estudio se tomaron los datos de 10.767 pacientes con un promedio de 68,5 años, con diagnostico de insuficiencia renal de larga data, en diálisis mucho tiempo atrás, enfermedad arterial periférica y dislipidemia. De estos 10.767 pacientes, 3597 estaban tratados con estatinas

y 7.170 no recibieron estatinas. Habiendo estudios sobre estatinas insuficiencia renal y disfunción endotelial como el realizado por la Dra. Garcia–Menendez et al. Nefrología, Volumen 39, Numero 3, mayo-junio 2019, páginas 287-293. Donde asocia estatinas y marcadores circulantes de disfunción endotelial en la enfermedad renal crónica. Como son: microvesículas endoteliales (EMVs), factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y productos proteicos oxidados avanzados (AOPPS) los resultados con estatinas si dan una disminución de los factores de disfunción endotelial, pero solo los EMV fueron estadísticamente significativos. En otro estudio realizados con ratones por Lynn Roth et al. Vascular Phamacology, Mayo 2016; 50-8. En el que se observa el efecto de la atorvastatina en la prevención de morbilidad y mortalidad cardiovascular, en ratones con ruptura de placa ateroesclerótica. Resultando una disminución de la morbi-mortalidad en los ratones con dislipidemia tratados con atorvastatina. Dicho esto, en el estudio que estamos analizando con 10.767 pacientes, hay una disminución de los eventos cardiovasculares. pero muchos de los puntos estudiados no son estadísticamente significativos. Solamente en la incidencia y el riesgo de mortalidad por causas cardiovasculares estuvieron significativamente más bajos en el grupo de tratamiento con estatinas (18.9% respecto de 21.2%; HR: 0.86; IC 95%: 0.77 a 0.96; p?=?0.008) En el análisis con ajuste de dosis y respuesta, la reducción del riesgo en asociación con el uso de estatinas aumentó en relación con la dosis para la mortalidad por cualquier causa (HR: 0.95 para la DDD < 0.50, 0.92 para la DDD de 0.50 a 0.99, 0.85 para la DDD de 1.00 a 1.49 y 0.79 para la DDD > 1.50; p = 0.002 Mientras tanto, la reducción en la mortalidad por causas cardiovasculares, ACV isquémico e IAM no fue estadísticamente significativa. Por lo tanto, a pesar de que se han realizados múltiples trabajos con estatinas para observar su efecto pleiotrópico, los resultados arrojan que, si hay un efecto en algunos casos estadísticamente significativos, en la disminución de la morbilidad y mortalidad cardiovascular, pero en otros casos, la reducción del riesgo de muerte, mejoría del daño renal o del daño endotelial por diferentes causas no son estadísticamente significativos. En parte, porque en el estudio que estamos analizando los pacientes presentan patologías muy complejas como enfermedad renal terminal, procedimientos que producen flebitis, disfunción endotelial como diálisis de larga data, enfermedad arterial periférica y dislipidemia. Todos estos factores hacen que los pacientes tengan múltiples causas de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Por lo que todos estos factores de riesgo cardiovascular, no pueden ser mejorados solamente buscando un efecto pleiotrópico de las estatinas.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

terapia con estatinas, evolución cardiovascular, eventos en las extremidades, enfermedad renal en estadio terminal, enfermedad arterial periférica

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Ana Irene Corominas
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

Este trabajo se focaliza en averiguar la performance diagnóstica de los biomarcadores propuestos para clasificar los estadíos evolutivos de la enfermedad de Alzheimer.
El estudio de la progresión de la enfermedad hará posible el análisis de efectividad de los tratamientos en estudio para retrasar la aparición de los síntomas.
El problema general y subyacente es que los ensayos de efectividad se realizan sin caracterizar adecuadamente a los pacientes, sobre todo en cuanto a la fase en la que se encuentran. Para ello se hace necesario conocer en detalle la historia natural de esta patología compleja y multifactorial.
En ese contexto, Matttsson-Carlgren y col. estudian la habilidad diagnóstica de biomarcadores estudiados en el marco de dos cohortes diferentes que cumplimentaron los estudios

necesarios para definirlos como pacientes con agregación de la proteína beta amiloide aunque sin ningún daño cognitivo que luego progresaron hacia un estado de demencia. Los estados cognitivos fueron caracterizados por diferentes tests y los dosajes de los biomarcadores a prueba fueron tratados con modelos de regresión lineal ajustados por diferentes factores y luego identificaron cada modelo con los criterios de información de Akaike. Estos procedimientos les permitieron categorizar a la proteína plasmática P-tau127 como asociada a una disminución en la capacidad cognitiva de pacientes con el plegamiento de la proteína beta amiloide. Este dosaje sería útil como herramienta de screening y para categorizar adecuadamente a los pacientes en los ensayos de efectividad de tratamientos.
El abordaje ordenado y protocolizado para estudiar enfermedades metabólicas crónicas y complejas es un paso fundamental que debemos dar para así poder contribuir con información clara y, analizable y reproducible en el estudio de estas enfermedades. El máximo problema que estamos enfrentando es la imposibilidad de organizar la información generada por los distintos grupos de investigación, ya que no se especifican las condiciones de estudio de manera tal que sea posible su análisis pormenorizado.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 41 millones de personas cada año, lo que equivale al 71% de las muertes que se producen en el mundo. Cada año mueren por ENT en todo el mundo 15 millones de personas de entre 30 y 69 años de edad; más del 85% de estas muertes "prematuras" ocurren en países de ingresos bajos y medianos. En la región de las Américas mueren 2.2 millones de personas por ENT antes de cumplir 70 años.
En particular, la enfermedad de Alzheimer, cuya fisiopatología aún no está claramente dilucidada, ocupa el séptimo lugar entre las causas principales de muerte en los Estados Unidos y es la causa más frecuente de demencia en las personas mayores.
De los casi 55 millones de personas con demencia en todo el mundo, se estima que entre el 60 % y el 70 % tiene la enfermedad de Alzheimer.
Los signos tempranos de la enfermedad incluyen el olvido de eventos o conversaciones recientes. Con el tiempo, avanza hasta convertirse en un problema grave de la memoria y la pérdida de la capacidad para hacer las tareas cotidianas. Aún no se dispone de un tratamiento que cure la enfermedad de Alzheimer. Estos estudios contribuirán a entender el proceso de la enfermedad, su modo de estudio y facilitarán un abordaje terapéutico para asistir adecuadamente a los pacientes con esta enfermedad.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

predicción, declinación cognitiva longitudinal, enfermedad de Alzheimer preclínica, biomarcadores en plasma

Especialidades

Informe

Autor del informe original
R Wang
Institución: Xijing Hospital,
Xi’an China
Muerte en Pacientes con Diabetes y Enfermedad Coronaria
La enfermedad cardiovascular es una comorbilidad importante en pacientes con diabetes. El tratamiento de la enfermedad coronaria a través de la revascularización ha mostrado diferentes resultados en mortalidad según se siga la técnica de intervención coronaria percutánea o la cirugía de revascularización coronaria. En el presente estudio los investigadores evaluaron si una u otra técnica es mejor en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169981

Comentario

Autor del informe
Diego Costa
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La revascularización en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos representa una situación muy controversial en la actualidad, debido a los resultados en conflicto de los estudios clínicos existentes. Por ejemplo, en las guías de tratamiento de la AHA/ACC/SCAI de 2021, la indicación de revascularización en la enfermedad coronaria estable con lesiones de múltiples vasos se redujo de una clase 1 a una clase 2B, debido a los resultados del estudio ISCHEMIA. Sin embargo, otras sociedades científicas cuestionaron esta decisión, y para la mayoría la indicación de cirugía de revascularización miocárdica sostiene una recomendación de clase 1. A pesar de estas controversias, siempre hubo un punto en el cual el acuerdo es casi unánime: a la hora de revascularizar múltiples arterias en un

paciente con diabetes, es preferible la cirugía de revascularización coronaria (CRM) por sobre la intervención coronaria percutánea (ICP). Esto se encuentra fundamentado por los resultados de los estudios FREEDOM, BARI 2D, y el SYNTAXES. Sin embargo, en la mayoría de los estudios el seguimiento final fue de 5 años, y existen pocos datos sobre el mantenimiento del beneficio a muy largo plazo. Solo el estudio BARI 2D se completó un seguimiento a 10 años, y demostró un beneficio de la CRM en pacientes diabéticos en cuanto a mortalidad.
En el estudio presente, se lleva a cabo una comparación entre la ICP y la CRM como estrategias de revascularización en los pacientes del estudio SYNTAXES con diabetes seguidos durante 10 años. A pesar de sospecharse de que el beneficio de la cirugía debería mantenerse e incluso incrementarse en el tiempo, el análisis mostró que esto no fue así. No se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad total a 10 años entre las estrategias de revascularización, lo cual pone en duda un concepto ya arraigado en la comunidad de médicos cardiólogos. Insinúa que existe una variación temporal en el beneficio otorgado por la CRM en pacientes diabéticos, reduciéndose su impacto a muy largo plazo.
Existen al menos tres puntos que ponen en duda, a mi entender, la solidez de esta insinuación: 1) Los mismos autores sugieren que la convergencia de las curvas de sobrevida podría deberse simplemente al envejecimiento de la población, aunque por el otro lado no encontraron que la edad avanzada presentara una interacción estadística significativa. 2) El seguimiento a muy largo plazo presenta sus problemas particulares. En la práctica, el tiempo de seguimiento en los ensayos clínicos nunca es infinito. Sin embargo, si el tiempo de seguimiento es muy largo, entonces la prueba estadística del rango de los logaritmos puede volverse menos sensible a las diferencias entre los grupos. Esto se debe a que las funciones de riesgo eventualmente se volverán iguales, incluso si hay una diferencia real entre los grupos. 3) Finalmente, aunque el subgrupo de diabetes fue predefinido y la aleatorización se estratificó por la presencia de diabetes, los análisis no contaron con el poder estadístico adecuado y los análisis de subgrupos pueden aumentar el riesgo de errores de tipo 1 y 2. Como conclusión, a pesar de brindar información interesante para considerar, la complejidad de estos análisis debería hacer que se consideren sus resultados estrictamente como generadores de hipótesis, y no deberían orientar las decisiones clínicas por el momento. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

mortalidad, puente coronario, diabetes, enfermedad coronaria, injerto

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Zhang
Institución: Sichuan University,
Chengdu China
Midazolam Intranasal o Ketamina Intranasal como Premedicación Sedante en Pacientes Pediátricos
Se comparan diversos parámetros de seguridad y eficacia en relación con el uso de midazolam o ketamina por vía intranasal como premedicación sedante en pacientes pediátricos sometidos a diversos procedimientos quirúrgicos o diagnósticos. Aunque el midazolam sería más favorable en este contexto, las ventajas respecto del uso de ketamina deberán ser confirmadas en estudios futuros a gran escala.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172646

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román⁽²⁾ José Armando Rodriguez-Lizarraga⁽³⁾

⁽¹⁾ Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México
⁽³⁾ Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El uso de premedicación anestésica en el paciente pediátrico en la actualidad es indispensable, ya que ofrece al paciente una separación de los padres menos traumática. Es por ello que identificar los beneficios de diferentes fármacos y vías de administración es de interés permanente.
El uso de ketamina y midazolam como premedicación pediátrica ha sido propuesta hace más de 20 años, por lo cual el tema no es novedoso, sin embargo, sí cuenta con mayor relevancia científica y utilidad, además permite el enfoque a nuevas investigaciones que aporten mayor evidencia o nuevos datos, como la incidencia de espasmos, tanto bronquial como de laringe, en el paciente premedicado.
El artículo se basó es revisiones sistemáticas internacionales como el PROSPERO(por sus siglas en inglés), lo cual

le da veracidad ante la documentación de los datos utilizados. En cuanto a los criterios, el estudio realizó una la búsqueda, selección y análisis de artículos ya publicados que describían a pacientes menores de 18 años con sedación adecuada para la separación de los padres: inducción para la anestesia con mascarilla facial, estabilidad hemodinámica, número de eventos adversos, aceptabilidad de la colocación de la mascarilla, número de padres satisfechos por la sedación, entre otros. El tamaño de los estudios fue pequeño pues solamente se incluyeron 16, siendo una población escasa y un estudio con poco impacto científico.
La revisión sistemática se realizó adecuadamente y fue documentada paso por paso, mostrando por medio de cuadros las diferencias y similitudes entre los artículos investigados. Resulta de gran interés la manera en la que se presenta la información metanalítica en el diagrama de efectos (forestplot), que ayuda a identificar la heterogeneidad que presentan en comparativas como satisfacción en la inducción de la sedación o en el nivel de sedación. Los autores encontraron que, en la aplicación de los medicamentos por vía intranasal, no existieron diferencias estadísticamente significativas en efectos adversos como agitación, desaturación, nauseas o vómitos; aunque al utilizar midazolam intranasal se presentó un nivel de sedación más adecuado.
Por las características de la revisión y comparación metanalítica, y aunque se sugiere una ligera superioridad en la calidad de la sedación con midazolam intranasal comparado con ketamina intranasal, es necesario un tamaño muestral mayor y con mejor calidad para reafirmar esta conclusión.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

midazolam intranasal, ketamina intranasal, premedicación sedante, pacientes pediátricos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JW Cunningham
Institución: Harvard Medical School,
Boston EE.UU.
Efectos de la Dapagliflozina en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca
En pacientes internados por insuficiencia cardíaca y fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada o levemente reducida, el tratamiento con dapagliflozina reduce el riesgo de internación y de mortalidad por causas cardiovasculares; el beneficio es similar al que se observa en pacientes sin antecedente reciente de internación.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172861

Comentario

Autor del informe
Julia Márquez⁽¹⁾ Agostina Niccolai⁽²⁾

⁽¹⁾ Sanatorio Británico, Rosario, Argentina
⁽²⁾ Hospital Sotero del Río, Santiago de Chile, Chile

En los últimos años, se ha observado un avance significativo en el tratamiento de pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) gracias a las gliflozinas. Entre ellas, la Dapagliflozina se destaca como un inhibidor selectivo y reversible del cotransportador de sodio y glucosa 2 (SGLT2), demostrando ser altamente eficaz. Un dato novedoso y prometedor es el efecto positivo de las gliflozinas en pacientes con IC y fracción de eyección conservada o medianamente reducida, ya que se ha observado una reducción significativa en las hospitalizaciones y la mortalidad cardiovascular. Estos resultados se respaldan en el estudio DELIVER, un ensayo multicéntrico, a doble ciego y aleatorizado, en el cual se comparó el efecto de placebo con el tratamiento diario de 10 mg de dapagliflozina en pacientes con

IC y leve reducción, preservación o mejoría de la fracción de eyección. La muestra incluyó pacientes de 40 años o más, con o sin diabetes tipo 2, que presentaban signos y síntomas de IC según la clasificación funcional de la New York Heart Association (NYHA) II a IV), una fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) mayor al 40%, niveles elevados del fragmento N-terminal del propéptido natriurético tipo B (NT-proBNP), y dilatación de la aurícula izquierda o hipertrofia ventricular izquierda en la ecocardiografía. Los datos de este ensayo, junto con otros estudios clave como EMPEROR-Reduced, DAPA-HF y SOLOIST-WHF, fueron analizados en un metaanálisis publicado en The Lancet por Vaduganathan M. y colaboradores en 2022. Estos estudios demostraron que los inhibidores de SGLT2 redujeron el riesgo de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en una amplia gama de pacientes, lo que respalda su papel como una terapia fundamental, independientemente de la fracción de eyección o el entorno de atención. En el subestudio DELIVER se propuso analizar la seguridad y eficacia de la dapagliflozina en pacientes recientemente internados o dados de alta por IC, con una FEVI mayor al 40%. Se seleccionaron estos puntos finales considerando que el manejo de estos pacientes puede diferir de aquellos en consulta ambulatoria debido a su inestabilidad en el volumen circulante, función renal o presión arterial, entre otros factores. Se incluyeron un total de 654 pacientes del estudio DELIVER, de los cuales 90 estaban internados, 147 se encontraban entre los días 1 y 7 de la hospitalización, y 417 entre los días 8 y 30. Es importante destacar que los pacientes recientemente hospitalizados presentaban una mayor carga de comorbilidades cardiovasculares, como diabetes tipo 2 (49% vs. 44%), antecedentes de accidente cerebrovascular (14% vs. 9%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (14% vs. 11%). Además, eran más propensos a tener síntomas de clase funcional III o IV según la clasificación de la NYHA (49% vs. 22%). Se comparó si el antecedente de hospitalización reciente por IC modificaba los criterios de evolución clínica en respuesta al tratamiento con dapagliflozina en comparación con aquellos sin hospitalización reciente. Se observó que el punto primario de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular fue mayor en el grupo con hospitalización reciente por IC, lo que confirma el impacto negativo de la hospitalización en la incidencia de eventos graves durante el seguimiento de una población con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección mayor al 40%, en el contexto de un ensayo clínico con tratamiento farmacológico optimizado. Las reducciones en el punto primario de empeoramiento de la IC o muerte cardiovascular con dapagliflozina fueron consistentes tanto en pacientes con antecedentes de hospitalización reciente por IC como en aquellos sin dicha hospitalización, en comparación con el grupo placebo. Se observó que los eventos adversos graves fueron más frecuentes en pacientes hospitalizados recientemente en comparación con aquellos que no lo fueron. Sin embargo, en aquellos pacientes hospitalizados recientemente, los eventos adversos fueron similares a los del grupo placebo. Es importante tener en cuenta que el estudio presentó limitaciones, como el tamaño de muestra pequeño en los pacientes hospitalizados, y que no fue diseñado específicamente para evaluar la modificación del efecto por la hospitalización reciente por IC, lo que resulta en un bajo poder de análisis de la interacción del tratamiento. En conclusión, los resultados del subestudio demuestran que la dapagliflozina presenta una reducción constante en el punto final primario, independientemente de si los pacientes han sido hospitalizados recientemente por IC o no. Además, las tasas de eventos adversos fueron similares entre los grupos tratados con dapagliflozina y placebo. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

dapagliflozina, insuficiencia cardíaca, insuficiencia cardíaca, fracción de eyección levemente reducida

Especialidades

Informe

Autor del informe original
AF Rubio-Guerra
Institución: Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Medicine,
Ciudad de México México
Beneficios Inesperados en la Terapia Antihipertensiva
La hiperuricemia es un factor de riesgo para la disfunción endotelial y la insulinorresistencia, y se asocia con enfermedades como la hipertensión arterial.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158821

Comentario

Autor del informe
Nicolás F. Renna
Hospital Español de Mendoza, Godoy Cruz, Argentina

Ácido úrico y tratamiento eficaz de la presión arterial
La hipótesis sobre la participación del ácido urico (AU) en diferentes enfermedades no es nueva. En 1870, Mahomed¹ expuso que los aumentos del AU se correlacionaban con la presencia de hipertensión arterial (HTA). A pesar de esto, recién en la última década los modelos con animales y los nuevos datos epidemiológicos que correlacionan el AU con la HTA han planteado la posibilidad de que las terapias para reducir el AU puedan tener un papel importante en la medicina preventiva. Al evaluar a un paciente con HTA, se recomienda que se identifique el daño de órganos blanco (DOB) para definir mejor el riesgo cardiovascular global del individuo.² Es así que estas directrices internacionales recomiendan

realizar pruebas de laboratorio de rutina para el AU sérico en pacientes con HTA.² Si bien el AU esta asociado con múltiples factores de riesgo cardiovascular–que incluyen HTA, síndrome metabólico, diabetes y enfermedad renal–, queda por saber si predice de forma independiente eventos cardiovasculares adversos.
A partir de diferentes ensayos clínicos aleatorizados (ECA), como el estudio COMFORT o el J-Health,se ha demostrado el mecanismo uricosúrico y la reducción de las concentraciones plasmaticas de AU del losartán, en combinación o no con hidroclorotiazida (HCTZ).^3,4 Un efecto similar al losartán, aunque menos potente,se ha informado para los antagonistas cálcicos, según un subanálisis del estudio ALLHAT.⁵ Resultados muy similares fueron encontrados por el grupo de Rubio-Guerray col.,que mostró que el losartán, en combinaciones con HTCZ) y con amlodipina, tuvieron un efecto reductor sobre la presión arterial similar, aunque la asociación entre losartán y amlodipina redujo de forma significativa los niveles séricos de AU.⁶
Cada aumento de 1 mg/dl en el AU sérico contribuye a un incremento del 20% en la prevalencia de HTA en una población general no tratada, con hiperuricemia e HTA. Sobre la base de estas observaciones, la reducción de los niveles séricos de AU se ha convertido en un enfoque terapéutico intrigante en el abordaje de la HTA. Sin embargo, no todos los ECA realizados han podido dilucidar un papel causal tan claro del AU en la HTA.
Clásicamente, el mecanismo propuesto por el cual el AU puede causar HTA se relaciona con sus efectos deletéreos primarios sobre el riñón. Estos mecanismos incluyen la activación del sistema renina-angiotensina intrarrenal y el depósito de cristales de urato en la luz urinaria. No obstante, la evidencia reciente indica que el AU puede causar daño y disfunción endotelial directa. El depósito de cristales de urato en los vasos principales puede desencadenar una respuesta proinflamatoria similar a la observada en el riñón, provocando así un daño endotelial más directo. También se ha postulado un mecanismo independiente del cristal. Es bien sabido que el AU altera la función endotelial al reducir la fosforilación de la óxido nítrico sintasa endotelial en condiciones hipóxicas.⁷Copyright © SIIC, 2023
Bibliografía
Mahomed FA. On chronic Bright’s disease, and its essential symptoms. Lancet 1:399-401, 1879.
Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH), Eur Heart J 39(33):3021-3104, 2018.
Matsumura K, Arima H, Tominaga M, Ohtsubo T, Sasaguri T, Fujii K, for the COMFORT Investigators. Effect of losartan on serum uric acid in hypertension treated with a diuretic: the COMFORT study. Clin Exp Hypertens 37(3):192-196, 2015.
Shimada K, Fujita T, Ito S, Naritomi H, Ogihara T, Shimamoto K, et al. The importance of home blood pressure measurement for preventing stroke and cardiovascular disease in hypertensive patients: a sub-analysis of the Japan Hypertension Evaluation with Angiotensin II Antagonist Losartan Therapy (J-HEALTH) study, a prospective nationwide observational study. Hypertens Res 31(10):1903-1911, 2008.
Juraschek S, Simpson L, Davis B, Shmerling R, Beach J, Ishak A, Mukamal K. The effects of antihypertensive class on gout in older adults: secondary analysis of the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. J Hypertens 38(5):954-960, 2020.
Rubio-Guerra A, Garro-Almendaro A, Elizalde-Barrera C, Suarez-Cuenca J, Duran-Salgado M. Effect of losartan combined with amlodipine or with a thiazide on uric acid levels in hypertensive patients. Ther Adv Cardiovasc Dis11(2):57-62, 2017.
Lanaspa M, Andres-Hernando A, Kuwabara M. Uric acid and hypertension. Hypertens Res 43:832-834, 2020.

Palabras Clave

losartán, ácido úrico, amlodipina, hidroclorotiazida, hipertensión arterial

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Liu
Institución: Peking University Third Hospital,
Beijing China
El Uso de Estatinas y la Tolerancia al Ejercicio
En pacientes con enfermedad coronaria, la rosuvastatina parecería mejorar la tolerancia al ejercicio de manera más notoria que la atorvastatina.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164863

Comentario

Autor del informe
Alberto Lorenzatti
Instituto Médico DAMIC/Fundación Rusculleda de Investigación en Medicina, Cordoba, Argentina

Revisitando los efectos musculares de las estatinas: ¿existen diferencias entre rosuvastatina y atorvastatina en la tolerancia al ejercicio en pacientes con enfermedad coronaria?
La rehabilitación cardíaca se halla en continuo desarrollo y es una herramienta clave en la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular.¹ Así, la función cardiopulmonar recibe cada vez más atención en el tratamiento de los pacientes coronarios, que hoy va más allá de la revascularización y la intervención farmacológica.² Los abordajes ulteriores, como la evaluación de la calidad de vida y la capacidad de ejercicio –en el marco de un programa de entrenamiento– resultan cada vez más importantes, y es la tolerancia al ejercicio un factor clave y con repercusiones pronósticas.³ Por otro lado, las estatinas son una de

las clases farmacológicas que mayor impacto han logrado en términos de efectividad y buenos resultados, no solo como agentes hipolipemiantes, sino como fármacos de primera línea en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, lo que contribuye a cambiar la historia natural y disminuye significativamente la morbimortalidad.^4.5
Las estatinas inhiben a la enzima reguladora HMG-CoA reductasa, bloqueando un paso clave en la síntesis hepática de colesterol y, en consecuencia, aumentan la expresión y actividad de receptores de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a nivel hepático, que de ese modo toman más partículas de LDL del plasma, con lo que disminuyen notablemente su concentración. Las estatinas presentan, además de su efecto hipolipemiante, acciones independientes del colesterol, conocidas como efectos pleiotrópicos, que pueden contribuir a la estabilización de las placas ateroscleróticas, la mejora de la función endotelial y la disminución de la inflamación.⁶ Si bien son fármacos por lo general muy bien tolerados, los efectos musculares son siempre motivo de precaución en la práctica clínica, y aunque importantes, son mucho menos frecuentes de lo que, en general, se supone.⁷
Estatinas y capacidad de ejercicio
Recientemente, Liu y colaboradores analizaron la correlación entre el uso de estatinas y la tolerancia al ejercicio en un estudio retrospectivo de 549 pacientes con enfermedad coronaria, en un seguimiento promedio de 10 meses. El estudio puso de manifiesto una notoria mejoría en el consumo máximo de oxígeno (VO₂máx) como reflejo de las funciones cardíaca, pulmonar y muscular de los sujetos, permitiendo así evaluar la capacidad de ejercicio. Dicho parámetro fue similar en los pacientes tratados con estatinas de moderada o alta intensidad. En cambio, la mejora en la tolerancia al ejercicio se observó aún más significativa en los enfermos tratados con rosuvastatina que en aquellos que recibieron atorvastatina. ¿Sería el tipo de estatina un elemento determinante e independiente para los cambios en la tolerancia al ejercicio? Factores como los hábitos de ejercicio y la intensidad de este son difíciles de cuantificar o controlar en este y otros análisis retrospectivos,⁸ por lo que, a priori, se necesitan estudios prospectivos y con un tamaño de muestra para investigar más a fondo el efecto de las estatinas en la tolerancia al ejercicio de los pacientes con cardiopatía isquémica.
No obstante, es sabido que las distintas clases de estatinas tienen diferentes propiedades moleculares, y se ha considerado que la solubilidad es uno de los factores que pueden influenciar en la función muscular. Como estatina lipofílica, la atorvastatina tendría más probabilidades de penetrar a través del sarcolema rico en lípidos, y provocar así cierta repercusión muscular, lo cual sería menos probable con rosuvastatina, una estatina hidrofílica. De todos modos, un reciente metanálisis que incluyó 11 697 pacientes en 11 estudios aleatorizados, que comparó los resultados clínicos de las estatinas hidrofílicas frente a las lipofílicas, mostró que los eventos cardiovasculares graves –como infarto de miocardio, revascularización cardíaca, accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular (CV), hospitalización CV, mortalidad por todas las causas– y los parámetros de seguridad –como interrupción del tratamiento, síntomas musculares asociados y aumento del nivel de alanina aminotransferasa–, no fueron diferentes entre estatinas lipofílicas o hidrofílicas.⁹
Más allá del potencial beneficio de una mejor tolerancia al ejercicio en favor de la rosuvastatina, además, durante la rehabilitación cardíaca los factores de riesgo CV modificables, en particular el colesterol asociado con LDL (LDLc), tienden a mejorar. Ello lo demuestra un reciente estudio de un programa de entrenamiento en pacientes luego de un infarto de miocardio, en el que, sin embargo, menos del 50% alcanzó los objetivos de LDLc < 70 mg/dl recomendados por las guías internacionales.¹⁰ Es por ello que, junto con la rehabilitación, la adhesión al tratamiento con estatinas en dosis adecuadas, especialmente de alta intensidad, se transforma en la piedra angular y una correcta estrategia para prevenir los eventos CV recurrentes y mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Bibliografía
1. Anderson L, Oldridge N, Thompson DR, Zwisler AD, Rees K, Martin N, et al. Exercise-Based Cardiac Rehabilitation for Coronary Heart Disease: Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Coll Cardiol. 2016;67(1):1-12DOI: 10.1016/j.jacc.2015.10.044. PMID: 26764059.
2. Popovic D, Guazzi M, Jakovljevic DG, Lasica R, Banovic M, Ostojic M, et al. Quantification of coronary artery disease using different modalities of cardiopulmonary exercise testing. Int J Cardiol. 2019;285:11-3DOI: 10.1016/j.ijcard.2019.03.012. PMID: 30879940.
3. McMahon SR, Ades PA, Thompson PD. The role of cardiac rehabilitation in patients with heart disease. Trends Cardiovasc Med. 2017;27(6):420-5DOI: 10.1016/j.tcm.2017.02.005. PMID: 28318815.
4. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020;41(1):111-88DOI: 10.1093/eurheartj/ehz455. PMID: 31504418.
5. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019;139(25):e1082-e143DOI: 10.1161/cir.0000000000000625. PMID: 30586774.
6. Oesterle A, Laufs U, Liao JK. Pleiotropic Effects of Statins on the Cardiovascular System. Circ Res. 2017;120(1):229-43DOI: 10.1161/circresaha.116.308537. PMID: 28057795.
7. Pedro-Botet J, Climent E, Benaiges D. Muscle and statins: from toxicity to the nocebo effect. Expert Opin Drug Saf. 2019;18(7):573-9DOI: 10.1080/14740338.2019.1615053. PMID: 31070941.
8. Yamamoto S, Hotta K, Ota E, Mori R, Matsunaga A. Effects of resistance training on muscle strength, exercise capacity, and mobility in middle-aged and elderly patients with coronary artery disease: A meta-analysis. J Cardiol. 2016;68(2):125-34DOI: 10.1016/j.jjcc.2015.09.005. PMID: 26690738.
9. Bytyçi I, Bajraktari G, Bhatt DL, Morgan CJ, Ahmed A, Aronow WS, et al. Hydrophilic vs lipophilic statins in coronary artery disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Lipidol. 2017;11(3):624-37DOI: 10.1016/j.jacl.2017.03.003. PMID: 28506385.
10. Schwaab B, Zeymer U, Jannowitz C, Pittrow D, Gitt A. Improvement of low-density lipoprotein cholesterol target achievement rates through cardiac rehabilitation for patients after ST elevation myocardial infarction or non-ST elevation myocardial infarction in Germany: Results of the PATIENT CARE registry. Eur J Prev Cardiol. 2019;26(3):249-58DOI: 10.1177/2047487318817082. PMID: 30509144.

Palabras Clave

enfermedad coronaria, estatina, tolerancia al ejercicio, prueba de ejercicio cardiopulmonar, rosuvastatina

Especialidades

Informe

Autor del informe original
C Ferri
Institución: University of L’Aquila,
L’Aquila Italia
Beneficios del Nebivolol en el Tratamiento de Pacientes Hipertensos con Diferentes Comorbilidades
El nebivolol es un beta bloqueante de tercera generación, cardioselectivo y con propiedades vasodilatadoras y antioxidantes, efectivo en el tratamiento de la hipertensión y sin efectos deletéreos sobre el metabolismo glucémico ni lipídico.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169070

Comentario

Autor del informe
Rodolfo Daniel La Greca
Hospital Médico Policial Churruca Visca, CABA, Argentina

El papel de los betabloqueantes en la hipertensión arterial según las guías de tratamiento actuales
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad de etiología multifactorial, controlable, que disminuye la calidad y expectativa de vida. La presión arterial (PA) se relaciona de forma lineal, continua y positiva con el riesgo cardiovascular (RCV) y, por lo tanto, el objetivo fundamental del tratamiento antihipertensivo es disminuir la morbimortalidad cardiovascular (CV), cerebral y renal mediante el descenso de la PA. En el paciente con HTA es imprescindible tratar el riesgo global y no solamente la PA. En la elección de un fármaco antihipertensivo debe considerarse tanto su eficacia terapéutica (descenso tensional) como sus efectos preventivos CV y renales. De acuerdo con las pautas de las guías

europeas y argentinas de HTA, las cinco clases principales de antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina, betabloqueantes [BB], bloqueantes cálcicos y diuréticos) se recomiendan igualmente para el tratamiento de la hipertensión: todos reducen eficazmente la PA y previenen eventos CV, con una eficacia similar en términos de morbilidad y mortalidad CV global.
Los BB son fármacos útiles por sus propiedades antiarrítmicas, antiisquémicas y antihipertensivas. En los últimos años, se ha discutido el papel de los BB tradicionales, de primera o segunda generación, en el tratamiento de la HTA esencial no complicada, y se ha indicado que no deberían utilizarse como fármacos de primera elección en estos pacientes, a excepción de individuos jóvenes intolerantes a bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona o con hipertono simpático comprobado.
Entre los principales cuestionamientos a la utilización de BB como fármacos de primera elección se encuentran las alteraciones metabólicas asociadas con su utilización, por ejemplo, el aumento de peso, las alteraciones en el metabolismo lipídico y, en comparación con otros antihipertensivos, el aumento de la incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus. Estos efectos de los BB tradicionales no son extensibles a los BB con acciones vasodilatadoras de tercera generación; sin embargo, la falta de estudios con criterios de valoración duros generan un interrogante en ese aspecto. Las guías actuales reconocen las posibles ventajas de los BB en pacientes hipertensos con afecciones CV como insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria, fibrilación auricular e hiperactividad simpática en general, recomendando su uso preferencial en estos pacientes. Entre los BB de tercera generación se encuentran los BB no selectivos ß1/ ß2, con un efecto vasodilatador periférico mediado por un bloqueo a1, como el carvedilol y el labetalol, y los BB que presentan bloqueo altamente selectivo de los receptores adrenérgicos ß1 y agonismo ß3 adrenérgico que estimula la producción de óxido nítrico (NO) secundaria a mayor actividad de la óxido nítrico sintasa, como el nebivolol. Esto coloca al nebivolol en una situación de preferencia ante otros BB, por sus propiedades vasodilatadoras y antioxidantes, que muestra beneficios particulares y proporciona mayor protección CV.
En pacientes hipertensos con comorbilidades CV, la estimulación de la producción de NO induce la dilatación coronaria con aumento del flujo sanguíneo coronario, así como una disminución de la activación plaquetaria, lo que contribuye al perfil antiisquémico del nebivolol, no compartido por otros BB. También está indicado en pacientes hipertensos con comorbilidades no CV como diabetes, enfermedades respiratorias obstructivas crónicas o disfunción sexual eréctil, en los que los BB tradicionales están contraindicados. Estudios sobre el nebivolol han demostrado que tiene efectos más favorables en la presión aortica central, la rigidez aórtica y la disfunción endotelial.
Copyright © SIIC, 2023
Bibliografía sugerida
Consenso Argentino de Hipertensión Arterial. Rev Argent Cardiol 86(suplem. 2):1-54, 2018.
Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, SENIORS Investigators. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 26(3):215-225, 2005.
Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol 72(2):160.e1-160.e78, 2019.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 338:b1665, 2009. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis. Lancet 366:1545-1553, 2005. Lopez-Sendon J, Swedberg K, McMurray J, The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on beta-adrenergic receptor blockers. Eur Heart . 25:1341-1362, 2004. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)-British Hypertension Society (BHS). Clinical management of primary hypertension in adults. NICE clinical guideline 127, Ago 2011.
Sharp RP, Gales BJ. Nebivolol versus other beta blockers in patients with hypertension and erectile dysfunction. Ther Adv Uro. 9(2):59-63, 2017. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure lowering on outcome incidence in hypertension: 4. Effects of various classes of antihypertensive drugs--overview and meta-analyses. J Hypertens 33:195-211, 2015.
Wiysonge CS, Bradley HA, Volmink J, Mayosi BM, Opie LH. Beta-blockers for hypertension. Cochrane Database Syst Rev 1:CD002003, Ene 2017.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A MaassenVanDenBrink
Institución: Erasmus University Medical Center Rotterdam,
Rotterdam Países Bajos
El Efecto del Fremanezumab en la Prevención de la Migraña
El uso de fremanezumab se asocia con reducción de los días de migraña, del uso de medicación aguda y de la discapacidad, por lo que es una opción terapéutica en pacientes con migraña de difícil tratamiento.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169906

Comentario

Autor del informe
Marco Lisicki
Instituto Conci Carpinella, Cordoba, Argentina

Migraña: Un análisis estratificado de la respuesta al tratamiento nos brinda una lección de fisiopatogenia
Actualmente, y luego de décadas de investigación, está bien establecido que durante las crisis de migraña se produce una liberación importante del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene related peptide) por parte de las neuronas del sistema trigémino-vascular. Sin embargo, las alteraciones primarias oiniciales que ocurren a nivel del sistema nervioso central y que producen como desenlace final la liberación de este neuropéptido, persisten aún escasamente dilucidadas. En el trabajo titulado Impact of age and sex on the efficacy of fremanezumab in patients with difficult-to-treat migraine: results of the randomized, placebo-controlled, phase 3b FOCUS study, MaasenVanDenBrink y colaboradores, del Erasmus University Medical

Center, Países Bajos, analizaron retrospectivamente los resultados de un importante ensayo clínico en el cual se evaluó la respuesta al fremanezumab (un anticuerpo monoclonal contra la molécula de CGRP) en pacientes con migraña de difícil tratamiento. Para este análisis post hoc, los autores subcategorizaron la muestra original de acuerdo con la edad y el sexo de los participantes (masculino/femenino, < 45 años/>45 años). La posibilidad de encontrar diferencias entre cada subgrupo, que motivó la realización de este estudio, no es para nada descabellada. Sabemos que la migraña es mucho más prevalente y grave en mujeres que en hombres, y también sabemos que la gravedad de esta enfermedad varía enormemente a lo largo de la vida. Más aún, en la mayoría de los ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes con migraña, las muestras suelen ser desbalanceadas (con una proporción mucho mayor de mujeres) con el objetivo de reflejar mejor el escenario real. Esta particularidad metodológica, sin embargo,muchas veces motiva a cuestionarse si los resultados obtenidos en los estudios son generalizables a toda la población, o si la extrapolación es solo válida para pacientes de sexo femenino, considerando que, al momento de generar la evidencia, el sexo masculino estuvo subrepresentado. Por estos y otros motivos, en definitiva, el análisis realizado por MaassenVanDenBrinky col. valía la pena hacerse.

Los resultados del estudio fueron sumamente interesantes: el tratamiento con fremanezumab fue igualmente eficaz tanto en mujeres como en hombres y, de manera similar, se observaron beneficios significativos tanto en menores como en mayores de 45 años.
Las conclusiones que pueden emitirse son diversas, pero aquí quiero hacer hincapié particularmente en dos: la perspectiva clínica y la enseñanza sobre la fisiopatogenia. Desde un punto de vista clínico, los resultados del presente análisis sugieren que, de manera aislada, el sexo y la edad no deberían tener un peso importante al momento de considerar la prescripción de fremanezumab, ya que su efectividad no varía en relación con estos factores. Desde otro punto de vista, el fisiopatológico, el presente estudio nos enseña que las causas subyacentes que desencadenan las crisis de migraña seguramente pueden diferir entre hombres y mujeres, como también entre jóvenes y no tan jóvenes, pero existe una consecuencia final al conjunto de alteraciones que desencadenan la migraña, y es la liberación del CGRP.

Palabras Clave

fremanezumab, péptido relacionado con el gen de la calcitonina, edad, sexo, migraña

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Lamerato
Institución: Henry Ford Health System,
Detroit EE.UU.
El Uso de Fremanezumab Reduce los Síntomas de la Migraña
Los datos obtenidos con información del mundo real sobre el uso de fremanezumab muestran una reducción significativa de la frecuencia y el dolor de la cefalea, además de disminución del uso de los recursos sanitarios de los pacientes con migraña.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169907

Comentario

Autor del informe
Marco Lisicki
Instituto Conci Carpinella, Córdoba, Argentina

La evidencia que faltaba
Los ensayos clínicos nos permiten conocer la eficacia de un tratamiento o, dicho de otro modo, determinar si puede ser útil contra una enfermedad dadas las condiciones ideales. Para este tipo de estudios, a diferencia de lo que ocurre cotidianamente en nuestros consultorios, los pacientes son seleccionados de manera minuciosa y reciben un seguimiento tan estrecho que sería imposible de implementar en la práctica clínica habitual. Más aún, durante los ensayos clínicos se realizan enormes esfuerzos externos para que los participantes reciban el tratamiento en tiempo y forma, ajustando la prescripción a los estándares óptimos y maximizando la adhesión, algo difícil de lograr en el escenario real. Por ello, en los ensayos clínicos aleatorizados, gran parte de

lo que se gana de rigor científico se pierde de “trasladabilidad” (en otras palabras, la capacidad de extrapolar los resultados del ensayo directamente a la práctica profesional del día a día).
Otro aspecto importante a tener en cuenta es que los resultados de los ensayos clínicos nos hablan sobre variables relacionadas con una enfermedad, que ayudan a cuantificar su gravedad a lo largo del tiempo, pero no suelen tener en cuenta el impacto asociado sobre los costos en salud que la enfermedad o su tratamiento pueden generar. En el caso de la migraña, como ocurre con otras afecciones, para poder evaluar un tratamiento desde un punto de vista costo-beneficio es fundamental considerar no solamente el efecto clínico de un tratamiento, sino, además, la repercusión que este efecto puede tener sobre distintos indicadores socioeconómicos, como son los costos directos (utilización de recursos sanitarios) e indirectos (como la afectación del desempeño laboral) vinculados con la enfermedad.
Por lo tanto, el complemento fundamental y necesario para todos los ensayos clínicos es el análisis de los efectos del tratamiento en el mundo real. En contraste con lo que ocurre en los estudios controlados, la evidencia en el mundo real nos permite evaluar la efectividad de un tratamiento administrado en condiciones normales a pacientes comunes y, al mismo tiempo, estimar cómo ese tratamiento impacta sobre distintas medidas de salud individual y poblacional. En el estudio titulado Real-worldimpact of fremanezumab on migraine symptoms and resource utilization in the United States, McAllistery colaboradores, de la Universidad de Yale, evaluaron retrospectivamente la evolución de los síntomas relacionados con la migraña y la utilización de recursos sanitarios, en una muestra de pacientes antes y después de iniciar el tratamiento con fremanezumab, un anticuerpo monoclonal contra el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP, calcitonin gene related peptide). Como era de esperar en este tipo de estudios, los pacientes incluidos no fueron “ideales”, sino reales. Muchos (entre un tercio y un cuarto) presentaban comorbilidades, como otros tipos de dolor, enfermedades psiquiátricas, insomnio o afecciones cardiovasculares. Además, los prescriptores no fueron necesariamente médicos especializados en dolor de cabeza, como ocurre en la mayoría de los ensayos, sino que los datos se extrajeron de una base general de registros médicos estadounidense que incluyó mayoritariamente neurólogos, pero también especialistas en medicina familiar, medicina interna, medicina del dolor y otros.
Los resultados del estudio fueron bastante positivos: a pesar de las dificultades para rastrear algunos datos inherentes a este tipo de investigaciones, en el análisis pudo corroborarse que, en el mundo real, tal y como se observó en los ensayos clínicos previos, la mayoría de los pacientes que recibieron fremanezumab tuvieron mejorías significativas en cuanto a los síntomas y la frecuencia de los ataques de migraña. Por otra parte, el estudio demostró que las mejorías observadas estuvieron asociadas con menor tasa de visitas a urgencias y hospitalizaciones, que trajo aparejada una reducción importante de costos en salud.
En síntesis, el estudio de McAllistery col. aporta evidencia en el mundo real que avala la indicación de fremanezumab en pacientes con migraña, ya que mostró que, incluso en condiciones no controladas, este anticuerpo produce una disminución de la frecuencia e intensidad de los ataques de dolor de cabeza, que se traduce en una reducción significativa de la utilización de recursos sanitarios por parte de los pacientes.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
H Kai
Institución: Kurume University School of Medicine,
Kurume Japón
Eficacia de la Combinación de Losartán más Hidroclorotiazida en el Control de la Hipertensión Matinal
La combinación de losartán más hidroclorotiazida fue eficaz en el control de la hipertensión matinal, especialmente la hipertensión matinal aislada.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158810

Comentario

Autor del informe
Gabriel Darío Waisman
Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Incremento Matinal de la Presión Arterial: su Asociación con Eventos Cardiovasculares y el Beneficio del Tratamiento Antihipertensivo
Desde hace ya algunas décadas se ha establecido que numerosos eventos cardiovasculares –incluyendo muerte súbita, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ACV) suceden dentro de las 4 a 6 h luego del despertar, suscitándose, en consecuencia, gran interés en el período matutino temprano. La presión arterial (PA) ha sido señalada como una de las posibles responsables de esta relación, en vista que sigue el mismo patrón temporal que los mencionados eventos. De hecho, se ha demostrado que el incremento matutino de la PA detectado por monitorización ambulatoria de la PA se asocia con daño de órgano blanco y con mayor incidencia de eventos cardiovasculares.^1-3
La prevalencia

del 13.4% de incremento matinal de la PA detectada en Argentina⁴ se encuentra dentro del rango comunicado en la literatura para hipertensos medicados, que va del 8% al 36%, y es muy similar a la prevalencia del 16% descripta por Lee y colaboradores.⁵
La PA muestra un incremento pronunciado cuando el individuo comienza a despertar, que se prolonga hasta el momento en que inicia su actividad cotidiana. En ese momento del día se observa un incremento concomitante en la agregación plaquetaria y una reducción en la actividad fibrinolítica,⁶ así como un aumento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, y es máximo el tono alfa adrenérgico, con un pico de incidencia de eventos coronarios y de ACV.^7-10Parece razonable, por lo tanto, que, en caso que se indique terapia farmacológica, este período de aumento de la PA esté cubierto en función de la farmacocinética del fármaco empleado.
En el estudio MAPPY, en comparación con losartán 100 mg/día (n = 55), la combinación de losartán/hidroclorotiazida 50/12.5 mg (n = 55) mejoró significativamente el control de la PA, tanto en la mañana como en la noche. La tasa de control de la hipertensión matutina y vespertina (< 135/85 mm Hg) fue del 29.1% para losartán 100 mg/día y del 54.5% para la combinación de losartán/hidroclorotiazida 50/12.5 mg.¹¹ De particular interés, en 25 pacientes con hipertensión matinal aislada, la PA se controló en 9 de los 11 individuos en el grupo de combinación de losartán/hidroclorotiazida 50/12.5 mg y en 3 de los 14 pacientes en el grupo de losartán 100 mg/día (81.8% vs. 21.4%; p = 0.003). Independientemente del régimen de tratamiento, la reducción en la PA matutina se asoció con una reducción significativa en la excreción urinaria de albúmina.^11,12
La PA matutina puede ser un factor crítico para la incidencia de eventos cardiovasculares y el abordaje de la hipertensión arterial. Debido a que la medicación antihipertensiva a menudo se toma por la mañana, la PA no controlada durante las horas de efecto mínimo podría ser un sello distintivo de la elección inadecuada de un régimen antihipertensivo, como el uso de fármacos de acción corta o intermedia, la dosificación insuficiente de medicamentos o la falta de uso o infrautilización de terapia combinada. Para mejorar el abordaje de la hipertensión arterial en general y de la hipertensión matutina en particular, se deben usar agentes antihipertensivos de acción prolongada en dosis apropiadas, a menudo completas y en combinaciones apropiadas. La utilidad clínica de los fármacos antihipertensivos con mecanismos específicos para la PA matutina o la dosificación dividida o programada de agentes de acción prolongada en el control de la PA matutina sigue bajo investigación. Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
1. Gosse P, Ansoborlo P, Lemetayer P, Clementy J. Left ventricular mass is better correlated with arising blood pressure than with office or occasional blood pressure. Am J Hypertens 10:505-510, 1997. 2. Marfella R, Siniscalchi M, Nappo F, Gualdiero P, Esposito K, Sasso F, et al. Regression of carotid atherosclerosis by control of morning blood pressure peak in newly diagnosed hypertensive patients. Am J Hypertens 18:308-318, 2005. 3. Kario K. Morning surge in blood pressure and cardiovascular risk: evidence and perspectives. Hypertension 56:765-773, 2010.
4. Barochiner J, Aparicio LS, Cuffaro PE, Rada MA, Morales MS, Alfie J, et al. Incremento matutino de la presión arterial domiciliaria y daño de órgano blanco en pacientes hipertensos. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 71(4):171-177, 2014.
5. Lee JH, Bae JW, Park JB, Park CG, Youn HJ, Choi DJ, et al. Morning hypertension in treated hypertensives: baseline characteristics and clinical implications. Korean Circ J 41:733-743, 2011.
6. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L. Optimal definition of daytime and night-time blood pressure. Blood Press Monit 2:315-321, 1997.
7. Sobrie G, Chatellier G, Genes N, Clerson P, Vaur L, Vaisse B, et al. Cardiovascular prognosis of "masked hypertension" detected by blood pressure self measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 291:1342-1349, 2004.
8. Rocco MB, Nadel EG, Selvyn AP. Circadian rhythms and coronary artery disease. Am J Cardiol 59:13C-17C, 1987.
9. Muller JE. Circadian variation in cardiovascular events. Circulation 12:35S-42S, 1999.
10. O'Brien E, Sheridan J, O'Malley K. Dippers and nondippers. Lancet 2(8607):397, 1998.
11. Kai H, Ueda T, Uchiwa H, Iwamoto Y, Aoki Y, Anegawa T, et al.; MAPPY Study Investigators. Benefit of losartan/hydrochlorothiazide-fixed dose combination treatment for isolated morning hypertension: the MAPPY study. Clin Exp Hypertens 37:473-481, 2015.
12. Kai H, Kaneyuki M, Shihara M, Toyama Y, Mitsutake Y, Umei H, et al.; MAPPY Study Investigators. Reduction in morning blood pressure is a key factor for ameliorating urinary albumin excretion in patients with morning hypertension irrespective of treatment regimen. Circ J 77:1551-1557, 2013.

Palabras Clave

bloqueantes del receptor de angiotensina, terapia combinada, diuréticos, hipertensión matinal, tratamiento

Especialidades

Informe

Autor del informe original
F Lamoth
Institución: University Hospital of Lausanne,
Lausana Suiza
Sobreinfección por Aspergillus y COVID-19: Similitudes con Aspergilosis asociada con H1N1
Se evaluaron las características de la aspergilosis asociada con COVID-19, en comparación con la aspergilosis vinculada con influenza. Los autores concluyen en que es una entidad novedosa que debe considerarse para estudio, enfoques terapéuticos, y para comprender su incidencia y mortalidad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167211

Comentario

Autor del informe
Juan Pablo Caeiro
Jefe de Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Privado Universitario de Córdoba, Cordoba, Argentina

¿Aspergilosis pulmonar invasiva o solo colonización?
La aspergilosis pulmonar invasiva (API) es una conocida complicación que se presenta en pacientes con cánceres hematológicos y en los trasplantados de órganos sólidos y células madres hematopoyéticas, como también en aquellos que reciben fármacos inmunosupresores. Desde su asociación con infecciones virales graves como la influenza, la API puede complicar a personas sin factores de riesgo clásicos, pero vinculada con infecciones virales pulmonares graves, como sucede con el SARS-CoV-2 o la influenza. Lo complejo en nuestro medio y en muchos países de bajos o medianos recursos, es la capacidad de diagnóstico de las infecciones fúngicas graves en estas circunstancias. A esto se debe agregar que, en pacientes con SARS-CoV-2 grave, la obtención de muestras pulmonares

es riesgosa para todos los profesionales de la salud y para los pacientes internados en unidades críticas.
Persiste la controversia clínica de la utilidad de la detección de galactomanano sérico para el diagnóstico presuntivo de API en pacientes con fiebre y sin otra causa clara, en personas internadas en unidades de cuidados intensivos (UCI) que presentan COVID-19 grave. Por otro lado, la obtención de muestras respiratorias no invasivas también es cuestionado (aspirado traqueal o cultivo de esputo), en comparación con el uso de broncofibroscopa y lavado broncoalveolar, como muestras aptas para diagnóstico de certeza de infección invasiva por Aspergillus.
Para el médico que evalúa a diario a estos pacientes críticamente enfermos, es importante considerar el diagnóstico de API en aquellos con COVID-19 grave, sobre todo en las personas que han recibido terapia con corticoides o inhibidores de la interleuquina-6 como el tocilizumab.
La gran mayoría de los pacientes con sospecha de IAPA o CAPA requieren terapia antifúngica empírica para intentar mejorar la evolución de la enfermedad y, eventualmente, la supervivencia. Es importante destacar que los pacientes críticos internados en UCI con COVID-19 pueden manifestar otras infecciones fúngicas invasivas (mucormicosis, criptococosis y pneumocistosis).

Hasta tener más información científica de estudios clínicos, los médicos deben optar por aplicar terapia empírica a muchos pacientes, o terapia anticipada a personas con factores de riesgo y galactomanano positivo en cultivos de muestras respiratorias.
La gran mayoría de estos pacientes se encuentran con respiración mecánica asistida, reciben reemplazo renal continuo y oxigenación extracorpórea por membrana, lo que requiere a expertos para el manejo del diagnóstico y tratamiento de infección fúngica invasiva. Copyright © SIIC, 2023

Bibliografía recomendada
Benedetti MF, Hermida Alava K, Sagardia J, Corella Cadena R, Laplume D, Capece P, et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis in ICU patients: Report of five cases from Argentina. Med Mycol Case Rep 31:24-28, Mar 2021. Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, Chen SCA, Lopes Colombo A, Hoenigl M, et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 21(6):e149-e162, Jun 2021.
Oliva A, Ceccarelli G, Borrazzo C, Ridolfi M, D'Ettorre G, Alessandri F, et al. Comparison of clinical features and outcomes in COVID-19 and influenza pneumonia patients requiring intensive care unit admission. Infection 26:1-11, May 2021. Pawar A, Desai RJ, Solomon DH, Ortiz AJS, Gale S, Bao M, et al. Risk of serious infections in tocilizumab versus other biologic drugs in patients with rheumatoid arthritis: a multidatabase cohort study. Ann Rheum Dis 78(4):456-464, Apr 2019.

Palabras Clave

Aspergillus, COVID-19, neumonía

Especialidades

Informe

Autor del informe original
FA Messina
Institución: Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J Muñiz,
Buenos Aires Argentina
Coinfección Fúngica en la Enfermedad por Coronavirus 2019
La coinfección por micosis pulmonares o sistémicas en la COVID-19 fue inferior al 1% en la muestra analizada. La internación prolongada en unidades de cuidados intensivos facilitó las fungemias por Candida sp.; mientras que los casos de histoplasmosis y criptococosis parecen relacionarse con la enfermedad avanzada por VIH y no con la COVID-19.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167210

Comentario

Autor del informe
Fernando Antonio Messina
Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Micosis y COVID-19, un desafío diagnóstico

Al inicio de la pandemia de infección por SARS-CoV-2, los enfermos con el virus de la insuficiencia humana (VIH) con recuento de linfocitos T CD4⁺ menor de 200 células/mm³ fueron considerados pacientes de riesgo^{1, 2} para presentar una forma grave de COVID-19.
A medida que pasó el tiempo, los resultados de los estudios sobre el tema fueron, en gran medida, contradictorios. Un metanálisis reciente de pacientes con COVID-19 muestra que la evolución de los enfermos con VIH con tratamiento antirretroviral (ARV) fue similar a la de aquellos con VIH y sin tratamiento ARV.³ A su vez, en ese estudio los pacientes VIH positivos no tuvieron peor evolución que los no VIH, a pesar de su grado de

inmunocompromiso. Por lo tanto, para uno u otro grupo se indica el mismo esquema terapéutico para la infección por SARS-CoV-2. No obstante, dado que la situación de la pandemia evoluciona rápidamente, es posible que se necesiten grandes cohortes prospectivas para establecer las diferencias entre pacientes VIH positivos y VIH negativos y, así, llegar a recomendaciones definitivas. El 17 de julio de 2021 se cumplieron 20 meses desde que apareció el primer caso de COVID-19 en Wuhan. Transcurrido este tiempo, aún es incierta la evolución de la pandemia en relación con las distintas mutaciones que el virus ha presentado y que dan origen a las variantes que circulan actualmente en el mundo. Se utilizaron múltiples tratamientos como ARV, inhibidores de la neuraminidasa, anticuerpos monoclonales, inhibidores de la ARN polimerasa viral, antipalúdicos, antiparasitarios y transfusiones de suero de convalecientes, y al día de hoy lo único que es eficaz en forma parcial es la corticoterapia,⁴ indicada en enfermos con hipoxemia. En relación con las infecciones fúngicas, el papel de la aspergilosis es muy discutido en la mala evolución de los enfermos con COVID-19 grave. En virtud de esto último, fue necesario revisar los criterios vinculados con el diagnóstico de esta entidad. Se modificaron los criterios clínicos/imaginológicos, y en relación con ello no se tienen en cuenta las imágenes características de aspergilosis descriptas en las guías previas de infecciones fúngicas invasoras,⁵ sino que, en pacientes con influenza o COVID-19, cualquier imagen o infiltrado patológico es criterio clínico para el diagnóstico.^6,7 Esto último aumenta la sensibilidad de dicho criterio, pero claramente disminuye su especificidad. Por esa razón, las aspergilosis relacionadas con la COVID-19 (CAPA, por su sigla en inglés) son, en su mayoría, putativas.⁸ Un estudio comparativo de reciente publicación demuestra que la CAPA parece ser menos frecuente que lo observado con relación a la aspergilosis asociada con la influenza⁹ (IAPA, por su sigla en inglés). Particularmente, en la IAPA muchos enfermos tenían antígeno galactomananos de Aspergillus en suero positivo, mientras que en los pacientes con sospecha de CAPA se observó que esto es muy poco frecuente.⁹ Otros estudios recientes de necropsias confirman que la CAPA es de alrededor del 2%.¹⁰ La colonización del aparato respiratorio por este hongo y el adquirir la infección por SARS-CoV-2 no son determinantes para evolucionar a una infección fúngica invasora. Hasta la fecha, en nuestro hospital tres enfermos con aspergilosis pulmonar crónica padecieron la infección viral y ninguno presentó un cuadro respiratorio grave. Pero cabe aclarar que ninguno de estos tres pacientes tuvo una respuesta inflamatoria grave por SARS-CoV-2.
En nuestro medio, las candidemias aumentaron en relación con la COVID-19, lo cual obedecería al aumento de la ocupación de camas de cuidados intensivos por períodos prolongados. En nuestro hospital aumentó el número de aislamientos de Candida sp. en hemocultivos relacionados con la infección viral, en comparación con los últimos 5 años (Figura 1).
Debe tenerse en cuenta que el hemocultivo es la principal herramienta para el diagnóstico de esta afección, con una sensibilidad de entre el 50% y el 73%.¹¹ Por esta razón, probablemente la incidencia de esta enfermedad sea mayor que lo diagnosticado. Sería favorable contar con técnicas que aumenten la sensibilidad y la rapidez en el diagnóstico. Un ejemplo de esto es la tecnología T2Candida panel,¹² que combina una metodología molecular con una técnica rápida de detección a partir de la sangre del paciente.
A diferencia de las micosis mencionadas previamente, la criptococosis y la histoplasmosis están más relacionadas con el VIH que con la COVID-19. Para el diagnóstico de estas dos micosis contamos actualmente con antígenos en suero, líquido cefalorraquídeo y orina, sumados a los exámenes micológicos tradicionales, que llevan a una sensibilidad diagnóstica cercana al 100%. Esto ayuda a poder iniciar una terapia antifúngica en forma precoz con anfotericina B para ambas entidades clínicas (en la criptococosis se adiciona fluconazol), lo cual es fundamental para la buena evolución del enfermo. Es importante destacar que, en los casos de histoplasmosis con compromiso intestinal, como el observado en la confección por SARS-CoV-2, es fundamental realizar una inducción prolongada con anfotericina B lipídica, debido a que el itraconazol tiene una absorción errática en esas condiciones. Copyright © SIIC, 2023

Bibliografía
Zhang H, Wu T. CD4+T, CD8+T counts and severe COVID-19: a meta-analysis. J Infect 81:e82-e84, 2020. Ho H, Peluso MJ, Margus C. Clinical outcomes and immunologic characteristics of coronavirus disease 2019 in people with human immunodeficiency virus. J Infect Dis 223:403-408, 2021. Lee KW, Yap SF, Ngeow YF, Lye MS. COVID-19 in people living with HIV: A systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health 18(7):3554, Mar 2021. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with COVID-19. N Engl J Med 384:693-704, 2021. Donnelly JP, Chen SC, Kauffman CA, Steinbach WJ, Baddley JW, Verweij PE, et al. Revision and update of the consensus definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer and the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Clin Infect Dis 71(6):1367-1376, Sep 2020.
Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, Verwijs R, Vanderbeke L, Van Tienen C, et al.; Dutch-Belgian Mycosis study group. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med 6(10):782-792, Oct 2018.
Koehler P, Bassetti M, Chakrabarti A, Chen SCA, Colombo AL, Hoenigl M, et al.; European Confederation of Medical Mycology; International Society for Human Animal Mycology; Asia Fungal Working Group; INFOCUS LATAM/ISHAM Working Group; ISHAM Pan Africa Mycology Working Group; European Society for Clinical Microbiology; Infectious Diseases Fungal Infection Study Group; ESCMID Study Group for Infections in Critically Ill Patients; Interregional Association of Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy; Medical Mycology Society of Nigeria; Medical Mycology Society of China Medicine Education Association; Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Medical Oncology; Association of Medical Microbiology; Infectious Disease Canada. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis 21(6):e149-e162, Jun 2021.
Arastehfar A, Carvalho A, van de Veerdonk FL, Jenks JD, Koehler P, Krause R, et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis (CAPA)-from immunology to treatment. J Fungi (Basel) 6(2):91, Jun 2020. Lamoth F, Lewis RE, Walsh TJ, Kontoyiannis DP. Navigating the uncertainties of COVID-19 associated aspergillosis (CAPA): A comparison with influenza associated aspergillosis (IAPA). J Infect Dis Mar 2021:jiab163. doi: 10.1093/infdis/jiab163.
Kula BE, Clancy CJ, Hong Nguyen M, Schwartz IS. Invasive mould disease in fatal COVID-19: a systematic review of autopsies. Lancet Microbe 2021 Jun 23. doi: 10.1016/S2666-5247(21)00091-4. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, Clancy CJ, Marr KA, Ostrosky-Zeichner L, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2016 Feb 15;62(4):e1-50. doi: 10.1093/cid/civ933. Epub 2015 Dec 16. PMID: 26679628; PMCID: PMC4725385.
Monday LM, Parraga Acosta T, Alangaden G. T2Candida for the Diagnosis and Management of Invasive Candida Infections. J Fungi (Basel) 7(3):178, Mar 2021.

Palabras Clave

aspergilosis invasiva

Especialidades

Informe

Autor del informe original
F Sakai
Institución: Saitama Neuropsychiatric Institute,
Saitama Japón
Eficacia y Seguridad a Largo Plazo del Fremanezumab para el Tratamiento Preventivo de la Migraña en Pacientes Japoneses
La administración mensual o trimestral de fremanezumab fue bien tolerada en pacientes con migraña crónica y condujo a una mejoría sostenida durante 12 meses.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169913

Comentario

Autor del informe
Eduardo Daniel Doctorovich
Médico asociado, Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Migraña: el comienzo del futuro
La migraña es una de las cefaleas primarias más incapacitantes y esto abarca todas sus presentaciones o fenotipos.
Este trastorno es una enfermedad neurológica muy compleja. Su biología es comprendida parcialmente y sus manifestaciones clínicas superan con creces el dolor que, en sí mismo, puede llegar a ser muy intenso, con fuerte impacto en todas las áreas de una persona. Se acompaña con auras y cambios en los umbrales de los sentidos (fotofobia, fonoboia y osmofobia), náuseas o vómitos, mareos, abatimiento y confusión mental.¹
Como sabemos, la frecuencia del dolor, su intensidad y duración pueden ir variando a lo largo de la vida, inclusive con períodos de remisiones y exacerbaciones. Un dato real es que la mayoría de las

personas que sufren esta enfermedad no consultan al médico y utilizan la automedicación para poder librarse de este malestar, con el consiguiente abuso farmacológico y sus consecuencias calamitosas para la salud (efectos adversos de los fármacos y falta de eficacia para controlar esta enfermedad).^2,3 Esto lleva a una conducta pesimista porque las personas sienten que el “otro” no comprende ni su malestar ni su dolor, lo cual genera un impacto negativo en la vida profesional y familiar del paciente.
Las personas se sienten desatendidas, incomprendidas y estresadas, y necesitan con todas las ansias una cura clara y efectiva. “La idea de curar”, se basa en un diagnóstico correcto. Es fundamental en la relación médico-paciente que ambos entiendan el fenotipo de la migraña, identifiquen los desencadenantes y puedan educarse mutuamente para poder manejar esta enfermedad y, así, asegurar un tratamiento de tipo preventivo cuyo objetivo sea reducir la frecuencia (50% o más), la intensidad y la duración de las crisis, además de la mejora en la respuesta a la medicación aguda. En este sentido, se necesitarán fármacos menos potentes, en menores dosis, para obtener una buena respuesta. Esto aliviará la discapacidad y reencausará la calidad de vida.
Lo interesante de los medicamentos que se utilizan en el tratamiento preventivo es que no fueron desarrollados e ideados para tratar esta enfermedad, como ser los betabloqueantes, los antepilépticos, los antidepresivos y los bloqueantes cálcicos, entre otros. Estos logran una modesta efectividad, con alta prevalencia de efectos adversos que impiden una adhesión constante del paciente. Este problema es central en la medicina, ya que el paciente se frustra y suspende el tratamiento y, muchas veces, la relación con el médico.
Los cambios que se produjeron por el desarrollo y la aplicación de sustancias que bloquean o neutralizan el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (PRGC) logran, al ser ideados específicamente para la migraña, mayor eficacia terapéutica con una fuerte adhesión del paciente debido a que los efectos adversos son escasos o mínimos y muy bien tolerados. No existe la ansiedad de suspender el tratamiento. Está claro también que no todos los pacientes responden tan bien a este tratamiento con anticuerpos monoclonales (un tercio), pero los dos tercios restantes tienen efectos positivos.
La eficacia tan clara en unos individuos y no en otros podría estar caracterizando migrañas dependientes del PRGC y otras independientes del PRGC, que explicarían la respuesta clínica a estos agentes.
El futuro llegó de la mano de estos fármacos que bloquean al neurotransmisor y son útiles y efectivos para modificar la evolución natural de la migraña, en todas sus manifestaciones y fenotipos (migraña episódica, migraña con aura y migraña crónica).
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
1. Burstein R, Noseda R, Borsook D. Migraine: Multiple Processes, Complex Pathophysiology. J Neuroscience 35(17):6619-6629, 2015.
2. Blumenfeld A, Varon S, Wilcox T, Buse D, Kawata A, Manack A, et al. Disability, HRQoL and resource use among chronic and episodic migraineurs: results from the International Burden of Migraine Study (IBMS). Cephalalgia 31(3):301-315, 2011.
3. Diamond S, Bigal M, Silberstein S, Loder E, Reed M, Lipton R. Paterns of diagnosis and acute and preventive treatment for migraine in the United States: results from the American Migraine Prevalence and Prevention Study. Headache 47(3):355-363, 2007.

Palabras Clave

fremenezumab, migraña, tratamiento preventivo, seguridad, tolerabilidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
V Sherman
Institución: University of Toronto,
Toronto Canadá
Rastreo de la Disfagia en Adultos con Accidente Cerebrovascular
Los resultados del presente estudio sugieren que la implementación de protocolos para el rastreo de la disfagia, poco después del accidente cerebrovascular en adultos, se asocia con beneficios sustanciales, en términos del riesgo de neumonía por aspiración, mortalidad y dependencia y de la duración de la internación.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167326

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Investigadora Científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La Organización Mundial de la Salud¹ define el acicdente cerebrovascular (ACV) como un síndrome clínico que consiste en signos de rápido desarrollo de trastornos neurológicos focales (o globales en caso de coma) de la función cerebral, que duran más de 24 horas o conducen a la muerte, sin una causa aparente que no sea una enfermedad vascular. El ACV es determinado como una enfermedad que afecta, de forma permanente o transitoria, las arterias que van hacia y fuera del cerebro, como resultado de la interrupción del flujo sanguíneo por oclusión o hemorragia.²
Entre el 75 y el 90% de los ACV son de tipo isquémico, que se producen por la oclusión de un vaso sanguíneo cerebral, y entre el 10 al 25% corresponden a

ACV hemorrágico, que son el producto de la rotura de un vaso y la consecuente extravasación de sangre hacia el parénquima cerebral o el espacio subaracnoideo.^3,4
El ACV sigue siendo la segunda causa de mortalidad en el mundo y representa 6.6 millones de muertes al año. También es la tercera causa de discapacidad: más de 100 millones de personas en el mundo viven actualmente bajo el impacto de un ACV, que puede incluir una pérdida considerable de movilidad, cognición y comunicación, así como efectos negativos en la salud mental, la inclusión social y en los ingresos.⁵
Para países de ingresos medios y bajos, la prevalencia del ACV es mayor al 12.8% y se presenta principalmente en adultos de mediana y avanzada edad. En América Latina, la incidencia y prevalencia del ACV es variable, lo que refleja diferencias socioeconómicas y demográficas regionales (6) y, aunque los estudios epidemiológicos sobre el ACV en Latinoamérica son limitados, se calcula una incidencia que varía entre 35 y 183/10000 habitantes.⁷
El riesgo de presentar un ACV aumenta con la edad, y es mayor en personas de género masculino o con antecedentes familiares de esta patología. Sin embargo, hay una serie de factores de riesgo que son modificables, como hipertensión arterial, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, dislipidemia, entre otros.⁸
La gravedad del ACV no solo recae sobre la importancia de la patología en sí, sino en las posibles complicaciones que se pueden desarrollar a partir del mismo. Con respecto a los altos niveles de carga de enfermedad que se asocian al ACV, expresado en años de vida saludable perdidos (AVISA), se sabe que existen matices de índole económico y socioculturales que influyen en el impacto funcional de esta enfermedad y en su posterior recuperación.⁹ Es importante tener en cuenta que gran parte de esta carga de enfermedad se asocia directamente a la existencia y falta de control de factores de riesgo modificables.¹⁰
La disfagia se define como una alteración del proceso de la deglución que impide tragar alimentos de diferentes consistencias, ya sean sólidos, semisólidos o líquidos. Entre el 87% y el 91% de los pacientes que sufren disfagia tienen una causalidad neurológica, y aparece como complicación de los ACV entre el 29 y el 81% de los casos. Los pacientes que la sufren, la describen como una sensación de obstrucción o adherencia con el paso del alimento.^11,12
La disfagia, se puede clasificar en 2 tipos dependiendo de la causa de la misma:¹¹ disfagia mecánica que se debe a un bolo alimentación de gran tamaño o una estenosis del conducto deglutorio y disfagia motora caracterizada por su asociación con un componente neurológico, que se debe a la incapacidad de coordinación de los movimientos deglutorios, a la debilidad de las contracciones peristálticas o a una inhibición deglutoria alterada. Este último tipo de disfagia es la que generalmente presentan los pacientes a consecuencia de ACV debido a las alteraciones neurológicas sufridas a nivel cerebral. De cualquier forma, el grado de disfagia en el ACV va a depender de la zona afectada, así como la gravedad del daño.
La disfagia en el paciente con enfermedad cerebrovascular es un problema frecuente y es un marcador de mal pronóstico ya que, en comparación con los pacientes sin disfagia, aquellos que la presentan tienen incrementos significativos en las tasas de neumonía, desnutrición, deshidratación, tiempo de estancia hospitalaria, discapacidad, costos de la atención y mortalidad.^13-16 Es de mencionar que los ACV con afectación del bulbo raquídeo y del tronco encefálico tienen un peor pronóstico, ya que afectan a la parte automática de la deglución.¹⁷
En este contexto, se hace relevante tener, como lo mencionan los autores del artículo comentado,¹⁸protocolos de rastreo confiables y válidos que permitan identificar los enfermos con mayor riesgo de disfagia. Algunos autores¹⁹ han publicado que las pruebas de valoración para determinar el grado de disfagia del paciente deben de asegurar la alimentación mediante vía oral en caso de que esta sea posible, definir si es necesario la utilización de una dieta con un soporte nutricional determinado, y precisar si es necesario realizar una valoración más exhaustiva atendiendo al grado de disfagia. También se requiere que estas pruebas sean fáciles de utilizar, no suponer un riesgo para el paciente y tener una alta sensibilidad y especificidad. Más importante aún es que estas pruebas sean de fácil adquisición y acceso tanto para países de ingresos altos como para los de ingresos bajos y medios como son los países latinoamericanos en donde la prevalencia de ACV y disfagia asociada son preocupantes. Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas
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Palabras Clave

rastreo de la disfagia, pacientes adultos, accidente cerebrovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
H Lou
Institución: Zhuji People’s Hospital,
Shaox China
Beneficios del Ayuno Intermitente
El ayuno intermitente es beneficioso para reducir el peso corporal, la circunferencia de la cintura y la grasa corporal.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170472

Comentario

Autor del informe
Luis Del Carpio-Orantes
Departamento de Medicina Interna y Geriátrica, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México

El ayuno intermitente se ha instituido como una estrategia contra la obesidad siendo objeto de revisiones sistemáticas y metaanálisis que intentan mantener ese posicionamiento. Sin embargo, algunas revisiones sistemáticas mencionan que sus resultados no son distintos de los demostrados con las dietas basadas en restricción calórica.¹
El ayuno intermitente tiene efectos beneficiosos sobre el perfil lipídico, y se asocia con la pérdida de peso y una modificación de la distribución de la grasa abdominal en personas con obesidad y diabetes tipo 2, así como con una mejora en el control de los niveles glucémicos.²
Una revisión sistemática pronunció buenos resultados del ayuno intermitente en cuanto a la pérdida ponderal de hasta 13% del peso basal, y en pacientes obesos y diabéticos, ayudó a un mejor

control glucémico.^3,4
Un metaanálisis realizado para evaluar los efectos del ayuno intermitente en atletas demostró no afectar la masa magra, pero no hubo efectos en la fuerza muscular ni en la capacidad aeróbica.⁵
Otro estudio, con revisión sistemática y metaanálisis pone en manifiesto la utilidad del ayuno intermitente en el control del peso y en la esteatosis hepática no alcohólica asociada, pero no en control lipídico.⁶
Otras intervenciones dirigidas a evaluar la superioridad del ayuno intermitente para prevenir enfermedades cardiovasculares no aportaron evidencia de superioridad sobre las dietas de restricción calórica, probablemente porque no hubo mayor efecto sobre hemoglobina glucosilada, y colesterol LDL - VLDL, que son parámetros más específicos del riesgo cardiovascular, así como en marcadores de inflamación de mayor especificidad como IL-6 o FNTa (efecto sobre proteína C reactiva como marcador de inflamación sistémica).^7,8,9
Una revisión sistemática exploró la utilidad del ayuno intermitente sobre la microbiota intestinal, afectada por el sobrepeso y la obesidad, demostrando efectos positivos al mejorar la relación Firmicutes/Bacteroidetes y aumentando la abundancia de cepas como Lactobacillus spp. y Akkermansia m. que tienen un efecto protector sobre el metabolismo contra los efectos del aumento de peso.¹⁰
Al parecer el ayuno intermitente presenta algunas superioridades en comparación con las dietas de restricción calórica estrictas, sin embargo, comparada con dieta cetogénica, el ayuno intermitente no fue superior en el control de hemoglobina glucosiladapero fue igual de efectivo para control del peso en pacientes con diabetes mellitus 2, sin embargo, se reportan efectos secundarios que deben vigilarse estrechamente. En relación con efectos adversos del ayuno en general y del ayuno intermitente que debe vigilarse es el déficit en el funcionamiento cognitivo.^11,12
Algunos escenarios que aun faltan por explorar son patologías como el cáncer y el control del dolor crónico en patologías musculoesqueléticas, donde al parecer podría haber ciertos beneficios aun no bien estudiados. ^13,14
En conclusión, el ayuno intermitente es una estrategia dietética adecuada con buenos resultados avalados por revisiones sistemáticas y metaanálisis para el tratamiento de sobrepeso, obesidad y diabetes, sin embargo como estrategia única de tratamiento tiene evidencia limitada para mejorar el pronostico cardiovascular de los afectados por el sobrepeso y obesidad, por lo que debe sumarse a estrategias como programas de ejercicio, tratamientos farmacológicos para obesidad y prevención de eventos cardiovasculares mayores, para tener un mejor impacto.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias Bibliográficas Gu L, Fu R, Hong J, Ni H, Yu K, Lou H. Effects of Intermittent Fasting in Human Compared to a Non-intervention Diet and Caloric Restriction: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Front Nutr. 2022 May 2;9:871682. doi: 10.3389/fnut.2022.871682. PMID: 35586738; PMCID: PMC9108547.
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Palabras Clave

ayuno intermitente, dieta sin intervención, restricción calórica, circunferencia de la cintura, metanálisis

Especialidades

Informe

Autor del informe original
K Hasegawa
Institución: Harvard Medical School,
Boston EE.UU.
Crisis Asmáticas en la Sala de Guardia
Las exacerbaciones asmáticas ocurren en todos los pacientes con asma, tanto adultos como niños, con un amplio espectro de gravedad. El diagnóstico precoz, el tratamiento oportuno y la prevención de recurrencias son las mejores estrategias para disminuir la morbimortalidad. Esta revisión actualiza diversos aspectos de las intervenciones recomendadas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169051

Comentario

Autor del informe
Raúl Castro García
Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Desde la década de los noventa el asma se ha estudiado en profundidad, lo que ha incrementado el avance de nuevos tratamientos que, entre otros aspectos de la patología, han logrado disminuir las visitas de estos pacientes a la sala de emergencia de los hospitales. La fisiopatología del asma como la estreches bronquial, lo que provoca tos y disnea (sibilancias diagnostico diferencial), nos conduce a una sintomatología clásica de la enfermedad, donde los pacientes más afectados siguen siendo en su gran mayoría niños y jóvenes.
La espirometría es el estudio de función pulmonar para establecer la estreches, calibre y reversibilidad de las vías aéreas. El pico flujo espiratorio es la técnica más utilizada ambulatoria que nos menciona obstrucción de las vías aéreas, sin embargo,

estas dos herramientas no se encuentran en las salas de emergencia, ya que son de exclusividad de los especialistas.
Por ello, las guías GINA y GEMA nos dan un camino de cómo manejar esta patología en la sala de urgencias, donde la medicación inhalatoria sigue siendo de elección principal (broncodilatadores de acción corta, anticolinérgicos y glucocorticoides inhalados, si esta con cuadro agudo utilizar dosis de ataque), si no mejora la enfermedad y con monitor cardiaco se puede utilizar aminofilina intravenosa.
Para una mejor atención el médico debe preguntar cuántas veces el paciente ha padecido del cuadro durante año (eventos estacionales, asma infantil, asma alérgica, asma no alérgica, asma si estuvo expuesto a agentes irritantes ambientales que pueden desencadenar su cuadro, etc.), qué tipo de inhaladores utiliza y cómo los utiliza, si ya fue diagnosticado y qué tipo de fenotipo es.
También hay que identificar las posibles causas que inician el cuadro como los alergenos, olores irritantes, exposición al humo, tabaco, consumo de drogas, ejercicio, si se confunde cansancio con disnea, alergia alimentaria, alergia a medicamentos o que tenga una mala técnica de utilizar los inhaladores o no los utiliza. Si el paciente llega al área de emergencia y presenta pulsaciones de más de 120 por minuto, taquipnea, sibilancias, tos y cianosis, implica tratamiento inhalatorio específico con oxigeno suplementario para conseguir un buen nivel de saturación de oxígeno (96%), los glucocorticoides y broncodilatadores de acción corta son de elección y se observa su evolución para rever su tratamiento inhalado bajo supervisión especializada.
Se puede realizar una hemograma para verificar cuadros infecciosos respiratorios como desencadenantes; y una RX de tórax para descartar neumotórax.
En caso de que el pciente empeore su cuadro se colocará en marcha la ventilación no invasiva en conjunto con la aplicación de nebulizaciones continuas de broncodilatadoras, esperando dos horas para revisar su evolución, ya sea por una gasometría o clínica. Será beneficiosa la gasometría arterial y ver si hay una acidosis, para ello hay que colocar al paciente en la cama en posición sentada explicarle su cuadro, darle confort, seguridad, explicarle que su tratamiento se aplica bajo parámetros que tratan de evitar hiperinflación pulmonar y elevada taquipnea. Si el paciente no mejora hay que pasar a una intubacion orotraqueal y manejarlo como un paciente obstructivo.
En conclusión las crisis de asma siguen siendo, aunque a menor escala, una visita de los pacientes a la sala de urgencias, pero en la actualidad existen medicamentos y guías que permiten un mejor tratamiento y una evolución más favorable en los pacientes.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

exacerbaciones asmáticas, hiperreactividad bronquial, agonistas beta-2, corticoides, anticolinérgicos inhalados

Especialidades

Informe

Autor del informe original
T Manyazewal
Institución: Addis Ababa University,
Addis Ababa Etiopía
Tecnologías de Salud Digital para Mejorar la Calidad de Vida Relacionada con la Salud del Paciente con Tuberculosis
Las tecnologías de salud digital centradas en el paciente podrían tener el potencial de superar las barreras estructurales para la terapia contra la tuberculosis, ya que mejoran la calidad de vida relacionada con la salud y reducen los costos catastróficos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/172094

Comentario

Autor del informe
Zaira Correcher Salvador⁽¹⁾ Hans Eguia⁽²⁾

⁽¹⁾ Miembro de la Junta Directiva, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España
⁽²⁾ Miembro del Grupo de trabajo de Innovación Digital en Salud, Sociedad Española de Medicos de Atencion (SEMERGEN), Madrid, España

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infectocontagiosa con prevalencia en poblaciones económicamente susceptibles. El tratamiento suele durar meses, lo que significa que muchos pacientes durante este largo periodo olvidarán o abandonarán el tratamiento y esta falta de adhesión conllevará fallo terapéutico, empeoramiento de la calidad de vida, resistencia bacteriana y transmisión continua de la enfermedad.
Buscando evitar o minimizar dichos problemas se plantean las tecnologías digitales de adhesión (Digital adherence technologies – DATs) costo-efectivas como estrategia frente a la terapia estándar directamente observada (DOT).
Se diseñó un ensayo controlado aleatorio híbrido de eficacia e implementación para evaluar si una terapia auto administrada, observada por un monitor de recordatorio de eventos de medicación digital (MERM) es coste-efectiva para pacientes con TB, en un contexto de recursos

limitados como Etiopía.
Para el estudio se seleccionaron pacientes de edad igual o superior a 18 años con TB pulmonar sensible a medicamentos y confirmada bacteriológicamente, dando su consentimiento para el estudio y seleccionándose al azar si iban a participar en la intervención DAT o en el grupo de control (terapia estándar).
A los incluidos en el protocolo MERM, se les explicó cómo usar el dispositivo y les dieron folletos informativos con gráficas simples para entender el procedimiento. Después, tratamiento con el equipo MERM para que se auto administrasen las dosis. Los participantes acudían cada 15 días a control donde se conectaba el equipo MERM con un ordenador para realizar un reporte de los últimos 15 días.
Se evaluó la elegibilidad de 337 pacientes y se incluyeron 114. De los 109 participantes analizados, la edad media (DE) fue de 33,1 (11,1) años; 72 participantes (66,1%) eran hombres, 6 (5,5%) no tenían hogar actualmente, 68 (62,4%) vivían en una casa con un solo dormitorio y 18 (17,4%) fumaban cigarrillos. Técnicas de laboratorio confirmaron MTB/RIF (mycobacterium tuberculosis/resistencia a la rifampicina) (68 participantes [62,4 %]) y microscopía de frotis de bacilo resistente al ácido (41 participantes [37,6 %]).
A pesar de la limitación del pequeño número de participantes, los resultados mostraron que los pacientes del grupo MERM tuvieron una calidad de vida relacionada con la salud significativamente mayor y costos catastróficos y totales más bajos, en comparación con los que visitaron los centros de atención médica todos los días para tomar su dosis diaria con la observación directa de los médicos (control).
Estos resultados evidencian que las tecnologías de salud digital centradas en el paciente podrían tener el potencial de superar las barreras estructurales para la terapia contra la TB.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

tuberculosis, tecnología digital, calidad de vida relacionada con la salud, costos catastróficos, análisis secundario

Especialidades

Informe

Autor del informe original
DL Cohen
Institución: Tel Aviv University,
Tel-Aviv Israel
Incidencia de Úlceras Esofágicas
Las úlceras esofágicas tienen una incidencia baja, pero con frecuencia se asocian con una carga de morbilidad y mortalidad significativa. La enfermedad por reflujo gastroesofágico es la principal causa de las úlceras esofágicas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169105

Comentario

Autor del informe
Milena V. Okulik
Consultorio Privado, Playa del Carmen, México

Las úlceras esofágicas son una entidad muy poco frecuente y rara vez causan sangrado digestivo alto. Entre sus causas se encuentran: úlceras secundarias al reflujo gastroesofágico (la más frecuente), las ocasionadas por medicamentos, seguidas por las de origen infeccioso (micótico, viral), por cáusticos o por cuerpos extraños, radioterapia, neoplasias y otras enfermedades. El reflujo es el paso del contenido gástrico (reflujo ácido) o intestinal (reflujo alcalino) al esófago. Se denomina enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) a cualquier sintomatología o alteración histopatológica resultante de los episodios de reflujo con independencia de la naturaleza del material refluido (ácido, alcalino o gaseoso) según el Consenso de Montreal. Se considera fisiológico cierto grado de reflujo gastroesofágico. Los síntomas relacionados con éste aparecen cuando se excede la tolerancia

del epitelio. La ERGE se produce como consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresores (reflujo ácido, potencia del reflujo) y los factores defensivos de la mucosa esofágica (aclaramiento del ácido esofágico, resistencia de la mucosa). Existe mala correlación entre la gravedad del reflujo y sus manifestaciones clínicas. El reflujo suele ser asintomático si no existen complicaciones del mismo (esofagitis, estenosis, entre otros). La pirosis es el síntoma más frecuente, pudiendo aparecer también regurgitación de ácido, dolor torácico, disfagia y odinofagia. Pueden presentarse también, manifestaciones atípicas o extraesofágicas como, por ejemplo tos, laringitis, asma y erosión dental por reflujo, quemazón oral, faringitis, sinusitis, otitis media recurrente y hasta fibrosis pulmonar idiopática. Cuando la clínica es característica de reflujo con pirosis, con o sin regurgitación ácida, el diagnóstico de la ERGE es clínico. Esto justifica el tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Se debe realizar endoscopía en aquellos pacientes con síntomas sugestivos de una complicación (síntomas de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia, hematemesis o melenas, vómitos recurrentes) y en aquellos que presentan refractariedad al tratamiento empírico. La endoscopia también permite diagnosticar complicaciones como sangrado, estenosis o perforación, además de observar alteraciones anatómicas que predispongan al MIEI (lesión esofágica inducida por medicamentos). La mayoría de las úlceras esofágicas asientan en el tercio distal de dicho órgano. Son pequeñas, únicas, penetrantes y con bordes precisos; no suelen confluir y su curación trae consecuentemente estenosis de la porción esofágica afectada. El estudio: Tratamiento en el Mundo Real de las Úlceras Esofágicas: Análisis de su Presentación, Etiología y Resultados realizado en Tel Aviv por los autores Cohen DL, Bermont A, Shirin H durante el período comprendido entre 2009 y 2020 es un análisis descriptivo retrospectivo en pacientes adultos con úlceras esofágicas diagnosticadas de forma endoscópica, que concurrieron a un centro de atención terciaria en Israel. En este estudio se estudiaron las historias clínicas de 100 pacientes con el objetivo de evaluar de forma sistemática a aquellos que se presentaran con úlceras esofágicas y describir su cuadro clínico, hallazgos endoscópicos, etiologías, tratamientos, complicaciones y resultados. Durante el tiempo de estudio, se identificaron múltiples causantes de las úlceras duodenales, más específicamente 22 etiologías diferentes, siendo las más frecuentes la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y la iatrogénica o relacionada con la ingestión de medicamentos como los AINES. A pesar de tratarse de una entidad poco frecuente, es de vital importancia tenerla en cuenta para un diagnóstico y tratamiento correcto y oportuno, evitando futuras complicaciones, que sí generan una morbilidad y/o mortalidad importantes.
Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

enfermedades del esófago, úlcera, epidemiología, esofagitis péptica, análisis retrospectivo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PJ Na
Institución: VA Connecticut Healthcare System,
West Haven EE.UU.
Desipramina y Paroxetina en Pacientes con Trastorno de Abuso de Alcohol y Comorbilidades
En pacientes con trastorno de abuso de alcohol, la paroxetina demostró mejores resultados con respecto al consumo de alcohol en pacientes con trastorno depresivo mayor concurrente, mientras que la desipramina mostró mejores resultados en aquellos con trastorno por estrés postraumático, aun en caso de depresión mayor concurrente.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170012

Comentario

Autor del informe
Agustina M. Marconi
Epidemióloga de los servicios médicos, University of Wisconsin-Madison, Madison, EE.UU.

El consumo de alcohol es un problema de salud pública a nivel global. En todo el mundo, 3 millones de muertes cada año son consecuencia del consumo excesivo de alcohol. En general, el 5.1 % de la carga mundial de enfermedades y lesiones es atribuible al alcohol, medido en años de vida ajustados en función de la discapacidad (DALYs).¹ El trastorno por abuso de alcohol (TAA) es un trastorno muy frecuente en la población general, con un prevalencia de vida de alrededor del 30%.²
Las personas con TAA tienen un control insuficiente sobre su consumo de alcohol y exhiben un patrón de consumo de alcohol crónico, excesivo y, que en muchas ocasiones, va en aumento a pesar de las consecuencias perjudiciales significativas para su

salud en general, la vida de sus familiares y amigos, y para la sociedad en general.³
Por otra parte, se estima que el 25 % de la población mundial son diagnosticados con uno o más trastornos mentales o del comportamiento a lo largo de su vida.⁴ Entre estos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) encontró una prevalencia de vida del trastorno por estrés postraumático (TEPT) para población general en países de ingresos medianos altos y medianos bajos de 2.3% y 2.1% respectivamente.⁵ En subgrupos particularmente expuestos a situaciones de potencial stres, como los militares, la prevalencia de vida asciende al 7.7% % al 1.,0 %.⁶ Respecto de la depresión, estadísticas globales muestran una prevalencia de vida del 5% en adultos.⁷ En Estados Unidos, por otra parte, asciende a 20.6%.⁸
La literatura internacional muestra que en los pacientes con depresión y/ o TEPT, el consumo problemático de alcohol co-ocurre.⁹ Debido a la fuerte evidencia de esta coexistencia, los profesionales de la salud buscan tratamientos farmacológicos efectivos para estas comorbilidades en conjunto. Sin embargo, la evidencia respecto al éxito del tratamiento farmacológico para estas condiciones de salud asociadas es disímil. Una revisión del tratamiento farmacológico para los pacientes con TAA y TEPT realizada en 2014, mostró resultados no concluyentes. Sin embargo, destacó opciones de tratamiento prometedoras como el uso del anticonvulsivante topiramato y el antihipertensivo prazosina.¹⁰Otros estudios randomizados compararon el uso del inhibidor de la recaptación de serotonina, paroxetina, y el inhibidor de la recaptación de norepinefrina, desipramina. También evaluó la eficacia complementaria del uso de naltrexona, utilizada habitualmente para el tratamiento de TAA, en relación con el placebo. La paroxetina no mostró mayor eficacia sobre la desipramina para el tratamiento de los síntomas del TEPT. Sin embargo, la desipramina fue superior a la paroxetina con respecto a los resultados del consumo de alcohol. La naltrexona redujo el deseo de consumo de alcohol o craving en relación con el placebo, pero no demostró ninguna ventaja sobre los resultados del consumo de alcohol en sí. Aunque los inhibidores de la captación de serotonina son los únicos medicamentos aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del TEPT, el estudio actual sugiere que los inhibidores de la captación de norepinefrina pueden presentar ventajas clínicas al tratar a los veteranos varones con TEPT y TAA. Sin embargo, la naltrexona no mostró evidencia de eficacia en la población estudiada.¹¹ Estos últimos resultados van en línea con el artículo revisado, en donde Na et. al, reportaron que en sujetos con TEPT y TAA, la desipramina podría ser ventajosa en los resultados del consumo de alcohol. Con respecto a los deseos de consumo de alcohol, la naltrexona mostró superioridad sobre el placebo, y esta diferencia tuvo relación con la respuesta del grupo de TEPT.¹²
Respecto de los trastornos concurrentes de depresión y TAA, la literatura describe que el disulfiram se asoció con la mejor eficacia para lograr la abstinencia al alcohol. También describieron a anticonvulsivantes como el topiramato, con resultados superiores en cuanto a resultados favorables en el consumo de alcohol.^13,14
El artículo revisado presenta evidencia preliminar sobre combinaciones farmacológicas favorables para las diferentes combinaciones de los 3 trastornos concurrentes. Sin embargo, también deja en claro la necesidad de mayor evidencia en sobre la temática, para lograr consenso científico. La literatura sobre el tratamiento eficaz con medicamentos aprobados para tratar pacientes con estas comorbilidades es limitada y no concluyente. La revisión bibliográfica realizada para el presente comentario muestra que a pesar de la amplia disponibilidad de medicamentos basados en evidencia para el tratamiento del TAA, la depresión y el TEPT, claramente se necesitan resultados más sólidos sobre el tratamiento para estas condiciones cuando se presentan en forma concomitante. La consideración de la heterogeneidad de los trastornos y las diferencias clave en diferentes subgrupos (población general versus población altamente expuesta como refugiados, militares, etc.) pueden ayudar a desarrollar tratamientos más específicos y personalizados para mejorar los resultados para cada subgrupo.
A modo de conclusión, si bien el presente artículo presenta algunas alternativas terapéuticas prometedoras para el tratamiento farmacológico de las condiciones antes mencionadas, existe una clara necesidad de estudios sistemáticos y rigurosos de tratamientos farmacológicos, conductuales y alternativos y la combinación de todos ellos, para pacientes con diagnósticos duales de TEPT/Depresión y TAA. Copyright © SIIC, 2023 Referencia Bibliográfica
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Palabras Clave

depresion, alcoholismo, fármacos antidepresivos, trastorno por estrés postraumático, paroxetina

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Wang
Institución: Sichuan University,
Chengdu China
Factores de Riesgo de Neumonía por Stenotrophomonas maltophilia en Unidades de Cuidados Intensivos
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, los tumores malignos, la asistencia ventilatoria mecánica, la traqueostomía, la intubación endotraqueal y el uso de ciertos antibióticos son factores de riesgo de neumonía por S. maltophilia en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170171

Comentario

Autor del informe
Raúl Castro García
Terapeuta Respiratorio, Consultorio Privado, Ecuador

Las infecciones asociadas a los cuidados de la salud (IASS) son las más frecuentes a nivel hospitalario ya sea por catéter venoso central, cateterismo de vías urinarias o vías respiratorias. La stenotrophomonas maltophilia es un bacilo gramnegativo multirresistente a la terapia antimicrobiana, por lo que son de alta taza de morbimortalidad y requieren de un ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) en pacientes inmunocomprometidos o con inmunosupresión, este patógeno se lo encuentra dentro de los hospitales en sitios húmedos, material hospitalario y en el suelo.
Cuando el paciente está ingresado en el área critica y requiere soporte respiratorio artificial su porcentaje de mortalidad aumenta, por lo que es necesario que el personal de salud tome las medidas necesarias para minimizar los efectos

de la VAP (neumonía asociada a ventilador), debemos mencionar que de las VAP hay de 2 tipos las tempranas y las tardías y que las mismas están asociadas al manejo de la vía aérea artificial y la intubación orotraqueal. Al realizar la instauración de la vía aérea artificial hay que hacerlo con una técnica aséptica, ya que es en este momento en que se arrastran las bacterias de la vía aérea superior a la inferior. La sospecha de la patología es clínica radiológica y se llega al diagnóstico con un cultivo de secreción bronquial, la obtención de la muestra se la puede obtener con la técnica del minilavado bronquial y se lo realiza en la cama del paciente para evitar movilizarlo. En la mayoría de los casos estos pacientes pueden cursar con hipoxemia y pueden hacer un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), lo que requerirá mayor soporte ventilatorio lo que prolongara su estancia en UCI, donde las complicaciones de la ventilación mecánica como el barotrauma son frecuentes. La relevancia de concientizar al personal médico y para médico a tomar las acciones necesarias y tratar de disminuir la incidencia de esta enfermedad son fundamentales. Dentro de las medidas preventivas para la VAP tenemos: cama en 45%; ventilación no invasiva; lavados de mano (5 momentos); uso de bata, mascarilla y guantes por parte del personal que sean descartables; lavado de boca; evitar en lo posible realizar micronebulizaciones (idm); insuflar el cuff del tet (20 a 25 cmh2o); aspiración con circuito cerrado y subglótica (técnica aséptica); los equipos de cuidados respiratorios como los ventiladores mecánicos, válvulas, circuitos del ventilados, HMEF, hojas de laringoscopio tiene que estar estériles o desinfectados dado el caso. Es aconsejable que todo este material sea de un solo uso o si es reutilizable como las hojas de laringoscopio y en general todos los dispositivos e instrumentos para uso del paciente deben tener una buena asepsia.
En conclusión, las bacterias gramnegativas son comunes a nivel hospitalario y su morbimortalidad es dominante si no se toman las medidas para su prevención.
El personal de salud tiene que trabajar en equipo en la prevención y tratamiento de la VAP. Las medidas BUNDLE son primordiales para mitigar esta patología; así como la correcta esterilización y desinfección de los equipos de uso sanitario son de suma importancia en la prevención.
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Palabras Clave

factores de riesgo, neumonía por Stenotrophomonas maltophilia, unidades de cuidados intensivos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
H Gao
Institución: The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,
Hefei China
Seguridad de los Inhibidores del Cotransportador de Sodio y Glucosa de Tipo 2
La seguridad cardiovascular y renal del tratamiento con inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2 siguen siendo aspectos de controversia. Se demuestra que el tratamiento con estos fármacos disminuye el riesgo de mortalidad por cualquier causa, de mortalidad por causas cardiovasculares, de eventos cardiovasculares mayores, de internación por insuficiencia cardíaca y de daño renal agudo; sin embargo, el tratamiento aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171988

Comentario

Autor del informe
Sebastián Alberto Brescia
Médico Diabetólogo, Hospital Seccional Eduardo Canosa, Puerto Santa Cruz, Argentina

La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad en pacientes con diabetes mellitus (DBT), alcanzando el 70% de todas las causas.¹ Los adultos con DBT presentan de 2 a 4 veces mayor riesgo de padecer enfermedad cardiovascular (CV), con un incremento asociado al mal control glucémico.² Entre las manifestaciones más comunes se destacan la insuficiencia cardíaca (IC), la enfermedad arterial periférica, la enfermedad coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la nefropatía diabética, la retinopatía diabética y la neuropatía autonómica cardiovascular.³ Teniendo en cuenta dicho dato, es importante valorar, no solo el efecto hipoglucemiante de un fármaco, sino también su impacto en la prevención de complicaciones CV. En este contexto el estudio de los Inhibidores de SGLT2 (iSGLT2), también llamados gliflozinas, adquiere especial

relevancia en consonancia con el impacto cardiovascular de la DBT.
El uso de los iSGLT2 supone un cambio de paradigma en el tratamiento de la DBT en base a su mecanismo de acción, ya que su efecto principal no depende de la insulina.
En condiciones de normalidad el 99% de la glucosa filtrada por el glomérulo es absorbida en el Tubulo Contorneado Proxinalpor medio de dos cotransportadores de glucosa dependientes de sodio SGLT1 y SGLT2.⁴ Las gliflozinas inhiben selectivamente el SGLT2 lo que genera que el 90% de la glucosa no se absorba y se elimina por orina generando glucosuria con la consecuente disminución de la glucosa plasmática, mecanismo que demostró importantes beneficios a nivel cardiovascular, metabólico, renal y hemodinámico.⁵
Si la glucosa supera el umbral renal (180 mg/dl) se excede la capacidad de reabsorción de los transportadores y se produce la excreción de glucosa por orina. Este transporte es activo en contragradiente y utiliza la energía electroquímica del sodio.⁶ En la diabetes 2 el cotransportador SGLT2 es up regulado y aumenta la absorción de la glucosa lo cual es una respuesta adaptativa en la diabetes para conservar glucosa como fuente de energía elevando un 20% el umbral para la reabsorción.⁷ La acción de iSGLT2 produce por tanto bloqueo de la reabsorción de glucosa con disminución de la HbA1c, de la grasa corporal total y del ácido úrico plasmático, disminución de la absorción de sodio que resulta en natriuresis con mayor entrega a la macula densa de sodio, lo que va a producir disminución de la hipertensión intraglomerular, de la hiperfiltración intraglomerular y en consecuencia disminución de la proteinuria, de la presión arterial, del volumen plasmático, de la poscarga, de la precarga y de la tensión del ventrículo izquierdo, estos últimos justifican el beneficio CV de dichos fármacos.^{^8,9}
Los primeros hallazgos con resultados óptimos se evidenciaron en pacientes con DBT2 en el año 2015 a través del estudio sobre empagliflozina (Empa-reg)¹⁰, seguidos de canagliflozina (CANVAS)¹¹ año 2017 y dapagliflozina (DECLARE-TIMI 58)¹² en el año 2019, donde se observó una disminución de la hospitalización por IC pero no mostró una reducción significativa del punto final combinado de muerte CV, infarto agudo de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal (MACE) ni en la mortalidad CV. En posteriores estudios se observó un impacto mayor en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida (ICFEr), al disminuir eventos CV, hospitalización por IC, muerte CV y por todas las causas. Dichas observaciones dieron el marco para el estudio de estas drogas en pacientes con IC en independencia de presentar DBT como antecedente.
El estudio pionero en relación al uso de iSGLT2 en IC fue el DAPA-HF¹³ en el año 2019, donde se evaluó el impacto de dapagliflozina en pacientes con IC con y sin DBT, seguido del estudio EMPEROR-reduced¹³ en el año 2020 donde se valoró empagliflozina. Estos dos artículos se enfocaron en pacientes que presentaban ICFEr, con buena adherencia al tratamiento y mostraron similitudes en términos de muertes CV, por cualquier causa y hospitalización por IC, independientemente de las metas glucémicas, también se observó mejoría en la clase funcional y en la calidad de vida de los participantes. La publicación del estudio EMPA-RESPONSE-AHF¹⁴ también evidencio reducción de MACE, hospitalización por IC y muerte CV.
Otro apartado que merece mención es la disminución en la progresión de la enfermedad renal de los iSGLT2 que se observó con mayor precisión en el estudio DAPA-CKD¹⁵ que reclutó pacientes en contexto de enfermedad renal crónica, dando sustento a iguales observaciones en anteriores estudios, que mostraban disminución en la progresión a daño renal.
En relación a los efectos adversos se reportaron eventos relacionados a fracturas, amputaciones, infecciones urinarias recurrentes, gangrena genital (enfermedad de Fournier) y cetoacidosis en uso combinado con insulina.¹⁶
Los iSGLT2 cambiaron el paradigma del tratamiento de la DBT pasando de una visión glucocentrica a un enfoque holístico, integral y centrado en las complicaciones. Hoy el manejo de la DBT significa mucho más que solo el control de los valores glucémicos. Se valora la eficacia metabólica, la seguridad renal y cardiaca, parámetros que las gliflozinas parecen cumplir. Datos que llevaron a plantear modificaciones en los algoritmos de tratamiento de la DBT, estableciendo a los iSGLT2 como primera línea en pacientes con alto riesgo de enfermedad CV o enfermedad CV establecida y su uso en pacientes con ICFEr.
El presente metaanálisis viene a dar luz a los interrogantes relacionados al uso de los iSGLT2, mostrando a través de un trabajo de alto rigor científico y de alta calidad metodológica, los beneficios relacionados al uso de los iSGLT2 en diferentes subgrupos, estableciendo que los efectos de las gliflozinas a nivel cardiovascular constituyen un efecto de clase, reduciendo la muerte CV y por cualquier causa, MACE, hospitalización por IC, daño renal agudo, y enfermedad renal crónica, también nos aporta datos sobre eventos adversos indicando que no existe riesgo significativo en amputaciones, fracturas óseas, hipoglucemias, eventos tromboembólicos e infección urinaria, estableciendo de esta forma la eficacia y seguridad en el uso de los iSGLT2 en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica, con riesgo CV y enfermedad CV establecida. Aun queda mucho por investigar, pero el futuro es prometedor.
Copyright © SIIC, 2023 Referencias Bibliográficas: 1. Standards of medical care in diabetes2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1. 2. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care.1993;16:434–444. 3. Boichuk V, Kriskovich J, Vanina G, Lujan M. La diabetes mellitus en el espectro de la enfermedad cardiovascular. Rev Posgrado la VIa Catedra Med.2005;144:16–20.
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Palabras Clave

inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa de tipo 2, evolución cardiovascular, eventos de seguridad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
T Fernández-Villa
Institución: Universidad de León,
León España
Gravedad de COVID-19 Atribuible a la Obesidad
El exceso de grasa corporal es un factor de riesgo para formas graves de COVID-19; la edad avanzada y la presencia de enfermedades cardiovasculares, respiratorias crónicas u oncohematológicas son otros factores importantes de riesgo. El índice de masa corporal subestima el riesgo, especialmente en mujeres, mientras que el CUN-BAE podría ser el mejor factor predictivo pronóstico, ya que es un mejor estimador del porcentaje de grasa corporal.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171830

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La obesidad es una enfermedad crónica, compleja y multifactorial, caracterizada por un exceso de grasa corporal y un desequilibrio positivo entre la ingesta y el gasto de energía. Los efectos metabólicos adversos causados por la obesidad pueden aumentar el riesgo de diabetes mellitus (DBT), muchas formas de cáncer, enfermedad del hígado graso, trastornos hormonales, hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares (ECV), síndrome metabólico y aumento de la mortalidad, entre otros.^1,2 Adicionalmente, personas con obesidad y función inmunitaria disminuida tienen mayor posibilidad de patogenicidad viral. La obesidad, es una inflamación crónica de los tejidos de baja intensidad, cuando se presenta otra inflamación, por ejemplo, por infección con virus como el SARS-CoV-2, que además de infectar el pulmón, se adhiere a la enzima que se

encarga del buen funcionamiento de la presión arterial y de fabricar angiotensina (Ang); condición crítica debido a que los individuos obesos necesitan mayor cantidad de esta hormona para su bienestar, pudiéndose inferir que la obesidad está íntimamente relacionada con patologías cardiovasculares, respiratorias, HTA o diabetes que se han definido como de alto riesgo en la crisis del SARS-CoV-2.³
Al inicio de la pandemia, la obesidad no fue informada específicamente en los estudios de cohorte de COVID-19 de Wuhan (China), pero los datos epidemiológicos regionales de los Estados Unidos sugieren que al menos el 25% de los pacientes que murieron en el 2020 por esta enfermedad tenían obesidad, con tasas similares a las reportadas para ECV en el mismo grupo de alto riesgo (21%).^{^2,4} Por otra parte, en un estudio retrospectivo de 85 pacientes con COVID-19 publicado en el año 2020 por Simonnet et al,⁵ se identificó a la obesidad como un factor de riesgo para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y mayor atención médica. Además, el Reino Unido para este mismo año reportó que dos tercios de las personas que desarrollaron complicaciones graves o fatales relacionadas con COVID-19 tenían sobrepeso u obesidad y casi el 72% de las personas en UCI presentaban sobrepeso u obesidad, lo que refleja el impacto de la obesidad en pacientes con COVID-19 gravemente enfermos.⁶
El impacto del COVID-19 en los pacientes con obesidad y obesidad grave no es sorprendente, dado el impacto de esta patología en la función pulmonar. Está bien descrito que la obesidad está asociada a disminución de los volúmenes pulmonares, disminución de la capacidad pulmonar y de la pared torácica, aumento del trabajo respiratorio, del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, así como alteración del intercambio de gases. En los pacientes con una mayor obesidad abdominal, la función pulmonar se ve aún más comprometida y el aumento de las citocinas inflamatorias asociadas a la obesidad puede contribuir al aumento de la morbilidad asociada a esta en las infecciones por SARS-CoV-2.^2,5 Actualmente, no se sabe si los pacientes con esta patología tienen más probabilidades de tener una mayor gravedad al contraer enfermedades respiratorias, incluyendo COVID-19.
A pesar de que los datos sobre el impacto de la COVID-19 en personas que padecen obesidad son variables, en España se ha reportado que los casos de jóvenes con obesidad severa pueden evolucionar hacia una alveolitis destructiva con insuficiencia respiratoria y muerte. No hay una explicación actual para esta presentación clínica, aunque es bien sabido que la obesidad severa está asociada al síndrome de apnea del sueño, así como a la disfunción del surfactante, también conocida como enfermedad pulmonar intersticial por deficiencia de surfactante (alteración pulmonar que provoca problemas respiratorios), que puede contribuir a un peor escenario en el caso de la infección por SARS-CoV-2. Además, el deterioro del control glucémico se asocia con un deterioro de la función ventilatoria y, por lo tanto, puede contribuir a un peor pronóstico en estos pacientes.³
Como lo mencionan Fernández Crespo et al,⁸ en el artículo revisado, los estudios que hacen referencia a la influencia de la grasa corporal asociada con una mayor gravedad con COVID-19 lo hacen basándose en el índice de masa corporal (IMC),^{9, 10} medida que subestima el porcentaje de grasa corporal (GC), especialmente en mujeres y personas de mayor edad.¹¹ En esta publicación se emplea el estimador CUN-BAE que es esencialmente una medida del IMC que tiene en cuenta las diferencias relacionadas con la edad y el sexo en la adiposidad. Sin embargo, se debe tener precaución en el uso de este estimador ya que faltan más estudios en poblaciones diferentes a las caucásicas, con diferentes niveles de actividad física y de poblaciones de varias nacionalidades. De cualquier forma, es notable que en el artículo comentado, los autores reporten que para establecer asociación entre severidad de enfermedades crónicas no transmisibles y de enfermedades respiratorias y COVID-19 el estimador CUN-BAE puede ser de mayor utilidad que el IMC por si solo. Es de destacar que el IMC rara vez se menciona entre los factores de riesgo clínico significativos para COVID-19 reportados en los informes de China, Italia, España o EE.UU. (países con la mayoría de los casos positivos leves y complicados para estevirus), ni tampoco se han establecido asociaciones entre actividad física y la susceptibilidad al virus. Sin embargo, pacientes en riesgo de padecer COVID-19 se han caracterizado por tener enfermedades preexistentes como HTA, ECV, DBT, enfermedades respiratorias crónicas o cáncer, muchas de ellas relacionadas con la obesidad.¹²
Para concluir, es claro que existe evidencia creciente que indica que la obesidad es un factor de riesgo independiente para enfermedades graves y muerte por COVID-19 y que la prevalencia de la obesidad varía según la ubicación geográfica, con lo cual las estrategias implementadas en cada país y centros hospitalarios y asistenciales pueden variar según la práctica clínica. Por lo cual, la prevalencia de obesidad severa en UCI puede depender de la prevalencia local de obesidad. Copyright © SIIC, 2023 Referencias
Gunturiz ML, Forero AY, Chaparro PE. Genes implicated in obesity and overweight:Potential biomarkers of early diagnosis. Curr Res Clin Diab Obes. 2018;1:CRCDO-101.
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Palabras Clave

gravedad, COVID-19, obesidad, IMC, CUN-BAE

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JR González-Juanatey
Institución: Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela,
Santiago de Compostela España
Eficacia de la Polipíldora CNIC en la Prevención Secundaria de Eventos Cardiovasculares Mayores Recurrentes
Los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica previa tienen un alto riesgo de eventos cardiovasculares agudos mayores recurrentes. La polipíldora CNIC, diseñada por el Centro Nacional de Enfermedades Cardiovasculares (CNIC) de España, contiene aspirina, atorvastatina y ramipril, está aprobada para su uso en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171771

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz
Director, Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico de Rosario, Rosario, Argentina

Las dificultades para alcanzar las metas terapéuticas en las enfermedades crónicas no transmisibles, particularmente las cardiovasculares y cardiometabólicas, son universalmente reconocidas en salud pública.^1,2 La adhesión al tratamiento a mediano y largo plazo es una de las variables más significativamente asociada con esos magros resultados.³ En este escenario, se han desarrollado múltiples estrategias con el objeto de revertir esta desalentadora perspectiva, tales como las terapias cognitivo-conductuales, la telesalud, o la terapia con combinaciones de fármacos en dosis fijas en un solo comprimidos o polipíldoras, entre otras.⁴
Análisis y proyecciones matemáticas posicionaron la polipíldora como una herramienta potencial para enfrentar y revertir los múltiples desafíos que implican el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. A la espera de los ensayos clínicos controlados que permitan conocer

con precisión los riesgos y beneficios de un tratamiento basado en una polipíldora en personas con alto riesgo cardiovascular o eventos cardiovasculares previos, múltiples estudios con diseños estadísticos innovadores han tratado de dar respuestas a estos interrogantes.⁵
El estudio Neptuno es uno de esos proyectos destinados a construir evidencia intermedia en un período de la historia en el que todavía se carecía de información sólida y contundente. Se trató de un estudio retrospectivo, que incluyó sujetos adultos de la base de datos BIG-PAC de España, con antecedentes de haber tenido un evento coronario o cerebral o enfermedad arterial periférica, que hubieran iniciado un tratamiento de prevención secundaria entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2018. Se construyeron cuatro cohortes de pacientes, los casos (cohorte 1), que recibían la polipíldora del Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares CNIC (aspirina 100 mg, atorvastatina 20/40 mg y ramipril 2.5/5/10 mg); la cohorte 2, en la que los sujetos recibían los mismos medicamentos pero como monodrogas; la cohorte 3, en la que los pacientes recibían dosis equipotentes de fármacos que componen la polipíldora CNIC; y la cohorte 4, que recibía otros tipos de fármacos, ya sea en combinaciones fijas o no. Se analizaron 6454 pacientes durante un período de dos años desde el inicio de la polipíldora o el agregado del último fármaco en las otras tres cohortes.⁶
Tanto la presión arterial sistólica como diastólica se redujeron en las cuatro cohortes, pero los descensos fueron más significativos con la polipíldora CNIC: 14.1, 11.7, 10.4 y 10.4 mm Hg para la sistólica; y 4.4, 2.5, 2.1 y 1.2 mm Hg para la diastólica, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); alcanzando las metas terapéuticas < 130/80 mm Hg el 44.1%, 37.9%, 34.6% y 32.4%, respectivamente (p < 0.05 y p < 0.01). Al mismo tiempo, los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) también descendieron en todas las ramas, pero nuevamente, más significativamente en la cohorte polipíldora CNIC: 19.6, 12.9, 12.3 y 9.1 mg/dl, de las cohortes 1 a 4, respectivamente (p < 0.001); y el porcentaje de pacientes que alcanzó un nivel de LDLc inferior a 70 mg/dl fue 14.4%; 12.5%, 12.8% y 11.6% (p < 0.001), respectivamente. La frecuencia del punto final primario combinado fue 19.8% entre los pacientes que recibieron la polipíldora CNIC y 23.3%, 25.5% y 25.8% en las cohortes 2, 3 y 4, respectivamente (p < 0.001). El tiempo hasta la recurrencia del punto final combinado primario fue significativamente mayor en la cohorte 1 que en las 2, 3 y 4: 275 días, 249 días, 226 días, y 218 días, respectivamente. Comentarios
Los resultados del estudio Neptuno confirman las evidencias obtenidas en estudios previos relacionados con la mejoría en la adhesión al tratamiento o biomarcadores como presión arterial o perfil lipídico; sin embargo, limitaciones en su diseño conspiran para considerarlo suficiente evidencia en la prevención de eventos cardiovasculares para recomendar la indicación de esta herramienta en la prevención primaria y secundarias de la enfermedad cardiovascular.^7-9 El estudio Neptuno no es un ensayo clínico controlado, la herramienta más idónea para modificar o enriquecer actitudes médicas y toma de decisiones en la práctica médica rutinaria. La asignación a los grupos fue realizada mediante un puntaje de propensión apareado 1:1 siguiendo 23 variables preespecificadas, testeando la homogeneidad de las cohortes mediante un modelo de regresión logística, y si bien los autores refieren que esta metodología ha sido validada previamente y las características basales de las cuatro cohortes parecen comparables, no se pueden descartar la presencia de sesgos potenciales del estudio.
El estudio POLYCAP 3, publicado pocos meses antes de Neptuno, evaluó en una población en prevención primaria de moderado a alto riesgo cardiovascular los potenciales beneficios de una polipíldora conteniendo 40 mg de simvastatina, 100 mg de atenolol, 25 mg de hidroclorotiazida y 10 mg de ramipril, y en un diseño factorial 2 x 2 su asociación con aspirina 100 mg día. Este estudio presenta algunas limitaciones significativas. El comparador en todas las ramas fue placebo, vale decir que en una muestra en la que el 84% de los pacientes eran hipertensos la mitad de ellos fue asignada a placebo, al mismo tiempo que un 36% eran diabéticos y no recibían terapia con estatinas. Por otra parte, la frecuencia de abandono de la polipíldora fue muy elevada, llegando al tercio de la muestra a los 72 meses, no siendo cruzados mayoritariamente a estatinas o combinaciones de fármacos antihipertensivos. Con estas limitaciones, se observó una reducción en el límite de la significación estadística en el punto final primario con la polipíldora, con un hazard ratiode 0.79 (IC 95%: 0.63 a 1.0), y ausencia de beneficios con aspirina, hazard ratio 0.86 (IC 95%: 0.67 a 1.10). Por el contrario, sorprendentemente, la combinación de polipíldora con aspirina redujo significativamente el hazard ratioa 0.69 (IC 95%: 0.50 a 0.97).¹⁰
A diferencia de lo que ocurre en prevención primaria, la evidencia sobre los beneficios de la polipíldora en prevención secundaria es contundente. El ensayo clínico controlado SECURE ha contribuido significativamente para alcanzar estas conclusiones. Este estudio comparó en 2499 pacientes que habían tenido un infarto agudo de miocardio en los seis meses previos una polipíldora compuesta por aspirina 100 mg, ramipril 2.5, 5 o 10 mg y atorvastatina 20 o 40 mg versus un tratamiento convencional. El punto final primario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales, y necesidad de revascularización urgente se redujo significativamente con la polipíldora, hazard ratio 0.76 (IC 95%: 0.60 a 0.96); mientras que el punto final secundario compuesto de mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio o ataque vascular cerebral no fatales mostró resultados en la misma dirección, hazard ratio 0.70 (IC 95%: 0.54 a 0.90). Sin lugar a dudas, el dato más robusto del estudio SECURE es la significativa reducción de la mortalidad cardiovascular: HR 0.67 (IC 95%: 0.47 a 0.97).¹¹
Conclusiones
Ensayos clínicos controlados en prevención secundaria, y en menor medida en prevención primaria, junto con estudios epidemiológicos y protocolos de investigación con una fuerte impronta de la metodología estadística como Neptuno, respaldan la indicación de la polipíldora como una valiosa herramienta terapéutica.
Copyright © SIIC, 2023 Bibliografía
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11. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al; SECURE Investigators. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387:967-977, 2022.

Palabras Clave

presión arterial, eventos cardiovasculares, polipíldora-CNIC, prevención secundaria, eficacia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Johannes Bitzer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Department of Obstetrics and Gynecology, University of Basel
Basel Suiza
La realidad de los métodos anticonceptivos
Se resumen las características principales de los distintos métodos anticonceptivos en general y en situaciones clínicas particulares, y los factores que contribuyen al hecho de que, aun hoy, la tasa de embarazos no deseados siga siendo elevada.

Resumen
Se deben diferenciar los diferentes progestágenos y los distintos métodos hormonales con estrógenos y sin estrógenos; por su parte se deben identificar aquellas mujeres en las cuales el cerebro es sumamente sensible a las fluctuaciones de las hormonas esteroides y aquellas sin esta particularidad. De hecho, la elección del método anticonceptivo óptimo para cada paciente depende de factores clínicos, sociales y culturales.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/159041

Comentario

Autor del informe
Rosario Guevara
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

El autor dela entrevista, Dr. Johannes Bitzer, brinda información completa y enriquecedora acerca de los métodos anticonceptivos; señalando todos los factores que implican y abarcan el uso de los mismos, ya sean de índole física, psicológica, social y cultural.
Es primordial, en el área de salud y la educación, concientizar, fomentar y aplicar planes informativo/psicoeducativos sobre la sexualidad. Se pretende que la persona practique su sexualidad de manera plena y gratificante, no solo con la finalidad de procrear. Sin embargo, si la sexualidad se practica sin estar consciente de la posibilidad de las enfermedades de transmisión sexual y de los embarazos no deseados, puede ser realmente contraproducente para la salud física y psicológica de la persona. Por ejemplo, los embarazos no deseados conllevan a

diversas repercusiones, una es que pueden crearse familias desestructuradas. Y, desde el punto de vista psicológico, esto implica la posibilidad de que el niño presente alteraciones de tipo emocional ante el rechazo de los padres.
En el caso de adquirir algún tipo de enfermedad sexual, se generarán cambios en el estado de salud física con las repercusiones de padecer enfermedades crónicas, las cuales tienen gran estigma y muchas veces rechazo social; afectando en gran medida en su salud mental.
El autor menciona, oportunamente, los diversos factores que intervienen ante la dificultad de lograr la planificación familiar. Considero que la planificación familiar puede, desde un punto de vista individual, permitir a la persona (antes de que tenga un hijo) disfrutar de la relación de pareja y poseer mayor estabilidad emocional y financiera. Es decir, se hayan logrado conocer, compartir en pareja, mantener una relación estable y madura; que conlleve a la capacidad y decisión de cumplir con el rol paterno para formar una familia, teniendo en cuenta los cambios que se van a producir con el nacimiento y crianza de los hijos. Para ello, se requiere no solamente el deseo, también tener una estabilidad que va desde lo psicológico/emocional hasta lo económico/habitacional. A eso se suma la cantidad de hijos que se deseen tener, así como la proyección de conformar una familia corta o extendida.
Es primordial reflexionar los efectos de tener un hijo deseado o no deseado, ya que va a tener un impacto tanto en los padres como en los hijos. En el caso del hijo, eso afectará en su vida desde la concepción hasta la adultez. Así mismo, en las relaciones y dinámicas que se establecerán entre los miembros de la familia. Por eso, es primordial divulgar la importancia de concientizar la planificación familiar, para tener una salud física y mental mucho más sana tanto individual, familiar y social.
Pero por más educación que se le trate de ofrecer a las personas, referente a los métodos anticonceptivos, existen muchos prejuicios ante los mismos. Hay personas que no tienen acceso para adquirirlos, pero hay otros aspectos que intervienen, de carácter ideológico: la receptividad y disposición que puede tener la persona, para el uso de los métodos anticonceptivos, lo cual no está ni siquiera determinado por la edad ni el nivel de instrucción que puede poseer. También el cumplimiento de los requerimientos y cuidados que implican ciertos métodos y sus efectos secundarios. Hay personas que tienen desconocimiento de los métodos existentes, de su uso y acceso a los mismos. No tienen a una persona que les informen de la existencia, adquisición y el uso pertinente.Este tipo de temas deben considerarse dentro de las necesidades de la salud pública. Es necesario concientizar la importancia de la psicoeducación dentro del área sexual, que abarca la importancia del uso de los métodos anticonceptivos, enmarcado en la salud y bienestar personal. Así se logrará obtener una mejor calidad de vida y darle más sentido a lo que implica la sexualidad y la procreación. Se pretende que al ofrecer mayor educación sexual desde edades tempranas en la escuela y hogar, se tendrán un incremento de recursos que permitan generar la concientización de ejercer el sexo seguro, establecer relaciones de pareja sanas y la planificación familiar. Sin tantos tabúes, más bien ver la sexualidad como parte importante y necesaria en la vida del ser humano, enmarcada con el disfrute y placer, pero que para ejercer la misma, haya madurez y responsabilidad.
Conocer y lograr elegir el método anticonceptivo más conveniente de acuerdo a las necesidades y expectativas de cada persona, será una gran contribución para adquirir bienestar de manera individual y en pareja.Igualmente,tener conocimiento de los posibles efectos secundarios que produce el uso del método seleccionado.Ciertamente, los factores de riesgo y beneficios son importantes, sin dejar de mencionar el costo (desde diferentes puntos de vista) en todo lo que implica el uso de los métodos anticonceptivos.
Es interesante mencionar que la edad en el uso de los métodos anticonceptivos, pueden tener una connotación relevante, por ejemplo, el adolescente desea conocer y mantener relaciones sexuales; muchas veces sin usar ningún método anticonceptivo. Por estar en esa etapa, su pensamiento es creer que no le va a pasar, a los demás son a quienes les ocurre. Situación que no es así, nadie se encuentra exento de nada.
Por lo antes mencionado, es importante diseñar, implementar y ejecutar información psicoeducativa de diversas maneras tanto en centros educativos, hospitales/clínicas, medios de comunicación, entre otras. Lo que se pretende no es solamente que se tenga acceso y se adquiera el conocimiento, sino también que se lleve a la práctica. El proceso de aprendizaje consiste en la teoría llevada a la praxis diaria. Evidentemente, uno de los grandes beneficios de confiar en el médico tratante, es que va a conllevar un alivio y mejoría desde lo físico hasta emocional. El sentir confianza y decirle las dolencias físicas, que tienen repercusión psíquica, ayudará al paciente a sentirse seguro de los tratamientos y las indicaciones que le están asignando. Es una relación que se hará presente en la prevención, diagnóstico, adherencia al tratamiento y sanación. En particular en el área de la sexualidad, que son temas cargados de muchas connotaciones simbólicas, representacionales, tabúes, prejuicios, entre otros. Es fundamental generar políticas de salud, dentro de los centros educativos, como prevención primaria, para que los niños reciban educación sexual desde edades tempranas y de acuerdo a su edad. Eso permitirá tener salud sexual, que no es solo genitalidad; y, en su adultez, lograr disfrutar de la sexualidad con responsabilidad y, dado el caso, conformar una familia con mucha más madurez. En la sexualidad interviene lo aprendido en el hogar, la familia, la escuela y el contexto social/cultural en el cual viva la persona.
En todo lo expuesto predominan las representaciones sociales que se tienen, referente a la salud, enfermedad, sexualidad, sexo y el uso de los métodos anticonceptivos, los cuales tendrán un papel fundamental en el ejercicio de la misma desde la infancia hasta la vejez. Es importante que las personas aprendan a adquirir estrategias de autocuidado desde lo físico hasta lo emocional. Tener un sexo seguro permite disfrutar de la sexualidad de manera mucho más gratificante y plena. Copyright © SIIC, 2023

Palabras Clave

métodos anticonceptivos, embarazos no deseados, enfermedades de transmisión sexual, anticonceptivos hormonales, dispositivo intrauterino con liberación de levonorgestrel, trastorno disfórico premenstrual

Especialidades

Informe

Autor del informe original
MJ Mack
Institución: Baylor Scott & White Heart Hospital Plano,
Plano EE.UU.
Reparación Transcatéter de la Válvula Mitral en la Insuficiencia Cardíaca: Evolución Clínica a 3 Años
Los resultados a largo plazo (3 años) del estudio COAPT sugieren que en pacientes con insuficiencia cardíaca y regurgitación funcional de la válvula mitral moderada a grave o grave que permanecen sintomáticos a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, la reparación transcatéter de la válvula mitral es un procedimiento eficaz y seguro; se asocia con reducción sostenida de la regurgitación mitral, del riesgo de internación por insuficiencia cardíaca y con mejoras de la supervivencia, la calidad de vida y la capacidad funcional, en comparación con el tratamiento médico óptimo exclusivo.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166535

Comentario

Autor del informe
Diego Costa
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En las últimas décadas, han surgido muchas opciones terapéuticas efectivas para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. Según un metanálisis reciente, con un tratamiento médico óptimo puede disminuirse la mortalidad con un hazard ratio (HR) de 0.39 e intervalo de confianza del 95% (IC95%) de 0.31 a 0.49.¹ Es decir, la mortalidad en el tiempo puede evitarse en más de la mitad de los pacientes tratados adecuadamente. Además, con el tratamiento con dispositivos, tales como desfibriladores implantables o resincronizadores, puede incrementarse ese beneficio.² Sin embargo, todavía quedan muchos desafíos. En particular, la existencia de insuficiencia mitral funcional moderada a grave, presente hasta en el 40% de estos pacientes, se asocia a un peor pronóstico con un

deterioro de la calidad de vida.³ La dilatación de las cavidades cardíacas que causa la insuficiencia mitral, se ve su vez agravada por la presencia de insuficiencia mitral, dando lugar a un ciclo vicioso difícil de detener. Hasta tiempos recientes, la única opción era la cirugía de reemplazo o reparación de la válvula, poco realizada debido a su elevada morbimortalidad. En el año 2018, se publicaron los resultados del estudio COAPT.⁴ En él se describieron los resultados de la utilización de un dispositivo de implante transcutáneo, que consiste en un pequeño broche que sujeta los extremos de la válvula afectada, cuyo nombre comercial es MitraClip. El hecho de poder implantarse sin necesidad de una cirugía abierta reduce drásticamente las complicaciones, y se demostró un beneficio a los 24 meses, con respecto al criterio de valoración primario de internaciones por insuficiencia cardíaca con un riesgo de complicaciones muy bajo. Recientemente, se dieron a conocer los resultados del seguimiento a 3 años de estos pacientes. El uso del MitraClip, para tratar la insuficiencia mitral de moderada a grave, se asoció con una reducción significativa de las internaciones por insuficiencia cardíaca, con un HR de 0.49 (p < 0.0001), y un número necesario a tratar (NNT) de 3. Lo que es más importante, redujo la mortalidad de 55.5% al 42.8%, con un HR de 0.67 y p = 0.001. Es decir, con tratar a 3 pacientes se evita una internación por año, y a los tres años la mortalidad se reduce en términos absolutos un 12.7%, al comparase con el tratamiento médico óptimo únicamente. Además, en un análisis preestablecido por protocolo, se llevó a cabo una comparación entre los pacientes que recibieron tratamiento con MitraClip luego de los 24 meses a pesar de estar en la rama de control contra los pacientes que no se cruzaron de rama. En total se trató de 53 pacientes de 138, un 38% de los que inicialmente habían sido asignado a solo tratamiento médico. Vale aclarar que, para atenuar el sesgo de sobrevida, se realizó un análisis de sobrevida dependiente del tiempo. Este análisis demostró que se redujo la muerte e internaciones por insuficiencia cardíaca incluso luego de demorar el tratamiento durante 24 meses. A pesar de estos resultados muy promisorios, todavía quedan interrogantes por resolver. La principal está dada por otro ensayo clínico de características similares, el MITRA-HF, en el cual no se observó un beneficio con el uso del mismo dispositivo.⁵ Una de las principales explicaciones a esta incongruencia puede explicarse porque en el estudio MITRA-HF los pacientes tenían un mayor volumen de fin de diástole (poco más de 190 ml) con respecto a los pacientes del COAPT (alrededor de 135 ml). A partir de esto surgió el concepto de “insuficiencia mitral desproporcionada”, queriendo decir que, si la gravedad de la insuficiencia predomina por sobre el grado de dilatación, el beneficio del tratamiento con MitraClip será mayor. Este concepto es sin dudas interesante, pero todavía no se encuentra claramente comprobado como criterio para definir el tratamiento a priori. Finalmente, existen otros dispositivos además del MitraClip que se encuentran en evaluación. Recientemente el dispositivo PASCAL demostró no ser inferior al MitraClip en pacientes con insuficiencia mitral funcional y riesgo quirúrgico prohibitivo.⁶
En conclusión, existe evidencia de que el tratamiento percutáneo de la insuficiencia mitral funcional moderada a grave puede ser muy beneficioso, pero al mismo tiempo la selección adecuada de los pacientes es fundamental para evitar riesgos y costos innecesarios. Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas: Tromp J, Ouwerkerk W, Voors AA. y col. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84. doi: 10.1016/j.jchf.2021.09.004. Epub 2021 Dec 8. Erratum in: JACC Heart Fail. 2022 Apr;10(4):295-296. PMID: 34895860.
Spartalis M, Nakajima K, Zweiker D, Spartalis E, Iliopoulos DC, Siasos G. Contemporary ICD Use in Patients with Heart Failure. CardiolTher. 2021 Dec;10(2):313-324. doi: 10.1007/s40119-021-00225-7. Epub 2021 Jun 15. PMID: 34129228; PMCID: PMC8555039.
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Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Lucía Victoria Campos Cervera⁽¹⁾ Marcelo Sergio Trivi⁽²⁾

⁽¹⁾ Médica Residente de Cardiología, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Jefe de Medicina Cardiovascular, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad en el mundo y la aterosclerosis su causa primaria. Tiene un origen multifactorial que incluye factores de riesgo modificables como hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes y el estado protrombótico, entre otros. Es por ello que resulta crucial un adecuado control de todos ellos. En este contexto surge la pregunta del trabajo que aquí discutimos: The CNIC-Polypill Reduces Recurrent Major Cardiovascular Events in Real-life Secondary Prevention Patients in Spain: The NEPTUNO Study¹ de si una polipíldora que incluye atorvastatina 20 o 40 mg, aspirina 100 mg y ramipril 2.5/5/10 mg, en comparación con otras tres ramas, se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares mayores (MACE) a dos años de seguimiento. Las estrategias que compararon

fueron: una que incluye los componentes de la polipíldora por separado, otra con fármacos equivalentes a los de la polipíldora y la última que involucra otras combinaciones de fármacos. Se trata de un estudio retrospectivo, analítico de una base de datos electrónica durante los años 2015 a 2018 en España, que incluyó pacientes con diagnóstico de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad vascular periférica). El tema primario fue la incidencia de un evento final combinado a dos años y los puntos finales secundarios fueron tiempo hasta la recurrencia de un evento cardiovascular o muerte, tensión arterial, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) y persistencia del tratamiento, ésta última definida como tiempo sin abandono del tratamiento y sin cambio a la medicación a 30 días. Debido a que las muestras no eran homogéneas, estas fueron apareadas según un puntaje de propensión (que incluyó 23 variables clínicas) para minimizar los posibles factores de confusión y permitir la comparación entre los grupos. Se analizaron los datos de 6456 pacientes, 1614 en cada rama. De los pacientes evaluados, más del 50% eran hombres hipertensos, con un 26% de diabéticos. Entre los resultados se destaca que a los dos años de seguimiento los pacientes que se encontraban en la rama de la polipíldora habían tenido una reducción del punto final primario en comparación con las otras tres ramas (p < 0.001). Los investigadores hallaron que la edad, más un caso cardiovascular previo, la persistencia del tratamiento y la diabetes eran factores independientes de nuevos eventos. Respecto de los puntos finales secundarios la polipíldora mostró un mejor control de los factores de riesgo con reducción de las presiones sistólicas y diastólicas y del colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc), un aumento del tiempo a la recurrencia de eventos cardiovasculares y presentó mayor porcentaje de persistencia del tratamiento. Lo que nos muestra este estudio es que el uso de la polipíldora, en comparación con otras tres estrategias terapéuticas, reduce los eventos cardiovasculares mayores y mejora el control de los factores de riesgo en un seguimiento a dos años. Esto parece estar en relación con la mayor adhesión informada con dicha estrategia. Es importante remarcar el carácter retrospectivo y analítico de la base de datos utilizada en este estudio, la cual limita la interpretación de los resultados, ya que fue realizada con una base clínica electrónica por lo que algunos ajustes o modificaciones en las dosis y la persistencia al tratamiento pueden no haber estado reflejados en ella. Por otro lado, al existir distintas formulaciones de la polipíldora y no especificar en el análisis la dosis de cada uno puede haber ocurrido que las estrategias terapéuticas no hayan sido equivalentes. Sin embargo, los hallazgos del estudio coinciden con otros que analizan los resultados de la polipíldora comparado con los fármacos por separado. Así como el estudio SECURE dirigido por Valentin Fuster (autor de ambos trabajos), prospectivo y aleatorizado, llegó a conclusiones similares.² La polipíldora, que se diseñó primariamente para la prevención primaria aparece como una alternativa interesante para la prevención secundaria.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias Bibliográficas
González-Juanatey JR, Cordero A, Fuster V y col. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol Aug 361:116-123, 2022. doi:10.1016/j.ijcard.2022.05.015. Epub 2022 May 13. PMID: 35569611.
Castellano JM, Pocock SJ, Fuster V y col. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 387(11):967-977, 2022.

Palabras Clave

presión arterial, eventos cardiovasculares, polipíldora-CNIC, prevención secundaria, eficacia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
HJ Joo
Institución: Korea University Anam Hospital,
Seoul Corea del Sur
Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión
Las combinaciones en dosis fija de amlodipina/losartán, y en particular la combinación de amlodipina/losartán/rosuvastatina, han demostrado ser eficaces y seguras para tratar la hipertensión y su principal comorbilidad, la dislipemia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169572

Comentario

Autor del informe
Diego Picchio
Coordinador del Departamento de Cardiología, Instituto Polumedyc, Santa Rosa, Argentina

El tratamiento eficaz de la presión arterial (PA) alta representa una estrategia clave para reducir la carga de enfermedades cardiovasculares relacionadas con la hipertensión, principalmente el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, a pesar de que estos conceptos están bien establecidos, la hipertensión sigue estando mal controlada en todo el mundo. La terapia con un solo fármaco, incluso cuando se titula a dosis máxima, es, en el mejor de los casos, solo moderadamente eficaz para normalizar la PA en la hipertensión en estadio I o II y representa a la mayoría de la población hipertensa de la actualidad, lo cual es un problema que debe abordarse más allá de las consideraciones estrictamente clínicas y fisiopatológicas. De acuerdo con esto, y según

lo presentado en el artículo, “Las Combinaciones en Dosis Fijas para Tratar la Hipertensión”, consideramos 3 matices que deben resaltarse: El tiempo: en el control de la PA es de trascendental importancia, como lo marca el estudio VALUE, donde se resalta la necesidad de un rápido control, dado que el grupo mejor controlado (amlodipina) presentó menor riesgo de eventos entre el inicio del estudio y a los 3 meses. La terapia de combinación de dosis fija reduce con éxito la PA porque dos fármacos bloquean diferentes vías efectoras, cada uno de los cuales actúa normalmente en un sitio diferente. Efectos adversos: dos fármacos pueden controlar mejor la actividad del sistema contrarregulador. Por lo tanto, el patrón de efectos adversos también difiere con la terapia de combinación de dosis fija, en parte porque generalmente se administra menos fármaco. Además, un componente de una terapia de combinación de dosis fija puede contrarrestar de manera eficaz la tendencia del otro a producir efectos adversos.
adhesión terapéutica: solo el 25% aproximadamente de los pacientes cuando salen de la consulta médica respetan el tratamiento indicado. Por lo que atacar la adhesión terapéutica sobre a base de combinar dos fármacos en un mismo comprimido es una herramienta alentadora.
Por lo tanto, el uso de combinaciones, se caracteriza por tasas más bajas de efectos secundarios relacionados con los medicamentos, mejor cumplimiento y adhesión terapéutica a los regímenes antihipertensivos prescritos que pueden contribuir a mejorar el control de la presión arterial y reducir las interrupciones de los antihipertensivos.
Estudios recientes han demostrado que las combinaciones de tres fármacos son muy eficaces, seguras y bien toleradas por los pacientes. Con la debilidad estadística principal de una baja recolección de pacientes, por lo tanto, es una fortaleza no menor de este ensayo que debe destacarse, siendo el estudio observacional con un muestreo importante, y entregando resultados positivos, para inclinarnos hacia el uso decombinación en dosis fijas. Son dos posturas las que deberíamos tomar, en primer lugar, seleccionar combinaciones a dosis fijas buscando lograr un control más rápido y mejor en términos numéricos ya que está fuertemente establecido que a mejor control de la presión arterial menor mortalidad. En segundo lugar, y no por ello menos importante, utilizar los resultados alentadores de este ensayo, para la conformación de estudios experimentales para lograr así obtener resultados con mayor peso estadístico. Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

amlodipina, clortalidona, losartán, rosuvastatina, combinación de una sola pastilla

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Frustaci
Institución: Sapienza University of Rome,
Roma Italia
Terapia Inmunosupresora en la Miocardiopatía Inflamatoria no Viral
En pacientes con miocardiopatía inflamatoria no viral, el tratamiento durante 6 meses con terapia inmunosupresora combinada con prednisona y azatioprina se asocia con mejoras significativas de la función y la estructura del ventrículo izquierdo y con mejoras sostenidas de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en el largo plazo. En el seguimiento a largo plazo, de 20 años, la mortalidad por causas cardiovasculares y la necesidad de trasplante de corazón fueron significativamente más bajos en los pacientes tratados con inmunosupresores, respecto de los pacientes no tratados con estos fármacos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170933

Comentario

Autor del informe
Eduardo Quinteros
Clínica Mayo, Bell Ville, Argentina

La miocarditis es una afección poco frecuente de etiología y presentación variada. En la actualidad, debido a la disponibilidad de diagnóstico con resonancia magnética cardíaca, su incidencia se ha incrementado (estimada entre 9.5 a 14.4 casos/100 000 individuos), afectando particularmente a varones jóvenes de 20 a 40 años, de los cuales la mayoría evolucionará sin mayores eventos aunque con un potencial de complicaciones que incluyen: fallo cardíaco agudo, arritmias ventriculares potencialmente fatales y bloqueos auriculoventriculares de diferente grado. Con incidencia variable, algunos pacientes no se recuperarán del fallo cardíaco agudo inicial y continuarán o progresarán a un cuadro de insuficiencia cardíaca crónica con necesidad de tratamientos avanzados o transplante cardíaco e incremento en la mortalidad. Por otro lado la miocarditis es causa

subyacente en el 0,5-4% de los casos de insuficiencia cardíaca.¹ Los doctores Chimenti, Russo y Frustaci² presentan en su publicación los resultados, a largo plazo, de la terapia inmunosupresora en miocarditis no virales con el protocolo Tailored IMmunosuppression in virus-negative Inflammatory Cardiomyopathy (TIMIC), aportando una valiosa información para la toma de decisiones en el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis con persistencia de disfunción miocárdica. En el estudio original,²85 pacientes con miocardiopatía inflamatoria crónica negativa para virus, que recibieron inicialmente tratamiento inmunosupresor con prednisona y azatioprina, durante 6 meses, tuvieron una mejoría de la función cardiaca en un 88% de los casos con tratamiento activo durante el estudio, en comparación con ninguno de los pacientes en el grupo de placebo; en el nuevo estudio los pacientes fueron evaluados a largo plazo (hasta 20 años) con un cohorte de control de pacientes no tratados con el protocolo TIMIC y seguidos durante un período comparable de tiempo. El objetivo primario de evaluación, con una combinación de riesgo de muerte cardiovascular y de trasplante de corazón, fue significativamente mayor en los pacientes del grupo no tratado. Los pacientes que recibieron tratamiento inmunosupresor mostraron, a largo plazo, una persistente mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y una menor necesidad de tratamientos con desfibrilador cardioversor implantable, con una incidencia de recurrencia de miocarditis similar entre ambos grupos; dicha mejoría fue mayor, en pacientes con recurrencia de miocarditis y que inicialmente recibieron inmunosupresión, la reiteración del tratamiento probó ser nuevamente altamente efectiva.³
Los resultados del estudio son muy concluyentes, suministrando evidencia y poniendo en contexto el rol del tratamiento inmunosupresor en miocarditis no virales. Sin embargo, el estudio y el tratamiento aplicado requirieron efectuar biopsia endomiocárdica a todos los pacientes con análisis genómico de las muestras, a fin de descartar miocarditis virales, lo que representa de algún modo una limitante para aplicar inmunosupresión a muchos de los pacientes que eventualmente se podrían beneficiar de un tratamiento efectivo a largo plazo, de relativo bajo costo y duración, debido a la poca utilización/disponibilidad de biopsia endomiocárdica en la práctica clínica.¹ En este sentido, ante los significativos hallazgos del trabajo comentado, y la elevada morbimortalidad del paciente que evoluciona a la insuficiencia cardíaca, en los pacientes con diagnóstico de miocarditis clínicamente sospechada (sociedad Europea de Cardiología),¹se puede utilizar la estratificación de riesgo propuesta por un consenso de expertos⁴ que permitiría con datos clínicos, presencia y tipo de arritmias, ecocardiograma y resonancia magnética cardíaca, clasificar a los pacientes como de riesgo alto o intermedio, los que de manera fundamentada podrán ser sometidos a biopsia endomiocárdica y análisis genómico viral de las muestras obtenidas, a fin de poder ofrecerles un tratamiento inmunosupresor como el del protocolo TIMIC, útil para el subgrupo de pacientes afectados por miocarditis no virales que evolucionan con fallo cardíaco persistente, y que en el presente estudio demuestra su eficacia a largo plazo e incluso ante la recurrencia de inflamación miocárdica.
Copyright © SIIC, 2022 Referencias bibliográficas 1- Basso C. Myocarditis. NEngl J Med 2022; 387:1488-1500.
2-Frustaci A, Russo MA, Chimenti C. Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy: the TIMIC study. Eur Heart J 2009; 30:1995–2002 3- Chimenti C, Russo MA, Frustaci A. Immunosuppressive therapy in virus-negative inflammatory cardiomyopathy: 20-year follow-up of the TIMIC trial. European Heart Journal, Volume 43, Issue 36, 21 September 2022, Pages 3463–3473 4-Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, y col. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an expert consensus document. CircHeartFail2020;13(11):e007405-e007405.

Palabras Clave

terapia inmunosupresora, miocardiopatía inflamatoria no viral

Especialidades

Informe

Autor del informe original
MG Lebwohl
Institución: Icahn School of Medicine at Mount Sinai,
Nueva York EE.UU.
Eficacia de Spesolimab para la Psoriasis Pustular Generalizada
En el presente estudio clínico aleatorizado de fase II con pacientes con psoriasis pustular generalizada (PPG), el inhibidor del receptor de la IL-36, spesolimab, se asoció con mayor remisión de las lesiones cutáneas a la semana, aunque a expensas de riesgo aumentado de infecciones y reacciones sistémicas a drogas. Se requieren estudios a mayor escala y de más duración para establecer conclusiones firmes en relación con los riesgos y los beneficios de esta forma de tratamiento para pacientes con PPG.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170179

Comentario

Autor del informe
Marcelo Gabriel Medina
Universidad Nacional del Nordeste, Resistencia, Argentina

La psoriasis pustulosa generalizada (PPG) es una forma grave de psoriasis asociada a hallazgos sistémicos, cuyas complicaciones pueden comprometer la vida del paciente. Es una entidad infrecuente, no se conoce su etiología. La PPG puede ser clasificada clínicamente en 3 tipos, según el modo de instalación: aguda, subaguda y crónica. Todas estas formas comparten la aparición de pústulas sobre una lesión eritematosa, son estériles y visibles; además, se presenta con o sin síntomas sistémicos de dolor, fiebre, malestar general, fatiga y manifestaciones extracutáneas, como artritis y colangitis neutrofílica. La forma más común es la forma aguda, también llamada psoriasis de Von Zumbusch. Hay una gran necesidad, no cubierta, en cuanto a tratamientos que puedan resolver de manera rápida y eficaz los síntomas de

los brotes de PPG. Estos brotes tienen un impacto significativo en la calidad de vida y pueden conducir a la hospitalización con complicaciones de riesgo vital, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y sepsis. La mortalidad oscila entre el 2 y el 16 %. No hay terapias aprobadas para la enfermedad en los Estados Unidos o Europa, y el manejo ha incluido ciclosporina, retinoides, metotrexato y agentes biológicos. El papel de la vía de la interleucina-36 en la PPG está respaldado por el hallazgo de mutaciones de pérdida de función en el gen antagonista del receptor de la interleucina-36 (IL36RN) y genes asociados (CARD14, AP1S3, SERPINA3 y MPO) y por la sobreexpresión de interleucina-36 citocinas en lesiones cutáneas con PPG.
Se observaron mejoras clínicas con spesolimab, un anticuerpo monoclonal humanizado contra el receptor de la interleucina 36, en un estudio abierto de fase 1 en el que participaron 7 pacientes que presentaban un brote de PPG. En el presente artículo: Trial of Spesolimab for Generalized Pustular Psoriasis, el ensayo de fase 2, hace referencia a que se asignaron aleatoriamente a pacientes con un brote de PPG en una proporción de 2:1 para recibir una dosis intravenosa única de 900 mg de spesolimab o placebo. Los pacientes de ambos grupos podían recibir una dosis abierta de spesolimab el día 8, una dosis abierta de spesolimab como medicación de rescate después del día 8, o ambas, y se les dió seguimiento hasta la semana 12. El criterio principal de valoración fue psoriasis pustulosa generalizada por evaluación global del médico (PPGEGM), subpuntuación de pústulas de 0 (rango, 0 [sin pústulas visibles] a 4 [pústulas graves]) al final de la semana 1. El punto final secundario clave fue una puntuación total de PPGEGM de 0 o 1 (clara o piel casi clara) al final de la semana 1; las puntuaciones varían de 0 a 4, y las puntuaciones más altas indican una mayor gravedad de la enfermedad.
En este ensayo participaron un total de 53 pacientes: 35 fueron asignados para recibir spesolimab y 18 para recibir placebo. Al inicio del estudio, el 46% de los pacientes del grupo de spesolimab y el 39 % de los del grupo de placebo tenían una puntuación secundaria de pustulación de PPGEGM de 3, y el 37 % y el 33 %, respectivamente, tenían una puntuación secundaria de pustulación de 4. Al final de la semana 1, un total de 19 de 35 pacientes (54 %) en el grupo de spesolimab tuvieron una subpuntuación de pustulación de 0, en comparación con 1 de 18 pacientes (6%) en el grupo de placebo (diferencia, 49 puntos porcentuales; intervalo de confianza del 95%), [IC] 21 a 67; P<0,001). Un total de 15 de 35 pacientes (43%) tuvo una puntuación total de PPGEGM de 0 o 1, en comparación con 2 de 18 pacientes (11%) en el grupo de placebo (diferencia, 32 puntos porcentuales; IC del 95 %, 2 a 53; P=0,02). Se informaron reacciones al fármaco en 2 pacientes que recibieron spesolimab, en 1 de ellos concurrentemente con una lesión hepática inducida por fármacos. Entre los pacientes asignados al grupo de spesolimab, se produjeron infecciones en 6 de 35 (17%) durante la primera semana; entre los pacientes que recibieron spesolimab en cualquier momento del ensayo, se produjeron infecciones en 24 de 51 (47%) en la semana 12. Se detectaron anticuerpos antifármaco en 23 de 50 pacientes (46%) que recibieron al menos una dosis de spesolimab. Lo cual indica que a las 12 semanas del ensayo, 53 pacientes en brote de PPG, fueron tratados con una sola dosis intravenosa de spesolimab o placebo. La mayoría de los pacientes al comienzo del ensayo tenían una densidad alta o muy alta de pústulas y una calidad de vida deteriorada. Los resultados después de una semana demostraron que: el 54% de los pacientes tratados con spesolimab quedaron completamente libres de pústulas visibles en comparación con el 6% de los tratados con placebo. El 43% de los pacientes tratados con spesolimab mostraron un aclaramiento completo o casi completo de la piel en comparación con el 11% de los del grupo de placebo. El aclaramiento de las pústulas y de la piel continuó a lo largo del estudio. Este aclaramiento estuvo acompañado de mejoras clínicamente relevantes en la calidad de vida y síntomas como el dolor y la fatiga, en comparación con el placebo. A lo largo de las 12 semanas de duración del estudio, las tasas de infecciones no graves fueron más altas en el grupo tratado con el fármaco biológico en estudio en comparación con el grupo de placebo, sin un patrón con respecto al agente patógeno o a los órganos afectados. Sin embargo 2 pacientes notificaron tener reacciones a medicamentos, con eosinofilia y síntomas sistémicos.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

spesolimab, psoriasis pustular generalizada

Especialidades

Informe

Autor del informe original
X Wang
Institución: Ningbo University,
Ningbo China
Interacciones Beneficiosas entre Flora Intestinal y Sistema Inmunitario
En la actualidad ha habido dos grandes progresos en el campo de la regulación inmunitaria por parte de la microbiota intestinal. En primer lugar, se ha demostrado que los microbios intestinales regulan el microambiente del huésped. Por otro lado, la composición de la microbiota y de sus productos metabólicos tiene un impacto considerable en la respuesta inmune y las enfermedades asociados.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169839

Comentario

Autor del informe
Ana Irene Corominas
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

El abordaje teórico para resolver temáticas complejas requiere que la capacidad de estudio e interpretación esté a un nivel similar a la dificultad de la cuestión a analizar, tal fue el caso de la relación entre la microbiota y el hombre.
Si bien se conoce hace décadas que coexistimos con una flora bacteriana, cuya presencia es necesaria en sitios específicos (y no en otros), y que ese balance está cuidado por el sistema inmune, llevó mucho tiempo identificar que no se trata de ponerle nombre a cada bacteria que integra esa “flora normal” si no estudiar qué vías metabólicas son las necesarias en ése espacio en particular.
Es así como la descripción de cada ecosistema normal (y por ende la consecuente definición de disbiosis),

a pesar de depender de cada población, en relación a su dieta y hábitos higiénicos culturales, utilización de antibióticos, etc., implica el mantenimiento de vías metabólicas específicas necesarias para el propio funcionamiento de cada órgano o sistema en particular. Aunque la proporción está discutida, queda claro que son más las células bacterianas que las eucariotas en cada cuerpo humano, y que esto tiene una funcionalidad operativa relacionada con nuestra fisiología normal y nuestro metabolismo.
En esta última década comenzamos a conocer que, además de tener órganos estériles y órganos colonizados, estas colonizaciones son estables, compuestas por grupos bacterianos (o cadenas metabólicas) específicas. Un desorden a este nivel (disbiosis, cambio en las especies o en las proporciones de las especies) o una pérdida de la flora (causada por ejemplo por el uso de antibióticos) conduce a algún tipo de desarreglo o incluso alguna patología (producida por el sobre crecimiento de alguna población bacteriana en particular, o la sobre infección por alguna bacteria patógena), o algún tipo de disfunción, por ejemplo la malabsorción de tal o cual molécula, sea ella nutriente o fármaco terapéutica.
De hecho, un desbalance de flora puede ser el indicador de estrés del órgano estudiado, o de un órgano distal, ya que se ha demostrado que existen similitudes o conexiones entre microbiotas de distintos órganos o sistemas. Por ejemplo, la descripción del balance del contenido bacteriano vaginal (que de hecho está compuesto por bacterias que apenas logramos cultivar) provee información acerca del estatus endocrinológico e inclusive de la evolución del embarazo de la paciente estudiada.
En particular, si estudiamos la relación entre la microbiota intestinal y el huésped, nos encontramos con un mecanismo de regulación de la inmunidad innata y adquirida, tanto a nivel de la barrera epitelial como a nivel de la maduración y selección de las células inmunológicas. Aunque también tiene un rol en la salud del sistema nervioso central, en cuanto a patologías psiquiátricas, alteraciones del sueño, neurológicas o neurodegenerativas.
La salud de la microbiota intestinal, en cuanto a su relación con el sistema inmunitario, tiene impacto en mecanismos de alergia, en el surgimiento de tumores; también la inflamación concomitante influye en los sistemas de absorción y puede redundar en la proliferación de procesos malignos.
El diagnóstico de un desbalance en la microbiota intestinal requiere un abordaje terapéutico: en ese sentido el rol de los probióticos se vuelve central. El tratamiento con probióticos, si bien es conocido y utilizado por culturas milenarias, ahora adquiere una relevancia en el ámbito científico y su translación correspondiente al ámbito clínico.
Si bien los mecanismos de la mejora en la salud observada ante la utilización de los probióticos aún están en fase de descripción y estudio, la relación entre esta mejoría, y la mejor manera de administración, en cuanto a tiempo, cantidad y calidad va a generar una mejora sustancial para la salud de los individuos y también una profundización en el conocimiento de los mecanismos de interrelación entre nuestras células eucariotas y nuestros huéspedes procariotas.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

microbiota intestinal, probióticos, inmunidad, alergia alimentaria, animales libres de gérmenes

Especialidades

Informe

Autor del informe original
G Uitenbosch
Institución: University of Aberdeen,
Aberdeen Reino Unido
Uso de Anestesia Total por Vía Intravenosa
La decisión del uso de anestesia total por vía intravenosa en gran medida se atribuye a qué es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/170805

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Claudia Ivonne Gutiérrez Román⁽²⁾

⁽¹⁾ Intensivista Adscrito al Servicio de Anestesiología, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Algólogapediátra Adscrita al Servicio de Anestesiología, Hospital Torre Médica "Del Valle", México DF, México

El artículo Expert Multinational Consensus Statement for Total Intravenous Anaesthesia (TIVA) Using the Delphi Method explora la opinión de diferentes médicos ante la posibilidad de realizar un tipo de anestesia sistémica llamada anestesia total vía intravenosa (ATVI). Realizaron la recopilación de datos basándose en la metodología Delphi, que ha demostrado favorecer la investigación en el área de las ciencias de la salud, ya que no requerir de la presencia física de los expertos, al gestionar la dinámica del manejo de la información a través de correo postal o vía internet. Otra ventaja de esta metodología es que se puede realizar en cualquier momento, con lo que los profesionales no están limitados por una agenda y sin presencia de un monitor, con lo que

se disminuyen los sesgos. El artículo comienza con la premisa de que la ventaja de la ATVI se basa en la disminución en contaminación ambiental, comparado con el uso de agentes inhalados en la anestesia general balanceada; efecto positivo en la fisiología del paciente y disminución en complicaciones oncológicas (todo ello avalado por varios artículos que han sido publicado en diversos medios informativos). Finalmente, la conclusión es que, al menos en casi 30 médicos encuestados, apostaron por el uso de anestesia total por vía intravenosa, debido a que es mejor para el paciente, tanto en términos de experiencia personal como de beneficio fisiológico.
El artículo en cuestión, al ser un estudio que busca conocer las preferencias y motivos del uso de una técnica anestésica, o sea, un estudio exploratorio y generador de preguntas de investigación; cumple con el propósito, aunque tiende a colocar a esta técnica como la que mejores resultados le provoca al ambiente y al paciente, lo cual es discutible. Otro cuestionamiento posible que se puede realizar, es que presenta la experiencia solamente de 29 anestesiólogos, siendo una población muy pequeña de anestesiólogos. Finalmente, en otros puntos, es un estudio novedoso al dirigirse a los anestesiólogos y su experiencia con una metodología aplicada por medio de la tecnología electrónica y sin necesidad de datos tomados de pacientes por lo que no incumple ningún aspecto bioético. En cuanto a relevancia, hace falta explorar con la misma metodología, la opinión de otros médicos especialistas para poder dar un mayor sustento a las premisas encontradas y así poder llegar a conclusiones más sostenibles.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

TIVA, anestesia perioperativa, anestesia intravenosa, anestesia inhalada, técnica de anestesia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
CA Vázquez-Antona
Institución: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología,
Ciudad de México México
Alteraciones Cardíacas Subclínicas en Obesidad Infantil
La obesidad infantil se asoció con alteraciones en la deformación miocárdica, inclusive en presencia de una fracción de eyección ventricular izquierda normal.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/162503

Comentario

Autor del informe
Paola Claudia Prener⁽¹⁾ Claudia M Melillo⁽²⁾

⁽¹⁾ Bioquìmica de planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Bioquimica planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

Existe amplia evidencia científica sobre el exceso de peso y su relación con el incremento en la prevalencia de enfermedades no transmisibles (ENT). Estudios ecocardiográficos en adultos obesos demostraron alteraciones estructurales y funcionales en aurícula izquierda (AI) y ventrículo izquierdo (VI) aún en presencia de una fracción de expulsión miocárdica normal. En niños con obesidad se han detectado lesiones ateroescleróticas en aorta y arterias coronarias pero la función cardíaca ha sido menos evaluada. El objetivo de los autores del trabajo “Alteraciones cardiacas subclínicas detectadas por ecocardiografía en escolares Mexicanos con sobrepeso y obesidad” fue identificar cambios tempranos subclínicos en niños sobrepeso y obesidad, contribuyendo con datos científicos para la implementación de estrategias de prevención cardiovascular con impacto en la vida adulta.
Este estudio transversal

incluyó un grupo de 142 participantes de ambos sexos del sur de la ciudad de México, con edades entre 6 a 15 años, que cumplían con criterios de elegibilidad no ecocardiográficos (excluyente: ENT, bajo peso, patologías inflamatorias sistémicas). Evaluaron parámetros antropométricos como peso y talla según lineamientos de la International Society for Advancement Kinanthropometry e IMC con puntaje Z según OMS para edad y sexo (Z mayor +1 DE: sobrepeso, Z mayor a +2 DE: obesidad); presión arterial siguiendo las recomendaciones del National High
Blood Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and teenagers del año 2004; parámetros de laboratorio como glucemia, uricemia, creatininemia y perfil lipídico completo con ayuno de 12hs; estudios de imagen que incluye ecocardiografía M, bidimensional y tridimensional para evaluar alteraciones estructurales y funcionales (diámetros, masa, volumen y deformación miocárdica longitudinal principalmente del VI). La población en estudio se clasificó en tres grupos según IMC. Normopeso 35%, sobrepeso 28% y 37% con obesidad. Respecto de los parámetros de laboratorio evaluados, en la niñez con obesidad se hallaron niveles más bajos de colesterol HDL y elevados de colesterol LDL y triglicéridos respecto a los normopeso, p<0.05. Para sobrepeso, describen descenso significativo solo para colesterol HDL. Este estudio muestra cambios significativos subclínicos en la geometría del VI y en la función ventricular en niños con IMC mayor a 25, con mayor compromiso de indicadores ecocardiográficos en obesidad. Además, registró que en sobrepeso y obesidad el diámetro diastólico del VI sería significativamente mayor respecto al grupo con normopeso. La media del diámetro del septum interventricular, la masa del VI, el volumen diastólico y la aurícula izquierda también se vieron incrementados en el grupo con obesidad, aún después del ajuste estadístico por edad, género y talla. El estudio de deformación miocárdica regional reveló menor deformación en 8 de los 17 segmentos ventriculares evaluados para obesidad y en cuatro para sobrepeso.
Las encuestas de salud de México reportan una prevalencia de sobrepeso y obesidad en la niñez cercana al 33%. Cambios culturales, demográficos y ambientales contribuyen a estas cifras casi epidémicas. Los autores de esta publicación destacan la importancia de intervención oportuna y temprana en los niños con sobrepeso para evitar alteraciones miocárdicas presentes en la niñez con obesidad. Este grupo de trabajo sigue comprometido con la temática a través de un programa basado en cambios en el estilo de vida para el control del peso y el riesgo cardiovascular en población pediátrica. La evidencia presentada por los autores muestra procedimientos efectivos prácticos para la evaluación en pediatría y abre un camino hacía los cambios necesarios en la niñez para conseguir una adultez plena.
Copyright © SIIC, 2022

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Caballero-Villarraso
Institución: Clinical Analyses Service,
Còrdoba España
Terapia de Reemplazo Hormonal en Niños con Deficiencia de Hormona de Crecimiento: Impacto sobre el Perfil Inmunológico
El presente estudio demostró cambios en los perfiles inmunológicos celulares y humorales en niños con deficiencia de hormona de crecimiento que fueron tratados con esta hormona recombinante. La relevancia clínica no parece ser evidente a corto o mediano plazo, pero se desconoce el impacto que podría tener a largo plazo.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168987

Comentario

Autor del informe
Paola Claudia Prener⁽¹⁾ Claudia M Melillo⁽²⁾

⁽¹⁾ Bioquimica en planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Bioquimica en planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

Existen numerosas publicaciones en la literatura científica que demuestran la relación entre la hormona de crecimiento (GH) - el factor de crecimiento insulino-simil tipo 1 (IgF-1) y el desarrollo y función del sistema inmune. Los autores del artículo Hormone Replacement Therapy in Children with Growth Hormone Deficiency: Impact on Immune Profile analizan los efectos de la terapia con GH recombinante sobre el perfil inmunológico celular y humoral, en una población pediátrica española con diagnóstico de déficit de Hormona de crecimiento (excluyendo otras causas de baja estatura). Para el diagnóstico utilizaron las directrices de Growth Hormone Research Society 2000. Evaluaron el perfil inmunológico en células y niveles humorales. Con respecto a la inmunidad celular, estudiaron: recuento celular y

fórmula leucocitaria (total de linfocitos, monocitos y neutrófilos) y subpoblaciones linfocitarias (relación CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, CD19+ y células natural killer-NK). Para la evaluación de la inmunidad humoral, midieron los niveles de inmunoglobulinas circulantes (IgM, IgG e IgA); inhibidor de C1 y los complementos séricos C3 y C4. Además dosaron los niveles de IGF-1 y la proteína transportadora del factor del crecimiento insulino-simil 3(IGFBP-3). Caballero-Villarraso y col. (2019) estudiaron 71 niños con déficit de GH, con edades comprendidas entre 5-17 años (promedio 12). En una primera instancia, fase retrospectiva, se comparó el perfil inmunológico entre niños en tratamiento con GH subcutánea (casos) vs un grupo naive de tratamiento (controles); y otra segunda fase, prospectiva, los niños que fueron grupo control reciben terapia con GH y son reevaluados luego de 6 meses de tratamiento.
En la fase retrospectiva, no encuentran diferencias significativas en la inmunidad humoral, sin embargo en la inmunidad celular observaron cambios (aunque no significativos)y un incremento del número de los monocitos en los pacientes tratados.En la segunda fase (prospectiva), no hubo diferencias significativas en el complemento, peroobservaron un ligero descenso de las subpoblaciones linfocitarias eIgA, y descenso significativo de IgG e IgM, con incremento solo de IGF-1 y del recuento de monocitos. Las limitaciones de este estudio, según refieren los autores, sería el tiempo de seguimiento en la fase prospectiva, ya que la valoración a los 6 meses no sería suficiente para reflejar el rol de GH sobre el sistema inmunológico, y la falta de categorización según estadio puberal que influiría sobre el proceso de maduración del sistema inmune. La acción efectiva del tratamiento con GH incrementó los niveles de IGF-1 y su proteína transportadora.
La modificación en el recuento de monocitos en estos pacientes ha sido un hallazgo sin precedentes en la literatura, sin embargo, aclaran los autores, en ningún caso este aumento ha excedido el límite superior del rango de normalidad. Esta observación está avalada por estudios in vitroque documentan que GH estimularía la serie monocítica. Finalmente, el seguimiento de estos pacientes de forma protocolizada, continuando con estos estudios, permitiría avanzar sobre el impacto a largo plazo de la terapia con GH recombinante humana.
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Palabras Clave

sistema del complemento

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PM Hassoun
Institución: Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore EE.UU.
Actualización de Diversos Aspectos de la Hipertensión Arterial Pulmonar
Esta revisión actualiza conceptos fisiopatológicos, clínicos, diagnósticos, pronósticos y terapéuticos de la hipertensión arterial pulmonar.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169295

Comentario

Autor del informe
Roberto Massa
Docente, Universidad Nacional de La Plata (UNLP), La Plata, Argentina

El artículo denominado Hipertension arterial pulmonar, publicado en New England Journal of Medicine 385:2361-2376, Dic 2021 del autor Paul M. Hassoun, es una revisión actualizada de un tema prevalente y complejo, considerando que un 1 % de la población mundial padece esta enfermedad. La revisión incluye además un material suplementario. El autor hace una pormenorizada descripción de este síndrome, menciona los primeros autores que se ocuparon del tema y llega hasta la actualidad en la consideración aspectos importantes del mismo como aquellos epidemiológicos, patológicos, genéticos, del diagnóstico, estratificación del riesgo, tratamiento y consideraciones a futuro.
Pasaremos a considerar los aspectos más relevantes, a nuestro juicio, del artículo.
Desde la primera publicación de Von Romberg en 1891 (descripción anatomopatológica) hasta la última Guía

de la Sociedad Europea de Cardiología del año 2015 se han realizado importantes descubrimientos en la materia, tanto en la fisiopatología, en los métodos de diagnóstico y tratamiento. Asimismo se realizan desde el año 1973 (organizado por la OMS para abordar el tema ante la explosión de casos relacionado con el uso de anorexígenos) hasta el último simposio internacional realizado en 2018 en Niza encuentros de expertos en la materia donde se actualizan cada 5 años los avances más relevantes. El autor se ocupa fundamentalmente del grupo I de la hipertensiónpulmonar, aquella que es idiopática o familiar, recordando que en la clasificación de la misma se consideran cinco grupos, cada uno con características clínicas y perfiles hemodinámicos particulares, aunque hay situaciones donde los mismos se superponen. Es así que hay numerosas patologías que pueden desencadenar este síndrome, ejemplo las cardiopatías congénitas (causa más frecuente) afecciones del lado izquierdo del corazón, EPOC, VIH, colagenopatías, etc.
El avance de la genética y la biología molecular permitió descubrir en el año 2000 mutaciones del gen para el receptor tipo 2 de la proteína BMP (BMPR2) que pueden identificarse hasta en un 80% de los pacientes con HAPI (idiopática familiar). La HAPI afecta a 25 personas cada millón de habitantes en los países occidentales, principalmente mujeres, con una incidencia anual de entre 2 y 5 casos/1 000 000. En cuanto a los algoritmos diagnósticos como siempre es importante la sospecha clínica y la realización de un ecocardiograma transtorácico. De ahí en más se realizarán otros estudios complementarios, un electrocardiograma, los basados en imágenes o en determinaciones sanguíneas que desembocarán en la realización de un cateterismo derecho que permitirá medir directamente la presión arterial pulmonar media y las resistencias vasculares pulmonares, además de realizar un test de respuesta a un vasodilatador. La definición hemodinámica de la hipertensión pulmonar requiere una presión arterial pulmonar media mayor a 20 mmHg en reposo; a su vez esta se subdivide en hipertensión pulmonar precapilar cuando las resistencias vasculares son iguales o mayores a 3 unidades Wood y en hipertensión capilar pulmonar postcapilar cuando las resistencias vasculares son menores a 3 unidades Wood. Es de mencionar también la importancia de la evaluación del ventrículo derecho (su funcionamiento principalmente) en cuanto a pronóstico y el rol de la cardioresonacia en este particular. Hoy en día hay además se utilizan scores de riesgo (Sociedad Europea, Reveal) que son de ayuda en la evaluación, tratamiento y pronóstico de estos pacientes.
En cuanto al tratamiento, inicialmente este consiste en diuréticos y oxigenoterapia. El tratamiento específico actúa sobre las tres vías implicadas en la disfunción endotelial que se piensa como desencadenante del síndrome. La vía de la endotelina-1 (ambrisentán, bosentán, macicentán), la vía de la PGI2 (epoprostenol, treprostinil, iloprost, selexipag), y la vía del ON (sildenafil, tadalafil, riociguat). Algo importante a considerar es que los ensayos clínicos recientes pasaron a considerar puntos finales combinados (internación hospitalaria, empeoramiento de la HAP, mortalidad y necesidad de intensificación del tratamiento) para los ensayos sobre efectividad de nuevos antihipertensivos pulmonares en oposición a los primeros ensayos que utilizaban como criterio de valoración principal la prueba de la caminata en 6 minutos. Los datos actuales obtenidos de metanálisis extensos indican que el tratamiento oral combinado muestra una reducción significativa de la mortalidad, en comparación con un placebo. Este tratamiento combinado de dos agentes orales, con incremento de las dosis según la respuesta terapéutica puede resultar infructuoso, necesitándose derivar al paciente para un potencial trasplante de pulmón. Una consideración importante a realizar es que en aquellos pacientes con HAP asociada con tromboembolismo crónico debe hacerse en centros especializados, ya que la endarterectomía pulmonar y la angioplastia pulmonar con balón son consideraciones terapéuticas iniciales.
Finalmente el autor hace consideraciones a futuro sobre el papel de las técnicas de aprendizaje basado en las herramientas de sistemas computacionales, la genómica y la proteómica que tendrán como herramientas diagnósticas para la hipertensión pulmonar, contribuyendo a una medicina de precisión. Asimismo recalca el papel de los registros de casos y de unir esfuerzos tanto a nivel nacional como internacional para seguir aprendiendo sobre este síndrome. Y en cuanto a nuevos tratamientos menciona al sotatercept (una proteína de fusión del receptor de la activina II, que inhibe el factor de crecimiento B (TGFß) que en un ensayo de fase II mostró reducción de las resistencias vasculares pulmonares y del NT-proBNP.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

hipertensión arterial pulmonar

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Pujol
Institución: University of Montpellier,
Montpellier Francia
Análisis Genético para Mejorar el Manejo del Cáncer
Este artículo tiene el objetivo de desarrollar una guía clínica de testeo de BRCA mediante una metodología combinada de revisión bibliográfica, evaluación de expertos y evaluación de modelos de riesgo.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166853

Comentario

Autor del informe
Blanca R Gil
Hospital de Niños "Dr. Jose Manuel De Los Rios", Caracas, Venezuela

Las mutaciones desempeñan un papel importante en el desarrollo del cáncer, ocasionando que una célula en división aumente en número excesivamente. Los genes BRCA1 y BRCA2, son de gran tamaño y tienen como función principal mantener la integridad de los cromosomas, reparando las rupturas de doble cadena del ADN. Cada persona hereda dos copias de cada uno de estos genes: una de la madre y una del padre.
Entre el 5 % y el 10% de los cánceres están relacionados con una mutación heredada, siendo la mayoría de estos esporádicos. Otros tipos de cáncer pueden ocurrir de manera adquirida por causas externas (tabaquismo, radiaciones, etc.).
Los cambios en los genes BRCA1 y BRCA2 se asocian con la aparición de cáncer de mama, ovario y páncreas.

La predisposición genética para esto tipos de cánceres suele ser precoz, 40 a 45 años de edad, en familias donde existe alta incidencia de cáncer.
Según la denominación de la mutación en el gen hay mayor susceptibilidad al desarrollo de un tipo de cáncer: BRCA1 y BRCA2 para cáncer mama y ovario, MLH1, MSH6 y MSH2 cáncer de colon no polipósico, gen RET para cáncer medular de tiroides, gen CDH1 para cáncer gástrico difuso y el gen RB1 para retinoblastoma.
En el cáncer de mama un tercio de las mutaciones ocurre en el gen BRCA1, comúnmente en la premenopausia, alrededor de los 42 años de edad con una tasa de incidencia de 30% en la mama contralateral y otro tercio en el gen BRCA2 vinculada al cáncer mamario masculino. La tasa de supervivencia al cáncer de mama varía en cada país, siendo de 80% en América del Norte, Suecia y Japón.
Para concluir este comentario podemos decir que la realización del test genético a los pacientes de riesgo es una herramienta muy útil en la práctica clínica, pues nos orienta hacia la probabilidad de desarrollar un tipo de cáncer en el transcurso de la vida de un individuo, permitiendo aplicar estrategias de manera precoz para aumentar la supervivencia.
De igual manera aplicar los criterios de Adelaida, para la detección del cáncer, pueden ser útiles en casos específicos (historia familiar de cáncer de mama u ovario y cáncer masculino con ancestros judíos Ashkenazi). Así como, el análisis de los genes BRCA1 y BRCA2 que en una muestra de sangre identifica mutaciones en el cromosoma 17 o 13. Un resultado positivo permite aplicar estrategias de manejo (mastectomía bilateral profiláctica, ooforectomía o quimioprevención con un modulador selectivo de receptores estrogénicos).
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

testeo de BRCA1 y BRCA2, guías clínicas, cáncer relacionado con BRCA, inhibidores de PARP, genética del cáncer

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Kumar Verma
Institución: G.S.V.M. Medical College,
Kanpur India
Fentanilo y Ketamina o Dexmedetomidina en la Intubación de Sujetos con Vía Aérea Difícil
Los resultados del estudio indican que para la intubación con fibra óptica de vía aérea difícil, la utilización de dexmedetomidina se asocia con mejores condiciones de intubación y variables hemodinámicas, en comparación con el uso de fentanilo más ketamina.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167291

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ María Guadalupe Pliego Sánchez⁽²⁾

⁽¹⁾ : Intensivista adscrito al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México
⁽²⁾ Algólogapediátra adscrita al servicio de anestesiología, Hospital General de México "Dr. Eduardo Liceaga", México

En este estudio se evaluó la diferencia entre la satisfacción del paciente y del endoscopista al utilizar una combinación de analgésico opioide (fentanilo) con dexmedetomidina o ketamina; además de los cambios hemodinámicos y en la saturación de oxígeno relacionado.
El diseño fue un ensayo clínico aleatorizado en el que se midieron cuantitativamente las medias de la respuesta de los dos grupos y la diferencia estadísticamente significativa por medio de t de student (p <0.05 significancia o p> 0.05 falta de significancia) ya que se encontró que por prueba de Shapiro-Wilks; las variables fueron paramétricas. El procedimiento se graficó por medio de protocolo CONSORT para conocer los momentos de intervención y posibles sesgos, aunque no se describió la manera en la que se realizó la

aleatorización de los pacientes.
El estudio fue doblemente cegado (ya que ni el anestesiólogo y/o paciente conocieron el fármaco que fue aplicado). Como objetivo para la dosificación fue lograr una sedación en la Ramsay Sedation Scale (RSS) = 2; lo cual es un punto que en la discusión se debió de analizar ya que en general lo que esta establecido para evitar sesgos, es buscar la equipolencia de los medicamentos.
Se realizaron comparaciones entre variables para conocer la satisfacción y diferencia estadística, y aunque si existieron diferencias estadísticas en algunas variables, no es posible conocer la significancia clínica ya que solamente describen la desviación estándar sin los intervalos de confianza. La satisfacción del paciente y del médico es un punto importante para considerar, sobre todo por el hecho de que, al no ser dosis equipotentes, existe la posibilidad que la ketamina alcanzara dosis de disociación aún con los pacientes ventilando espontáneamente sin la posibilidad de responder a órdenes; por ello es probable que los médicos prefirieran la dexmedetomidina. En cuanto a la analgesia y sedación posterior al procedimiento, la dexmedetomidina por sus características farmacológicas, puede producir de una mayor intensidad y por más tiempo, aunque los pacientes no tuvieron diferencias en la satisfacción entre los grupos.
El objetivo en el estudio, determinar comparaciones entre fármacos, se cumplió; con lo que se puede determinar que el uso de ambos anestésicos (alfa 2 agonista e inhibidor del NMDA) son seguros para la realización de broncoscopía y satisfactorios tanto para el médico como para el paciente. Se observaron la existencia de sesgos de información y algunas variables, por lo que la diferencia estadística encontrada, no resulta muy relevante y faltaría conocer, sabiendo si se interponen los intervalos de confianza, la diferencia clínica que finalmente es lo aporta de este tipo de estudios, logran cambios en los paradigmas durante los procedimientos médicos. Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

condiciones de intubación, cambios hemodinámicos, intubación con fibra óptica en el paciente despierto, vía aérea difícil anticipada

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Camilo Urra Albornoz
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Católica del Maule
Talca Chile
Uso de redes sociales, ansiedad, depresión e indicadores de adiposidad corporal en adolescentes
Este estudio demostró que la ansiedad y la depresión están relacionadas estrechamente con elevados índices de adiposidad corporal y, al mismo tiempo, con mayor uso de redes sociales en adolescentes de ambos sexos. Sin embargo, los indicadores de adiposidad corporal no se asociaron con el uso de redes sociales. Estos hallazgos sugieren que los adolescentes con un elevado número de horas en redes sociales, adoptan estilos de vida que perjudican principalmente su salud mental.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=158538

Comentario

Autor del informe
Claudia Wydler⁽¹⁾ Liliana Papalia⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital General de Agudos "Dr. Ignacio Pirovano", Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Responsable Área Nutrición – Obesidad, Instituto Realize: Dra. Tania Borda, Buenos Aires, Argentina

Los adolescentes de hoy crecen en un mundo digital que les resulta natural, pero los efectos que la virtualidad ejerce sobre su bienestar físico y su salud mental aún continúan en estudio. Los adolescentes y los jóvenes se encuentran entre los usuarios que más utilizan las redes sociales y es común que los jóvenes coman o duerman cerca de sus teléfonos. ¿Qué padres desconocen lo que es pedir a sus hijos que dejen el celular para cenar en familia o para irse a dormir más temprano? Es un tema de estudio el que el uso excesivo de las redes sociales podría tener consecuencias adversas en el desarrollo durante la adolescencia, entre las que se incluye bajo nivel educativo, abandono escolar, relaciones sociales deterioradas y,

en sus extremos, mayor riesgo de abuso de sustancias, problemas de salud mental y suicidio; además, sumado a ello, se agrega que sería un factor de riesgo significativo para trastornos cardiovasculares, sobrepeso y obesidad. Esto último nos refiere directamente a la investigación en cuestión.
El objetivo de esta investigación fue determinar la relación entre el uso de redes sociales y la presencia de ansiedad, depresión e indicadores de adiposidad corporal en adolescentes de ambos sexos.
Los resultados han puesto de manifiesto una relación positiva entre el uso de las redes sociales y la ansiedad y depresión, y la presencia de estas últimas, a su vez se asoció positivamente con los indicadores de adiposidad corporal en ambos sexos, excepto en mujeres en cuanto a la relación entre la circunferencia de cintura y la ansiedad. Esta última diferencia entre los distintos sexos puede tener su explicación en que en las redes sociales se ve reflejado algo que se manifiesta a través de diferentes discursos, muchos de ellos paradójicos, como una modificación en la presión social sobre el cuerpo: lo que se denomina una “ilusoria liberación del cuerpo femenino”. Es decir una valorización y un culto al cuerpo sin precedentes, que específicamente en el caso de la figura femenina, es valorado de forma positiva o negativa, no sólo por la mirada masculina sino además, por una mirada que juzga a las mujeres por las mismas mujeres, que afecta la autoestima y genera mayor labilidad emocional. Con respecto a las redes sociales, se encuentra establecido que el uso de ciertas aplicaciones que se caracterizan por proponer retos, llevan a compararse con otras personas “más exitosas” y potencian intencionadamente el éxito de los cuerpos “atractivos” además de permitir comentarios negativos hacia los que no lo son tanto, puede generar frustración y dar lugar a elementos que son un coctel peligroso sobre la nutrición, el cuerpo y la imagen corporal, al mismo tiempo que afectan negativamente a la salud mental. La regulación emocional juega un rol central en el comportamiento alimentario y el control del peso corporal y el proceso por el que se da la ganancia de peso a través del tiempo es muy complejo. El estrés y la ansiedad pueden conducir a un aumento del apetito y cambios en las preferencias alimentarias. Estaríamos ante una ingesta emocional que refiere el consumo de alimentos por razones diferentes a la ingesta homeostática: esto sería para afrontar emociones, para celebrar, para socializar, en respuesta a señales del entorno y en respuesta a creencias relacionadas con los alimentos o el cuerpo. Peor aún, las redes sociales en relación con la alimentación suelen suscitar confusión al presentar diferentes discursos contrapuestos. Si a esto le añadimos que un mismo discurso suele ser modificado una y otra vez por nuevos estudios, los cambios socioculturales o los intereses económicos, entre otros factores, la desorientación es todavía mayor. Si bien algunos adolescentes, por su propia iniciativa, miden y reducen su tiempo en las redes sociales para realizan actividades por fuera de sus dispositivos, esto podría no ser sencillo para adolescentes que sufren ansiedad, depresión u obesidad, con el estigma que dichos padecimientos en algunas sociedades implica. Enfocarse en esta población cuándo tienen dichos factores de riesgo, podría evitar el uso problemático de las redes sociales y promover conductas más saludables. Sería prioritario que los padres, no sólo en la adolescencia, sino antes de la llegada de la misma, entrenen a sus hijos a cortar a tiempo el excesivo uso de la tecnología para dar lugar a mayor cantidad de horas de sueño y comidas compartidas en familia, libre de dispositivos dando un lugar adecuado a ambas actividades fundamentales en la vida de todo adolescente. Rever y mitigar el impacto de las redes sociales, diseñando programas eficaces de intervención abarcando la imagen corporal, la autoestima, y la educación alimentaria, sería una herramienta fundamental para trabajar en el mejoramiento de la autorregulación conductual, es decir, la habilidad de inhibir impulsos, de calmarse frente al estrés, que tendría un importante efecto en la prevención del aumento y el mantenimiento del peso corporal.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
KN Anderson
Institución: Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta EE.UU.
Fármacos Antidepresivos Específicos durante las Primeras Etapas del Embarazo y Riesgo de Defectos Congénitos Específicos
La utilización del antidepresivo venlafaxina se asoció con el número más alto de malformaciones congénitas; sin embargo, el hallazgo deberá ser confirmado en estudios futuros por la evidencia escasa, disponible hasta ahora. Los hallazgos sugieren la necesidad de considerar el sesgo asociado con las enfermedades subyacentes y de analizar los riesgos que suponen la depresión o la ansiedad sin tratamiento apropiado.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164284

Comentario

Autor del informe
Doménica Alejandra Villarreal Gómez
Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México

La depresión y ansiedad se consideran trastornos de gran importancia en el embarazo. Se estima que la depresión afecta a 350 000 000 de personas en el mundo y afecta más a la mujer que al hombre. Tiene la capacidad de inducir cambios desfavorables en la salud física y psicológica de las pacientes.
La ansiedad se define como un estado subjetivo de incomodidad, malestar, tensión y displacer que hace que el sujeto se sienta molesto. La depresión debe considerarse en términos de debilidad interna, vulnerabilidad y en el sentido del desamparo e inferioridad del propio yo. La mujer suele ser más susceptible, gran parte debido a los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y aún más en el embarazo.
La ansiedad y la depresión

antes del parto son trastornos psiquiátricos frecuentes y factores de riesgo a padecer trastornos postparto. La causa de estas patologías es indefinida, se relaciona con una combinación de factores genéticos, ambientales (estrés, traumas), exigencias físicas y emocionales de tener hijos y cuidar a un nuevo bebé, y a los cambios hormonales durante el embarazo. El diagnóstico se basa en los criterios establecidos por el DSM -V y la aplicación de escalas, como la Escala de depresión postnatal de Edimburgo. Existe una relación entre presentar depresión durante el embarazo y más riesgo de parto prematuro, bajo peso del bebé al nacer, menor crecimiento fetal y otros trastornos del recién nacido. La inestabilidad de la depresión durante el embarazo también aumenta el riesgo de depresión posparto, de terminación temprana de la lactancia materna y de dificultad para establecer un vínculo con el bebé.
El tratamiento durante el embarazo es un reto para el clínico, la decisión de usar antidepresivos durante el embarazo se basa en un equilibrio entre riesgos y beneficios, es indispensable tener conocimiento actual sobre las implicaciones que tiene el uso de antidepresivos. Todos los antidepresivos tienen transmisión fetoplacentaria y son excretados en la leche materna. Se ha estudiado extensamente la seguridad de los antidepresivos con respecto al riesgo de teratogénesis, síndromes perinatales, complicaciones posnatales del neurodesarrollo y de la lactancia. Se recomienda el uso de antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina como sertralina y citalopram que no se han relacionado con teratogenicidad pero sí con cambios de peso en la madre y parto pretérmino. Estudios muestran que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina no se asocian con anomalías congénitas. La fluoxetina se considera el inhibidor selectivo de la recaptura de serotonina más seguro, pero se ha identificado un riesgo elevado de malformaciones congénitas cardiovasculares durante el primer trimestre del embarazo.
La sertralina y el citalopram no sugieren incremento en el riesgo de malformaciones congénitas cardiovasculares. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN), también se consideran una opción durante el embarazo y dentro de ellos están la duloxetina y la venlafaxina , sin embargo, los estudios plantean una relación entre tomar inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina al final del embarazo y hemorragia posparto. La venlafaxina no parece asociarse con un riesgo aumentado de malformaciones fetales, pero está asociado a un riesgo incrementado de hipertensión arterial.
Es indispensable la evaluación y control psicológico de la mujer embarazada, es de vital importancia en la salud de la gestante crear una consulta psicológica-psiquiátrica permanente en las clínicas dentro de su control prenatal, elaborando seguimiento y vigilancia de las pacientes con depresión y ansiedad, durante y después del embarazo, para determinar la evolución y repercusiones de los tratamientos a largo plazo en la salud del binomio madre e hijo.

Palabras Clave

uso materno, fármacos antidepresivos específicos, primeras etapas del embarazo, defectos congénitos seleccionados

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Claudia Paola Félix de la O
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Mexicano del Seguro Social
La Paz México
Disminución del índice de masa corporal al sustituir bebidas endulzadas por agua simple
Los profesionales de la salud recomiendan aumentar el consumo de agua a 8 tazas por día para reducir el peso. A pesar de la adopción de este consejo, la evidencia de su eficacia es limitada. La sustitución de bebidas edulcoradas por agua simple como intervención para la disminución del índice de masa corporal en trabajadores del Instituto Mexicano del Seguro Social, logró resultados estadísticamente significativos, que confirman nuestra hipótesis de trabajo.

Resumen
Antecedentes: Los profesionales de la salud recomiendan aumentar el consumo de agua a 8 tazas por día para reducir el peso. A pesar de la adopción de este consejo, la evidencia de su eficacia es limitada. Objetivo: Evaluar la sustitución de bebidas edulcoradas por agua simple como intervención para disminución del índice de masa corporal (IMC) en trabajadores sanitarios. Materiales y métodos: Se llevó a cabo un estudio analítico, cuasiexperimental, longitudinal y prospectivo, en el Hospital General de Zona / Medicina Familiar N° 1, de La Paz, México, del 15 de octubre de 2019 al 15 de abril de 2020. Se desarrolló un instrumento de recolección para recopilar información para evaluar la ingesta de agua en trabajadores de la salud, recomendando el consumo de agua simple de 8 tazas por día; se determinaron medidas antropométricas al inicio y al final del estudio. Resultados: Se realizó la recolección de los datos de 150 trabajadores del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) que aceptaron participar. La edad fue de 40.1 ± 8.4 años, con una distribución mayor en mujeres, con 60.0%; la mayoría pertenecía al turno matutino (46.0%). Luego de la intervención, encontramos que solo el 9.3% tenía ingesta de menos de 1 l/día, el 23.3% de 1 a 1.5 l/día y el 67.3% presentó la ingesta recomendada de 1.6 a 2 l/día. El peso inicial fue de 87.0 ± 17.4 kg vs. 84.1 ± 15.4 kg al final. Por su parte, el IMC inicial fue 31.1 ± 4.8 kg/m2 y final de 30.1 ± 4.4 kg/m2. El análisis inferencial mediante la prueba de diferencias para muestras emparejadas identificó una diferencia estadísticamente significativa en favor de la intervención para el IMC, con una reducción media de 1.004 kg/m2 (IC 95%: 0.776 a 1.232, p < 0.001). Conclusiones: La sustitución de bebidas edulcoradas por agua simple como intervención para disminución del IMC en trabajadores del IMSS, logró resultados estadísticamente significativos, que confirman nuestra hipótesis de trabajo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/169010

Comentario

Autor del informe
Laura Colombo
Jefa de Docencia, Hospital Escuela Eva Perón, Granadero Baigorria, Argentina

La mejora de la calidad de vida a través de cambios en los hábitos alimentarios es actualmente en uno de los temas de mayor interés por parte tanto de la comunidad científica como de la población general. Resulta por lo tanto muy interesante la decisión de plantear hipótesis que, de verificarse, podrían ser un aporte para quienes tienen la capacidad de tomar decisiones en este ámbito.
Los autores consideraron la población hospitalaria como un grupo de riesgo de enfermedades relacionadas con mala alimentación y sedentarismo. El índice de masa corporal (IMC) es un método rápido, de fácil de aplicación y de bajo costo para evaluar sobrepeso, aunque actualmente se lo considera solamente como un buen orientador, a nivel poblacional más que individual, ya que

no permite observar la composición corporal. La densitometría y la bioimpedancia se imponen para identificar la adiposidad de tipo central como predictor de riesgo cardiometabólico y mortalidad. Existe evidencia de que beber ayuda a perder peso debido a diferentes mecanismos, entre ellos la termogénesis. Las personas obesas tienen mayor requerimiento de agua para una correcta hidratación y generalmente presentan un consumo inferior al aconsejado.
De acuerdo con lo anteriormente expuesto resulta valorable la realización un estudio prospectivo, durante seis meses estudiando el comportamiento de las variables luego de cesar el consumo de bebidas azucaradas.
Es meritorio haber logrado la incorporación de un número importante de agentes de la salud a los que se caracteriza correctamente desde el punto de vista antropométrico, según sexo e incluso horario de trabajo. No se observaron bajas durante el lapso en que se llevó adelante el trabajo, seguramente como respuesta a una comunicación permanente por parte del grupo de investigadores. El proceso de medición y registro de las distintas variables fue cuidadosa y correctamente explicado.
Sin embargo, me permito puntualizar algunos aspectos que considero cuestionables 1. El objetivo no se encuentra planteado claramente, la metodología utilizada permite observar el comportamiento de algunos parámetros preintervención y posintervención, no evaluar ni definir su efecto sobre el índice de masa corporal.
2. Al tratarse de un estudio cuasi experimental, la falta de un grupo control lo hace más susceptible de sesgos y los datos se constituyen en una aproximación a una probable asociación causa-efecto que se debe probar utilizando el modelo de estudio correspondiente.
3. Si bien queda claramente de manifiesto el aumento del consumo de agua por parte de los sujetos en estudio, el cese del consumo de bebidas azucaradas puede, per se, ser causa de una disminución del índice de masa corporal.
4. Los resultados de la reducción del índice de masa corporal (IMC) muestran un intervalo relativamente amplio que incluye el 1, y por lo tanto significa que no existe suficiente evidencia que avale la hipótesis.
En síntesis, el trabajo evalúa el comportamiento de dos variables, el consumo de agua y el cese de consumo de bebidas azucaradas y la probable influencia de éstas sobre el IMC. El aumento del consumo de agua verificado durante los seis meses del estudio fue incentivado por el grupo de investigadores y se espera se haya mantenido luego de finalizado el estudio, ya que se asocia con una composición corporal más saludable. Estimo que hubiese sido más correcto analizar la influencia del consumo de agua como única variable independiente luego de un período considerable de dieta sin bebidas azucaradas, por ejemplo, seis semanas.
Copyright © SIIC, 2022

Palabras Clave

agua, bebidas edulcoradas,, índice de masa corporal., perdida de peso, trabajador de la salud

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JY Shim
Institución: University of Ulsan College of Medicine,
Seúl Corea del Sur
Manejo Óptimo de la Anemia en Embarazadas
Cerca del 30% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo tienen anemia, y por lo menos la mitad de estos casos se debería a deficiencia de hierro. La prevalencia de este tipo de anemia llega hasta el 50% en mujeres sin aporte suplementario de hierro, pero puede alcanzar valores del 25%, inclusive en mujeres que reciben este aporte.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167662

Comentario

Autor del informe
Jose Antonio Gomez Maidana
Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

Cerca del 30% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo tienen anemia, y por lo menos la mitad de estos casos se debería a anemia por deficiencia de hierro (ADH). La prevalencia de esta anemia llega hasta el 50% en mujeres sin aporte suplementario de hierro, pero puede alcanzar valores del 25%, inclusive en mujeres con este aporte. Los requerimientos de hierro aumentan durante el embarazo debido a la demanda de la madre y el feto, lo que genera riesgo de aparición de ADH. Este cuadro se asocia con mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer, restricción del crecimiento fetal y aumento en la mortalidad materna y neonatal. La ADH suele ser tratada con suplementos orales de hierro.

Sin embargo, estos tienen efectos adversos gastrointestinales como náuseas, vómitos y constipación, por lo que suelen ser discontinuados de forma frecuente. La carboximaltosa férrica (CMF) es una formulación de hierro libre de dextranos que permite administrar de forma rápida y semanal altas dosis de este nutriente. Ha sido aprobada para el tratamiento de la DH por las autoridades regulatorias europeas en 2007, por la Food and DrugA dministration de los EE.UU. (FDA) en 2013 y por la FDA coreana en 2010.
El estudio FER-ASAP fue un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego y de fase 2b, realizado en numerosos países, Corea entre ellos. Las participantes recibieron dosis de CMF de 1000 mg a 1500 mg por vía intravenosa o sulfato ferroso (SF) oral en dosis de 200 mg diarios. La dosificación de CMF fueron estratificados de acuerdo con el peso corporal previo al embarazo y con los niveles de Hb; la administración cesó a la semana 3 en este caso. Las pacientes tratadas con SF tuvieron una duración de tratamiento de 12 semanas.
Para este análisis post hoc se incorporaron a las embarazadas mayores de 18 años que se encontraban entre la semana 16 y 33 del embarazo, con niveles de ferritina sérica menores de 20 ng/ml y ADH definida como un nivel de Hb entre 8 y 10.4 g/dl entre las semanas 16 y 26, o menor de 11 g/dl entre las semanas 27 y 33. El criterio de valoración principal fue comparar la eficacia de la CMF intravenosa con el SF oral para el tratamiento de la ADH desde el inicio del estudio hasta la semana 3. De las 252 pacientes embarazadas en el estudio original, 90 eran coreanas y fueron tratadas con CMF y SF (46 y 44, respectivamente) en 9 centros, entre 2010 y 2014. En las mujeres coreanas embarazadas, el nivel de Hb se incrementó a lo largo del período de estudio en ambos grupos, aunque las mujeres tratadas con CMF tuvieron mejoras superiores desde el inicio hasta la semana 3, en comparación con las tratadas con SF, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0.848). Sin embargo, los cambios fueron superiores a lo largo del tiempo. Además, se encontró que las tratadas con CMF tuvieron mayores probabilidades de corregir su anemia que las tratadas con SF (93.3% contra 85.7%, p = 0.304). El análisis comparativo de parámetros hematológicos demostró mayores incrementos en la ferritina sérica en cada visita para las pacientes tratadas con CMF.
Sobre la base de los resultados de este análisis de subgrupo de embarazadas coreanas con ADH durante las últimas etapas del embarazo, se demuestra que la Hb tiene mayores incrementos luego de la administración de CMF comparado con el SF, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa a la semana 3. Respecto de los criterios de valoración secundarios, hubo mejoras en la ferritina sérica, el TSAT y el receptor de transferrina sérica en las pacientes tratadas con CMF, en comparación con el SF, así como en la calidad de vida.
En conclusión, la CMF es una alternativa eficaz y rápida para el tratamiento de la ADH en pacientes coreanas con embarazos avanzados. Además, se observaron menos eventos adversos y mejoras significativas en la calidad de vida. En pacientes que no pueden tolerar el hierro oral o tienen un período muy corto para corregir la ADH (esto es, antes del parto), la CMF podría ser una alternativa para la corrección de la anemia, con un perfil de seguridad similar al del hierro oral.

Palabras Clave

hierro intravenoso, deficiencia de hierro, anemia, embarazo, carboximaltosa férrica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Vita
Institución: University of Brescia,
Brescia Italia
Rehabilitación Cognitiva en la Esquizofrenia: Eficacia, Elementos Centrales y Moderadores
Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis confirman la eficacia de la rehabilitación cognitiva en la evolución cognitiva y funcional de pacientes con esquizofrenia, incluso aquellos con enfermedad grave. La participación de terapeutas entrenados, la implementación estructurada de estrategias cognitivas y la integración de la intervención a la rehabilitación son componentes fundamentales para garantizar la eficacia. Por lo tanto, la rehabilitación cognitiva debería considerarse un elemento decisivo en el contexto del tratamiento estándar de la esquizofrenia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167029

Comentario

Autor del informe
Rosario Guevara
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

El autor del artículo trata una temática muy importante en el contexto de la salud mental. Su aporte es muy valioso e interesante, porque si se logra concientizar la necesidad de darle relevancia y prioridad a la rehabilitación cognitiva, particularmente en el caso del paciente con esquizofrenia; se logrará ayudar en la prevención, recuperación y mejoras del deterioro cognitivo. Dicho autor realizó una revisión sistemática y significativa, en la que hace alusión a la eficacia de la rehabilitación cognitiva en el paciente con esquizofrenia; con énfasis en la participación de terapeutas entrenados, la implementación estructurada de estrategias cognitivas y la integración de la intervención a la rehabilitación. Factores prioritarios para ofrecerle al paciente una buena atención, aprender estrategias y ejecutar

rutinariamente actividades que le permitan mejorar los déficits de índole cognitivo. Eso podría ayudar al paciente en la autonomía de sus actividades diarias y en la disminución del aislamiento social. La esquizofrenia es una enfermedad mental crónica y ciertamente discapacitante, que afecta mucho la funcionalidad del paciente en diversos ámbitos y por ende en su núcleo familiar. La rehabilitación cognitiva puede contribuir a que el paciente, se inicie en el proceso de recuperación de las áreas con mayores déficits. Así mismo, mantener o mejorar las que tiene más conservadas. Ya que intervienen factores de carácter fisiológico, cognitivos, psicológicos y contextuales, se hace partícipe la intervención y conocimientos e investigaciones en el ámbito neurológico. Por ende, es una enfermedad mental que tiene un gran impacto en el paciente, familia y sociedad; siendo un problema de salud pública que debe ser considerado. En relación a lo mencionado, la esquizofrenia se inicia a edades tempranas y si no se comienza una rehabilitación de manera oportuna, la atención y el cuidado requerido; la calidad de vida del paciente estará más afectada. El uso de estrategias y programas de rehabilitación serán de gran ayuda para el paciente, ya que, a medida que transcurre el tiempo se podría ver más deteriorado por la enfermedad y por el deterioro progresivo propio de la edad. Considerando que el paciente con esquizofrenia requiere cumplir con un tratamiento psicofarmacológico, que también tiene efectos secundarios propios de la medicación. En el deterioro cognitivo del paciente, intervienen varios factores como son lo neurológico, cognitivo, psicológico y social.
Esta enfermedad mental repercute de manera negativa en el paciente, las funciones mentales como: la atención, memoria, orientación visual espacial, percepción, pensamiento, lenguaje, sus relaciones interpersonales, entre otras; se ven interferidas. Generando deterioro progresivo, asociado a alto grado de discapacidad y desajustes del paciente en diversos contextos. Es importante mantener dentro de lo posible, la funcionalidad e independencia del paciente.
En suma, es de resaltar que se debe realizar un estudio del estado cognitivo en el que se encuentra el paciente, para diseñar de manera personalizada según las necesidades del paciente, una intervención en las áreas con mayores déficits. Por ende, es imprescindible formar a los especialistas en el área de salud mental, en adquirir conocimientos no solo de las alteraciones cognitivas en el paciente con esquizofrenia, sino también en el área de la rehabilitación de dichas funciones. Lo que va a permitir ayudar al paciente a mejorar su funcionalidad y calidad de vida. Y adquirir estrategias para recuperar y mejorar ciertas funciones. La rehabilitación cognitiva es factor fundamental en la vida del paciente con esta patología mental. El especialista podrá llevar a cabo planes de intervención, en mejoras para las funciones cognitivas, adquisición de las habilidades y estrategias para la vida diaria del paciente.
Por lo tanto, los especialistas en el áreas de salud mental, deben ser entrenados y tener conocimiento teórico actualizado, así mismo la práctica de la aplicación de baterías psicológicas; que evalúen estas áreas. Para que según sean los resultados, puedan diseñar y ejecutar un plan de acción, según las necesidades de cada paciente. Es relevante sensibilizar al personal de salud y familiar, en la urgencia de programas en que se incluyan la recuperación del área cognitiva en el paciente con esquizofrenia. Hacerlos efectivos y cada vez más eficientes, para ayudar al paciente a mejorar su funcionalidad en el área familiar, laboral, social, entre otros.
Algunos aspectos importantes en considerar son: la edad de aparición, el tiempo del inicio de tratamiento, evolución, psicofármacos que cumple, adherencia al tratamiento, número de hospitalizaciones y recaídas. Pero también los factores de riesgo y los de protección, como deben ser considerados en cualquier enfermedad. De esta manera se pueden trabajarse ambos aspectos. Tanto los factores que están más deteriorados o con déficits / o más conservados. Otras variantes a considerar son: si el paciente tiene pareja, hijos, con quienes convive, si posee una red social y de apoyo.
El paciente con esquizofrenia sufre dificultades en la ejecución de las actividades de la vida diaria,debido a las alteraciones cognitivas. Se ven interferidos los procesos que requieren atención, concentración, memoria y ejecución de acciones para un propósito en particular. El área familiar, pareja (en el caso de tenerla), académica, laboral y social; se ven deterioradas muchas veces por los déficits cognitivos, por ejemplo debido al pensamiento. Es de entender las múltiples maneras en que las alteraciones cognitivas afectan la funcionalidad y desempeño diario del paciente.
Evidentemente, el contexto familiar y social en el que se encuentra el paciente, tiene gran importancia. Debido a que por el mismo deterioro cognitivo producto de la enfermedad, el paciente puede tener afectada sus relaciones interpersonales y laborales; siendo disfuncionales. Por lo general, se aíslan o presentan dificultades con los demás. La familia y amigos tienden a abandonarlos. Por eso, si se logra que el paciente sea independiente, realizando las actividades de la vida diaria, teniendo rehabilitación cognitiva, redes de apoyo y apoyo psicoterapéutico; podrá mantener y mejorar las áreas que estés afectadas.
Algunos recursos que podemos utilizar y tener en cuenta al atender al paciente con esquizofrenia son: realizar una historia clínica, conocer el tratamiento psicofarmacológico con el que se encuentra medicado y los resultados de las evaluaciones médicas, brindarle psicoterapias individuales y grupales, iniciar y mantener un trabajo psicoeducativo, tanto para el paciente como la familia. Muchas veces es imprescindible hacer intervención en crisis, debido a las crisis que pueden presentar en diferentes momentos. El abordaje psicoterapéutico con el paciente que padece esquizofrenia, puede resultar difícil y complicado; por todas las alteraciones y manifestaciones que se producen. Y el avance progresivo del deterioro, que se va generando al pasar los años. Sin embargo, cuando el psicoterapeuta logra establecer una relación de contención y apoyo, generando un clima de confianza, en que el paciente se sienta escuchado y entendido; podrá propiciarse un proceso que se va acercando al autocuidado. Adquiriendo estrategias que le permita mejorar su estado de salud mental. En la praxis clínica encontramos, que en el contenido de los delirios hay mucha información y siempre hay una parte sana del paciente, con la que podemos trabajar para su mejoría.
El manejo adecuado al paciente, le permitirá al psicoterapeuta adquirir mayores destrezas, brindarles una mejor atención integral al paciente y orientación a los familiares. Obteniendo mayor experticia en la praxis clínica, lo cual implicael diagnóstico, tratamiento, abordaje y rehabilitación cognitiva.
Es importante que en todo el proceso de rehabilitación, se motive al paciente en la adherencia del tratamiento, a aprender a cuidar su salud mental y en reconocer su responsabilidad para lograrlo.Ayudando al paciente en su funcionalidad y desenvolvimiento en el área social. Es prioritario crear y difundir información psicoeducativa para el paciente y la familia. Ayudar al paciente a restaurar las funciones cognitivas que son posibles. Disminuir la disfuncionalidad en el área laboral y social. Motivar de manera intrínseca al paciente, allevar lo aprendido a la práctica cotidiana; por medio de los ejercicios de rehabilitación que sean considerados, a partir de lo que requiera cada paciente. Realizar investigaciones en esta área, recordando que es un problema de índole médico, psicológico, social y de salud pública. Actualmente ha incursionado en el proceso de rehabilitación cognitiva, el uso de la tecnología, para lograr llegar a más personas afectadas por la enfermedad; siendo más accesible este tipo de estrategias. Es importante prevenir y disminuir el deterioro tan frecuente que se evidencia en los pacientes con esquizofrenia, tanto a nivel cognitivo como en sus relaciones interpersonales. Mientras más técnicas y estrategias dispongan el paciente y familiares en la rehabilitación cognitiva, menos será el deterioro. Así no estará tan limitado su desempeño y ejecución de actividades ensu vida diaria. Es ayudar al paciente, dentro de lo posible a aprender y realizar correctivos. En conclusión, el abordaje al paciente con esquizofrenia debe realizarse de una manera integral, para ayudarlo a tener una vida con bienestar y calidad óptima.

Palabras Clave

efectividad, elementos centrales, moderadores de la respuesta, rehabilitación cognitiva, esquizofrenia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Gao
Institución: Deakin University Faculty of Health,
Burwood Australia
Eficacia de las Intervenciones Destinadas a Mejorar los Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en Mujeres Premenopáusicas
En la presente revisión sistemática con metanálisis de 14 estudios clínicos controlados y aleatorizados, la intervención con dieta y con vitamina E u otros antioxidantes no mejoró el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), mientras que los programas combinados, con cambios globales saludables de vida, se asociaron con efectos favorables sobre el perfil de riesgo. Este tipo de intervención se asoció con mejoras de la presión arterial sistólica y diastólica, de la actividad física y de la glucemia en ayunas. Los resultados podrían ser de gran relevancia en salud pública, en términos de la prevención primaria de ECV, en mujeres con riesgo particularmente alto.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169309

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe Terapia Intensiva y Cardiología, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En esta revisión sistemática, LanGao y colaboradores de la Universidad Deakin en Australia,¹ realizaron un metanálisis de 14 estudios clínicos controlados y aleatorizados, en donde vieron que la intervención con dieta y con vitamina E y otros antioxidantes no mejoró el riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres premenopáusicas. Sin embargo, los programas combinados, con cambios globales saludables del estilo de vida, se asociaron con efectos favorables sobre el perfil de riesgo. Este tipo de intervención se vinculó con mejoras de la presión arterial sistólica y diastólica, de la actividad física y de la glucemia en ayunas.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las mujeres en todo el mundo. Las bases anatómicas y fisiopatológicas de la salud cardiovascular

entre hombres y mujeres no son idénticas. Esto conduce a respuestas adaptativas cardiovasculares que son variables al estímulo y la presentación de síntomas de enfermedad cardiovascular, los cuales pueden tener un efecto directo en los resultados del tratamiento.²
Tradicionalmente, la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos ha sido mínima, lo que se traduce en una falta de análisis específico de género de los datos de los ensayos clínicos y, por lo tanto, la ausencia de una evaluación concreta de los factores de riesgo entre las mujeres. Sin embargo, el progreso científico de la última década ha identificado un espectro de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares que pueden ser específicos de las mujeres. Estos factores de riesgo, que pueden incluir a: la menopausia precoz, la poliquistosis ovárica, las complicaciones asociadas con el embarazo y la depresión, confieren un riesgo adicional en las mujeres además de los factores de riesgo tradicionales. El estado actual de conocimiento y la toma de conciencia sobre estos factores de riesgo es subóptimo en este momento. Por lo tanto, aunque el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares es similar en ambos sexos, la estratificación de riesgo adecuada puede estar limitada en las mujeres en comparación con los hombres. Surge entonces, la necesidad clínica de buscar intervenciones efectivas de prevención primaria que puedan alterar la trayectoria del desarrollo de ECV para mujeres con factores de riesgo de ECV no tradicionales identificados en etapas temprana de sus vidas, y el potencial de diferencias basadas en el género e incluso en la edad de aplicar las intervenciones, ya que algunas de ellas pueden ser más efectivas en mujeres más jóvenes.
De acuerdo con estos enunciados, las guías para el uso de aspirina para la prevención de ECV tienen en cuenta esta diferencia de género: el uso de aspirina en los hombres está destinado principalmente a la prevención de la enfermedad coronaria, mientras que en las mujeres, la prevención del accidente cerebrovascular es el objetivo principal.³ Aunque el mecanismo fisiopatológico no se ha revelado para la explicación de esta diferencia de género, la evidencia limitada sugiere que puede haber alguna base biológica para estas diferencias, como la mayor reactividad plaquetaria inicial en mujeres que en hombres, con una reactividad residual más alta después del tratamiento con aspirina en mujeres.⁴ Todo esto destaca la importancia de considerar el sexo junto con la diferencia de edad en la elección de una adecuada prevención primaria de ECV en mujeres jóvenes.
Este es el primer estudio que revisa sistemáticamente la evidencia existente sobre la prevención primaria de ECV en mujeres en edad reproductiva, en la que no se incluyó la intervención mediante el uso de estatinas o terapia de reemplazo hormonal, ya que estos ensayos reclutaron mujeres posmenopáusicas exclusivamente. Las intervenciones potencialmente efectivas e ineficaces dirigidas a la prevención primaria de ECV identificadas en esta revisión sistemática proporcionarán evidencia fundamental para guiar el diseño de intervenciones y ensayos clínicos.
Las mujeres están subrepresentadas en los ensayos clínicos cardiovasculares, lo que ha dado lugar a estrategias terapéuticas que en su mayoría se han extrapolado de estudios en hombres. ⁵ Con grandes estudios de un solo sexo como fueron los analizados en la presenta revisión,¹ la participación femenina ha aumentado sustancialmente; sin embargo, en los ensayos mixtos, las mujeres en promedio representan menos de un tercio de todos los participantes.
Algunas de las razones más comúnmente postuladas para la baja inscripción de mujeres incluyen el riesgo cardíaco subestimado en las mujeres y la presentación atípica de la enfermedad cardíaca, lo que da como resultado una reducción de las referencias a las prácticas de cardiología donde se realiza el reclutamiento para los ensayos clínicos cardiovasculares. Además, las mujeres manifiestan la ECV más tarde en la vida y puede haber un sesgo de edad y género durante el proceso de selección en el estudio.⁶ Otras barreras identificadas para su baja inclusión, serían la falta de conocimiento, la falta de transporte, interferencia con el trabajo o las responsabilidades familiares, la carga que significaría para la mujer como resultado de la participación en el estudio y los costos financieros.
Las terapias preventivas para las ECV son esenciales para reducir la mortalidad y preservar la salud cardiovascular en las mujeres. Aunque se han logrado varios avances en la prevención primaria y secundaria, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte entre las mujeres en todo el mundo. La comunidad científica ha hecho grandes progresos en el reconocimiento de las claras diferencias en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres. Sin embargo, actualmente no hay diferencias en los enfoques de tratamiento entre mujeres y hombres. Es de esperar que esto cambie a medida que avanzamos hacia una era de medicina personalizada.
Implicancias clínicas:
Es la primera revisión sistemática para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en mujeres jóvenes.Los resultados podrían guiar el diseño de futuros ensayos clínicos.
Las intervenciones que involucraron modificaciones en el estilo de vida fueron prometedoras.
Las ECV siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres.
Las mujeres tienen factores de riesgo únicos para ECV, como las afecciones asociadas al embarazo que aumentan el riesgo futuro de ECV.
Las mujeres también tienen diferentes manifestaciones de CVD, y los estudios han mostrado diferencias de sexo en su respuesta a los factores de riesgo y tratamientos.
El conocimiento de los factores de riesgo únicos en las mujeres, así como la brecha de tratamiento, es fundamental para reducir el riesgo cardiovascular en las mujeres.
Bibliografía: Gao L, Faller J, Majmudar I, et al. Are interventions to improve cardiovascular disease risk factors in premenopausal women effective? A systematic review and meta-analysisBMJ Open 2021;11:e042103. doi: 10.1136/bmjopen-2020-042103.
Lee SK, Khambhati J, Varghese T, et al. Comprehensive primary prevention of cardiovascular disease in women. Clin Cardiol2017;40:832–8.doi:10.1002/clc.22767pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846803.
US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services Task force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:396–404.doi:10.7326/0003-4819-150-6-200903170-00008pmid:19293072 Qayyum R, Becker DM, Yanek LR, et al. Platelet inhibition by aspirin 81 and 325 mg/day in men versus women without clinically apparent cardiovascular disease. Am J Cardiol 2008;101:1353.doi:10.1016/j.amjcard.2007.12.038pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18435972 Kim ESH, Menon V. Status of women in cardiovascular clinical trials. ArteriosclerThrombVasc Biol. 2009. March; 29 3: 279– 83. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED.. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA. 2001. August 8; 286 6: 708– 13.

Palabras Clave

eficacia, intervenciones, factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, mujeres premenopáusicas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
RP Giugliano
Institución: Brigham and Women’s Hospital,
Boston EE.UU.
Edoxabán en Mitad de Dosis o en Dosis Total en Pacientes con Fibrilación Auricular
En el estudio ENGAGE AF-TIMI 48, la variable de evolución clínica neta (ECN) primaria (ACV/eventos embólicos sistémicos, sangrado mayor, muerte) se redujo con el uso de dosis baja, respecto de dosis alta, de edoxabán. En cambio, las variables de ECN secundaria y terciaria fueron similares con los dos esquemas. Los resultados podrían ser de gran ayuda para la selección del tratamiento óptimo, en cada paciente en particular. Cabe destacar, sin embargo, que el esquema aprobado de dosis alta sigue siendo el preferido para la prevención del ACV, en pacientes con FA.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166453

Comentario

Autor del informe
Doménica Alejandra Villarreal Gómez
Unidad de medicina familiar, Instituto Mexicano de Seguridad Social, Veracruz, México

Edoxabán es un medicamento anticoagulante oral directo que se emplea para prevenir el ictus y la embolia sistémica. La dosis recomendada es de 60 mg al día. Como ya sabemos edoxabán es un inhibidor altamente mente selectivo directo irreversible del factor X activado, la serina proteasa que se encuentra en la última vía común de la cascada de la coagulación inhibe el factor X libre y la actividad de la protrombina reduciendo la producción de trombina y prolongado el tiempo de coagulación con reducción del riesgo de formación de trombos.
La warfarina, inactiva la vitamina k en las microsomas hepáticas e impide la formación de los factores activos de la coagulación II, XII, IX y X. La acción terapéutica completa de la warfarina no

se manifiesta hasta que los factores de coagulación son eliminados por catabolismo normal, que ocurre en diferentes velocidades para cada factor. El TP (tiempo de protrombina) puede prolongarse cuando depleciona el factor VII,a qué es el que tiene la vida más corta.
La fibrilación auricular es una arritmia qué consiste en un ritmo cardíaco irregular, que condiciona latidos muy rápidos. Es una enfermedad grave, ya que puede producir coágulos en el corazón aumentando el riesgo de accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca entre otras complicaciones.
El estudio Engage af-timi- 48, edoxaban vs. warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular, aha 2013, realizado en Dallas, presentado por el Congreso Americano de Cardiología y publicado en la revista New England Journal of Medicine, en el cual se evalúa la eficacia y seguridad de edoxabán, un inhibidor directo del factor X a, en comparación con la warfarina en pacientes con fibrilación auricular. Edoxabán es un inhibidor directo de la del factor X a, es un nuevo anticoagulante oral directo con rápido efecto de acción y su administración en una sola toma el día, ha sido estudiado en la patología tromboembólica venosa y embolia de pulmón, con menos tasa de sangrado respecto a la warfarina.
Es un estudio aleatorizado, doble ciego y multicéntrico compara dos regímenes de tratamiento con edoxabán, uno de 60 mg al día y otro 30 mg al día en pacientes con insuficiencia renal moderada, (con un ClCr de 30 a 50 ml/ minuto / peso < de 60 kg o uso de potentes inhibidores de la glicoproteína P, (como el verapamilo y quinidina) frente al tratamiento estándar con warfarina en 21105 pacientes con fibrilación auricular de moderado a alto riesgo.
Concluyeron que la dosis alta como la dosis baja de edoxabán, los efectos fueron no inferiores a la warfarina en lo que respecta a la prevención del ictus o embolia sistémica, y se observaron menos tasas de sangrado y muerte cardiovascular. Por lo que se pone en evidencia, estudio en fase III, la utilidad de edoxabán (fármaco anti-Xa) para el tratamiento anticoagulante la fibrilación auricular.
Respecto al uso de dosis baja (50% de la dosis) respecto a la dosis alta de Edoxabán, se obtuvo como resultado que el sangrado mayor y muerte fueron menos frecuentes en pacientes que recibieron dosis bajas, en comparación con los pacientes tratados con dosis altas. Ambos esquemas mostraron reducción del riesgo de sangrado mayor y de morbilidad porcausas cardiovasculares; en cuanto a la dosis baja de edoxabán aumentó el riesgo de accidente cardiovascular isquémico en comparación con la warfarina.
Un metanálisis de los cinco ensayos de DOAC [RE-LY, ROCKET-AF, J-ROCKET AF, ARISTOTLE y ENGAGE AF TIMI 48] mostró que, en comparación con la warfarina, las dosis estándar de anticoagulantes orales directos orales eran más efectivas y seguras. Los datos observacionales posteriores a la comercialización sobre la eficacia y seguridad de dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán frente a warfarina muestran una coherencia general con los respectivos metaanálisis. Dada la evidencia convincente sobre los anticoagulantes orales directos, los pacientes con fibrilación auricular deben ser informados de esta opción de tratamiento. Por lo tanto, el esquema aprobado de dosis alta de edoxabán sigue siendo el preferido para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular.
Cada paciente es diferente y únicos, por lo tanto, debemos individualizar el tratamiento en cada uno de ellos, siempre apegándonos a las guías lo más que podamos.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Ambroszkiewicz
Institución: Institute of Mother and Child,
Varsovia Polonia
Marcadores Inflamatorios en Niños con Alergia a la Leche de Vaca Tratados con Dieta Libre de Leche de Vaca
En niños con alergia a la leche de vaca, la utilización de dietas estrictas libres de leche de vaca, aunque asociadas con la resolución de los síntomas, no anula por completo la inflamación inducida por la alergia. Por lo tanto, estos pacientes parecen persistir con inflamación de bajo grado. La valoración de marcadores inflamatorios específicos podría ser de utilidad para monitorizar la eficacia del tratamiento.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166860

Comentario

Autor del informe
Mariel Alejandra Gabe
Centro Integral de Salud Infantil, Buenos Aires, Argentina

En el tratamiento de la APLV (Alergia a la Proteína de la Leche de Vaca) se utiliza una dieta de exclusión estricta. En niños amamantados, es la madre quien debe eliminar de su alimentación alimentos con leche de vaca o sus derivados. En niños quienes consumen fórmula láctea, se debe indicar una fórmula extensamente hidrolizada de proteínas de suero y/o caseína. En caso de que esta no sea tolerada o se produzcan manifestaciones graves, conviene indicar una fórmula de aminoácidos.
En mi rol de licenciada en nutrición, observo que en esta dieta solamente se suele poner énfasis en los alimentos que hay que eliminar y en los que están permitidos, sin mencionar alimentos que podrían participar del mecanismo de inflamación. Esto me parece importante,

ya que de acuerdo al estudio Valoración de marcadores inflamatorios en niños con alergia a la leche de vaca tratados con dieta libre de leche de vaca, bajo la autoría de Ambroszkiewicz J, Gajawska J, Chelchowska M, Rowicka G, a pesar de realizar la dieta correctamente no se anula la inflamación provocada por la alergia. Debido a esto, me permito cuestionarme si no es necesario apuntar a recomendar, dentro de los alimentos permitidos, el consumo diario de alimentos antiinflamatorios. Los fitoquímicos presentes en los alimentos, se comportan como mensajeros intracelulares, a través de la formación de metabolitos activos. Estos activan o inhiben la expresión de genes involucrados en los procesos inflamatorios. Las familias de los principales fitoquímicos con propiedades antiinflamatorias son los carotenoides, compuestos fenólicos, alcaloides, compuestos nitrogenados y órganosulfurados.
La dieta mediterránea sería el estilo de alimentación que cumpliría con este requerimiento. La misma es rica en vegetales, legumbres, frutos frescos y secos, cereales, alimentos bajos en grasas saturadas, aceite de oliva y pescado, principalmente. Por otro lado, me cuestiono si sería pertinente indicar aumento en el consumo de omega 3, ya sea a través de un suplemento o de los alimentos, teniendo en cuenta que, según la revisión publicada en el año 2021: Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acidson Human Health: An Updatefor 2021, tanto el ácido eicosapentaenoico (EPA) como el ácido docosahexaenoico (DHA) tienen efecto antiinflamatorio. Varios estudios muestran una relación inversa entre el estado de EPA y DHA y los marcadores sanguíneos de inflamación, como la proteína C reactiva y algunas citoquinas, como IL-6. Esta última también asociada con la inflamación producida por la APLV. Por todo esto, considero que se debería hacer hincapié en que la madre lactante consuma estos alimentos, ya que se ha comprobado que la alimentación de la madre influye en la composición de la leche materna, principalmente cuando hablamos de la naturaleza de la grasa ingerida, ya que está relacionada con la composición de ácidos grasos de la leche y, dado que la síntesis endógena de DHA es baja, es necesario un aporte materno adecuado, además de eliminar los indicados para la APLV.
Considero que, en el caso de los lactantes alimentados con fórmulas lácteas, habría que estudiar si sería posible el aumento de la fortificación con omega 3 u otros nutrientes que pudieran participar del mecanismo inflamatorio. También, me parecería adecuado que en niños que ya comenzaron la alimentación complementaria se pudieran recomendar alimentos con propiedades antiinflamatorias, además de restringir los correspondientes a los de la APLV.
Bibliografía consultada: Caballero-Gutiérrez Lidia, Gonzáles Gustavo F. Alimentos con efecto anti-inflamatorio. Acta méd. peruana [Internet]. 2016 Ene [citado 2022 Jul 05] ; 33( 1 ): 50-64. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-59172016000100009&lng=es.
Djuricic I, Calder PC. Beneficial Outcomes of Omega-6 and Omega-3 PolyunsaturatedFattyAcidson Human Health: AnUpdatefor 2021. Nutrients. 2021 Jul 15;13(7):2421. doi: 10.3390/nu13072421. PMID: 34371930; PMCID: PMC8308533.
Martínez García Rosa María, Jiménez Ortega Ana Isabel, Peral-Suárez África, Bermejo Laura M, Rodríguez-Rodríguez Elena. Importancia de la nutrición durante el embarazo. Impacto en la composición de la leche materna. Nutrición Hosp. [Internet]. 2020 [citado el 5 de julio de 2022] ; 37 (spe2): 38-42. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112020000600009&lng=es. Epub 28-dic-2020. https://dx.doi.org/10.20960/nh.03355.

Palabras Clave

marcadores inflamatorios, niños, alergia a la leche de vaca, dieta libre de leche de vaca

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Flor de María Cruz Estrada
Universidad Autónoma Del Estado de México

La obesidad infantil parece ser la antesala, no solo de la obesidad en la vida adulta, sino de posibles enfermedades cardio-metabólicas a edades más tempranas. Es importante un cambio conscienteen los estilos de vida de poblaciones infantiles con sobrepeso u obesidad, propensos a convertirseen adultos con comorbilidades que les dificulten sus actividades cotidianas y que impliquen riesgosde trabajo en edad productiva o muertes prematuras, además de las implicaciones psicológicas oemocionales. Los estilos de vida, podrían ser guiados por especialistas en obesidad cada vez másnecesarios y áreas científicas que puedan abordar el consumo óptimo de hidratos de carbono entodas las edades y en personas sanas o enfermas, ya que se ha demostrado que es el consumo deazúcar y no tanto de grasa, quien produce

afecciones a la salud. Procurar la ausencia desedentarismo, realizando actividad física regular necesaria, ha demostrado queindependientemente de la categoría del Índice de Masa Corporal, añadir ejercicio augura un factorprotector a la condición física saludable, de la que pueden gozar personas con obesidad y que puedeestar ausente en personas con normo peso. Ésta condición física saludable parece generar unadiferencia significativa para aquellas personas con riesgo cardiovascular o metabólico; además queeste cambio en los estilos cotidianos que favorecen una vida saludable, han demostrado tenermayor importancia que incluso la carga genética con antecedentes heredofamiliares dehipertensión, diabetes, dislipidemias, enfermedades cardiacas o renales derivadas del sobrepeso ola obesidad. Si bien es cierto, que el factor socio-económico es influyente, no es determinante deestas condiciones.Por tal motivo, es necesario e indispensable un mayor compromiso por parte de los expertos ensalud, con mayor capacitación para que se puedan otorgar esos conocimientos en la atenciónescolar temprana y apoyar con mayor difusión de la información impartida a personas desde edadesanticipadas, procurando que la “educación para la salud” sea la “medicina preventiva” y sea la basepara generar consciencia en escuelas e institutos de salud, así como en personas de todas lasedades, con el fin de al fin tener opciones diarias pero procurar tener también las eleccionescorrectas en torno a comidas y bebidas saludables y ejercicio cotidiano, bastos útiles eindispensables del bienestar subjetivo y objetivo globales.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Alberto Bustillos
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Técnica de Ambato
Ambato Ecuador
Genética del hipotiroidismo congénito
El estudio de la genética molecular pone de manifiesto que, en el futuro, aportará datos importantes en cuanto a la identificación de nuevas mutaciones y asociaciones con fenotipos clínicos que podrían relacionarse con el hipotiroidismo congénito, para, de esta manera, potenciar el diagnóstico y tratamiento.

Resumen
Se realizó una revisión narrativa sobre la genética del hipotiroidismo congénito (HC). Se utilizaron las bases de datos Medline/PubMed, LILACS-BIREME y SciELO. Se identificaron los estudios originales publicados entre 2000 y agosto de 2020. Las palabras clave utilizadas durante la búsqueda fueron las siguientes: "hipotiroidismo congénito (congenital hypothyroidism)", "genética (genetic)", "polimorfismos de nucleótido único (SNP) (single polymorphisms nucleotid)". Se revisaron 58 estudios originales que informan las bases moleculares del HC. Se ha definido el concepto básico del HC, así como las bases moleculares que están asociados con la aparición de dicho trastorno. La revisión de la literatura ha permitido identificar al menos 12 genes que codifican las proteínas, las cuales, al producirse mutaciones, están implicadas en el HC. De los 12 genes informados que desempeñan un papel importante en el HC, errores en 6 genes se han vinculado con el HC con disgenesia tiroidea, lo cual implica alteraciones en la morfogénesis de la glándula tiroides, mientras que mutaciones en otros 6 genes se han asociado con dishormonogénesis, que genera un bloqueo total o parcial de los procesos bioquímicos implicados en la síntesis y secreción de hormonas tiroideas. La prevalencia en Sudamérica varía aproximadamente desde 1 por cada 1170 hasta 1 por cada 8285 neonatos. El estudio de la genética molecular pone de manifiesto que, en el futuro, aportará datos importantes en cuanto a la identificación de nuevas mutaciones y asociaciones con fenotipos clínicos que podrían relacionarse con el HC, para, de esta manera, potenciar el diagnóstico y tratamiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/165203

Comentario

Autor del informe
Paola Claudia Prener⁽¹⁾ Claudia M. Melillo⁽²⁾

⁽¹⁾ Bioquímica de planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Bioquímica de planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

El hipotiroidismo congénito (HC) definido como deficiencia de hormonas tiroideas al nacimiento, es una causa frecuente y prevenible de alteración neurológica y retardo mental. La incidencia varía según la localización geográfica en 1 cada 2000-4000 recién nacidos.
En este trabajo de revisión los autores, a través de una búsqueda exhaustiva bibliográfica en portales latinoamericanos y extranjeros, actualizan las bases genéticas de las dos principales etiologías del hipotiroidismo congénito primario en las últimos 20 años (2000-2020), la disgenesia (atireosis, hipoplasia, ectopia) y dishormonogénesis tiroidea. El desarrollo embrionario y migración de la glándula tiroides es un proceso con etapas diversas que requiere la participación de múltiples factores de transcripción. Se describe el rol fisiológico e implicancia de las mutaciones de los 6 genes NKX2-1,

PAX-8, NKX2-5,FOXE1, DUOX2, GLIS3 y TSHR, los tres primeros de transmisión autosómica dominante. Estos factores además de intervenir en el desarrollo, proliferación y diferenciación celular tiroidea regulan la expresión de genes específicos comotiroglobulina (Tg), tiroperoxidasa (TPO), simportador de sodio y yoduro (SCL5A5). Las mutaciones cromosómicas reportadas (puntuales, deleciones, inserciones) afectan la tiroides y otras glándulas u órganos (riñón, hígado, corazón, pulmón) excepto para el gen del receptor de Tirotrofina (TSHR). Mutaciones homocigotas o heterocigotas en el gen TSHR dan lugar a resistencia a TSH total o parcialmente compensada (hipotiroidismo limítrofe)con tiroides normal o hipoplásica, o hipotiroidismo severo con tiroides hipoplásicao atireosis (resistencia grave a la TSH no compensada) y debería considerarse la secuenciación del gen del receptor en pacientes con los fenotipos descritos y consanguinidad parental.
Los errores congénitos de la biosíntesis de hormonas tiroideas representan el 10-20% de los HC primario. Los defectos en los pasos de la síntesis conducen a dishormonogénesiscon hipotiroidismode gravedad variable y desarrollo de bocio. Las mutaciones genéticas involucradas, de herencia autosómica recesiva, correspondena las enzimas requeridas para la organificación del ioduro TPO, DUOX2 y SCL26A4 (pendrina),síntesis de tiroglobulina (TG),simportador de sodio y yoduro (SCL5A5) ydesyodación de monoyodotirosinay diyodotirosina(IYD). Las mutaciones inactivantesen TPO (mutaciones, errores de empalme, deleciones e inserciones) son las principales responsables de la dishormonogénesis tiroidea y constituye uno de los defectos hereditarios más frecuentes en el HC. Casi un 15% de los casos de HC por defectos enzimáticos responden al gen DUOX2, oxidasas ubicadas en membrana apical de los tirocitos responsables de generar el peróxido de hidrógeno de la ruta biosintética. La nueva era de la secuenciación de próxima generación ha permitido identificar variantes potencialmente patogénicas para los genes relacionados al HC. Los porcentajes reportados por diferentes investigaciones difieren significativamente para disgenesia y dishormonogénesis. El cribado neonatal universal es la herramienta más importante para diagnosticar el hipotiroidismo congénito y se practica de forma rutinaria en la mayor parte del mundo desarrollado. El diagnóstico oportuno y la instauración de un tratamiento temprano y adecuado son fundamentales para prevenir los efectos adversos y optimizar los resultados a largo plazo.
Este artículo es una revisión narrativa de la genética molecular del hipotiroidismo primario congénito que aporta información sobre las relaciones entre el genotipo, fenotipo clínico y nuevas herramientas diagnósticas.

Palabras Clave

epidemiología, genes, genética, hipotiroidismo congénito, terapéutica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Rafael Bernal Castro
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
COVID-19: los insumos medicinales deben eximirse de patentes y derechos de propiedad intelectual
El presente informe es continuación del artículo Suspender los "derechos de propiedad intelectual" incrementaría y abarataría la producción de insumos COVID-19, Rafael Bernal Castro, Salud i Ciencia 24(3):111-116, Ago-Sep 2020.

Resumen
El tsunami de moralidad con que los medios de comunicación masivos distraen a la Argentina y buena parte del mundo, ni siquiera coloca entre paréntesis la conducta inmoral de la Organización Mundial de Comercio (OMC), entidad que se resiste al tratamiento y aplicación del proyecto de suspensión de patentes y derechos de propiedad intelectual (DPI) presentado al organismo por la India y Sudáfrica en octubre de 2020.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/168104

Comentario

Autor del informe
Eduardo Guillermo Romero Zavala
Facultad de Medicina. UNAM, México

En el artículo se acusa a las empresas que desarrollan los productos farmacéuticos, las vacunas entre ellos, de querer rendimientos inmediatos, pero si finalmente ellos (las farmacéuticas) son los que invierten, los que corren riesgos, tendrían derecho a establecer los costos y la velocidad de recuperación de la inversión. Los investigadores no suelen participar de la recuperación de la inversión, aunque son ellos los que desarrollan los productos, pero en general no sucede, ya que tienen un sueldo.
Tal vez la OMS, ONU, OCDE pudieran interceder sobre los tiempos de recuperación, los precios de venta, la distribución, etc. pero cada país, generalmente tienen normativas al respecto. También se menciona que algunas de las investigaciones se realizan con recursos públicos y las farmacéuticas las

tratan como si fueran recursos privados. Ese punto es igual al anterior, los países tienen normas para estas situaciones, y son soberanas.
La OMS sugirió que no se aplicar la dosis de refuerzo y se aplicar las dos dosis en todos los países, pero eso sí, los EE.UU. insistió en la dosis de refuerzo así como la UE, y todavía la aplicación de un segundo refuerzo, cuando los países pobres no han terminado de aplicar las segundas dosis. El 65,7% de la población mundial ha recibido al menos una dosis de una vacuna contra el COVID-19. Se han administrado 11.740 millones de dosis en todo el mundo y ahora se administran 7,03 millones cada día. Solo el 15,9% de las personas en países de bajos ingresos han recibido al menos una dosis.
Aun así, nadie puede pedir que no se ejerza la propiedad intelectual y las patentes, son cuestiones privadas y no está a “votación” o a discreción de los demás.
En este momento el padecimiento actual es COVID-19 (enfermedad producida por coronavirus), pero bien podría tratarse de otras, si lo medimos por mortalidad, se causan más muertes por cardiopatía isquémica o accidente cerebrovascular (1° y 2° causa a nivel mundial y en los países ricos y 3° y 4° en los países pobres) se estiman 17.3 millones de muertes a nivel mundial y de COVID-19 es de aproximadamente 6 millones en casi 3 años. La cuestión es que todos sabemos el costo de la investigación no solo en salud sino en cualquier área, es muy costosa, y para las empresas y personas que se dedican a ello invierten muchos años, tal vez una vida completa, sería ideal que los investigadores recibieran una participación de las ganancias de las patentes que desarrollan pero no es así, ¿en algún momento pedirán que no se ejerzan las patentes y los derechos de propiedad de los medicamentos para las enfermedades cardiacas? Una situación difícil, de enfrentar y siendo la OMS y la ONU organismos no punitivos es muy complicada la situación, tal vez un llamado de todos los organismos mundiales pueda tener el efecto deseado.

Palabras Clave

COVID-19, insumos medicinales, patentes, derechos de propiedad intelectual, Organización Mundial de Comercio, medios de comunicación masivos

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Alba Güerci
Investigador Científico - Profesor, IGEVET-CONICET-CCT La Plata - Universidad Nacional de La Plata, Buenos Aires, Argentina

El presente artículo nos permite apreciar los avances moleculares significativos de nuestra era, así como reflexionar sobre la interacción con el asesoramiento genético, considerado en la actualidad como un estándar de cuidado clínico.
La medicina personalizada constituye un hito trascendental tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del cáncer. En la era de la genómica, la identidad de una estirpe tumoral, como del acervo hereditario del paciente, facilita más allá de una diagnosis precisa, la posibilidad de una terapia ajustada a la respuesta de cada individuo. En tal sentido, la medicina de precisión permite planificar el tratamiento óptimo, aumentando su eficacia, y mejorando así el pronóstico.
Dentro de este contexto es de interés determinar la presencia de mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2,

relacionados con síndromes hereditarios de cáncer de mama y ovario, entre otros. A pesar de su significancia, la mayoría de las sociedades médicas recomiendan este testeo genético, que no se realiza con la debida frecuencia y por esta razón, las oportunidades de concientización son trascendentales. La detección de estas mutaciones es sustancial para mujeres diagnosticadas con cáncer de ovario o tempranamente con cáncer de mama, o en aquellas que lo padecen por segunda vez, o presenten ascendencia judía asquenazí. También sería interesante testear a personas que tienen en su familia, varios casos cercanos de cáncer de mama (principalmente en personas jóvenes y también en hombres), ovario, páncreas o próstata.
Esta determinación ayuda a establecer medidas preventivas y de seguimiento más adecuadas tanto para la paciente como para su familia, y evaluar las implicancias pronósticas y terapéuticas. Por ejemplo, las portadoras de una mutación germinal en BRCA1/2 tienen mejor pronóstico y respuesta al tratamiento con derivados de platino. Por otra parte, en pacientes “curadas” en seguimiento, es importante la prevención de otros tumores tanto en ella como sus familiares. Bajo estos términos, en casos sospechosos de cáncer hereditario, la derivación para asesoramiento genético es oportuna y se aconseja que toda institución oncológica cuente con profesionales idóneos para la interpretación del cuadro clínico y manejo más adecuado del paciente. El asesoramiento permite comprender mejor las implicancias de estas pruebas, tanto para el paciente como para otros integrantes de la familia.
De esta manera, con una simple muestra de sangre, cuando hay un familiar con una mutación BRCA conocida, podría sondearse específicamente esa variante. Si no hay razón para sospechar un cambio concreto, es probable que las pruebas busquen varias mutaciones diferentes que presentan estos genes. En el caso particular de los individuos de ascendencia judía asquenazí, pueden rastrearse algunas mutaciones que se observan más frecuentemente en ellos (panel asquenazí) y afinar la búsqueda. No obstante, también hay que tener presente que, si bien las variantes patogénicas en los BRCA son frecuentes en gran parte de estos tumores hereditarios, cuando no son detectadas en casos donde hay antecedentes singulares, podría considerarse el sondeo en otros genes de interés como ATM, PTEN, y TP53, entre otros. Así, es cardinal prescribir el estudio de manera certera, especificando las técnicas adecuadas para abordaje completo de los genes. Por ejemplo: secuenciación completa para genes BRCA 1 y 2 y grandes rearreglos por MLPA (multiplex ligation probe amplification), herramienta complementaria para la detección decambios (deleciones/inserciones) que no detectan con secuenciación.
Finalmente y por lo expuesto, es importante destacar que si bien hay pruebas genéticas disponibles para el público, sólo identifican un pequeño número de mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2. Un resultado negativo podría enmascarar una mutación BRCA diferente y una interpretación errónea del riesgo. Una razón más para remarcar el acompañamiento idóneo y contenido del paciente mediante los comités de asesoramiento genético.

Palabras Clave

testeo de BRCA1 y BRCA2, guías clínicas, cáncer relacionado con BRCA, inhibidores de PARP, genética del cáncer

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Weyers
Institución: Duesseldorf University Hospital,
Duesseldorf Alemania
La Desigualdad Social y la Obesidad Infantil
Los niños de barrios desfavorecidos y familias con menor nivel educativo tienen un mayor riesgo de obesidad infantil.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165891

Comentario

Autor del informe
Blanca Rosa Gil
Hospital de Niños Dr. José Manuel de los Ríos, Caracas, Venezuela

Los estilos parentales, son un elemento del contexto educativo familiar importantes de considerar cuando se trata de explicar la obesidad y el sobrepeso. Los estilos parentales, son el patrón general de actitudes que proveen el contexto emocional en el que los adultos se expresan y son interpretados por el niño. Las dimensiones clásicas centrales del entorno parental, son: la sensibilidad, las exigencias y el control. La sensibilidad se relaciona con el afecto, aceptación y cuidado que brindan los adultos. Las exigencias se refieren a establecer estándares de comportamiento en el niño. El control tiene relación con aspectos disciplinarios de la crianza.
Respecto a la relación entre nivel educativo de los adultos con la obesidad y el sobrepeso infantil, algunos resultados de investigaciones apuntan a

que un mayor nivel educativo de los padres se relaciona con menores niveles de índice de masa corporal.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en el informe del 2014, indica que en el mundo el número de menores de 5 años que padecen sobrepeso u obesidad, aumentó de 32 millones en 1.990 a 42 millones en 2.013, constituyendo un problema de salud pública.
Según el modelo económico social, para estudiar las interrelaciones entre los factores psicosociales y la obesidad infantil, la estratificación social influye en el desarrollo de esta última.
La obesidad es el acumulo de grasa que supone un riesgo para la salud, tiene mayor repercusión en la vida, si esta ocurre en la infancia. En la edad preescolar supera el 30%. En España, la incidencia de obesidad infantil, es de 14%, Grecia 18% y en Italia 15%.
En Europa, el sobrepeso y la obesidad, afecta a uno de cada tres niños, con edades comprendidas entre los 6 y 9 años.
Los niños y niñas de familias con menores recursos económicos y/o nivel educativo, tienden a un mayor sedentarismo. Según algunos trabajos como el de Cano G, Brucigen R, y Sánchez-Martínez en 2019, demostraron una prevalencia de 24,5 % en sobrepeso y obesidad, en este grupo etario, asociado a un nivel socioeconómico bajo, de familia monoparental e inmigrantes, cuya escuela estaba ubicada en un barrio, de titularidad pública y distrito desfavorecido.
El nivel bajo nivel socioeconómico de las familias, incrementa la prevalencia de obesidad infantil.
En otros estudios, se encontró la asociación entre alimentos asociados con la obesidad (consumo de snacks, bebidas azucaradas, comida rápida o bajo consumo de frutas y/o verduras), calificados como alimentos no saludables.
En Inglaterra, otros estudios, demostraron la asociación entre la condición socioeconómica, el sedentarismo y la actividad física que realizaban los niños y adolescentes durante la semana y los fines de semana.
La relación entre el nivel socioeconómico y la obesidad infantil, es compleja y está influenciada por el ejercicio físico, la alimentación, la genética o el entorno.
Hay otros factores como posibles indicadores de vulnerabilidad social: Falta de red social, familias desestructuradas, familias inmigrantes y el desempleo. También, existe relación entre sobrepeso, obesidad y haber crecido en familias monoparentales.
Se debe propiciar a estas edades, en la escuela, la educación sobre alimentación, actividad física saludable y la imagen corporal, para lo cual se requiere educación en el aula, la casa, actividad física reglada y abordar los factores ambientales y estructurales del ambiente obesogénico.
En 2017, otro estudio del Imperial College de Londres, indicó que en los niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 15 y 19 años, la obesidad se ha multiplicado, mundialmente y de mantenerse la tendencia, para 2022, habrá más población infantil y adolescente con obesidad que con insuficiencia ponderal moderada o grave.
Por todo lo anteriormente expuesto, es de vital importancia, promover la inclusión social de los barrios y otras zonas desfavorecidas, para así mejorar el estado de salud de las comunidades y, por ende, de la población mundialmente.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Sutherland
Institución: Universidad de los Andes,
Santiago de Chile Chile
Ingesta Dietética y Estado Nutricional del Hierro en Mujeres Chilenas en Edad Fértil
Los resultados del presente estudio indican una baja prevalencia de anemia ferropénica en mujeres en edad fértil de Chile, a pesar de comprobarse depleción de los depósitos corporales de hierro en 20% a 25% de ellas. Es posible que el nivel socioeconómico elevado de las participantes explique, en parte, los hallazgos encontrados. Se requieren más estudios de alimentación de este grupo de la población para conocer el principal tipo de hierro que se aporta, y para identificar otros posibles factores dietarios y no dietarios que pueden afectar.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168095

Comentario

Autor del informe
Diana Patricia Mejía Benítez
Profesional independiente, Francia

El principal aporte de este estudio radica en que la ingesta de hierro, a través de la dieta, no está forzosamente asociada a los depósitos del mismo en sangre, ya que la mayoría de las mujeres que mostraron depósitos normales (un alto porcentaje) no alcanzaron la recomendación diaria de hierro, según sus registros. Dicho hallazgo da pauta a la implementación de nuevos estudios para explorar las posibles razones y su asociación con el estado nutricional del hierro. Sin embargo, queda un vacío importante de información respecto a la composición de la alimentación, ya que entre los resultados se muestra que las mujeres que presentaron una dieta adecuada reportaron de manera significativa un mayor consumo de hierro y una cifra mayor dehematocritoen sangre. Es

aquí donde se hace un cuestionamiento importante: ¿Qué tipo de dieta reporta este grupo de mujeres? El estudio no aborda de manera profunda el tipo de alimentos y su frecuencia de consumo, lo cual deja muchas interrogantes en el aire, descartando así la posibilidad de evaluar aspectos de la dieta que pudieran estar contribuyendo a un mejor estado nutricional del hierro y el tipo de alimentos que estén relacionados con su biodisponibilidad (alto o bajo valor biológico) así como otros componentes que pudieran alterar su absorción (el mismo artículo hace hincapié en los fitatos, los polifenoles y la deficiencia en el consumo de vitamina C). Estos pudieran ser datos valiosos para complementar el estudio y poder asociar el tipo alimentación con el estado nutricional del hierro y no únicamente asociarlo a la ingesta reportada.
En lo que respectaa la encuesta de tendencia de consumo cuantificada (ETCC) se sugiere integrar el grupo de productos ultra-procesados de acuerdo al Sistema NOVA de la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de Salud, el cual clasifica los alimentos según su naturaleza y el grado de procesamiento. Los productos ultra procesados son formulaciones industriales elaboradas a partir de sustancias derivadas de los alimentos o sintetizadas de otras fuentes orgánicas. La mayoría de estos productos contienen pocos alimentos enteros o ninguno, de ahí la importancia de analizar su consumo ya que se ha visto que el ingerirlos de manera recurrente, su elevada densidad energética desplaza a la nutrimental, perdiendo la oportunidad de ingerir micronutrimentos importantes, en este caso, el hierro. Un ejemplo claro son la carnes procesadas (embutidos), las cuales generalmente son elaboradas a partir de subproductos de la producción de carne (sangre, hígado, grasa, vísceras y en el peor de los casos, almidón) a los que se les añaden nitritos, nitratos, dioxinas, hidrocarburos aromáticos, colorantes y saborizantes. Estos componentes más el uso de “carne falsa” (almidón en salchichas para dar textura, por ejemplo) disminuyen la calidad nutricional de la dieta y la oportunidad de ingerir las cantidades recomendadas de hierro. Esto pudiera ser a manera de recomendación general para futuros estudios.
Por otro lado, el estudio pone de manifiesto que una buena proporción de mujeres en edad fértil no cumple con las recomendaciones de consumo de hierro aun cuando tienen ventajas como una escolaridad alta, un nivel socioeconómico elevado y eventualmente acceso a una alimentación adecuada así como a buenas condiciones de higiene y servicios de salud. Hecho que ocurre de manera contraria en mujeres en situación de pobreza o precariedad, en donde hay malnutrición, falta de higiene, presencia constate de infecciones y pocos servicios de salud de primer y segundo nivel. Esto quiere decir que tanto el estado de nutrición en general como el comportamiento alimentario son variables que definitivamente se asociarán al contexto socioeconómico y a las condiciones de vida. Por lo tanto, sería bueno cuestionarse por qué un grupo de mujeres con preparación escolar a nivel universitario tiene deficiencias nutricionales, hecho que podría estar asociado a la falta de educación nutricional, falta de tiempo para comer sanamente, estrés, fatiga y otros problemas típicos de zonas urbanas y estratos socioeconómicos elevados.
Así mismo, se considera que faltaron evaluar otros factores asociados al estado de nutrición del hierro, como la composición corporal (principalmente la cantidad tejido adiposo), la actividad física, el consumo de alcohol o tabaco, la presencia de enfermedades asociadas a la menstruación abundante (endometriosis, adenomiosis o síndrome de ovario poliquístico), el uso de anticonceptivos y la presencia de alguna patología gastrointestinal. La muestra fue muy pequeña como para poder establecer diferencias significativas entre dichas variables. Quizá haría falta diseñar un estudio con una muestra más grande, que también aborde estas variables para poder explicar por qué aun con una dieta suficiente en hierro, se tienen bajos depósitos de este micronutrimento en sangre (como fue el caso de algunas mujeres).
Como comentario final, faltó citar estudios similares para comparar los resultados e intentar determinar por qué no hay una asociación directamente proporcional entre la ingesta de hierro y sus depósitos en sangre. Estudios como éste dan pauta a la exploración de nuevas variables que pudieran estar relacionadas al estado de nutrición del hierro en mujeres en edad reproductiva, ya que una ingesta adecuada parece no ser un indicador determinante.

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Paola Claudia Prener⁽¹⁾ Claudia M. Melillo⁽²⁾

⁽¹⁾ Bioquímica de planta permanente, Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Bioquímica de planta permanente, Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

Los autores del trabajo La Desigualdad Social y la Obesidad Infantil proponen que la posición socio-económica individual podría contrarrestar, en parte, el efecto de deprivación del barrio sobre la obesidad infantil. Trabajaron con una población de niños y niñas pre-escolares de entre 5 y 7 años de la ciudad alemana de Düsseldorf, en el período 2017-2018. El tamaño muestral fue de 5.656 niños, luego de excluir encuestas incompletas o con faltantes de variables analizadas.
En la selección de la población infantil se recopilaron los datos de los exámenes médicos para matriculación escolar a cargo de las autoridades sanitarias locales y una encuesta de los padres donde se evaluaba educación, ingreso y ocupación como variables principales.
Los barrios se clasificaron en 4 categorías

según el grado deprivación: muy bajo, bajo, medio y alto. La educación parental fue catalogada como alta, y un grupo unificado media/ baja. Para la clasificación según IMC infantil se utilizaron las curvas de percentiles específicos de sexo y edad según Kromeyer-Hauschild et al. La categoría obesidad incluyó a los niños/as con percentil mayor a 90 (sobrepeso y obesidad). Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de obesidad de acuerdo a la deprivación del vecindario y la educación de los padres para la totalidad del grupo. Se estimaron las razones de prevalencia de obesidad para la deprivación del barrio y educación parental según 3 modelos: Modelo 1 sin ajustes por variables (crudo), Modelo 2 ajustado por edad, sexo, ocupación, status familiar y antecedentes migratorios, y el Modelo 3 que agrega interacción entre términos.
En este trabajo el 9,5 % de los niños presentan sobrepeso/obesidad y el 53,2 % vive en barrios con un grado de deprivación media/alta. En la mitad del grupo aproximadamente, el nivel de educación parental era medio/bajo. Los autores observan en los hijos de padres con alto nivel de educación un incremento significativo de la prevalencia de obesidad en aquellos niños residiendo en barrios con alta deprivación (12%), respecto de los que residen en vecindarios con deprivación medio/baja/muy baja (6,1% / 5,1% / 2,8% ). Por otra parte, los niños de padres con nivel educativo medio/bajo presentan mayor porcentaje de obesidad, incluso en barrios con muy baja deprivación. Esto estaría en concordancia con los hallazgos descriptos por Rossen LM (2014). Los ingresos a nivel individual protegieron contra la obesidad a niños que vivían en barrios de menores privaciones, y se asociaron positivamente con mayor probabilidad de obesidad para aquellos que vivían en zonas de mayores carencias. El efecto de una mayor privación a nivel de área fue más fuerte para los niños de posición socioeconómica más alta en comparación con los niños provenientes de familias de menores ingresos. Para ambos grupos, alto y medio/bajo nivel educativo parental, el contexto ambiental es relevante para la presentación de la obesidad infantil. En este estudio, los autores refieren, el alto porcentaje de niños obesos de padres con alto nivel educativo en barrios desfavorecidos (12%) como un hallazgo llamativo. Los factores asociados a obesidad en este grupo podrían relacionarse con la movilidad social descendente, cambios en las características de crianza, estilo de vida, demandas laborales de los padres, modificaciones en la demografía del barrio y un alto componente migratorio-cultural.
La influencia del barrio sobre el desarrollo infantil y los mecanismos puestos en juego no están totalmente aclarados. La alfabetización en salud sería una estrategia de empoderamiento para los adultos y los niños, contribuyendo al control de la salud en general y a la concientización de la problemática de la obesidad.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
GB Yahn
Institución: Midwestern University,
Glendale EE.UU.
El Uso de Vitamina B12 en la Prevención del Accidente Cerebrovascular Isquémico
La función de la vitamina B12 es clave, ya que actúa como cofactor de diversas enzimas. Los niveles bajos de vitamina B12 son un factor de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico; una posible explicación es la hiperhomocisteinemia, ya que se asocia con alteraciones vasculares; además, puede haber relación con la acción de la vitamina B12 en la mielinización. Para reducir el riesgo de ictus es importante que los adultos mayores tengan niveles adecuados de cobalamina.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169123

Comentario

Autor del informe
Guillermo Gerardo Eduardo Torres
Medico Asistencial Cardiología, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina

El trabajo El uso de Vitamina B12 en la Prevención del Accidente Cerebrovascular Isquemico es de importancia ya que reevalúa el uso de la vitamina B12, especialmente revisar su déficit, que incide en la fisiología del endotelio vascular, generando formaciones ateromatosas que inducen isquemia (A.C.V / I.A.M) dado por el aumento de homocisteína en sangre. El déficit de vitamina B12 según la University of Arkansas for Medical Science diagnostica anemia perniciosa, una patología con diversas etiologías a evaluar, teniendo como la más frecuente el envejecimiento; también por el déficit de vitamina B12 está el factor intrínseco de Castle; que en los adultos jóvenes produce gastritis autoinmunitaria metaplásica atrófica, con mayor riesgo de contraer cáncer gástrico y otros cánceres en el aparato digestivo.
La etiología

de la deficiencia de vitamina B12 puede deberse a: Ingestión inadecuada: especialmente en pacientes vegetarianos u otras modificaciones en dietas.
Absorción inadecuada: que es evidente en procesos gástricos con disminución del acido péptica, la acidez y de una glicoproteína (factor intrínseco de Castle) producida por las células parietales de la mucosa gástrica, la cual es muy importante para la absorción intestinal de la vitamina B122, esta se ingiere con los alimentos y se libera en el entorno ácido del estómago se fija a la proteína R (haptocorrina) luego las enzimas pancreáticas escinden este complejo B12 (B12-haptocorrina) en el intestino delgado. Después de la escisión, el factor intrínseco de Castle, secretado por las células parietales en la mucosa gástrica, se une a la vitamina B12. Este factor intrínseco es necesario para la absorción de vitamina B12, que ocurre en la porción terminal del íleon. La absorción inadecuada también puede ocurrir en un síndrome de asa ciega.
Otras causas pueden ser la pancreatitis crónica, cirugía gástrica o Bariátrica, síndromes malabsortivos, Sida, uso de algunos fármacos (p. ej., metformina, antiácidos), o exposición repetida al óxido nítrico y un trastorno genético que cause malabsorción a nivel del íleon (síndrome de Graesbeck). Así, como el uso de automedicación.
El Dr. David Spence de la Universidad de Western Ontario Canadá el 12 de Marzo del 2012, analizo la isquemia por el aumento de homocisteína en sangre, frente al déficit de la vitamina B12, evaluado en un metanalisis interesante dividido en dos subgrupos.
La homocisteína es un tipo de aminoácido, una sustancia química que el cuerpo utiliza para producir proteínas. Normalmente, la vitamina B12, la vitamina B6 y el ácido fólico descomponen la homocisteína y la transforman en otras sustancias que el cuerpo necesita.
Un exceso de homocisteína causa daños en las paredes de los vasos sanguíneos, esto puede llevar a la arterioesclerosis por acumulación de placas de ateroma y rigidez de las arterias, a la insuficiencia cardiaca y a los infartos de corazón y cerebro.
Como rangos normales de homocisteína total en adultos de 5 a 15 mmol/L (media de 10 mmol/L). Según un proyecto Acción Concertada Europea de homocisteína y enfermedades vasculares ha convenido estos valores como rango de normalidad. Se ha demostrado que en el embarazo, debido al suplemento con vitamina B o ácido fólico, especialmente se disminuye la concentración de homocisteína en la sangre, lo que demuestra una vez más la reacción directa de la terapéutica de vitamina B12 en disminuir la homocisteína en el plasma. Se concluye que para reducir los niveles altos de homocisteína es necesario aumentar el consumo de alimentos con vitamina B6, B9 y B12. Entre ellos están: Vitamina B6: salvado de trigo, arroz integral, sardinas, ajo, hígado, salmón, langostas, nueces, lentejas, lenguado, judías blancas, garbanzos, plátano, aguacate, pistachos.
Spence en el metanalisis que analiza el segundo subgrupo demuestra que los beneficios de vitamina B12 en un subconjunto definido de la población (recibieron vitamina B12 inyectable en los pacientes con Insuficiencia Renal significativa) se observo una reducción importante de A.C.V./I.A.M entre el resto de los participantes. Se registro un 34% menos de riesgo en A.C.V., muerte o I.A.M., en pacientes que tenían al inicio del estudio un nivel de vitamina B12 sérica superior a la media (buena absorción de V.B12 razonable) comparado con los que ingresaron con niveles inferiores o medios de vitamina B12.
En el ensayo VISP de 2011 se investiga una variación genética (polimorfismo) referida a una proteína transportadora de vitamina B12, que relaciona esta investigación y define la importancia de los tratamientos de prevención de A.C.V. con vitamina B12, reduciendo el nivel elevado de homocisteína, sustancia a la que se le atribuye un riesgo de trombosis A.C.V. / I.A.M.
El dosaje de vitamina B12, y su prevalencia la mayoría de las veces no define su déficit que aumenta en forma exponencial con la edad, al igual que el nivel de homocisteína plasmática. El folato o acido fólico que en Estados Unidos abunda en los cereales y asegura su reserva alimenticia, si tenemos en cuenta este proceso de cereales con folato, se concluye que la vitamina B12 es el principal determinante del nivel de homocisteína total , se asegura que el 20% de la población de edad avanzada tiene déficit de vitamina B12. La función renal es crucial para interpretar ensayos clínicos y la reeduccion de homocisteína. En los pacientes que detectan insuficiencia renal, en su tratamiento se aconseja sustituir la metilcobalamina por cianocobalamina.
Estos análisis de subgrupos concretos, para la clínica, permite no solo tener en cuenta los valores de déficit vitamina B12 y aumento de homocisteína, sino relacionarlos con la edad, otras patologías de digestivas de absorción y renales.
Existen otras patologías por deficiencia de vitamina B12 se pueden enumerar a continuación: Anemia megaloblastica.
Daño en sustancias blanca de la medula espinal y encéfalo.
Neuropatía periférica.
Se valora para su diagnostico la concentración plasmática de vitamina B12 y la Prueba de Schilling. Tratamiento con vitamina B12 oral y/o parenteral. Teniendo en cuenta que acido fólico corrige la anemia, pero no evita el progreso de los déficits neurológicos referidos.

Palabras Clave

accidente cerebrovascular isquémico

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Kumar Hamal
Institución: National Academy of Medical Sciences,
Kathmandu Nepal
Videolaringoscopio Personalizado para la Intubación Endotraqueal
Sobre la base de los resultados de los estudios disponibles en la actualidad, es difícil establecer y hacer análisis sobre el desempeño del videolaringoscopio personalizado para la intubación endotraqueal, en comparación con el laringoscopio convencional, para la intubación endotraqueal.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169430

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Jennifer Sánchez Jurado⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Existen muchos dispositivos que permiten mejorar la visualización de la glotis durante la laringoscopia, lo que reducen el número de intentos de intubación, disminuyen el trauma laríngeo e incluso logran reducir la respuesta hemodinámica asociada a la intubación. Infortunadamente, en los países en vías de desarrollo, aun existen limitaciones para acceder a estos dispositivos, relacionado directamente con los costos o a su disponibilidad, así como restricción en el acceso a cualquier dispositivo para vía aérea de emergencia. Estas limitaciones, añadidas a la crisis de salud mundial que se vive en la actualidad, han llevado al desarrollo de diversas alternativas con la creación de dispositivos de video laringoscopia modificado, creado con materiales de bajo costo y disponible, permitiendo una mejor atención del paciente además

de continuar con el modelo de aprendizaje necesario para el personal en formación. En esta revisión sistemática, se evaluaron diversos estudios en los que se desarrollaron video laringoscopios modificados entre los que se utilizaron: diversas hojas de laringoscopio convencional Miller o Macintosh, palas con mangos diseñadas a la medida en resina de grado médico, acopladas mediante cintas impermeables u otros medios de fijación a diversos equipos de broncoscopia, cámaras de endoscopia, fuentes de luz y equipo de video conectado a computadoras, cámaras de video o teléfonos inteligentes. Esta heterogeneidad en las características de los equipos hace que sea difícil comparar los dispositivos entre sí o con los modelos tradicionales de video laringoscopio. Aún así, es un tema relevante ya que el manejo adecuado y exitoso de la vía aérea difícil (predicha o no predicha) debe estar dentro de las habilidades de todos los anestesiólogos pues la presencia de vía aérea difícil puede ocurrir entre el 1 y el 6.2% de todas las anestesias generales.
Este tipo de dispositivos se consideran el estándar para intubación orotraqueal sobre la laringoscopia convencional, analizada en revisiones previas, por lo que no se conocían las diferencias en el rendimiento y la eficacia de estos. Consideramos que la técnica de intubación con los video laringoscopios modificados debe ser descrita claramente, ya que en casos en los que se use una hoja Macintosh con accesorios esta deberá introducirse desde el lado derecho de la boca traccionando la lengua hacia la izquierda, en casos de palas que asemejen las hojas del video laringoscopio entrarían en la línea media de la lengua. Estas diversas técnicas pueden tener repercusión en el éxito al primer intento de intubación, en la necesidad de asistencia externa o la probabilidad de lesionar la vía aérea. Al considerarse como una revisión sistemática; la metodología adecuada, es realizarlo en base a la guía PRISMA para conocer las características de los artículos que fueron buscados, encontrados, seleccionados y finalmente utilizados para realizar los resultados. Por ello la metodología fue la adecuada para este estudio, pues fue realizado bajo la guía PRISMA y mostrando los elementos que fueron encontrándose con lo que puede ser fácilmente reproducible y al final mostraron un flujograma en donde describieron la mejor manera de realizarlo.
Dentro de las limitaciones; como se mencionan en la revisión, desafortunadamente los estudios que se evaluaron se concentraron únicamente en cirugía electiva, por lo que no se podrían extrapolar sus ventajas o desventajas a los procedimientos de urgencia o comparar con diversas poblaciones, tampoco existen grupos etarios definidos. Solo uno de los estudios incluyo pacientes que tuvieran antecedentes o predictores de vía aérea difícil que fue el objetivo inicial de la creación y el uso del video laringoscopio, por lo que faltarían estudios enfocados a pacientes con estas características. Los estudios no son específicos en la capacidad o el entrenamiento del operador para llevar a cabo el procedimiento ya que se realizó tanto por personal en formación como por médicos especialistas con experiencia. Finalmente, los estudios difieren mucho en los tipos de pacientes, los operadores y en las variables a evaluar. Por lo anterior es complejo que se llegue a una conclusión respecto al resultado primario, éxito al primer intento de intubación (que no fue evaluado en todos los estudios), ni en los resultados secundarios: Tiempo de intubación, número de intentos de intubación endotraqueal, vista laringoscópica, manipulación laríngea externa y lesión de las vías respiratorias. En conclusión el estudio tiene una adecuada metodología para estudios sistemáticos por lo que puede ser reproducible y cumple los criterios para un adecuado análisis. El tema es relevante e interesante y, aunque los resultados no pueden ser completamente homogéneos por el tipo de estudios que se encuentran en la literatura, proporciona un conocimiento que puede ayudar a la generación de información que pueda ser útil para evitar enfrentarnos a la imposibilidad del manejo ante una vía aérea difícil de intubar.

Palabras Clave

abordaje de las vías respiratorias

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Dionne
Institución: Children's Hospital Boston,
Boston EE.UU.
Miocarditis y Vacuna contra COVID-19 con ARN Mensajero BNT162b2 en Niños
En el presente estudio se refieren 15 niños con miocarditis después de la aplicación de la vacuna contra COVID-19 con ARN mensajero BNT162b2. La miocarditis apareció entre 1 y 5 días después de la vacunación, en la mayoría de los casos después de la aplicación de la segunda dosis de vacuna. Tres pacientes tuvieron disfunción sistólica ventricular, y 12 enfermos presentaron realce tardío con gadolinio en la resonancia magnética. Ningún paciente falleció; 14 enfermos presentaron ecocardiograma normal, en los estudios de seguimiento realizados entre 1 y 13 días después del alta.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168255

Comentario

Autor del informe
Tamara Curtti⁽¹⁾ Cristina Agrimbau Vázquez⁽²⁾ Jorge Agrimbau Vázquez⁽³⁾

⁽¹⁾ Hospital de Pediatria S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital General de Niños Dr. Pedro de Elizalde, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽³⁾ Hospital de Pediatria S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El artículo: “Miocarditis y Vacuna Contra Covid-19 con Arn Mensajero Bnt162b2 en Niños” es interesante, como otros anteriormente publicados con relación a miocarditis y vacunas, ya que alerta a la comunidad médica sobre el diagnóstico de miocarditis en adultos jóvenes y adolescentes que se presenten con dolor precordial luego de la vacunación contra COVID-19. La pandemia por SARS-CoV-2 tuvo un gran impacto en la salud, así como también graves consecuencias sociales y económicas a nivel mundial.
Por ello, se realizó un gran esfuerzo para desarrollar vacunas seguras y efectivas contra SARS-CoV-2. Esto contribuyó en gran medida a mitigar la propagación del COVID-19 y su morbimortalidad asociada en este último tiempo.
La vacunaBNT162b2 (Pfizer-BioNTech) contra COVID-19 fue autorizada de emergencia en niños mayores de 12

años por la Food and Drug Administration (FDA) en mayo del 2021. Se encuentra dentro de las vacunas diseñadas con la plataforma de ácidos nucleicos. Está constituida por ARNm que codifica para la glicoproteína S del SARS-CoV-2 y demostró una eficacia del 94-95% en prevenir la infección por COVID-19 en personas de entre 16 y 55 años y un 100% de eficacia en el grupo de entre 12 a 15 años.
Los efectos adversos ocurren de forma más frecuente luego de la segunda dosis y dentro de las 48 horas de su aplicación e incluyen: dolor local, fatiga, mialgias, artralgias, fiebre, náuseas y malestar general.
Desde su aprobación, se notificaron casos de miocarditis y pericarditis en distintos países que se presentan mayormente en adolescentes y adultos jóvenes con predominio de sexo masculino, luego de la segunda dosis. Es importante mencionar que a pesar de los casos descriptos en distintas publicaciones no se logró establecer hasta el momento una relación causal entre la vacunación y dichos eventos.
Los casos descriptos se presentaron como cuadros leves con dolor precordial, fiebre, mialgias y astenia. Se caracterizaron por cursar con un aumento de biomarcadores cardíacos, alteraciones del ECG, afectación variable en el ecocardiograma y realce con gadolinio en RM cardiaca. Algunos casos requirieron tratamiento con gammaglobulina intravenosa o corticoides con evolución favorable y no se informaron casos que hayan requerido soporte hemodinámico o ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En todo paciente, con sospecha clínica de miocarditis, deben buscarse las causas infecciosas, aunque muchas veces no se llegue a un diagnóstico etiológico.
Los pacientes deben ser testeados para SARS-CoV-2 en secreciones nasofaríngeas y se deben realizar serologías para COVID-19. Es importante en la evaluación considerar si el paciente además cumple con criterios para síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico (MIS-C) debido a que la miocarditis por vacunación y el MIS-C son cuadros distintos que difieren en su fisiopatología y grado de afectación.
El MIS-C es una forma de presentación grave pero poco frecuente en niños que se desarrolla posterior a la infección por COVID-19 y se presenta como un síndrome febril, asociado a síntomas gastrointestinales, cutáneos y puede cursar con compromiso cardiológico. Este último puede presentarse como un cuadro de miocarditis y disfunción ventricular, aunque también puede afectar las arterias coronarias. Muchos pacientes requieren ingreso a UCI y tratamiento de sostén con inotrópicos hasta la resolución del cuadro. Lo que se observa en la mayoría de los niños es una afectación de tipo aguda debido a un cascada inflamatoria desregulada que tiene impacto en todos los órganos, pero se destaca la afectación miocárdica por su potencial gravedad. Su mecanismo fisiopatológico no está esclarecido, aunque se postula un mecanismo de inmunidad desregulado desencadenado por la exposición del sistema inmune a antígenos del SARS-CoV-2 y a la presencia de autoanticuerpos. Esto último alerta en la posible asociación que podría haber entre las vacunas contra SARS-CoV-2 y MIS-C.
El mecanismo de esta lesión miocárdica, las implicaciones a largo plazo y el pronóstico deben estudiarse más, especialmente a medida que los esfuerzos de vacunación se extienden a los niños más pequeños.
Hasta el momento, dado los beneficios que aporta, siempre ponderando riesgos beneficios en cada caso, se debe continuar alentando la vacunación en niños y adolescentes correctamente seleccionados.

Palabras Clave

miocarditis, vacuna contra COVID-19, vacuna con ARN mensajero BNT162b2, niños

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Rosario Guevara
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

El valioso aporte que han ofrecido los autores del presente artículo, lleva a reflexionar sobre la importancia de tener en consideración, la estrecha relación e impacto que existe entre: la ansiedad, depresión y redes sociales; particularmente en los adolescentes.
La ansiedad y la depresión son trastornos que repercutenen el nivel global del funcionamiento del paciente, siendo evidente en diferentes ámbitos como: el área académica, familiar, laboral, entre otros. Ambos trastornos afectan a muchas personas, lo que conlleva a que sea un problema de salud pública; es de mencionar que son más frecuentes de encontrar de lo que parece. Las personas que padecen ansiedad pueden, consumir alimentos en abundantes cantidades y en horarios inapropiados. Se suele consumir alimentos con gran cantidad de

carbohidratos, que no son alimenticios o nutritivos. Por ende, impacta en el área nutricional del paciente. Por ejemplo, en algunos pacientes con diagnóstico de ansiedad y también con depresión, puede apreciarse el aumento del consumo de alimentos en forma acelerada o desproporcional; propiciándose un aumento de peso o sobrepeso. En otros casos de depresión, más bien se puede apreciar en el paciente un bajo peso, debido a que presenta poco apetito.
En el caso de algunos pacientes con depresión, suele apreciarse decaimiento y poca actividad física, eso conduce al sedentarismo, tendencia al sobrepeso y aislamiento. Pudiera producirse un círculo negativo necesario de culminar, para mejorar la calidad de vida. Debido al estado de ánimo, el paciente deprimido no quiere realizar ningún movimiento físico. Se puede notar sobrepeso, teniendo repercusiones negativas tanto físicas como mentales.
Relacionado con lo expuesto anteriormente y lo encontrado en la investigación de los autores, es de mencionar las redes sociales. Evidentemente, lo social tiene gran importancia en la vida de los seres humanos, como ente, que se caracteriza por la necesidad de interactuar y establecer lazos sociales significativos con el otro y su salud mental. Las redes sociales son de mucha utilidad, en el caso de que sean bien utilizadas; logrando adquirir contactos que sean de apoyo, soporte y por ende generadores de salud mental. Sin embargo, el mal uso puede propiciar aislamiento, relaciones superficiales, adquirir creencias y necesidad de cumplir con ciertos estándares, para poder ser valorizado por otros. Así mismo, se tiende a crear modelos de lo que pudiera permitir ser feliz o alcanzar el éxito en las personas. Además, los deseos de pertenecer a ciertos grupos particulares, especialmente en los adolescentes.
Actualmente, se ha observado el incremento en los adolescentes en el uso de las redes sociales, llevando a tener mucho tiempo en que dejan de interactuar en su núcleo familiar y social cercano. Los jóvenes mantienen exagerada cantidad de horas, que traspasan el horario nocturno de descanso, propiciando el desarrollo de otros trastornos, como es el del sueño. Otro aspecto a considerar es el aislamiento, debido a que a pesar de utilizar las diferentes redes de carácter social, no interactúan de manera personal; dejan de estar con las otras personas que son significativas. Dejando de cultivar vínculos que sean realmente importantes en su medio familiar, académico, vecinal, entre otros. Así mismo, de conocer otras personas en los diferentes medios en los cuales se desenvuelven. Aunado a eso es de considerar que son interacciones sin ningún tipo de afecto ni apego. El uso exagerado de las redes sociales, puede conllevar a que la persona deje de realizar diversas actividades y cuidarse en el área alimenticia, comiendo a deshoras y sin ningún tipo de hábitos. Eso hace que existan cambios negativos en su alimentación y peso, repercutiendo en su nutrición y en las otras áreas ya mencionadas. La adiposidad corporal: afecta la salud física y mental, el sedentarismo puede generar efectos negativos como una enfermedad crónica. Además, repercutir en aspectos de índole psicológica; como lo emocional, la autoimagen y la autoestima (negativa). Los autores mencionan, que aunque en este estudio los indicadores de adiposidad corporal no se asociaron con el uso de redes sociales, los hallazgos sugieren que los adolescentes con un elevado número de horas en redes sociales, adoptan estilos de vida que perjudican principalmente su salud mental. Por lo que considero, que nada en extremo es bueno, por más que sea del agrado de una persona. Si algo se realiza en extremo, aunque sea bueno; puede cambiar a ser algo negativo o contraproducente. La sabiduría y lo sano, es el equilibrio y nunca los extremos.
Las redes sociales son un valioso recurso que si son utilizadas adecuadamente, puede permitir una interacción, con gran enriquecimiento social y cultural.Con un buen uso de las redes sociales, se puede ayudar al paciente con ansiedad y depresión; porque por lo general tienden al aislamiento. Las redes pueden ayudarlo a interactuar si se les da un buen uso. En cambio el uso inadecuado y desproporcionado del tiempo en las mismas, conduce a relaciones de carácter superficial, en los que no hay un vínculo ni red que tengan conexión afectiva y mucho menos significativa. En las redes encontramos modelos de lo que pueden ser líderes e influencers, que impactan de manera positiva o negativa en la persona. Es importante considerar que el adolescente se encuentra en una etapa, en que se desea y necesita ser aceptado e incluido dentro de los grupos, en particular por sus pares.
Es importante el abordaje de la ansiedad y depresión, desde diferentes ámbitos o especialidades. Por ende, es relevante darle un lugar prioritario a la salud mental, el tema expuesto por los autores es un gran aporte y tiene relación con la salud pública, física, mental, nutricional y pediátrica. Lo que permite, hacer énfasis en que se requiere implementar estrategias pedagógicas y psicoeducativas, que permitan disminuir el número de personas afectadas y darles respuestas positivas a la población adolescente. Por ejemplo, la ansiedad y depresión se puede combatir a través de la actividad física, los beneficios del deporte son ilimitados. Si se le da un buen uso a las redes sociales, pueden ser un medio para evitar y combatir el aislamiento, tan frecuente en pacientes con depresión. Lo fundamental es la adquisición, mantenimiento y fortalecimiento de estilos de vida que sean positivos y saludables para las personas; permitiendo tener una mejor salud mental y calidad de vida.

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Cecilia Maribel Diaz Olmedo
Profesional de Planta, Hospital General Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Quevedo, Quevedo, Ecuador

La obesidad se define como el exceso de grasa corporal debido al aumento de calorías acumuladas que causan efectos adversos sobre la salud, también influyen otros factores como la genética, el ambiente prenatal y el tipo de alimentación de los primeros años de vida, la cantidad de actividad física realizada, las horas de sueño y la calidad de la dieta.
Actualmente se considera a la obesidad infantil como un problema prioritario de Salud Pública, debido a su estrecha relación etiológica con el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial, algunos tipos de cáncer, osteoartritis y osteoporosis, entre otras, que producen un alto costo en los sistemas de salud por las complicaciones crónicas que producen.
Según la OMS

la Región de las Américas tiene la prevalencia más alta con 62,5% de los adultos con sobrepeso u obesidad. En el grupo etario de 5 a 19 años, el 33,6% de los niños, niñas y adolescentes tienen sobrepeso u obesidad, y el 7,3% de los niños y niñas menores de cinco años, de acuerdo con las últimas estimaciones de UNICEF, la OMS y el Banco Mundial. De acuerdo a las últimas estadísticas reportadas por la Federación Mundial de Obesidad en el año 2020, 158 millones de niños y adolescentes tenían obesidad y se espera que en el año 2030 esta cifra aumente hasta los 254 millones a nivel mundial.
En la mayoría de los países en vías de desarrollo se observa una relación directa entre el nivel socioeconómico bajo y los altos índices de obesidad, aunque en algunos países esta relación puede ser inversa y estar condicionada por el ritmo de la transición epidemiológica y nutricional de cada país. En varios estudios realizados se observa un proceso de interrelación permanente entre la obesidad y las condiciones socio económicos deficientes, donde a la hora de elegir alimentos tiene más peso el factor económico, siendo los carbohidratos y azúcares los de mayor consumo por su bajo precio. Las frutas, vegetales, lácteos y alimentos proteicos con alto valor nutricional son inaccesibles para las poblaciones con bajos recursos económicos. Aunado a esto, la industria alimenticia oferta alimentos con alta proporción de grasas, azúcares refinados que son de buen sabor, producen un alto nivel de saciedad y por su costo bajo son accesibles para el consumo, por lo tanto, se ve favorecida la mal nutrición por el bajo poder adquisitivo familiar y la obesidad debido a la ingesta excesiva de productos bajos en nutrientes lo que genera un desequilibrio energético importante.
Otros factores como la pandemia actual de COVID-19, que obligó al confinamiento con el cierre de escuelas y limitación para actividades al aire libre por aproximadamente 2 años, además, los altos índices de inseguridad por la delincuencia y el microtráfico de drogas limitan a la población para practicar deportes y realizar actividad física rutinaria. La falta de acceso a los programas educativos y de prevención en los servicios de salud son también un factor contribuyente.
En el estudio realizado por Weyers en el que se analizan los datos de 5.656 niños de 5 a 7 años de edad en Dusserdof Alemania se puede establecer que hay una estrecha relación entre la obesidad infantil y la situación socioeconómica del entorno; siendo más alta la prevalencia en entornos de alta privación económica y educación parental media y baja. En padres con educación superior que viven en barrios desfavorecidos se observa la migración (86%) como factor condicionante relacionado al desarrollo de obesidad, lo que permite concluir que los resultados obtenidos en este estudio siguen la misma tendencia mundial.
Se observa una relación directa entre sobrepeso y obesidad en contextos carenciales en varios países de América Latina y el Caribe como lo demuestran los estudios de Peña – Bacallao, Martínez-Visbal en Colombia, en Argentina por Cordero - Cesani y otros países como Estados Unidos Escobar- Divisón- Segui Diaz que reportan una mayor prevalencia de obesidad en los niños de estrato socioeconómico bajo que en los niños pertenecientes al estrato socioeconómico alto. En España la obesidad infantil afecta al 23% de familias pobres, frente al 11% en aquellas con nivel socioeconómico alto en base a los resultados del Estudio Aladino 2019 sobre Alimentación, Actividad Física, Desarrollo Infantil y Obesidad.
Como medidas preventivas es necesario aplicar sobre todo en sectores con privación económica programas educativos enfocados principalmente a asesoría nutricional a madres de familia que permita mejorar la calidad de la dieta y sustituir alimentos de alto valor nutricional que no están a su alcance por otros más económicos que aporten alto contenido de nutrientes. Implementar medidas preventivas desde el inicio del embarazo para evitar el retardo de crecimiento intrauterino, fomentar la lactancia materna exclusiva y una dieta complementaria adecuada durante los primeros meses de vida. Implementar programas educativos integrales que constituyan un pilar fundamental en la educación de la población para mantener estilos de vida saludables, evitar el consumo de alcohol y tabaco, mantener una dieta equilibrada y fomentar la actividad física sistemática como medidas de prevención de enfermedades crónicas. Además, es importante que los programas educativos se inicien en etapas tempranas de la vida y de preferencia que sean impartidas como parte del pensum escolar obligatorio.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Szabó
Institución: University of Pecs,
Pecs Hungría
Sedación Consciente con Propofol
La anestesia regional, combinada con una benzodiazepina preoperatoria y con propofol en goteo intraoperatorio, ofrece una estratégica anestésica satisfactoria en las endarterectomías carotídeas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168398

Comentario

Autor del informe
Sofía Carolina Granados-Mendoza⁽¹⁾ Luis Rafae Moscote-Salazar⁽²⁾

⁽¹⁾ Universidad del Norte, Barranquilla, Colombia
⁽²⁾ Grupo Colombiano de Investigación Clínica de Neurointensivismo, Colombia

El objetivo del ensayo clínico prospectivo y aleatorizado realizado por Szabó et al., en un centro médico de Hungría, fue determinar si la sedación consciente realizada con propofol es más beneficiosa para prevenir el estrés perioperatorio y sus complicaciones asociadas, en comparación a la pre medicación con alprazolam en la endarterectomía carotídea (CEA); para esto se incluyeron a 47 pacientes con estenosis carotídea significativa, lo cuales fueron divididos en el grupo al que se le iba a administrar alprazolam + propofol (n=22) y el grupo control al que solo se le administraría alprazolam (n=25), a ambos se le realizaron mediciones séricas seriadas de cortisol en 5 tiempos (T1: antes de la cirugía, antes T2 y después T3 del liberar el pinzamiento carotídeo, a

las 2 T4 y las 24 horas postoperatorias T5), además, los pacientes fueron monitoreados por 5 años para evaluar las complicaciones. Como resultado principal se obtuvo que la concentración de cortisol fue significativamente menor en el grupo de sedación con propofol en T2 (P < 0,001), T3 (P 0,001) y T4 (P < 0,001) que en el grupo exclusivamente de alprazolam, además, la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor dependiente de re-estenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento (P 0.04).
Para comenzar, uno de los principales temas de debate con respecto a la endarterectomía carotídea (CEA) es el tipo de anestesia que genera mayor beneficio y representa menor riesgo tanto de manera intraoperatoria como a largo plazo. Un estudio clave que buscaba responder a esta pregunta es el ensayo clínico multicéntrico de anestesia general (GA) vs. anestesia local (LA) para cirugía carotídea (GALA), en el que se incluyeron 3526 pacientes con estenosis carotídea sintomática y no asintomática que iban a ser sometidos a CEA; estos fueron asignados de manera aleatoria al grupo de GA y LA. Como desenlace primario se evaluó la presencia de accidente, infarto agudo de miocardio o mortalidad hasta 30 días después de la cirugía, evidenciando su ocurrencia en 4.8?% vs. 4.5?% de del grupo de GA y LA respectivamente, sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.¹ Por lo que la decisión del método anestésico quedaría en manos del médico basándose en las condiciones en las que se encuentre el paciente.
En este punto, es relevante mencionar las principales ventajas y desventajas de la LA. Por un lado, bajo la sedación consciente con LA, se puede efectuar un neuromonitoreo continuo durante la CEA, esto permitiría una detección temprana de ACV, una de las grandes complicaciones posterior al pinzamiento carotídeo.^2.3 Además, se ha demostrado que LA en comparación con la GA se encuentra asociada con menor hipotensión (p <0.005) y requerimiento de soporte vasopresor (p <0.001) durante el procedimiento.⁴ Por el contrario, una de las principales desventajas de la LA es el aumento de estrés intraoperatorio; esto queda evidenciado en un estudio en el que se midieron los niveles intraoperatorios de cortisol y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) en pacientes bajo GA y LA sometidos a CEA, encontrándose que estos eran significativamente mayores en el segundo grupo (P <.001).⁵ Con esto podemos decir que el determinante principal que se opone a que la LA sea la técnica ideal para la CEA son los altos niveles de estrés que se genera. Con respecto al estudio, presentan al propofol como la clave para neutralizar la principal desventaja de los LA que es el estrés y sus complicaciones asociadas; es importante mencionar que este fármaco a bajas concentraciones se puede usar para producir sedación consciente la cual lleva un estado de depresión del sistema nervioso central que permite realizar la intervención, pero durante el cual se mantiene el contacto verbal con el paciente durante todo el periodo de sedación,⁶ lo que permite una mejor evaluación intraoperatoria, esto se traduce en grandes beneficios para el paciente y en una disminución de las complicaciones. Por otro lado nos surgen ciertas dudas en varios aspectos planteados a lo largo del estudio, una de estas es que se ha evidenciado que una duración mayor (>120 - 140 minutos) de la CEA se encuentra asociada con una mayor incidencia de muerte a los 30 días (p < 0.013),⁷ además, esto también podría tener influencia sobre los niveles de cortisol, sobre todo en las cirugías que hayan requerido mayor tiempo. Por otro lado, los niveles de cortisol siguen un ritmo circadiano, obteniendo su máxima secreción a las 8?AM, para luego disminuir gradualmente a lo largo del día,⁸ ante esto, hay estudios que han evidenciado que los niveles postoperatorios de cortisol se pueden encontrar más elevados dependiendo de la hora en la que se realice la cirugía, uno de estos es un estudio prospectivo en el que se incluyeron 44 pacientes⁹ y se dividieron en grupo A (cirugía realizada a las 8 AM) y grupo B (cirugía realizada a las 1-2 PM), se compararon los niveles postoperatorios de cortisol encontrando que eran significativamente diferentes entre estos 2 grupos (p < 0.001), además, el porcentaje de pacientes cuyo nivel volvió al nivel inicial fue mayor en el grupo B que en el grupo A (p < 0,001). Ante lo mencionado previamente, queda la duda si estos aspectos se tuvieron en cuenta al momento de ejecutar el estudio, ya que podrían influir en los resultados obtenidos. En relación al seguimiento realizado a los 5 años, aunque mencionaron las complicaciones que se presentaron y se determinó que la concentración de cortisol plasmático en T4 demostró ser un predictor independiente de restenosis carotídea durante los 5 años de seguimiento, no se evidenció de manera clara a qué grupo pertenecían a los pacientes (BZD vs BZD + TCI) que presentaron complicaciones.
Por último, se han evidenciado 12 factores de riesgo asociados a la mortalidad dentro de los 5 años posteriores a la CEA¹⁰ en pacientes con estenosis asintomática, que son la edad (> 80 años), antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva, insuficiencia renal o enfermedad renal terminal, enfermedad arterial periférica, diabetes y variables asociadas a la fragilidad (IMC menor de 20, anemia, estado de vida asistida), en el caso de este estudio solo reportaron 2 (IMC y edad) y se debe tener en cuenta que 21 de los pacientes presentaban estenosis asintomática, por lo que consideramos que se debieron haber incluido más factores de riesgo, ya que estos podrían haber influido en los 10 pacientes que fallecieron posterior al procedimiento. Como conclusión, el estudio abre un nueva posibilidad a encontrar el método anestésico ideal para la CEA que no solo te permite realizar un neuromonitoreo a lo largo del procedimiento, sino que a su vez disminuye la principal desventaja de los AL que es el estrés, además, sirve de base para futuros estudios sobre este tema, que al final llevarán a unos mejores resultados no solo de manera intraoperatoria sino a largo plazo. Referencias Bibliográficas: Lewis, S. C., Warlow, C. P., Bodenham, A. R., Colam, B., Rothwell, P. M., Torgerson, D., Dellagrammaticas, D., Horrocks, M., Liapis, C., Banning, A. P., Gough, M., Gough, M. J., Fraser, A., Grant, S., Hunter, J., Leigh-Brown, A., Paterson, M., Soosay, V., Young, A., ... Yavorsky, V. (2008). General anaesthesia versus local anaesthesia for carotid surgery (GALA): a multicentre, randomised controlled trial. The Lancet, 372(9656), 2132-2142. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61699-2 Guay J. Regional anesthesia for carotid surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):638-44. doi: 10.1097/ACO.0b013e328308bb70. PMID: 18784492.
X3= Guay J. The GALA trial: answers it gives, answers it does not. Lancet. 2008 Dec 20;372(9656):2092-3. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61700-6. Epub 2008 Nov 27. PMID: 19041129.
X4 = Jacques F, Elkouri S, Bracco D, Hemmerling T, Daniel V, Beaudoin N, Bruneau L, Blair JF. Regional anesthesia for carotid surgery: less intraoperative hypotension and vasopressor requirement. Ann Vasc Surg. 2009 May-Jun;23(3):324-9. doi: 10.1016/j.avsg.2008.05.015. Epub 2008 Jul 26. PMID: 18657390.
X5 = Marrocco-Trischitta MM, Tiezzi A, Svampa MG, Bandiera G, Camilli S, Stillo F, Petasecca P, Sampogna F, Abeni D, Guerrini P. Perioperative stress response to carotid endarterectomy: the impact of anesthetic modality. J Vasc Surg. 2004 Jun;39(6):1295-304. doi: 10.1016/j.jvs.2004.02.002. PMID: 15192572. Kapur A, Kapur V. Conscious Sedation in Dentistry. Ann Maxillofac Surg. 2018 Jul-Dec;8(2):320-323. doi: 10.4103/ams.ams_191_18. PMID: 30693254; PMCID: PMC6327823.
Aziz F, Lehman EB, Reed AB. Increased Duration of Operating Time for Carotid Endarterectomy Is Associated with Increased Mortality. Ann Vasc Surg. 2016 Oct;36:166-174. doi: 10.1016/j.avsg.2016.02.043. Epub 2016 Jul 6. PMID: 27395809.
Guyton, A.C. and Hall, J.E. (2006) Textbook of medical physiology. 11th Edition., Elsevier Saunders, Philadelphia.
Kwon YS, Jang JS, Hwang SM, Tark H, Kim JH, Lee JJ. Effects of surgery start time on postoperative cortisol, inflammatory cytokines, and postoperative hospital day in hip surgery: Randomized controlled trial. Medicine (Baltimore). 2019 Jun;98(24):e15820. doi: 10.1097/MD.0000000000015820. PMID: 31192911; PMCID: PMC6587638.
Blecha M, DeJong M, Carlson K. Risk factors for mortality within 5 years of carotid endarterectomy for asymptomatic stenosis. J Vasc Surg. 2022 Jan 25:S0741-5214(22)00132-X. doi: 10.1016/j.jvs.2022.01.020. Epub ahead of print. PMID: 35090991.

Palabras Clave

endarterectomía carotídea, anestesia regional, estrés perioperatorio, propofol, alprazolam

Especialidades

Informe

Autor del informe original
R Jiang
Institución: Tongji University School of Medicine,
Shangai China
Entrenamiento Físico y Rehabilitación en la Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica
Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis de 6 estudios con pacientes con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica indican que el entrenamiento físico se asocia con mejoras de la tolerancia para el ejercicio, la presión media en arteria pulmonar, y la calidad de vida. Sin embargo, se requieren más estudios a gran escala para confirmar estos beneficios.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/168494

Comentario

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar (HP) es un grupo de enfermedades que se caracterizan por el incremento progresivo y gradual de la resistencia vascular pulmonar (RVP), con un consecuente deterioro anatómico y funcional del ventrículo derecho (VD).
La hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) fisiopatológicamente es producida por la migración de trombos, trombo embolismo venoso (TEV) con posterior organización de los mismos en una distribución no homogénea del árbol arterial pulmonar con aumento de la RVP.
Se encuentra como clasificación 4 según la Organización Mundial de la Salud, es de escasa prevalencia pero con notorio y progresiva empeoramiento de la evolución clínica de la enfermedad.
La prevalecía de la HPTE que no está ampliamente establecida, en Gran Bretaña se estima en aproximadamente 5 casos

cada millón de personas por año, con una incidencia acumulada de 0,1 a 9,1 % en los primeros años de presentación de una embólica pulmonar (EP).
Luego de una búsqueda exhaustiva en buscadores de idioma inglés, se encontraron 144 artículos científicos que correspondían a las palabras claves pre-establecidas, estos fueron analizados por expertos en el tema y se tamizó luego de varias selecciones en 6 estudios (n=234), durante un periodo de seguimiento entre 2012 al 2020.
De los estudios seleccionados, 1 fue un trabajo randomizados (TR) y 5 de tipo comparativo pre y post procedimiento.
Los criterios de inclusión de acuerdo a las guías de HPTE fueron: 1) pacientes con diagnóstico de HPTEC y 2) pacientes que realizan rehabilitación con ejercicios.
Endpoint primario: 1) Cambio en el test de distancia de caminata en 6 minutos (6MWD).
Endpoint secundarios: 1) Cambios de VO ₂ pico o VO ₂ pico /kg evaluados por prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP).
2) Cambios en la presión arterial pulmonar media (PAPmed), tomado en sala de Hemodinamia por cateterismo cardíaco derecho (CCD).
3) Dosaje plasmático del péptido natriurértico de tipo cerebral N-terminal (NT-proBNP).
4) Cambios en la calidad de vida evaluados por el cuestionario SF-36.
Los análisis estadísticos de implementación fueron: el cálculo de heterogeneidad, modelos de efectos aleatorios y fijos como el chi ² (I ²) y con respecto a los análisis de datos continuos se usó la diferencia de la medida ponderal (DMP).
Algunos estudios usaron intervalo de confianza (IC) 95% en vez de desvíos estándar (DE).
El entrenamiento físico (EF) consistía en una combinación de actividad aeróbica y de resistencia a una intensidad de 50-70% de la capacidad máxima; las primeras semanas en hospitales y luego en el hogar.
Los resultados del estudio exponen: Caminata de 6 minutos (del inglés, 6MWD): En 5 estudios que valoraron 6MWD luego de 12-15 semanas de EF, obtuvieron un incremento de 67,99 m (IC del 95 %: 32,74 a 103,25, P = 0,0002, I ² = 72 %). En 3 estudios que usaban el valor relativo de 6MWD encontraron un aumento de recorrido de 70,14 m (DMP: 58,33 a 81,95, I ²=0). Estos cambios fueron reflejados, tanto en 3, 12 y 15 semanas de seguimiento (DMP: 106,22 m, IC del 95 %: 65,90 a 146,55, I ² = 87,4 %).
En cuanto al análisis agrupado mostró que el entrenamiento físico mejoró significativamente los resultados de la 6MWD (DMP: 88,16 m, IC del 95 %: 66,19 a 110,13, I ² = 82,3 %, P < 0,0001) Consumo pico V02: En 2 estudios se informó el aumento en el VO ₂ máximo /kg después de 12/15 semanas de entrenamiento físico, sin heterogeneidad (1,84 ml/min/kg, IC del 95 %: 0,72 a 2,96, P = 0,001).
Presión de arteria pulmonar media (PAPmed): La PAPmed descendió luego de 12 semanas de EF (DMP: -12,17 mph, IC del 95 %: -14,53 a -9,82, P<0,001, I ² = 99 %).
Péptido natriurértico tipo pro cerebral N-terminal (NT-proBNP): Los cambios de escala logarítmica del NT-proBNP tuvieron aumento y disminuciones sin significancias estadísticas. Calidad de vida (C d V): Con respecto a la calidad de vida( C de V) de 6 ítem de encuesta solo tres tuvieron significancia estadística referida al funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental con p<0.00001,en pacientes con HPTEC.
Fuerza muscular: La potencia muscular de cuádriceps mejora en un estudio con significancia estadística (3,4 ± 3,8 kilogramos de fuerza después de un entrenamiento físico de 12 semanas, p<0.05). Al igual que una comparación de 2 grupos musculares cuádriceps y antebrazos se encontraron datos relevantes en igual período de seguimiento (26,4±8,1 vs. 29,1±8,1 kg, P<0,01).
Seguridad: No se produjeron eventos graves como ser la insuficiencia cardíaca derecha (ICD), progresión grave de la enfermedad ni muerte, solo se reportaron 2 casos de síncope y 2 de taquicardia supra-ventricular (TSV).
En la discusión se platearon diversos temas: el entrenamiento físico como rehabilitación cardiovascular demostró mejoras en la evolución de la HP, solo o como acompañante del tratamiento médico coadyuvante, pero esto no se había confirmado con la HPTE.
Dentro de los mecanismos de mejoras observadas en experimentación se mencionan los cambios en la remodelación vascular causada por la hipoxia persistente, la disminución de la proliferación de células de músculo liso con un aumento en la densidad vascular y sobre todo en el ser humano, se observó una disminución del diámetro de la arteria pulmonar con mejora de la presión tele sistólica del ventrículo derecho (PTSVD) y también cambios a nivel celular en las fibras tipo I del músculo esquelético, además de cambios bioquímicos a nivel enzimático oxidativo.
Todo esto, se correlacionó con un incremento de la fuerza y de la resistencia de los cuádriceps, con fibras menos fatigables, con mayor umbral anaeróbico e incremento en el consumo de oxígeno.
El trombo-embolismo pulmonar (TEP) y la posterior organización de los coágulos, tiene un relación directa entre el tiempo de inicio y el trascurso dl tiempo resolutivo., por esto es prioritario su rápido diagnóstico y tratamiento.
La endarterectomía pulmonar (EAP) es el método más eficaz en la HPTE operables, también la endarterectomía pulmonar con balón (EPB) y el uso de la medicación como el Riociguat (RI) que es un estimulador de la guanilato ciclasa soluble (GCs),que posteriormente incrementa la síntesis de guanosina monofosfato cíclico (GMPc). El RI se encuentra aprobado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar trombo-embólica crónica (HPTEC) en pacientes inoperable y persistente/recurrente.
El mecanismo de acción de dicho estimulante de GMPc provoca vasodilatación y puede inhibir la proliferación de las células del músculo liso vascular con una disminución de la agregación plaquetaria. Este tratamiento médico demostró su uso en HPTE en un año de seguimiento, tener la mejor relación costo-efectividad con las mejoras sobre el ejercicio y la clase funcional.
El EF ha demostrado ser beneficioso solo o junto a tratamiento vasodilatador Clase IA y el desafío de este metanálisis es el de convertirse en parte de una fuerte evidencia científica.
Al demostrar una mejora sustancial en el recorrido de 6 minutos de caminata con una seguridad demostrable, sin efectos secundarios de relevancia ni progresión de la enfermedad de base ni falla de ventrículo derecho (VD), ni tampoco la muerte de los pacientes estudiados.
La VO2 Max analizada en 2 estudios (n=52) tuvo un incremento significativo sin heterogeneidad comparativa.
Con respecto a los niveles de medición del NT proBNP tuvieron resultados dispares y no pudieron ser demostrado como predictor de cambios, sabiendo que este péptido se incrementa por la distensión del miocito, por la sobrecarga de volumen y/o por el incremento de la presión del VD segundaria a la HPTEC.
La medición de la C deV, ha mejorado en los valores encuestados sobre el funcionamiento físico, la percepción general de la salud y la salud mental, esto se debería a la percepción que los pacientes tienen de encontrar un seguimiento de un asistente o médico que brinda supervisión y apoyo ante una patología crónica que conlleva un mal pronóstico evolutivo.
En este metanálisis se observó cambios hemodinámicas con el EF de 12 semanas con un descenso de la PAPmed de significancia estadística, que requerirían nuevas observaciones en mayores estudios con mayor cantidad de pacientes en seguimiento a largo plazo.
Una necesidad latente no abordada podría ser, el tratamiento de anticoagulación para los pacientes con HPTEC, que debería ser extendida a largo plazo.
En conclusión el EF mejora la capacidad de ejercicio valorado con test de distancia máxima de caminatas en 6 minutos, la Vo2/kg máxima, la PAPmed como también la calidad de vida en pacientes con HPTEC.

Palabras Clave

eficacia, seguridad, entrenamiento físico, rehabilitación, hipertensión pulmonar crónica tromboembólica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
DJ Engel
Institución: Columbia University Irving Medical Center,
Nueva York EE.UU.
Prevalencia de Enfermedad Cardíaca Inflamatoria en Atletas Profesionales con Antecedente de COVID-19
La aplicación sistemática de un protocolo de rastreo en atletas profesionales con antecedente de enfermedad por coronavirus 2019 permitió detectar una baja prevalencia de enfermedad cardíaca inflamatoria, de modo que la mayoría de estos pacientes pueden retomar las actividades deportivas con seguridad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166627

Comentario

Autor del informe
Liliana Cárdenas A.
Jefe del Servicio de Cardiología, Hospital de Especialidades Eugenio Espejo, Ecuador

La enfermedad cardíaca inflamatoria por COVID-19 es una consecuencia inusual, su diagnóstico en quien realiza actividad física intensa es vital, ya que es lo que se contra indica en la miocarditis. La probabilidad de padecerla depende de la gravedad de los síntomas de COVID-19 y en relación con estos se guía la prueba diagnóstica y el tamizaje para autorizar actividad física. Los atletas tienen muy baja probabilidad de complicaciones por esta patología por la edad y ausencia de comorbilidades. La infección viral siempre ha sido considerada la principal causa de miocarditis, con la aparición del COVID-19 la verdadera incidencia de miocarditis ha sido difícil de definir por falta de parametrización en las definiciones y criterios diagnósticos, poblaciones distintas y falta de recopilación de

datos. Un estudio reciente basado en la población de adultos jóvenes de 48 organizaciones de atención médica en Estado Unidos estimó que la incidencia de miocarditis es de 450 por millón, 22 trabajos tanto prospectivos como retrospectivos de pacientes hospitalizados, información de autopsias e informes de resonancia magnética sugieren que esta presentación es mucho mayor. Afortunadamente la miocarditis fulminante es bastante rara.
Cuando el diagnóstico es realizado por ecocardiograma se encontró alteraciones hasta de un 40% en pacientes hospitalizados tanto en el strain como alteraciones de la contractibilidad no relacionadas a irrigación coronaria, estos cambios están acompañados deelevación de latroponina y aumento de la mortalidad; el mecanismo por el que se producen estos cambios (infarto tipo 2, inflamación, aumento de la demanda, aumento de la presión del ventrículo derecho) tampoco está bien definidos.
Hay varios trabajos que evidencian el compromiso del pericardio también en pacientes que tuvieron COVID-19 leve.
La resonancia magnética sigue siendo el método más sensible para la detección de miocarditis, la prevalencia varía entre 20% cuando la población incluye pacientes hospitalizados (personas con varias comorbilidades) hasta 0,6 a 3% cuando la población del estudio son atletas. Cuando lo que se analizan son las autopsias la prevalencia puede llegar a 7,2% de miocarditis clásica, 12,6% con infiltrado inflamatorio no relacionado a miocarditis, 13,7% con células relacionadas a isquemia y en 4,7% con infarto de miocardio.
Para los atletas que tuvieron COVID-19 con síntomas en la evaluación se debe incluir un electrocardiograma, troponina ultrasensible y un ecocardiograma, la anormalidad de una de estas tres pruebas o persistencia de síntomas cardiopulmonares después de estos exámenes o antes del retorno al ejercicio se debe realizar una resonancia magnética (esta no es una prueba de primera línea).
Independiente de la sintomatología es importante realizar un régimen de retorno a la actividad en todos los atletas que se recuperan de COVID-19 inclusive en aquellos con triada de exámenes normales, el retorno a la actividad debe ser individualizada tomando en cuenta la condición física inicial, la gravedad y duración del COVID-19 y como el atleta va tolerando al ejercicio progresivo.
Esta guía de manejo está limitada a la evolución de la enfermedad, por lo que se debe individualizar y valorar afectaciones en otros órganos.
El Consenso publicado por el Colegio Americano de Cardiología de 2022 divide a estas complicaciones inflamatorias en Miocarditis y otros compromisos del miocardio (detectados por resonancia magnética inclusive en pacientes asintomáticos), y en Secuelas Posagudas de Infección por COVID-19 (Enfermedad Cardiovascular definida y Síndrome Cardiovascular, grupo de síntomas con pruebas diagnósticas normales o no concluyentes).
Tanto el síndrome cardiovascular como la enfermedad cardiovascular como secuela pos COVID-19 puede presentarse entre el 10 a 30% de individuos, en un estudio del Reino Unido un tercio de los pacientes presentaba por lo menos un síntoma como falta de aire, dolor en el pecho y el 15% presentaba más de 3 síntomas hasta después de 12 semanas. En un estudio sueco de personas sin comorbilidades el 10% presentó síntomas hasta 8 meses después de una infección leve.
BIBLIOGRAFIA Prevalence of Inflammatory Heart Disease Among Professional Athletes With Prior COVID-19 Infection Who Received Systematic Return-to-Play Cardiac Screening. Matthew W. Martinez, MD; Andrew M. Tucker, MD; O. Josh Bloom, MD; et alGary Green; John DiFiori; Gary Solomon ; Dermot Phelan; Jonathan H. Kim; Willem Meeuwisse; Allen Sills; Dana Rowe; Isaac I. Bogoch; Paul T. Smith; Aaron L. Baggish; Margot Putukian; David J. Engel. JAMA Cardiol. 2021;6(7):745-752. doi:10.1001/jamacardio.2021.0565 A Game Plan for the Resumption of Sport and Exercise After Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection. Phelan D, Kim JH, Chung EH. JAMA Cardiol. Published online May 13,2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.2136.
2022 ACC Expert Consensus Decision Pathwayon Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other MyocardialInvolvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Returnto Play: A Reportof the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. Writing Committee Ty J. Gluckman, MD, MHA, FACC Co-Chair Nicole M. Bhave, MD, FACC Co-Chair Larry A. Allen, MD, MHS, FACC Vice Chair Eugene H. Chung, MD, MSc, FACC Vice Chair Erica S. Spatz, MD, MHS, FACC Vice Chair Enrico Ammirati, MD, PhD Aaron L. Baggish, MD, FACC BiykemBozkurt, MD, PhD, FACC William K. Cornwell, III, MD, MSCS Kimberly G. Harmon, MD Jonathan H. Kim, MD, MSc, FACC AnuradhaLala, MD, FACC Benjamin D. Levine, MD, FACC Matthew W. Martinez, MD, FACC OyereOnuma, MD, MSc Dermot Phelan, MD, PhD, FACC Valentina O. Puntmann, MD, PhD SaurabhRajpal, MD, FACC Pam R. Taub, MD, FACC Amanda K. Verma, MD, FACC Deportistas y coronavirus. Regreso a la actividad física. Disponible en: https://secardiologia.es/blog/11618-deportistas-y-coronavirus-regreso-a-la-actividad-fisica.
Poll Results: Return-to-Play Screening Strategy for Athletes After COVID-19, Jul 09, 2021 | Jeffrey J Hsu, MD, PhD, FACC. Disponible en:https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2021/07/09/13/09/Poll-Results-Return-to-Play-Screening-Strategy-for-Athletes-After-COVID-19 Kim JH, Levine BD, Phelan D, et al. Coronavirus Disease 2019 and theathleticheart: emergingperspectivesonpathology, risks, and returntoplay. JAMA Cardiol 2021;6:219-27 COVID-19 and the Athletic Heart: Key Updatesfromthe American CollegeofCardiologySports&ExerciseLeadership Council. January 24, 2022 | Jonathan H. Kim, MD, MSc, FACC; Aaron L. Baggish, MD, FACC; Eugene H. Chung, MD, FACC; Kimberly G Harmon, MD; Matthew W. Martinez, MD, FACC; Dermot M. J. Phelan, BAOMBBCH, PhD, FACC; Benjamin D. Levine, MD, FACC. Disponible en:https://www.acc.org/Membership/Sections-and-Councils/Sports-and-Exercise-Cardiology-Section/Section-Updates/2022/01/24/19/52/COVID-19-and-the-Athletic-Heart.
Paper Addresses Key Areas of Uncertainty in COVID-19 and the Athletic Heart. Oct 27, 2020. Disponible en: https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2020/10/27/19/07/Paper-Addresses-Key-Areas-of-Uncertainty-in-COVID-19-and-the-Athletic-Heart. ACC Issues Clinical Guidanceon Cardiovascular Consequences of COVID-19. Consensus document provides a framework for understanding, evaluating, and managingsome of thekey cardiovascular sequelae of COVID-19. Mar 16, 2022. Disponible: https://www.acc.org/About-ACC/Press-Releases/2022/03/16/15/28/ACC-Issues-Clinical-Guidance-on-Cardiovascular-Consequences-of-COVID-19.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
TD Metz
Institución: University of Utah Health Sciences Center,
Salt Lake City EE.UU.
Gravedad de la Enfermedad y Evolución Perinatal de Embarazadas con COVID-19
En comparación con las embarazadas con infección asintomática por SARS-CoV-2, las pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) grave o muy grave tienen riesgo aumentado de complicaciones perinatales. En cambio, el riesgo no se incrementa sustancialmente en las pacientes con COVID-19 leve a moderada.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166226

Comentario

Autor del informe
José Antonio Gómez Maidana
Coordinador de la Unidad de Medicina Fetal, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

En un estudio retrospectivo reciente con embarazadas que dieron a luz en un único centro de salud no se encontraron asociaciones entre COVID-19 y el parámetro integrado por el parto pretérmino, la preeclampsia grave o el parto por cesárea. Sin embargo, el 95% de las enfermas tenía enfermedad asintomática o COVID-19 leve, de modo que se desconoce si la evolución clínica perinatal difiere según la gravedad de COVID-19. La red Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) abarca 12 centros con más de 30 hospitales académicos y comunitarios separados. En conjunto, la población asistida en estos centros es representativa de la totalidad de la población de los Estados Unidos. En todos los centros, las embarazadas son sometidas a

prueba diagnóstica para la detección de infección por Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute RespiratorySyndrome [SARS-CoV-2). El objetivo del presente estudio fue describir la gravedad de COVID-19 en una cohorte amplia y variada de embarazadas y comparar la evolución perinatal según la gravedad de la enfermedad.
Para el estudio observacional de cohorte se incluyeron todas las pacientes con embarazo único e infección confirmada por SARS-CoV-2 que dieron a luz en 1 de 33 hospitales de los Estados Unidos en 14 estados, entre 1 de marzo y 31 de julio de 2020. La gravedad de la enfermedad se clasificó según los criterios de los National Institutes of Health. Se analizaron variables de evolución materna, fetal y neonatal.
Fueron estudiadas 1219 pacientes: 47% con enfermedad asintomática, 27% con COVID-19 leve, 14% con COVID-19 moderada, 8% con COVID-19 grave y 4%. La frecuencia de mortalidad perinatal o de resultados positivos para SARS-CoV-2 en neonatos no difirió según la gravedad de la enfermedad. La evolución perinatal adversa fue más común entre las pacientes con enfermedad más grave, incluido un 6% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2% a 11%) de incidencia de tromboembolismo venoso entre las pacientes con enfermedad grave y muy grave. En los análisis ajustados, COVID-19 grave o muy grave se asoció con riesgo aumentado de parto por cesárea (59.6%, en comparación con 34.0%, adjusted relative risk [aRR] de 1.57, IC 95%: 1.30 a 1.90), trastornos hipertensivos de la gestación (40.4%, respecto de 18.8%, aRR de 1.61, IC 95%: 1.18 a 2.20), y parto pretérmino (41.8%, en comparación con 11.9%, aRR de 3.53, IC 95%: 2.42 a 5.14), respecto de las pacientes con COVID-19 asintomática. Los resultados del presente estudio de población indican que en comparación con las embarazadas con infección asintomática por SARS-CoV-2, las pacientes con COVID-19 grave o muy grave tienen riesgo aumentado de complicaciones perinatales. Sería importante ampliar el siguiente estudio con la inclusión de hospitales y centros de atención en otros países. A medida que pasa el tiempo y se originan nuevas variantes del virus, nuevas investigaciones enfocan sus resultados en dilucidar las complicaciones del Binomio Materno/Fetal, así como se ha descubierto la “Placentitis por SARS-COV-2 y el resultado del embarazo: una experiencia multicéntrica durante las ondas Alfa y Delta tempranas de la pandemia de coronavirus en Inglaterra”. Sophie Stenton y col.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
B Lo
Institución: Copenhagen University Hospital Hvidovre,
Hvidovre Dinamarca
Cánceres Extraintestinales en Pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
En la presente revisión sistemática con metanálisis se comprobó un aumento global del riesgo de cánceres extraintestinales en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Específicamente se observó riesgo aumentado de cáncer de piel, hepatobiliares, de pulmón, y de tumores hematológicos. Los resultados deben ser tenidos muy en cuenta para la implementación de estrategias de rastreo y detección.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167288

Comentario

Autor del informe
Beatriz Benítez Rodríguez⁽¹⁾ Eduardo Insignares Serrano⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital Universitario "Virgen Macarena", Sevilla, España
⁽²⁾ Ministerio de Defensa, Sevilla, España

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica en la que los pacientes tienen más riesgo de padecer, no sólo neoplasias del tubo digestivo por la inflamación persistente del mismo, sino también de neoplasias extraintestinales secundarias tanto a las manifestaciones extraintestinales como al tratamiento inmunosupresor pautado, ya que, aunque el tratamiento inmunosupresor aporta numerosos beneficios, también tiene asociados determinados efectos adversos, algunos más relacionados con su uso a corto plazo, como son la reactivación de la tuberculosis y la aparición de infecciones graves y, otrosmás asociados a su uso prologado, como determinados tumores, tanto intestinales como extraintestinales.
De entre los tumores extraintestinales asociados a la EII destacan por su incidencia el cáncer de piel, los síndromes mieloproliferativos, el cáncer, los tumores cervicouterinos y

los tumores neuroendocrinos.¹
El creciente uso de los tratamientos inmunosupresores, desde Infliximab en la década de los 90, hasta las últimas moléculas actuales y las que están en desarrollo, ha permitido cambiar el curso de la enfermedad, siendo cada vez más extendido su uso precoz y por periodos de tiempo más prolongados, con una terapia enfocada en treat to target, pero siempre con la precaución del posible desarrollo de infecciones y neoplasias.
Entre los factores asociados al desarrollo de neoplasias en la EII están la edad de diagnóstico de la enfermedadmenor de 40 años, los años de evolución de la enfermedad, el tabaco, la exposición solar y la existencia de manifestaciones extraintestinales.
De todas formas la incidencia de neoplasias es baja, por lo que este riesgo de desarrollo de tumores no debe de limitar el uso de inmunosupresores en la EII, dado los grandes beneficios que aporta su uso, siendo más importante el conocer qué tipo de tumores existen y actuar en consecuencia con el fin de disminuir su riesgo. Repasando uno a uno los tumores extraintestinales más frecuentes en los pacientes con EII destacan: Síndromes mielodisplásicos: la Leucemia Mieloide Crónica es más frecuente en pacientes con colitis ulcerosa, con un riesgo relativo de 1,5 a 2,916, sobre todo en pacientes que han recibido tiopurínicos, por lo que se aconseja que en los pacientes que reciban tiopurínicos se tenga en cuenta el posible desarrollo de de enfermedades mielodisplásicas.²
El riesgo de linfoma se ha comprobado asociado al uso concomitante de tiopurinas y terapia anti-TNFa.²
Tumores de piel: aún no está aclarado el uso de inmunosupresores y el riesgo de tumores de la piel, pero diferentes estudios han demostrado la neoplasia de piel no melanoma como la neoplasia más frecuentemente hallada en estos pacientes.³
Tumores de la piel no melánicos (carcinoma basocelular y espinocelular): son frecuentes en el caso de pacientes con uso concomitantes de tiopurínicos e inmunosupresores, existe asociación directa con la exposición solar, siendo aconsejable evitar la exposición al sol así como el uso de protección solar total y valoración por undermatólogo en caso de duda.²
Melanomas y nevusmelanocítico benigno: el riesgo, aumentado por 3, está asociado al uso de terapia anti-TNFa.⁴ El mecanismo parece ser por la relación entre la administración de anti-TNF y la proliferación melanocítica tanto benigna como maligna. Y aunque el papel exacto de estos fármacos en la tumorogénesis no está todavía aclarado se recomienda a los pacientes que reciben tratamiento biológico la vigilancia de nuevas lesiones pigmentadas o cambios en nevus preexistentes para aclarar su etiología y, en caso de duda, valorar su exéresis para su estudio histológico.
Linfoma cutáneo: es un tumor extremadamente raro también asociado al uso de anti-TNF, generalmente de células T. En general, tienen mejor pronóstico que otros linfomas, habiéndose incluso descrito casos de regresión tras la retirada del anti-TNF.⁵
Tumores cervicouterinos: con respecto a este riesgo, según los estudios, es controvertido, ya que mientras que algunos autores sugieren un aumento de neoplasia de cérvix, observando en pacientes femeninas en tratamiento con inmunosupresores la existencia de frotis cervical alterado tras seis meses de tratramiento,⁶ en otros estudios no existen diferencias significativamente estadísticas al compararlo con un grupo sin EII.⁷ Lo que sí es factible es que el uso de inmunosupresores o las propias alteraciones inmunológicas en las pacientes con EII conlleve a un déficit en la capacidad de eliminar el virus papiloma humano y con ello un mayor riesgo de neoplasia cervical.⁸
Para evitarlo sería aconsejable que las pacientes con EII mantengan controles cervicales periódicos citológicos y se le aconseje vacunación entre los 9 y 26 años antes de inicio de la actividad sexual.
Tumores neuroendocrinos: estos tumores se subdividen en tumores neuroendocrinos bien diferenciados, carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados y carcinomas neuroendocrinos pobremente diferenciados. Los tumores neuroendocrinos bien diferenciados y los carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados se incluyen dentro del término de tumores carcinoides. En la enfermedad de Crohn el riesgo de padecer un tumor carcinoide es 14,9 veces mayor en relación a la población general, esto podría estar ocasionado por la estimulación de las células neuroendocrinas por las citosinas proinflamatorias, provocando la proliferación e inducción de tumores carcinoides tras, al menos, 10 años de evolución de la EII.⁹
Por otro lado, las neoplasias neuroendocrinas no carcinoides, que se observan en zonas de mucosa inflamada, podrían estar ocasionadas por el desarrollo de displasia pancelular afectando a las células epiteliales, las células de Paneth, las células caliciformes y células neuroendocrinas., aunque no existen estudios que demuestren esta asociación. En conclusión, a pesar de que el riesgo de neoplasias está aumentado en los pacientes con EII que están en tratamiento con inmunosupresores (en comparación con la población general), los beneficios aportados por dicha terapia, así como la baja incidencia de estas neoplasias en ellos, hace que su uso no se limite y la tendencia de inversión de la pirámide de tratamiento (up-down) siga en auge. Lo primordial en este tipo de pacientes es la prevención primaria y secundaria en caso de que aparezca algún signo o síntoma que nos haga sospechar la aparición de una neoplasia. Es fundamental, por ello, que el personal sanitario encargado de las unidades de EII estén formados y actualizados en la prevención y manejo de este tipo de neoplasias, para una vigilancia óptima de las mismas. Bibliografía: Algaba A, Guerra I, Castan~o A, De la Poza G, Castellano VM, Lo´pez M, et al. Risk of cancer, with special reference to extra-intestinal malignancies, in patients with inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2013; 19: 9359-65. Lo´pez A, Mounier M, Bouvier AM, Carrat F, Maynadie´ M, Beaugerie L, et al. Increased risk of acute myeloid leukemias and myelodysplastic syndromes in patients who received thiopurine treatment for Inflammatory Bowel Disease. ClinGastroenterolHepatol 2014; 12: 1324-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9:347-56. Long MD, Martin CF, Pipkin CA, Herfarth HH, Sandler RS, Kappelman MD. Risk of melanoma and nonmela- noma skin cancer among patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2012; 143: 390-99.e1. S. Lourari, S. Prey, C. Livideanu, B. Jamard, L. Lamant, A. Cantagrel, et al.Cutaneous T-cell lymphoma following treatment of rheumatoid arthritis with tumour necrosis factor-alpha blocking agents: two cases.J Eur Acad DermatolVenereol, 23 (2009), pp. 967-968 Kane S, Khatibi B, Reddy D. Higher incidence of ab- normal Pap smears in women with inflammatory bowel disease. AmJ Gastroenterol 2008; 103: 631-6. 29. Lees CW, Critchley J, Chee N, Beez T, Gailer RE, Wi- lliams AR, et al. Lack of association between cervical dysplasia and IBD: a large case-control study. Inflamm Bowel Dis 2009; 15: 1621-9. Einstein MH, Schiller JT, Viscidi RP, Strickler HD, Coursaget P, Tan T, et al. Clinician ´s guide to human papillomavirus immunology: knows and unknows. Lancet Infect 2009; 9: 347-56. Samlani-Sebbane Z, Ghraba S, Narjis Y, Rabbani K, Diffaa A, Krati K, et al. Coexistence de tumeur et maladie de Crohn ilealcarcinoid: une nouvellleobservation. Acta Endosc.2012; 42: 194-196

Especialidades

Informe

Autors' Reports
A.A van Bodegraven
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Amsterdam Países Bajos
Inflammatory bowel disease and associated extra-intestinal inflammation of bone
Inflammatory bowel disease (IBD) is associated with nutritional deficiencies, decreased absorption of nutrients, decreased physical activity. (Active) IBD leads to increased generation of a mixture of inflammatory cytokines, potentially detrimental for bone, as is the commonly used corticosteroid treatment of IBD. These factors together induce osteoporosis and increased bone fracture risk. Bone-protecting strategies are being suggested.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/164898

Comentario

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa
Práctica privada,

Se estima que del 20-40% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tendrán alguna manifestación extraintestinal. Las manifestaciones que aquejan al sistema musculoesquelético son de las más frecuentes. A resaltar, en algunas series hasta el 30% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden llegar a tener osteoporosis u osteopenia. El presente trabajo que se comenta enfatiza y recuerda la importancia de abordar al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal de forma holística y multidisciplinar. Por lo que existe la necesidad de abordar y considerar que es una población principalmente vulnerable a fracturas asociadas con osteoporosis. Al momento de considerar el incremento del riesgo, este tiene una naturaleza multifactorial, teniendo en cuenta factores generales y asociados a la patología. De interés son aquellos factores

relacionados a la enfermedad inflamatoria intestinal los cuales son: liberación de citocinas, alteraciones en la absorción intestinal y el tratamiento o terapia. La liberación de citocinas asociada con la actividad de la enfermedad disminuye la salud ósea mediante efectos pleiotrópicos que finalmente impactan incrementando la osteoclastogénesis.
Se encuentran una serie de interrogantes que tanto el artículo como la evidencia actual no resuelven. ¿De qué forma y con qué periodicidad se debe evaluar a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal para osteoporosis u osteopenia? ¿Las recomendaciones emitidas para la población sin estás enfermedades son generalizables a este grupo? ¿Cuál es la utilidad de la herramienta FRAX en la estimación del riesgo de fracturas en esta población? Dejando de lado estás consideraciones, la meta final es la prevención de fracturas en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Para ello se dispone de diversas vertientes de tratamiento como lo son la suplementación de vitamina D, actividad física y considerar tratamiento con bifosfonatos o inhibidor RANKL, además del tratamiento subyacente de la enfermedad y optimizar el uso de glucocorticoides. Los bifosfonatos se han demostrados seguros en los pacientes con enfermedad inflamatorio intestinal, sin embargo, debido a que algunos de ellos se administran por vía oral y considerando que se pudiera existir alteración en su absorción, existe un potencial beneficio teórico para aquellos que se administran por vía intravenosa. Referente a denosumab aún no se cuenta con demasiada información en este grupo de pacientes pero el artículo comenta que no se asocia con incremento en recaídas o infecciones. Quizás un inconveniente con denosumab es el efecto de rebote con su suspensión. La consideración del tiempo y la secuencia de elección del tratamiento aún es cuestión de estudio. El plan de tratamiento debe ser individualizado a cada paciente en base a sus características propias y asociadas con la enfermedad. Existen otras opciones de tratamiento pero la evidencia disponible en la población con enfermedad inflamatoria intestinal es escasa para mejorar la salud ósea.

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Diego Costa
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La hipertensión pulmonar es una condición infrecuente, con una prevalencia de 15 casos por millón. No obstante, su impacto en la sociedad y sistema de salud es considerable, debido a su mal pronóstico con una expectativa de vida promedio de alrededor de 3 años, y a los costos elevados de su tratamiento. Asimismo, la calidad de vida de los pacientes que la presentan se ve significativamente deteriorada.
En muchas patologías cardiovasculares y respiratorias, la rehabilitación y el ejercicio son una piedra angular del tratamiento. En la insuficiencia cardíaca, la enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar ha demostrado mejorar múltiples parámetros clínicos, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Sin embargo, la hipertensión pulmonar tradicionalmente se consideró una contraindicación para el ejercicio debido

a creerse que existe un riesgo elevado de muerte súbita y exacerbación de la enfermedad. Recientemente, se han llevado a cabo estudios para evaluar el impacto del ejercicio en la hipertensión pulmonar; Xiaomei Zeng y col. han reunido la evidencia existente al respecto en trabajo de excelente calidad metodológica titulado: Effectiveness and safety of exercise training and rehabilitation in pulmonary hypertension: a systematic review and meta-analysis. En este metanálisis, los autores reunieron los datos de 651 pacientes que participaron de 17 estudios, tanto observacionales como de intervención aleatorizados, en los cuales se evaluó la efectividad y la seguridad del ejercicio y la rehabilitación en pacientes con hipertensión pulmonar. Los tipos de ejercicios en los estudios variaron desde actividades aeróbicas de baja carga, ejercicios respiratorios y ejercicios de resistencia. El programa de ejercicio más utilizado fue el descrito por Mereles y col. En la mayoría de los casos el programa de rehabilitación fue iniciado dentro del ámbito hospitalario, y continuado luego de manera ambulatoria o en el domicilio. En cuanto a la presencia de sesgos, se consideró en general baja, destacándose sobre todo la presencia de sesgo de rendimiento, debido a no poder cegar la intervención a los pacientes y al personal de salud. Según los resultados generales, y ejercicio en los pacientes con hipertensión pulmonar fue claramente beneficioso. Se logró una mejoría promedio de la distancia recorrida caminada en 6 minutos de 64.75 metros. Esto es similar o más de lo que se ha logrado con tratamientos tales como el ambrisentán (39 metros a las 48 semanas en el estudio ARIES 2) o el treprostinil (23 metros a las 12 semanas). También se observó una notable mejoría del consumo de oxígeno pico, de 1.37 mL/min/kg. Además, se pudo verificar una mejoría significativa de la calidad de vida de los pacientes. Es notable, por otro lado, que el ejercicio logró su efecto por sobre el tratamiento médico completo, que había sido ya instaurado en la mayoría de los casos. Lo más destacable es lo seguro que fueron los programas de entrenamiento, con una incidencia de eventos adversos totales de 3.46%, de los cuales ninguno fue grave, como progresión de los síntomas, falla cardíaca o muerte. Esto demuestra que la hipertensión pulmonar ciertamente no es una contraindicación para el ejercicio supervisado.
Puede concluirse que los programas de rehabilitación y ejercicio muy probablemente tengan un efecto beneficioso agregado al de la medicación para hipertensión pulmonar, con una magnitud de efecto comparable o mayor, y que son muy seguros. Sin embargo, es necesario recalcar que a pesar de la existencia de varios estudios de pequeño tamaño positivos y con resultados coherentes, resaltados en este metanálisis, no existen estudios multicéntricos aleatorizados de gran tamaño que puedan dar mayor certeza sobre los efectos de esta intervención.

Palabras Clave

eficacia, seguridad, entrenamiento físico, rehabilitación, hipertensión pulmonar crónica tromboembólica

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Esteban Hamilton Berti
Médico Especialista en Hipertensión Arterial, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Revisando el trabajo Entrenamiento Físico y Rehabilitación en la Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica, que es una revisión sistemática y metanálisis sobre hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, no estoy de acuerdo con las conclusiones que en el mismo se establecen; ya que se llega a la conclusión que el entrenamiento físico y rehabilitación mejoran las condiciones de salud en los pacientes con dicha enfermedad crónica. Esta aseveración no sería completamente cierta. La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica que se caracteriza por ser de manejo terapéutico múltiple y no solo con entrenamiento físico y rehabilitación. El tratamiento de elección para la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es la endarterectomía o la angioplastia con balón. Cuando los pacientes son inoperables o el tromboembolismo es persistente, se utilizan varios tratamientos

médicos que mencionamos a continuación como: inhibidores de la fosfodiesterasas tipo 5, estimuladores de la guanidilciclasa soluble, análogos de la prostaciclina y antagonistas de los receptores de endotelina. En los diversos estudios clínicos realizados con dichos medicamentos se tomaron como parámetros de mejoría clínica, la prueba de caminata de 6 minutos (PC6M), velocidad máxima de oxigeno (VO2 max), proHormona de péptido natriurético cerebral N terminal (proPNC NT), resistencia vascular pulmonar (RVP) y calidad de vida. Estos valores serían los mismos parámetros que se toman en cuenta en el trabajo de revisión sistemática y metanálisis, para concluir que hay mejoría de los pacientes con entrenamiento físico y rehabilitación. En el estudio realizado con el inhibidor de fosfodiesterasa tipo5 se uso el sildenafil entre los años 2004 y 2007, se comparó sildenafil y placebo por 12 semanas para determinar cambios en el PC6M, proPNC NT, RVP y calidad de vida, luego se continuo por 12 meses solo con sildenafil. A las 12 semanas no hubo diferencias significativas, pero a los 12 meses hubo una mejoría en PC6M proPNC NT RPV y calidad de vida. En el estudio CHEST1 se uso un estimulador de la guanidilciclasa, el riociguat. En este estudio se buscaron los mismos parámetros que el estudio anterior, comparando riociguat con placebo. Buscando cambios en el PC6M, proPNC NT y RPV a las 16 semanas. A la semana 16 el riociguat mejoro el PC6M en +46 m (95%CI 25ª 67; p< 0.001) el riociguat mejoró varios parámetros como proPNC NT, RPV, presión arterial media pulmonar e índice cardiaco. El riociguat está aprobado en Estados Unidos y Europa como medicamento para mejorar la capacidad de ejercicio en adultos, con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica. Ya sea con pacientes inoperables o con tromboembolismo persistente. En el estudio MERIT 1 realizado entre los años 2014 y 2016 se utilizó un antagonista de los receptores de endotelina, el macitentam. En este estudio se comparo con placebo durante 24 semanas el efecto en el PC6M fue de +34m, el efecto en la RPV fue de 0,84 (95% CI: 0.70 a 0.99; P=?0.041). Aunque el macitentam hasta ahora no ha sido aprobado para mejorar la capacidad de ejercicio en Estados Unidos ni en Europa. En el estudio CTREPH se utilizó un análogo de la prostaciclina como el treprostinil. Este estudio con treprostinil fue realizado entre 2009 y 2016 con 105 pacientes, el efecto en el PC6M fue de +40,7 m (95%CI 15,9 a 65,5; P= 0,0016). La formula de treprostinil en infusión intravenosa fue aprobada en Europa, para mejorar la capacidad de ejercicio en pacientes con tromboembolismo inoperable o persistente posterior a tratamiento quirúrgico, aunque no ha sido aprobado en Estados Unidos todavía. Por lo anteriormente expuesto se puede llegar a la conclusión que para mejorar la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica no se amerita entrenamiento físico y rehabilitación solo, sino una combinación de tratamiento quirúrgico en primera instancia, si persiste en tromboembolismo o si es inoperable, se utilizan diferentes medicamentos para mejorar la capacidad de ejercicio, adicionalmente se utiliza la actividad física y rehabilitación. Pero concluir que la actividad física y rehabilitación mejora el tromboembolismo pulmonar crónico no es exactamente correcto. Decir la actividad física y rehabilitación es un coadyudante del tratamiento de la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica, junto con el tratamiento quirúrgico y farmacológico. Es la forma más aceptable de orientar las conclusiones de este trabajo.

Palabras Clave

eficacia, seguridad, entrenamiento físico, rehabilitación, hipertensión pulmonar crónica tromboembólica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Hippisley-Cox
Institución: University of Oxford,
Oxford Reino Unido
Complicaciones Cardíacas Asociadas con la Vacuna contra la COVID-19
Se ha informado mayor riesgo de miocarditis asociado con la primera dosis de las vacunas ChAdOx1 y BNT162b2 ,y con la primera y segunda dosis de la vacuna ARNm-1273 durante el período de 1 a 28 días después de la vacunación.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169272

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Introducción

En la actualidad existe mucha controversia sobre la eficacia de las vacunas contra COVID-19 y de las complicaciones y los potenciales efectos adversos que estas ocasionan. Dentro de las reacciones comunes posibles han sido descritos el dolor en el lugar de la inyección, cansancio, dolor de cabeza, dolor muscular, escalofríos, dolor en las articulaciones y fiebre.
Por su parte, dentro de las complicaciones postvacunación más preocupantes y más registradas a nivel mundial se encuentran aquellas relacionadas a lo cardiovascular, accidente cerebrovascular hemorrágico, accidente cerebrovascular isquémico o embolia pulmonar, entre otros. A nivel cardíaco se han realizado varios estudios en diferentes países enfocados en la ocurrencia de infarto agudo del miocardio, pericarditis, arritmias cardiacas asociados a la vacunación contra COVID-19. Debido a esto, los CDC

están monitoreando rutinariamente los informes de casos de miocarditis y pericarditis después de la vacunación contra el COVID-19. Dicho monitoreo incluye entre otros, la revisión de datos y registros médicos y la evaluación de la relación con la vacunación contra el COVID-19.¹ Es de mencionar que desde los inicios de la pandemia se registraron síntomas asociados con el virus SARS-CoV-2 que incluyen entre muchos otros, la afectación al miocardio y miocarditis. En casos mortales esporádicos las autopsias han mostrado infiltración del miocardio por células inflamatorias mononucleares. De igual forma, en muchos pacientes hospitalizados por COVID-19 se reportó daño cardiaco definido por elevación de la troponina ultrasensible, cifras más altas de leucocitos, proteína C reactiva y procalcitonina, distrés respiratorio, entre otros. En una gran serie de 44 672 pacientes con COVID-19 de China un 4,2% de los pacientes tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular de base. En estos pacientes se agrupó un 22,7% de todos los casos fatales. La mortalidad en pacientes con hipertensión fue el 6%, en pacientes con diabetes el 7,3% y en pacientes con enfermedad respiratoria crónica el 6,3%. En series más pequeñas se ha comprobado que entre pacientes ingresados con COVID-19 el porcentaje de pacientes con antecedentes cardiovasculares llega hasta el 40%, incluyendo enfermedad cardiovascular (15%), hipertensión (15%) y diabetes (20%). ^{2, 3} En el artículo comentado, Patone y col⁴, mencionan que en el Reino Unido, la vacunación contra el SARS-CoV-2 en adultos se asoció con un pequeño aumento en el riesgo de miocarditis dentro de una semana de recibir la primera dosis de las vacunas de adenovirus y ARNm, y después de la segunda dosis de ambas vacunas de ARNm. Por el contrario, como se mencionó anteriormente, la infección por SARS-CoV-2 se asoció con un aumento sustancial del riesgo de hospitalización o muerte por miocarditis, pericarditis y arritmia cardíaca.⁴
Para Francia, Jabagi y col.⁵quienes realizaron su estudio en personas mayores de 75 años, reportaron que entre los sujetos que recibieron al menos una dosis, el 7.8% tuvo una prueba de SARS-CoV-2 positiva y que durante el período de estudio se presentaron 1.615 y 1.574 ingresos o muertes relacionadas con miocarditis y pericarditis, respectivamente y 385. 508 relacionadas con arritmias cardíacas. Las características de los individuos con miocarditis, pericarditis y arritmias cardíacas desde el día uno a 28 días posteriores a la vacunación difirieron según la afección y según la vacuna administrada. En este mismo estudio se estimaron dos, uno y seis eventos de miocarditis por cada millón de personas vacunadas con ChAdOx1 (vacuna de vector adenoviral desarrollada por el Instituto Jenner de la Universidad de Oxford), BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) y ARNm-1273 (Moderna), respectivamente, en los 28 días posteriores a la primera dosis y diez eventos de miocarditis adicionales por cada millón de vacunados en los 28 días posteriores a la segunda dosis de ARNm-1273. Esto se compara con 40 eventos adicionales de miocarditis por cada millón de pacientes en los 28 días posteriores a una prueba positiva de SARS-CoV-2. Además, se observó un mayor riesgo de pericarditis y arritmias cardíacas después de una prueba de SARS-CoV-2 positiva. No se observaron asociaciones similares con ninguna de las vacunas COVID-19, aparte de un mayor riesgo de arritmia después de una segunda dosis de ARNm-1273. Los análisis de subgrupos por edad demostraron que el mayor riesgo de miocarditis asociado con las dos vacunas de ARNm estaba presente solo en los sujetos menores de 40 años. Es de anotar que todos estos datos se obtuvieron con un intervalo de confianza del 95%.⁵ Por su parte, en estudios israelíes y estadounidenses se informó que las personas que recibieron la vacuna BNT162b2 no tenían un mayor riesgo de infarto de miocardio, embolia pulmonar o eventos cerebro vasculares a los 21 y 42 días posteriores a la vacunación. Sin embargo, al eliminar el efecto de los factores de confusión invariantes en el tiempo, este estudio proporciona más evidencia sobre el riesgo de eventos adversos cardiovasculares graves en las personas mayores.^{6, 7}
En este contexto, e independientemente de los efectos adversos reportados para cada tipo de vacuna, las personas con enfermedades cardíacas, ataques cerebrales, con factores de riesgo de enfermedades cardíacas y patologías cerebrales y otras comorbilidades, tienen riesgos mucho mayores por el virus que por la vacuna, asi que la recomendación es que estas personas deben vacunarse a pesar de las potenciales molestias o complicaciones descritas. Referencias bibliográficas: 1. CDC. Casos de miocarditis y pericarditis posteriores a la administración de una vacuna de ARNm contra el COVID-19. Disponible en:https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/myocarditis.html. Acceso: enero de 2022. 2. Gómez de Diego JJ. Coronavirus: posibles efectos en el sistema cardiovascular. Disponible en: https://secardiologia.es/blog/11499-coronavirus-posibles-efectos-en-el-sistema-cardiovascular. Acceso: enero de 2022. 3. Madjid M, Safavi-Naeini P, Solomon SD, Vardeny O. PotentialEffects of Coronavirusesonthe Cardiovascular System: A Review. JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1286.
4. Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiacarrhythmiasassociatedwith COVID-19 vaccinationor SARS-CoV-2 infection. NatMed (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01630-0 5. Jabagi MJ, Botton J, Bertrand,Weill A, Farrington P, Zureik M, Dray-Spira R.MyocardialInfarction, Stroke, and PulmonaryEmbolismAfter BNT162b2 mRNA COVID-19 Vaccine in PeopleAged 75 YearsorOlderJAMA. 2022;327(1):80-82. doi:10.1001/jama.2021.21699.
6. Barda N?, Dagan N?, Ben-Shlomo Y?, et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a nationwidesetting. ? N Engl J Med. 2021;385(12):1078-1090. doi:10.1056/NEJMoa2110475 7. Klein NP?, Lewis N?, Goddard K?, et al. Surveillancefor adverse eventsafter COVID-19 mRNAvaccination.JAMA. 2021;326(14):1390-1399. doi:10.1001/jama.2021.15072

Especialidades

Informe

Autor del informe original
N Auger
Institución: Université de Montréal,
Montréal Canadá
Consecuencias de COVID-19 sobre la Evolución Clínica del Embarazo
Según los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis, la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) podría aumentar el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino, y otras complicaciones obstétricas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166671

Comentario

Autor del informe
Alejandra Elizalde Cremonte
Prof. Titular Cl. Obstétrica, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina

El título del artículo permite claramente prever el contenido que se desarrollará en el mismo. En su introducción, se realiza una revisión breve de la historia de la afectación que el COVID-19 provoca en el embarazo, desde, cuando se pensaba que no producía ningún efecto adverso sobre la embarazada o el producto de la gestación, hasta el día de hoy, cuando ya comenzaron a aparecer trabajos que demuestran la importancia de la relación de la enfermedad y los resultados perinatales adversos, aunque aún siguen habiendo dudas con respecto a lo que podría generar la enfermedad en el feto, ya existe evidencia de lesiones incluso neurológicas, que si bien no han sido demostradas dado el tiempo de evolución desde su aparición, su efecto deletéreo

se presume importante. Los estudios utilizados para desarrollar esta revisión, son concretos en su mayoría con respecto a los efectos negativos del COVID-19 no sólo en la madre, en la que produce el aumento de patologías sino también su agravamiento, sino también los efectos fuertemente asociados a nacimiento pretérmino, de edad y de peso (partos prematuros y recién nacidos pequeños para la edad gestacional, probablemente por efecto directo de la lesión provocada por el virus y efecto secundario a la patología materna que desencadena y agrava: HTA, DBT, etc.), mortalidad perinatal y mayor índice de cesáreas. El trabajo es científicamente sólido y coherente, habiendo realizado un exhaustivo análisis y búsqueda de la información que permitió elaborarlo con seriedad. Los criterios de inclusión y exclusión son los adecuados para esta revisión sistemática. Los datos están presentados de forma clara y concisa, la redacción es apropiada al nivel esperado. Se trata de un tema actual y pertinente, y las conclusiones se derivan de los datos hallados y evaluados.
El análisis nos permite confirmar que si bien se deben continuar los estudios y seguimientos de los pacientes (madres e hijos) afectados por el virus, hay una muy fuerte relación entre la aparición de preeclampsia, tromboembolismo, parto pretérmino, diabetes gestacional y mal resultado perinatal (morbimortalidad materna y feto neonatal). Las referencias bibliográficas cumplen con la exactitud, pertinencia y actualidad requeridas para este trabajo.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JL Francos
Institución: Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J Muñiz,
Buenos Aires Argentina
Unidad Febril de Urgencias del Hospital Muñiz frente a COVID-19, VIH y Tuberculosis
Los sistemas salud de todo el mundo debieron adaptarse para hacer frente a la demanda de consultas generadas por la pandemia enfermedad por coronavirus 2019. Se dispone de poca información acerca de la atención médica de los pacientes con VIH y tuberculosis (TBC) y de las coinfecciones HIV/COVID-19 y TBC/COVID-19 en Argentina. Se describen los patrones de atención e internación durante la pandemia, según las semanas epidemiológicas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167046

Comentario

Autor del informe
María Jimena Aranda⁽¹⁾ Héctor Pérez⁽²⁾

⁽¹⁾ Médica infectóloga y epidemióloga, Hospital General de Agudos Juan A Fernández, Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Ex Jefe de División Infectología, Hospital General de Agudos Juan A Fernández, Buenos Aires, Argentina

Desde abril de 2020 el Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, para aumentar la cobertura de la demanda de casos sospechosos de COVID-19, instaló 19 Unidades Febriles de Urgencia (UFUs) en espacios anexos a los hospitales públicos de alta complejidad.¹ Una fue anexada al Hospital de Infecciosas “Francisco Javier Muñiz”, uno de los centros de referencia de TB y VIH más importantes del Área Metropolitana de Buenos Aires considerándose un nuevo punto de acceso a los servicios de salud, ya que no solo permitiría captar personas sintomáticas respiratorias por COVID-19 sino también por otras patologías como la tuberculosis (TB). En el trabajo publicado los autores analizaron 12.571 consultas por COVID-19 atendidas en la UFU-Muñiz, entre las semanas epidemiológicas 28 y 42,

observando que menos de la mitad correspondían a personas domiciliadas en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Este fenómeno ha sido descripto, fuera de la pandemia, como un patrón característico de las prestaciones en salud de los hospitales de alta complejidad de la CABA.^2;3A su vez, aproximadamente la mitad de las personas atendidas tenían algún tipo de cobertura por obra social o prepaga, hecho que sería interesante indagar su curva en el tiempo y, a su vez, evaluar si tuvo algún tipo de repercusión desfavorable en las consultas de personas con cobertura pública exclusiva.
En el artículo se destacó que, del total de consultas, 2499 (26,3%) fueron casos confirmados de COVID-19. De estos últimos, 39 tuvieron coinfección con VIH (1,56%) y 31 (1,24%) coinfección con TB de los cuales, alrededor del 25% de los pacientes que presentaba algunas de estas coinfecciones requirieron internación por gravedad del cuadro. Existe numerosa bibliografía que evidencia que tanto la TB como el VIH son factores de riesgo de enfermar grave o morir por COVID-19.^4-9 Un reporte de la OMS de julio de 2021 de datos clínicos de 37 países sugirió que las personas que viven con VIH tenían un mayor riesgo de enfermedad grave o crítica en el momento del ingreso hospitalario (ORa 1,06; IC95%: 1,02-1,11) y mayor riesgo de muerte (RRa 1,29; IC95%: 1,23-1,35) en comparación con personas VIH negativas. El análisis se ajustó por edad, sexo y la presencia de enfermedades crónicas subyacentes.¹⁰ En relación con los diversos factores que incrementan la morbi-mortalidad por COVID-19, cabe mencionar el término “sindemia”. Este interesante concepto da otro enfoque a la medicina contemplando no solo lo biomédico sino su integración con los aspectos socioeconómico, cultural y psicológico, enfatizando que su interrelación y sinergia conllevan a una gravedad superior que la sumatoria de los mismos.^11-14Un ejemplo local puede advertirse en un trabajo publicado recientemente donde se observó que la distribución de la TB dentro de una zona sanitaria de la CABA fue mayoritaria en sus barrios populares, entendidos como aquellos comúnmente denominados villas, asentamientos y urbanizaciones informales que presentan diferentes grados de precariedad y hacinamiento, un déficit en el acceso formal a los servicios básicos.¹⁵
Los autores concluyeron que, en el contexto de la pandemia, la UFU-Muñiz debió adaptarse a la demanda creciente en los sucesivos meses. Que, a pesar de ser un centro de referencia de VIH y TB, las coinfecciones representaron un porcentaje muy pequeño de las consultas, pero el requerimiento de internación para estos pacientes fue alto. En nuestra opinión, la pandemia por COVID-19 puso en evidencia un sistema de salud fragmentado, la respuesta por el gobierno nacional y de la CABA ante esta nueva problemática pudo haber beneficiado la pesquisa y registro de enfermedades infecciosas que son de gran relevancia en nuestro país pero el hecho que hay sido en baja cuantía es esperable en una propuesta abocada a la búsqueda y notificación de COVID-19. Por otro lado, el enfoque de los recursos a la pandemia, posiblemente haya acentuado la brecha entre las desigualdades sociales ya existentes, hecho que podría relacionarse a un importante incremento de la morbi-mortalidad de enfermedades prevenibles en el mediano y largo plazo^(16-20). Tanto el VIH como la TB se asocian a mayor riesgo de enfermar gravemente por COVID-19, pero se necesitarían más estudios para conocer si está vinculada la enfermedad per se o podría vincularse a las características sociodemográficas de las personas que las padecen.
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Palabras Clave

COVID-19, VIH, tuberculosis, pandemic, febrile emergency units

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Alicia Eva López-Martínez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de Málaga (España). Dpto. Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico.
Málaga España
El malestar emocional como síntoma de estrés postraumático
En apoyo a la información empírica precedente, los hallazgos de este estudio inciden en el papel de la evitación experiencial y la tolerancia al malestar como variables moderadoras de la sintomatología postraumática. Asimismo, apuntan hacia la necesidad de considerar estas variables en las intervenciones psicológicas para el tratamiento del trastorno por estrés postraumático.

Resumen
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) tiene una importante prevalencia en la población, por lo que conocer los mecanismos psicológicos para la vulnerabilidad y el mantenimiento del trastorno es claramente relevante. Entre dichos mecanismos, se ha postulado el constructo de malestar emocional como transdiagnóstico a diversos trastornos mentales. El objetivo del presente estudio fue poner a prueba un modelo hipotético que analizaba la asociación entre tres variables pertenecientes a dicho constructo (evitación experiencial, tolerancia al malestar e intolerancia a la incertidumbre inhibitoria) y el TEPT. Participaron 328 estudiantes universitarios (74.7% mujeres y 25.3% hombres, con una media de edad de 21 años) que habían experimentado al menos un acontecimiento traumático de acuerdo con los criterios del DSM-5, quienes completaron una batería de cuestionarios. Se efectuó un análisis de ecuaciones estructurales cuyos resultados apoyaron parcialmente el modelo hipotético. La evitación experiencial mostró asociarse positiva y significativamente con la tolerancia al malestar, la intolerancia a la incertidumbre inhibitoria y los síntomas del TEPT. La tolerancia al malestar también se vinculó de forma positiva y significativa con dichos síntomas. Sin embargo, la intolerancia a la incertidumbre inhibitoria no mostró relación con esta sintomatología. En apoyo a la evidencia empírica precedente, los hallazgos de este estudio inciden en el papel de la evitación experiencial y la tolerancia al malestar como variables moderadoras de la sintomatología postraumática. Asimismo, apuntan hacia la necesidad de considerar estas variables en las intervenciones psicológicas para el tratamiento del TEPT.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/159626

Comentario

Autor del informe
Sebastián Iglesias-Osores⁽¹⁾ Sebastián Iglesias-Osores⁽²⁾ Johana Acosta-Quiroz⁽³⁾ Johana Acosta-Quiroz⁽⁴⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque, Perú
⁽²⁾ Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque, Perú
⁽³⁾ Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque, Perú
⁽⁴⁾ Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo, Lambayeque, Perú

Recientemente se publicó el estudio titulado El malestar emocional como síntoma de estrés postraumático, que tiene como objetivo evaluar un modelo hipotético que analiza la relación entre tres variables que pertenecen al constructo de malestar emocional: la evitación experiencial (EE), la tolerancia al malestar (DT), la intolerancia a la incertidumbre (IU) y el trastorno por estrés postraumático¹ hemos decido comentar sus conceptos en el contexto actual de la pandemia COVID-19.
El trastorno por estrés postraumático (TEPT) es una enfermedad mental crónica que generalmente se presenta después de haber estado expuesto a un trauma grave, está relacionado con recuerdos intrusivos, sueños angustiantes, estados de ánimo negativos, etcétera. Se estima que aproximadamente el 6% de las personas expuestas a un trauma llegan a desarrollar TEPT.² A

causa de la pandemia de COVID-19 hay una alta prevalencia de TEPT en las áreas más afectadas de China y teniendo en cuenta que la epidemia sigue siendo el centro de atención en las redes sociales y los medios de comunicación y el incremento de la cuarentena hace creer que la prevalencia de TEPT seguirá en aumento en las áreas más afectadas por esta enfermedad.³
Los síntomas del TEPT comienzan al poco tiempo de la exposición al trauma y evolucionan hasta la persistencia o la recuperación, para disminuir las secuelas psicológicas debería realizarse una identificación temprana de las personas de riesgo para que así tengan acceso al tratamiento.² Los subsíntomas de TEPT abarcan la reexperimentación, alteraciones negativas en la cognición o el estado de ánimo y son más frecuentes en mujeres.³ El papel de la tolerancia al malestar en los síntomas de TEPT está poco estudiado.² Estos estudios sugieren que las intervenciones psicológicas de tolerancia al malestar podrían ayudar y complementar los tratamientos del trastorno por estrés postraumático. Sin embargo, queda mucho por hacer con relación con la investigación y tratamiento para abordar este trastorno.² Se sugiere que las intervenciones de la tolerancia a la angustia contribuyen a reducir la gravedad de los síntomas de TEPT.
Es probable que la pandemia de COVID-19 ponga a profesionales de la salud de los países en desarrollo en una situación sin precedentes, teniendo que tomar decisiones complejas y trabajar bajo presión similar a una situación de guerra. Estas decisiones pueden incluir cómo asignar recursos escasos a pacientes igualmente necesitados, cómo brindar atención para todos los sujetos gravemente enfermos con recursos limitados e inadecuados. Esto puede causar que algunos profesionales experimenten lesiones morales o problemas de salud mental que se verán agravados con sus motivos personales de equilibrar sus propias necesidades de salud física y mental con las de los pacientes, familiares y amigos.

Palabras Clave

evitación experiencial, intolerancia a la incertidumbre, malestar emocional, tolerancia al malestar, trastorno de estrés postraumático

Especialidades

Informe

Comentario

Palabras Clave

evitación experiencial, intolerancia a la incertidumbre, malestar emocional, tolerancia al malestar, trastorno de estrés postraumático

Especialidades

Informe

Autor del informe original
F Montastruc
Institución: Department of Medical and Clinical Pharmacology,
Toulouse Francia
Bradicardia Grave y Remdesivir para el Tratamiento de la Enfermedad por Coronavirus 2019
Los resultados del presente estudio realizado en el ámbito de la práctica clínica rutinaria sugieren que remdesivir se asocia con riesgo significativamente aumentado de bradicardia y bradicardia grave, en comparación con el tratamiento con hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, tocilizumab o corticoides. El hallazgo es esperable en relación con las propiedades farmacodinámicas del remdesivir.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166396

Comentario

Autor del informe
Karina González Carta⁽¹⁾ Iván J Mendoza B⁽²⁾ Iván Mendoza⁽³⁾

⁽¹⁾ Profesor e Investigador, Clínica Mayo, Minnesota, EE.UU.
⁽²⁾ Director, Jackson Memorial Hospital, Miami, EE.UU.
⁽³⁾ Profesor Jefe, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

Las bradiarritmias que se asocian a la pandemia de COVID-19 suelen ser secundarias a complicaciones cardiacas o pulmonares, o al uso de drogas, aunque en un estudio nuevo se informa sobre bradicardia primaria precediendo al inicio de los síntomas.¹ Recientemente se han publicado reportes de casos de la asociación de uso de remdesivir con bradicardia en pacientes con COVID-19.² El remdesivir es un medicamento antiviral que pertenece al grupo de los análogos de nucleótidos. Es una pro-droga que actúa inhibiendo la ARN polimerasa viral, por lo tanto, evita que el virus se multiplique por la replicación en las células infectadas, que se ha utilizado ampliamente en el tratamiento de la infección por el virus del SARS-CoV-2 (COVID-19).³ Es imprescindible conocer con precisión los posibles efectos cardíacos de remdesivir, en el

contexto de la pandemia actual. En la publicación de Touafchia y col., objeto de este comentario editorial, se revisó si el tratamiento con remdesivir se asocia con riesgo aumentado de bradicardia y de bradicardia grave en pacientes con COVID-19. Los autores utilizaron la base de datos de farmacovigilancia de la Organización Mundial de la Salud (OMS) VigiBase®, que reúne más de 23 millones de comunicaciones espontáneas de posibles efectos adversos en más de 130 países, con más del 90% de la población de todo el mundo. Con ella compararon los casos de bradicardia notificados en pacientes con COVID-19 expuestos a remdesivir con los notificados en pacientes con COVID-19 expuestos a hidroxicloroquina, lopinavir / ritonavir, tocilizumab o glucocorticoides. Se incluyeron todos los informes de pacientes con COVID-19 registrados hasta el 23 de septiembre de 2020.³
Con la finalidad de incluir un ajuste según la gravedad de la enfermedad, los análisis primarios se repitieron con la consideración exclusiva de los pacientes tratados con tocilizumab o glucocorticoides, las drogas que se utilizan en pacientes con COVID-19 grave. En un segundo paso, el análisis se limitó a los casos de bradicardia grave. También se efectuó una comparación directa con hidroxicloroquina, una droga asociada con arritmias cardíacas.³
En el estudio se identificaron 302 efectos adversos cardíacos, incluyendo 94 casos de bradicardia (31%) entre 2603 pacientes con COVID-19 tratados con remdesivir. La mayoría de los enfermos presentó bradicardia grave (80%) y en 16 pacientes (17%) la bradicardia fue fatal. En este estudio de la vida real el remdesivir se asoció significativamente con mayor riesgo de bradicardia y de bradicardia grave en comparación con el uso de hidroxicloroquina, lopinavir/ritonavir, tocilizumab o glucocorticoides (RR 1.65; IC 95%: 1.23 a 2.22).³
Mecanismo de la bradicardia inducida por el remdesivir.

Se desconoce el mecanismo farmacodinámico exacto de la bradicardia por remdesivir. Se ha sugerido que podría deberse a un efecto depresor del automatismo del nodo sinusal, de hecho, el metabolito activo del remdesivir es un derivado de nucleótido trifosfato similar al ATP, conocido por deprimir el automatismo del nodo sinusal. Las acciones cardíacas del ATP están mediadas por la adenosina, su metabolito, y por un reflejo vagal desencadenado por la estimulación del ATP de las terminales nerviosas sensoriales vagales en el ventrículo izquierdo.⁴
En conclusión, los resultados del estudio comentado realizado en el ámbito de la práctica clínica rutinaria, con los datos de la VigiBase®, la base de datos de farmacovigilancia de la OMS, sugieren que el remdesivir se asocia con riesgo significativamente aumentado de bradicardia y bradicardia grave. El hallazgo es esperable en relación con las propiedades farmacodinámicas del remdesivir.
Copyright © SIIC, 2021 Referencias

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Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Prado
Institución: Centro Privado de Cardiología (CPC),
Tucuman Argentina
Compromiso Miocárdico en Pacientes Recuperados de COVID-19
El patrón anormal de estiramiento longitudinal global de los segmentos basales, respecto de los segmentos medios y apicales, se asocia con sintomatología persistente, y específicamente con disnea, durante la etapa de recuperación de la enfermedad por coronavirus 2019.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/167045

Comentario

Autor del informe
Julio Bono⁽¹⁾ Raúl Barcudi⁽²⁾

⁽¹⁾ Jefe Unidad Coronaria, Sanatorio Allende Nueva Córdoba, Córdoba, Argentina
⁽²⁾ Cardiólogo y Docente, Clinica Universitaria Reina Fabiola, Cordoba, Argentina

La COVID-19¹es producida por el Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Se inició en Wuhan, China, convirtiéndose rápidamente en pandemia. La misma es la responsable de un síndrome respiratorio agudo severo pero puede llegar a ser de compromiso multisistémico tal como describió Pilar Rodriguez Ledo et al² 201 síntomas dados por el afectación multiorgánica que ocurre en estos pacientes. El corazón es uno de los órganos comprometidos, a través de diferentes mecanismos como lo han descripto varios autores,^1-3-6 por afectación miocárdica directa, empeoramiento de las comorbilidades cardiovasculares preexistenteso por los efectos cardiovasculares adversos de los posibles tratamientos para la COVID-19¹ Las manifestaciones cardiovasculares^3-7 están dadas por la injuria cardiaca manifestada por el incremento de los niveles de troponina asociadas o no a anormalidades electrocardiográficas,

ecocardiográficas y/o en las imágenes de resonancia magnética cardíaca (RMC). La disfunción miocárdica ocurre en alrededor del 60% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 dependiendo de la población que se evalúe. Las potenciales causas de injuria incluyen: desequilibrio entre oferta y demanda de oxígeno por taquicardia, hipotensión y/o hipoxia resultando en un infarto tipo II, síndrome coronario agudo por ruptura de placa en un medio trombótico e inflamatorio resultando en un infarto tipo I, disfunción microvascular debido a microtrombosis difusa, cardiomiopatía por estrés (síndrome de Takotsubo), injuria miocárdica no isquémica debido a un estado hiperinflamatorio por aumento de citosinas lo que se ha denominado tormenta de citocinas y por toxicidad viral directa produciendo miocarditis.
La importancia de esta enfermedad no es sólo su morbi-mortalidad per se, sino también la carga significativa que causa a los sistemas de salud de todo el mundo. Además, los retrasos en cirugías y procedimientos electivos durante un tiempo considerable y la presentación tarde de los pacientes con factores de riesgo cardiovasculares o con patologías cardíacas que han retrasado su control. Así también el impacto negativo importante a nivel de la población por el aislamiento prolongado, la disminución de la actividad física y los niveles elevados de depresión y ansiedad que predisponen a un riesgo cardiovascular elevado.
Sin embargo, recientemente hay autores que no están tan de acuerdo en que todo lo que sucede en el corazón es por compromiso cardíaco directo. Tushar Kotecha et al⁸ luego de estudiar con RMC pacientes internados por la COVID-19 con elevación de troponina que se recuperaron llegaron a la conclusión que se puede encontrar una lesión similar a la miocarditis, con extensión limitada y consecuencias funcionales mínimas. Observaron en una proporción de pacientes que hay evidencias de una posible inflamación localizada en curso y una cuarta parte de los mismos tenían cardiopatía isquémica, de los cuáles dos tercios no tenían antecedentes previos. Si estos hallazgos observados representan una enfermedad clínicamente silenciosa preexistente o de novo por los cambios relacionados con la COVID-19 sigue sin determinarse. Tampoco se detectó edema difuso o fibrosis. Los autores de la editorial de este trabajo⁹ sostienen que los mecanismos de lesión y las tasas y tipos de secuelas clínicas pueden diferir según la edad y el sexo. En pacientes mayores hospitalizados, la miocarditis definida por infiltrados celulares y necrosis de miocitos es poco frecuente. No obstante, una minoría de pacientes pueden experimentar una inflamación leve a más largo plazo que puede retrasar la recuperación y prolongar los síntomas. Hay un considerable número de pacientes con antecedente de infección por SARS-CoV-2 que presentan síntomas, meses después de la infección aguda, y que no recuperan su bienestar físico, previo a la aparición del COVID-19. Estos hallazgos motivaron la sospecha de que se estaría en presencia de un posible síndrome pos-COVID (SPC). La información relacionada con el SPC es escasa y en la mayoría de los casos deriva de pacientes con antecedente de COVID-19 con necesidad de internación. Sólo el 5% al 10% de los enfermos son internados por COVID-19, por lo tanto, en los estudios publicados no se analizaron la amplia mayoría de enfermos que sufren COVID-19 y que no son internados. El tema que nos ocupa en este comentario es el compromiso cardíaco en convalecientes del COVID-19. Se ha informado de muerte cardíaca súbita en pacientes no hospitalizados con síntomas leves que estaban en cuarentena domiciliaria. Estas muertes inesperadas han generado preocupación. Se han descripto diferentes mecanismos que podrían estar involucrados en la producción de arritmias en esta enfermedad.^10-11 Por lo tanto, la detección precoz de los pacientes con SPC de alto riesgo potencial es fundamental, ya que un seguimiento estrecho con intervenciones oportunas podrían prevenir eventos cardíacos adversos.
Uno de los autores que estudió probablemente por primera vez la disfunción cardíaca subclínica en pacientes recuperados del COVID 19 fue Mohammad Said Ramadan et al¹² que efectuaron una revisión sistemática de pacientes adultos que fueron evaluados por manifestaciones cardíacas después de la recuperación de COVID-19. Incluyeron 35 estudios que evaluaron las secuelas cardíacas en 52 609 pacientes. Veintinueve estudios utilizaron evaluaciones cardíacas objetivas, (RMC) 16 estudios, ecocardiografía 15, electrocardiografía 16 y biomarcadores cardíacos 18. La mayoría de los estudios tenían un riesgo de sesgo razonable. La mediana de tiempo desde el diagnóstico/recuperación hasta la evaluación cardíaca fue de 48 días (1-180 días). Las anomalías cardíacas frecuentes a corto plazo por RNM en <3 meses incluyeron aumento de T1 (30%), T2 (16%), derrame pericárdico (15%) y realce tardío de gadolinio (11%) en la RMC, con síntomas como dolor de pecho (25%) y disnea (36%). A mediano plazo (3 a 6 meses), los cambios habituales incluyeron una reducción del strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (SLGVI) (30%) y realce tardío de gadolinio (10%), disfunción diastólica (40%) en la ecocardiografía y pro BNP elevado (18%). Además, los sobrevivientes del COVID-19 tenían un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, arritmias e infarto de miocardio. Concluyeron que los pacientes que se recuperaban del COVID-19 parecen estar asociado con una lesión cardíaca persistente / de novo después de la recuperación, particularmente la lesión miocárdica subclínica en la fase más precoz y la disfunción diastólica más tarde. La mayoría de los hallazgos positivos fueron proporcionados por la RMC, que tiene una mayor sensibilidad para detectar daño miocárdico¹³ y está de acuerdo con los estudios que utilizan este método para detectar patología cardíaca.^14-16 Estos estudios sugieren que la evaluación cardíaca a corto y largo plazo está justificada, independientemente de los síntomas, y lo que es más importante en grupos de alto riesgo, incluidos aquellos con COVID-19 grave y/o comorbilidades basales, y aquellos como los atletas que podrían estar en un alto riesgo de disfunción cardíaca y/o arritmias con miocarditis subclínica, sin embargo, de acuerdo a NathalieMoulson et al¹⁷ la infección por SARS-CoV-2 entre atletas competitivos jóvenes se asocia con una baja prevalencia de compromiso cardíaco y un bajo riesgo de eventos clínicos en el seguimiento a corto plazo haciendo la salvedad que no todos fueron estudiados con RMC y siendo ésta la que mayor rendimiento tuvo comparándose con los otros procedimientos utilizados. De miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada Estudios recientes donde se utilizó la ecocardiografía con speckle tracking para el diagnóstico de miocarditis e injuria miocárdica en la infección por este virus en pacientes hospitalizados con fracción de eyección preservada demostraron una deformación anormal del ventrículo izquierdo. El strain longitudinal evidenció compromiso miocárdico presentando un patrón de deformación del ventrículo izquierdo basal reducido.¹⁸ Otros estudios en pacientes con enfermedad leve a moderada por COVID 19 observaron similares anomalías, con un patrón de deformación longitudinal del ventrículo izquierdo basal reducido, demostrando cierto rédito diagnóstico del compromiso miocárdico en la infección por COVID 19, lo que deberían ser analizados en futuros estudios.¹⁹ Un Nuevo índice para la determinación del compromiso miocárdico en pacientes recuperados de COVID 19 es propuesto por Juan I. Cotella y col. en la Revista de la FAC²⁰ el que tiene por objetivo identificar la correlación entre un nuevo índice de alteraciones de la tensión (strain) longitudinal-índice basal y medio-apical (IBMA) que evalúa la relación del strain longitudinal de los segmentos basales con los segmentos mediales y distales, y la presencia de disnea en pacientes recuperados de COVID 19. Para ello, se obtuvieron valores de GLS global (GLS VI), y valores promedio de los segmentos basales, medios, apicales y ápex. Se estimaron los promedios de strain longitudinal de los segmentos basales (GLS basal) y de los segmentos medio apicales (GLS medio apical). El grupo de estudio fueron 105 pacientes que fueron divididos en dos grupos: 46 asintomáticos (grupo 1), y 59 con disnea (grupo 2). El grupo control estuvo integrado por 25 pacientes sin antecedente de enfermedad cardiovascular ni de COVID-19. Los resultados fueron que no hubo diferencias significativas en las variables ecocardiográficas estándar (volúmenes ventriculares, fracción de eyección, etc.). Se evidenció una disminución no significativa en los valores del strain longitudinal de los segmentos basales. Una diferencia mayor al 15% en los valores del IBAM fue observada en el 74% de los pacientes del grupo 2, y en ninguno de los pacientes del grupo control (p 0,0002).
A diferencia del trabajo de Cotellay col. en que el Strain Longitudinal Global (STG) no fue significativamente diferente entre los grupos, GulMurat et al²¹ fueron los primeros probablemente en demostrar que el STG sistólico y los parámetros de strainrate estaban significativamente disminuidos en pacientes levemente asintomáticos con COVID que no requirieron internación y que los parámetros convencionales ecocardiográficos eran similares a los controles normales llegando a la conclusión que el Speckle tracking echocardiography puede ser una herramienta de imagen práctica para detectar disfunciones subclínicas del miocardio, incluso cuando la FEVI es preservada. Los mismos resultados en cuanto al valor del STG en valorar la disfunción miocárdica subclínica lo obtuvieron SavasOzer et al²² al estudiar pacientes ya convalecientes luego de estar internados por COVID 19. A igual que Murat G encontraron un STG significativamente más reducido en aquellos que tuvieron elevación troponina durante la internación. El hecho de que el 26,1% de los trastornos del GLS-LV se observó en el grupo sin lesión miocárdica indica que todos los pacientes deben ser evaluados en el período de seguimiento después del alta, independientemente de niveles de troponina de hospitalización.
Por lo tanto, consideramos que el aporte de los autores es muy importante en el seguimiento de pacientes asintomáticos post COVID en la búsqueda de deterioro miocárdico subclínico por todo lo que ello implica tanto en la calidad de vida, en la realización de deportes y quizás en lo que no se lo ha tenido muy en cuenta en lo que respecta a la reincorporación a su actividad laboral, ya que presentan una herramienta que es una alternativa al SLG y que nos permite identificar pacientes con disfunción miocárdica subclínica que puede no ser detectados por el STG y sin la necesidad de recurrir a estudios más eficaces en cuanto a su diagnóstico como lo es MNR cardíaca pero que es mucho más costoso y menos aplicable por la menor disponibilidad.
Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía
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Palabras Clave

SARS-CoV-2, COVID-19, ecocardiografía, disfunción subclínica

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Saulo Vasconcelos Rocha
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
Jequie Brasil
Validade e reprodutibilidade do International Physical Activity Questionnaire em longevos (en ancianos)
O International Physical Activity Questionnaire (IPAQ), forma longa, semana/usual/normal para idosos longevos, apresenta boa (formato extenso, semanal/cotidiano/normal para ancianos longevos, presenta buena) estabilidade entre as medidas teste/reteste, o que denota uma boa reprodutibilidade deste instrumento quando aplicado para idosos longevos.

Resumen
Introdução: Com o aumento do contingente de idosos é emergente a necessidade de instrumentos de medidas com aceitáveis indicadores psicométricos para avaliar comportamentos relacionados à saúde, dentre eles a atividade física. Objetivo: Identificar os parâmetros psicométricos referentes à validade e à reprodutibilidade do International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) para idosos longevos. Materiais e métodos: A amostra foi constituída por 30 idosos com 80 anos ou mais de idade, cadastrados na Estratégia de Saúde da Família do município de Jequié, BA. Para coleta de dados foram utilizados o questionário IPAQ, formato longo adaptado para idosos e a utilização de acelerômetro. Para análise da reprodutibilidade foram conduzidas duas aplicações do IPAQ, com intervalo de 7 dias. Para a análise dos dados utilizou-se a correlação de Spearman (rs), percentual de concordância (%C), índice kappa (k) e a plotagem de Bland e Altman. Resultados: A réplica de aplicação revelou uma correlação de 0,71, para a reprodutibilidade. Para os indicadores de validação com os dados do acelerômetro os valores de correlação foi de 0,71; o percentual de concordância de 47,03 e índice kappa de 0,39. Conclusão: O IPAQ apresentou concordância moderada com acelerômetro e aceitáveis indicadores de reprodutibilidade e validade quando aplicado em idosos longevos. Assim, o IPAQ é um instrumento confiável para mensurar o dispêndio energético semanal de atividades físicas para a população estudada.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=160299

Comentario

Autor del informe
Rolando Sigifredo Chávez Chávez⁽¹⁾ Erick Alexander Cruz Almeida⁽²⁾

⁽¹⁾ Director Médico, Hospital Básico San Gabriel, Ecuador
⁽²⁾ Médico Residente, Hospital Básico San Gabriel, Ecuador

De acuerdo con la OMS, entre 2015 y 2050 la población mundial mayor de 60 años aumentará en aproximadamente un 10%^1,2; esto quiere decir que, debido al impacto de la edad en todas las esferas (socio-económico-sanitario), todos los países enfrentarán nuevos desafíos y se encontrarán con la necesidad de nuevas soluciones para lograr el bienestar de sus comunidades. La actividad física en sí, se ha considerado clave para mantener la salud y el funcionamiento normal de la fisiología del cuerpo a lo largo de la vida. Por esto, grandes consensos³han concluido que los adultos mayores físicamente activos, en comparación con los inactivos, muestran beneficios sobre la función física, cognitiva, psicológica, de movilidad, y riesgo de caídas, entre otras.
Incluso se han realizado revisiones

sistemáticas que tienen como objetivo resumir datos de ensayos controlados aleatorios que demuestran el impacto de la actividad física y sus diferentes niveles de intensidad, para realizar las actividades de la vida diaria en los adultos mayores. De acuerdo con el estudio realizado por Roberts et al (2017) de 47 estudios incluidos en su investigación, en el 66,30% de resultados hubo un efecto beneficioso sobre la realización de actividades de la vida diaria en los grupos de los que se registró un aumento en la actividad física (SMD = 0.72, 95% CI [0.45, 1.00]; p < .01).⁴ Tomando en cuenta el impacto favorable, y sobre todo, al considerarla como uno de los principales mecanismos para mejorar la calidad de vida, se ha vuelto imperativo encontrar instrumentos para medir y, de cierta manera objetivar, la actividad física. Podemos clasificar los métodos científicos para determinar la actividad física como observaciones directas o medidas objetivamente, y observaciones indirectas o medidas subjetivamente. El desarrollo de una medida internacional subjetiva, o self-reported, para medir la actividad física comenzó en Ginebra en 1998, que resultó en la creación del International Physical Activity Questionnaire (IPAQ),⁵la que hoy en día continúa siendo evaluada como una herramienta útil. Esta consta, en su versión original (inglés), de un grupo de 4 cuestionarios: Una versión larga (5 objetivos de actividad evaluados independientemente), y una versión corta (4 preguntas generales) para su uso por teléfono o como método auto administrado (self-reported).⁵
Por lo general, los cuestionarios son herramientas útiles para aplicar a grandes grupos de personas por lo que son ampliamente usados para valorar la actividad física en grandes estudios epidemiológicos. El principal problema es que están sujetos a un sesgo por lo que son comparables principalmente con mediciones más objetivas como los acelerómetros que han demostrado ser más fiables y válidos, pero que aún así tienen sus debilidades.
Múltiples estudios se han realizado para verificar la validez y la fiabilidad del IPAQ. Tal es el caso del presente estudio, el cual presenta una muestra de 30 brasileños ancianos residentes en el municipio de Jaquie-Bahía de un grupo etario de 80 años o más. En él podemos encontrar una correlación de Spermanrs = 0.71.¹ Hablando sobre la versión larga, que es de la que se habla en este último, se puede encontrar datos como los incluidos en el estudio de Craig (2003) que muestran coeficientes de correlación de Spearman de 0,81 (IC del 95%: 0,79 a 0,82) (Desde 0,96 en EEUU a 0,46 Arabia Saubita).⁶ Esto quiere decir que los resultados indican una muy buena repetitividad. Estos resultados junto a otros, como los expuestos en la revisión sistemática y metanálisis elaborada por Sember et al (2020), en el que se incluye no solo el IPAQ como cuestionario para la medición de actividad física sino también otros como el Global Physical Activity Questionnaire GPAQ) y el European Health Interview Survey-Physical Activity Questionnaire (EHIS-PAQ), se puede evidenciar una validez concurrente y validez de criterio de los tres Cuestionarios más utilizados en la UE en sus diferentes idiomas en un periodo de 17 años entre el 2003 y el 2020.⁷
La utilidad comparable a nivel internacional hace que estas herramientas sean ideales para su propósito y obligan a toda la comunidad científica a hacer esfuerzos para la determinación de esta en todos los países que, se sabe, son una mezcla no solo de idiomas, si no también, de culturas. Recordando que según las proyecciones mundiales, todos los estados enfrentarán los nuevos desafíos que trae el paso del tiempo.
Todos los idiomas y traducciones “no oficiales”, incluidos los que tienen menor cantidad de hablantes deberían cursar con un proceso de validación. El grupo del IPAQ pone énfasis en la equivalencia cultural. A considerar se toman en cuenta 3 factores: equivalencia conceptual, equivalencia métrica, equivalencia lingüística. La recomendación si desea adaptar el IPAQ a un nuevo país o idioma, es la traducción y contra-traducción y una prueba piloto posterior a un grupo pequeño de personas.^9-10 Estudios, como el hecho en Líbano por Helou et al.(2017), en el que se valida una versión en Arábico a un grupo de 159 individuos (31.4% hombres; 68.8% mujeres) con una edad media de 33.1 años, sigue estos pasos obteniendo buenos resultados en correlación con a versión en francesa.¹¹
Múltiples interrogantes sobre los cuestionarios y su aplicación han surgido no solo en este artículo, sino en muchos de los disponibles en la actualidad. Dentro de los principales se identifica la validez para la medición acerca de los diferentes niveles de actividad física es decir moderada (MPA), moderada a vigorosa (MVPA), vigorosa (VPA) y total. Recordando la información que nos deja lo visto por Roberts et al (2017) en el que se demuestra que un nivel moderado de actividad física produce un efecto beneficioso significativo (DME = 1,12, IC del 95% [0,74, 1,49]; p <0,01)⁴ sobre el desempeño de las actividades de la vida diaria, se crea la obligación de generar herramientas útiles y fácilmente aplicables para determinar los diferentes niveles de actividad física y no solo uno de los niveles ya mencionados, para así no solo desarrollar estrategias para cumplir esta demanda, sino también para valorar de manera más efectiva sus efectos. Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía: Vasconcelos Rocha, S., et al. (2020). “ Validade e reprodutibilidade do INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTONNAIRE EM LONGEVOS” Salud(I)Ciencia (Impresa), 24(1/2), 69-73.
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Palabras Clave

atividade física, estudos de validação, exercício, idoso, octogenários, actividad física, tercera edad, estudios de validación, envejecimiento, ejercicio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
José Antonio Gómez Maidana⁽¹⁾

⁽¹⁾ Coordinador de la Unidad, Hospital Regional Río Gallegos, Río Gallegos, Argentina

El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue conocer la evolución obstétrica en pacientes con COVID-19. Específicamente se analizaron las posibles asociaciones entre la infección por SARS-CoV-2 y el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino y nacimiento de niño muerto. La enfermedad por coronavirus 2019 es causada por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome SARS-CoV-2). Fue declarada pandemia en marzo de 2020. Las embarazadas son particularmente susceptibles a la infección por SARS-CoV-2, y desde sus comienzos este grupo poblacional fue objeto de estudios por su importancia como binomio materno fetal y sus consecuencias perinatológicas. Diversos estudios fueron realizados comparando evoluciones de aquellas pacientes embarazadas que padecieron infección por COVID-19 y las que no. Y en ellas se indica

una asociación constante entre las personas embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y tasas más altas de resultados adversos, incluida mortalidad materna, preeclampsia (PE) y parto prematuro en comparación con personas embarazadas sin diagnóstico de COVID-19.
En la presente revisión sistemática y metanálisis se consideró la gravedad de COVID-19 (sintomática o asintomática, leve o grave). Los criterios principales de valoración consistieron en la preeclampsia y el parto pretérmino; los criterios secundarios de valoración fueron la diabetes gestacional, la infección intramniótica o la corioamnionitis, el parto por cesárea, la disfunción hepática, la linfopenia, la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica, la internación en unidades de cuidados intensivos (UCI), el parto de feto muerto (interrupción del embarazo en la semana 20 de la gestación o posteriormente), el distrés fetal, el peso al nacer, la edad gestacional en el momento del parto, la internación en UCI neonatales (UCIN) y la mortalidad neonatal. Se analizaron 42 estudios con 438 548 embarazadas. En comparación con las mujeres sin infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo, COVID-19 se asoció con riesgo aumentado de preeclampsia (OR: 1.33, IC 95%: 1.03 a 1.73), parto pretérmino (OR: 1.82, IC 95%: 1.38 a 2.39) y nacimiento de feto muerto (OR: 2.11, IC 95%: 1.14 a 3.90). En comparación con las pacientes con COVID-19 leve, COVID-19 grave se asoció fuertemente con riesgo aumentado de preeclampsia (OR: 4.16, IC 95%: 1.55 a 11.15), parto pretérmino (OR: 4.29, IC 95%: 2.41 a 7.63), diabetes gestacional (OR: 1.99, IC 95%: 1.09 a 3.64) y bajo peso al nacer (OR 1.89, IC 95%: 1.14 a 3.12).
En esta revisión sistemática se concluyó que la infección por SARS-CoV-2 durante la gestación se asocia a riesgo aumentado de PE, nacimiento de feto muerto, parto pretérmino y necesidad de internación en UCIN. La infección grave se asocio fuertemente con la PE y otras variables adversas de evolución clínica del binomio materno-fetal. Para comprender los mecanismos fisiopatológicos que participan en estas asociaciones encontradas se necesitan más estudios.
Copyright © SIIC, 2021

Especialidades

Informe

Autor del informe original
K Sharun
Institución: ICAR-Indian Veterinary Research Institute,
Uttar Pradesh India
Posible Transmisión Sexual de COVID-19
SARS-CoV-2 puede detectarse en semen cuando hay infección de los órganos sexuales secundarios, especialmente la próstata. Sin embargo, La información disponible hasta ahora sugiere que las secreciones respiratorias son la principal vía de contagio de SARS-CoV-2 en las parejas, durante el contacto sexual; el virus no parece transmitirse por semen. Incluso si este fuera el caso, la transmisión sexual sólo tendría un papel secundario, ya que el virus se transmite esencialmente por secreciones respiratorias.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165347

Comentario

Autor del informe
Eric Rodolfo Prado Juí⁽¹⁾

⁽¹⁾ LABORATORIO CLINICO FARMACEUTICO PHARMALAT, Guatemala

Me gustaría primero tener en cuenta algunas consideraciones que nos ha enseñado esta emergencia y que hay que tener presente en todo momento; Todo contacto físico a menos de 1.5 metros, principalmente con una persona infectada, significa un potencial contagio del virus.
Cualquier tipo de relación sexual, rompe el límite mínimo de acercamiento.
Cuando un paciente infectado tose, estornuda o habla libera gotitas respiratorias que llevan al virus, la persona cercana las puede inhalar, caer en la boca o nariz, o por medio de la saliva en un beso.
El paciente puede involuntariamente, esparcir las mismas gotas en la superficie de su piel, ropa, y contagiar a la persona cercana, así mismo la pareja sexual, evitando el beso, puede entrar en contacto con estas superficies y

llevarlas a su boca, nariz u ojos.
Se ha detectado presencia del virus en las heces, y algunas personas podrían infectarse mediante relaciones que incluyan estas partes anatómicas.
Estudios recientes indican la presencia del virus en el semen de pacientes infectados o en período de recuperación, pero no hay pruebas que indiquen infección por esta vía, por lo que hay que guardar las consideraciones pertinentes.
Los estudios recientes indican que posterior a la vacunación completa (única dosis de J&J, o las 2 vacunas de las otras) pueden proteger a las personas y retomar sus actividades cotidianas, incluyendo la vida sexual con normalidad.
Por lo anterior, las parejas (o posibles parejas) si no están vacunadas completamente o están enfermas, guardar las consideraciones pertinentes, incluyendo el uso de la tecnología, por ejemplo citas virtuales, uso de estimulantes o juguetes sexuales, teniendo en mente siempre al terminar, limpiar/desinfectar todas las áreas posibles, tomar en cuenta la masturbación como una medida de desahogo sexual de forma segura. Por lo tanto la precaución será vital. Si estás con tu pareja y ambos están completamente vacunados pueden disfrutar de su sexualidad con normalidad.
Copyright © SIIC, 2021

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Allegra
Institución: University of Messina,
Messina Italia
Papel de las Vitaminas en la Infección por SARS-CoV-2
La pandemia actual provocada por coronavirus 2 asociado con síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) no cuenta con una terapia eficaz y definitiva. Los suplementos con vitaminas A, B, C, D y E representarían un enfoque económico y suficientemente seguro para estos pacientes.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164980

Comentario

Autor del informe
Carina Adjiman⁽¹⁾

⁽¹⁾ Sanatorio Delta, Capitán Bermúdez Sanatorio Delta Capitán Bermúdez, Argentina

El conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos, presentaciones clínicas y los indicadores de morbimortalidad involucrados en la patogénesis de la infección causada por SARS-CoV-2, continúan siendo tema de investigación desde que apareciera el virus en Wuhan en 2019. También es aún tema de estudio el tratamiento, que continúa siendo ineficaz.
Se ha demostrado que personas de edad avanzada y la presencia de ciertas comorbilidades, como enfermedades respiratorias crónicas, inmunodeficiencias, cardiopatías, diabetes mellitus, obesidad o cáncer, predisponen a un mayor riesgo de padecer cuadros evolutivos más gravesfrente a la infección por este virus.
Este artículo evalúa sí el nivel de vitaminas de la población podría influir en el pronóstico de la infección por SARS-CoV-2. Los objetivos buscaron responder si la deficiencia vitamínica se asociaba a mayor riesgo

de infección o de complicaciones graves y si la suplementación vitamínica significaría un complemento terapéutico adecuado. Se evaluaron estudios relacionados con niveles y efectos de las vitaminas D, C, B y A en pacientes con infección por SARS-CoV-2.
En cuanto a la vitamina D, la evidencia parece confirmar una estrecha relación con el desarrollo de COVID-19, incluso mayor gravedad en la evolución de la enfermedad en el caso de insuficiencia de la misma. Numerosas pruebas indirectas permiten plantear esta tendencia. Se preconiza, en consecuencia, la importancia del mantenimiento de niveles adecuados de vitamina D y la necesidad de suplementación en individuos en cuarentena.
Sin embargo, la evidencia directa no ha mostrado hasta la fecha de esta publicación, confirmación causal suficiente entre los niveles de vitamina D y la infección por SARS-CoV-2, así como tampoco disminución del riesgo de padecer infecciones respiratorias en sujetos sanos con la suplementación con dicha vitamina.
La vitamina D tiene propiedades antinfecciosas, antinflamatorias, inmunomoduladoras y antitrombóticas. Pero en el caso específico del SARS-CoV-2, la unión al receptor de ACE-2 (mismo receptor al que se une el virus) podría ser un elemento adicional que proporcione una inhibición competitiva beneficiosa para el huésped, al impedir el ingreso del virus a la célula. La eficacia del suplemento con dosis altas de vitamina D para reducir el riesgo de infección por SARS-CoV-2 es una extrapolación de las pruebas disponibles sobre la eficacia de la vitamina para reducir el riesgo de otras infecciones respiratorias, con frecuencia contradictorias. Pero no hay evidencia de estudios específicos de suplementación en pacientes con SARS-CoV-2.
La vitamina C tiene propiedad antinfecciosa y, en particular, antiviral a altas dosis, pero el SARS-CoV-2 es un virus nuevo y se desconoce si presentaría esta acción frente al mismo. Sin embargo nuevos estudios han encontrado algunos efectos positivos tras su administración, tales como la disminución del tiempo de AMR requerida,preservación de la barrera alveolar y capacidad de reducir la tormenta de citoquinas.
La vitamina B tiene propiedad inmunológica, estimulando al sistema inmune, en especial la vitamina B2. In vitro, ha demostrado junto con la luz ultravioleta, reducir los títulos de coronavirus en el plasma de pacientes con MERS (Síndrome respiratorio de Oriente Medio) La vitamina A también presenta propiedad inmunológica, potenciando la acción de neutrófilos, el mecanismo de fagocitosis y a las células T NK (natural killer) También tiene la capacidad de aumentar la señalización del interferón I del huésped (INF-I) La insuficiencia de esta vitamina, no sólo se ha asociado a déficit en el funcionamiento de la actividad referida, sino que se asocia a alteraciones histopatológicas del epitelio y parénquima pulmonar, con mayor riesgo de enfermedad pulmonar.
Desde el año 2020 se han iniciado múltiples estudios clínicosque involucran a estas vitaminas, que son compuestos económicos y seguros.
Se espera que nuevas evidencias confirmen la potencial utilización de suplementos nutricionales para la prevención y tratamiento de la infección por SARS-CoV-2 de manera sólida.
Copyright © SIIC, 2021

Especialidades

Informe

Autor del informe original
RAC Siemieniuk
Institución: McMaster University,
Hamilton Canadá
Tratamientos Farmacológicos para COVID-19
Los resultados de la presente revisión sistemática continua con metanálisis en red sugieren que los corticoides y los inhibidores de la interleuquina 6 probablemente se asocien con beneficios importantes en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés) grave. Los inhibidores de la quinasa Janus se asociaron con resultados alentadores, pero la certeza es baja. El tratamiento con azitromicina, hidroxicloroquina, lopinavir-ritonavir, e interferón beta no sería beneficioso. La evidencia en relación con el uso de remdesivir, ivermectina y otros fármacos es incierta.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166687

Comentario

Autor del informe
Pablo A. Olavegogeascoechea⁽¹⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional del Comahue, San Carlos de Bariloche, Argentina

En diciembre de 2019 comenzaba una enfermedad caracterizada por un cuadro clínico de neumonía severa, en la ciudad de Wuhan en China. Rápidamente, este hallazgo fue atribuido a la infección por un nuevo Coronavirus, denominado Coronavirus 2 (SARS-CoV-2).^1,2 En marzo del 2020, la enfermedad aguda grave por Coronavirus 2 (COVID-19) fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS).³ Actualmente, el número de pacientes con COVID-19 está aumentando drásticamente en distintos países, la cifra mundial es de aproximadamente 186 millones de habitantes, con una tasa de mortalidad mundial estimada en 2,16%.⁴ Los principales síntomas de COVID-19 incluyen neumonía, fiebre, mialgia o fatiga.⁵ Sin embargo, algunas caracterizaciones clínicas en aquellos recuperados⁶ y aun en los que padecieron neumonía^7,8 permanecen elusivas al conocimiento.

Cuando nos referimos a los principales síntomas son todos aquellos que surgieron de estudios observacionales o epidemiológicos, no obstante, aún queda mucho que dilucidar. En todo este recorrido hasta la fecha, la ciencia se vio obligada a investigar, aprender y aplicar casi de manera simultánea los conocimientos, es así que se asumieron excesos terapéuticos en los inicios, realizando extrapolaciones de experiencias previas o el apresuramiento de aplicar a la clínica resultados de investigación basuca y asumiendo la conocida seguridad de las drogas tales como la hidroxicloroquina⁹ o la ivermectina.¹⁰ El uso, sobre todo de esta última, se basó principalmente en el estudio realizado in vitro, por Caly y col que demostraron la eficacia de la ivermectina en disminuir en hasta un 98% en RNA asociado a células en un cultivo de células. Esto se tradujo en la reducción de hasta 5000 veces la carga viral. En el estudio tambien se menciona que no se observó toxicidad en las distintas concentraciones utilizadas de ivermectina.¹¹Estos resultados fueron tomados por distintos medios de difusión masiva y el uso de esta droga se popularizo en su mayoría sin prescripción médica, pero tambien con ella. Tambien es de destacar que la comunidad científica se vio “vulnerable” ante el exceso de información, la mayoría de muy poca calidad metodológica, como así tambien trabajos fraudulentos¹² que fueron tomados por revisiones posteriores quedando como parte de la evidencia.¹³Así ocurrió con varias drogas mencionadas en la revisión sistemática de Siemieniuk RAC.¹⁴
Por otro lado, es de desatacar, en relación a las drogas que, si han demostrado eficacia en reducir la mortalidad, la necesidad de asistencia respiratoria mecánica (ARM), los días de ARM, como la dexametasona ¹⁵y también en dosis equivalente la meprednisona¹⁶ que son drogas de fácil acceso; en relación a los inhibidores de la IL-6 como el tocilizumab, en pacientes admitidos en Unidades de Cuidados Intensivos pero que no requieren ARM, reduce la chance de progresión a un punto final combinado de ARM o muerte, pero no mejoro la sobrevida.¹⁷ Además, el costo de un tratamiento es aproximadamente U$S 5000/paciente con un numero necesario a tratar de 14 pacientes aproximadamente para evitar un punto final combinado, por lo que esta ecuación exige a los médicos tratantes evaluar muy bien la aplicación de un tratamiento como el mencionado. Por último y no por ello menos importante, es de resaltar la importancia de una revisión sistemática “continua” con metanálisis debido a la velocidad de los acontecimientos, para dar una herramienta de rápida consulta y fácil interpretación a quienes se encuentran afectos a la atención de pacientes, sobre todo, con enfermedad grave. Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía (1) Hui DS, I Azhar E, Madani TA, et al. The continuing 2019-nCoV epidemic threat of novel coronaviruses to global health—the latest 2019 novel coronavirus outbreak in Wuhan, China. Int J Infect Dis 2020; 91:264–6; (2) Chang D, Lin M, Wei L, et al. Epidemiologic and clinical characteristics of novel coronavirus infections involving 13 patients outside Wuhan, China. Jama 2020;323(11):1092–3.
(3) Organización Panamericana de la Salud. La OMS caracteriza a COVID-19 como una pandemia. https://www.paho.org/es/noticias/11-3-2020-oms-caracteriza-covid-19-como-pandemia).
(4) Ritchie H, Ortiz-Ospina E, Beltekian D, et al. (2020) - "Coronavirus Pandemic (COVID-19)". Published online at OurWorldInData.org. Retrieved from: 'https://ourworldindata.org/coronavirus' [Online Resource]] (5) Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020;395(10223):497–506]. (6) Blomberg, B., Mohn, K.GI., Brokstad, K.A. et al. Long COVID in a prospective cohort of home-isolated patients. Nat Med (2021). https://doi.org/10.1038/s41591-021-01433-3) (7) Dhont S, Derom E, Van Braeckel E, et al. The pathophysiology of 'happy' hypoxemia in COVID-19. Respir Res. 2020 Jul 28;21(1):198. doi: 10.1186/s12931-020-01462-5. (8) Osuchowski MF, Winkler MS, Skirecki T, et al. The COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity. Lancet Respir Med. 2021 Jun;9(6):622-642. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00218-6.
(9) Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. Chloroquine or hydroxychloroquine for prevention and treatment of COVID-19. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 2. Art. No.: CD013587. DOI: 10.1002/14651858.CD013587.pub2. Accessed 04 August 2021.
(10) Dhyuti Gupta, Ajaya Kumar Sahoo, Alok Singh. Ivermectin: potential candidate for the treatment of Covid 19. braz j infect dis 2 0 2 0;2 4(4):369–371 (11) Caly L, Druce JD, Catton MG, Jans DA, Wagstaff KM. The FDA-approved drug ivermectininhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Res. 2020;178:104787. doi:10.1016/j.antiviral.2020.104787 (12) Ahmed Elgazzar, Abdelaziz Eltaweel, Shaimaa Abo Youssef, et al. Efficacy and Safety of Ivermectin for Treatment and prophylaxis of COVID-19Pandemic. DOI:https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-100956/v3 (ConsultadoAug 04, 2021, https://assets.researchsquare.com/files/rs-100956/v3/706bc04e-fa7b-43fd-9c2a-15a41790f98e.pdf?c=1626390614) (13) Kory P, Meduri GU, Varon J, Iglesias J, Marik PE. Review of the Emerging Evidence Demonstrating the Efficacy of Ivermectin in the Prophylaxis and Treatment of COVID-19. Am J Ther. 2021;28(3):e299-e318. Published 2021 Apr 22. doi:10.1097/MJT.0000000000001377 (14) Siemieniuk RAC. Drug treatments for covid-19: living systematicreview and network meta-analysis. BMJ 2020;370:m2980 (15) RECOVERY Collaborative Group, Horby P, Lim WS, et al. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2021;384(8):693-704. doi:10.1056/NEJMoa2021436 (16) Pinzón MA, Ortiz S, Holguín H, et al. Dexamethasone vs methylprednisolone high dose for Covid-19 pneumonia. PLoS One. 2021;16(5):e0252057. Published 2021 May 25. doi:10.1371/journal.pone.0252057 (17) Salama C, Han J, Yau L, Reiss WG, Kramer B, Neidhart JD, Criner GJ, Kaplan-Lewis E, Baden R, Pandit L, Cameron ML, Garcia-Diaz J, Chávez V, Mekebeb-Reuter M, Lima de Menezes F, Shah R, González-Lara MF, Assman B, Freedman J, Mohan SV. Tocilizumab in Patients Hospitalizedwith Covid-19 Pneumonia. N Engl J Med. 2021 Jan 7;384(1):20-30. doi: 10.1056/NEJMoa2030340. Epub 2020 Dec 17. PMID: 33332779; PMCID: PMC7781101.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Marcos Roberto Tovani Palone
Columnista Experto de SIIC
Institución: Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
Ribeirão Preto Brasil
Profilaxia antibiótica cirúrgica em indivíduos com fissuras labiopalatinas (con labio leporino y paladar hendido)
O processo de reabilitação paraindivíduos com fissuras labiopalatinas é muitas vezes longo e requer a (El proceso de rehabilitación de los sujetos con labio leporino y paladar hendido muchas veces es extenso y requiere la) realização de vários procedimentos cirúrgicos. Quase sempre, essas cirurgias são (Generalmente, esas cirugías son) realizadas com o uso de profilaxia antibiótica.

Resumen
As fissuras labiopalatinas são as malformações craniofaciais mais frequentes na (El labio leporino y el paladar hendido son las malformaciones cranofaciales más frecuentes en la) espécie humana. O processo de reabilitação para indivíduos com fissuras labiopalatinas é muitas vezes longo e requer a (muchas veces es extenso y requiere la) realização de vários procedimentos cirúrgicos. Quase sempre, essas cirurgias são (Generalmente, esas cirugías son) realizadas com o uso de profilaxia antibiótica. No entanto, não há consenso sobre esse assunto (Sin embargo, no hay consenso sobre esta cuestión), bem como sobre as várias implicações (así como hay muchas consideraciones) existentes. Assim, levando em consideração o alto custo, as peculiaridades e a novidade tecnológica do uso da (De esta manera, considerando el alto costo, las particularidades y la innovación tecnológica del uso de la) proteína morfogenética óssea recombinante humana tipo- 2 (rhBMP-2) nas cirurgias de enxerto (en las cirugías de injerto) alveolar secundário para o tratamento de indivíduos com fissuras labiopalatinas, foi elaborado este trabalho de revisão narrativa. É discutido neste artigo acerca do uso da (Este artículo presenta la discusión acerca del uso de la) profilaxia antibiótica cirúrgica frente às condições do ambiente bucal, o período pós-operatório e prognóstico para esses indivíduos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/155684

Comentario

Autor del informe
Raúl Rodríguez Aguilar⁽¹⁾

⁽¹⁾ Consultorio Privado, México

El presente artículo contiene la terapéutica adecuada en el manejo de las conductas a seguir, en el pre operatorio de cirugía bucal y que está aplica tanto a nivel hospitalario, como a nivel particular. El manejo de antibióticos antes del acto quirúrgico generalmente lo da el sistema inmunitario del paciente, por las diferentes causas inherentes a él, como son: alimentación, hábitos de higiene, desequilibrio entre los mecanismos defensivos del huésped y la virulencia de los microorganismos, el uso de estos (antibióticos) son en beneficio de un post operatorio cómodo y en la recuperación de la salud de nuestro paciente.
Pero antes de la intervención, y hablando de la colocación de materiales como injertos óseo, o tejidos blandos, sería indispensable

realizar una sanitización del lecho quirúrgico, para que todo lo que se coloque en ese sitio, se desarrolle en lo que requiere el paciente, y así evitar una colonización y perdida de tan preciado material, la sanitización la podríamos realizar con una mezcla de gel superoxidante más gel de digluconato de clorhexidina al 0.12%, ministrados en el lecho quirúrgico dejándolos actuar por 5 minutos, para posteriormente realizar un enjuague con solución fisiólogica, esto con la finalidad de establecer una zona quirúrgica libre de cualquier patógeno y utilizar un antibiótico de menor espectro, evitando así comprometer el delicado equilibrio de la microflora bucal. Para entonces continuar con el manejo de los auxiliares de limpieza que el cirujano dentista tratante, dejo en la memoria de su paciente, o volver a la instrucción de esos aditamentos de limpieza importantes para llevar aunado al antibiótico el inevitable éxito de la intervención realizada.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

higiene bucal, injerto, labio leporino, postoperatorio, profilaxis antibiótica, pronóstico, profilaxia antibiótica, fissura labial, enxerto, pós-operatório, prognóstico, higiene bucal

Especialidades

Informe

Autor del informe original
R salgado Aranda
Institución: Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos (IdISSC),
Madrid España
Tasa de Implante de Marcapasos con Indicación Preferente o Urgente durante la Primera Ola de la Pandemia de SARS-CoV-2
Durante la primera ola de la pandemia de COVID-19 se observaron cambios sustanciales en los patrones de abordaje de las cardiopatías agudas, a pesar de que la asistencia de urgencia siempre estuvo asegurada. Las consecuencias de la pandemia de COVID-19 sobre el tratamiento de las bradiarritmias coinciden con lo referido con anterioridad para la cardiopatía isquémica y con los resultados de estudios previos de otros países.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165138

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Hospital San Martín, Paraná, Argentina

Los pacientes con COVID-19 presentan comúnmente manifestaciones de enfermedad cardíaca. El espectro de enfermedades cardíacas en el contexto de este virus es muy amplio e incluye miocarditis, injuria hipóxica, cardiomiopatía por estrés (Takotsubo), injuria isquémica, distención de ventrículo derecho producido por embolia de pulmón y arritmias. Este artículo compara la tasa de implantes de marcapasos durante la primera ola de pandemia. Desde el 14 de marzo del 2020 cuando se declaró el estado de alerta sanitaria en España por la pandemia de coronavirus-19, en la parte asistencial se redujeron las prácticas asistenciales no prioritarias, manteniéndose la atención de urgencias, esto llevó a una reducción del 40% en el número de alertas por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. Este trabajo

se realizó para evaluar el tratamiento de las bradiarritmias graves en España. Para evaluar esto la Sección de Estimulación Cardíaca de la Sociedad Española de Cardiología utilizó una base de datos para evaluar los procedimientos de implante de marcapasos realizados con indicación preferente o urgente entre el 15 de marzo del 2020 y el 15 de mayo del 2020 y lo comparó con el mismo período en 2019 sobre el tratamiento de las arritmias graves en España.
Se tomaron un total de 31 centros. El bloqueo A-V completo fue la causa que con mayor frecuencia motivó el implante de marcapasos en los dos períodos, pero con un aumento significativo en la frecuencia en 2020. Los pacientes de la cohorte de 2020 tuvieron depuración de creatinina levemente menor y valores más altos de PRO BNP, estos valores reflejan mayor gravedad, no se registraron diferencias entre los grupos en los porcentajes de pacientes que debieron ser internados en unidades de cuidados intensivos, ni en la proporción de pacientes en quienes se debieron utilizar marcapasos transvenosos.
La prescripción de fármacos vasoactivos fue más frecuentemente utilizada en la cohorte de pacientes del año 2020 cuando se la comparó con la cohorte del año 2019., probablemente en relación con el mayor porcentaje de pacientes con bloqueo auriculoventricular completo. Se comunicó al igual que lo hicieron otros grupos que durante esta pandemia se registró una reducción total del 35.2 en el número de implantes de marcapasos con indicación preferente o urgente. Como conclusión podemos decir que es probable que por la cuarentena los enfermos hayan reducido el nivel de actividad física y por ende la probabilidad de presentar síntomas atribuibles a bradiarritmias graves, también es posible que los pacientes con síntomas leves no hayan realizado consultas. La paralización de la actividad ambulatoria también pudo haber limitado la posibilidad de diagnóstico precoz en los pacientes con trastornos más leves de la conducción cardíaca, un fenómeno que explicaría el aumento relativo de los implantes por bloqueo auriculoventricular completo.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

primera ola, pandemia, SARS-CoV-2, tasa de implante de marcapasos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
ChM Beltran-Aroca
Institución: Universidad de Córdoba,
Córdoba España
Aspectos Éticos en Atención Primaria durante la Pandemia de COVID-19
La emergencia sanitaria actual, asociada con la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019, se caracteriza por una limitación pronunciada de los recursos para la salud. En la presente revisión se analizan aspectos asistenciales, éticos y de organización hospitalaria, atribuibles a la pandemia de COVID-19.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165247

Comentario

Autor del informe
Rosario Guevara
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

El artículo hace referencia de manera acertada y oportuna a un acontecimiento, que cambio la vida del ser humano, como lo ha sido la pandemia producto del coronavirus. Esta transformación se hace evidente en diversos ámbitos como son la salud, familia, sociedad y cultura. Todavía son desconocidas muchas de sus secuelas en el organismo y quizás en el psiquismo del individuo. Todos los países se han encontrado con desafíos importantes en el sector de la salud. Apreciamos su repercusión a pesar de los avancesque unos países poseen en ventaja a otros,en el contexto de los adelantos científicos en la salud, los recursos económicos y el abordaje de las problemáticas sociales producto de situaciones inesperadas. En su mayoría se

está poco preparado, para una situación como la que se vive actualmente.
El área de la salud pública se encuentra ante múltiples interrogantes y con una necesidad de respuestas inmediatas a las mismas. El ofrecer un adecuado y pertinente servicio de salud a todos los pacientes con diferentes edades y con ausencia/presencia de patologías médicas, tiene un mayor énfasis y se ha convertido en un gran reto. La ética como principio fundamental en la atención primaria al paciente, conduce a generar reflexión de los medios y/o instrumentos que utilizan las diferentes disciplinas en el ámbito médico, docente y otros. El avance de la tecnología ha sido un gran recurso para poder afrontar esta situación, que ha generado cambios importantes en la atención del paciente. Sin embargo, su uso debe ser utilizado con los principios bioéticos en las distintas disciplinas. El mal manejo de la misma, pudiera ser un factor de gran daño para el individuo y la sociedad. La urgencia de la pandemia ha conllevado a responder de manera urgente e improvisada, a una serie de situaciones inimaginables que han ocurrido y además de otras que se sumaron, por el impacto que se produjo a nivel mundial y en diversas áreas. Abarcando aspectos desde lo individual hasta lo colectivo y cultural. Además, su repercusión en la salud física y mental, educación, economía y un sinfín de ámbitos. Cada país ha respondido a las demandas de acuerdo a sus recursos y sus limitaciones.Como sucede ante cualquier crisis, cada persona decidirá el percibirlo como una oportunidad o una limitante. Esa respuesta por lo general es una percepción y decisión que tienecada individuo, ante las adversidades, las cuales son propias de la misma vida.
Los pacientes que tuvieron obligatoriamente que dirigirse a los centros de salud, debido a que requerían la administración de medicamentos, intervenciones quirúrgicas ambulatorias, chequeos médicos urgentes, entre otros; se encontraron con emociones de tristeza, miedo e ira; por estar más expuestos al virus ante tener que trasladarse a dichos lugares. Más el tiempo de interrupción de sus prescripciones e indicaciones médicas, que en muchos casos generaron aumento de las sintomatología padecida; en particular fue el caso de los pacientes con enfermedades crónicas.
Indudablemente, esta crisis sanitaria hace relucir la necesidad de concientizar y darle prioridad a mejorar los centros de salud, dotarlos y equipar a los mismos, diseñar y construir áreas prioritarias como son la terapia intensiva y quirúrgica.Es relevante escuchar y conocer las necesidades del personal que desempeña sus funciones en el sector salud. Para poder ayudarlos a brindar la atención, que le desean ofrecer al paciente y como personal encargado, también darles seguridad y protección. Siendo una de ellas, la adquisición de los equipos de bioseguridad durante la práctica de sus actividades. Es importante ante este tipo de crisis, fortalecer la atención en la realización de un buen triaje; porque permitirá lograr diagnosticar y priorizar una emergencia. Ofreciéndole al paciente la atención inmediata que requiere, debido a su estado de salud. Evidentemente, por ejemplo, el uso de la telemedicina; como recurso utilizado en la atención primaria ante la pandemia, promueve considerar y hacer énfasis en los aspectos éticos, los cuales hacen pensar en la necesidad de conocer y respetar sus alcances y limitaciones, así mismo como los pros y los contras. Evidentemente, el contacto con el paciente y el examen clínico físico, siempre será una prioridad y la mejor opción. Igualmente, es necesario establecer y mantener una buena relación entre el médico y paciente, así mismo preservar la confidencialidad y protección de la información suministrada por el mismo.
El uso de la telemedicina en estos momentos de crisis, incertidumbre y nuevos desafíos; genera el compromiso de concientizar sutrascendencia y restricciones. La evaluación y prescripción de tratamientos basados en el reporte de síntomas y clínica, conllevan a una reflexión y cuidado de las limitaciones que se puedan tener con esta modalidad de atención. Puede ayudar a atender a los pacientes y lograr mantener un monitoreo de su estado de salud (en los casos que no sean severos) e ir indicando los tratamientos. A su vez, permite proteger al paciente de exponerse a acudir a los centros de salud, resguardar al personal sanitario y a la comunidad de la propagación de la enfermedad; debido a lo fácil que es su transmisión.
Su uso generará una reflexión para las diferentes especialidades del sector salud, quizás para algunas disciplina pudiera ser más fácil que para otras.Siendo relevante considerar los diferentes niveles de atención en el sector salud, como son la prevención primaria, secundaria y terciaria. Es necesario enfocarse en cómo se puede lograr divulgar información oportuna en estos momentos, que permita aumentar el autocuidado y cuidado del otro, en medio de una pandemia. Lograr llegar a más personas e influir de manera positiva, a través de campañas preventivas. Siendo un recurso importante en periodos como los que se viven actualmente. Además, tomar las consideraciones pertinentes en los casos de pacientes con enfermedades preexistentes. La telemedicina puede ser una respuesta inmediata ante una situación de salud, a la cual estamos afrontando. Podrá ser un medio para abordar a los pacientes de manera urgente, permitiendo no desatender la continuidad de los chequeos médicos y responder a las demandas de las personas enfermas por coronavirus, algunas patologías físicas y mentales. Existen casos que son mucho más complejos, como son las mujeres que se encuentran en proceso de parto, los pacientes que requieren cirugía, aquellos que ameritan cuidados paliativosy terapia intensiva. Los cuales les urge otras maneras de atención. Evidentemente, muchos centros de salud no se encontraban preparados para responder a la gran demanda de atención. Tampoco con los insumos de medicinas ni de bioseguridad requeridos,éstos últimos imprescindibles para la protección del paciente y del personal de salud, siendo necesario que sea una prioridad garantizar los mismos.
Empero, una de las preguntas que se genera en las diversas disciplinas es hasta dónde la telemedicina pueda ser utilizada en el manejo de la atención primaria del paciente. Una de las situaciones que podemos apreciar es que todas las personas no tienen acceso al área tecnológica, ni las herramientas y/o los servicios básicos para utilizar los mismos. Además, se hacen presentes los conocimientos y habilidades necesarios para hacer el uso de los mismos. Las generaciones pueden estar preparadas o no, para afrontar de manera adecuada esta demanda en distintos ámbitos.
En estos momentos es necesario afianzar la importancia de establecer y mantener una buena relación entre el médico y el paciente. Una adecuada atención con el paciente desde el primer contacto, en que acude a un centro hospitalario o recibe otra modalidad de atención. Eso permitirá ofrecer un buen cuidado desde el área de la medicina familiar. La ayuda que se le pueda ofrecer y brindar a la familia en estos momentos, será una fuente inagotable de recuperación.
Otro aspecto referente a lo expuesto, es la primordial necesidad de concebir la salud en el sentido más amplio, entendida desde su índole física, emocional, psicológica y espiritual. La salud abarca más de lo físico. Es importante en todo este proceso, darle inclusión y un adecuado abordaje a la salud mental.
Ciertamente la pandemia ha conllevado a un cambio en el individuo, que implica la interacción con los otros y el estilo de vida. Cuando se está en riesgo o se pierde la salud, se produce en el ser humano un duelo por la ausencia de la misma. El impacto de una enfermedad abarca lo individual, familiar y colectivo. En particular esta pandemia porque ha repercutido con lo más valioso que existe, la propia vida. La pérdida de seres queridos y cercanos, así como las secuelas que ha dejado a los pacientes que han sufrido la enfermedad. Uno de los cambios es el distanciamiento físico, más no el distanciamiento social. El ser humano siempre requiere el contacto con el otro, para su salud mental y emocional. Nos hemos dado cuenta de cómo la conducta de un individuo afecta e impacta de manera positiva o negativa a otro individuo y más aún a un colectivo. Muchas personas se encontraron inmersas en una soledad importante desde el inicio de la pandemia, con el surgimiento de tristeza, miedos y temores. Sin embargo, uno de los recursos que utilizó el ser humano como ente social, fue la búsqueda de diversas maneras para contactar con otras personas, mantener relaciones sociales, buscar y recibir ayuda. La tecnología cumplió y tiene un rol muy importante, como soporte social, ante ésta adversidad sanitaria que impactó en la vida social del individuo. El temor de ser contagiado y contagiar, se hicieron presentes. Igualmente, el miedo a fallecer. El confinamiento, el dejar de hacer las actividades diarias, no poder asistir a los centros educativos ni laborales, entre otros; produjeron cambios en la vida del ser humano tanto individual como colectivo.
Podemos decir que hay un antes y un después luego de esta experiencia. Siendo necesario adaptarnos a todos los cambios que ha generado la pandemia. Ante este tipo de situaciones será necesario recuperarnos, de lo ocurrido reparar lo que es posible, reconstruir, reescribir la situación y darle un nuevo sentido; que permita tener un crecimiento personal y una mejor calidad de vida.
Esta situación que vivimos conllevó a muchas personas a reflexionar en cuanto a sus vidas, quizás generó a que realizaran actividades que siempre quisieron hacer o en estos momentos despertaron. Pensar cómo querían seguir viviendo. Motivarse en adquirir y ejercer nuevas acciones, establecer y mantener relaciones sociales sanas, darle importancia a los beneficios de las redes y lazos sociales. Siendo factores de protección para la vida del ser humano. Ocasionó a interesarse más en el otro. Adquirir en el día a día estrategiaspara afrontar las adversidades,obtener habilidades y destrezas para la resolución de problemas. Interesarse en ayudar a las personas más necesitadas, personas enfermas y mayores.
La pandemia ha permitido hacer uso de la resiliencia, incrementando y fortaleciendo los recursos internos en cada individuo. Es importante reflexionar, reconocer, aceptar y valorar los logros obtenidos a través de la adversidad. Sin duda alguna, los momentos adversos hacen conocer los recursos desconocidos en cada individuo y genera una habilidad increíble para aprenderlas. Es el momento más fértil de la persona, porque lo fuerza a responder y usar sus recursos, quizás inexplorados por sí mismo. Los beneficios obtenidos durante este proceso,pudieron generar en muchas personas, transformaciones importantes. Evidentemente, uno de ellos es comprender la importancia de tener en la vida redes de apoyo, que permitan disponer, disfrutar y mantener una buena salud mental.
Copyright © SIIC, 2021

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Schalekamp
Institución: Radboud University Medical Center,
Nijmegen Países Bajos
Tomografía Computarizada de Tórax en Sala de Guardia para el Diagnóstico de COVID-19
La tomografía computarizada de tórax, solicitada en sala de guardia y valorada con el sistema COVID-19 Reporting and Data System (CO-RADS), permite el diagnóstico rápido y confiable de COVID-19, sobre todo en los pacientes que refieren síntomas de más de 48 horas de duración.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165140

Comentario

Autor del informe
Milena V. Okulik
Especialista en Diagnóstico por Imágenes, Hospital Privado Dr. Raúl Matera, Bahía Blanca, Argentina

Con el advenimiento de la pandemia por el virus SARS-CoV-2 o COVID-19 en marzo de 2020, la Sociedad Radiológica Holandesa ha desarrollado el Sistema de informes y datos de COVID-19 (CO-RADS) recordando a los ya conocidos y utilizados en otros sistemas como el BI-RADS, PI-RADS, TI-RADS, O-RADS y LI-RADS, entre otros; para el informe radiológico de mama, próstata, tiroides, ovarios e hígado, respectivamente. Hecho presentado a través del trabajo de investigación: Tomografía Computarizada de Tórax en Sala de Guardia para el Diagnóstico de COVID-19 con el fin de evaluar la sospecha de afectación pulmonar moderada a grave en pacientes con COVID-19 y así facilitar su acceso desde Sala de Guardia hacia sala convencional o sala de aislamiento del hospital.
Por este motivo, se inició una

red denominada “red COVID-19” integrada por un grupo de trabajo y un esquema de informes estandarizados COVID-19 para comparar datos entre instituciones y poblaciones, recopilar evidencia científica y mejorar la comunicación interdisciplinaria. Se estudiaron 105 tomografías computadas de tórax sin contraste endovenoso seleccionadas al azar de pacientes con una edad media de 62 años, de sexo masculino y factores de riesgo como Diabetes Mellitus, Enfermedades del Árbol Respiratorio, Cáncer, Inmunodeficiencias y Enfermedades Cardiovasculares, con síntomas sugestivos de COVID-19 que se presentaron al departamento de emergencias entre el 14 de marzo de 2020 y el 25 de marzo de 2020, a quienes se les realizó, además pruebas de reacción en cadena de polimerasa (RT-PCR).
El sistema CO-RADS evalúa la sospecha de afectación pulmonar por COVID-19 según las características observadas en estudios de tomografías de tórax sin contraste endovenoso. Consta de siete categorías: CO-RADS 0 representa un examen técnicamente insuficiente. CO-RADS 1, muy baja sospecha de infección por COVID-19. CO-RADS 2, baja sospecha. CO-RADS 3, sospecha incierta. CO-RADS 4, alta sospecha. CO-RADS 5, muy alta sospecha. CO-RADS 6, paciente con infección por COVID-19 confirmado con test de reacción en cadena de polimerasa positivo (RT-PCR +).Para ello participaron ocho observadores de siete hospitales de los Países Bajos: cuatro observadores tenían menos de 5 años de experiencia en la lectura de TC de Tórax, mientras que otros cuatrotenían entre 5 y 27 años. Todos los observadores estaban familiarizados con la puntuación CO-RADS debido a la interpretación de al menos 30 tomografías computarizadas.
El diagnóstico de COVID-19 se basa en hallazgos clínicos, tipo y duración de los síntomas y resultados de pruebas de laboratorio, entre las que se destaca como estándar de referencia, el test positivo de reacción en cadena de polimerasa. Sin embargo, esto puede requerir pruebas repetidas que incluyen muestras fecales y bronquiales profundas y puede verse obstaculizado por la escasez de las mismas en áreas de alta prevalencia. Además, la RT-PCR puede tardar horas, o incluso días, antes de que los resultados estén disponibles, lo que ejerce presión en las Salas de Emergencias donde se mantienen a los pacientes antes de ser ingresados en el hospital. Por estas razones, la puesta en práctica del Sistema CO-RADS en estudios de TC de Tórax en pacientes con cuadros clínicos moderados a severos es de utilidad y de suma importancia para evaluar la evolución de los mismos e impartir el tratamiento adecuado según sea el caso.
Aunque no se conseja la TC de Tórax como estudio inicial en todos los pacientes con sintomatología sospechosa de COVID-19 y este estudio de investigación tiene un tamaño de muestra pequeño (107 pacientes); además de contar con poca experiencia en cuanto a los hallazgos radiológicos tenidos en cuenta para la clasificación por haberse llevado en práctica al inicio de la pandemia en marzo de 2020, ofrece la base para posteriores evaluacionese investigaciones, especialmente lo referente al comportamiento a largo plazo de esta nueva entidad que afecta al mundo entero.
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Palabras Clave

tomografía computarizada de tórax, sala de guardia, neumonía, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
B Vaquerizo
Institución: Universidad Autónoma de Barcelona,
Barcelona España
Daño Miocárdico y Pronóstico a Corto Plazo en COVID-19
Los resultados del presente estudio confirman que el daño del miocardio, valorado con los niveles séricos de troponina ultrasensible en el momento de la internación, es frecuente en pacientes con COVID-19; además, predice fuertemente la mortalidad y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. La consideración de los niveles de NT-proBNP mejora la precisión pronóstica de la troponina.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165363

Comentario

Autor del informe
Esteban Enrique Hamilton Berti
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

En este artículo no comparto las conclusiones allí presentadas, debido a que se están usando marcadores de daño cardiaco, en este caso se usaron troponina T ultrasensible (hs cTnT) y péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) con valores altos. Eso quiere decir que los pacientes que ya tenían una enfermedad cardiovascular previa. Se quiere relacionar la muerte de dichos pacientes con diagnostico positivo para COVID-19 y poner como valores pronósticos a la troponina y péptido natriurético. En realidad al revisar el estudio se observó que se tomaron 872 pacientes con COVID-19 de estos pacientes al ser ingresado se les realizó hs cTnT al 75% resultando con valores elevados el 34,6% (mayor de 14pg/l) y el 58% de ellos se les realizo NT pro-NBP resultando

elevados el 36,2% (mayor de 300pg/ml). Con lo que podemos advertir que esos pacientes ya tenían daño cardiaco al presentar COVID-19. Revisando los métodos del estudio se aprecia que los pacientes tenían mayor edad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, ECV, IRC y EPOC en una proporción más grande que los que tenían valores normales de troponina y péptido natriurético. Por lo tanto tienen mayores factores de riesgo de muerte por COVID-19 y no podríamos usar como pronóstico a corto plazo los marcadores de daño miocardico. Si nos basamos en la evidencia, se ha observado que pacientes con enfermedades de base (cardiovasculares, diabetes, EPOC, obesidad mórbida) tienen peor pronóstico al presentar COVID-19. Además podemos encontrar en el estudio “Características y resultados de los pacientes hospitalizados por COVID-19 y enfermedad cardíaca en el norte de Italia” realizado por Ricardo M Inciadi et all, Eur Heart J.2020 14 de mayo; 41 (19): 1821–1829, que se estudió a 99 pacientes consecutivos con neumonía COVID-19 ingresados ??en un hospital entre el 4 de marzo y el 25 de marzo de 2020. Se compararon 53 pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca con 46 sin enfermedad cardíaca. Entre los pacientes cardíacos, el 40% tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca, el 36% tenía fibrilación auricular y el 30% tenía enfermedad de las arterias coronarias. La edad media fue de 67 ± 12 años y 80 (81%) pacientes eran varones. No se encontraron diferencias entre pacientes cardíacos y no cardíacos, excepto por valores más altos de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral N-terminal y troponina T de alta sensibilidad en pacientes cardíacos. Durante la hospitalización, el 26% de los pacientes fallecieron, el 15% desarrolló episodios tromboembólicos, el 19% presentó síndrome de dificultad respiratoria aguda y el 6%, shock séptico. La tasa de eventos tromboembólicos y choque séptico durante la hospitalización también fue mayor en pacientes cardíacos. Los pacientes hospitalizados con enfermedad cardíaca concomitante y COVID-19 tienen un pronóstico extremadamente precario en comparación con sujetos sin antecedentes de enfermedad cardíaca, con mayor mortalidad, eventos tromboembólicos y tasas de choque séptico.
En el estudio chino titulad: “La lesión aguda del miocardio es común en pacientes con COVID-19 y afecta su pronóstico” realizado por Jia-Fu Wei et all. Corazón. 2020 agosto; 106 (15): 1154-1159, entre 101 pacientes con edad promedio 49 años, 16 (15,8%) tenían evidencia de lesión miocárdica aguda (hs-TnT> 14 pg / mL). Las características basales eran de pacientes con y sin lesión miocárdica aguda. Los pacientes con lesión cardíaca eran de mayor edad, con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular preexistente (hipertensión, enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular), presentaban disnea significativa y eran tratados con mayor frecuencia con IECA, ARA II y BCC. También tenían menor TFGe e índice de oxigenación, mayor PCR, PCT, NT-proBNP y otros biomarcadores cardíacos (CK, CK-MB y LDH). Además, las tres muertes ocurrieron en pacientes con lesión miocárdica aguda. La edad avanzada, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, el uso de BCC, la TFGe más baja y NT-proBNP, hs-TnT y PCR elevados fueron predictores de enfermedad grave en el análisis. Todos los casos con antecedentes de enfermedad coronaria se clasificaron como casos graves. En otro estudio titulado “Implicaciones cardiovasculares de los resultados fatales de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)” del autor Tao Guo et all. JAMA Cardiol. 2020 julio; 5 (7): 1–8. Se estudió 187 pacientes con COVID-19 confirmado, de ellos 144 pacientes (77%) fueron dados de alta y 43 pacientes (23%) murieron. La edad media fue de 58,5 años. En general, 66 (35,3%) tenían una ECV subyacente que incluía hipertensión, enfermedad coronaria y miocardiopatía, y 52 (27,8%) presentaban lesión miocárdica según lo indicaban los niveles elevados de TnT. Los pacientes con ECV subyacente tenían más probabilidades de presentar una elevación de los niveles de TnT en comparación con los pacientes sin ECV (36 [54,5%] frente a 16 [13,2%]).P ?<0,001) y niveles de péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proBNP) (ß = 0,613, p ?<0,001). La lesión miocárdica se asoció significativamente con el desenlace fatal de COVID-19, mientras que el pronóstico de los pacientes con ECV subyacente pero sin lesión miocárdica fue relativamente favorable. La lesión miocárdica se asoció con disfunción cardíaca y arritmias. Además en el estudio “Péptido natriurético procerebral N-terminal, proteína C reactiva y niveles de albúmina urinaria como predictores de mortalidad y eventos cardiovasculares en adultos mayores” de Caroline Kistorp et all. JAMA 6 de abril de 2005; 293 (13): 1609-16. Siendo un estudio prospectivo en una población de 764 participantes de 50 a 89 años en Copenhague, la razón de riesgo de mortalidad para valores superiores al percentil 80 de NT-proBNP fue 1,96 (Intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,21-3,19). Las mediciones de NT-proBNP proporcionaron información pronóstica de mortalidad y primeros eventos cardiovasculares importantes más allá de los factores de riesgo tradicionales. El NT-proBNP fue un biomarcador de riesgo más fuerte de enfermedad cardiovascular y muerte que la PCR en individuos no hospitalizados de 50 a 89 años. Como se puede observar en varios de trabajos investigación realizados, se aprecia que la troponina así como el péptido natriurético cerebral son marcadores para daño miocardico y muerte por enfermedad cardiovascular. Ahora tratar de asociar estos marcadores con COVID-19 y muerte es otra cosa. Pero solamente esos pacientes ya presentan riesgo de muerte por su enfermedad de base cardiovascular. El péptido natriurético cerebral y las troponinas solo sirven para indicar el daño cardiovascular que presenta el paciente y su pronóstico desfavorable de muerte por dichas enfermedades cardiovasculares, no es por presentar diagnostico positivo de COVID-19 como se asevera en las conclusiones este trabajo de investigación. Copyright © SIIC, 2021

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Townsend
Institución: St James’s Hospital,
Dublin Irlanda
Fatiga Persistente luego de la Infección por SARS-CoV-2
Los resultados del presente estudio sugieren una prevalencia alta de fatiga posviral, en pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, luego de la fase aguda de la enfermedad. En el estudio, más de la mitad de los pacientes refirió fatiga persistente (52.3%), a una mediana de 10 semanas después de los síntomas iniciales de COVID-19. La fatiga sería independiente de la gravedad inicial de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165067

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este artículo de Ariel Cohen y colaboradores del Hospital Saint-Antonie y Tenon de Paris, Francia; se evaluó a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como un marcador de riesgo adicional de mortalidad o necesidad de intubación, en pacientes admitidos con COVID-19.
La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.¹ La posibilidad de encontrar un marcador de riesgo de fácil adquisición en los pacientes con COVID-19, es de un aporte vital a la hora de definir estrategias terapéuticas

y optimizar los muchas veces, escasos recursos en salud. Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardiacas.^2,3 Entre el 8-28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.³ Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
En el presente estudio, se analizaron 39 pacientes consecutivos, admitidos con diagnóstico de neumonía aguda por COVID-19. A todos ellos se le realizó un ecocardiograma al ingreso. La edad promedio fue de 62 años y la mayoría eran hombres (69.2%). Tuvieron 12 eventos (30.8%; muerte y necesidad de intubación) durante los 15 días de seguimiento. La fracción de eyección < a 55% se asoció de manera significativa e independiente de otras variables clínicas o bioquímicas, con mortalidad o necesidad de intubación, cociente de riesgo 10.18 (IC 95%: 2.17 a 47.87; p= 0.003).⁴ Algunas de las limitaciones que debemos mencionar del presente estudio son: el tamaño muestral, el ser un centro único, la baja edad promedio de la población, la severidad del compromiso respiratorio, la falta de datos sobre etnia/raza de la población estudiada y la falta de información sobre tratamiento recibido. La pandemia de la enfermedad por COVID-19 continúa estresando la capacidad de los sistemas de atención médica en todo el mundo con una afluencia de pacientes hospitalizados con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda severa. Junto con el crecimiento exponencial de las personas infectadas, se ha producido en todo el mundo un desajuste entre la oferta y la demanda del sistema de atención de la salud, siendo esto aún más manifiesto en la capacidad de atención de pacientes con enfermedad crítica. El reconocimiento de los factores de riesgo y la identificación de los pacientes de alto riesgo permitirá la asignación de recursos y la clasificación adecuada.
A medida que sigue surgiendo información científica para el reconocimiento de las poblaciones de alto riesgo, y se intenta comprender el mecanismo de las lesiones, debemos realizar todos los esfuerzos para brindar una atención segura y oportuna a los grupos de alto riesgo. La prevención debe ser el paso inicial para minimizar la exposición y brindar atención oportuna a los pacientes con deterioro de la fracción de eyección, sobre todo cuando además existe el antecedente de insuficiencia cardiaca. Lo concreto a la fecha es que el simple hecho de tener el fenotipo de insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección, se asocia con malos resultados. Es sabido que, por efecto de la pandemia, hay una demora en recibir tratamiento y menos visitas a los especialistas, lo que afecta aún más los resultados.^5,6 En este sentido, un mayor uso de la telemedicina podría ser de utilidad y ha transformado el paradigma de la prestación de atención en el entorno de atención de la salud en tiempo de pandemia. Sin embargo, una amplia adopción requeriría superar las barreras para el acceso equitativo a la tecnología básica, la educación y las herramientas de monitoreo remoto entre las comunidades en riesgo.
A pesar de la creciente información sobre la relación directa de la enfermedad cardiovascular preexistente y la severidad por COVID-19, la evidencia sobre el valor de la fracción de eyección es poca y discrepante.⁷ Además, queda por definir aún el tiempo oportuno para realizar el estudio, la utilidad general del método, el valor de las nuevas y promisorias herramientas ecocardiográficas, como el strain longitudinal global⁸, el seguimiento y correlación con otras variables clínicas a largo plazo. Los esfuerzos futuros deberían apuntar a dilucidar aún más el mecanismo y la durabilidad de la lesión por COVID-19 entre los pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca, a instituir una prevención generalizada y asignar una clasificación de riesgo apropiada y oportuna de las infecciones sospechadas y la asignación adecuada de recursos. Esto incluye el acceso oportuno a las vacunas, el uso generalizado de la vacuna contra la influenza y la continuación o restablecimiento de la terapia médica adecuada basada en las guías de tratamiento, así como el seguimiento oportuno y el acceso a la telemedicina para reducir el riesgo de un peor pronóstico y facilitar la recuperación.
Implicancias clínicas:
La determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, con el uso de una herramienta diagnóstica sencilla y de bajo costo como la ecocardiografía, serviría para estratificar el riesgo de muerte o necesidad de intubación en paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave por COVID-19. Los pacientes con el fenotipo de insuficiencia cardiaca, tienen peor pronóstico por lo que debemos extremar todas las medidas de prevención y tratamiento en este grupo de pacientes.

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Bibliografía: Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W, China Novel Coronavirus I and Research T. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382:727-733. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM and Metra M. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096 Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X and Lu Z. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
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Palabras Clave

fatiga persistente, infección por SARS-CoV-2, gravedad inicial de la infección

Especialidades

Informe

Autor del informe original
IJ Koralnik
Institución: Northwestern University Feinberg School of Medicine,
Chicago EE.UU.
Síntomas Neurológicos y Disfunción Cognitiva Persistentes en COVID-19 Prolongada
Un número considerable de pacientes con antecedente de enfermedad por coronavirus 2019 que no requirió internación refiere síntomas persistentes, especialmente niebla cerebral y fatiga que comprometen sustancialmente la función cognitiva y la calidad de vida.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166628

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Se ha descrito que en la fase aguda de COVID-19 se presentan síntomas como cefalea, fiebre, disnea, tos, anosmia/ageusia y mialgias, entre otros, aunque una proporción considerable de pacientes puede presentar síntomas leves o ser asintomáticos. En la forma grave se presentan complicaciones con síndrome de estrés respiratorio agudo grave, hipoxia, insuficiencia respiratoria y fallo multiorgánico. Se han reportado diversas complicaciones neurológicas en la fase aguda que incluyen encefalopatía, delirio, síndromes inflamatorios del sistema nervioso central, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré e ictus, entre otros.^1-3
El síndrome post COVID-19 también conocido como COVID persistente o prolongado, síndrome subagudo por COVID, COVID en curso, síndrome post-COVID, ha sido definido por la persistencia de signos y síntomas clínicos que aparecen durante o después de padecer

COVID-19, que permanecen más de 12 semanas y que no se explican por un diagnóstico alternativo. Este ha sido descrito en pacientes con COVID-19 leve o grave e independientemente de la gravedad de los síntomas en la fase aguda. Las manifestaciones clínicas son diversas, fluctuantes y variables, aunque predominan la fatiga y las alteraciones neurocognitivas. Aun hoy, no existe un consenso establecido sobre el síndrome post COVID-19 y sus criterios diagnósticos están en evaluación. Lo que si es conocido es que los síntomas neurológicos crónicos y la fatiga asociados al síndrome post COVID-19 son diferentes de las complicaciones neurológicas de la fase aguda.^2,3
De igual forma, se ha observado que la discapacidad asociada a los síntomas del síndrome post COVID-19 tiene gran impacto sobre los servicios de salud que incluyen entre otras las unidades asistenciales y de rehabilitación.^{2, 4}
En cuanto a las principales manifestaciones psiquiátricas asociadas a la enfermedad por SARS-CoV-2 ha sido publicado que el estrés postraumático es muy prevalente en la fase aguda, seguido de los déficits de memoria, irritabilidad, ansiedad, insomnio y depresión. En la fase de recuperación, se mantienen principalmente, los trastornos por estrés postraumático depresión y ansiedad.⁵
Algunos autores han realizado clasificaciones de las manifestaciones clínicas del síndrome post COVID-19. Por ejemplo, Amenta et al⁶, dividieron las manifestaciones del COVID-19 pos agudo en tres categorías: a) síntomas residuales que persisten tras la recuperación de la infección aguda por el SARS-CoV-2; b) síntomas debidos a disfunción de uno o múltiples órganos que persiste tras la recuperación inicial, y c) síntomas o síndromes nuevos que surgen tras una infección leve o asintomática. Se destaca que las categorías 1 y 2 no serían mutuamente exclusivas^2,6. Por su parte, los CDC⁷ utilizan el término “post-COVID conditions” para describir cualquier trastorno o alteración de la salud que persista más de cuatro semanas tras la infección por el SARS-CoV-2²⁰, y distingue tres subtipos: a) COVID persistente, que se define como una serie de síntomas que aparecen combinados en diferente proporción, que duran semanas o meses, y pueden afectar también a personas que padecieron COVID leve o que incluso fueron asintomáticos. Los síntomas principales son: fatiga, dificultad para pensar o concentrarse (la llamada ‘niebla mental’ o brain fog), cefalea, pérdida del gusto o del olfato, mareo en bipedestación, palpitaciones, disnea, tos, dolor muscular o de las articulaciones, ansiedad y/o depresión, fiebre y síntomas que empeoran tras realizar actividades físicas o mentales; b) síntomas consecuencia del daño de múltiples órganos, como el corazón, el pulmón, el riñón, la piel y el sistema nervioso. En esta categoría se incluyen también el llamado síndrome inflamatorio multisistémico y otras entidades autoinmunes, y c) consecuencias del tratamiento del COVID-19 o de la hospitalización prolongada, que incluye el síndrome post unidad de cuidados intensivos (post-UCI) o del paciente crítico, y en el que un porcentaje elevado de pacientes presenta fatiga y debilidad muscular grave, polineuropatía del paciente crítico, alteraciones cognitivas (que afectan a la atención sostenida y dividida, la memoria a corto plazo, las funciones ejecutivas y la lentitud en el procesamiento de la información), y síntomas de estrés postraumático, dolor, ansiedad y depresión.^2,3,7
A pesar de que no existe una definición consenso para síndrome post COVID-19 a nivel mundial, si se han reportado varios de los síntomas presentados. Específicamente, a nivel respiratorio son descritas la tos y disnea; a nivel cardiovascular, dolor torácico, opresión y palpitaciones. Dentro de los síntomas neurológicos se describen cefalea, mareo, tinnitus, pérdida del gusto y/o del olfato, trastornos del sueño, parestesias, dolores musculares, síntomas cognitivos y como síntomas psiquiátricos se reportan la ansiedad y depresión, principalmente. A nivel gastrointestinal se presenta dolor abdominal, náuseas, diarrea y anorexia. Y muy importante a nivel sistémico se presenta fiebre, dolor, fatiga, artralgias, dolor de oído y de garganta.^{1-4, 8}
Adicionalmente, dentro de los factores de riesgo de síndrome post COVID-19 identificados se incluyen la gravedad de la enfermedad asociada con la necesidad de ingreso hospitalario o en la UCI o la necesidad de soporte ventilatorio en la fase aguda^{9, 10}, la edad mayor de 50 años, el sexo y comorbilidades como asma o enfermedad respiratoria previa, obesidad y aumento del índice de masa corporal, entre otros.^11,12 Por su parte, la diabetes, hipertensión, cáncer e inmunosupresión son factores de riesgo de gravedad y mortalidad en la fase aguda del COVID-19; pero aún no existe evidencia de su asociación con el síndrome post-COVID-19.^1-3
Finalmente, es claro que actualmente hay mucho desconocimiento sobre la patogénesis de la enfermedad ocasionada por el SARS-CoV-2 y mucho más del síndrome post COVID-19. También es claro que las etapas de recuperación no pueden fundamentarse sólo en pruebas de diagnóstico negativas o en altas hospitalarias, ya que hay una gran variabilidad en las formas de presentación y duración de los síntomas, así como respuestas inmunitarias diferentes en cada individuo que padece la enfermedad, sin mencionar comorbilidades o enfermedades preexistentes que empeoran el panorama, afectando gravemente la calidad de vida, la conciencia y el estado de ánimo de los pacientes y de su entorno familiar. Copyright © SIIC, 2021 Referencias bibliográficas

1. Graham EL, Clark JR, Orban ZS, Lim PH, Szymanski AL, Taylor C, DiBiase RM, Jia DT, Balabanov R, Ho SU, Batra A, Liotta EM, Koralnik IJ. Persistent neurologic symptoms and cognitive dysfunction in non-hospitalized Covid-19 "long haulers". Ann Clin Transl Neurol. 2021;8(5):1073-1085. doi: 10.1002/acn3.51350.

2. Carod-Artal FJ. Síndrome post-COVID-19: epidemiología, criterios diagnósticos y mecanismos patogénicos implicados. Rev Neurol 2021;72:384-396. DOI: https://doi.org/10.33588/rn.7211.2021230
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Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Ana Irene Corominas
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

En los últimos años se viene prestando mucha atención al abordaje endotelial de diferentes patologías sistémicas, y ello ha permitido dilucidar las cascadas inflamatorias intervinientes en una cantidad de patologías, con la consecuente descripción de las moléculas y células intervinientes Sin embargo, el estudio de dichos eventos en niños con alergia a la leche de vaca aún sigue limitado.
El objetivo de este trabajo es ahondar en dicha línea para identificar biomarcadores predictores de respuesta a los diferentes abordajes terapéuticos para estos pacientes Si bien encuentran diferencias significativas con el grupo control en algunas citoquinas (IL6, TNFa, quemerina y NGal, no logran diferenciar entre aquellos pacientes con alergia mediada por IgE y los de IgE normal, los que sí difieren por su

número de eosinófilos.
Tampoco logran documentar una relación entre nivel de citoquinas y sintomatología, o duración de la dieta. Esta relación eventualmente comprobarse con un gran número de pacientes, de manera que se balancee la variación interindividual, que es considerable: distintas personas respondemos de distinta manera a estímulos externos (lo vemos en el grupo de pacientes normales, donde no hay correlación evidenciable entre citoquinas proinflamatorias), pero una vez que se instala la cascada proinflamatoria, se observa una correlación entre el aumento de las citoquinas.
La clarificación de los mecanismos que subyacen la fisiopatología de la alergia a la leche de vaca puede ayudar a identificar puntos críticos de intervención terapéutica. En la actualidad esta vía de investigación clínica está teniendo lugar en todas las patologías sistémicas: los mecanismos de inflamación son diversos, complejos, muchas veces específicos de sitio y ofrecen excelentes oportunidades de tratamiento. De la misma manera, la interacción de de estos componentes proinflamatorios en situación de sobrepeso y obesidad, dos condiciones con altísima prevalencia en nuestro mundo occidental reposicionan al estado de sobrepeso como una condición de riesgo para cualquier tipo de mecanismo de inflamación –séptica o aséptica-que deben ameritar un algoritmo preventivo específico.
Por último, el estudio del rol de la vitamina D, muy revisado en el presente en casi todo proceso fisiopatológico, indica claramente la necesidad de dosar y si es necesario suplementarla en los pacientes con alergia El advenimiento de la pandemia de coronavirus nos instó a estudiar con más atención la dinámica de la cascada de citoquinas en los procesos inflamatorios sépticos, ya que se constituyeron determinantes en la mortalidad de los pacientes infectados con este nuevo virus.
El conocimiento más profundo de la interrelación entre citoquinas y células intervinientes en la respuesta inmunológica va a contribuir a la comprensión del desarrollo de muchas enfermedades complejas de alta prevalencia.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

marcadores inflamatorios, niños, alergia a la leche de vaca, dieta libre de leche de vaca

Especialidades

Informe

Autor del informe original
LG Hemkens
Institución: Stanford University,
Stanford EE.UU.
Hidroxicloroquina, Cloroquina y Mortalidad en COVID-19
Los resultados del presente metanálisis sugieren que el tratamiento con hidroxicloroquina se asocia con mortalidad aumentada en pacientes con enfermedad por coronavirus 2019; la cloroquina no parece asociarse con beneficios en estos pacientes. Sin embargo, los hallazgos podrían no ser aplicables a enfermos ambulatorios, niños, embarazadas, y pacientes con comorbilidades.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/166846

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

A un año de pandemia por SARS-CoV2 y a pesar de los muchos estudios realizados para tratar de entender la patogénesis y manejo de la enfermedad, actualmente, no existe ningún tratamiento farmacológico específico, eficaz, seguro y 100% efectivo para el COVID-19 [1].Sin embargo, desde enfoques experimentales se han propuesto distintas opciones de medicamentos y sustancias como posibles tratamientos útiles. Entre ellas, se encuentra la cloroquina e hidroxicloroquina (empleado con o sin los antibióticos azitromicina o claritromicina)[2, 3] que son medicamentos típicamente empleados para el tratamiento de la malaria, el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide.Se ha descrito que en ensayos in vitro estos medicamentos muestran actividad frente al SARS-CoV-2 pero en ensayos clínicos hay evidencias controversiales sobre sus efectos. Es de

mencionar que la cloroquina no ha mostrado ser eficaz para tratar otros virus como influenza, dengue o Chikungunya en modelos animales o humanos [4]. Sin embargo, por el miedo, incertidumbre y angustia, el uso de estos medicamentos se popularizo generando más complicaciones a nivel clínico (incluyendo la muerte) además del agotamiento de estos fármacos a nivel mundial dejando a pacientes con malaria, lupus y artritis desprovistos de su tratamiento aumentando aún más el problema de salud pública. Además, de lo anterior, es de mencionar que estos medicamentos se han usado en diferentes dosis (casi siempre por encima de lo recomendado para el tratamiento de la malaria y el lupus); en estudios variados y en poblaciones muy diversas clasificadas como expuestas a COVID-19, positivas y en pacientes con varias comorbilidades, entre otras, complicando aún más el panorama y generando confusión a la hora de establecer los verdaderos riesgos y beneficios de estos medicamentos en el contexto de la pandemia [1, 5] De manera consensuada varios autores han publicado que en todos los estudios clínicos controlados y aleatorizados en los cuales se analizaron los efectos de cloroquina e hidroxicloroquina hay un incremento significativo en la mortalidad en pacientes con COVID-19 [1, 5].
Finalmente, y de acuerdo con las evidencias presentadas es claro que el tratamiento con el fármaco antimaláricocloroquina o su análogo, la hidroxicloroquina (más azitromicina o claritromicina), no ofrece ningún beneficio a los pacientes con COVID-19 y si incrementa sus complicaciones, efectos adversos a nivel cardiovascular (como prolongación del intervalo QT, arritmias), trastornos neuropsiquiátricosgraves (agitación, insomnio, confusión, manía, alucinaciones, paranoia, depresión, catatonia, cuadros agudos de psicosis, intento de suicidio o suicidio consumado), hipoglucemia, trastornos digestivosy mortalidad [1-3; 6-8]. Dentro de las enseñanzas que deja esta pandemia se encuentra la necesidad del establecimiento de equilibrio entre la sensatez, la precaución y el rigor científico que permitan realizar ensayos y estudios clínicos con un alto nivel de calidad y seguridad permitiendo obtener resultados inequívocos y confiables, lo que impactaría en pacientes mejor atendidos, con menos riesgos de complicaciones y efectos adversos y por supuesto con menos riesgo de morir. Copyright © SIIC, 2021 Referencias
1. Axfors C, Schmitt AM, Janiaud P, Van't Hooft J, Abd-Elsalam S, Abdo EF, …, Hemkens LG. Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials. Nat Commun. 2021 Apr 15;12(1):2349. doi: 10.1038/s41467-021-22446-z. 2. Jennifer C.E.Lane MRCS y cols. Safety of hydroxychloroquine, alone and in combination with azithromycin, in light of rapid wide-spread use for COVID-19: a multinational, network cohort and self-controlled case series study. medRxiv preprint doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.08.20054551.
3. David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. https://www.cmaj.ca/content/early/2020/04/08/cmaj.200528 4. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Tratamientos disponibles para el manejo de la infección respiratoria por SARS-CoV-2.
5. Singh B, Ryan H, Kredo T, Chaplin M, Fletcher T. ¿Es útil la cloroquina o la hidroxicloroquina para tratar a las personas con covid-19 o para prevenir la infección en personas que han estado expuestas al virus?. 2021. Cochrane. https://www.cochrane.org/es/CD013587/INFECTN_es-util-la-cloroquina-o-la-hidroxicloroquina-para-tratar-las-personas-con-covid-19-o-para-prevenir.
6. Gunnell D, Appleby L, Arensman E, Hawton K, John A, Kapur N. Suicide risk and prevention during the COVID-19 pandemic. The Lancet Psychiatry 2020 Published online April 21, 2020 https://doi.org/10.1016/S2215-0366(20)30171.
7. Gonzalez-Nieto JA; Costa-Juan E. Psychiatric symptoms induced by hydroxychloroquine. Lupus 2015 (24); 339-340.

Palabras Clave

mortalidad, hidroxicloroquina, cloroquina, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Romina Grinspon
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
El tratamiento de la leucemia no afecta la función endocrina del testículo en niños
Si fue administrado antes de la edad de 10 años, el tratamiento de la leucemia con los protocolos estandarizados en las dos últimas décadas no afecta la producción de hormonas testiculares en niños Si lo fue posteriormente, podría provocar una alteración leve, que no requiere intervención médica durante la adolescencia.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/163046

Comentario

Autor del informe
Paola C Prener⁽¹⁾ Claudia M Melillo⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital Interzonal Especializado de Agudos y Crónicos San Juan de Dios, La Plata, Argentina
⁽²⁾ Instituto Médico Mater Dei, La Plata, Argentina

El abordaje multidisciplinario del cáncer infantil ha mejorado el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes, con impacto en la salud pública y psicosocial. Los niños y adolescentes que llegan a la edad adulta son susceptibles a la aparición de secuelas asociadas a los protocolos terapéuticos y factores individuales. Dentro de las endocrinopatías más frecuentes se encuentran los trastornos gonadales que se manifiestan por patologías puberales, insuficiencia gonadal y alteraciones de la fertilidad. Los tratamientos contra el cáncer pueden afectar a los testículos en todas las etapas de la vida.
Los autores del presente artículo original aportan resultados sobre la línea somática testicular, a través de un análisis transversal y longitudinal con seguimiento prolongado en el tiempo en niños prepuberales

y puberales con cáncer hematológico tratados con los esquemas terapéuticos estandarizados recomendados por el ALL IC-BFM 2002. La población evaluada incluyó pacientes pediátricos provenientes de dos Hospitales Públicos de la ciudad de Buenos Aires entre 2002 y 2015. Se clasificaron en dos subgrupos: niños menores a 10 años, y mayores a dicha edad al finalizar el tratamiento. Este punto de corte se asocia a la probabilidad del inicio del desarrollo puberal y a la actividad del eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. Según Chemes HE (2001) la infancia se ha considerado clásicamente como una fase inactiva del desarrollo testicular, cuando en realidad, se caracteriza por una actividad intensa e inaparente.
En Los testículos prepúberes existe proliferación de células de Sertoli inmaduras, aumento en el número de células de Leydig y en el volumen testicular. El epitelio germinal del varón es más sensible a los efectos de la quimioterapia y la radioterapia que las células de Sertoli y Leydig. Un aspecto destacable del presente estudio radica en contar con datos sobre el impacto de los tratamientos oncológicos en patologías hematológicas malignas en niños y adolescentes. Los datos de la literatura provienen de extrapolaciones de adultos que han padecido cáncer durante la infancia.
Los biomarcadores utilizados para estimar daño y funcionalidad testicular se basan clásicamente en la cuantificación de las hormonas del eje hipotálamo- hipofiso-testicular y análisis del semen de ser factible. Grinspon RP y colaboradores, en el presente trabajo, analizaron datos demográficos, clínicos y de laboratorio aportados por las historias clínicas de los pacientes. El tamaño muestral incluyó 97 varones con rango etario comprendido entre 1,1 y 16,6 años al momento del diagnóstico e inicio del tratamiento. Dentro de los datos evaluados se incluyeron estadios de Tanner (desarrollo genital y vello púbico) y volumen testicular con orquidómetro de Prader; y datos de laboratorio endocrinológico: hormona anti-Mülleriana (AMH), gonadotrofinas (LH y FSH) y testosterona total (T). Los biomarcadores de la disfunción testicular directos e indirectos de la célula de Sertoli fueron AMH y FSH, y de células de Leydig testosterona y LH respectivamente. El descenso de AMH y T y el aumento de gonadotrofinas fueron expresados como valores absolutos o desvío estándar basado en rango de edad y estadio de Tanner según datos publicados por Grinspon RP y colaboradores (2011).
Los autores detectaron disfunción compensada de las células de Sertoli y Leydig con elevación leve a moderada de gonadotropinas durante la pubertad sin cambios relevantes en AMH y T. Los niveles normales de testosterona y LH durante el desarrollo puberal en la gran mayoría de los casos, revelan una resistencia de las células de Leydig a la terapia. En pre-púberes, los niveles de AMH se mantuvieron dentro de los rangos esperados indicando ausencia de gonadotoxicidad sin cambios en las gonadotrofinas. El seguimiento a largo plazo permitió identificar un subconjunto de pacientes con elevación transitoria de gonadotrofinas y normalización de sus niveles al finalizar el desarrollo puberal. Datos compatibles con disminución del volumen testicular fueron observados en las últimas etapas puberales. La medida de inhibina B y el estudio del semen permitirían determinar si la etiología de estos cambios responde a daño en la célula de Sertoli o en la línea germinal. Las limitaciones declaradas por los investigadores fueron la ausencia de datos para inhibina B, estudio del semen y carencia de seguimiento de algunos pacientes por cierre del estudio (previo a la entrada de la pubertad).
Los autores concluyen que los regímenes terapéuticos utilizados para el tratamiento de leucemia linfoblástica aguda, leucemia mieloide y linfoma no-Hodgkin en niños y adolescentes participantes en este estudio, no causa hipogonadismo primario manifiesto. La disfunción testicular moderada quedaría compensada con un leve ascenso de las gonadotrofinas hipofisarias sin requerimiento, en general, de terapia de reemplazo androgénica. La mayoría de los niños tratados por cáncer cursan normalmente su pubertad con desarrollo de características sexuales secundarias y niveles normales de testosterona. Organismos internacionales sugieren el seguimiento del crecimiento y desarrollo puberal en esta población. Recomiendan la derivación a un endocrinólogo pediátrico a aquellos pacientes que no tengan signos de pubertad a los 14 años, o que muestren fracaso de la progresión de la misma.
Copyright © SIIC, 2021

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Kasemsarm
Institución: Mahidol University,
Nakhon Pathom Tailandia
La Dermatitis de Contacto Facial es Frecuente en Mujeres Jóvenes
Las erupciones faciales son frecuentes y pueden afectar la calidad de vida en forma significativa. En este sentido, se destaca la dermatitis de contacto facial alérgica, especialmente en mujeres jóvenes expuestas a diferentes productos cosméticos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/154483

Comentario

Autor del informe
Dora E. Felipoff
Profesional de Planta, Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo escrito por Kasemsarm P, Iamphonrat T, y Boonchai Wsobre: La Dermatitis de Contacto Facial es Frecuente en Mujeres Jóvenes, es muy importante ya que esta patología tiene un impacto perjudicial tanto en lo personal, como en las relaciones sociales y por lo tanto en la calidad de vida.
Tal como lo destacan los autores, es muy relevante la historia clínica, indagando sobre los hábitos diarios de los pacientes y el examen físico, que orientan a las posibles causas y de esta forma incorporar a los test estandarizados antígenos específicos que están en contacto con el paciente.
La participación de los cosméticos, champú, colorantes y otras sustancias aplicadas directamente en la cara son incuestionables en esta patología, pero debemos recordar que la cara

es una de las localizaciones más frecuentes de dermatitis de contacto alérgica por estar constantemente expuesta a alérgenos del medio ambiente que pueden llegar por aplicación directa, o de forma indirecta, a través de las manos.
Los párpados son afectados debido a sus características morfológicas (piel demasiado fina), muchas personas tienden a friccionarlos con frecuencia y de esa forma sustancias que habitualmente están en las manos pueden ser la causa de sensibilización, como son las lacas de uñas, productos de limpieza, productos químicos utilizados en agricultura o floristería. Tiene alta incidencia los conservantes de colirios oculares, produciendo una dermatitis por arrastre.
Actualmente el reporte de dermatitis de contacto facial se ha incrementado por el uso de mascarillas y gafas en el contexto de la pandemia de COVID-19. Las complicaciones cutáneas se deben principalmente al efecto de hiperhidratación, fricción, ruptura de la barrera epidérmica y a reacciones de contacto por formas de aldehído. Las mascarillas N95 contienen formaldehído, las máscaras quirúrgicas formas de aldehído, metildibromoglutaronitrilo y otros conservantes, que son potentes desencadenantes de dermatitis de contacto.
Como lo recalcan los autores las pruebas epicutáneas o parch test están íntimamente vinculadas con el diagnóstico y evolución de la dermatitis de contacto. Es importante incorporar a los test estandarizados, alérgenos particulares en contacto con el paciente, teniendo en cuenta el lugar donde vive, la ocupación, productos cosméticos, hobbies, y los elementos que manipula, aunque fueran ocasionalmente.
Un concepto muy significativo de este trabajo es que un resultado positivo obliga a determinar su relevancia clínica.
El artículo enfatiza la importancia de realizar el diagnóstico etiológico ya que el manejo definitivo de la dermatitis de contacto es la identificación y la evitación de la causa subyacente. El pronóstico depende de la capacidad del paciente para evitar el alérgeno o irritante.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

factores de riesgo, alérgenos de contacto, dermatitis facial, pacientes alérgicos, dermatitis de contacto

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Dora E. Felipoff
Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo escrito por Kasemsarm P, Iamphonrat T, y Boonchai Wsobre: La Dermatitis de Contacto Facial es Frecuente en Mujeres Jóvenes, es muy importante ya que esta patología tiene un impacto perjudicial tanto en lo personal, como en las relaciones sociales y por lo tanto en la calidad de vida.
Tal como lo destacan los autores, es muy relevante la historia clínica, indagando sobre los hábitos diarios de los pacientes y el examen físico, que orientan a las posibles causas y de esta forma incorporar a los test estandarizados antígenos específicos que están en contacto con el paciente.
La participación de los cosméticos, champú, colorantes y otras sustancias aplicadas directamente en la cara son incuestionables en esta patología, pero debemos recordar que la cara

es una de las localizaciones más frecuentes de dermatitis de contacto alérgica por estar constantemente expuesta a alérgenos del medio ambiente que pueden llegar por aplicación directa, o de forma indirecta, a través de las manos.
Los párpados son afectados debido a sus características morfológicas (piel demasiado fina), muchas personas tienden a friccionarlos con frecuencia y de esa forma sustancias que habitualmente están en las manos pueden ser la causa de sensibilización, como son las lacas de uñas, productos de limpieza, productos químicos utilizados en agricultura o floristería. Tiene alta incidencia los conservantes de colirios oculares, produciendo una dermatitis por arrastre.
Actualmente el reporte de dermatitis de contacto facial se ha incrementado por el uso de mascarillas y gafas en el contexto de la pandemia de Covid-19. Las complicaciones cutáneas se deben principalmente al efecto de hiperhidratación, fricción, ruptura de la barrera epidérmica y a reacciones de contacto por formas de aldehído. Las mascarillas N95 contienen formaldehído, las máscaras quirúrgicas formas de aldehído, metildibromoglutaronitrilo y otros conservantes, que son potentes desencadenantes de dermatitis de contacto.
Como lo recalcan los autores las pruebas epicutáneas o parch test están íntimamente vinculadas con el diagnóstico y evolución de la dermatitis de contacto. Es importante incorporar a los test estandarizados, alérgenos particulares en contacto con el paciente, teniendo en cuenta el lugar donde vive, la ocupación, productos cosméticos, hobbies, y los elementos que manipula, aunque fueran ocasionalmente.
Un concepto muy significativo de este trabajo es que un resultado positivo obliga a determinar su relevancia clínica.
El artículo enfatiza la importancia de realizar el diagnóstico etiológico ya que el manejo definitivo de la dermatitis de contacto es la identificación y la evitación de la causa subyacente. El pronóstico depende de la capacidad del paciente para evitar el alérgeno o irritante.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

factores de riesgo, alérgenos de contacto, dermatitis facial, pacientes alérgicos, dermatitis de contacto

Especialidades

Informe

Autor del informe original
G Paré
Institución: McMaster University,
Hamilton Canadá
Niveles Plasmáticos de ECA2 y Riesgo de Mortalidad o Enfermedad Cardiometabólica
El presente análisis epidemiológico a gran escala, con participantes de 14 países con distinto origen étnico, seguidos durante 9.4 años en promedio, confirma que los niveles aumentados de enzima convertidora de angiotensina 2 en plasma se asocian fuertemente con riesgo incrementado de mortalidad, enfermedad cardiovascular y diabetes.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164960

Comentario

Autor del informe
Esteban Hamilton Berti
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

Mi opinión respecto a este estudio epidemiológico es la siguiente, no estoy de acuerdo en asociar niveles plasmáticos de Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) con el riesgo incrementado de mortalidad, enfermedad cardiovascular y diabetes. Así como que sea un marcador con mayor capacidad de predicción de Infarto Agudo al Miocardio, Accidente Cerebro Vascular e Insuficiencia Cardiaca. En este análisis epidemiológico fue realizado a partir del Estudio PURE, donde se analizaron 10.753 participantes. De estos participantes, se recolectaron muestras a 5.080 pacientes, que tuvieron al menos un incidente de interés (infarto de miocardio, diabetes, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca y muerte) a los cuales, se les determinó niveles de Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ECA2) en sangre. En los análisis de los niveles

plasmáticos de ECA2, se tomo en cuenta el sexo, representando los varones más del 50% de la muestra. Seguido de la zona geográfica, más del 50% de ellos eran latinoamericanos. Es de hacer notar que, se comparo la ECA2 con el IMC elevado, el estado de diabetes, edad avanzada, la presión arterial sistólica, el tabaquismo, el colesterol LDL, mas de 5.000 de los 10.753 participantes tenían antecedentes de hipertensión, más de 4.000 tomaban medicación antihipertensiva, todos estos son factores de riesgo cardiovascular. El estudio dio como resultado que, los altos niveles de ECA2 se los asociaron fuertemente con un riesgo aumentado de muerte, enfermedad cardiovascular y diabetes. En diferentes estudios clínicos se ha observado que, la función de la ECA2 es convertir la Angiotensina II en Angiotensina 1-7. Y esta Angiotensina 1-7 produce un efecto vasodilatador y antiproliferativo. Lo cual sería contario para desarrollar hipertensión, insuficiencia cardiaca, daño cardiovascular y muerte por infarto. También la ECA2 tiene la función de degradar la Angiotensina I a Angiotensina 1-9 que es un péptido inactivo. Ahora otros estudios y análisis epidemiológicos aseveran que la ECA2 se podría actuar de la siguiente manera, al haber un aumento de los niveles de ECA2 en plasma el efecto vasodilatador de la Angiotensina 1-7 sería más bien beneficioso para las enfermedades cardiovasculares, el riñón y diabetes. Debido a que ECA2 se encuentra en hígado, riñón, corazón, testículos, pulmones, sistema nervioso central y la placenta. En su trabajo Cracover et al. describieron que en ratones de 6 meses de edad, con deleccion del gen de la ECA2 hay una reducción de la contractilidad cardiaca y de la presión tanto ventricular como aortica. En ratas Sprague-Dawley el infarto agudo de miocardio, inducido mediante ligadura de la arteria coronaria izquierda, aumenta la expresión génica cardíaca de la ECA y la ECA2. A su vez, en un estudio en humanos la actividad de la ECA2 estaba aumentada en los ventrículos de pacientes con insuficiencia cardíaca, tanto secundaria a miocardiopatía dilatada idiopática como a hipertensión pulmonar idiopática primaria, en comparación con controles sanos. El tratamiento con ARA-II en el modelo murino de infarto agudo de miocardio, inducido tras ligadura de la arteria coronaria aumentó 3 veces la expresión génica de la ECA2 en el miocardio viable, en comparación con el grupo con infarto agudo de miocardio tratado con vehículo. En otro estudio se usó un vector lentivírico con sobreexpresión del gen murino de la ECA2 en el corazón de las ratas Sprague-Dawley, y se observó que había protección frente a la fibrosis y la hipertrofia secundaria a la infusión de angiotensina II. En la nefropatía diabética, se cree que tras la inhibición de la ECA2 habrá un incremento de la acumulación de angiotensina II, y se supone que la angiotensina 1-7 debería de estar disminuida. Hay estudios que indican que la angiotensina 1-7, péptido activo, puede atenuar la hipertrofia secundaria a acumulación de angiotensina II. Esto invitaría a pensar que en la nefropatía diabética, los valores elevados de la ECA contribuyen de forma importante al daño glomerular. En resumen, la combinación de valores elevados de la ECA con valores disminuidos de la ECA2, es decir, el aumento del cociente ECA/ECA2, sólo puede conducir a un incremento de la formación de angiotensina II, y esta disminución de la ECA2 conducirá a una disminución de la formación de angiotensina 1-7, péptido con acciones vasodilatadoras y antiproliferativas. En el riñón y en el pulmón se cree que los datos hasta ahora publicados, indican que los efectos beneficiosos de la ECA2 deberían ser en gran parte el resultado de una disminución de los valores locales de angiotensina II. Es posible, sin embargo, que en el corazón la ECA2 ejerza efectos beneficiosos debido a un aumento de los valores de angiotensina 1-7, un péptido que posee efectos antifibróticos en este órgano. En este análisis epidemiológico asocia directamente a la ECA2 con daño orgánico o muerte, sin contar con estos estudios anteriores sobre los efectos beneficiosos de la ECA2 vía Angiotensina 1-7. Además es este estudio epidemiológico, a los pacientes de la cohorte que se les tomo la muestra de ECA2 tenían IMC mayor de 25, HTA, Colesterol LDL y Diabetes. Todos estos son factores de riesgo cardiovascular y pueden ser por si solos o juntos las causas de las muertes, infartos, accidentes cerebro vasculares e insuficiencia cardiaca que fueron observadas. Al parecer este hallazgo de altos niveles de ECA2 podrían atribuirse como respuesta del organismo para intentar disminuir el daño miocardico, daño renal, daño hepático o daño a nivel cardiovascular. Y no como un riesgo por si misma o como marcador de mortalidad o enfermedad cardiometabolica. Recomendaría que se realizaran en un futuro estudios comparativos de niveles ECA2 junto con niveles de Angiotensina 1-7 y su asociación con daño cardiovascular, daño renal, diabetes y muerte. Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

niveles plasmáticos de ECA2, riesgo de mortalidad, enfermedad cardiometabólica

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Agustina Miragaya
Instituto Médico Río Cuarto, Río Cuarto, Argentina

El mecanismo de acción de la ECA y sus efectos neuro humorales sobre la regulación cardiovascular ya son conocidos, como así también, el bloqueo de esta enzima con fines terapéuticos en hipertensión arterial e insuficiencia cardíaca. Sin embargo, el estudio PURE, publicado por The Lancet, nos aporta una nueva utilidad de esta enzima, a través del dosaje sérico de la misma. Los autores comprobaron que los niveles de ECA son un predictor de muerte cardiovascular, infarto, ACV, diabetes y muerte por todas las causas, independiente de los factores de riesgo clásico tales como el tabaquismo, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial, etc. La solidez del artículo está basada en que fue un estudio prospectivo, de 9.4 años de seguimiento, que involucró a 27 países, con

un amplio rango etario y de condiciones subclínicas, lo que hacen que los resultados obtenidos sean aplicables a toda la población. Tuvieron en cuenta, además, que las mínimas diferencias de dosaje de ECA obtenidas en la población asiática, tenían relación con su índice de masa corporal y no estaba influido por otras variables. Realizaron además un subanálisis, en el que demostraron que el consumo de fármacos inhibidores de la ECA, bloqueadores del receptor de la ECA, como así también betabloquenates y antagonistas cálcicos, muy frecuentemente utilizados en los pacientes cardiópatas, no influye en el resultado del dosajesérico de esta enzima; todos estos puntos, se convierten las fortalezas de este estudio.
A pesar de ser un estudio de más de 9 años de seguimiento, en el contexto de la pandemia que estamos atravesando, estudiaron la relación de la ECA con el SARS-CoV-2, ratificando que esta enzima facilita la entrada viral a las células; pero frente a las dudas sobre si se requiere o no suspender los antihipertensivos como los i ECA y los ARA2, concluyeron que no es necesario alterar los esquemas terapéuticos habituales de estos pacientes; a pesar de que son necesarios más ensayos clínicos para corroborarlo.
Si bien ya es conocida la importancia de esta enzima tanto a nivel fisiológico como terapéutico en personas con enfermedad cardiovascular, ahora se le agrega una nueva utilidad, que es el valor pronostico, como predictor independiente, de diabetes, infarto, ACV y mortalidad, lo que derivará posiblemente, en la incorporación del dosaje sérico de la ECA en los laboratorios de análisis rutinarios de nuestros pacientes, es pos de prevenir enfermedades cardiovasculares (que son la principal causa de mortalidad en el mundo) y mejorar las acciones terapéuticas dirigidas a evitar que estas enfermedades continúen progresando. A pesar de tener un futuro prometedor, no debemos olvidar la relación costo-beneficio de utilizar este método, según el medio en el que desarrollamos nuestra profesión.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

niveles plasmáticos de ECA2, riesgo de mortalidad, enfermedad cardiometabólica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
T Wijeratne
Institución: University of Melbourne,
Melbourne Australia
Accidente Cerebrovascular Isquémico Agudo en COVID-19
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y COVID-19, el cociente más alto entre neutrófilos y linfocitos y los niveles séricos aumentados de proteína C-reactiva, ferritina, dímeros-D y fibrinógeno se asocian con pronóstico neurológico desfavorable; 75% de estos pacientes fallecen o sobreviven con incapacidad importante. Por el momento, sin embargo, no pueden establecerse conclusiones firmes para la evolución a largo plazo de estos enfermos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165015

Comentario

Autor del informe
Robert Cubas
University of Miami, Miami, EE.UU.

Este meta análisis de la Universidad de Melbourne demuestra la importancia de los marcadores inflamatorios, especialmente de la Proteína C reactiva, la ferritina y el cociente Neutrófilo/Linfocitos, al momento del ingreso del paciente COVID-19, y su correlación pronostica de presentar un ECV (Evento Cardiovascular), dicho sea de paso, termino poco usado en la Argentina, reemplazado por el tan conocido ACV (Accidente Cerebrovascular). Se han conocido casos no solo de ACV relacionado al COVID-19 sino que también se han reportado otras patologías de hipercoagulabilidad como la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar en pacientes con infección activa. El COVID-19 hoy en día viene azotando al mundo con el conocido síndrome de distrés respiratorio agudo, sin embargo, día a día se vienen descubriendo otros

síndromes asociados al virus, como el citado en este artículo que pone en evidencia cuan poco se sabe sobre la enfermedad y cuantas aristas de virulencia tiene esta cepa de coronavirus. Y como el mundo globalizado, por primera vez, se convierte en un espectador activo del “trial and error” (traducido sería algo así como prueba y error, o de los errores se aprende) de la ciencia. Volviendo al tema central del artículo, es alentador saber que solo del 0.9 al 5% de los casos confirmados con COVID-19 se presentan como un ACV, lo desalentador es que el 75% de ellos tiene una evolución desfavorable. Sin embargo es bueno saber que se pudo haber hecho más por esos pacientes, ya que en su mayoría, como relata el artículo en la conclusión (aunque no hay mención sobre ello en la sección de métodos), estos no fueron tratados adecuadamente (anticoagulación sistémica, trombolisis localizada y sistémica y trombectomia mecánica) Es interesante que marcadores usualmente ordenados en la guardia como la Proteína C reactiva y el citológico, exceptuando la ferritina, provean de una herramienta adicional al momento de evaluar pacientes con COVID-19 que manifiesten alteraciones neurológicas del tipo cerebro isquémico. Estos datos podrían dar el punta pie inicial para desarrollar en el futuro un score pronóstico de ACV en pacientes con SARS-CoV-2.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

accidente cerebrovascular isquémico agudo, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
EJ Lenze
Institución: Washington University School of Medicine,
St. Louis EE.UU.
Fluvoxamina respecto de Placebo y Deterioro Clínico en Pacientes Ambulatorios con COVID-19 Sintomática
Los resultados del presente estudio preliminar en adultos ambulatorios con COVID-19 sintomática indican que el tratamiento con fluvoxamina, respecto de placebo, se asocia con menor probabilidad de deterioro clínico en el transcurso de 15 días. Sin embargo, debido al número reducido de pacientes y al seguimiento breve, los hallazgos deben ser interpretados con cautela.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165066

Comentario

Autor del informe
Ana Irene Corominas
Jefa del servicio de Bioquímica, Hospital Nacional Prof A. Posadas, Haedo, Argentina

El estudio de la fisiopatogenia de la COVID-19 generó la necesidad de ahondar en los procesos inflamatorios y sus regulaciones, lo que implica estudiar una complejísima red de moléculas, su interacción con el sistema endotelial, y la noción creciente de que los microambientes inflamatorios o antiinflamatorios no suelen verse reflejados en la circulación central.
Dada la implicancia de un mecanismo inflamatorio exacerbado, se vienen ensayando moléculas que interfieran en dicho proceso. Tal es el caso de la fluvoxamina, pertenece a un grupo de medicamentos denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), indicado en tratamientos de depresión y trastornos obsesivos compulsivos, ampliamente utilizados en población general. Este medicamento, en modelos murinos, ha demostrado reducción de la respuesta inflamatoria y del riesgo de sepsis.
El

grupo de Lenze y colaboradores evalúa el efecto de esta droga (en dosis máxima recomendada para un tratamiento antidepresivo) en pacientes con infección con SARS-CoV-2 ·dentro de los primeros 7 días, sin requerimiento de hospitalización, en un modelo de grupo-control, y con resultado final primario dentro de 15 días de tratamiento de deterioro clínico definido por dificultad para respirar con requerimiento o no de hospitalización, neumonía, o saturación <92%.
El diseño del ensayo fue totalmente remoto: los pacientes realizaron las mediciones, y refirieron por teléfono sus signos clínicos y los resultados obtenidos en las mediciones.
De los 1337 pacientes, fueron reclutados 152, de los cuales la mitad fueron tratados con placebo.
Los pacientes en estudio presentan una gran diversidad fenotípica, tanto en cuanto a edad, etnia, y comorbilidades.
Ambos puntos hablan de un diseño con gran variedad interna, tanto en cuanto a las mediciones como al biotipo en prueba, aunque el resultado de falta total de deterioro clínico en los 80 pacientes tratados con la droga constituye un dato interesante.
Los temas a profundizar en un estudio a mayor escala incluyen los efectos en tratamientos más largos, ya que son descriptos los mecanismos compensatorios ante los tratamientos con inhibidores selectivos de la receptación de serotonina, que causan una demora de aproximadamente 6-8 semanas en lograr la respuesta buscada al tratamiento antidepresivo, y otras dosis, ya que están probando la dosis máxima recomendada en la bibliografía.
Estos resultados sin duda ameritan un abordaje protocolar más uniforme, tanto en cuanto a mediciones como a pacientes en estudio, y una profundización bioquímica clínica, dosando marcadores de inflamación, que permitan profundizar en la fisiopatología de esta infección.
Copyright © SIIC, 2021

Palabras Clave

fluvoxamina, deterioro clínico, COVID-19 ambulatoria sintomática

Especialidades

Informe

Autor del informe original
O Mitjà
Institución: Hospital Germans Trias i Pujol,
Barcelona España
Hidroxicloroquina para la Prevención de COVID-19
Los resultados del presente estudio aleatorizado por grupos sugieren que la administración de hidroxicloroquina no evita la infección por SARS-CoV-2 o la enfermedad sintomática por coronavirus 2019 en personas sanas expuestas a un caso positivo, confirmado por reacción en cadena de la polimerasa.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165134

Comentario

Autor del informe
Sandra Ayuso
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) es causante del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS]-CoV-2), una infección que se ha propagado rápidamente en casi todos los países. Las medidas implementadas para el control de la infección están basadas en intervenciones no farmacológicas, como el lavado frecuente de manos, el uso de barbijos, el distanciamiento social, y el aislamiento de los casos y los contactos. Hasta el momento ningún fármaco ha sido demostrado ser eficaz para la profilaxis ante la exposición a SARS-CoV-2.
Siendo la hidroxicloroquina (HCQ) un fármaco con actividad antiviral in vitro, conocida en ladécada de 1960, donde en estudios experimentales se vio que suprime la diseminación de SARS-CoV-2 en cultivos celulares, es que se decide investigar su utilidad como profiláctico (1).
A

partir de una revisión de intervención realizada por Bhagteshwar Singh et al, en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, MEDLINE, Embase, publicados hasta el 15 de septiembre de 2020, serealizóun meta-análisis donde se evaluó la eficacia de la cloroquina o la HCQ para la prevención y tratamiento en personas con COVID-19, personas con riesgo de exposición a COVID-19 y personas expuestas a COVID-19. Los autores concluyen, que la HCQ para las personas infectadas con COVID-19 tiene poco o ningún efecto sobre el riesgo de muerte y probablemente ningún efecto sobre la progresión a la ventilación mecánica, y que es poco probable que el fármaco sea eficaz para proteger a las personas de la infección. También se extrajeron los eventos adversos.
En concordancia con lo anterior, los resultados del presente estudio aleatorizado por grupos, sugieren que la administración de HCQ, no evita la infección por SARS-CoV-2 o la enfermedad sintomática por COVID-19 en personas sanas expuestas a un caso positivo, confirmado éste por reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
Al igual que en el análisis de Bhagteshwar Singh et al, donde los eventos adversos se triplican en comparación con el placebo, pero se encontraron muy pocos eventos adversos graves; en el presente trabajo la incidencia de efectos adversos fue mucho más alta entre los pacientes que recibieron HCQ, en comparación con el grupo control no siendo estos efectos graves.
Cabe mencionar que la Organización Mundial de la Salud (OMS) suspendió temporalmente las pruebas de hidroxicloroquina como posible tratamiento contra el COVID-19 por cuestiones de seguridad (3).
Es necesario realizar estudios de mayor amplitud para determinar el valor de estos fármacos en pacientes con formas leves de la enfermedad o como profilaxis previa o posterior a la exposición a la COVID-19.
Copyright © SIIC, 2021 Bibliografía
1-de Wilde AH, Jochmans D, Posthuma CC, Zevenhoven-Dobbe JC, van Nieuwkoop S, Bestebroer TM, et al. Screening of an FDA-approvedcompoundlibraryidentifiesfoursmall-moleculeinhibitors of Middle East respiratorysyndrome coronavirus replication in cell culture. AntimicrobAgentsChemother. 2014;58:4875–4884. doi: 10.1128/AAC.03011-14 2-Chloroquine orhydroxychloroquineforprevention and treatment of COVID-19 Bhagteshwar Singh, Hannah Ryan, Tamara Kredo, Marty Chaplin, Tom Fletcher.
3-www.who.int

Palabras Clave

hidroxicloroquina, prevención, COVID-19

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Andy Rivero Estevez⁽¹⁾ ⁽²⁾

⁽¹⁾ Medicina General Integral, Policínico 26 de Julio, La Habana, Cuba
⁽²⁾

La COVID-19 se identificó por primera vez el 1ro de diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en la China central, cuando se reportó a un grupo de personas con neumonía de causa desconocida. A finales de enero del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote de la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) como una emergencia de salud pública de importancia internacional y afirmó la existencia de alto riesgo de diseminación de la enfermedad a otros países en todo el mundo y la reconociera como una pandemia el 11 de marzo de ese mismo año. (1,2) Ante la alta contagiosidad, capacidad patógena y mutante del Coronavirus (SARS-CoV-2), y la inexistencia de

una vacuna o medicamento efectivo que pueda prevenir o curar la COVID-19, las únicas medidas que a la fecha se han mostrado eficaces son el confinamiento y distanciamiento social, el testeo masivo de las poblaciones en alto riesgo, la antisepsia y desinfección de personas, objetos y espacios, y la búsqueda activa de infectados, sospechosos, asintomáticos y sus contactos estrechos y casuales. (3) Desde que fue identificada su presencia en Cuba, el 11 de marzo del 2020 hasta la fecha se han identificadomás de106 mil positivos y ha cobrado un saldo mayor de 640 vidas. (4,5) Se estima que más del 80% de los pacientes con COVID-19 desarrollan unaenfermedad leve o sin complicaciones, aproximadamente el 14% una enfermedad grave que requiere hospitalización y el 5% requiere admisión en una unidad de cuidados intensivos. En los casos graves, puede complicarse con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SARS), sepsis y shock séptico, insuficiencia renal y afectación cardíaca. La edad avanzada y la comorbilidad (especialmente enfermedad cardiovascular, diabetes y EPOC) constituyen factores de riesgo de gravedad y muerte. La función prioritaria del equipo básico de salud, por tanto, es contener atendiendo a los casos de riesgo intermedio, 80%, para que no vayan al hospital, pero la atención, en la mayoría de los casos, ha de ser presencial.(5) En el primer nivel de atención se efectúa la pesquisa activa, clasificación de los casos, seguimiento a los contactos, tratamiento a grupos vulnerables y el seguimiento a las altas de los casos confirmados. Son varias las acciones que se desarrollan para lograrlo: Se habilita consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de infección respiratoria aguda en los policlínicos. Se disponen de los medios de protección para el personal que trabajará en la consulta diferenciada. Se realiza interrogatorio y examen físico del paciente que permita una evaluación del mismo y clasificación de caso. Se ejecuta la pesquisa activa a toda la población para la identificación de casos con infecciones respiratorias agudas, así como de contactos y sospechosos. Se garantizan los cuidados de enfermería en centros escolares internos. (6) El arribo de la pandemia provocó una sobrecarga de los sistemas de salud. La COVID-19 fue una emergencia de salud inesperada que ha supuesto trastornos de los servicios para el manejo de las Enfermedades No Transmisibles (ENT), entre las principales razones incluyen la cancelación de los servicios de atención electiva (58%, 14/24), la reasignación de personal clínico a la respuesta a la COVID (50%, 12/24) y los casos de pacientes que no acudieron a sus citas (50%, 12/24). Además del trastorno de los servicios, la pandemia de COVID-19 obligó a suspender o postergar algunas actividades planificadas contra las ENT. (7) No es posible mantener una atención multidisciplinaria a los pacientes con ENT en el contexto actual de pandemia, varios son los factores que impiden lograr esto, condicionados en su mayoría porel riesgo de infección por COVID-19, pues la asociación de estas entidades tiene efectos devastadores para el paciente.(6,8) Si bien lo anterior es una realidad a afrontar, no podemos pasar por alto el gran impacto que tiene la ENT en la sociedad, la atención a este grupo de riesgo debe ser consecuente con la situación actual y se le debe brindar mayor atención como grupo vulnerable de la sociedad. Es un programa que debe tener la máxima atención del médico y enfermera de la familia, prestando asistencia diferenciada que permita el flujo de información y bienestar del paciente.
La pandemia, además, ha generado un severo impacto en el personal de salud. Con la información recabada se elaboraron protocolos, medidas y recomendaciones para el personal médico. De manera general, se han descritos varios tipos de mecanismos de transmisión del COVID-19, y se ha demostrado que con el uso de mascarillas quirúrgicas, caretas, gafas protectoras o protector ocular, la técnica adecuada del lavado de manos con agua y jabón o el uso de gel alcohol, al igual que mantener la sana distancia de dos metros constantemente, disminuye el riego de contagio considerablemente. (9) A más de un año de pandemia se ha evidenciado el esfuerzo de los profesionales de la salud por continuar prestando su asistencia, evidencia de esto es el Síndrome de Burnout que expresa el desgaste profesional en respuesta al estrés crónico experimentado por los mismos en el contexto laboral. (10) La atención al profesional de la salud debe ser diferenciada, donde exista comunicación constante, atención a su familia, equipos de protección personal, alimentación y confort laboral.
Para disminuir este desgaste físico que presentan los profesionales de la salud y evitar su contagio se han implementado estrategias con el uso de la telemedicina, es evidente que las ventajas de la telemedicina en la asistencia a pacientes con COVID-19 son múltiples. Por un lado, limitan las posibles exposiciones y diseminación de la enfermedad tanto en la sala de urgencias como en el área de hospitalización; por el otro, reducen el uso de equipos personales de protección y desgate de los sanitarios. (11) Entre las líneas de la Telemedicina, que se han trabajado fuertemente en Cuba, está la relativa al telediagnóstico y, dentro de este la correspondiente a laimagenología, la telepatología y otras. Durante la pandemia se han habilitado líneas telefónicas para brindar apoyo psicológico a los pacientes que lo necesiten, lo cual es un elemento favorable en relación al contexto actual. El empleo de la telemedicina ofrece un camino prometedor, permite llegar al paciente y ofrecer consejo médico desde la distancia, facilitando que el enfermo permanezca en casa y no quede expuesto a merced de la COVID-19.
Si soy del criterio q es un tema del cual se podría hacer un abordaje más integral y multidisciplinario en el contexto actual, ofreciendo alto voto de confianza a los psicólogos psiquiatras y médicos de familia. Copyright © SIIC, 2021 Bibliografia Estrada García. Ciro Braulio, Recio Fornaris.Indonesia, Vega Torres., Rolando, CollejoRosabal.,YuselMariuska, Martinez Orozco. Dania. Comportamiento clínico epidemiológico de la COVID-19. Granma, marzo-mayo de 2020. Multimed [Internet]. 2020 Ago [citado 2021 Abr 30] ; 24(4): 870-886. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?scipt=sci_erttext&pid=S1028-48182020000400870&Ing=es. Epub 10-jul-2020.
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Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Nora Beatriz Molina
Bioquímica Especialista en Microbiología, CUDEMYP-CIC-UNLP: Centro Universitario de Estudios Microbiológicos y Parasitológicos-Centro asociado a CIC. Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

En diciembre de 2019, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recibió un informe sobre un brote de neumonía atípica en Wuhan, provincia de Hubei, China. Al virus causante del cuadro infeccioso se le denominó Coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Severo tipo-2 (SARS-CoV-2) y a la enfermedad, COVID-19 (coronavirus disease 2019, por sus siglas en inglés). En febrero de 2020, la OMS se reunió con un grupo de expertos de numerosos países para evaluar la situación epidemiológica y días después, el Director General de la OMS anunció que la COVID-19 había sido categorizada como pandemia. Ha pasado un año y medio desde esa declaración y las últimas estimaciones indican que el nuevo coronavirus ha infectado más de 153 millones de personas (1,2).
Los estudios

genómicos han demostrado que los virus pueden evolucionar a través de mutaciones durante su replicación. Teniendo en cuenta las mutaciones del SARS-CoV-2, el grupo de trabajo sobre evolución viral de la OMS (WHO SARS-CoV-2 Virus Evolution Working Group) ha indicado que las variantes de preocupación (VOC, por sus siglas en inglés, Variant of Concern) son variantes del virus asociadas a mayor transmisibilidad, mayor virulencia, presentación clínica diferente o menor efectividad de las medidas de control, las pruebas diagnósticas, las vacunas o los tratamientos antivirales (3).
La pandemia de COVID-19 y la aparición de nuevas variantes virales ha provocado una búsqueda exhaustiva de posibles opciones terapéuticas. La estrategia actual de control de infecciones se basa en intervenciones no farmacológicas, incluida la higiene de las manos, el uso de barbijos, distanciamiento social y aislamiento de los pacientes infectados y sus contactos. Las opciones de tratamiento de COVID-19 en estudio incluyeron medicamentos antivirales e inmunomoduladores (remdesivir, lopinavir, ritonavir, oseltamivir, interferón), antimaláricos (cloroquina, hidroxicloroquina), azitromicina, corticosteroides, plasma de convalecientes, productos farmacéuticos de acción sobre el sistema renina-angiotensina, oxígeno hiperbárico y óxido nítrico, entre otros (4-6).
Un tratamiento de interés fue el fármaco hidroxicloroquina. Esta droga se utiliza en el tratamiento de enfermedades autoinmunes tales como el lupus eritematoso discoide, el lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoide. Estudios iniciales señalaron que dicho fármaco fue capaz de reducir la propagación in vitro de diversos coronavirus, incluso el SARS-CoV-2. Estudios posteriores basados en evidencia preclínica, estudios observacionales, series de casos y opiniones de expertos, sugirieron el uso potencial de la droga contra el SARS-CoV-2 (7,8). A partir de dichos hallazgos numerosos grupos de investigación comenzaron a realizar ensayos clínicos para evaluar la utilidad de la hidroxicloroquina frente al nuevo virus. En febrero de 2021, Mitjà y colaboradores (9) publicaron una extensa investigación sobre la eficacia y seguridad de la hidroxicloroquina para prevenir la infección por SARS-CoV-2 en los contactos expuestos a un paciente con COVID-19. Los autores llevaron a cabo un estudio clínico durante marzo-abril de 2020, en el que incluyeron contactos asintomáticos de pacientes con COVID confirmado por métodos moleculares. La edad promedio de los participantes fue 48,6 años y 59,6% no presentaba comorbilidades. Los participantes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos: grupo de hidroxicloroquina o grupo de atención habitual (no recibió tratamiento específico). Los autores demostraron que los resultados del ensayo clínico fueron similares en ambos grupos respecto de la incidencia de Covid-19 sintomático confirmado por PCR y la incidencia de transmisión del SARS-CoV-2. La incidencia de eventos adversos en el grupo de hidroxicloroquina fue cerca de diez veces superior que en el grupo de atención habitual pero no se informaron eventos adversos graves relacionados con el tratamiento. Los resultados del estudio señalaron que no existen datos convincentes para indicar el uso de hidroxicloroquina en el tratamiento de pacientes con Covid-19 (9).
El ensayo clínico es la metodología idónea para evaluar terapéutica o intervención en humanos y constituye un paradigma para el registro sanitario. La evaluación de la efectividad de las intervenciones en el ámbito clínico se basa en el diseño de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, que sirven como una de las fuentes más confiables para la toma de decisiones en salud pública. La investigación clínica sobre COVID-19 permitirá desarrollar cambios en indicadores de salud y garantizar mejores estándares de diagnóstico, evaluación y tratamiento de enfermedades.
Copyright © SIIC, 2021 Referencias
WorldHealthOrganization. Reportofthe WHO-China JointMissionon Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). February 2020 Disponible en https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.
Center forSystemsScience and Engineering at Johns Hopkins University (JHU). Disponible en https://coronavirus.jhu.edu/map.html Pan American HealthOrganization / WorldHealthOrganization. EpidemiologicalUpdate: Variantsof SARS-CoV-2 in theAmericas. 24 March 2021, Washington, D.C.: PAHO/WHO; 2021 Pan American HealthOrganization. Ongoing living updateofpotential COVID-19 therapeutics: summaryofrapidsystematicreviews [Internet]; 2020. Disponible en https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52097/PAHOPHEIMSCOVID19200009_eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y Ren L, Xu W, Overton JL, Yu S, Chiamvimonvat N, Thai PN. Assessmentofhydroxychloroquine and chloroquine safety profiles: a systematicreview and meta-analysis [Internet]. medRxiv. Cold Spring Harbor LaboratoryPress; 2020. Disponible en: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.05.02.20088872v1 Rosa SGV and Santos WC. Clinicaltrialsondrugrepositioningfor COVID-19 treatment. RevPanam Salud Publica. 2020;44:e40. https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.40 Keyaerts E, S Li, L Vijgen, E Rysman, J Verbeeck, M Van Ranst, et al.Antiviral activityofchloroquineagainst human coronavirus OC43 infection in newbornmice. AntimicrobAgentsChemother 2009; 53:3416-3421, 10.1128/AAC.01509-08 Wang M, R Cao, L Zhang, X Yang, J Liu, M Xu, et al. Remdesivir and chloroquineeffectivelyinhibittherecently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro Cell Res (2020 Feb 4), 10.1038/s41422-020-0282-0 Pan American HealthOrganization. COVID-19: Chloroquine and hydroxychloroquineresearch. Reference number: PAHO/EIH/KT/COVID-19/20-0002, 2020. Disponible en https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/52105/PAHOEIHKTCOVID-19200002_eng.pdf?sequence=5&isAllowed=y Mitjà O, Corbacho-Monné M, Ubals M, Alemany A, Suñer C, Tebé C, Tobias A, Peñafiel J, Ballana E, Pérez C, Admella P, Riera-Martí N, et al., forthe BCN-PEP-CoV2 ResearchGroup. A Cluster-Randomized Trial ofHydroxychloroquineforPreventionof Covid-19. N Engl J Med 2021; 384:417-427. DOI: 10.1056/NEJMoa2021801

Palabras Clave

hidroxicloroquina, prevención, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Salman
Institución: Imperial College London,
Londres Reino Unido
Cuándo volver a la Actividad Física luego del Diagnóstico de COVID-19
En este artículo los autores brindan consejos sobre el retorno a la actividad física posterior al diagnóstico de covid-19, además de brindar un enfoque escalonado y gradual con el objetivo que dicho retorno se produzca de manera segura.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165642

Comentario

Autor del informe
Mary Luz Gunturiz
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Introducción
Bajo el contexto de la pandemia, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado el confinamiento o cuarentena como la medida más eficaz para contener la propagación del virus, basado en epidemias anteriores ocasionadas por los virus SARS- CoV y MERS. De acuerdo con esto, la mayoría de países adoptaron medidas para el control de la propagación del virus SARS-CoV-2. Entre ellas fueron instauradas de forma indefinida y hasta que las condiciones epidemiológicas permitan la anulación de esta medida, las cuarentenas generalizadas, prohibición de realización y asistencia a eventos masivos, suspensión de eventos deportivos y actividad física recreativa, entre otros. Como esta bien descrito, el confinamiento genera varios problemas de salud, tanto físicos como psicológicos, siendo la inactividad física uno de

los principales factores de riesgopara la presentación de enfermedades cardiovasculares, obesidad, depresión, ansiedad, varios tipos de cáncer, entre otros. La actividad física para mantener y mejorar la salud debe ser vista como una política pública para la población general y debe ser abarcada desde una perspectiva integral tanto en confinamiento hasta que se retorne a condiciones relativamente normales para realizar actividad física, ejercicio y deporte (1-3).
Durante estos meses de infección por COVID-19 y de pandemia, se han observado múltiples manifestaciones clínicas, compromiso de órganos y secuelas de diferentes magnitudes a nivel pulmonar, cardiaco (miocarditis, pericarditis e incluso falla cardíaca), musculo esquelético, gastrointestinal y hepático, entre otras, por lo que se ha recomendado que los atletas que se hayan infectado con COVID-19 sean evaluados por su médico especialista en medicina del deporte, cuando sea posible para que este otorgue el permiso de retorno deportivo. Independientemente de las medidas especificas que se adopten en cada país, es claro que el ejercicio físico realizado debe de ser una práctica segura para reducir el riesgo de infección y debe resultar beneficioso para nuestra salud física y mental después de un estado de confinamiento tan duradero, por lo que, al realizar ejercicio físico, el disfrute y la sensatez, y no la ansiedad, deben de ser los objetivos fundamentales en estas etapas iniciales de la fase de desconfinamiento. Como lo describen Salman et al (4), en el articulo de referencia, existen varias preocupaciones respecto a la etapa posterior a la enfermedad por COVID-19, como el potencial de daño cardíaco, incluida la miocarditis viral, debido a que el ejercicio en presencia de miocarditis se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. Aun hoy se desconoce la incidencia de miocarditis en asintomáticos o con enfermedad leve a moderada aunque se ha reportado lesión del músculo cardíaco y miocarditis en pacientes con infección por este virus que han sido hospitalizados con tasas entre el 12.5% y 30% además de una deformación anormal del ventrículo izquierdo, por lo que es indispensable evaluar a los deportistas post-infección por este agente patógeno y descartar la afectación cardíaca. Debido a la compleja fisiopatología que trae aparejada esta infección, no se debe dejar de lado la posibilidad de desarrollar otros cuadros clínicos como trastornos de la coagulación, trombosis venosa y eventual tromboembolismo pulmonar, más allá de las potenciales complicaciones miocárdicas ya mencionadas (4,8).
Estudios de resonancia magnética nuclear cardíaca en deportistas con una media de edad de 19 años infectados por COVID-19 con síntomas leves a moderados han evidenciado inflamación del miocardio después de la recuperación de la enfermedad por COVID-19, hallazgos que deben ser replicados en un número mayor de deportistas, para determinar su riesgo de desarrollar arritmias u otras complicaciones que podrían a ser fatales (5).
De acuerdo con lo anterior, la reanudación de la actividad física debe realizarse una vez se hayan establecido los diferentes niveles de riesgo y diseñado estrategias para el control de dicha actividad en intensidad y tiempo, dependiendo si las personas post- COVID presentaron síntomas leves o moderados. De esta manera se ha descrito que estos individuos pueden hacer ejercicio después de al menos siete días sin síntomas y comenzar con por lo menos dos semanas de esfuerzo mínimo, para ir aumentando en tiempo e intensidad de manera paulatina, por lo que Salman et al, recomiendan tener en cuenta la aptitud física de la persona antes de la enfermedad y adaptar la orientación, evaluando mediante exámenes físicos y psicológicos si estos pacientes (deportistas) pueden iniciar su programa de actividad física de manera segura. Los deportistas con síntomas leves o moderados que cursan la enfermedad en aislamiento domiciliario, y persisten con síntomas por la infección por COVID-19, requieren estudios y estratificación del riesgo de complicaciones por la infección activa, previo a considerar la evaluación al retorno deportivo. Completados estos estudios y con los hallazgos diagnósticos post infección por COVID-19, es posible considerar su retorno a su práctica deportiva o seguimiento de las complicaciones presentadas de acuerdo a los diagnósticos y las recomendaciones que estén implementadas en cada país (4, 5, 9).
De acuerdo con la Sociedad Argentina de Cardiología y Federación Argentina de Cardiología, la lesión cardíaca, valorada por la troponina de alta sensibilidad, es un marcador de lesión, daño miocárdico y miocarditis en los pacientes hospitalizados por COVID-19 y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria, prueba que deben ser incorporada dentro del examen físico y pruebas de diagnostico para la valoración de las complicaciones miocárdicas que podrían sufrir deportistas después de la infección por COVID-19 (5). Finalmente, si bien es cierto que la actividad física es siempre recomendable para tener una buena calidad de vida, en pacientes sean o no deportistas, que hayan tenido COVID-19, esta debe ser monitoreada y programada de manera tal que prime la seguridad física y emocional. El seguimiento para el oportuno diagnóstico de complicaciones y secuelas por el COVID debe llevarse a cabo de manera rigurosa y periódica y se debe concientizar a los pacientes de informar sobre cualquier síntoma por insignificante que les parezca pues con el desconocimiento sobre los mecanismos de acción de este virus, esa información podría ser relevante y salvar vidas. Referencias
1. Kalazich Rosales C, Valderrama Erazo P, Flández Valderrama J, Burboa González J, HumeresTerneus Dl, Urbina Stagno R, et al. Orientaciones Deporte y COVID-19: Recomendaciones sobre el retorno a la actividad física y deportes de niños niñas y adolescentes. Rev. chil.pediatr. [Internet]. 2020; 91(7): 75-90. Disponible en: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062020000700075&lng=es. http://dx.doi.org/10.32641/rchped.vi91i7.2782.
2. Yáñez F, Radice F, Moran M, et al. Propuesta de protocolo para regreso a la actividad deportiva en el fútbol. Documento oficial de la Comisión Médica de ANFP. (2020) http://anfpfotos.cl/notas/Propuesta_Protocolo_ANFP_Abril_2020_2.pdf. 3. Blair SN. Physicalinactivity: thebiggestpublichealthproblem of the 21st century. British Journal of Sports Medicine, 2009;43:1-2.
4. Salman D, Vishnubala D, Le Feuvre P, Beaney T, Korgaonkar J, Majeed A, McGregor AH.Returningtophysicalactivityafter covid-19. BMJ, 2021;372:m4721. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m4721.
5. Sociedad Argentina de Cardiología y Federación Argentina de Cardiología. Evaluación previa al retorno a la actividad física en deportistas post infección por COVID-19. Disponible en: https://www.sac.org.ar/institucional/evaluacion-previa-al-retorno-a-la-actividad-fisica-en-deportistas-post-infeccion-por-covid-19/. Acceso Febrero 8 de 2021. 6. Gupta A, Madhavan MV, Sehgal K, etal. Extrapulmonarymanifestations of COVID-19. NatMed, 2020;26:1017-32. doi: 10.1038/s41591-020-0968-3 pmid: 32651579 7. Ackermann M, Verleden SE, Kuehnel M, etal. Pulmonary vascular endothelialitis, thrombosis, and angiogenesis in Covid-19. N Engl J Med, 2020;383:120-8.
doi: 10.1056/NEJMoa2015432 pmid: 32437596 8. Bompard F, Monnier H, Saab I, etal. Pulmonaryembolism in patientswith COVID-19 pneumonia. EurRespir J, 2020;56:2001365. doi: 10.1183/13993003.01365-2020 pmid: 32398297.
9. UniversitatOberta de Catalunya. Recomendaciones para volver a hacer actividad física en la calle. Disponible en: https://cienciasdelasalud.blogs.uoc.edu/recomendaciones-para-volver-hacer-actividad-fisica-en-calle-covid/

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Maria Marta Amancio Amorim
Columnista Experto de SIIC
Institución: Centro Universitário Una
Belo Horizonte Brasil
Adequação nutricional do almoço consumido por crianças em uma (del almuerzo consumido por niños en una) escola infantil de Belo Horizonte, Brasil
A alimentação consumida pelas crianças avaliadas foram adequados (por los niños evaluados fue adecuada) para a vitamina A, sódio e zinco.

Resumen
A alimentação saudável deve ser ofertada às crianças tanto dentro de casa, quanto na escola (debe ofrecerse a los niños tanto en casa como en la escuela). Tendo em vista a (Teniendo en cuenta la) importância das escolas como ambiente de promoção da saúde, o presente trabalho tem como objetivo avaliar a adequação dos nutrientes consumidos no almoço dos pré-escolares de uma escola infantil privada (evaluar los nutrientes consumidos en el almuerzo de una escuela privada en el nivel prescolar) de Belo Horizonte/MG. Utilizou-se a pesagem direta das preparações e sobras em quatro (Se utilizó el peso directo de las preparaciones durante cuatro) dias consecutivos para obter o consumo alimentar médio das crianças de 2 e de 5 anos. Calcularam-se a energia, carboidrato, proteína, lipídio, fibras, sódio, zinco, vitamina A e ferro utilizando a Tabela Brasileira de Composição de Alimentos. Utilizou-se a recomendação do Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE), como valores de referência de energia, macro e micronutrientes para o almoço, que corresponde a 20% das necessidades nutricionais diárias dos alunos. Os cardápios (al 20% de las necesidades nutricionales diarias de los alumnos. Los menúes) analisados foram adequados para a vitamina A, sódio e zinco e encontraram-se fora dos padrões preconizados pelo (y se entroncontraban fuera de los modelos impulsados por el) PNAE na maioria dos nutrientes. Assim mudanças são necessárias, aumentando as porções (De forma que es necesario hacer cambios aumentando las porciones) servidas do arroz para as crianças de 2 e de 5 anos e diminuindo as porções de carnes para as crianças de 2 anos. É necessário introduzir no cardápio alimentos fonte de ferro. Sugere-se avaliar separadamente o consumo médio das (Se sugiere evaluar por separado el consumo medio de las) crianças de 2 anos e de 5 anos no almoço, pois no presente estudo obteve-se o consumo (ya que en el presente estudio se obtuvo el consumo) médio englobando todas as crianças, bem como o consumo nas outras refeições (en las otras comidas).

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=157021

Comentario

Autor del informe
Fátima López Alcaraz⁽¹⁾ Luz Elisa Ruiz Orozco⁽²⁾

⁽¹⁾ Universidad de Colima, Colima, México
⁽²⁾ Universidad de Colima

Los hábitos de alimentación se caracterizan por ser un tipo de conducta adquirida, que se presenta con regularidad y se modifica en relación con los cambios en los estímulos alimentarios. Estos hábitos de alimentación comienzan a formarse desde el momento del nacimiento y se desarrollan durante la infancia y la adolescencia, donde cumplen un rol fundamental debido a que la formación de hábitos alimentarios saludables en estas etapas logrará prevenir enfermedades crónico no transmisibles en la edad adulta. Por lo que se vuelve relevante el estudio de los factores que influyen en los hábitos de alimentación de los niños, como lo es la familia, la seguridad alimentaria, los medios de comunicación y el ámbito escolar. Éste último tiene una importante función formativa en

la alimentación, debido a que se puede educar a los estudiantes bajo pautas que rigen las características de una dieta correcta, es decir, una alimentación variada, adecuada a la edad, inocua, etc., ayudando a incorporar nuevos hábitos y evitar malas costumbres en cuanto a variedad y calidad, ampliando a su vez, muchos de los valores y significados adquiridos dentro del grupo familiar, por entrar en contacto con otras personas y situaciones.
En la actualidad la demanda del comedor escolar es mucho mayor, dentro de éste, la comida se planifica y se elabora, bajo parámetros que están basados en las recomendaciones nutricionales generales para la población por grupos de edad. Sin embargo, es importante verificar que el consumo de los alimentos planeados y elaborados previamente sea el adecuado.
En este sentido, se vuelve relevante que los comedores escolares estén sujetos a evaluación y seguimiento; es por ello que consideramos importante la aportación que hace este estudio transversal observacional, el cual se enfoca en evaluar el consumo real, por medio una cuantificación aproximada y una caracterización de las sobras, con la adecuación de los nutrientes consumidos en los almuerzos de los preescolares en una escuela infantil en Belo Horizonte, Brasil, al compararlo con la recomendación de los valores de referencia de energía y nutrientes del Programa Nacional de Alimentación Escolar (PNAE), el cual corresponde al 20% de las necesidades diarias recomendadas.
En éste trabajo, de acuerdo al porcentaje de adecuación, se denotó un porcentaje alto de alimento no consumido (sobras). Con respecto al consumo de energía, hidratos de carbono y fibra se encontró por debajo del recomendado, mientras que la proteína y los lípidos se encontraron por encima de las recomendaciones. En cuanto a los micronutrientes, se encontró un consumo alto de zinc y vitamina A, un consumo adecuado de sodio y un consumo de hierro deficiente comparadocon las recomendaciones. Estos resultados nos muestran una importante divergencia existente entre los menús semanales que se programan en los comedores escolares y los consumos o ingestas reales que se llevan a cabo por los niños. Si bien los menús programados pueden responder adecuadamente a criterios de equilibrio en el aporte nutricional, los menús realmente ingeridos no necesariamente son equilibrados ni completos de acuerdo con las recomendaciones, lo cual disminuye la calidad de la dieta y hace más propensa a la población de estudio a la aparición de deficiencias por un inadecuado aporte nutrimental.
Es interesante destacar la importancia de este tipo de evaluaciones y seguimiento a los comedores escolares, ya que permiten identificar problemáticas existentes y proporcionar adecuadas propuestas de solución, como por ejemplo en este estudio, se sugiereutilizar diferentes tipos de preparacionescon los alimentos para contribuir a la variabilidad de texturas, presentacionesmás atractivas para estas edades (en cuanto a consistencia, color, sabor, olor), introducir alimentos que ayuden a cubrir las deficiencias más comunes, así comovalorar las preferencias y las aversiones alimentarias por parte de los preescolares, además de alentarlos a probar diferentes tipos de alimentos.
En este sentido, felicitamos a los autores e invitamos a seguir estudiando este tipo de temáticas planteadas, ya que es necesario tratar este tipo de temas desde una perspectiva integral, que permitan implementar estrategias oportunas que promuevan en los niños un estilo de vida saludable e incluso coadyuven a evitar la aparición de problemas relacionados con la nutrición a corto y largo plazo.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

alimentação escolar, alimentos, avaliação nutricional, serviço de alimentação

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Juan Manuel Bajo
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Tres son las funciones vitales esenciales de cualquier organismo: alimentación, respiración y reproducción. En el caso del organismo humano estas funciones, en especial alimentación y reproducción, están condicionadas por la cultura y se caracterizan por una gran multidimensionalidad y complejidad. En el apartado sobre alimentación que tiene el informe de UNICEF en su capítulo sobre el Estado Mundial de la Infancia 2019 advierte que al menos 1 de cada 3 niños menores de 5 años está desnutrido o tiene sobrepeso, y 1 de cada 2 padece hambre oculta, lo que menoscaba la capacidad de millones de niños para crecer y desarrollar su pleno potencial. A nivel mundial, al menos 1 de cada 3 niños menores de 5 años no crece de manera

adecuada porque sufre una o más de las tres formas más visibles de malnutrición: retraso en el crecimiento, emaciación y sobrepeso. Al menos 1 de cada 2 niños menores de 5 años en el mundo sufre de hambre oculta, es decir, falta de vitaminas y otros nutrientes esenciales. Además, el informe indica que la malnutrición sigue afectando gravemente a los niños. En 2018, casi 200 millones de niños menores de 5 años sufrían de retraso en el crecimiento o emaciación, mientras que al menos 340 millones sufrían de hambre oculta. Entre las diversas recomendaciones que los especialistas de UNICEF brindan para abordar y dar soluciones a la problemática alimenticia está la de recopilar periódicamente datos y pruebas de buena calidad para que sirvan de base de las acciones y permitan supervisar los progresos. El trabajo que aquí comentamos es un aporte en ese sentido.
En los últimos años se ha avanzado a nivel mundial en la reelaboración y adecuación regional de las distintas guías alimenticias para la población general. La pirámide nutricional establecida por el Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA) en 1977 -refrendada en 1992- y las Guías Alimenticias de 1980 y de 1992 no solo se demostraron ser falsas sino sumamente perniciosas para la salud ya que fueron asumidas por la mayoría de los especialistas (médicos dietólogos, nutricionistas) sin mayor cuestionamiento. Para beneficio de todos comenzaron a ser reemplazadas en los últimos años por distintas versiones de My Plate, este sí basado en evidencia científica, en la mayoría de los países. En Brasil desde 2015 está disponible la nueva Guía Alimentaria para la Población Brasileña. En las distintas guías alimentarias actualizadas -europeas, asiáticas, americanas- se observan, como es lógico, variaciones que son producto de elaboración de científicos locales que tienen en cuenta las particularidades alimentarias y socioculturales de su país y por tanto establecen adecuaciones regionales. Por ejemplo, en la Guía Brasileña que mencionamos el arroz y los frijoles están casi omnipresentes en todos los ejemplos de platos. En otras guías se observa que la adecuación es mínima y por presiones de la industria alimenticia los hidratos de carbono simple en forma de productos como harinas y azúcares refinados tienen ligera preponderancia. En lo que aún no hay consenso definitivo es en las guías de alimentos complementarios especialmente las referidas a niñez y adolescencia. A esta situación se agrega el hecho de que no hay cantidad suficiente de datos sobre la ingesta de micronutrientes, vitaminas y oligoelementos en las poblaciones infantiles en especial las comprendidas entre los 2 y 5-6 años, es decir el momento previo al ingreso de la escolaridad. La alimentación de los niños de este grupo de edad suele estar a cargo no solo de los padres sino también de encargadas de guarderías, maestras jardineras, etc. Trabajos anteriores han demostrado que la buena alimentación, variada y completa en sus aspectos nutricionales, es difícil de evaluar en ciertos grupos etarios. En Brasil entre un 10% y 15% de los niños menores de 5 años no recibe la nutrición adecuada. Ya en el año 2002 la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil advertía de la insuficiencia en hierro y ácido fólico, pero también lo hacía sobre el peligro potencial de tratar de solucionar el problema mediante la adición de hierro y ácido fólico a las harinas de consumo masivo. Investigaciones más recientes han puesto el foco en la necesidad de realizar valoraciones reales de la ingesta de los distintos nutrientes en las edades preescolares y escolares. Algo que constituye un problema mundial. En 2015 se publicó un trabajo multicéntrico que abarco a Brasil, Rusia, Alemania y Estados Unidos. En los cuatro países se observaron deficiencias nutricionales. Además, este estudio hubo de realizarse mediante datos extraídos de otras publicaciones la mayoría basadas en cuestionario o recordatorio de 24 horas.
El estudio llevado a cabo por Amancio Amorin y colaboradores en Belo Horizonte constituye un aporte significativo no tanto por la extensión del tamaño muestral (28 niños) sino por la metódica empleada. El método de establecer el tipo y tamaño de ración, pesar las mismas y luego pesar las sobras, si bien no es original es casi insustituible pero lamentablemente en la actualidad son escasas este tipo de investigaciones.
Los investigadores pudieron calcular el consumo per cápita de energía, carbohidratos, proteínas, lípidos, fibra, sodio, zinc, vitamina A y hierro utilizando la Tabla Brasileña de Composición de Alimentos. Los niños estaban gran parte del día en la escuela-jardín (de 7:30 am a 5 pm) e ingerían 4 comidas (colación, almuerzo, merienda y cena) durante ese tiempo. En cada comida usaron los valores de referencia Programa Nacional de Alimentación Escolar (PNAE) para calcular el valor y el consumo de cada componente nutricional. Esta técnica les permitió además establecer las preferencias alimenticias de cada niño observar dificultades o mejoras en la ingesta, por ejemplo, quedo claro que el consumo de frijoles -un alimento presente en cada almuerzo o cena- no debe ser hecho tipo papilla o puré ya que no permite al infante masticar y saborear el alimento. Los alimentos que consumieron los niños durante la duración del estudio no fueron industrializados, sino que fueron preparados en la misma Unidad de Alimentación y Nutrición (UAN) logrando así mejor calidad de estos. Los resultados mostraron variabilidad en el consumo diario de cada tipo de comida. La cantidad de sodio ingerida fue variando según los días, pero en todos los casos se considero adecuada. El zinc estuvo por encima de lo recomendado por el PNAE, alcanzando 316% para niños de 2 años y 190% para 5 años, con gran variación entre los días analizados. La vitamina A superó la recomendación del PNAE requerida para los 2 grupos de edad. El hierro estuvo por debajo de lo recomendado por la PNAE para niños de 2 y 5 años. Los alimentos consumidos eran aptos para vitamina A, sodio y zinc y se encontraron fuera de los estándares recomendados por la PNAE en la mayoría de los nutrientes. A modo de conclusión los investigadores recomiendan cambios aumentando las porciones de arroz para los niños de 2 y 5 años y disminuyendo las porciones de carne para los de 2 años. Además, sugieren servir frutas de postre para aumentar el consumo de fibra. Es importante tener en cuenta que estudios similares indican que las posibles deficiencias de nutrientes clave en niños pequeños sanos ocurren en distintos países independientemente de su nivel actual de desarrollo socioeconómico. Queda claro entonces que los investigadores de todo el mundo deben trabajar juntos tanto para combinar y comparar los datos existentes como para identificar y subsanar las lagunas de datos. Los resultados de trabajos con este tipo de enfoque ayudarán a obtener una imagen clara del estado mundial de micronutrientes en niños pequeños sanos. Esto es necesario para ayudar a los pediatras, nutricionistas y profesionales de la salud pública en el desarrollo de estrategias para garantizar un nivel óptimo de micronutrientes ingesta desde los primeros años de vida.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

alimentação escolar, alimentos, avaliação nutricional, serviço de alimentação

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Saulo Vasconcelos Rocha
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia
Jequié Brasil
Efeito do exercício físico na percepção negativa do estado de saúde de idosos (del estado de salud de los ancianos)
A prática regular de exercício físico pela população idosa traz (por parte de la población anciana brinda) benefícios para sua capacidade funcional e cognitiva, assim como melhora o desempenho de tarefas (así como mejora el desempeño de tareas) diárias.

Resumen
A prática regular de exercício físico pela população idosa traz (por parte de la población anciana brinda) benefícios para sua capacidade funcional e cognitiva, assim como melhora o desempenho de tarefas (así como mejora el desempeño de tareas) diárias, proporcionando consequências positivas para a autonomia e para a independência do idoso, o que pode (la autonomía y la independencia del anciano, lo que puede) favorecer uma percepção mais otimista do estado de saúde. Nesse sentido, este estudo (En este sentido, este estudio) experimental, controlado, randomizado e cego, (y ciego) realizado no município de Jequié-BA (Brasil), objetivou avaliar o efeito do (tuvo como objetivo evaluar el efecto del) exercício físico na percepção do estado de saúde em idosos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=159188

Comentario

Autor del informe
Andrea Martínez Tapia⁽¹⁾ Tulliang Yuing Farias⁽²⁾

⁽¹⁾ Universidad Santo Tomás, Talca, Chile
⁽²⁾ Universidad Santo Tomás, Talca, Chile

Diversos estudios han investigado la relación de la actividad física y la percepción de salud en los adultos mayores, lo interesante del estudio que Vasconcelos et col., es que reviso dos tipos de ejercicios como los aeróbicos y los neuromusculares en esta población. Una investigación sobre percepción salud ha visto como la participación en talleres de actividad física también provoca un cambio positivo en percepción de salud en ancianos (Pantoja & Valdevenito, 2019). Lo cual nos muestra como la actividad física de cualquier tipo produce cambios en esta población.
Además, un estudio Landinez et col., mostro los beneficios en relación con la mejoría de capacidad funcional de varios sistemas orgánicos, además de ahorro en costo sanitarios por caídas y otros cuadros asociados a la

vejez.
Incluso algunos estudios han demostrado cambios en la neuroplasticidad en cuando los adultos mayores realizan actividad física como la danza, incluso en personas con edades cercanas a los 80 años (Muller et col., 2017), sumado a esto una cohorte con una muestra de 7735 hombres británicos de mediana edad hacia la vejez, mostro que la diferencia en los niveles de actividad física inciden en la jubilación y la presencia de enfermedades cardiovasculares (Aggio et col., 2018).
Algunos investigadores se encuentran trabajando en como la actividad física puede tener efectos sobre la inmunosenscencia, ya que la remodelación del sistema inmunológico con la edad contribuye sustancialmente a la mala salud de los adultos mayores, con un riesgo creciente de infecciones, cáncer y enfermedades inflamatorias crónicas que contribuyen a la multimorbilidad relacionada con la edad, lo que rara vez se considera al examinar la respuesta inmunitaria de un individuo de edad avanzada es que el sistema inmunológico está profundamente influenciado por la actividad física. Los niveles habituales de actividad física disminuyen con la edad, con importantes consecuencias para la masa muscular y la función. El músculo esquelético es un importante órgano regulador inmunitario y genera una variedad de proteínas, denominadas mioquinas, que tienen efectos antiinflamatorios e inmunoprotectores (Niharika,2019).
En este estudio en particular, aunque se observó ambos mejoraron la percepción de salud de los ancianos, se pudo observar una que unos de los grupos tuvo una respuesta mayor, siendo los que realizaban ejercicios neuromusculares los que produjeron una su percepción de salud más elevada, esto puede deberse a que la actividad física como tal produce cambios importantes en la salud de los adultos mayores, sobre todo la de alta intensidad que generan mayo cambio en la masa muscular, sería interesante saber como termino este estudio ya que encontraba dentro de un estudio mayor sobre los efectos del ejercicios en la cognición de los adultos mayores. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía Troncoso-Pantoja, Claudia, & Valdebenito-Mardones, Mario. (2019). Interpretación de la percepción en la realización de actividad física para un grupo de adultos mayores. Index de Enfermería, 28(1-2), 33-36. Epub 09 de diciembre de 2019. Recuperado en 24 de noviembre de 2020, de http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1132-12962019000100007&lng=es&tlng=es.
Landinez, N; Contreras, K; A, Castro; Proceso de envejecimiento, ejercicio y fisioterapia; Revista Cubana de Salud Pública 2012; 38(4): 562-580.
Müller Patrick, RehfeldKathrin, SchmickerMarlen, Hökelmann Anita, Dordevic Milos, LessmannVolkmar, BrigadskiTanj; EvolutionofNeuroplasticity in Response toPhysicalActivity in Old Age: The Case forDancing;Frontiers in AgingNeuroscience; 9;2017;57. https://www.frontiersin.org/article/10.3389/fnagi.2017.00056 Aggio, D., Papachristou, E., Papacosta, O. et al. Trajectoriesofself-reportedphysicalactivity and predictorsduringthetransitiontooldage: a 20-year cohortstudyof British men. Int J BehavNutrPhysAct 15, 14 (2018). https://doi.org/10.1186/s12966-017-0642-4 Duggal, N.A., Niemiro, G., Harridge, S.D.R. et al. Can physicalactivityameliorateimmunosenescence and thereby reduce age-relatedmulti-morbidity?.NatRevImmunol 19, 563–572 (2019). https://doi.org/10.1038/s41577-019-0177-9

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Ha sido descrito que los síntomas más comunes de la COVID-19 son la fiebre, los problemas respiratorios, la cefalea, el dolor muscular, la pérdida del gusto y del olfato y entre otros, la fatiga (1-4). Por su parte, se ha definido que los tiempos de incubación están entre cuatro y siete días desde que el virus accede al cuerpo, con una ventana temporal máxima de dos semanas y que luego de este tiempo, y dependiendo de la severidad de la enfermedad y las comorbilidades preexistentes, las personasen general, recuperan progresivamente sus condiciones físicas previas (5,6). Sin embargo, algunas personas muestran sintomatología persistente, especialmente relacionada con una intensa fatiga, síntoma que actualmente está generando preocupación debido al desconocimiento de sus causas, evolución y tiempo

de duración en los pacientes post-covid. Townsend L et al (1) en el articulo comentado indican que entre el 44% y el 69.6% de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 han referido fatiga, y que la duración de esta es variable pudiendo sobrepasar los seis meses después de la recuperación de la infección por COVID-19, con lo cual, la fatiga persistente puede afectar sustancialmente la calidad de vida y el manejo clínico de estos pacientes debido en parte a la dificultad de diagnóstico y evaluación de la fatiga que tiene implícito un componente altamente subjetivo, llevando a los pacientes a sufrir de ansiedad, depresión, nerviosismo, entre otras alteraciones. Es de mencionar que la fatiga post-infección que se prolonga varios meses tras la resolución del proceso agudo de infección ocasionada por varios virus y bacterias ha sido evidenciada en el pasado, como por ejemplo, en las epidemias ocasionadas por SARS-CoV del 2003, el MERS-CoV de 2012, o por infecciones por Epstein-Barr o por influenza H1N1 (5-7).
Lo que es aún más preocupante es que la persistencia de la fatiga ha sido observada tanto en pacientes con cuadros leves como en los que tuvieron mayor severidad y dificultades y que requirieron ingresar a unidades de cuidados intensivos. También se ha publicado que es más frecuentemente en mujeres (1, 4, 5, 7, 8).
Aunque los mecanismos celulares y moleculares aun no están esclarecidos, se ha descrito que el descontrol de las respuestas inflamatorias e inmunológicas producto de los procesos infecciosos puede generar un incremento anormal de citoquinasy de ciertos factores genéticos mediadores, que podrían explicar la aparición de síntomas neurológicos de larga duración (7, 8).
En este contexto, además de todas las complicaciones derivadas del COVID-19, es imprescindible el acompañamiento de los pacientes por lo menos un año después de su recuperación, con el fin de brindar un manejo adecuado y con el fin de prevenir desenlaces depresivos o de ansiedad que además de ser de muy difícil tratamiento y curación pueden desencadenar varias alteraciones neurológicas que pueden llegar a ser mortales e incapacitantes. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
Townsend L, Dyer AH, Jones K, Dunne J, Mooney A, Gaffney F, et al. Persistent Fatigue Following SARS-CoV-2 InfectionisCommon and Independent of Severity of InitialInfection. PLoS ONE 15(11): e0240784. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0240784.
Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinicalcharacteristics of 138 hospitalizedpatientswith 2019 novel coronavirus–infectedpneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020;323(11):1061–9. pmid:32031570.
Zhu J, Ji P, Pang J, Zhong Z, Li H, He C, et al. Clinicalcharacteristics of 3,062 COVID-19 patients: a meta-analysis. J Med Virol. 2020.
Zhu J, Ji P, Pang J, Zhong Z, Li H, He C, et al. Clinicalcharacteristics of 3,062 COVID-19 patients: a meta-analysis. J Med Virol. 2020.
MateuMollá J. La fatiga como síntoma persistente tras la covid-19. Disponible en: https://theconversation.com/la-fatiga-como-sintoma-persistente-tras-la-covid-19-149196. Nov 3 de 2020. Acceso Noviembre 30 de 2020.
Infobae. Un nuevo estudio registró fatiga aplastante y daño pulmonar a largo plazo en pacientes recuperados por COVID-19. Disponible en: https://www.infobae.com/america/tendencias-america/2020/09/30/un-nuevo-estudio-registro-fatiga-aplastante-y-dano-pulmonar-a-largo-plazo-en-pacientes-recuperados-por-covid-19/. Acceso Diciembre 1 de 2020. Bansal A, Bradley A, Bishop K, Kiani-Alikhan S, Ford B. Chronic fatigue syndrome, theimmunesystem and viral infection. BrainBehavImmun. 2012;26(1):24–31. pmid:21756995 Qin C, Zhou L, Hu Z, Zhang S, Yang S, Tao Y, et al. Dysregulation of immune response in patientswith COVID-19 in Wuhan, China. ClinInfectDis. 2020. pmid:32161940 Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H, et al. Clinical and immunologicalfeatures of severe and moderate coronavirus disease 2019. J ClinInvest. 2020;130(5). pmid:32217835

Palabras Clave

fatiga persistente, infección por SARS-CoV-2, gravedad inicial de la infección

Especialidades

Informe

Autor del informe original
G Capovill
Institución: University of Padova,
Padua Italia
La Cirugía durante la Pandemia de Enfermedad por Coronavirus 2019
Durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019, sería necesario implementar un plan quirúrgico con criterios para la priorización de casos electivos y, de esta manera, garantizar la atención quirúrgica de emergencia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164255

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La actual pandemia ocasionada por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ha generado, cambios importantes en el funcionamiento de los sistemas de salud a nivel mundial, así como en la forma en cómo se realiza la atención a los pacientes y en la organización de las diversas actividades asistenciales incluidas las cirugías. En este contexto Molettaet al(1), mencionan que la afluencia exponencial de pacientes que necesitan cuidados intensivos o subintensivos representa, para la mayoría de los sistemas de salud de todo el mundo, una crisis de magnitud sin precedentes. Bajo la pandemia una de las primeras consecuencias es que los servicios de salud se han visto parcial o totalmente interrumpidos en la mayoría de los países y es por esto que ante esta situación los servicios

de salud han tenido que prepararse para la emergencia actual que se propaga rápidamente y cambia exponencialmente en cualquier momentoestableciendo que dentro de esta preparación es relevante instaurar protocolos definidos, precisos y disponibles para los profesionales de la salud que atienden pacientes durante la contingencia y que son la clave para minimizar la propagación de COVID-19 (2-5).
A nivel de enfermedades no transmisibles (ENT), en junio de 2020 la OMS, informó que los servicios de prevención y tratamiento de estas patologías se han visto gravemente afectados desde el comienzo de la pandemia de COVID-19. En la encuesta realizada en 155 países se confirmó que el impacto es mundial, pero que los países de ingresos bajos son los más afectados, situación que es muy preocupante ya que las personas que padecen ENT corren un mayor riesgo de enfermar gravemente de COVID-19 y morir (6).
CuencaPardo et al (5)indican que en el ámbito de la cirugía, es importantetener en cuenta que la cirugía electivaes un procedimiento que no se indica inmediatamente en respuesta a una emergencia potencialmente mortal, pero no significa que sea una cirugía opcional. Por su parte, los procedimientos electivos se pueden clasificar en esenciales, cuando existe un mayor riesgo de resultados adversos al retrasar la atención quirúrgica para un periodo de tiempo indeterminado, y en no esenciales o discrecionales, para aquellos procedimientos que no son sensibles al tiempo por razones médicas, como son los procedimientos estéticos que pueden ser postergados.
Dentro de los resultados presentados por Molettaet al(1), se destaca que las sociedades quirúrgicas han establecido criterios para el triage y la priorización, con el fin de identificar los procedimientos que pueden posponerse hasta después de la pandemia y los que no y se concluye que postergar las cirugías electivas sería un paso fundamental para preservar la seguridad de los pacientes y limitar la propagación viral. Sin embargo, una estimación actual sugiere que más del 50% de los casos de todas las cirugías electivas, tienen el potencial de ocasionar un daño significativo en los pacientes si son canceladas o retrasadas (5).Es de anotar que el triage es uno de los protagonistas habituales de las informaciones sobre el Covid-19, sobretodo es esta época en la cual las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) están alcanzando el límite de su capacidad.
Es de mencionar que además de los servicios de cirugía, los servicios de rehabilitación se han visto interrumpidos en la mayoría de los países, a pesar de que la rehabilitación es clave para una recuperación saludable de los pacientes gravemente enfermos de COVID-19.
Finalmente, es primordial que los países encuentren formas eficacesy establezcan estrategias para garantizar que los servicios esenciales incluidas algunas cirugías continúen, incluso mientras se sigue trabajando en el manejo del COVID-19.
Copyright © SIIC, 2020 Referencias
Moletta L, SeforaPierobon E, Capovilla G, Costantini M, Salvador R, Merigliano S, Valmasoni M. International guidelines and recommendationsforsurgeryduring Covid-19 pandemic: A SystematicReview. International Journal of Surgery. 2020; 79: 180-188. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2020.05.061.
Brindle M, Gawande A. Managing COVID-19 in surgicalsystems. Ann Surg2020. doi: 10.1097/ SLA.0000000000003923. Coccolini F, Perrone G, Chiarugi M, Di Marzo F. Surgery in COVID-19 patients: operationaldirectives. World J EmergSurg2020; 15 (1): 25. Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT. COVID-19 e inmunidad posinfección. Evidencia limitada, muchas preguntas restantes JAMA 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.7869. CuencaPardo J, VélezBenítez E, MoralesOlivera M, IribarrenMoreno R, ContrerasBulnes L,BucioDuarte J.Reactivación de la consulta y cirugía electivadurante la pandemia: recomendaciones deseguridad. Medicina Basada en Evidencia. Cirugía Plástica 2020; 30 (1): 6-21. https://dx.doi.org/10.35366/94374 Organización Mundial de la Salud. La COVID-19 afecta significativamente a los servicios de salud relacionados con las enfermedades no transmisibles. Disponible en https://www.who.int/es/news-room/detail/01-06-2020-covid-19-significantly-impacts-health-services-for-noncommunicable-diseases

Palabras Clave

COVID-19, cirugía, pandemia, emergencia, sala de operaciones

Especialidades

Informe

Autors' Reports
Gianfranco Scaperrotta
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Milano It
Breast lesion excision system for breast biopsy
The Breast Lesion Excision System (BLES, Intact medical corporation, Natick MA, USA) is the latest available biopsy tool for percutaneous removal of a single gross breast specimen. It is handly and user friendly and is a valid option to remove suspicious microcalcifications allowing better histological interpretation and lower underestimation than VAB systems used in the 90s.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/151470

Comentario

Autor del informe
Cristian Rivas Edwin⁽¹⁾ Favio Alvarez De Bejar⁽²⁾

⁽¹⁾ Clinica de Especialidades Adolfo Kolping, La Paz, Bolivia
⁽²⁾ Hospital Universitario Nuestra Señora de La Paz, La Paz, Bolivia

La ciencia y la tecnología han avanzado exponencialmente en las últimas décadas, y la salud se ha visto beneficiada; a través de estos, el diagnóstico de muchas enfermedades se ha facilitado, siendo la oncología uno de los eslabones en medicina con mayores logros. Al facilitarse el diagnóstico, estos sufrieron un incremento en su casuística en relación a décadas pasadas. El cáncer de mama es una de las patologías que mayores tasas de supervivencia ha conseguido gracias a estos avances; esto es consecuencia de un diagnóstico oportuno e iniciar un tratamiento temprano. Ante la presencia de depósitos de calcio el sistema de escisión de lesiones mamarias (BLES) es un procedimiento que al ser de mínima invasión posee un bajo riesgo y mayor seguridad para

el paciente; evidentemente como cualquier procedimiento se vuelve operador dependiente y se puede ver afectado en sus resultados por una mala técnica u omisión de pasos, y la necesidad de un aprendizaje. En base a los resultados obtenidos en esta investigación, de 105 pacientes, la escisión radical analizando los márgenes, definidos como negativos, positivos y "cercana" y la tasa de subestimación del BLES. Se evidencia que la subestimación diagnóstica en el BLES fue menor, en comparación de una experiencia previa con VABB. Los márgenes de la muestra después de BLES fueron positivos en un mayor porcentaje. Cabe destacar que no es posible concluir que el sistema BLES haga de lado los demás procedimientos diagnósticos y terapéuticos; una mayor muestra poblacional podrá encontrar diferencias significativas entre distintas técnicas existentes. Por el tamaño de muestra en la investigación actual y sin mayores datos significativos en relación al tamaño de la lesión, el número de lesiones, el tiempo y complicaciones específicas halladas; es contradictorio poder realizar una conclusión final contundente. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

cáncer de mama, microcalcificación, sistema de escisión percutánea de mama, biopsia, lesión de mama

Especialidades

Informe

Autors' Reports
Iwaho Kikuchi
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Urayasu Jp
Training and teaching of laparoscopic surgery
We conclude that our new training system, which does not include the actual performance of surgeries during the short residency period, can be used as an effective initial step toward early residents' acquisition of necessary laparoscopic surgery skills.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/153917

Comentario

Autor del informe
Daniel Bartolomé
Hospital Zonal Ramon Carrillo, Argentina

La formación del cirujano o especialista en distintas áreas quirúrgicas comprende múltiples facetas.
Es importante articular las distintas áreas que tenemos disponibles para lograr un adecuado entrenamiento del médico en formación como así también lograr un ambiente seguro que no ponga en riesgos innecesarios al paciente como así también no exponga a errores evitables lo cual puede generar complicaciones en la evolución del paciente, pero también generar miedos y frustraciones a quien se encuentra en una etapa totalmente vulnerable. Se debe articular la transmisión de elementos teóricos, simulación en áreas seguras y la transferencia de habilidades a la sala operatoria.
Es importante el tiempo que el residente pasa en quirófano, tenga o no experiencia previa. El iniciar la curva de aprendizaje como segundo ayudante camareando

en cirugías laparoscópicas básicas brinda la posibilidad de lograr el manejo de la visión bidimensional y adecuar la mirada a la profundidad generada en una imagen plana. Pero también incluye al médico en formación al elemento fundamental en el área quirúrgica que es la toma de decisiones intraoperatorias que muchas veces solo se logra participando del acto quirúrgico.
Antes de avanzar en la curva de aprendizaje (comenzar a realizar gestos quirúrgicos como primer ayudante) es fundamental iniciar el entrenamiento básico en sala de simulación. Y esto se debe realizar en cada nuevo gesto que se quiera poner en práctica, desde una cirugía laparoscópica básica como en la laparoscopia avanzada que incluye suturas y nudos intracorporeos.
La simulación entrena fundamentalmente una de las tantas cualidades que hacen al cirujano integral: la habilidad manual. Otras, como el conocimiento teórico, la experiencia y el juicio clínico en la toma de decisiones, no pueden trasladarse al simulador, por lo que este difícilmente podrá sustituir completamente a la cirugía en escenarios reales, ya sea como cirujano como primer o segundo ayudante, por lo que es correcto el ingreso del alumno a quirófano para la realización de sus primeros pasos iniciando en el manejo del laparoscopio y participando activamente del acto quirúrgico sin realizar gestos ni maniobras en el mismo.
Una buena estrategia consiste en la deconstrucción de un procedimiento en sus distintas etapas básicas. De esta forma, el alumno enfoca toda su atención en cada una de dichas etapas en forma ordenada y secuencial, de forma tal que cuando haya dominado la primera pasará a la siguiente, agregándole a los anteriores nuevos pasos técnicos y así sucesivamente. El otro elemento clave es la retroalimentación o feedback. Aquí la simulación ofrece varias ventajas con respecto al aprendizaje en quirófano. En primer lugar, el alumno puede equivocarse sin que esto suponga riesgo alguno. En segundo lugar, la tutorización será guiada y sobre todo estandarizada, con lo que se reduce en gran medida la variabilidad de la información que estos reciben. Y, por último, los alumnos podrán reconocer y corregir sus errores, lo que se conoce como retroalimentación efectiva.
El objetivo fundamental de la simulación en cirugía laparoscópica es realizar el entrenamiento y adquirir gestos y maniobras quirúrgicas previas al ingreso a quirófano. Brindando así seguridad para el paciente como así también para el alumno en formación y la institución a cargo. Felicito a los autores y a todos los que en sus aéreas impulsan una forma de entrenamiento segura.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

eficacia, entrenamiento breve, adquisición, habilidades laparoscópicas básicas

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Cecilia Iris Cisternas Isla
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Adventista de Chile
Chillán Chile
Trastorno por déficit de atención en estudiantes chilenos
El objetivo del estudio (cuantitativo, transversal, exploratorio) fue analizar las manifestaciones comportamentales de niños diagnosticados con trastorno de déficit de atención y la funcionalidad de la familia según el cuidador responsable del niño.

Resumen
El objetivo del estudio (cuantitativo, transversal, exploratorio) fue analizar las manifestaciones comportamentales de niños diagnosticados con trastorno de déficit atencional (TDA) y la funcionalidad de la familia según el cuidador responsable del niño. Participaron 33 cuidadores de niños diagnosticados con TDA pertenecientes a 3 escuelas de Ñuble (n = 33). Los instrumentos utilizados fueron la escala de Conners para padres con el objetivo de determinar cuáles son las manifestaciones comportamentales más frecuentes en los estudiantes que presentan un diagnóstico de déficit atencional y Apgar familiar para evaluar el funcionamiento familiar, informado por los cuidadores de los niños diagnosticados. Los resultados no mostraron relación entre las evaluaciones de las escalas de Conners y de Apgar (p = 0.688), ni entre la evaluación de la escala de Conners y el sexo del niño (p = 0.465). Pese a ello, entre los principales hallazgos obtenidos se encuentran manifestaciones comportamentales, con valores de mucha inquietud en el 35.3%, bastante y mucha facilidad para distraerse en el 88.2% y bastante dificultad para terminar lo que empieza en el 41.2%. Al evaluar el funcionamiento familiar de los cuidadores responsables de los niños diagnosticados, se define la generalidad como "familias muy funcionales". Se distingue que la gran mayoría de apoderados son del sexo femenino, representado por las madres, con un rango etario de 32 a 44 años. Además, los niños presentan con mayor frecuencia el trastorno, en comparación con las niñas. El tipo de TDAH más frecuente es el combinado, en el que se presenta síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=159789

Comentario

Autor del informe
Elizabeth Yamila Sapia⁽¹⁾ Jorge Diego Agrimbau Vázquez⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital de Pediatria S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la alteración conductual diagnosticada más frecuentemente en niños y niñas en edad escolar. Constituyen alrededor del 3 - 5% de casos y es más frecuente en varones. Se define como: “un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo”. Refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Su base neurobiológica está causada por el desequilibrio entre la noradrenalina y la dopamina, neurotransmisores cerebrales que regulan las áreas del cerebro responsables del autocontrol y de la inhibición del comportamiento inadecuado.
Este síndrome genera repercusiones y compromete el contexto social, familiar y académico de quien

lo padece. Afecta, tanto la adquisición de conocimientos durante el aprendizaje, como el desarrollo de las normas convivenciales dentro de la sociedad.
En varias ocasiones al momento del ingreso escolar, se produce una crisis en el niño hiperactivo al encontrarse con un ambiente estructurado como es el colegio donde le resulta difícil realizar las actividades que se realizan en el aula de clases. Estos ambientes producen una alarma en los padres que previamente podrían haber normalizado la conducta hiperactiva del niño.
Este estudio se realizó en tres escuelas de la comuna Ñuble en Chile. El objetivo fue analizar las manifestaciones en el comportamiento de niños con diagnóstico de deficit de atención y evaluar la dinámica familiar. En la población de estudio se incluyeron 33 cuidadores de niños con TDAH que asistían a las escuelas con programa de integración escolar. Los instrumentos utilizados fueron la escala de Conners para padres con el fin de determinar la presencia de sintomatología, característica, hiperactividad, impulsividad e inatención; y el puntaje Apgar familiar para analizar el funcionamiento familiar. En relación a los resultados, se observó un predominio de sexo masculino en los niños con déficit de atención (66.2%). La edad de diagnóstico del TDAH se realizó antes de los siete años en promedio, coincidiendo con el ingreso del niño al sistema educacional. En cuanto al tipo de trastorno, principalmente se presentó el TDAH de tipo combinado (inatención e hiperactividad- impulsividad) en 18 estudiantes (54.5%) seguido del TDAH de tipo déficit de atención en un 45.5%. Las familias presentaron disfunción familiar grave o moderada en el 25%.
Entre los comportamientos de los niños descritos en la escala de Conners se detectan valores de mucha inquietud en el 35.3% de los niños, bastante y mucha facilidad para distraerse en el 88.2% y bastante dificultad para terminar una actividad iniciada en el 41.2%.
Se destaca que el 100% de los niños recibió apoyo del programa de integración escolar que funcionó como un importante soporte por parte del sistema educacional, ya que le permite a los niños obtener las herramientas para afrontar el trastorno y en algunos casos, es el único tratamiento que reciben.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

trastorno por déficit de atención e hiperactividad, hiperactividad, manifestaciones comportamentales

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Patricia Bizarro Nevares
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad De Medicina. Universidad Nacional Autónoma de México
Ciudad de México México
El estilo de vida y la contaminación atmosférica afectan la salud reproductiva de la mujer
Varios contaminantes, y factores como el tabaquismo y la obesidad, así como el aplazo en el tiempo de la maternidad están ocasionando cambios que interfieren con la salud reproductiva de las mujeres. Tanto la población como los gobiernos deben trabajar en conjunto para modificar estos factores.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=161921

Comentario

Autor del informe
José Luis Bevilacqua
Hospital Iriarte de Quilmes, Argentina

La contaminación ambiental (CA) constituye una de las principales preocupaciones del ser humano, no solo por los conocidos efectos sobre el aparato respiratorio, sino también por el impacto en otros órganos y sistemas. Si bien se la ha asociado a disnea, rinitis, neumonía y cáncer de pulmón, también se la ha relacionado a enfermedades del SNC, ACV, hipercoagulabilidad, cambios de la tensión arterial y muerte cardiovascular. Muchos estudios han vinculado la polución ambiental con el parto prematuro, bajo peso al nacer y el retardo de crecimiento intrauterino. A continuación, voy a describir algunos conceptos desarrollados por el Dr. Miguel Checa Vizcaíno, Jefe de Sección de Reproducción Humana del Hospital del Mar (Barcelona) en su ponencia del Precongreso SAMER 2021 efectuado el 15-09-2020.
Entre los

contaminantes más importantes se mencionan al dióxido de nitrógeno (NO2) y a las partículas finas. El NO2 genera un efecto invernadero 300 veces más potente que el CO2 y tiene un rol importante en la formación de la lluvia ácida. Por otra parte, al poseer mayor afinidad por la hemoglobina que el CO2, provoca mayor hipoxia en los tejidos.
Las partículas Matter (PM), también llamadas partículas finas, constituyen uno de los principales contaminantes del aire. Son complejos de partículas sólido-líquidas volátiles, fáciles de inhalar, conformadas por una solución diluída de ácidos (nitratos o sulfatos), líquidos orgánicos, polvo, carbono elemental y metales tóxicos. Según las micras que poseen se las divide en PM10, PM2,5 y PM0,1, y esto tiene importancia tanto en la absorción como en el depósito a nivel orgánico. Por ejemplo, las PM2,5 pueden depositarse en el tracto respiratorio superior y en pulmones, mientras que las PM0,1 ingresan directamente al torrente sanguíneo.
Ya en el 2016, Linda Giudice afirma en su publicación del Fertility & Sterility, que existe una serie de factores como la contaminación aérea que juega un rol en el estado reproductivo de la pareja. Entonces, ¿cuál es el efecto de la CA sobre la calidad del semen? Debido a la generación de radicales libres, se afectan parámetros como la movilidad, la fragmentación de ADN, el volumen, y para ciertos investigadores, las PM2,5 producen morfología anormal de los espermatozoides. Teniendo en cuenta estos datos, ¿se afecta la fertilidad? Pese a la disminución del volumen y del número de espermatozoides, dicho semen sigue siendo útil pues se siguen produciendo embarazos. Si bien la mayoría de los estudios son retrospectivos u observacionales, todos encontraron esta relación no solo en la fertilidad espontánea, sino también en pacientes sometidas a tratamientos de fertilización asistida.
También existen trabajos en los cuales la CA se asocia con efectos negativos en las tasas de Fertilización in Vitro (FIV). En el 2017, Julie Carre y col. publican un estudio de cohorte retrospectivo en el European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, en el cual observan que en aquellas pacientes expuestas a NO2 los 2 meses previos a una estimulación, al realizar la misma obtenían un menor número de ovocitos. A su vez, el grupo de Stanford (EEUU), liderado por Audrey Geskins, observó en un estudio de cohorte prospectivo, una disminución de la tasa de implantación en mujeres que residían cerca de las autopistas y que fueron sometidas a ciclos de FIV.
¿Y cuál sería el periodo de exposición más importante? Es tema de controversia saber si corresponde a una exposición crónica que podría disminuir parámetros como la reserva ovárica, o a una inflamación aguda que provoca al momento de la transferencia una hipoxia a nivel endometrial, y por ende, una disminución de la implantación.
Si bien los autores del artículo El estilo de vida y la contaminación atmosférica afectan la salud reproductiva de la mujer brindan información relevante, surgen los siguientes interrogantes: ¿Cómo estudiar a un/a paciente que uno cree que tiene algún grado de contaminación? Y de ser así, ¿Cómo resolver el problema? ¿Existe alguna terapéutica específica frente a un contaminante ambiental? Y si la hay, ¿Ésta debe ser aplicada al paciente, a su tratamiento de fertilidad, o ser tenida en cuenta en el Laboratorio de Embriología? Lograr un modelo de prevención individual es muy difícil. De manera individual resulta difícil intentar aislar a un paciente de la exposición continua a la que está sometido, sobre todo en su ámbito de vida. También sabemos que uno de los mayores contaminantes puede ser el propio domicilio. ¿Qué hacemos con eso? ¿Cómo podemos cambiarlo? Es importante todo el conocimiento adquirido respecto a esta problemática, pero solo podemos tratar de persuadir a nuestros pacientes sobre las posibilidades de disminuir su contacto con diferentes contaminantes.
Conclusiones: - La contaminación atmosférica constituye un importante problema de Salud Pública.
- Muchos trabajos indican una reducción de la fertilidad en la población general.
- Existen discrepancias en cuanto a si afecta más la foliculogénesis, el estado embrionario o la implantación.
- Se requieren de políticas de Salud Pública que puedan regular la polución, y controlar ciertas actividades laborales realizadas en las grandes ciudades, y que contribuyen a dicha contaminación.
Para finalizar, voy a enunciar una de las frases expuestas por el Dr. Miguel Checa Vizcaino: “El factor contaminación es muy pequeño frente a otros factores que inciden para que una mujer pueda lograr un embarazo, pero aún, por más pequeño que sea, a todos nos afecta y debemos tenerlo presente”.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

infertilidad, contaminación, tabaquismo, salud reproductiva, estrés oxidativo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Yanina Ameruso
Especialista en Reumatología Pediátrica, Hospital Municipal Eva Perón, Merlo, Argentina

En este estudio publicado en Abril 2020 acerca de los Trastornos por déficit de atención en estudiantes chilenos se pretende analizar las manifestaciones comportamentales de niños diagnosticados con trastorno de déficit de atención y la funcionalidad de la familia según el cuidador responsable del niño.
El objetivo del trabajo se realizó mediante un estudio de tipo cuantitativo, transversal, exploratorio y me permito decir que es también un análisis descriptivo de esta cohorte; ya que se ha estudiado la prevalencia de la exposición y del efecto en una muestra poblacional determinada en un solo momento temporal. Es decir, se ha estimado la magnitud y distribución de ésta enfermedad en un momento dado, bajo ciertas condiciones específicas.
Dicho esto, la metodología utilizada para éste análisis es sumamente

correcta y ha sido puntillosamente detallada en el cuerpo del estudio, lo que otorga validez al mismo e invita a continuar investigando sobre éste tema, tan importante para la inserción e inclusión de éstos futuros adultos en nuestra sociedad. El PIE (Programa de Integración Escolar) no debe ser el único sostén de las familias, sino que éstos niños deben tener garantizado un programa de tratamiento interdisciplinario que pueda lograr su inclusión social y evitar el colapso de sus cuidadores, y por ende las manifestaciones negativas de su entorno, sobre todo a nivel familiar. Poder entender esto, es lograr tomar conciencia que estos niños serán el futuro de nuestra sociedad y que es responsabilidad del Estado y/o Sistema de Salud brindarles la mejor atención y todas las herramientas que requieran para obtener su mayor potencial. Seguramente deberán requerir de tratamientos y terapias alternativas, no solo el apoyo escolar; que ha quedado demostrado que es insuficiente para el mejor desarrollo de estos niños.
Al igual que se plantea otra discusión, más de la mitad de los niños recibían tratamiento farmacológico, sin embargo, los resultados están a la vista. ¿Me pregunto si éstos niños requieren tratamiento farmacológico o sufren efectos adversos del mismo? ¿Sería necesario implementar más terapias alternativas en lugar de simplemente escolarizarlos y no profundizar más allá en el tema? ¿Dónde queda contemplada la contención del cuidador en patologías crónicas? Son interrogantes que se plantean a luz de las evidencias demostradas de este estudio, y que sugieren seguir evaluando a esta cohorte de pacientes y que seguramente servirán de gatillo para reafirmar que el tratamiento es interdisciplinario y multimodal, que involucra tanto a la escuela, como al tratamiento farmacológico, la familia, las terapias (psicopedagogía, psicología, fonoaudiología, terapias alternativas) y el tratamiento familiar.
Felicito a los autores y los invito a seguir estudiando este tema para completar los interrogantes planteados. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

trastorno por déficit de atención e hiperactividad, hiperactividad, manifestaciones comportamentales

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Enrique Hernández Cortez
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad de México México
Diagnóstico situacional en dispositivos de vía aérea difícil
El abordaje de la vía aérea en anestesiología es una causa importante de mortalidad, por lo que, probablemente, no estamos haciendo lo correcto. En este sentido, no es ético que un profesional de la medicina trabaje a diario en un sitio donde se aborda la vía aérea y no cuente con el equipo mínimo necesario que brinde seguridad en este procedimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/160612

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Toda investigación científica de campo debe iniciar con un diagnóstico situacional; esto con la finalidad de saber cómo estamos en comparación con un estándar y saber de esa manera cuales son las prioridades en las acciones para mejorar la calidad en un servicio determinado. Éstos diagnósticos llevan más allá de solo describir datos; sino sirven para la identificación, descripción, análisis y evaluación final de un problema. El estudio describe de una manera muy adecuada cual es la prevalencia (ya que se realizó de manera transversal) del uso de aditamentos, medicamentos y capacitación del personal en torno a la vía aérea difícil. Los datos se tomaron en diferentes Estados de la república mexicana en hospitales públicos y de gobierno. El título específica “dispositivos de

vía aérea difícil” pero en el artículo se amplía el panorama a otros elementos, como son medicamentos, capacitación y hasta acciones que toman anestesiólogos en distintas zonas de México. De ésta manera el título no lleva una relación con el objetivo de la investigación y éste con el tipo de metodología. Generalmente se describen por bloques donde se realizan caracterizaciones geográficas, socioambientales, demográficas, económicas, educativas, de infraestructura, etc. con rubros tales como información básica, técnica de levantamiento de datos, pasos a seguir y fuentes.
En cuanto a la estructura de la publicación, se realizó como un estudio epidemiológico y escrito en ocasiones como un ensayo. Los resultados estuvieron bien expuestos y son claros para la interpretación con lo que la primera parte del diagnóstico situacional; que es conocer prevalencias de eventos relacionados a vía aérea difícil (en este caso porcentajes) es clara, el problema reside en la falta de un comparador que deben estar presentes según guías o recomendaciones internacionales; por lo que no es posible conocer la situación de la problemática de manera real y puede llevar a confusiones y errores en su interpretación; de hecho, éste tema debió ser abordado en la discusión. Las conclusiones en un diagnóstico situacional deben ser muy precisas; en éste estudio se presentaron ambiguas y debió presentar propuestas de líneas de acción para mejoras y formular programas para las mismas. En resumen, es un artículo que nos presenta un panorama (epidemiología) de lo que rodea a la vía aérea difícil (no solamente dispositivos) pero no nos sitúa en algún contexto ni nos propone líneas de acción; por lo que hacen falta elementos para considerar un diagnóstico situacional. Copyright © SIIC, 2020

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Roberto Carlos Rua Carranza
Jefe de Servicio, Hospital Obrero N°8, Trinidad, Bolivia

El manejo de dispositivos para vía aérea difícil es limitado en nuestro medio; en Bolivia, la salud pública está olvidada y marginada. No se tiene en cuenta que la obesidad es una patología que se incrementó en los últimos años y en la mayoría de los casos son pacientes con manejo de vía aérea difícil, aumentando el riesgo en durante la realización del procedimiento en la inducción o en el trascurso de la cirugía.
En muchos quirófanos los anestesiólogos se ven obligados a comprar su material (guía de Eschmann, máscaras laríngeas, videolaringoscopios, fibrolarongoscopio, ultrasonido )para poder trabajar de forma correcta y segura para el paciente. En cuanto a los fármacos algunos son cubiertos por el Sistema de Salud y el resto es

de compra por parte del paciente y su posibilidad económica, en el caso del sugammadex el precio es caro para nuestra sociedad (75 a 80 dólares americanos) y por ese motivo dificulta su accesibilidad.
Lamentablemente las autoridades de los hospitales públicos se acostumbraron a esto donde los profesionales van equipando los hospitales con su propio equipo y material; a diferencia de los hospitales privados, hospitales de seguro social a corto plazo tiene mejores condiciones de trabajo.
El Hospital Obrero N°8 pertenece a la Caja Nacional de Salud de Bolivia que es un seguro social a corto plazo, donde se procura estar en constante actualización a nivel profesional y en equipos.
Nosotros contamos con dispositivos de vía aérea difícil (guía de Eschmann, máscaras laríngeas, videolaringoscopios, fibrolarongoscopio, ultrasonido), donde todo el Servicio de Anestesiología del Hospital Obrero N°8 es participe en varios talleres y cursos de actualización, entre los mencionados los talleres de actualización de manejo de víaaérea difícil EVA La “Entrenamiento en Vía Aérea Latinoamericana” En el Hospital Obrero N°8 contamos con una torre preparada para el manejo de pacientes con vía aérea difícil que siempre esta lista la situación que amerite, desde lo simple a lo complejo. En el Servicio de Anestesiología del Hospital Obrero N° 8 se cumple con lo estipulado en los algoritmos de manejo de la vía aérea, que es mantener oxigenación adecuada e insertar un dispositivo extraglótico; los de mayor uso son las máscaras laríngeas y si fuera necesario realizamos la intubación endotraqueal utilizando el equipo y material que fuera necesario. En pacientes con tumor de epiglotis la intubación la realizamos con fibrolaringoscopio que fueron exitosas y sin complicaciones.
Copyright © SIIC, 2020

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SB Heymsfield
Institución: LSU System,
Los Angeles EE.UU.
Consecuencias de la Interrupción Brusca de las Actividades Escolares por COVID-19 en Niños y Adolescentes con Obesidad
La pandemia de COVID-19 se asocia con efectos colaterales que no tienen que ver directamente con la infección viral. Los niños y adolescentes con obesidad que deben permanecer en cuarentena representan grupos particulares de riesgo, como consecuencia de la creación de ambientes desfavorables para el mantenimiento de hábitos y comportamientos saludables.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163951

Comentario

Autor del informe
Elizabeth Yamila Sapia⁽¹⁾ Jorge Diego Agrimbau Vázquez⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital Nacional de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina

La pandemia por COVID-19 tiene grandes consecuencias en el contexto social, económico y sanitario con repercusiones en la población general especialmente en el grupo etario infantojuvenil. Los niños y adolescentes durante el aislamiento se deben adaptar a una serie de factores de estrés como la ausencia de rutina escolar, falta de contacto con pares y con el grupo familiar ampliado. En esta nueva realidad, se generan cambios que son de alto impacto sobre sus emociones con posibles alteraciones en la conducta.
Es muy interesante el trabajo que se realizó en Italia cuyo objetivo fue valorar el impacto del confinamiento en la conducta de los jóvenes con obesidad que se ven privados de su rutina escolar. Se plantea que la pandemia por COVID-19 podría exacerbar

los factores de riesgo vinculados al aumento de peso debido a la interrupción brusca de las actividades escolares normales.
Se realizó un estudio observacional y longitudinal, previo y durante el confinamiento en la ciudad de Verona, Italia. Las entrevistas iníciales fueron personales y las siguientes por contacto telefónico con los padres para valorar el comportamiento y estilo de vida de sus hijos. La población incluida fueron 41 niños y adolescentes con obesidad. Se valoró el índice de masa corporal (IMC), los puntajes Z del IMC y los percentiles del IMC. Se utilizó un cuestionario para evaluar las actividades de los niños como: participación en actividades deportivas, el tiempo destinado a pantallas (computadora, televisión), hábitos de sueño y alimentarios.
Los resultados evidenciaron un aumento en el número de comidas consumidas por día, con un incremento significativo en la ingesta de papas fritas, carnes rojas y bebidas azucaradas. El tiempo dedicado a las actividades deportivas se redujo considerablemente y se incrementaron las horas destinadas al sueño. En tanto que las actividades frente la computadora y televisión aumentaron significativamente.
La pandemia por COVID-19 se asocia con efectos adversos no solamente por el efecto viral directo, sino también con cambios desfavorables en el estilo de vida en jóvenes con obesidad convirtiéndolos en un grupo de riesgo, propiciado por un ambiente desfavorable para mantener hábitos y comportamientos saludables. Se plantea que el exceso de peso ganado durante el encierro puede ser difícil de revertir y podría contribuir al exceso de adiposidad durante la vida adulta.
Las autoridades gubernamentales y sanitarias deben tener en cuenta el efecto que ejerce la cuarentena sobre la salud y los hábitos de vida de niños y adolescentes con obesidad, idealmente con la adopción de medidas de prevención.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

COVID-19, hábitos de vida, niños, obesidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Tong
Institución: Shanghai Jiao Tong University School of Medicine,
Shanghai China
La Enfermedad por Coronavirus 2019 en Pacientes Pediátricos
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad por coronavirus 2019 en pacientes pediátricos serían menos graves que las de los pacientes adultos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163934

Comentario

Autor del informe
Cecilia M Díaz Olmedo
Hospital General IESS Quevedo, Quevedo, Ecuador

La investigación de Dong Y, Mo X, Hu Y, et al., fue uno de los primeros estudios realizados con la información obtenida de los primeros casos de la pandemia, que permite tener una visión general del problema en niños. En este estudio se incluyeron series de casos a nivel nacional de 2135 pacientes menores de 18 años de edad reportados al Chinese Center for Disease Control and Prevention desde el 16 de enero hasta el 8 de febrero de 2020. Se tomaron como criterios diagnósticos las manifestaciones clínicas y los antecedentes de exposición, se realizó la confirmación de casos presuntos mediante RT-PCR positiva en muestras de hisopados nasales o faríngeos y muestras de sangre en las que la secuenciación genética era altamente

homóloga con SARS-CoV-2. La gravedad se definió de acuerdo a las características clínicas, pruebas de laboratorio e imágenes en radiografía de tórax como: leve, moderada, grave o crítica, incluyéndose además la infección asintomática.
El análisis de datos se llevó a cabo utilizando el programa SPSS versión 22 y los mapas de distribución se trazaron utilizando la versión 10-2 de ArcGIS. Se incluyeron 2135 pacientes pediátricos con COVID-19, de estos 728 (34.1%) fueron identificados como casos confirmados por laboratorio, y 1407 (65.9%) fueron casos sospechosos. La mediana de edad de los pacientes fue de 7 años con un rango intercuartil de 2 a 13 años y no se encontró diferencia significativa entre ambos sexos. De acuerdo a la a gravedad de la enfermedad más de 90% de los casos fueron diagnosticados como asintomáticos, leves o moderados.
Las proporciones de casos graves y críticos según edad fueron: 10.6% menores de 1 año, 7.3% de 1 a 5 años, 4.2% de 6 a 10 años, 4.1% de 11 a 15 años y 3.0% = 16 años.
La mediana del tiempo desde el inicio de la enfermedad hasta el diagnóstico fue de 2 días con un rango de 0 a 42 días, siendo el contacto persona-persona la causa probable de contagio.
De acuerdo a los estudios realizados se puede determinar que la principal fuente de contagio son los pacientes infectados por SARS-CoV-2 inclusive si éstos son asintomáticos. La transmisión se produce principalmente por gotas respiratorias o contacto con la boca, nariz o conjuntiva ocular a través manos contaminadas o a través de aerosoles. En lactantes menores también se ha demostrado la vía de transmisión fecal-oral ya que los niños pueden excretar el virus por las heces de 16 h a 3 días. El contacto indirecto es otra forma de transmisión al permanecer el virus en superficies desde horas hasta varios días.
En un estudio realizado por la Red Siben en América Latina y Guinea Ecuatorial de 86 mujeres embarazadas con COVID-19 confirmado, solo 6 recién nacidos el hisopado fue positivo y presentaron sintomatología respiratoria leve y transitoria. Aún hay controversia entre distintos autores acerca de la transmisión vertical de COVID-19. Se ha determinado que la infección no se transmite por leche materna por lo que una madre con COVID-19 confirmado puede amamantar a su hijo tomando las respectivas medidas de precaución, lo que favorece el binomio madre-hijo.
La afectación en niños es menor que en adultos y se han identificado factores de riesgo: enfermedades respiratorias crónicas como asma, fibrosis quística, patologías cardiacas, enfermedades metabólicas como la diabetes mellitus o metabólicas hereditarias, anemia drepanocítica, enfermedades renales, hemáticas, inmunosupresión y alteraciones del neurodesarrollo.
La mayoría de las infecciones en niños son asintomáticas (80%) y el cuadro clínico puede variar desde una infección leve de vías respiratorias superiores a infección respiratoria baja, síndrome de distrés respiratorio, sepsis, shock séptico. El 15% requerirá hospitalización y 5% presentará cuadro grave fatal.
En abril del 2020, en Reino Unido se presentaron informes de casos en niños con manifestaciones similares a la enfermedad de Kawasaki incompleta o síndrome de shock tóxico con manifestaciones graves (síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico). Estos pacientes presentan un amplio espectro de hallazgos clínicos que incluyen fiebre, síntomas gastrointestinales y erupción cutánea, con gravedad variable de la enfermedad, incluyendo shock y lesión miocárdica. Sin embargo, aunque el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico comparte algunos hallazgos cardiovasculares asociados con la enfermedad de Kawasaki, se lo considera como una forma más agresiva que requiere abordaje multidisciplinario y coordinado de subespecialidades pediátricas. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

COVID-19, pacientes pediátricos, características epidemiológicas, patrones de transmisión, China

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Metra
Institución: University of Brescia,
Brescia Italia
El Pronóstico de los Pacientes Hospitalizados con Enfermedad por Coronavirus 2019 y Enfermedad Cardíaca Concomitante
Los pacientes hospitalizados con enfermedad cardíaca concomitante y enfermedad por coronavirus 2019 tendrían un pronóstico extremadamente malo en comparación con los sujetos sin antecedentes de enfermedad cardíaca.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163931

Comentario

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

A fines de 2019 se describe una nueva infección viral producida por un coronavirus en el sudeste asiático, capaz de trasmitirse de persona a persona por su principal vía, la aérea, como gotitas de flugge. Esta enfermedad conocida como Coronavirus 2019 (COVID-19) se extendió rápidamente a nivel global por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS), en marzo del 2020, la declara como pandemia.
En la región de Lombardía, norte de Italia, se situó uno de los epicentros impactantes en términos de mortalidad provocadas por esta enfermedad. En el Hospital Civil de la ciudad de Brescia se registraron consecutivamente 99 pacientes con COVID-19 y neumonía, que fueron hospitalizados luego de ser diagnosticados por hisopado nasofaríngeo con pruebas positivas de PCR (reacción en

cadena de la polimerasa), radiografía de tórax y tomografía axial computada de tórax. Estos pacientes fueron seguidos en 2 ramas de estudio, sólo si completaban 14 días de internación.
En este estudio observacional demográfico de 2 grupos comparativos: uno con antecedentes de enfermedad cardiológica (n = 53), y el otro sin enfermedad cardiológica (n = 46); con una edad promedio de 67 años, en su gran mayoría fueron varones (81%), los mismos fueron de características homogéneas. Con excepción en el grupo de enfermedades cardíacas, quienes tenían una edad promedio mayor, determinaciones de laboratorios con niveles más elevado de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral (NT-pro-BNP) y troponina t de alta sensibilidad (TnT).
El período de seguimiento fue de 3 semanas durante el mes de marzo del 2020. Con respecto a los decesos, la mortalidad fue significativamente mayor en el grupo de enfermos cardiológicos vs. no cardiológicos (35,8% vs. 15,2%, p = 0.019) y más de la mitad de los pacientes cardiópatas tuvieron graves complicaciones como el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), shock séptico y eventos tromboembólicos (ETE). Además, casi una quinta parte de los pacientes requirieron ventilación no invasiva y a los pacientes que necesitaron intubación y ventilación mecánica se los excluyeron del estudio. La media de óbito fue de 8 días para el primer grupo y 10 días para el segundo grupo.
Los enfermos con neumonía por COVID-19 y enfermedad cardiológica vs. los no cardiológicos tuvieron mayores eventos tromboembólicos (26% vs 6%, p = 0.1) y shock séptico (11% vs. 0%, p = 0.02) En el brazo de estudio asignado para pacientes con enfermedades cardíacas que tuvieron peores resultados evolutivos, se destacan preexistencias al momento de la admisión hospitalaria como ser dislipemias, fibrilación auricular, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardíaca, injuria miocárdica, enfermedad renal crónica y anomalías de laboratorio tales como linfopenia, niveles elevado de productos de degradación del fibrinógeno como el dímero-D, también se mostró elevada la TnT y NT-proBNP, y la procalcitonina, como precursor de la calcitonina e indicador de infección.
Con respecto a los eventos tromboembólicos de los pacientes internados con neumonía por COVID-19, 15 en su totalidad, fueron tratados con heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre todo en quienes además del ETE, se le agregaba un dosaje elevado del dímero-D. Su uso fue aceptado incluso en quienes padecían coagulopatía por consumo de factores de la coagulación provocada por la sepsis.
Cuando se compara sobrevivientes y no sobrevivientes, y se analiza el nivel de biomarcadores como TnT y NT-pro-BNP al momento de la admisión hospitalaria, al elevarse los mismos nos muestran que son indicadores útiles en cuanto a una peor evolución clínica, sobre todo si el primer marcador (TnT) forma una curva de valores descendentes. Dicha caída de determinaciones, nos muestra un parámetro que acompaña a las externaciones nosocomiales tempranas, y con respecto al segundo, el TN-pro-BNP, alcanzó significancia estadística p = 0.05 al demostrar que es un predictor de mortalidad.
Los pacientes que usaron como tratamiento ACE/ARB/ARNI (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueador de los receptores de angiotensina/inhibidor de los receptores de neprilysin y angiotensina), no tuvieron diferencia estadística al ser comparados en el uso de dichos fármacos entre sobrevivientes y no sobrevivientes (p = 0.24), aunque hubo una alta suspensión de estos tratamientos debido a hipotensión arterial grave.
La crítica al estudio es por la modalidad de selección de los pacientes incluidos y el pequeño tamaño del muestreo de los participantes del trabajo. Por lo tanto, los datos hallados pudieron haber influido en los resultados, pero sin lugar a dudas, al ser comparado con otros estudios relacionados en pacientes COVID-19, los datos obtenidos demuestran que las comorbilidades cardiológicas aportan un factor agravante.
Para concluir, este estudio nos deja como enseñanza que los pacientes enfermos de COVID-19 con neumonía, que además padecen enfermedades cardiológicas que tienen una mayor tasa de eventos tromboembólicos, shock séptico y alta mortalidad durante el período de hospitalización, que el grupo que no presenta dicha patología coadyuvante.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

COVID-19, enfermedad cardiovascular, neumonía, mortalidad, pacientes hospitalizados

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Chalumeau
Institución: Necker-Enfants Malades University Hospital,
Paris Francia
COVID-19 y Síndrome Inflamatorio Multisistémico Similar a la Enfermedad de Kawasaki en Niños
Se describen las características de una serie de niños y adolescentes con síndrome inflamatorio multisistémico con similitudes a la enfermedad de Kawasaki, posiblemente vinculado con la infección aguda por SARS-CoV-2. Se comprobó una proporción inusual de pacientes con síntomas gastrointestinales y enfermedad de Kawasaki con shock como manifestación predominante.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163920

Comentario

Autor del informe
María Agustina Miragaya
Instituto Médico Río Cuarto, Río Cuarto, Argentina

La enfermedad de Kawasaki es una patología de baja incidencia, que afecta a la población pediátrica, en la que un agente infeccioso (frecuentemente viral), desencadena una respuesta autoinmune dirigida a las paredes vasculares. La forma clínica de presentación es variable, pero siempre está presente la fiebre, astenia, el dolor osteoarticular y, a medida que la enfermedad avanza, puede perjudicar la vasculatura de varios territorios,siendo el territorio coronario uno de los más afectados (con aneurismas, ectasias, alteraciones en las válvulas cardíacas y en muchos casos miocarditis).
Por otro lado, ya es conocido el tropismo que presenta la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) por el tracto respiratorio y el parénquima pulmonar, pero también se sabe que puede dañar tejidos extrapulmonares. Dentro de estos, lo más

frecuente y alarmante es la lesión endotelial, ya sea por la infección per se como por la cascada inflamatoria consecuente. Esta lesión endotelial, puede derivar en disfunción microvascular y en la producción excesiva de trombina. Además, indirectamente, puede afectar el lecho vascular coronario, desencadenando desde síndromes coronarios agudos hasta miocarditis (lo más frecuente). Otro territorio vascular que vale la pena citar y podría resultar afectado es el renal, con la consecuente insuficiencia renal aguda.
Como se puede observar, la mayoría de los síntomas y algunos órganos diana, superponen los afectados por la enfermedad de Kawasaki con los del cuadro viral originado por el SARS-CoV-2, infección de la que estamos aprendiendo día a día, y que mantiene en vilo a los científicos del mundo en particular y a la población en general. La presencia de un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de Kawasaki, con síndrome febril persistente en la población pediátrica con resultados positivos para SARS-CoV-2, motivó la realización de varios estudios para demostrar su asociación y conseguir un tratamiento óptimo, tanto en los casos leves como en aquellos de mayor gravedad.
El estudio Kawasaki-like multisystem inflammatory syndrome in children during the covid-19 pandemic in Paris, France: prospective observational study, analizó una población de menores de 18 años con diagnóstico de SARS-CoV-2 (por medio de dos hisopados nasofaríngeos y descartando por serología la presencia de otros agentes virales). De ellos, solo el 52% de los pacientes cumplía con los criterios completos para enfermedad de Kawasaki según la American Heart Association, mientras que los demás tenían la enfermedad incompleta. Todos ellos presentaban marcadores inflamatorios elevados (presentes en ambas patologías de manera individual). Los cuadros de miocarditis se hicieron presentes en el 76% de los casos; pero menos del 45% mostraron imágenes compatibles con enfermedad de Kawasaki en la radiografía de tórax o en la tomografía computarizada de tórax; el ecocardiograma evidenció anomalías en arterias coronarias en el 38% de los casos y pocos pacientes presentaron alteraciones en el electrocardiograma. El tratamiento instaurado fue inmunoglobulina endovenosa en altas dosis, aspirina, y en algunos casos corticoides. El 81% requirió ingreso a unidades de cuidados intensivos para soporte hemodinámico, lo que nos habla de una incidencia de shock séptico superior a la forma clásica de la enfermedad de Kawasaki, en la que el shock solo está presente entre un 1.5% a 7% de los pacientes.
Lo anterior permitió demostrar una asociación entre un síndrome inflamatorio multisistémico similar al Kawasaki, como resultado de una reacción posvirica, que presenta algunas diferencias con la forma clásica de esta enfermedad; fundamentalmente la mayor asociación con síntomas gastrointestinales (con poca afección coronaria y cardíaca, presentes en la forma clásica), una mayor incidencia en niños de ascendencia africana, y un mayor ingreso en unidades críticas por un incremento en la incidencia de shock.
El estudio tiene varios sesgos y limitaciones, desde el número de pacientes involucrados hasta el desconocimiento del comportamiento del coronavirus per se en la población pediátrica. Cuando una patología poco frecuente como la enfermedad de Kawasaki muestra una posible relación con el SARS-CoV-2 hay que aumentar los esfuerzos para aclarar su patogenia, acelerar su diagnóstico, e instaurar el mejor tratamiento posible; a pesar de que se necesitan más estudios que permitan demostrar una asociación más clara entre estas patologías.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

síndrome inflamatorio multisistémico símil Kawasaki, niños, pandemia de COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Zhai
Institución: Peking University Third Hospital,
Beijing China
Eficacia y Seguridad del Tratamiento Antiviral en COVID-19
Hasta ahora, ningún tratamiento antiviral utilizado en pacientes con COVID-19 se asoció con beneficios clínicos indudables. Se requieren más estudios para la administración confiable de estas formas de terapia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164001

Comentario

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, Universidad Autónoma De San Luis Potosí, San Luis Potosi, México

Ante la presente pandemia, el tratamiento antiviral contra el SAR-CoV-2 se ha planteado como una posibilidad dentro de los recursos para su tratamiento. El artículo resume la información disponible en relación a los antivirales para el tratamiento de SAR-CoV-2 y quizás de forma no sorprendente concluye que no hay evidencia convincente para su uso. Es importante resaltar que esto no significa que no pudieran llegar a ser útiles, sino que bajo la perspectiva de la evidencia clínica actual, la cual tiene deficiencias, no parecieran serlo. Por lo que las conclusiones del presente trabajo son contingentes. Parece prudente para el clínico mantenerse a la expectativa y atento a la generación de nuevo conocimiento sobre la utilidad de estos fármacos para COVID-19. Por otro lado,

los eventos adversos siempre son una consideración al usar este tipo de fármacos y el trabajo atina en resumir los principales efectos adversos por fármaco. Esto para que el clínico realice su propio juicio en relación al riesgo/beneficio. Así mismo, esta revisión no incluye información sobre el remdesivir. Lo que no menciona este trabajo, pero es importante resaltar, es considerar cuál sería el desenlace primario deseable para este tipo de fármacos (a modo de propuesta personal, sería el impacto en la mortalidad, necesidad de cuidados intensivos o intubación como desenlaces objetivos y que justifican su uso clínico. Esto último, ningún fármaco lo ha demostrado, solamente se ha documentado impacto en los días de enfermedad o en la carga viral). Por otro lado, el trabajo aborda su tratamiento en cualquier grado de severidad de COVID-19, sabemos que con la presente enfermedad dependiendo de la severidad es la utilidad que las posibles estrategias terapéuticas propuestas pueden llegar a tener. Esto, extrapolando lo ya documentado en el manejo de la anticoagulación y uso de esteroides en el mismo COVID-19. Por lo que, la valoración de los desenlaces debiera al menos ajustarse para COVID-19 grave y ambulatorio. Como ya se mencionó, la evidencia de la que se dispone es poca y de pobre calidad, por lo que es necesaria la realización de estudios clínicos donde se evalúen los antivirales para su uso en el tratamiento del COVID-19. Por el momento, el uso de estos fármacos para COVID-19 debería ser exclusivo de estudios clínicos.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

eficacia, seguridad, tratamiento antiviral, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Ssentongo
Institución: Penn State College of Medicine,
Hershey EE.UU.
Comorbilidades Preexistentes y Mortalidad por COVID-19
Los pacientes con COVID-19 y enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad renal crónica y cáncer tienen riesgo más alto de mortalidad, en comparación con los enfermos sin estos trastornos subyacentes. La prevención de la infección y las estrategias terapéuticas dirigidas a estos grupos particulares de riesgo podrían mejorar la supervivencia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164456

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Investigadora Científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

El COVID-19 es una enfermedad multisistémica de la que aún se desconocen algunos de sus signos, síntomas y costo total en vidas humanas. Además se cuenta con datos e información limitada acerca del impacto de las enfermedades preexistentes y acerca de si todas ellas aumentan el riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19. Los síntomas generales del COVID-19 son relativamente inespecíficos y similares a otras infecciones virales comunes dirigidas a las vías respiratorias, e incluyen fiebre, tos, mialgia y falta de aliento, entre otros. Su espectro clínico varía de enfermedad leve con signos y síntomas inespecíficos de enfermedad respiratoria aguda, a neumonía severa con falla en la respiración y choque séptico. Además, se ha descrito la existencia de infección asintomática, sin embargo,

las investigaciones para elucidar la prevalencia real de la enfermedad y la verdadera tasa de mortalidad relativa aun están en desarrollo a nivel mundial. (1, 2) De acuerdo con los CDC, las personas de cualquier edad con ciertas afecciones subyacentes tienen mayor riesgo de enfermarse gravemente a causa del COVID-19. Dichas afecciones además de las enfermedades crónicas mencionadas por Ssentongo y col., (3) incluyen: cáncer, enfermedad renal crónica, EPOC, obesidad, diabetes mellitus tipos 1 y 2; asma, estado inmunodeprimido por trasplante de órganos, condiciones cardíacas graves, como insuficiencia cardíaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatías, hipertensión o presión arterial alta, anemia drepanocítica, enfermedad cerebrovascular, fibrosis quística, inmunodeficiencias, VIH, uso de corticosteroides o de otros medicamentos que debilitan el sistema inmunológico, condiciones neurológicas como la demencia, enfermedad del hígado, fibrosis pulmonar, talasemia, ser fumador, entre otros (4). Adicionalmente y de acuerdo con la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)(5) es importante considerar el impacto potencial de la hiperglucemia y la hipertensión preexistentes en el resultado de COVID-19 en mujeres embarazadas. Por otra parte, aunque se ha descrito que los niños tienen bajo riesgo de enfermarse gravemente por el COVID-19, aquellos con complejidades médicas, como las afecciones neurológicas, genéticas o metabólicas, o enfermedad cardiaca congénita tienen alto riesgo de enfermarse. (4) Lo que ya esta más que esclarecido es que el riesgo de tener síntomas severos por COVID-19, puede aumentar en las personas mayores y en personas de cualquier edad que tienen problemas de salud graves como las mencionadas anteriormente y en aquellas en condiciones de pobreza, ya que esta ampliamente descrito que la incidencia de factores de riesgo como la diabetes, la hipertensión y la obesidad es generalmente mayor entre los pobres. Por ejemplo, en Argentina y Uruguay la prevalencia de algunos de esos factores de riesgo es entre 5 y 8% más alta en las personas con bajos niveles de educación que entre las más educadas y es más probable que los pobres tengan comorbilidades que aumenten el riesgo de padecer complicaciones por el virus. (2, 6, 7) Sumado a ello, gran parte de la población no sabe que padece un factor de riesgo y no está consciente de los problemas de salud subyacentes que son relevantes para la gravedad del COVID-19.
Para América Latina y el Caribe que no están incluidas en el artículo de Ssentongo y col., se estima que 137 millones de personas (21% de su población), tienen al menos un factor que los pone en mayor riesgo de padecer en forma grave la enfermedad COVID-19, de acuerdo con el Global Burden of Disease Study. La prevalencia de una o más afecciones es de aproximadamente el 48% para las personas de 50 años o más y del 74% para las de 70 años o más. Datos recientes de encuestas de salud representativas a nivel nacional en Argentina, Brasil, Ecuador, Guyana, México, Perú y Uruguay, muestran que la prevalencia de la obesidad, hipertensión y colesterol alto en personas mayores de 20 años es superior al 30% en la mayoría de los países, y más del 40% en otros como México (2, 6, 7).
Ha sido reportado que las enfermedades no transmisibles –como las cardíacas, el cáncer y los accidentes cerebrovasculares- son las principales causas de muerte en las Américas, con una tasa de mortalidad para enfermedades no transmisibles de 427,6 personas por cada 100 mil habitantes en toda la región, siete veces más alta que la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas, con 59,9 personas por 100 mil habitantes. En adultos, las tasas de sobrepeso y obesidad son muy elevadas: el 64% de los hombres y el 61% de las mujeres tiene sobrepeso u obesidad y adicionalmente el 39% de los adultos no realiza suficiente actividad física. La presión arterial alta afecta al 21% de los varones y al 15% de las mujeres, mientras que la diabetes mellitus al 9% y al 8%, respectivamente.(2, 8) Es de mencionar que las tasas de mortalidad pueden estar sobre o subestimadas en todos los países ya que en los servicios de salud que están sobrecargados por la respuesta pandémica, es posible que algunas muertes que no son causadas directamente por COVID-19, sino por causas complejas frecuentes en los decesos de personas con comorbilidades de base, sean atribuidas indirectamente al COVID-19, pero también puede ocurrir que en personas fallecidas con cuadros leves o moderados no se atribuya al COVID-19 como cusa de muerte, sino que se asigne incorrectamente una causa de muerte más general.(9) De acuerdo con lo anterior es importante que a nivel clínico se tenga actualizada la lista de enfermedades preexistentes asociadas con mayor riesgo al COVID-19, con base en resultados de investigaciones a nivel mundial, con el fin de prestar la mejor atención posible a los pacientes, e informar a las personas acerca de cuál es su nivel de riesgo con el fin de generar conciencia y se puedan tomar decisiones individuales acerca de la prevención de la enfermedad, como bien lo mencionan Ssentongo y col., en el artículo que sirve de base para este comentario.
Copyright © SIIC, 2020 Referencias:
Puig-Domingo M, Marazuela M, Giustina A. COVID-19 and endocrine diseases. A statement from the European Society of Endocrinology. Endocrine. 2020A;68(1):2-5. https://dx.doi.org/10.1007/s12020-020-02294-5.
Gunturiz ML. Comportamiento del hipotiroidismo, diabetes y la obesidad en tiempos de pandemia de COVID-19. Rev ALAD. 2020; 10: 112-123. DOI: 10.24875/ALAD.20000009.
Ssentongo P, Ssentongo AE, Heilbrunn ES, Ba DM, Chinchilli VM. Association of Cardiovascular Disease and 10 Other Pre-existing Comorbidities with COVID-19 Mortality: A Systematic Review and Meta-analysis. PLoS One. 2020; 15(8): e0238215. https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0238215.
CDC. Enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19). Disponible en: https://espanol.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/people-with-medical-conditions.html. Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. Enfermedades no transmisibles y COVID-19. Disponible en: https://www.figo.org/es/enfermedades-no-transmisibles-y-covid-19.
Clark A, Jit M, Warren-Gash C, Guthrie B, Wang HHX, Mercer SW, et al. Global, regional, and national estimates of the population at increased risk of severe COVID-19 due to underlying health conditions in 2020: a modelling study. The Lancet. 2020; June 15. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30264-3.
Berlinski S, Gagete-Miranda J, Vera-Hernández M. Los problemas de salud, la pobreza y los desafíos de COVID-19 en América Latina y el Caribe. Disponible en: https://blogs.iadb.org/ideas-que-cuentan/es/los-problemas-de-salud-la-pobreza-y-los-desafios-de-covid-19-en-america-latina-y-el-caribe/. Acceso septiembre 10 de 2020. Organización Panamericana de la Salud. Últimos “Indicadores Básicos” de la OPS arrojan luz sobre la situación de salud en las Américas. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=14960:ultimos-indicadores-basicos-de-la-ops-arrojan-luz-sobre-la-situacion-de-salud-en-las-americas&Itemid=1926&lang=es. Acceso julio 10 de 2020. Alvarez Castaño VH, Ministerio de Salud y Protección Social. Exceso de mortalidad en Colombia 2020. Junio 23 de 2020.

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, comorbilidades preexisentes, mortalidad, COVID-19

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
José Miguel Pujol
Médico, Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina

Nuestro grupo, en el Hospital de Niños Superiora Sor Mara Ludovica de La Plata, Argentina, está transitando ese camino y observamos resultados semejantes en cuanto a severidad y contagio en pediatría.
En nuestra casuística hemos tenido al momento un paciente fallecido, pero con grandes comorbilidades asociadas. La mayoría han sido casos leves a moderados y en un porcentaje mínimo se requirió cuidados intensivos.
De todas maneras, creemos prudente estar atentos al síndrome inflamatorio multisistémico y la enfermedad de Kawasaki, ya que hemos tenido pacientes con esa patología y los reportes internacionales muestran una casuística interesante. A la vez que se debe estar atento en especial en estos pacientes al daño miocárdico.
En referencia al menor número de casos graves en pediatría, es interesante el artículo Why children

avoid the worst coronavirus complications might lie in their arteries de David Cyranoski, en el cual se postulan como posibles causas de esta menor gravedad la posibilidad de que tengan una respuesta inmune inicial más fuerte y más efectiva al virus que los adultos, y que puedan tener cierta inmunidad por la exposición reciente a virus similares. Además, un número creciente de investigadores piensa que la diferencia entre adultos y niños podría ser la condición de sus vasos sanguíneos. La coagulación parece estar relacionada con un mal funcionamiento del endotelio. Esto último llevaría a la coagulación y trombosis con el consecuente deterioro del paciente.
Otro dato de importancia es la afinidad de SARS-Cov-2 por las células miocárdicas, por lo cual hemos sugerido la necesidad de realizar troponina (biomarcador de daño miocárdico) a los pacientes COVID-19 moderados y graves o que presenten factores de riesgo asociados.
El artículo citado es relevante ya que es un punto de partida para futuros análisis estadísticos.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

COVID-19, pacientes pediátricos, características epidemiológicas, patrones de transmisión, China

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Kansagara
Institución: VA Portland Health Care System,
Portland EE.UU.
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina o Bloqueantes de los Receptores de Angiotensina e Infección por SARS-CoV-2 en Adultos
Evidencia de alta certeza sugiere que ninguna de estas clases de fármacos se asocia con COVID-19 más grave, en tanto que evidencia de certeza moderada no sugiere una asociación entre el uso de estos agentes y la presencia de pruebas positivas para SARS-CoV-2 en pacientes sintomáticos. Por el momento se desconoce si estas drogas aumentan el riesgo de enfermedad leve o asintomática o si son de beneficio para el tratamiento de COVID-19.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163955

Comentario

Autor del informe
Constanza Ciriza de los Ríos
Adjunta de Gastroenterología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

El SARS-CoV-2 es miembro del género betacoronavirus, que incluye el SARS-CoV, MERS-CoV, los coronavirus relacionados con el SARS en murciélagos (SARSr-CoV) y otros identificados en humanos y diversas especies animales. Las principales proteínas estructurales del SARS-CoV-2 incluyen la proteína spike (S) que consta de dos subunidades S1 y S2, la proteína de membrana (M), la de envoltura (E) y la de la cápside nucleica (N). El SARS-CoV-2 utiliza la proteína S para unirse con el receptor celular de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2 o ACE2; siglas en inglés). La escisión de la proteína S sus dos subunidades S1 y S2 está mediada por el receptor de proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2) y la furina. Después del desprendimiento de S1 y su

unión con el receptor de ACE2, la subunidad S2 sufre un reordenamiento conformacional que impulsa y completa la fusión entre la membrana viral y celular, con la subsiguiente entrada del virus en la célula por endocitosis, liberación de su contenido, replicación e infección de otras células. En consecuencia, la unión al receptor de ACE2 es el paso inicial para que el SARS-CoV-2 entre en las células diana. La alta afinidad de la proteína S del virus por la ACE2 humana puede explicar la elevada transmisión de persona a persona. Además, y debido al papel clave de la proteína S, es el principal objetivo de la neutralización mediada por anticuerpos. (1,2) Los genes ACE2 se asignan al cromosoma X, y su expresión parece ser más alta en asiáticos que en blancos y afroamericanos. El receptor celular de ACE2 es una glicoproteína transmembrana de tipo I (monocarboxipeptidasa) compuesta por 805 aminoácidos. Por otra parte, estos receptores son ubicuos y se expresan en distintos órganos como el corazón (endotelio de las arterias coronarias, miocitos, fibroblastos, adipocitos epicárdicos), vasos sanguíneos, intestino (células epiteliales intestinales), pulmón (células epiteliales traqueales y bronquiales, neumocitos tipo II, macrófagos), riñón (superficie luminal de células epiteliales tubulares), testículo, cerebro. En el pulmón, la amplia superficie de las células epiteliales alveolares podría explicar la vulnerabilidad de este órgano a las consecuencias de la invasión del virus. (3) Para comprender la importancia de ACE2, isoforma de la enzima convertidora de angiotensina (ECA o ACE; siglas en inglés), hay que considerar su papel en el sistema renina-angiotensina. El componente final y principal efector de este sistema es la angiotensina II, que es producida a partir del angiotensinógeno por acción de la renina y de ACE. La angiotensina II se une a dos tipos de receptores de angiotensina funcionalmente distintos llamados AT1 y AT2. La mayoría de los efectos de la angiotensina II, como vasoconstricción, estimulación del crecimiento y fibrosis, están mediados por el receptor AT1. En diferentes modelos experimentales y clínicos, la angiotensina II desencadenó una variedad de reacciones adversas importantes que incluyeron hipertrofia y disfunción miocárdica, fibrosis intersticial, disfunción endotelial, aumento de la inflamación, hipertensión asociada a obesidad, estrés oxidativo y aumento de la coagulación. En los casos en los que se produce inflamación pulmonar asociada y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la angiotensina II también interfiere con la inmunidad adaptativa activando macrófagos y otras células del sistema inmunológico, con el consiguiente aumento de la producción de IL-6, TNFa y otras citoquinas inflamatorias. La angiotensina II se degrada en angiotensina 1-7 por acción de ACE2. La angiotensina 1-7 exhibe efectos opuestos o modula las acciones de la angiotensina II, por lo que se ha considerado como un antagonista fisiológico y contrarregulador de ésta, ya que al unirse con los receptores Mas y AT2 tiene un efecto antinflamatorio, vasodilatador, de disminución de la fibrosis y del riesgo de trombosis. En este sentido ACE2 es importante para contrarrestar el efecto deletéreo de la angiotensina II. Sin embargo, como ya se ha expuesto, los receptores de ACE2 podrían considerarse "perjudiciales", ya que son la "puerta de entrada" del virus SARS-CoV-2.(4) Por otra parte, los fármacos inhibidores de la recaptación del enzima convertidor de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), también llamados bloqueadores del receptor de la angiotensina (BRA) modulan el sistema renina angiotensina y se utilizan ampliamente en el tratamiento de la HTA y de la diabetes. Se ha planteado que este tipo de fármacos podrían favorecer la infección por el SARS-CoV-2 debido a la regulación positiva de ACE2, ya que teóricamente podrían aumentar la cantidad de ACE2 disponible y en consecuencia, regular al alza sus receptores, que son claves para que el SARS-CoV-2 pueda ingresar en las células huésped. Sin embargo, la regulación positiva de ACE2 debido a IECA o ARA II no se ha demostrado de manera consistente en estudios en humanos y animales. Por otro lado, la supresión de la angiotensina II, favorecida por la acción catalítica de ACE2, también puede prevenir los efectos adversos de ésta que favorecen la lesión pulmonar aguda mediada por virus y la disfunción de otros órganos. En este sentido, es interesante señalar que varias enfermedades consideradas de riesgo por la mayor susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y a la gravedad de la enfermedad, comparten un grado variable de deficiencia de ACE2, como ocurre en el envejecimiento, la diabetes mellitus y la HTA (4). Por ello, se podría considerar que la deficiencia de ACE2 podría asociarse con un fenotipo de enfermedad COVID-19 de alto riesgo.(4) Por ello, se ha planteado que el tratamiento con fármacos IECA y ARA II podría ser beneficioso en el tratamiento de COVID-19.
Ante este dilema, Mackey K y col.(5) han realizado una revisión sistemática con la intención de esclarecer si el uso de IECA o ARA II aumentan el riesgo de infección SARS-CoV-2, de desarrollar síndrome respiratorio agudo severo o se asocia con peores resultados de la enfermedad, así como evaluar la eficacia de estos medicamentos como posible opción terapéutica de COVID-19. Las conclusiones que arroja este estudio son las siguientes: Existe evidencia de alta certeza de que los pacientes que reciben tratamiento con IECA o ARA II a largo plazo no tienen un mayor riesgo de presentar resultados desfavorables a causa de la enfermedad COVID-19. Existe evidencia de certeza moderada de que el uso de IECA o ARA II no está asociado con una mayor probabilidad de resultados positivos de la prueba del SARS-CoV-2 entre los pacientes sintomáticos. No tenemos evidencia acerca de si estos fármacos son realmente beneficiosos en el tratamiento de la enfermedad COVID-19.
Referencias: Zhou G, Zhao Q. Perspectives on therapeutic neutralizing antibodies against the Novel Coronavirus SARS-CoV-2. Int J Biol Sci. 2020;16(10):1718-1723 Lan J, Ge J, Yu J, et al. Structure of the SARS-CoV-2 spike receptor-binding domain bound to the ACE2 receptor. Nature. 2020;581(7807):215-220.
Wang L, Wang Y, Ye D, Liu Q. Review of the 2019 novel coronavirus (SARS-CoV-2) based on current evidence [published correction appears in Int J Antimicrob Agents. 2020 Sep;56(3):106137]. Int J Antimicrob Agents. 2020;55(6):105948. Verdecchia P, Cavallini C, Spanevello A, Angeli F. The pivotal link between ACE2 deficiency and SARS-CoV-2 infection. Eur J Intern Med. 2020;76:14-20 Mackey K, Kansagara D, Vela K. Update Alert 2: Risks and Impact of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin-Receptor Blockers on SARS-CoV-2 Infection in Adults. Ann Intern Med. 2020;173(5):W87.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, infección por SARS-CoV-2, adultos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Zachariah
Institución: Columbia University Irving Medical Center,
Nueva York EE.UU.
Las Manifestaciones Clínicas de los Niños y Adolescentes Hospitalizados con Enfermedad por Coronavirus 2019
En niños y adolescentes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019, la obesidad perecería estar asociada significativamente con la gravedad de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163929

Comentario

Autor del informe
Blanca Rosa Gil Arias
Médico Especialista II, Hospital de Niños Dr. José Manuel de los Ríos, Caracas, Venezuela

Los casos pediátricos de infección por COVID-19 suelen ser leves, pero la coinfección subyacente puede ser más común en niños que en adultos, según un análisis de características clínicas, laboratorio y tomografía computarizada de tórax de pacientes pediátricos hospitalizados en Wuhan, China.
Los síntomas generales fueron relativamente leves y el pronóstico general fue bueno. Es de destacar que en el estudio realizado por Xia y col., en Wuhan, China, 7 de los 20 (35%) pacientes tenían enfermedades congénitas o adquiridas diagnosticadas previamente, lo que sugiere que los niños con afecciones subyacentes pueden ser más susceptibles.
En otro estudio, se encontró que la obesidad en pacientes pediátricos fue identificada como un nuevo factor de riesgo independiente para múltiples marcadores de severidad, incluyendo hospitalización, admisión en

unidad de cuidados intensivos y muerte posterior a la infección por COVID-9. Asimismo, se ha evidenciado evolución a la gravedad en pacientes pediátricos con inmunosupresión, neumopatías crónicas y cardiopatías congénitas.
Las manifestaciones clínicas en la mayoría de los estudios han sido, fiebre alta y tos, que se ha encontrado entre 60% a 65 % de los casos. Xia y Stephen Pelton observaron ausencia de fiebre en pacientes pediátricos en 40 % de los casos. Esto es importante: la ausencia de fiebre no es incompatible con la enfermedad COVID-19.
El cuadro clínico varía desde un cuadro leve y de vías respiratorias altas con uno o más de los siguientes síntomas: disnea, tos, odinofagia o fiebre hasta un cuadro de neumonía grave con sepsis. También se ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (conocido con las siglas SIM-PedS o PIMS) que podría ser una respuesta inflamatoria tardía a la infección por SARS-CoV-2.
Los síntomas gastrointestinales como vómitos y diarrea, son menos frecuentes.
Los hallazgos de laboratorio han demostrado que el 80% de los niños tienen elevaciones de procalcitonina que no se observan típicamente en adultos con COVID-19, es un marcador de infección bacteriana y puede sugerir confección, que ameritaría uso de antibioticoterapia, según el agente causal. La proteína C reactiva, la VSG y la procalcitonina, parecen tener una tendencia ascendente con la progresión de la enfermedad. En el estudio Steven Johnson y Dana Gottlieb, demostraron el recuento de leucocitos suele ser normal, la linfopenia es común y la trombocitopenia leve es común y las pruebas de función hepática (ALT, AST) suelen elevarse.
La LDH, ferritina, legionella en orina, hemocultivos, lactato, troponina, CK, CKMB, ABG son útiles en los pacientes hospitalizados. La cloroquina causa anemia hemolítica en G6PD.
En cuanto a los resultados de las imágenes, los hallazgos de la tomografía computarizada de tórax en los niños fueron similares a los de los adultos. "Las manifestaciones típicas han sido opacidades en vidrio esmerilado subpleurales unilaterales o bilaterales y consolidaciones con signos de halo circundantes" en aproximadamente la mitad de los casos pediátricos, debiendo considerarse este último, como signo típico en pacientes pediátricos y debe diferenciarse de la neumonía bacteriana, por micoplasma y por clamidia, en las cuales, la densidad radiológica es relativamente mayor. En otro estudio, de 9 pacientes, 7 mostraron niveles elevados de interleucina (IL) -17F y 5 de estos pacientes tuvieron elevación simultánea de IL-22. Cinco pacientes tenían IL-6 elevada.
Además, 8 de cada 10 pacientes también tenían hisopos rectales positivos para RT-PCR en tiempo real, lo que sugiere una posible excreción viral fecal. Además, 8 de cada 10 pacientes, demostraron pruebas de RT-PCR en tiempo real persistentemente positivas de hisopos rectales después de que sus pruebas nasofaríngeas se volvieron negativas, lo cual sugiere que es factible una transmisión fecal-oral.
• Estudios de coagulación con dímero D: PT / PTT / INR suele ser normal en la presentación inicial. Algunos desarrollan coagulación intravascular diseminada. El dímero D suele estar elevado.
• PCR COVID: (RVP si sospecha una etiología viral alternativa, aunque la coinfección es posible). Hemos encontrado pruebas COVID-19 falsas negativas en hasta el 10 por ciento de los casos.
Factores de mal pronóstico: • Relación de neutrófilos a linfocitos > 3.13 (medRxiv. 2020. doi: 10.1101 / 2020.02.10.20021584; https://bit.ly/3dIp8GG.) • Recuento absoluto de linfocitos < 0.8 • LDH> 245 U / L • Ferritina > 300 ug / L • PCR > 100 mg / L • Dímero D > 1000 ng / mL (Lancet. 2020; 395 [10229]: 1054; https://bit.ly/3bIGQYT.) Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

COVID-19, niños y adolescentes hospitalizados, obesidad, ventilación mecánica, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Autor del informe original
EL Fosbøl
Institución: University Hospital Copenhagen,
Copenhague Dinamarca
Efectos de los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina sobre el Diagnóstico y la Mortalidad por COVID-19
El antecedente de tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueantes de los receptores de angiotensina no se asocia significativamente con el diagnóstico de COVID-19 en pacientes con hipertensión arterial; tampoco se vincula con enfermedad grave ni con la mortalidad, en pacientes con diagnóstico de COVID-19. Los resultados en conjunto no avalan la interrupción del tratamiento con estos agentes.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/164007

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Investigadora científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

Los primeros datos reportados sobre COVID-19 evidencian que las personas más vulnerables a la infección tienen enfermedades preexistentes que incluyen diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), enfermedades cardiovasculares e inflamación crónica(1). No existen muchos datos disponibles que indiquen si los pacientes con hipertensión que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de receptor de angiotensina tienen aumento de mortalidad por infección por COVID-19. Los medicamentos que actúan sobre el sistema renina-angiotensina (SRA), en particular los IECA y los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) se utilizan con diferentes indicaciones en pacientes con HTA, cardiopatías, DM y diferentes comorbilidades.
Recientemente se ha descrito que la expresión aumentada de enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en células alveolares

AT2, miocardio, riñón y páncreas puede favorecer una mayor unión celular de COVID-19 (2). ECA cataliza la conversión de la prohormona, angiotensina (Ang) I al octapéptido, AngII), mientras que ECA2 convierte AngII en Ang_1–7. AngII, a través de la activación de los receptores Ang II tipo 1a induce vaso constricción y proliferación, mientras que Ang_1–7 estimula la vasodilatación y suprime el crecimiento celular (3). El SARS-CoV se une a la ECA2 y las proteínas espiga (S) (proteínas esenciales para la entrada viral en las células huésped) se unen al receptor dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4 o CD26) de la célula huésped que se expresa ampliamente en las células intestinales, alveolares, renales, hepáticas y de próstata, así como en los leucocitos activados. Luego, los virus se replican en las células blanco con la liberación de viriones maduros, que, a su vez, invaden nuevas células blanco. Se ha descrito que las proteínas SARS-CoV se dividen en dos subunidades, S1 y S2, respectivamente, y los aminoácidos 318-510 del S1 representan el dominio de unión al receptor que se une a ECA2 (4-6). Una vez unido a ECA2, el COVID-19 disminuye la expresión celular de ECA2, y la acción sin oposición de AngII contribuye a la lesión pulmonar aguda (3). La unión a ECA2 solo no conduce a una lesión pulmonar grave, como se observa con otros HCoV como el NL63(7). Se desconoce si el COVID-19 causa una regulación negativa de la ECA2 pulmonar, y si existe un potencial para efectos saludables o terapéuticos, de los bloqueadores de los receptores de Ang II, inhibidores de la ECA, TZD, agonistas de GLP-1 y estatinas en el contexto de baja expresión de ECA2. Sin embargo, hay algunos estudios que indican que DPP4 está directamente involucrado en la adhesión celular y la virulencia de SARS-CoV-2, por lo que la inhibición de DPP4 puede ayudar a tratar este nuevo coronavirus. DPP4 también podría desempeñar un papel en la inflamación, que se asocia con casos graves de COVID-19. Los estudios preliminares muestran que el uso de medicamentos inhibidores de la DPP4 puede inhibir la replicación del coronavirus en las células humanas al unirse directamente al virus(4-6). Últimamente se han publicado varios estudios procedentes de China que sugieren que el tratamiento con antihipertensivos del tipo IECA y/o ARAII podría ser un factor de riesgo de gravedad e incluso de mortalidad para pacientes hospitalizados infectados con el COVID-19 (8) y que el tratamiento con ARAII podría actuar como factor de protección de dichas complicaciones (9). Sin embargo, hasta la fecha, no existen datos clínicos que confirmenuna mayor gravedad en la evolución de la infección en pacientes tratados con IECA o con ARAII, entre otras razones, porque las recomendaciones están basadas principalmente en hallazgos experimentales (en modelos in vitro y en estudios en animales), sin evidencia de un efecto clínico tangible en seres humanos, como lo indican Fosbøl y colaboradores (10), autores del articulo original aquí presentado. Por otra parte, muchos de los enfermos infectados por COVID-19 son pacientes de edad avanzada que tienen patologías de base como DM, HTA, enfermedad cardiaca y cardiopatías isquémicas, las cuales a su vez son factores de riesgo de una mayor gravedad y mortalidad por COVID-19, por lo que es factible que muchos de ellos estén tratados con IECA o ARAII, sin que ello indique que el tratamiento antihipertensivo sea el factor que agrava su pronóstico por la infección por COVID-19. Para el manejo clínico de pacientes graves infectados con COVID-19 y que reciban tratamiento con IECA, ARA-II u otros antihipertensivos, es necesario que los médicos tratantes realicen una valoración de la situación hemodinámica del paciente para definir si es relevante el mantenimiento del tratamiento con los medicamentos mencionados (11).
Debido a las controversias sobre el uso de estos medicamentos, se han publicado varios estudios clínicos en los que no se observa ningún efecto desfavorable del tratamiento con IECA/ARAII en la evolución de los pacientes con COVID-19 (10). Uno de ellos realizado en España analizó si existía diferencia en la hospitalización de pacientes en tratamiento con IECA o ARA II respecto a los tratados con otros antihipertensivos. Los pacientes hospitalizados por COVID-19 procedían de siete hospitales y los controles poblacionales se obtuvieron de la base de datos BIFAP (12).En estos estudios no se observaron diferencias en cuanto al requerimiento de hospitalización por COVID-19 en pacientes tratados con IECA o ARAII respecto a los tratados con otros medicamentos antihipertensivos (13). De la misma forma, se han publicado varios estudios que analizan si el uso de IECA/ARA II supone un factor de riesgo para contraer la infección ó si su uso está asociado con el resultado positivo en las pruebas diagnósticas para COVID-19 (14-16), si están asociadoscon la severidad de la enfermedad (14,17) o con la mortalidad en pacientes infectados, concluyendo que en ninguno de estos estudios se observó un aumento de riesgo asociado al uso de IECA o ARAII para las variables estudiadas (17,18).
Al carecer de más pruebas de riesgo o beneficio, el Colegio Americano de Cardiología, la Asociación Estadounidense del Corazón, la Sociedad Estadounidense de Hipertensión, la Sociedad Española de Cardiologíay la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), entre otras, han recomendado que los pacientes hipertensos deben continuar el tratamiento con su terapia antihipertensiva habitual(19, 20). Algunas de las recomendaciones puntuales indican que “los pacientes en tratamiento con medicamentos de estos grupos deben continuar con el tratamiento, sin que actualmente esté justificada una modificación del mismo” y que “en los pacientes con infección por COVID-19 con síntomas severos o sepsis, tanto los antihipertensivos que actúan sobre el sistema renina angiotensina como otro tipo de antihipertensivos, deben de manejarse de acuerdo con las guías clínicas, teniendo en cuenta la situación hemodinámica del paciente” (11, 21, 22).
Por otro lado, la suspensión de los tratamientos muy probablemente no se traduciría en una reducción inmediata de ECA2, por lo que de ser cierta la hipótesis, el efecto no sería inmediato y sí podría aumentar a corto plazo el riesgo de complicaciones relacionadas con la patología que se está tratando(10, 11).
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Palabras Clave

inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los receptores de angiotensina, diagnóstico, mortalidad, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Pei
Institución: Columbia University,
Nueva York EE.UU.
La Gravedad y el Potencial Pandémico del Coronavirus 2 del Síndrome Respiratorio Agudo Grave
Se necesitaría un aumento radical en la identificación y el aislamiento de las infecciones actualmente no documentadas, para controlar completamente el coronavirus 2019 del síndrome respiratorio agudo grave.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163265

Comentario

Autor del informe
Glenda Velásquez Serra⁽¹⁾ Liz Nathaly Mera Flores⁽²⁾ Christofer George Barrera Reyes⁽³⁾

⁽¹⁾ Docente-investigadora categorizada SENESCYT, Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador
⁽²⁾ Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador
⁽³⁾ Universidad de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador

Introducción
A pesar de meses de constantes esfuerzos por dilucidar las causas y factores de la pandemia ocasionada por SARS-CoV-2 que inició en Wuhan, China y que genera la enfermedad COVID- 19, aún existen variadas incógnitas y controversias por aclarar primordialmente las relacionadas con su transmisión.
Los diferentes gobiernos a nivel mundial han dispuesto medidas para contener la propagación del virus. Sin embargo, algunos países subestimaron la presencia del nuevo coronavirus, quizás por no alarmar a la población. En otros, quedó demostrado la deficiencia del sistema sanitario colapsado para la oportuna respuesta; bien sea, debido a casos que se esparcieron rápidamente, carencia de adecuado material de protección, violación al estado de cuarentena dispuesta por los estados, fallas en el control del seguimiento de estas personas

infectadas con el SARS-CoV-2 y posiblemente un aspecto que cobró particular importancia fue la falta de comunicación veraz de la información, alterando la casuística de casos de contagiados, fallecimientos y pacientes recuperados. El objetivo de este estudio fue caracterizar epidemiológicamente el número de casos indocumentados de SARS- CoV-2 en períodos previos y posteriores a la restricción de transporte desde Wuhan a otras ciudades de China durante la pandemia.
Métodos
En base a un modelo matemático observacional analítico, el estudio en cuestión permitió estimar variables epidemiológicas críticas durante la pandemia de SARS-CoV-2 en Wuhan, China. Ocurridas en el lapso desde el 10-23 de enero de 2020. Consistió en la recolección de la información en 375 ciudades mediante la creación de un marco de modelo inferencial. Los autores incorporaron datos de movilidad humana (Tencent, 2018) y actuales (casos diarios), que fueron acoplados al modelo de tal manera que se obtuvieron variables epidemiológicamente relevantes, entre ellas las relacionadas con: la patogenicidad del nuevo coronavirus período de latencia, período de infección, subpoblaciones susceptibles y expuestas, factor de reducción de la transmisión para las infecciones no documentadas, tasa de transmisión para las infecciones documentadas, radio de transmisión de las infecciones documentadas e indocumentadas, factor multiplicador por migración de la población y la estimación de casos infectados documentados e indocumentados de la enfermedad. La población fue dividida en personas infectadas documentadas, con síntomas lo suficientemente graves como para ser confirmados, es decir, infecciones observadas; e individuos infectados no documentados. El marco de inferencia del modelo fue comparado con otras formas alternativas, como la simulación libre. El sistema diseñado permitió identificar una variedad de combinaciones de variables e identificar brotes.
Resultados
Al comparar el porcentaje de casos indocumentados en los períodos previos este fue de (86%) en contraste con la semana posterior al inicio de las medidas de aislamiento (35%), partiendo de 16 829 casos contabilizados de infección por COVID-19. Como resultado de la comparación previa y posterior estimada encontraron entre otras lo siguiente: el período de latencia (3.60 a 3.42), del período de infección (3.14 a 3.31), del periodo de transmisión (0.52 a 0.35), factor de reducción de transmisión (0.50 a 0.43), evidenciándose de esta manera lo fundamental que constituyó el cierre de Wuhan para contener en cierta medida mayores contagios de la población China por migración.
Se pudo observar la carencia de información puesto que después de la época de Chunyun, de gran movilidad y considerando 375 ciudades del estudio, solo se reportaron menos del 15% de infectados por COVID-19, pero que no fueron identificados oportunamente por sintomatología no congruente a los casos que se tenían hasta ese momento.
En contraposición a lo que fue establecido que debía establecerse el protocolo de cuarentena solo al paciente que clínicamente presentaba posibilidad de infección por COVID-19 consideran que este pudo haberse instaurarse una cuarentena total a cualquier paciente que presentará síntomas leves de COVID-19, viajes al extranjero, contacto con personas extranjeras hasta que la enfermedad fuese totalmente controlada.
Conclusiones
El estudio permitió evidenciar fallas en el registro de los casos por el Sistema de Vigilancia Epidemiológica que pudo ser de gran utilidad para efectuar intervenciones oportunas. Esta falla en la vigilancia impidió visibilizar los pacientes seropositivos producto de la festividad con el consecuente transporte del virus hacia otras partes, pero que no fueron identificados oportunamente debido a que la sintomatología no era congruente a los casos que se tenían hasta ese momento.
Los autores concluyen que SARS-CoV-2 tiene una capacidad de transmisión alta, tanto, para pacientes asintomáticos y/o con síntomas muy leves (generalmente siendo estos los casos indocumentados). Coincidimos, con los referidos autores que en caso de la pandemia en Wuhan fue subestimada su radio de transmisibilidad así como las peculiaridades propias del virus. Las características particulares del virus conllevaron a que, a pesar de todos los esfuerzos sanitarios, existiese un verdadero foco infeccioso y fue el hecho de marginar esta ciudad del resto de la periferia tardíamente lo que permitió un rápido contagio.
Es alarmante el manejo de la situación por el país asiático y el impacto que estas decisiones repercutieron para lograr una respuesta más óptima en países de América Latina y el resto del mundo. Por otra parte, queda demostrado que los casos documentados y aun evidentes representan una contribución parcialmente inútil si no se tiene en cuenta la capacidad patógena del SARS- CoV-2 en pacientes no ingresados en hospitales, con síntomas leves o asintomáticos, desencadenando una rápida diseminación de la enfermedad en las áreas expuestas.
Se invita a la comunidad de salud y científica a reestipular protocolos de cuarentena frente a posibles situaciones de pandemia, ya que al conocerse varios casos seropositivos, toda persona puede ser portadora de la enfermedad.

Palabras Clave

epidemiological characteristics, infección no documentada, diseminación, coronavirus, SARS-CoV-2, características epidemiológicas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Z Fritz
Institución: The Healthcare Improvement Studies Institute (THIS),
Cambridge Reino Unido
La Reanimación Cardiopulmonar en Pacientes con Enfermedad por Coronavirus 2019
El argumento para no intentar la reanimación cardiopulmonar en pacientes hospitalizado con enfermedad por coronavirus 2019 sin una protección personal mejorada sería justificable.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163351

Comentario

Autor del informe
Carlos Antonio Victoria Prado
Jefe de Servicios de Regulación Médica, Secretaria de Salud, Ciudad de México, México

Es claro que durante toda la preparación académica de los profesionales de la salud, se nos refuerzan siempre los principios básicos de la práctica médica: no maleficencia (no hacer daño), beneficencia, autonomía y justicia, mismos que se intenta seguir al pie de la letra aun inclusive poniendo en riesgo nuestra persona, usando en ocasiones nuestros propios recursos fuera de los obtenidos de las instituciones de salud. Sin embargo, si algo nos está enseñando la epidemia de COVID-19, es que los profesionales de la salud debemos cambiar nuestras expectativas al realizar maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) de manera automática ante un paciente que lo requiera, a una respuesta extensamente razonada y consensuada con el personal médico, familiares y pacientes.
Si bien la pandemia ha demostrado

y puesto en evidencia a los “modernos” sistemas de salud de los países, especialmente de los países en desarrollo, en cuanto a su limitada capacidad de respuesta y su fragilidad como verdaderos sistemas, también ha puesto como prioridad de estos al personal sanitario, como eslabón fundamental para el correcto desempeño de los sistemas. Motivo por el cual, que toda decisión de realizar algún procedimiento invasivo incluido en las maniobras de RCP no solo debe incluir el riesgo – beneficio a los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19, sino el potencial riesgo a los profesionales de la salud, pensando claro, que se tiene en mente y a la mano todas las medidas de seguimiento de los casos, capacitación y equipos de protección personal (EPP).
Los protocolos de RCP que se utilizan a nivel internacional y en especial ahora ante la epidemia, deben de ser “tropicalizados” en base a los recursos de los sistemas de salud, además de fortalecer las bases médico legales del quehacer galeno, que permita que la toma de decisiones ante pacientes que no se beneficiarán de algunas maniobras de RCP, no se conviertan en sendos problemas y demandas para los profesionales de la salud. Ciertamente esto estará muy de la mano con la educación de la población, tanto del autocuidado, como de los límites y riesgos que tienen todas aquellas intervenciones en RCP, empoderando a los familiares y a los propios pacientes, como pilares fundamentales en la toma de decisiones.
El uso de tecnologías de la información y comunicación (TIC) es una herramienta de proceso y gestión de los sistemas sanitarios que debe dársele mayor empuje a su desarrollo y utilización, creando departamentos de desarrollo e innovación, fomentando el trabajo y capacitación de manera remota en todos los temas de detección temprana de riesgos y manejo de RCP.
Es importante instaurar programas que permitan conocer y entender los alcances y consecuencias de la práctica médica, las cuales están ligadas fuertemente a las responsabilidades médico legales, mismas que deben ser claramente definidas en estados de excepción, como en esta pandemia, con la finalidad de evitar el uso excesivo de “opiniones”, “experiencias”, “creencias”, y “planificación durante la marcha”, generando trabajos que registren las lecciones aprendidas de todos y cada uno de los profesionales sanitarios o no sanitarios, instituciones públicas y privadas así como de la sociedad, que permita generar verdaderos Sistemas de Salud fortalecidos y con planes de gestión para futuras situaciones.
Dada la disminución de personal sanitario que tienen las unidades hospitalarias actualmente, y la mengua física y mental de estos, es importante generar un proceso con diversos profesionales, para formar equipos de personas de diferentes especialidades (trabajo social, psicología, tanatología, epidemiologia, etc.), que fortalezcan el equipo de las instituciones de salud para realizar la sensibilización de los familiares, y pacientes sobre los riesgos beneficios de la RCP en los pacientes con COVID-19, que permita disminuir la carga de trabajo y preocupaciones de los médicos que se encuentran en la primera línea.
En conclusión, se requiere replantear los sistemas de salud, con un enfoque centrado en el paciente y de acuerdo a sus necesidades, fomentando las TIC, especialmente las que ayuden a la sensibilización de la población en el RCP y la telemedicina, además de mejorar la inversión en salud para fortalecer y crear equipos verdaderamente multidisciplinarios que complementen al personal sanitario. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

reanimación cardiopulmonar, COVID-19, pandemia, paro cardíaco, supervivencia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
ES Shenoy
Institución: Massachusetts General Hospital,
Boston EE.UU.
El Enmascaramiento Universal Aumentaría la Seguridad, el Bienestar y la Confianza de los Trabajadores de la Salud en los Hospitales
La mayor contribución de los protocolos de enmascaramiento universal en los hospitales sería reducir la ansiedad, más allá del papel que puedan desempeñar en la reducción de la transmisión de enfermedad por coronavirus 2019.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163349

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Investigadora Científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La pandemia por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ha generado además de muchas interrogaciones sobre el comportamiento del virus, ansiedad, miedo, incertidumbre y angustia generalizada. Todas ellas causadas por medidas sanitarias cambiantes y por exceso de información que no siempre es verdadera, pero que si ocasiona intranquilidad en la población. En las últimas semanas se ha puesto a discusión el uso de las mascarillas y han surgido varias preguntas, entre las cuales se incluyen: ¿toda la población debe usar mascarillas? ¿Es realmente necesario? ¿Protegen al que la lleva o a los que están en cercanía? ¿Hay evidencia científica sobre ello? ¿Cuáles son las mejores? ¿Son efectivas las mascarillas de tela o caseras? ¿Es bueno o malo usarlas?, entre muchas otras. Algunas de

estas preguntas fueron expuestas en el artículo de Klompas M, et al., ¹ quienes recalcan que “usar una máscara fuera de las instalaciones de atención médica ofrece poca, si es que hay alguna, protección contra infecciones”, afirmaciones que generan mucho nerviosismo dentro de los empleados de la salud que están en la primera línea de atención del COVID-19 y que se extrapola a la comunidad general. En contradicción con esto y de acuerdo con la norma UNE-EN 14683:2019+AC sobre mascarillas quirúrgicas² se ha descrito que: “Las mascarillas quirúrgicas pueden estar previstas también para que los pacientes y otras personas las lleven puestas para reducir el riesgo de propagación de infecciones, particularmente en situaciones epidémicas o pandémicas”.
Por otra parte, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) informaron recientemente que las máscaras quirúrgicas de grado inferior son “una alternativa aceptable” a las máscaras N95 a menos que los trabajadores realicen una intubación u otro procedimiento en un paciente con COVID-19 que pueda liberar un gran volumen de partículas de virus. Pero en contraposición, académicos, líderes de organizaciones sin fines de lucro y ex reguladores en el campo de la seguridad laboral dicen que el empleo de máscaras quirúrgicas, con un grado de protección mucho menor que los respiradores N95, muy seguramente favorecerá la propagación de la enfermedad entre los trabajadores de salud de primera línea, que estarían representando aproximadamente el 11% de todos los casos conocidos de COVID-19.³
Para abordar algunas de las preguntas planteadas anteriormente, en cuanto a si el uso de las mascarillas es necesaria, la respuesta es un si absoluto. Sin embargo, este uso debe ser riguroso y debe estar acompañado de otras medidas como el lavado de manos rutinario y frecuente, el distanciamiento social, las cuarentenas obligatorias para los casos positivos, el buen uso de los servicios de salud para no colapsar las salas de cuidados intensivos y el empleo racional de los elementos de protección personal por parte del mismo personal sanitario. Es de resaltar que a nivel mundial no se conoce el número total de casos y mucho menos el número de casos de personas asintomáticos, situación que hace que el uso de mascarillas sea esencial para la comunidad en general, mientras se puede disponer de vacunas o medicamentos contra el virus. Ya está bien descrito que personas mayores de 60 años así como personas con enfermedades cardiovasculares, asma, diabetes, hipertensión, entre otras, son una población que esta en riesgo de tener complicaciones o morir en caso de contraer el virus, por lo que es relevante extremar medidas para que no haya diseminación del virus en estas personas, así que el uso de mascarillas o tapabocas es imprescindible para protegerse sobretodo de potenciales asintomáticos que en general, no tienen la conciencia del daño que pueden causar por no seguir a cabalidad las recomendaciones impuestas en cada país. Por otra parte, también es de mencionar, que usar la mascarilla por usarla no tiene ningún sentido. El uso de este implemento de manera racional debe darle a la comunidad la certeza de que las mascarillas sirven para protegerse de un posible contagio y para proteger a los demás en el caso de que ser asintomáticoo positivo para COVID-19, pero no debe dar sensación de seguridad, pues es allí en que se incurre en su mal uso. El uso de las mascarillas en el contexto de la pandemia en donde aun hay desconocimiento del virus perse, de los efectos secundarios a la infección, de potenciales rebrotes, de falta de medicamentos y vacunas contra el virus, es y deberá seguir siendo una de las medidas de prevención obligatorias a nivel mundial, para que esta enfermedad no siga desbordándose y ocasionando más muertes. Lo que si es necesario es que cada país asesorado por la OMS, debe dar lineamientos claros para su empleo adecuado, y no dar la sensación que el uso de mascarillas no es adecuado, cuando hay evidencias suficientes que demuestran lo contrario. Por último, los países deben tratar de producir sus propias mascarillas para que este insumo siempre este disponible y no justificar el no uso por falta de existencias en el mercado. En resumen se debe inculcar que cada tipo de mascarilla tiene su función y diferentes grados de protección, con lo cual, se puede generar cultura de su buen uso, lo que motivará a que las mascarillas tipo N95 o quirúrgicas sean distribuidas para personal sanitario, pacientes con COVID-19 o con sospecha de infección, personas mayores de 60 años, pacientes con enfermedades crónicas y personas que cuidan a estos pacientes y no para la comunidad general. Para reforzar lo mencionado anteriormente, la OMS⁴ da los siguientes lineamientos para el uso correcto de las mascarillas: Antes de ponerse una mascarilla, lávese las manos con un desinfectante a base de alcohol o con agua y jabón.
Cúbrase la boca y la nariz con la mascarilla y asegúrese de que no haya espacios entre su cara y la máscara.
Evite tocar la mascarilla mientras la usa; si lo hace, lávese las manos con un desinfectante a base de alcohol o con agua y jabón.
Cámbiese de mascarilla tan pronto como esté húmeda y no reutilice las mascarillas de un solo uso. Para quitarse la mascarilla: quítesela por detrás (no toque la parte delantera de la mascarilla); deséchela inmediatamente en un recipiente cerrado; y lávese las manos con un desinfectante a base de alcohol o con agua y jabón. Copyright © SIIC, 2020
Referencias
Klompas M, et al. Universal Masking in Hospitals in the Covid-19 Era. N Engl J Med. 2020;382(21):e63. doi:10.1056/NEJMp2006372.
Norma. UNE-EN 14683:2019+AC:2019. Mascarillas quirúrgicas. Requisitos y métodos de ensayo. Disponible en: https://www.une.org/encuentra-tu-norma/busca-tu-norma/norma/?c=N0062987. Acceso junio 12 de 2020. KHN. True Toll Of COVID-19 On U.S. HealthCareWorkersUnknown. Disponible en: https://khn.org/news/true-toll-of-covid-19-on-u-s-health-care-workers-unknown/ . Acceso junio 11 de 2020.
Organización Mundial de la Salud. Consejos para la población sobre el nuevo coronavirus (2019-nCoV): cuándo y cómo usar mascarilla. Disponible en: https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks. Acceso junio 11 de 2020.

Palabras Clave

enmascaramiento universal, hospitales, COVID-19, SARS-CoV-2, pandemia

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Luis Del Carpio Orantes
Investigador asociado A, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México

Los profesionales de la salud principalmente médicos y enfermeras son el personal de primera línea combatiendo la actual pandemia de COVID-19 y son quienes tienen el riesgo de contagio inminente en todo momento.
La pandemia ha cobrado muchas vidas de estos profesionales sanitarios y todo parece indicar, además de algunos factores de riesgo propios del huésped, que el principal responsable es el deficiente equipo de protección personal otorgado por las instituciones, teniendo dichos profesionales que invertir de recursos propios para comprar equipo de protección adicional con miras a una mejor protección personal y evitar ser parte de la estadística de muertes.
El equipo de protección adecuado incluye gafas, mascarillas N95-N100 o respiradores N100 o P100 (o FFP2-FFP3), así como batas quirúrgicas o equipos de bioseguridad

tipo tyvek, aunado a guantes, gorros y botas desechables, muchas de las veces pese a este equipo aún existe riesgo de contagio. Un estudio que analizó la presencia viral en el equipo de protección personal de médicos tras exponerse a enfermos, demostró que el 31% de las muestras de guantes, 21% de las batas y 12% de mascarillas fueron positivas. Una vez retirado el equipo de protección especial, se tomaron muestras en la ropa interior y partes del cuerpo, demostrando presencia viral en las manos en 21%, cabello en 11% y cara en 7%. Dado lo anterior es importante la técnica de uso tanto en la correcta colocación como el retiro de las mascarillas y de todo el equipo de protección personal, ya que una técnica deficiente puede condicionar contagio del personal implicado.
La preocupación por el contagio del personal de salud es alta y se han diseñado algunas estrategias para intentar contener el riesgo de contagio, la experiencia acumulada en las diversas latitudes del mundo indican: pruebas de escrutinio para búsqueda del SARS-CoV-2 en el personal de salud cada determinado tiempo ya que existen los portadores asintomáticos que pueden condicionar contaminación y contagio, de igual forma estrategias de búsqueda intencionada de trabajadores con enfermedades crónicodegenerativas puede limitar la infección del personal con estas características, así como el uso rutinario de mascarillas lo cual es una práctica que ha demostrado cierta eficacia en limitar el contagio por vía aérea, sin embargo la mayor eficacia se da combinando los diferentes métodos comentados que ayudarían a una mejor contención de la infección intrahospitalaria y del personal de salud.
En resumen y como concluye el documento analizado, el enmascaramiento universal puede ser una buena estrategia para limitar el riesgo de contagio, incrementando la confianza del personal que labora directamente e indirectamente con los enfermos afectados por COVID-19, sin embargo, esta práctica debe acompañarse o ser parte de toda una conjunción de estrategias para tener una mejor efectividad en controlar los brotes hospitalarios, evitando así el contagio de los trabajadores de la salud y el riesgo de morbimortalidad que esto implica.

Palabras Clave

enmascaramiento universal, hospitales, COVID-19, SARS-CoV-2, pandemia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PP Glasziou
Institución: Bond University,
Belmont Australia
Aspectos Negativos de la Investigación Apresurada en Tiempos de Pandemia
Como consecuencia de la pandemia se observa una vorágine de investigación global, con consecuencias mixtas. En este artículo se mencionan los inconvenientes de la realización de estudios con deficiencias metodológicas. El desperdicio en la investigación que existe no es nuevo, pero se vio exacerbado por la prisa en la investigación inspirada por la pandemia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163745

Comentario

Autor del informe
Julián Sánchez Viamonte
Consultor, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina

Los tiempos han cambiado. Desde la descripción original de los casos de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la ciudad China de Wuhan y la alarma subsiguiente a nivel global, con múltiples escenarios descriptos, han pasado poco más de seis meses. Este hecho inédito por sus características ha modificado el panorama de la investigación en general y la de las ciencias de la salud en particular. Las pandemias se caracterizan por aumentos bruscos de los casos de enfermedad, y COVID-19 no ha sido una excepción. Esta pandemia ha mostrado efectos muy positivos, como la rapidez en la secuenciación del genoma del agente etiológico SARS-CoV-2 o la disponibilidad de las primeras pruebas de amplificación genómica para diagnóstico a través de la reacción en

cadena de la polimerasa (en poco más de 30 días desde el inicio). De la mano de ello hemos visto un crecimiento exponencial en la investigación. Desde enero del 2020 al 8 de junio del 2020 se han publicado más de 23 000 artículos relacionados a COVID-19, en diferentes versiones, gran parte de ellos en formatos preliminares. Y ese número lejos de disminuir, se mantiene y continúa en aumento. Por citar un ejemplo a la fecha, únicamente en PubMed se proporciona un acceso a 19857 artículos relevantes¹ con más de 1900 publicaciones en la última semana.
Pero, ¿Es todo lo publicado veraz, oportuno y útil? En una editorial escrita por Glasziou y colaboradores²se mencionan algunos problemas relacionados a la avalancha de investigaciones y su calidad.
Los autores mencionan que la disponibilidad de ensayos clínicos controlados para evaluar las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas es heterogénea, con una preocupante falta de ensayos sobre intervenciones no farmacológicas. Para agregar a ello, en los últimos días, dos de las más importantes revistas en ciencias médicas (The Lancet³ y NEJM⁴) retiraron publicaciones referidas a la terapéutica con cloroquina e hidroxicloroquina, debido que a los autores no se les otorgó acceso a los datos sin procesar y no han podido validar las fuentes de los datos primarios. Para el caso de los artículos en versión de preimpresión es incluso más preocupante, dado que son artículos que no han sido revisado por pares (uno de los estándares para las publicaciones científicas de mayor calidad), varios de los cuales han sido retirados también por falta de evidencia e incluso, fraudulencia.⁵
El otro punto crítico que mencionan los autores es la duplicación de trabajos. Si bien algunas réplicas de estudios pueden ser importantes, la mayoría redunda en una mala asignación de recursos. Como ejemplo se cita la dispersión de trabajos acerca de la utilidad de la hidroxicloroquina o la cantidad de revisiones sistemáticas que evalúan las máscaras faciales. Una respuesta invaluable sería la creación de un portal centralizado y accesible de toda la investigación y síntesis en curso.
Ahora ¿Estamos aplicando los resultados de las investigaciones? Acompañados por el desarrollo de la pandemia, y con el contexto de incertidumbre generalizada, los jefes políticos de los diferentes gobiernos han incorporado a sus equipos investigadores y científicos para apoyar la toma de sus decisiones. Este punto no es novedoso en sí mismo, lo novedoso es el alcance y repercusión que ha alcanzado. Los investigadores han cobrado protagonismo, incluso marcando decisiones con los hallazgos de las investigaciones, que se han opuesto enfáticamente a lo planteado por grandes líderes mundiales al cambiar el enfoque inicial^6,7 Esta situación es un cambio importante a lo que ha sucedido con anterioridad, sobre todo por su velocidad de instauración. El escenario de incorporar evidencias de los resultados de las investigaciones es muy dinámico, y representa un gran desafío. Con información que hoy puede ser de utilidad y en poco tiempo dejar de serlo. Los países de medianos⁸ y bajos recursos,⁹ no han quedado al margen de este enfoque de incorporación de evaluadores y científicos para apoyar a la toma de decisiones. Aunque con un alcance heterogéneo entre los países, las iniciativas de gobierno abierto,¹⁰ y ofrecer datos abiertos, junto con herramientas digitales para permitir la participación pública con transparencia de los datos, es un valor muy apreciado.
Para tomar decisiones, ¿Todos los resultados sirven? No se deberían utilizar resultados de investigaciones que no respeten estándares mínimos de calidad internacionalmente desarrollados y aceptados.¹¹ En esto punto se puede realizar una analogía al concepto informático de “basura entra, basura sale”.¹² El insumo para tomar decisiones debe ser de buena calidad y de trasparencia, son requisitos. Nos encontramos ante un escenario que plantea un esfuerzo muy importante de todos los actores involucrados. Tenemos el desafío de construir y afianzar lo alcanzado.
Referencias: 1.Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/. Fecha de consulta: 08-06-2020 2.Glasziou P. A deluge of poor quality research is sabotaging an effective evidence based response. Disponible en: BMJ 2020; 369: m1847 https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1847. Fecha de consulta: 08-06-2020.
3.Mehra MR, Ruschitzka F, Pate AN. Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Disponible en : https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31324-6/fulltext. Fecha de consulta: 08-06-2020.
4.Mehra MR, Desai SS, Kuy SR. Retraction: Cardiovascular Disease, Drug Therapy, and Mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621. Disponible en :https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2021225. Fecha de consulta: 08-06-2020.
5.Ioannidis JPA Coronavirus disease 2019: The harms of exaggerated information and non-evidence-based measures. Eur J Clin Invest. 2020; 50(4): e13222.doi: 10.1111/eci.13222. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7163529/#eci13222-bib-0010. Fecha de consulta: 08-06-2020.
6.Landler M, Castle S. Behind the Virus Report That Jarred the U.S. and the U.K. to Action. Disponible en: https://www.nytimes.com/2020/03/17/world/europe/coronavirus-imperial-college-johnson.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
7.Bergen P. Who's right on schools, Fauci or Trump? Disponible en: https://edition.cnn.com/2020/05/15/opinions/fauci-vs-trump-who-to-trust-bergen/index.html. Fecha de consulta: 08-06-2020.
8.Krubiner C, MadanJ, Kaufman k, Kaufman J.Balancing the COVID-19 Response with Wider Health Needs: Key Decision-Making Considerations for Low- and Middle-Income Countries. Disponible en: https://reliefweb.int/report/world/balancing-covid-19-response-wider-health-needs-key-decision-making-considerations-low. Fecha de consulta: 08-06-2020.
9.Hopman J, Allegranzi B, Mehtar S Managing COVID-19 in Low- and Middle-Income Countries.Disponible en: https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763372. Fecha de consulta: 08-06-2020.
10.Collecting Open Government Approaches to COVID-19. Disponible en: https://www.opengovpartnership.org/collecting-open-government-approaches-to-covid-19/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
11.Equator network. Disponible en: https://www.equator-network.org/. Fecha de consulta: 08-06-2020.
12.Garbage in, garbage out. Disponible en: https://en.wikipedia.org/wiki/Garbage_in,_garbage_out#:~:text=From%20Wikipedia%2C%20the%20free%20encyclopedia,%2C%20rubbish%20out%20(RIRO). Fecha de consulta: 08-06-2020.

Palabras Clave

pandemia, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
B Mullen
Institución: American College of Cardiology,
Washington DC EE.UU.
Guía Clínica de COVID-19 para el Equipo Cardiovascular
El objetivo de la presente guía, destinada específicamente para los cardiólogos, es complementar, pero no reemplazar las recomendaciones vigentes de los Centers for Disease Control and Prevention, de las autoridades locales y de las distintas instituciones.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163446

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Hospital San Martín, Paraná, Argentina

El artículo comienza con un consejo que creo que todos los que estamos en la línea de fuego en la atención de pacientes con esta patología debemos siempre tener en cuenta; y ese es que, para cuidar bien a nuestros pacientes primero debemos protegernos a nosotros mismos. Utilizando guantes, máscara, lavándonos las manos con frecuencia e higienizando tanto las superficies como los objetos que utilizamos como el estetoscopio, los teléfonos celulares, los periféricos de la computadora, etc. Tener esto presente es fundamental para poder cumplir de forma adecuada nuestro trabajo.
Por otro lado, también vale aclarar que todos los artículos publicados hasta el momento, incluido este, están sujetos a revisión ya que los conocimientos sobre esta patología están cambiando continuamente y lo que hoy

aceptamos como verdad mañana puede no serlo.
Una vez descritos los preliminares, el artículo focaliza en el contexto general de la patología, comentando la mortalidad que en general oscila en un valor aproximado de 2.3%. Sabemos que 80% de los pacientes presentan síntomas leves y se recuperan sin una intervención médica específica. Sin embargo, la mortalidad se incrementa en forma significativa con la edad, siendo 8% entre los 70 y 79 años, y 14.9% por encima de los 80 años.
Los datos publicados hasta el momento nos dicen que las condiciones comórbidas también incrementan la posibilidad de adquirir COVID-19 y también su mortalidad es más alta que en la población general, por ejemplo, los pacientes con cáncer tienen 5.6% de mortalidad, la hipertensión 6%, la enfermedad respiratoria crónica 6.3%, la diabetes 7.3%, los que padecen enfermedad cardiovascular 10.5%.
Entre las complicaciones cardíacas, las arritmias son las más frecuentes (aproximadamente 16.7%), y 7.2% experimentan lesiones cardíacas agudas.
La insuficiencia cardíaca aguda, el infarto de miocardio, la miocarditis y el paro cardíaco son las complicaciones más frecuentes.
Los pacientes críticos con enfermedades cardiovasculares y COVID-19 pueden llegar a requerir ECMO arterio-venoso y veno-venoso.
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben recibir nuestro consejo para evitar contagiarse ya que tienen un riesgo incrementado de contraer el virus y mayor mortalidad.
Por otro lado, debemos estar siempre atentos ya que puede pasarse por alto el diagnóstico de infarto de miocardio.
En los pacientes internados con condiciones cardiovasculares debemos tener como siempre mucho cuidado con la reposición hidrosalina y evitar la sobrecarga.
Debemos aconsejar bien a nuestros pacientes para que mantengan en forma adecuada su sistema inmunológico, que coman bien, duerman bien y eviten o manejen en forma adecuada el estrés. Lo que debemos siempre tener en cuenta y remarcar el buen uso de los sistemas de protección personal y entrenar continuamente al personal de salud y continuarlo en forma regular para evitar que puedan cometerse errores, ya que la correcta utilización de estas salva vida.
También debemos ser precavidos en el uso de angioplastia y de cirugías de revascularización coronaria.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

guía clínica, COVID-19, equipo de atención cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PP Liu
Institución: University of Ottawa Heart Institute,
Ottawa Canadá
COVID-19, Corazón y Sistema Inmunitario
En este artículo los autores revisan la información actualizada de la repercusión de la COVID-19 en los sistemas cardiovascular e inmunitario, y se plantean las cuestiones pendientes a resolver en un futuro.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163491

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este artículo de Peter Liu de la Universidad Ottawa, Canadá, se describen los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo del compromiso del sistema cardiovascular en pacientes con COVID-19. Luego de cada apartado se destaca la implicancia clínica derivada, y que en este comentario editorial se conjugaron al final. La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.¹ Los pacientes con COVID-19 pueden también desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardíacas.^2,3 Entre 8 y

28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.³ Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
El SARS-CoV-2, ha evolucionado en varias de sus características, haciéndolo un virus más eficiente para la infección en humanos, comparado con su predecesor el SARS-CoV. Dado que entre 25 y 50% de las infecciones transcurren de manera asintomática, establecer testeos rápidos y eficientes basado en el rastreo y trazabilidad de los contactos es de vital importancia, para evitar miles de casos nuevos.⁴
Se desconoce a la fecha si el virus puede proliferar de manera directa en el corazón, por lo tanto, no podemos aseverar si la enfermedad cardiaca observada es debida al daño viral o al impacto causado por la respuesta inmunológica en el miocardio y estructuras relacionadas, como el pericardio y el sistema de conducción. El receptor viral ECA2
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.⁵ La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,⁶ siendo luego el virus internalizado por endocitosis. Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-CoV-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.⁷ Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II (1-8) y, la disminución consecuente de la angiotensina 1-7 que es un vasodilatador y contra regulador del sistema renina angiotensina (SRA).^8,9 Condición frecuentemente también encontrada en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca. Interacción virus-receptor ACE2
La regulación negativa de los receptores ACE2, luego de la infección por SARS-CoV-2, podría representar un mecanismo de defensa para limitar la proliferación viral continua, pero también tiene las consecuencias potenciales de incrementar sin oposición los efectos proinflamatorias, protrombóticos y prooxidantes de la angiotensina II. La fase inicial de la infección viral puede estar marcada por la evidencia de daño cardiaco con liberación de troponina, ya sea por la acción viral directa o mediada por la respuesta inmune, y se asocia con peor pronóstico evolutivo. Interacción con el sistema inmune
El SARS-CoV-2 puede generar una gran diversidad de respuestas en los pacientes, desde aquellos completamente asintomáticos hasta los que presentan una severa respuesta inflamatoria como la tormenta citoquínica que se acompaña de una alta mortalidad. Los estudios epidemiológicos actuales sugieren que 81% de los pacientes tienen síntomas leves, 14% tienen síntomas que requieren internación, y 5% restante tiene síntomas graves que requieren asistencia respiratoria mecánica. Esta diferencia en la respuesta esta claramente relacionada con la carga viral, la respuesta inmune del huésped, la edad del paciente y la presencia de comorbilidades. La respuesta inflamatoria más común al SARS-CoV-2 es la linfopenia que ocurre en alrededor de 80% de los pacientes. El grado de linfopenia es un importante indicador pronóstico temprano en el curso de la infección, con una reducción marcada de los niveles circulantes de linfocitos T, CD4+ y CD8+. La pérdida de células T CD4+ se acompaña de una disminución en la producción de anticuerpos neutralizantes, y una respuesta inmune balanceada, con una inusual predominancia de macrófagos en el los órganos lesionados¹⁰. La producción de interferón tipo I es un mecanismo importante en la defensa innata en contra del SARS-CoV, como fuera también demostrado por varios estudios durante la epidemia del SARS y del MERS (Síndrome Respiratorio del Medio Este).¹¹
Impacto de la enfermedad avanzada en la microvasculatura y el sistema de coagulación
Estudios clínicos observacionales muestran evidencia de vasculitis, con inflamación microvascular y trombosis. Los macrófagos activados promueven la liberación de moléculas de adhesión y activador del plasminógeno, las células endoteliales dañadas generan citoquinas inflamatorias que contribuyen a la propagación de lesiones en la microcirculación. Este endotelio dañado se convierte entonces, en proadhesivo y procoagulante.^{12, 13} Impacto de COVID-19 en el corazón
Aquellos pacientes con afección cardiaca demostrada, tienen una mayor mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren de paro cardiaco, como resultado de un compromiso cardiaco primario o por una manifestación del compromiso sistémico con hipoxemia severa y síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Implicancias clínicas
Los niveles circulantes de ACE2 son dependientes del sexo, siendo 50% más elevados en hombres que en mujeres con insuficiencia cardiaca.¹⁴ El gene del ACE2 está localizado en el cromosoma X, por lo tanto, las mujeres tienen dos copias del gen ACE2. La tasa de mortalidad en pacientes con COVID-19 es mayor en pacientes varones comparados con mujeres, a pesar del ajuste de las distintas variables del perfil de riesgo.¹⁵
Si las diferencias observadas en el pronóstico entre las distintas poblaciones son debido a las diferentes distribuciones funcionales del polimorfismo del receptor ACE2 no ha podido ser demostrado aún y se espera por estudios futuros en este sentido.¹⁶
Aunque a la fecha no hay datos concluyentes sobre el beneficio de los IECA o ARA en pacientes con COVID-19, la mayoría de las organizaciones profesionales han recomendado continuar con su uso en aquellos pacientes que ya los venían recibiendo. La interacción del virus con el receptor otorga varias oportunidades terapéuticas para intervenciones potenciales: la infusión de ACE recombinante humano, el uso de cloroquina e hidroxicloroquina que inhiben la endocitosis viral y la posterior proliferación, y el promisorio uso de remdesivir que inhibe la polimerasa del virus ARN. En pacientes con infección por COVID-19 además de la linfopenia, niveles elevados de IL-1ß y de IL-6 son predictores de mal pronóstico evolutivo, previo al desarrollo de la tormenta de citoquinas. Monitorear de manera estricta estos marcadores inflamatorios junto con la PCR.
El uso de estrategias antiinflamatorias, como por ejemplo el uso de glucocorticoides, Interferón tipo I, inmunoglobulinas, el suero de personas recuperadas, están siendo evaluados en números ensayos randomizados. La presencia de vasculitis y un estado protrombótico favorece el desarrollo de embolia de pulmón, lo cual empeora el cuadro de hipoxemia por incremento del shunt en los pacientes con distrés respiratorio agudo. La presencia temprana de biomarcadores como troponina y BNP, son de importancia para discriminar aquellos pacientes de mayor riesgo, a quienes se deben monitorear y controlar para prevenir las complicaciones cardíacas y sistémicas. El monitoreo de marcadores como los niveles de dímero-D debe ser estricto en los pacientes con COVID-19, ya que en muchos de estos pacientes se debe considerar el empleo de anticoagulación. Se están enrolando pacientes en este sentido para definir la utilidad de la anticoagulación en pacientes con enfermedad moderada a grave. En pacientes con miocarditis o cardiomiopatía inflamatoria, la investigación oportuna con resonancia nuclear magnética, siempre que este disponible y sea posible de realizar en una manera segura podría ser de utilidad. En pacientes con insuficiencia cardiaca se deben considerar el arsenal terapéutico apropiado como el uso de inhibidores del SRA.
Arritmias como la fibrilación auricular, ocurren en hasta la mitad de los pacientes admitidos en terapia intensiva, siendo la inflamación el sustrato arritmogénico atrial.
También ocurren menos frecuentemente arritmias ventriculares. Se debe monitorear la prolongación del intervalo QT, que puede ocurrir en el contexto de las miocarditis y también como un efecto colateral de los medicamentos usados en esta condición, como la cloroquina y la hidroxicloroquina.

Preguntas aun sin resolver
¿Tienen los pacientes expuestos y recuperados inmunidad adquirida adecuada? ¿Tiene la IgG producida una capacidad de neutralización adecuada? ¿Existirá una vacuna efectiva para la población aún no expuesta? ¿Existirá una mutación continua del virus? ¿Tiene el virus un reservorio natural? ¿Existen suficientes portadores asintomáticos para generar un nuevo ciclo de infección? A la fecha más de 500 estudios clínicos se encuentran en marcha reclutando pacientes, tratando de resolver alguno de estos interrogantes planteados. Copyright © SIIC, 2020
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Palabras Clave

coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Riphagen
Institución: Evelina London Children’s Hospital Paediatric,
London Reino Unido
COVID-19 y Shock Hiperinflamatorio en Niños
Se refieren los hallazgos clínicos de 8 niños, previamente asintomáticos, con síndrome hiperinflamatorio en el contexto de la pandemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19). El síndrome se caracterizó por compromiso de múltiples órganos, similar al que se observa en los pacientes con shock y enfermedad de Kawasaki.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163682

Comentario

Autor del informe
Ayelén Marchesi
Médica de Planta, Sanatorio Boratti, Posadas, Argentina

La actual pandemia que atravesamos nos presenta un nuevo desafío. En épocas de aislamiento social preventivo obligatorio toda nuestra práctica asistencial como pediatras se ha modificado. Sin embargo, seguimos siendo los efectores de salud conocidos y confiables para las familias, así como trabajadores imprescindibles para no sobrecargar los sistemas de salud abocados a la atención de pacientes graves. Somos el primer contacto con el sistema, por lo tanto debemos mantenernos actualizados y alertas sobre las múltiples formas de presentación de este nuevo patógeno.
Los coronavirus son un grupo de virus ARN altamente diversos de la familia Coronaviridae que se dividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta, y que causan enfermedades de leves a graves en humanos. En enero de 2020, el agente

etiológico responsable de un grupo de casos de neumonía grave en Wuhan, China, fue identificado como un nuevo betacoronavirus, distinto del SARS-CoV y MERS-CoV previamente existentes. El 11 de febrero de 2020 la OMS nombró la enfermedad como enfermedad por coronavirus COVID-19.
Este nuevo virus se caracteriza por su fácil transmisibilidad, la producción de una amplia gama de cuadros clínicos que van desde síntomas banales de afectación de la vía aérea superior, neumonía, síndrome respiratorio agudo grave , shock séptico y falla orgánica múltiple y su mayor impacto en mayores de 65 años y en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes.
La enfermedad por COVID-19 en los niños se presenta actualmente con una baja incidencia de casos: 2% de los casos diagnosticados en China, 1,2% en Italia y menos del 5% en Estados Unidos. Según los datos epidemiológicos disponibles, el 43% de los niños fueron infecciones por exposición en el núcleo familiar. Los niños con comorbilidades son más vulnerables. El curso de enfermedad es más leve que en el adulto, con mejor pronóstico y muy baja mortalidad. Puede coexistir con otros virus respiratorios (hasta en 2/3 de los casos). En la mayoría de los casos que tienen síntomas, se observa fiebre, tos, dolor de garganta, cansancio y dificultad para respirar. Algunos casos pueden presentar síntomas leves y también asintomáticos.
Un paciente en un contexto de un shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos clínicos y complementarios sugestivos de enfermedad de Kawasaki o síndrome de shock tóxico (SST) debe en este nuevo contexto de pandemia hacernos sospechar de enfermedad por COVID-19. A través de la experiencia descripta por nuestros colegas asumo como clave que ante una presentación sugestiva por clínica de enfermedad de Kawasaki o SST y métodos complementarios compatibles con SARS-CoV-2 se debe tener en cuenta la probabilidad de estar ante un cuadro clínico de enfermedad por coronavirus aunque los métodos de detección no sean positivos. Destaco la importancia del seguimiento de los pacientes en su evolución ya que se describieron casos positivos en más del 50% de los pacientes de este reporte, todos previamente negativos. Aquí evaluamos un artículo donde se observó un grupo de pacientes que en común tuvieron una presentación característica de shock hiperinflamatorio vasopléjico con hallazgos típicos de enfermedad de Kawasaki, ya sea de presentación atípica o con shock como síntoma de presentación; y de síndrome de shock tóxico (SST). Se trata de un grupo de pacientes con estado de salud conservado previo a este evento, con el 50% de los mismos con antecedentes de exposición a familiares con COVID-19. En todos los pacientes se constataron síntomas típicos de enfermedad de Kawasaki / SST y todos progresaron a shock vasopléjico requiriendo soporte vasopresor e inodilatador, y la mayoría debió ingresar a ARM por inestabilidad hemodinámica no presentando ningún paciente síntomas respiratorios. En el momento de internación en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) todos los pacientes fueron estudiados para SARS-CoV-2 con muestra de lavado broncoalveolar o aspirado nasofaríngeo dando como resultado negativo. En un solo paciente se aislaron adenovirus y enterovirus. Llamativamente los pacientes presentaron Laboratorio con claros indicios de infección o inflamación y aumento de valores tales como dímero D o ferritina, característicos de SARS-CoV-2. Lo llamativo del estudio es que al ser dados de alta de la UCIP en el seguimiento 3 pacientes presentan pruebas positivas para SARS -CoV-2 sin síntomas.
La detección molecular (RTC-PCR) del virus COVID-19 utilizando protocolos bien diseñados suele ser muy específica; por lo tanto, un resultado positivo confirma la detección del virus. Por el contrario, un resultado negativo no siempre significa la ausencia de infección por el virus COVID-19. Varias razones pueden explicar un resultado negativo en una persona infectada con el virus COVID-19, principalmente: calidad de la muestra, manipulación, transporte y almacenamiento deficientes, extracción de muestra deficiente o fallida, la muestra se recolectó en un momento en que el paciente no estaba secretando cantidades suficientes de virus, por ejemplo, muy temprana o tardíamente durante la infección (este punto es particularmente relevante ya que la dinámica de la presencia del virus en diferentes tipos de muestra no se ha establecido del todo) y al igual que con cualquier ensayo de detección molecular, las mutaciones del virus en las regiones a las que se dirigen los ensayos pueden afectar la sensibilidad de la detección. También existen métodos serológicos basados en la detección de anticuerpos y de antígenos que pueden ayudar a investigar un brote en curso y a realizar estudios de cero prevalencia. Sin embargo, este tipo de pruebas no están recomendadas para su uso al día de hoy debido a que el resultado puede estar limitado por la reactividad cruzada con otros coronavirus que normalmente están presentes en la comunidad, haciendo difícil la interpretación de los resultados.
Estamos convencidos que debemos seguir, en la medida de nuestras posibilidades, atendiendo en cada uno de nuestros lugares de trabajo, estando permanentemente atentos a este tipo de presentaciones para derivación y tratamiento oportunos. Nos hemos propuesto como lema acompañar siempre, curar a veces.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

shock hiperinflamatorio

Especialidades

Informe

Autor del informe original
B Long
Institución: Brooke Army Medical Center,
Houston EE.UU.
Enfermedad por Coronavirus: Una Guía para Médicos de Emergencias
Los pacientes con diagnóstico presuntivo de enfermedad por coronavirus deben ser aislados; todos los profesionales de la salud deben utilizar equipos adecuados de protección. Las autoridades de la institución y de salud pública deben ser alertadas y se deben seguir las pautas recomendadas para la confirmación diagnóstica.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163309

Comentario

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa
Residente de reumatología, Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto", San Luis Potosí, México

Sin duda alguna, la pandemia actual por SARS-CoV-2 ha modificado de forma estrepitosa el panorama de la medicina actual. Más aún, nos encontramos ante un contexto médico-científico donde constantemente se genera nueva información que en ocasiones puede ser contradictoria o confusa. Ante esta incertidumbre y horizonte siempre en modificación, los médicos de primera línea necesitamos de información sintetizada, de calidad y sustentada en evidencia, en especial, para el manejo de emergencia de los pacientes con esta patología. Este trabajo presenta de forma concisa y precisa la presentación clínica y epidemiológica del COVID-19. Quizás los que debe ser principalmente resaltado de este trabajo son las sugerencias de manejo de estos pacientes en urgencias. Primero, la identificación inicial de los pacientes con riesgo de

COVID-19, las medidas preventivas de protección para el personal de salud y evitar la diseminación del virus hacia otros pacientes. Segundo, el manejo avanzado de la vía aérea tratando de evitar al máximo este procedimiento y de llegarse a requerir, tomar medidas para evitar la propagación del SARS-CoV-2. Tercero, el abordaje diagnóstico, dando papel protagónico a la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real ya sea en exudado nasofaríngeo, esputo, lavado broncoalveolar o aspirado traqueal. Hay que considerar que la sensibilidad de esta prueba es del 66-80% y recalcar que una prueba negativa no excluye el diagnóstico. Los estudios de imagen (en especial, la tomografía computarizada) no son indispensables para el diagnóstico pero si es posible su obtención se pueden encontrar hallazgos significativos. Cuarto, la cuestión del tratamiento médico es y sigue siendo una cuestión controversial. El trabajo, de forma atinada, resalta la ausencia de un tratamiento específico para la patología y describe que dentro de lo que podemos ofertar a los pacientes es la terapia de soporte. Aquí es importante evaluar la necesidad de antibioticoterapia y los inhibidores de la neuraminidasa si hay sospecha de neumonía, en caso de hipoxemia indicar puntas nasales de alto flujo para evitar generar partículas y el uso juicioso de líquidos y aminas para reanimación. Quinto, se describen las terapias consideradas en ensayos clínicos, es importante evitar el uso de estos fármacos fuera de este contexto. Por último, considerar la disposición final de los pacientes, en donde aquellos con enfermedad leve, sin comorbilidades y sin riesgo de complicación son candidatos para su manejo ambulatorio con aislamiento, monitorización y dar signos y síntomas de alarma.

Palabras Clave

enfermedad por coronavirus, médicos de emergencias, pulmonar, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
T Lei
Institución: Huazhong University of Science and Technology,
Wuhan China
Síntomas Digestivos en Pacientes con COVID-19
Los síntomas digestivos son frecuentes en los pacientes con COVID-19; en estos pacientes, el tiempo entre el inicio de los síntomas y la internación es más prolongado, y el pronóstico más desfavorable, respecto del de los pacientes sin manifestaciones gastrointestinales. Los profesionales deben estar alertas porque los síntomas digestivos, especialmente la diarrea, pueden ser la primera manifestación de COVID-19.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163238

Comentario

Autor del informe
Guiomar Moral Villarejo
Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

Se han descrito en la literatura en los últimos meses numerosos artículos y estudios sobre las distintas manifestaciones gastrointestinales y hepáticas que parecen estar en relación con la infección por SARS-CoV-2 (COVID-19), así como con los tratamientos experimentales que se han empleado para el tratamiento de la misma.
La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) ha presentado recientemente una revisión y metanálisis internacional que aborda este tema y analiza la prevalencia de los síntomas de diarrea, náuseas/vómitos, dolor abdominal y alteraciones de la bioquímica hepática. Tras realizar un metanálisis de 47 estudios (70% de los cuales procedían de China) con casi 11 000 pacientes estudiados, se han detectado las siguientes prevalencias definidas por porcentajes: diarrea (7.7%), náuseas/vómitos (7.8%), dolor abdominal (2.7%) y alteraciones de la

bioquímica hepática: elevación de AST (15%) y elevación ALT (15%). Sin embargo, entre todos los estudios, se ha detectado una importante heterogeneidad. Esto puede explicarse porque esta revisión presenta numerosos sesgos y un grado de evidencia mejorable, dado que la mayoría de los estudios incluidos son observacionales o cohortes retrospectivas.
La fisiopatogenia que se ha relacionado con la aparición de estos síntomas se basa en la presencia de receptores ECA-II en el epitelio gástrico, duodenal y rectal, así como también en los colangiocitos y hepatocitos. Estos receptores parecen corresponder a la vía de entrada del SARS-CoV-2 en estas localizaciones, y permiten la invasión y la amplificación del virus con la consiguiente generación de inflamación local gastrointestinal.
La diarrea, síntoma más comúnmente presentado aunque con gran variabilidad entre las distintas revisiones (de 2 a 50%), ha sido descrita en cuanto a tipo y severidad únicamente en aislados estudios como una diarrea acuosa autolimitada de entre 1a10 deposiciones diarias y de una media de duración de 4 días. La mayoría de los pacientes presentaban diarrea durante los días de hospitalización, coincidiendo con clínica respiratoria. Además, se ha observado mayor severidad de la clínica respiratoria en los pacientes con diarrea en comparación con aquellos sin diarrea. Solo algunos pacientes ya presentaban diarrea al ingreso, precediendo esta clínica a la respiratoria, y también se han detectado casos de pacientes con síntomas gastrointestinales como única forma de presentación, sin clínica respiratoria asociada. La evidencia de SARS-CoV-2 en las heces y en las muestras histológicas del tracto gastrointestinal, así como su larga persistencia en esta localización (en comparación con la menor duración en el exudado nasofaríngeo), incluso tras haberse resuelto la clínica respiratoria, sugiere que es posible una transmisión por vía fecal-oral. El tratamiento de esta diarrea es sintomático, siendo la hidratación y loperamida a dosis iniciales de 4 mg (con máximo de 16 mg al día, siempre que se haya descartado otro origen infeccioso), los elementos claves del mismo. No debemos olvidar que algunos de los tratamiento empleados en la infección COVID-19 (antivirales como el lopinavir o ritonavir y antibióticos) son conocidos por causar diarrea como efecto secundario y pueden constituir un factor de confusión en estos pacientes. Sin embargo, existen estudios que no han encontrado relación estadísticamente significativa entre la diarrea y la toma de estos medicamentos. Por último, la incidencia actual de la diarrea por COVID-19 se cree subestimada, por lo que se requieren más estudios acerca de la misma para ajustar los datos presentados hasta este momento. Por ello, ante cualquier caso de sospecha diagnóstica de diarrea secundaria a infección por SARS-CoV-2 debemos investigar su relación con el virus mediante las pruebas disponibles en el medio en que nos encontremos para facilitar la realización de posteriores estudios.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

características clínicas, COVID-19, síntomas digestivos, Hubei, China

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Diego Costa
Cardiólogo, Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

¿Por qué el SARS-CoV-2 (coronavirus tipo 2 del síndrome respiratorio agudo grave, por sus siglas en inglés) produjo una pandemia, y no lo hizo cualquier otro virus? Existen más de 200 subtipos de virus capaces de producir infecciones de las vías respiratorias en los seres humanos, por ejemplo, rinovirus, virus de influenza, virus de parainfluenza, adenovirus, virus sincicial respiratorio, y el ahora célebre coronavirus. ¿Qué tiene de especial el SARS-CoV-2? Peter P. Liu y col. llevaron a cabo una excelente revisión sobre los aspectos moleculares y microbiológicos que le dieron al SARS-CoV-2 las características necesarias para lograr el impacto clínico y epidemiológico que ha tenido desde su aparición a fines del año 2019. En particular, hacen un análisis pormenorizado de los efectos del virus

sobre el sistema cardiovascular. Los pacientes con enfermedades o factores de riesgo cardiovasculares presentan una mortalidad entre 5 y 10 veces mayor que la población general cuando tienen COVID-19. De la misma manera, el SARS-CoV-2 frecuentemente produce complicaciones cardiovasculares, tales como insuficiencia cardíaca, miocarditis, arritmias, pericarditis y vasculitis. Esto podría ser en parte debido a que los coronavirus presentan en su superficie glicoproteínas spike que utilizan para unirse a la enzima convertidora de angiotensina 2 presente en las membranas de diversas células, en particular las endoteliales. Específicamente, la estructura tridimensional del sitio de unión del SARS-CoV-2 es más compacta y estable, lo que potencialmente puede mejorar su afinidad por el receptor y así incrementar la capacidad del virus para internalizarse en las células y replicarse. A su vez, esto le confiere una mayor habilidad para transferirse de persona a persona de manera eficiente. Esta capacidad para transmitirse no sólo con la tos y el estornudo sino con el habla a volumen normal podría explicar su gran infectividad. La afectación inicial del endotelio, que lleva a su activación, la expresión de moléculas de adhesión con activación endotelial, y finalmente la inflamación y estado procoagulante, es central en la fisiopatogenia del virus. Conlleva la producción de microtrombos en diversos órganos, pero en particular los pulmones, debido a su gran superficie endotelial. La lesión cardíaca directa junto con la lesión indirecta por la inflamación y el compromiso pulmonar llevan al aumento de biomarcadores como la troponina y el péptido natriurético tipo B relacionados con una mayor mortalidad. Es interesante notar que los valores circulantes de enzima convertidora de angiotensina 2 son 50% mayores en varones que en mujeres, y que el gen que la codifica se encuentra en el cromosoma X, por lo que las mujeres poseen dos copias del mismo. Esto podría ser la causa de una mayor tasa de mortalidad en los varones, incluso ajustada a otros factores de riesgo.
Todos estos mecanismos fisiopatogénicos se han podido dilucidar, con el invaluable apoyo de conocimientos previos, en tan solo menos de un año, y han permitido diseñar políticas para la contención del virus a nivel poblacional. Aunque todavía no se ha encontrado un tratamiento efectivo ni una vacuna que permita prevenir la enfermedad, sólo podemos esperar a que, gracias al trabajo de incontables investigadores en todo el mundo, podamos en el futuro cercanocontar con más herramientas para resolver la actual crisis sanitaria. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Nepogodiev
Institución: University of Birmingham,
Birmingham Reino Unido
Los Servicios Quirúrgicos Deben estar Preparados para Enfrentar la Pandemia de Enfermedad por Coronavirus 2019
Los hospitales deben preparar planes detallados para organizar los servicios quirúrgicos y así poder brindar una respuesta eficaz y segura a la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163681

Comentario

Autor del informe
Andrés Limardo
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, El Palomar, Argentina

Lo que comenzó en Wuhan (China) como una “neumonía severa”, a fines de 2019, terminó convirtiéndose en una pandemia global tan profunda que puso en jaque a los sistemas de salud y la macroeconomía de todos los países, con una fuerte gravedad.
El cambio de paradigma que plantea el COVID-19 es lo que el filósofo libanés Nassim Taleb sintetizó como un “cisne negro”: su argumento se centra en la idea de que los modelos predictivos que se basan en la Teoría de las Formas de Platón, gravitan hacia la pureza matemática y no toman en cuenta algunas ideas clave, tales como la imposibilidad de poseer toda la información relevante, que pequeñas variaciones desconocidas en los datos pueden tener un gran impacto y teorías/modelos defectuosos que se

basan en datos empíricos que no consideran eventos que no se han producido, pero que podrían haber tenido lugar. Es decir, que todos estamos acostumbrados a que los cisnes sean blancos hasta que un día, imprevistamente, aparece uno negro, y cambia todo lo conocido. Cambia el paradigma. Así, lo impredecible se materializa, revoluciona todo lo conocido hasta el momento y cambia el paradigma vigente. Pero siempre que un nuevo paradigma implica la idea de “cambio –crisis” plantea mecanismos de adaptación y nuevas oportunidades El artículo plantea una revisión de experiencias previas con aplicación de nuevos protocolos y recomendaciones que involucran planificación y ejecución institucionales y de servicios de cirugía en relación a COVID-19. Para ello no solo es necesario modificaciones en el ámbito asistencial sino también social y académico. Si bien cada región, país o institución tiene experiencias diferentes, en general con respecto a las cirugías programadas se recomienda la suspensión de toda la actividad quirúrgica programada no oncológica y priorización de los casos oncológicos En la hospitalización y curso del posoperatorio se deben mantener todas las medidas de protección establecidas por cada servicio de Medicina Preventiva del hospital, la obligatoriedad de llevar mascarilla quirúrgica en todo el entorno hospitalario y el uso de guantes en pacientes sospechosos o con síntomas respiratorios y de ser necesario valoración por un solo cirujano y con las medidas de protección establecidas por la entidad correspondiente.
En el caso de consultas externas o ambulatorios se recomienda la suspensión, previa revisión caso a caso del cirujano responsable y valorando individualmente los casos oncológicos, siguiendo las directrices de cada centro. Los enfermos con patología neoplásica se les atenderá teniendo en cuenta todas las medidas. En las guardias y ante la reducción de la actividad ordinaria de la misma, se valorará la localización del personal de guardia, diariamente se chequeará las bajas de la lista de guardias y de la lista de contingencias. Cada servicio tendrá un listado de las guardias semanalmente y otro listado paralelo con las contingencias.
La patología quirúrgica urgente es la única que no puede ser demorada ni suspendida, debe estar asegurada en todo momento, teniendo en cuenta las recomendaciones generales y coordinadas con las autoridades de cada Centro Asistencial. El objetivo principal debe ir encaminado a preservar la actividad asistencial vital con la protección de nuestros pacientes implicados y a proteger al personal sanitario.
Se recomienda de forma general NO CAMBIAR LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS HABITUALES.
Es fundamental a nivel institucional establecer un canal de comunicación del servicio con la Dirección, y actualizar a diario la situación tanto del servicio como del hospital, tener en cuenta turnos de trabajo en función del servicio de dos semanas, por el periodo de incubación de la enfermedad.
Pero, sobre todo, la colaboración y coordinación entre especialidades y profesiones permite centrar el foco en la persona, constituyéndose equipos multidisciplinares en el que todos aportan para prestar la mejor atención a los pacientes afectados por el coronavirus. Equipos unidos frente a COVID-19, equipos que buscan entre ellos y ellas un proyecto común, equipos que conocen sus fortalezas y debilidades, equipos que establecen metas concretas, equipos en constante aprendizaje, donde prima la confianza, equipos que entregan profesionalidad, habilidad y personalidad y donde los pequeños logros se convierten en grandes éxitos.
Las actividades académicas pueden ser conducidas en forma remota a través de alguna plataforma web. Las evaluaciones pueden ser remotas con exámenes de opción múltiples u otra modalidad con tiempos preestablecidos convalidación y seguridad adecuadas.
La telemedicina, por otro lado, permite el contacto remoto con nuestros pacientes. La evaluación por videollamadas con envío previo de estudios o imágenes ayuda a tomar decisiones en el seguimiento y alivia la ansiedad del paciente.
No hay ninguna duda que preservar una fuerza laboral de atención médica altamente calificada, es una PRIORIDAD para cualquier comunidad y sistema de atención médica hoy en día con base en la experiencia en Asia y Europa, siguiendo ESTRICTAS PAUTAS DE SEGURIDAD, el riesgo de exposición e infección de los trabajadores de la salud podría reducirse en gran medida.
Pero debemos tener en cuenta que es necesario un cambio cultural en médicos y pacientes y prepararnos para lo que se avecina.
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Palabras Clave

orientación, atención quirúrgica, pandemia, COVID-19, revisión

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J He
Institución: First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University,
Guangzhou China
Posibilidad de Predecir el Riesgo de Mala Evolución en Pacientes Internados con COVID-19
Con la utilización de 10 variables sencillas de obtener en pacientes internados por COVID-19, los autores elaboraron un puntaje de riesgo y una calculadora en línea que permite estimar el riesgo de presentar enfermedad crítica.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163746

Comentario

Autor del informe
Abel Salvador Arroyo Sánchez
Universidad Privada Antenor Orrego, Trujillo, Perú

El impacto que tiene COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019: coronavirus disease 2019) en el mundo ha generado el colapso de los hospitales y sistemas de salud de la mayoría de los países afectados, la priorización de atención a los pacientes con COVID-19 en estado crítico, ha obligado a la adaptación de más camas en las unidades de cuidados intensivos (UCI). A pesar de esta mayor oferta, la tasa de mortalidad de los pacientes que ingresan a las UCI puede ser moderadamente alta (rango del 25 al 70%). Esto ha motivado la búsqueda de características clínicas que nos ayuden a identificar los pacientes con mayor riesgo de desarrollar COVID-19 crítica para brindarles un tratamiento intensivo más precoz y así tratar de disminuir su mortalidad.
Liang

et al, con el objetivo de predecir los pacientes con COVID-19 que, al ingresar a un hospital, tendrán un mayor riesgo de evolucionar al estado crítico crearon un puntaje de riesgo clínico (COVID-GRAM). La iniciativa es muy buena y loable, pero es importante mencionar la presencia de potenciales sesgos.
En la cohorte inicial, los autores incluyeron 24 pacientes que tenían criterios de ingreso a las UCI desde la admisión hospitalaria (COVID-19 grave por los criterios de la Sociedad Americana del Tórax -American Thoracic Society ATS- y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América -Infectious Diseases Society of America - IDSA) los que equivalen al 18% de los 131 pacientes que se consideraron posteriormente como COVID-19 críticos. El análisis de los resultados en los pacientes que desarrollaron COVID-19 crítico, excluyendo a los 24 pacientes previamente mencionados, podría haber fortalecido los resultados del estudio de Liang en búsqueda de un puntaje clínico predictor.
Además, para medir la exactitud del puntaje COVID-GRAM los autores hacen la comparación con el puntaje de severidad para neumonía comunitaria de la Sociedad Torácica Británica (British Thoracic Society -BTS-) del año 1996 y no con los criterios de gravedad que usaron inicialmente de la ATS/IDSA. Para algunos autores esta última tiene mejor exactitud pronóstica que la de la BTS.
Por otro lado, con la diseminación de COVID-19 a una mayor población mundial con características genotípicas, fenotípicas y epigenéticas diferentes a los ciudadanos de la República Popular China; se ha podido apreciar la aparición de otros factores que pueden estar relacionados al desarrollo de COVID-19 crítico. En la práctica clínica del continente americano vemos dos factores que podrían asociarse al pronóstico de evolución al estado crítico, y que a inicios de la enfermedad por coronavirus no se mostraron tan relevantes en países de Asia y Europa, como son la presencia de desnutrición previa y de obesidad, factores que podrían investigarse asociados al COVID-GRAM.
Ante la posibilidad que tengamos que convivir un buen tiempo con COVID-19, considero que es importante validar el COVID-GRAM u otro puntaje pronóstico que nos pueda ayudar a tratar oportunamente a los pacientes críticos.
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Palabras Clave

puntaje de riesgo, COVID-19

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
José Miguel Pujol
Hospital de Niños Sor María Ludovica, La Plata, Argentina

Primero que nada, debemos aclarar que formo parte de un equipo de profesionales de basta trayectoria (entre 15 y 30 años de experiencia) que trabajamos en Terapia Intermedia en el Hospital de Niños Superiora Sor María Ludovica de La Plata, centro de referencia pediátrica de la Provincia de Buenos Aires, Argentina. Hoy en día la sala recibe pacientes sospechosos de COVID-19 o pacientes COVID-19 positivos. La Provincia de Buenos Aires tiene 16 millones de habitantes con una población de aproximadamente 3 600 000 menores de 14 años.
Nos encontramos en la semana epidemiológica 24, y debido al aislamiento social y medidas de prevención, cuarentena de 80 días, los casos por el momento son escasos. Se espera un pico de contagios para la semana epidemiológica

28-29.
Me parece un dato a destacar que en la revisión no todos los pacientes son positivos para RT- PCR SARS-CoV-2 por hisopado o lavado broncoalveolar. Teniendo en cuenta las características de cuadros de Kawasaki, y síndromes inflamatorios sistémicos, su probable etiología casi siempre relacionado con infección viral pasada, en esta oportunidad creo que la infección viral por SARS-CoV-2 podría haber sido padecida en forma asintomática hace un tiempo y el mejor modo de constatarlo es con serología de Acig M e Ig G que nos mostraran cuales pacientes padecieron COVID-19.
Sería importante conocer el porcentaje y número absoluto de linfocitos. En algunas series la linfopenia se ha visto como marcador e indicador de mal pronóstico. Consideramos este como un marcador de pronóstico a tener en cuenta, al igual que la roponina y el Pro BNP.
A su vez en nuestra casuística de aproximadamente 85 pacientes sospechosos, hasta la actualidad hemos tenido solo 2 SARS-CoV-2 positivos, pero lo más llamativo es la no presencia de otros virus habituales para la época (ningún resultado positivo en la sala para VSR, adenovirus, etc.). Esto parece ser un hecho habitual en situaciones de pandemia donde un virus es el dominante y los demás se retraen.
En cuanto a la terapéutica, no se refiere en el artículo si se utilizaron antivirales, en forma empírica o de acuerdo a resultados de RT-PCR SARS-CoV-2. Otra de las terapéuticas empleadas en nuestro hospital ha sido la de plasma de paciente convaleciente.
Considero de vital importancia el conocer lo que está sucediendo en los distintos centros pediátricos del mundo dado lo desconocido de las distintas formas de presentación de esta enfermedad. Valga como ejemplo que hemos tenido una peritonitis apendicular con anatomía patológica acorde y con diagnóstico de COVID-19 positivo, esto hace poner atención en pacientes con abdomen agudo.
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Palabras Clave

shock hiperinflamatorio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

Con el inicio de la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) asociado al coronavirus-2 en Diciembre de 2019 en Wuhan, China; pasando por la declaración de pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de Marzo de 2020 (mediante un mensaje de su Director General, Tedros Adhanon Ghebreyesus) luego de infectar a más de 120 000 personas de 100 países, y haber causado más de 4300 muertes, con la nominación como enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19), hasta llegar al presente (con una curva en evolución mundial creciente, que se aproxima a casi 8 000 000 de casos confirmados, y cerca de 450 000 muertes relacionadas en 188 países), mucho se ha investigado y avanzado en un muy breve período de tiempo,

Pero mucho más investigación y desarrollo es requerido para alcanzar, al menos, cierto grado de certidumbre en el conocimiento, empañado además por una pandemia de información, en algunos casos fraudulenta.^1,2. La mayor tasa de casos confirmados de SARS-CoV-2 por 100 000 individuos se concentra entre los 30 y los 60 años de edad; sin embargo, su mayor mortalidad se observa en sujetos mayores de estas edades. Esto se debe a la mayor fragilidad de los individuos mayores, ya que los años de vida, en sí mismos, son un potente marcador de riesgo; a lo que se asocia la presencia de co-morbilidades (como la obesidad, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o el antecedente de cáncer o enfermedades hematológicas malignas recientes.³ Sin embargo, la mayoría de los estudios devienen de análisis transversales de muestras poblacionales, en las que a pesar de aplicarse técnicas estadísticas que potencialmente podrían corregir sesgos de selección y factores de confusión, los mismos no pueden ser absolutamente descartados.
La expresión clínica de la infección por SARS-CoV-2 es muy variable, desde los estados completamente asintomáticos, hasta los casos más severos con síndrome de activación macrofágica (SAM) y tormenta de citoquinas precipitando un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la muerte. Las variables que se vinculan con esta evolución tan diversa no se han dilucidado completamente, pero si es conocido que la enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor se expresan en múltiples estirpes celulares como las alveolares pulmonares tipo II, los miocitos cardíacos, el endotelio vascular, o los hepatocitos, lo que podría explicar el compromiso multiorgànico de los pacientes más gravemente enfermos. Otros receptores de superficie celular han sido considerados en la facilitación del ingreso del SARS-CoV-2 a las células humanas como la serina proteasa transmembrana 2 (TMPRSS2), los receptores de ácido siàlico o el inductor de la metaloproteinasa de la matriz extracelular o basigina (CD147), los que se expresan fundamentalmente en el endotelio vascular, y justifican la detección de partículas virales en el espacio peritubular renal y las células endoteliales de los capilares glomerulares, en especímenes de intestino delgado y en el intersticio pulmonar, asociado a proliferación de células inflamatorias y evidencias de apoptosis.^4,5 Es por ello que esta infección viral puede ser considerada como una endotelitis.
A nivel miocárdico, la injuria tisular se observa en un tercio de los pacientes hospitalizados con COVID-19, y los sujetos con enfermedad cardiovascular previa se encuentran más predispuestos a padecer lesión en el tejido cardíaco, más aun, manifestaciones menores de esta injuria miocárdica, expresadas como elevaciones de troponina I en el rango de 0.03 a 0.09 ng/ml se asocian a mayor mortalidad hospitalaria.^6,7La miocarditis humana asociada a coronavirus resultaría de una combinación de injuria viral directa y daño tisular asociado a la respuesta inmune del huésped, que se expresa por alteraciones electrocardiográficas, deterioro de la función ventricular, y como se mencionó previamente, elevación de biomarcadores serológicos. Un estudio ecocardiográfico permitió observar que cerca del 40% de los pacientes hospitalizados presentan dilatación y disfunción ventricular derecha, mientras que la disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo sólo se observó en aproximadamente uno de cada seis sujetos. Los individuos con troponinas elevadas se caracterizan por presentar peor función ventricular derecha, pero no izquierda. Se detectó deterioro clínico en el 20% de los casos, y se debe fundamentalmente a progresión de la disfunción de las cavidades derechas, contexto en el que además es más probable detectar trombosis venosas femorales.⁸ La resonancia magnética nuclear con realce tardío y la tomografía coronaria multicorte permiten definir la presencia de patentes inflamatorias miocárdicas en ausencia de lesiones coronarias significativas, al menos que estas existieran previamente. La presencia de arritmias potencialmente malignas, síndrome clínico de insuficiencia cardíaca aguda, e infarto de miocardio sin lesiones angiográficamente significativas son hallazgos posibles.⁹ Una de las consecuencias centrales de la infección por coronavirus-2 es el desorden inmunomediado de la cascada de la coagulación y la fibrinólisis, inclusive en los casos más severos y fatales con características de coagulación intravascular diseminada, por lo que el daño miocárdico resultaría de la formación de microtrombos en la vasculatura, debido a un estado de hipercoagulabilidad, al mismo tiempo que se podría observar un mayor riesgo de sangrado.¹⁰ La respuesta inmune adaptativa juega un rol central en la miocarditis aguda del SARS-CoV-2, pudiendo detectarse en más del 70% de los convalecientes de la infección viral células T CD8⁺ y CD4⁺. Los linfocitos T CD8⁺ migran hacia los cardiomiocitos y causan inflamación del miocardio a través de citotoxicidad mediada por células. En el síndrome de tormenta de citoquinas, donde las citosinasproinflamatorias se liberan hacia lacirculación, la activación de los linfocitos T aumenta, lo que a su vez genera mayor liberación decitosinas, es decir, un ciclo de retroalimentación positiva de activación inmune y daño miocárdico. Resulta muy interesante notar que entre 40% y 60% de sujetos no expuestos al SARS-CoV-2 podrían presentar células T CD4⁺ reactivas, lo que sugiere la exposición previa a otros tipos de coronavirus invernales circulantes.¹¹ El futuro pospandemia genera gran incertidumbre para la salud de la humanidad. Muchas preguntas quedarán por resolver. ¿Las consecuencias cardíacas de la disfunción microvascular, la inflamación, la apoptosis y necrosis miocitaria, y los procesos profibròticos consecutivos a la infección aguda generarán una onda de insuficiencia cardíaca pospandemia? ¿El tratamiento subóptimo de la infección por COVID-19 debido a la falta de estrategias terapéuticas con probados beneficios y la sobrecarga de trabajo de los sistemas sanitarios tendrá consecuencias? ¿Cómo impactará la reducción de las consultas médicas y las hospitalizaciones oportunas por patologías cardíacas agudas debido al temor de los pacientes a concurrir a los centros de salud?¹²
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Bibliografía
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Sardu C, Gambardella J, Morelli MB et al. Is COVID-19 an endothelial disease? Clinical and basic evidence. Disponible en https://doi:10.20944/preprints202004.0204.v1 Varga S, Flammer AJ, Steiger P, et al. Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19.Lancet 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30917-X Lala A, Johnson KW, Januzzi JL, et al on behalf of the Mount Sinai Covid Informatics Center. Prevalence and Impact of Myocardial Injury in Patients Hospitalized with COVID-19 Infection. J Am Coll Cardiol 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.06.007 Ni W, Yang X, Liu J, et al. Acute Myocardial Injury at Hospital Admission is Associated with All-cause Mortality in COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.007 Szekely Y, Lichter Y, Taieb P, et al. The Spectrum of Cardiac Manifestations in Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) – a Systematic Echocardiographic Study. Circulation 2020 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047971 Siripanthong B, Nazarian S, Muser D, et al. Recognizing COVID-19-related myocarditis: the possible pathophysiology and proposed guideline for diagnosis and management. Heart Rhythm 2020 https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2020.05.001 Atri D, Siddiqi HK, Lang JP, et al. COVID-19 for the Cardiologist Basic Virology, Epidemiology, Cardiac Manifestations, and Potential Therapeutic Strategies. JACC: Basic to translational Science 2020; 5: 518 – 536.
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Palabras Clave

coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Jia
Institución: The Chinese University of Hong Kong,
Hong Kong China
Importancia del Movimiento Poblacional en la Propagación de la Epidemia
El traslado a gran escala de la población puede amplificar un brote localizado en epidemias generalizadas, por este motivo, el seguimiento rápido y preciso de los flujos poblacionales puede ser importante. En este estudio, la salida de población de Wuhan predijo la frecuencia relativa y la distribución geográfica de la epidemia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163665

Comentario

Autor del informe
Edgar Lezama Jiménez
Centro Médico San Carlos, Chiautempan, México

La explicación y la probable predicción del comportamiento de las epidemias al momento de su identificación se fundamentan por aspectos sociales y demográficos en la pandemia actual por coronavirus 2019 (COVID-19). Durante las primeras fases, es decir durante la introducción de casos en los países más lejanos geográficamente, se concentró en aquellas personas que al reingreso a su país (ya sea por planes turísticos o de negocio) tenían la infección o estaban en periodo de incubación. Esta situación puede ser difícil de determinar; por ejemplo, se desconocen las fechas de entrada de los virus importados a los Estados Unidos y las identidades de las personas que los portaron,¹ por lo que los primeros casos se registrarían en personas con características demográficas especiales (nivel

económico alto, trabajadores de empresas multinacionales). Sin embargo, al pasar el tiempo, la distribución de la epidemia en los diferentes países es un proceso complejo en donde es muy difícil registrar el movimiento de las personas mediante formas clásicas o rutinarias a nivel individual; por lo que, en este momento, el uso de tecnologías facilita analizar y comprender la distribución de los casos. Es cada vez más frecuente la publicación de artículos que resaltan la importancia de la movilidad, por ejemplo se ha encontrado que la movilidad de la población es un impulsor de la transmisión rápida de COVID-19, y la intervención de bloqueo en las ciudades locales a nivel de prefectura de la provincia de Hubei ha sido una estrategia efectiva para bloquear la epidemia de COVID-19,² por lo que es imprescindible considerar la importancia de la movilidad en este momento como una estrategia que permita monitorear el flujo migratorio y la efectividad del confinamiento que puede ser parte de una estrategia nacional, por lo tanto el uso de tecnologías como el rastreo a través de los teléfonos celulares es una herramienta imprescindible para correlacionar la distribución de la enfermedad en muchos lugares. Es importante resaltar que el uso de la tecnología de forma indirecta nos sea útil en tiempos de COVID-19. El uso de la tecnología desde este punto de vista podría ser útil para poder predecir la distribución de una nueva enfermedad y desde otro punto de vista se podría evaluar la terminación del confinamiento, tal como lo exponen Aleta A et el en su artículo “Modelado del impacto de la distancia social, las pruebas, el rastreo de contactos y la cuarentena doméstica en los escenarios de la segunda ola de la epidemia de COVID-19” en donde proponen que los datos de movilidad altamente detallados (anónimos, con privacidad mejorada) de dispositivos móviles, con datos censales y demográficos para construir un modelo detallado basado en agentes para describir la dinámica de transmisión del SARS-CoV-2 en el área metropolitana de Boston.³ Indudablemente que en lo futuro se deben desarrollar plataformas tecnológicas que incluyan un sistema de rastreo que pueda facilitar tal como lo demuestra el articulo analizado.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1.CDC COVID-19 Response Team, Jorden MA, Rudman SL, et al. Evidence for Limited Early Spread of COVID-19 Within the United States, January-February 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(22):680-684. Published 2020 Jun 5. doi:10.15585/mmwr.mm6922e1.
2.Jiang J, Luo L. Influence of population mobility on the novel coronavirus disease (COVID-19) epidemic: based on panel data from Hubei, China. GlobHealth Res Policy. 2020;5:30. Published 2020 Jun 8. doi:10.1186/s41256-020-00151-6.
3.Aleta A, Martin-Corral D, Pastore Y Piontti A, et al. Modeling the impact of social distancing, testing, contact tracing and household quarantine on second-wave scenarios of the COVID-19 epidemic.Preprint. medRxiv. 2020;2020.05.06.20092841. Published 2020 May 18. doi:10.1101/2020.05.06.20092841.

Palabras Clave

flujo de población, COVID-19

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Ch Swanton
Institución: University College London Hospitals NHS Trust,
Londres Reino Unido
Importancia de la Detección Sistemática del SARS-CoV-2 en Trabajadores de la Salud Asintomáticos
En este editorial se describen las estrategias de detección de COVID-19 en trabajadores de la salud y la importancia epidemiológica de detectar a los profesionales asintomáticos con posibles resultados positivos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163451

Comentario

Autor del informe
María Emilia Fasano
Prestadora médica, Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART), La Plata, Argentina

El virus SARS-CoV-2 ha sido introducido en nuestro país desde marzo del corriente año. Desde entonces se han tomado numerosas medidas y decisiones, en su mayor parte temprana y atinadamente, a fin de lograr su control. No obstante, el despliegue del virus no ha sido el mismo en todo el territorio de la Argentina; lógicamente y tal cual lo hace la población, el mismo se ha concentrado en la Ciudad de Buenos Aires y la Provincia de Buenos Aires.
Es aquí donde encuentro que el artículo aportado cobra la mayor importancia siendo que es en esta región, Provincia de Buenos Aires, donde la transmisión del virus se encuentra en amplia expansión y específicamente la ciudad de La Plata, el lugar desde el que

opino.
El artículo se basa en la estrategia respecto de la detección masiva en trabajadores de la salud, tanto sintomáticos como asintomáticos, para mitigar la disminución del personal debido a una cuarentena innecesaria, reducir la propagación en casos atípicos, leves o asintomáticos y proteger a los profesionales.
Durante las últimas semanas se observan en esta región contagios de colegas que se encuentran enfrentando la pandemia desde la primera línea, es decir, ejerciendo la medicina asistencial en hospitales y clínicas de esta ciudad. Algunos de ellos reconocen un posible foco de contacto, a saber, son casos asintomáticos detectados por ser contacto de riesgo de un caso positivo (por ejemplo, pareja de profesional de la salud que comienza con síntomas y resulta positivo para el virus). Otros, no cuentan con nexo epidemiológico más allá del riesgo de ser profesionales asistenciales, que concurren con los elementos de protección personal que se les hayan brindado, y debutan con síntomas.
Debemos ser consientes que un caso positivo genera en cualquier persona y su entorno un sin número de cuestionamientos: personales, emocionales, sociales, laborales, económicos y familiares. Por la misma razón debemos recordar que el equipo de salud se encuentra conformado por personas.
Resulta de primordial importancia en el ámbito de la salud comenzar con un plan de testeos (al menos semanal) de un número de personas asintomáticas al azar en diferentes sectores de las instituciones hospitalarias públicas y privadas, sean personal sanitario o personal de apoyo, incluso pacientes, especialmente de las áreas en las cuales no se espera o desea la circulación del virus. Si bien algunas noticias periodísticas mencionan que se están realizando, la realidad es que sólo se ha realizado en casos puntuales como los recientes brotes en ciertas localidades del interior de la provincia.
Nada puede llevarse a cabo si desde las autoridades no se indican dichos testeos preventivos no sólo por medio de los Decretos y Resoluciones sino también brindando los medios necesarios para la realización de los mismos y la actuación ante la consecuencia de los resultados. Porque, no debemos dejar de mencionar que, un resultado positivo para el virus generará un conflicto en el sector de trabajo donde se detecte; empero la ignorancia e incertidumbre generarán no sólo mayor daño sino mayores gastos económicos.
Nótese que existen inclusive controversias al preguntar sobre la necesidad de testeos preventivos entre los médicos que realizan asistencia de pacientes. Esto no resulta sorpresivo, toda vez que el recurso humano que menores cuidados y protección ha recibido en el último tiempo es el personal de salud, Creando entonces en el subconsciente médico la idea que es su deber exponerse y sobreexponerse a situaciones de estrés, cansancio y hasta infecciones sin poder usufructuar sus licencias médicas (que por ley corresponden a cualquier trabajador) sin necesidad de conocer si se encuentran contagiados o no, debido a que no contarán con reemplazo y terminarán sobrecargando a los colegas. Lamentablemente, esa idea que prevalece en el subconsciente médico en la actualidad no se encuentra alejada de la realidad, sólo fruto del esfuerzo y la conciencia de esos profesionales que por un sueldo básico y más de diez años de estudio se organizan entre sí, es que se está dando respuesta a esta pandemia.
Es en virtud de lo analizado que no debiera ser un debate el hecho de testear o no a personal asintomático dentro de instituciones de salud, sino que debería pensarse como una inversión en el recurso humano, el cual se encuentra siendo primordial en la batalla que se ha desatado a nivel mundial. Resulta una inversión toda vez que la detección de casos positivos para SARS-CoV-2 asintomáticos no solo protegerá a los pacientes internados, al propio personal de salud y su familia, sino que también reducirá gastos que se pueden generar con un contagio masivo de sectores, en los cuales deban aislarse múltiples trabajadores. Conseguir reemplazos del personal de salud resulta difícil más aún lo será conseguir reemplazar todo un grupo. Asimismo, debemos recordar que el personal de salud no sólo es la primera respuesta frente al virus en lo que respecta a sus conocimientos científicos y la asistencia a los pacientes; sino que resulta la cara visible frente a familias que no pueden despedir a sus parientes, resultan culpados porque alguien se internó como caso sospechoso frente a un simple cuadro febril o por una complicación quirúrgica con fiebre y que finalmente resulta negativo para el virus SARS-CoV-2, mientras que la persona que definió el caso sospecho se encuentra en su escritorio desarrollando las próximas medidas las cuales serán nuevamente llevadas a cabo por estos mismos profesionales.
Resulta una inversión cuidar a un profesional de la salud que hace dos meses se encuentra expuesto al virus y no tuvo síntomas, darle la tranquilidad que está haciendo las cosas correctamente si el test resultara negativo o justamente apartarlo de sus funciones para que pueda descansar y procesar un resultado positivo, como cualquier trabajador.
Ahora bien, no debemos olvidar que los profesionales de la salud se encuentran mal remunerados desde hace años, lo cual conduce indefectiblemente al poliempleo. Resulta entonces también una inversión, testear al personal asintomático que puede estar transmitiendo el virus de una institución a otra sin que esté entre sus posibilidades saberlo y por el cual ninguna institución responderá cuando esté enfermo (pero sí utilizan sus servicios al momento de estar en la línea de batalla y de asistir a pacientes).
Debemos preguntarnos, ¿Es necesario conocer los casos positivos del entorno de un funcionario, que bien podrían cumplir una cuarentena estricta durante el periodo ventana, en lugar de obtener un muestreo permanente de hospitales y clínicas? ¿Estamos tan seguros de los elementos de protección personal que hayan sido distribuidos, tanto en calidad como en cantidad, que consideran que no es necesario el testeo? Se han tomado medidas atinada y tempranamente, sin embargo, no es momento de rendirse. Restan importantes medidas por tomar, decisiones por imponer y no debe dejarse de lado que el recurso humano es primordial en esta cuarentena. En lugar de endurecer la cuarentena deberían redistribuirse los recursos. No es necesario tener internados todos los casos sospechosos de coronavirus en un hospital de mediana y alta complejidad únicamente por una cuestión social. Los casos sospechosos de coronavirus con cuadros leves, en caso de no poseer los recursos socioeconómicos para lograr una separación de los contactos o mantenerse en aislamiento, podrían ser alojados en alguno de los supuestos centros que se armaron para esta pandemia, es decir, deberían permanecer en centros de baja complejidad con pautas de alarma, no ocupando una cama en un hospital. No debemos perder de vista que en la mayor parte de los casos se cursa un cuadro de infección leve o asintomática. Resulta de mayor costo mantener ocupada una cama de un hospital de mediana complejidad por un caso leve de coronavirus positivo, que realizar un testeo preventivo de personal asintomático, resaltando esta realidad una vez más la importancia de la redistribución de los recursos de acuerdo a las condiciones socioeconómicas del sector evaluado.
A modo de conclusión el artículo detalla, para quienes deseen leerlo, las estadísticas obtenidas en los diferentes países respecto de los casos asintomáticos y su importancia en la transmisión del virus, alentando la implementación de estrategias de muestreos en casos sintomáticos y asintomáticos en áreas de salud.
Resulta necesario extremar las medidas de protección para todo el personal de centros asistenciales, no sólo con elementos de protección personal sino con testeos preventivos sobre personas asintomáticas y conductas adecuadas ante los resultados.
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Palabras Clave

COVID-19, trabajador de la salud, transmisión hospitalaria, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El SARS-CoV-2, es reportado como una nueva infección viral (nuevo coronavirus o COVID-19) en la provincia de Hubei, China, a fines del 2019 y se extendió rápidamente a nivel global, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el 11 de marzo del 2020 la pandemia.
En toda pandemia, y sobre todo en una reciente, se debe estimar la tasa de letalidad (TL). Dicha tasa es una razón entre el número de muertos en un área y período por la enfermedad, sobre el número de casos diagnosticados por la misma enfermedad en igual período de tiempo y área estudiada. Esto sirve para conocer la agresividad de la enfermedad involucrando a los pacientes infectados sintomáticos y asintomáticos y

así poder valorar y comparar la afección viral en diferentes zonas geográficas.
El virus es transmisible por vía aérea (gotitas de Flügge). Se mantiene suspendido en el aire y en superficies de contacto. Se ha encontrado presencia viral en secreciones respiratorias, en sangre, lágrima, orina y materia fecal; por lo tanto el personal de la salud, como primera línea de atención, debe estar atento para proteger y protegerse con un adecuado uso del equipo de protección personal (EPP) el cambiado y reemplazo de ropa, guantes, máscaras, barbijos y protectores oculares, según normas publicada por el Departamento de Salud de EE.UU., guiadas por el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
El 80% de los casos son de una presentación clínica benévola, con poca sintomatología y posterior recuperación óptima. La TL (al momento de la publicación del artículo) oscila entre 0.5 % al 2,7%, asciende considerablemente en septuagenarios al 8 % y en mayores de 80 años, llega al 11.8%.
Los pacientes con comorbilidades tienen mayor posibilidad de contraer la enfermedad y peor pronóstico, por ello, se debe extremar los cuidados, vacunar preventivamente contra la gripe y el pneumococo, mantener distanciamiento social, acostumbrar al uso de tapabocas, enseñar a usar consultas médicas por telemedicina y realizar un correcto triage. De esta forma, podemos detectar quienes necesitan consultas de urgencias, aminorar la ansiedad de los pacientes y su entorno. Solo un porcentaje menor se interna en sala general y aún menor es el porcentaje en cuidados intensivos (CI) y se observa que tiene relación con presentar comorbilidades. Síntomas claves como la disnea, la retención hidrosalina, el síncope junto con el aporte de imágenes radiológicas sugestivas de neumonía y distrés respiratorio y hallazgos patológicos de biomarcadores de daño miocárdico y elevación del dímero D (como producto de degradación de la fibrina en el proceso de regulación de la coagulación) son los marcadores que proporcionan correlación clínica y ayudan a identificar gravedad en los casos.
Tasas de letalidad incrementadas por los tipos de comorbilidades: - Cáncer, TL % 5.6 - Hipertensión arterial, TL % 6.0 - Enfermedad respiratoria crónica, TL % 6.3 - Diabetes mellitus, TL % 7.3 - Enfermedades cardiovasculares, TL % 10.5
En Wuhan, China, se realizó un seguimiento retrospectivo, consecutivo de 138 pacientes que padecieron neumonía provocada por COVID-19, que fueron hospitalizadas. Dawei Wange et al. informaron que 17.7 % de los pacientes presentaron arritmias y el 7.2 %, injuria aguda de miocardio acompañado de elevación patológica de biomarcadores, como la troponina t (Tnt), que expresa lesión miocárdica. En esta línea Guido Tavazzi et al. publicaron un caso clínico de invasión viral endomiocárdica (constatada por biopsia endomiocárdica) en el cual la enfermedad comienza como un proceso infeccioso de vías áreas superiores por COVID-19, luego evoluciona a distrés respiratorio, daño miocárdico, shock cardiogénico y posteriormente shock séptico que culmina con la muerte del paciente.
El personal de salud debería estar entrenado para la atención de pacientes con SARS-CoV-2 usando protocolos de esterilización, asepsia, cuidado de salas, limpieza de superficies, uso de ropa de protección, barbijos, máscaras, guantes, etc. Según las guías de los CDC, así también se debe manejar y descartar correctamente los desechos de materiales biológicos. El personal de salud debería entrenarse en simulacros de atención de pacientes críticos para minimizar los errores humanos y no exponerse a contagios innecesarios, ya que sin el cuidado indispensable a la cuestión, se pierden eslabones esenciales que afectan el normal desenvolvimiento en las entidades hospitalarias.
La idea es seleccionar un punto de ingreso donde el personal entrenado pueda realizar el triage y tamizaje de consultas, para detectar rápidamente los casos sospechosos, hacer los hisopados y aislar a los pacientes hasta tener los resultados y así de esta manera pesquisar con celeridad los síntomas (por ejemplo, disnea de reposo) y demás cuadros clínicos de gravedad (por ejemplo, síncope, shock, ángor, etc.) que permitan internarlos prontamente, en cuidados intensivos El infarto de miocardio puede ser subvalorado durante la infección del COVID-19, por lo tanto se debe protocolizar las revascularizaciones (angioplastias y cirugía de By pass), cuidando al numeroso personal interviniente más una cuidadosa desinfección del laboratorio o quirófano, previo y posterior a la atención del paciente.
Cuando se presenta un infarto de miocardio tipo 2, expresión fisiopatológica de un disbalance entre la oferta y la demanda de oxígeno sin ruptura de placa, descripción precisa hecha en revisión por Yader Sandoval et al. En 2019, se deben evaluar los riesgos-beneficios del uso de la intervención con angioplastia primaria y el riesgo a exposición viral por parte del personal. Se debe dar prioridad al encuadre clínico del paciente y su enfermedad viral, y como ya se ha comentado, al peligro de la contagiosidad, consecuencia que no se debe menoscabar cuidando rigurosamente los materiales personales (por ejemplo, estetoscopio, celular y además los materiales compartidos como teclados, computadoras impresoras, monitores, escritorio, etc.) En caso de insuficiencia cardíaca (IC) se debe reparar en un estricto balance hídrico y el uso de diuréticos, vasodilatadores e inotrópicos, que conjugados a la polimedicación de antivirales, antipalúdicos (uso controvertido de hidroxicloroquina) inmunomoduladores y antiarrítmicos, sumados a la hipertermia, podrían desenlazar arritmias graves, secundaria a cambios en el segmento QT. Por lo tanto, una forma de vigilar que esto no ocurriera, sería calcular diariamente el QTc y suspender las drogas proarrítmicas si este cálculo se prolongara.
El médico cardiólogo debe interactuar con las diferentes especialidades, sobre todo en pacientes internados y realizar consultas más frecuentes en quienes están en cuidados críticos y padezcan las comorbilidades antes descriptas y sean mayores de 60 años. Al ser externados los pacientes recuperados con COVID-19, se debe enseñar el uso de la telemedicina, medidas higiénico dietéticas importantes como el buen dormir, alimentación variada, equilibrada y saludable, reiniciar la actividad física de acuerdo a sus posibilidades físicas con el pronto restablecimiento de la fuerza muscular y la flexibilidad de articulaciones, puntos necesarios, luego de toda internación.

Palabras Clave

guía clínica, COVID-19, equipo de atención cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
DR Lakkireddy
Institución: Kansas City Heart Rhythm Institute & Research Foundation,
Kansas City EE.UU.
Repercusión de la Pandemia por COVID-19 en la Electrofisiología
Se describe el impacto del COVID-19 sobre las arritmias cardíacas y se proporciona orientación para el abordaje de procedimientos electrofisiológicos, visitas y control de dispositivos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163341

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Hospital San Martín, Paraná, Argentina

La pandemia relacionada con este nuevo coronavirus que provoca la enfermedad conocida como SARS-CoV-2, tiene una alta contagiosidad y por esto ha encendido la alarma a nivel mundial, donde los casos y los muertos ascienden día tras día. Desde que comenzó a principios de diciembre del 2019 es mucho lo que hemos aprendido, pero mucho más lo que desconocemos y la verdad de hoy resulta el desacierto de mañana.
Del total de casos el 15 al 20% presentan enfermedad que requiere internación y el 5% requiere cuidados críticos. La afectación cardiovascular es frecuente produciendo miocarditis y arritmias estas se dan hasta en un 44% de los pacientes internados en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), por lo cual los electrofisiólogos son muy requeridos.
La posibilidad

de contagiarse para el personal de salud es muy alta por lo que es sumamente importante tener en cuenta las medidas de cuidado, como la utilización del equipo de protección personal, con barbijo del tipo N95, máscara facial o gafas, en particular cuando se deben realizar maniobras que requieren manejo de la vía aérea lo que aumenta notoriamente las posibilidades de aerolización y por lo tanto de contagio. En el artículo se mencionan en forma detallada los procedimientos que requieren la intervención de los especialistas en electrofisiología y el grado de urgencia de estos, pero aún en los más urgentes como el paro cardiorrespiratorio requieren un esmerado cuidado en las medidas de protección para el personal sanitario.
Por último, hace referencia a las complicaciones eléctricas relacionadas con la medicación utilizada, como por ejemplo los antipalúdicos como la hidroxicloroquina que tiende a prologar el QT y favorecer la presencia de torsión de punta, en especial para los pacientes que tienen QT prolongado congénito, o adquirido, por trastornos electrolíticos como la hipopotasemia o la hipomagnesemia, o el uso concomitante de otras drogas que también lo prolongan y que también se utilizan en estos pacientes como la azitromicina, y los medicamentos para analgesia y sedación en los pacientes que requieren asistencia respiratoria mecánica.
Por lo que la intervención del cardiólogo clínico en general y la del subespecialista en electrofisiología tienen una importancia fundamental.
La disponibilidad de la telemedicina es un avance de vital importancia para proteger a los profesionales permitiendo la participación médica reduciendo la posibilidad de contagio.
Como corolario este artículo nos alerta sobre la importancia de que el paciente se sienta asistido, que el profesional lo acompañe es crítico en la evolución de este, pero al mismo tiempo nos recalca que es imprescindible tomar los recaudos necesarios para evitar contagiarnos.
Copyright © SIIC, 2020

Especialidades

Informe

Autor del informe original
C Calvo
Institución: Sociedad Española de Infectología Pediátrica,
España
Recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría sobre COVID-19
En esta reseña, se analizan las características de los coronavirus humanos, específicamente el SARS-CoV2, la epidemiología, el diagnóstico microbiológico, el cuadro clínico y las recomendaciones, basadas en la evidencia, elaboradas por un grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría..

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163284

Comentario

Autor del informe
Patricio Herrera
Director Médico, A&M Salud Infantil, Quito, Ecuador

La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta en Wuhan, China (31 de Diciembre de 2019) por primera vez un brote de COVID-19. Una enfermedad nueva, un cuadro clínico variable, tratamiento desconocido, sin vacunas; sistemas de salud tradicionales poco o nada preparados, un nuevo reto para la humanidad.
La OMS informa que la mayori´a de las personas con COVID-19 solo presentan un cuadro leve o sin complicaciones; aproximadamente el 14% acaba presentando un cuadro grave que requiere hospitalizacio´n y oxigenoterapia, y el 5% tiene que ser ingresado en una unidad de cuidados intensivos. En los casos graves, la COVID-19 puede complicarse por si´ndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), septicemia y choque septice´mico, y fallo multiorga´nico (en particular lesiones renales y cardi´acas agudas). Existen pocos

datos sobre la presentacio´n cli´nica de la COVID-19 en grupos poblacionales especi´ficos, como nin~os y embarazadas. En los nin~os con COVID-19, los si´ntomas suelen ser menos graves que en los adultos y la enfermedad cursa principalmente con tos y fiebre, habie´ndose observado casos de coinfeccio´n. Se han notificado relativamente pocos casos de menores de un an~o con COVID-19, que presentaron cuadros leves. En la actualidad no se conocen diferencias entre las manifestaciones cli´nicas de la COVID-19 en las mujeres embarazadas y las que aparecen en las mujeres no embarazadas y, en general, en el conjunto de adultos en edad reproductiva. Las embarazadas o pue´rperas con sospecha o confirmacio´n de COVID-19 deben recibir los tratamientos sintoma´ticos y de soporte vital descritos ma´s adelante teniendo en cuenta los cambios inmunitarios y fisiolo´gicos que tienen lugar durante el embarazo y el puerperio. Esto es sólo un ejemplo de las directrices que cada vez van apareciendo con respecto a esta nueva enfermedad, y poco a poco nos vamos acercando a una vacuna.
Hoy vamos a hablar, no de lo que hacemos los profesionales de salud en A&M Salud Infantil (Centro privado ambulatorio de especialidades Pediátricas en Ecuador), sino de cómo esto nos ha afectado a los profesionales y sobre todo como a afectado a esos verdaderos protagonistas de la historia en el mundo, aquellos que llevarán al hombro la nueva sociedad posterior a la pandemia, nuestros niños.
En Ecuador todo empezó súbitamente. Un día llegué a casa y mi hijo estaba emocionado: “Papá desde mañana no hay clases”. Se podía ver la emoción que sentía, la inocencia y la ternura se personificaron para mí, él no sabe la gravedad de la situación, las redes sociales lo mantenían informado de un virus, de una enfermedad en China, por ahora no ir a clases nos va a ayudar a no contagiarnos, pero no sabía que era sólo el principio.
El COVID-19, como lo llamaron, empezó y se propagó tan rápido que se produjo una pandemia y ahora todos estábamos en casa encerrados en familia. Veía la felicidad en mis hijos, pero ellos no entendían aún que acabamos de perder lo más importante en la vida de los seres humanos: nuestra libertad de interactuar personalmente, de abrazar de acariciar, de besar, la libertad física (pues cuando éramos niños nos encerraban en la habitación como castigo, y a los adultos cuando cometen algún delito los encierran, han perdido su libertad).
Han pasado dos semanas y mis hijos reciben clases por internet. Ya no están felices, empiezan a sentir su aislamiento social, están notando que han perdido su libertad, tienen muchísima información (hay enfermos, hay muertos). Ya hay familiares de amigos enfermos; entienden y aceptan que el encierro es una opción, la más importante para no infectarnos.
Ha pasado un mes y mis hijos se ven aparentemente alegres… ¿Pero será verdad? Mi hijo varón justo estaba por graduarse del colegio, un año atrás planificaron la fiesta y tenían todo listo. ¿Será que se adaptan más fácilmente que nosotros, los adultos? ¿Podemos los adultos tener esa flexibilidad y resignación? Mi hija debía realizar una rotación de verano fuera del país. Se había esforzado mucho, obtuvo las mejores calificaciones en la Universidad los últimos dos semestres, se preparó y lo logró. Estaba tan feliz… sin embargo, ¡Oh sorpresa! Se suspendió su rotación. Pero hoy ya la veo alegre, entiende que quedarse en casa es la mejor manera de prevenir ésta catástrofe de salud.
Hemos visto una crisis de salud mundial, ningún país estuvo preparado, pero nos afectó a todos por igual. Hemos tenido que actuar primordialmente bajo las premisas de nuestros instintos. Los médicos, con la poca evidencia publicada hasta ese momento, luchan en los hospitales por combatir una guerra contra un enemigo desconocido. Pero nuestros hijos sólo piensan que es parte de una nueva forma de crecimiento, ellos son los que llamamos millenials, la generación Z. La naturaleza ya los venía preparando y hoy están realizando sus exámenes para la naturaleza, estaban listos, dominan las tecnologías de información y se adaptan fácilmente.
Hoy las organizaciones de derechos humanos, de derechos de los niños y de expertos en la enseñanza se muestran preocupados porque alguien más haga un trabajo con los niños, pero quizá ni siquiera han visto un niño en confinamiento: ellos no necesitan que éste sea un tema político o una política de sociedad. Ellos ya están viviendo una realidad y están aprendiendo cosas nuevas: están en casa con sus padres o familiares más cercanos. La naturaleza nos ha dado la oportunidad de verlos de cerca, de aprender de ellos y nosotros los padres y pediatras tenemos la obligación de acompañarlos en esta fase de aprendizaje.
El mundo ya no es el mismo y los niños entienden esto. El gran reto es para nosotros, no nos tomemos de las manos, no nos abracemos, no más besos; pero si, más comprensión, más paciencia, en definitiva más amor con ellos.
A mis hijos, a mis pacientes, a los hijos de mis amigos, a los hijos de mis familiares, a los hijos del mundo entero, a esos héroes que tendrán que recuperar el mundo para cuando nosotros ya no podamos luchar por él, a ellos va esta carta. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

coronavirus, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Autor del informe original
WHO/2019-nCoV/Community_Actions
Institución: World Health Organization,
Ginebra Suiza
La Preparación y las Acciones de Respuesta para Diferentes Escenarios de Transmisión de COVID-19
Todos los países deberían incrementar su nivel de preparación y respuesta para identificar y tratar casos nuevos de enfermedad por coronavirus 2019.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163323

Comentario

Autor del informe
Silvia González Ayala
Profesora Titular, Universidad Nacional de La Plata (UNLP), La Plata, Argentina

La Organización Mundial de la Salud (OMS) planteó, con posterioridad a la Declaración de la Emergencia Internacional en Salud el 30 enero 2020, diferentes escenarios ante la expansión de COVID-19. Los objetivos en todos son: prevenir epidemias, enlentecer/interrumpir la circulación de SARS-CoV-2, brindar atención médica de calidad y minimizar el impacto de la epidemia en la economía, los sistemas de salud y la asistencia social. La interrupción de la circulación de un virus respiratorio emergente es un objetivo utópico inicialmente.
La diseminación de la infección, relacionada con la variable transmisibilidad (R₀: 1,8 – 3,8), tiene una dinámica particular unida a la no disponibilidad de tratamiento específico ni otra posibilidad de prevención que no sea a través de las medidas higiénicas y la distancia entre

personas (similares a las adoptadas durante la pandemia de influenza 1918-1919). Por ello, el 13 abril 2020 (a 32 días de la declaración de la pandemia), se ha superado el número total de casos confirmados y muertos de la última pandemia de influenza en 14 meses de evolución (11 junio 2009 - 10 agosto 2010).
La primera definición de caso limitó el muestreo para el diagnóstico etiológico. Fueron factores coadyuvantes, la escasa disponibilidad de pruebas diagnósticas, la variación en su sensibilidad así como también descartar el caso sospechoso con el resultado de una sola muestra respiratoria negativa para SARS-CoV-2. Esto facilitó el escape y también la presentación de casos en el equipo de salud.
No se consideró adecuadamente como transmisor a la persona asintomática/oligosintomática y se recomendó una distancia entre personas de 1 m basado en la transmisión por gota. Esta distancia se mantiene mientras que, lo indicado por los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), desde el inicio fue de 2m (30 pies). En la OMS no se valoró la experiencia acumulada durante las epidemias focalizadas/extendidas de SARS-CoV durante 2002 – 2003 referida a la transmisión por microgota.
Otro aspecto a considerar es la recomendación de uso del equipo de protección personal para los miembros del equipo de salud. Se desaconsejó la utilización del mameluco (pieza entera con protección de la cabeza) como en el manejo de los casos de Ébola. Sin embargo, aquellos centros que lo utilizaron junto con la protección facial con gafas y protector y las medidas de aislamiento estricto de los casos en el establecimiento de salud, no tuvieron casos de infección por SARS-CoV-2 asociada al cuidado de la salud.
No se recomendó la utilización universal de tapabocas en el exterior de las viviendas a pesar de los fundamentos y se sostuvo durante semanas.
Los países aplicaron medidas sanitarias adicionales ante la introducción de la infección por viajeros, que resultaron en la práctica en trabas significativas y cese del tráfico internacional (impedir la circulación: entrada o la salida de viajeros internacionales o en el propio país, equipajes, cargas, contenedores, medios de transporte, mercancías, etc.) e informaron a la OMS, según lo establecido en el artículo 43 del Reglamento Sanitario Internacional. No hay antecedente de medidas de esta magnitud en la historia contemporánea con miles de millones de personas en confinamiento social en los distintos países y la disminución y suspensión del transporte.
El pronóstico evolutivo es incierto debido al bajo porcentaje de la población que ha estado expuesta al virus, el desconocimiento acabado de la fisiopatogenia y la calidad de la respuesta inmune, el no establecimiento aún de relaciones entre los virus causales de enfermedad en determinadas poblaciones, las variantes virales (clados) y las formas clínicas de presentación.
El esfuerzo mundial está dirigido al logro de drogas para el tratamiento específico y el desarrollo de vacunas.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

COVID-19, Organización Mundial de la Salud, preparación crítica, pacientes gravemente enfermos, plan de respuesta

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Tagarro
Institución: Hospital Infanta Sofía de San Sebastián de los Reyes,
Madrid España
Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en Niños
Durante las dos primeras semanas de la epidemia de COVID-19 en Madrid, el 60% de los niños con infección confirmada (25 de 41) debieron ser internados y 4 de 41 (9.7%) requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos; estos 4 pacientes necesitaron asistencia ventilatoria (sólo uno de los 4 enfermos [25%] tenía enfermedad respiratoria subyacente).

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163340

Comentario

Autor del informe
Yanina Susana Ameruso
Hospital Municipal Eva Perón, Merlo, Argentina

En la carta Screening and Severity of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children in Madrid, Spain publicada en JAMA Pediatrics en abril 2020, se hace énfasis sobre la detección y gravedad de la enfermedad por COVID-19 en niños, en Madrid. En correlación con lo que se pretende transmitir, el estudio utiliza un método de estudio descriptivo, el cual enmarca cómo se distribuye una enfermedad o evento en una población, en un lugar y durante un período de tiempo determinado; cuál es su frecuencia y cuáles son los determinantes o factores con ella asociados.
Los objetivos de un estudio descriptivo, a su vez pueden ser tanto, identificar casos de enfermedad, estimar su frecuencia y examinar tendencias de la población, estadística según las variables de estudio; como justificar estudios

analíticos para probar hipótesis específicas. Otro tipo de objetivo de los estudios del tipo descriptivo es que el lector obtenga una imagen exacta de la realidad que estamos transmitiendo, en palabras. Este informe es un estudio descriptivo de serie de casos transversal, diseñado para medir la prevalencia de una exposición y/o resultado en una población definida y en un punto específico de tiempo. Resulta útil para evaluar las necesidades del cuidado de la salud y para el planeamiento de la provisión de un servicio, así como también pueden usarse para evaluar el impacto de medidas preventivas dirigidas a reducir la carga de una enfermedad en una población. A través de ellos se puede determinar la carga de condiciones específicas para planear servicios de prevención y tratamiento.
Se destaca la mención acerca de ¨la cuestión clave con respecto al alto porcentaje de admisiones es el número de niños examinados¨. La RT-PCR real time es el método de primera línea para diagnosticar COVID-19 recomendado por la OMS. Se realiza a partir de muestras tomadas de secreciones respiratorias, como hisopado, aspirado traqueal, muestra de esputo y lavado bronquial. Presenta una elevada especificidad para COVID-19; aunque su sensibilidad y valor predictivo negativo son elevados, no son del 100%, por lo que un resultado negativo ante un paciente con elevada sospecha clínica y epidemiológica, debe repetirse. Por lo cual es coincidente que hayan aumentado los testeos, y por ende, los ingresos. Para concluir, considero relevante la metodología del estudio, que si bien no es una metodología que involucra seguimiento de pacientes, frecuentemente proveen información que ayuda a generar hipótesis sobre las posibles causas de un resultado o son el primer paso para otros estudios. Pero también hay que tener en cuenta que éste tipo de estudios está influenciado por, la ocurrencia de nuevos casos y la duración de cada caso. Por lo tanto es difícil interpretar estudios comparativos de la prevalencia de una misma enfermedad en ambientes diferentes o en momentos distintos. Puede existir distinto acceso a un tratamiento adecuado y por lo tanto ser diferente la supervivencia. Mayor prevalencia no implica necesariamente mayor cantidad de nuevos casos. Aliento a los investigadores a continuar con su recopilación de datos para aumentar la muestra de pacientes para que el estudio sea más representativo. Por otro lado, se resalta la importancia de los testeos (y su repetición en caso de ser negativo, sobre todo ante la fuerte sospecha clínica) a todo paciente sospechoso y de riesgo a fin de lograr un diagnóstico oportuno y un tratamiento precoz. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

rastreo, gravedad, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, niños

Especialidades

Informe

Autor del informe original
R Agrawal
Institución: Duke-NUS Medical School,
Singapur
Diseminación Viral e Infectividad de las Lágrimas en Pacientes con COVID-19
En el estudio realizado con 17 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2 en hisopado nasofaríngeo, ningún enfermo eliminó virus por lágrimas. Sólo un paciente presentó síntomas oculares durante la internación, pero en este enfermo tampoco se aisló virus de lágrimas. Los hallazgos sugieren que la posibilidad de transmisión de SARS-CoV-2 por secreciones oculares sería muy baja o nula.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163347

Comentario

Autor del informe
Elizabeth Yamila Sapia⁽¹⁾ Jorge Diego Agrimabu Vázquez⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En la situación actual de pandemia por COVID-19, una de las preocupaciones es su rápida extensión desde China (a finales del año 2019) hacia otros 58 países a partir del 1 de marzo de 2020.Los esfuerzos de los profesionales de la salud para contener este virus se encuentran en curso pero existen muchas incertidumbres respecto a la transmisibilidad y virulencia de este patógeno. Uno de los interrogantes que se plantean son las vías de contagio para el nuevo coronavirus. Actualmente sabemos que se transmite por mecanismo de gota por secreciones respiratorias sin embargo se encuentran en estudio la posibilidad de transmisión por medio de otras vías. Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuestionó la posibilidad de contagio del virus a través

de objetos.
En este trabajo se pretende determinar la presencia de excreción viral en lágrimas de pacientes con infección confirmada por coronavirus. Es un estudio prospectivo realizado en Singapur donde se estudiaron 17 pacientes diagnosticados con COVID-19 a través de hisopado nasofaríngeo utilizando como método diagnóstico la reacción en cadena de la polimerasa transcripción inversa (RT-PCR).En las muestras oculares se realizó la búsqueda del virus por dos métodos: RT-PCR así como pruebas de aislamiento viral por inoculación en células Vero-E6 para estudiar los efectos citopáticos del virus. Ninguno de los 17 pacientes estudiados presentó síntomas oculares en el momento de la primera consulta, 1 enfermo presentó inyección conjuntival y quemosis el primer día de internación y 14 pacientes presentaron síntomas respiratorios. Se tomaron y analizaron en total 64 muestras en el transcurso de la primera, segunda y tercera semana posterior al comienzo de los síntomas. Todas las muestras oculares mostraron resultados negativos tanto en la RT-PCR como en las pruebas del aislamiento viral. Como resultado del estudio ningún enfermo eliminó virus por lágrimas, esto excluiría hipótesis de la diseminación del virus a través del conducto lacrimonasal y sugiere que la posibilidad de transmisión de SARS-CoV-2 por secreciones oculares sería muy baja o nula.
Un dato importante a destacar del trabajo es que el doble método de búsqueda viral RT-PCR y cultivo viral elimina la posibilidad de falsos negativos por el método de RT-PCR.
Se propone realizar nuevos estudios para determinar la presencia de receptores vírales (enzima convertidora de angiotensina2) en las células conjuntivales y de la córnea así como también estudiar la relación entre la carga viral en sangre y la diseminación viral en lágrimas.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

diseminación viral, infectividad, lágrimas, enfermedad por coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Nadia Belloni⁽¹⁾ Jonathan Steven Cardona Molina⁽²⁾

⁽¹⁾ Docente, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
⁽²⁾ Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) es un tipo de coronavirus que fue identificado como agente causal de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), cuya propagación mundial ha provocado la pandemia declarada por la OMS el 11 de marzo de 2020. La principal forma de transmisión reconocida es a través de secreciones respiratorias (gotas pesadas) que caen en las inmediaciones del paciente, posibilitando la propagación de la infección a través de fomites. En el presente estudio, los autores analizan la posibilidad de transmisión a través de lágrimas, ya que el contagio a través de secreciones y tejidos oculares había sido tema controversial en publicaciones previas. Se reclutaron 17 pacientes COVID-19 confirmados por RT- PCR en

secreciones nasofaringeas en Singapur. El objetivo fue determinar la presencia del virus en lágrimas de esos pacientes, cuya carga viral en secreciones nasofaringeas había resultado alta, positivizando el test, sometiéndolas a la prueba de TR- PCR y cultivo en células Vero-E6, en búsqueda de efecto citopático viral analizando las muestras de cada ojo por separado. Se consideraron datos clínicos como edad, sexo, síntomas asociados a COVID-19 (fiebre, tos, odinofagia, disnea, rinorrea) y síntomas específicos oculares (ojo rojo, epífora, visión borrosa y secreción ocular). De los 17 pacientes analizados, ninguno presentó síntomas oculares. Solamente un paciente manifestó inyección conjuntival y quemosis durante su internación. Catorce pacientes presentaron síntomas respiratorios tales como: tos, odinofagia y rinorrea. Se tomaron un total de 64 muestras a lo largo de las tres primeras semanas a partir de los síntomas iniciales, todas resultaron negativas, a pesar de que se abarcó el período de mayor carga viral en secreciones nasofaríngeas. Estos hallazgos sugieren que la posibilidad de transmisión del SARS-CoV-2 a través de secreciones oculares sería baja o nula, independientemente de la fase de la enfermedad clínica analizada. Dentro de las limitaciones del estudio, sus autores señalan que las muestras fueron analizadas en diferentes laboratorios: las secreciones nasofaríngeas en laboratorio clínico, de acuerdo al protocolo para diagnóstico de COVID-19 y las lágrimas en laboratorio experimental. Otro dato a tener en cuenta es que se analizaron solamente lágrimas, no se tomaron muestras de tejido ocular. El tamaño de la muestra analizada es pequeño, debido a dificultades de logística. Finalmente, solamente un paciente presentó síntomas oculares, en coincidencia con un estudio realizado en 1099 pacientes COVID-19, donde sólo el 0,8% presentó congestión conjuntival. Una ventaja indudable fue el cultivo en líneas celulares, las cuales, de haber presencia viral aún con PCR negativas (falsos negativos), hubieran presentado cambios citopáticos a causa del virus. Podrían analizarse, en futuros estudios, la presencia de receptores de angiotensina II (ACEII) en células corneales y conjuntivales y evaluar la correlación entre la carga viral en sangre y en secreciones oculares. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

diseminación viral, infectividad, lágrimas, enfermedad por coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
AR Rosenberg
Institución: Seattle Children’s Research Institute,
Seattle EE.UU.
Resiliencia durante la Pandemia de la Enfermedad por Coronavirus 2019
Se presentan las reflexiones de una oncóloga pediátrica sobre la resiliencia profesional en el marco de la pandemia por enfermedad por coronavirus.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163364

Comentario

Autor del informe
Isabel Gómez Echeverry⁽¹⁾ Melisa Etchebehere⁽²⁾

⁽¹⁾ Centro Psique Terapia Cognitiva, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Centro Psique Terapia Cognitiva, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Nos referimos al resumen “Cultivando la resiliencia deliberada durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019”, realizado sobre la base del artículo publicado por la revista Jama Pediatrics, el 14 de abril de 2020 cuya autora es la Dra. Abby R. Rosenberg. La autora plantea “la enfermedad coronavirus 2019 (COVID-19) está afectando el cuidado de la salud de nuestra comunidad, de una manera sin precedentes”. Preguntándose: ¿qué significa esta pandemia para nuestra resiliencia profesional? En el trabajo se fundamenta la importancia de la resiliencia en el ámbito de la salud, siendo una problemática actual de interés mundial que atañe fundamentalmente a los profesionales y organizaciones quienes se encargan de los pacientes en la pandemia. La autora identifica los recursos de resiliencia individuales, comunitarios

y existenciales de cada profesional, para aprovecharlos en post de su beneficio individual y comunitario. Formula una descripción del concepto de resiliencia, intentando resaltar su implicancia en los momentos críticos y su significado en la era del COVID-19.
Es esclarecedor el modo en que explica y ejemplifica los diferentes recursos que conforman la resiliencia. Por otro lado, la importancia que tiene trabajarla, para que los profesionales, comprendan la función que tiene cultivar la resiliencia para su bienestar individualy comunitario.
Sería interesante al hablar de resiliencia, considerar el síndrome de fatiga por compasión o desgaste, propuesto por Joinson (1992). Este síndrome hace alusión al padecer que sufren los profesionales de la salud al enfrentarse a incidentes críticos, como guerras, pandemias, terremotos, etc. El término ha evolucionado a lo largo de estos años. En este contexto de pandemia, no podemos dejar de preguntarnos si ¿tienen los médicos las herramientas para prevenir este síndrome a lo largo de su formación?, ¿existe algún programa de intervención -o prevención- para asumir este síndrome en momentos de crisis? Según Lynch y Lobo (2012), la fatiga por compasión se define como: “el estado de agotamiento y disfunción biológica, psicológica y social, resultado de la exposición prologada al estrés por compasión y todo lo que ello evoca”.
El síndrome de fatiga por compasión puede llevarnos a tener síntomas físicos: molestias estomacales, dificultades para dormir, trastornos alimentarios; síntomas emocionales: miedo, tristeza, enojo, sensación de impotencia, frustración, sentimientos de culpa, sentimiento de desesperanza; síntomas cognitivos: rumiación, necesidad de control, falta de concentración, dificultad para tomar decisiones; y conductuales: desorganización, insomnio, reducción de la competencia para establecer relaciones empáticas con los pacientes, rechazo para trabajar con determinados tipo de consultantes, aislamiento o evitación del contacto con los otros, bajo interés en el sexo, dificultad para separar el trabajo de su vida personal.
Respecto los síntomas cognitivos, un ejemplo de la rumiación es lo que plantean los profesionales de la salud: “es difícil evitar pensar en aquellos pacientes que evolucionaron mal, sin que vuelvan reiteradamente a nuestros pensamientos”. Otros de los síntomas cognitivos es la necesidad de control, la actividad asistencial es siempre cambiante, esta situación de falta de control y actuación sobre la marcha de su trabajo, está estrechamente vinculada con la experiencia de estrés (Mesa de la Torre et. Al., 2005).
Estos síntomas pueden conducir al deterioro en la relación con los pacientes y colegas, deshumanización de la práctica profesional, pérdida de bienestar psicológico y, en consecuencia, interferir en la calidad de la atención en salud (Klersy et al., 2007). En relación a las emociones, las personas que trabajan con pacientes de la pandemia, desarrollan un alto grado de contacto y sufrimiento con ellos, llegan a identificarse con sus estados emocionalesde miedo, angustia, sentimientos de soledad e incertidumbre. Para ayudar mejor a los pacientes que se encuentran frente a un evento crítico, es necesario ser empáticos, sincronizar con ellos. Aparecen emociones como miedo, frustración, entre otras que suelen estar desreguladas. Dall’Occhio (2018) refiere que es importante hacer un trabajo de reconocimiento de las emociones en el cuerpo para lograr etiquetarlas, e intentar hacer ejercicios para regularlas mejor.
El personal médico realiza un esfuerzo por regular las emociones socialmente aceptadas dentro de este contexto. Muchas veces dejan en segundo plano sus propias emociones, o aquellas que generan el evento crítico, a fin de abocarse de lleno a la necesidad del otro. Greenberg et al, (2012) postula que no expresar auténticamente sus emociones, genera un gran esfuerzo y desgaste emocional.
Acinas (2012) plantea que: “los pacientes que trabajan con personas que sufren deben combatir no sólo el estrés o la insatisfacción normal por el trabajo, sino también los sentimientos y emociones personales, que les produce su trabajo con el sufrimiento”.
La contracara del desgaste que los profesionales sufren a nivel emocional, es la “satisfacción por compasión” y se refiere a la recompensa positiva por cuidar (Smart, et al., 2014).
Nos parece adecuada la propuesta de la autora de fortalecer la resiliencia con la práctica. Por tal motivo, sería importante incorporar programas de prevención para el “síndrome de desgaste por empatía”, otorgándole la relevancia que merece. Son muy pocos los estudios y programas realizados a la fecha.
El objetivo del programa ofrecido consiste en ayudarles a que encuentren un equilibrio entre su profesión y los recursos al llegar a casa.
Es importante humanizar y desmitificar el trabajo de los profesionales de la salud. Al estrés habitual, se le suma el estrés laboral, y el estrés por emergencia. Esto los hace más vulnerables. Basándonos en las necesidades que la autora propone, formulamos el siguiente programa para acrecentar la resiliencia: - Psicoeducación: informar y capacitar sobre el síndrome -sintomatología, señales de alarma- y el modo de prevenirlo. Aportar herramientas emocionales para fortalecer y cuidarse frente a las pérdidas y situaciones de dolor y sufrimiento; psicoeducar en los conceptos de empatía y compasión.
-Trabajar en habilidades sociales: comunicación asertiva, solución de conflictos, uso del humor, trabajo en equipo.
-Entrenamiento en mindfulness: manejo del estrés. Implementar la importancia de practicar mindfulness con el fin de entrenar a los médicos en la atención presente en cada uno de sus espacios. Diferenciar su espacio laboral, del personal. Regular las emociones. Identificar recursos para fortalecer la resiliencia. Trabajar la compasión y el agradecimiento. Desarrollar habilidades metacognitivas, utilizando el observador imparcial que les permita encontrar una respuesta coherente que les de tranquilidad y calma frente a la adversidad.
- Actividades recreativas y lúdicas: hacer ejercicio en casa adaptado a la situación (con clases online), leer, bailar, jugar con los chicos. Trabajar sobre objetivos a corto y largo plazo.
- Contención familiar o social: mediante la técnica de ventilación, que puedan conversar de modo general, con el fin de contenerse, regular sus emociones, y ser comprendido por el otro, logrando continuar con la rutina diaria.
- Intercambio entre colegas con el objetivo de aliviar la carga emocional, intercambio de opiniones frente a casos difíciles, buscar el apoyo interdisciplinario. Con técnicas de defusing y de biefring creadas por Mitchell a finales de los años 70, son estrategiasde apoyo psicológico utilizadas para paliar y prevenir las consecuencias psicológicas de los incidentes críticos. El objetivo es proveer apoyo y compañerismo a los más afectados por el incidente.
-Importancia de los valores en el manejo del estrés: es tranquilizador saber qué valor nos va a dirigir y fortalecer en situaciones estresantes. Siendo éste fuente de energía para activar en cualquier momento (Dall’Occhio, 2018). Reconocer los valores, nos lleva a proponernos nuevos objetivos. Frente a un incidente crítico, resulta necesario plantearnos nuevas metas a corto y largo plazo.
Para concluir, cultivar resiliencia puede conducir a la mejoría en la salud mental, a profesionales más productivos, repercutiendo en una mejor salud para los pacientes.
En las instituciones de salud, es importante generar programas de prevención y diagnóstico temprano, donde se prepare anticipadamente a los profesionales con técnicas y estrategias para fortalecer la resiliencia individual, comunitaria y existencial.
Entrenarlos anticipadamente, así frente a un incidente crítico, les permitiría contar con losrecursos necesarios para cuidarse. Para lograr encontrar un espacio físico como temporal que permita la expresión genuina de las emociones.
Esfundamental realizar programas donde se brinde apoyo de regulación emocional, a fin de lograr una cultura sanitaria donde su lema sea: “cuidarse para cuidar”.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
Acinas, M.P. (2012). Burn-Out y Desgaste por Empati´a en profesionales de Cuidados Paliativos. Revista Digital de Medicina Psicosoma´tica y Psicoterapia de la Sociedad Espan~ola de Medicina Psicosoma´tica y Psicoterapia, 2, 4: 1-22.
Dall’Occhio, M. (2018). Emociones y Soluciones. Terapia de Activación Emocional EAT. Buenos Aires, Argentina: Editorial Akadia.
Figley, C. (2002). Compassion fatigue: psychotherapists’ chronic lack of selfcare. Journal of clinical psychology, 58(11), 1433-41.doi:10.1002/jclp.10090 Greenberg, L.S., Paivio, S.C. (2012). Trabajar con las EmocionesenPsicoterapia. España: Editorial Paidos.
Joinson, C. (1992). Coping with compassion fatigue. Nursing, 22 (4):116-120.
Klersy, C., Callegari, A., Martinelli, V., Vizzardi, V., Navino, C., Malberti, F., Tarchini, R., Montagna, G., Guastoni, C., Bellazzi, R., Rampino, T., David, S., Barbieri, C., Dal Canton, A. y Politi, P. (2007). Burnout in health care providers of dialysis service in Northern Italy - A multicentre study. Nephrology Dialysis Transplantation, 22: 2283–2290.
Mesa de la Torre, E., Ga´lvez, A., Calvo, M.A., Va´zquez, M.D., Castilla, R y Luque, A. (2005). Valoracio´n del riesgo psicosocial en las enfermeras de nefrologi´a de los hospitales de Sevilla. Revista de la Sociedad Espan~ola de Enfermeri´a Nefrolo´gica, 8 (4): 266/271. Lynch, S. H., & Lobo, M. L. (2012). Compassion fatigue in family caregivers: a Wilsonian concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 68(9), 2125–34.
Rosemberg, A. (2020). Cultivanting Deliberate Resilience During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Pediatr. Publicado en línea el 14 de abril de 2020. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2020.1436.
Smart, D., English, A., James, J., Wilson, M., Daratha, K. B., Childers, B., & Magera, C. (2014). Compassion fatigue and satisfaction: A cross-sectional survey among US healthcare workers. Nursing & Health Sciences, 16(1), 3-10. doi:10.1111/nhs.12068

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Daniel Víctor Ortigoza
Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El COVID-19, enfermedad viral causada por el SARS-CoV-2 originaria de Wuhan, China (diciembre del 2019) rápidamente se declaró como pandemia con un notable impacto en la salud global y en la economía del mundo. La transmisión viral persona a persona es de notable importancia para la práctica cardiológica de electrofisiología, y conociéndola, podemos evitar el contagio de pacientes y del personal de la salud.
Cuando afecta el COVID-19 lo hace preponderantemente de manera leve y solo una pequeña proporción de pacientes son internados y de estos unos pocos, pueden requerir una unidad de cuidados intensivos (UCI), al ingresar al del sistema respiratorio y dar una respuesta inflamatoria local que puede generalizarse, y tomar otros órganos, y así,

afectan al sistema cardiovascular, provocando arritmias en un 16% de los hospitalizados, y el 44,4% de los que requieren estadía en UCI, los cuales tuvieron arritmias, muchas de ellas, taquicardia ventricular/ fibrilación ventricular/ torsión de punta (TV/FV/TsP). La mortalidad por toda causa fue del 1-5 %.
Un paciente con COVID-19, puede transmitir la enfermedad por gotitas de Fulge, en contacto con sus secreciones, o la aerosolización viral (dispersión aérea contaminada) durante el aporte de oxígeno o el tratamiento con ventilación mecánica; estando los pacientes sintomático, asintomático o pre- sintomático (24 a 72 hs de comenzar con síntomas) por lo cual radica un verdadero problema para el paciente, los familiares cercanos, personal de los hospitales y consultorios médicos. Por ello es tan importante un buen uso del equipo de protección personal (EPP), por ejemplo: purificadores, máscaras N95, guantes, gafas, camisolines hidrófugos, etc.; delimitar zonas limpias y zonas sucias para el correcto reemplazo de la indumentaria protectora y el correcto manejo de los materiales contaminados y desechos biológicos.
Necesitamos remarcar prioridades, lo urgente de lo no urgente, lo ambulatorio de lo internado; de esta forma tendremos un distanciamiento deseado evitando el contacto persona a persona, debemos prestar atención en la correcta higiene de los materiales usados, de los elementos compartidos (computadoras, amoblamientos, electrocardiógrafos, holters, elementos de laboratorios etc.), además tengamos en cuenta que la tasa de transmisión en el ambiente de salud es muy frecuente” transmisión horizontal”, personal de la salud a personal de la salud.
La afección miocárdica, expresadas con la elevación patológica de la troponina T (tnT) y la insuficiencia cardíaca (IC), en un porcentaje del 17% y 23 %, respetivamente en pacientes estudiados retrospectivamente por Zhou F, et al. Lancet, Marzo, 2020, en Wuhan.
La hipoxemia, el estado inflamatorio generalizado, los trastornos hidroelecrolítico, uso de drogas inotrópicas, antivirales, anti-palúdicas, inmuomoduladores, antibióticos favorecen a un estado proarrítmico que requiere un monitoreo frecuente de los parámetros vitales, monitoreo distancia (con preferencia) y medición del QT corregido (QTc). Procedimientos Electrofisiológicos invasivo y no invasivos
Deben basarse en decisiones clínicas individuales para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, concomitancias y el peligro de vida inminente (inmunocomprometidos, embarazadas, mayores de 60 años, etc.), de esta forma se reorienta los recursos del sistema de salud y se protege a los más vulnerables a padecer complicaciones. -Posponer procedimiento electivo invasivo no urgentes.
Los procedimientos tomados como urgentes o de emergencia
Deberían ser realizado en pacientes compensados, que no responden a fármacos, tratando de realizar un delgado equilibrio entre la elevada tasa de mortalidad de este grupo de pacientes y la posibilidad de contagio por aerosolización (manejo de vías aéreas, ventilación mecánica etc.) Si fuera indispensable, usar filtros antivirales en tubuladuras de ventilación pulmonar.
-Ablación de TV, tormentas eléctricas no controladas con medicación.
-Ablación con catéter de taquicardias incesantes, con severidad de síntomas, taquicardias supraventriculares (TSV), fibrilación auricular (FA).
Ablación con catéter para el síndrome de Wolf-Parkinson White (SWPW), o Fa preexcitada con síncope o paro cardíaco.
-Revisión de mal funcionamiento de marcapasos (MCP) y desfibriladores automáticos implantables (DAI) con terapias inadecuadas.
-Cambio de generadores de MCP con indicación de reemplazo electivo (ERI) o final de su vida útil (EOL). Si tienen poco resto de batería, ver en contexto clínico.
-Implante de MCP para bloqueos AV Mobitz II o AV de alto grados, pausas sinusales extensas.
-Infecciones periquirúrgicas posimplante de MCP.
-Terapia de resincronización en IC refractaria grave.
-CV en arritmias rápidas sintomáticas, refractarias al tratamiento médico.
-Evitar eco-transesofágico.
Procedimientos semi-urgentes
-Ablación TV recurrente, refractaria al tratamiento médico (TM) -Ablación de TSV refractaria a TM que concurre a guardia médica.
-Reemplazo del generador de DAI o MCP en estado ERI que no es urgente o de emergencia.
-Prevención primaria con DAI con peligro de muerte por arritmias malignas.
Procedimientos no urgentes, electivos
Si no cumplen con los criterios de urgencias o emergencia. Tratar de retrasar o reprogramar los procedimientos.
-Ablación de extrasístoles ventriculares (EV), TSV, FA y aleteo auricular (AA) con altas comorbilidades.
-Evaluación Electrofisiológica para taquicardias estables o bradicardias.
-Prevención con DAI no semi-urgente.
-Terapia de resincronización cardiaca (TRC) en pacientes estables y actualizaciones de DAI.
-Implante de MCP para bloqueos AV Mobitz I u otros AV de alto grados estables, síndromes taquibradicardia (STB) con síntomas leves.
-Reemplazo de generador e MCP con una batería restante mayor a 6 semanas.
-Extracción de dispositivos y cables no infectados que requieran y su re implante.
-Cierre de orejuela (LAA) en pacientes anticoagulados.
Evaluación de rutina de ecotransesofágico, por ej.: valvulares, LLA y cardioversión luego de una correcta anticoagulación.
-Implante de grabadoras Subcutanes IGS).
-Prueba de Tilt Test.
Consideraciones
Siempre que sea posible y el estado clínico del paciente lo permita, debemos tener visitas no presenciales, orientadas por teleconferencias, monitoreo remoto, llamadas a telefonía móvil, telefonía fija en su domicilio, chateo, etc., de esta forma, si la estabilidad del paciente lo permitiera, se evitaría riesgos de propagación viral.
Siempre se debe ventilar los ambientes, limpiar los elementos usados, cables etc., antes y luego de cada paciente atendido en la modalidad presencial, dedicándonos a la antisepsia rigurosa de todos los EPP.
Se necesita controles de DAI, cuando pesquisamos anomalías por medio remota, o sin modalidad remota que padecen choques, sintomatología como síncopes, palpitaciones extensas en el tiempo etc., para poder realizar eventual reprogramaciones. Si no hay Urgencias, retrasar resonancias magnéticas, previa verificación de normas de fábrica y estado clínico del paciente.
Tener en cuenta el monitoreo de el QTc en pacientes con COVID-19 y uso de hidroxicloroquina, azitromicina, inmunomoduladores, antivirales, digoxina, amiodarona, trastornos del medio interno, e insuficiencia hepática y renal.
Conclusión
En esta pandemia el sistema de salud y los pacientes enfrentamos una enfermedad transmisible conocida muy recientemente, donde lo importante es apoyar, enseñar y tratar de asistir al paciente, en lo posible de forma remota y si la clínica del paciente con arritmias no lo permite, tomar todos los recaudos para no contagiar, ni ser contagiado, resolviendo las diferentes problemáticas cuidando los recursos de salud.
Copyright © SIIC, 2020

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SK Brooks
Institución: King’s College London,
Londres Reino Unido
Impacto Psicológico de la Cuarentena
Esta revisión indica que la cuarentena se asocia con frecuencia con efectos psicológicos negativos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163312

Comentario

Autor del informe
Olga Stella Díaz Usme
Directora, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia

El resumen “El impacto psicológico de la cuarentena y cómo reducirlo: una revisión rápida de la evidencia” título original The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of th evidence (The Lancet Vol 395, issue 10227, P912-920, Mar 14, 2020) sintetiza y analiza la evidencia de 24 artículos originales, relacionados con el tema, recuperados y seleccionados de bases de datos.
Llama la atención en primer lugar, como lo evidencian los autores, el uso indiferenciado de los términos cuarentena y aislamiento; siendo necesario, en pro mayor claridad en la información que se brinda a la comunidad, no solo hacer evidente la diferencia entre ellos sino también utilizarlos de manera precisa. Sin embargo, es pertinente que a futuro los estudios incluyan la

categoría “distanciamiento social” y “distanciamiento emocional” pues en la condición derivada de la pandemia por COVID-19 coexisten estas tres modalidades. Es de prever que estos podrían instaurarse en las comunidades como una expresión de asimetría e inequidad social, que acentúa los fenómenos de exclusión y xenobofía, legitiman y originan categorías estigmatizantes, no sólo para quienes han sido diagnosticados con la enfermedad sino también para sus familias, el personal de salud que brinda atención, la red de servicios que en razón a su trabajo tiene contacto con la población en general: conductores, cajeros en supermercados, repartidores de domicilios, etc.
Superada esta reflexión y retomando el propósito del artículo, se hace referencia a las acciones a desarrollar con el propósito de atenuar el impacto psicológico de la cuarentena. Si bien es evidenteque los estudios identifican que, sobre el grupo de trabajadores en salud, que experimentaron cuarentena, recaen las mayores consecuencias también se identifica que de una parte no es posible plantear relaciones directas, unicausales y de otra que las consecuencias pueden ser diversas y perdurar en el tiempo; conclusiones que ponen de manifiesto la necesidad de incorporar en los protocolos de atención acciones de protección entre ellas estrategias de debriefing psicológico que además de posibilitar la expresión de emociones y pensamientos favorezcan reconocer, aceptar y redireccionar estrategias de afrontamiento como el distanciamiento y la negación que si bien tienen un efecto protector su mantenimiento en el tiempo se asocia a alteraciones de la salud mental entre ellas depresión, ansiedad, agotamiento y tendencia al asilamiento.
En la síntesis de los factores identificados como estresores durante la cuarentena, se señala que una duración mayor a diez días se asocia con la aparición de estrés postraumático; no se describen los efectos que genera la prolongación de la misma y se hace necesario indagar sobre el impacto de la incertidumbre frente al levantamiento de la misma en la salud mental o del incremento de la restricción del contacto. Si bien es cierto se hace referencia a la frustración derivada de la restricción en la rutina cotidiana, es necesario analizar el efecto que genera el ver interrumpido el proyecto de vida o enfrentar la frustración en deportistas, artistas y personas que durante largos periodos se preparan para llevar a cabo una actividad que puede definir su futuro personal y profesional. Los aspectos mencionados y otros que señala el documento son de importancia central, sin embargo, quisiera llamar la atención sobre el rol de los medios y la calidad de la información que se brinda a la comunidad. Como bien lo señalan los autores, la información clara, pertinente y de calidad en los diferentes momentos no solo favorece el establecimiento de prácticas de protección y cuidado basadas en evidencia, sino también, minimiza la implementación de prácticas de riesgo, la percepción de incertidumbre y atenúa la presencia de prejuicios que sirven de soporte al estigma, en cualquiera de sus expresiones. Es importante considerar que los niveles de incertidumbre a medida que avanza la pandemia se incrementan y que con la tendencia al retorno a las actividades aparecen nuevos generadores de ansiedad sobre los que el acceso a información de calidad cumple un papel fundamental. A nivel de salud mental comunitaria es importante que el sector salud lidere el desarrollo de estrategias articuladas a nivel transectorial en las que se incorpore tanto la respuesta individual, como los determinantes sociales asociados a la misma, las trayectorias del curso de vida, la identificación de las dinámicas relacionales del individuo, sus redes de apoyo y su entorno así como el acceso a servicios e iniciativas de soporte institucional y gubernamental en diferentes niveles.
En síntesis, la revisión evidencia que a la par de las medidas de contención de propagación del COVID-19 deben implementarse en la comunidad estrategias que desde el reconocimiento y normalización de la respuesta en crisis como “normal ante una situación anormal” se aproximen a su identificación, análisis y comprensión.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

cuarentena, aislamiento del paciente, desenlaces psicológicos, impacto psicológico, brote de enfermedad por coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Nadia Laura Belloni
Docente, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

La pandemia causada por el coronavirus 2019 (COVID-19) se ha mostrado única por su capacidad de diseminación en un mundo globalizado. Actualmente es un problema de salud pública mundial, y en Argentina es un tema prioritario en la agenda sanitaria. Los autores realizaron un análisis de la información para los casos confirmados de COVID-19 en pacientes pediátricos en Madrid, España, durante las dos primeras semanas de la epidemia y describieron la gravedad de la enfermedad en dicha población. Los primeros casos en España, se comunicaron el 31 de enero 2020, y en Madrid el 27 de febrero 2020. En las últimas semanas la pandemia ha alcanzado nuestras latitudes, registrándose el primer caso confirmado en Argentina el 3 de marzo

2020, 32 días después que en España y el primer caso confirmado en Rosario (provincia de Santa Fe) el 14 de marzo 2020, 16 días posteriores a Madrid.
Los autores analizaron el registro de casos estudiados entre el 2 y 16 de marzo de 2020 en 30 hospitales de segundo y tercer nivel en Madrid. Se siguieron los lineamientos de la Spanish Public Health Recommendations para protocolizar los criterios de atención, internación y abordaje de los pacientes con signo-sintomatología sospechosa de COVID-19. También se analizaron los riesgos atribuibles a las comorbilidades, en caso de presentarlas. El diagnóstico se confirmó con reacción en cadena de polimerasa con trasncriptasa reversa (RT- PCR) en tiempo real, determinación que cuenta con una especificidad del 95% y una sensibilidad de entre el 32% al 63% según distintos reportes. Se testearon 365 pacientes pediátricos. Hacia finales de la segunda semana, 0.8% de los pacientes confirmados eran menores de 18 años. La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto la mediana de edad de los casos confirmados fue de 1 año. De los pacientes confirmados, el 60% ingresaron a internación, de ellos un 9,7 % en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, requiriendo asistencia ventilatoria. El 25% de estos pacientes tenían comorbilidades asociadas, tratándose de sibilancias recurrentes. No se registraron fallecimientos. Como manifestaciones clínicas iníciales se describieron: síntomas respiratorios de vía aérea superior (34%), fiebre de origen desconocido( 27%), neumonía de tipo viral(15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos ( 5%), neumonía de tipo bacteriano (5%) y exacerbación asmática (2%). En un 5% de los pacientes se comprobó coinfección con virus de influenza B.
Los resultados obtenidos en este trabajo coinciden con publicaciones previas, en el bajo porcentaje de pacientes afectados menores de 19 años.
En Madrid, el 60% de los pacientes confirmados requirieron hospitalización por presentar formas graves de la enfermedad (hipoxia con porcentaje de saturación de oxígeno menor a 92%) mientras que en China, sólo el 2,8% de los niños confirmados fueron internados. Los autores atribuyeron el alto porcentaje de internaciones en Madrid a la cantidad de pacientes testeados en una primera etapa en España, ya que inicialmente solamente los niños en contacto con pacientes COVID-19 confirmados eran sometidos al test. Este criterio se modificó rápidamente cuando Madrid se declaró área de transmisión comunitaria del virus, momento a partir del cual la indicación para testear a pacientes pediátricos incluyó pacientes hospitalizados, con comorbilidades o riesgo de complicaciones. Los autores concluyeron que el porcentaje de niños con COVID-19 confirmado fue del 11%, pudiendo presentar formas graves algunos de ellos. Se reconocieron las limitaciones relacionadas con la sensibilidad del test, debido a eso sugirieron que el número de pacientes pediátricos infectados pudo haber sido mayor. Resaltaron la necesidad de mayor casuística para poder conocer con precisión las características clínicas y el pronóstico del COVID-19 en pediatría. Toda la evidencia científica producida con la información recabada en los sitios donde se generó y propagó inicialmente la epidemia es de suma importancia para ser considerada al momento de elaborar estrategias y políticas de salud pública para afrontar la pandemia en Argentina. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

rastreo, gravedad, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, niños

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Elizabeth Yamila Sapia
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En el contexto de la pandemia por coronavirus se realizó un estudio descriptivo multicéntrico en la población pediátrica, durante la primera quincena de marzo y participaron 30 hospitales de nivel secundario y terciario de la ciudad de Madrid, España.
El objetivo del estudio fue determinar la proporción de pacientes confirmados con coronavirus en relación al total de pacientes estudiados, así como la gravedad de la enfermedad en niños.
Se pesquisaron los pacientes según las recomendaciones de Salud Pública española. Se incluyeron los pacientes con enfermedad sintomática con criterio de internación, así como aquellos con signos y síntomas compatibles con COVID-19 con riesgo de complicaciones por su enfermedad de base. El método diagnóstico empleado para detectar COVID-19 fue la reacción en cadena de la polimerasa en

tiempo real (RT-PCR).
Se incluyeron 365 pacientes pediátricos (0 a 15 años) de los cuales 41 pacientes (11,2%) tuvieron resultado para coronavirus positivo sobre un total de 4695 casos confirmados (0,8%).
El 60% fue hospitalizado y el 10% ingresó a unidad de terapia intensiva pediátrica para asistencia respiratoria (1 paciente requirió asistencia respiratoria mecánica, 1 ventilación de alto flujo y 2 pacientes ventilación no invasiva).
El promedio de edad de los pacientes fue de un año. Ningún paciente falleció. Los diagnósticos que presentaron fueron: infección de vías aéreas superiores en el 34%; fiebre sin foco en el 27%; neumonía viral en el 15%; bronquiolitis en el 12%; gastroenteritis o vómitos en el 5%; neumonía bacteriana en el 5% y crisis asmática en el 2%. Dos pacientes (5%) tuvieron coinfección con virus influenza B. Los resultados del estudio coinciden con los trabajos ya publicados que describen el 2% de los enfermos son menores de 19 años. Llama la atención el alto porcentaje de internación en las infecciones confirmadas, se podría justificar porque inicialmente sólo se estudiaba a los niños con contacto con una persona con COVID-19 pero luego Madrid fue declarada ciudad de transmisión comunitaria para el virus y la recomendación fue estudiar sólo a los niños internados con síntomas y signos de COVID-19 o pacientes con comorbilidades y riesgo de complicaciones. Por lo tanto los resultados pueden estar sesgados a una población con manifestaciones moderadas a severas de la enfermedad.
Interesante es destacar las limitaciones del trabajo, los autores hacen referencia a la sensibilidad del método diagnóstico para el hisopado nasal y faríngeo tiene una sensibilidad entre el 32 al 63%.
Las infecciones en niños inician precozmente en la epidemia por COVID-19. La relación entre pacientes confirmados y aquellos con síntomas compatibles fue del 11%. La enfermedad por coronavirus en niños puede presentarse en forma grave y requerir el ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátrico o el uso de ventilación de alto flujo.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

rastreo, gravedad, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, niños

Especialidades

Informe

Autor del informe original
ML Rolin Neto
Institución: School of Medicine of Juazeiro do Norte–FMJ/Estácio,
Juazeiro de Norte Brasil
La Cuarentena Masiva Aumentaría Sustancialmente la Ansiedad
La mayoría de los profesionales de la salud que trabajan en unidades de aislamiento y hospitales no reciben capacitación para brindar contención psicológica.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163345

Comentario

Autor del informe
Indiana Miño
Concordia, Argentina

Los autores del artículo al cual se refiere el resumen LA CUARENTENA MASIVA AUMENTARÍA SUSTANCIALMENTE LA ANSIEDAD, ante la observación de la situación generada por el brote de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19 por sus siglas en inglés), han analizado el impacto emocional de la pandemia en pacientes y trabajadores de la salud.
Es así como han podido determinar que quienes requerirían una atención personalizada son los adultos mayores y los trabajadores migrantes internacionales. Los adultos mayores son susceptibles, no sólo al virus sino también a la angustia, la soledad y las limitaciones de acceso a la atención presencial o virtual. Todo lo cual puede potenciarse si hablamos de personas con afecciones preexistentes.
Se observan, también, las diferencias entre la capacidad de respuesta

de los servicios de salud mental, la resistencia de los trabajadores de salud y sistemas médicos que se enfrentan a un desafío que parece casi desproporcionado para los estándares conocidos. En medio de todo esto, la mayoría de los profesionales de salud que trabajan en unidades de aislamiento y hospitales no reciben capacitación para brindar atención de salud mental. Por el contrario, a menudo deben lidiar con sus experiencias en medio de la presión, el cansancio y las vivencias compartidas que, muchas veces, sólo potencian la sensación de agobio y pueden llevar a tomar medidas desesperadas.
Durante el encierro, el aumento de información, el número de nuevos casos y el conteo permanente de muertes impacta constantemente en las personas, generando probablemente más miedo, depresión y ansiedad.
Lo más importante de este estudio, quizás sea entonces, las posibilidades que abre al considerar el aumento de la ansiedad durante el encierro. Es más, el artículo ya menciona nuevas estrategias de intervención que comprenden a equipos de salud y herramientas tecnológicas, así como un modelo que integre todo el proceso, es decir, desde la detección del síntoma hasta la rehabilitación posterior.
Conocer las poblaciones más afectadas implica la responsabilidad de –en el caso de adultos mayores- pensar en brindar el acompañamiento necesario a través de diversas opciones de intervención, sean virtuales o quizás, a través de su entorno.
En el caso de los trabajadores de salud, tal vez sea necesario reconocer la necesidad y la importancia de capacitarlos en recursos primarios de intervención psicológica, como la escucha empática, comunicación emocional y el registro continuo y personal de sentimientos para reconocer cada momento de la crisis y poder actuar en consecuencia atendiendo a las necesidades básicas, tanto propias como de los pacientes.
En conclusión, tener en cuenta lo expuesto en el artículo podría ser importante para comenzar a elaborar y definir nuevas medidas de salud, con respecto al encierro en sí –tanto en su forma y duración- o a la búsqueda de alternativas más saludables, primero dentro del contexto urgente e inevitable de la pandemia y luego en proyección hacia un futuro basado en los complejos aprendizajes del presente.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

COVID-19, salud mental, problemas psicológicos, emergencias, cuarentena

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Luz Gunturiz Albarracín
Investigador científica, Instituto Nacional de Salud, Bogotá, Colombia

La pandemia por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) ha generado muchas incógnitas sobre el comportamiento clínico del virus, así como sobre sus complicaciones y las diferentes asociaciones del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) con otras patologías (comorbilidades). En este contexto, la comprensión de las presentaciones clínicas y en especial de las manifestaciones oculares de pacientes con COVID-19 aun es muy incipiente, debido en parte, a la premura en la atención de pacientes y en el empleo de las pocas herramientas disponibles para hacer el diagnóstico del virus y los exámenes a nivel oftalmológico.
Varios estudios han reportado resultados sobre las manifestaciones oculares (signos y síntomas) y la prevalencia viral en la conjuntiva de pacientes con COVID-19. Dentro de dichos resultados publicados

y relacionados con el artículo de Agrawal R y col. se han descrito manifestaciones oculares, como conjuntivitis, congestión conjuntival, quemosis, secreción ocular, epífora, hiperemia conjuntival y ojo rojo las cuales comúnmente se presentaron en pacientes con manifestaciones sistémicas más graves. Respecto a la quemosis, los autores consideran que, en un paciente crítico, este dato no es un signo de conjuntivitis sino un posible indicador de sobrecarga hídrica de tercer espacio.
Es de mencionar que en todos los estudios se señalan limitaciones de las investigaciones, como por ejemplo el tamaño de muestra (relativamente pequeño), ausencia de exámenes oculares detallados para excluir la enfermedad intraocular, métodos de diagnóstico del virus diferentes a la RT-PCR (reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa inversa) y cultivos celulares (por ejemplo pruebas empleando de anticuerpos), posibilidad de toma de muestras en diferentes tiempos del desarrollo de la enfermedad y posrecuperación, todo esto debido a la dificultad del manejo de los pacientes en este momento.
A pesar de dichas limitaciones, para todos los estudios, sin embargo, se observaron y analizaron los signos y síntomas oculares, así como los resultados de los análisis de la RT-PCR de hisopos nasofaríngeos y conjuntivales para el COVID-19 ó SARS-CoV-2.
Específicamente, en el estudio publicado por Wu P y col., se encontró que de 38 pacientes 12 (31.6%) tuvieron manifestaciones oculares consistentes con conjuntivitis, incluyendo hiperemia conjuntival, quemosis, epífora o secreciones aumentadas, adicionalmente, los pacientes con síntomas oculares tuvieron recuentos más altos de glóbulos blancos y neutrófilos y mayores niveles de procalcitonina, proteína C reactiva y lactato deshidrogenasa que los pacientes sin síntomas oculares. Por otra parte, 11 de los 12 pacientes con anormalidades oculares (91.7%) tuvieron resultados positivos para el COVID-19 por RT-PCR realizadas a partir de muestras colectadas en hisopos nasofaríngeos y 2 de ellos (16,7%) tuvieron resultados positivos para el virus a partir de muestras colectadas en torundas conjuntivales y nasofaríngeas (Wu P et al, 2020). Es de mencionar que algunos de los signos y síntomas descritos, son comparables con los reportados por el artículo de Agrawal R y col. en el que 1/17 pacientes presentó inyección conjuntival, quemosis y resultado positivo en muestras nasofaríngeas por RT-PCR. Por otra parte, la American Academy of Ophthalmology, explica que el COVID-19 podría producir conjuntivitis folicular leve similar a la producida por otros virus, posiblemente ocasionada por el contacto de la conjuntiva con aerosoles o a través del contacto con las manos y que esta conjuntivitis es una manifestación poco frecuente de la enfermedad (Chodosh J et al, 2020). Sarma P y col., publicaron una revisión sistemática sobre las manifestaciones oculares en los pacientes positivos para COVID-19, en donde incluyeron 6 estudios observacionales y el reporte de un caso, con un total de 854 pacientes. Sus resultados mostraron que la conjuntivitis/ojo rojo se presentaron en el 3,175% y que en el 0,703% de 183 pacientes, la conjuntivitis fue la primera manifestación de la enfermedad. Otros signos oculares señalados en esta revisión incluyeron dolor ocular, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, visión borrosa, lagrimeo, picor, ojo seco y otros signos inflamatorios (Sarma P et al, 2020). Dentro de esta revisión se incluyo un estudio transversal publicado por Chen L y col., en el cual de 543 pacientes, 25(4,68%) presentaron congestión conjuntival, 112 ojo seco (20,97%), 68 visión borrosa (12.73%), y 63 sensación de cuerpo extraño (11.80%) (Chen L et al, 2020). En conjunto, estos resultados muestran que estas manifestaciones oculares aparentemente leves sino se manejan con la debida meticulosidad pueden convertirse en patologías graves sobre todo en pacientes de alto riesgo y con varias comorbilidades.
A pesar de la baja prevalencia del nuevo coronavirus COVID-19 en las lágrimas y en general a nivel ocular, es importante tener en cuenta que es posible y potencial el contagio a través de los ojos, por lo que es relevante la vigilancia de pacientes con manifestaciones oculares leves como la conjuntivitis y manejo intensificado para pacientes con afectación ocular y presentaciones sistémicas graves especialmente aquellos que desarrollan neumonía grave. También es necesario el desarrollo de nuevas pruebas de diagnóstico del virus con mayor espectro de sensibilidad y especificidad, así como exámenes clínicos más rigurosos para la detección de los síntomas y signos oculares descritos, que por falta de mayor evidencia científica, actualmente, están catalogados como leves y ocasionales, pero que a largo plazo pueden convertirse en patologías graves de difícil manejo clínico, como ha ocurrido en epidemias y pandemias anteriores. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
Chen L, Deng C, Chen X, Zhang X, Chen B, Yu H, Qin Y, Xiao K, Zhang H, Sun X. Ocular manifestations and clinical characteristics of 534 cases of COVID-19 in China: A cross-sectional study. medRxiv. Posted March 16, 2020. DOI 10.1101/2020.03.12.20034678.
Chodosh J, Holland GN, Yeh S. Important coronavirus updates for ophthalmologists. Updated April 21, 2020. American Academy of Ophthalmology. https://www.aao.org/headline/alert-important-coronavirus-context.
Sarma P, Kaur H, Kaur H, Bhattacharyya J, Prajapat M, Shekhar N, et al. Ocular Manifestations and Tearor Conjunctival Swab PCR Positivity for 2019-nCoV in Patients with COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Preprints with The Lancet. Posted: 15 Apr 2020. DOI 10.2139/ssrn.3566161.
Wu P, Duan F, Luo CH, et al. Characteristics of Ocular Findings of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Hubei Province, China. JAMA Ophthalmol. Published online March 31, 2020. doi:10.1001/jamaophthalmol.2020.1291.

Palabras Clave

diseminación viral, infectividad, lágrimas, enfermedad por coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D S Conway
Institución: Cleveland Clinic Foundation,
Cleveland EE.UU.
Efectos de Diversas Comorbilidades en el Curso Clínico de la Esclerosis Múltiple
Las enfermedades crónicas influyen de manera desfavorable en los pacientes con esclerosis múltiple, ya que suelen retrasar el diagnóstico de la enfermedad neurológica y comprometen sustancialmente la calidad de vida.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160309

Comentario

Autor del informe
Luis Del Carpio-Orantes
Investigador Asociado A, Instituto Mexicano del Seguro Social, Veracruz, México

La esclerosis múltiple (EM) una enfermedad inflamatoria y autoinmunitaria del sistema nervioso sin una causa identificada, se sabe de factores de riesgo que la propician con la obesidad, tabaquismo, niveles bajos de vitamina D, asimismo factores predisponentes como ser caucásico, género femenino, radicar hacia regiones polares, infecciones víricas principalmente por virus Epstein Barr y herpes, entre otros. El presente estudio es de importancia ya que aborda patologías crónico degenerativas que afectan a nivel global, como las bien conocidas diabetes mellitus e hipertensión arterial sistémica, las cuales son una pandemia para la salud pública global debido a sus complicaciones crónicas, principalmente las de índole cardiovascular. En el presente estudio Convay y colaboradores, estudiaron una cohorte de 2,083 pacientes con esclerosis múltiple desde el punto

de vista de comorbilidades, reportando que enfermedades crónicas clásicas como la diabetes, hipertensión y la neumopatia obstructiva crónica afectan el curso de la enfermedad, favoreciendo mayor disabilidad y depresión, sin embargo destaca que la dislipidemia, un gran factor de riesgo cardiovascular, no fue identificado de esta manera, comentando los autores que probablemente el consumo de estatinas en esta población, que tienen efecto inmunomodulador incluyendo inhibición de la migración de leucocitos a través de la barrera hemato-encefálica, puede actuar como un fenómeno en contra de la enfermedad y por ello, la dislipidemia no tuvo impacto negativo en el curso de la enfermedad. A este respecto existen estudios en los que se ha evaluado el uso de estatinas en esclerosis múltiple, resaltando su principal efecto benéfico en EM secundaria progresiva (Statin treatment in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis, Pihl-Jensen et-al, CNS Drugs. 2015 Apr; 29(4):277-91. doi: 10.1007/s40263-015-0239-x).
Respecto del enfoque farmacológico, hay que recordar que estos pacientes con pluripatología metabólica-cardiovascular, que a menudo cumplen criterios para síndrome metabólico, emplean polifarmacia de la cual muchos fármacos, al igual que las estatinas tienen efecto pleiotrópicos e inmunomoduladores en menor o mayor medida y que podrían también influir en el curso de la enfermedad, a saber las biguanidas (metformina principalmente, ha demostrado mecanismos antiinflamatorios e inmunomoduladores), tiazolidinedionas (agonista de los receptores PPAR?, con efectos antinflamatorios e inmunomoduladores), antagonistas de los receptores de angiotensina II -ARA-II- (sonagonistas parciales de los receptores PPAR?, con efectos antiinflamatorio, inmunomodulador, antitrombótico, etc.).
Otro punto a resaltar es que todos los pacientes eran del tipo EM recurrente-remitente, que es el tipo más frecuente y afecta a más del 80% de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad, caracterizándose por los brotes de agudización y remisión, no aclarándose en el estudio dicha situación, lo cual pudo influir en los resultados.
Finalmente el presente estudio tiene importancia en el contexto de las patologías que aborda que son comunes a nivel global como causales de mayor enfermedad, complicaciones y secuelas que en el contexto de la EM hacían suponer, ahora ya corroborado, que actuaban de una forma negativa cuando existían como comorbilidad en la EM, empeorando el pronóstico, favoreciendo disabilidad y recaídas, y agregando comorbilidad como los síndromes depresivos. La recomendación final es poner mayor énfasis en los pacientes portadores de EM que cursan además con enfermedades crónico degenerativas, siendo importante el manejo multidisciplinario.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

esclerosis múltiple, comorbilidades, variable de valoración, base de datos, evolución de la enfermedad

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Guillermo Enrique Cribb Libardi
Epidemiólogo y Sanitarista, Hospital de Enfermedades Infecciosas Dr. Pedro Baliña, Posadas, Argentina

A propósito del artículo “La Infección Sustancial no Documentada Facilita la Rápida Diseminación del Nuevo Coronavirus (SARS-CoV2)”, resumen SIIC en castellano del original “Substantial Undocumented Infection Facilitates the Rapid Dissemination of Novel Coronavirus (SARS-CoV2)” de la Universidad de Columbia.
Para comprender el enfoque de este artículo, es necesario saber que es un producto de la epidemiología de campo de EE.UU., basada en su referente más directo, el Epidemic Intelligence Service (EIS) de los Centres for Disease Control and Prevention (CDC). Su pragmatismo no requiere de grandes filosofías y reflexiones sobre las causas y el marco social o político de la enfermedad que combate.
Metodología
Se basa en un modelo matemático ad hoc que excluye los determinantes sociales y políticos de la enfermedad que investiga. Por ello,

no considera algunos factores clave: • Situación política y derechos civiles: la disciplina social que se requiere para enfrentar como comunidad una enfermedad infectocontagiosa nueva está muy condicionada por la forma de gobierno, la estratificación social y el ejercicio de los DDHH. • Rol de las medidas públicas de contención: los diversos países del mundo, e incluso, dentro de ellos, han sido capaces de implementar un sin fin de medidas de confinamiento, en diferentes etapas de la evolución local de la pandemia, lo cual condiciona la diseminación viral, la carga de la enfermedad y la capacidad de resolución.
• Importancia de la infodemia: es una práctica que consiste en difundir noticias falsas o maliciosas sobre la pandemia y que genera pánico y/o promueve conductas incorrectas. En China predominaron las fake news, surgidas de la necesidad de llenar vacíos de información mediante prejuicios, coherentes con las creencias y la idiosincrasia dominantes.
Resultados
Basado en la información expuesta, no pareciera lícito conjeturar que “las infecciones contagiosas y no documentadas facilitaron la propagación geográfica del SARS-CoV-2 dentro de China”, por varios motivos: • La categoría “infecciones observadas” incluyó a las personas con infección respiratoria aguda grave (IRAG COVID-19 y otros) y a fallecidos reportados probables. No se excluyeron a IRAG por otras causas, ni todos los fallecimientos atribuidos tuvieron certificación virológica ulterior (contraprueba).
• La categoría “infecciones no documentadas” es un constructo de los investigadores que alude a personas infección respiratoria aguda leve y a portadores asintomáticos, en una proporción no establecida.
• Las bases de la R0 calculada al principio de la epidemia (R0= 2,38) ha sido cuestionada por muchos autores por estar sobrevalorada.
• La ventana temporal del estudio incluyó a las festividades de la primavera (Año Nuevo Lunar). Por una parte, esto habría impedido la implementación de adecuadas medidas de contención en los primeros casos, incluso los fatales; por otra parte, la movilidad interurbana y la interacción social potencian la contagiosidad de los infectados leves.
• La definición de caso vigente al principio del brote del nuevo coronavirus era muy restrictiva y dejaba fuera a muchos infectados medianamente enfermos. Conclusiones
Dado que el virus no se mueve sin la complicidad de las personas, los resultados indican que la rápida propagación del COVID-19 se debió a la falta de contención social oportuna, ya aprendidas con la epidemia de Influenza A de 2009: bloqueo in situ de casos probables, internación en aislamiento de todo enfermo respiratorio compatible, aislamiento domiciliario de contactos estrechos, confinamiento poblacional, distanciamiento social, medidas higiénicas generales, protección personal según riesgo probable, entre otras.
El aumento radical en la identificación viral de infecciosos no resulta ser eficiente; si esto estuviera al alcance de los servicios locales, sería un buen complemento, pero nunca una prioridad. Además, es más importante controlar la propagación que saber si cada persona tiene la afección. Pero esto tiene más repercusiones. Por una parte, haber concluido tan contundentemente sobre la proporción de infectados COVID-19 sin IRAG, ha llevado a muchos a minimizar el potencial patógeno de esta pandemia y desestimar su letalidad. Por otra parte, dependiendo del tipo de prueba, uno no sabrá si la persona tiene la afección, si la desarrolla o si la padeció. La realización de pruebas indiscriminadas, sin el consejo de un experto médico sobre si cuándo un individuo debe hacerse la prueba, solo causaría pánico y no disminuiría la propagación.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

epidemiological characteristics, infección no documentada, diseminación, coronavirus, SARS-CoV-2, características epidemiológicas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SD Solomon
Institución: Harvard Medical School,
Boston EE.UU.
Importancia de los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en la Pandemia por COVID-19
En pacientes con cuadros clínicos estables se debe continuar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, debido a las consecuencias no deseadas de interrumpir prematuramente tratamientos eficaces.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163281

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este reporte especial se describe el funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y su posible relación con la infección humana por el coronavirus SARS-CoV-2.
El SARS-CoV-2 es el agente causal de la pandemia por este coronavirus 2019 (COVID-19), y a medida que esta se propaga por el mundo, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, incluida la hipertensión arterial, tienen un riesgo desproporcionadamente mayor.^1,2 Se encontró en estos pacientes mayor incidencias de arritmias, síndromes coronarios agudos y eventos relacionados con insuficiencia cardíaca. Sumado a ello, se ha generado una creciente preocupación por el posible efecto deletéreo del uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) en este contexto clínico,

que podrían contribuir a la de severidad y peor pronóstico de la enfermedad en pacientes con COVID-19.³
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.⁴ La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,⁵ y luego el virus es internalizado por endocitosis. Existe evidencia experimental en animales, que sugiere que tanto los IECA como los ARA pueden inducir una expresión aumentada de los ACE2 en otros tejidos más allá de los vasos pulmonares.⁶ Sin embargo, los resultados en humanos muestras resultados discrepantes en cuanto que la actividad plasmática de los receptores ACE2 en pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y fibrilación auricular, no es significativa mayor en quienes están tomando IECA o ARA. Por todo ello, surge la preocupación y se ha planteado la pregunta de si uno debe hacer alguna recomendación en cuanto al uso de los IECA y ARA.⁷ Lamentablemente se carece de información sobre el efecto de los IECA, ARA o de cualquier otro bloqueador del SRAA, en la expresión de los receptores ACE2 en el tejido pulmonar humano, ni tampoco disponemos de trabajos científicos que muestren que la posible modificación de los niveles de la actividad de los ACE2 se convierta en facilitadores para un mayor compromiso y entrada de la proteína espigada del SARS-CoV-2.
Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-Cov-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.⁸ Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II y de la activación del SRAA, lo cual parece estar directamente relacionado con la carga viral y el grado del daño pulmonar. La aplicación de ACE2 recombinante, pareciera revertir el proceso del daño pulmonar severo causado por otras infecciones virales.⁹ La desregulación de los ACE2 podría atenuar también en teoría, la cardioprotección en el contexto del frecuente compromiso miocárdico y hemodinámico¹⁰que sufren los pacientes infectados por SARS-CoV-2.
A pesar de todas estas incertidumbres teóricas sobre si el uso de los distintos bloqueadores del SRAA pueden influir en la infectividad del SARS-CoV-2, si existe un claro potencial de daño relacionado con la suspensión de estos fármacos en pacientes en condiciones estables. Existe suficiente evidencia científica, que muestran el daño relacionado con la suspensión del tratamiento con IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca y con infarto de miocardio; dos entidades que frecuentemente pueden presentarse en pacientes con COVID-19.^11,12
Tres estudios recientemente publicados, observacionales y multinacionales,^13-15 que incluyeron entre los tres más de 25 000 pacientes hospitalizados con COVID-19, demostraron que la presencia de enfermedad cardiovascular es un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria, y no se encontró ninguna asociación potencialmente perjudicial entre los IECA o ARA y el peor pronóstico en este contexto. Es de notar que uno de estos trabajos¹³ mostró incluso, una asociación favorable entre el uso de IECA y estatinas con el menor riesgo de muerte en el hospital en comparación con el no uso. En base a las evidencias actuales disponibles, y hasta no disponer de ensayos clínicos randomizados que muestren lo contrario o situaciones de severo colapso hemodinámico en pacientes con SARS-Cov2, los distintos inhibidores del SRAA deben continuarse en todos los pacientes, tanto en los consideradosde altoriesgo para, como en aquellos que ya se encuentran cursando una infección por COVID-19; siendo este estamento abalado por múltiples sociedades científicas. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía: Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 March 25 (Epub ahead of print).
Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet RespirMed 2020;8(4):e21-e21.
Nicin L, Abplanalp WT, Mellentin H, et al. Cell type-specific expression of the putative SARS-CoV-2 receptor ACE2 in human hearts. Eur Heart J 2020 April 15 (Epub ahead of print).
Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell 2020;181(2):281.e6-292.e6.
5. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, Diz DI, Gallagher PE. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin- converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605–10.
Furuhashi M, Moniwa N, Mita T, et al. Urinary angiotensin-converting enzyme 2 in hypertensive patients may be increased by olmesartan, an angiotensin II receptor blocker. Am J Hypertens 2015;28:15-21.
Dijkman R, Jebbink MF, Deijs M, et al. Replication-dependent downregulation of cellular angiotensin-converting enzyme 2 protein expression by human coronavirus NL63. J Gen Virol 2012;93:1924-1929.
Khan A, Benthin C, Zeno B, et al. A pilot clinical trial of recombinant human angiotensin-converting enzyme 2 in acute respiratory distress syndrome. CritCare 2017;21:234-234.
Tan WSD, Liao W, Zhou S, Mei D, Wong W-SF. Targeting the renin-angiotensin system as novel therapeutic strategy for pulmonary diseases. CurrOpinPharmacol 2018;40:9-17.
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Palabras Clave

sistema renina-angiotensina-aldosterona, COVID-19, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Z Lu
Institución: Zhongnan Hospital of Wuhan University,
Wuhan China
Importancia de la Lesión Miocárdica en Pacientes con COVID-19
La lesión miocárdica se asocia, de forma significativa, con resultados fatales en pacientes con COVID-19, mientras que el pronóstico en aquellos con enfermedad cardiovascular, pero sin lesión miocárdica, parece relativamente favorable.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163317

Comentario

Autor del informe
Rafael Marciello
Especialista en Medicina Nuclear, Clínica del Corazón, Tandil, Argentina

Si hay una palabra científica de descripción fisiopatológica con la cual podríamos empezar hablando de esta nueva enfermedad pandémica COVID-19, tal vez sería inflamación.
Cada día que pasa desde el inicio de esta enfermedad, toda la comunidad científica mundial padece, observa, investiga actúa, ensaya, prueba en acierto y error, comunica resultados y analiza teorías sobre esta patología.
Con lo cual, lo que estemos diciendo hoy, probablemente sea tanto el camino hacia una eventual cura como también la base para el próximo artículo que refute totalmente lo dicho hasta acá. Y seguiría así en un continuo en el tiempo como lo han sido todas las enfermedades con su respectiva búsqueda de resolución a lo largo de la historia de la humanidad y de la ciencia.
Al

decir inflamación, es como hablar de una semilla, de la cual brota la multiplicidad de implicancias fisiopatológicas, cascadas bioquímicas y moleculares que se ramifican en todo el organismo, aflorando con sus variadas manifestaciones clínicas en todo el organismo. Se sabe que un proceso inflamatorio procede de distintas noxas, agentes causales internos, como los autoinmunes y causales externos como infecciones, fármacos, toxinas, etc.
A grandes rasgos, la respuesta inicial es vasodilatación local, que puede o no continuar con vasodilatación sistémica, quimiotaxis, citocinas, expresión de receptores, aumento de la adherencia celular, leucocitos en todas sus ramas familiares, activación y agregación plaquetaria. No suele faltar la presencia de la cascada de la coagulación.
En cualquier parénquima que se haga referencia, el SARS-CoV-2 como cualquier otra agente de daño producen en mayor o menor grado estos mecanismos inflamatorios descriptos. Según la cuantía en que se produzca se tendrá la diversidad de presentaciones, desde un paciente asintomático, solo identificado por un test reactivo, hasta una forma de evolución letal.
Todos los artículos publicados a la fecha han dado la perspectiva actual que se tiene en cuanto a que aquellas personas con enfermedades de base y edad en declive (biológicamente hablando) son más vulnerables a padecer las formas graves de esta enfermedad. Como así también un sistema inmune demasiado reactivo como uno inmunodeprimido.
Se podría decir que la inflamación nula no existe, al menos mientras se esté con vida. Considerando que un paciente inmunosuprimido tiene poca inflamación; un autoinmune tiene demasiada y un enfermo cardíaco, renal, respiratorio, hepático y/o vascular, ya de por sí está inflamado.
Aquí es donde el SARS-CoV-2 viene a regar la semilla. El daño blanco puede estar a nivel celular, intersticial, vascular y circulatorio. Teniendo en cuenta estos datos podemos con mayor facilidad comprender porque la mayoría de los pacientes con formas graves de presentación se encuentra en alguno de los grupos descriptos arriba. En el contexto de enfermedades cardiovasculares, se conoce que a nivel miocárdico celular podría haber hipertrofia, infiltración, isquemia, necrosis. Depósitos intersticiales. Afección macro y microvascular, estructural y funcional. De por sí, todos generan un grado de disfunción al órgano en cuestión, a lo que se agrega un factor más de daño, el coronavirus. Por lo que a mayor lesión celular, a mayor agresión tisular, a mayor activación de factores humorales, mayor presencia y concentración de marcadores sanguíneos de disfunción orgánica. Llámese troponina, BNP, CPK, creatinina, transaminasas, dímero D, etc. Con mayor riesgo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, fallo orgánico múltiple, shock refractario al tratamiento y muerte.
En la injuria miocárdica intervienen situaciones de obstrucción vascular; ruptura de placa en aterosclerosis previa; trombosis intravascular sin lesiones angiográficas, por activación de la cascada de la coagulación; vasculitis por activación del complemento y citotoxicidad directa. El resultado final es la pérdida de población celular de miocitos con el consecuente deterioro de la función global medida por fracción de eyección. Situación clínica empeorada si coexiste con vasoplejía séptica, hipervolemia por insuficiencia renal, alteración del sensorio por hipoxia y accidente cerebrovascular isquémico.
Se describe alteración de la función ventricular derecha por hipertensión pulmonar, secundaria a tromboembolismo, también vasculitis y edema pulmonar no cardiogénico, en la que hay discusión sobre si es la cadena que lleva a la neumonitis, o es una neumonitis de diseminación netamente por vía respiratoria o ambos. Como conclusión, en las formas de presentación grave, finalmente se debe tener el concepto de que todos los procesos descriptos con sus variadas formas de inflamación producen hipoxia tisular orgánica global, disfunción orgánica múltiple con alto riesgo de shock refractario y muerte.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

evoluciòn cardiovascular, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Ana Florencia Dragovetzky⁽¹⁾ Eugenia Hernández⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Desde el informe de la aparición de un brote de neumonía en la región de Wuhan (República de China) el 31 de diciembre de 2019 y la posterior confirmación del aislamiento de un nuevo betacoronavirus, el mismo se ha diseminado rápidamente. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el estado de pandemia de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, denominada COVID-19.
Los casos pediátricos hasta el momento han sido escasos y en general presentaron cuadros respiratorios leves o moderados en contexto de registros febriles. Sin embargo, según una publicación realizada por el CDC el 10 de abril de 2020 ⁽¹⁾ en relación a las características de la enfermedad en la población pediátrica de Estados Unidos

(EE.UU.), se ha descripto un 44% de pacientes afebriles con rescate viral. Por otra parte, se han publicado artículos que informan sobre presentaciones con cuadros respiratorios severos, gastrointestinales (algunos con rápida evolución hacia el shock) ⁽²⁾ e incluso enfermedad de Kawasaki-like ⁽³⁾.
EL siguiente artículo titulado “Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en niños”, describe la incidencia de la enfermedad y gravedad en la afectación de la población pediátrica de Madrid, España.
Se trata de un estudio observacional descriptivo prospectivo (estudio poblacional) realizado entre 2 y el 16 de marzo de 2020, período correspondiente a las primeras 2 semanas del brote de la enfermedad en la región. Se llevó a cabo en 30 centros de segundo y tercer nivel de la región.
La población estudiada correspondió a pacientes de edad pediátrica que se presentaban con cuadros compatibles con caso sospechoso de COVID-19.
Se utilizaron como criterios de inclusión los recomendados por la Salud Pública de España para la realización de test para COVID-19, la prueba utilizada fue la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR por sus siglas en inglés). No define el tipo de muestra utilizada, pero al hablar de las limitaciones del estudio hace referencia a la sensibilidad y especificidad de la RT-PCR de muestras de hisopados nasales y faríngeos.
A partir del 9 de marzo de 2020 se confirma la circulación local del germen por lo que se modifican los criterios para la realización de la prueba y sólo se realizaron a aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad grave y los que requerían internación en hospitales y presentaban síntomas compatibles con la enfermedad.
El total de casos estudiados fue de 365 pacientes, de los cuales 41 presentaron resultado positivo de RT-PCR para COVID-19 (11,2% de la población estudiada). Se confirmaron 2 casos de coinfección con el virus Influenza B.
La edad promedio de los pacientes fue de 3 años. De los 41 pacientes que presentaron resultado positivo el 60% requirieron hospitalización. El criterio fue presencia de hipoxemia al ingreso, con saturación menor de 92% (criterio similar al propuesto por la OMS). El 27% de los pacientes presentaban alguna enfermedad preexistente.
Del total de hospitalizados, 4 requirieron internación en unidades de cuidados críticos. Dentro de estos sólo 1 presentaba alguna enfermedad de base (sibilante recurrente). Durante el tiempo que duró el estudio 4 pacientes presentaron requerimientos de oxígeno que superaron la necesidad de cánula nasal simple: un paciente requirió cánula nasal de alto flujo, dos requirieron ventilación no invasiva y uno necesitó asistencia respiratoria mecánica.
No se registraron muertes en pacientes en edad pediátrica durante la duración del estudio.
Dentro de los síntomas iniciales en los pacientes con diagnóstico de COVID-19 los más frecuentes fueron cuadros de vía aérea superior (34%), le siguieron en frecuencia síndrome febril sin foco (27%), neumonía presuntamente viral (15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o intolerancia oral (5%), neumonía presuntamente bacteriana (5%) y reagudización asmática (2%).
Si comparamos con otros estudios provenientes de diferentes países, en China Dong y colaboradores ⁽⁴⁾ realizaron un estudio que incluyó a 2143 pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19, la media de edad fue de 6,7 años. El 90% de los pacientes fueron asintomáticos o presentaron síntomas leves a moderados. El 5.2% presentó síntomas severos (disnea, cianosis y/o saturación menor a 92%) y el 0,6% incluyó a pacientes críticos que presentaban falla respiratoria, síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA), shock o falla multiorgánica. Si observamos la distribución por edad dentro de estos últimos dos grupos se constata una mayoría de pacientes de menos de 5 años de edad (principalmente menores de 1 año).
En el estudio CONFIDENCE ⁽⁵⁾ realizado en 17 departamentos de emergencias de Italia donde se registraron 100 pacientes pediátricos con rescate de SARS-CoV2, se encontró una edad media de 3,3 años. El 57% de los pacientes presentaban alguna condición preexistente. Dentro de los pacientes valorados el 98% fue asintomático o bien se presentó con un cuadro leve a moderado.
Una publicación de CDC ⁽⁶⁾, actualizada el día 3 de mayo de 2020, evalúa el porcentaje de afectación en pacientes pediátricos en EE.UU., China, Italia y España. Se reporta que entre un 0,8% y 2,2% de los casos confirmados en dichos países correspondían a pacientes pediátricos. En lo que respecta a las formas de presentación de la enfermedad aproximadamente el 13% de los pacientes fueron asintomáticos. Hasta el 2 de abril de 2020 solo del 6 al 12% de los pacientes hospitalizados en EE.UU. eran pediátricos, mayormente menores de 1 año y/o con alguna enfermedad de base. Por otra parte, sólo el 0,6 al 2% de los pacientes ingresados en terapia intensiva pertenecían a este grupo etario. Finalmente, al referirse a las muertes por COVID-19 en pediatría se registraron 3 casos hasta la fecha citada.
El artículo publicado por Alfredo Tagarro y colaboradores aporta a la descripción de una parte de la población pediátrica afectada en la región. Según diferentes publicaciones, los síntomas más frecuentes de la enfermedad en pediatría son los moderados a leves y en el artículo no se puede estimar claramente el número de este tipo de casos, dado que seguramente no fueron testeados o incluidos en el trabajo. Esto podría subestimar la incidencia y prevalencia de la enfermedad en la población pediátrica de la región, así como sobreestimar las presentaciones graves.
Por tratarse de una enfermedad de reciente aparición con multiplicidad de manifestaciones clínicas y al contar con escasa información sobre la afectación en la edad pediátrica, es necesario continuar desarrollando de publicaciones con la mejor calidad metodológica posible. Esto permitirá ampliar el conocimiento disponible para optimizar los recursos para el diagnóstico y tratamiento, así como prevenir los contagios comunitarios y en el personal de salud a cargo de la atención de los pacientes en esta franja etaria.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía (1)“Coronavirus Disease 2019 in Children”, CDC, 2 de abril 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w ⁽²⁾”Alerta sobre acúmulos de casos de shock pediátrico” Asociación española de Pediatría, 27 de abril de 2020 ⁽³⁾ “COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case”, Veena G. Jones, Marcos Mills, et al., Hospital Pediatrics April 2020, hpeds.2020-0123; DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2020-0123 ⁽⁴⁾ “Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China“, Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Pediatrics. 2020; DOI: 10.1542/peds.2020-0702 ⁽⁵⁾ “Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy”, Parri N, Lenge M, Buonsenso D., N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMc2007617 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007617. Apendix: https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMc2007617/suppl_file/nejmc2007617_appendix.pdf ⁽⁶⁾ “Information for Pediatric Healthcare Providers”, CDC, actualizado el 3 de mayo de 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html#additional-information

Palabras Clave

rastreo, gravedad, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, niños

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Jorge Diego Agrimbau Vázquez⁽¹⁾ Cristina Agrimbau Vázquez⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital de Pediatría "Dr. Pedro de Elizalde", Buenos Aires, Argentina

Resulta interesante este artículo sobre screening y gravedad de COVID-19 en pediatría en el contexto actual en el que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 como una pandemia y en nuestro país se declaró la emergencia pública sanitaria.
Existen pocos ensayos clínicos realizados en población pediátrica y este tipo de análisis descriptivo suma información que debemos ir actualizando día a día con la descripción de nuevas presentaciones clínicas (como síndromes similares a enfermedad de Kawasaki, síndrome de liberación de citoquinas).
Este estudio observacional y multicentrico incluyó 30 hospitales de segundo y tercer nivel de atención de Madrid durante las 2 primeras semanas de la epidemia declarada con el primer caso en Madrid el 27 de febrero de

2020. Tanto el criterio de caso sospechoso de enfermedad por COVID-19, como los criterios de internación se basaron en las recomendaciones de Salud Pública española.
De los 365 niños menores de 18 años que fueron estudiados, en el 11 % (41 pacientes) se obtuvo resultado positivo de la reacción de polimerasa en cadena en tiempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2. En el período estudiado, los 41 pacientes pediátricos confirmados representaron un 0.8% de los 4695 casos totales analizados (niños y adultos) lo que prácticamente coincide con las publicaciones de otros países como China, Corea, Italia o Estados Unidos que van del 1 al 5% la tasa de niños infectados respecto a la población general.
La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto que la media de edad de los pacientes con infección confirmada fue de 1 año. Los diagnósticos sindrómicos iníciales más frecuentes fueron: infección respiratoria alta (34 %), fiebre sin foco (27 %), neumonías tipo virales (15 %), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos (5 %), neumonía tipo bacteriana (5 %) y exacerbación asmática (2 %). El 5 % tuvo coinfección con influenza B.
En este estudio, el 60% de los niños infectados requirió internación. El 10% requirió cuidados intensivos con necesidad de soporte respiratorio avanzado. No se reportaron decesos.
Se adjudica la alta proporción de niños internados al hecho de que durante el estudio se generó un cambio de criterio para la realización de test debido al cambio epidemiológico. La primera semana un mayor número de niños fueron sometidos a pruebas confirmatorias. Se estudiaron los niños que habían tenido contacto con una persona con COVID-19, situación que se modificó durante la segunda semana debido a que el 9 de marzo de 2020, Madrid fue declarada como ciudad con transmisión comunitaria del virus. Esto implicó un cambio de criterios para confirmación de caso y sólo se analizaron aquellos niños internados con signos y síntomas sugestivos de COVID-19 o los pacientes con comorbilidades y riesgo alto de complicaciones. Debido a que las pruebas se efectuaron en los enfermos con COVID-19 moderada a grave, los resultados deben interpretarse con cautela por el riesgo de sesgo.
Una de las limitaciones de este estudio fue la baja sensibilidad del método diagnóstico para el hispano nasal y faríngeo con lo cual el número actual de niños con infección podría ser más alto.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave

rastreo, gravedad, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, niños

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Iván Mendoza
Electrofisiólogo, Jackson Memorial Hospital, Miami, EE.UU.

La pandemia del COVID-19 ha sido considerada la peor infección del último siglo.¹ Ha tenido un impacto global sin precedentes en la salud pública y la economía.^1,2 Es causada por un betacoronavirus denominado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como SARS-CoV-2.^1,2 El COVID-19 representa un reto importante para la población y en especial para al personal de salud debido al alto índice de contagiosidad del virus SARS-Cov-2. Esto ha impactado tanto personal como profesionalmente a los médicos en general y a los electrofisiólogos en particular.^3,4
En las guías de las sociedades científicas de electrofisiología de la HRS, ACC, y AHA, redactadas por Lakkireddy y col., y en el excelente resumen amplio de la SIIC, objeto de este editorial,

se identifican los riesgos potenciales a los que están sometidos tanto los pacientes, como el equipo de salud, los representantes de la industria involucrados, y el personal administrativo del hospital por la pandemia COVID-19, y se proporciona la orientación general correspondiente. ^3,4
En estas guías se abordan los siguientes aspectos y recomendaciones:^3,4
Identificación del problema
La pandemia del COVID-19 está causando estragos a nivel mundial con cerca de 4 millones casos confirmados de contagiados y más de 260 000 muertes para el 6 de mayo del 2020, con una tasa de mortalidad del 1 al 5%, aunque en algunos países como España supera el 7%.⁵
Los electrofisiólogos tienen un papel muy importante en la salud cardiovascular, si reconocemos que más del 40% de las consultas cardiológicas son relacionadas con arritmias.³ Por otra parte, además de la carga arrítmica usual, se han reportado un aumento de las arritmias en el COVID-19, incluyendo desde la taquicardia sinusal persistente, arritmias auriculares, ventriculares asociadas a la enfermedad, hasta arritmias graves inducidas por el tratamiento del COVID-19 que prolongan el intervalo QTc y pueden producir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes, y muerte súbita.^2,3,6 En un estudio de 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, se reportó un 16,7% de arritmias en el total de pacientes, y en el 44% de los casos admitidos a la UCI, aunque no se especificó el tipo de arritmias.⁷
El propósito del documento comentado fue abordar los numerosos problemas que enfrentan los electrofisiólogos, y el personal de salud relacionado, y proporcionar la orientación general correspondiente.^3,4
Dado que el virus SARS-CoV-2 es altamente contagioso, representa un riesgo para el personal de salud que entran en contacto con pacientes o un ambiente infectado. En caso de sospecha de infección, se recomienda utilizar equipo de protección personal (EPP), que incluye máscara facial, gafas protectoras, bata y guantes. Las recomendaciones iniciales de EPP incluyeron máscaras N95 o respirador eléctrico purificador de aire, gafas protectoras, guantes y batas. Debido a la escasez de máscaras N95 y a la mayor comprensión de la transmisibilidad, se recomendó su sustitución por una combinación de máscara quirúrgica con máscara facial u otras gafas durante la atención de rutina.^3,4
Procedimientos
Tanto en las guías de electrofisiología durante la pandemia COVID-19 de la HRS. ACC y AHA, como en el editorial de la SIIC sobre la misma se resalta la importancia de establecer tres categorías de procedimientos: urgentes, semi-urgentes, y electivos. Se recomienda posponer o cancelar procedimientos electivos. Se recomienda realizar un triage a los pacientes para identificar los casos sospechosos de COVID-19 y de ser así confirmar con las pruebas de laboratorio para el manejo adecuado. ^3,4

Procedimientos urgentes
Se considera que un procedimiento es urgente o emergencia si existe amenaza de la vida sin el procedimiento, ameniza de secuela permanente o riesgo de empeoramiento rápido de síntomas graves. Con el procedimiento se disminuirá el riesgo de descompensación clínica, hospitalización o muerte. ^3,4
Dentro de estos procedimientos están: ablación de taquicardia ventricular por una tormenta eléctrica no controlada médicamente en un paciente hemodinámicamente comprometido, ablación de una taquicardia supra ventricular/flutter auricular/fibrilación auricular que no responde a tratamiento anti arrítmico/control de la frecuencia, ablación por síndrome de Wolff-Parkinson-White complicado con sincope o paro cardiaco, revisión de un cable-electrodo de marcapaso por falla de la función en un paciente dependiente de marcapaso una desfibrilador automático implantable (DAI) con descargas inapropiadas, cambio de generador en un paciente dependiente de marcapaso cuya batería con evidencias de agotamiento, indicación de prevención secundaria de implante de un DAI, implantación de marcapaso en pacientes con bloqueo AV completo o de alto grado, o Mobitz II, enfermedad del nodo sinusal o bloqueo AV síntomas severos con pausas largas, extracción de un dispositivo o cables por infección, terapia de resincronización en pacientes con insuficiencia cardíaca refractaria severa e indicación de acuerdo a las guías, cardioversión para pacientes con arritmia auricular con respuesta ventricular rápida o sintomática no controlada con medicación ,realización de eco transesofágico para cardioversión urgente.^3,4

Procedimientos semi-urgentes
Algunas procedimientos electrofisiológicos que no son emergencias, sin embargo debido a las circunstancias clínicas deben realizarse en un tiempo apropiado; la decisión de practicarlos dependerá del juicio clínico del electrofisiólogo, en conjunto con el paciente y otros miembros del equipo de salud. Ente ellos tenemos: la ablación de una taquicardia ventricular refractaria al tratamiento médico, ablación de una taquicardia supraventricular refractaria al tratamiento médico, reemplazo de un generador que no es urgente, implante de DAI para prevención primaria.^3,4

Procedimientos electivos
Son los que no cumplen con los criterios anteriores.^3,4
Control y seguimiento
Se debe limitar la consulta presencial a los casos que se consideren emergencias o urgentes. Siempre que sea posible, se debe adoptar control virtual o de telesalud. En algunos casos podría estar justificada la evaluación en el consultorio, como ser anomalía del dispositivo observada en la monitorización remota, descargas del DAI, presincope o síncope relacionados con un evento arrítmico, evaluación de síntomas sospechosos de arritmia o funcionamiento anormal del dispositivo, necesidad de reprogramación, pacientes con dispositivos que requieran resonancia magnética urgente y pacientes en guardia.^3,4
En caso de paro cardíaco en paciente con COVID-19, el número de personal en la habitación debe minimizarse. Todos los participantes deben usar EPP antes de ingresar a la habitación, se debe considerar la intubación temprana junto con el uso de dispositivos externos de compresión mecánica.^3,4
En caso de tratamiento del COVID-19 con hidróxidoroquina solo o asociado con azitromicina, fármacos que pueden prolongar el QT e inducir arritmias potencialmente letales como la Torsade de Pointes debe realizarse un ECG e investigar los factores de riesgo reversibles o no para prolongación del intervalo QTc.^2,3,6
Los pacientes sospechosos o confirmados de COVID-19 deben programarse en la medida de lo posible, como los últimos casos del día, dado lo extensos procedimientos de limpieza y desinfección que deben realizarse después del procedimiento.³
Conclusiones
En esta guía y comentario editorial sobre la electrofisiología cardiaca en tiempo de la pandemia de COVID-19, se resalta la importancia de posponer visitas y procedimientos electivos con el objetivo de proteger a pacientes y personal de la exposición al virus SARS-CoV-2 que ocasiona el COVID-19, preservar recursos y mantener el acceso al cuidado cardiovascular. También, se identifican los riesgos potenciales de exposición del personal de salud. Se describe el impacto de COVID-19 sobre las arritmias cardíacas y se proporciona orientación para el abordaje de procedimientos electrofisiológicos, invasivos y no invasivos, visitas y control de dispositivos.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía
1. Gates B. Responding to Covid-19 — A Once-in-a-Century Pandemic? New England Journal of Medicine. 2020.
2. ESC. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. 2020. https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance#.XqLzFnzyNeQ.email.
3. Lakkireddy DR, Chung MK, Gopinathannair R, et al. Guidance for Cardiac Electrophysiology During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic from the Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; Electrophysiology Section of the American College of Cardiology; and the Electrocardiography and Arrhythmias Committee of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Heart rhythm. 2020.
4. SIIC. Orientación para la Electrofisiología Cardíaca durante la Pandemia de Coronavirus (COVID-19) de la Heart Rhythm Society COVID-19 Task Force; la Electrophysiology Section del American College of Cardiology y el Electrocardiography and Arrhythmidel Council on Clinical Cardiology.... https://www.siicsalud.com/dato/resiiccompleto.php/163341. Published 2020. Accessed 5/2020.
5. Worldometer. Coronavirus Update (Live): Cases and 264,061 Deaths from COVID-19 Virus Pandemic https://www.worldometers.info/coronavirus/. Published 2020. Accessed 5/6/2020.
6. Mendoza I BA, Wyss F, Sosa A, Zaidel E, Pérez G, González K, Mendoza I, Barbosa M. Recomendaciones de la Sociedad Interamericana de Cardiologia(SIAC) para prevenir o mitigar el riesgo de prolongación del QTc y arritmias potencialmente letales con el tratamiento por COVID-19. 2020. http://www.siacardio.com/novedades/covid-19/recomendaciones-de-la-sociedad-interamericana-de-cardiologia-siac-para-prevenir-o-mitigar-el-riesgo-de-prolongacion-del-intervalo-qtc-y-arritmias-potencialmente-letales-con-el-tratamiento-por-covid/.
7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. Jama. 2020.

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Royal College of Psychiatrists
Institución: Royal College of Psychiatrists,
Londres Reino Unido
Recomendaciones para el Personal de la Primera Línea en la Pandemia de COVID-19
Las pandemias suponen desafíos médicos, éticos y logísticos para el personal de salud. Con respecto al último punto, las pandemias requieren conjugar cuestiones éticas de salud pública y de ética clínica. Si bien durante una pandemia el principio ético más frecuente es la justicia distributiva, para el personal clínico, la equidad constituye un mejor abordaje para los problemas éticos que ellos enfrentan.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163311

Comentario

Autor del informe
Cristina Angelica Bustos
Médica Clínica, Hospital Zubizarreta, Buenos Aires, Argentina

En el presente trabajo se aborda el tema de la epidemia de COVID-19, con un enfoque objetivo especial en los médicos que se encuentran en la primera línea de atención al paciente. Esta vivencia ha generado en el mundo médico actual el desborde de recursos y emocional en varios aspectos, desde la limitación de recursos y el exceso de casos a nivel mundial frente a la aparición de conflictos de tipo ético - clínicos que han sido fundamentales a la hora de tomar decisiones en la implementación de tratamientos de prueba o retiro de los mismos que han generado verdaderas crisis existenciales.
La consigna en medicina actual frente a esta pandemia inesperada, es trabajar en forma multidisciplinaria, apoyados unos con otros desde el punto

de vista científico y operativo (basados en la utilización de protocolos nacionales e internacionales para asegurar la equidad distributiva en materia médica), asumiendo la responsabilidad frente a una emergencia con un respaldo médico consensuado, teniendo en cuenta cada caso y justificando las acciones de manera independiente del COVID-19. Dichas acciones deberán ser señaladas por escrito en los documentos oficiales ya que implican un acto médico, y discutidas en forma pública ya que hacen a la transparencia del acto médico. La magnitud de dichas acciones deben tener una inclusión globalizada desde una visión general de la pandemia con aplicación en el territorio nacional y focalizadas hacia lo central,los pacientes. Entonces se deberá proceder evaluando razonablemente las posibilidades del tratamiento, la capacidad de respuesta y la aparición de posibles decisiones difíciles que debieran ser afrontadas siempre por un equipo interdisciplinario, que apoye al profesional médico y que tenga en consideración el carácter dinámico de la pandemia y la revaloración de las mismas de forma casi constante. Un punto de interés que se plantea es la participación del paciente en la toma de decisiones, ya sea en materia de tratamientos como de medidas invasivas, eje crucial del consentimiento informado siempre y cuando las condiciones del paciente lo permitan. La organización hospitalaria se ve también afectada, ya que hay un cambio que obliga a transformar zonas o servicios sanitarios y actividades que no son de urgencia que son canceladas durante la crisis de COVID-19. Los profesionales son reasignados para colaborar en otros sectores diferentes a su práctica habitual con el objetivo de disponer de recursos materiales y humanos para tratar la pandemia, en relación a la disponibilidad de camas de terapia intensiva y personal entrenado para áreas de urgencia. Otro punto de interés es la capacitación y protección de los médicos (muchos médicos que no están habituados a trabajar en determinados sectores, tienen ahora que hacerlo por lo cual es fundamental que sepan qué hacer y lo hagan bien). Capacitarse es un deber del profesional y es responsabilidad de las autoridades brindar la información adecuada y la protección (por ejemplo, para el manejo de los equipos: instructivo para colocarlos y para sacarlos de modo correcto).
La continuidad de los profesionales en el trabajo de primera línea plantea los problemas condicionados a patologías preexistentes o a la edad de riesgo del médico (o bien que tenga a su cuidado grupos de personas vulnerables en la familia), lo que determina una licencia en esas situaciones determinadas y conlleva el alejamiento de zonas de primera línea de COVID-19. Esto determina la reasignación de otros médicos en su lugar, pudiendo continuar no de manera presencial sino a través de la teleasistencia como respuesta de atención primaria básica.
Otro problema sustancial que se discute ampliamente será la provisión de equipos de protección adecuados para evitar el contagio (disponibles lo que dure la pandemia hasta que surja una cura), siendo responsabilidad de las autoridades de la provisión de ellos como así también la omisión de otorgarlos, dejando anoticiado a los directores si se les pide que atiendan sin dicho equipo. En este punto también es discutible esta probabilidad porque el recurso médico especializado es limitado y no se puede disponer que un profesional se exponga de manera cierta a enfermar o morir por falta de equipamiento no siendo tampoco ético por parte de la comunidad médica y social en este sentido.

Palabras Clave

COVID-19, pandemia, ética, recursos, personal de primera línea

Especialidades

Informe

Autor del informe original
E Linos
Institución: Stanford University,
Stanford EE.UU.
Las Principales Preocupaciones Públicas sobre la Pandemia de COVID-19 en los Estados Unidos
Los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163331

Comentario

Autor del informe
Liliana Janeth Florez Elvira
FUNDACION VALLE DEL LILI, UNIVERSIDAD ICESI, CALI, Colombia

Los resultados encontrados en el artículo “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) donde de forma específica se evaluaron las preocupaciones sobre el COVID-19, los síntomas y las acciones individuales en respuesta a la pandemia, abarcados en una encuesta transversal en línea en 3 plataformas de redes sociales (Twitter, Facebook y Nextdoor), fueron muy interesantes. Teniendo en cuenta que los encuestados informaron haber realizado cambios en su estilo de vida en respuesta al COVID-19, siendo el más frecuente el lavado de manos (8336 [93.1%]), seguido por evitar reuniones sociales (7963 [89.0%]) y almacenar alimentos y suministros (6686 [74.7%]). Igualmente, les preocupa contagiarse y no poder obtener atención médica. Que de alguna

manera se relaciona con lo encontrado en la medida de aislamiento, donde encontraron que aproximadamente el 70% se aislaron todo o la mayor parte del tiempo. Igualmente, fue interesante encontrar que de 6043 que contestaron la pregunta el 67.3% estaban muy o extremadamente preocupados por el COVID-19, aunque la preocupación según informaron los autores difería según la edad, variable que desafortunadamente no estratificaron para haber identificado esta variación.
Por otro lado, los autores informaron que, debido al muestreo de conveniencia utilizado, que no es representativo del público en general, y a la falta de información sobre las tasas de participación, los resultados del presente estudio son limitados y no son generalizables. Afirmación que comparto, debido a que este tipo de muestras no se ajustan a un fundamento probabilístico, es decir, no dan certeza que cada sujeto a estudio represente a la población blanco¹. Incluso la bola de nieve, técnica no probabilística utilizado en este estudio, no garantiza representatividad ni permite conocer el grado de precisión que ofrecerá. Es por esto, que considero que en el título no debieron escribir “en los Estados Unidos”, de entrada, crea una aparente posibilidad de inferencia estadística, como si se hubiera tomado una muestra probabilística. No obstante, la debilidad que se pone de manifiesto en el muestreo por bola de nieve es la selección inicial de individuos, que, si no es suficientemente diversa el muestreo estaría accediendo sólo a un subgrupo de la población a estudiar, esto porque solose podría compartir ciertas características o rasgos, independientemente del rasgo objeto de estudio². Por último y teniendo en cuenta lo anterior, es de resaltar que tampoco se puede afirmar que “los habitantes de Estados Unidos demuestran preocupación por la enfermedad por coronavirus 2019 y estarían tomando medidas que modifican su estilo de vida”. Sin embargo, es entendible que es muy difícil poder hacer un muestreo realmente probabilístico, especialmente en estudios de opinión sobre población general. En cualquier caso, el hecho de que los muestreos que usamos en la práctica rara vez son probabilísticos, no implica que sus resultados no sean de utilidad.
Bibliografía:
Walpole, R. E. & Myers, R. H. Probabilidad y Estadística. 4. ed. Ciudad de México, McGraw-Hill, 1996.
Carlos Ochoa, Muestreo no probabilístico por bola de nieve, June 30 2015. https://www.netquest.com/blog/es/blog/es/muestreo-bola-nieve

Palabras Clave

enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, preocupación pública, encuesta, pandemia

Especialidades

Informe

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Autor del informe
Pablo Daniel Macchi
Servicio de Guardia de Clínica Pediátrica, Hospital de Niños Debilio Blanco Villegas, Tandil, Argentina

Durante el inicio de enero del año 2020, el mundo entero se ha puesto en alerta por la expansión vertiginosa de un brote inicial de característica zoonotica con transmisibilidad al hombre en la ciudad de Wuhan (Provincia de Hubei, China) para convertirse en pandemia y ser declarada Emergencia Mundial por la Organización Mundial de la Salud para fines de enero. Atribuyendo como familia a los Coronaviridae se inician los estudios para tipificar dicho germen dándole el nombre de SARS-CoV-2 (con características de ARN monocatenario) para mediados de febrero. En base a la escasa experiencia a nivel mundial sobre pandemias por estos gérmenes con brotes cortos en el tiempo como fueron

los brotes de SARS-CoV en 2003 y MERS-CoV en 2012, la comunidad social y científica como así también los gobiernos reaccionaron para evitar la rápida expansión y contagio debiendo iniciar la conformación de comités de expertos para normatizar las estrategias.
Es así como empiezan a surgir protocolos de sociedades y organizaciones científicas gubernamentales. De esta manera se establecen definiciones sobre características fisicoquímicas del virus SARS-CoV-2 , epidemiológicas, definiciones de casos, diagnóstico microbiológico, cuadros clínicos que podrían ir desde casos leves a casos severos con asistencia respiratoria y muerte, manejo de los casos según severidad, uso de métodos complementario de diagnóstico radiológico y de laboratorio con especificidad en prueba de rt-PCR para ácidos nucleicos SARS-CoV-2, primeras medidas de manejo de los pacientes y de los contactos estrechos y no estrechos, para finalmente buscar tratamiento especifico antiviral.
Una vez establecidas las primeras normativas los especialistas estuvieron de acuerdo en informar a la comunidad mundial de que se trataba de un virus de fuerte transmisión interhumana de pacientes infectados como así también desde pacientes asintomáticos que tosen, estornudan o hablan, la poca documentación sobre transmisión vertical y la desconocida transmisión por leche materna, que los casos en pacientes pediátricos son menos frecuentes que los adultos y con manifestaciones clínicas leves. Se enfatiza en ciertas manifestaciones clínicas como la fiebre, la tos, el dolor de garganta, la congestión nasal, cefalea, dolor muscular, dificultad respiratoria como síntomas iníciales y las manifestaciones de empeoramiento o gravedad como taquipnea, cianosis, shock o convulsiones. Se proponen protocolos, tanto para el personal como para los acompañantes de los casos sospechosos o confirmados, sobre el uso de equipos de protección personal (EPP) como barbijos, camisolines, guantes y antiparras, medidas de aislamiento y minimización de las exploraciones que tengan riesgo de aerosolizaciones. También se dan las primeras medidas terapéuticas desde casos leves con medicación sintomática con paracetamol o ibuprofeno, el uso de oxigenoterapia hasta las indicaciones de asistencia respiratoria mecánica. Se dan las pautas sobre tratamiento especifico antiviral especifico y sobre el uso de antibióticos, corticoides e inmunoglobulinas. Como conclusión, toda situación de catástrofe sanitaria manifestada por la presentación en forma aguda con abultado número de casos desde leves a severos con gran afectación de pacientes adultos y en menos cuantía pediátricos, la presentación por parte de una Sociedad Científica de lineamientos a ser seguidos por la comunidad sanitaria y social lleva tranquilidad , clarifica y evita errores en la planificación de las actividades, disminuye el riesgo de contagios a personal de salud y la progresión del brote pandémico evitando así mayor riesgo social y sanitario.

Palabras Clave

coronavirus, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La hiperactividad neurohumoral determinada genéticamente, interactuando con una sobrecarga continua de sodio, las hiperglucemias sostenidas, o la contaminación ambiental, entre otros, disparan mecanismos de inmunidad adaptativa y procesos inflamatorios crónicos, con producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y generación de estrés oxidativo; activación macrofágica con producción excesiva de citoquinas inflamatorias como interleuquinas 1 α y 6 (IL-1β - IL-6), interferón γ, o factor de necrosis tumoral α (TNFα); e hipertrofia adipocitaria, con aumento de la lipólisis y sobreproducción de ácidos grasos libres (1). Los pacientes más gravemente enfermos con SARS-CoV-2 presentan datos clínicos y de laboratorio compatibles con síndrome de activación macrofágica (SAM), que no se sustenta en un estado de inmunodeficiencia previo, sino en una respuesta inmune exagerada. Una tormenta

de citoquinas puede precipitar lo que se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Por lo expuesto, en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular o portadores de enfermedad cardiovascular previa, en quienes es observable un estado inflamatorio crónico de bajo grado, COVID-19 encuentra un sustrato favorable para su desarrollo. La proteína espiga del SARS-CoV2 tiene gran afinidad por la aminopeptidasa humana ECA-2. El residuo 394 (glutamina) del dominio del receptor del SAR-CoV-2 puede ser críticamente reconocido por la lisina 31 del receptor ECA-2, lo que explica su elevada habilidad para enfermar al ser humano. La estimulación temprana de la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2) es esencial para la entrada y expansión del SARS-CoV-2 a través de la interacción con el receptor ECA-2. La enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor ubicuo, se encuentran altamente expresados en las células alveolares pulmonares tipo II, los miocitos cardíacos, o el endotelio vascular. A este último nivel, en las células endoteliales, SARS-CoV-2 vía receptores ECA-2, aumenta la liberación de citoquinas, y con ello, la adhesividad y la coagulación, es por esto que en la infección se observa un estado de hipercoagulabilidad debida a inflamación vascular. A nivel de las células del túbulo renal proximal la infección también puede generar injuria; mientras que a nivel pulmonar, donde se encuentran más del 80 % de las células que expresan ECA-2, las evidencias son contradictorias. La espiga de SARS-CoV-2 genera injuria pulmonar, pero se ha observado que ella podría ser atenuada mediante el bloqueo del SRAA dependiente de la expresión de ECA-2. Por lo tanto, existen observaciones de que ECA-2 no es sólo el receptor para el virus, sino que además, en contraste con lo que ocurre con otros coronavirus, podría ser protectora para los pulmones, y que por lo tanto, SARS-CoV-2 podría ser letal para el ser humano por desregular esta vía de protección, generando específicamente regulación descendente de ECA-2, pero no de ECA, por lo que una actividad normal o aumentada por estrés de la ECA, asociada a una menor disponibilidad de ECA-2,podría ser el factor central de la injuria pulmonar (2). Hasta la fecha no se han publicado ensayos clínicos controlados sobre los efectos de las intervenciones con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el contexto de COVID-19, por lo que sólo estudios epidemiológicos retrospectivos y de cohortes permiten especular y comprender la potencial interacción del tratamiento con estos fármacos y la infección por SARS-CoV-2. En un estudio retrospectivo multicéntrico de cohorte realizado en China, se evaluaron 1.128 pacientes hipertensos hospitalizados por haber adquirido COVID-19, 188 de ellos recibían bloqueadores del SRAA, en tanto que 940 sujetos se encontraban naif de tratamiento o recibían otros fármacos; en los primeros, la mortalidad hospitalaria por todas las causas a 28 días fue 3,7 %, vs 9,8 % en los segundos. Se realizó un ajuste multivariado de los resultados, en el que los sujetos que recibían los antagonistas del SRAA tuvieron una reducción significativa del riesgo del 58 %. Posteriormente, se ejecutó un análisis apareado por score de propensión ajustado por efecto de randomización, en el que la reducción del riesgo fue de 63 %. Los autores concluyeron que en pacientes hipertensos enfermos de SARS-CoV-2, el uso previo e intrahospitalario de IECA/ARA2 se asocia a un más bajo riesgo de mortalidad, en consonancia con las especulaciones fisiopatológicas previas. Aceptando que aun después de los ajustes podrían haber subsistido factores de confusión, es muy poco probable que el uso hospitalario de estos fármacos se asocie a un aumento del riesgo de mortalidad (3). En un análisis retrospectivo de 362 pacientes hipertensos internados por COVID-19 en el Hospital Central de Wuhan, China, la mortalidad intrahospitalaria en los que recibían bloqueadores del SRAA fue 21,3 % en contraposición a 18,3 % en 247 sujetos que no recibían estas drogas, la frecuencia de síndrome respiratorio agudo severo y la estadía hospitalaria tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas, por lo que la ausencia de una asociación entre el consumo de IECA / ARA2 y la severidad del distrés respiratorio o la mortalidad en pacientes con COVID-19 fue evidente (4). La mortalidad hospitalaria en la base de datos observacional Surgical Outcomes Collaborative, que incluyó 8910 pacientes internados con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 en 169 hospitales de Asia, Europa y América, determinó que los bloqueadores del SRAA no se asociaban con un mayor riesgo de muerte hospitalaria, tanto en sujetos hipertensos como en no hipertensos. Los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad fueron la edad mayor a 65 años, los antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, o arritmias, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En consonancia con el estudio de Zhang et al, los pacientes que recibieron IECA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad del 67 % (5). En un estudio de casos y controles liderado por Mancia G et al, llevado adelante en la región de Lombardía, Italia, 6272 pacientes con COVID-19 confirmado fueron apareados por edad, sexo y municipio de residencia con 6.015 individuos controles extraídos del sistema de salud regional. En el análisis multivariado de regresión logística, los bloqueadores del SRAA no mostraron un incremento del riesgo de padecer una infección por SARS-CoV-2. Un análisis del subgrupo de pacientes con infecciones graves o fatales tampoco mostró una asociación entre estos fármacos y COVID-19 severo (6). En los registros electrónicos del sistema de salud de la Universidad Langone de New York, 5.894 pacientes tuvieron un test positivo para SARS-CoV-2. En un análisis Bayesiano los investigadores no pudieron demostrar una asociación entre las diversas clases de drogas antihipertensivas, incluidas los bloqueadores del SRAA, y el riesgo de presentar un diagnóstico positivo de la infección ni que esta sea grave cuando se contrae (7).

Consideraciones finales
La infección por SARS-CoV-2 se caracteriza por un proceso inflamatorio agudo y desadaptación de la inmunidad severos. El sistema renina-angiotensina- aldosterona, a través de la enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor putativo, está fuertemente ligado al proceso infeccioso. Se han publicado diversas especulaciones respecto al rol de los bloqueadores de este sistema humoral y tisular en el contexto de COVID-19; sin embargo, la ausencia de ensayos clínicos controlados en la temática, sumada a las evidencias de estudios epidemiológicos, en los que al menos se ha observado una ausencia de efectos deletéreos de estos fármacos, sustenta la necesidad de continuar su administración, basada en los fuertes antecedentes de sus efectos benéficos en prevención primaria y secundaria, en insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria.
BIBLIOGRAFIA Chistiakov DA, Bobryshev YV, Nikiforov NG, et al. Macrophage phenotypic plasticity in atherosclerosis: the associated features and the peculiarities of the expression of inflammatory genes. Int J Cardiol 2015; 184: 436 – 445 Zhang H, Menninger JM, Li Y, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020; 46: 586 – 590.
Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circulation Research 2020; DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134 Li J, Wang X, Chen J, et al. Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors with Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 doi:10.1001/jamacardio.2020.1624 Mehra MR, Desai SS, Kuy S, et al. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2007621

Palabras Clave

sistema renina-angiotensina-aldosterona, COVID-19, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Eduardo Rivas Estany
Presidente, Sociedad Cubana de Cardiología, La Habana, Cuba

El artículo “Inhibidores del Sistema Renina–Angiotensina–Aldosterona en Pacientes con Covid-19” publicado en The New England Journal of Medicine¹ en abril 23 pasado, escrito por científicos de renombre internacional de los Estados Unidos y del Reino Unido. Su principal objetivo ha sido actualizar la conducta y tratamiento de los pacientes portadores de Covid-19 con las drogas conocidas como inhibidores del Sistema Renina–Angiotensina–Aldosterona (SRAA), así como sus efectos en estos casos. Desde que se produjo el brote de neumonía causada por un nuevo coronavirus en Wuhan, China, en diciembre de 2019, la enfermedad se ha extendido rápidamente por todo el mundo. Después de la identificación del virus (SARS-CoV-2), la Organización Mundial de la Salud (OMS) la denominó como enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) y

pronto el brote fue declarado Emergencia de Salud Pública (pandemia). Desde entonces se ha presentado un desafío sin precedentes a los científicos de todo el mundo intentando identificar drogas efectivas para la prevención y tratamiento de tal enfermedad.
Los autores de este artículo manifiestan que tanto el virus denominado SARS-CoV-1 causante de la epidemia conocida por SARS entre 2002 y 2004, como el SARS-CoV-2, responsable de la actual pandemia, interactúan con el SRAA mediante la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2) la cual actúa como un receptor para ambos virus SARS.^2,3Dicha interacción viral y enzimática se propone como un factor que incrementa la capacidad infectiva del virus lo que ha producido preocupaciones sobre el empleo de los inhibidores del SRAA que al producir variación en la expresión de ECA2 pudiera ser responsable de la alta virulencia de la actual pandemia por Covid-19.^4-6Debido a ello en algunos lugares se ha planteado la interrupción del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y con bloqueadores de los receptores de la angiotensina (BRAs), tanto en el marco de la Covid-19 sospechada como profilácticamente. En el texto se incluye una Figura donde se expone gráfica y didácticamente la interacción entre el SARS-CoV-2 y el SRAA.
Los autores además plantean que actualmente hay pocos datos que apoyen o refuten la mencionada hipótesis y por el contrario proponen como alternativa que la ECA2 puede ser beneficiosa en pacientes con daño pulmonar y que además puede ser peligroso retirar los inhibidores del SRAA en casos con Covid-19 sospechado o confirmado de alto riesgo. Reportes iniciales efectuados en China llamaron la atención sobre la elevada frecuencia de hipertensión arterial entre los pacientes con Covid-19, con una prevalencia de 15%, sin embargo otros factores que coexistieron, como la edad, parecen haber sido más frecuentes aun en aquellos casos con peor evolución, incluso entre los que fallecieron. Por tanto la edad, más que la probable indicación de inhibidores del SRAA en estos casos hipertensos, parece determinante teniendo en cuenta además la baja frecuencia de indicación de estos medicamentos en la población general en China.^7,8
Después de analizar los efectos de la interrelación entre el SARS-CoV-2 y el SRAA se concluyó que se necesitan nuevas investigaciones en humanos que definan mejor tales efectos pues los estudios actuales ofrecen resultados heterogéneos y en ocasiones contradictorios.^9,10 También se señaló que los IECAs en uso clínico no afectan directamente la actividad de la ECA2.¹¹

Los autores plantean que a pesar de las incertidumbres relacionadas con la regulación farmacológica de la ECA2 y su probable influencia con la infectividad del SARS-CoV-2 es arriesgado retirar los inhibidores del SRAA en pacientes que se encuentran en condición clínica estable por los daños potenciales que se pueden producir.
La Covid-19 es particularmente severa en pacientes con enfermedad cardiovascular de base, los que pueden desarrollar daño adicional del miocardio durante la virosis. Los inhibidores del SRAA protegen el miocardio y el riñón, al retirarlos puede haber descompensación clínica, sobre todo en pacientes de alto riesgo. Más aun conociendo que la prevalencia de insuficiencia cardíaca en pacientes con Covid-19 en estado crítico puede ser elevada (>40%), según se ha reportado en Estados Unidos.¹² Los autores confirman que la retirada abrupta de los inhibidores del SRAA en pacientes de alto riesgo, incluyendo a aquellos con infarto del miocardio o con insuficiencia cardíaca, puede resultar en una inestabilidad clínica con una evolución con resultados adversos. Por tanto, hasta que haya nuevos datos disponibles, se plantea que los inhibidores del SRAA deben ser mantenidos en pacientes estables en riesgo o sospechosos de Covid-19.
Dicha afirmación coincide con la recomendación del Panel de Expertos del National Institutes of Health (NIH), de Estados Unidos¹³ y de otras importantes sociedades cardiológicas internacionales¹⁴ que también recomiendan mantener los IECAs o los BRAs en pacientes con Covid-19 que los tengan previamente prescritos por ser portadores de enfermedad cardiovascular o alguna otra indicación, sin embargo no se recomiendan aun como forma de tratamiento de la Covid-19.
La pandemia por Covid-19 representa la mayor crisis sanitaria global de la actual generación. Ninguna terapia ha demostrado ser efectiva hasta este momento y la mejor estrategia de prevención para futuras epidemias sería el desarrollo de una vacuna que produzca protección inmunitaria a largo plazo, sin embargo aun se requieren de 12 a 18 meses para difundirla ampliamente.¹⁵Por tanto,el manejo actualrecomendadosigue siendo la aplicación de medidas de prevención y control para evitar el brote y sus consecuencias, así como medidas de apoyo y sostén en presencia de complicaciones.
Referencias: Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, et al. Renin–Angiotensin–Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020;382:1653-9 Li W, Moore MJ, Vasilieva N, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 is a functional receptor for the SARS coronavirus. Nature 2003; 426: 450-4.
Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, et al. SARSCoV-2 cell entry depends on ACE2 and TMPRSS2 and is blocked by a clinically proven protease inhibitor. Cell 2020 March 4 (Epub ahead of print).
Sommerstein R, Grani C. Preventing a COVID-19 pandemic: ACE inhibitors as a potential risk factor for fatal COVID-19. BMJ 2020; 368: m810 (https://www .bmj .com/ content/ 368/ bmj .m810/ rr -2).
Esler M, Esler D. Can angiotensin receptor-blocking drugs perhaps be harmful in the COVID-19 pandemic? J Hypertens 2020 March 11 (Epub ahead of print).
Diaz JH. Hypothesis: angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers may increase the risk of severe COVID-19. J Travel Med 2020 March 18 (Epub ahead of print).
Wang Z, Chen Z, Zhang L, et al. Status of hypertension in China: results from the China Hypertension Survey, 2012-2015. Circulation 2018; 137: 2344-56.
Lu J, Lu Y, Wang X, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in China: data from 1·7 million adults in a population-based screening study (China PEACE Million Persons Project). Lancet 2017; 390: 2549-58.
Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, et al. Effect of angiotensin- converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin-converting enzyme 2. Circulation 2005; 111: 2605-10.
Burchill LJ, Velkoska E, Dean RG, et al. Combination renin-angiotensin system blockade and angiotensin-converting enzyme 2 in experimental myocardial infarction: implications for future therapeutic directions. Clin Sci (Lond) 2012; 123: 649-58.
Rice GI, Thomas DA, Grant PJ, et al. Evaluation of angiotensin-converting enzyme (ACE), its homologue ACE2 and neprilysin in angiotensin peptide metabolism. Biochem J 2004; 383: 45-51.
Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA 2020 March 19 (Epub ahead of print).
NIH Panel Issues Guidelines for COVID-19 Treatment, April 22, 2020, https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/ visitado: mayo 2, 2020.
American College of Cardiology. HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns re: using RAAS antagonists in COVID-19. 2020. Available at: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19. visitado: mayo 2, 2020.
Sanders JM, Monogue ML, Jodlowski TZ, et al. Pharmacologic Treatments for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). A Review. JAMA. Published online April 13, 2020. doi:10.1001/jama.2020.6019. visitado: mayo 2, 2020.
Abreviaturas:
SRAA: Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona ECA2: Enzima convertidora de la angiotensina 2 IECAs: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina BRAs: Bloqueadores de los receptores de la angiotensina

Palabras Clave

sistema renina-angiotensina-aldosterona, COVID-19, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Marcelo Trivi
Jefe, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA) ha cobrado gran importancia en Medicina en las últimas décadas, tanto desde su importancia fisiopatológica, como por la posibilidad de interferir en su funcionamiento, en especial contrarrestando sus efectos en el sistema cardiovascular y renal. En la actual pandemia COVID-19, a pesar de que la enfermedad es una virosis del aparato respiratorio, es más grave en cardiópatas e hipertensos, entre otros. Esta mayor gravedad se atribuye en parte al mecanismo de infección viral que involucra al SRAA, más específicamente a la Enzima Convertidora de Angiotensina 2 (ACE2), que actúa como receptor de las “espículas”del coronavirus.
La hipótesis del daño de los antihipertensivos
Este compromiso del SRAA ha llevado a postular que el uso de bloquantes de este sistema, más

específicamente los Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina (IECA) y/o los Antagonistas del Receptor de la Angiotensina II (ARA II) podrían tener favorecer la infección viral y por ende convendría reemplazarlos por otro tipo de antihipertensivos. Una carta de lectores de Lancet de Medicina Respiratoria publicada on line el 11 de marzo del corriente (1) sugiriendo ese reemplazo, generó un mar de dudas entre los pacientes y los médicos.
La negación de la hipótesis
Rápidamente, las sociedades de cardiología e hipertensión de todo el mundo salieron a contradecir esta postura y ratificar la necesidad de continuar el tratamiento recomendado con esos fármacos. El tema fue abordado además, por las principales revistas científicas de Medicina. Más precisamente , la publicación el 30 de marzo del informe especial de Muthiah Vaduganathan (2) , que incluye colaboradores tan destacados como John McMurray y Marc Pfeiffer, del New England Journal of Medicine (una de las revistas científicas más prestigiosas) trajo mucha claridad al tema. El informe especial sobre inhibidores del SRAA en pacientes con COVID-19
Plantea sus discrepancias con la hipótesis del daño y por el contrario propone que estos fármaco podrían ser beneficiosos, más que perjudiciales. Plantea que la elevada coexistencia con hipertensión podría estar asociada a la edad, que es claramente el principal predictor de evolución desfavorable. Destaca el rol, hasta hoy poco conocido, de la ACE2: es una enzima contrarreguladora que principalmente degrada la angiotensina II y por ende contrarresta la acción del SRAA. Se expresa en riñón, corazón, intestino y epitelio alveolar pulmonar, en especial a nivel de la membrana celular, con mínimos niveles circulantes. Ni los IECA ni los ARA II no afectan su actividad en animales ni en el uso clínico.
Mecanismo de la infección celular
El virus SARS-CoV-2 (virus de COVID-19) se une la ACE 2 de la membrana (que actúa como receptor de sus e¨spículas) y el complejo virus receptor sufre endocitosis, provocando una regulación en menos¨de la expresión de la ACE 2, de manera que la enzima es incapaz de ejercer su efecto protector (vasodilatador, antiinflamatorio, etc) y favorece la activación local del SRAA. En estudios experimentales, el uso de bloqueantes del SRAA puede evitar el daño pulmonar de este virus y otros, como el de la influenza o el sincicial respiratorio. El uso de ACE 2 recombinante también parece tener efectos beneficiosos y hay estudios que ya lo están ensayando en pacientes COVID-19.
Mantenimiento del tratamiento inhibidor del SRAA
Más allá de los planteos teóricos hay un claro y demostrado riesgo de suspender los bloqueantes del SRAA en los pacientes que los reciben. Estas drogas tienen conocidos efectos beneficiosos sobre el corazón y el riñón, y justamente los reciben los pacientes con enfermedades cardiovasculares, donde el COVID-19 es particularmente grave. La prevalencia de insuficiencia cardíaca parece ser elevada en pacientes con formas graves de COVID-19. La suspensión de los bloqueantes del SRAA ha sido claramente perjudicial en diversos estudios de pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio. Además el cambio por otro agente antihipertensivo es desafiante, puede requerir controles cercanos para evitar un efecto rebote, y la inestabilidad de la presión arterial se ha asociado a eventos cardíacos y renales. Recientemente se ha publicado, también en New England Journal of Medicine, un análisis de las historias clínicas de 8910 pacientes internados por Covid-19 en 169 hospitales de Asia, Europa y Norte América, que revela claramente que la enfermedad cardiovascular se asocia a incremento de mortalidad hospitalaria y que el pretratamiento con bloqueantes del SRAA no se asocia a mayor mortalidad. Por el contrario el uso de IECA o estatinas parece beneficioso (3). Otros 2 artículos de miles de pacientes en Italia (4) y USA (5) también concluyen en la falta de daño, aunque no confirman los efectos beneficiosos. Conclusiones
En base a la evidencia disponible, y más allá de los planteos teóricos sobre que los bloqueantes del SRAA podrían favorecer la infección viral o la severidad de la misma en COVID-19, los autores consideran que estas drogas deberían continuarse (y no suspenderse ni cambiarse) en pacientes estables, una postura que es apoyada unánimente por numerosas sociedades científicas nacionales e internacionales. Bibliografía Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection?. Lancet Respir Med. 2020;8(4):e21. doi:10.1016/S2213-2600(20)30116-8 Vaduganathan M, Vardeny O, Michel T, McMurray JJV, Pfeffer MA, Solomon SD. Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors in Patients with Covid-19. N Engl J Med. 2020;382(17):1653-1659. doi:10.1056/NEJMsr2005760 Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621.
Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin–angiotensin–aldosterone system blockers and the risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2006923.
Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.

Palabras Clave

sistema renina-angiotensina-aldosterona, COVID-19, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Manuel D. Bilkis
Jefe de Sección, Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Frente al avance veloz de una pandemia de rápida difusión cuyo desarrollo empieza hace tan solo cinco meses, el artículo “RECOMENDACIONES DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA SOBRE COVID-19” (Anales de Pediatría 1-11, Mar 2020), escrito hace dos meses y medio, contiene conceptos esbozados de los cuales hoy se conocen más datos clarificadores. ¿Qué ha cambiado en tan poco tiempo? Primero: se conoce la altísima tasa de contagio de esta virosis, dos veces mayor que la de un cuadro de gripe por virus influenza, lo cual obligó a prácticamente todo el mundo a tomar medidas de aislamiento social y protección personal que han permitido amesetar la difusión viral y por consiguiente disminuir la mortalidad y preparar una mejor respuesta sanitaria.
Segundo: ya se conocen series

de casos de Covid 19 pediátricos, que muestran su escasa incidencia y su benignidad en la infancia. Alrededor de la mitad de los casos pediátricos pueden ser afebriles y oligosintomaticos, siendo los niños menores de 5 años transmisores habituales de coronavirus. En casos de neumonías multifocales, incluso en neonatos, requieren menor tiempo de asistencia respiratoria mecánica.
Tercero: El Covid 19 no solo puede presentar un cuadro respiratorio alto de catarro o bajo de neumonía, sino que puede dar un cuadro de hiperinflamación pulmonar y sistémica, secundaria a una activación de citoquinas similar a lo observado en el síndrome hemofagocitico, habitualmente en la segunda semana de evolución con neumonías múltiples en vidrio esmerilado, alteraciones en la coagulación, miocardiopatías e insuficiencia ventilatoria tipo 1 (puramente hipoxica) con altísima mortalidad. El diagnóstico clínico: dificultad respiratoria severa e hipoxemia severa; radiológico: neumonías múltiples, en vidrio esmerilado, mejor vistas en tomografías computadas y con proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina, dimeroD einterleuquinas alteradas.
Cuarto: El Covid 19 no solo da cuadros respiratorios. Con mucha menor frecuencia se asociaron a este virus cuadros neurológicos como Síndrome de Guillan Barré, accidentes cerebrovasculares, cuadros cardiovasculares como trombosis o miocarditis, cuadros dermatológicos como embolias sépticas en dedos del pie o exantemas morbiliformes o urticariformes.
Quinto: En las últimas semanas se presentaron alertas europeos de un cuadro severo pediátrico de dolor abdominal, gastroenteritis y choque con manifestaciones posteriores de criterios de Síndrome de Kawasaki o enfermedad invasiva por bacterias gram positiva, en algunos casos con identificación de Sars- Covid 19. Su terapia ha sido inmunoglobulina endovenosa y aspirina.
Sexto: Los tratamientos para el Covid 19 son de sostén respiratorio, asistencia respiratoria protegiendo al personal de salud de la aerosolizacion de secreciones y antibióticos sistémicos en el caso de neumonías. El uso de antivirales y otras drogas están en fase experimental y requieren para su uso el consentimiento/asentimiento informado bajo la supervisión hospitalaria para su utilización. Ninguno de los fármacos ha mostrado resultados experimentales estadísticamente significativos hasta ahora.

Palabras Clave

coronavirus, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Madjid
Institución: University of Texas-Houston Health Science Center,
Houston EE.UU.
La Enfermedad por Coronavirus 2019 Estaría Asociada con Complicaciones Cardíacas
La enfermedad por coronavirus 2019 podría inducir nuevas patologías cardíacas o exacerbar enfermedades cardiovasculares subyacentes o ambas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163339

Comentario

Autor del informe
Gustavo R. Aronson
Médico Cardiólogo, Consultorios Externos-Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina

Muy interesante el artículo “LA ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019 ESTARÍA ASOCIADA CON COMPLICACIONES CARDÍACAS” (JAMA Cardiology 1-10, Mar 2020). Algunos interrogantes nos propone este estudio al igual que cualquier trabajo reciente mientras se transita un fenómeno mundial (Pandemia) sin precedentes por lo menos desde la Gripe Española (en espera de no llegar a aquel final).
1) Los autores hablan de las propias limitaciones del estudio, que es observacional, retrospectivo, con una finalidad que es asegurar o desmentir la hipótesis inicial que es“los pacientes se mueren más, menos o igual por el uso de IECAs (enalapril) o ARA2 que actúan sobre idénticos receptores ACE2 que usa el Coronavirus subtipo Beta para replicarse o inundar vasos pulmonares y fibras musculares depulmones". Ellos demuestran que los pacientes

se mueren por la agresividad del coronavirus SARS-CoV-2, no por el uso de IECAs o ARA2, sino por la suma de factores de riesgo, comorbilidades y edad, en donde se mueren más hombres que mujeres. O sea el virus mata más a los hombres mayores de 65 años con FRCV.
2) Me llama la atención en este trabajo las cifras enunciadas para diagnosticar HTA, 140/90 o + cuando las guías europeas y americanas admiten enrolar a pacientes en el subgrupo de PREHIPERTENSION en aquellos que presentan cifras tensionales entre 135/85-140/90. Y sorprende la baja incidencia de hipertensos en la muestra (14.9%) en relación a la prevalencia en la población general china (30-40%). 3) La modalidad de evaluación correcta en principio que se utilizó (triage) para ingresar a internación hospitalaria determinó que el enfermo con síntomas leves solamente era internado cuando desarrollaba moderada a severa enfermedad, esto puede haber influido en que sólo había 30.7% de hipertensos en el total de internados. Lo que vuelve a poner luz en que a mayor edad más grave infección viral de pronóstico incierto o malo. El porcentaje de los NO internados era mayor en el grupo más joven. ¿Y de qué modo seguían tratados (en cuanto a su HTA) aquellos pacientes que cumplían cuarentena extrahospitalaria? 4) Por eso no importa tanto la escasa cantidad de pacientes con IC (5 pacientes) porque la principal causa de muerte según otros informeses el Shock Séptico por Neumonía viral bilateral con hipotensión arterial, con baja saturación de O2 (menor a 94%) que no responde a expansores plasmáticos, inotrópicos, ventilación mecánica etc. Luego de una respuesta inflamatoria necesaria que involucra macrófagos, interleukinas, con utilización por parte del virus de los ACE2 del epitelio de alveólos pulmonares y de las vellosidades intestinales que agravan el estado clínico por una tormenta de citoquinas. Otros reportes mencionan que podría haber algún caso aislado de miocarditis viral al estilo miocarditis por Coxsackieque al igual sucede en el diagnóstico de IAM se encuentran elevadas las creatinfosfokinasas y troponinas junto a alteraciones del ST-T lo cual podría direccionar en forma equivocada el diagnóstico en esta publicación.
5) Llama la atención que el antihipertensivo más utilizado en este grupo observado fueron los bloqueantes de canales cálcicos .¿Cuáles se utilizaron? (amlodipina, nicardipinanitrendipina, nifedipina, nifedipina OROS, lercanidipina) que tienen relativa potencia para frenary antagonizar los procesos inflamatorios vasculares.
6) Tal vez adjudicar a un fenómeno fisiológico de mayor duplicación de receptores ACE2 por utilizar IECA o ARA2 y la downregulation de esos receptores que produce el SARS-CoV-2 extrapolando en forma directa e equivocada estudios in vitro a la práctica clínica nos hacen perder la lógica utilidad de aquellos medicamentos que son muy efectivos no sólo para la HTA, sino también para el IAM temprano junto a BB, antiplaquetarios (aspirina) y estatinas, para evitar o tratar miocardiopatía dilatada isquémica, nefropatía hipertensiva y por DM (7.4% de la muestra en este estudio) ya que actúan mejorando los procesos inflamatorios arteriales y vasculares crónicos sustrato de estas comorbilidades en pacientes con SARS-CoV-2. La hipótesis equivocada de que el uso de antagonistas de los receptores de la angiotensina 1 y 2 favorece la expansión y duplicación del virus obstaculiza la idea de SATURAR estos receptores con altas dosis de IECAs y/o ARA2 para impedir su ocupación por el Coronavirus SARS-CoV-2 y así frenar su reproducción o avance hacia el endotelio vascular de los alveólos pulmonares más el agregado de algún agente que impida su replicación.Refutar la hipótesis del estudio de Wuhan nos pone en el mismo camino terapeútico de aquellos estudios clínicosen marcha que utilizan Recombinant ACE2 protein con o sin ARA2 Losartan en pacientes hospitalizados y no hospitalizados. A los que se podría agregar otro brazo con o sin Mesilato de Camostat (usado en Japón para la pancreatitis) que es un INHIBIDOR de la proteasa celular humana TMPR SS2que escinde a la Spikeprotein del virus acción necesaria para la entrada de este a las células pulmonares y luego para evitar la replicación viral utilizar un agente retroviral análogo de nucleótidos el Remdesivir inhibidor de la ARN polimerasa viral que fue utilizado en el SARS-MerV que tiene analogía genética con el SARS-CoV-2.
7) Se recomienda NO discontinuar medicamentos que actúan sobre el eje Renina-Angiotensina-Aldosterona, como los ARA2, IECAs, BB, antialdosterónicos y aquellos útiles para disminuir los accidentes de placa vascular: antiplaquetarios como Aspirina y Estatinas y otros medicamentos de uso habitual para controlar DM2.

Palabras Clave

coronavirus, enfermedad por coronavirus 2019, sistema cardiovascular, coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, revisión

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Patricio Cristobal Rey
Jefe de División Docencia e Investigación, Hospital de Clínicas "José de San Martín", Universidad de Buenos Aires., Buenos Aires, Argentina

Introducción

En la actual pandemia por coronavirus hay diferentes grupos de personas en la población general, con distintos grados de afectación de su salud mental asociada a factores que van desde los más funcionales vinculados al estrés psicosocial, hasta aquellos más neurobiológicos ligados a la propia enfermedad por SARS-CoV-2. Una importante proporción de personas, sufran o no la enfermedad por coronavirus, presentarán síntomas psicológicos, psiquiátricos y neuropsiquiátricos, siendo muchos de estos pacientes parte del personal sanitario que se encuentra más expuesto, con mayor estrés laboral, miedo al contagio y/o contagio efectivo con padecimiento de la enfermedad. Los pacientes con sospecha o confirmación de Covid-19, experimentan miedo intensificado y estrés a las consecuencias negativas de estar infectado y, si son personal sanitario, se le agrega

un incremento de alerta por mayor potencial de contagio propio y de sus familias por vínculo convivencial. Aquellos que están en cuarentena, también pueden experimentar aburrimiento, soledad, miedo y peligro inminente no solo de enfermedad sino de conflictos interpersonales, dificultades económicas e incertidumbre futura (1). Impacto en Salud Mental
Además de la angustia psicológica asociada a la actual pandemia, sabemos que existe afectación directa del virus a nivel cerebral y, afectación indirecta mediada por la respuesta inmunológica del huésped, con variable repercusión en el sistema nervioso central (SNC) y periférico (SNP). Existe evidencia actual de secuelas neuropsiquiátricas relacionadas con Covid-19, que se condice con reportes de pandemias virales ya pasadas. Las pandemias anteriores han demostrado que diversos tipos de síntomas neuropsiquiátricos, como inestabilidad emocional, psicosis, delirium, agitación, encefalopatía, afectación cerebrovascular, disfunción neuromuscular y procesos desmielinizantes, pueden acompañar la infección viral aguda, o pueden seguir a la infección por semanas, meses o más en pacientes recuperados, por lo que se han postulado otros posibles mecanismos de afectación viral y autoinmunológica (2,3). El impacto psicológico de los eventos estresantes relacionados con un brote de enfermedad infecciosa, está mediado por las percepciones individuales de las personas. Muchos estudios observaron que los tratamientos psiquiátricos oportunos, proporcionan el control y la atenuación de síntomas psicológicos y psiquiátricos, disminuyendo la somatización, la repercusión física del estrés con disminución de la morbilidad y/o el empeoramiento o aparición de enfermedades médicas y secuelas neurológicas (4,5). La depresión, la ansiedad y los síntomas relacionados con el trauma se han asociado con brotes de CoV, pero no está claro si los riesgos son atribuibles a infecciones virales per se o a la respuesta inmune del huésped. Los estudios de trabajadores de la salud durante la epidemia de SARS-CoV-1, el brote de MERS-CoV y la pandemia actual de SARS-CoV-2 sugieren que la frecuencia y la gravedad de los síntomas psiquiátricos están asociadas con la proximidad a pacientes infectados con CoV. Sin embargo, estos estudios no probaron la serología o los marcadores inmunes en los trabajadores de la salud, y no se han realizado estudios que comparen los resultados psiquiátricos en los trabajadores de la salud que contrajeron CoV durante las pandemias versus aquellos que no lo hicieron. Por otro lado, la seropositividad para una cepa de CoV humana (HCoV-NL63) se ha asociado con antecedentes de trastorno del estado de ánimo, aunque no con su polaridad (es decir, depresión unipolar versus depresión bipolar) o con antecedentes de intentos de suicidio. Aunque actualmente existen datos muy limitados para los síntomas psiquiátricos relacionados con Covid-19, los sobrevivientes de SARS-CoV-1 fueron diagnosticados clínicamente con TEPT (54.5%), depresión (39%), trastorno de dolor (36.4%), trastorno de pánico (32.5%), y trastorno obsesivo compulsivo (15.6%) a los 31 a 50 meses después de la infección, un aumento dramático de su prevalencia previa a la infección de cualquier diagnóstico psiquiátrico del 3%. Por lo tanto, la necesidad de un seguimiento sostenido de tales síntomas relacionados con la infección por SARS-CoV-2, más allá de documentar los niveles de estrés agudo, es primordial y urgente (6,7,8,9,10).
Pandemias pasadas de esta magnitud ocurrieron hace decenas de años, por lo que se hicieron asociaciones inferenciales epidemiológicas entre prevalencia de infección viral y síntomas neuropsiquiátricos posiblemente asociados. En brotes de CoV más recientes, los síntomas neuropsiquiátricos generalmente se han subexplorado en relación con los síntomas respiratorios y de otro tipo. La amplitud de la pandemia actual de SARS-CoV-2 probablemente requerirá un examen más detallado de los mecanismos subyacentes y las intervenciones para las secuelas neuropsiquiátricas post-virales, que probablemente serán heterogéneas y extensas (11,12).
Conclusión
Para concluir podemos afirmar que dada la carga global de la infección por Covid-19 y, la importante repercusión en el sistema sanitario, es claro que las secuelas psicológicas, psiquiátricas y neuropsiquiátricas tardías se asociarán con una importante proporción de casos, por lo que las implicancias en incremento de la morbilidad para la salud pública mundial, será significativa. Por lo tanto, comprender la evolución y las características del impacto en Salud Mental en general, derivado de la infección por CoV-2 y descubrir los mecanismos patogénicos ayudarán a la aplicación de intervenciones dirigidas a los grupos y casos vulnerables (13).
Será relevante la implementación de monitoreo longitudinal de los síntomas neuropsiquiátricos y el estado neuroinmune en población general y personal de salud expuestos al SARS-CoV-2 en diferentes momentos a lo largo del curso de la vida, incluso a nivel intra uterino, durante el desarrollo infantil, en la edad adulta y en la edad avanzada, para detectar y tratar el impacto perjudicial a largo plazo de Covid-19 (14). Por todo esto, es importante la monitorización psicológica, psiquiátrica y neuropsiquiátrica a corto, mediano y largo plazo de individuos y personal de salud expuestos al SARS-CoV2 en distintos puntos del ciclo vital, para prevenir, detectar y tratar casos a tiempo para incrementar los niveles de Salud Mental del personal sanitario en particular y los trabajadores en general (15) Bibliografía
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Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Edgar Lezama Jimenez
Centro Médico San Carlos, México

El presente trabajo: “LAS PRINCIPALES PREOCUPACIONES PÚBLICAS SOBRE LA PANDEMIA DE COVID-19 EN LOS ESTADOS UNIDOS” (JAMA Internal Medicine 1-3, Abr 2020) nos aproxima al ambiente generado por la actual pandemia de COVID en un país de primer mundo, en primer lugar expone la oportunidad de tener información rápidamente a través del uso de tecnología mediante las redes sociales, lo cual cada día tiene mayor utilidad en el área de la medicina, siendo una opción para tener información accesible y uso común, dicho por algunos autores se ha democratizado el uso de servicios y aplicaciones.
Llama la atención que las mujeres respondieron en mayor proporción, así como blancos, más de una tercera parte tiene un nivel académico alto, geográficamente los encuestados estaban distribuidos

en gran parte de ese país, estas características demográficas tratándose de un país de primer mundo harían pensar a priori que no tendrían preocupaciones importantes, sin embargo esto no ocurre, ya que los resultados demuestran el impacto de la enfermedad en ese país, desde cambios en su estilo de vida con efectos saludables como incremento en la frecuencia de lavado de manos, lo cual podría favorecer en la disminución de la incidencia de otras enfermedades que se trasmiten por contacto como influenza, o incluso algunos problemas gastrointestinales, pero también nos acerca al desarrollo de problemas sociales como el aislamiento social resultante, que si se trata de pacientes geriátricos o con alguna discapacidad repercutirá directamente en su estado de ánimo incrementándose el riesgo de depresión o incluso en casos extremos ideas suicidas, estos últimos efectos colaterales ya comienzan a comunicarse, así por ejemplo en China se reporta que la pandemia de COVID-19 se asoció con un impacto estresante leve en una muestra, sin embargo el impacto de afectación será en forma global, ya que en todo elmundo se comienza a reportar los efectos secundarios no sólo en salud, como lo es la inminente crisis económica, de salud global y el cambio de todos los aspectos de la sociedad. En el estudio, el nivel de aislamiento es relativamente alto ya que uno de cada cinco participantes se aislaron todo el tiempo, la mitad de ellos se apegaron al aislamiento en una forma aceptable (salidas sumamente necesarias). La mayor proporción de las preocupaciones fueron enfermarse, pero casi la mitad de ellos les preocupaba no poder obtener atención médica, lo cual incrementa el riesgo de algún problema de índole psicológico que podría reflejarse en problemas de salud mental, esta situación está creando la necesidad de reconocer la crisis colectiva resultante, tal como lo describe Brittany Wade “la mejor lección que podemos aprender de esta pandemia en términos de salud mental es que cuando el sufrimiento emocional se acepta como universal y lo privado se vuelve colectivo, podemos aprovechar el poder de conexión para sanar” lo cual El impacto económico inicial no es nada alentador, ya que una proporción importante reporto afectación laboral o económica. Más de la mitad de los encuestados estaría dispuesto a una teleconsulta, lo cual abre la oportunidad de aplicar la tecnología en el área de la salud, lo que podría favorecer un nuevo modelo de atención bajo el soporte de la tecnología, respaldado por la integración efectiva y eficiente de un programa de telemedicina con una una amplia educación del personal y del paciente, plataformas de accesorios para facilitar la comunicación de video y audio, que significa un reto tecnológico importante que se debe implantar en un futuro inmediato. Concluyo que Independientemente del nivel económico, cultural o educativo de los países, en esta pandemia de COVID 19 todos saldremos afectados, los resultados se comenzarán a identificar en un periodo muy corto.

Palabras Clave

enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, preocupación pública, encuesta, pandemia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SG Chrysant
Institución: University of Oklahoma Health Sciences Center,
Oklahoma City EE.UU.
El Sacubitril/Valsartán es un Fármaco Cardiovascular Pluripotencial
El presente estudio se enfoca en otras acciones que tendría el sacubitril/valsartán además de los efectos cardiovasculares comprobados.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159377

Comentario

Autor del informe
Daniel Vìctor Ortigoza
Jefe de Guardia Mèdica, Hospital Sirio Libanés, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La acción de bloqueo del receptor tipo 1 de angiotensina II (ATII) por el valsartán, provoca vasodilatación y mejora la remodelación cardiovascular. El agregado del sacubitril (un profármaco) al ser etilado a sacubitrilato es responsable de la inhibición de la metalopeptidasa, llamado neprilipsín (NE). Por intermedio de la inhibición de la NE, no se permiten las escisiones y degradaciones de péptidos hormonas (PE) en múltiples target y, así, pueden actuar sobre PE vasodilatadores como la adenomodulina, encargada de estimular la nueva angiogénesis; la bradikinina, un potente vasodilatador que aumenta el flujo sanguíneo renal y puede ser relacionado también con sitios de inflamación y de activación de la coagulación. También propicia la liberación endotelial del activador tipo tisular del plasminógeno (t-PA) y estimula la

tos. Otro de los péptidos hormonales inhibidos por la NE es el péptido natriurético (PN) que incrementa la diuresis y la natriuresis; la neurotensina, neuropéptido que lleva a cabo la regulación de la lutenización y la formación de la prolactina, que interviene en el sistema dopaminérgico; la oxitocina es la hormona encargada de facilitar el parto y la lactancia; el glucagón, producido en el páncreas por las células a, ayuda al catabolismo del glucógeno y cumple la función de elevar los niveles de glucosa en sangre; la sustancia P, neuropéptido que actúa en la neurotransmisión y en la neuromodulación, puede además estimular la tos. Con el NE se degradan también, péptidos vasoconstrictores como la endotelina 1 y la anteriormente nombrada ATII; actúa sobre el péptido ß amiloide, que produce un incremento de depósitos extracelulares insolubles de dicho amiloide en el cerebro, esta es una causa implicada en la enfermedad de Alzheimer.
El sacubitril/valsartán reduce la tensión arterial en pacientes no complicados corroborados con mediciones de la tensión clínica y ambulatoria; además, disminuye la presión del pulso comparados con olmesartán, sin efectos adversos relevantes.
El estudio PARADIGH-HF ”Inhibidores de la angiotensina y neprilisina versus enalapril en la insuficiencia cardiaca (IC) ,con fracción de eyección baja”, en pacientes con clase funcional II,III,IV, según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), fue publicado en 2014. Este estudio fue detenido precozmente por el comité evaluador, luego de una media de seguimiento de 27 meses, al demostrarse estadísticamente la superioridad en la combinación molar de valsartán/sacubitril sobre el enalapril, ya que la misma, reduce el riesgo de hospitalización y muerte; y permite la optimización de las actividades físicas y sociales de los pacientes. Estos datos han sido mejorados con respecto a grandes estudios previos que habían demostrado la superioridad del enalapril versus placebo. Con respecto al uso del sacubitril/ valsartán en IC con fracción conservada (mayor a 45), clase funcional II, III (NYHA), se usó como marcador el péptido natriurético central N-terminal (proPNC-NT) mayor a 400 pg/dl. Luego de extender a 36 semanas de seguimiento, no se ha encontrado diferencia con respecto al brazo de randomización del valsartán. El marcador proPNC-NT es un parámetro de valoración que nos aporta probabilidad de eventos cardiovasculares a futuro.
El sacubitril/valsartán incrementa la lipólisis y la pérdida de peso; pero no está claro aún, si es por su acción en lipolisis del abdomen, la totalidad del cuerpo, o ambos, con un dato importante en diabéticos obesos por la disminución del PN.
Durante el ejercicio se observó un aumento de la noradrenalina que no tuvo implicancia clínica en los pacientes estudiados.
El sacubitril/valsartán es una droga segura con escasos efectos adversos y notables beneficios en IC con fracción reducida, por actuar en múltiples target de acción que lleva a la disminución de la tensión arterial, mejora en el flujo renal, produce un aumento de la diuresis, natriuresis, lipólisis e incrementa la sensibilidad a la insulina. Se esperan trabajos definitorios para otras prometedoras indicaciones.

Palabras Clave

sacubritil/valsartán, insuficiencia cardíaca, hipertensión, acciones pluripotenciales, diabetes mellitus tipo 2

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Julio Néstor Busaniche
Columnista Experto de SIIC
Institución: Sanatorio Santa Fe
Santa Fe Argentina
Síndrome de apnea-hipopnea del sueño, depresión y tromboembolia de pulmón
En este caso clínico, se destaca la coexistencia de distintas afecciones que podrían justificar en forma total o parcial los síntomas que motivaron la consulta.

Resumen
creemos importante compartir nuestras experiencias en la atención de esta paciente por varios motivos. Por un lado, la coexistencia de distintas patologías que podían justificar total o parcialmente los síntomas que motivaron la consulta, como la embolia pulmonar y el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS). Por otro lado, porque algunas de las manifestaciones clínicas detectadas podían obedecer al estado de ánimo de la paciente y a su antecedente de depresión (diagnosticada y tratada por psiquiatra), y queríamos medir su respuesta al tratamiento. Por último, por la evolución clínica favorable que se observó rápidamente, documentada en los estudios cardiológicos adjuntos, pero que también alcanzaba a la esfera psicológica, y que atribuimos, en primer lugar, al uso del CPAP (por su sigla en inglés, presión positiva continua en la vía aérea), junto con el resto del tratamiento instituido.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/135582

Comentario

Autor del informe
Roberto Parodi
Coordinador del Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Centenario de Rosario, Rosario, Argentina

Muy interesante caso clínico de un paciente con multimorbilidad, donde la obesidad aparece como nexo y génesis que condiciona la aparición de las diferentes patologías y factores de riesgo. El cuadro clínico y el examen físico orientan con alto índice de sospecha a la presencia de apnea-hipopnea del sueño. Síntomas y signos como somnolencia diurna, ronquidos y episodios de pausas respiratorias durante el sueño, en un contexto de obesidad mórbida, cuello “corto y grueso”, sumado a los hallazgos de laboratorio como la poliglobulia, indicador indirecto de hipoxemia, permiten arribar al diagnóstico definitivo de síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) a través de la confirmación con la polisomnografía. Una mención merece el tratamiento antihipertensivo, consistente en 500 mg/día de alfametildopa, 20 mg/día

de enalapril, 25 mg/día de hidroclorotiazida. Por un lado, la alfametildopa no es de uso habitual fuera del contexto de hipertensión en el embarazo, la dosis utilizada de una vez al día tampoco es la usual y su perfil de efectos indeseables, especialmente somnolencia y acción centrales, no lo hacen un fármaco para esta paciente con SAOS. Con respecto a la hidroclorotiazida, un diurético tiazídico con aceptable potencia antihipertensiva y con evidencia de beneficios en el tratamiento de la hipertensión arterial, pero con un perfil de efectos adversos, especialmente metabólicos: hiperglucemia, dislipidemia, hiperuricemia que en esta paciente preferiría evitarse. Si bien no conocemos sus valores de lípidos y ácido úrico, ya que padece diabetes mellitus y obesidad grave, la asociación con otros trastornos metabólicos es muy frecuente, por lo cual se podría evitar su uso, o en todo caso preferir un diurético de menor efecto metabólico como la indapamida. Igual es necesario recordar que el objetivo primario con mayores beneficios demostrados es el adecuado control de la presión arterial, por lo que en caso de necesitarse para disminuir la presión arterial estos fármacos pueden utilizarse, salvo que exista una contraindicación absoluta. Esta paciente podría utilizar un antagonista de los canales de calcio como amlodipina, pero estimo que la presencia de edemas periféricos quizá limitó su indicación. Otra opción interesante para el tratamiento de la hipertensión arterial en caso de requerir asociación de fármacos en el contexto de esta paciente, son los antialdosterónicos como espironolactona o eplerenone. Se ha demostrado en pacientes con SAOS la asociación con aldosterona relativamente alta y alto volumen vascular, si bien la asociación con IECA puede aumentar la probabilidad de hiperpotasemia, sigue siendo una opción interesante. Por último, la sospecha diagnóstica de un tromboembolismo pulmonar es moderadamente elusiva en este caso. La ausencia de hipocapnia, no se describe al examen físico la ingurgitación yugular, ni aumento de R2 a la auscultación cardíaca que hagan sospechar hipertensión pulmonar, como tampoco un cuadro clínico de disnea súbita, dolor torácico, esputo hemoptoico, y aparece como un hallazgo -estimo que “inesperado”-, en la angiotomografía de tórax. Si bien la asociación con obesidad se encuentra establecida, sumado a una probable insuficiencia venosa o estasis venoso periférico por sobrecarga de cavidades derechas, queda el interrogante de si son causas suficientes para la aparición de enfermedad tromboembólica venosa, o sería necesario evaluar otras causas de trombofilias, entre ellas las asociadas con neoplasias, especialmente en el grupo etario de la paciente. En resumen, un caso clínico sumamente interesante, con varios puntos de aprendizaje y cuya evolución sería conveniente seguir en el tiempo, tanto del SAOS y su tratamiento, como de los factores de riesgo cardiovasculares y el difícil control de la obesidad. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

apnea, hipopnea, depresión

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Javier Gallego Plazas
Columnista Experto de SIIC
Institución:

Detección probabilística de cáncer colorrectal mediante el análisis de sangre rutinario
Mediante el análisis de sangre es posible evaluar la inmunovigilancia frente a la aparición de neoplasias. El análisis de megadatos permitió a los autores la confección de una fórmula probabilística de presencia de cáncer colorrectal a partir de la evaluación de parámetros habituales en el análisis de sangre rutinario.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/157988

Comentario

Autor del informe
Bruno Martin Moroni⁽¹⁾ Camila Cauquep⁽²⁾

⁽¹⁾ Staff Cirugía General, Sanatorio Santa Fe, Santa Fe, Argentina
⁽²⁾ Jefe de Residentes Cirugía, General Hospital JM Cullen, Santa Fe, Argentina

En la Argentina, según datos del Ministerio de Salud de la Nación y el Instituto Nacional del Cáncer, el cáncer colorrectal (CCR) respresenta el tercer cáncer mas frecuente en ambos sexos y la segunda mayor causa de muerte por tumores malignos (11,5%).^1,2
Al ser uno de los tumores con mayor incidencia y mortalidad, con franco predominio de presentación en población mayor de 50 años, la preocupación respecto del diagnóstico precoz radica en la proyección del aumento de la patología a la par del incremento de la población y de la esperanza de vida. En nuestro país los programas de detección temprana del CCR no familiar inician a los 50 años y finalizan a los 75 años. Se estima que la población en este rango

etario aumentará un 40% para el año 2030.¹
Además, la sociedad evoluciona acorde con los factores de riesgo globalmente asociados con el CCR, como la obesidad y el alto consumo de carnes rojas, dejando de lado la actividad física y el consumo de verduras en la dieta diaria.
Dada la incidencia y mortalidad, esta preocupación, debe representar en la agenda de salud pública una prioridad para la asignación de recursos. A la vez, estos recursos destinados a la patología deben su objetivo no solo a la prevención y detección precoz, sino también a la optimización de su tratamiento y abordaje global del paciente y su entorno. El riesgo de padecer un CCR a lo largo de toda la vida en la población general se estima entre un 3% y un 5%, y el 90% de los casos se produce después de los 50 años de edad.³
Para la inmunovigilancia de esta patología, debemos tener en cuenta que el 90% de estos tumores son precedidos por lesiones preneoplásicas, en su mayoria por la secuencia adenoma-carcinoma.^4,5 Es por esto que, en nuestra experiencia, consideramos la videocolonoscopia como el método de tamizaje más efectivo, no solo para la detección sino también para el tratamiento de estas lesiones preneoplásicas, es de conocimiento científico que la remoción de los pólipos adenomatosos se asocia con una menor incidencia de cáncer colorrectal.⁶
Además, esta secuencia se presenta en un tiempo prolongado, lo que nos brinda una ventana temporal amplia para su vigilancia, pese a las dificultades que representa este método invasivo para el sistema de salud. Coincidimos en que la prevención primaria, a través métodos de pesquisa, son los instrumentos para reducir la incidencia de la patología neoplásica colorrectal, y en que hubo múltiples intentos de protocolizar este tamizaje de una forma no invasiva y de fácil acceso dentro de la atención primaria de la salud sin éxito. No estamos de acuerdo con la pesquisa a través de métodos bioquímicos que, si bien queda demostrado con la serie presentada que la significación es estadística entre los grupos de control y de casos, podría aplicarse a cualquier patología oncológica dada la inespecificidad del método y de los parámetros evaluados y que la inmunovigilancia en sí es la habilidad del sistema inmune de detectar y eliminar células en alguna de las múltiples etapas del proceso de carcinogénesis, sin ser específica para ningún tumor.⁷ Además del aumento que implica en la salud pública la medición de todos estos parámetros bioquímicos a la población general, y que, al estar alterados, de ninguna forma orientarían directamente hacia el CCR ni descartarían el hecho de que el paciente requiera un estudio endoscópico pasados los 50 años. Por lo tanto, los esfuerzos del sistema de salud deberían enfocarse en la detección de factores de riesgo y su modificación; como de la educación de la población general para generar mayor tasa de adhesión de parte de los pacientes y los efectores de salud a la videocolonoscopia como tamizaje inicial.
Respecto de la inmunovigilancia, deberian ser destinados recursos económicos para ampliar el conocimiento sobre ella en la aplicabilidad de la atención primaria de la salud y prevención de patologías oncológicas. Copyright © SIIC, 2019 Bibliografía
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers CD, Parkin D. GLOBOCAN, 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC Cancer Base Nº 10, Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.
2. Cáncer colorrectal en la Argentina: organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control. Informe final de diciembre de 2011: diagnóstico de situación de la Argentina. MSAL, INC. 3. Center MM, Jemal A, Smith RA, Ward E. Worldwide variations in colorectal cancer. CA Cancer J Clin 59:366-378, 2009. 4. Sack J, Rothman J. Colorectal cancer: natural history and management. Hospital Physician October pp. 64-73, 2000. 5. Bujanda L, Cosme A, Gil I, Arenas-Mirave JI. Malignant colorectal polyps. World J Gastroenterol 16(25):3103-3111, 2010. 6. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 329:1977, 10993. 7. De León J, Pareja A. Inmunología del cáncer I: bases moleculares y celulares de la respuesta inmune antitumoral. Horiz Med [online] 18(3), 2018.

Palabras Clave

cáncer colorrectal, detección precoz, cribado, análisis sanguíneo, inmunovigilancia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Qiu
Institución: Southeast University,
Nanjing China
Riesgos Asociados con la Atenuación del Índice de Recuperación de la Frecuencia Cardíaca
Los resultados del presente metanálisis aportaron pruebas acerca de que la atenuación del índice de recuperación de la frecuencia cardíaca se asoció con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares y mortalidad por todas las causas en la población general.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159614

Comentario

Autor del informe
Ingela Carolina Ríos Jiménez
Pontificia Universidad Javeriana y Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia

El índice de recuperación cardíaca constituye, según lo señalado en el artículo, un marcador predictivo no invasivo de la capacidad de adaptación del cuerpo luego del estrés por actividad física. Al determinarse una medida de la relación entre la reactivación del sistema nervioso parasimpático y el cese de la actividad simpática es posible determinar los riesgos cardiovasculares asociados con la velocidad en la que se da dicha transición. Dentro de la relevancia de esta consideración no es despreciable el impacto potencial que puede constituir su estudio toda vez que en algunos ensayos clínicos se lo ha colocado incluso al nivel de la hiperglucemia como factor de riesgo cardiovascular. El metanálisis en el que se incluyen los estudios de cohorte prospectivos brinda una aproximación

desde la evidencia actual a encontrar esa relación de la tasa de atenuación del índice de recuperación de la frecuencia cardíaca con la tasa de mortalidad general en la población en estudio. Como comentario a los criterios de exclusión, se considera apropiado el hecho de que no se haya tenido en cuenta la población con preexistencia de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo mayores y de aquellos que tuvieron indicación de una prueba de ejercicio por sintomatología cardiovascular, esto disminuye posibles factores de confusión y sesgos de selección que mellan la validez de los estudios. Se considera importante profundizar el estudio de este marcador toda vez que con los datos encontrados es interesante la relación de aumento de riesgo cardiovascular con el valor decremental cada 10 latidos. Por otro lado parece razonable encontrar el tiempo de medición adecuado, ya que pese a que no hay diferencias significativas entre el tiempo de medición de 1 a 2 minutos sí es importante la manera en qué la sensibilidad aumenta para una exposición de dos minutos. Pese a que no se realiza rutinariamente, se debe tener en cuenta dentro de la práctica clínica como un posible foco de detección temprana de eventos cardiovasculares, es complejo por la cantidad de factores de riesgo como el hábito de fumar, la obesidad y la dislipidemia, que pueden interferir en la interpretación de los hallazgos; sin embargo, vale la pena considerarlo.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

eventos cardiovasculares, recuperación de la frecuencia cardíaca, mortalidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
E Cardoso da Silva
Institución: Universidade Federal de São Paulo,
San Pablo Brasil
Vitamina D y Riesgo de Infecciones en la Enfermedad Renal Crónica
En los pacientes con enfermedad renal crónica tratados de manera conservadora, el aporte de vitamina D confiere protección contra la aparición de infecciones. En el presente trabajo los enfermos que recibieron vitamina D tuvieron 59% menos de riesgo de presentar procesos infecciosos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160357

Comentario

Autor del informe
Vanina Farías
Instituto de Diagnóstico e Investigaciones Metabólicas, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología frecuente en la población general cuya prevalencia se estima en un 8% a un 16%, siendo las causas más frecuentes de esta enfermedad: la hipertensión arterial y la diabetes en las personas de edad avanzada. A su vez, un gran porcentaje de estos pacientes presenta deficiencia de vitamina D (DVD), cuya prevalencia aumenta a medida que la función renal disminuye, ya que se ha demostrado que las células de los túbulos renales en los pacientes con ERC no sintetizan 1,25 dihidroxivitamina D. Si bien son ampliamente conocidos los efectos clásicos de la vitamina D sobre la regulación del metabolismo fosfocálcico, en los últimos años se conocieron numerosas acciones no clásicas sobre diversos órganos y sistemas

que expresan receptores para la vitamina D (VDR, por su sigla en inglés), y pueden sintetizar la forma activa de la vitamina (1,25OH₂D₃), la que ejerce múltiples acciones como la regulación del sistema inmunitario, actuando a través de la activación, inhibición y maduración de numerosas células inmunitarias, lo que explicaría su influencia en varias enfermedades autoinmunes tales como artritis reumatoidea, diabetes tipo 1 o el lupus. Asimismo, los pacientes con ERC tienen un riesgo mayor de infecciones, entre las cuales destacan las asociadas con el cuidado de la salud, ya que estos pacientes presentan un compromiso de su sistema inmunitario, aumentando así su morbimortalidad. Sin embargo, en la actualidad la evidencia de los efectos del tratamiento con vitamina D en esta población para reducir el riesgo de infecciones es contradictoria. Por un lado, existen estudios que encontraron un efecto positivo entre la suplementación con vitamina D en pacientes con ERC, al reducir la morbimortalidad asociada con eventos cardiovasculares e infecciones, pero hubo otros que no encontraron ningún beneficio. El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre el aporte de vitamina D en pacientes con ERC en tratamiento conservador y la frecuencia de infecciones. Se realizó un estudio de diseño retrospectivo, en el Hospital do Rim e Hipertensión de la Universidad Federal de San Pablo, y se incluyeron pacientes mayores de 18 años, tratados de manera conservadora durante un mínimo de un año, independientemente de que tuvieran antecedentes de infecciones o de suplementación con vitamina D, y que realizaron al menos una consulta entre 2013 y 2016. Se consideraron dos grupos de enfermos: en el grupo A se incluyeron los pacientes que habían recibido suplementos de vitamina D durante seis meses como mínimo, en tanto que el grupo B estuvo integrado por pacientes no tratados con esa vitamina. El criterio principal de valoración fue la presencia o la ausencia de infecciones en cualquier parte del organismo, incluidas las intrahospitalarias. De los 263 pacientes incluidos, el 29.66% de ellos presentaba hipovitaminosis D. Las infecciones urinarias fueron las más comunes, con independencia del uso o no de vitamina D. El aporte de vitamina D se asoció con efectos protectores contra las infecciones en los pacientes con ERC, con un 59% menos riesgo de contraer infecciones en comparación con los que no fueron tratados con suplementos. Sin embargo, en el análisis multivariado, con ajuste por sexo, edad y etnia, la significación estadística no se mantuvo, posiblemente por la influencia de otras variables sobre los efectos. En conclusión, en el presente estudio los autores encontraron un efecto protector del aporte de vitamina D en los pacientes con ERC sobre la frecuencia de infecciones; se requieren más estudios clínicos prospectivos y aleatorizados en pacientes con ERC para confirmar los posibles beneficios de la vitamina D en la protección contra las infecciones. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

insuficiencia renal, tratamiento conservador, vitamina D, infección, nefrología

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Adrià Arboix
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Universitari Sagrat Cor
Barcelona España
Perfil clínico diferencial entre los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos
Los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos son dos subtipos de isquemia cerebral que presentan un perfil clínico claramente diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los infartos lacunares durante la fase aguda de la enfermedad.

Resumen
Fundamentos y objetivo: El objetivo del estudio es efectuar un análisis comparativo entre el perfil clínico de los infartos lacunares (IL) y el perfil de los infartos cerebrales aterotrombóticos (ICA). Métodos: Estudio hospitalario descriptivo de 1809 pacientes consecutivos ingresados durante un período de 24 años con el diagnóstico de infarto cerebral de tipo lacunar (n = 864) o por infarto cerebral aterotrombótico (ICA) (n = 945). Se realizó un análisis comparativo de los datos demográficos, factores de riesgo vascular cerebral, datos clínicos y de evolución hospitalaria utilizando una metodología estadística univariada y, posteriormente, multivariada. Resultados: Los IL representaron el 26.5% y los ICA el 28.9% del total de infartos cerebrales del registro. Las variables asociadas directamente y de forma independiente con los ICA fueron: cardiopatía isquémica, ataque isquémico transitorio previo, infarto cerebral previo, enfermedad vascular periférica, la toma de anticoagulantes, edad ≥ 85 años, los síntomas vegetativos, la disminución del nivel de conciencia, el déficit sensitivo, el déficit visual, los trastornos del habla, y las complicaciones neurológicas, respiratorias y urinarias durante el ingreso hospitalario. En cambio, la ausencia de sintomatología neurológica al alta se asoció directamente con los IL. Conclusiones: Los infartos lacunares y los ICA tienen un perfil clínico diferenciado. Es característico el mejor pronóstico funcional de los IL durante la fase aguda de la enfermedad. En cambio los ICA presentan una mayor carga aterosclerótica y un peor pronóstico evolutivo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/157220

Comentario

Autor del informe
Milena Vanesa Okulik
Médica Especialista en Diagnóstico por Imágenes, Hospital Privado Dr. Raúl Matera, Bahía Blanca, Argentina

El artículo Perfil clínico diferencial entre los infartos lacunares y los infartos cerebrales aterotrombóticos es un arduo y minucioso estudio en pacientes con el diagnóstico de infarto cerebral de tipo lacunar (IL) e infarto cerebral aterotrombótico (ICA) realizado por el Servicio de Neurología del Hospital Universitari del Sagrat Cor de Barcelona, España. Según las clasificaciones de los expertos, los infartos lacunares se definen como accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos que clínicamente presentan un síndrome lacunar clásico (hemiparesia motora pura, síndrome sensitivo puro, síndrome sensitivo-motor, hemiparesia atáxica o disartria-mano torpe). O como un síndrome lacunar atípico con una duración de más de 24 horas causado por un infarto cerebral en un vaso con un diámetro lesional máximo de 20 mm, visualizado o no por neuroimagen

y localizado en el territorio vascular de las arteriolas cerebrales perforantes, en ausencia de isquemia cerebral cortical, estenosis arterial (> 50%) en los troncos supraaórticos, y en ausencia de una etiología embólica de origen cardíaco. Mientras que los infartos cerebrales aterotrombóticos se definen como infartos de tamaño medio o grande (más de 2 cm de diámetro lesional), de topografía cortical o subcortical, carotídea o vertebrobasilar, en un paciente con uno o varios factores de riesgo vascular cerebral y con presencia de aterosclerosis clínicamente generalizada (coexistencia de cardiopatía isquémica, enfermedad vascular periférica o ambas) o la demostración de oclusión o estenosis en las arterias cerebrales (> 50%). Las complicaciones médicas se relacionan más frecuentemente con el infarto cerebral aterotrombótico. Por el contrario, la ausencia de limitación funcional al alta hospitalaria nos orienta hacia los infartos lacunares. Esta investigación nos recuerda la importancia de conocer el antecedente de infarto lacunar en nuestros pacientes, debido a los altos riesgos de recidiva y de progresión silente de la enfermedad cerebral de pequeño vaso, la que es detectada con mayor sensibilidad a través de los estudios de resonancia magnética (RM), que ocupan un papel fundamental en esta área y que han tenido un gran desarrollo tecnológico durante esta última década. Así como también, la consolidación del tratamiento fibrinolítico intravenoso con la aparición de técnicas intervencionistas terapéuticas intravasculares. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

infarto lacunar, accidente cerebrovascular, isquemia cerebral, infarto cerebral aterotrombótico, factores de riesgo cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JM Baena-Díez
Institución: ,

Riesgo Cardiovascular en Pacientes con Enfermedades Inflamatorias mediadas por la Inmunidad
Los pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad, como artritis reumatoide (AR), trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, enfermedad inflamatoria intestinal (EII), poliartropatías inflamatorias y lupus eritematoso sistémico, presentan un incremento en la mortalidad por todas las causas. Los trastornos sistémicos del tejido conjuntivo y la AR determinan una mayor propensión a experimentar accidente cerebrovascular, enfermedades de las arterias coronarias y cardiovasculares. La poliartropatía inflamatoria y la EII aumentan el riesgo de sufrir un ACV.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/157326

Comentario

Autor del informe
Diego Martín Cesario
Director Médico Hospital Público Villa Constitución, Hospital Samco Dr. Juan E. Milich, Villa Constitución, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares siguen constituyendo la causa principal de morbimortalidad a nivel mundial.¹ Es por ello que numerosas investigaciones científicas intentan detectar poblaciones vulnerables para llevar a cabo estrategias de prevención que permitan a los servicios de salud pública y privada disminuir la incidencia de estos eventos letales, situación que se agrava en los países subdesarrollados. La inflamación crónica es un proceso necesario en la evolución de la aterotrombosis,² que contribuye a la aparición y progresión de múltiples síndromes (como la insuficiencia cardíaca, la hipertensión arterial, entre otras) finalizando el ciclo con la aparición de eventos clínicos duros como el stroke, el infarto agudo de miocardio y la muerte por causa cardiovascular. El proceso inflamatorio es una respuesta del tejido vivo vascularizado a

una lesión.³ Este mecanismo de defensa persigue el objetivo de contener, aislar la lesión, defender de microorganismos invasores, inactivar toxinas, preparar el tejido para la cicatrización y la reparación. El proceso, cuando se cronifica, puede generar efectos deletéreos para el organismo, compartiendo este principio lesivo común a numerosas enfermedades inflamatorias crónicas (EIC). La patogénesis básica relacionar la ateromatosis con el interjuego de la genética individual, los factores de riesgo cardiovascular clásicos, la edad, los factores metabólicos, los fármacos utilizados en el tratamiento, factores relacionados con la propia enfermedad inflamatoria y el grado de inflamación presente. Estas entidades, al generar un proceso inflamatorio crónico, promueven infiltración por células mononucleares, es decir macrófagos, linfocitos y células plasmáticas, destrucción de tejidos, por lesión persistente o inflamación o por ambas, e intentos de curación mediante reposición del tejido conjuntivo, que a su vez provoca proliferación vascular (angiogenia) y fibrosis. Todo el proceso anterior favorece la rotura de placas ateroscleróticas vulnerables, así como un estado protrombótico y se asocian finalmente con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares.⁴ El mecanismo inmunitario implica la actuación de los macrófagos, que inicialmente son protectores, pero el permanente depósito de lípidos dentro de los macrófagos activa el sistema adaptativo con memoria y con fenotipo inflamatorio, que se denomina memoria inmunitaria activa. De este modo se establece el vínculo entre nutrición excesiva crónica, metainflamación y resistencia a la insulina, elemento central en las patologías metabólicas. Por otra parte, el continuo enriquecimiento de las placas con colesterol conduce a la liberación de cristales de colesterol fuera del espacio extracelular, que perpetúan los mecanismos proinflamatorios deletéreos que contribuyen fuertemente a la progresión de la aterosclerosis. Es importante aclarar que la inflamación crónica es un proceso prolongado (semanas o meses) en el que la inflamación activa, la destrucción de tejido y la curación sobrevienen simultáneamente. El artículo de Baena Díez JM y colaboradores Riesgo cardiovascular en pacientes con enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad,⁵ es un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó casi un millón de personas, donde el 3.9% tenía diagnóstico de enfermedad inflamatoria crónica mediada por la inmunidad (EICMI). Es el primer gran estudio clínico que demuestra la asociación que existe entre las EICMI prevalentes y su impacto en la aparición de enfermedades cardiovasculares (ECV). Los autores concluyen que el diagnóstico de enfermedades inflamatorias crónicas mediadas por la inmunidad implican un aumento en el riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares (CV) y de mortalidad global a seis años de seguimiento (particularmente aumentado en aquellos individuos que presentan diagnóstico de enfermedades sistémicas del tejido conectivo, enfermedad inflamatoria intestinal y artritis reumatoidea). Desde el punto de vista preventivo, la mayoría de los puntajes de riesgo CV no están diseñados para poder aplicarse en una población con enfermedades inflamatorias crónicas, como consecuencia, el riesgo real tiende a subestimarse. Este trabajo científico permite comenzar a pensar en la posibilidad de construir un puntaje de riesgo CV orientado a este tipo de patologías. Desde el punto de vista epidemiológico, los individuos con diagnóstico de EICMI fueron más añosos que el grupo control y tuvieron en el análisis multivariado un peor riesgo CV no explicado por los factores de riesgo CV habituales. Entre las limitaciones del estudio se destaca la falta de inclusión de la gravedad de la enfermedad inflamatoria como variable a evaluar y el sesgo de carga de la información al sistema informático, ya que en este registro español participan todos los médicos de atención primaria de la región de Cataluña. Copyright © SIIC, 2019 Bibliografía
1. Las 10 principales causas de muerte. Organización Mundial de la Salud. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death.
2. Hansson GK, Libby P, Tabas I. Inflammation and plaque vulnerability. J Intern Med 278:483-93, 2015. 3. Compendio de Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional. Novena Edición. Capítulo 3: Inflamación y Reparación. Editorial Elsevier, 2017.
4. Consenso Riesgo Cardiovascular en las Enfermedades Inflamatorias Crónicas. Revista Argentina de Cardiología 87(2), 2019.
5. Baena-Díez JM, et al. Association between chronic immune-mediated inflammatory diseases and cardiovascular risk. Heart 104:119-126, 2018.

Palabras Clave

riesgo cardiovascular, enfermedades inflamatorias mediadas por la inmunidad, trastornos sistémicos del tejido conjuntivo, artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Thind
Institución: Lankenau Institute for Medical Research and the Heart Center,
Wynnewood EE.UU.
Eventos Adversos en Pacientes con Fibrilación Auricular Asintomática
Los pacientes con fibrilación auricular asintomática no presentan diferencias significativas en la frecuencia de eventos adversos embólicos y de otro tipo, en comparación con los pacientes con fibrilación auricular sintomática.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159455

Comentario

Autor del informe
Nicolás Zavaley
Cardiólogo especialista en Cardioangiología Intervencionista y Hemodinamia, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, CABA, Argentina

Teniendo en cuenta que la fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común en todo el mundo, y que su incidencia es aproximadamente de hasta un 3%, probablemente siga en crecimiento a medida que aumenta la expectativa de vida; pero este aumento de la incidencia no solo se explica por el incremento de la longevidad poblacional lo cual nos pone frente a un escenario muy interesante. Sabemos que se asocia con mayor riesgo de eventos tromboembólicos que en los pacientes sanos, aumentando los días de internación y disminuyendo la calidad de vida cada año de los pacientes afectados. La fibrilación auricular es cada vez más diagnosticada en su estado asintomático, por telemetría en pacientes internados, por análisis de memoria de dispositivos implantables, por

programas de pesquisa, y por dispositivos caseros, lo que nos ha permitido tener cada vez más pacientes con fibrilación auricular asintomáticos que acuden a la consulta médica. La mayoría de los estudios observacionales se realizan en pacientes sintomáticos y no reflejan los datos del mundo real; y muchos pacientes asintomáticos podrían tener peor pronóstico por la demora en el diagnóstico de la arritmia y por lo tanto en el retraso de la implementación del tratamiento óptimo con anticoagulantes. Si bien el estudio ORBIT AF tiene muchas limitaciones, nos muestra que el riesgo de accidente cerebrovascular, eventos tromboembólicos en regiones distintas del sistema nervioso central, sangrado mayor y muerte fue similar en pacientes con fibrilación auricular sintomáticos como asintomáticos, y nos aporta información valiosa en cuanto al pronóstico de los pacientes asintomáticos, por lo que se debería hacer énfasis en el tratamiento de estos individuos.
Para un futuro próximo se deberían realizar más estudios aleatorizados prospectivos para optimizar el tratamiento de los pacientes asintomáticos. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

embolismo, riesgo, asintomática, fibrilación auricular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
HK Isberg
Institución: Lund University,
Lund Suecia
Abordaje de las Infecciones no Complicadas del Tracto Urinario en Atención Primaria
El estudio, realizado en el ámbito de atención primaria de Suecia, muestra índices bajos de resistencia de Escherichia coli. Los hallazgos avalan las recomendaciones para el tratamiento empírico de las infecciones urinarias no complicadas para ese país, es decir el uso de pivmecilinam y nitrofurantoína como alternativas terapéuticas de primera línea.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160411

Comentario

Autor del informe
Laura Colombo
Docente Bioquímica Bacterióloga, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

Las infecciones del tracto urinario constituyen uno de los principales motivos de consulta y de uso de antimicrobianos en la práctica ambulatoria. La elección del tratamiento empírico no suele estar sustentada por datos propios. Si bien las sociedades científicas publican periódicamente recomendaciones que guían la práctica diaria, es importante validarlas a nivel local a través de estudios de prevalencia y perfil de susceptibilidad de los principales microorganismos asociados con estos procesos. Esta es una problemática universal abordada en el presente artículo desde Suecia. Los objetivos de este estudio prospectivo fueron: 1) Conocer la actividad de los antimicrobianos propuestos por las guías suecas en el ámbito de la atención primaria como alternativas terapéuticas empíricas de primera línea, ya que sólo se realizan cultivos en pacientes

con factores de riesgo de complicaciones. 2) Intentar correlacionar la aparición de resistencia con los antecedentes personales de las pacientes. 3) Revisar y evaluar los tratamientos prescriptos. Verificar el nivel de adhesión de los profesionales a las recomendaciones vigentes. Con ese fin se recolectaron 304 muestras de orina del chorro medio de mujeres mayores de 17 años con síntomas compatibles con infección urinaria baja no complicada y se registraron antecedentes de jerarquía (infecciones previas, tratamientos con antimicrobianos en los 12 meses previos al estudio, diabetes, incontinencia, viajes al exterior en los seis meses anteriores). En el 80 % de las muestras se aislaron bacterias, siendo Escherichia coli y Staphylococcus saprophyticus las más frecuentes. El análisis de resultados y la discusión se basaron solamente en Escherichia coli. El 80% de los aislados fue susceptible a todos los antimicrobianos probados: trimetoprima, pivmicelinam, cefadroxilo, ciprofloxacina y nitrofurantoína. Se refieren cuatro cepas portadoras de betalactamasa de espectro extendido con resistencia acompañante y otras tres con resistencia a más de un antimicrobiano, si bien no se explicita el número total de aislamientos de Escherichia coli. El uso de antimicrobianos en los 12 meses anteriores y el haber viajado al exterior fueron factores estadísticamente asociados con índices aumentados de resistencia, no así la edad, incontinencia y diabetes. En el 74% de los casos se realizó tratamiento empírico, principalmente con pivmicelinam o nitrofurantoína. En el 73% de los casos la prescripción fue concordante con los datos del cultivo. Se medicaron 49% de pacientes con urocultivo negativo y 3% de los aislamientos fueron resistentes al fármaco indicado. Se verificó una importante adhesión a la utilización empírica de drogas consideradas de primera línea, como pivmicelinam y nitrofurantoína, y menor uso de ciprofloxacina, por su potencial asociación con otros mecanismos de resistencia y a trimetoprima por su escasa actividad. Al tratarse de un estudio prospectivo se pudo definir claramente la población blanco y el número de muestras necesarias para validar los resultados. Además, se obtuvieron en forma sistemática datos para caracterizar con mayor certeza los episodios infecciosos y reconocer potenciales factores de riesgo para la aparición de resistencia. Los datos de susceptibilidad o resistencia a los antimicrobianos probados se expresaron en forma cualitativa, como alta o baja, su cuantificación hubiese permitido una mejor ponderación de sus niveles y la comparación con estudios de otras regiones. Si hacemos un parangón con la situación de nuestro país, veremos que el Consenso Intersociedades para el Manejo de las Infecciones Urinarias, en diciembre de 2018, luego de una profunda discusión sobre los resultados de un estudio multicéntrico realizado en 2016-2017 y una actualizacìon bibliográfica presentó estrategias para el tratamiento de las diferentes infecciones del tracto urinario. Para la cistitis en las mujeres se propuso el uso de nitrofurantoína, cefalosporinas orales y fosfomicina-trometanol, reservando las fluorquinolonas para los casos con pielonefritis. Se coincide con el estudio sueco en la recomendación de nitrofurantoína, ya que sigue siendo el antimicrobiano que presenta menor resistencia en Escherichia coli y esta no se ha modificado con el curso de los años. El pivmecelinam es un profármaco oralmente activo del mecelinam, una penicilina de amplio espectro con acción sobre microorganismos gramnegativos recomendada por las sociedades europeas, que no está disponible en nuestro país. El artículo resulta interesante porque nos permite conocer datos epidemiológicos, estrategias de tratamiento y vigilancia de la resistencia en el norte de Europa. La falta de datos locales es una constante que se observa también en muchos centros de nuestro país. Aun cuando los laboratorios de Microbiología presenten sus estudios de prevalencia y perfiles de resistencia, muchas veces se desconoce si las instituciones tienen protocolos de tratamiento actualizados de acuerdo con normativas regionales o nacionales y si existen, de alguna manera se verifica su cumplimiento. La realización de estudios similares permitiría un conocimiento más acabado del abordaje de las infecciones urinarias no complicadas en el ámbito de la atención primaria local. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

infección del tracto urinario, atención primaria de la salud, resistencia a antibióticos, cultivo de orina, E. coli

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Frazzoni
Institución: University of Bologna,
Bolonia Italia
Clasificación del Esófago Hipersensible
En opinión de los autores, los pacientes con esófago hipersensible deben considerarse dentro del espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y ser tratados de acuerdo con este diagnóstico.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158447

Comentario

Autor del informe
Beatriz Benítez Rodríguez
Hospital Universitario "Virgen Macarena", Sevilla, España

En la actualidad, el espectro de la enfermedad por reflujo gastroesofágico incluye entidades donde la pehachimetría y la endoscopia digestiva alta son normales, como es el caso de la hipersensibilidad esofágica. Se postula que en estos pacientes con hipersensibilidad esofágica están involucrados, al menos, cuatro mecanismos fisiopatogénicos: a) Hipersensibilidad visceral de los mecanorreceptores esofágicos: el propio reflujo, sin necesidad de ser ácido, puede estimular los mecanorreceptores esofágicos provocando la sintomatología de pirosis (determinada mediante la distensión esofágica con balón). La mayoría de los pacientes con pirosis no ácida presentan hipersensibilidad a la distensión esofágica con balón y a la perfusión de ácidos biliares. Las bases neurofisiológicas de dicha hipersensibilidad aún no están establecidas, postulándose una respuesta periférica exagerada a impulsos sensitivos normales así

como un procesamiento cognitivo anormal de estos impulsos. b) Contracciones mantenidas de los músculos longitudinales esofágicos (detectadas mediante ecografía de alta frecuencia). Un esófago hiperreactivo y poco distensible puede provocar síntomas de pirosis en ausencia de reflujo ácido. c) Alteración de la función de la barrera epitelial esofágica: la dilatación de los espacios intercelulares del epitelio esofágico (observada mediante microscopia electrónica). d) Factores psicosociales (estrés, ansiedad, escaso apoyo social): aunque es conocido que el estrés puede aumentar la percepción de reflujo gastroesofágico en hasta 2/3 de los pacientes que sufren dicho estrés, su aportación a dichos síntomas aún no es bien conocida. La impedancia intraesofágica multicanal, originaria de 1991, permite medir la conductividad eléctrica de la luz esofágica a través de dos electrodos muy próximos entre sí. Se define como la proporción entre corriente y voltaje, medida en ohmios. Para ello se debe colocar un catéter con una serie de electrodos a lo largo del esófago, permitiendo detectar el movimiento las contracciones musculares y la dirección del bolo alimenticio. Así, la impedancia aumenta con el paso de aire o durante la contracción del músculo esofágico y disminuye durante el paso (anterógrado o retrógrado) del bolo alimenticio/contenido gástrico.
Los catéteres a usar para la impedanciometría van a depender de la edad del paciente. Cada catéter tiene un diámetro de 2.13 mm (6.4 French) y cuenta con siete sensores distribuidos en todo su largo, obteniendo así seis lecturas de los diferentes niveles esofágicos. El catéter debe colocarse por vía intranasal, dejando el sensor de pH a 5 cm del esfínter esofágico inferior. Para realizar la impedanciometría se aconseja que sea en pacientes ambulatorios, para no alterar su estilo de vida habitual, previo ayuno de tres horas. Durante el estudio el paciente debe tener dieta normal pero evitar tanto los alimentos fríos como los excesivamente calientes, los alimentos ácidos y las bebidas gaseosas, el consumo de chicles (para evitar la hipersalivación); así como los fármacos procinéticos (dos días antes de prueba), antihistamínicos (tres días antes) e inhibidores de la bomba de protones (siete días antes de la prueba). La importancia de la impedanciometría radica en el concepto ya aceptado de que en la enfermedad por reflujo gastroesofágico existen otros factores (más allá de la cantidad/duración/concentración de hidrogeniones en la luz esofágica) que influyen sobremanera en la aparición de síntomas de reflujo gastroesofágico ante la normalidad de una pehachimetría o endoscopia digestiva alta. La incorporación de la impedanciometría multicanal intraluminal al estudio del reflujo gastroesofágico permite la caracterización y el tratamiento adecuado de pacientes con hipersensibilidad esofágica (en quienes persisten los síntomas a pesar de suprimir el ácido), en los que su no diagnóstico conlleva a un manejo no adecuado de sus síntomas, cuya repercusión en la calidad de vida es la misma que en los pacientes con reflujo gastroesofágico típico. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad por reflujo gastroesofágico, impedanciometría, ERGE refractaria a los inhibidores de la bomba de protones, impedanciometría basal, onda peristáltica posreflujo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
C Ozemek
Institución: University of Illinois at Chicago,
Chicago EE.UU.
Rehabilitación Cardiológica, Intervención Clave para Pacientes Cardiovasculares: Derivación y Adhesión
Este estudio busca evaluar la importancia de la rehabilitación cardiovascular. Los autores destacan en la trascendencia de la derivación y la adhesión a esta intervención como modificadora de la calidad de vida.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159454

Comentario

Autor del informe
Manuel Chaple
Titular de la Universidad Laica "Eloy Alfaro", Universidad Laica Eloy Alfaro, Manabí, Ecuador

La rehabilitación cardíaca representa una mejoría en la calidad de vida de los pacientes cardíacos y de esta forma reduce el reingreso de estos enfermos a los centros de salud de atención secundaria y terciaria, lo cual se destaca en esta investigación llevada a cabo en la Universidad de Illinois, en Chicago, cuyo objetivo fue evaluar la importancia de la rehabilitación cardiovascular, donde los autores enfatizan en la trascendencia de la derivación y la adhesión a esta intervención como modificadora de la calidad de vida. Actualmente la rehabilitación cardiológica se ha convertido en una intervención multifacética para la salud en esos pacientes, permitiéndoles su integración satisfactoria a la sociedad y a sus labores diarias en dependencia de las posibilidades y de la magnitud

de su enfermedad, ya que les aporta muchos beneficios, entre los que se destacan el incremento significativo de su capacidad aeróbica, de la calidad de vida, y la erradicación de los factores de riesgo modificables (dislipidemia, hipertensión arterial, hiperglucemia, sobrepeso y obesidad, entre otros), mejorando además la adhesión a la medicación y el pronóstico. Para llevar a cabo esta investigación en la Facultad de Ciencias Aplicadas a las Ciencias de la Salud de la Universidad se adecuó un espacio físico nuevo conformado por cinco departamentos: fisioterapia, nutrición y kinesiología, ciencias de la información biomédica, terapia ocupacional y, finalmente estudios acerca de discapacidad, donde los pacientes son atendidos por un equipo multidisciplinario.
Es importante destacar que las diferencias etarias, étnicas, de sexo, de comorbilidades y de gravedad de la enfermedad no deben considerarse como criterios de exclusión, y los autores demostraron que, en este período corto de tiempo, hubo una destacada participación que, comparada con la media a nivel nacional, fue mucho mayor.
Entre los resultados obtenidos hay que destacar que si se comparan los datos aportados por la American Heart Association en la que sólo un 7% de los pacientes, en este estudio, el porcentaje de individuos afroamericanos derivados a rehabilitación fue del 68%, cifra altamente significativa. La estrategia utilizada por los investigadores fue que el área de rehabilitación estuviera muy cerca del consultorio. Como conclusión podemos señalar que mientras más cerca esté el consultorio del área de rehabilitación, se alcanzaría una mayor participación de estos pacientes en estos programas, lo que se demostró en esta investigación, lográndose un 97% de participación en la rehabilitación.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

rehabilitacion cardiologica, ambulatorio, enfermedad cardiovascular, salud psicosocial, participacion

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Eskeland
Institución: Oslo University Hospital,
Oslo Noruega
Los Antidepresivos en Dermatología
Ciertas enfermedades inflamatorias crónicas de la piel podrían mejorar con el tratamiento con antidepresivos, de manera independiente de la presencia o ausencia de patología psiquiátrica comórbida. En este contexto, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el bupropión y la mirtazapina merecen especial atención.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159566

Comentario

Autor del informe
Rolando Espinoza Cárdenas
Profesor titular de Dermatología, Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador

Es habitual en la práctica diaria del dermatólogo encontrar morbilidad psiquiátrica que puede manifestarse como psicodermatosis propiamente dicha o como complicaciones psicológicas en enfermedades de carácter crónico. Los antidepresivos van a ser los fármacos más empleados en nuestras consultas y concretamente los inhibidores de la recaptación de serotonina. Estos son seguros y tienen pocos efectos secundarios, entre los que se destacan las alteraciones gastrointestinales, el insomnio y la disfunción sexual. Otros antidepresivos utilizados en dermatología son los tricíclicos (doxepina y amitriptilina) y los tetracíclicos (mirtazapina). Estos bloquean la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina, y a su vez antagonizan los receptores histaminérgicos, colinérgicos y alfa adrenérgicos, son útiles en excoriaciones neuróticas, prurito generalizado y urticaria crónica. La amitriptilina se emplea para el tratamiento

de la neuralgia posherpética. Los principales efectos secundarios son: sedación, visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento y aumento de la presión intraocular. Pueden ocasionar efectos cardiovasculares, arritmias y prolongación del intervalo QT. Se concluye que el tratamiento con antidepresivos, como monoterapia o en combinación con otros fármacos, alivia los síntomas en diversas enfermedades cutáneas; específicamente con alivio del prurito, y antiinflamatorios, como en la psoriasis; por lo tanto, el manejo de los trastornos psicocutáneos requiere de un enfoque multidisciplinario en las unidades emergentes de medicina psicosomática. La colaboración entre dermatólogos, psicólogos y psiquiatras permite realizar un tratamiento integral del paciente. Finalmente, en este comentario científico hacemos hincapié en que nosotros los dermatólogos debemos tener conocimientos básicos de los psicofármacos para poder realizar un adecuado manejo terapéutico, siempre pensando en el bienestar físico y emocional de nuestros pacientes. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

revisión sistemática, antidepresivos, trastornos dermatológicos, antiinflamatorio, inflamación

Especialidades

Informe

Autor del informe original
EL Simpson
Institución: Oregon Health and Science University,

Indicaciones de la Terapia Sistémica en la Dermatitis Atópica
La gravedad del eccema y sus consecuencias sobre la calidad de vida son los principales factores para tener en cuenta en el momento de decidir la indicación de terapia sistémica. El estado general del enfermo, el distrés psicológico y la percepción personal en relación con el tratamiento sistémico son otros factores de influencia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160947

Comentario

Autor del informe
Dora Felipoff
Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

El trabajo es un consenso entre varios especialistas, muy interesante. El propósito de este artículo es ofrecer una orientación sobre las etapas que deben ser cumplidas antes de decidir comenzar una terapia sistémica y como indicar la más apropiada para cada paciente en particular, teniendo en cuenta si el paciente presenta otras morbilidades, la edad y sus preferencias, posibilidades de embarazo, implicancias financieras, experiencias previas. La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por brotes y remisiones que suele durar varios meses o años, comprometiendo frecuentemente la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Habría una disminución del factor humectante natural, de los ácidos grasos y ceramidas, alteración en el pH, disminución de los péptidos antimicrobianos y aumento de

la permeabilidad a los antígenos exógenos. Todas estas alteraciones conducen a la sintomatología característica de esta patología. Es importante recordar que tanto los alimentos, como la inhalación de aeroalérgenos tienen un papel patogénico en ciertos enfermos con dermatitis atópica. El tratamiento de la DA es un verdadero desafío, ya que afecta seriamente la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Es importante transmitir al paciente como a su entorno familiar que el objetivo del tratamiento no es la curación, sino el control de los signos y síntomas hasta que la enfermedad remita. Un aspecto muy importante del tratamiento es la prevención de la aparición de los brotes o que estos sean menos graves. El cuidado de la piel debe ser el primer objetivo, esto se logra con baños cortos y cuidadosos, temperatura del agua entre 27° y 30°, se puede agregar hipoclorito sódico al agua de baño ya que inhibe el crecimiento bacteriano, así como también son útiles las sales de baño, la hidratación de la piel posterior el baño, cuando la piel está todavía húmeda, es más efectiva. La hidratación de la piel debe ser frecuente. Hay irritantes inespecíficos que inciden en la presentación de los brotes, como son los irritantes mecánicos, químicos y bacterianos. La información sobre el papel que cumplen estos factores en el agravamiento de la DA es un prerrequisito crucial para el manejo a largo plazo de la patología. Otro pilar importante son los antiinflamatorios tópicos. Que sean efectivos depende de que tengan potencia suficiente, de que la dosis sea suficiente y de su aplicación correcta. El tratamiento tópico debe ser aplicado sobre una piel hidratada. Cuando la dermatitis atópica no responde adecuadamente a los tratamientos tópicos, es grave en cuanto a extensión de las lesiones o alteración de la calidad de vida de los pacientes surge el dilema del uso o no de la medicación sistémica. Este artículo nos presenta un algoritmo sumamente práctico donde se evalúa el grado de gravedad, si el paciente ha recibido una adecuada información, si existen otras alternativas diagnósticas, si se ha realizado en forma adecuada la terapia tópica, si se ha considerado la fototerapia como una terapia alternativa en algunos pacientes.
Además de destacar que lo principal antes de comenzar una terapia sistémica es evaluar si fue óptimo el tratamiento local, si se logró la adhesión del paciente y su familia, si hubo factores que exacerbaran la sintomatología, si es un diagnóstico correcto, y si se decide comenzar una terapia sistémica se debe realizar una exacta evaluación del riego/beneficio para cada paciente en particular, nos ofrece una tabla con las diferentes alternativas de tratamiento sistémico especificando dosis, efectos adversos, monitoreo requerido, eficacia y si han sido aprobados para la dermatitis atópica. Una gran ayuda al momento de tomar decisiones en el tratamiento de estos pacientes que presentan una patología crónica que les afecta sobre todo su calidad de vida. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

terapia sistémica, dermatitis atópica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
MC Tan
Institución: Baylor College of Medicine,
Houston EE.UU.
Supresores de la Secreción Ácida, Esófago de Barrett y Adenocarcinoma de Esófago
El presente estudio anidado de casos y controles indica que el uso de inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores 2 de histamina en dosis altas se asocia con 41% y 30% menos riesgo de progresión de esófago de Barrett a adenocarcinoma de esófago, respectivamente, luego de considerar diversos factores de confusión, entre ellos la utilización de estatinas, aspirina y antiinflamatorios no esteroides.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158437

Comentario

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa⁽¹⁾ María Teresa Sánchez Ávila⁽²⁾ Luis Alonso Morales Garza⁽³⁾

⁽¹⁾ Residente de Medicina Interna, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽²⁾ Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽³⁾ Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México

El esófago de Barret (EB) es un factor de riesgo para adenocarcinoma de esófago (ACE) y tiene alta mortalidad y morbilidad. El continuo de progresión histológica de metaplasia intestinal hasta ACE es conocido. Sin embargo, aún se desconocen con certeza los factores que conllevan a su aparición y evolución. Se ha explorado la prevención farmacológica y la vigilancia de esta condición con la intención de disminuir el riesgo de ACE en pacientes con EB.
Entre las estrategias farmacológicas que se han estudiado se encuentran la aspirina, los antiinflamatorios no esteroides y las estatinas. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) y los antagonistas de receptores 2 de histamina (anti-H2)son fármacos utilizados en la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La ERGE se asocia

con la aparición de EB; sin embargo, no todos los pacientes con ERGE evolucionarán a EB. Por un lado estos fármacos, al reducir la secreción de la mucosa esofágica al ácido, podrían disminuir la progresión neoplásica asociada con la inflamación generada por el ERGE. Sin embargo, el uso crónico de estos medicamentos, además de sus potenciales eventos adversos se asocia con hipergastrinemia que podría asociarse con el riesgo de ACE en la EB. Este trabajo de casos y controles anidados evaluó los efectos independientes de los IBP y anti-H2 en el riesgo de progresión de EB a ACE.
El uso de IBP y anti-H2 demostró una relación inversa con el riesgo de progresión de EB a ACE. En comparación con pacientes que no usaron estos medicamentos, los enfermos tratados con IBP y anti-H2 presentaron una disminución en el riesgo de progresión de EB a ACE del 30%-40%. En el análisis multivariado, el efecto protector persiste pese a otras variables de confusión, como el uso de otros fármacos que han demostrado mitigar la progresión, tales como aspirina, antiinflamatorios no esteroides y estatinas. El uso concomitante de IBP y anti-H2 con alguno de los medicamentos tendió a causar menor riesgo de progresión de EB a ACE, aunque sin llegar a tener significación estadística. Entre las limitaciones del presente trabajo se destaca que el diagnóstico de EB se realiza mediante biopsia endoscópica y esta última enfermedad en la mayor parte de los casos es asintomática. Además, el diagnóstico de la enfermedad no corresponde con su duración. Pese a esto, el presente trabajo permite sugerir cierto efecto protector de la supresión ácida gástrica en disminuir la progresión de EB a ACE, sin embargo se requieren más estudios para corroborar esta asociación. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

supresores de la secreción ácida, adenocarcinoma de esófago, esófago de Barrett

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Aune
Institución: Imperial College London,
Londres Reino Unido
Diabetes y Riesgo de Fibrilación Auricular
La prediabetes y la diabetes aumentan un 20% y 28%, respectivamente, el riesgo de fibrilación auricular. Los valores de glucosa en ayunas se asocian, de manera directa, con el riesgo de esta arritmia. En los estudios futuros se deberá determinar el papel de la adiposidad en las asociaciones observadas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158263

Comentario

Autor del informe
Iván Mendoza⁽¹⁾ Karina González Carta⁽²⁾ Iván Mendoza Britto⁽³⁾

⁽¹⁾ Cardiólogo, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
⁽²⁾ Cardióloga, Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.
⁽³⁾ Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente que amerita tratamiento. Constituye un grave problema de salud pública por su alta frecuencia, elevada morbilidad y mortalidad, y gran poder incapacitante.^1-3 Según el estudio Framingham, la probabilidad de presentar FA en personas mayores de 40 años era de 26% a lo largo de su vida restante.³ En dicho estudio se identificó la edad, la hipertensión, la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad arterial coronaria y la enfermedad valvular cardíaca como factores de riesgo independientes para la aparición de FA.³ Por otra parte, la presencia de diabetes en un paciente con FA se asocia con aumento de los síntomas y de la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular.²
En este editorial comentamos el excelente trabajo

de Aúne, Feng y Riboli¹ sobre la relación entre diabetes, prediabetes, niveles de glucosa en sangre y el riesgo de FA.¹
Aune y colaboradores¹ comienzan revisando las temibles consecuencias asociadas con la FA, que incluyen accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, muerte súbita, aumento de la mortalidad general, cardiomiopatía, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal crónica, aumento de hospitalizaciones y deterioro de la calidad de vida.^1-7
El objetivo del estudio de Aune y colaboradores¹ fue realizar una revisión sistemática con un metanálisis para actualizar la información sobre el riesgo de FA en relación con la presencia de diabetes y prediabetes y los niveles de glucosa en la sangre. Estos autores evaluaron estudios de cohorte prospectivos y retrospectivos y de casos y controles anidados en los que se analizaron las asociaciones entre la diabetes mellitus, la prediabetes y la glucemia y el riesgo de FA.¹ El resultado es un metanálisis de estudios prospectivos con 249 772 casos y 10 244 043 participantes en los que la diabetes aumenta un 28% el riesgo relativo de FA, mientras que la prediabetes lo incrementa un 20%. Asimismo, se registró un incremento del riesgo relativo del 12% por cada 20 mg/dl de aumento en los niveles de la glucemia. Las asociaciones se observaron en hombres y mujeres y en todos los grupos étnicos.¹
Mecanismos del aumento de riesgo de fibrilación auricular en la diabetes, prediabetes y aumento de los niveles de glucemia
Existen diversos mecanismos probables de este aumento de riesgo de FA, entre los que cabe destacar.
Incremento de otras comorbilidades^1-7 La diabetes se asocia con mayor riesgo de hipertensión arterial, enfermedad cardíaca isquémica, insuficiencia cardíaca e hipertrofia del ventrículo izquierdo, apnea del sueño y obesidad, situaciones que predisponen a la aparición de FA.^1-7 La hipertensión arterial, debido a su alta prevalencia, se asocia con la FA más que ningún otro factor de riesgo.^1,5,6 Los mecanismos por los cuales la hipertensión arterial contribuye a la aparición de FA son probablemente multifactoriales, pero en los seres humanos se ha demostrado una disminución significativa de la velocidad de conducción del tejido auricular que podría facilitar fenómenos de reentrada.⁵
Inflamación
Los pacientes con diabetes suelen tener inflamación de bajo grado y niveles altos de proteína C-reactiva que inducen fibrosis del miocardio y disfunción diastólica.^1,2
Muchos de los factores de riesgo de FA son mediados, de una u otra manera, por la inflamación. Así pues, la inflamación podría ser uno de los mecanismos implicados en el remodelado auricular responsable del inicio y mantenimiento de la FA. La proteína C-reactiva (PCR), marcador de inflamación, es un predictor de eventos adversos que se ha relacionado recientemente con la aparición de FA. También se ha demostrado que el factor de diferenciación de crecimiento 15 (GDP15), un marcador de estrés oxidativo e inflamación, es capaz de predecir mortalidad, hemorragias y eventos tromboembólicos en los pacientes con FA. Otros marcadores inflamatorios como interleuquina-6, interferón-gamma, TNF-a y TGF-ß han sido también implicados en la fisiopatología del daño inflamatorio en la FA.²
Remodelado estructural, eléctrico y electromecánico.
El remodelado estructural del corazón, primariamente con fibrosis y dilatación de la aurícula, es el sustrato principal para la FA relacionada con la diabetes.² Los mecanismos principales responsables de la fibrosis cardíaca en la diabetes son una combinación de factores tales como el estrés oxidativo, la inflamación, la fluctuación de la glucemia, y un incremento de los factores de crecimiento y productos finales de la glucosilación avanzada (AGES).²
Estas alteraciones inducen remodelación iónica, retraso de la conducción eléctrica interauricular y arritmias. También se altera el acoplamiento excitación-contracción.²
Remodelado autonómico
La neuropatía autonómica cardíaca es una complicación conocida de la diabetes caracterizada por desnervación parasimpática, actividad simpática aumentada y subsiguiente desnervación simpática.² Los estudios con ratones indicaron que los animales diabéticos sometidos a estimulación simpática tienen más predisposición a presentar FA, en comparación con los controles, tal vez como consecuencia del acortamiento del período refractario efectivo de la aurícula y del aumento de la dispersión. El corazón recibe la influencia de las modificaciones del equilibrio neurovegetativo motivadas por diversas situaciones y patologías (i.e., estrés). Los aspectos neurovegetativos tienen influencia sobre diversos tejidos a nivel del corazón, todos aquellos que expresan receptores muscarínicos y adrenérgicos.² Otros factores
El consumo del alcohol y otros tóxicos, el hipertiroidismo, la insuficiencia renal, las infecciones, el sedentarismo, la actividad física intensa también son factores de riesgo de FA.^1-7
Conclusión
El resultado del metanálisis de Aune y colaboradores¹ sugiere que la diabetes y la prediabetes se asocian con 28% y 20% de aumento, respectivamente, del riesgo de FA; también habría una relación de dosis y efecto entre los niveles crecientes de glucemia y ese riesgo. Esto refuerza el concepto de la FA como la expresión eléctrica auricular de una enfermedad sistémica que requiere control de los factores externos que actúan sobre el corazón: hipertensión arterial, diabetes, obesidad, infecciones, sedentarismo.^2,6,7
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía
1. Aune D, Feng T, Schlesinger S, Janszky I, Norat T, Riboli E. Diabetes mellitus, blood glucose and the risk of atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis of cohort studies. Journal of Diabetes and its Complications 32(5):501-511, 2018.
2. Wang A, Green JB, Halperin JL, Piccini JP, Sr. Atrial fibrillation and diabetes mellitus: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 74(8):1107-1115, 2019.
3. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 110(9):1042-1046, 2004.
4. Barrios V, Calderon A, Escobar C, De la Figuera M. Patients with atrial fibrillation in a primary care setting: Val-FAAP study. Revista Española de Cardiología (English ed.) 65(1):47-53, 2012.
5. Medi C, Kalman JM, Spence SJ, et al. Atrial electrical and structural changes associated with longstanding hypertension in humans: implications for the substrate for atrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 22(12):1317-1324, 2011.
6. Lau DH, Nattel S, Kalman JM, Sanders P. Modifiable risk factors and atrial fibrillation. Circulation 136(6):583-596, 2017.
7. Kodama S, Saito K, Tanaka S, et al. Alcohol consumption and risk of atrial fibrillation: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 57(4):427-436, 2011.

Palabras Clave

diabetes, fibrilación auricular, revisión sistemática, metanálisis

Especialidades

Informe

Autor del informe original
José Bonet
Columnista Experto de SIIC
Institución: Fundación Favaloro
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares
Muchas veces la afección psiquiátrica precede y es considerada un factor de riesgo importante para la aparición de enfermedad cardiovascular, mientras que en otras oportunidades se observa que la irrupción de la enfermedad cardíaca en la vida de la persona es el factor desencadenante o precipitante para la subsiguiente aparición del trastorno mental.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/152918

Comentario

Autor del informe
Iván Mendoza⁽¹⁾ Karina González Carta⁽²⁾ Iván Mendoza Britto⁽³⁾

⁽¹⁾ Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela
⁽²⁾ Mayo Clinic, Rochester, EE.UU.
⁽³⁾ Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) constituyen la primera causa de muerte en la mayoría de los países del mundo.^1-3 Estas afecciones, junto con la depresión, se consideran una dupla peligrosa que representa la primera causa de incapacidad a nivel mundial; cuando coinciden, multiplican el riesgo de morbilidad y mortalidad.^1-7 En una excelente publicación de SIIC se presenta una entrevista al Dr. José Bonet, de Argentina, que revisamos en este comentario editorial. El Dr. Bonet aborda en forma clara e integral los diversos aspectos de la relación entre dos afecciones que comentamos a continuación.¹
Epidemiología
La depresión tiene una alta prevalecía en los pacientes con ECV, tres veces mayor que en la población general. Dos tercios de los individuos hospitalizados con un infarto de miocardio tienen

alguna forma de depresión. En pacientes con insuficiencia cardíaca grave la cifra de depresión asciende hasta un 40%. En los que reciben el implante de un desfibrilador automático esta cifra aumenta a más del 25% y si experimentan choque por el dispositivo la cifra de depresión es aun mayor. Hasta un 30% de los enfermos sometidos a cirugía de revascularización miocárdica presentan algún grado de depresión.^1-5
La depresión es un factor de riesgo cardiovascular independiente para la aparición de ECV, duplicando en riesgo en la población general y también en los pacientes con ECV de tener un nuevo evento. Existe un gradiente: mientras más grave la depresión mayor el riesgo cardiovascular.^1-5
La depresión es un marcador de riesgo que aumenta tres veces el riesgo de un infarto del miocardio y la mortalidad. Empeora el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad arterial coronaria. Se considera un marcador de mal pronóstico en sujetos con síndrome coronario agudo.^1-3
La depresión y las ECV tienen una importante repercusión en la calidad de vida, carga económica y pérdida de productividad.^1-7
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.^1-3

Etiología. Mecanismos fisiopatológicos
Los progresos actuales en neurociencias demuestran cada vez con mayor claridad las vías biológicas que median las relaciones observadas entre estos dos tipos de afecciones. Existen varios mecanismos posibles biológicos que incluyen:^1-5 Alteración del sistema nervioso autónomo, alteración de la función plaquetaria, factores procoagulantes y protrombóticos, disfunción endotelial, factores neurohormonales, factores genéticos ligados al transporte de serotonina, estado proinflamatorio, baja adhesión al tratamiento médico, alteraciones de conducta, hábitos de salud, percepción de pérdida.
Tratamiento
Los progresos neurocientíficos en la comprensión de esta asociación de enfermedades no han venido de la mano de avances comparables en cuanto a nuevas opciones terapéuticas. Aparte de las intervenciones no farmacológicas, seguimos basándonos en el uso de antidepresivos con indicaciones más por el uso clínico que por la evidencia de efectividad e inocuidad.¹
Las diferentes recomendaciones de tratamiento incluyen^1-6 diferentes modalidades de psicoterapia,^1-3 terapia farmacológica.^1-3 Según las guías más recientes, como la NICE, se recomienda terapia farmacológica para cuadros de depresión moderados a graves o que se prolongan en el tiempo sin mejoría. Como primera opción se recomiendan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) como fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram o escitalopram ya que, de acuerdo con la información revisada, presentan la mejor ecuación riesgo/beneficio como la mejor opción de forma genérica, ya que no hay uno en particular que haya demostrado ser mejor que otro en cuanto a efectividad.^1-3 De todas maneras, eso no quiere decir que sea indistinto elegir uno u otro ya que, a veces, se tienen en cuenta algunas particularidades de cada droga para su elección definitiva. Por ejemplo, la fluoxetina suele tener mayor posibilidad de interacciones farmacológicas con otras drogas, en comparación con el citalopram o el escitalopram; pero a su vez, estos dos han mostrado tener un mayor potencial de generar prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, que puede no ser problemático o grave en pacientes sin antecedentes de arritmia cardíaca pero puede llegar a serlo en individuos con dicho antecedente. Otro ejemplo es la paroxetina, que suele ser una excelente opción en cuanto a eficacia en pacientes con la comorbilidad ansiedad/depresión.^1-3 También debn tenerse en cuenta la rehabilitación cardíaca, el ejercicio físico,^1-3 y los programas de manejo de la enfermedad.^1-3 Conclusión
Las ECV son la causa principal de morbilidad, mortalidad e incapacidad en la mayoría de los países del mundo La depresión es más prevalente en pacientes con ECV que en la población general y ocasiona un aumento de morbilidad y mortalidad. Constituye un factor de riesgo independiente para la aparición de ECV y un marcador de riesgo que se asocia con peor pronóstico, particularmente en los pacientes con enfermedad arterial coronaria o con insuficiencia cardíaca. La dupla de ECV y depresión tiene un gran impacto sobre la calidad de vida y pérdida de productividad.
Se recomienda investigar la presencia de depresión en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Las barreras principales son la falta de conocimiento de los médicos sobre este trastorno y la falta de tiempo para investigarlo.
Los progresos en la compresión de la relación entre ECV y depresión no han venido de la mano de avances comparables de nuevas opciones terapéuticas.
Existen diversas modalidades de tratamiento no farmacológico como psicoterapia, rehabilitación cardíaca, ejercicio físico y programas de manejo de la enfermedad. En cuanto al tratamiento farmacológico, los ISRS siguen siendo la primera opción, individualizando el tratamiento.
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía
1. Bonet J. Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares. Entrevistas a Expertos [Electronic]. Colección Entrevista a Expertos siicsalud 1-4, 2016. https://www.siicsalud.com/pdf/ee_bonet_d1216.pdf. Accessed November 2019.
2. Dhar AK, Barton DA. Depression and the link with cardiovascular disease. Front Psychiatry 7:33-33, 2016.
3. Hare DL, Toukhsati SR, Johansson P, Jaarsma T. Depression and cardiovascular disease: a clinical review. European Heart Journal 35(21):1365-1372, 2013.
4. Celano CM, Huffman JC. Depression and cardiac disease: a review. Cardiology in review 19(3):130-142, 2011.
5. Carney RM, Blumenthal JA, Freedland KE, et al. Depression and late mortality after myocardial infarction in the Enhancing Recovery in Coronary Heart Disease (ENRICHD) study. Psychosomatic medicine 66(4):466-474, 2004.
6. Cassano P, Fava M. Depression and public health: an overview. Journal of Psychosomatic Research 53(4):849-857, 2002.
7. Brown AD, Barton DA, Lambert GW. Cardiovascular abnormalities in patients with major depressive disorder: autonomic mechanisms and implications for treatment. CNS Drugs 23(7):583-602, 2009.

Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución: Windsor Private Hospital
Windsor Australia
Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992

Comentario

Autor del informe
Marianna García-Saldivia
Médica especialista en Cardiología, Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Ciudad de México, México

El organismo humano dispone de distintos mecanismos para regular la tensión arterial (TA) que son puestos en práctica con la finalidad de garantizar la perfusión tisular. En estados de hipotensión grave se pone en riesgo la vida del individuo, ya que las funciones esenciales no pueden ser sostenidas ante la ausencia de oxígeno y nutrientes. Los dos principales determinantes de la TA son el gasto cardíaco y la resistencia periférica total, de esta manera los factores que rigen estos últimos modifican la TA. Diferentes elementos interrelacionados entre sí, que involucran todo el cuerpo, explican las dificultades que tenemos hasta ahora de entender en forma adecuada la fisiopatología de la hipotensión asociada con los procedimientos anestésicos. En el artículo de Roessler (1) se describen

los principios físicos de la dinámica de fluidos y cómo con ellos se puede explicar la fisiopatología de la hipotensión arterial, se cuestiona el enfoque actual de tratamiento y los efectos producidos por los medicamentos destinados a incrementar la tensión arterial así como el gasto cardíaco. Revisiones sistemáticas han sugerido que valores de tensión arterial media (TAM) por debajo de 80 mm Hg por más de 10 minutos inducen lesión orgánica y que este riesgo aumenta con la disminución progresiva de la TA, sin embargo, los diseños de los estudios son observacionales, retrospectivos, con mucha heterogeneidad en la definición de hipotensión arterial, así como las poblaciones incluidas, por lo que las conclusiones no son generalizables (2). Otros autores plantean que incluso períodos cortos de TA sistólica por debajo de 100 m Hg, y TAM < 60-70 mm Hg, son perjudiciales durante la cirugía no cardíaca (3).
Con lo anterior, el enfoque integral y multidisciplinario en el ámbito fisiopatológico, diagnóstico y de tratamiento es fundamental para evitar complicaciones en el paciente durante una cirugía. Y también evitar gastos innecesarios asociados con la atención sanitaria, mediante la realización de estudios dirigidos a evaluar resultados de las intervenciones con una adecuada metodología de trabajo que pueda ayudar a responder las interrogantes basadas en los problemas a los que se enfrenta el médico en su práctica diaria
Copyright © SIIC, 2019

Bibliografía

1. Roessler P. Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo. Salud i Ciencia 22(7):631-9, Oct-Nov 2017. 2. Wesselink EM, Kappen TH, Torn HM, et al. Intraoperative hypotension and the risk of postoperative adverse outcomes: a systematic review. Br J Anaesth 121(4):706-721, 2018.
3. Sessler DI, Bloomstone JA, Aronson S, et al. Perioperative Quality Initiative consensus statement on intraoperative blood pressure, risk and outcomes for elective surgery. Br J Anaesth 122(5):563-574, 2019.

Palabras Clave

hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos

Especialidades

Informe

Autors' Reports
Tsung-lin Yang
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Taipei Tw
AORTIC ARCH CALCIFICATION IS A BAD SIGN IN ACUTE CORONARY SYNDROME
The prognostic value of aortic arch calcification had not been defined previously in regard to acute coronary syndrome. The present study observed a significant difference in survival between acute coronary syndrome patients with different degrees of aortic arch calcification.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/160146

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz
Socio Gerente, Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La estratificación del riesgo cardiovascular luego de un evento coronario agudo es una herramienta necesaria para definir la mejor estrategia terapéutica luego de la etapa aguda. Los biomarcadores, tanto humorales como imagenológicos, han demostrado gran valor en este escenario, al definir tanto la magnitud del daño miocárdico como la extensión de la lesión vascular. El presente estudio, a partir de un biomarcador radiológico, la presencia de calcificaciones en el arco aórtico, intenta predecir el riesgo cardiovascular de pacientes luego de un cuadro coronario agudo, para identificar a aquellos individuos que tienen más probabilidades de experimentar un nuevo evento cardiovascular frente a la presencia de esta variable, y al mismo tiempo, establecer el pronóstico de estos sujetos, es decir identificar la probabilidad de padecer

un nuevo evento clínico, recurrencia de la enfermedad o su progresión en pacientes con este cuadro médico de interés.¹
La presencia de calcio coronario evaluada mediante tomografía multicorte es un biomarcador estandarizado, validado y con reconocido impacto en el pronóstico, tanto en prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular. Un puntaje de Agatston entre 0 y 100 indica baja o muy baja probabilidad de padecer enfermedad coronaria aterosclerótica y bajo o muy bajo riesgo cardiovascular; mientras que un puntaje mayor que 100 informa una alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria, y un moderado a alto riesgo cardiovascular.² El presente estudio establece cuatro grados de calcificación del arco aórtico, desde su ausencia hasta la calcificación circular, con niveles intermedios de calcificaciones de límites imprecisos y subjetivos, lo que se constituye en una limitación para una metodología que podría ser prometedora, pero que necesariamente requiere herramientas técnicas objetivas. Más allá del bajo número de casos analizados, que podría justificar la inconsistencia de los resultados obtenidos como un error estadístico de tipo 2, es decir un insuficiente tamaño de la muestra estudiada, estas observaciones en la metodología de trabajo podrían ejercer un impacto definitivo: los 143 pacientes con calcificaciones del arco aórtico presentaron mayor mortalidad a 30 días y mayor mortalidad total y cardiovascular a seis meses respecto de los pacientes sin calcificaciones, pero al comparar los grados 0 y 1 con los grados 2 y 3 de calcificaciones del arco aórtico no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico cardiovascular.
En términos generales, la relación entre las variables biológicas y el riesgo cardiovascular es continua y lineal, se podría decir dependiente de la dosis, lo que no parece ser el resultado de este estudio. Los autores refieren que luego de un ajuste multivariado considerando la edad, el sexo, la existencia de diabetes mellitus e hipertensión, la presencia de calcificación en el arco aórtico es un factor de riesgo independiente de los puntos finales analizados; sin embargo, al mismo tiempo refieren diferencias entre los grupos en cuanto a la clasificación de Killip y Kimball, el puntaje TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y la presencia de enfermedad de uno o múltiples vasos, todas variables con extraordinario impacto en el pronóstico de los pacientes, que en este caso, no fueron ajustadas.
Finalmente, sería interesante proponer una estrategia alternativa para intentar cuantificar la potencial relación entre la presencia de calcificaciones en el arco aórtico y la predicción del riesgo vascular, excluyendo el riesgo miocárdico, tal como fue desarrollado con el puntaje de calcio coronario comentado previamente: construir un puntaje de calcio en el arco aórtico relacionando curvas ROC de sensibilidad y especificidad con la incidencia de eventos coronarios. La propuesta es promisoria, requiere tiempo de elaboración y la construcción de una metodología con verosimilitud en el diagnóstico, tanto en presencia como en ausencia de calcio en el cayado aórtico, y su relación con el riesgo cardiovascular.

Palabras Clave

calcificación del arco aórtico, eventos cardiovasculares, mortalidad, síndrome coronario agudo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Jefa de Servicio, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El corazón siempre ha estado relacionado con las emociones. Si nos remitimos al origen del término, proviene del sánscrito (una de las lenguas indoeuropeas más antiguas); la palabra en este idioma es hrid, que significa “saltador”, en referencia a los saltos que el corazón da en el pecho en respuesta al ejercicio y las emociones. El término en griego se pronuncia kirdía que luego pasa a ?a?d?a (cardia) o al latín cor, que es tomado en forma similar por las lenguas latinas europeas, excepto en rumano que se denomina ínima, que se relaciona con ánima o alma, nuevamente relacionando el cuerpo con lo espiritual.
Por lo que podemos ver, en su etimología siempre el corazón ha estado relacionado con las emociones, y se ha

demostrado desde hace un tiempo en forma fehaciente que la depresión se considera un factor de riesgo para producir enfermedad cardiovascular (fundamentalmente la cardiopatía isquémica), y a la inversa, que la aparición de una lesión cardíaca puede producir depresión. La importancia de esta entrevista al doctor José Bonet, reconocido psiquiatra de la Fundación Favaloro, es sumar a la literatura con la que contamos, la experiencia de este profesional en el tema.
Luego de su lectura nos surgen algunas conclusiones: En primer lugar, que a pesar de que los trabajos realizados en este campo no son concluyentes con respecto a que las intervenciones farmacológicas demuestren un nivel de evidencia alto, es indiscutible su uso como elemento de prevención primaria o secundaria.
También, que debemos tener en cuenta que los antidepresivos podrían modificar la agregación plaquetaria y alterar el endotelio en los pacientes con enfermedad cardiovascular, y que además algunos antidepresivos tienen efectos cardiotóxicos, por lo que su empleo estaría limitado.
Además, que su administración debe comenzarse en forma gradual y que su efecto comienza a verse luego de la segunda o tercera semana. Los inhibidores de la recaptación de serotonina parecen ser los medicamentos de primera línea a utilizar, teniendo en cuenta que son los que presentan una mejor relación riesgo/beneficio.
Por otra parte, no existe un medicamento único para todos los pacientes si no que debemos elegir el más adecuado para cada enfermo en particular.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina no están exentos de efectos colaterales, ya que pueden producir hiponatremia grave en pacientes ancianos y sangrado en aquellos que además están tomando antiagregantes plaquetarios. La fluoxetina es el fármaco que más interacciones medicamentosas presenta y el escitalopram puede prolongar el intervalo QT, y por lo tanto debe administrarse con precaución en pacientes con arritmias. El tiempo de duración recomendado por las guías sería de 9 a 12 meses en los pacientes que evolucionen sin complicaciones, en los que presenten recaídas la duración debería prolongarse.
Como último punto debemos tener en cuenta que si bien existen otras opciones farmacológicas, como los antidepresivos tricíclicos, estos presentan muchos más efectos colaterales sistémicos y cardiovasculares, por lo que su uso quedaría restringido.
Como corolario a esta excelente entrevista, los médicos clínicos en general y los cardiólogos en particular debemos considerar la depresión como una de las posibles causas y consecuencia de la enfermedad cardiovascular especialmente la cardiopatía isquémica, sabemos que contamos con herramientas farmacológicas para tratarla, habiendo puntualizado los elementos a tener en cuenta cuando los administremos.

Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Wellings
Institución: Rutgers Robert Wood Johnson Medical School,
New Brunswick EE.UU.
¿Hacia Dónde se Dirige la Incidencia de Insuficiencia Cardíaca luego de un Infarto Agudo de Miocardio?
Los pacientes que presentan insuficiencia cardíaca, luego de un infarto agudo de miocardio tienen peor pronóstico. Existen estudios contradictorios acerca de la tendencia creciente o decreciente de esta complicación. El presente estudio evaluó la incidencia de insuficiencia cardíaca luego de un primer infarto durante un período de 15 años.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/158451

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Hospital San Martín, Parana, Argentina

La insuficiencia cardíaca (IC) es la complicación más temida luego de un infarto de miocardio y la que lleva la mayor tasa de morbilidad y mortalidad.
El estudio “¿Hacia dónde se dirige la incidencia de insuficiencia cardíaca luego de un infarto de miocardio?” analiza la tendencia de aparición de IC en una evaluación que tomó más de 109 000 pacientes internados por su primer infarto agudo de miocardio (IAM) desde el año 2000 hasta 2015 en los Hospitales de Nueva Jersey, Estados Unidos. Cabe destacar que la insuficiencia cardíaca se asocia con IAM recurrente, hospitalizaciones prolongadas y reiteradas, arritmias ventriculares, accidente cerebrovascular y muerte.
Este trabajo demostró una significativa disminución de la incidencia de ingresos por insuficiencia cardíaca en el horizonte temporal estudiado de 15

años; la reducción fue del 60% al primer año, el porcentaje de ingresos por esta complicación fue del orden del 3.48% en 2000 y del 1.4% en 2015. En este mismo período la incidencia a los cinco años presentó una disminución más categórica, cercana al 80%. Estudios realizados en Australia y en Suecia muestran coclusiones similares, mientras que un análisis efectuado entre 1975 y 2001 indicó resultados diferentes, con aumento de la incidencia de IC, atribuible a la mayor supervivencia de los pacientes con IAM grave debido a los nuevos tratamientos instituidos.
Al analizar las causas que determinan la disminución en la incidencia de insuficiencia cardíaca se puede establecer que uno de los factores es el advenimiento de herramientas más tempranas y exactas en el diagnóstico de IAM (biomarcadores sensibles), que permiten diagnosticar infartos más pequeños con riesgo más bajo de evolucionar a insuficiencia cardíaca. Además del amplio uso de medicaciones más específicas para el IAM y la insuficiencia cardíaca, otro elemento fundamental es el uso temprano de las terapéuticas de reperfusión miocárdica.
La mayor incidencia de insuficiencia cardíaca se encontró en pacientes mayores, de sexo femenino, diabéticos, con enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia renal crónica, estos últimos presentan una evolución más rápida hacia la enfermedad cardiovascular.
Este trabajo también demostró una relación negativa entre los pacientes con dislipidemia e insuficiencia cardíaca en el infarto de miocardio. Otros estudios no muestran lo mismo y se piensa que tiene que ver con el mayor uso de estatinas, que tendrían un papel protector. Esta investigación expone con mucha claridad el notable descenso de la insuficiencia cardíaca entre los pacientes con IAM.
Los dos factores más relevantes en los que se asienta este hallazgo son el uso de biomarcadores más sensibles, que permiten el diagnóstico precoz del IAM, y la instauración en tiempo adecuado de las terapéuticas de reperfusión.

Palabras Clave

infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, estudio estatal, factores de riesgo, comorbilidades

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Marcelo Cazar Almache
Columnista Experto de SIIC
Institución:

Analgesia multimodal posoperatoria en cirugía ortognática
El presente trabajo indica que la analgesia multimodal posoperatoria en pacientes intervenidos mediante cirugía ortognática, tiene buenos resultados con el uso de lidocaína con epinefrina al 2% y 30 miligramos de ketorolac, limitando el uso de analgésicos narcóticos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/156369

Comentario

Autor del informe
Claudio Manuel Cruz Fierro
Adscrito, Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios, Toluca, México

Como integrante de los equipos quirúrgicos coincido, seguramente también lo harán quienes lo son o en su momento lo han sido, con Garimella¹ en que el manejo del dolor perioperatorio es fundamental; su objetivo es reducir o eliminar las molestias con un mínimo de efectos secundarios, tema que ocupa los foros como parte del derecho a la salud y se ratifica en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las Naciones Unidas.² En este contexto, el trabajo de Dávila y colaboradores, en su serie de 30 casos, expresa los esfuerzos y el profesionalismo en la prevención y alivio del dolor mediante una práctica segura, al utilizar medicamentos y modalidades de analgesia conforme a las recomendaciones de la

Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos (WFSA, por su sigla en inglés).³ Dávila y su grupo eligieron los fármacos más adecuados y la técnica requerida para sus pacientes, práctica que de igual manera se sustenta en evidencias.⁴
Lo anterior es además relevante, ya que tuvo lugar en un hospital escuela, centro formador al cual asiste alumnado tanto de instituciones educativas ecuatorianas como de otros países con los cuales tiene suscripto convenios de colaboración académica,⁵ y al estar alineados sus procedimientos a las prácticas seguras, como es el ejemplo mostrado por Dávila y su equipo, es que el desarrollo de las competencias profesionales de los futuros profesionales de la salud irá a la par del desarrollo de una cultura de seguridad para el paciente.
Mediante este comentario reconocemos la iniciativa de Dávila y colaboradores, ya que se suma a otras en pro de la seguridad del paciente, y que la organización Patient Safety considera que mediante iniciativas como esa será posible lograr una meta: Cero muertes prevenibles relacionadas con la atención para la salud para el año 2020.

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ María Dolores Montero Arias⁽²⁾

⁽¹⁾ Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Fundación Clínica Médica Sur, D.F., México

El artículo comienza con un dato muy preocupante: “la incidencia de hipotensión arterial es de 5% a 99%”, el problema es que es un intervalo muy amplio que en realidad no me dice mucho de lo que sucede en la clínica. Sabemos la importancia que tiene para una adecuada perfusión de oxígeno un flujo constante a nivel orgánico, y en realidad la presión arterial no siempre se correlaciona con ello. Sin embago, y como el mismo autor lo menciona, la dificultad de medir el flujo de manera práctica y cotidiana, es lo que lleva a que utilicemos la presión arterial como subrogado. El artículo menciona varias leyes físicas que explican esta relación y la falta de asociación entre flujo y presión en muchos

contextos, pero no lo hace respecto del ámbito clínico; por lo que queda manifiesta la plausabilidad biológica. Una de las afirmaciones que presenta el artículo es la probabilidad de complicaciones relacionadas con vasopresores como manejo de la hipotensión en este contexto, habla de que “la posibilidad y el riesgo de daño deben ser tenidos muy en cuenta”, sin embargo no ahonda en este tópico. Ciertamente los vasopresores pueden causar una vasoconstricción exagerada en ciertas zonas, de tal magnitud que produzcan una disminución mayor en el flujo, pero estas complicaciones suelen observarse en contextos clínicos asociados con su uso por períodos más largos de tiempo y con su utilización por vías poco idóneas, como podría ser de manera periférica a través de un vaso de calibre pequeño cuando se produce extravasación del medicamento. Además, hoy por hoy, como medida de tratamiento para la hipotensión no relacionada con pérdida sanguínea, el uso de vasopresores debe ser la primera intervención a realizarse, ya que utilizar “bolos” de líquidos para manejar estos períodos de hipotensión causa mayores efectos deletéreos que el uso de fármacos. Las directrices de ese manejo están plasmadas el protocolo ROSE, descrito por Malbrain, el cual explica la forma adecuada de reanimación hídrica en un paciente con presión arterial disminuida. En resumen, este artículo ayuda a un mejor entendimiento de las diferencias entre “presiones” y flujos. Explica la necesidad de no tomar la presión arterial como un dogma para tratar a todo paciente y la necesidad de desarrollar mejores estrategias de monitoreo que en algún futuro nos lleven a modificar el uso del subrogado clásico de la presión para medir directamente el flujo de un órgano; esta frontera pudiese encontrarse menos lejana si tomamos en cuenta el uso cada vez más generalizado de herramientas como el ultrasonido. A esta revisión le hace falta una mejor explicación de las complicaciones que se producen al usar vasopresores, y por supuesto, bibliografía que explique la asociación entre el uso de ellos con resultados negativos a corto, mediano y largo plazo. Un artículo que aclara conceptos físicos pero no establece relaciones clínicas. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Rosario Guevara
Especialista en Psicología Clínica, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

Es relevante destacar el aporte ofrecido en esta entrevista, con respecto a la utilización adecuada y oportuna de los psicofármacos, en pacientes con enfermedades cardiovasculares (ECV), utilizando referencias de guías actualizadas que consideran diferentes factores, cuando se decide que un paciente sea medicado. La necesidad de abordar apropiadamente al paciente con ECV permite que éste tenga una mejor calidad de vida. La depresión es uno de los trastornos principales encontrados en estos casos, enfermedad que debe ser prevenida y manejada en muchos casos con psicofármacos, para evitar la complicación de las ECV. En los individuos con depresión es importante atender el factor de riesgo existente para desencadenar una ECV; como también la mayor posibilidad, que tienen los pacientes con enfermedades cardiovasculares de presentar

alteraciones en el estado de ánimo por su estado de salud.
El considerar los factores de riesgo en las ECV y los trastornos depresivos permite ayudar al paciente a disminuir complicaciones de mayor índole. La genética cumple un papel importante en el desencadenamiento de ciertas enfermedades, los factores predisponentes en las ECV y en los trastornos depresivos son importantes de evaluar juntamente con otros aspectos, como son el sistema psicoinmunoneuroendocrino, el contexto familiar y social. La edad del paciente, tipo de enfermedad, tiempo de diagnóstico, dosis, evolución, efectos adversos producidos por ciertos psicofármacos y combinaciones de diferentes tratamientos; son fundamentales al decidir la prescripción médica y seguimiento. En particular, cuando se pueden sufrir una o ambas enfermedades (ECV y trastorno depresivo). Lo importante es que los psicofármacos no afecten negativamente la condición cardiovascular. En el caso de los pacientes con depresión se pretende que se disminuya la sintomatología, para prevenir la posibilidad de ECV. Teniendo presente en ambos casos la necesidad de ingerirlo durante un tiempo determinado, para que haga efecto y mantenerlo por un tiempo, con la finalidad de que el paciente tenga mejoría y perdure por un lapso sin síntomas o sean eliminados definitivamente. No debemos dejar de tener en cuenta que cada paciente es único y así debe ser abordado para la prescripción psicofarmacológica y cardiovascular. Se debe hacer énfasis en evitar, en lo posible, efectos adversos producidos por la medicación.
La presencia de síntomas o trastornos depresivos requiere ser abordados, utilizando uno de los recursos más rápidos en hacer efecto como es el uso de antidepresivos, considerando el tipo de enfermedad cardiovascular padecida; como también los efectos secundarios y el tiempo hasta el efecto de los antidepresivos. Se dan las dos condiciones cuando el paciente sufre de depresión y es un factor de riesgo de ECV, como cuando el paciente ya ha sufrido la ECV y se requiere prevenir o afrontar, en el caso de ya existir la presencia de síntomas o trastornos depresivos.
Uno de los factores relevantes a considerar es la adhesión al tratamiento tanto cardiovascular, como en el caso de requerirlo, el psicofarmacológico. La importancia de un adecuado seguimiento por un especialista, para evaluar su efecto y la prescripción de psicofármacos, es necesaria para precisar dosis y cambios de medicación de acuerdo con lo que realmente requiere y sea más beneficioso al paciente. El estilo de vida del paciente sufre modificaciones. Existen actividades de la vida diaria, que al inicio de padecer una ECV deben dejarse por un tiempo y luego empiezan a retomarse, pero es un tiempo de modificaciones y adaptaciones. El paciente percibe cambios antes y después de la enfermedad en sus hábitos de vida. Puede observarse en el paciente la manifestación de miedo, ansiedad, depresión, mayor temor a la muerte, entre otros. Los factores de protección para ambas enfermedades (física y mental) son relevantes, como fortalezas existentes y necesarias de utilizar, en la prevención y recuperación del paciente. Es frecuente apreciar que los pacientes con ECV no le adjudiquen ninguna relación a su enfermedad física (ECV) con la alteración en el estado de ánimo (trastorno depresivo), siendo importante un abordaje integral de ambas. Se debe hacer énfasis en concientizar en el paciente la enfermedad que padece, estimular la decisión de autocuidarse y la aceptación de la enfermedad. Evidentemente, los daños producidos por las ECV producen cambios en la vida del paciente. Es relevante tener en cuenta cómo interfiere su edad, en el caso de que sea un infante, adulto o adulto mayor; las modificaciones que se producen en los estilos y hábitos de vida, la medicación que debe cumplir, el impacto de un diagnóstico médico y psiquiátrico. La relevancia de la prevención primaria y psicoeducativa debe estar enfocada en un mejor abordaje. Los aspectos biológicos, psicológicos, sociales, ecológicos y culturales deben ser considerados en la evaluación integral y el tratamiento del enfermo. Al mejorar su condición física o mental o ambas, su estado de salud se verá favorecido. El trabajo multidisciplinario con las diferentes especialidades, en las cuales el paciente requiere ser evaluado y tratado, permitirán que se le brinde en conjunto la ayuda necesaria para su recuperación física y mental. Con respecto a la familia, hay angustia, existen preguntas con respecto a la enfermedad, sin conocer muchas veces la mejor manera de abordar al paciente y los cambios que se generan en cada uno de los miembros. Puede haber miedos y temores del paciente, así como en la familia, de que ocurra otro evento cardiovascular que pueda empeorar la condición física. La familia o el cuidador principal requieren apoyo ante los cambios que también se producen en la dinámica personal, requiriendo apoyo, atención y psicoeducación. Es imprescindible ayudar a la familia del paciente con ECV. Los grupos de apoyo son sanadores y proporcionan gran beneficio psicoemocional, la conformación de grupos para familiares y la psicoterapia de grupo son grandes recursos que favorecen el bienestar del paciente y su entorno. En conjunto con el uso de psicofármacos, encontramos que la psicoterapia es fundamental en la atención del paciente con ECV. Existen diferentes enfoques teóricos y modalidades que pueden ayudar al enfermo ante el impacto de conocer un diagnóstico, aceptar la enfermedad y cumplir con un tratamiento cardiológico, psiquiátrico o de ambos tipos. Lo importante es evitar y mantener el menor evento de recaídas, para que no se complique el estado de salud del individuo afectado. Cuando un paciente empieza a adquirir habilidades para afrontar los cambios que le produce una enfermedad, logra canalizar de mejor manera su estado de salud y darle una visión diferente a lo que está padeciendo. Si el paciente tiene un mejor estilo de vida, adquiere destrezas para su autocuidado, mantiene un ritmo de vida sano, realizando actividades físicas y mentales que sean beneficiosas, disfruta de un ambiente familiar, social y laboral adecuado, estos serán factores relevantes que influirán de manera positiva en la vida de la persona.
Es muy importante que los pacientes con ECV sean resilientes, siendo un gran recurso que le permite al individuo seguir y aprender ante situaciones adversas. La psicoterapia individual, grupal y las redes personales son grandes recursos para que el paciente con ECV logre tener una buena calidad de vida.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Patricio Cristóbal Rey
Jefe, Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina

Introducción
Históricamente se reconoce una elevada prevalencia de depresión en los pacientes que cursan un infarto agudo de miocardio (IAM) y siempre se ha observado peor evolución en los individuos depresivos respecto de los no depresivos. Se ha comprobado que las diferencias son significativas más allá del ajuste de las distintas variables como edad, sexo, tabaquismo, diabetes, hipertensión arterial, IAM previo, clase Killip, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, uso de diversos fármacos, trombólisis o tratamiento quirúrgico. Esto ha reafirmado el carácter de predictivo independiente de la depresión en cuanto a la evolución de la enfermedad cardiovascular (ECV) y, sugiere que el efecto predictor opera, no sólo en el corto plazo sino también en el mediano y el largo plazo.
La prevalencia de depresión en

pacientes coronarios se ubica entre 14% y 47%, siendo máxima en pacientes con angina inestable y en aquellos en lista de espera para cirugía de revascularización miocárdica. La prevalencia de depresión en pacientes con ECV depende de la población estudiada y el tipo de medición empleada, por lo que en los estudios incluidos en uno de los más importantes metanálisis, como el de Nicholson y colaboradores, varía entre 1.8% (pacientes con IAM y depresión crítica) y 50.6% en una población de pacientes con IAM y fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 50%.¹
Depresión y enfermedad cardiovascular
En los pacientes depresivos existen, a nivel cardiovascular, alteraciones fisiológicas vinculadas con el estrés emocional crónico que sufren, tales como hiperactividad simpático-suprarrenal que se manifiesta por niveles elevados de catecolaminas en sangre y orina, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, inestabilidad eléctrica ventricular, reacción isquémica al estrés mental, desregulación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal que se manifiesta por hipercortisolemia, reducida respuesta en la secreción de ACTH ante la infusión del factor liberador del cortisol (corticotropin releasing factor [CRF]) y alteraciones de marcadores biológicos, vinculados con la activación plaquetaria e inflamatoria (niveles elevados de interleuquina (IL) 1ß y factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, entre otros) y del sistema inmunitario.²
A nivel circulatorio y endotelial, en la depresión se observa que, como las plaquetas comparten propiedades similares con las terminales nerviosas de las neuronas serotoninérgicas, la función plaquetaria se encuentra alterada en forma paralela con las alteraciones de la neurotransmisión, incluyendo aumento de beta-tromboglobulinas y factor 4 plaquetario, y aumento de receptores de glucoproteína IIb/IIIa. Se agregan otras alteraciones de los parámetros plaquetarios, tales como la reducción de los sitios de unión del transportador de la serotonina por imipramina, así como aumentos de los sitios de unión del receptor 5HT2 de la serotonina en la superficie plaquetaria. La sertralina, potente inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) dependiente de la dosis, regula a la baja los receptores cerebrales de la serotonina, y también lo hace en las plaquetas, lo que podría explicar un mecanismo de la acción CV de los ISRS en esta enfermedad.³
En los pacientes con depresión los procesos que conducen a un evento coronario agudo en portadores de lesiones ateroscleróticas y disfunción endotelial se ven favorecidos. Dichos procesos involucrados en eventos agudos como inestabilidad de placa, factores hemodinámicos y trombosis superpuesta, son observados con mayor frecuencia que en la población general.^3,4
La depresión se asocia con niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, leucocitosis y reclutamiento de macrófagos, que generan inestabilidad de placa. La respuesta sobredimensionada en pacientes deprimidos ante situaciones de hostilidad, ira y estrés agudo produce vasoconstricción y elevación de la presión arterial a través de la liberación de catecolaminas, lo cual favorece la rotura de la placa y, el estado de mayor agregación plaquetaria asociado favorece la trombosis con posterior obstrucción coronaria, llevando a un evento agudo.⁴
A lo anterior se suma que a nivel sistémico la depresión cursa con hiperreactividad del eje de estrés, hipofunción tiroidea, hipofunción somatotrófica, hipofunción gonadal, desregulación del sistema nerviosos autónomo, resistencia a la insulina, obesidad central, hipertensión arterial, inflamación, activación plaquetaria y disfunción inmunitaria, lo que incluye la suma de todos los factores de riesgo tradicionales, explicando así el alto índice de morbimortalidad.⁵
Conclusión
Por todo lo expuesto anteriormente, podemos concluir que la depresión es una enfermedad sistémica, con sobrada evidencia científica de las distintas manifestaciones y anomalías encontradas en el aparato cardiovascular, el sistema endotelial y el eje de estrés. Los pacientes depresivos tienen un riesgo 81% mayor que los no depresivos de presentar un infarto de miocardio o de sufrir muerte cardíaca. En estudios etiológicos y estudios pronósticos, el riesgo de enfermar o morir por enfermedad coronaria es 80% mayor en los pacientes depresivos. Algunos autores consideran que existe un sesgo de sobreestimación del riesgo, ya que puede existir una causalidad inversa, es decir que los pacientes con ECV más grave tienden a estar más deprimidos y, que no sea la depresión la causa sino una consecuencia de la ECV. Más allá de las controversias, hoy existe un consenso generalizado acerca de que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión disminuye la activación del eje de estrés y la reactividad cardíaca, sumado a que los modernos antidepresivos IRSS son cardioprotectores. Esto tiene una comprobación clínicamente significativa, ya que el tratamiento psicofarmacológico de la depresión mejora el pronóstico de la ECV, reduce la morbilidad y disminuye la mortalidad a corto, mediano y largo plazo, por lo que el tratamiento siempre debe realizarse, así ésta sea causa o consecuencia de la ECV.⁶
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Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Lorena Cecilia López Steinmetz
Instituto de Investigaciones Psicológicas (IIPsi), Córdoba, Argentina

Todas las personas pueden sentirse tristes de vez en cuando y en forma pasajera como consecuencia de afrontar determinados eventos vitales, sin que esto signifique que padezcan una enfermedad mental. A diferencia de ello, la depresión mayor es un trastorno del estado de ánimo en el cual sentimientos negativos tales como tristeza –principalmente–, pero también otros sentimientos negativos –como frustración, ira, enojo, desinterés, apatía, anhedonia y desesperanza, entre otros–, se presentan durante períodos prolongados (por más de dos semanas), interfieren en la vida diaria y merman la calidad de vida de la persona que lo padece. Si bien el principal énfasis en los criterios diagnósticos está puesto sobre la esfera anímica o afectiva, lo cierto es que, típicamente, el trastorno depresivo mayor también

suele estar acompañado por síntomas de tipo cognitivo, volitivos y somáticos. Por lo tanto, en un nivel individual, la presencia de trastorno depresivo mayor implica una afección global de la persona, i.e., una afección no sólo psíquica sino también física. A su vez, los efectos de la depresión mayor van más allá del nivel individual. En este sentido, es importante señalar que la depresión mayor suele repercutir también de manera negativa en la estructura familiar y social.
En términos epidemiológicos, el trastorno depresivo mayor se encuentra entre los trastornos mentales de mayor prevalencia en la población general.
Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares también tienen elevada prevalencia. Sumado a ello, la frecuente comorbilidad entre trastorno depresivo mayor y enfermedad cardiovascular está documentada ampliamente en la bibliografía especializada. Al respecto, se han reportado asociaciones positivas entre ambas enfermedades, i.e., las personas con enfermedad cardiovascular presentan más depresión que la población general y las personas con trastorno depresivo son más propensas a presentar enfermedad cardiovascular. Dichas asociaciones se acompañan de tasas de mortalidad más altas que la población general y, también, de tasas de mortalidad más altas en personas con comorbilidad de trastorno depresivo y enfermedad cardiovascular, en comparación con individuos que tienen sólo uno de esos diagnósticos. Sin embargo, aún no se sabe si la depresión mayor es sólo un marcador de riesgo de enfermedad cardiovascular más grave –y viceversa– o si, en cambio, existe una relación causal entre depresión mayor y enfermedades cardiovasculares y, en este caso, en qué sentido se establecería esa causalidad.
En cuanto a la terapéutica, es cierto que tal como se desarrolla en la entrevista efectuada por el Sistema de Noticias Científicas (aSNC) a José Bonet, titulada “Trastornos depresivos en enfermos cardiovasculares”, los fármacos antidepresivos más recomendados por las guías internacionales para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en personas con enfermedad cardiovascular son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), debido a que estos cuentan con demostrada eficacia en la reducción significativa de sintomatología depresiva. No obstante, y tal como se señala también en la mencionada entrevista, los efectos secundarios y los efectos de interacción de los fármacos antidepresivos –ya sean los ISRS, o bien otros fármacos antidepresivos, tales como tricíclicos y drogas noradrenérgicas– son aspectos importantes que se deben evaluar antes de tomar la decisión de prescribir este tipo de tratamiento para trastorno depresivo mayor en sujetos con enfermedad cardiovascular. Al respecto, es importante señalar que las opciones terapéuticas no se agotan en el tratamiento farmacológico. En efecto, hay tratamientos psicoterapéuticos, tales como la terapia cognitivo-conductual, que demostraron tener eficacia en el tratamiento del trastorno depresivo mayor. Asimismo, existen estrategias adicionales para el manejo terapéutico de personas con comorbilidad de trastorno depresivo mayor y enfermedad cardiovascular, e.g., rehabilitación cardíaca, programas de ejercicio, apoyo general y enfoques combinados (farmacológicos y psicoterapéuticos). Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

depresión, enfermedad cardiovascular, factor desencadenante

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Alfonso Mateos Colino
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Xeral Calde de Lugo
Lugo España
Disnea y Derrame Pleural Izquierdo Masivo como Presentación De Disección de Aorta Descendente
Se presenta el caso de un paciente que acudió a urgencias por disnea intensa. La historia clínica, la situación de bajo gasto cardíaco y el derrame pleural masivo serohemático llevaron a la sospecha de disección aórtica.

Resumen
Se describe el caso clínico de un paciente que acudió al servicio de urgencias por disnea intensa de instalación subagudo. Se llegó a la sospecha de disección aórtica por medio de la historia clínica, el síndrome de bajo gasto cardíaco y el derrame pleural masivo en las imágenes, con características serohemáticas en el análisis de laboratorio.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/111908

Comentario

Autor del informe
Juan Pedro Calisaya Medrano
Médico emergentólogo, La Paz, Bolivia

El presente caso clínico de una disección de aorta descendente nos orienta a determinar la conducta por la clínica, a intervenir con estudios de imágenes y concretar un diagnóstico que para muchos puede tener características fatales. El paciente respondió al tratamiento; el estudio de radiografía AP (anteroposterior) de tórax nos muestra la masiva ocupación de sangre en todo el hemitórax izquierdo y luego de la toracocentesis se realiza tomografía axial computarizada de tórax que muestra un aumento del diámetro de la aorta descendente torácica y compromiso de espacio por el hemitórax.
El desenlace de estos casos inmediatamente puede ser una muerte súbita, pero por fortuna el paciente respondió a la intervención inmediata. La terapéutica va desde un tratamiento médico hasta estabilizar el cuadro (manejo

de la hipotensión arterial, manejo del dolor y la posterior intervención quirúrgica de acuerdo con la complicación). Este caso, en mi opinión personal, quizás tuvo resolución con cirugía de cierre endovascular. Simultáneamente a lo anterior debemos establecer el tratamiento definitivo. En el paciente clínicamente estable la decisión se basa en la localización anatómica según la clasificación de Stanford o de DeBakey. Una consulta rápida con el cirujano cardíaco es obligatoria, independientemente de la localización de la disección de aorta (DA), pues es imposible predecir qué complicaciones pueden ocurrir y cuándo. Las disecciones que afectan a la aorta ascendente (tipo A de Stanford) son una emergencia quirúrgica. En las de tipo B, sin afección de aorta ascendente, el tratamiento médico es superior a la cirugía o el tratamiento endovascular, que se reservan para los casos que presentan complicaciones: expansión del aneurisma, progresión de la DA, signos de malperfusión, o hipertensión arterial incontrolable. En la disección tipo A aguda se indica la resección de la porción proximal de la aorta y toda la aorta aneurismática y su sustitución por un tubo sintético, con recambio de la válvula aórtica si está afectada o resuspensión de los velos valvulares aórticos nativos cuando esto es posible. Si se trata de una tipo II de DeBakey (solo aorta ascendente) se debe resecar toda la aorta disecada. Las intervenciones endovasculares no están aprobadas para la DA ni otras patologías que afecten la aorta ascendente ni el arco. En la DA tipo B solo se indica la intervención en caso de complicación, como ya se dijo. En los no complicados, dos de cada tres casos se controlan bien solo con tratamiento farmacológico y el tercio restante necesita cirugía programada. Los de tipo B complicados necesitan cirugía de emergencia y tienen una mortalidad muy elevada. No hay estudios aleatorizados que comparen los resultados del tratamiento endovascular con la cirugía convencional. El tratamiento endovascular puede ser especialmente útil en los pacientes de mayor riesgo para la cirugía abierta, por su edad o comorbilidad, pero es necesario para la técnica un buen acceso vascular y disponer de suficiente espacio de aorta sana donde anclar la endoprótesis (Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud).
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

disnea, derrame pleural, disección aórtica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Naizillah de Oliveira Albuquerque
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade Federal do Espírito Santo
São Mateus Brasil
Análise parasitológica em estudantes com deficiência intelectual e/ou múltipla (o múltiple)
Torna-se necessário a busca (Se hace necesaria la búsqueda) de investimentos em profilaxia e educação higiênico-sanitária, além da realização (además de la realización) constante de exames parasitológicos, garantindo uma melhor (garantizando una mejor) qualidade de vida à população.

Resumen
O parasitismo acontece quando há associação de dois seres vivos onde um deles se desenvolve e prejudica de alguma forma o outro ser, chamado hospedeiro (El parasitismo ocurre cuando existe una asociación de dos seres vivos, donde uno de ellos se desarrolla y afecta de algún modo al otro, que se llama huésped). Alguns parasitos como Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, Giardia lamblia, Hymenolepis nana, Taenia solium, Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura e Enterobius vermicularis são transmitidos pela água e/ou (se transmiten por el agua o por) alimentos contaminados e afetam grande parte da população mundial no desempenho (y afectan a una gran parte de la población mundial en el desarrollo) de suas atividades físicas, mentais e sociais, expondo-a a diversas manifestações clínicas que podem gerar elevados níveis (pueden generar altos niveles) de morbidade. Considerando que, aproximadamente, 11% da população brasileira sofrem com algum tipo de deficiência intelectual e/ou múltipla e pouco se tem estudado sobre a ocorrência (y poco se ha estudiado acerca de la existencia) de enteroparasitos nesse grupo populacional, estudos parasitológicos laboratoriais foram realizados em 50 estudantes da Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) da cidade de São Mateus, Espírito Santo, Brasil. Do total de amostras analisadas 28 (56%) estavam positivas para um ou mais parasitos e comensais, sendo (uno o más parásitos y comensales, siendo) 5 (17.85%) por G. lamblia, 7 (25.00%) por E. histolytica/E. dispar/E. moschkovskii, 11 (39.28%) por Entamoeba coli, 6 (21.43%) por Balantidium coli, 2 (7.14%) por Endolimax nana e 3 (10.7%) por E. vermicularis. Considerando a elevada frequência de indivíduos parasitados torna-se necessário a busca (se hace necesaria la búsqueda) de investimentos em profilaxia e educação higiênico-sanitária, além da realização (además de la realización) constante de exames parasitológicos, garantindo uma melhor (garantizando una mejor) qualidade de vida à população da APAE de São Mateus.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153685

Comentario

Autor del informe
Mary Janet Díaz Romero
Docente, Universidad Autónoma de Santo Domingo, Santo Domingo, República Dominicana

Se presenta un tema importante para el campo de la salud pública, el trabajo aporta nuevos conocimientos que mejorarían la salud de los grupos sociales vulnerables.
El artículo refiere altos niveles pero no especifica datos acerca de la prevalencia de parasitosis en Brasil, lo que no nos permite tener una idea de la magnitud del problema.
Presenta información insuficiente sobre el centro al que asisten las personas que participaron en el estudio, como las condiciones higiénico-sanitarias con las que cuenta la institución, si este cuenta con el personal suficiente, la cantidad de horas que pasan en ese centro de atención (internos, ambulatorios). Esta información ayudaría a comprender los datos de manera un poco más completa.
Incluye la información básica de la población estudiada, la selección de

los sujetos, colección de datos, análisis y aprobación ética. No contempla el tipo de diseño del estudio, no detalla el procedimiento para el procesamiento de las muestras de análisis coprológico ni la técnica utilizada en el laboratorio, así como la cantidad de muestras tomadas (si fue seriada o no), lo cual dificulta que otros investigadores puedan replicar esta investigación. Falta una secuencia lógica en la metodología de cómo se produjo la infestación.
Presenta con detalle los datos, con tablas que muestran información pertinente. Menciona los hallazgos esperados: tipos de parásitos más frecuentes, grupos de edad más afectados, sexo más afectado, por tipo de déficit. En la discusión se destaca su hallazgo más importante y continúa con los parásitos más frecuentes, compara sus resultados con otros estudios, destacando las discordancias y coincidencias.
Es necesario describir más objetivamente el problema de la parasitosis, la comunidad donde se realiza el estudio y la vulnerabilidad social de las personas estudiadas (estrato socioeconómico al que pertenecen).

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Marisela Vivas-García
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Simón Bolívar
Cúcuta Colombia
Educación sexual y embarazo adolescente en el Estado Táchira, Venezuela
La educación sexual se relaciona directamente con la prevención del embarazo adolescente, aunque su implementación no ha demostrado ser efectiva en la disminución del mismo, las cifras así lo confirman. Debe ser visualizada y trabajada en el aula y en todos los escenarios educativos, como un eje transversal, con contenidos adecuados y métodos actualizados que provea de información relevante para la actuación positiva, autónoma y responsable de los adolescentes.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=158982

Comentario

Autor del informe
Paula Brustolin⁽¹⁾ Juliane Rodrigues⁽²⁾ Eduardo B Xavier⁽³⁾

⁽¹⁾ Enf. Vigilância Epidemiológica, Unoesc, Joaçaba, Brasil
⁽²⁾ Médica, Caçador, Brasil
⁽³⁾ Médico, Caçador, Brasil

A gravidez na adolescência é um problema social que afetou aproximadamente 64 a cada 1000 adolescentes na faixa etária entre 15 a 19 anos na América Latina e Caribe no período compreendido entre 2006 a 2015, e particularmente na Venezuela afetou valores próximos a 95 em cada 1000 meninas.
Vários são os fatores determinantes que podem contribuir para tal condição como: baixa escolaridade, fatores religiosos, repressão social. No entanto, a falta de informação e de metodologia adequada para educação sexual se colocaram como grandes fatores perpetuadores desse cenário.
O desconhecimento sobre princípios básicos de sexualidade, aliado à baixa escolaridade, não apenas contribuíram para início precoce da atividade sexual, como também para gestações na adolescência. Já a deficiência de metodologia provém da ausência de diretrizes que

proponham a maneira adequada de abordar o tema. Esta ausência pedagógica faz que muitas vezes o professor aborde o assunto conforme suas próprias crenças e visões de mundo, acabando por deixar de lado temas que contribuiriam de fato para a construção de uma sexualidade saudável que permita o exercício responsável da mesma, assim como conhecimentos valiosos acerca da prevenção de violência e de infecções sexualmente transmissíveis (IST).
O grau de escolaridade também demonstrou possuir correlação positiva com a idade da primeira gestação. Enquanto 60% das mulheres que não haviam frequentado o ensino regular tiveram seu primeiro filho antes dos 20 anos de idade, aquelas que concluíram o ensino básico, por sua vez, apresentaram valores 6 vezes menores. Em conclusão, pode-se afirmar que a gestação precoce, além de contribuir para a redução dos índices de saúde e de maior risco de morte materna, cria elementos que impedem o desenvolvimento completo das potencialidades psíquicas e sociais das mulheres. O conhecimento sobre sexualidade estimula a autonomia das jovens, auxiliando-as a desenvolver responsabilidade com seu corpo e sua sexualidade.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

embarazo adolescente, educación sexual, contenidos programáticos, prevención, derechos reproductivos

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Mauro Fisberg
Coordenador, Instituto Pensi- Sabará Hospital Infantil, Sao Paulo, Brasil

A educação sexual como ferramenta de redução de riscos de gestação, especialmente em adolescentes, tem sido determinante para maior informação e controle da atividade sexual precoce. No entanto, poucos programas de educação contemplam a orientação sexual adequada, que sofre um grande viés das características religiosas, econômicas, políticas e sociais de cada país, e mesmo de cada professor. Projetos de educação sexual quase sempre são realizados com base na anatomia, fisiologia e dependendo do programa, na utilização de mecanismos contraceptivos. Sem dúvida, pouco se discute de motivações, desejos, consequências, e obviamente o enfoque é quase sempre determinado por uma visão héterocentranda. A gravidez na adolescência é uma realidade em todos os países, e muitas vezes os programas de acompanhamento e prevenção são tardios, já

visando a prevenção de uma segunda gestação. Quanto maior a escolaridade, meios de informação e controle familiar, menor a taxa de gestação na adolescência. Quase sempre discutem-se riscos anatômicos, para o bebe e para a gestante e poucas vezes trabalhamos com toda a dinâmica social, cultural, aceitação dentro dos lares e na sociedade, o abandono escolar e a necessidade de mudanças na vida do adolescente quando defrontado com uma gestação. O estudo de Marisela Vivas-García y col., analisa a relação entre a educação sexual e a gravidez em adolescentes, no estado de Táchira, VE. Uma excelente discussão sobre os aspectos deficientes de programas governamentais, politicamente orientados, e das dificuldades de centralizar informações sem treinamento adequado. A falta de avaliação de projetos individuais, facilita a orientação de acordo as preferencias, crenças e atitudes do professor, em detrimento de uma informação regionalizada, adequada a faixa etária e riscos de sectarismo. Vivas-García e colaboradores mostram a importância da educação formal na prevenção, mas não determinam diretamente a influência da educação sexual na prevenção. O grande numero de adolescentes que em uma primeira relação não utilizam qualquer contraceptivo mostra exatamente a falta de informação, a crença do adolescente de que com ele nunca acontecerá, a dependência de uma visão cultural essencialmente machista, em que o homem determina o uso ou não do método contraceptivo mais simples, como o preservativo. Em relação ao artigo, senti falta da análise das características sociais e econômicas, com a deterioração do estado venezuelano nos últimos anos, levando a pobreza, piora da educação, fuga de cérebros e perseguições políticas. Seguramente a piora do conteúdo educacional pode agravar o processo. Um excelente comentário do trabalho é a relação existente entre a condição de ensino da abstinência como ferramenta de prevenção da gestação, levando a um afastamento da liberdade de opção de uma grande quantidade de adolescentes que não heteronormativos. Importante ressaltar a necessidade de programas modernos de educação sexual, atualizados, politicamente adequados, que trabalhem com o universo particular da população alvo, prevenindo não somente a gestação, mas também as doenças sexualmente transmitidas, sem preconceitos. A necessidade de projetos cada vez mais precoces, para prevenir atividade sexual precoce, determina a obrigatoriedade de treinamento adequado dos professores, programas sempre atualizados, e uma linguagem que determine o sucesso junto a este público tão complexo- o adolescente.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

embarazo adolescente, educación sexual, contenidos programáticos, prevención, derechos reproductivos

Especialidades

Informe

Autors' Reports
Sahar Nejat
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Stockholm Suecia
Interferon-gamma release assays for tuberculosis screening of children
The prevalence of positive interferon-gamma release assays is correlated to the occurrence of active tuberculosis, which varies widely among migrant children of different backgrounds. More accurately than tuberculin skin tests, they identify those with tuberculosis infection and are effective for screening of migrants. Urgent, active cases may present within weeks after arrival and need clinical recognition.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/153975

Comentario

Autor del informe
Eduardo Duro
Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

La tuberculosis (TB) es una infección frecuente en nuestro medio. Se trata de una de las enfermedades que requieren un control cercano de los organismos nacionales e internacionales de salud. La posibilidad de utilizar medios diagnósticos más efectivos para encontrar TB activa se potencia cuando estos métodos son aplicables a las mujeres gestantes. Los médicos pediatras que trabajamos en los cordones suburbanos de las ciudades receptoras de migrantes presenciamos este fenómeno social con su particular carga de morbilidad, donde la TB es una figura presente. La relación entre la migración y la salud genera una problemática social y sanitaria compleja, con fuertes desafíos para los servicios asistenciales que se encuentran frente a demandas complejas de difícil resolución y la necesidad imperiosa de configurar

nuevas respuestas. Los migrantes recientes sufren desarraigo, desventajas sociales y económicas, carencias en servicios básicos, situación laboral precaria, y riesgos de engaño y explotación que crean un marco poco propicio para la salud personal y familiar, a lo que debe agregarse falta de experiencia y distancia cultural en el uso de los servicios, que con sus grandes diferencias ofrece el área metropolitana.
Las migrantes ya no se mueven de manera temporal o circular, de acuerdo con los ciclos agrícolas o de la cosecha de antaño, la construcción de obras de infraestructura y el negocio de la construcción los tiene como protagonistas principales. Cabe destacar que estas corrientes de migrantes se distinguen por su composición heterogénea, en términos de índices de masculinidad y grados de calificación de la mano de obra. La corriente procedente de América latina es la que registra una mayor proporción de mujeres migrantes. Esta feminización relativa es un rasgo característico de la migración en los últimos decenios (Villa y Martínez, 2002). Médicos generalistas, obstetras, obstétricas y radiólogos difieren la realización de imágenes en las mujeres gestantes por los efectos deletéreos de las radiaciones ionizantes, y la pesquisa mediante pruebas cutáneas requiere nuevos contactos con el sistema de salud de parte de quienes tienen otras urgencias en su cotidianeidad.
La sospecha diagnóstica en una embarazada con TB activa implica un riesgo elevado de TB congénita en su hijo y a esto se le debe dar muchas importancia frente a la alta mortalidad que conlleva en el neonato. Es por estas razones que la utilización de interferón gamma para la detección de la presencia de tuberculosis activa en una población migrante, como la efectuada en el ensayo publicado en Acta Paediatrica (Nejat y Bennet, 2016) cobra gran importancia en nuestra realidad, ya que se adecua a la necesidad de un método de diagnostico eficaz para la identificación de mujeres y niños con infección tuberculosa, a los que se requiere identificar prontamente en una ventana de oportunidad muy estrecha.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

ensayos de liberación de interferón gamma, rastreo, infección tuberculosa, inmigrantes

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Estefanía Tittarelli
Columnista Experto de SIIC
Institución: Laboratorio de Virología, Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez.; CONICET
Buenos Aires Argentina
Infecciones secundarias por el virus del dengue en el área metropolitana de Buenos Aires
El alto porcentaje de infecciones secundarias detectado en un área no endémica podría estar indicando la posible circulación críptica del virus, siendo ésta causante de infecciones inaparentes.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=152157

Comentario

Autor del informe
Gastón Guzmán⁽¹⁾ Diego Mendicino⁽²⁾

⁽¹⁾ Ministerio de Salud de Entre Ríos, Entre Ríos, Argentina
⁽²⁾ Universidad Nacional del Litoral, Santa Fe, Argentina

El dengue es una enfermedad viral transmitida por la picadura de mosquitos Aedes aegypti hembra. Actualmente se encuentra en aumento a nivel mundial, principalmente en áreas urbanas de regiones tropicales y subtropicales. Clínicamente puede producir desde casos oligosintomáticos que no requieren atención médica, casos con intensa sintomatología similar a un cuadro gripal, pero sin afección respiratoria, que implican una importante carga al sistema de salud e impacto social, hasta la forma de dengue grave, que puede llevar al síndrome de shock por dengue y la muerte. Para esta última forma grave de evolución, las infecciones secundarias por un serotipo diferente del de la primoinfección se consideran como un factor predisponente.
En las Américas, después de los extensos brotes de principios del siglo XX, logró

controlarse la población de Aedes aegypti, gracias a los esfuerzos regionales conjuntos. En 1965 la Organización Panamericana de la Salud certificó la erradicación de Aedes aegypti en la Argentina. Sin embargo, en 1985 este mosquito fue hallado reinfestando el país, lo cual disparó la alarma entre los académicos, científicos y sanitaristas, que alertaron sobre la posibilidad de reaparición de la enfermedad. La presencia del mosquito se fue extendiendo en el país hasta que en 1998 se produjo el primer brote autóctono de dengue desde su erradicación. A partir de la reintroducción del virus se produjeron brotes casi todos años en el Noroeste y Nordeste del país (Salta, Misiones, Formosa), y en 2009 se produjo un extenso brote que abarcó por lo menos 14 provincias. Desde ese año tuvo un comportamiento endemo-epidémico, con brotes que se extendieron a algunas provincias de la Región Centro: en Santa Fe se registraron unos 2000 casos en 2009; en 2011 se produjo un nuevo brote en la localidad de Romang; en 2016 hubo unos mil casos en la ciudad de Rosario, y en 2019 más de 350 casos en la ciudad de Santa Fe. En la provincia de Entre Ríos, en 2009 el brote tuvo 16 casos confirmados, mientras que el de 2016 tuvo una mayor magnitud, ya que se reportaron 273 casos confirmados, concentrándose en seis ciudades: Federación, Chajarí, Paraná, Concordia, Villa del Rosario y San Salvador.
Al aumento en la incidencia de la infección en la región se suma que los serotipos circulantes se fueron alternando entre den-1, den-2, den-3 y den-4, incluso llegaron a circular simultáneamente los cuatro en algunos brotes.
El trabajo de Tittarelli y colaboradores demuestra la realidad de los brotes de dengue en el área metropolitana de Buenos Aires, con una alta proporción de casos subclínicos de infección primaria que no requirieron atención médica. Se alerta sobre la posibilidad que tienen estos pacientes de evolucionar desfavorablemente en caso de reinfectarse, dada la heterogeneidad de los serotipos entre los brotes y la presencia del vector a lo largo del territorio argentino.
En la actualidad, el papel que desempeñan los movimientos migratorios dentro de nuestro país y desde países vecinos plantea la situación de aparición (o reaparición) de enfermedades febriles transmitidas por mosquitos, muchas de las cuales presentan un cuadro clínico similar al del dengue, en muchos casos pensadas lejos de nuestra región.
Estas situaciones remarcan la importancia de mejorar la comunicación entre los académicos y los tomadores de decisiones, para que trabajos como el presente alerten sobre la necesidad de actualizar en forma permanente los conocimientos de los profesionales de la salud sobre la situación de las endemias en la región, para la sospecha y pesquisa de casos subclínicos u oligosintomáticos, aun durante el curso de los brotes, de manera de aplicar las medidas de bloqueo de la circulación viral (uso de repelentes) sobre infectados que no llegan al sistema de salud. Además, refuerzan la importancia de las campañas de prevención basadas en la concientización y participación activa de la comunidad en la eliminación de reservorios domiciliarios de los mosquitos para evitar nuevos brotes, reafirmando así la idea de vigilancia activa.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

virus del dengue, serotipo, infecciones secundarias, cargas virales, áreas endémicas

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Elizabeth Guerra Zuñiga⁽¹⁾ Paulina Alejandra Martínez Gallegos⁽²⁾

⁽¹⁾ Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile
⁽²⁾ Universidad Diego Portales, Santiago de Chile, Chile

Hemos leído con mucha atención el artículo “Infecciones secundarias por el virus del dengue durante el brote de 2009 en Buenos Aires”, de Tittarelli y colaboradores. Al respecto, el artículo hace referencia a la presentación de casos secundarios de dengue en una zona no endémica, como es la ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Deseamos felicitar a las autoras por la realización de este estudio que logró comprobar la existencia de casos secundarios de dengue en Buenos Aires. Este hallazgo es de gran relevancia para la salud pública en el contexto del cambio climático, las migraciones internacionales, el cambio de usos del suelo y la deforestación, entre otros aspectos, ya que en América latina esta enfermedad se asociaba con zonas tropicales y subtropicales. De hecho,

el gran brote en la Argentina en 2009, con 26 923 casos confirmados de DEN-1, se extendió a 14 provincias del país, diez de las cuales no contaban con historia epidemiológica previa de la enfermedad. Además, se ha de destacar la pertinencia del estudio, dado que la literatura había descrito como limitante para la presencia del vector más allá de la isoterma de 15ºC, lo que claramente en Buenos Aires no fue determinante. Adicionalmente, tal como señalan las autoras, tres cuartas partes de la población permanecen asintomáticas, de ahí la importancia de poder detectar el nivel de prevalencia de anticuerpos contra el virus del dengue en la población de una zona no endémica como Buenos Aires, de manera de preparar el sistema sanitario ante posibles brotes e infecciones secundarias y la gravedad de estas últimas.
Sería necesario profundizar más en el mecanismo por el cual las infecciones secundarias son de gravedad para quien se infecta, pero también en cómo esto repercute como carga para el sistema sanitario, además de la necesidad de formación técnica en el tema por ser una enfermedad emergente en el Gran Buenos Aires, y de acuerdo con lo indicado por las autoras y la teoría del fenómeno donde anticuerpos generados en la primera infección contra un serotipo podrían unirse a los viriones del nuevo serotipo infectante y con ello facilitar la infección celular. Y consecuentemente, convendría en estudios futuros evaluar la prevalencia de los distintos serotipos que circulan en la población y de ser encontrados en la literatura relevante los genotipos, también determinarlos.
Por lo tanto, estamos frente a la presencia de un estudio con metodología rigurosa, con técnicas moleculares adecuadas y un gran aporte para la salud pública. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

virus del dengue, serotipo, infecciones secundarias, cargas virales, áreas endémicas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Breitenstein
Institución: University Hospital Zurich,
Zurich Suiza
Factores que Contribuyen a la Formación de Trombos en la Fibrilación Auricular
En los pacientes con fibrilación auricular, las células del endocardio del apéndice auricular izquierdo expresan más factores protrombóticos y proinflamatorios que las células endocárdicas del apéndice de la aurícula derecha. Los hallazgos podrían ser de gran trascendencia para la creación de nuevas opciones terapéuticas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147705

Comentario

Autor del informe
José Picco
Coordinador de docencia en investigación, Instituto de Cardiología y Deporte Wolff, Mendoza, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente después de los 55 años. El riesgo de presentar FA a lo largo de la vida es de 25% en hombres y mujeres, y se incrementa exponencialmente con el envejecimiento. Globalmente, la población añosa es la que más ha crecido en las últimas décadas, lo que implica una pandemia en desarrollo en este tiempo. Se estima que para el año 2050 la prevalencia de FA va a ser alrededor del 2.5%. Desde antes del estudio de la cohorte de Birmingham, en 2006, que propone el puntaje de CHADS2, donde se manifiestan los factores de riesgo que incrementan el riesgo de padecer eventos embólicos, se sabe que cerca del 99% de los trombos se generan

en la aurícula izquierda, y de estos, más del 90% se producen en la orejuela auricular izquierda.
Este remanente embrionario de la aurícula izquierda, que aparentemente no desarrolla ninguna función auricular, puede presentar varias formas que también se han asociado con mayor formación de trombos. Lo interesante del artículo publicado en International Journal of Cardiology, es que describe como la actividad metabólica del endotelio cardíaco está expresada con mayor frecuencia en el endocardio de la orejuela auricular izquierda, a diferencia de la orejuela auricular derecha. Esta expresión aumentada de genes procoagulantes y proinflamatorios en células aisladas de la orejuela auricular izquierda a diferencia de la orejuela derecha explicaría por qué los trombos se presentan con esta frecuencia en la orejuela izquierda y no en la derecha cuando está presente la fibrilación auricular. Si a esto sumamos que los factores que incrementan el riesgo de eventos embólicos como los incluidos en el puntaje de CHADS2VASc (insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial, edad, diabetes, accidente cerebrovascular previo, enfermedad vascular previa y sexo femenino) se asocian con aumento de expresión de factores proinflamatorios y procoagulantes, tenemos la combinación perfecta para el desarrollo de coágulos que posteriormente embolizarán y generarán eventos. Además de controlar los factores de riesgo, se debe iniciar anticoagulación oral a los pacientes que lo ameriten, si tomamos esta información importante que explica por qué los trombos se presentan con mayor frecuencia en la orejuela izquierda y logramos controlar estos factores proinflamatorios en la orejuela, disminuiríamos la formación de coágulos y con ello la incidencia de eventos, siendo una potencial estrategia para pacientes seleccionados (por ejemplo enfermos con contraindicación absoluta para anticoagulación).
Considero que este estudio es un desencadenante para producir trabajos posteriores que mejoren el tratamiento de la fibrilación auricular y enriquezcan nuestro conocimiento.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

fibrilación auricular, células endocárdicas, formación de trombos, factor tisular, apéndice de la aurícula izquierda

Especialidades

Informe

Autor del informe original
BO Asvol
Institución: Norwegian University of Science and Technology,
Trondheim Noruega
Sedentarismo y Propensión a Presentar Diabetes: Efecto del Ejercicio Físico y la Obesidad
La conducta sedentaria que implica permanecer sentado durante intervalos extensos, puede determinar, en personas que no realizan actividad física, un aumento en la propensión a experimentar diabetes.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/155163

Comentario

Autor del informe
Mariel Alejandra Gabe
Centro Integral de Salud Infantil, Buenos Aires, Argentina

La Federación Internacional de Diabetes (IDF, por su sigla en inglés), define tres tipos de diabetes: diabetes tipo 1, tipo 2 y gestacional. Esta última tiene lugar durante la gestación y puede desaparecer luego del parto. Sin embargo, las mujeres afectadas y sus hijos tienen riesgo aumentado de padecer diabetes tipo 2 más adelante en su vida.
La diabetes mellitus tipo 1 no puede ser prevenida, los desencadenantes ambientales que se cree que generan el proceso que resulta en la destrucción de las células productoras de insulina del cuerpo aún están bajo investigación. Sin embargo, en la diabetes mellitus tipo 2 juegan un papel muy importante los factores medioambientales, como el consumo de alimentos no saludables y la adopción de conductas inactivas y hábitos

sedentarios. Existen tres pilares fundamentales en el tratamiento de esta última: La alimentación, la medicación y el ejercicio físico, según indica la IDF. Respecto de este último aspecto, me parece interesante el artículo de Asvol y colaboradores, ya que busca encontrar la correlación directa que hay entre la diabetes y el tiempo de sedentarismo, dándole relevancia a la necesidad de realizar actividad física, debido a que, según se observa en la práctica diaria y según refiere la IDF, sus beneficios están subvalorados. En una revisión sistemática sobre control glucémico a través del ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, realizada por Quílez Llopis y Reig García-Galbisse, publicada en la revista Nutrición Hospitalaria en 2015, se llega a la conclusión de que es necesaria la prescripción de un entrenamiento estructurado, con una frecuencia, volumen e intensidad determinados para lograr beneficios en el control glucémico. Puntualmente, plantea que se deben realizar 150 minutos de entrenamiento semanal, con un intervalo no mayor de 48 horas entre sesiones, para lograr un control glucémico adecuado. Sin embargo, el artículo de Asvol y su grupo no se refiere a la actividad física como necesariamente estructurada, pero sí concluye que la conducta sedentaria puede ocasionar, en personas que no realizan ejercicio físico, un aumento en la propensión a presentar diabetes tipo 2. Por otro lado, en un artículo de investigación publicado en 2017 en Revista Médica de Chile, titulado “El sedentarismo se asocia a un incremento de factores de riesgo cardiovascular y metabólicos independiente de los niveles de actividad física”, se realizó un estudio observacional analítico de corte transversal que utilizó información del proyecto GENADIO (Genes, Ambiente, Diabetes y Obesidad) realizado entre 2009 y 2011, en Chile, que evaluó la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los hallazgos principales de este estudio indican que el efecto del sedentarismo sobre los factores de riesgo cardiometabólicos es independiente de la situación sociodemográfica, del índice de masa corporal (IMC), de la actividad física y de la alimentación. El efecto del sedentarismo sobre estos factores no tendría relación con el aumento de la ingesta calórica, sino con un gasto energético reducido. Por otra parte, este estudio sugiere que los individuos que presentan mayor tiempo de sedentarismo no presentan patrones alimentarios distintos de aquellos con menor tiempo y concluye que altos niveles de sedentarismo tienen un efecto nocivo sobre factores de riesgo cardiovascular y metabólicos, los cuales están asociados con la obesidad. Por lo tanto, luego de analizar estos estudios, me parece de suma importancia advertir sobre la necesidad de la actividad física, definida según la Organización Mundial de la Salud como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que exija gasto de energía, abarcando actividades como formas de transporte activas, juego, trabajo, actividades domésticas, más allá del ejercicio físico que incluye una rutina planificada, programada y estructurada. Ya que suele suceder que las personas no advierten sobre la importancia de mantener una vida activa y desconocen que, a pesar de realizar ejercicio físico, si el tiempo que invierten de manera sedentaria es largo, pueden contrarrestar los efectos benéficos del ejercicio físico. Por otro lado, es importante dar a conocer la influencia que tiene el sedentarismo y la costumbre de realizar actividades pasivas diarias sobre el aumento de la glucemia, la insulina y el riesgo de presentar diabetes mellitus tipo 2, así como de otras enfermedades cardiometabólicas, más allá de remarcar la importancia de mantener una alimentación saludable. Sin embargo, por todo lo ya expuesto y porque suele verse con frecuencia en las consultas médico nutricionales, se debe hacer hincapié en que la alimentación saludable no debe ser la única variable a considerar para la prevención de estos trastornos metabólicos. Considero que debe categorizarse de la misma manera que el tiempo de sedentarismo y actividad física. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

sedentarismo, diabetes tipo 2, estudio HUNT, propensión a presentar diabetes, actividad física

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Francisco Arias
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Madrid España
Diferencias en los trastornos duales en los adictos al alcohol y la cocaína
La presencia de comorbilidad entre adicción al alcohol y cocaína tiene unas características diferencias respecto a la comorbilidad con otros trastornos mentales y con trastornos de personalidad que cuando se presenta una adicción de ellas por separado.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/159138

Comentario

Autor del informe
Ricardo Omar Bustíos Lojewski
Hospital Nacional en Red especializado en Salud Mental y Adicciones Lic. Laura Bonaparte. Ex-CENARESO, Buenos Aires, Argentina

En mi opinión, la presentación de sujetos con patrones de policonsumo y la dificultad para realizar el diagnóstico de los trastornos mentales comórbidos (dado que el consumo y la abstinencia modifican la clínica de estos cuadros) es la dificultad más frecuente para definir la intervención adecuada.
La conclusión de que los adictos a la cocaína se asociaban principalmente con ciertos trastornos de personalidad y que los adictos al alcohol eran los más relacionados con trastornos afectivos y de ansiedad también son fuertes orientadores para definir la intervención adecuada.
Es muy importante precisar la edad de inicio de las adicciones, así como de la aparición de la signosintomatología de los trastornos mentales (si resultara posible) porque es lo que puede ayudarnos en una aproximación diagnóstica. Si

tratamos ya de adultos mayores con años de evolución, la presentación del policonsumo es muy habitual y la dificultad diagnóstica es mayor.
Paciente 1 = R Cocaína + Alcohol Risperidona x 4 mg, Lorazepan 75 mg y Valcote 1.5 g Paciente 2 = G Esquiz. paranoide + Cocaína + Alcohol Clozapina x 100 mg, Alprazolam 2 mg Paciente 3 = D Esquiz. paranoide + Cocaína + Alcohol Haloperidol x 10 mg + 5 mg Diazepam Paciente 4 = B Trastorno de personalidad inespecífico + Alcohol Paroxetina 20 mg + 0.5 Clonazepam Paciente 5 = O Esquizofrenia + Cocaína Risperidona 4 mg + Prometazina 75 mg + Divalproato de Sodio 1.5 g Paciente 6 = M Esquizofrenia + Cocaína Clozapina 125 mg, Topiramato 200 mg Escogí al azar seis pacientes atendidos en el consultorio, cinco de ellos con hospitalización, cinco con diagnóstico de psicosis, dos de ellos asociados con el consumo de cocaína y alcohol y tres con cocaína.
Todos han tenido una evolución relativamente favorable, por su situación sociofamiliar y sin situaciones de vulnerabilidad grave y prolongada. Esto también es un factor que favorece una aproximación diagnóstica y un tratamiento farmacológico adecuado.
Ahora, en pacientes con mayor vulnerabilidad y evolución más tórpida es donde es más necesario enfrentar las dificultades basadas en una buena anamnesis para poder acercarnos al diagnóstico y terapéutica adecuada.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

adicciones, trastornos afectivos, trastornos de ansiedad, trastornos de la personalidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Argentina
El neurodesarrollo en la infancia y la importancia de la comprensión nominal en el diagnóstico
Presentamos una revisión de la denominación Trastornos del Neurodesarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen las bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes, requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño.

Resumen
El objetivo de esta presentación es la revisión de la denominación Trastornos del Neurodesarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen las bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes, requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño. Se advierte que la denominación vigente adopta una postura teórica exclusivamente biológica, no obstante definirse como ateórico, tendiendo a invisibilizar aspectos fundamentales del desarrollo humano vinculados con la intersubjetividad. Se incorporan, además, experiencias clínicas vinculadas con acontecimientos perinatales en niños con graves problemáticas del desarrollo. Se efectúa una revisión de distintos paradigmas que subyacen en los conceptos de salud y enfermedad mental. Se consideran dos relevantes variables que intervienen en el desarrollo humano; primero, la epigenética, subrayando que su programación puede ser alterada por diversas condiciones ambientales, evidenciando cómo ciertos caracteres adquiridos pueden trasmitirse a la descendencia y que tales modificaciones son potencialmente reversibles. Segundo, lo recursivo, visualizado en la emergencia de la mente desde sus bases biológicas y las marcas que imprime la intersubjetividad en el cuerpo. Se incorporan evidencias de que los fenómenos mentales comienzan como una mente compartida con otros y de que las experiencias intersubjetivas tempranas se mapean en el funcionamiento cerebral del individuo. Se deriva que el neurodesarrollo requiere la intersubjetividad para posibilitar la emergencia de la mente como fenómeno eminentemente humano y, por lo tanto, sería de gran utilidad que ello sea reflejado en las denominaciones diagnósticas más utilizadas.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/158245

Comentario

Autor del informe
Jorge Diego Agrimbau Vázquez
Hospital Nacional de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Esta revisión del neurodesarrollo en la infancia representa una mirada crítica hacia el actual Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la American Psychiatric Association. Según considera la autora, este aporta una postura lineal y biológica que no permite abordar la compleja dimensión de los trastornos del neurodesarrollo. De esta forma, no se visualizan aspectos relevantes que intervienen en el desarrollo humano: la epigenética y la intersubjetividad en el cuerpo.
La autora hace referencia a varios artículos interesantes sobre neurobiología y las bases intersubjetivas emergentes que subyacen en los conceptos de salud- enfermedad.
Hay factores que resultan trascendentes en la modulación del neurodesarrollo: la influencia de la neuroplasticidad, la genética y las condiciones ambientales. Los cambios en la expresión de los genes

y el protagonismo de ciertas modificaciones moleculares –que interfieren en la memoria, la cognición, las emociones y la conducta– impactan en forma directa en la aparición de enfermedades futuras.
Resulta muy interesante cómo se va conociendo la preponderancia de los procesos epigenéticos que desempeñan un papel vital en la adaptación humana en relación con el desarrollo de la psicopatología.Efectivamente, los trastornos del neurodesarrollo son problemas que no tienen límites precisos, son heterogéneos y se pueden clasificar en: sindrómicos, aquellos vinculados con una causa ambiental y los que no tienen una causa específica identificada. En esta última categoría se incluyen los trastornos del lenguaje, del habla, de la comunicación social, del aprendizaje, por déficit atención e hiperactividad, del espectro autista (TEA), del desarrollo de la comunicación, de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics.
El DSM-5 brinda herramientas para formular criterios diagnósticos consensuados, que no reemplazan el juicio clínico, que es el que debe primar en la práctica profesional cotidiana con los pacientes.Tampoco este manual pretende explicar las diversas enfermedades, ni clasificar a las “personas”, sino que se propone como objetivo mejorar la comunicación entre médicos e investigadores en el campo de la salud mental.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

desarrollo humano, diagnósticos psiquiátricos, intersubjetividad, neurodesarrollo, psicopatología del desarrollo, trastornos del espectro autista

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Johnson
Institución: University of Gothenburg,
Gothenburg Suecia
Efectos de los Ácidos Grasos Omega 3/6 sobre la Lectura en Escolares Asistentes a Escuelas Comunes
El tratamiento con suplementos con omega 3/6 mejoró la lectura a los 3 meses, específicamente el tiempo de decodificación fonológica y el tiempo de análisis visual en niños escolares asistentes en la escuela común. Los niños con problemas de atención también se beneficiaron con el tratamiento activo, incluso en mayor medida.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159031

Comentario

Autor del informe
Mariana Bendersky
Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Existe evidencia creciente de que varios trastornos neurológicos, aunque tengan una predisposición genética subyacente, son probablemente resultado de una interrelación entre ésta y factores ambientales tales como la nutrición. El papel de los ácidos grasos poliinsaturados omega 3 y omega 6 para el aprendizaje y el comportamiento en los niños es un área de investigación en crecimiento. Estos ácidos grasos son componentes esenciales en el cerebro y deben proporcionarse en la dieta, ya que no pueden producirse en el cuerpo. Las guías alimentarias recomiendan consumir fuentes de omega 3 tales como pescado o nueces. Se ha planteado que la falta de ácidos grasos poliinsaturados en la dieta moderna o la biodisponibilidad inadecuada en algunos sujetos puede afectar negativamente el aprendizaje, la lectura y

la atención de los niños, o relacionarse con patologías tales como la dislexia o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). De hecho, en metaanálisis recientes se ha demostrado el efecto beneficioso de estos suplementos en niños con TDAH y dislexia (el trastorno de aprendizaje más común).
La decodificación fonológica y visual son funciones esenciales en la habilidad para leer, y la disfunción de estas habilidades son factores claves en la dislexia. El objetivo primario de los autores fue evaluar, mediante un ensayo a doble ciego controlado con placebo, si la suplementación de la dieta con ácidos omega 3 y omega 6 mejora las habilidades lectoras en los alumnos de escuelas comunes. Como objetivo secundario se buscó evaluar, mediante cuestionarios a los padres, si además mejoraban la memoria, la atención, el aprendizaje, el lenguaje/comunicación, la solución de problemas y las habilidades sociales.
Los resultados del ensayo sugieren que tres meses de tratamiento con omega 3/6 mejoraron las habilidades lectoras, especialmente la decodificación fonológica y visual. Se observaron efectos de tratamiento más fuertes en un subgrupo con problemas de atención, lo que respalda los resultados de estudios anteriores en esta población de niños. Los efectos adversos fueron principalmente gastrointestinales o falta de adheresión (los niños debían tragar tres cápsulas por día). Los resultados de este estudio son prometedores, en especial en la población de niños con trastornos de aprendizaje o atención. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

omega 3/6, test Logos, lectura, niños escolares de escuela común, problemas de atención

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Silvina Mastaglia
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Discrepancias según el área esquelética evaluada para establecer la prevalencia de osteoporosis
Existe discrepancia en la elección de las áreas esqueléticas a medir para establecer la prevalencia de osteoporosis. Si esta se estimara solo con la evaluación de cuello femoral, como sugiere la International Osteoporosis Foundation, habría un subdiagnóstico global del 52%. Por lo tanto, su estimación debería incluir ambas áreas esqueléticas.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/156898

Comentario

Autor del informe
María Ariana García Castillo
Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador

Sobre el artículo original
Justificación: En la actualidad existe discrepancia en la elección de las áreas esqueléticas necesarias a medir para determinar la prevalencia de osteoporosis. Por un lado la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 2 sugiere evaluar la columna lumbar (CL) y el fémur proximal (FT), mientras que la International Osteoporosis Foundation (IOF) 3 sugiere medir solo el cuello femoral (CF). Mautalen C y col. Observaron que si solo se midiera el cuello femoral, como sugiere la IOF (International Osteoporosis Foundation (IOF)), se sub-diagnosticaría la prevalencia de osteoporosis (OP) en mujeres mayores de 50 años y enfatizaron la importancia de medir dos áreas esqueléticas (CL y CF) para una estimación más precisa de la prevalencia de la osteoporosis de la población en

estudio.
Objetivo: analizar la posible discrepancia en la prevalencia de osteoporosis observada en los estudios internacionales que evaluaron simultáneamente y por separado la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar (CL) y del cuello femoral (CF).
Diseño: analítico, Revisión sistemática de estudios. Lugar: se incluyeron estudios realizados en Austrlia, Canadá, Japón, Taiwan, China, Corea, España, y Argentina.
Criterios de inclusión: Se analizaron en esta revisión los resultados de prevalencia de OP en mujeres publicados en la literatura internacional, en idioma inglés y que tuvieran las siguientes características: a) Medición simultanea por DXA de la columna lumbar y fémur proximal.
b) Resultados analizados por décadas o lustros de edad a partir de los 50 años y hasta por lo menos la década de 1970.
c) Diagnóstico densitométrico de osteoporosis de acuerdo a lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS): T-score =-2.5 (desvíos estándar respecto a los valores normales en jóvenes, edad 20-40 años obtenidos en la población en estudio o similar).
Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos estudios para establecer el diagnóstico de OP mediante una sola área o que combinaban los resultados conjuntos de CL y FP. 18 Además se excluyó un meta-análisis de 91 estudios en China ya que no se proporcionan las referencias de cada uno de los trabajos incluidos. También se omitió una revisión con resultados extrapolados (ej. los valores de un estudio sin publicar en Francia fueron extrapolados a la población de Alemania).
En total se incluyeron doce estudios y se analizaron los datos correspondientes a mujeres, con n=36049 Intervención/Factor de riesgo: no contemplados Recogida de datos y análisis: Los resultados fueron expresados en media y desvíos estándar (X}DS). La subestimación de la prevalencia de osteoporosis fue calculada por la siguiente fórmula: [(PrevalenciaCL-Prevalencia CF) x100/ Prevalencia CL] y expresada como porcentaje por década de la vida a partir de los 50 años y área esquelética analizada.
Principales medidas de resultados Resultados: El subdiagnóstico de osteoporosis, si se hubiera evaluado la prevalencia tomando encuenta solo la DMO del CF fue de 52% hasta los 80 años. Analizado por década, la subestimación fue la siguiente: 6a década 75%, 7 adécada 58% y 8 a década 22%. En cambio, en el grupo de 80 y más años, el diagnóstico fue mayor en el CF que en la CL.
Conclusiones: la revisión de 12 estudios de prevalencia de OP en mujeres mayores de 50 años indica que la misma debe ser evaluada a través de la medición de la DMO de CL y CF. Si esta fuera estimada únicamente con la DMO de CF existiría un subdiagnóstico aproximadamente del 50% (principalmente entre la sexta y séptima década de la vida) según las características de la población en estudio.
Comentario crítico
Calidad metodológica: revisada según la lista de comprobación CASPe,¹ se cumplen todas las características para un trabajo como el evaluado.
Resultados: presentados sólo como medidas de resumen, los resultados presentados cumplen con responder a la pregunta planteada. Sin embargo, no se presentan datos de intervalos de confianza de los estimaciones, o reporte de incertidumbre estadística.²
Discusión: la osteoporosis es un problema importante de salud pública en el mundo y su prevalencia va en aumento. La importancia clínica de la osteoporosis se encuentra en las fracturas asociadas con la enfermedad. En el 2000, se estableció un consenso en una conferencia de Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos que definió osteoporosis de la siguiente manera: Trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de 2 características principales: densidad ósea y calidad ósea.³
Al interpretar los resultados de Densidad Mineral Ósea (DMO), se ha decidido adoptar la ampliamente utilizada definición de osteoporosis de la DMO^4-5, que se basa en la comparación de la DMO del paciente con la media de una población normal de adultos jóvenes del mismo sexo y raza. Al paciente se le asigna un t score, que es el número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales.
La explicación de los mecanismos de pérdida ósea en la menopausia temprana (50-65 años), es muy explícita y adecuada para el entendimiento de la fisiopatología que conlleva la pérdida de masa ósea, explicando por qué la tasa de pérdida ósea es mayor en el hueso trabecular de los cuerpos vertebrales comparado con el hueso trabecular de otros sitios esqueléticos y del hueso cortical, fundamentado el criterio de incluir la DMO de CL en la estimación de la prevalencia de OP, principalmente en la sexta y séptima década de la vida, en la biología ósea.
La explicación fisiopatológica también es utilizada al explicar por qué hay disminución de la subestimación de la osteoporosis al utilizar una única medición de densitometría de CF entre la sexta década, y la octava década de vida, mostrando que el sub-diagnóstico disminuye a medida que aumenta la edad y desaparece después de los 80 años, mediante la inferencia de que este hallazgo podría explicarse por la calcificación de tejidos blandos y cambios anatómicos en CL asociados a la edad (osteofitos, calcificación de la aorta, artrosis, etc.), que son altamente prevalentes en las imágenes radiológicas de CL de mujeres mayores de 60 años,⁶ lo que conduce a una pérdida de la sensibilidad y especificidad de la CL como región anatómica para la estimación de la prevalencia de OP.
Importancia de los resultados: Los resultados se suman a los descritos previamente por Leslie WD y col⁷ que mostraron que la combinación de la medición de la DMO de CL y CF en mujeres de 50 a 65 años, mejoró significativamente la predicción de fracturas vertebrales comparada con la sola evaluación del CF (p<0.001). Este hecho tiene importancia en el manejo diario de prevención y corrección de factores de riesgo de fractura, incidiendo en la práctica terapéutica, más aun en las mujeres de edades comprendidas entre la sexta y séptima década de la vida.
Es de hacer notar que uno de los estudios incluidos en la revisión⁸ pertenece a la zona de Latinoamérica, lo que añade validez externa al mismo, y permite extrapolación de resultados a nuestra población. Niveles de evidencia (SIGN)⁹: 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. Respuesta a la pregunta: Hay discrepancia en la prevalencia de osteoporosis según el área esquelética de medición.
Copyright © SIIC, 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Cristina Chirico
Columnista Experto de SIIC
Institución: Región Sanitaria V, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires
San Martín Argentina
El amparo económico para mejorar el tratamiento de la tuberculosis
El objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias de los datos clínicos y epidemiológicos entre pacientes con y sin inclusión en el régimen de amparo, y si el subsidio fue un factor de éxito en el tratamiento.

Resumen
Mediante la aprobación del Decreto Reglamentario 170/91 de la Ley 10436, se crea un régimen de amparo, destinado a asegurar la protección socioeconómica del paciente afectado de tuberculosis (TB). Consiste en el pago mensual de un salario básico de la administración pública provincial. El equipo de salud es el que evalúa quiénes se encuentran en condiciones de ser incluidos en la ley de amparo. Los criterios de evaluación contemplan la situación social y una residencia permanente, como mínimo de dos años en la Provincia de Buenos Aires. El objetivo de nuestro estudio es analizar las diferencias de los datos clínicos y epidemiológicos entre pacientes con y sin inclusión en el régimen de amparo y si el subsidio fue factor de éxito en el tratamiento. Este es un estudio observacional retrospectivo, realizado entre el 1º de enero de 2004 al 31 de diciembre de 2016. Las personas con subsidio mostraron éxito en 93.1% en el total de los casos, 91.1% en los casos pulmonares confirmados, 83.7% en la asociación TB-VIH/SIDA y 81.5% en tuberculosis multirresistente (MDR-TB). Sin subsidio el éxito fue 74.4%, 73.9%, 53.6% y 58.9% respectivamente. Las diferencias fueron estadísticamente significativas entre ambos grupos. El régimen de amparo económico, fue primordial para motivar y retener los casos de difícil manejo, mejorando la adhesión al tratamiento. Poner fin a la TB, consistirá, en mejorar el uso de las herramientas e intervenciones actuales y considerar la posibilidad de extender o aprobar leyes similares en el ámbito de nuestro país.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/159135

Comentario

Autor del informe
Juan M Bajo
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La tuberculosis (TB) es una de las diez principales causas de mortalidad en el mundo según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2018). Esta enfermedad infecciosa, potencialmente grave, se produce como consecuencia de la invasión que realiza una bacteria, Mycobacterium tuberculosis, a los pulmones. Se estima que durante 2017 unas diez millones de personas en todo el mundo enfermaron de tuberculosis, de las cuales un millón al menos eran niños. De este total, 1.5 millones fallecieron y 300 000 casos fatales estuvieron asociados con infección por VIH (OMS, 2018). En 2017, la mayor cantidad de nuevos casos, 87%, se registraron en países de Asia (India, China, Indonesia, Filipinas, Pakistán y Bangladesh) y África (Nigeria, Sudáfrica). Sin embargo, considerando

datos globales, la tuberculosis está retrocediendo a una tasa aproximada del 2% anual. La estrategia -Estrategia Fin a la TB- que plantea la OMS tiene por objetivo duplicar la tasa de reducción de casos en los próximos años a fin de alcanzar las metas propuestas para 2020, dentro de un objetivo mayor que es el de reducir en un 95% los casos de mortalidad y 90% los casos de infección y que ninguna familia deba afrontar gastos catastróficos; todo esto con relación a 2015 (OMS, 2019).
En la Argentina, la Secretaría de Gobierno de Salud de la Nación presentó el segundo Boletín Epidemiológico sobre Tuberculosis (SBET, 2019), el cual revela que en 2017 se notificaron 11 695 casos, de los cuales casi el 18 por ciento corresponde a menores de 20 años. Si bien aumentó en términos absolutos el número de casos, la tasa de infección de TB se mantuvo. La detección temprana es una de las principales herramientas para combatir esta enfermedad. La TB se transmite de una persona a otra a través de pequeñas gotitas generadas en el aparato respiratorio de pacientes con enfermedad pulmonar activa. La infección suele ser asintomática en personas sanas, dado que su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria. La tuberculosis es curable mediante tratamientos con antibióticos durante seis meses. Tanto el diagnóstico como el tratamiento de la tuberculosis son gratuitos en todos los centros de salud y hospitales públicos del país.
Los datos precedentes muestran en qué medida la TB afecta principalmente a personas en situación de vulnerabilidad: pobres estructurales, niños, enfermos con VIH, etcétera, todas ellas pueden, por diferentes causas, tener su sistema inmunitario deprimido.
En la provincia de Buenos Aires existe desde 1991 el Decreto 170/91 que reglamenta la Ley Nº 10.436 en la que se instituye un régimen de amparo, para pobres estructurales y personas pauperizadas, familias numerosas, casos graves y asociaciones morbosas, destinado a asegurar la protección socioeconómica del enfermo de tuberculosis, posibilitando la continuidad del tratamiento y cualquier otro riesgo proveniente de dicha enfermedad.
La investigación desarrollada por Lannizzotto y colaboradores en 2019 parte de un abordaje interdisciplinario, la TB es un fenómeno complejo, y demuestra categóricamente que este régimen de amparo para enfermos de TB en situación de extrema vulnerabilidad ha sido efectivo, en términos significativos, para el progreso de las políticas sanitarias tendientes a reducir el número de muertes, la tasa de incidencia (TI) de la TB y la eliminación de los gastos catastróficos que deben afrontar las familias debido a la TB. El trabajo ha sido bien diseñado y ha empleado los métodos estadísticos correctos.
Claro está que el estudio comprende solo el período 2004-2016, y si bien es necesario reconocer que hubo un aumento en términos absolutos, respecto de la población total, durante 2017 (99 casos más de acuerdo con los datos del SBET) la tasa a nivel país se mantuvo constante. De todos modos, lo que revela el trabajo de investigación que aquí se comenta es la importancia que tiene en el tratamiento de la TB el amparo y la ayuda económica que brinda la provincia de Buenos Aires.
También es importante, como reconocen los propios autores, indagar las asociaciones entre la TB y otras enfermedades, como por ejemplo, diabetes, EPOC, tabaquismo, VIH, entre otros, que se presupone pueden presentarse con el aumento de la pobreza estructural y el deterioro de las políticas y servicios sanitarios. Pero esto último, si bien es recomendable, no es fácil de hacer y menos en estudios longitudinales. En este sentido, la estrategia DOTS/TAES (sistema de tratamiento corto con observación directa) continúa siendo una de las intervenciones sanitarias más eficaces en función de los costos.
Por último, la implementación de políticas económicas neoliberales en todos los casos trae aparejada una disminución de la calidad de vida de las poblaciones de los países que sufren esas políticas. La degradación del Ministerio de Salud de la Nación a una simple Secretaría, como ha ocurrido en la Argentina, es prueba de ello. Las estadísticas oficiales avalan lo dicho precedentemente. En ese sentido es importante en épocas de ajuste en salud y de gobernanza neoliberal tratar de defender y sostener planes de tratamiento y amparo como el aquí mencionado para los pacientes que sufren TB, en especial los más vulnerables, a la vez que se brinden mayores subsidios a este tipo de investigaciones. El trabajo que aquí comentamos es lo suficientemente sólido para poder defender esto.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

incentivo económico, ley de amparo, adhesión, éxito del tratamiento, tuberculosis

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Graciela Jiménez Almaraz
Maestra en Neurociencias, Secretaría de Salud del Gobierno de México, Jalisco, México

El ácido docosahexaenoico (DHA) es un ácido graso de tipo poliinsaturado de cadena larga (AGPI-CL) omega 3. Diversos estudios demuestran que el DHA activado ayuda en el desarrollo normal del cerebro en la regulación de nuevas membranas en las neuronas; estos beneficios se pueden otorgar añadiendo omega 3 en la dieta. Estos lípidos son componentes de tejidos nerviosos del cerebro y la retina, se han visto efectos positivos en el desarrollo neurológico en niños con cáncer, enfermedades cardiovasculares y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Con la administración de ácido graso omega 3 en la dieta, en forma de margarina, en niños con TDAH y sin este trastorno se observaron mejorías en la atención, concluyendo que la administración de este suplemento

con ácidos grasos en la dieta puede potenciar el tratamiento para los niños con TDAH.
En un estudio longitudinal con niños a quienes durante el primer año de vida se les agregaron a la dieta suplementos que contenían (AGPI-CL) y que fueron evaluados a los 9 años de edad mediante resonancia magnética funcional y estereoscopia de resonancia magnética anatómica de protones, se encontró mayor conectividad entre las regiones prefrontales y parietal, así como un mayor volumen de materia blanca en regiones de la corteza cingulada anterior (ACC) y parietal. Se observó que el agregado de estos ácidos grasos en la alimentación durante la infancia tiene efectos a largo plazo en la estructura cerebral, la función y la concentración neuroquímica en regiones asociadas en la atención (parietal) y la inhibición (ACC).
Otro estudio encontró una reducción de los síntomas del TDAH de tipo inatento y en las dificultades del aprendizaje con la administración ácidos grasos omega 3 y omega 6. Esta investigación se halla en concordancia con los resultados del artículo “Efectos de los ácidos grasos omega 3 y omega 6 sobre la lectura en escolares asistentes a escuelas comunes”, en donde existe mejoría después de tres meses de la administración de omega 3 y omega 6 en el análisis visual, la velocidad de lectura por palabra y el tiempo de decodificación fonológica por palabra.
Korkman y colaboradores encontraron que el cuestionario Five to Fifteen Scale (FTF) para padres, que utilizaron para evaluar a los niños, es un instrumento muy sensible para la detección del TDAH y sus condiciones de comorbilidad, así como validez de instrumento de evaluación del desarrollo. Este cuestionario, según Lindbland y su grupo, fue aplicado a niños con discapacidad intelectual leve, y resultó ser un detector de trastornos del desarrollo neurológico, como el TDAH, autismo, tics, problemas de aprendizaje y de memoria. El informe lo proporcionan los padres, lo que permite comprender mejor las necesidades de apoyo de los sujetos, las preguntas dan más información, que el solo recuento de los síntomas, lo cual ayuda a identificar a los niños en riesgo así como a observar las mejorías logradas con la intervención.
Las dificultades en los estudios de suplementos alimentarios en niños pequeños se centran en el incumplimiento en la toma de las dosis (ya que no han aprendido a tragar comprimidos, una solución podría ser la administración en forma de jarabe); por otra parte, los resultados de estudios con administración de ácidos grasos omega 3 y omega 6, presentan como factor negativo la variabilidad en las edades de las poblaciones, el nivel socioeconómico y el nivel educativo, tornándose difícil la posibilidad de equipararlos.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

omega 3/6, test Logos, lectura, niños escolares de escuela común, problemas de atención

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Priscilla Margarett Ríos Novoa
Especialista en Medicina del Trabajo, Lima, Perú

En el artículo presenta datos concretos que hacen referencia acerca del embarazo adolescente; mencionando que la educación sexual plantea de manera integral como un eje transversal, mediante el desarrollo de contenidos vinculados sobre sexualidad responsable. Sin embargo, la educación en escuelas del estado de Táchira no explica de manera profunda el curso de educación sexual; debido a que algunos maestros manifiestan que los responsables acerca de la educación sexual son los padres, y que ellos deberían explicar de manera amena los temas de sexualidad a sus hijos, puesto que así los estudiantes comprenderán mejor este tópico. Cabe mencionar que las tasas de embarazo en el período 2006-2015 fue incrementado en un 95.34% a través de los años, debido a que no se contaba

con una correcta educación sexual, y se producía el inicio temprano de las relaciones sexuales con los consiguientes embarazos. Por ende, cuando los adolescentes recibieron de manera adecuada educación sexual, la actividad sexual y el primer embarazo se redujeron de manera considerable. También se menciona que la educación sexual en la escuela no es considerada de calidad, cuando la información está fundamentada en enfoques reduccionistas sobre la sexualidad humana; es decir, cuando el docente enseña de manera moralista y ética los temas de sexualidad, ello no significa que los jóvenes no practiquen actividad sexual temprana.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

embarazo adolescente, educación sexual, contenidos programáticos, prevención, derechos reproductivos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
KH Chang
Institución: China Medical University,
Taichung Taiwán (Republica Nacionalista China)
Factores de Riesgo para Epilepsia
La presencia de artritis reumatoidea se asocia con significativamente mayor riesgo de epilepsia, y éste está relacionado en forma negativa con la duración del tratamiento con antiinflamatorios no esteroides. Es posible que este hallazgo se deba a mecanismos inflamatorios o a procesos vinculados con el dolor de la enfermedad autoinmune.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149019

Comentario

Autor del informe
Abigail Prchal
Cátedra de Neurociencia, Universidad Nacional de Tucumán, San Miguel de Tucumán, Argentina

Se trata de un estudio epidemiológico longitudinal, hecho sobre una cohorte de 32 000 pacientes con diagnostico de artritis reumatoidea (con los respectivos controles, apareados por sexo y edad) realizado en Taiwán entre 000 y 2011.
Para quienes estén interesados en la epidemiología de la artritis reumatoidea este trabajo será de gran interés por la cantidad de datos y los detalles sobre tasas de prevalencia, comorbilidades y tratamientos.
En lo que respecta a la relación con la epilepsia, los principales hallazgos de este trabajo son los siguientes: 1) Los pacientes con artritis reumatoidea presentan mayor prevalencia de hipertensión arterial, hiperlipidemia, coronariopatías, enfermedad obstructiva pulmonar crónica y enfermedades autoinmunes.
2) La incidencia de epilepsia fue 1.27 veces mayor en pacientes con artritis reumatoidea que en los controles.
3) El

riesgo de eplepsia se relacionó negativamente con duración del tratamiento con antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Se postulan dos posibles mecanismos para explicar los resultados encontrados. Por una parte, la artritis reumatoidea es una enfermedad auntoinmune que conlleva inflamación crónica. Por otra, la inflamación crónica ha sido considerada como un posible mecanismo fisiopatólogico para la epilepsia. Esto podría explicar los resultados del presente estudio. Una segunda posibilidad sería la relación mostrada por estudios previos entre el dolor y el riesgo de epilepsia.
El diseño de casos y controles y el elevado número de casos analizados proporciona una importante fortaleza a la evidencia del mayor riesgo de epilepsia en pacientes con artritis reumatoidea y a la relación negativa con el uso de AINE.
Sin embargo se necesitarán estudios experimentales y clínicos para determinar los mecanismos responsables de la relación entre estas dos patologías. Como se sabe, los estudios epidemiológicos y descriptivos no pueden establecer relaciones causales entre sus variables. A pesar de ello, fundamentándose en la fortaleza de los datos de este estudio, los autores recomiendan que los pacientes con artritis reumatoidea sean tratados con AINE desde el diagnóstico para disminuir el riesgo de epilepsia.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

artritis reumatoidea, epilepsia, factor de riesgo

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Juan Cruz López Diez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Militar Central
Buenos Aires Argentina
Fenocopias de Brugada: avances en su reconocimiento y abordaje
La identificación de las causas que producen una fenocopia de Brugada y su eventual resolución pueden evitar estudios costosos, incluyendo el implante de dispositivos que no tendrían una función útil para el enfermo. En este artículo se discutirán todos los aspectos asociados con las fenocopias de Brugada, tanto en lo que hace a su diagnóstico como a su tratamiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=154295

Comentario

Autor del informe
Iván Mendoza⁽¹⁾ Iván Britto⁽²⁾

⁽¹⁾ Coordinador, Sociedad Interamericana de Cardiología, Caracas, Venezuela
⁽²⁾ Director Médico Asociado, Hospital Jackson Memorial, Miami, EE.UU.

El Síndrome de Brugada (SB) es uno de los temas que más fascinación despierta en Cardiología, fue presentado por primera vez por los hermanos Pedro y Joseph como póster en el Congreso de NASPE en 1991 (1), y luego publicado en 1992 (2). Se caracteriza por un patrón electrocardiográfico característico en precordiales derechas y la predisposición a presentar arritmias ventriculares y muerte súbita (2).
El electrocardiograma (ECG) de estos pacientes es característico y muestra variaciones del punto J y el segmento ST en las precordiales derechas (V1 a V3), que definen 2 tipos bien definidos de patrón electrocardiográfico: el llamado Tipo 1 (coved-type), consiste en la elevación del punto J y del Segmento ST = 2 mm de convexidad superior y Onda T negativa,

en una o más derivaciones precordiales derechas que incluyen V1 y V2, registradas en el segundo, tercer o cuarto espacio intercostal, que aparecen en forma espontánea o después de un test con bloqueantes de los canales de sodio (tales como ajmalina, flecainida o procaínamida) y estados febriles (3,4). El patrón tipo 2 (silla de montar) con V1 = 2 mm seguida de una elevación convexa del Segmento ST = 0,05 mV con Onda T variable en la derivación V1, y positiva o plana en la derivación V2 (3,4). Además deben excluirse las llamadas Fenocopias de Brugada (FB) antes de establecer el diagnóstico de SB (4,5). Justamente las FB es el tema de estos comentarios relacionados con el excelente artículo de revisión en esta revista por los doctores Cruz López, Baranchuk y Xu sobre los avances y reconocimiento del abordaje de las FB (6). Estos autores, particularmente el doctor Baranchuk, han sido los líderes en la descripción y difusión del conocimiento sobre la FB, y en su artículo en forma muy didáctica explican su definición, la que incluye los criterios, diagnósticos, etiología, posibles mecanismos y pronóstico (6-7). El término Fenocopia se adopta porque se trata de una condición ambiental que imita a otra producida por un gen. En el caso particular de las FB, son entidades clínicas que presentan alteraciones electrocardiográficas similares a las del SB, generadas por condiciones reversibles. El patrón electrocardiográfico indistinguible del SB desaparece al corregirse la causa subyacente (5-7). López Diez y colaboradores resumen en 7 criterios una revisión reciente para definir las FB (6). En el caso de las FB existe la aparición del patrón electrocardiográfico típico, este patrón desaparece al corregirse la causa subyacente, el test con bloqueantes de sodio es negativo. Si la genética está disponible, esta es negativa. Por otra parte, la F de B tiene una baja probabilidad pre-test de tener una SB verdadera determinada por: 1) ausencia de síntomas, 2) ausencia de antecedentes clínicos, 3) ausencia de antecedentes familiares (6-7).
No está bien establecido como los canales iónicos se exponen ante ciertos factores en pacientes con FB. Se presume que la típica elevación del punto J podría explicarse por una reducción de la corriente de entrada del sodio, asociado con un aumento de la salida del potasio en el epicardio, pero no en el endocardio, lo que genera un gradiente transmural, que puede ser más prominente en el tacto de salida del ventrículo derecho (5-7).
La F de B puede clasificarse según patogénesis. Pueden verse en el portal del registro internacional en www.brugadaphenacopy.com.
1) Condiciones metabólicas.
2) Compresión mecánica del ventrículo derecho.
3) Isquemia.
4) Enfermedad miocárdica o pericárdica.
5) Modulación del ECG.
6) Misceláneas.
De acuerdo con el portan electrocardiográfico se clasifican en FB Tipo-1 y Tipo-2.
Uno de los aspectos sin resolver definitivamente es el pronóstico de FB. Se consideran relativamente benignas y dependiente de la causa subyacente. Para estudiar esto los autores han establecido un registro internacional (www.brugadaphenacopy.com ) que suministrará más información sobre la FB (5-7).
Conclusión Un diagnóstico apropiado y rápido del SB y la FB puede ser crítico para el tratamiento, que incluye revertir los factores disparadores, suprimir / terminar las arritmias y prevenir la muerte súbita en el SB, y disminuir el estrés de un diagnóstico errado de SB (5-8). Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

síndrome de Brugada, fenocopias de Brugada, patrón electrocardiográfico, enfermedad cardíaca hereditaria

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Natalia N Soria
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria y neurodegenerativa del sistema nervioso central (SNC), de etiología desconocida y patogenia autoinmune, caracterizada por la destrucción de la mielina, el fallo en su reparación y por un grado variable de lesión axonal.
El efecto incapacitante de la EM impacta negativamente en la calidad de vida de los pacientes y probablemente se potencia al asociarse con otras patologías crónicas concomitantes.
Cohen y colaboradores, de la Cleveland Clinic Foundation (EE.UU.) llevaron a cabo este estudio con el objetivo de determinar las consecuencias de la hipertensión arterial (HTA), la hiperlipidemia, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructiva (EPO) en la evolución clínica de la EM. La hipótesis que plantearon fue que los pacientes con EM y una o

más de estas comorbilidades acumularían cada vez más rápidamente discapacidad y que tendrían una depresión más importante. Recolectaron datos de 2083 individuos con EM en recaída-remisión con seguimiento de por lo menos tres años, evaluaron los pacientes mediante cuestionarios estructurados, como las Performance Scales (discapacidad) y el Patient Health Questionnaire 9 (PHQ-9, presencia de depresión). También registraron el rendimiento en la prueba de caminata Timed 25 Foot Walk (T25FW). Finalmente, evaluaron el impacto en la evolución clínica de la EM al asociarse con HTA, dislipidemia, EPO y diabetes. A excepción de la hiperlipidemia, las restantes comorbilidades afectaron desfavorablemente el curso de la EM en cuanto a la velocidad de la marcha, la discapacidad referida por los pacientes y la depresión. La HTA se destacó como la enfermedad intercurrente con mayor influencia negativa, sugiriendo que la HTA acentuaría el proceso neurodegenerativo.
Se concluye con este estudio que la HTA, la diabetes y la EPO afectan de manera considerable la evolución clínica de los sujetos con EM con un efecto acumulativo, es decir peor evolución al asociar más patologías crónicas.
Estas observaciones dejan claro que es de vital importancia en enfermos con EM, la atención integral, identificando en forma temprana y tratando las patologías que pueden acentuar el deterioro de la calidad de vida y evolución de estos pacientes.
Considero que son necesarios más estudios en esta materia para establecer esta relación y definir protocolos de manejo.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

esclerosis múltiple, comorbilidades, variable de valoración, base de datos, evolución de la enfermedad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Martínez-Hervas
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Valencia España
Estatinas en Altas Dosis y Regresión de la Aterosclerosis Subclínica en Pacientes con Hiperlipidemia Familiar Combinada
El tratamiento con atorvastatina a altas dosis es eficaz para la regresión de la placa de ateroma en tan sólo 12 meses en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada. Esta reducción se vuelve estable si se continúa el tratamiento durante dos años.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/129102

Comentario

Autor del informe
Martín Ibarrola
Centro Cardiovascular Bella Vista, Buenos Aires, Argentina

El Dr. Martínez Hervas responde a las preguntas acerca del estudio de investigación titulado “Estatinas en altas dosis y regresión de la aterosclerosis subclínica en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada,” publicado en el Journal de Medicina Clínica 138(1):1-6, 2012, en la sección de Entrevistas a Expertos de SIIC.
La hiperlipidemia familiar combinada (HFC) es descripta en numerosos estudios como causa de enfermedad coronaria precoz y la valoración ecográfica del grosor de la íntima-media carotídea (GIMC) aporta la evidencia para estratificar el riesgo cardiovascular. La presencia de placas de ateroma carotídeo señala a los pacientes con mayor riesgo en prevención primaria, tal como refiere en sus respuestas el Dr. Martínez-Hervas. La valoración del GIMC es útil para el estudio inicial de estratificación de riesgo cardiovascular

y el seguimiento de la respuesta al tratamiento con estatinas u otros fármacos y las medidas generales utilizadas para reducir los eventos cardiovasculares.
En un estudio con atorvastatina en altas dosis (80 mg/día) se halló que es un fármaco eficaz para la reducción de las placas de ateromas carotídeos. Numerosos estudios con altas dosis de otras estatinas también mostraron una reducción del GIMC y de las placas de ateroma en poblaciones similares. Por ello no puede pensarse en una estatina más eficaz que otras en la prevención cardiovascular, sino en un efecto de clase de estos medicamentos.
De acuerdo con el diseño del estudio, a los 100 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se les realizó un estudio ecocardiográfico carotídeo. En 29 pacientes se hallaron placas carotídeas, y de este grupo solo 20 aceptaron participar, recibiendo 80 mg de atorvastatina diarios por un período de dos años. En el seguimiento se realizó una nueva valoración de las placas carotídeas a los 12 y a los 24 meses. Solo 16 pacientes completaron el seguimiento de dos años. El estudio mostró la existencia de la alta prevalencia de ateromatosis subclínica (29%) en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada.
El grupo estudiado es de alto riesgo cardiovascular en prevención primaria, dado que la edad promedio de los pacientes estudiados fue de 50 años. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes con placas carotídeas o sin ellas, dado que la edad de los sujetos sin placas de ateroma era en promedio de 46.9 años, en tanto que el grupo que presentaba placas tenía una edad promedio de 58.1 años con un valor de p < 0.001, a pesar de presentar el grupo con placas de ateroma menores valores de colesterol total que el grupo sin placas. Se esperaría que el grupo sin placas de ateroma presentara menor tasa de hipertensión arterial, dado que es reconocida la relación entre los valores de presión arterial y la presencia de ateromatosis subclínica, sin embargo, en la tabla del artículo se encuentran mal colocados los valores comparativos de presión arterial sistólica y diastólica entre ambos grupos, lo que hace imposible valorar este parámetro. Ambos grupos presentaban un GIMC sin diferencias estadísticamente significativas. El grupo con placas de ateroma presentaba mayor perímetro de cintura, valores de glucosa más elevados, y mayor nivel de ApoB. Aunque la evidencia demuestra que la presencia de trastornos metabólicos está asociada conmayor riesgo cardiovascular, en la muestra no hay una diferencia estadísticamente significativa probablemente por el pequeño número de pacientes estudiados.
El artículo refiere que todos los pacientes padecían de hiperlipidemia familiar combinada con un colesterol promedio de 247 mg/dl y se encontraban en prevención primaria, sin embargo solo el 29% en promedio recibía estatinas. Esto refleja la realidad de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular y el bajo número de pacientes con alto riesgo cardiovascular, que no reciben tratamiento preventivo adecuado.
En sus recomendaciones, la U.S. Food and Drug Administration (FDA) alerta acerca del uso de altas dosis de estatinas y llevar un control glucémico. El estudio Júpiter, un ensayo sobre el uso de rosuvastatina en prevención primaria, demostró un incremento del 27% de diabetes mellitus en pacientes tratados con rosuvastatina en comparación con placebo. Asimismo, el estudio PROVE-IT TIMI 22 sobre trombólisis en infarto de miocardio, reveló que dosis altas de atorvastatina pueden empeorar el control glucémico. No obstante, los beneficios cardiovasculares de las estatinas superan a estos nuevos riesgos. En publicaciones recientes se alerta también acerca del uso de altas dosis de estatinas y trastornos cognitivos. Todo esto debe ser valorado al momento de utilizar altas dosis de estatinas; estudios prospectivos deben valorar estas variables asociadas y su relación con los eventos cardiovasculares para poder estimar el costo-beneficio de las altas dosis de estatinas durante tiempo prolongado, no solo por períodos cortos de 6, 12 o 24 meses. En el diseño de los estudios con atorvastatina y otras estatinas no se plantea como objetivo primario el valor de lipoproteínas de baja densidad (LDL) a alcanzar. Por otro lado, losestudios prospectivos utilizan una dosis fija alta de estatinas, por ejemplo 80 mg de atorvastatina diarios, para alcanzar una reducción del LDL a valores de 70 mg/dl. Es importante realizar medicina basada en la evidencia, no es el valor de LDL a alcanzar el objetivo terapéutico, sino la dosis de estatina utilizada para reducir la tasa de eventos cardiovasculares referidos por estos estudios. Es comprensible que el autor al momento de realizar la entrevista, plantee objetivos de LDL, ya que las guías de prevención cardiovascular y tratamiento hipolipemiante fijan como objetivo terapéutico los valores de LDL.
El estudio referido confirma el valor del estudio ecocardiográfico carotídeo con la valoración del GIMC y detección de ateromatosis subclínica. La utilidad de estos y seguimiento de las placas carotídeas. Plantea la necesidad de estudios prospectivos en prevención primaria de eventos cardiovasculares con altas dosis de estatinas por períodos prolongados. La regresión de las placas carotídeas con altas dosis de estatinas en el tiempo estudiado de solo dos años, no permite inferir que a largo plazo resultara en una reducción de la tasa de eventos cardiovasculares, dado que no hay estudios prospectivos acerca de esto.
Desconocemos cual es la dosis a largo plazo que presenta mayor costo-beneficio en la reducción de eventos cardiovasculares en prevención primaria en paciente de alto riesgo cardiovascular al momento actual.
Son muy interesantes estos cuestionamientos, y la valoración del GIMC. Es primordial más allá de la dosis utilizada, la concientización de los profesionales involucrados en la prevención cardiovascular, de la importancia de dicha prevención. El estudio evidencia que en una muestra poblacional solo el 29% de los pacientes de alto riesgo cardiovascular se encontraban en tratamiento de prevención primaria de eventos cardiovasculares.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

espesor miointimal, arteria carótida, aterosclerosis, hiperlipidemia familair combinada, atorvastatina

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Paulina A Martínez Gallegos⁽¹⁾ Paulina Alejandra Martínez Gallegos⁽²⁾

⁽¹⁾ Magíster en Salud Pública, Universidad de Valparaíso, Valparaíso, Chile
⁽²⁾ Universidad Diego Portales, Chile

Hemos leído con mucha atención el artículo publicado en www.siicsalud.com “Infecciones secundarias por el virus del dengue durante el brote de 2009 en Buenos Aires”, de Tittarelli y colaboradores. Al respecto, el artículo hace referencia a la presentación de casos secundarios de dengue en una zona no endémica, como es la ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Deseamos felicitar a las autoras por la realización de este estudio que logró comprobar la existencia de casos secundarios de dengue en Buenos Aires. Este hallazgo es de gran relevancia para la salud pública en el contexto del cambio climático, las migraciones internacionales, el cambio de usos del suelo y la deforestación, entre otros aspectos, ya que en América latina esta enfermedad se asociaba con zonas tropicales y

subtropicales. De hecho, el gran brote en la Argentina en 2009, con 26 923 casos confirmados de DEN-1, se extendió a 14 provincias del país, diez de las cuales no contaban con historia epidemiológica previa de la enfermedad. Además, se ha de destacar la pertinencia del estudio, dado que la literatura había descrito como limitante para la presencia del vector más allá de la isoterma de 15ºC, lo que claramente en Buenos Aires no fue determinante. Adicionalmente, tal como señalan las autoras, tres cuartas partes de la población permanecen asintomáticas, de ahí la importancia de poder detectar el nivel de prevalencia de anticuerpos contra el virus del dengue en la población de una zona no endémica como Buenos Aires, de manera de preparar el sistema sanitario ante posibles brotes e infecciones secundarias y la gravedad de estas últimas.
Sería necesario profundizar más en el mecanismo por el cual las infecciones secundarias son de gravedad para quien se infecta, pero también en cómo esto repercute como carga para el sistema sanitario, además de la necesidad de formación técnica en el tema por ser una enfermedad emergente en el Gran Buenos Aires, y de acuerdo con lo indicado por las autoras y la teoría del fenómeno donde anticuerpos generados en la primera infección contra un serotipo podrían unirse a los viriones del nuevo serotipo infectante y con ello facilitar la infección celular. Y consecuentemente, convendría en estudios futuros evaluar la prevalencia de los distintos serotipos que circulan en la población y de ser encontrados en la literatura relevante los genotipos, también determinarlos.
Por lo tanto, estamos frente a la presencia de un estudio con metodología rigurosa, con técnicas moleculares adecuadas y un gran aporte para la salud pública.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

virus del dengue, serotipo, infecciones secundarias, cargas virales, áreas endémicas

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Omar Andrés Ramos Valencia
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad del Cauca
Popayan Colombia
Toxoplasmosis humana, variables y determinantes sociales en un municipio rural en Colombia
El estudio resalta que las variables relacionadas con los determinantes sociales en salud influyen significativamente en la infección por toxoplasmosis.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=156178

Comentario

Autor del informe
Blanca Estela Hernández Chena
Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, México

Las determinantes sociales influyen significativamente en la infección por la toxoplasmosis humana. La transmisión congénita es muy poco probable en los casos de infección previa de una madre sana inmunocompetente; un examen serológico a tiempo logra descubrir la seroconversión o cualquier aumento significativo del título de anticuerpos IgG específicos para Toxoplasma.
El tratamiento de la madre durante el embarazo permite evitar o reducir la gravedad de la infección congénita en el niño; no obstante, determinar repetidamente los títulos de anticuerpos puede resultar demasiado costoso para la mayoría de los servicios sanitarios.
La toxoplasmosis, como causa de aborto habitual, es motivo de controversia, por lo que la infección debe ser cuidadosamente demostrada en el laboratorio, antes de indicar el tratamiento. Se recomienda controlar a las mujeres seronegativas

con una periodicidad mensual, con una prueba de IgM para Toxoplasma. Las IgG contra Toxoplasma suelen aparecer a partir de la cuarta semana después de la infección, y persisten toda la vida.
Debe notarse que la población estudiada pertenece a una zona endémica, por lo que cuenta con todos los factores de riesgo para presentar esta parasitosis. En este sentido, el riesgo más alto se observa en los sujetos mayores de 60 años y en los menores de 10 años, que representan la población más vulnerable.
Se puso de manifiesto la falta de estrategias de educación, información y comunicación para lograr la promoción de estilos de vida saludable. En este contexto, la toxoplasmosis es una infección oportunista común en los pacientes con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Es necesario el uso de agua filtrada o hervida, de acuerdo con los factores de riesgo identificados para la infección por Toxoplasma, y debe subrayarse que la cloración es insuficiente para la eliminación de los ovoquistes del parásito.
Se aconseja brindar recomendaciones a las pacientes con respecto a los siguientes aspectos, con el fin de prevenir la infección por Toxoplasma: consumo de carnes bien cocinadas; consumo de agua potable y manejo higiénico de los alimentos; lavado de manos posterior a actividades de jardinería o manipulación de animales (gatos).
Asimismo, es importante detectar a tiempo la presencia del parásito o la enfermedad durante la gestación, de manera de evitar las consecuencias negativas que esto implica.
La toxoplasmosis adquirida después del nacimiento es, en general, una enfermedad menos grave. No obstante, a menudo hay presencia de linfocitosis. Habitualmente, el paciente se cura de forma espontánea luego de varias semanas o meses. Muchos casos no requieren atención médica y pasan inadvertidos.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

Toxoplasma gondii, seroprevalencia, factores de riesgo, Colombia

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Raquel Leiros Rodríguez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de Vigo, Facultad de Fisioterapia
Madrid España
Utilización de parques públicos para mejorar el equilibrio en personas ancianas
Los parques públicos son espacios adecuados para la práctica de ejercicios en los ancianos. Estas instalaciones gratuitas son útiles para la promoción y mejora de la calidad de vida de todos los ciudadanos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=155448

Comentario

Autor del informe
Giulia Cipolla
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Asunción, Asunción, Paraguay

Los autores Raquel Leiros Rodríguez y José Luis García Soidán, en su artículo “Utilización de parques públicos para mejorar el equilibrio de las personas ancianas”, muestran una problemática común en la población de adultos mayores; es bien sabido por todos los profesionales que trabajamos en el área de la geriatría que la dependencia es un problema mayor, que no solo afecta a la persona, si no a su familia y al entorno social.
La prevención de la dependencia aún es poco considerada en mi país y me atrevería a decir que en toda América latina, sabiendo que los trastornos del equilibrio son la principal causa de caídas y las subsecuentes fracturas de cadera, que a su vez son la primera causa de discapacidad, aislamiento

y depresión en personas adultas mayores, por lo que debería de ser considerada como un problema de salud pública con un abordaje integral (médico, kinesiólogo, preparador físico, etcétera). Este articulo y sus conclusiones al final de la investigación demuestran correctamente como intervenciones sencillas, sin costo a nivel de salud pública pueden lograr cambios en varios aspectos de la vida de las personas adultas mayores, no solamente físicos, sino también el aspecto psicosocial, como bien citan los autores.
Realizar actividad física en espacios al aire libre, no solo en parques, senderismo, playas, acampadas, etcétera, ya sea una actividad guiada y estructurada o no, por supuesto que trae beneficios a las personas adultas mayores. Los parques públicos tienen la ventaja de que se encuentran próximos a la población, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que las ciudades dispongan de 10 a 15 metros cuadrados de área verde por habitante, distribuidos en relación con la densidad de población; aconseja que esta relación alcance valores de entre 15 y 20 metros cuadrados de zona verde útil. Si todos los municipios cumplieran estas recomendaciones las personas adultas mayores no tendrían que realizar grandes desplazamientos para realizar algún tipo de actividad física.
En esta investigación se consideró el “equilibrio” como principal problema a tratar, pero me atrevería a decir que si los investigadores hubieran medido fuerza muscular y resistencia física, por ejemplo, también hubieran encontrado correlaciones positivas y mejorarían no solo el equilibrio sino también la sarcopenia, otro de los grandes problemas del envejecimiento.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

equilibrio, actividad física, adultos mayores, prevención de caídas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Nikolaos G. Papadopoulos
Columnista Experto de SIIC
Institución: Allergy Departemnt, 2nd Pediatric Clinic, University of Athens
Atenas Grecia
Papel de las infecciones virales en el asma
Las infecciones virales respiratorias han sido involucradas en el origen y en las exacerbaciones de los síntomas del asma en una variedad de formas. Cada vez hay más indicios de que las infecciones virales están estrechamente relacionadas con sibilancias en la niñez y sugieren que la bronquiolitis grave en la primera infancia puede predisponer a asma crónica infantil.

Resumen
Las infecciones virales respiratorias han sido involucradas en el origen y en las exacerbaciones de los síntomas del asma en una variedad de formas. Cada vez hay más indicios de que las infecciones virales están estrechamente relacionadas con sibilancias en la niñez y sugieren que la bronquiolitis grave en la primera infancia puede predisponer a asma crónica infantil; por otra parte, podría representar un marcador de individuos susceptibles. Por el contrario, las infecciones leves repetidas en los primeros años brindarían un efecto protector contra la aparición de asma o atopia mediante la desviación del sistema inmunitario hacia respuestas Th1. Sin embargo, la información relacionada con esta hipótesis no es firme en lo que a virus se refiere. Por otra parte, en presencia de asma, el papel de las infecciones virales sobre las exacerbaciones está bien establecido. Varios factores, como la presencia de atopia, el momento en el que se produce la exposición y la gravedad de las infecciones, interactúan en la relación entre asma e infección. En este artículo se revisan datos acerca de la participación de las infecciones virales en la aparición y progresión del asma.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/75594

Comentario

Autor del informe
Dora Felipoff
Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

La revisión que realiza el Dr. Nikolaos G. Papadopoulos es muy interesante y completa e importante para todos los profesionales que tratan pacientes con asma o que cursan infecciones víricas.
Conocer cómo participan los virus en la aparición y/o exacerbación del asma es fundamental para una buena prevención y tratamiento de los pacientes. ¿Las infecciones virales son las responsables del desarrollo del asma al alterar el desarrollo de la respuesta inmunitaria o interferiren el normal desarrollo pulmonar y/o la regulación del tono de la vía aérea? Si fuera así controlar la exposición a virus o la inmunización (activa o pasiva) podría disminuir la incidencia del asma, pero se ha visto que prácticamente todos los lactantes padecen de infecciones virales y la mayoría no desarrolla

cuadros de sibilancias; es muy probable que la ocurrencia de ciertos factores de riesgo como una función pulmonar disminuida, exposición al humo de tabaco, prematuridad y otras comorbilidades, o polimorfismos genéticos, determinen el mayor riesgo de sibilancias. Como bien lo expresa el Dr. Nikolaos G. Papadopoulosen su revisión, los virus podrían ser desencadenantes de las obstrucciones bronquiales en sujetos que tienen una alteración funcional o estructural de la vía aérea o en los que son susceptibles a desarrollar respuestas inmunitarias que predispongan a la obstrucción de la vía aérea.
Los dos componentes esenciales del fenotipo asmático son la inflamación bronquial (fundamentalmente a expensas de linfocitos T, eosinófilos y mastocitos) y el remodelado de la vía aérea, caracterizado por cambios estructurales que afectan a la capa epitelial, subepitelial, al músculo liso de la vía aérea y a los vasos bronquiales. Estos cambios fisiopatológicos son el resultado de una compleja interacción entre factores genéticos y ambientales, entre los que se incluyen alérgenos, contaminantes ambientales y agentes infecciosos. Las infecciones por los distintos virus respiratorios son frecuentes y generalmente bien toleradas por los sujetos normales, en cambio, los asmáticos son más susceptibles a las infecciones de vías aéreas inferiores por virus respiratorios.
Cualquiera que sea el mecanismo patogénico entre los virus y el asma, hoy en día está claro que las infecciones virales son el factor asociado más frecuentemente con la expresión del asma. En los últimos años el empleo de técnicas basadas en la reacción de la polimerasa en cadena (PCR) ha permitido conocer que la proporción de exacerbaciones asociadas a virus es mucho mayor, independientemente del fenotipo, la edad y la fase de la historia natural del asma en la cual la infección viral ocurra.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

Virus respiratorios, rinovirus, VRS, bronquiolitis, asma, atopia, Th1, Th2

Especialidades

Informe

Autor del informe original
CM Nguyen
Institución: University of California,
Irvine EE.UU.
Impacto Psicosocial de las Enfermedades Dermatológicas
El acné, el vitiligo y la psoriasis son enfermedades dermatológicas que tienen un efecto perjudicial en la calidad de vida de los afectados. Ese impacto negativo puede traducirse en un aumento de la prevalencia de depresión y ansiedad en estos grupos de personas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/153706

Comentario

Autor del informe
Rolando Espinoza Cárdenas
Universidad Católica de Cuenca, Cuenca, Ecuador

Las enfermedades dermatológicas crónicas como acné, vitíligo y psoriasis tienen una gran repercusión en la calidad de vida de los pacientes, así como en sus interrelaciones personales. Se ha visto que su aparición en edades tempranas, particularmente el acné, cuyos portadores son en su mayoría adolescentes, conlleva a la estigmatización y baja autoestima y a un aumento de la incidencia de bullying entre sus compañeros de estudios. Quienes presentan este tipo de enfermedades muchas veces tratan de evitar situaciones en las que podrían verse expuestas sus lesiones, como la natación, por ejemplo.
Otro punto importante a tratar es la falta de información de los pacientes y familiares acerca de la fisiopatogenia de estas patologías, lo que los lleva a recurrir a tratamientos engañosos y

falsas promesas de cura que pueden llegar a afectar su desarrollo interpersonal, como el matrimonio y su descendencia. Incluso hay quienes llegan a pensar que estas enfermedades son de carácter contagioso, y también afectan mucho su autoestima, esto último es particularmente más frecuente en las mujeres que padecen vitíligo.
Finalmente, la psoriasis que conlleva a sus portadores a un incremento de la frecuencia de consumo de alcohol y tabaco y a la disminución de la activad física y, consecuentemente, a un mayor grado de recidiva de la enfermedad. La poca comprensión de la causa de su patología por parte de familiares y demás allegados hace que estos pacientes eviten lugares públicos y círculos sociales, llevándolos a un mayor grado de depresión, lo cual es muy perjudicial para un adecuado manejo de esta enfermedad.
El acné, el vitíligo y la psoriasis no son las únicas enfermedades dermatológicas que pueden tener repercusión en la calidad de vida de nuestros pacientes; el factor emocional (estrés) es uno de sus detonantes, por lo que el manejo terapéutico debería ser interdisciplinario, no solo por dermatólogos sino incluir psicólogos, en favor de nuestros pacientes para mejorar su salud, no solo física sino también emocional, y de esta forma optimizar el tratamiento y evitar en lo posible las recidivas.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

psicosocial, acné, vitiligo, psoriasis

Especialidades

Informe

Autor del informe original
B Lam
Institución: Sunnybrook Health Sciences Centre,
Toronto Canadá
Actualización de la Heterogeneidad Clínica, Histológica y en las Imágenes de la Enfermedad de Alzheimer
La edad de comienzo, el perfil genético y las comorbilidades modifican el fenotipo de la enfermedad de Alzheimer. Se destaca la necesidad de un enfoque personalizado que sólo parece posible en el ámbito de un mayor conocimiento de los subtipos de la enfermedad y sus causas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135697

Comentario

Autor del informe
Martín Tourreilles
Hospital Militar Central Cirujano Mayor Dr. Cosme Argerich, Buenos Aires, Argentina

La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad neurodegenerativa más común a nivel mundial, su prevalencia es particularmente alta entre los adultos mayores, pero son cada vez más numerosas las presentaciones en pacientes jóvenes. Es una causa importante de discapacidad y a su vez es uno de los factores determinantes de la sobrecarga familiar y del gasto del sistema de salud, por los cuidados a largo plazo que los afectados requieren.
Los autores de este artículo detallan con precisión los diferentes subtipos de la enfermedad. Explicitan el posible cambio fenotípico conforme a la disposición de los hallazgos patológicos sean derechos o izquierdos, como a su vez sean tanto focales como generalizados.
La enfermedad de Alzheimer típica es un síndrome particularmente frecuente en personas de más de

65 años, con predominio del compromiso de la memoria, en asociación con atrofia del hipocampo y la región témporo-parietal. En cambio, hay pacientes que presentan formas de afección puramente temporales que se asocian con compromiso de la memoria episódica en forma aislada.
Existen a su vez variantes logopénicas que producen una alteración primaria del lenguaje con hipofluencia del mismo desde el inicio y posterior progresión del compromiso del resto de los dominios cognitivos. Por otra parte, existe una variante frontal, la cual es poco frecuente, que se relaciona con compromiso cognitivo conductual, en el que se observa un predominio de ovillos neurofibrilares en la región frontal en una proporción diez veces mayor en comparación con la enfermedad de Alzheimer típica.
La presencia o ausencia de ciertos alelos como el alelo épsilon-4 del gen de la apolipoproteína E y genotipos con mutaciones en los genes de la presenilina (PSEN-1 y PSEN-2) y de la proteína precursora de amiloide estarían involucrados en formas atípicas y familiares de la enfermedad.
Ante la marcada heterogeneidad que presentan los diferentes subtipos cabe plantearse la duda de si debemos hablar de la enfermedad de Alzheimer como entidad única o si debemos referirnos a ella como un conjunto de distintos trastornos neurocognitivos que presentan hallazgos histopatológicos en común.
Una de las más grandes deudas que las neurociencias tienen para con nuestros pacientes hoy en día es la disponibilidad de un tratamiento efectivo para este trastorno, la adecuada tipificación de la enfermedad es un paso fundamental para avanzar en la dirección correcta hacia esa meta. Esperemos tener novedades positivas en un futuro cercano.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad de Alzheimer, demencia, síndrome de enfermedad de Alzheimer

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Alba Cuba-Dorado
Institución: University of Vigo,
Pontevedra España
Fiabilidad de la Tensiomiografía en Atletas
La tensiomiografía es una herramienta para la evaluación de las propiedades contráctiles de los músculos. Su aplicación no resulta invasiva y no requiere un esfuerzo por parte del paciente.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160287

Comentario

Autor del informe
Alicia Susana Tobares
Profesora, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La tensiomiografía (TMG) es un método de evaluación muscular no invasivo desarrollado en la Facultad de Ingeniería Eléctrica de la Universidad de Ljubliana, Eslovenia, a principios de la década de 1990, por el profesor Vojko Valencic. Su objetivo fue evaluar el tono muscular en pacientes con enfermedades neuromusculares y, con posterioridad, su aplicación se extendió al ámbito deportivo, profundizando sus estudios en los Juegos Olímpicos de Sydney 2000 y los Juegos Olímpicos de Invierno de Salt Lake City 2002.
Esta técnica se extendió en estudiar la atrofia muscular que se produce en individuos amputados por encima de la articulación de la rodilla, en el seguimiento de pacientes con problemas neuromusculares, y fue ampliando su aplicación en la evaluación de las propiedades contráctiles musculares en

sujetos bajo un programa de entrenamiento, como también en el control de los efectos de un determinado plan de entrenamiento sobre la musculatura.
La TMG se utiliza para evaluar el tono muscular (rigidez o stiffness), y el balance entre estructuras musculares, cadenas musculares (flexora-extensora) o extremidades (derecha e izquierda), mediante el análisis de las características mecánicas y de la capacidad contráctil de los músculos superficiales a través de la medición del desplazamiento radial de las fibras transversales del vientre muscular, en función del tiempo en la producción de la contracción generada por un estímulo eléctrico externo.
Los parámetros que aporta la evaluación son: La deformación máxima (Dm): desplazamiento radial del vientre muscular expresado en milímetros. Representa y evalúa la rigidez (stiffness) muscular, que varía en cada sujeto por cada grupo muscular en función de sus características morfofuncionales y cómo esas estructuras han sido entrenadas.
El tiempo de reacción (retraso o activación Td): tiempo que tarda el músculo en alcanzar el 10% del desplazamiento total observado, tras una estimulación. Este valor dependerá del tipo de fibra dominante en la estructura, del estado de fatiga y del nivel de potenciación y activación.
El tiempo de contracción (Tc): tiempo que transcurre desde que finaliza el tiempo de reacción (10% de Dm) hasta que alcanza el 90% de la deformación máxima.
El tiempo de sustentación (Ts): tiempo teórico que se mantiene la contracción. Se calcula determinando el tiempo que transcurre desde que la deformación inicial alcanza el 50% de su valor máximo, hasta que los valores de deformación, durante la relajación, vuelven a valores de un 50% de la deformación máxima.
El tiempo de relajación (Tr): informa los niveles de fatiga. Se considera que frente a otras metodologías empleadas, como la electromiografía, la resonancia magnética nuclear, la presoterapia muscular, métodos de medición mecánicos como la fonografía, sonomiografía, entre otros, la TMG es una herramienta de alta precisión para evaluar las estructuras musculares. Entre las ventajas que ofrece esta herramienta se halla ser inocua, no agresiva ni invasiva, donde la persona evaluada sólo se somete a estimulaciones eléctricas de moderada o baja intensidad (de 1 a 110 mA).
Permite evaluar todos los músculos superficiales de manera individual, respondiendo a las demandas específicas de cada deporte como a las necesidades específicas del deportista.
Nos informa de la respuesta aguda y crónica del músculo ante las diferentes cargas de entrenamiento (fuerza, resistencia, velocidad, flexibilidad, etcétera) con independencia de sus características internas, su estado de entrenamiento o de su nivel de aplicación (descansado, fatigado, activado, etcétera).
Es útil para el control de aspectos relacionados con las características morfológicas y funcionales de las estructuras musculares analizadas. Entre los factores más relevantes a evaluar se encuentran las características histoquímicas del tipo de fibra dominante en el músculo, el nivel de fatiga neural o estructural, la activación muscular, el tono muscular, las propiedades contráctiles y el balance muscular.
Es imprescindible el cumplimiento riguroso del protocolo determinado para la evaluación muscular, con TMG, que es rápido, fiable y de fácil reproducibilidad, no requiere esfuerzo físico alguno para la persona evaluada, por lo tanto no provoca fatiga ni altera la programación de los entrenamientos.
Se debe destacar la exigencia en la formación, capacitación y experiencia del profesional evaluador a fin de lograr el cumplimiento de todos los requerimientos del protocolo para la correcta obtención e interpretación de los datos obtenidos con la TMG.
Los criterios metodológicos a cumplimentar permiten lograr una buena medición con TMG, de lo contrario los valores de magnitud y modo de producción de la deformación se alterarían. Entre ellos: La posición de los segmentos a evaluar, ya que cambios en su posición modifican el ángulo de la articulación y la respuesta. La fijación de los segmentos para responder a una contracción isométrica donde evaluar el valor de Dm. La relajación de la musculatura analizada. Se recomienda usar almohadones especialmente diseñados. La colocación del sensor en la parte más prominente del vientre muscular y en el punto medio equidistante entre los dos electrodos por los que se recibe el estímulo eléctrico del estimulador. Todo el sistema está conectado a un software que brinda al profesional los datos con las medidas de deformación (longitud) y tiempo.
El intervalo de tiempo para la recuperación entre cada estímulo, la fatiga muscular que, según el objetivo del estudio, puede distorsionar el resultado.
Las diferentes investigaciones sobre la TMG demuestran que a través de ella se puede optimizar el proceso de entrenamiento (control de las cargas de entrenamiento) de cada deportista en relación con las características de cada deporte, en diferentes instancias de la temporada. Conocer el grado de fatiga muscular, ya sea en una sesión, ciclo o competición, aspirando de esta manera alcanzar el mejor rendimiento a partir de una correcta evaluación.
La TMG permite también analizar y comparar músculos o estructuras musculares completas, músculos agonistas o antagonistas, establecer medidas de simetría para controlar la diferenciación del desarrollo muscular por efecto del entrenamiento sistemático de un deporte. Detectar asimetrías elevadas o mantenidas en el tiempo causas de posibles lesiones de no ser compensadas o controladas. Las simetrías laterales se refieren a las comparaciones del mismo músculo en ambos lados del cuerpo (derecho e izquierdo).
La simetría funcional se refiere al equilibrio que debe existir entre estructuras musculares de diferentes planos, estructuras o articulaciones.
Su aplicación adquiere actualmente relevancia en cuanto a la prevención de lesiones, seguimiento, tratamiento, recuperación, recidivas, fisioterapia y rehabilitación en campos como la actividad física, la salud y el deporte.
Estudios sobre TMG nos señalan que indicadores como el dopaje, el control nutricional, dietético y ergogénico, y el control de la composición corporal son necesarios considerar para optimizar el rendimiento deportivo y mantener un estado saludable en deportistas activos.
Aportes de conocimientos científicos que nos hacen reflexionar sobre el sentido interdisciplinario y multidisciplinario de esta práctica y el valor de su extensión de aplicabilidad a otras áreas de las ciencias de la salud y el movimiento.
Los hallazgos científicos presentados por los autores en el resumen concuerdan con las publicaciones existentes sobre la temática. En el siglo del conocimiento es una demanda sin fronteras continuar profundizando sobre la riqueza que aún nos puede seguir brindando la aplicación de esta metodología de valoración muscular en campos cada vez más interesantes para indagar en beneficio de la ciencia.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

tensiomiografía, función muscular, propiedades contráctiles, atletas de élite, parámetros neuromusculares

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Irma Elizabeth Gonzalez Curiel
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Autonoma de Zacatecas
Zacatecas México
Los péptidos antimicrobianos y sus beneficios en el tratamiento de las úlceras de pie diábetico
En la presente revisión se analiza, sobre la base de los estudios realizados tanto in vivo como in vitro el posible uso de péptidos antimicrobianos y sus inductores en el tratamiento de úlceras de pie diabético.

Resumen
La úlcera de pie diabético es una de las complicaciones más importantes de la diabetes mellitus tipo 2; de hecho, hasta un 30% de los pacientes diabéticos presentan esta complicación. En los últimos años se han implementado nuevas terapias para tratar de promover la rápida cicatrización de este tipo de úlceras, enfocándose en la terapia antibiótica, el restablecimiento de la vascularización, la inducción de la cicatrización y contrarrestar la neuropatía. Los péptidos antimicrobianos son moléculas versátiles que inducen cicatrización, tienen actividad antimicrobiana y además promueven angiogénesis; dadas estas propiedades se ha propuesto su uso como adyuvantes en la terapia de las úlceras de pie diabético. Con el fin de evitar costos excesivos en el tratamiento de las úlceras diabéticas con el uso AMP sintéticos, algunos grupos de investigación han optado por inducir péptidos con moléculas exógenas. Existen muchas moléculas capaces de inducir péptidos antimicrobianos tanto en células sanguíneas como en células epiteliales. La investigación en el uso de AMP como coadyuvantes en el tratamiento de las úlceras de pie diabético sigue avanzando en varias líneas de investigación: síntesis de péptidos con actividades angiogénicas específicas, uso de péptidos de insectos o anfibios, así como el uso de péptidos sintéticos. En la presente revisión se analiza, sobre la base de los estudios realizados tanto in vivo como in vitro el posible uso de AMP y sus inductores en el tratamiento de úlceras de pie diabético.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/157370

Comentario

Autor del informe
Lorenzo Angel Marovelli
Jefe, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina

La diabetes mellitus tipo 2 afecta a más de cuatrocientos millones de personas en el mundo, lo que la vuelve uno de los grandes problemas de la salud pública a nivel global.
Si bien se ha avanzado mucho en su prevención y tratamiento, los pacientes diabéticos siguen presentándose con una alta tasa de complicaciones entre las que destaca la presencia de úlceras en los pies. Dichas úlceras suelen acarrear largos tratamientos con resultados no siempre satisfactorios.
Los tratamientos incluyen cirugía para desbridar las heridas, antibióticos por vía sistémica, curas locales para lo cual hoy contamos con gran cantidad de productos que ayudan a una mejor evolución. Sin embargo, a pesar de todos los tratamientos instituidos muchas veces es necesario llegar a la amputación de las

zonas comprometidas e incluso infrapatelar según las posibilidades o no de revascularización.
Es así que a partir de la necesidad de poder revertir y obtener mejores resultados funcionales, los investigadores empezaron a estudiar péptidos antimicrobianos producidos por los propios tejidos afectados con efectos antimicrobianos, angiogénicos y proliferativos sobre los queratinocitos, las dificultades que se presentan en la diabetes respecto a su producción y acción y como hacer a través de manipulaciones farmacológicas para aumentar su concentración e inhibir las moléculas que se contraponen a su acción. En este trabajo se discute la investigación sobre este nuevo campo abierto sobre el tratamiento de las úlceras del pie diabético.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

angiogénesis, cicatrización, péptidos antimicrobianos, terapia, úlcera de pie diabetico

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Juan Antonio Ordoñez Pereda
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Madrid España
Higienización de alimentos listos para el consumo mediante electrones acelerados
La aplicación de electrones acelerados, en dosis de 1.5 kGy, es suficiente para garantizar, bajo el criterio de "tolerancia cero", la ausencia de bacterias patógenas no esporuladas en alimentos listos para el consumo (productos cárnicos y de la pesca) de humedad intermedia (actividad de agua menor de 0.88).

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=153575

Comentario

Autor del informe
Isabel Espinoza Reynoso⁽¹⁾ Richard Ponce Cusi⁽²⁾

⁽¹⁾ Docente Investigadora, Universidad Nacional de Moquegua, Moquegua, Perú
⁽²⁾ Docente Investigador, Universidad Nacional de Moquegua, Moquegua, Perú

El artículo expone claramente el tratamiento de higienización de alimentos para el consumo mediante la aplicación de electrones acelerados, para garantizar su inocuidad. Esto representa una alternativa útil de higienización, especialmente en aquellos alimentos preparados no convencionalmente, tales como los ahumados. Este trabajo señala además que los alimentos mantuvieron sus propiedades organolépticas y reológicas, lo cual es fundamental para asegurar una acogida constante de productos en el mercado, por ejemplo; jamón curado, carne de vacuno curada (cecina) y atún ahumado.
La investigación da cumplimiento a la utilización de las normativas ICMSF y FDA, podría considerarse además el uso de la normativa española (europea) por ser la región donde se elabora el producto. Asimismo menciona que logra valores menores de 1 UFC luego de la

radiación, y se describe su aplicación sobre Listeria monocytogenes, Salmonella entérica serovar Typhimurium y Escherichia coli 0157:H7, que pueden estar presentes. Dentro del análisis podríamos evaluar la eficacia del tratamiento y la posibilidad de un estado latente, ya que algunas radiaciones actúan como bacterioestático y no como bactericida. Por otro lado, sería importante la realización de un descarte de supervivencia de Clostridium con posterioridad al procesamiento de ahumado y luego de la radiación, ya que algunos estudios mencionan la detección de esta bacteria en pescado ahumado, esto podría deberse a su capacidad esporulativa.
Un punto destacado del trabajo fue haber realizado pequeños cambios en la preparación del producto, como la reducción del agua libre sin alterar la calidad del producto; esto es vital para el control de bacterias del género Vibrio, que requieren niveles entre 0.93 y 0.97, pues debido a este cambio en el tratamiento de ahumado, que redujo el agua libre a valores por debajo de 0.88, no sobrevive ninguna de las principales especies patógenas que corresponden a este género, y para asegurar la inocuidad del alimento se aplica el tratamiento por radiación.
Por último, un aspecto sumamente importante es la cantidad de radiación aplicada, si bien se considera que 10 kGy es el valor máximo aplicable a un alimento. Para la presente investigación se usaron las dosis de 1.27 kGy, 1.24 kGy y 1.6 kGy a alimentos como; jamón curado, carne de vacuno curada (cecina) y atún ahumado, lo que es conveniente para validar el proceso.
Como conclusión, según señala la investigación, la aplicación de esta tecnología de higienización por electrones acelerados representa una gran ventaja en el aseguramiento de la calidad de los productos alimentarios para el consumidor.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

higienización de alimentos, bacterias patógenas no esporuladas, electrones acelerados

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Yuan-Pang Wang
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade de São Paulo
São Paulo Brasil
A los hombres con depresión les insume más tiempo volver al trabajo
Un gran número de trabajadores con depresión desempeñan sus tareas con graves dificultades y trastornos cognitivos invalidantes. El período de licencia por enfermedad fue significativamente más prolongado en los hombres que en las mujeres. Se recomiendan distintas estrategias generales y asociadas con el sexo destinadas al manejo de la depresión en el trabajo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=156487

Comentario

Autor del informe
Nicolás A Núñez Gómez
Médico, Universidad Surcolombiana, Neiva, Colombia

La semiología de la depresión está asociada con el mito de que “las mujeres presentan dos veces más depresión que los hombres”. Yuan-Pang Wang, desde su informe nos propone repensar la semiología desde el enfoque de género. En sociedades como las de nuestros países del sur del continente, se educa al hombre desde el modelo de la fuerza y la agresión, dejando de lado las posibilidades de expresar las emociones. Probablemente es necesario repensar los signos y síntomas clásicos de la depresión; incluir el alcoholismo, el abuso de sustancias psicoactivas, involucrarse acerca de actos de violencia, conductas de alto riesgo, alteración de la vida familiar, la violencia contra la pareja, relaciones inadecuadas en el mundo laboral. El diagnóstico clínico diferencial permitirá ajustar los

modelos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos.
El presente estudio indica las significativas alteraciones de la función cognitiva en el hombre, tales como la concentración, toma de decisiones y alteración de la función mnemónica. Es claro que existe una asociación entre depresión y alteración de las funciones cognitivas. Es necesario proponer un tratamiento integral que disminuya los efectos secundarios de algunos medicamentos típicos. Por ejemplo, los posibles efectos secundarios de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (somnolencia, insomnio, nerviosismo, agitación, inquietud, problemas sexuales, dolor de cabeza). Y contemplar los enfoques psicoterapéuticos tendientes a evitar la exposición del paciente al riesgo de discriminación por padecer la enfermedad (la empresa debiera generar el apoyo al proceso de tratamiento integral del paciente). Concordamos con el comentario final del artículo: “fomentar la investigación académica sobre la salud mental de los empleados”. Recordemos que la depresión en es una de la principales enfermedades de este siglo y por ello se deben crear nuevos tratamientos integrales, donde las variables biológicas, sociales, culturales y económicas integren los ejes esenciales del diagnóstico y tratamiento.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

depresión, desempeño laboral, capacidad cognitiva, productividad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
MD Neuman
Institución: University of Pennsylvania,
Filadelfia EE.UU.
El Uso de Anestesia Regional en la Cirugía de las Fracturas de Cadera No Aportaría Beneficios Sobre la Mortalidad
Recientemente se ha propuesto el uso de anestesia regional en la cirugía de fracturas de cadera como una forma de reducir la morbilidad del procedimiento. Sin embargo, el presente estudio retrospectivo sugiere que, comparado con la anestesia general, el uso de anestesia regional no reduce la mortalidad, aunque estaría asociado con una duración más corta de la internación.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/143008

Comentario

Autor del informe
Orlando Carrillo Torres⁽¹⁾ Rosa Adriana Sandoval Mendoza⁽²⁾

⁽¹⁾ Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
⁽²⁾ Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México

Cada año, solo en los Estados Unidos, alrededor de 300 000 personas presentan fractura de cadera; se sabe que la cirugía correctiva tiene una asociación con una alta mortalidad y morbilidad. Por ello, se busca la técnica anestésica más segura y eficaz para el tratamiento del paciente anciano con fractura de cadera. Y aunque se puede utilizar tanto la técnica regional neuroaxial como anestesia general, ambas con diversos beneficios y efectos adversos, las guías de práctica clínica han recomendado un uso más amplio de la anestesia regional para este tipo de cirugía.
Si bien las técnicas neuroaxiales tienen el beneficio de evitar la necesidad de manejo de la vía aérea avanzado y solo efectos menores en el funcionamiento cerebral, no es una técnica inocua,

ya que la presión arterial puede disminuir bruscamente y existe clara evidencia que demuestra que este es un factor de riesgo importante para aumento de morbimortalidad, sin dejar atrás los probables problemas de sangrado relacionados con el uso de anticoagulantes orales que en muchas ocasiones utilizan los pacientes adultos mayores.
Además, los pacientes geriátricos a menudo tienen varias comorbilidades asociadas con el envejecimiento, lo que los coloca en un alto riesgo de presentar complicaciones transanestésicas y posanestésicas. El resultado posquirúrgico en cirugía de fractura de cadera es multifactorial, si bien numerosos estudios han investigado la asociación entre diversos factores perioperatorios.
En este estudio se evaluó la asociación de la técnica de anestesia (anestesia regional neuroaxial vs. anestesia general) con la mortalidad a los 30 días y la estadía hospitalaria entre adultos mayores sometidos a cirugía de fractura de cadera en la ciudad de Nueva York, entre 2004 y 2011.
El número de pacientes incluidos en el estudio fue 56 729, de los cuales 28 275 fueron excluidos, un 28% recibió anestesia regional (n = 15 904) y el 72% recibió anestesia general (n = 40 825). En total, murieron 3032 pacientes, con una tasa de mortalidad del 5.3%, lo cual es una tasa relativamente baja para esta patología.
En cuanto al análisis de la metodología, en primera instancia se encuentra la debilidad de la asociación de ser un estudio retrospectivo aunque con un tamaño de muestra importante y con estadística utilizada bastante adecuada para evitar sesgos. El diseño del estudio fue de cohorte, retrospectivo, lo cual significa que fue una investigación observacional y analítica en la que se utilizaron bases de datos registrados después de haberse producido el resultado, que en este caso fue la mortalidad, para conocer los factores de riesgo que hayan podido provocar el desenlace. En el estudio los dos factores de riesgo estudiado fueron intervenciones anestesiológicas (anestesia general frene a anestesia regional) en pacientes operados de fractura de cadera.
Para el momento del estudio ya existían dos similares, también observacionales, que midieron el mismo resultado con las mismas intervenciones pero presentaban muchos sesgos, como sucede con este tipo de estudios (en particular los que son retrospectivos); por ello se utilizaron dos técnicas estadísticas para evitar sesgo de selección; que fueron emparejamiento multivariable y variables de instrumentos.
Se excluyeron expedientes de pacientes con códigos de traumatismo múltiple y los que indicaban otras cirugías concomitantes seleccionadas; aquellos a los que les faltaban datos, los que recibieron anestesia local, los que fueron trasladados desde otro hospital y los que vivían fuera de la ciudad de Nueva York.
En el estudio se decidió no utilizar la regresión logística para ajustar las diferencias observadas como en los dos trabajos previos publicados ya que no es factible un ajuste por factores no observados que pueden influir en la atención de la anestesia, como la gravedad de la enfermedad, el deterioro cognitivo o el desplazamiento de la fractura. Aunque objetivamente, en la práctica, para incluir o no en la ecuación de regresión una variable de confusión, se observa sólo el valor de la probabilidad asociado con ese contraste. Pero hay que considerar si su introducción en la ecuación modifica apreciablemente o no la relación entre la variable dependiente y otros factores estudiados. Esta apreciación es clínica, y se debe determinar lo que se considere como cambio apreciable en el coeficiente de la ecuación de regresión.
Para evitar sesgos se emparejó cada paciente que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia regional con un paciente similar que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia general. Además de por sexo, tipo de fractura, tipo de procedimiento, año del procedimiento y enfermedad pulmonar crónica, se emparejaron pacientes que eran más similares en términos de covariables medidas. Utilizaron la distancia de Mahalanobis, que sirve para conocer la diferencia en las distancias euclídeas en los valores aleatorios multidimensionales a partir de diferencias de covarianzas para pacientes que viven cerca de hospitales, donde se realiza mayormente anestesia regional y pacientes que viven cerca de hospitales en los que se utiliza mayormente anestesia general.
Se utilizó una combinación de subconjuntos para evitar coincidencias poco significativas de forma individual; de esta manera ambos grupos tuvieron a su contraparte similar. Entre los pares, se difirió a los pacientes que por lo menos 15 millas de la proximidad relativa a los hospitales que se especializan en anestesia regional versus anestesia general para así poder realmente una comparación “en espejo”. Además la calidad se midió con un punto de referencia de 0.10 de diferencias estandarizadas agrupadas antes de realizar el emparejamianto.
En cuanto a la mortalidad y duración de la estadía hospitalaria, se realizó mediante una comparación no ajustada. Y se emparejaron los pacientes que recibieron anestesia regional y general dentro de un mismo hospital como medio para explicar las posibles diferencias entre las instalaciones especializadas en uno u otro tipo de anestesia.
La mortalidad a los 30 días se midió utilizando la prueba de McNemar para pares emparejados, una prueba de contrastes adecuada, pues permitió comprobar si hay diferencias entre las distribuciones de dos poblaciones a partir de dos muestras dependientes o relacionadas; es decir tales que cada elemento de una muestra está emparejado con un elemento de la otra (como sucedió en éste caso), de tal forma que los componentes de cada pareja se parezcan entre sí lo más posible por lo que hace referencia a un conjunto de características que se consideran relevantes. Y se utilizó la estadística de chi al cuadrado para la comparación de medias de las variables no pareadas.
Estas dos mediciones hicieron que la variable de tiempo de estadía hospitalaria tuviera dos colas y al ser de tipo observacional retrospectivo seguía sin quedar muy claro tomar como una distribución normal, por lo que se decidió utilizar la estimación robusta Huber M para estimar la duración de la estadía dentro de cada grupo y la diferencia dentro de los grupos en duración de la estancia.
Un dato a destacar es la relación tipo de anestesia y estancia intrahospitalaria, la media fue de 6.2 días, la anestesia regional se asoció con una estadía más corta no ajustada de 6 días, lo cual se menciona como una ventaja, versus 6.3 días con anestesia general. La diferencia en la duración de la estadía para la anestesia regional frente a la general fue de -0.2 días, sin embargo, al no tener impacto en la mortalidad no es un factor para la aparición o no de complicaciones periopratorias, si bien una estancia más corta disminuye el riesgo de infecciones y enlentece la recuperación, al ser un período tan corto es una ventaja clínica determinante.
Llegando al dato clave del estudio, la mortalidad a los treinta días para la anestesia regional fue de 5.3% y 5.4% para la anestesia general, especificamente 5.4% entre los pacientes que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia regional, mientras que el 5.8% de los que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia general, con una diferencia de -0.4% en el análisis de variables no hubo asociación estadísticamente significativa entre el tipo de anestesia y la mortalidad.
Así se llegó a la conclusión de que ningún tipo de anestesia aumenta o disminuye la mortalidad a 30 días aunque la anestesia regional sí disminuye el tiempo de estadía hospitalaria.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

fractura de cadera, anestesia regional, anestesia general, mortalidad, duración de la internación

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Ana Luz García Narváez
Maestra en Ciencias en Biotecnología Genómica, Universidad Tecnológica de Morelia, Michoacán, México

La manifestación de la diabetes se debe a múltiples factores como tabaquismo, alcoholismo, obesidad, dieta escasa en nutrientes e inactividad física, estos dos últimos factores se cree que aportan un cuarto de la carga atribuible para la enfermedad. Estudios previos señalan una relación negativa entre el tiempo que se permanece sentado con los niveles de glucosa y resistencia a la insulina. Tal parece que el estudio cae de nuevo en querer aislar un factor para catalogarlo como el detonante de la enfermedad, cuando en consulta llegan pacientes con peso corporal y niveles de glucosa en plasma que se consideran normales.
En el estudio se informa que una persona que pasa más de 8 horas sentada tendrá un 17% de probabilidad extra de presentar diabetes

que aquella que pasa menos de 4 horas al día, sin encontrar ninguna otra asociación, ya sea con el índice de masa corporal, años de estudio, nivel socioeconómico, o la actividad física realizada en el tiempo libre.
Aquí hay varias posibles explicaciones: 1) el cuerpo humano nos muestra nuevamente la resiliencia a mantener el estado de homeostasis; 2) que aun cuando se tenga que permanecer más de 8 horas al día sentado por el trabajo u otra actividad recreativa, cuando el tiempo libre se utiliza de manera adecuada se puede atenuar el efecto negativo del sedentarismo, como por ejemplo realizar entrenamiento tipo HIIT (high intensity intervall training), que ha mostrado mejores resultados para movilizar las reservas de grasa, elevar el metabolismo basal, mejorar la capacidad muscular y con una menor inversión de tiempo por día; 3) centrarse en un solo factor, dejando de lado las conductas alimentarias, está claro que en estudios de largo plazo llevar un recordatorio de 24 horas es una tarea difícil, el componente alimentario no se puede dejar de lado en este tipo de investigaciones.
El ideal sería un modelo que integre factores clínicos, antropométricos, dietéticos y del estilo de vida para estimar el riesgo potencial de manifestar enfermedades crónicas y que se pueda aplicar desde el primer nivel de atención sanitaria.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

sedentarismo, diabetes tipo 2, estudio HUNT, propensión a presentar diabetes, actividad física

Especialidades

Informe

Autors' Reports
Rade Vukovic
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Belgrade Rs
Childhood obesity: implications for pediatric dentists
Having in mind current pandemic of childhood obesity, pediatric dentists should be involved in screening, prevention and early treatment. If unhealthy lifestyle, dietary habits and increasing body weight are observed in dental office, parents should be educated and patients should be referred to pediatrician and nutritionist.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/144062

Comentario

Autor del informe
Matilde Norma Benítez
docente universitaria, Universidad Católica de las Misiones, Misiones, Argentina

El cambio del perfil epidemiológico ha afectado tanto a la población adulta como a la infantojuvenil, asociado con los cambios del estilo de vida y el acceso a la información y a la tecnología. Es así como el sobrepeso y la obesidad han ido transformándose en patologías prevalentes en la infancia y dejando atrás la desnutrición, en particular en los países en desarrollo, convirtiéndose en un problema para la salud pública por el impacto sanitario y los costos que a futuro significarán para los sistemas de salud.
Los factores condicionantes van de la mano de la incorporación temprana de sucedáneos de la leche materna, desplazando la lactancia materna, en especial en los casos de madres que tienen actividades fuera del hogar por muchas horas.

Es conocida la asociación entre caries y uso de biberón tanto con fórmulas como bebidas azucaradas, lo que además acarrea otras situaciones potencialmente patológicas como el sobrepeso, obesidad, diabetes e hipertensión en la edad adulta.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), ya en 2016 el 5% de los niños menores de 5 años presentaban sobrepeso u obesidad en regiones como Sudamérica, Oceanía y Asia (excepto el este de Asia), llegando al 14% en el sur de África, cifras alarmantes si hacemos una proyección epidemiológica a futuro. Al mismo tiempo, en estas regiones se ha incrementado el consumo de bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados como snacks; además la incorporación de éstos a la dieta tiene lugar antes de los 24 meses, en particular en hogares con altos ingresos.
Si entendemos que el sobrepeso y la obesidad son el resultado de un estilo de vida poco saludable, la presencia de caries es un componente más de esta realidad, por lo que el trabajo conjunto del equipo de salud es fundamental para generar acciones integrales que puedan producir impacto a largo plazo. El control y seguimiento de la salud bucal debe formar parte de los controles de salud incorporados de manera más enfática al seguimiento de la salud de los niños, en el sentido de que la presencia de caries sea un signo de alarma de los hábitos que se deberían monitorear o modificar, así como también el riesgo o la presencia de sobrepeso para impulsar las acciones integrales del equipo de salud.
En ese sentido, el artículo ofrece una mirada integral de las diferentes causas que llevan a esta realidad epidemiológica, como un valioso aporte desde la odontología en un rol activo para mejorar el cuidado de la salud de la población infantojuvenil. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

obesidad infantil, salud oral

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JK Limdi
Institución: The Pennine Acute Hospitals NHS Trust,
Manchester Reino Unido
Percepción sobre la Influencia de la Dieta en los Pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal mostraron interés en las modificaciones alimentarias, porque le atribuyen a la dieta un papel en la enfermedad, especialmente en el desencadenamiento de las recaídas.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149777

Comentario

Autor del informe
Jaime Javier Cantú Pompa⁽¹⁾ María Teresa Sánchez Ávila⁽²⁾ Luis Alonso Morales Garza⁽³⁾

⁽¹⁾ Residente, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽²⁾ Profesor, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México
⁽³⁾ Profesor, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México

El papel de la dieta en la patogénesis de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) aun se encuentra rodeado de marcadas incertidumbres científicas. La teoría con mayor aceptación es aquella en la que un paciente susceptible genéticamente ante determinados estímulos ambientales, por ejemplo, la dieta, podría llegar a presentar la enfermedad. El incremento en la incidencia de EII en los últimos años hace considerar que el papel de los factores ambientales es mayor que el de los genéticos. La occidentalización de la dieta, es decir una alimentación con alto porcentaje de grasas, azúcares refinados y proteínas, pero baja en frutas y verduras sugiere cierta participación de este factor entre los mecanismos de la enfermedad. Sin embargo, no hay evidencia contundente que asocie determinada sustancia

con la aparición o exacerbación de esta patología. Existe una necesidad de evidencia robusta y recomendaciones en las guías de practica clínica del papel de la dieta en la EII. La alimentación es una de las actividades de mayor importancia para el ser humano y es evidente que la EII se asociará con cambios en las creencias y actitudes de los pacientes en relación con la dieta.
Ante esto surge la necesidad de caracterizar la percepción y actitudes que tienen los pacientes con EII ante la dieta. Los autores del presente trabajo abordaron esta interrogante mediante la aplicación de un cuestionario en un grupo de 400 pacientes.
Aquí es importante detallar que la investigación no busca correlacionar cambios o modificaciones en la dieta que se puedan asociar con la enfermedad. El presente trabajo busca describir en una cohorte del Reino Unido cuales son las percepciones del papel de la dieta por los pacientes en la EII.
Entre los hallazgos a destacar, aproximadamente la mitad de los pacientes creen que la dieta tiene un papel en el inicio y mantenimiento de la enfermedad. La etnia y el subtipo de EII son factores que se asocian con distintas percepciones en el papel de la dieta. La mitad de los pacientes modificaron la dieta tras el diagnóstico. Si bien no se explora el papel de esto en el aspecto nutricional o de calidad de vida, es un aporte del trabajo el poner de manifiesto que el diagnostico de estas patologías influye en la dieta. El consejo nutricional ha demostrado prevenir la desnutrición en este grupo de pacientes. Menos de la mitad de los enfermos han recibido asesoramiento dietético y es interesante destacar que los pacientes reconocen tener interés en este tema, que preferentemente debería ser ofrecido por un experto en nutrición. Quizá la poca información para los pacientes se deba a la falta de evidencia contundente. En un área donde pareciera predominar el uso de consejos empíricos.
El trabajo busca enfatizar la importancia de la dieta para los pacientes con EII. Destaca la necesidad de recomendaciones y evidencias científicas del papel de la dieta en esta patología. Así como la necesidad de información medica del papel de la dieta en estas enfermedades. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad inflamatoria intestinal, dieta, creencias acerca de los alimentos, prácticas alimentarias

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Eduardo Guillermo Romero Zavala
Epidemiólogo, Facultad de Medicina. UNAM, México

A pesar de las políticas en salud, que incluye la distribución de métodos, formación de personal, identificación de los grupos vulnerables, difusión de los métodos a la población tanto de forma general así como personalizada, asesoramiento y atención en relación con la anticoncepción, esto por parte de las instituciones de salud, también se debe tomar en cuenta la idiosincrasia de la población, y las políticas de educación.
La educación para la salud es más que una información de conocimientos respecto de la salud. Es enseñanza que pretende conducir al individuo y la colectividad a un proceso de cambio de actitud y de conducta, para la aplicación de medios que les permitan la conservación y mejoramiento de la salud. Es además, una acción que tiende

a responsabilizarlos, tanto de su propia salud, como de la de su familia y la del grupo social al que pertenecen. Requieren tiempo y constancia.
La educación para la salud sería el mecanismo para incrementar las coberturas de uso de métodos anticonceptivos y, de esa manera, disminuir,entre otras, la tasa de embarazos no deseados.
Los servicios de planificación familiar deben otorgarse en forma gratuita a la población, en las unidades médicas del primero, segundo y tercer nivel de atención, en los módulos de salud reproductiva.
La metodología anticonceptiva debe ser proporcionada por el personal de salud capacitado en las unidades médicas, de acuerdo con la normatividad vigente, con el propósito de asegurar la calidad en la prestación de servicios de planificación familiar.
El personal de salud en las unidades médicas del primero, segundo y tercer nivel de atención debe promocionar y orientar sobre los servicios de planificación familiar a la población en edad reproductiva, basado en los derechos sexuales y reproductivos de la población para decidir de manera libre, responsable e informada, sobre el número y espaciamiento de sus hijos, como parte del cuidado de la salud integral y reproductiva de los usuarios.
El personal de salud debe implementar las actividades de comunicación educativa en salud reproductiva y planificación familiar, a fin de asegurar el proceso para la obtención del consentimiento informado en planificación familiar, previa a la entrega del método anticonceptivo elegido, ya sea temporal o definitivo.
Los médicos deben dirigir acciones para propiciar información, orientación, educación y servicios a la mujer con el propósito de lograr un embarazo en las mejores condiciones de salud para la madre y su hijo, a través de la consulta preconcepcional.
Los procesos de comunicación educativa y de prestación del servicio de planificaciónfamiliar se deben dirigir a toda la población, así como a lasmujeres con riesgo reproductivo o con embarazo de alto riesgo, adolescentes, varones.
El médico tratante debe orientar a la mujer en edad reproductiva,portadora de una patología crónico degenerativa y con vida sexual activa, sobre los riesgosque conlleva un embarazo en condiciones adversas.
El personal de salud en las Unidades de Medicinasdebe registrar elotorgamiento de un método anticonceptivo a la población en el expediente clínico.
Las actividades de difusión y de educación para la salud deben ser obsesivamente reiterativas, en unidades médicas, escuelas, en todos los grados (escuelas primarias 4°, 5° y 6° grados y secundarias así como en nivel medio superior y superior), centros laborales, pabellones deportivos, unidades habitacionales, etc. Con la finalidad de poder conducir al individuo y la colectividad a un proceso de cambio de actitud y de conducta.
De esta manera se estaría en la posibilidad de modificar las tasas de embarazo no deseado, embarazo en adolescentes, etc.
Tengo dos preguntas que no he podido contestar: si uno de los principales deberes que tienen los padres para con sus hijos es el de otorgarles las mejores “armas” para que tengan una vida mejor, ¿por qué en los niveles socioeconómicos bajos la tasa de fecundidad es de las más altas? Y la segunda pregunta es: ¿por qué en los países en conflicto tienen altas tasas de fecundidad? Si la respuesta es inequidad y falta de acceso a la atención a la salud y educación; la ONU debería ponerse a trabajar.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Argentina
Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud
La evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización.

Resumen
La observación de que los criterios actuales de salud y enfermedad mental se vinculan prioritariamente con la enfermedad mental grave y ya consolidada desconoce el desarrollo, la presencia y el funcionamiento de capacidades psíquicas relacionadas con la salud. Se propone un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso, basado en indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona. Se evalúan dimensiones intrínsecamente relacionadas con capacidades mentales que tienen potencialidad de desarrollo en el curso de la vida, tales como: jugar y sus transformaciones en crear, aprender, trabajar; el sentido del humor; regular las propias emociones o estados; integrar lo erótico y lo tierno; tener experiencias de intimidad. Se concluye que la evaluación positiva de la salud mental significa un avance por limitar el impacto de la enfermedad y de los trastornos evitando la estigmatización; contribuir al desarrollo y cuidado de capacidades ligadas a la salud en cada etapa vital; promover la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad; considerar siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos; tolerar la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas. Estas consideraciones son aplicables a amplios campos del trabajo médico y psicológico y con ellas se pasa de una visión reduccionista a otra de carácter integrador, y de una visión patográfica a otra que parte de la salud para, desde allí, incursionar en la enfermedad. Palabras claves: salud mental, desarrollo, pluralismo, diagnóstico, psiquiatría, psicoanálisis

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137818

Comentario

Autor del informe
Andrés Zubrzycki
Jefe, Hospital Braulio Moyano, Buenos Aires, Argentina

La Dra. I. Kremer realiza la revisión “Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud” a partir de una búsqueda bibliográfica exhaustiva. El objetivo del trabajo concluye con una propuesta de un diagnóstico dimensional combinado con los diagnósticos categoriales en uso. Esto lo realiza sobre la base de indicadores positivos de salud mental, más allá de los distintos síntomas o trastornos que manifieste una persona.
La autora comienza con una introducción en la cual desarrolla los cambios en la concepción de la constitución de la subjetividad temprana, centrados actualmente en la capacidad de tener experiencias. Se estudia al niño mediante la observación desde la salud y en relación, en contraste, con el énfasis en la conducta y la observación del

sujeto en un entorno aislado.
Continúa con una síntesis de las nuevas tendencias en psicoanálisis, las cuales incorporan otros modelos de pensamiento, relacionándolas con diversas fuentes teóricas que complementan y amplían el conocimiento.
Luego de esto, se centra en los diagnósticos psiquiátricos, presenta cambios y avances de perspectivas, principalmente teniendo como base los enfoques pluralistas jasperianos y los integracionistas según los aportes de Kandel. Suma también los conceptos de Ghaemi en relación con la diferencia del diagnóstico del proceso de enfermedad y del cuadro clínico.
Con todo lo expuesto, la autora coincide con los investigadores que realzan la necesidad de proponer modificaciones y alternativas en los sistemas diagnósticos psiquiátricos categoriales actuales. Como ejemplo, se refiere al DSM V como estático, estigmatizante y obstaculizador de la psiquiatría preventiva ya que, en contrapartida, la tendencia actual es a conceptualizar la experiencia humana como pasible de generar cambios en los sentimientos y rasgos sobresalientes en respuesta al entorno. Se resalta la necesidad de considerar que ciertos síntomas son expresión de crisis vitales o existenciales y que no deberían ser incluidos en categorías psicopatológicas. Entonces surge la necesidad de combinar categorías con dimensiones, trabajar con estadios clínicos y admitir una “zona gris”.
Por lo expuesto, la autora propone algunas capacidades orientadoras de salud mental desde su variante positiva, para ser tenidas en cuenta como dimensiones, y ser consideradas, en ciertas ocasiones, como alternativa, y en otras, como mejoramiento de los diagnósticos categoriales.
Se concluye que la incorporación de la evaluación positiva de la salud mental significa un avance evitando la estigmatización, tolerando la presencia de síntomas que orientan a la salud sin forzar categorías patológicas, promoviendo la prevención y el cuidado en situaciones de vulnerabilidad y considerando siempre la matriz intersubjetiva en los asuntos humanos.
Los manuales diagnósticos actuales en psiquiatría generan controversias y críticas constantes de la comunidad científica actual. Propuestas como la de este trabajo deberían considerarse y profundizarse para que puedan incluirse en los debates que busquen alternativas que modifiquen y mejoren lo actualmente establecido.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Rafael Manuel Ortí Lucas
Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España

Las enfermedades parasitarias intestinales constituyen un problema de salud pública que afectan a gran parte de la población mundial, siendo especialmente relevante en áreas geográficas donde existen dificultades en mantener las condiciones de higiene básicas. Esta situación está relacionada generalmente con la presencia de condiciones socioeconómicas de la población precarias pero no es exclusiva de ningún país. Además de los casos autóctonos cada vez se diagnostican más casos en personas migrantes y en viajeros.
Entre los múltiples parásitos podemos destacar Ancylostomaduodenale, Necator americano, Giardia lamblia, Blastocistishominis; amebas como Entamoebahistolítica y Ascaris lumblicoides, Toxocaracanis o Toxocarafelis, que provocan diferentes enfermedades con diferentes formas clínicas, no siempre fáciles de diagnosticar. Pero, más allá de las más evidentesmanifestaciones clínicas como dolor abdominal, diarrea, desnutrición, anemia, etc., y de

los requerimientos diagnósticos y terapéuticos, cabe prestar atención a la interrelación existente entre estas parasitosis,el cumplimiento de las recomendaciones sanitarias y preventivas (niveles de higiene personal y saneamiento) con las posibles repercusiones sobre la educación y posterior desarrollo personal ya que se ha relacionadola aparición de parásitos intestinales con la presencia de deficiencias psicomotoras y mentales.
En el artículo, Naizillah De Oliveira y Marco Antônio Andrade ponen de relieve la gravedad de este problema de Salud Pública al centrarelestudio en la ocurrencia de entero parasitosis en personas con necesidades especiales. Los autores observaron en su estudio que el 56% de las personas que asistieron el APAE de São Mateus fueron positivos para uno o más enteroparásitos y/o comensales, cifras que resultan mayores que las encontradas en la literatura científica. En consecuencia, las discapacidades o dificultades motoras, psicomotoras o de comunicación, que conllevan limitaciones conductuales, especialmente cuando la realización de las tareas de higiene personal depende de terceros, pueden influir en la susceptibilidad del portador a las infecciones causadas por parásitos intestinales y, de esta manera, aumentarían la incidencia de enteroparasitosis. Así pues, la relación entre deficiencia psicomotora, de atención y aprendizaje e incidencia de parasitosis intestinalen entornos colectivos se retroalimentaría continuamente. Por ello, cabe recordar la conclusión de los autores sobre la necesidad de implicar a los padres y, por extensión a los cuidadores, para que tomen conciencia de la necesidad de invertir en diagnóstico del riesgo, aplicación de medidas de profilaxis y potenciación de la educación higiénico-sanitaria.
Copyright © SIIC, 2019

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Irene Alvarado Aguilera
Instituto Ecuatoriano de Enfermedades Digestivas, Guayaquil, Ecuador

La enfermedad inflamatoria intestinal (Colitis Ulcerativa y Enfermedad de Crohn) es una patología inflamatoria crónica resultado de desencadenantes ambientales en pacientes genéticamente susceptibles y la relación con la dieta es ampliamente aceptada como riesgo o protección para la enfermedad. Los pacientes tienen prácticas dietarias y creencias relacionadas con el papel de la dieta con un alto nivel de consistencia en torno a los desencadenantes claves percibidos.
Los profesionales al cuidado son frecuentemente consultados acerca de las recomendaciones nutricionales, sin embargo esta información no es socializada correctamente y los pacientes, a menudo, atribuyen sus síntomas clínicos a la dieta, así como las percepciones que tienen con respecto a la mejoría o recaídas de le enfermedad están relacionadas con ciertos grupos de alimentos según sus creencias

personales, esto es sumamente importante considerando que los pacientes con EII están en riesgo de deficiencias nutricionales durante los periodos de exacerbación de la enfermedad así como durante las remisiones, debido a problemas como la reducción de la ingesta oral, malabsorción, pérdida de nutrientes a través del intestino, etc.). En el estudio acerca de las prácticas dietarias y creencias en los pacientes con EII, el 48% percibe que la dieta es un factor de inicio de su enfermedad, un 57% consideraron que tiene un papel en la recaída, el 28% perciben a los hábitos dietarios como un rol importante en el control de la enfermedad más que los medicamentos. Con respecto a los comportamientos dietéticos también cambian en los pacientes, es así, que un 56% indicaron que habían modificado su alimentación después del diagnóstico, 68% realizaron restricciones alimentarias para evitar recaídas, evitando alimentos grasos, picantes, frutas, verduras, alcohol, bebidas carbonatadas y leche. Se evaluó cuáles alimentos podrían mejorar los síntomas en caso de recaídas, el 16% reportó mejoría, consumiendo aquellos con alto contenido en fibra, con bajo contenido en fibra, alimentos ricos en almidones. El 60% de los pacientes indicaron empeoramiento de los síntomas al incluir en la dieta alimentos como picantes, grasas, alcohol, vegetales y frutas crudas, leche y derivados de esta, además de bebidas carbonatadas. Algo preocupante es que de este grupo poblacional (50%) estudiado nunca recibieron consejería nutricional anteriormente, y los que recibieron la información fue solo en un 31% a través de una dietista, el resto fue a partir de otros profesionales de la salud. Sin embargo, dos terceras partes desean tener una consejería nutricional adecuada. Los factores que influyen sobre estas creencias y hábitos alimentarios están en relación con el subtipo de la enfermedad, género y edad de los pacientes, y fueron determinantes importantes en el impacto de la enfermedad sobre el apetito. Sin embargo, tanto las creencias como percepciones no se pueden vincular directamente con el comportamiento de la enfermedad, puesto que se debe tener en cuenta la interacción compleja entre factores como aquellos relacionados dentro de “exposición” de la etiología de la EII, los casos no incidentes y la posibilidad de un sesgo de memoria sobre los alimentos que generaron estas respuesta para una mayor validación de los datos. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad inflamatoria intestinal, dieta, creencias acerca de los alimentos, prácticas alimentarias

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Nelina Ruiz-Fernández
Docente Titular, Universidad de Carabobo, Carabobo, Venezuela

Enfermedad inflamatoria intestinal (EIC) es el término general que encierra condiciones inflamatorias del colon y/o intestino delgado, de curso crónico e incurable por el momento, que se caracterizan por periodos de recaída y remisión, estas son: la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis indeterminada o inclasificable.⁽¹⁾ La etiopatogénesis de la EIC aun no está completamente dilucidada, pero subyace una combinación de factores genéticos predisponentes y factores ambientales que modifican la normal interacción huésped- microbioma intestinal. La suma o conjunto de factores ambientales a los cuales está expuesto un ser humano desde su nacimiento se conoce como “exposoma”. Se cree que el exposoma en un sujeto genéticamente susceptible causaría cambios en la microbiota intestinal y subsecuentemente modificaría la impronta

epigenética de la mucosa intestinal y el sistema inmune asociado a esta, configurándose una tormenta perfecta que conduciría al desarrollo de EIC.⁽²⁾
Entre los factores ambientales críticos asociados a EIC se encuentra la dieta. Precisamente, la microbiota intestinal, el sistema inmune y la función de barrera epitelial están sujetos a modulación dietaria. Las dietas occidentales, ricas en grasas y carbohidratos, promueven disbiosis intestinal que expone a la mucosa intestinal a productos bacterianos perjudiciales generados por patobiontes y, a la vez, a la reducción de productos beneficiosos generados por los comensales. Esto traería como consecuencia la disrupción de la barrera epitelial y, con ello, la activación del sistema inmune de la mucosa intestinal al interactuar con antígenos bacteriana, lo cual origina el estado inflamatorio característico de la EIC en los huéspedes genéticamente predispuestos.⁽³⁾
Como es de esperarse, los clínicos, la comunidad científica y los pacientes visualizan la dieta como una diana dentro del enfoque holístico del manejo de la EIC. Aún se requiere evidencia científica firme, proveniente de ensayos prospectivos controlados de calidad, para proporcionar recomendaciones dietéticas. No obstante, la reciente versión de la guía para nutrición clínica en EIC⁽⁴⁾ de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN, por sus siglas en inglés) establece que una dieta rica en frutas y vegetales, rica en ácidos grasos omega-3 y baja en ácidos grasos omega-6 está asociada a disminución del riesgo de desarrollar CU y EC y por tanto se recomienda. Asimismo, no existe una “dieta EIC” que pueda ser recomendada en general para promover la remisión en pacientes con EIC activa, aunque esto no niega la necesidad de que todo paciente reciba una atención nutricional individualizada basada en su situación particular. Asimismo, según la misma guía, los pacientes no necesitan seguir dietas específicas durante los periodos de remisión de la EIC, aunque también deben recibir asesoramiento nutricional para evitar malnutrición y otros trastornos relacionados con la nutrición y atender intolerancias adquiridas a ciertos alimentos (ej. lactosa y productos lácteos). Frecuentemente, tomando como referencia información basada en historias anecdóticas de éxito en prolongar los periodos de remisión, los pacientes adoptan dietas definidas y de exclusión, tales como la dieta carbohidrato específico, dieta baja en oligo, di y monosacáridos fermentables (FODMAP, por sus siglas en inglés), dieta paleolítica, dieta libre de lactosa o de gluten, dieta anti-inflamatoria, entre otras. Sin embargo, faltan ensayos controlados aleatorizados que evalúen los efectos de dichas dietas sobre la inducción de la remisión y su mantenimiento en el tiempo.⁽⁴⁾
EIC es una entidad compleja y heterogénea, por lo que es sumamente difícil hacer generalizacionesen cuanto a la dieta, lo que puede ser bien tolerado por un paciente, para otro puede ser francamente intolerable, por lo cual se aconseja un manejo dietario individualizado. Aunado a lo anterior, la alimentación no es un hecho meramente biológico, también es un hecho social, cambiante según las circunstancias personales y del entorno,fuertemente influido por la cultura, origen étnico y religióndel individuo a través de un sistema de creencias. Para 1957, ya John Cassel⁽⁵⁾en una revisión de las implicaciones sociales y culturales de los alimentos y hábitos alimentarios, exponía la significación de estos en los programas de salud, advirtiendo que los profesionales de la salud debían adquirir una detallada comprensión de las creencias, actitudes, conocimiento y conducta de los individuos antes de intentar introducir cualquier innovación en un área de la salud.
Una creencia es una premisa o idea que se toma como cierta, aun cuando no se haya comprobado o no se pueda comprobar con los métodos científicos conocidos. Las creencias se organizan y forman un sistema en el que se apoya el pensamiento, las experiencias y las expectativas, de este modo, determinan la conducta e intervienen en la alimentación.⁽⁶⁾ Precisamente, Limbiy cols.⁽⁷⁾ evaluaron las creencias y prácticas alimentarias en una muestra de 400 pacientes atendidos en clínicas de EICen Manchester, Reino Unido. La mayoría fueron individuos blancos-británicos y tenían estudios de bachillerato o universitarios. Con ciertas diferencias pero en general, los hallazgos del estudio de Limbi y cols. confirman las tendencias observadas previamente por otros autores e, incluso, coinciden con los datos obtenidos por trabajos posteriores, los que concluyen en que los pacientes con EIC tienen gran interés en las modificaciones dietarias como parte del manejo integral de su enfermedad, sin embargo, destaca la observación de que una proporción importante de los pacientes prefiere excluir ciertos alimentos para prevenir las recaídas y creen que algunos alimentos (alimentos picantes y grasos, alcohol, frutas y vegetales crudos, leche y productos lácteos, bebidas carbonatadas) empeoran las recaídas, mientras que pocos creyeron que otros las mejoran. El interés mostrado por los pacientes contrastó con el hecho de que la mitad no recibió asesoramiento sobre la dieta, situación que es particularmente llamativa puesto que la práctica de excluir alimentos sin orientación profesional puede conducir al desarrollo de malnutrición y deficiencias de micronutrientes.
El estudio de Limbi y cols.⁽⁷⁾ también pone de relieve la importancia de la etnicidad al comportarse como predictora de la creencia sobre el rol de la dieta en la EIC, evidenciando que los pacientes asiático-británicos creyeron más en dicho rol y adoptaron más restricciones dietarias para prevenir recaídas. Lo anterior implica que el conocimiento sobre creencias y prácticas dietarias que adoptan los pacientes con EIC debe ser extendido en distintos contextos socioculturales, socioeconómicos y étnicos. En tal sentido, de acuerdo con una revisión de la literatura recuperada a partir de bases de datos y metabuscadores, no se registran en Latinoamérica investigaciones similares a las realizadas por Limbi y otros autores.
La región de Latinoamérica tiene características particulares que justifican una intensificación de la investigación en EIC. En primer lugar, una revisión sistemática publicada en 2018⁽⁸⁾ junto a datos informados en 2019⁽⁹⁾evidencian un incremento persistente de los casos de EIC en la región. En segundo lugar, es una región de amplios contrastes en lo sociocultural y socioeconómico, que no solo condicionan el exposoma, los estilos de vida, creencias, hábitos y conductas dietarias adoptadas sino también inequidades en el acceso a la educación, información y servicios de salud. En tercer lugar, los países latinoamericanos presentan diferentes fondos o backgrounds genéticos que son variables en proporción de acuerdo con el país, lo que podría modificar la interacción huésped-microbioma intestinal al influir en el perfil genético tanto del individuo predispuesto a EIC como del microbioma.⁽¹⁰⁾Del progreso de las metodologías para abordar las diferentes aristas de la EIC y de la ampliación del conocimiento de esta enfermedad en diversas partes del mundo, como América Latina, dependerá que en años venideros se generen recomendaciones nutricionales más específicas, dirigidas a brindar el asesoramiento nutricional que reclama el paciente, centrado en su ser y ajustado al contexto en el cual vive.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad inflamatoria intestinal, dieta, creencias acerca de los alimentos, prácticas alimentarias

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Omar Andrés Ramos Valencia
Docente, Universidad del Cauca, Popayan, Colombia

Los primeros parques públicos datan de tres mil años antes de Cristo, como los Jardines Colgantes de Babilonia, eran extensiones de tierra naturales de los palacios reales o grandes jardines de familias acaudaladas para el disfrute de las clases noble y alta; ya en la edad media muchas de estas tierras fueron cedidas a los Estados a cambio de exención de impuestos o situaciones similares. El primer parque público creado reconocido políticamente fue Yellowstone Park en 1872 en los Estados Unidos; posteriormente fueron instaurados por los Estados a nivel mundial para recuperar espacios de la naturaleza dentro del urbanismo, con el fin de ofrecer un lugar de placer, disfrute, tranquilidad y libre del bullicio urbano. Hoy en día, son considerados espacios públicos, incluyentes

para usos diversos de la población y con el objetivo de incrementar la calidad de vida urbana, el ocio, la recreación y la salud de los pobladores.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) proyecta que para el año 2020 el número de personas de más de 60 años será superior al de niños menores de 5 años, lo que indica los grandes retos que enfrentaran los países dentro de sus sistemas sanitarios; platear estrategias con programas de educación, promoción de la salud y prevención de la enfermedad para mitigar las consecuencias de esta acelerada transición demográfica, debe ser un objetivo de las naciones dentro de sus planes de salud pública.
Las alteraciones en la postura y el equilibrio son trastornos que aparecen con el envejecimiento, cuando un adulto mayor las padece se convirte con el tiempo en un proceso crítico de la vida familiar. Para lograr un manejo intersectorial es necesario abordar estas problemáticas sociales no solo desde los sistemas de seguridad sanitaria, sino también desde los sistemas educativos y de las redes sociales de apoyo; abordar esta problemática en los espacios públicos para promover o contribuir al bienestar de los adultos mayores tiene una connotación social y humana especial.
La doctora Leiros y su grupo plantean una interesante estrategia de abordaje de una problemática que genera grandes gastos a los sistemas de salud: las caídas de los adultos mayores; enfocándose en mejorar el equilibrio con un programa de entrenamiento en espacios públicos como potencial recurso social. Se realizó con un grupo de 42 mujeres mayores de 65 años, evaluadas objetivamente mediante la Berg Balance Scale, un test de 14 tareas predeterminadas que cuantifica la capacidad o incapacidad de equilibrarse; el Timed Up & Go, utilizado para medir equilibrio estático y dinámico; el PAR-Q Questionnaire, para la prescripción del ejercicio; el Mini Mental Test, para los aspectos cognitivos, y el SF-12 Health Survey, para evaluar la calidad de vida. Esto indica que los investigadores han organizado un proceso de entrenamiento integral desde la condición física, mental y psicosocial, aspectos relevantes en las propuestas investigativas, para la resolución de problemas desde diferentes aspectos epistemológicos.
Diversa literatura científica manifiesta que la principal causa de pérdida del equilibrio en el adulto mayor se atribuye a los factores intrínsecos del individuo, como mareos, vértigo posicional paroxístico benigno, la enfermedad de Ménière, la hipofunción vestibular (unilateral o bilateral), el trastorno del laberinto vascular, trastorno metabólico del laberinto, problemas neurológicos, las patologías crónicas como la enfermedad de Parkinson, el accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple y los fármacos; como también, la debilidad muscular y las alteraciones visuales y auditivas.
Cualquiera de estas conlleva a aumentar la prevalencia del síndrome de fragilidad, causante de la mayor carga de discapacidad y mortalidad del adulto mayor, por la pérdida de inestabilidad postural y equilibrio en los ancianos. Existen cinco marcadores que pueden producir una inestabilidad postural, y por consiguiente la pérdida del equilibrio; los cuales son: el nivel de actividad física, la velocidad de la marcha, la pérdida de peso involuntaria, la fuerza de agarre manual y la escala de fatiga o agotamiento. Estos factores son modificables, se pueden entrenar, rehabilitar y optimizar con un proceso de rehabilitación manejado de forma intrahospitalaria o extrahospitalaria. Utilizar nuevos recursos fuera del ámbito hospitalario ayuda a descongestionar los servicios de atención y reducir los gastos en los sistemas sanitarios. Es importante empezar a utilizar nuevas formas de rehabilitación, como por ejemplo la tecnología; las nuevas alternativas para el manejo de la pérdida del equilibrio en los pacientes adultos que tienen mayor riesgo de caída utilizan sistemas de realidad virtual o aumentada, siendo una “interfaz avanzada” para aplicaciones computacionales, que se caracteriza por la visualización y el movimiento en entornos tridimensionales en tiempo real con campos visuales dinámicos, a través de gafas de realidad virtual que realizan estimulación sensorial (visual, vestibular y somatosensorial).
Por último, también se pueden evaluar las respuestas posturales mediante posturografía, útil en el análisis de la inestabilidad corporal de las personas mayores y en la identificación del riesgo de caídas, que permite con una plataforma medir el área de estabilidad, el centro de presión corporal y la velocidad de oscilación con un escalograma que analiza el comportamiento postural mediante wavelets (ondas). Aunque estos últimos se utilizan en espacios cerrados e institucionales, se pueden incluir para aumentar la validez interna y externa de los estudios y ayudar a evitar así los posibles sesgos en la investigación.

Palabras Clave

equilibrio, actividad física, adultos mayores, prevención de caídas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
C Stough
Institución: Swinburne University,
Melbourne Australia
Una Estrategia Eficaz para Reducir el Estrés Laboral
El presente es el protocolo de estudio de un ensayo clínico que intenta determinar si la administración de las vitaminas B reduce el estrés laboral en una población de trabajadores mayores con niveles elevados de estrés laboral.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159689

Comentario

Autor del informe
Barbara Iansã de Lima Barroso
Coordinadora, Universidade Federal Da Paraíba, Paraiba, Brasil

Los cambios provocados por los procesos laborales, que han ido cambiando debido a la combinación de nuevas leyes, innovaciones tecnológicas y nuevos métodos de gestión, implican una mayor intensificación laboral, una disminución de los derechos laborales y un trabajo precario. Esta situación modifica los perfiles epidemiológicos de la enfermedad de los trabajadores y alerta a los investigadores del área.^1-5
El estrés se entiende como un conjunto de mecanismos protectores de naturaleza neuronal, endocrina y metabólica con una serie de cambios funcionales relacionados con el desequilibrio de las secreciones de glucocorticoides y minerales corticoides que influyen directamente en la vida del individuo.⁷
Los estudios destinados a profundizar el conocimiento y la discusión sobre el estrés laboral, el síndrome de burnout y sus asociaciones con el ausentismo

laboral, así como todos sus efectos adversos en la salud de los trabajadores, basados en varias investigaciones internacionales, nos muestran cada vez más la necesidad de prestar atención a este tema.^3,6 Para estudiar las condiciones de trabajo, salud y enfermedad debemos realizar la siguiente pregunta: ¿cómo tiene lugar el proceso de trabajo? Esto se debe a que la combinación de la actividad desarrollada por el trabajador, su seguridad, su espacio de trabajo, la suplementación de vitaminas, la alimentación y los aspectos dominantes de gestión, presión y acoso, son los principales impulsores de la aparición de enfermedades relacionadas con el trabajo, y deben ser analizados profundamente.^1,3,4
Aunque el aumento de los riesgos psicosociales y las enfermedades mentales relacionadas con el trabajo ha sido señalado en varios estudios y documentos internacionales como una de las principales causas de ausentismo laboral, este tema aún está poco explorado, especialmente en relación con las medidas alternativas para reducir la carga de estrés, a través de la utilización de suplementos de vitamina B.^8,9
Con el objetivo de llenar este vacío, siicsalud presenta el estudio "Una estrategia eficaz para reducir el estrés laboral", que se está desarrollando a través de la contratación de 200 trabajadores (participantes). Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, con recolección de muestras de sangre, análisis de registros médicos, investigación a través de cuestionarios de calidad de vida y estrés, resonancia magnética, evaluación cardiovascular (presión arterial braquial y aórtica), así como la velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral.
Por medio de este trabajo, los autores pudieron concluir que las medidas alternativas de suplementación dietética con vitaminas del complejo B pueden ser una opción económicamente viable y sostenible para reducir los altos niveles de estrés en el trabajo. Este artículo proporciona una herramienta de análisis en el campo de la Salud Ocupacional, lo que permitirá reformular las concepciones sobre las necesidades reales que enfrenta el trabajador.
Cabe destacar que la sola implementación de suplementos de vitaminas del complejo B, no será positiva en los países donde la explotación laboral es eminente y recurrente. Esta y otras medidas deben ser implementadas de manera integral, ya que se entiende que el consumo de vitaminas del complejo B, asociado a estrategias como mejorar el lugar de trabajo, disminuir la mano de obra menos calificada, aumentar la seguridad y la salud en el lugar de trabajo tendrá un efecto positivo más rápido y exitoso para el trabajador si se aplican estrategias de recuperación, rehabilitación y reintegración en el lugar de trabajo.
El desafío que surge, tanto en el campo de la gestión como del formato de producción, es pensar en estrategias y mecanismos que puedan contribuir a la protección de los trabajadores considerando las dimensiones: política, social, biológica, educativa, económica y subjetiva.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

vitaminas B, cognición, homocisteína, estrés laboral, estrés relacionado con el trabajo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Fil
Institución: Hacettepe University,
Ankara Turquía
El Dolor es un Síntoma Frecuente en los Pacientes con Enfermedad de Parkinson
El dolor es uno de los síntomas no motores más frecuentes en los pacientes con enfermedad de Parkinson y puede observarse en diferentes estadios de la enfermedad. Su aparición se vincula con cambios patológicos de las estructuras implicadas en el procesamiento de la nocicepción.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135711

Comentario

Autor del informe
Ignacio Velázquez Rivera
Coordinador, Hospital de Alta Resolución de Guadix, Guadix, España

El dolor es el más penoso y constante síntoma que acompaña a la enfermedad, es tan viejo como la propia humanidad y ha formado, y forma parte de ella de forma indeleble. El dolor, según la International Association for the Study of Pain (IASP), es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial. Esta definición es tan válida para el dolor agudo como para el dolor crónico, por ello, para aproximarnos mejor a un conocimiento más exacto del dolor crónico, nos debemos centrar en la definición de John Bonica: “Es una fuerza maléfica que carece de función biológica que impone al paciente y a sus familiares una importante carga emotiva, física, económica y social”. Actualmente, este costo económico

supone a la sociedad occidental un 3% del PBI. Pero aparte de este elevado coste económico, el dolor crónico tiene una significativa repercusión personal, ya que afecta la salud física y psicológica, la actividad diaria y la autonomía individual, con consecuencias tales como aislamiento y sus repercusiones laborales, familiares, sociales, económicas y afectivas.¹
Si este síntoma aparece en una enfermedad neurodegenerativa tan prevalente como la de Parkinson (es la segunda enfermedad neurodegenerativa más común después de la de Alzheimer) constituye todo un problema de salud de primer orden por su enorme repercusión sociosanitaria.²
A pesar de la alta prevalencia del dolor en este tipo de pacientes, varía entre el 40% y el 83%,^3,4 la mayoría de las veces pasa inadvertido y, por ende, es subtratado. El dolor puede aparecer en los estadios iniciales de la enfermedad, bien como dolor inespecífico en grupos musculares de la zona lumbar como el cuadrado lumbar, o bienen en la zona cervical como consecuencia de la rigidez en la cintura escapular, y también en los miembros inferiores, donde puede ser producto del síndrome de piernas inquietas.⁵
Si bien los tipos de dolor más conocidos son el musculoesquelético relacionado con la mala postura o la inadecuada función mecánica y el dolor por distonía, torsión constante de un grupo de músculos o parte del cuerpo en una postura forzada; existe un tercer tipo de dolor, de complejo tratamiento y de difícil diagnóstico: el dolor neuropático central o dolor central primario. Es un cuadro cuya fisiopatología aún no está aclarada suficientemente, se ha sugerido que puede ser debido a una disfunción del sistema nervioso central en el procesamiento nociceptivo.^6,7
Es posible que su etiología sea multifactorial y que esté relacionado con el proceso de sensibilización central. Numerosas pruebas de carácter experimental demuestran que un estímulo doloroso de gran intensidad puede ser el preludio de una serie de alteraciones funcionales y morfológicas en el sistema nervioso central (SNC) que modifican la forma en la que se gestiona y procesa la información sensorial periférica. La sensibilización central (SC) es un incremento en la excitabilidad de las neuronas del SNC, especialmente en las neuronas medulares de segundo orden, encargadas de transmitir hacia el encéfalo información aferente que, procedente de los nociceptores periféricos, alcanza la médula espinal por medio del sistema aferente primario. En un estado de SC, las neuronas hiperexcitables se activan con mayor facilidad ante la entrada de una señal nociceptiva periférica, tienden a amplificar la transmisión de información nociceptiva hacia centros superiores, y pueden de esta manera contribuir a la generación de estados clínicos de dolor patológico.
La SC se manifiesta a través de dolor espontáneo o persistente, ampliación de los campos receptivos de las neuronas nociceptivas medulares, así como de hiperalgesia o sensación de dolor desproporcionado ante estímulos nocivos, y alodinia o sensación de dolor ante estímulos inocuos.^8-10
La SC está íntimamente relacionada con la neuroplasticidad (NP) neuronal, que es la capacidad que tiene el tejido neuronal de reorganizar y modificar los mecanismos biológicos y fisiológicos implicados en la comunicación intercelular, para adaptarse a los estímulos recibidos. Esta característica implica modificaciones, que incluyen la regeneración axonal, la colateralización, la neurogénesis, la sinaptogénesis y la reorganización funcional.^11,12
La NP se define como la capacidad de las células del SN para regenerarse anatómica y funcionalmente, después de estar sujetas a influencias patológicas, ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades.
La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del sistema nervioso central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales, patológicas, ambientales o fisiológicas, sin importar la causa originaria. Estos cambios, por lo tanto, son un proceso dinámico que dura toda la vida. Aunque la capacidad del cerebro para adaptarse y compensar los efectos de la lesión, aunque sólo sea de forma parcial, es mayor en los primeros años.^13-15
A esta fisiopatología de la SC hay que añadirle el emergente papel de las células de la glía, especialmente la microglía, en el mantenimiento del dolor crónico y, por lo tanto, del cuadro de SC.
La enfermedad de Parkinson, al tratarse de una patología neurovegetativa con pérdida de neuronas dopaminérgicas de la pars compacta de la sustancia negra, es factible que facilite la aparición de este dolor neuropático de origen central tras un elaborado proceso evolutivo de sensibilización central.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad de Parkinson, dolor, factores de riesgo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Fernando Filippini
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional de Rosario
Rosario Argentina
La presencia de síndrome metabólico aumenta el riesgo cardiovascular
La resistencia a la insulina continúa siendo el eje en la fisiopatología del síndrome metabólico que incluye dentro de sus criterios la tolerancia alterada a la glucosa, cifras de tensión arterial elevadas, perímetro de cintura por encima de lo normal y anormalidad lipídica. En conjunto, el síndrome metabólico es un factor de riesgo cardiovascular que debe ser diagnosticado y tratado en un principio con modificaciones en el estilo de vida y si es necesario, medicamentos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/149868

Comentario

Autor del informe
Pablo Ariel Tejera
Jefe de Residentes, Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina

Esta entrevista refuerza la contundente evidencia de las últimas décadas respecto de la relevancia y estrecha relación del síndrome metabólico con las enfermedades cardiovasculares. Como destaca el especialista entrevistado, el síndrome metabólico es una constelación de factores de riesgo de origen metabólico que se acompaña de mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. La resistencia a la insulina, que forma parte de este agrupamiento de factores de riesgo, puede contribuir ampliamente a los resultados adversos atribuibles a este síndrome.
La obesidad central se asocia específicamente (por los mecanismos planteados por el entrevistado) con mortalidad cardiovascular y es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de trombosis arterial y tromboembolismo venoso. Estudios clínicos y epidemiológicos apoyan la relación existente entre obesidad

y trombosis, que implica mayor expresión de moléculas protrombóticas (inhibidor del plasminógeno 1 [PAI-1-] y factor tisular [TF]), incremento de la actividad plaquetaria y alteraciones de las vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación, con niveles aumentados de los factores VIII, de Von Willebrand, VII y fibrinógeno. Adicionalmente, en los últimos años se descubrió el papel protrombótico de las micropartículas, vesículas derivadas del brote de membranas de múltiples tipos celulares, que se encuentran significativamente aumentadas en sujetos con obesidad central.
Como manifiesta el entrevistado, la aparición del síndrome metabólico es un viaje desde el tejido magro y saludable al tejido adiposo blanco, que se asocia con respuesta angiogénica, aumento de macrófagos y alteración en las adipocinas y citoquinas, que conduce a mayor inflamación y pérdida de sensibilidad a la insulina. Estos cambios conducen a hipertensión, hiperglucemia, dislipidemia y estado protrombótico. A su vez, la disminución de óxido nítrico asociada con este estado inflamatorio puede contribuir a la aparición de futuras complicaciones cardiovasculares.
Inflamación y estado protrombótico son dos condiciones presentes en el síndrome metabólico, que cooperan para favorecer la aparición de enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus y trombosis. Esta entrevista señala la necesidad del papel de toda la comunidad médica de tratar en forma multidisciplinaria las estrategias farmacológicas, pero especialmente las no farmacológicas, de este síndrome relacionado con las enfermedades de mayor mortalidad y morbilidad a nivel mundial.

Palabras Clave

síndrome metabólico, hipertensión arterial, hiperglucemia, hipercolesterolemia

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Carlos Aníbal Rodríguez
Docente, Organización Internacional del Trabajo, Torino, Italia

Para la Organización Internacional del Trabajo (OIT), el estrés es la respuesta física y emocional a un daño causado por un desequilibrio entre las exigencias percibidas y los recursos y capacidades percibidos de un individuo para hacer frente a esas exigencias. El estrés relacionado con el trabajo está determinado por la organización del trabajo, el diseño del trabajo y las relaciones laborales, y tiene lugar cuando las exigencias del trabajo no se corresponden o exceden de las capacidades, recursos o necesidades del trabajador o cuando el conocimiento y las habilidades de un trabajador o de un grupo para enfrentar dichas exigencias no coinciden con las expectativas de la cultura organizativa de una empresa (EN: Estrés en el trabajo: Un reto colectivo. Servicio de

Administración del Trabajo, Inspección del Trabajo y Seguridad y Salud en el Trabajo - LABADMIN/OSH. Ginebra: OIT, 2016. 62 p.).
Teniendo en cuenta esta definición, que comparto, parece lógico pensar que el estrés necesita prevención y tratamiento a nivel de la organización del trabajo y no terapéutica medicamentosa de aquellos que lo padecen.
Para la prevención del estrés podemos recurrir a la prevención primaria, secundaria y terciaria, según la fase del proceso en que estemos. Entendemos que la prevención primaria hace referencia a eliminar los factores de riesgo y promover un medioambiente de trabajo saludable y solidario. La prevención busca la detección y tratamiento precoces de la depresión y la ansiedad a través de la concienciación de los trabajadores y la promoción de las estrategias de control del estrés. La terciaria implica la rehabilitación y recuperación de las personas que han sufrido o sufren problemas graves de salud producidos por estrés.
A partir de estas convicciones consideramos que no es el camino utilizar fármacos sobre los trabajadores que padecen el estrés; por el contrario, la tarea está en la modificación de las condiciones y medio ambiente de trabajo.
No obstante, señalamos el buen diseño de la investigación clínica que se debe realizar y la validez de los instrumentos que se deben utilizar (particularmente el Occupational Stress Inventory Revised que entendemos se debe tomar también en la selección del sujeto).
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

vitaminas B, cognición, homocisteína, estrés laboral, estrés relacionado con el trabajo

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Pablo Olavegogeascoechea
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas - Universidad Nacional del Comahue
Cipolletti Argentina
Evaluación de los estilos de aprendizaje en estudiantes de medicina
Los estudiantes se diferencian en los estilos para aprender. Realizamos este estudio para conocer las preferencias de estilos de aprendizaje de los estudiantes en el Departamento de Salud Colectiva de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue.

Resumen
Los estudiantes se diferencian en sus preferencias de los estilos (modalidades) para aprender. Los estilos de aprendizaje han ganado un lugar de importancia entre los docentes en los diferentes niveles de educación. Conocerlas puede mejorar no sólo el enfoque del estudiante en particular, de la producción de cursos de capacitación, escritura de libros o materiales de enseñanza, sino, también, del ambiente y los procesos educativos. Realizamos este estudio para conocer las preferencias de estilos de aprendizaje de nuestros estudiantes en el Departamento de Salud Colectiva de la Carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Comahue. Se realizó un estudio de diseño transversal. Participaron 95 estudiantes de la cátedra de Fisiopatología del año 2014. Fue utilizado el cuestionario VARK. Fueron 69% mujeres y 31% hombres. Cuando se realizó la comparación de las modalidades de acuerdo con el sexo, se observó mayor proporción de hombres con modalidad unimodal (48%) que de mujeres (27%). Del total, el 33.7% presentó un modalidad unimodal; al realizar la agrupación de modalidades, el 40% fue bimodal, el 20% trimodal y el 6.3% cuatrimodal. Del 40% que presentó preferencia bimodal, el 36% fue la combinación de auditivo/lectoescritura, seguido por el 26% que fue auditivo/cinestésico. Los resultados nos muestran que la mayoría de nuestros estudiantes tuvieron un modo multimodal de aprendizaje. Se destacan dos preferencias sensoriales, la auditiva y la cinestésica, seguida por la lectoescritura y, por último, la modalidad visual. No todos aprendemos de la misma manera, esto lo debemos tener en cuenta para diseñar las estrategias de enseñanza a nuestros estudiantes. El conocimiento de las modalidades de aprendizaje en nuestros estudiantes nos muestra que el diseño propuesto de técnicas de enseñanza aprendizaje que estamos utilizando sería adecuado a ellas.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/151343

Comentario

Autor del informe
Alberto Enrique D’Ottavio⁽¹⁾ Ana Reviglio⁽²⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
⁽²⁾ Profesora Superior en Medicina, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

Exordio
El enriquecedor aporte así titulado y llevado a cabo durante 2014 mediante la aplicación del cuestionario VARK a 95 estudiantes (65 mujeres y 30 varones) de la Cátedra de Fisiopatología (Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Comahue) ofrece una atrapante oportunidad para reflexionar sobre el aprendizaje en general y sobre tal teoría en particular.
Sobre el aprendizaje en general¹
Aprender es un duradero cambio experiencial que conlleva incorporar, formal y no formalmente, contenidos, actitudes, hábitos, valores y habilidades (cognoscitivas, comunicacionales y operacionales), a los que se les debe proveer un apropiado almacenamiento y posibilitar su correcta evocación en tiempo y forma.
Implica un proceso en el que corresponde elucidar qué se aprende, cómo se incorpora, cómo se almacena, cómo permanece (modificado, reemplazado o extinguido

–olvido–) y cómo se lo exterioriza, y abarca, obviamente: a) componentes genéticos (con variaciones epigenéticas) y b) componentes ambientales (lugar, época y estilos de aprendizaje).
Dado lo antedicho, surgen varios interrogantes pasibles de ser debatidos. Ante la misma adquisición, ¿cada persona la aprehendería y evocaría de manera similar pero jamás idéntica, dada la estricta dependencia de su propia historia de vida? En consecuencia, ¿aprender constituiría una suerte de personalísima huella digital distinta en cada individuo? Más aun, ¿la realidad aprendida sería objetiva pero no mentalmente superponible en cada sujeto? Hasta que los sitios y circuitos cerebrales implicados no sean establecidos neurocientíficamente (anatomofisiología del aprendizaje) se continuará recurriendo a teorías del aprendizaje que han tenido mayor o menor aceptación diacrónica y que, en tanto tales, pueden ser falsables. Por ello, posicionarse en una corriente pedagógica resulta aceptable, mientras que dogmatizarse con ella descalificando las restantes, no lo es.
Las teorías en boga se pueden separar didácticamente en dos perspectivas. La primera de ellas, rotulada como asociacionista, hace hincapié en la observación y en las vinculaciones entre estímulo y respuesta, y enrola al condicionamiento clásico (Ivan Pavlov), al condicionamiento operante (Burrhus Frederic Skinner) y a su mascarón de proa: el conductismo (John Broadus Watson), a la luz de su estricta adhesión al estudio y medición de las conductas observables. La segunda, de raigambre cognitivista, centra su análisis en el proceso cerebral que acontece durante el aprendizaje. Entre sus variantes más socorridas, se destaca al constructivismo que defiende su construcción progresiva, significativa y en social interacción a lo largo de la vida (Jean Piaget, Lev Semiónovich Vygostsky, David Ausubel, Jerome Bruner). Excediendo las diferencias entre una y otra, ambas miradas acuerdan que el aprendizaje: 1) está influido por la experiencia, 2) es adaptable para el individuo y para la especie, y 3) es un proceso regido por leyes naturales que se pueden probar y estudiar.
Actualmente se postula que se aprende de similar modo a como se construye ciencia (episteme); esto es, por aproximaciones sucesivas y con errores durante el proceso, nada desdorosos por cierto, desde que constituyen parte de tal proceso y significan concretas oportunidades de mejoramiento.
Sobre la teoría de los estilos de aprendizaje²
A continuación serán reseñados distintos medios para escudriñar estilos de aprendizaje no sólo en Medicina, resaltando que el común de ellos sigue el mismo patrón, esto es: a) un cuestionario a resolver de distinta manera, según el instrumento utilizado; b) categorías resultantes de su resolución; c) características personales de los participantes derivadas de la categoría en la que ha quedado incorporado.
Dada la extensión y complejidad del tema, así como la frecuencia y actualidad de su utilización, según publicaciones halladas en PubMed-Medline y exclusivamente a guisa de ejemplo, se rescatan facetas ligadas al modelo VARK, empleado en el trabajo que se comenta, y al test de David Kolb.
El modelo VARK (visual aural read/write kinesthetic) de Neil Fleming corresponde a la década del 70 del siglo pasado. Consta de 16 ítems con cuatro opciones cada uno y con una o más respuestas posibles en éstas. A partir de allí, alumnos y alumnas son categorizados: unimodales (emplean sólo una herramienta operativa: V, A, R-w o K), bimodales (asocian dos de ellas) y multimodales (asocian varias).
El test de David Kolb fue creado por este teórico estadounidense de la educación en la misma década del precedente. Tiene nueve ítems con cuatro opciones por ítem, debiendo calificarse cada opción desde 1 –lo peor– hasta 4 –lo mejor–.
Según dicho experto, existen dos modos de percepción y dos de procesamiento. Ello genera cuatro categorías de alumnos, susceptibles de ser graficadas en cuatro cuadrantes y de ser resumidas como sigue: a) quien percibe por conceptualización abstracta y procesa experimentando activamente es categorizado como Convergente; b) si, en contraste, lo hace observando reflexivamente, es Asimilador; a su vez, c) quien percibe por experiencia concreta y procesa experimentando activamente, es categorizado como Acomodador, y d) si, en cambio, lo hace observando reflexivamente, es Divergente.
Fijadas estas categorías, a cada una le corresponden catorce características personales vinculadas con lo intelectivo, lo afectivo y lo volitivo.³
Entre otros modelos y cuestionarios existentes pueden mencionarse: la escala de Grasha y Riechmann (1974); el modelo de Dunn (1975); el modelo de la Asociación Nacional de Directores de Escuelas Secundarias (NASSP) (1985); el T System (Sistema de formato) de McCarthy (1987) (test de Kolb modificado con elementos del modelo de Cook Briggs y de Briggs Myers (1944 y 1956) con un mayor enfoque sobre el funcionamiento cerebral y sus hemisferios); el objetado modelo de Gregorc y Butle (1988); el cuestionario de Honey y Alonso (1992) - versión española del de Honey y Mumford (1986); el modelo de Felder y Silverman (1988) y el cuestionario de Escanero-Marcén y Soria (CESEA) (2016).⁴Conclusión
La teoría de los estilos de aprendizaje, sustentada en las diferencias existentes entre los modos individuales de aprendizaje, ha generado diferentes categorías y características al respecto, no siempre equiparables. En ellas residirían ciertas objeciones a la misma adjudicándole falta de base científica, a veces; otras, ausencia de pruebas válidas y fiables, e inconsistencias, desde una mirada ética.⁵
¿Afecta lo antedicho al trabajo de Olavegogeascoechea y colaboradores? En modo alguno, si se lo valora como aporte indicativo y alejado de toda certeza inconmovible, pasible de orientar al alumnado médico con dificultades en su tránsito curricular, y de contribuir al mejoramiento de su andadura educativa.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

cuestionario vark, estilos de enseñanza, estilos de aprendizaje, estilos de enseñanza, áreas sensoriales

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SB Koivusalo
Institución: University of Helsinki,
Helsinki Finlandia
Cambios en el Estilo de Vida para Prevenir la Diabetes Gestacional
En las embarazadas de alto riesgo, las modificaciones favorables en el estilo de vida tanto nutricionales como de la actividad física son útiles para evitar la aparición de diabetes gestacional. El asesoramiento adecuado de las enfermas asume, entonces, un papel fundamental en la prevención

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150265

Comentario

Autor del informe
Leany Jiceth Blandón Rentería⁽¹⁾ Juan Carlos Santacruz⁽²⁾

⁽¹⁾ Fundación Colombiana del Corazón, Bogotá, Colombia
⁽²⁾ Fundación Colombiana del Corazón, Bogotá, Colombia

El aumento de peso en mujeres son sobrepeso y obesidad durante la gestación, debe ser entre 5 y 7 kg. Aumentos superiores de peso están altamente asociados con la incidencia y la prevalencia de la diabetes gestacional.
Es de vital importancia conocer el peso pregestacional y realizar un monitoreo e intervención durante toda la gestación con el fin de disminuir las complicaciones posibles. Promover el cuidado de la vida y empoderar a las gestantes para que realicen acciones en pro de la salud y el bienestar es de vital importancia para lograr un real impacto de cambio.
Es necesario comprender que las variables que determinan la salud de una persona están dadas desde la concepción; que si se desea lograr un verdadero impacto en la

salud de las futuras generaciones, es necesario intervenir desde la concepción de las generaciones del presente, de esta forma lograremos tener seres personas con menor predisposición a padecer enfermedades crónicas no transmisibles.
Este tipo de estudios nos invita a realizar acciones tempranas en el período gestacional y nos reafirma la importancia de un adecuado seguimiento de la evolución y la adhesión de las intervenciones realizadas.
Promover de forma asertiva cambios en el consumo de grasas, azúcares, sal; educar sobre la importancia de limitar estos alimentos en la dieta; promover el consumo de fibra, frutas, verduras y agua, pero a la vez brindar alternativas para favorecer el consumo de éstas sobre la base de la disponibilidad y gustos de las personas, son acciones clave a intervenir con estrategias de educación y comunicación que logren sensibilizar a la persona a intervenir.
Sin embargo, es de vital importancia entender que el ser humano es integral, que no sólo se debe realizar un enfoque con acciones que se limiten a enseñarle a comer y a ser activo. Sino que es vital que se realice un abordaje interdisciplinario.
La promoción de la cultura del cuidado de Corazones Responsables se sustenta en el Método 10 del Cuidado como Estilo de Vida, el cual propone el impulso y creación de 10 entornos de cultura para lograr nuevos comportamientos que apunten al cuidado de la vida. Es una combinación de apoyos comunicativos, educativos y ambientales que favorecen las conductas o acciones que contribuyen a la preservación de la salud.
El Método 10 del Cuidado como Estilo de Vida está orientado a promover el desarrollo personal desde la perspectiva de los principales comportamientos que generan factores de riesgo (inactividad física, desequilibrio en la alimentación e incidencia del humo de cigarrillo); el abordaje de género con el cuidado de la mujer como prioridad; la promoción integral de mente y cuerpo con pensamientos positivos y conciencia plena; la transversalidad del aporte terapéutico de la naturaleza con vitamina N, la conciencia del cuidado en vacaciones, el conocimiento de los números del cuidan el corazón y la vida y la promoción de Organizaciones Saludables.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

diabetes gestacional, intervención, estilo de vida

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Mónica Natalia Lovera
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Posadas Argentina
Incidencia de la Diabetes Mellitus Tipo 2 entre los Trabajadores de la Salud
A partir de los resultados obtenidos en la investigación de una cohorte de trabajadores de la salud, los autores plantearon la necesidad de difundir y fomentar cambios en los hábitos que conducen a la obesidad y al aumento de la incidencia de la diabetes.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/142491

Comentario

Autor del informe
Rossy Muciño
Consultorio particular, Tlalnepantla de Baz, México

La diabetes tipo 2 (DBT2) es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la hiperglucemia como resultado de la resistencia a la insulina, de la deficiencia de insulina o de ambas.
Es un cuadro crónico, incurable y progresivo que ocasiona complicaciones macrovasculares y microvasculares cuando no se tiene un control adecuado.
Los factores de riesgo de la DBT2: tener más de 45 años (aunque en México hay cada vez más personas diagnosticadas con menor edad); tener sobrepeso u obesidad; tener padre, madre, hermano con DBT2; presión arterial elevada; presencia de dislipidemias; sedentarismo.
En México no existen datos que nos revelen la incidencia de DBT2 en los trabajadores de la salud.
La prevalencia de mujeres con diabetes es de 10.3%, y la de hombres, 8.4%; el 90% de

los casos de diabetes mellitus tipo 2 se relaciona con el sobrepeso y obesidad. Fuente: Ensanut 2016.
En resumen, tener sobrepeso u obesidad y ser sedentario son los factores más importantes en la aparición de la DBT2, por lo tanto los puntos más importantes a modificar son tener una alimentación saludable y la introducción de la actividad física.
Conocer los factores que causan esta enfermedad no necesariamente es un buen pronóstico para no padecerla; sin duda el objetivo es combatir el sobrepeso y la obesidad, en cuyo tratamiento la alimentación y la introducción de la actividad física son indispensables. Sin embargo estos cuadros no son solo fisiológicos, el estado emocional de las personas desempeña un papel determinante para lograr un buen apego al , ya que cada individuo tiene un vínculo muy personal con los alimentos y posiblemente de ahí derive la complejidad de un buen tratamiento.
Me atrevería a decir que los trabajadores de la salud no están exentos de contraer la enfermedad, ya que los horarios, las pocas horas de sueño, el estrés, el sedentarismo y las malas decisiones al momento de seleccionar los alimentos son factores que ayudan a la aparición de DBT2. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

diabetes mellitus, factores de riesgo, estudio de cohorte, trabajadores de la salud

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Elizabeth Yamila Sapia
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Clásicamente los trastornos del neurodesarrollo (TND) son considerados alteraciones o variaciones en el crecimiento y desarrollo del cerebro, asociado con una disfunción cognitiva, neurológica o psiquiátrica. Implica que los problemas vinculados a dichas funciones cerebrales no son estáticos, no tienen límites precisos y son heterogéneos.
Se identifican tres grupos: los TND sindrómicos se ajustan a un patrón hereditario de tipo mendeliano y suelen presentar un fenotipo dismórfico, manifestaciones sistémicas, síntomas neurológicos y un fenotipo conductual bastante específico. Los TND vinculados a una causa ambiental conocida, lo que no excluye la multifactorialidad, por ejemplo, los efectos fetales del alcohol. Por último, los TND sin una causa específica identificada: los trastornos del lenguaje, del habla, de la comunicación social, del aprendizaje, por déficit atención e hiperactividad,

del espectro autista, del desarrollo de la comunicación, de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics.
El DSM-5 es el sistema de clasificación de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, brinda criterios de diagnóstico y proporciona un lenguaje común entre los distintos profesionales de la salud.
La autora considera que en la nueva denominación de los TND del DSM-5 existe una postura teórica y biologista que abandona consideraciones fundamentales del niño y del lactante vinculadas con la complejidad etiopatogénica, la influencia de la epigénetica y las interrelaciones con el medio humano en el cual se desarrolla la gestación y la crianza. En el texto se consideran varias citas que reafirman la multicausalidad y complejidad del neurodesarrollo en la infancia. En la lectura se realiza una visión crítica y reflexiva planteando la necesidad de una mirada más amplia y holística frente a la problemática del neurodesarrollo en el recién nacido y el niño pequeño, donde se tenga en cuenta la intersubjetividad,la influencia del entorno en la expresión del genotipo definitivo y la traducción del potencial genético en personalidad y conducta.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

desarrollo humano, diagnósticos psiquiátricos, intersubjetividad, neurodesarrollo, psicopatología del desarrollo, trastornos del espectro autista

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Verónica Flores
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Neuquén Argentina
Parásitos en perros urbanos de una ciudad patagónica en la Argentina
La mitad de los perros con dueño tienen libre acceso a la vía pública y albergan parásitos zoonóticos. En este contexto, docentes de la Universidad Nacional del Comahue, en Bariloche (Río Negro, Argentina), realizaron un relevamiento de la población canina de la ciudad y de su estado sanitario.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=158081

Comentario

Autor del informe
David Velasco Perales
Coordinador General, Universidad Nacional Autónoma de México, México

El artículo muestra una problemática muy importante pero poco considerada no solo en las provincias patagónicas sino en toda Latinoamérica. La dinámica del estudio muestra la abundancia y prevalencia de parásitos zoonóticos importantes en la región y que en el hombre causan enfermedades graves, siendo los perros los dispersores, ya sea de las fases infectantes para el hombre como en el caso de Toxocaracanis y Echinococcusgranulosus, a través de los huevos y de Diphyllobothriumlatum, para la dispersión de los estadios infectantes para los hospederos intermediarios primarios.
Es importante mencionar que los hallazgos reportados en los estudios coproparasitoscópicos ponen de manifiesto el riesgo de la permanencia de perros callejeros en los lugares con asentamientos humanos o el contacto de los perros domiciliados con las calles

donde se encuentra la contaminación fecal de estos perros callejeros por el riesgo de infección no solo con helmintos sino también con protozoarios zoonóticos como Giardiaintestinalis y Cryptosporidiumsp, entre otros. Estos resultados deben servir para generar conciencia sobre la propiedad responsable de las mascotas, así como para generar el control de los perros que han formado incluso jaurías de perros ferales como ocurre también en la ciudad de México y que ponen en riesgo la salud, así como la seguridad de las personas por la presencia de casos de ataques en los que las jaurías han matado niños y hasta adultos.
Este estudio sería bien complementado con la realización de inmunodiagnósticos específicos en humanos para hidatidosis y larva migrans visceral, ya que al ser enfermedades que pueden tener un curso asintomático y crónico, puede, como bien se menciona, estar subvalorada la prevalencia de estas enfermedades en las comunidades estudiadas. Los resultados obtenidos sobre la base del tamaño de la muestra podrían estadísticamente extrapolarse a otras poblaciones similares.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

perros sueltos, zoonosis urbanas, hidatidosis, toxocariosis, difilobotriosis

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Blanca Rosa Gil Arias
Subdirectora, Hospital Materno Infantil de El Valle, Caracas, Venezuela

La adolescencia es una etapa fundamental en el desarrollo del ser humano, tanto para el crecimiento físico como emocional del individuo. Por esta razón, resulta necesario brindar herramientas que contribuyan a su desarrollo, con el fin de que este pueda construir y concluir todos los procesos que conllevan a la evolución de su identidad y a la conclusión de múltiples cambios que se dirigen al desarrollo del adulto, siendo la sexualidad un pilar fundamental para su proyecto de vida en un futuro. El conocimiento de su cuerpo, el control de la impulsividad propia de esta etapa y el erotismo permiten a los adolescentes desarrollarse en su ámbito de pares plenamente, sin consecuencias negativas para un futuro.
Actualmente el Ministerio del Poder Popular para la

Salud (MPPS), Fondo de Poblaciones Unidas (UNFPA), UNICEF, están dotando a la red de salud pública de métodos anticonceptivos (implantes subdérmicos y dispositivos intrauterinos), a los fines de controlar la natalidad, el embarazo precoz y por ende disminuir la mortalidad materna adolescente, lo cual es una buena política de salud, sin embargo, la incidencia de infecciones de transmisión sexual no disminuirá con estos métodos.
La edad de inicio de las relaciones sexuales, en algunos casos, es muy precoz, alrededor de los 9 años de vida, lo que no es lo usual, y es la familia como pilar fundamental de la sociedad la que debe inculcar principios a sus hijos y orientarlos en la creación y perfeccionamiento de su proyecto de vida, para que desarrolle así todo su potencial como persona, desde todos los puntos de vista, aunado a una educación sexual adecuada.
Es conocido que la mortalidad entre las madres adolescentes es 3 a 4 veces mayor que en otras mujeres en edad fértil, debido a condiciones propias de la adolescencia.
El concepto de sexualidad hace referencia al modo de sentir esta condición de hombre o mujer, es una vivencia subjetiva. Mi manera peculiar de ser hombre o mujer, en la medida en que vivo rodeado de otros hombres y otras mujeres y cómo me siento orientado hacia los hombres o las mujeres que me rodean.
De la misma manera que todos somos personas, pero tenemos distinta personalidad. Todos pertenecemos a un sexo, pero tenemos una diferente y única sexualidad.
El término erótica hace referencia a la expresión gestual, conductual de la sexualidad. Es un término central para las relaciones, las atracciones, los placeres, los deseos.
La educación sexual integral permite a los jóvenes tomar decisiones fundamentadas sobre su sexualidad y su salud. Estos programas preparan para la vida y mejoran la conducta responsable y, puesto que se basan en los principios de derechos humanos, ayudan a fomentar los derechos humanos, la igualdad de género y el empoderamiento de los jóvenes.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

embarazo adolescente, educación sexual, contenidos programáticos, prevención, derechos reproductivos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Jorge Diego Agrimbau Vázquez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Nacional de Pediatría Prof. Dr. J. P. Garrahan
Ciudad de Buenos Aires Argentina
La reanimación cardiopulmonar pediátrica y la capacitación para la asistencia en emergencias
La capacitación en la reanimación cardiopulmonar básica requiere el compromiso del Estado y la comunidad. Deben difundirse los cuatro pilares más importantes: prevención y rapidez en la reanimación cardiopulmonar, el arribo del sistema de emergencias y el acceso a una reanimación avanzada.

Resumen
Se destacan las novedades en reanimación cardiopulmonar (RCP) pediátrica de la AHA 2015 y se repasa esquemáticamente el soporte vital básico y avanzado en los casos de paro cardiorrespiratorio en niños. Se resumen los aspectos claves y principales cambios realizados respecto de la actualización anterior (2010). Se sugiere incorporar en los hospitales un equipo de emergencias pediátrico y un equipo de rápida respuesta que brinden una atención inmediata y efectiva. Se describe un sistema de puntuación (puntaje PEWS) que permitiría identificar y predecir pacientes con riesgo de descompensación por diferentes etiologías. Se indica tratamiento inicial de la sepsis grave y shock séptico con un bolo de fluidos de 20 ml/kg en lactantes y niños con líquidos cristaloides o coloides. Se mantiene la secuencia C-A-B de las guías 2010 como orden de elección para la RCP pediátrica (aunque las recomendaciones ILCOR 2015 equiparan las secuencias A-B-C y C-A-B). La profundidad de las compresiones debe deprimir por lo menos un tercio del diámetro anteroposterior o aproximadamente 4 cm en lactantes. En los niños las compresiones se realizarán como en los adultos, por lo menos 5 a 6 cm de profundidad como límite superior; con una frecuencia de 100 a 120 CPM. En caso de reanimadores legos que no deseen o no puedan proporcionar ventilaciones, se utilizaran sólo compresiones torácicas. En los casos de FV y TV sin pulso, se realizará una descarga con desfibrilador monofásico o bifásico de energía inicial (2 a 4 J/kg) seguida de compresiones torácicas; dosis siguientes mayores o iguales a 4 J/kg son seguras y efectivas.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/154008

Comentario

Autor del informe
Juan P Calisaya Medrano
Médico Especialista en Emergentología y Cuidados Críticos, La Paz, Bolivia

Aún no se ha definido bien cuáles serán los grupos de respuesta inmediata, aunque el planteamiento es perfecto, porque en otros hospitales de alta complejidad el servicio de Anestesiología y quirófano se hace cargo de la llamada de auxilio de los pisos o pabellones para la asistencia intrahospitalaria.
En cuanto a las asistencias extra hospitalarias, como recomienda la ILCOR, el testigo debe estar preparado para realizar el auxilio inmediato, una vez realizados los 5 ciclos de asistencia 30:2 o 15:2 debe hacer el llamado de auxilio o de forma simultánea.
Sobre el uso de Atropina si bien tenemos como recomendación considerar a un Lactante en Bradicardia que estaría cursando un PCR tendremos que optar por el uso de este análogo Parasimpático para prevenir el PCR

inminente. Los coloides y cristaloides aún no han sido bien considerados en el proceso de reanimación, salvo que tuviéramos preparado a un paciente para ECMO, que sería lo más ideal.
Otro aspecto que considero es que, junto a las recomendaciones de la ILCOR, podemos trabajar en mantener en Pediatría la secuencia A-B-C, ya que tenemos un alto porcentaje de decesos por las insuficiencias respiratorias en estos pacientes.
Las dosis de descarga en el DEA pediátrico aún son bien toleradas a 4 J/Kg peso y mantenerlas a ese patrón (como límite 3 en el proceso de RCP).
Todavía no se ha concertado correctamente el uso de los CAPNOMETROS, una gran idea es si el CO2 espirado puede ser medible, entonces, esto debemos usarlo en pacientes que ya recuperaron el estado post reanimación.
La educación a nivel Extra hospitalario e Intrahospitalario en todos los países y por ley es fundamental para aplicar los protocolos de RCP, especialmente, en el grupo de riesgo como son los pacientes Pediátricos.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

paro cardiorespiratorio, reanimación cardiopulmonar avanzada, reanimación cardiopulmonar básica, urgencia pediátrica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Fernando Filippini
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional de Rosario
Buenos Aires Argentina
El síndrome metabólico como epidemia mundial
El diagnóstico y tratamiento adecuados de la obesidad, la hipertensión arterial y las dislipidemias son importantes para evitar el aumento de la incidencia de diabetes y la aparición de complicaciones cardiovasculares en la población

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/152277

Comentario

Autor del informe
Marianela Federik
Docente-investigadora, Universidad Nacional de Lanús, Buenos Aires, Argentina

El síndrome metabólico (SM) es una de las complicaciones del exceso de peso más frecuentes y con mayor impacto para la salud, debido a que incrementa el riesgo de padecer alteraciones respiratorias (apnea del sueño, asma, hipoventilación), cardíacas (hipertrofia ventricular), endocrinas (adelanto puberal), problemas digestivos (colelitiasis, esteatosis hepática), ortopédicos, entre otras.
Según la International Diabetes Federation, los criterios para diagnosticar SM en niños de 10 a 16 años, exigen siempre la presencia de obesidad abdominal (más de 90 cm de perímetro de cintura) y además la presencia de al menos dos de los siguientes parámetros: umbrales de triglicéridos elevados (150 mg/dl), HDL-colesterol (40 mg/dl) e hipertensión (130/85 mm Hg). A diferencia de los parámetros en adultos, no se establecen umbrales de HDL diferentes por

sexos.¹
Como se describe en la entrevista “El síndrome metabólico como epidemia mundial”, los aportes realizados por el Dr. Filippini son de suma importancia para comprender esta patología. En el caso de la Argentina, en los últimos años se observa un aumento en la prevalencia de obesidad y sobrepeso tanto en niños y adolescentes como en adultos. Según el informe conjunto entre la Dirección Nacional de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades Crónicas No Transmisibles, y la Dirección Nacional de Maternidad, Infancia y Adolescencia, el análisis de los datos relevados en 2018 arroja que la malnutrición por exceso de peso es el problema más frecuente dentro de la población infantil y adolescente que se atiende en el sistema público. El sobrepeso afecta al 37 por ciento de los chicos de 10 a 19 años y crece a medida que aumenta la edad.²
En el caso de la población adulta, los resultados preliminares de la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2018 arrojaron que más del 60% de la población adulta presenta sobrepeso, más del 40% tiene presión elevada y más del 30% tiene niveles alterados de colesterol en la sangre. Lo cual muestra un panorama sanitario preocupante para la Argentina, ya que nos encontramos ante la imperiosa necesidad de realizar acciones enfocadas en la prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles.³ Para ello es primordial desarrollar programas de salud pública orientados a instalar hábitos saludables en los patrones alimentarios y de actividad física, contemplando principalmente a los grupos con mayor riesgo.
Como refiere el Dr. Filippini, siempre se deben promover las modificaciones del estilo de vida, mediante adecuación de la dieta, reducción de peso y realización de actividad física, ya que constituyen los principales pilares en el tratamiento de esta enfermedad. En este sentido, cabe destacar la alimentación como el principal factor para la prevención y tratamiento de este síndrome. Las recomendaciones nutricionales tienen como objetivo mejorar la sensibilidad a la insulina, prevenir o tratar las alteraciones metabólicas y contribuir al descenso de peso. En estudios epidemiológicos se ha observado que la elevada ingesta de azúcares refinados, alimentos con alto índice glucémico y de dietas con alta carga glucémica se asocian con la aparición de resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertrigliceridemia y bajo nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad. Además, se ha visto que el bajo consumo de grasas saturadas, a favor de ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados, está implicado en una reducción de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia, aunque la evidencia todavía resulta controvertida. En el caso de la fibra dietética proveniente de cereales no refinados, esta ha sido beneficiosa en la reducción del riesgo de diabetes.
Las pautas nutricionales siempre deben ajustarse a la edad, al sexo y a la actividad física del paciente. Se sugiere incluir los macronutrientes en siguiente la proporción: 25% a 35% de grasas, 50% a 60% de carbohidratos y 15% a 20% de proteínas. Cuando se trata de niños en crecimiento la meta debe centrarse en que el niño no suba de peso, aunque no baje, ya que al aumentar la estatura, se producirá una reducción del índice de masa corporal.
Además, en la población infantil deben considerarse diversos factores que intervienen en el incremento de la prevalencia de obesidad y los trastornos metabólicos, entre ellos, el tipo de alimentación que realizó la madre durante la gestación, si la madre padeció diabetes gestacional, ser hijo de madre diabética u obesa, el bajo peso de nacimiento, el inicio de la alimentación complementaria temprana, la alimentación con leches industrializadas en los primeros seis meses de edad, entre otros.
La interrelación entre los diferentes factores socioambientales desempeña un papel fundamental, ya que son determinantes de la etiología del síndrome metabólico, por lo que deben contemplarse en la elección del tratamiento a seguir. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

síndrome metabólico, obesidad, enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Mussaret Bano Zaidi Jacobson
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Mérida México
Enfermedades transmitidas por alimentos en una comunidad rural de México
El estudio encontró una baja morbilidad y mortalidad por y en una comunidad rural con una cadena alimentaria altamente contaminada por estos patógenos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=153579

Comentario

Autor del informe
Blanca Estela Hernández Chena
Epidemióloga, Instituto Mexicano del Seguro Social, México

Si bien la mayoría de los casos de salmonelosis son leves, algunas veces la enfermedad puede ser mortal. La gravedad de la enfermedad depende de factores propios del huésped y del serotipo de Salmonella.
Las infecciones por algunos tipos de Salmonella pueden ser indirectas y proceder del agua, del piso y de las más variadas especies de animales (roedores, moscas y pájaros actúan como huéspedes reservorios).
La campilobacteriosis es poco frecuente y suele presentarse solo en pacientes muy jóvenes o de edad avanzada; los animales muertos o la carne se contaminan por las heces durante su faenado; el consumo de carne de aves de corral poco cocida es una de las fuentes principales de infección.
El impacto de esta contaminación alimentaria sobre la población no es

significativo, esto lo demuestra el estudio de campos pulsados en el que se encontraron numerosos conglomerados de cepas indistinguibles, lo cual sugiere una transmisión intensa y continua de estos patógenos a través de la cadena alimentaria. El alto porcentaje de familiares asintomáticos sugiere que en sitios altamente endémicos la población adquiere inmunidad protectora contra estos patógenos a una edad temprana.
Hay una diferencia notable entre la epidemiología de las enfermedades transmitidas por alimentos en los países industrializados y los países en desarrollo.
La OMS se esfuerza por reforzar los sistemas de inocuidad alimentaria en un mundo cada vez más globalizado: un sistema adecuado de alcantarillado, la mejora de la vigilancia de las enfermedades, la educación del consumidor y la capacitación de quienes manipulan alimentos para que lo hagan de forma segura se encuentran entre las intervenciones más decisivas para prevenir las enfermedades de transmisión alimentaria.
La contaminación de alimentos para el consumo humano se debe a deficiencias higiénico-sanitarias y de conservación, y puede darse durante la fase de la producción animal o durante la realización de los procesos culinarios.
No se requieren inversiones costosas en la infraestructura de rastros, o intervenciones como la desinfección y radiación de alimentos para garantizar la seguridad alimentaria de la población.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedades transmitidas por alimentos, Salmonella, Campylobacter

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Iris Schapira
Terapeuta, Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, Argentina

La Dra. Irene Kremer, en su artículo El Neurodesarrollo en la Infancia y la Importancia de la Comprensión Nominal en el Diagnóstico, plantea que es una revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).
Realiza la discusión del DSM-5 con una posición crítica y honesta, respeta los resultados sin alterarlos ni distorsionar la veracidad en función de otros intereses.
Hay escasas publicaciones en castellano de comentarios sobre el primer capítulo “Trastornos del neurodesarrollo” del DSM-5.
Realiza una introducción muy buena y completa, comparando y contrastando con fuertes evidencias, diferencias o coincidencias, debilidades (limitaciones) y fortalezas (aportes) del estudio, analiza y explica resultados, conclusiones y recomendaciones para aplicar en la práctica, como fruto de nuevos conocimientos.
Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes,

requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño. Advierte que la denominación vigente del DSM-5 adopta una postura teórica exclusivamente biológica, y aunque es definido como ateórico, invisibiliza aspectos fundamentales del desarrollo humano vinculados con la intersubjetividad.
La autora efectúa una revisión de distintos paradigmas que subyacen en los conceptos de salud/enfermedad mental, considerando variables intervinientes en el ND: -epigenética (su programación puede alterarse por diversas condiciones ambientales y ciertos caracteres adquiridos que pueden trasmitirse a la descendencia y que son potencialmente reversibles); -lo recursivo (capacidad de visualizar la mente desde sus bases biológicas y marcas de la intersubjetividad).
Demuestra con numerosos trabajos y evidencias que los fenómenos mentales se inician al compartirlos con otros y por las experiencias intersubjetivas tempranas. El DSM-5 se entronca en el modelo médico categorial de enfermedad, que presenta muchas limitaciones en la práctica clínica; etiquetar los problemas del paciente es solo un paso en el proceso terapéutico.
Contar con diagnósticos clínicos válidos y fiables es esencial para predecir el curso del trastorno; enfocar adecuadamente el tratamiento; evaluar los resultados de las terapias, tasas de prevalencia; planificar servicios asistenciales; identificar correctamente a los pacientes; realizar investigaciones clínicas, etc., ya que deben emplearse los que cuenten con pruebas científicas y sean de utilidad clínica. Es importante comprender comportamientos diferentes y su diversidad cultural, además de que el sufrimiento es inherente a la vida. Ninguna conducta, sentimiento o actividad, puede calificarse de patológico o atípico sin examinar su utilidad adaptativa/ estratégica y su contexto. Crear más etiquetas diagnósticas para describir comportamientos específicos conduce a que un paciente tenga muchos rótulos, sin poder conectar los diagnósticos con las causas, lo que lleva a un callejón sin salida. Un reto a futuro es integrar el sistema categorial, basado en la clínica y el enfoque multidimensional, que pueden potenciarse en el futuro con nuevos marcadores psicológicos y/o biológicos, neuroimágenes, evaluaciones, estudios de laboratorio, epidemiológicos, genéticos, etc.
El presente artículo es sólido en cuanto a su carácter descriptivo y crítico; la autora realiza una discusión muy buena, en la que no se desvía de su objetivo central: cómo el actual acervo de conocimiento sobre medidas e indicadores sobre ND es insuficiente para ser aplicado, validando el papel de esta herramienta y las acciones para mejorarla.
No presenta resultados pues es un trabajo de comentarios, de discusión, hay casos clínicos que ejemplifican el contenido crítico al DSM-5; es de gran originalidad y calidad técnica; muy clara la presentación y la profundidad en el debate propuesto.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

desarrollo humano, diagnósticos psiquiátricos, intersubjetividad, neurodesarrollo, psicopatología del desarrollo, trastornos del espectro autista

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Rafael Moreira Claro
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade de São Paulo
San Pablo Brasil
Evolución a corto plazo de los gastos en alimentación fuera del hogar en Brasil
La participación de la alimentación fuera del hogar aumentó un 25% durante el período de estudio, alcanzando el 28% del gasto total con alimentación. Cada aumento del 10% en los ingresos de la población incrementaría en 3,5% la participación de la alimentación fuera de casa. Este escenario sugiere que una tendencia favorable en los ingresos dará lugar a futuros aumentos de la participación de la alimentación realizada fuera del hogar, posiblemente con consecuencias negativas sobre la calidad de la alimentación de la población brasileña.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=154186

Comentario

Autor del informe
María Luisa Hervías Jiménez
Académica Universidad Central de Chile, Santiago, Chile

La transición alimentaria que viven los países latinoamericanos se ha incrementado fuertemente, en especial a partir de las décadas del 50 y del 60 y sus informes han sido evidenciados por varias investigaciones que pretenden mostrar tanto su evolución como sus consecuencias en la salud de la población.
Este fenómeno es comprendido como un conjunto de cambios en el patrón alimentario, producto de una multitud de factores: socioeconómicos, derivados del desarrollo de las sociedades y políticas de apertura e intercambio, especialmente debido a tratados de libre comercio; la consecuencia del desarrollo tecnológico en la industria alimentaria, que conlleva una mayor oferta de productos; el desarrollo comunicacional, que implica un exceso de publicidad de alimentos y/o como consecuencia de la evolución del nivel de ingresos

de la población, entre otros aspectos.
Este cambio en el patrón alimentario hacia un incremento de los alimentos ultraprocesados, bebidas gaseosas y refrescos azucarados, la denominada comida rápida, el azúcar, la sal, grasas saturadas, grasas trans y colesterol, generan una alimentación de alto aporte energético, con una inadecuada contribución de macronutrientes y micronutrientes y con un suministro de sustancias o elementos perjudiciales para el organismo. Todo esto se halla estrechamente relacionado con el incremento en la prevalencia de enfermedades relacionadas con la alimentación e incluso, según algunos investigadores, con el aumento de enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario.
Conforme al estudio realizado por Zapata, Rovirosa y Carmuega, esta evolución en la tendencia alimentaria se relaciona con un cambio en la forma de comprar, preparar y consumir los alimentos, relacionado con una mayor practicidad, más accesibilidad y menos tiempo dedicado a la preparación de los alimentos.
Esto obedece principalmente a la tendencia a mejorar los ingresos familiares. Con ello, la mayor autoexigencia de las personas en sus trabajos y estudios, la sobreexigencia laboral impuesta por las empresas dada la alta competitividad y la amplia oferta laboral han llevado a que las personas tengan menos tiempo de realizar ritos alimentarios saludables en sus hogares, como comprar, preparar, producir, elaborar y comer en familia, en su casa, sin medios audiovisuales o tecnológicos que dificulten el compartir, dedicarle tiempo a la práctica del buen comer y la preocupación de qué y cuánto comer.
Por otro lado, el incremento en la disponibiliadad de empresas expendedoras y distribuidoras de alimentos no saludables y de comida rápida, precios accesibles y aparentemente más económicos de este tipo de comida, la publicidad y los medios de comunicación han favorecido la tendencia a comer fuera del hogar y de distribuir una mayor proporción del ingreso hacia este tipo de gastos.
Además, desde el punto de vista psicológico, la comida sabrosa se asocia con una forma de gratificación, placer y felicidad, De hecho, a las características sensoriales del producto, lo atractivo y sabroso que pueda ser percibido, se supedita el tipo de alimento y cantidad que puede ser ingerida.
Asimismo, las teorías del consumo propuestas por el institucionalismo estadounidense de Galbraith (1967) y Duesemberry (1949), citadas por Moreno-Altamirano y colaboradores, señalan que los denominados estilos de vida colectivos, entendidos como decisiones individuales influidas por las oportunidades definidas por el medio social y económico en el que viven los sujetos, condicionan la elección y adquisición de alimentos. Esto fortalece la idea de que la capacidad de decidir y elegir qué comer puede estar restringida, entre otros aspectos, por los ingresos, la publicidad y la oferta, la demanda y la disponibilidad del mercado.
El comer también actúa como modulador ante distintos tipos de emociones. De hecho, los estados emocionales pueden tener efectos importantes en el comportamiento alimentario, cuyo resultado puede ser comer en exceso o muy poco. Es así como la ingesta de comida tiende a comportarse como agente ansiolítico ante una serie de emociones negativas como la ansiedad, la depresión, la ira y la soledad para hacer frente al afecto negativo; de hecho, se considera que el comer en exceso se encuentra vinculado al estado de ánimo negativo. Con ello se puede señalar que los hábitos alimentarios son un reflejo de las necesidades afectivas y de la situación mental de la persona. De esta manera, emoción e ingesta, así como emoción y comportamiento, parecen actuar conjuntamente.
Si a ello se le agrega que una baja actividad física, producto de factores sociales -como la inseguridad social-, económicos y políticos, ha contribuido a que los niños y adolescentes salgan cada vez menos a jugar a las calles, el incremento en el uso de entretenimientos tecnológicos y computarizados, disminución en la realización de actividades al aire libre, etcétera, se incrementan los factores de riesgo de patologías como sobrepeso, obesidad, diabetes, hipertensión arterial y otras enfermedades no transmisibles ligadas a los estilos de vida no saludables.
Por ello, lo observado en el artículo de Rafael Moreira R, Galastri L, Bortoletto A, Henrique D y Bertazzi R (2019), guarda estrecha relación con lo comentado y se alinea con lo observado no solo en Brasil sino también en otros paises latinoamericanos como Argentina, Chile, Colombia y México. Esto no sólo demuestra la transversalidad del porceso de transición hacia la sustitición del consumo de alimentos tradicionales por productos ultraprocesados, el incremento de gastos en alimentación con mayor aporte contenido energético y un menor contenido nutricional y un aumento del consumo de alimentos fuera del hogar, además de una dismunición en la realización de actividad física en la población brasileña, sino que sus consecuencias también se han puesto de manifiesto en la evolución epidemiológica que ha tenido tanto este país, como otros del Cono Sur, en relación especialmente con las patologías antes comentadas.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

consumo de alimentos, alimentación fuera del hogar, calidad nutricional, encuestas sobre alimentación

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Carolina Muñoz-Dávila
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Autónoma San Luis Potosí
San Luis Potosí México
La educación alimentaria nutricional como apoyo a la adopción de hábitos alimentarios saludables
Actualmente se cuenta con diversas herramientas con las que se puede apoyar la educación alimentaria nutricional; entre ellas, una de las que tiene más impacto es la enseñanza en la selección y preparación de alimentos.

Resumen
Hoy en día se cuenta con diversas herramientas con las que se puede apoyar la educación alimentaria nutricional, una de las que tiene más impacto es la enseñanza en la selección y preparación de alimentos, pues al llevarlo a la parte práctica, el usuario puede lograr el aprendizaje de una buena alimentación y por ende, mejorar significativamente sus hábitos alimentarios, resultando en un cambio favorable en su salud.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=151810

Comentario

Autor del informe
Marion Kolbe
Hospital Nacional Pedro de Bethancourt, Antigua Guatemala, Guatemala

La alimentación es una necesidad básica del ser humano. Esta debe ser completa, equilibrada, variada y cubrir las necesidades específicas según la etapa de vida, asegurar a través de una dieta sana la nutrición óptima para alcanzar el potencial máximo de desarrollo físico e intelectual. El papel que juega la educación alimentaria nutricional en establecer hábitos alimentarios saludables desde temprana edad es clave para alcanzar este objetivo.
Iniciando con la ventana de oportunidad que brindan los 1000 días, toda mujer que da a luz debe recibir la información sobre su alimentación personal, así como la del recién nacido. Siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la alimentación con leche materna de forma exclusiva hasta los 6 meses de edad; al

sexto mes, la introducción oportuna de la alimentación complementaria y continuar con la lactancia materna por más de dos años, es una práctica óptima de alimentación del lactante y del niño pequeño que representa una de las intervenciones con mayor efectividad para mejorar los indicadores de salud de la niñez. Son varios los estudios que apoyan que los niños alimentados con leche materna tienen mayor éxito al iniciar la alimentación complementaria y formar hábitos de alimentación sana que practiquen durante su edad adulta.
Como se menciona en el artículo “La educación alimentaria nutricional como apoyo a la adopción de hábitos alimentarios saludables”, es importante enfatizar acerca de la educación nutricional, que incluye adquirir conocimientos sobre la elección, preparación y consumo de alimentos saludables, así como la ingesta de cantidades y porciones adecuadas según necesidades específicas. Modificar hábitos alimentarios en la edad adulta es prioridad para establecer desde el núcleo familiar y a temprana edad hábitos alimentarios saludables. Únicamente a través de la educación en temas de alimentación y nutrición se logra un impacto positivo en el estilo de vida y salud de la población para mejorar los índices de malnutrición a nivel mundial.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

educación alimentaria nutricional, hábitos alimentarios, capacitación, preparación de alimentos, alimentación saludable, educación alimentaria nutricional

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Juan Pablo Castanedo Cazares
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto, Universidad Autónoma de San Luis Potosí
San Luis Potosí México
Utilidad de los filtros solares comerciales en medicina
En Latinoamérica, los filtros solares son considerados cosméticos. Los productos prescritos por médicos habitualmente son de mayor costo y distribución en farmacias. Encontramos que los filtros solares comerciales que son de un costo más accesible pueden cumplir con la finalidad de reducir las dosis de exposición solar en nuestra región.

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Comentario

Autor del informe
Juan José García Villarroel
Docente, Universidad Privada Abierta Latinoamérica, Cochabamba, Bolivia

Para los dermatólogos, una piel bronceada es sinónimo de piel maltratada, y por lo tanto existen daños a nivel epidérmico y dérmico. Para el común de la sociedad, se trata de una cuestión de estética, así que en países costeros y con playas, hay una afluencia masiva de visitantes que buscan el bronceado solar.
Esta singular belleza estética requiere cuidados especiales, para los médicos es una preocupación creciente por los peligros que conlleva esta costumbre. La piel requiere particular atención frente a la radiación solar, es decir protección (con recomendación médica o a criterio comercial). Hoy en día existe una demanda de protectores solares elevada y en crecimiento.
La preocupación de la salud pública radica especialmente en la radiación ultravioleta (UV), que por sus características,

se clasificada en tres tipos: rayos UV-C (10 a 280 nm), los de mayor energía, que a su vez son los de menor peligrosidad ya que no logran penetrar la barrera atmosférica (capa de ozono); UV-B (280 a 315 nm), son de menor longitud de onda que la UV-A, penetra hasta la hipodermis, y los UV-A (315 a 380 nm), de mayor longitud de onda, representan el 90% del total de la radiación solar que llega a la Tierra, penetrando en mayor cantidad hasta la dermis.
La protección solar contra las radiaciones está dirigida especialmente hacia los UV-A y UV-B, contemplando como medida la UVI, que mide la intensidad de la radiación ultravioleta en la superficie terrestre, en el lapso de 4 horas al mediodía solar. El UVI se la expresa con valores positivos iniciando desde cero, el cual es indicativo de la probabilidad de sufrir lesiones cutáneas y oculares según el tiempo de exposición.
El grado de exposición no es la misma en todos los puntos del planeta, por lo que muchos países cercanos a la línea del Ecuador, pueden llegar hasta un valor de 20 en verano, mientras que en Europa no sobrepasa el nivel 8.
¿De qué depende la intensidad de radiación? Principalmente de los siguientes criterios: - Altitud, cuanto mayor es, más elevada es la intensidad de la radiación.
- Oblicuidad, es al ángulo de incidencia de la radiación solar en la superficie terrestre, depende de la latitud y la estación del año.
- Latitud, cuanto más cercana a la línea del Ecuador, más intensa es la radiación.
- Superficie de reflexión, las principales son la nieve, que refleja hasta un 85%, y la arena, hasta un 20% de la radiación solar.
Otro punto importante en la protección solar, es el fototipo, referido a la clasificación del tipo de piel, cuanto más blanca más sensible.
Por otra parte la clasificación está dada en seis niveles.
I y II, piel extremadamente sensible, se quema sin broncearse.
III y IV, piel que se quema a la exposición solar, con un bronceado ligero.
V, piel poco sensible al sol, con una tolerancia buena y sin problemas de fotosensibilidad.
VI, piel resistente a la exposición solar, no se quema nunca.
Según la forma de acción de la protección solar, existen varios tipos de filtros solares: - Físicos, su mecanismo de acción no broncea la piel, están recomendados especialmente para niños y pacientes con alergias y otras dolencias. Estos filtros tienen un espectro de actuación más amplio, ofrecen protección ante los rayos UV-A y UV-B e incluso frente a los infrarrojos.
- Químicos, captan la energía incidente emitiéndola como radiación térmica, inocua para la piel, pero existe la posibilidad de intolerancia, por lo que no se recomiendan para niños ni pacientes con dolencias dérmicas. Estos filtros son moléculas que absorben fotones de la radiación solar, pudiendo utilizarlas para filtros UV-A y UB-B. Son los más comerciales del mercado.
Biológicos, su mecanismo de acción evita la formación de radicales libres, como antioxidantes.
Organominerales, son unos filtros capaces de actuar tanto por absorción como por reflexión. Son filtros químicos insolubles y tienen así las ventajas de los químicos (cosmeticidad) y de los físicos (seguridad), tienen además gran capacidad filtrante en el UV-A.
Los filtros solares, ya sean de tipo médico o comercial, deben cumplir con los requisitos básicos de regulación de productos disponibles para la población. Es importante una adecuada y abundante información sobre las consecuencias de una mala práctica en el uso, así como los daños a corto, mediano y largo plazo que esta podría producir. Se debe dar especial importancia a los requisitos exigibles a un filtro solar: - Seguridad. Debe ser atóxico, no alergénico, no comedogénico y especialmente estable frente a factores como luz, calor, pH, etcétera.
- Eficiencia. Debe tener un coeficiente de absorción activo en la zona eritemática.
- Versatilidad. También debe proporcionar propiedades cosméticas agradables, no manchar y permitir una formulación en diferentes excipientes.
Existen cuatro sistemas de medición encargados de satisfacer los requisitos de seguridad ante la población, estos utilizan diferentes métodos y distintos índices, lo que hace casi imposible realizar comparaciones, estos son: el de la FDA, de los Estados Unidos; SAA, Australia; COLIPA, Europa, y DIN, de Alemania.
¿Cuál es la eficiencia en la protección solar? Para ello debemos considerar los mecanismos utilizados, de los cuales tenemos el índice de protección solar (IPS), que se refiere al tiempo que dura un protector solar antes de quemarse por la radiación ultravioleta.
Por lo tanto, todos los protectores solares hacen referencia a la seguridad en la prevención, al factor de prevención solar (FPS), cuyas medidas varían comercialmente.
Ningún protector solar ofrece máxima protección frente a los riesgos de la radiación.
Fisiológicamente hablando, la piel cuenta con un sistema de defensa ante la radiación solar, produciendo melanina o liberando sustancias antioxidantes, que no son suficientes ante la exposición excesiva a la radiación solar, tanto es así que se han incrementado los casos de cáncer de piel (tanto los melanomas como los no melanomas); uno de cada tres cánceres diagnosticados en el mundo, es cáncer de piel.
Cómo identificar si un protector solar es adecuadamente bueno. La mayoría de los usuarios no toman en cuenta la información referida en las etiquetas, o les parece tan “misterioso” que confían en la opinión de otros usuarios. Según investigaciones realizadas en la facultad de medicina Feinberg, de la Universidad de Northwestern, menos del 50% de los participantes conocían del significado de FPS. La mayoría asumía que usando un alto índice FPS estarían protegidos.
Para la FDA, sólo protegen aquellos productos comerciales que lleven en la etiqueta “amplio espectro” contra las radiaciones UV-A y UV-B.
De acuerdo con las recomendaciones realizadas por el Ministerio de Sanidad y Consumo de España, el etiquetado comercial de los protectores solares debería tener los siguientes detalles en el envase: número de lote, fecha de caducidad, modo de empleo, lista de ingredientes, protección frente a las radiaciones (FPS), punto verde, nombre y dirección, responsable de puesta en el mercado, contenido nominal.
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Palabras Clave

radiación UVA, radiación UVB, factor de protección solar, protección UV in vitro

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Marco Torres-Castro
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de Yucatán
Mérida México
Leptospirosis: enfermedad zoonótica endémica en América
El conocimiento de la epidemiología de la leptospirosis es fundamental para el diagnóstico correcto y oportuno, principalmente en países y regiones donde se presenta junto a otras enfermedades febriles.

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http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=157055

Comentario

Autor del informe
Myriam L. Medina
Jefe, Hospital Pediátrico Dr. Avelino Castelán, Resistencia, Argentina

La leptospirosis es una enfermedad zoonótica emergente y reemergente, ampliamente distribuida, de comportamiento endémico y de gran relevancia para la salud pública mundial. A pesar de que su frecuencia es alta, existe un desconocimiento generalizado sobre su verdadera prevalencia y no existen estudios epidemiológicos que nos den cifras exactas de su distribución. Esto se debe en gran parte a la falta de un diagnóstico acertado y al aumento de los viajes transcontinentales, en los cuales se puede dar el transporte de diversos patógenos y acerca de lo cual se carece de estadísticas.
La falta de un diagnóstico oportuno y la confusión con otras patologías como malaria, tuberculosis, virosis, entre otras, no permite brindar al paciente un tratamiento apropiado. Anualmente se reportan en promedio 873

000 casos y 48 000 muertes por leptospirosis. Las regiones con mayor incidencia son Asia-Pacífico y América latina y el Caribe, y las poblaciones más susceptibles son aquellas que no tienen acceso a un sistema de alcantarillado. Al ser un problema de salud pública, se requiere prevención y control de la enfermedad, esto demanda un trabajo conjunto entre los entes reguladores. En la mayoría de los países no se realiza el informe obligatorio de esta patología, sin embargo sí es obligatorio en Argentina, Colombia, Chile, Costa Rica, El Salvador, Honduras y República Dominicana. Los porcentajes de incidencia son liderados por Guayanas con el 60%, seguido por Jamaica con el 31.9%, Cuba con el 27.6% y Argentina con el 22.4%.
Un estudio realizado en Buenos Aires afirma que aunque frecuentemente se asocia la presencia de Leptospira con lugares de lluvias abundantes o inundaciones, también se debe analizar la diseminación en temporadas de verano y sequías. Es importante tener en cuenta que al ser una enfermedad asociada con las condiciones socioeconómicas, se debe procurar ofrecer a la comunidad tratamientos asequibles para garantizar la contención de la leptospirosis y trabajar en políticas de salud pública, programas y estrategias que apunten a su prevención. En los últimos años se realizaron estudios con el motivo de incrementar los conocimientos sobre la leptospirosis. Esto ha permitido mejorar la caracterización de la patología, las técnicas diagnósticas y la generación de vacunas eficaces, no obstante, es prioritario trabajar en la creación de políticas públicas que permitan generar un control real de la Leptospira.
Este artículo manifiesta claramente que actualmente se han identificado 22 especies de Leptospira y más de 320 serovares en su mayoría patógenos, identifica las vías de contagio y la necesidad del empleo específico de diversas técnicas de laboratorio para su correcta confirmación, dada su dificultad diagnóstica pero previa sospecha del médico.
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Palabras Clave

enfermedad de Weil, leptospira, enfermedad zoonótica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Ana Clara Bernal
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Garrahan
Buenos Aires Argentina
Fenilcetonuria de diagnóstico tardío
Análisis de los pacientes con diagnóstico de fenilcetonuria que se encuentran en seguimiento en el Hospital Garrahan, desde el año 2000 hasta 2015. Comparación de una serie de casos con diagnóstico de fenilcetonuria que no habían sido diagnosticados por la prueba de pesquisa neonatal.

Resumen
Introducción: La fenilcetonuria es el error congénito del metabolismo más frecuente y es la primera enfermedad del metabolismo con un tratamiento exitoso que evita la discapacidad intelectual. Tanto en el mundo como en la Argentina la fenilcetonuria inauguró la lista de enfermedades del tamizaje neonatal. La prueba de pesquisa neonatal tiene una relación entre el costo y la eficacia altamente favorable cuando la prueba de pesquisa da un resultado correcto; en caso contrario, esta prueba dejaría de ser eficaz. La fenilcetonuria clásica está causada por la deficiencia de la enzima fenilalanina hidroxilasa, responsable de la conversión de fenilalanina a tirosina. Objetivo: El objetivo del presente trabajo fue identificar pacientes con fenilcetonuria que no han sido diagnosticados por medio de la pesquisa neonatal; también, describir la presentación clínica de la enfermedad y analizar las causas de la falta de diagnóstico y de las potenciales repercusiones para los programas de pesquisa en la Argentina. Antecedentes históricos y de normativas: Se describen brevemente los antecedentes históricos de la fenilcetonuria y de la prueba de tamizaje neonatal. A partir de 1986, por medio de la Ley 23413, se establece la obligatoriedad de realizar la pesquisa neonatal de fenilcetonuria en la República Argentina. Materiales y métodos: Analizamos los pacientes con diagnóstico de fenilcetonuria que se encuentran en seguimiento en el Hospital de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan desde 2000 hasta 2015. Hallamos una serie de casos con diagnóstico de fenilcetonuria que no han sido diagnosticados por la prueba de pesquisa neonatal, y los comparamos. Estudiamos las políticas de Salud Pública que reglamentan las pruebas de pesquisa en la Argentina. Resultado y conclusiones: Se identificaron tres pacientes con fenilcetonuria clásica de diagnóstico tardío con discapacidad intelectual. Los tres casos son sujetos oriundos de Neuquén, Argentina, con la prueba de pesquisa informada como "negativa"; en los tres, la muestra fue tomada tempranamente. Para que los programas de pesquisa sean efectivos, en primer lugar deben existir políticas sanitarias unificadas para todas las provincias argentinas, con un sistema de coordinación, formación, educación, evaluación y estadística eficiente. Es fundamental conocer el impacto que causa no detectar a estos pacientes ya que esta revisión demuestra que, ante el fracaso de la prueba de pesquisa neonatal, es posible evitar el resultado de tres personas con discapacidad intelectual, dos de ellas totalmente dependientes de sus familias y del sistema sanitario.

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Comentario

Autor del informe
Cecilia M Díaz Olmedo
Hospital General Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Quevedo, Quevedo, Ecuador

La fenilcetonuria es una enfermedad congénita con patrón de herencia autosómico recesivo, perteneciente al grupo de las hiperfenilalaninemias, que se caracteriza por presentar concentraciones de fenilalanina en plasma mayores de 2 mg/dl, deficiencia de tirosina y fenilcetona en orina.
Se produce por una alteración congénita del metabolismo debido a la deficiencia total o parcial de la enzima fenilalanina hidroxilasa o de la dihidropterina reductasa, con la incapacidad de sintetizar el aminoácido tirosina a partir de fenilalanina en el hígado, produciendo toxicidad neurológica y daño cerebral. El defecto en la síntesis enzimática se debe a una anomalía génica localizada en el cromosoma 12, en la región 12q23.2, se han descrito en el mundo alrededor de 970 mutaciones, la mayoría de ellas presentes en el exón

7 del gen. La prevalencia es variable a nivel mundial, desde 1/90 000 en poblaciones africanas hasta 1/10 000 en caucásicos.
Existen cinco tipos de fenilcetonuria con un amplio espectro de presentación clínica, desde la forma leve que no requiere tratamiento hasta la forma grave clásica con deficiencia completa o casi completa de la enzima, toleran una dieta de fenilalanina menor de 250 a 350 mg/día, la actividad hepática enzimática es inferior a 1% y fenilalanina plasmática es mayor a 20 mg/dl.
Cuando no se diagnostica a tiempo los síntomas se presentan alrededor de los 6 meses de edad, se manifiesta con hipopigmentación en piel, cabellos y ojos, eccema que no responde al tratamiento y olor corporal a humedad. Durante los primeros meses de vida se presenta retraso psicomotor, falta de interés por el medio, microcefalia, trastornos de la conducta, automutilaciones y autismo. La epilepsia generalizada se presenta sólo en un 25% de los pacientes a diferencia del síndrome de West se observa en el 70% al 95% de pacientes. Si no se diagnostica a tiempo produce daño neurológico irreversible.
El diagnóstico precoz y oportuno es de suma importancia para prevenir el retraso mental que se realiza a través del tamizaje neonatal implementado como estrategia de Salud Pública, en Ecuador se realiza a partir de 2011.
Se recomienda que en todo lactante con sintomatología neurológica dentro de los estudios solicitados se descarten los trastornos metabólicos congénitos, aunque se tengan resultados normales en el tamizaje neonatal. Es importante realizar confirmaciones en los resultados falsos positivos y en los que tienen resultados iniciales altos que pueden ser debidos a heterocigosidad, inmadurez hepática, sobrecarga de proteínas en recién nacidos alimentados con leche de vaca, o deficiencia de PAH en recién nacidos prematuros.
Se deben considerar también los errores de diagnóstico producidos por el tamaño de la muestra escasa o en exceso, tiempo de secado insuficiente del papel, daños en la tarjeta, coagulación de la muestra o la toma de muestra antes de los cuatro días de vida. Además, se deben considerar también errores que puedan ser producidos por una incorrecta interpretación del personal que realiza el procedimiento.
En los pacientes diagnosticados las dietas deben ser suplementadas con fórmulas que contengan aminoácidos libres de fenilalanina y cantidades adecuadas de nitrógeno, vitaminas, minerales y otros micronutrientes que permitan el crecimiento óptimo, el desarrollo y el funcionamiento mental. El tratamiento nutricional debe mantener niveles sanguíneos de fenilalanina entre 120 y 360 µmol/l que permita un desarrollo adecuado. El manejo y seguimiento debe realizarse por un equipo multidisciplinario que incluya: genetista, pediatra, nutricionista, psicólogo, enfermería y trabajo social.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

alta temprana, discapacidad intelectual, fenilalanina, fenilcetonuria, pesquisa neonatal

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Roberto Rotta Escalante
Sociedad Neurológica Argentina, Buenos Aires, Argentina

En el artículo “Clínica, imagen y heterogeneidad patológica de la enfermedad de Alzheimer”, de Lam, Masellis y colaboradores, aparecido en Alzheimer's Research Therapy,¹ los autores realizan un profundo y meticuloso análisis de las características clínicas, histopatológicas e incluso neurorradiológicas de los subtipos y fenotipos de la enfermedad de Alzheimer (EA) en el que demuestran y actualizan la heterogeneidad de la enfermedad.
Surge de ello que no existe en la vida real una única forma de EA y por lo tanto se puede inferir que es un espectro (el espectro de la EA) constituido por varios síndromes, cada uno con particularidades clínicas, histopatológicas y neurorradiológicas diferentes.
Se menciona en el artículo una forma tardía (típica), síndromes familiares, formas esporádicas, variantes con un mayor compromiso del lenguaje

en caso de afección predominante del hemisferio cerebral izquierdo, en las que se observan asimetrías en las imágenes de tomografía por emisión de positrones (TEP).
Justamente esta técnica permitió demostrar diferentes patrones topográficos de hipometabolismo cerebral. También se ha descripto hipometabolismo parietal derecho en pacientes con prevalencia de disfunción visuoespacial.
En el artículo no se ha obviado mencionar distintas variantes neuropsicológicas de la enfermedad que surgieron de la base de datos del Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD)² que desarrolló baterías breves, completas y fiables de pruebas clínicas y neuropsicológicas para la evaluación de pacientes con diagnóstico clínico de EA. Estas baterías se administraron de manera estandarizada a más de 350 personas con diagnóstico de EA y 275 sujetos de control que se hallaban inscriptos en un registro nacional por un consorcio de 16 centros médicos universitarios.
De acuerdo con lo anterior la EA típica comienza tardíamente, predominando el trastorno mnemónico con atrofia del hipocampo y la región témporo-parietal. Esta forma es el fenotipo más frecuente en la práctica clínica.
Los autores mencionan las particularidades de: 1) La forma temporal (existe disfunción aislada de la memoria), aclarando también que existen fenotipos de EA en los que predomina la presentación sin amnesia.
2) Las formas típicas de EA caracterizadas por atrofia relativamente simétrica y generalizada, con hipoperfusión e hipometabolismo.
3) La variante temporal de la EA hace referencia a un síndrome de inicio tardío, en el que predomina la disfunción aislada de la memoria episódica de declinación lenta. Refieren en estos pacientes la presencia de hipoperfusión limitada a la región mesotemporal, en ausencia de las alteraciones temporales y parietales que caracterizan la EA clásica.
4) Un síndrome de EA con deterioro gradual del lenguaje, parafasia de fonemas, agramatismo, preservación relativa de la memoria y frecuente atrofia de la región perisilviana. Refieren que en estos pacientes se verifica alteración no fluente y temprana del lenguaje, a diferencia de las anomalías que definen otra variante de la enfermedad, como la afasia progresiva logopénica (APL). Su asociación con la atrofia cortical posterior no ha sido definida; se ha propuesto que la disfunción visuoperceptiva podría representar un estadio prodrómico de la enfermedad por cuerpos de Lewy, en lugar de una variante de la EA. Se postula que los estudios patológicos y los métodos de diagnóstico por imágenes permitirán definir esta hipótesis.5) Destacan que la variante frontal de la EA representa un subtipo de esta afección de comienzo temprano y baja incidencia, relacionado con síntomas cognitivos y conductuales. Entre las alteraciones patológicas se observa un predominio de ovillos neurofibrilares en la región frontal, en una proporción diez veces mayor en comparación con la enfermedad de Alzheimer típica.
6) De suma importancia es la referencia sobre la presencia de placas de amiloide y la ausencia de pérdida celular y gliosis en la segunda y tercera capas de la corteza cerebral; distinguen esta variante de la enfermedad de Alzheimer de la demencia frontotemporal. Advierten además que la reducida prevalencia de la forma frontal de la EA ha motivado dificultades para su identificación clínica.
Como se puede apreciar es de destacar el minucioso análisis que los autores realizan de cada una de las variantes, síndromes y fenotipos de la EA en los que la edad de comienzo, el perfil genético y las comorbilidades modifican el fenotipo de la EA.
Cabe agregar que otros expertos se han dedicado a establecer subtipos de EA, como por ejemplo Bredesen, de la Universidad de California, quien en la revista Aging,³ en 2015, menciona tres subtipos de EA según el perfil metabólico de los pacientes: 1. Alzheimer inflamatorio: subtipo de Alzheimer en el que los niveles séricos de marcadores como la PCR o la albúmina aumentan.
2. Alzheimer no inflamatorio: subtipo de Alzheimer en el que los marcadores inflamatorios no se incrementan, pero existen otras alteraciones metabólicas.
3. Alzheimer cortical: subtipo de Alzheimer que afecta a personas relativamente jóvenes, distribuyéndose más ampliamente a nivel cerebral que los otros subtipos de la enfermedad. Al principio no parece causar pérdida de memoria, pero sí hay pérdida de capacidades lingüísticas. A menudo se llega a un diagnóstico erróneo, y típicamente afecta a personas sin genes relacionados con EA, asociándose también con déficit significativos de cinc.
Estudios más recientes como el de Ten Kate, Dicks, Visser y colaboradores, publicado en Brain⁴ en 2018, refieren la existencia de subtipos de atrofia de la EA en la etapa prodrómica, en la que la atrofia del lóbulo temporal medial (ALTM) es un predictor de la demencia por EA. Este estudio incluyó 603 personas con EA prodrómica, identificándose cuatro subtipos de atrofia. Aparte del grupo clásico de ALTM con alteración mnemónica, del lenguaje y edad avanzada, se hallaron otros tres grupos: uno de atrofia parietooccipital con funciones ejecutiva/atención y visuoespacial deficiente, otro con atrofia leve con una cognición algo mejor y edad joven, y un subtipo con atrofia cortical difusa y características cognitivas intermedias.
El concepto de la identificación de las variantes de la EA tiene implicaciones trascendentales para el diagnóstico preciso, como para alternativas terapéuticas y como bien refieren Lam, Masellis y su grupo para el diseño de estudios o ensayos clínicos, pues existen potenciales respuestas diferentes de las planificaciones y manejos terapéuticos.
En síntesis, el artículo confeccionado por dichos autores actualiza varias alternativas sobre el espectro de la EA. Se ratifica que es un trastorno heterogéneo en el que comprender las bases biológicas de esta heterogeneidad es clave para desarrollar una medicina personalizada.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad de Alzheimer, demencia, síndrome de enfermedad de Alzheimer

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Fernanda Ferrer
Médica infectóloga, Universidad Abierta Interamericana, Rosario, Argentina

Las enfermedades zoonóticas parasitarias en la región patagónica, especialmente relacionadas con la actividad ganadera e ictícola, han sufrido un desplazamiento a zonas urbanas y periurbanas, y constituyen un problema emergente para los habitantes de las ciudades. La hidatidosis y la difilobotriosis son infecciones endémicas en la Patagonia, cuyos ciclos clásicos se describen en modelos rurales o naturales. Las alteraciones en la eco-epidemiología de las enfermedades zoonóticas se relacionan en gran medida a cambios culturales y sociales; entre las cuales se destacan las migraciones humanas del campo a la ciudad, en especial en cordones suburbanos, con características habitacionales diferentes, desorden domiciliario, la falta de disponibilidad de agua potable y cloacas y la convivencia con perros, especialmente callejeros. Estas condiciones propician un aumento del riego

de infecciones en ambientes nuevos.
La hidatidosis es producida por un cesto de, Equinococcus granulosus, cuyo ciclo ocurre, entre perros (hospederos definitivos) que se alimentan de vísceras crudas del ganado ovino, caprino, porcino y bovino que contienen larvas infectantes (hospederos intermediarios) producto de actividades relacionadas con la faena domiciliaria. Estos hospederos contaminan los suelos eliminando el parásito en las heces y trasportándolo en el pelaje y, de esa manera, el hombre adquiere la infección por ingestión y se transforma en hospedero accidental. Las costumbres arraigadas de faena domiciliaria de ovinos en zonas rurales patagónicas se trasladan a las zonas periurbanas y esto constituye un riesgo de adquirir esta zoonosis en la ciudad. La pesquisa del parásito en heces de perros callejeros o domiciliarios, en ciudades grandes de la Patagonia, es un indicador que demuestra la necesidad imperiosa de establecer políticas de salud pública humana y animal para el control de esta zoonosis. Las medidas de educación de la población, tendientes a prevenir y modificar hábitos higiénicos, evitar la faena domiciliaria y promover la desparasitación adecuada de perros, es importante para disminuir la incidencia, tanto en ámbitos rurales como urbanos.
La difilobotriosis es una parasitosis ocasionada en la Argentina por la especie Diphyllobothrium latumy que ocurre en zonas lacustres andino-patagónicas, de agua dulce, donde el ciclo se desarrolla entre huéspedes como crustáceos, copépodos y peces salmónidos (hospedero intermediario), que albergan la larva durante largos períodos en su musculatura. Los salmónidos que son ingeridos sin cocción adecuada (mayor a 55° durante 5 minutos) o sin previo congelamiento (-10° durante 72horas), ahumados o crudos, son la principal fuente de infección humana. El intestino del hombre y de mamíferos ictiófagos aloja las formas adultas y los huevos, que se eliminan por materia fecal. Las condiciones de riesgo epidemiológico para perpetuar la infección en las zonas lacustres se relacionan con la alimentación de perros con restos de pescado crudo durante la pesca deportiva, la falta de tratamiento de desechos cloacales que son vertidos a los lagos y la deficiencia en el saneamiento ambiental. La parasitación de perros que conectan ambientes naturales y urbanos se correlaciona con el índice de infestación de la zona, y demuestra la necesidad de implementar medidas de control sanitario de perros, y educación a la población. Por otro lado, la comercialización de salmónidos en otras regiones del país y las actividades de eco turismo ha producido la emergencia de estas zoonosis en lugares alejados a la zona endémica. Se reportaron casos de pacientes afectados en Buenos Aires en 2006 y en Mendoza en 2012, por el consumo de salmónidos crudos, lo cual alerta a la comunidad médica a pensar en estas infecciones aun en zonas no endémicas, ante la presencia de factores de riesgo epidemiológico.
La toxocariosis es una zoonosis de distribución cosmopolita, con tasas de prevalencia heterogéneas de acuerdo con las características geo-ambientales, y culturales en todo el mundo. Es una enfermedad trasmitida por huevos infectantes con larvas del nematodo Toxocara canis, que contamina los suelos, y la infección ocurre cuando son ingeridos por el hombre, por el consumo de alimentos con deficiente lavado y cocción insuficiente, hábitos de geofagia y contacto con perros. La toxocariosis se manifiesta cuando las larvas se diseminan por el torrente sanguíneo y no pueden ser controladas por el sistema inmunológico con dos cuadros bien definidos: larva migrans visceral (LMV) y como larva migrans ocular (LMO), o por formas asmatiformes, u otras inespecíficas. Afectan a los niños menores de 5 años principalmente. El diagnóstico se realiza por estudios serológicos, ya que los huevos no se eliminan en materia fecal. Las tasas de seroprevalencia oscilan entre 2% en Francia, 3.9% en Italia a 98.8% en islas del Caribe (Isla Reunión). En la Argentina, estudios de seroprevalencia en la ciudad de La Plata muestran tasas del 39%, en Gualeguaychú del 10% y 38.9% en Resistencia, Chaco. Las poblaciones de bajo nivel socioeconómico, aun en países desarrollados, son las más afectadas, en los que existen características que demostraron ser factores de riesgo para la transmisión de esta infección, como ser la falta de agua potable y de cloacas, el contacto con perros y vivir sobre calles sin asfalto. El estudio de infestación en perros callejeros y en ambientes periurbanos señala la importancia del control sobre estos a fin de poder evitar la propagación de esta zoonosis en las ciudades.
A modo de conclusión, para el abordaje integral de las enfermedades zoonóticas relacionadas con la producción pecuaria, con las actividades comerciales o recreativas y con la tenencia de perros como animales domésticos es necesario conocer los cambios en los diferentes escenarios epidemiológicos, entre los ambientes naturales, urbanos y suburbanos, a fin de diagramar políticas de salud pública humana y animal, que incluyan medidas de control y prevención. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

perros sueltos, zoonosis urbanas, hidatidosis, toxocariosis, difilobotriosis

Especialidades

Informe

Autor del informe original
AC Looker
Institución: Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta EE.UU.
Influencia de la Etnia en el Riesgo de Fracturas en los Pacientes con Diabetes
El mayor riesgo de fracturas, en los pacientes con diabetes, está fuertemente determinado por la etnia. En el estudio, la probabilidad de fracturas fue significativamente más alta en los pacientes diabéticos de origen mexicano-americano y en los sujetos negros no hispanos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149933

Comentario

Autor del informe
Fernando Gordillo Altamirano
Monash University, Clayton, Australia

La diabetes mellitus (DBT) es la endocrinopatía crónica más prevalente a nivel mundial. Los países en desarrollo, incluso aquellos de la región de Latinoamérica y el Caribe, son los que experimentarán el mayor aumento en el número de pacientes con DBT en las próximas décadas.¹ Es un problema costoso para los sistemas de salud, una importante causa de morbimortalidad y tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los enfermos.² En parte, estos efectos son producidos por la asociación de la DBT con otras comorbilidades y por complicaciones propias de la enfermedad.
Aunque la asociación entre DBT y un riesgo aumentado de fracturas ha sido ya documentada, el artículo de Looker y colaboradores nos brinda nueva información. El estudio pretende responder una

interrogante principal, ¿cuál es la relación entre DBT y fracturas según los grupos étnicos? Es una pregunta relevante, pues la mayoría de los estudios previos se han centrado exclusivamente en dicho análisis para poblaciones caucásicas. La metodología ha sido cuidadosamente planteada, con puntos fuertes que incluyen la utilización de una muestra relativamente grande y representativa de adultos mayores estadounidenses (la empleada para el National Health and Nutrition Examination Survey), y su acertado ajuste mediante criterios de exclusión para quedarse con información completa y confiable de los pacientes.
Looker y su grupo determinaron que el riesgo de fracturas en pacientes con DBT cambia significativamente entre los grupos étnicos. Para individuos mexicano-estadounidenses con DBT el cociente de riesgos (hazard ratio) de fractura fue de 2.37, en comparación con individuos del mismo grupo étnico sin DBT. Al repetir este análisis en la población afroamericana no hispana, el cociente de riesgos fue de 1.87. Estos dos incrementos en el riesgo de fracturas fueron estadísticamente significativos. Sin embargo, para los pacientes caucásicos, la presencia de DBT no modificó su riesgo de fractura. Este estudio brinda evidencia que sugiere que la relación entre DBT y fracturas es más fuerte en pacientes de origen no caucásico.
Permitámonos brevemente conjeturar las razones de estas observaciones. ¿Estamos ante el hallazgo de diferencias genéticas, metabólicas o fisiopatológicas inherentes entre estos grupos étnicos? ¿Será la manifestación de hábitos o conductas diferentes entre ellos? ¿Será la consecuencia del desequilibrio social que en países como Estados Unidos suele desfavorecer a grupos minoritarios como los resaltados en este estudio? ¿O tal vez una combinación de algunos o de todos estos factores? La respuesta, desconocida por el momento, guarda gran valor pues permitirá fortalecer nuestro papel en el cuidado integral de la salud de estos enfermos. Por lo tanto, debería también motivar futuras investigaciones que exploren además la realidad de esta enfermedad en pacientes de nuestra región.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

diabetes, hemoglobina glucosilada, fracturas, NHANES

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PF Lee
Institución: University of Calgary,
Calgary Canadá
Importancia del Médico de Familia para el Diagnóstico y el Tratamiento de los Pacientes Autistas
Los trastornos del espectro autista son enfermedades con prevalencia creciente observadas con frecuencia en el ámbito de la medicina familiar. La aplicación del sistema CanMEDS-FM permite a los médicos generalistas brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149294

Comentario

Autor del informe
Laura Pedevilla
Lic. en Terapia Ocupacional, Universidad Nacional de San Martin, Buenos Aires, Argentina

El artículo advierte que con el aumento en la prevalencia de los trastornos del espectro autista (TEA) dichos trastornos son observados en el ámbito de la medicina familiar. Los autores presentan un caso con un repertorio de intereses, actividades y patrones restringidos y repetitivos, y dificultades emocionales, sociales y de comunicación que, de acuerdo con el DSM-V, concuerdan con los criterios para el diagnóstico diferencial de trastorno del espectro autista (TEA). Se excluyeron otros trastornos mediante la realización de estudios adicionales como una audiometría y análisis de sangre con resultados normales. Además, el caso obtiene resultado positivo para la escala Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-CHAT), corroborando el diagnóstico presuntivo de TEA, con lo cual el plan terapéutico posterior incluye la derivación a

especialistas con experiencia en TEA, con el fin de confirmar el diagnóstico y la severidad del caso.
Los autores destacan de manera acertada sobre la importancia de evaluar la presencia de comorbilidades y brindar pautas de manejo a la familia. Igualmente, se sugiere al médico utilizar el sistema College of Family Physicians of Canada (CanMEDS-FM), que incluye la participación de un comunicador, un colaborador, un profesional, un asesor escolar, un asesor de salud y un experto en medicina familiar. Asimismo, es muy valioso referira un equipo multidisciplinario que atienda a las necesidades individuales del paciente y su familia, mantener una buena comunicación y acompañarla de material escrito. En conclusión, ante un diagnóstico de TEA, este artículo sugiere a los médicos de familia utilizarla aplicación del sistema CanMEDS-FM que permite brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad. De igual forma, da cuenta de la importancia que tiene el uso de dicho sistema como guía para los médicos de familia con el fin de obtener resultados óptimos para mejorar la atención del paciente. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

trastorno del espectro autista, DSM-V, criterios diagnósticos, CanMEDS-FM, tratamiento

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Cristòbal Ignacio Espinoza Diaz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Cuenca Ecuador
La lipohipertrofia como complicación de la administración subcutánea de insulina en la diabetes mellitus tipo 1
La lipohipertrofia es alarmantemente alta en nuestra población. Es por ello que se recomienda poner énfasis en el examen físico del paciente con diabetes mellitus tipo 1, concretamente en los sitios de inyección, así como interrogar y educar respecto de la técnica utilizada para la administración de la insulina.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/158981

Comentario

Autor del informe
Adriana Villarino
Jefe. Médica especialista en Medicina Interna, Hospital Italiano de Córdoba, Córdoba, Argentina

Luego de leer atentamente el artículo publicado, aparecen un par de preguntas. La primera, por supuesto, es preguntar sobre el tipo de insulinas administradas, ya que la tasa de aparición de lipohipertrofia es extremadamente alta en esta serie, lo que me hace pensar en que posiblemente estén utilizando insulinas con mayor componente inmunogénico, como las porcinas o más aún las bovinas, ya que luego de la aparición de la insulina humana altamente purificada este proceso disminuyó significativamente y másaún desde la utilización de insulinas análogas.
La segunda pregunta que surge es respecto a la técnica de colocación, que podría influir en la aparición de áreas lipohipertróficas, como la temperatura de la insulina o el uso de alcohol para limpiar la piel.
Respecto a las edades

de mayor frecuencia, bastante mayor en las personas de más edad en esta serie, creo que, en niños más pequeños, posiblemente las insulinas sean administradas por un adulto, lo cual más frecuentemente se realiza en los brazos o en la región glútea; zona con menor frecuencia de aparición en esta serie, difícil de lograr de motus proprio en un adulto, quienes se autoadministran en general la insulina.
Por último, consideraría el grado de control metabólico de los pacientes que presentan esta complicación, dado que en ocasiones inyectar insulina en estas áreas produce una absorción errática con dificultad para lograr estabilidad metabólica y esto podría verse reflejado en un grupo comparador que no presentara estas lesiones.
Acuerdo plenamente en que el tiempo trascurrido desde el inicio de la insulinización podría ser una causa importante para considerar, como se explicitara en la discusión, y que el grado de escolarización se corresponda a mayor duración de diabetes.
Creo que publicar este artículo, de gran interés para nuestra práctica clínica logra el propósito de que seamos metódicos al examinar a nuestros pacientes insulinizados.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

diabetes tipo 1, lipohipertrofia, insulina

Especialidades

Informe

Autor del informe original
FWF Hanna
Institución: Staffordshire University,
Stoke-on-Trent Reino Unido
Algoritmo Diagnóstico y Terapéutico de los Incidentalomas Suprarrenales
En esta actualización clínica, los autores destacan el abordaje de los tumores suprarrenales incidentales según las directrices internacionales.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/159016

Comentario

Autor del informe
Milena V. Okulik
Médica especialista en diagnóstico por imágenes, Hospital Privado Dr. Raúl Matera, Bahía Blanca, Argentina

Se denomina incidentaloma adrenal a toda masa hallada en un estudio de diagnóstico por imágenes que se realiza por otro motivo. Este hallazgo requiere de su estudio posterior para determinar su origen. Presenta una prevalencia del 2% al 4%, la que ha ido aumentando en los últimos años con el uso de estudios de imágenes más sensibles, como ser la tomografía computada y la resonancia magnética. El incidentaloma se ve más frecuentemente en pacientes adultos con diabetes mellitus, hipertensión arterial y con obesidad. Por el contrario, es más raro encontrarlo en edades pediátricas. La mayoría de ellos (85%) son tumores benignos, mientras que el 15% restante tienen un origen maligno o están relacionados con la producción excesiva de hormonas. Esto último tiene una

elevada morbimortalidad, razón por la que se requiere de análisis más exhaustivos y un riguroso seguimiento. Para su mejor caracterización se emplea la tomografía computada. Si la densidad de la masa adrenal es menor que 10 UH (unidades Hounsfield), se denomina adenoma, que es el tumor benigno más frecuentemente hallado y está compuesto por contenido lipídico. En caso de que la densidad sea mayor que 10 UH, se realiza la tomografía computada con contraste endovenoso y se ejecuta un cálculo matemático a través de una fórmula denominada washout. Si el resultado de esta tiene un washout absoluto mayor que el 60% o un washout relativo mayor que el 40%, se concluye que la imagen corresponde a un adenoma, con una sensibilidad del 89% al 96% y una especificidad del 96% al 100%. El riesgo de transformación maligna es baja para aquellos pacientes que no tienen antecedentes oncológicos. Para casos especiales, en los que no se requiera el uso de radiación, como por ejemplo pacientes pediátricos, se puede emplear la resonancia magnética que presenta una efectividad similar a la tomografía. Y para pacientes con tumores primarios conocidos o con metástasis, se emplea el PET/TC que es una técnica mucho más específica para estos casos. Cabe destacar la importancia de que este tipo de hallazgos requiere del control y seguimiento por médicos especialistas quienes podrán brindar una atención interdisciplinaria.
El enfoque que da el artículo resulta útil y atractivo para los pacientes porque está dedicado a ellos. Esta dinámica es presentada en un apartado especial denominado “Tips para no especialistas”, expresado con un lenguaje sencillo, claro y fácil de comprender el concepto, diagnóstico, seguimiento y pronóstico de la entidad. Surge la idea de esta novedosa intervención a partir de la incertidumbre, ansiedad y estrés generados en los pacientes que se han encontrado con esta situación, quienes han participado de grupos de apoyo en los que han volcado sus experiencias para ayudar a otros pacientes que estén pasando por similares circunstancias, gracias al proyecto de trabajo fundado por la Health Foundation. Cabe resaltar que dicho formato devuelve la mirada humana de la medicina hacia los pacientes, de parte de todos los que han recibido tan valioso don.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

abordaje, cortisol, métodos por imágenes, incidentaloma suprarrenal, malignidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
A Cano
Institución: Universitat de València,
Valencia España
Importancia de la Ingesta de Calcio en la Prevención de la Osteoporosis en la Posmenopausia
El uso del suplemento de calcio en la posmenopausia es una estrategia preventiva del desarrollo de osteoporosis. Su prescripción debe realizarse luego de comprobar la existencia de un aporte nutricional insuficiente del mineral, en las dosis recomendadas, para evitar los efectos adversos de las dosis elevadas, como la urolitiasis. Asimismo, el uso de vitamina D y la realización de ejercicios físicos contribuyen a la salud ósea.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/160243

Comentario

Autor del informe
José Luis Mansur
Centro de Endocrinología y Osteoporosis, La Plata, Argentina

Está claramente establecido que el calcio es un nutriente que se necesita para múltiples funciones celulares. La fisiología muestra que si no se ingiere en cantidad adecuada, existen mecanismos para obtenerlo a partir del hueso y para aumentar la absorción. Para este fin existen la parathormona y la vitamina D. Analizaremos brevemente los beneficios y eventuales riesgos de su uso.
Es preferible el calcio de la dieta, y las únicas fuentes confiables son los lácteos, y por eso los médicos debemos acostumbrarnos a preguntar a los pacientes, antes de recetar calcio, si consumen y en qué cantidad, leche, yogurt y queso. Sabemos que leche y yogurt descremados tienen igual o más calcio que los enteros, pero no sucede lo mismo con los quesos: cuanto

más duros tienen más calcio, pero también más sodio, calorías y grasa. Así, los quesos descremados, mejores para la salud en general, aportan poco calcio. Para los pacientes con intolerancia a la lactosa debe recordarse que el queso no produce inconvenientes en ellos. Otras consideraciones del tipo de que los lácteos pueden producir enfermedades en los humanos adultos no tienen ningún tipo de base científica para ser discutidos.

Impacto en el hueso
Los estudios existentes no arrojan resultados claros sobre efectos de la suplementación de calcio sobre densidad mineral ósea ni sobre incidencia de fracturas. Un estudio observacional sueco de 61.433 mujeres seguidas por 19 años mostró que las que referían una ingesta de calcio menor de 741 mg/día tuvieron alguna fractura en 17,2/1.000 personas/año, mientras que las que ingerían 882-996 mg/día tuvieron menos fracturas (14,0/1.000 personas/año), sin mayor disminución con mayor aporte (Warensjo E, BMJ 2011).El estudio US Task Force encontró un 12% de disminución de fracturas solo en sujetos institucionalizados (M Chung J, Ann Intern Med 2011),y otro de la National Osteoporosis Foundation (NOF) un 15% menos de fracturas totales y 30% menos de las de cadera (Weaver CM, Osteoporosis Int 2016). Pero se ha publicado que el aporte de calcio en ancianos mejoraba levemente la DMO (2% al año en columna) y disminuía la PTH y los marcadores óseos de laboratorio comparado con el grupo placebo en un estudio a 4 años (Riggs BL, JBMR 1998), y que la chance de mejoría de estos parámetros es mayor ante menor ingesta de calcio previa (Recker R, JBMR 1996; Dawson-Hughes B, N Engl J Med, 1990).
Sin duda, los efectos son mayores cuando se administra combinado con Vitamina D, y como conclusión lógica y aplicable a cualquier sustancia a suplementar, el efecto es esperable en el que no lo consume previamente. Los sujetos que ya consumen lácteos en cantidades adecuadas no tendrán ningún beneficio agregándolo.
Riesgos renales
Contra lo que podría pensarse, el aporte de calcio no aumenta la calcemia ni la calciuria, ni la incidencia de litiasis renales. Esto sí puede ocurrir ante aportes elevados, de por lo menos 2 gramos/día de calcio. Existen trabajos que muestran desde 1993 (Curhan GC, NEJM) no solo que el aporte de calcio no aumenta las litiasis, sino que la incidencia es mayor ante ingestas muy bajas o muy altas de calcio, siendo la menor con 800-1.000 mg/día. Esto es debido a que si existe poco calcio en el intestino se absorbe más el oxalato de la dieta, que cuando pasa a los túbulos renales brinda mayor sustrato (mayor oxalaturia) para precipitar con el calcio siempre presente en los túbulos. En 2004 Taylor (J Am Soc Nephrol) comprobó que en 45.619 hombres seguidos por 14 años, el riesgo de litiasis era mayor en el quintilo de sujetos con menos de 500 mg/d de ingesta de calcio en menores de 60 años, y era similar con cualquier ingesta en los mayores de esa edad. Así, la creencia popular de que la ingesta de calcio produce o empeora las litiasis renales no tiene fundamento, e ingestas totales (lácteos + suplementos) menores de 1.500 mg/día resultan seguras para este fin. De igual manera el aporte de Vitamina D no aumenta el riesgo de litiasis renal (Ferraro PM, J Urol 2017).
Riesgos cardiovasculares
Varios estudios habían mostrado en el pasado una relación inversa entre aporte de calcio y muerte CV (Bostick RM, Am J Epidemiol 1999). Pero en 2008 el grupo neozelandés de Bolland y Reid presentó estudios propios y meta análisis mostrando lo contrario, mayor riesgo CV con aporte de calcio de suplementos, no dietético (Bolland MJ, BMJ 2008). Sin embargo, numerosos autores del resto del mundo no coinciden con ellos. Un estudio sueco prospectivo que siguió a 61.433 mujeres por 19 años encontró aumento de riesgo CV con ingesta de más de 1.400 mg/día o de menos de 500 mg/d y menor riesgo con 1.000 mg/d (Michaelsson K, BMJ 2013). Esta relación “en U” fue confirmada en el meta análisis de 9 estudios prospectivos y 757.304 participantes, que mostraron aumento de riesgo de 1.08 para 500 mg/d y de 1.10 para 1.400 mg/d, con la menor mortalidad en 900 mg/día (Wang X, BMC Baltimore 2014). También sociedades científicas como la NOF y la American Society for Preventive Cardiology concluyeron en 2016 que ni la ingesta de calcio en dieta ni suplementos tienen efecto en el riesgo CV ni cerebrovascular (Kopecky SL, Ann Intern Med, 2016).
En conclusión, el calcio es un nutriente que necesitamos a diario durante toda la vida. No está claro su efecto preventivo sobre fracturas, pero sin duda es beneficioso en la población que tiene un aporte disminuido. No existe mayor riesgo de litiasis renal ni de patología cardiovascular con aportes totales (alimentos más suplementos) menores de 1.500 mg/día, e incluso estas patologías son más frecuentes con aportes de menos de 500 mg/día. Vale la pena recordar que el calcio y la vitamina D deben estar presentes en todos los tratamientos de osteoporosis, pero solos no son tratamiento. Son nutrientes indispensables, pero el tratamiento incluye otra droga osteoactiva.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

suplementos de calcio, calcio, osteoporosis posmenopáusica, prevención de la pérdida de masa ósea, riesgo de ingesta excesiva de calcio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Doménica Alejandra Villarreal Gómez
Instituto Mexicano de Seguridad Social, Veracruz, México

El autismo es un trastorno del neurodesarrollo infantil, caracterizado por un retraso en el desarrollo de las habilidades sociales, cognitivas y de comunicación, que habitualmente tiene su inicio en los primeros años de vida generalmente antes de los 3 años. Se observa más en niños que en niñas. Existen múltiples causas, se ha observado un componente genético, una anomalía en las conexiones neuronales atribuible a mutaciones genéticas aunque no siempre están presentes. Afecta a 1-2/ 1000 personas y la prevalencia ha aumentado en los últimos años.
Se caracteriza por alteraciones en el comportamiento social,déficit verbal y no verbal, intereses restrictivos y conductas repetitivas.
El diagnóstico se realiza con la evaluación del desarrollo, observando el comportamiento, realizando entrevista a los padres. Se aplican los criterios clínicos del

diagnóstico de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de Enfermedades Mentales, DSM-5, que sirve de referente en salud mental en elmundo entero, clasifica el Trastorno del Espectro del Autismo dentro de la categoría de los Trastornos del Desarrollo Neurológico, en conjunto con: -Discapacidades intelectuales, -Trastornos de la comunicación, -Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, -Trastorno específico del aprendizaje, -Trastornos motores.
El M-CHAT es un test altamente fiable en la detección de síntomas relacionados con el autismo,puede ayudar a una primera detección. Es posible también incluir una evaluación auditiva y oftalmológica, pruebas genéticas, neurológicas, entre otras.
No hay cura para el trastorno autista, las terapias están diseñadas para minimizar los síntomas específicos y poder mejorar la calidad de vida del paciente.
El trastorno autista persiste durante toda la vida, razón por la cual es importante procurar una detección y diagnóstico temprano por parte de los médicos de primer contacto y para que, ante alguna sospecha clínica el paciente, se derive con algún especialista. El sistema CanMEDS-FM permite a los médicos generalistas brindar apoyo y asesorar a las familias para afrontar la enfermedad, así como favorecer la adaptación del paciente con trastorno autista a su entorno mejorando así su calidad de vida.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

trastorno del espectro autista, DSM-V, criterios diagnósticos, CanMEDS-FM, tratamiento

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
María Verónica Grunfeld Baeza
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional del Sur
Bahía Blanca Argentina
Los errores médicos en la atención primaria de la salud
La investigación sobre los errores médicos tiene plena vigencia ya que los modelos de atención y de gestión poco han cambiado en relación con esta temática. Es importante incorporar los errores como parte del proceso de trabajo en salud para favorecer el aprendizaje a partir de ellos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=156788

Comentario

Autor del informe
Laura Colombo⁽¹⁾ Omar Zambón⁽²⁾

⁽¹⁾ Docente Bioquímica Bacterióloga, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina
⁽²⁾ Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

El error médico (EM), considerado como aquel que resulta de una equivocación en la que no hubo mala fe ni imprudencia ni abandono, está directamente relacionado con la calidad de la atención en salud y es una de las principales causas de efectos adversos o indeseables. Conocer su frecuencia y sus consecuencias resulta de suma importancia en los servicios de salud, sobre todo en los de máxima demanda y alto impacto epidemiológico como la atención primaria. Trabajar sobre el EM es complejo porque primero debe ser reconocido y aceptado, considerando además las dificultades para su medición, hecho necesario para poder evaluar cualquier acción correctiva.
En el artículo Los errores médicos en la atención primaria de la salud (a pesar de no aclarar si en

el trabajo de campo fue utilizada una definición conceptual del término EM o si esta fue interpretada libremente por los entrevistados) se aborda la problemática desde algunos ejes interesantes: estudiar el problema desde el primer nivel de atención, incorporar a profesionales médicos y usuarios del sistema, conocer la percepción de las causas del error en cada grupo y proponer cambios tendientes a mejorar la situación actual.
El análisis de los resultados destaca la falta de escucha y comunicación de los profesionales entre sí y con los pacientes y su entorno. Por otra parte, ni los profesionales ni los pacientes consideran la práctica individual como una causa importante de EM, pero sí temas atribuibles a las instituciones o al sistema de salud.
Del artículo se desprenden conclusiones importantes tales como: *La necesidad impostergable de incorporar el concepto de EM al trabajo diario, en los trabajadores de salud y en los usuarios.
*La importancia de que las currículas de grado tomen esta problemática para que el profesional se forme teniendo conciencia sobre la inevitable existencia de errores y la obligatoriedad de su análisis.
*Los problemas asociados con temas institucionales, ligados a los procesos desarrollados en los centros de salud, parecen ser más fáciles de percibir por todos los grupos consultados que deslindan de esta forma parte de sus responsabilidades.
Si bien en los servicios de salud el actor principal es el médico, debido a su cercana relación con el paciente, es de fundamental importancia entender la multicausalidad del EM, dado que incluye a toda la comunidad del centro de atención y al sistema que lo regula. Sería muy interesante que este tipo de trabajos se analicen a nivel institucional para asumir la existencia y magnitud del problema y para generar proyectos que permitan reconocerlo, cuantificarlo, proponer mejoras y, a través de adecuados indicadores, vigilar su evolución. El tema comunicacional pareciera ser un buen punto de partida en este centro.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

seguridad del paciente, errores médicos, financiamiento de los servicios de salud

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Juana Esthela Hernandez Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Monterrey México
Código Ictus. Evaluación médica por un servicio de atención prehospitalaria
En el tratamiento del accidente cerebrovascular agudo el manejo prehospitalario tiene relevancia para ofrecer el beneficio de la trombólisis. Se analizaron 21 pacientes divididos en dos grupos según el pronóstico funcional final. No hubo significación estadística en el resultado con la trombólisis. El estado neurológico inicial sí se correlacionó con el pronóstico final del paciente.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/155081

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Jefa, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El accidente cerebrovascular (ACV) isquémico agudo es una entidad clínica incapacitante y con alta mortalidad, que afecta en los Estados Unidos de Norteamerica aproximadamente a 800 000 personas por año, con una incidencia que va en aumento debido al incremento en la longevidad.
Afortunadamente, desde el año 1990 contamos con la posibilidad de realizar tratamientos trombolíticos inravenoso con un activador del plasminógeno tisular (alteplase).
Este fármaco demostró actuar sobre el area de penumbra del ACV en la que la oxigenación es limitrofe, y tiene un tiempo limitado de acción, que se estimó en 3 horas; en los últimos tiempos, esta ventana terapéutica se ha extendido en pacientes seleccionados hasta 4 horas y media. Esta sustancia, al destruir el trombo, tiene la posibilidad de transformar el

ACV isquémico en hemorrágico y,por lo tanto, el paciente debe ser sometido a criterios de inclusión y de exclusión antes de ser aceptado para la realización de tratamiento trombolítico farmacológico. Se debe aclarar, también, que los pacientes en los que se desconoce el tiempo de comienzo (por ej.,los que se despiertan con déficit neurológico) son excluídos, por lo que aquellos que cumplen con todos los requisitos de inclusión son muy pocos.
Teniendo en cuenta esto, una de las limitantes fundamentales para estos tratamientos es el tiempo, por lo que todos los esfuerzos que puedan realizarse para acortar las demoras, tanto prehospitalarias como intrahospitalarias, son fundamentales.
El uso de protocolos de atención prehospitalaria como la aplicación del acrónimo FAST (por su sigla en inglés:F, caída facial, A, caída de los miembros, S, habla, T, tiempo de demora en llamar al servicio de emergencia) ha mejorado la posbilidad de que los pacientes puedan ser remitidos a una insitución capacitada para atenderlos, por lo que el código ICTUS tendría un muy alto valor.
Tambien se debe tener en cuenta que no todos los pacientes, aunque ingresen en período de ventana y no tengan criterios de exclusión, se recuperarán. A su ingreso al hospital el individuo debe ser sometido a un examen neurológico completo y a la aplicación de la escala del National institute of Health Stroke Scale(NIHSS), el cual, con un puntaje de 0 a 42 evalúa la gravedad del paciente.Aquellos con un puntaje mayor o igual a 6 o que presenten afasia serán incluidos. La realización de una tomografía no contrastada de cráneo es indispensable para excluir hemorragia antes del tratamiento. El tratamiento trombolítico con alteplase es más efectivo cuando la lesión afecta a arterias de pequeño y mediano calibre; en los individuos que tienen ocluídas las arterias de mayor calibre podría utilizarse tratamiento intravascular, con el cual la ventana puede ampliarse a 6 horas. Una de las desventajas del alteplase es que debe administrarse durante una hora,y en una afección en la que el tiempo es indispensable esto sería una contra. Se están realizando estudios con otros trombolíticos, como el tenecteplase, que es más específico, tiene mayor tiempo de actividad y es más efectivo. Además, en algunos centros podría utilizarse el desajuste (mismatch) entre la difusión y el FLAIR por resonancia para detectar el área de penumbra pasible de ser tratada con trombólisis en pacientes con tiempo de comienzo incierto. Estas son las nuevas ventanas que se nos abren en el futuro cercano para el tratamiento de esta entidad clínica tan invalidante.
El trabajo presentado demuestra la realidad en la atención de esta afección, y deja como inquietud la importancia de la difusión de la consulta precoz por parte del paciente y la celeridad en la atención de la emergencia neurológica. Copyright © SIIC, 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Gandikota Raghurama Rao
Columnista Experto de SIIC
Institución: GSL Medical College
Rajahmundry India
Linfoma de células T grandes en el caso de un paciente VIH positivo
Aunque los linfomas de células B son los más frecuentes, raramente pueden presentarse linfomas de células T. Presentamos un raro caso de linfoma de células T grandes positivas para CD30 en un paciente de 30 años con VIH, tratado exitosamente con esquema CHOP.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/145899

Comentario

Autor del informe
Marcela Carina Agostini
Universidad Abierta Interamericana (UAI), Buenos Aires, Argentina

En los inicios de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se consideraba que hasta el 40% de las personas infectadas por VIH presentarían algún tipo de neoplasia a lo largo de sus vidas. Desde el inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TARVE) estas cifras han ido disminuyendo.¹Las neoplasias en los pacientes VIH positivos se clasifican en: asociadas consida (NAS) y no asociadas con sida (NNAS). Las primeras se caracterizan por ser generalmente dependientes del inmunocompromiso y de los agentes infecciosos relacionados. Las más frecuentes son el sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin(LNH) y el cáncer de útero. Las NNAS no se relacionan con el inmunocompromiso e incluyen el cáncer anal, el linfoma no Hodgkin, el cáncer de células

germinales y el cáncer de pulmón.^1-2El caso presentado por el Dr. Rao nos lleva, en unprimer análisis, a diferenciar entre LNH, micosis fungoide y tuberculosis. En un segundo análisis, conel resultado de la biopsia y el estudio inmuhistoquímicoque revelan células CD30+ (Ki-1), descarta entidades diagnósticas como linfoma de Burkitt, linfoma de células grandes B, linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) y linfoma asociado con serosas.
Como datos epidemiológicos nos encontramos con que ellinfoma anaplásico de células gigantes (LACG) representa del 1% al 8% detodos los LNH y el 12% de todos los linfomas de células T, con una baja prevalencia a nivel de la población mundial.³Es interesanteestudiar la asociación entreLNH y el valor de CD4. Cuando la cantidad de CD4 es menor de 50cél/mm³se observa una alta asociación con el linfoma primario del SNC. En los pacientes con CD4> 200 cél/mm³ el linfoma de Burkitt es de aparición más frecuente.En este caso, se hallaban presentes tanto el valor de CD4 como la edad joven para tener en consideración este diagnóstico.
Desde el punto de vista histológico se observa la presencia característica de proliferación de células linfoides anaplásicas grandes, con citoplasma abundante y pleomórfico, núcleos excéntricos en forma de herradura o riñón y uno o más nucléolos prominentes, las cuales expresan fuertemente el antígeno CD30+.Todos estos hallazgos estuvieron presentes en este caso y se pudieron observar en las imágenes.De acuerdo con los criterios clínicos y de inmunohistoquímica se subdividen en tres categorías: LACG sistémico primario positivo para quinasa (ALK+),LACG sistémico primario negativo para quinasa (ALK-) y LACG cutáneo primario. Esta clasificación no se ve modificada en los pacientes VIH positivos y VIH negativos.⁴
Una vez establecido el diagnóstico de LNH, la primera medida consiste en un estudio de extensión que incluye una tomografía computarizada (TC) cervicotoracoabdominal, casi siempre asociada con una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) para determinar el estadio de la enfermedad.⁵En este caso se hicieron controles con TC, radiografías y ecografía abdominal. En función a los factoresde mal pronóstico relacionados con el LNH, se deben consideraraquellos vinculados con el paciente, el linfomay el tratamiento. En cuantoa los relacionados con el paciente, en este caso particular cuenta con la presencia de síntomas B yser VIH positivo. En cuanto al linfoma,se tiene en cuenta el tamaño de la masa tumoral y los nódulos a nivel esternal. Los datos de laboratorio son significativos, tanto por la presencia de anemia como por el valor elevado de LDH, relacionados con mayor malignidad. En cuanto al tratamiento, este paciente remitió luego de 6 ciclos, por encima de lo esperado (3 ciclos). Como factores positivos presenta edad joven, falta de compromiso a nivel de SNC, ausencia de anemia hemolítica y plaquetopenia. El tratamiento no solo debe ser enfocado hacia el LNF sino también, como con este paciente, hacia el virus respectivo. Se debe comenzar con los dos esquemas, lo cual se ve reflejado en la literatura como de mejor pronóstico. No se encuentran datos sobre qué esquema específico utilizar ante estos casos; sin embargo, los inhibidores de la integrasa–particularmente el raltegravir– han demostrado similar eficacia y mejor perfil de seguridad que los inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa, a lo cual se agrega la ventaja de carecer de interacciones farmacológicas.^⁶
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

linfoma de células T grandes positivas para CD30, VIH, esquema CHOP

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Eugenia Dos Santos⁽¹⁾ Juan Manuel Gamboa⁽²⁾

⁽¹⁾ Médica pediatra especialista en Crecimiento y Desarrollo Infantil, Hospital Dr. H. J. Notti, Mendoza, Argentina
⁽²⁾ médico de planta, Hospital Pediátrico Dr. H. J. Notti, Mendoza, Argentina

La fenilcetonuria es una enfermedad incluida en la Pesquisa Neonatal en la Argentina desde 1996, a la cual se suman leyes nacionales y provinciales, programas provinciales y compromisos internacionales tales como los Objetivos de Desarrollo del Milenio donde se imponen, entre otras, metas relacionadas con la salud infantil en el marco de la prevención, la detección y el tratamiento oportuno de todas las enfermedades que pueden ser eventual causa de mortalidad infantil o bien dejar como secuela discapacidades de distinta gravedad.
Pesquisar significa seleccionar de un grupo de personas aparentemente sanas, las que tienen la probabilidad de no serlo. Por lo tanto, forma parte de la medicina preventiva y la atención primaria para la salud. Para que una enfermedad sea considerada pesquisable debe cumplir

los siguientes requisitos: tener consecuencias serias, carecer de síntomas en el período neonatal, tener bien caracterizado el curso natural de la afección, poseer un tratamiento propuesto efectivo cuya aplicación precoz dé resultado óptimo, tener alta incidencia, contar con un método de pesquisa accesible y confiable y una relación costo/beneficio aceptable. El diagnóstico tardío implica un fracaso y debe hacer reflexionar tanto a los miembros del equipo de salud –neonatólogos, pediatras, neurólogos, genetistas, médicos de familia, enfermeros, bioquímicos, trabajadores sociales– como a los referentes políticos sobre el papel importante que ocupamos como sociedad para poder dar cumplimiento a la ley en su totalidad, y abre un camino difícil para lograr la cobertura total en beneficio principal de los niños, garantizando el cumplimiento de su derecho fundamental a la salud y la protección especial física, mental y social. Coincidimos con los autores del artículo en la importancia de la centralización y el control de los datos de pesquisa, y en la necesidad de fomentar y aumentar la formación, capacitación y difusión acerca de las enfermedades raras o poco frecuentes para poder dar respuesta a las necesidades especiales en salud que requieren los pacientes que las presentan. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

alta temprana, discapacidad intelectual, fenilalanina, fenilcetonuria, pesquisa neonatal

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Marina Bottiglieri
Columnista Experto de SIIC
Institución: Clinica Universitaria Reina Fabiola
Córdoba Argentina
Colonización por bacterias multirresistentes en unidades de alto riesgo de una institución polivalente
Las infecciones asociadas con el cuidado de la salud representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios. Los pacientes con estadías prolongadas en las instituciones de salud son colonizados por microorganismos multirresistentes que pueden desencadenar infecciones clínicas.

Resumen
Las infecciones asociadas al cuidado de la salud representan una causa de elevada morbilidad y mortalidad en todos los sistemas sanitarios. Aquellas causadas por microorganismos multirresistentes (MMR) son una realidad generadora de brotes intrahospitalarios difíciles de erradicar. Entre las formas de manejo internacionalmente aceptadas destacan el uso racional de antimicrobianos y el aislamiento de los casos detectados. Los objetivos del presente trabajo fueron evaluar, mediante cultivo nasal y rectal, el estado de colonización por MMR en pacientes con largas estadías hospitalarias, determinar las especies bacterianas predominantes, los perfiles de resistencia prevalentes e identificar aquellos pacientes que adquirieron una infección por MMR. Fue un estudio observacional, descriptivo, prospectivo. Se estudiaron pacientes mayores de 20 años de edad, internados por más de diez días en la institución y aquellos que, proviniendo de otros centros de salud, centros de rehabilitación o geriátricos requirieron internación en la clínica. En el período de agosto de 2013 a agosto 2014 se realizaron cultivos de vigilancia mediante hisopado nasal para búsqueda de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) e hisopado rectal para Enterococos resistentes a vancomicina (EVR) y enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (EB-BLEE). Se comprobó colonización por alguno de los MMR en el 31% de los pacientes. La distribución por MMR fue la siguiente: SARM, 5%; EVR, 10%, y EB-BLEE, 25%, con predominio de Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae. De los pacientes colonizados, el 16% presentó infección. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca fueron los agentes más frecuentes, recuperados principalmente de infecciones urinarias y bacteriemias. En cuanto al comportamiento frente a otros antibióticos, los aislamientos de SARM fueron sensibles a trimetoprima-sulfametoxazol. Todos los EVR pertenecían a la especie E. faecium y presentaron un alto nivel de resistencia a aminoglucósidos sumada a la resistencia a ampicilina, lo cual limita el tratamiento sinérgico en infecciones graves. En las EB-BLEE las resistencias frecuentemente asociadas fueron a trimetoprima-sulfametoxazol. Todos los EVR pertenecían a la especie E. faecium y presentaron un alto nivel de y fluorquinolonas, manteniendo sensibilidad frente a carbapenémicos. Es importante conocer los perfiles de resistencia a otros antimicrobianos que pueden constituir una opción terapéutica. Es notoria y conocida la variación geográfica de los resultados de colonización, por lo que cada institución debería efectuar cultivos de vigilancia para conocer su situación y mejorar el control.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/149037

Comentario

Autor del informe
Marcelo Beltrán⁽¹⁾ Elena Obieta⁽²⁾ Claudia Condori⁽³⁾ Sabrina Garcé⁽⁴⁾ Yasmín El kozah⁽⁵⁾

⁽¹⁾ Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina
⁽²⁾ Hospital Municipal de Boulogne, San Isidro, Argentina
⁽³⁾ Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina
⁽⁴⁾ Hospital Central de San Isidro Melchor A. Posse, San Isidro, Argentina
⁽⁵⁾ Hospital Municipal de Boulogne, San Isidro, Argentina

Este estudio sobre los resultados de los cultivos de vigilancia para búsqueda de colonizados por bacterias multirresistentes y evaluación del riesgo de infección en los pacientes colonizados tiene importancia para toda institución que lo implementa en forma sistemática. Sirve como guía para dirigir aislamientos de contacto y tratamientos antibióticos empíricos en casos de infecciones que se manifiestan después de varios días de internación. Esta experiencia local, llevada a cabo a nivel institucional, nos parece destacable y meritoria.
A pesar de que el estudio se origina en el Servicio de Bacteriología, muestra que en toda institución debería existir un equipo multidisciplinario activo de epidemiología y control de infecciones hospitalarias capaz de reglamentar, por medio de la dirección a la que asesora, varios aspectos, muchos de

los cuales son considerados en el trabajo publicado. Por otra parte, plantea varios problemas que se originan en la información obtenida a partir de la bacteriología. Su solución no fue abordada en el estudio publicado, quizás por no ser el objetivo buscado por sus autores. El estudio muestra la necesidad de efectuar cultivos sistemáticos de vigilancia cada 10 a 15 días, tanto en los pacientes internados como al momento del ingreso de aquellos que provienen de otras instituciones. Se puede discutir si estas acciones se deben circunscribir a las áreas críticas solamente o a toda la institución, así como la periodicidad de estas. Estas últimas variables dependerán de los presupuestos con que se trabaje y de la epidemiología local.^1,2
Todo este universo de aislamientos microbiológicos obtenido por acciones de vigilancia pasiva o activa debe ser ordenado y utilizado para el conocimiento de la microbiología de la institución, especialmente de las áreas críticas, no solamente para el abordaje de cada caso individual. Esta información, ampliamente difundida, sirve parair diseñando y actualizando periódicamente los tratamientos antibióticos empíricos^3,4y para la implementación de programas de uso racional de antibióticos.
Si se pudiera generalizar, no los hallazgos microbiológicos (que como se sabe son propios de cada institución) sino la metodología de trabajo a partir de las conclusiones del presente estudio, sugerimos tener en cuenta los siguientes puntos: 1) Estos tratamientos, adaptados a la gravedad clínica inicial de cada caso, deberán ser desescalados al recibir los cultivos específicos. 2) Debería haber una tendencia a acortar la duración de los tratamientos antibióticos, concentrando los esfuerzos iniciales en la profilaxis antibiótica, que también debe ser adaptada a cada institución (monovalente o polivalente, de alta complejidad, tipo de población a cargo, entre otros aspectos). 3) Adoptar normas de aislamiento que balanceen adecuadamente costos y beneficios. El problema de la resistencia antibiótica puede ser controlado por otras vías, como el control de antibióticos y el control horizontal de las infecciones cruzadas con énfasis en el lavado de manos.⁵ 4) Analizar los principales factores de riesgo para contraer una colonización o infección hospitalaria.
Llama la atención que no se haya incluido entre los microorganismos resistentes a Klebsiella pneumoniae productora de carbapenemasas (KPC). Quizás por su baja incidencia en el área programática de la institución.Este microorganismo se ha transformado en un problema de importancia en muchos centros de Argentina y del resto del mundo.⁶
Un aspecto no contemplado en la publicación es que Staphylococcus aureus resistenete a meticilina (SAMR) y los microorganismos gran negativos productores de betalactamasas de espectro amplio, especialmente SAMR, llegan en forma permanente a las instituciones desde las comunidades en las que asientan. No es necesaria una internación prolongada o que el paciente provenga de otra institución para que esté colonizado o presente una infección por microorganismos resistentes que obliguen a considerar esquemas antibióticos de espectro amplio. Aun en cuadros comunitarios, es imprescindible conocer la epidemiologia local para indicar con seguridad antibióticos como los betalactámicos o la ciprofloxacina en sepsis con foco abdominal, urinario o de piel y partes blandas.
En cuanto a los patrones de resistencia de los bacilos gramnegativos,se menciona el ejemplo de la etiología aerobia de la apendicitis aguda en adultos. En el estudio multicéntrico de la sepsis abdominal en Argentina se puso de manifiesto la presencia de bacilos gramnegativos resistentes, aun productores de betalactamasas de espectro amplio. Sin embargo, dada su prevalencia menor del 10%, no se recomienda el tratamiento empírico inicial con piperacilina-tazobactam o carbapenémicos.^7,8
También está descrito el ingreso permanente de las cepas de SAMR comunitarias (SAMR-CO). Un artículo demostró claramente la transmisión de SAMR a nivelcomunitario⁹en barrios de Londres, vinculada con la pobreza y el hacinamiento. Asimismo, ha sido demostrada la llegada continua de estas cepas alos hospitales.^10,11 Esta entrada desde la comunidad va cambiando los niveles de resistencia antimicrobiana de los SAMR de la institución y van disminuyendo los niveles de resistencia a fármacos como la ciprofloxacina, la clindamicina y otros.¹²
Este tema ya fue publicado¹³en la Revista Medicina (Buenos Aires).
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Palabras Clave

microorganismos multiresistentes, infecciones asociadas al cuidado de la salud, Staphylococcus aureus meticilino resistente, Enterococcus spp., cultivos de vigilancia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Israel Grilo-Bensusan
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Écija España
Utilidad de la gammagrafía con macroagregados de albúmina en el síndrome hepatopulmonar
La gammagrafía con macroagregados de albúmina tiene baja sensibilidad para el diagnóstico del síndrome hepatopulmonar. Puede ser útil en caso de enfermedad pulmonar concomitante. Sus valores no se correlacionan con la mortalidad en los casos leves o moderados y se normalizan tempranamente luego del trasplante hepático.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/155937

Comentario

Autor del informe
Susana Pignataro
Jefe Unidad Consultorios Externos, Hospital General de Agudos José M. Penna, Buenos Aires, Argentina

El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una complicación grave de la enfermedad hepática, la cual se caracteriza por la presencia de vasodilatación intrapulmonar e hipoxemia progresiva, el trasplante de hígado es el único tratamiento efectivo.
Comúnmente, este síndrome se presenta en pacientes con hipertensión portal, cirrosis hepática; sin embargo, puede aparecer en enfermos con hepatitis viral aguda y crónica, hepatitis hipoxemia, síndrome de Bud.Chiari y shunt cava-pulmonar. La prevalencia del SHP es muy variable, debido a la diversidad de los criterios utilizados para establecer el diagnóstico. Se describe una prevalencia de SHP en pacientes con cirrosis hepática que varía entre 5% y 17%. Los diferentes estudios han comunicado una prevalencia del SHP de entre 4% a 48% en los pacientes en lista de espera para

trasplante hepático.
La clasificación se basa en la Task Force 2004 del Comité Científico de los Trastornos Vasculares Pulmonares Hepáticos (PHD), el que tiene en cuenta la gravedad del cuadro según el grado de hipoxemia en leve, moderada a grave, y muy grave. Las pruebas fundamentales para el diagnóstico del SHP son la gasometría arterial y la ecocardiografía con burbujas. Con un objetivo similar a estas pruebas se puede realizar una gammagrafía de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina marcada con una sustancia radiactiva. Pueden usarse otras pruebas diagnósticas complementarias como TAC de tórax, arteriografía pulmonar o espirometría, las cuales se indican con el objetivo de descartar otras enfermedades pulmonares crónicas. La gammagrafía pulmonar con macroagregados de albúmina, si bien es una prueba diagnóstica menos sensible que el ecocardiograma contrastado, es más específica para el diagnóstico del síndrome hepatopulmonar y es de utilidad para cuantificar el grado de vasodilatación pulmonar, hacer un seguimiento y ver la evolución del SHP. De acuerdo con las publicaciones científicas, la utilidad diagnóstica de la gammagrafía de perfusión pulmonar con macroagregados de albúmina es un estudio específico para el diagnóstico de hipertensión pulmonar de grado severo a muy severo, es decir que su sensibilidad aumenta con la gravedad del cuadro. La sensibilidad global del método varía alrededor del 19%, aumentando al 96% en pacientes con SHP grave.
Estos hallazgos concuerdan con la publicación de Grilo Israel y colaboradores. Se trata de un trabajo que aporta una casuística importante, incluye 316 pacientes con SHP. Es un estudio prospectivo en el que analizaron la sensibilidad y especificad del método de gammagrafía pulmonar con macroagregados de albúmina. El trabajo informa que la sensibilidad global del método es del 18.9% en pacientes con SHP, con una especificidad del 100%, con un valor predictivo negativo del 15% y un valor predictivo positivo del 100%. Cuanto más grave es la enfermedad el método se hace más sensible.
En pacientes con SHP de grado leve a moderado la sensibilidad fue del 14.7%, mientras que en aquellos con SHP grave a muy grave su sensibilidad alcanzó el 66.7%.
Ese estudio demostró que la gammagrafía pulmonar con macroagregados de albúmina es un método diagnóstico con baja sensibilidad en el SHP, en comparación con la ecocardiografía transtorácica contrastada, sin embargo, su sensibilidad aumenta con la gavedad del cuadro, por ende, este método diagnóstico es específico para el SHP de grave y candidatos a trasplante hepático. Estos hallazgos concuerdan con los estudios publicados sobre este tema.
Copyright © SIIC, 2018

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Beatríz Benítez Rodríguez
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una enfermedad crónica de etiología multifactorial en pacientes genéticamente predispuestos, donde diversos factores ambientales influyen tanto en su aparición y posterior curso evolutivo, algo muy evidenciado en los países occidentales donde existe una alta incidencia de EII. Entre estos factores se encuentra la dieta, que se relaciona con el patrón de enfermedad así como con el riesgo de desarrollar un brote. En la dieta no sólo importa el alimento en sí, sino los aditivos alimenticios (colorantes, emulsionantes, dióxido de titanio) y otros adyuvantes alimenticios (maltodextrinas) por su efecto negativo en la barrera mucosa intestinal (que aumenta la permeabilidad de la misma a las bacterias y permite un mayor contacto bacteria-célula del epitelio intestinal), así como su

efecto indirecto sobre la microbiota, ya que la dieta no sólo nos nutre a nosotros, sino a nuestra flora intestinal.
La dieta ejerce un importante papel en todas las etapas de la enfermedad así como en su recuperación, pero son necesarios más estudios y a más largo plazo para lograr conocer mejor la interacción de la dieta con la barrera intestinal (entendiendo a aquella como el conjunto de barrera mucosa, células epiteliales y microbiota) ya que, como se comenta en este artículo, los pacientes intuyen estos efectos y eliminan determinados alimentos de su dieta, pero son necesarios conocimientos más profundos sobre los patrones alimenticios saludables y sus efectos terapéuticos, más que la mera eliminación de determinados alimentos. En este comentario intentaré desglosar la evidencia que existe hasta ahora al respecto y establecer algún patrón alimenticio saludable para el paciente con EII.
La frase “somos lo que comemos” tiene gran implicación en la EII. Hay determinados factores dietéticos que, resultado de su interacción con la microbiota, llevan a tener una microbiota saludable frente a otras no saludables, además de otros efectos sobre la inflamación a nivel intestinal, entre estos factores destacan: La vitamina D: es un importante regulador del sistema inmune y sus niveles normalizados permite restablecer la disbiosis. Su déficit (observada en el 82% de los pacientes con EII) se relaciona con mayor riesgo de complicaciones (cirugía y hospitalizaciones). Pero aún no existe suficiente evidencia de cómo influye en la EII, siendo importante también conocer los peligros que puede suponer una hipervitaminosis D (ejemplo, en el metabolismo del calcio).
Los ácidos grasos insaturados monoinsaturados (oleico) y poliinsaturados (n-6 y n-3): tienen efectos positivos en la EII los monoinsaturados y los polinsaturados n-3 (son precursores de eicosanoides antiinflamatorios), sin embargo los poliinsaturados n-6 se relacionan con moléculas proinflamatorias. El zinc: juega un papel crucial en la reparación celular, permeabilidad, proliferación celular y la inmunidad (tanto innata como adquirida). El selenio: se relaciona con las selenoproteínas, sobre todo con la glutation peroxidasa (enzima esencial para proteger las mucosa del daño oxidativo en respuesta a la inflamación).
El ácido butírico: son ácidos grasos de cadena corta, fruto de la fermentación en la luz intestinal de la fibra soluble y algunos almidones resistentes, que tienen efectos antiinflamatorios. Aún falta evidencia científica al respecto, pero ya se conoce que el psylium, la celulosa y la peptina son fibras con efecto saludable en la colitis frente al efecto nocivo de la metilcelulosa. Los azúcares añadidos asociados a una baja ingesta de fibra: favorecen el riesgo de desarrollar la enfermedad en personas genéticamente predispuestas (de ahí su mayor incidencia en países desarrollados).
Los ácidos grasos saturados: favorecen la inflamación crónica, la disfunción de la barrera inmune mediante la alteración de la microbiota. Los emulsificantes (Carboximentilcelulosa y polisorbato-80): disminuyen la biodiversidad de la microbiota intestinal y favorecen la translocación bacteriana. Los fitoquímicos de origen vegetal (polifenoles del aceite de oliva, frutas y verduras, curcumina): ejercen un efecto positivo en los procesos de inflamación y peroxidación involucrados en la patogenia de la EII. El té verde y la equinácea: parecen tener efecto positivo sobre la función del sistema inmune.
De todos estos nutrientes son necesarios estudios como hemos dicho, pero en resumen, se conoce que dietas ricas en azúcares y carnes procesadas aumentan la prevalencia de la EII frente a que una dieta mediterránea, con mayor consumo de verduras, frutas, aceite de oliva virgen, pescado, frutos secos y con una relación n-3&n-6 adecuada, ejerce un efecto protector y disminuye el riesgo de desarrollo de la enfermedad.
Una vez que la enfermedad ya ha aparecido, en las guías actuales, en caso de brote, se le suele aconsejar al paciente comer menos cantidad más veces al día, evitar consumo excesivo de grasas y azúcares, refinados así como tóxicos tipo alcohol, tabaco, cafeína, bebidas gaseosas, además de intentar una hidratación adecuada y tomar, si es preciso, suplementos vitamínicos y minerales. Pero estas recomendaciones se quedan cortas con el verdadero objetivo de una dieta que sirva como parte del tratamiento.
Se han estudiado algunas dietas específicas, destacando:
Dieta mediterránea y dieta semivegetariana: rica en alimentos de origen vegetal con alto contenido en fibra y con efecto antiinflamatorio, que sí parece tener efecto positivo en el tratamiento de la enfermedad.
Dieta baja en FODMAP (oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos, polioles): mejora los síntomas, pero no influye en el estado proinflamatorio, y tiene efectos negativos, como son riesgo de desnutrición, disbiosis, disminución en la producción de butirato y aumento de especies en la microbiota que degradan el moco.
Dieta con hidratos de carbono específicos: recomendando alimentos ricos en monosacáridos (frutas y miel), frutos secos, proteínas y grasas.
Dieta sin gluten: sólo actúa en los síntomas (basado en el posible efecto negativo de la gliadina sobre la integridad de la mucosa intestinal, pero esto es algo aún pendiente de demostrar, por lo que no sería aconsejable hasta tener suficiente evidencia).
Dieta antiinflamatoria: se basa en reducir el consumo de hidratos de carbono, de grasa saturada y trans y aumentar el consumo de grasas ricas en omega Dieta con alto contenido en fibra (sobre todo con fibra soluble de la fruta): ejerce su beneficio por la producción de butirato (fruto de la fermentación de la fibra a nivel intestinal), que favorece la flora bacteriana positiva, tiene efecto antiinflamatorio, mejora la barrera intestinal y permite mantener un adecuado flujo de líquidos y electrolitos. Dieta baja en residuos: reservada sólo en pacientes intervenidos o con estenosis intestinal.

A modo de resumen, se necesitan más estudios como hemos mencionado, enfocados en individualizar las necesidades nutricionales de cada individuo en función de sus características genéticas, epigenéticas y su propia microbiota intestinal.

Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

enfermedad inflamatoria intestinal, dieta, creencias acerca de los alimentos, prácticas alimentarias

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Carmen Gómez Lavín
Columnista Experto de SIIC
Institución:
España
Precedentes del aborto provocado en mujeres con síndrome posaborto
La psicopatología previa, los problemas de la vida, los motivos para recurrir al aborto y la actitud de presión de la pareja se confirman como posibles factores mediadores de la decisión de abortar y también, por lo tanto, como objetivos claves de la intervención preventiva del aborto provocado y sus secuelas psicopatológicas.

Resumen
Introducción: El objetivo del presente trabajo es estudiar las circunstancias y los motivos que preceden al aborto provocado de mujeres con síndrome posaborto (SPA) y establecer, en función de dichos factores, las claves de la estrategia de prevención. Metodología: Se estudian retrospectivamente, mediante un cuestionario semiestructurado autoaplicado, las circunstancias y motivos precedentes al aborto en una serie de 52 pacientes diagnosticadas de SPA. Resultados: La mayoría de las pacientes (72.5%) eran españolas, solteras (74%), sin hijos (79%), con estudios de bachillerato o superiores (82%). Iniciaron las relaciones sexuales a una edad media de 18.2 años y, cuando se produjo el embarazo, 42% utilizaban anticonceptivos. Se practicaron el aborto a una edad media de 25.3 años. El 44% había padecido depresión y el 67% había tenido algún problema serio en el año anterior al aborto. Entre los motivos para recurrir al aborto, destacan: presión de la pareja (44%), alteración de planes personales (38%) y falta de dinero (35%). La mitad de las pacientes (49%) refieren falta de libertad para decidir, y un 56%, que no tuvo voluntad real de abortar. Conclusiones: La psicopatología previa, los problemas de la vida, los motivos para recurrir al aborto y la actitud de presión de la pareja se confirman como posibles factores mediadores de la decisión de abortar y también, por lo tanto, como objetivos claves de la intervención preventiva del aborto provocado y sus secuelas psicopatológicas.

Publicación en siicsalud
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https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/122432

Comentario

Autor del informe
Carolyn C Quispe Lira⁽¹⁾ Daryl Pimentes Mercado⁽²⁾

⁽¹⁾ Universidad Privada Norbert Wiener, Lima, Perú
⁽²⁾ Universidad Privada Norbert Wiener, Lima, Perú

El objetivo de los profesionales de salud ha sido siempre la defensa de la vida y la promoción de la salud. El personal médico debe velar por el bienestar del ser humano desde su concepción.
En muchos países el aborto ha sido legalizado y es elegible para dar solución a determinadas circunstancias (violación, terapéutico, etcétera); pero muchas veces olvidamos el seguimiento de las consecuencias de esta elección (en salud, definido como prevención cuaternaria).
En principio, al ser la medicina una vocación comprometida -humana y profesionalmente- con la defensa de la vida, este puede calificarse como una agresión al sentido último de la profesión e incluso, a la dignidad personal y al libre desarrollo de la personalidad. La Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior

del Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad en España, ha elaborado un Programa para el Tratamiento Informatizado de los Datos, que facilita la grabación y depuración automática de los mismos. Su objetivo fundamental es facilitar la transmisión de información entre las distintas Consejerías de Sanidad y el propio Ministerio y así agilizar la elaboración de la estadística. Desde el comienzo de su implantación, las Comunidades Autónomas vienen incorporando la utilización de este programa de manera progresiva.¹
Por otro lado, el síndrome posaborto es una consecuencia para aquellas mujeres que han sido sido sometidas a un aborto provocado (terapéutico o electivo).² Debido a ello, es el deber del médico que brinda la opción del aborto dar a conocer no sólo a la gestante, sino a su entorno, información sobre el procedimiento y las consecuencias físicas, psicológicas, familiares y sociales que esto puede traer.
Las mujeres se someten a un aborto por diferentes factores: porque ya tienen muchos hijos, porque no es el momento apropiado para ser madre o porque no tienen pareja estable. Otra de las causas más significativas es la económica (aparece mencionada por un significativo 28% de las mujeres consultadas, mientras que el 5% menciona la violación y el incesto como la razón del aborto practicado).³
Cerca de la mitad de las mujeres que tuvieron aborto quirúrgico requirieron internación en un establecimiento de salud. Por otro lado, menos de la quinta parte de las mujeres que abortaron utilizando pastillas, debió ser internada.
Se infiere que la decisión de la mujer no siempre es propia, sino que es influida por múltiples factores que a su vez afectan su salud mental. Al poder identificar los motivos reales para recurrir al aborto, debería orientarse en primer lugar hacia la psicoeducación, tanto en España como en otras partes del mundo. El problema del aborto causa gran controversia, no siempre se tiene en cuenta la salud mental de la mujer y los factores que la llevaron a recurrir al aborto.
“La percepción que la mujer pueda tener de que con el aborto ha terminado con la vida de un ser humano, en este caso un hijo suyo, puede ser un factor importante, si no decisivo, para desencadenar los trastornos psicológicos que pueden darse con posterioridad al mismo”.⁵

Figura 1. Internaciones a causa de aborto quirúrgico o con pastillas, según datos de la encuesta realizada por PROMSEX (Centro de Promoción y defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos), El aborto en cifras: Encuesta a mujeres en el Perú, 2018.

Finalmente en lo que refiere al aborto, existe un gran problemática relacionada con la desprotección de la mujer, tanto por la discriminación en su entorno como por los trastornos que acarrea tanto psicológicos como físicos: no atenderlos ocasionaría un gran riesgo para la vida. Se propone favorecer la orientación hacia la asistencia de las consecuencias del aborto y de los problemas que trae a largo tiempo.
Copyright © SIIC, 2019

1) Sanidad 2009. Interrupción voluntaria del embarazo. Datos definitivos correspondientes al año 2008. Ministerio de Sanidad y Política Social, Secretaría General Técnica, Madrid, 2009. 2) Gómez Lavín C, Uroz Martínez V, Zapata García R. Precedentes del aborto provocado en mujeres con síndrome posaborto. Salud i Ciencia 23(1):27-33, May-Jun 2018. 3) Romero Bidegaray I. El aborto clandestino en el Perú. Una aproximación desde los derechos humanos. URL: http://bvs.minsa.gob.pe/local/minsa/1606.pdf. Centro de la mujer peruana. 4) El aborto en cifras: encuesta a mujeres en el Perú. URL: https://promsex.org/wp-content/uploads/2019/02/EncuestaAbortoDiptico.pdf. PROMSEX, Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos, 2019. 5) Aznar J, Cerdá G. Aborto y salud mental de la mujer. Acta bioeth. 20(2):189-195, Nov 2014. URL: https://scielo.conicyt.cl/pdf/abioeth/v20n2/art06.pdf

Palabras Clave

aborto provocado, prevención, síndrome posaborto, métodos anticonceptivos, embarazo no deseado

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Analía Benavídez
Becaria, Sociedad Argentina de Cardiología, Buenos Aires, Argentina

Resultan interesantes los aportes realizados por el Dr. Fernando Filippini en su entrevista titulada “La presencia de síndrome metabólico aumenta el riesgo cardiovascular”. Como se refiere en el artículo, no existe mucha evidencia acerca de la prevalencia del síndrome metabólico (SM) en la Argentina, tal vez esto se deba en gran parte por la falta de estudios poblacionales representativos de esta enfermedad en el país, y si bien la prevalencia es estimada en un 20%, los estudios realizados informan, aunque de forma parcial, una prevalencia mayor. En una revisión sistemática publicada en 2017, que estudió la prevalencia del síndrome metabólico en la Argentina en los últimos 25 años, se comunicó una prevalencia de 27.5% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 21.3% a 34.1%)

sobre un total de 10 191 sujetos (39.6% varones). Esta resultó más elevada en varones que en mujeres (29.4% vs. 27.4%, respectivamente; p = 0.02).¹ La prevalencia global del SM en la Argentina, en este estudio, es mayor que la prevalencia regional informada en la última revisión sistemática realizada en países de América latina en estudios poblacionales.² Si bien estos datos no reemplazan a un estudio poblacional con muestras representativas de cada región, nos aproxima a la realidad de nuestro país.
En cuanto a la relación entre los distintos componentes del síndrome metabólico, el estrés oxidativo y la inflamación desempeñan un papel primordial, siendo estos factores comunes. Ya que el SM, junto con el resto de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), es el promotor de estrés oxidativo y causa disfunción endotelial, al iniciar una cascada de eventos que incluyen alteraciones en los mediadores vasoactivos, respuestas inflamatorias y remodelación vascular que culmina en la enfermedad de los órganos blanco.³
El síndrome metabólico constituye uno de los componentes de la primera etapa del continuum de las enfermedades cardiovasculares, por lo que la prevención primaria desde el consultorio clínico es fundamental.
Se estima que más de cinco millones de muertes prematuras a causa de las enfermedades cardiovasculares entre los hombres, y 2.8 millones entre las mujeres, se proyectan en todo el mundo para 2025. Con un tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascularestas, estas cifras podrían reducirse a 3.5 millones y 2.2 millones, respectivamente. A partir de la toma de conciencia de esta realidad, se gestó el proyecto 25X25 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que tiene como objetivo reducir un 25% el riesgo de muerte prematura, es decir la probabilidad de morir entre las edades de 30 y 70 años, a través de un tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovascular (como la hipertensión, el consumo de tabaco, la diabetes y la obesidad) y fija como uno de los objetivos principales la reducción relativa de la prevalencia de la hipertensión arterial (HTA) de un 25%, y para la diabetes y la obesidad, detener a 0 su aumento para 2025.⁴ Para lograr estos objetivos las acciones desde el consultorio ambulatorio son esenciales, entendiendo que los pacientes con FRCV necesitan una intervención activa por parte de los sistemas de salud, tanto con el tratamiento farmacológico y no farmacológico temprano. Como refiere el Dr. Filippini, las modificaciones del estilo de vida que incluyen cambios en la dieta, reducción de peso y ejercicio son las piedras angulares en el tratamiento de esta enfermedad, complementando al tratamiento farmacológico.
Como se refiere en la entrevista, no se ha definido un tratamiento farmacológico antihipertensivo óptimo para pacientes con SM. Aunque existe precaución con respecto al uso de las tiazidas en esta población, dada su capacidad para empeorar la resistencia a la insulina, la dislipidemia y la hiperuricemia y acelerar la conversión a diabetes, no hay datos que demuestren el empeoramiento de los puntos finales cardiovasculares o renales en pacientes tratados con estos agentes. Los betabloqueantes tradicionales parecen tener un riesgo significativamente mayor de acelerar la aparición de la diabetes y el empeoramiento de mediadores inflamatorios; sin embargo, este efecto parece mucho menos pronunciado o ausente cuando se usan betabloqueantes vasodilatadores modernos. Dado los aparentes efectos metabólicos favorables, los betabloqueantes vasodilatadores deben usarse con preferencia a los betabloqueantes tradicionales cuando estos fármacos son necesarios para la terapia en esta población. Finalmente, la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) y el tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio, resulta ser seguro y bien tolerado en los pacientes con SM. Claramente, es necesaria más investigación en esta población para definir el antihipertensivo ideal.⁵

Copyright © SIIC, 2018

1. Diaz A, et al. Prevalencia del síndrome metabólico en Argentina en los últimos 25 años: revisión sistemática de estudios observacionales poblacionales. Hipertens Riesgo Vasc 35(2):64-69, 2018. 2. Lopez Jaramillo P, Lahera V, Lopez Lopez J. Epidemic of cardiometabolic diseases: A Latin American point of view. Ther Adv Cardiovasc Dis 5:119-31, 2011. 3. Dzau VJ, et al. The cardiovascular disease continuum validated: clinical evidence of improved patient outcomes. Part I: pathophysiology and clinical trial evidence (risk factors through stable coronary artery disease). Circulation 114(25):2850-70, 2006. 4. Sacco RL, et al. The heart of 25 by 25: achieving the goal of reducing global and regional premature deaths from cardiovascular diseases and stroke. A modeling study from the American Heart Association and World Heart Federation. Circulation 133:674-690, 2016. 5. Owen JG, Reisin E. Anti-hypertensive drug treatment of patients with and the metabolic syndrome and obesity: a review of evidence, meta-analysis, post hoc and guidelines publications. Curr Hypertens Rep 17(6):558, 2015.

Palabras Clave

síndrome metabólico, hipertensión arterial, hiperglucemia, hipercolesterolemia

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Felipe Ruiz Botero
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Icesi
Cali Colombia
Supervivencia durante el primer año de recién nacidos con defectos congénitos
En la literatura se informan numerosas investigaciones sobre la prevalencia y la etiología de los defectos congénitos, con análisis de mortalidad que se enfocan en la contribución de estas afecciones a las tasas de muerte perinatal e infantil, y en escasas oportunidades se enfocan en la supervivencia de los pacientes. Este estudio tiene como objetivo describir la supervivencia durante el primer año después del nacimiento en un grupo de niños con defectos congénitos.

Resumen
Introducción: En la literatura se informan numerosas investigaciones sobre la prevalencia y etiología de los defectos congénitos, con análisis de mortalidad que se enfocan en la contribución de estas enfemedades a las tasas de muerte perinatal e infantil, y en escasas oportunidades se enfocan en la supervivencia de los pacientes. Este estudio tiene como objetivo describir la supervivencia durante el primer año después del nacimiento en un grupo de niños con defectos congénitos. Población y métodos: Se realizó un estudio de cohorte con grupo de control interno, recolección de información retrospectiva y prospectiva. El grupo de sujetos para el estudio se obtuvo del registro de vigilancia en defectos congénitos de una institución de alta complejidad de la ciudad de Cali. La información obtenida fue analizada mediante el método de Kaplan-Meier para determinar la probabilidad de supervivencia. Resultados: Este estudio mostró que la probabilidad de supervivencia durante la gestación varió de 98.4% a la semana 20, hasta 79.0% durante las primeras 24 horas después del nacimiento. En el subgrupo de sujetos que sobreviven luego del primer día de nacimiento se obtuvo una probabilidad de supervivencia promedio de 91.7%. Conclusión: La supervivencia de pacientes con defectos congénitos disminuye con el paso del tiempo (19.4% hasta las 24 horas después del nacimiento); sin embargo, debido a las limitaciones en el tamaño de la muestra y seguimiento, el patrón de supervivencia no pudo ser explicado en términos de tipo de defecto, historia gestacional, contexto social de los padres y del sistema de salud.

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Comentario

Autor del informe
Cecilia M Díaz Olmedo
Hospital General Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social Quevedo, Quevedo, Ecuador

Las malformaciones congénitas pueden ser defectos morfológicos y/o estructurales que producen daño físico o mental, disminución del promedio de vida, mayor letalidad y consecuencias socioeconómicas complejas para los que sobreviven el primer año de vida. Su tratamiento y rehabilitación no siempre son exitosos, la mayoríason de evolución crónica y sus secuelas representan una desventaja social, con un alto costo al individuo, la familia y la comunidad, son de difícil prevención y de alta mortalidad.La supervivencia de los pacientes depende del tipo de malformación y pronóstico de acuerdo a la severidad; pueden ser malformaciones mayores incompatibles con la vida, malformaciones con alto riesgo de mortalidad o discapacidad grave y otras que pueden ser compatibles con una vida normal. Además, del diagnóstico precoz, tratamiento oportuno

es importante el seguimiento multidisciplinario que es indispensable para disminuir la mortalidad y discapacidad secundaria.
El Dr. Felipe Ruiz y cols. realizan el estudio “Supervivencia durante el primer año de recién nacidos con defectos congénitos” (Salud (i) Ciencia 22 (2017) 618-624) describen la supervivencia durante el primer año después del nacimiento en un grupo de niños con defectos congénitos.Entre el 1 de octubre de 2012 y el 31 de mayo de 2013 se identificaron 62 pacientes con defectos congénitos, 15 pacientes (24,2%) participaron en el estudio y de estos solamente en 9 casos se logró realizar un seguimiento efectivo al año de edad. Entre la semana 20 de gestación y las primeras 24 horas de vida fallecieron 7 pacientes y posterior a las 24 horas dos pacientes. La principal causa de mortalidad fue la malformación cardiovascular como único sistema afectado en el 33.3% de los fallecidos. Otras causas fueron: los Síndromes genéticosespecíficos 2 (22.2%), Secuencia genética específica 1 (11.1%), Malformación aislada del sistema cardiocirculatorio 3 (33.3%), Malformación aislada del sistema gastrointestinal 1 (11.1%), Procesos gemelares 1 (11.1%) y Polimalformado Dx. desconocido 1(11.1%).
A pesar de las limitaciones presentadas en el estudio utiliza herramientas ad hoc y aplica estrategias de búsqueda y seguimiento. Ruiz y cols. demuestran en su estudio que la probabilidad de supervivencia durante la gestación varió de 98.4% a la semana 20, hasta 79% durante las primeras 24 horas de vida. En los sujetos que sobreviven luego de las 24 horas de vida la probabilidad de supervivencia fue de 91.7%.Es importante que se realicen estudios en otras Instituciones que permitan comparar los porcentajes de supervivencia obtenidos con otros similares realizados a nivel nacional o internacional. El diagnostico temprano y seguimiento oportuno permitirá plantear estrategias para disminuir la morbimortalidad y la discapacidad que ellas generan mediante la intervención adecuada e integral del equipo de salud de acuerdo a su nivel de complejidad.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

defectos congénitos, supervivencia, vigilancia epidemiológica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Juan Manuel Bajo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Córdoba Argentina
Intervención con terapia manual en rehabilitación sobre la regulación del tono muscular en parálisis cerebral
Una intervención terapia manual podría reducir el tono muscular compensatorio y las reacciones asociadas con este. Esto permitiría, a su vez, facilitar el control cervical necesario para la alimentación independiente por vía oral.

Resumen
La parálisis cerebral es un trastorno de la postura, el tono y el movimiento, producto de un daño en un sistema nervioso central inmaduro. La tensión del tejido conectivo con atrapamiento vascular y nervioso es una alteración frecuente que afecta a todo el aparato locomotor en los niños con parálisis cerebral, sobre todo en aquellos que presentan cuadriparesia;este trastorno aumenta las respuestas a reacciones consideradas patológicas, como los reflejos tónicos posturales, el reflejo de Moro exagerado u el opistotono.El objetivo del presente estudio es analizar los efectos obtenidos sobre la regulación del tono muscular, tras la aplicación de un programa de terapia manual pediátrica en un caso con parálisis cerebral espástica durante 9 meses de tratamiento ambulatorio en consultorio privado. Se actúa sobre la tensión del tejido fascial que envuelve los sistemas nervioso y muscular presente en el sujeto, de manera de permitir la actividad nutricional por vía oral.La paciente caso de este estudio es de sexo femenino, de 3 años de edad, con diagnóstico de parálisis cerebral y cuadriparesia grave. En la evaluación motora inicial se observa fijación de la cabeza y el cuello, y tono muscular elevado en tronco y miembros.Se realiza una intervención de terapia manual de 45 minutos por sesión, una vez por semana durante 9 meses. Al final del tratamiento se logra la alimentación por vía oral, flexión libre de la cabeza y disminución del tono muscular general.

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Comentario

Autor del informe
Diego Costa
Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

La crioablación es una técnica para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) que se encuentra en este momento en pleno auge. Es un tema no menor, al tener en cuenta que la FA es una enfermedad cuya prevalencia se correlaciona directamente con la edad, y la edad promedio de la población no hace más que aumentar en todo el mundo. Deben encontrarse las maneras más rápidas, seguras y efectivas para tratarla.
El tratamiento farmacológico de la FA mostró resultados desalentadores, pero el tratamiento invasivo con desconexión eléctrica de las cuatro venas pulmonares de la aurícula izquierda es muy efectivo. Tradicionalmente se realiza a través de la ablación por radiofrecuencia, un procedimiento delicado, que demanda mucho tiempo y presenta una curva de aprendizaje empinada.

La crioablación es un procedimiento que se ha desarrollado en las últimas décadas, que permite logar el mismo resultado con un balón que se introduce secuencialmente en cada vena pulmonar y aplica energía criogénica que produce necrosis por congelamiento.
En un artículo en The New England Journal of Medicine de 2016, el grupo de investigadores Fire and Ice presentó los resultados de su investigación con 769 pacientes. Demostraron que la crioablación es segura y no es inferior a la ablación por radiofrecuencia en cuanto a resultados. Además, se logró acortar el tiempo del procedimiento (reduciendo la necesidad de ocupación de los laboratorios de hemodinamia) y también disminuyó la dosis de radiación necesaria.
Sin embargo, al leer un trabajo tan especializado y conducido en condiciones muy controladas, puede ser difícil extrapolar sin más sus conclusiones a la práctica habitual. Sobre todo, en el caso de enfermedades muy frecuentes. De allí la relevancia del trabajo de Scazzuso y colaboradores, que pudieron reproducir las elevadas tasas de efectividad con mínimas complicaciones descriptas en la literatura médica internacional, por primera vez en Latinoamérica.
En un centro de referencia de la Argentina, mostraron que la crioablación con balones tanto de primera como de segunda generación logra una tasa de éxito inmediato del 100%, y sólo se produjo una parálisis frénica en un total de 70 pacientes. Además, lograron una duración media del procedimiento con el balón de segunda generación de 61 minutos, en comparación con los 124 minutos del estudio del grupo Fire and Ice. Podemos concluir que la efectividad y seguridad de la crioablación no sólo es reproducible, sino que todavía hay terreno por ganar.
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Palabras Clave

antibióticos, rinosinusitis aguda, adultos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Pablo Young
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Británico
Buenos Aires Argentina
Manifestaciones clínicas de las picaduras por medusa en la costa argentina
Las medusas son una causa frecuente de envenenamiento en los seres humanos; en aguas argentinas se han identificado unas 70 especies diferentes. La picadura de la medusa o agua viva Olindia sambaquiensis es frecuente en las playas de la costa de la provincia de Buenos Aires y tiene una elevada acción urticante.

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Comentario

Autor del informe
Dora Felipoff
Médica de Planta, Hospital Córdoba, Córdoba, Argentina

El Dr. Pablo Young fue entrevistado por la Dra. Graciela Rey sobre las Manifestaciones clínicas de las picaduras por medusa en la costa argentina (Salud i Ciencia 22: 450-453, 2017), una temática muy interesante ya que este no es un problema de una determinada población sino que puede afectar a habitantes de cualquier parte del mundo que vacacionan en las diferentes costas marítimas, y puede tener serias consecuencias en la calidad de vida.
La explicación clara de las diferentes especies, las circunstancias climáticas que facilitan la aparición masiva de estos organismos, la descripción de la estructura del nematoblasto o cnidoblasto y el mecanismo de la inyección del veneno nos permiten comprender el riesgo de la presencia de picaduras por medusa y la diferencia en

la magnitud de la lesión y la aparición de síntomas sistémicos.
Conocer las lesiones cutáneas características, su tiempo de duración, las partes del cuerpo más frecuentemente afectadas y las manifestaciones clínicas asociadas nos ayuda a realizar un diagnóstico certero e indicar el tratamiento adecuado.
Es muy interesante el párrafo que se refiere al tratamiento local, donde enfatiza aquello que pueden ser realizado por el paciente, siendo importantísima la inactivación y remoción cuidadosa de los tentáculos para evitar que continúe la descarga de veneno. Además desestima la utilización de algunos remedios caseros, como la colocación directa de hielo o de compresas de agua caliente, que agravan el cuadro. La educación del paciente aquí también es una de las herramientas del tratamiento.
El Dr. Young reafirma la importancia de la prevención de las picaduras, no solo informando al paciente acerca de las medidas de prevención y tratamiento y de las presentaciones graves en ciertas circunstancias, sino también sugiriendo a las autoridades de la zona que alerten a los bañistas sobre la presencia de medusas, cerrando las playas durante 24 horas si hay gran cantidad, distribuyendo volantes con información.
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Palabras Clave

reacción anafiláctica, picaduras por medusa, lesiones por picaduras, envenenamiento

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Natalia Gentile
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional de Río Cuarto, Facultad de Ciencias Exactas, Físico-Químicas y Naturales, Departamento de Ciencias Naturales
Río Cuarto Argentina
Los plaguicidas en las zonas de cultivo y las repercusiones en la salud humana
El trabajo describe la situación ambiental de una localidad argentina rodeada de cultivos y evalúa su posible relación con la salud humana. Esto se fundamenta en que la proximidad de las viviendas a los campos agrícolas tratados con plaguicidas se ha sugerido como un factor estrechamente relacionado con la exposición ambiental a plaguicidas.

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Comentario

Autor del informe
Edgar Lezama Jiménez
Medico epidemiólogo, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, México

El tema es muy interesante desde el punto de vista de la salud pública, ya que afecta a un sector de la población ampliamente vulnerable, dado que las condiciones sociales y económicas que se concentran en los trabajadores agrícolas los hacen susceptibles a este tipo de daños a la salud.
La descripción de las condiciones geográficas de la población estudiada nos ubica en el contexto en el cual viven; lo primero que denota es un olvido por parte de las autoridades sanitarias acerca de las recomendaciones que deben seguir aquellas personas que laboran en ese medio, lo que muestra una educación para la salud muy pobre, lo cual es fundamental, de acuerdo con los niveles de prevención de Leavell y Clark, descritos ampliamente desde

la década de 1960.
El entorno en el que viven coexiste con animales traspatio, en donde también se han identificado daños, por lo que debe existir una intervención por un equipo multidisciplinario que muestre los daños colaterales en esas especies.
Se deberá identificar, entre todos los daños a la salud, los que denoten mayor impacto y trascendencia, para contar con información que permita tomar decisiones en políticas de salud pública, ya que lo que observamos en este estudio está ocurriendo en otros lugares con similares características.
Entre los problemas de salud pública implicados, existe uno que merece atención especial, como es la salud reproductiva. Aunque solo se mencionan los abortos y los problemas para lograr embarazos, no se describen los problemas que se podrían esperar en la salud materna y perinatal, como complicaciones obstétricas o en el recién nacido, amenazas de parto pretérmino, bajo peso al nacimiento e incluso malformaciones congénitas.
La presencia de diversos factores de confusión bien descritos en el trabajo impide realizar una asociación causa-efecto; sin embargo, permite establecer asociaciones, lo cual es fundamental para iniciar en un futuro trabajos de orden epidemiológico que permitan establecer o cuantificar causalidades o al menos riesgos para la salud.
En forma general nos abre una ventana que permite identificar grandes problemas de salud producidos por el uso de tecnología que benefician directamente los productos del campo, pero que conllevan riesgos a la salud de los trabajadores y sus familias.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

contaminación, plaguicidas, salud, pulverizaciones, ambiente

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Hugo R. Ramos
Prof. de Adjunto, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Esta es una importante investigación que complementa hallazgos de otros estudios de ciencias básicas y clínicas. Por ejemplo, hallazgos anatómicos mostraron que la morfología del apéndice auricular izquierdo (AAI) en “coliflor” sería la más proclive a la formación de trombos y, consecuentemente, al embolismo sistémico. Por otro lado, el estudio ENGAGE (edoxabán vs. warfarina en pacientes con fibrilación auricular), en el cual se estratificó a 4880 pacientes con el puntaje CHA2DS2VASc y se adicionó a la evaluación la troponina I de alta sensibilidad (hs-cTnT), NT-proBNP y dímero-D, lo que permitió refinar el puntaje clínico y reestratificar a pacientes con aparente puntaje CHA2DS2VASc bajo y considerarlos para prevención primaria de ACV embólico con anticoagulantes orales con un nuevo puntaje llamado ABC. En el estudio de

Breitenstein y colaboradores se demostró en muestras del apéndice auricular derecho (AAD) y del AAI de cinco sujetos caucásicos con fibrilación auricular (FA) que habían sido sometidos a cirugía de revascularización coronaria o valvular, que el endotelio auricular no responde igual del lado derecho que del izquierdo ante el estímulo con TNF?. Se vio claramente que los factores protrombóticos factor tisular (FT) y el inhibidor del activador del plasminógeno I (PAI-I) se encuentran en niveles similares en el basal en ambos apéndices auriculares, pero ante el estímulo con citoquinas (TNF?), se elevan significativamente más en el AAI en comparación con el AAD. Esto es congruente con los hallazgos clínicos en donde los trombos son más prevalentes en el AAI que en el AAD. Además, en otros estudios se demostró que la expresión de BNP/NT-proBNP es mayor en el AAI que en el AAD como respuesta ante la inflamación, ya que este péptido (BNP), además de expresarse en condiciones de sobrecarga hemodinámica, lo hace con el proceso inflamatorio mediado por citoquinas. Asimismo, en el estudio de referencia, la expresión del inhibidor de las vías del FT (TFPI) no se modificó en el basal ni con la estimulación con TNF?, pero sí se registró una elevación significativa de VCAM-1 como expresión de moléculas proinflamatorias. En síntesis, este trabajo muestra que la respuesta fisiopatológica del AAI en la FA es diferente de la del AAD, que los factores protrombóticos FT y PAI-I están activados y, por el contrario, los que se oponen a esta función, es decir antitrombóticos, se expresan igual en el AAD y en el AAI y que las VCAM-1 aumentan significativamente su expresión en el AAI. Entonces, es razonable hipotetizar que los pacientes con FA tendrían una activación del sistema inflamatorio más evidente del lado izquierdo, relacionada con el diferente tamaño de los apéndices auriculares, es decir el AAD mayor que el AAI, y con flujo sanguíneo más lento en el AAI, lo que produciría mayor estrés endotelial parietal con cambios diferenciales en el estado protrombótico e inflamatorio en el AAI. Desde el punto de vista clínico, esto permitiría repensar y reestratificar a los pacientes en riesgo de sufrir un embolismo sistémico, especialmente ACV, uniendo el cuadro clínico, un puntaje de riesgo, la morfología del AAI y sus manifestaciones fisiopatológicas especiales para nuevos enfoques de prevención y tratamiento.

Palabras Clave

fibrilación auricular, células endocárdicas, formación de trombos, factor tisular, apéndice de la aurícula izquierda

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Teodoro Durá Travé
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Medicina. Universidad de Navarra.
Pamplona España
Prevalencia de comorbilidades metabólicas en pacientes con obesidad en la edad escolar y la adolescencia
Las alteraciones clínico-metabólicas asociadas con la obesidad y relacionadas con el síndrome metabólico ya se ponen de manifiesto en la edad escolar y, especialmente, en la adolescencia. Los niveles plasmáticos de leptina, habitualemente elevados en los pacientes obesos, podrían desempeñar un papel esencial en la etiopatogenia de las comorbilidades asociadas con la obesidad.

Resumen
Introducción: El síndrome metabólico asociado con la obesidad tiene un alto valor predictivo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Aunque la International Diabetes Federation hace referencia a su imposibilidad diagnóstica en la edad escolar, los datos epidemiológicos permiten intuir que el síndrome metabólico, así como sus componentes, parecen estar ya presentes en edades tempranas. Objetivo: Determinar la prevalencia de comorbilidades metabólicas y su relación con los niveles plasmáticos de leptina en un grupo de pacientes en edad escolar y adolescentes con obesidad. Material y métodos: Valoración clínica (peso y talla, índice de masa corporal, tensión arterial) y estudio metabólico (glucosa, insulina, índice HOMA, triglicéridos, colesterol total y fracciones, y leptina) a un grupo de 106 pacientes con obesidad (47 varones y 59 mujeres) en edad prepuberal (n = 56) y puberal (n = 50). Resultados: La prevalencia de resistencia a la insulina, hipertrigliceridemia, cifras bajas de colesterol asociado a lipoproteínas de alta denisdad e hipertensión arterial eran de 51%, 38%, 32% y 21%, respectivamente. En los adolescentes, la resistencia a la insulina (66% vs. 34%) y la hipertrigliceridemia (45% vs. 30%) estaban significativamente más elevados (p < 0.05) respectode los escolares. Existió una correlación positiva (p < 0.05) entre leptina e índice de masa corporal y entre el índice HOMA y los niveles de triglicéridos en ambos grupos de edad. Además, existe una correlación positiva (p < 0,05) entre leptina e índice HOMA en los adolescentes. Conclusiones: Las alteraciones clínico-metabólicas asociadas con la obesidad y relacionadas con el síndrome metabólico ya se ponen de manifiesto en la edad escolar y, especialmente, en la adolescencia. Los niveles plasmáticos de leptina podrían desempeñar un papel esencial en la etiopatogenia de las comorbilidades asociadas con la obesidad.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/147214

Comentario

Autor del informe
Jaime Guadalupe Valle Leal
Hospital General Regional No 1 Ciudad Obregón, Sonora, México

La obesidad infantil es una enfermedad muy frecuente en países latinoamericanos; las prevalencias fluctúan entre un 30% y un 40% entre los niños de edad escolar y son un poco mayores para el grupo de adolescentes. Dada su etiología multifactorial el tratamiento es difícil y debe iniciarse tempranamente al diagnosticarse la enfermedad.
El tamizaje cardiometabólico de los pacientes con obesidad y sobrepeso debe iniciarse desde edades tempranas de la vida y debe continuarse dependiendo la gravedad del caso al menos una vez por año. Es conocido que las complicaciones cardiometabólicas asociadas con la obesidad son dependientes del tiempo, es decir que aparecen con más frecuencia en aquellas personas que han tenido obesidad por más años; la adolescencia es una etapa conocida porque en ella

se suele producir debut de muchas de estas complicaciones.
Para diagnosticar estas complicaciones es importante apegarse a los parámetros internacionales y aplicar valores de corte para la edad del paciente y representativos para la población que se esté analizando, situación que en los países latinoamericanos se dificulta por la falta de estudios, por lo que en muchas ocasiones se deben utilizar datos de trabajos realizados en población norteamericana o europea.
El diagnóstico de síndrome metabólico en pediatría sigue siendo controversial y discutido internacionalmente. Tiene poca utilidad en la práctica clínica, ya que el tratamiento y la vigilancia se realizan de manera individual para cada una de las alteraciones cardiometabólicas encontradas en el paciente.
La identificación de indicadores con adecuados valores predictivos en el diagnóstico de las alteraciones cardiometabólicas en los niños sigue siendo un reto para los investigadores; en los últimos años se ha puesto énfasis en el perímetro de cintura ajustado para la estatura, el llamado índice cintura-estatura, el cual en muchos estudios ha demostrado ser superior al índice de masa corporal para la predicción de las complicaciones asociadas con la obesidad.
Respecto de los resultados del artículo “Prevalencia de comorbilidades metabólicas en pacientes con obesidad en la edad escolar y la adolescencia”, publicado en siicsalud por Teodoro Durá Travé, la frecuencia de complicaciones fue mayor en el grupo de adolescentes, y las prevalencias son muy similares a las de estudios realizados en países latinoamericanos, siendo la principal complicación la resistencia a la insulina, seguida de la hipertrigliceridemia. La asociación de la leptina con la obesidad está demostrada en pacientes de todas las edades, mas sin embargo no existen estudios que demuestren su utilidad predictora para las complicaciones asociadas con la obesidad.
Como comunidad científica debemos trabajar en indicadores con buena capacidad predictora de complicaciones asociadas con la obesidad en edades tempranas de la vida para de esta manera, mediante la intervención, poder disminuir las tasas de estas complicaciones.

Palabras Clave

adolescentes, escolares, leptina, obesidad, síndrome metabólico

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Dora Jazmín Lacarrubba Flores⁽¹⁾ José María Lacarruba Talía⁽²⁾

⁽¹⁾ Universidad Estadual de Campinas
⁽²⁾ Jefe de sala, Universidad Nacional de Asunción

Conocer la historia natural de los cuadros sindrómicos y defectos congénitos mayores es de suma importancia para poder orientar a los padres sobre el pronóstico y las medidas preventivas, derivar al paciente hacia los especialistas adecuados y crear políticas públicas que puedan ofrecer un soporte adecuado a los niños con malformaciones o sindrómicos que sobreviven al período neonatal para mejorar su supervivencia y calidad de vida.
Teniendo estas ideas como objetivo final, el estudio de Botera, Araujo y Pachajoa (Salud i Ciencia 22:618-624, 2017) se propuso seguir a todos los niños malformados nacidos en el Hospital Fundación Clínica Valle del Lili entre octubre de 2012 y mayo de 2013, por el período de un año. Con un número interesante de casos iniciales y un

diseño de estudio que permitía examinar variables que influyen en la supervivencia de cualquier niño en el primer año de vida, como los antecedentes obstétricos, las medidas antropométricas al nacimiento, el acceso al sistema de salud durante ese primer año vida, entre otras.
Lamentablemente, el número real de pacientes que consiguieron reclutar y acompañar no permitió alcanzar los objetivos iniciales del trabajo. Llama la atención la ausencia de aneuploidías entre los diagnósticos de los recién nacidos con malformaciones, ya que las trisomías 21, 18 y 13 son aneuploidías vistas con relativa frecuencia, sobre todo la trisomía 21, y de diagnóstico clínico, en el caso del síndrome de Down y de las presentaciones típicas de las trisomías 18 y 13. Entre los trabajos citados en la discusión se destacan los de Dastgiri, Gilmour y Stone, de 2003; Agha y colaboradores, de 2006, y Copeland Kirby, de 2007, quienes realizaron un estudio de casos y controles; ya que el trabajo actual se concentró en una cohorte exclusivamente de niños con malformaciones. Otra cosa que resulta bien diferente es que el trabajo presente considera los pacientes como un todo, sin separar las malformaciones aisladas de los casos sindrómicos y que tanto Dastgiri, Gilmour y Stone, como Agha y su grupo realizan una subclasificación de supervivencia según el tipo de condición genética, en tanto que Dastgiri y colegas incluso colocan el síndorme de Down en una categoria separada de las anomalías cromosómicas, lo cual resulta muy adecuado teniendo en cuenta que las otras dos aneuploidías más frequentes, las trisomías 13 y 18 tienen una mortalidad cercana al 99% en el primer año de vida.
Es claro que el gran número de casos estudiados en los dos trabajos permitió hacer esa subdivisión, pero considerando la diferencia en gravedad entre los diferentes tipos de malformaciones congénitas y síndromes genéticos esa subdivisión se vuelve casi necesaria. Los autores reconocen, señalan y explican las limitaciones con las que se encontraron durante la realización del estudio. No aclaran si le darán continuidad con la intención de obtener más pacientes y datos estadísticos de mayor peso. Creemos que los datos que un estudio como este puede proporcionar son sumamente importantes y valiosos e incluso podrían extrapolarse a otros países latinoamericanos.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

defectos congénitos, supervivencia, vigilancia epidemiológica

Especialidades

Informe

Autor del informe original
RC Jiloha
Institución: G.B. Pant Hospital,
Nueva Delhi India
Existen Diferentes Opciones Terapéuticas para Lograr la Cesación del Tabaquismo
El tabaquismo es frecuente y tiene consecuencias negativas significativas para la salud. La nicotina, un alcaloide tóxico y letal, es el componente químico principal del humo del tabaco, que genera numerosos cambios fisiopatológicos en el cuerpo humano.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/141904

Comentario

Autor del informe
Lorena Cecilia López Steinmetz
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Dada su altísima prevalencia, la adicción a la nicotina es un importante problema de salud pública. Si bien su prevalencia es difícil de determinar con precisión, se estima que un tercio de la población adulta mundial fuma tabaco. Las dificultades para lograr la cesación del tabaquismo son ampliamente destacadas en la literatura especializada y reconocidas por los profesionales de la salud que la abordan. Atento a ello, resulta de particular interés conocer las opciones terapéuticas disponibles actualmente y el informe de R. C. Jiloha, titulado Pharmacotherapy of smoking cessation (Indian Journal of Psychiatry 56[1]:87-95, 2014) es un valioso aporte en este sentido, específicamente, en cuanto a terapéuticas farmacológicas.
La adicción a la nicotina puede ser caracterizada, en buena medida, como una adicción aceptada o

naturalizada socialmente y que, en muchos casos, no es reconocida como tal en el imaginario social. Por una parte, ello la distingue de adicciones a otros tipos de sustancias (por ejemplo: cocaína, pasta base, marihuana, éxtasis, etcétera.) que son reconocidas como tales y rechazadas socialmente. Por otra, esa característica distintiva de la adicción a la nicotina la hace, en cierto modo, comparable a la adicción al alcohol. Sin embargo, en el caso de la nicotina sucede además que es una adicción en la cual, quien la padece, no muestra los efectos visibles e indeseables de la intoxicación con alcohol, tales como los estados de intoxicación o ebriedad y de “resaca”, los que pueden derivar por ejemplo en ausentismo laboral y esto, a su vez, en la pérdida del trabajo. Siguiendo con este ejemplo, al contrario de lo que puede suceder con la adicción al alcohol, la adicción a la nicotina usualmente no requiere ser ocultada en el lugar de trabajo e incluso puede llegar a ser compartida con otros allí.
Las dificultades para lograr la cesación del hábito de fumar pueden ser atribuidas, en parte, a la mencionada naturalización social de esta problemática de salud. Además, las dificultades para lograr el abandono del hábito son debidas a aspectos que hacen a que se la defina como adicción propiamente. Estos son, que la nicotina en el humo del tabaco causa cambios fisiopatológicos en el cuerpo del fumador y desarrolla tolerancia a su propia acción con el uso repetido, además de actuar activando mecanismos cerebrales de recompensa y refuerzo. En este sentido, la nicotina puede considerarse una droga con potencial adictivo elevado que genera dependencia. Otros aspectos que suman dificultades son el temor a padecer efectos indeseados producto de la cesación del hábito, tales como aumento de peso y depresión, entre otros posibles.
Cualquier tratamiento farmacológico destinado a la cesación tabáquica debería cumplir con los requerimientos de bloquear el efecto de reforzamiento positivo que genera la nicotina a nivel central, a la vez que reducir y, si fuese posible, prevenir la aparicición de síntomas de abstinencia, y todo ello, sin producir efectos adversos no deseados, o bien, reduciéndolos al mínimo posible.
Entre las estrategias terapéuticas actualmente disponibles, que cumplen buena parte de los mencionados requerimientos, y que son señaladas como primera línea de tratamiento, el citado estudio menciona las terapias de reemplazo con nicotina. Existe una amplia variedad de opciones en este tipo de terapia, como las inyecciones de nicotina, la goma de mascar con nicotina, la nicotina en pastillas, los parches transdérmicos de nicotina, la nicotina en gel, aerosoles, y nicotina en comprimidos sublinguales. Entre los aspectos negativos o desventajosos de estas terapias de reemplazo con nicotina se deben tener en cuenta los siguientes: 1) que todas pueden provocar algún tipo de efectos adversos (entre los más comunes se cuentan: taquicardia, palpitaciones, náuseas, vómitos, mareos, debilidad); 2) que hasta la fecha no se delimitó la duración apropiada para estas terapias; 3) que hay limitaciones para su administración en determinados grupos poblacionales, tales como embarazadas, menores de 18 años, personas con enfermedades cardíacas, con infarto de miocardio reciente, hipertensión arterial, úlcera gástrica, tratamiento con insulina y antidepresivos.
Otra estrategia terapéutica actualmente disponible, que también es señalada como primera línea de tratamiento, es el bupropión. En cuanto a los fármacos señalados como segunda línea de tratamiento, se encuentran la clonidina, la nortriptilina, la vareniclina, la mecamilamina, la naltrexona, ansiolíticos tales como las benzodiazepinas, y nuevos agentes como la vacuna NicVAX. Como sucede con las estrategias señaladas como primera línea de tratamiento, a estas de segunda línea también se aplican muchos de los aspectos ya señalados como negativos o desventajosos, los cuales significan limitaciones en cuanto a su eficacia. Además, en el caso de algunas de estas opciones se debe señalar el hecho de que los datos sobre su eficacia son limitados, no obstante lo cual se considera que, en todo caso, pueden ser de utilidad para brindar alivio sintomático en presencia de abstinencia.
Los alcances y potencialidades de muchas de las estrategias terapéuticas mencionadas en el citado estudio no se conocen aún en profundidad ni exhaustivamente, por lo que es necesario avanzar con estudios científicos en este sentido. No obstante ello, son actualmente, de inestimable valor. Cabe destacar que la eficacia de las terapéuticas farmacológicas mencionadas aquí puede ser potenciada al aplicarse en combinación con estrategias terapéuticas psicológicas en general y, muy especialmente, de orientación cognitiva conductual, las cuales han demostrado su eficacia en el tratamiento de este tipo de adicciones.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

farmacoterapia, terapia de reemplazo con nicotina, cesación del tabaquismo, vareniclina, bupropión

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Amanda Guadix Viganó
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
San Pablo Brasil
El desarrollo sensorial de los niños que concurren a Centros de Cuidado Infantil Municipales
El conocimiento del perfil sensorial de los niños que concurren a centros de cuidado permite que se les brinden estímulos visuales, vestibulares y táctiles que favorecerán el crecimiento, desarrollo y maduración de los niños pequeños.

Resumen
Introdução: Integração Sensorial é a capacidade de organizar, interpretar sensações e responder de maneira apropriada ao ambiente e na maioria das crianças esse processo ocorre naturalmente. Sabe-se que o desenvolvimento infantil é altamente influenciável, principalmente nos três primeiros anos de vida, o que destaca importância da detecção precoce de possíveis alterações no desenvolvimento. Objetivo: traçar o perfil sensorial em crianças de 7 à 36 meses frequentadoras de creche em período integral e identificar o sistema sensorial mais acometido. Método: aplicou-se o questionário traduzido "Perfil Sensorial do Bebê e da Criança Pequena" aos cuidadores das crianças selecionadas, sendo excluídas as que possuíam predisposição a um distúrbio de integração sensorial. Subdivididos pelos sistemas sensoriais as respostas são dadas de acordo com a frequência em que a criança as realiza. Resultados: de maneira geral, não há adequado desenvolvimento sensorial da população pesquisada, sendo os sistemas visual, tátil e vestibular de maior diferença em relação ao desempenho típico. Conclusão: o distúrbio de integração sensorial é intimamente ligado ao ambiente em que a criança está inserida, gerando grande possibilidade de prevenir e tratar precocemente estes distúrbios, modificando o ambiente e melhorando a qualidade dos estímulos, principalmente visual, vestibular e tátil.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=143117

Comentario

Autor del informe
María de Lourdes Huiracocha Tutivén

Los trastornos del procesamiento sensorial no constan en el DSM-5 pero sí en el Eje I del DC: 0-5 (Clasificación Diagnóstica de la Salud Mental y de los Trastornos en niños de 0 a 5 años) de Zero to Three, diferenciándolos de los trastornos del neurodesarrollo -como espectro autista, déficit de atención e hiperactividad o retraso global del desarrollo- debido a que si bien pueden ser parte de la expresión clínica de estos trastornos, es necesario identificarlos por separado, pues cada uno de ellos requiere su propia intervención.
El estudio descriptivo exploratorio realizado en las salitas I y II de las guarderías municipales de Taubaté “El desarrollo sensorial de los niños que concurren a centros de cuidado infantil municipales”, trae al foro pediátrico un

tema desconocido y de gran interés, no solo porque pone en alerta la necesidad de conocerlos sino porque motiva a la detección, el diagnóstico y la intervención. Con los resultados de la investigación se pueden aplicar pautas de mejoramiento en el ambiente educativo de las guarderías evaluadas, permitiendo a los niños un mejor procesamiento de los estímulos sensoriales y motivando a las educadoras a buscar estrategias de cuidado.
Sin embargo, los datos no se pueden generalizar porque se consigue evaluar a 147 de los 258 niños calculados en la muestra. El estudio propone en la introducción que el bajo nivel socio económico, por la inadecuada alimentación y carencia de estímulos, también provoca que los niños tengan alteraciones en el procesamiento sensorial, por eso hubiera sido importante que, en lugar de colocar los factores biológicos como parte de los criterios de exclusión, hubiesen sido introducidos como variables de estudio para que a través de pruebas estadísticas se pueda determinar qué factores tienen mayor relación, si los biológicos o los socioeconómicos. La discusión trae elementos importantes que permiten entender la fisiología del procesamiento sensorial, importante para la intervención, sin embargo es necesario explicar mejor la relación de los resultados encontrados con las condiciones socioeconómicas, premisa eje del estudio.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

desarrollo infantil, diagnóstico precoz, información sensorial, madurez emocional

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Inés Fernández
Médico Tratante, Hospital José María Velasco Ibarra, Tena, Ecuador

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa, bacteriana, crónica, transmisible, causada por Mycobacterium tuberculosis, en la que primero existe una exposición al bacilo, seguida de infección, la cual puede progresar a enfermedad e incluso producir la muerte del afectado.
En el diagnóstico de tuberculosis infantil se utilizan criterios epidemiológicos, clínicos, radiográficos, inmunológicos como el test de sensibilidad a la tuberculina (TST), estudios histopatológicos y bacteriológicos. Actualmente ha cobrado importancia la determinación de los niveles de interferón gamma (IGRA), una citocina producida por los linfocitos Th1.
El estudio realizado por los doctores Nejat y Bennet en el hospital Karolinska de Suecia, a donde fueron derivados pacientes migrantes menores de 18 años (media 14.4) con una prueba TST positiva entre 2008 y 2014. El grupo de estudio fue

integrado por 943 niños, divididos en cuatro subgrupos de acuerdo con la incidencia de tuberculosis en sus países de origen (según criterios de la Organización Mundial de la Salud), así como en dos subgrupos de acuerdo con los resultados del TST: de 10 a 14 mm o mayor de 15 mm.
Se determinó el valor de IGRA en 557 niños, con posibilidad de TST falso positivo que incluyeron antecedente de TST repetidos y una historia de bajo nivel de exposición a tuberculosis. En el primer grupo, de 10-14 mm, el IGRA fue positivo con mayor frecuencia para el país de alta incidencia de tuberculosis que correspondió al grupo uno, con 57% (Somalia). El 31% correspondió a los grupos 1 y 2, naciones con elevada y mediana incidencia de TB (países de África y medio Oriente), el y 19% para el grupo 4 de baja incidencia de TB (países de la antigua Unión Soviética y de Europa del Este). De igual forma, en el grupo con TST mayor de 15 mm los resultados de IGRA fueron positivos en un 75%, un 54%, un 33% y un 20% para los grupos del 1 al 4, respectivamente.
Los resultados de este estudio señalan una correlación importante entre el IGRA y la incidencia de TB en poblaciones de migrantes cuyos países de origen tiene una alta carga de tuberculosis; a la vez se encontró una correlación más fuerte de IGRA que la positividad de TST en niños migrantes menores de 18 años, con presencia de tuberculosis.
El estudio igualmente plantea un enfoque racional para el cribado de tuberculosis, teniendo en cuenta que para la realización de TST se requiere por lo menos una segunda visita al centro médico para efectuar la lectura de la prueba. Mientras que la determinación de IGRA representa una sola visita al establecimiento de salud, además esta prueba no se relaciona con la vacunación BCG previa, como ocurre con el TST.
El presente trabajo también señala que el TST no garantiza efectividad en el rastreo de infección tuberculosa en niños provenientes de países con baja carga de tuberculosis. Finalmente, el nivel de IGRA mostró mayor especificidad frente al TST en la identificación de la infección tuberculosa, con lo cual se evitaría una terapia preventiva injustificada.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

ensayos de liberación de interferón gamma, rastreo, infección tuberculosa, inmigrantes

Especialidades

Informe

Autor del informe original
María Lorena Zonta
Columnista Experto de SIIC
Institución: Centro de Estudios Parasitológicos y de Vectores (CEPAVE-CONICET-La Plata-UNLP)
La Plata Argentina
Parasitosis intestinales y factores socioambientales: estudio preliminar en una población de horticultores
Las parasitosis observadas en la población de horticultores y las especies de importancia zoonótica, sugieren la necesidad de profundizar estos estudios y promueven tareas conjuntas de concientización entre los diferentes actores involucrados en referencia a la contaminación fecal del ambiente y su impacto en la sanidad humana.

Resumen
Introducción: En el parque Pereyra Iraola viven familias de pequeños productores hortícolas que abastecen al mercado regional. El presente trabajo aborda un estudio parasitológico integral, con el fin de evaluar las condiciones sanitarias y su impacto en la salud humana. Materiales y métodos: Se analizaron muestras seriadas de heces humanas y escobillado anal (n = 80), heces caninas (n = 8), de animales de cría (n = 12), y muestras de hortalizas (n = 21). Se aplicaron técnicas de concentración por flotación y sedimentación. Mediante encuestas semiestructuradas se relevaron variables socioambientales. Resultados: El 84% de la población humana resultó parasitada. Las mayores prevalencias correspondieron a Blastocystis sp. (41.2%), Enterobius vermicularis (37.5%) y Entamoeba coli (33.7%). Se hallaron asociaciones significativas entre especies parásitas. En perros, la especie más prevalente fue Trichuris vulpis (37.5%), seguida de Ancylostoma caninum, Uncinaria stenocephala y Toxocara canis (25%). En animales de cría se halló Balantidium coli, Trichuris suis, Capillaria sp., Heterakis sp., Trichostrongylus sp., entre otros. En las hortalizas se encontraron quistes de amebas, ooquistes de coccidios, huevos de estrongilídeos y larvas de nematodes de vida libre. La presencia de G. lamblia en la población humana se asoció significativamente con trabajo inestable de la madre, falta de educación paterna y tenencia de huerta. Conclusiones: Los resultados observados en la población y las especies de importancia zoonótica en animales y hortalizas sugieren profundizar estos estudios y llevar adelante medidas de control y saneamiento ambiental, que mejoren la calidad de vida de los horticultores y su actividad productiva.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/147782

Comentario

Autor del informe
Guillermo Enrique Cribb Libardi
Investigador, Parque de la Salud Dr. Ramón Madariaga, Posadas, Argentina

El enfoque epistemológico de este estudio preliminar mantiene invisibilizada la racialización* del mundo globalizado y la pobreza estructural, aunque estas condiciones constituyan las principales causas de las infecciones parasitarias en el ser humano. La investigación bibliográfica ha sido extensa, pero sesgada ideológicamente.
No es posible saber, a partir de este informe, cuál es la importancia de la procedencia de los horticultores estudiados en la prevalencia de parasitosis intestinales. El área de estudio no incluyó la población consumidora de los productos hortícolas de este parque, ya fuera de los pequeños productores (ferias regionales) o grandes (mercados). Además, como la muestra no ha sido probabilística, sus resultados no pueden ser extrapolados siquiera a la población de horticultores.
Para inferir el riesgo relativo de la población consumidora de

la producción hortícola proveniente del parque Pereyra Iraola habría que estudiar, también, la contaminación de los productos de otras procedencias. Por otra parte, es sabido que el riesgo disminuye con un adecuado manejo de las verduras dentro de cada domicilio, lo cual se ve influido por las condiciones materiales de vida y el nivel educativo de los consumidores.
Los horticultores ya sabían que sus problemas radican, entre otras cuestiones, en la falta de agua segura, de cloacas y de recolección de residuos, de acuerdo con lo trabajado en los talleres. No resulta claro cuál ha sido el beneficio de la población expuesta a la investigación, ya que sólo se dice que los resultados han sido presentados a las autoridades de Salud y Educación, sin mencionar las medidas implementadas para paliar esta realidad. Las investigaciones en seres humanos deben garantizar una contraprestación socialmente aceptable, aun en las fases preliminares. Si la pobreza estructural es el problema raíz, resulta necesario articular una respuesta política; para que los investigadores no se queden con toda la carga, conviene involucrar desde el inicio del estudio a quienes podrán pergeñar una propuesta de cambio factible, emancipador: concientizar solamente es cruel, incluso perverso. Saber que esto ha sido un estudio preliminar me permite abrigar una esperanza en las próximas investigaciones.
* “La racialización ocurre a través de marcar cuerpos. Algunos cuerpos son racializados como superiores y otros cuerpos son racializados como inferiores. El punto importante para Fanon es que aquellos individuos en la zona del ser, los sujetos, por razones de ser racializados como seres superiores, no viven opresión racial sino privilegio racial. En la zona del no ser, debido a que los sujetos son racializados como inferiores, viven la opresión racial. (Citado por Ramón Grosfoguel en “La descolonización del conocimiento: diálogo crítico entre la visión descolonial de Frantz Fanon y la sociología descolonial de Boaventura De Sousa Santos”.) Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

animales, hortalizas, horticultores, parasitosis intestinales, parque Pereyra Iraola

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Fernando Scazzuso
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
La crioablación tiene baja tasa de complicaciones en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística
La crioablación muestra una alta tasa de eficacia para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, con una baja tasa de complicaciones.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/155456

Comentario

Autor del informe
Sergio Ricardo Auger
Director General, Ministerio de Salud, Buenos Aires, Argentina

La enfermedad de Chagas constituye una de las principales enfermedades parasitarias que afectan al músculo cardíaco en América latina y en todo el mundo.
Los datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que en Latinoamérica existen 60 millones de habitantes con riesgo de padecer la enfermedad por las condiciones de vivienda y socioeconómicas en la que viven. Los registros mencionan entre 8 y 12 millones de infectados con 40 000 nuevos casos vectoriales anuales, y los últimos datos refieren 3 a 5 millones de enfermos por Chagas (entre afección cardíaca y digestiva). Se producen 12 000 muertes anuales por la enfermedad (datos del Instituto de Salud Global de Barcelona).
Sabemos que del

total de pacientes serológicos reactivos para Chagas, aproximadamente un 25% a 30% de ellos evolucionaran a la cardiopatía. De este porcentaje, un 10% continuará a una cardiopatía dilatada grave. Del total que evolucionan a la cardiopatía, los trastornos del ritmo más frecuentes son: arritmia ventricular (aislada, frecuente, polifocal, en duplas o bien como taquicardia ventricular autolimitada o sostenida), bradicardia sinusal y la fibrilación auricular.
Entre las taquiarritmias sostenidas, la fibrilación auricular (FA) se encuentra entre un 1% y un 2% de la población general.¹ Sin embargo, según un estudio realizado por nuestro grupo, sobre 2260 pacientes con Chagas,² hemos hallado anormalidad en los electrocardiogramas y Holter de 24 horas en 1017 pacientes (45%). De esta población, un 4.4% presentaba fibrilación auricular paroxística o persistente.
Sabemos que la crioablación en la fibrilación auricular paroxística con balón de segunda generación (8 inyectores); representa un método altamente eficaz, alternativo a la ablación por radiofrecuencia. Sin dudas este trabajo pone en evidencia que estamos ante un método rápido, con una baja tasa de complicaciones y con menor complejidad que la ablación con mapeo. Además, demostró que el balón de segunda generación, frente al de primera, presenta una significativa diferencia respecto del tiempo promedio hasta la desconexión de las venas, demostrando que fue menor utilizando el balón de segunda generación. Así también, la disminución de recurrencia al año de seguimiento y la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia y la dosis promedio de radiación son significativamente menores con la utilización de este balón (segunda generación) demostrando una alta seguridad del procedimiento.
Con respecto al tratamiento de la FA persistente, si bien los autores concluyen que este puede ser un método para tratar este tipo de arritmia, ya un estudio retrospectivo con 48 pacientes demostró que la tasa de éxito clínico fue de un 69% al año,³ mientras otro con 100 pacientes mostró que en un tiempo promedio de un año no hubo recidivas de FA en el 67% de los casos.⁴ No obstante, en el tratamiento de la FA persistente se debe continuar estudiando los beneficios de esta técnica, en trabajos prospectivos y con un mayor número de pacientes.
Estos estudios nos dan la posibilidad de utilizar está técnica con balón de segunda generación en pacientes serológicos reactivos para Chagas, evitando que la persistencia de esta arritmia lleve a un deterioro temprano de este tipo de pacientes al incrementar la morbilidad y mortalidad y también disminuye su calidad de vida.
En otro orden, los pacientes con Chagas suelen tener menor adhesión a los tratamientos farmacológicos, en parte por pertenecer en su mayoría a una clase social baja, muchas veces no alfabetizada y con tasas de desempleo elevadas,⁵ con serias dificultades para conseguir su medicación y realizar tratamientos prolongados. De hecho, la anticoagulación muchas veces constituye un serio problema para su indicación a estos pacientes con FA persistente en un contexto de enfermedad de Chagas. La imposibilidad de concurrir en tiempo y forma para su control hematológico por falta de medios, como también la constante migración a sus provincias o países de origen sin controles hematológicos durante largos períodos de tiempo, los expone a un alto riesgo de sangrado que muchas veces hace que el profesional médico; deba elegir exhaustivamente a qué paciente le va a suministrar este tipo de terapéuticas, más allá que la indicación es clara frente a este tipo de arritmias.
Sin duda alguna la crioablación de la fibrilación auricular paroxística y persistente con balón de segunda generación en poblaciones con estás características disminuiría notablemente los riesgos de mortalidad, tromboembolismo e internación por cuadros de descompensación hemodinámica de origen arrítmico (FA), en pacientes con serología reactiva para enfermedad de Chagas-Mazza con cardiopatía manifiesta.
Copyright © SIIC, 2018

1. Calkins H, Kuck H, Cappato R, et al. Heart Rhithm 9:632-96.e21, 2012. 2. Storino R, Auger S, Jörg M, Urrutia MI, Wojdyla D. Análisis descriptivo multivariado de la enfermedad de Chagas en 2260 pacientes chagásicos. Rev Argent de Cardiol 66(1):31-35, 1998. 3. Lemes C, Wisner E, et al. One year clinical outcome after pulmonary vein insolation in persistent atrial fibrillation using the second-generation 28 mm cryoballoon: a retrospective analysis. Europace 8:201-5, 2016. 4. Koektuerk B, Yorgun H, Hengeoez O et al. Cryoballoon ablation for pulmonary vein insolation in patients whith persisten atrial fibrillation. One year outcome using the second-generation cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol 8:1073-9, 2015. 5. Storino R, Auger S, San Martino M, Urrutia MI, Jörg M. Aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la discriminación del paciente chagásico en Argentina. Rev de Salud Pública de la Universidad de Colombia 4(3):1:11, 2002.

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Stella Maris Orzuza
Docente investigadora, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina

El artículo del Dr. Jiloha titulado “Farmacopea de la cesación del tabaquismo”, reviste interés para médicos y psicoterapeutas por cuanto implica una extensa revisión de los tratamientos farmacológicos utilizados para la adicción al tabaco. También resulta de utilidad para quienes se inician en la materia, ya que en la introducción el autor reseña sintéticamente pero con precisión el mecanismo neuropsicofarmacológico implicado en la adicción al tabaco.
Igualmente, el autor no sólo resalta el mecanismo implicado en la dependencia física a la nicotina, sino también las modificaciones conductuales y las barreras psicológicas que se presentan durante la abstinencia. El foco del artículo se encuentra en la descripción detallada de los distintos tratamientos farmacológicos que se emplean en la actualidad, haciendo un recorrido histórico. En primer

lugar se describen las terapias de reemplazo con nicotina: inyecciones de nicotina por vía intravenosa, goma de mascar con nicotina, parches transdérmicos de nicotina, aerosoles y comprimidos sublinguales. Se describe el mecanismo de acción y los efectos adversos de cada una de ellas. En segundo lugar se detallan los tratamientos psicofarmacológicos de mayor utilización en la actualidad. Se desmenuzan los tratamientos, mecanismos de acción y efectos adversos de la utilización de bupropión, nortriptilina, clonidina, vareniclina, mecamilamina, naltrexona y la vacuna nicvax.
Realizando una valoración crítica del artículo se puede señalar que, si bien el autor menciona tanto la importancia de los componentes farmacológicos como de los no farmacológicos en la adicción al tabaquismo, el artículo se centra exclusivamente en los primeros. Un análisis crítico de la acción de los factores farmacológicos en el tratamiento de la adicción al tabaquismo habría sido un plus que hubiera enriquecido la contribución científica. Considero que, para los interesados en profundizar en el tema, la lectura de autores como Pedraza Duran y colaboradores, quienes realizan una revisión de los tratamientos y prácticas preventivas del tabaquismo desde un enfoque psicológico; Iglesias quien a partir de un análisis histórico reconstruye las diferentes formas en que ha sido conceptualizado y abordado el consumo de tabaco, o el articulo de Ponciano Rodríguez que realiza un diálogo crítico entre los componentes farmacológicos y no farmacológicos de la adicción al tabaco abogando por su comprensión como una enfermedad y no sólo como un factor de riego, sería un buen complemento a este artículo. Igualmente, cabe señalar que el titulo original del artículo circunscribe perfectamente su contenido, centrándose exclusivamente en la farmacopea existente y utilizada actualmente para la cesación de la adicción al tabaco.
Copyright © SIIC, 2018

Pedraza Duran L. Prevención y tratamiento del tabaquismo desde un enfoque psicológico. Psicogente 15:28, 2012. Iglesias B. El tabaquismo como drogodependencia. Crítica 60:967, 2010. Ponciano Rodríguez G. The urgent need to change the current medical approach on tobacco cessation in Latin America. Salud Pública de México, 52 (extra 2), 2010.

Palabras Clave

farmacoterapia, terapia de reemplazo con nicotina, cesación del tabaquismo, vareniclina, bupropión

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Teresa Rosario André Dalence
Docente, Universidad Andina Simón Bolívar, Sucre, Bolivia

La frecuencia de las picaduras por medusa como causa de envenenamiento humano, justifica por sí misma su atención.
El doctor Pablo Young realiza una descripción exhaustiva de su relevancia como un problema de Salud Pública y de las manifestaciones clínicas que orientarán una atención oportuna y efectiva.
La descripción clínica muestra dos aspectos significativos, la rápida identificación de la picadura por el dolor y las lesiones dérmicas que se presentan, así como los procedimientos a seguir. La posibilidad de un choque anafiláctico o de que personas que padecen algún tipo de atopia puedan tener un mayor riesgo de complicaciones parece ser poco probable.
La información proporcionada por el Dr. Young es muy valiosa para emprender tareas que, desde una perspectiva de Salud Pública y de promoción

de la salud, interesan. Entre ellas, la vigilancia sistemática del problema y la realización de campañas educativas, tanto para su prevención como para su tratamiento, como la preparación de voluntarios que puedan colaborar en la educación de la población.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

reacción anafiláctica, picaduras por medusa, lesiones por picaduras, envenenamiento

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Manuel Sanchez de la Torre
Institución: Hospital Universitari Arnau de Vilanova-Santa María,
Lleida España
Revisión de las Asociaciones entre la Apnea del Sueño y el Riesgo de Eventos Cardiovasculares
La apnea obstructiva del sueño es un trastorno frecuente. La información en conjunto sugiere que la enfermedad se asocia con la hipertensión arterial y que representa un factor predictivo de riesgo de accidente cerebrovascular y de insuficiencia cardíaca. En algunos casos también podría aumentar el riesgo de enfermedad coronaria y de arritmias.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/136066

Comentario

Autor del informe
José Jorge Hakim Vista⁽¹⁾ Carlos Alberto García Hernández⁽²⁾

⁽¹⁾ Jefe del Departamento de Hemodinamia, Hospital Regional Dr. Luis F. Nachón, Xalapa, México
⁽²⁾ Adscripto, Hospital Regional Dr. Luis F. Nachón, Xalapa, México

Sin duda, el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), causado por episodios repetidos de colapso de las vías respiratorias superiores durante el sueño, es un factor de riesgo cardiovascular muy frecuente, pocas veces diagnosticado con prontitud y que predispone, por razones complejas, a padecimientos costosos que son causa frecuente de muerte e incapacidad física, los cuales están íntimamente relacionados con el estilo de vida de quien las padece, como hipertensión arterial sistémica, cardiopatía isquémica y enfermedad vascular cerebral.
La importancia del diagnóstico y tratamiento del SAOS es evidente en el estudio Apnea Obstructiva del Sueño y Enfermedad Cardiovascular, así como en publicaciones previas que lo designan como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.¹
El SAOS se asocia, por los

períodos de hipoxia y reoxigenación intermitente durante el sueño, con desequilibrio entre factores antioxidantes y oxidantes que se traducen en estrés oxidativo y disfunción endotelial, el cual es considerado como un marcador temprano de daño vascular y punto de partida para enfermedades cardiovasculares y trastorno metabólico sistémico asociado con estimulación simpática e hipercoagulabilidad. Éste es el mecanismo fisiopatológico fundamental para considerar el SAOS como un importante factor predisponente de disfunción ventricular, arritmias e insuficiencia cardiaca (IC), debido a que se reconoce su asociación con la hipoxia, que es el detonante principal de disfunción endotelial y facilitador de aterogénesis, hechos asociados con la aparición de comorbilidades que se presentan como las principales causas de muerte a nivel mundial.
Es de llamar la atención como Sánchez de la Torre y colaboradores, una vez que desarrollan el estudio sobre SAOS y enfermedad cardiovascular, describen de manera muy interesante los trastornos fisiopatológicos profundos en el endotelio y el metabolismo oxidativo asociados con el SAOS y concluyen que: “No hay evidencia clara hasta ahora para apoyar el tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular”. “No existen datos relevantes sobre el efecto de otras opciones de tratamiento del SAOS sobre la incidencia o el desarrollo de eventos cardiovasculares”.
Al respecto, debemos aceptar que la prevalencia del SAOS está siendo subestimada, debido a que la mayoría de los pacientes que acuden a las clínicas del sueño representan la forma más evidente de la enfermedad, por lo que es necesario realizar estudios poblacionales en los que se pueda reflejar el impacto del SAOS, preferentemente en la población general; por extensión, es muy posible que el impacto del tratamiento con CPAP esté minimizado en los estudios que no apoyan su uso en la prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular y más aun si aceptamos su comprobado efecto protector al reducir los niveles séricos de lípidos.
Por otra parte, en varios estudios el uso de CPAP ha mostrado tener beneficio en pacientes con SAOS e IC.² Los resultados de un metanálisis indican que el tratamiento produce un aumento de 3.5% en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de los pacientes con SAOS e IC después de recibir terapia con CPAP.³ Sun y colaboradores realizaron un metanálisis que mostró que el tratamiento con CPAP induce una reducción estadísticamente significativa en la presión arterial pulmonar de pacientes con SAOS y se muestra que el tratamiento con CPAP se asocia con una disminución en la PAP de pacientes con SAOS.⁴
Es interesante observar cómo se desestima, en la mayoría de los estudios, el estilo de vida en el tratamiento de SAOS, por lo que debe insistirse en realizar, ante la falta de resultados ostensibles en la reducción de la morbimortalidad asociada con el síndrome, un gran esfuerzo encaminado a favorecer la prevención y considerar el tratamiento de la obesidad y el estilo de vida que acompañan frecuentemente este síndrome, como el punto clave y el camino más lógico para la prevención y tratamiento del SAOS y sus complicaciones.

Copyright © SIIC, 2018

Bibliografía

1. Morales Blanhir JE, Valencia Flores M, Lozano Cruz OA. El síndrome de apnea obstructiva del sueño como factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares y su asociación con hipertensión pulmonar. Neumol Cir Torax 76(1):51-60, 2017. 2. Shahar E, Whitney CW, Redline S, et al. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: cross-sectional results of the Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 163(1):19-25, 2001. 3. Sun H, Shi J, Li M, Chen X. Impact of continuous positive airway pressure treatment on left ventricular ejection fraction in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis of randomized controlled trials. PLoSOne 8(5):e62298, 2013. doi: 10.1371/journal. pone.0062298. 4. Sun X, Luo J, Xiao Y. Continuous positive airway pressure is associated with a decrease in pulmonary artery pressure in patients with obstructive sleep apnoea: a meta-analysis. Respirology 19(5):670-674, 2014. doi: 10.1111/resp.12314.

Palabras Clave

apnea obstructiva del sueño, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, arritmias, CPAP

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Guillermo Nicolás Jemar
Hospital Psicoasistencial Dr. Jose Borda, Buenos Aires, Argentina

Trabajar interpretando el posicionamiento vital del sujeto, en donde transcurren los signos y síntomas de las entidades nosológicas que valoramos en nuestra práctica cotidiana resulta tan complejo como necesario en la actualidad.
Los avances actuales, la integración de los conocimientos, escuelas, técnicas de abordaje, y las comprobaciones empíricas hacen que las visiones tradicionales resulten totalmente incompletas. No podemos concebir, de esta manera, otra forma de abordaje que no sea la interdisciplinaria, y por qué no, la transdisciplina.
En ese artículo se expone claramente la visión antes mencionada, posicionando conceptos que vienen a cuestionar los ya obsoletos paradigmas de la salud mental tradicional: el diagnóstico dimensional, las capacidades mentales (que no solo se refieren a las funciones cerebrales superiores, sino también a la construcción de los

sentimientos para regluar emociones mediante el juego o la actividad interpersonal, la intimidad y el desarrollo de la empatía), y la detección de condiciones de vulnerabilidad inherentes al sujeto, son concepciones necesarias a la hora de valorar el estado de salud integral.
El valor del cuidado para la no estigmatización resulta imprescindible a la hora de interactuar con el paciente para lograr una mejora en su calidad de vida; nuestra sociedad actual (individualista, competitiva y por lo tanto con tendencia a la marginación) carece de valores necesarios para la inclusión de personas que no posean determinado posicionamiento en un lugar y en un tiempo determinados, con lo cual se transforma en un medio per se hostil y estresor, y por lo tanto se transforma en un factor crucial a modificar para lograr el objetivo.
De esta manera, este artículo aporta una idea trascendental acerca de que no basta con detectar y agrupar signos y síntomas; la valoración del posicionamiento del sujeto, en cuanto a su estado actual, su visión del mundo, sus valores preventivos fisicos y sentimentales, en como desarrolla su cognición social para adaptarse, su capacidad de resiliencia, su acervo vivencial y su medio ambiente, son herramientas de valoración que solo se logran con visiones integrativas interdisciplinarias y transdisciplinarias, de manera activa para ensayar propuestaas terapéuticas.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Marcela Aburto Degueldre
Profesora, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

La doctora Amanda Guadix Vigano, de la Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil, realizó un estudio sobre el desarrollo sensorial de los niños que concurren a centros municipales de cuidado infantil, publicado por la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC).
Se trata de un estudio de tipo transversal con 445 niños de ambos sexos. Se realizó una encuesta aplicada a las personas que estaban más tiempo con el niño. El estudio se basaba en el conocimiento del perfil sensorial de los niños que concurren a centros de cuidados donde se les brindan estímulos visuales, vestibulares y táctiles que favorecerán su crecimiento, desarrollo y maduración. En la investigación se refiere que la integración sensorial del niño es un proceso que permite la información del cuerpo

y mente para producir una respuesta. La cultura, la educación familiar, entorno social, nivel socioeconómico son variables que influyen en el desarrollo sensorial del niño. Se concluyó que los niños de menores reursos que presentaban un entorno social y familiar no favorable presentaron un desarrollo neurológico sensorial disminuido.
Se debe dejar claro que el desarrollo neurológico del niño comienza en la vida intrauterina, desde la tercera semana de gestación a partir de la cresta neural. Enfermedades como la infección por el virus zica o la rubéola, entre otros, pueden modificar la organogénesis. El desarrollo del niño va progresando en un sentido céfalo-caudal, yendo de lo inespecífico y dependiente a lo específico e independiente. Depende de la indemnidad de los cinco sentidos, así como del sistema sensitivo y motor.
Desde el mes de nacido hasta los 5 años, el niño se encuentra en la etapa en donde se presenta el mayor desarrollo psicomotor, el cual puede ser evaluado a través del conocido test de Denver, que permite evaluar el lenguaje, la motricidad fina y gruesa, y la adaptación social y personal del niño.
Es importante durante esta etapa descartar todos los factores que puedan producir una alteración en la evolución del niño. Los Centros de cuidado deben contar con los medios que permitan el proceso de enseñanza y aprendizaje en esta etapa, en la cual los sentidos del niño forman un elemento vital, que debe estar indemne para que este pueda interactuar y lograr los hitos del desarrollo según su grupo etario.
Como se demuestra en este estudio, el entorno que rodea al niño, el espacio donde se desenvuelva durante los primeros años de vida, serán vitales para el desarrollo evolutivo, adaptativo, personal y social. Cualquier factor que pueda influir en el niño traerá grandes consecuencias en su desarrollo psicomotor, conllevando a trastornos reversibles o irreversibles que determinarán el alcance de los hitos del desarrollo.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

desarrollo infantil, diagnóstico precoz, información sensorial, madurez emocional

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Laura Pedevilla
Docente, Universidad Nacional de Gral. San Martín, General San Martín, Argentina

La identificación temprana de las alteraciones en el desarrollo sensorial del niño es fundamental para minimizar los efectos negativos sobre la maduración, por lo que es posible corregir ciertos déficit cuando se diagnostica e interviene de forma temprana. El desarrollo sensorial del niño es un proceso que depende de la integridad del sistema nervioso asociado al aprendizaje, a las habilidades adquiridas y a la interacción con el ambiente. La integración sensorial es entendida como base del aprendizaje y de un adecuado desarrollo emocional y social. La inhabilidad de construir las informaciones y respuestas adecuadas a partir de las experiencias sensoriales consiste en lo que se llama Trastorno de Integración Sensorial y puede tener lugar en cualquier período del desarrollo sin estar necesariamente asociado

con una enfermedad o deficiencia previa.
En el niño, los trastornos en el procesamiento de la información y la modulación sensorial parecen tener consecuencias emocionales, y frecuentemente conducen a un déficit en la adaptación social, dificultades en interpretar las emociones y en la relación con los demás. Varios factores pueden influir en el desarrollo sensorial del niño, entre ellos el estado nutricional, ambiental, estimulación sensoriomotora, el nivel cultural, educativo y socioeconómico de la familia. Los factores considerados como riesgos son encontrados con mayor frecuencia en la población de menores ingresos: bajo nivel económico y social, alimentación inadecuada y carencia de exposición a los estímulos ambientales. Se destaca el ambiente en el cual el niño vive como un factor de fuerte influencia, ya que el ambiente positivo facilita el desarrollo que posibilita la exploración y la interacción con el medio, mientras que el ambiente negativo lentifica y limita las posibilidades de aprendizaje.
El trabajo de Viganó consiste en conocer el perfil sensorial de los niños pequeños matriculados en once guarderías municipales pertenecientes a los barrios más pobres de la ciudad de Taubaté. Se trata de un estudio transversal, realizado con niños de ambos sexos. Se estudiaron 147 niños (78 varones y 69 niñas) de entre 9 y 36 meses de edad cuya media fue de 23.78 meses.
Se utilizo Perfil Sensorial del Bebé y del Niño Pequeño debido a que se trata de un instrumento confiable validado para la población estadounidense que obtiene información de las experiencias diarias del niño, ayudando en la detección y la cuantificación de alteraciones sensoriales, considerando cada grupo de edad. A pesar de que aún no se ha validado para la población brasileña, puede ser utilizado para monitorear el desarrollo sensorial debido a su practicidad de aplicación, porque en la validación original fue realizado un estudio lingüístico que permite su traducción sin influencia geográfica.
Los resultados obtenidos en los valores absolutos, los sistemas visual, vestibular y táctil presentaron mayor número de niños con diferencias en el desempeño sensorial esperado. Por la observación de los porcentajes referentes a la dimensión visual, ocho de las once guarderías presentaron gran diferencia de desempeño, siendo los valores por encima del 50% de los niños encuestados. Tres guarderías presentaron gran diferencia de desempeño en la dimensión táctil, al igual que la dimensión vestibular. La dimensión auditiva se presentó más evidente en una guardería, mientras que la dimensión oral no fue prevalente en ninguna de las guarderías estudiadas.
Sobre la base de los resultados presentados el autor concluye en la importancia del conocimiento del perfil sensorial de los niños en los tres primeros años de vida, pues en este grupo de edad el desarrollo es altamente influenciable y pasible de intervención, dado que cualquier trastorno encontrado tempranamente auxilia en la formulación y adopción de un programa de intervención temprana, evitando que en el futuro haya mayores secuelas, principalmente en la edad escolar.
Entre tantas posibilidades de riesgo para el desarrollo infantil, el trastorno de integración sensorial está íntimamente ligado al ambiente en que el niño está inserto. Un ambiente insuficiente de estímulos adecuados se relaciona en gran parte con los bajos ingresos de las familias. Esto nos coloca frente a una gran posibilidad de prevenir y tratar tempranamente estos trastornos, al conocer el perfil sensorial de los niños es posible modificar el ambiente, tanto en la casa como en la guardería, mejorando la calidad de los estímulos, principalmente visual, vestibular y táctil, lo que facilita y promueve positivamente las respuestas adaptativas del niño evitando posibles secuelas futuras.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

desarrollo infantil, diagnóstico precoz, información sensorial, madurez emocional

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SL Ralston
Institución: American Academy of Pediatrics,
EE.UU.
Recomendaciones para el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Bronquiolitis
En este artículo se revisan y actualizan las recomendaciones publicadas por la American Academy of Pediatrics en 2006, para el diagnóstico y el tratamiento de la bronquiolitis en niños de 1 a 23 meses.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/144508

Comentario

Autor del informe
Franklin Antonio Arias Reyes
Jefe, Hospital Militar Coronel Elbano Paredes Vivas, Maracay, Venezuela

La investigación sobre la variación en el tratamiento y los resultados para la bronquiolitis en diferentes ámbitos han dado lugar a directrices basadas en pruebas de práctica clínica; medicina basada en la evidencia. El virus sincitial respiratorio (VSR) está dando muchos problemas y observamos en los países industrializados un aumento importante de bronquiolitis desde 1995 hasta 2014.
Existen factores de riesgo que nos permiten estimar qué pacientes ameritan hospitalización. Vemos que recién nacidos que se obtienen por cesárea tienen una predisposición para sufrir bronquiolitis de mayor gravedad, ya que es un hecho que nacer por el canal de parto le dará al niño características de desarrollo inmunológico diferentes del que no nace a través del canal de parto. El niño que recibe lactancia

materna también se favorece de forma importante ya que se protege de todos los procesos que ocasionan problemas respiratorios. Por otra parte está la historia familiar de asma bronquial; algunos autores se atreven a decir que la bronquiolitis es el primer episodio de asma, y tal vez no se equivoquen, ya que este virus podría ser su desencadenante y, se sabe, según estudios epidemiológicos, que el origen del asma en la infancia tiene un factor viral de suma importancia.
Sabemos que el diagnóstico de bronquiolitis está basado en lo que el pediatra observa en el paciente basado en la clínica, es decir que es un diagnóstico clínico. No necesitamos muchas pruebas para su diagnóstico, y ninguna de ellas añade valor rutinario. Con respecto a la radiografía de tórax, se hizo un estudio prospectivo con niños de 2 a 23 meses que acudieron al servicio de urgencia con bronquiolitis, y se demostró el bajo valor diagnóstico de la radiografía realizada de forma rutinaria. De 265 niños, los rayos X presentaron hallazgos compatibles con bronquiolitis en solo dos casos. Esto quiere decir que el porcentaje de utilidad que puede tener la radiografía es bajo. Donde tenemos un gran problema es en la toma de decisión para el manejo de la bronquiolitis. Este parece ser el secreto mejor guardado, ya que nos dicen que sí, que no, que tal vez, quizás, a lo mejor, que los corticoides, que los antivirales, que si el medicamento es ingerido o inhalado... Ha sido difícil decirle a un pediatra que no indique tratamiento para un síndrome bronquial obstructivo en un niño cuando sabemos que, fisiopatológicamente, la obstrucción se debe a una inflamación peribronquiolar y a la actividad del músculo liso, cuando lo que en verdad indican las evidencias es que no producen ningún efecto.
Pero las evidencias señalan y recomiendan la no utilización de broncodilatadores inhalables de uso rutinario.
El uso de corticosteroides no es recomendable porque incluso podría favorecer la replicación viral y eso sería más dañino que la acción del virus en ese momento.
Entonces, lo que se puede recomendar para el manejo de la bronquiolitis es una adecuada valoración clínica, donde se investigue claramente si el paciente tiene algún cuadro conmórbido e informarle a la familia que esta enfermedad puede evolucionar satisfactoriamente, así como puede haber algún tipo de complicaciones.
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Palabras Clave

bronquiolitis, lactantes, niños, virus sincicial respiratorio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Marcela Aburto Degueldre
Profesora, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

En el resumen Recomendaciones para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Bronquiolitis se revisaron y actualizaron las recomendaciones publicadas por la American Academy of Pediatrics en 2006 para el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis en niños de 1 a 23 meses.
Su objetivo fue obtener a través de una guía el enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis, destinado a pediatras, médicos de familia, especialistas en Medicina de Emergencia, internistas, enfermeras y asistentes médicos. Realizaron una clasificación por categorías tomando en cuenta los siguientes aspectos.
El diagnóstico los autores de la revisión recomienda que los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis y evaluar la gravedad de la enfermedad según los antecedentes y el examen físico. Se señala

la necesidad de evaluar la presencia de factores de riesgo para las formas graves de la enfermedad cuando decidan el diagnóstico y el tratamiento de los niños con bronquiolitis, tales como los antecedentes de parto prematuro, la existencia de una enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencias. Cuando el diagnóstico de bronquiolitis se basa en la historia clínica y el examen físico no es necesario solicitar radiografías o estudios de laboratorio de rutina.
Las recomendaciones con relación al tratamiento fueron las siguientes: los médicos no deben indicar albuterol (o salbutamol) a los lactantes y niños con diagnóstico de bronquiolitis; tampoco se aconseja administrar epinefrina ante el diagnóstico de bronquiolitis; la solución salina hipertónica nebulizada no se indica en lactantes con diagnóstico de bronquiolitis en los servicios de urgencia, pero sí puede administrarse en los lactantes y niños hospitalizados por bronquiolitis. Por otra parte, tampoco se recomienda administrar corticoides por vía sistémica en los lactantes con diagnóstico de bronquiolitis. Asimismo se sugiere que los médicos pueden optar por no administrar oxígeno suplementario cuando la saturación de la oxihemoglobina exceda el 90%, tanto en los lactantes como en los niños con bronquiolitis; los profesionales pueden elegir no usar la oximetría de pulso continuo en los lactantes y niños con bronquiolitis. En otro orden, los médicos no deben indicar tratamiento kinesiológico respiratorio. Salvo que se detecte una infección bacteriana concomitante o se tenga una sospecha fuerte de ésta no deben administrarse fármacos antibacterianos. Los lactantes con bronquiolitis que no puedan mantener la hidratación por vía oral deben recibir líquidos por vía nasogástrica o intravenosa.
Con relación a la prevención, se ofrecen una serie de recomendaciones: en los recién nacidos con edad gestacional de 29 semanas y 0 día o más, sin otros problemas agregados de salud, no se consideró la indicación de palivizumab. Solo se debe administrar palivizumab durante el primer año de vida en los lactantes con enfermedad cardíaca grave en el aspecto hemodinámico, con enfermedad pulmonar crónica o nacidos antes de las 32 semanas y 0 día de gestación, que requirieron más de un 21% de oxígeno durante al menos los primeros 28 días de vida. Se señala que se deben administrar, como máximo, cinco dosis mensuales de palivizumab durante la temporada de mayor frecuencia de transmisión del virus sincitial respiratorio (VSR) en los lactantes que calificaron para recibirlo durante el primer año de vida.
Igualmente se recomienda que todas las personas deben desinfectarse las manos antes y después del contacto directo con los lactantes y niños enfermos, así como los objetos inanimados próximos a los pacientes, y luego de quitarse los guantes. Todas las personas deben frotarse las manos con alcohol para la descontaminación durante el cuidado de los niños con bronquiolitis. Si la solución de alcohol no se encuentra disponible, lavarse las manos con agua y jabón. Se recomienda interrogar a los padres o cuidadores sobre la exposición del niño al humo del tabaco y se destaca la importancia del consejo médico para que los padres y cuidadores tengan en cuenta la necesidad de que los niños no estén expuestos al humo ambiental; además, se estimula el cese del hábito de fumar.
Los médicos deben favorecer la lactancia materna exclusiva al menos durante los seis primeros meses de vida, para disminuir la morbilidad de las infecciones respiratorias y, finalmente, se indica la necesidad de que tanto los médicos como las enfermeras eduquen al personal y a los miembros de la familia acerca del diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis, basados en las evidencias disponibles.
En otro orden, se señala la necesidad de elaborar mejores algoritmos para predecir el curso de la enfermedad. Las escalas de puntuación utilizadas en la actualidad para clasificar las manifestaciones clínicas de los niños afectados requerirán mayores evaluaciones para medir su impacto. En el trabajo se cuestionó el papel de la epinefrina como única opción terapéutica respecto de la disminución de las admisiones hospitalarias. Los autores sostienen que se necesitan estudios adicionales sobre la eficacia de la epinefrina en combinación con dexametasona u otros corticoides.
Se determinó también que es necesario realizar más investigaciones sobre la administración de solución salina hipertónica en los centros de atención ambulatoria y en las internaciones breves en los hospitales, la hidratación por vía nasogástrica y la tonicidad adecuada de los fluidos intravenosos. Los investigadores también consideraron necesario realizar más estudios sobre la aspiración profunda y la aspiración nasofaríngea, las estrategias para evaluar la saturación de oxígeno, el uso de oxígeno domiciliario, el valor más apropiado para regular el uso de oxígeno en altitudes elevadas y la administración de oxígeno de alto flujo por vía nasal. La vacuna contra el VSR, el uso de fármacos antivirales y el palivizumab requieren mayores investigaciones. Los autores mantienen la importancia de prestarle especial atención a la satisfacción de los padres y a los resultados centrados en el paciente; así, se ampliarán las variables a estudiar, sin limitarse a la evaluación del tiempo de estadía hospitalaria.
Esta revisión mantiene lo importante del diagnóstico a través de algoritmos, tomando en cuenta la historia clínica del paciente, así como el tratamiento con oxigenoterapia e hidratación, que prevalece por sobre cualquier otro esquema. El uso de esteroides y beta 2 adrenérgicos es cuestionado en el tratamiento de la bronquiolitis leve a moderada, aunque se ha visto mejoría en casos de gravedad del cuadro respiratorio.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

bronquiolitis, lactantes, niños, virus sincicial respiratorio

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Harry Pachajoa
Columnista Experto de SIIC
Institución:
CALI Colombia
Artrogriposis distal: informe de un caso sugestivo de síndrome de Freeman-Sheldon
Las artrogriposis distales son un grupo de malformaciones autosómicas dominantes que se presentan en uno de cada 3 000 nacidos vivos y se caracterizan por la presentación de contracturas musculares congénitas en una o dos más áreas del cuerpo.

Resumen
INTRODUCCION: las artrogriposis distales son un grupo de desórdenes que presentan en 1 de cada 3000 nacidos vivos. El síndrome de Freeman-Sheldon es un tipo de artrogriposis distal asociado a contracturas musculares a nivel oro-facial que se manifiesta con unas características facies "silbantes". Con patrón de herencia en la mayoría de los caso de forma autosómica dominante, presentando una penetrancia variable con reportes de múltiples portadores asintomáticos, así como de casos esporádicos. REPORTE DE CASO: paciente femenina de 5 meses de edad quien al examen físico presenta frente estrecha, orejas displásicas con rotación posterior, telecanto, huesos nasales hipoplásicos, orificios nasales estrechos, facies silbantes, surco en H sobre el mentón y ligera micro-retrognatia asociado a artrogriposis distal. DISCUSIÓN: se presenta un cuadro sugestivo de Freeman-Sheldon cuyo diagnóstico es inicialmente clínico, dada la presentación tan clásica del síndrome, sin embargo estudios complementarios además del análisis molecular, incluyen electromiografía y biopsia de músculo, la cual revela generalmente fibrosis que contribuye al desarrollo de contracturas. Se debe tener en cuenta otras artrogriposis distales en el diagnóstico diferencial. Se considera que el abordaje más importante en estos pacientes es común, y es la corrección quirúrgica de los defectos, incluyendo la corrección de la microstomía, problemas oculares y nasales, y corrección de defectos ortopédicos entre otras cirugías que puedan ser necesarias. De acuerdo a la literatura una vez superados estos retos se puede esperar un desarrollo adecuado con una expectativa de vida normal.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/144940

Comentario

Autor del informe
Blanca Rosa Gil Arias
Especialista en Administración de Hospitales, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

Luego de revisar el caso clínico y analizar los rasgos fenotípicos del lactante, entiendo que efectivamente se trata de un caso de síndrome de Freeman-Sheldon, caracterizado por hipoplasia del tercio medio facial, nariz corta y chata, microstomía, espacio aumentado entre la nariz y la boca (filtrum), mejillas llenas y hoyuelos en forma de "H" o de "V" y micrognatia. Estos pacientes tienen una alteración en el gen MYH3, por lo cual sería conveniente practicarle las correspondientes pruebas genéticas, así como realizarle tomografía computarizada y radiografías para comprobar las posibles alteraciones óseas distales.
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Palabras Clave

Freemam-sheldon, artrogriposis distal

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Inés Deregibus⁽¹⁾ Luis Alberto Pompozzi⁽²⁾

⁽¹⁾ Hospital de Pediatria S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Médico de planta, Hospital de Pediatria S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como la diabetes, enfermedades respiratorias, oncológicas y cardiovasculares causan más del 60% (35 millones) de todas las muertes a nivel mundial. La Organización Mundial de la Salud (OMS) menciona diez factores de riesgo (FR) responsables de un tercio de la morbimortalidad en el mundo; entre ellos, los principales son la hipertensión arterial (HTA), la obesidad, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el sedentarismo y la dieta inadecuada.
El sobrepeso y la obesidad infantil son conocidos factores de riesgo modificables estrechamente ligados a la aparición de enfermedad cardiovascular en el adulto constituyendo el denominado síndrome metabólico. Debido a que la definición de este síndrome en pediatría no se encuentra estandarizada, me parece muy relevante lo expresado por los autores al referirse

a esta entidad como suma de comorbilidades clínico-metabólicas como factores de riesgo cardiovascular.
Actualmente, existe evidencia científica que afirma que la enfermedad cardiovascular del adulto tiene sus inicios en etapas tempranas de la vida.
La programación de las vías metabólicas durante la vida intrauterina y la activación de patrones de respuesta durante los dos primeros años de la vida son críticos para la salud y la aparición de enfermedad cardiovascular (ECV) del adulto. Se ha demostrado que el bajo peso al nacimiento está asociado con mayor riesgo de padecer HTA, accidente cerebrovascular (ACV) y diabetes mellitus (DBT) en etapas avanzadas de la vida.
Así, enfermedades crónicas de la vida adulta como HTA, dislipidemia, obesidad, DBT tipo 2 y el síndrome metabólico (FR de enfermedad aterosclerótica) pueden tener sus inicios en la niñez y la adolescencia.
Me parece muy importante la correlación observada en el trabajo entre las variables y los niveles de leptina, debido a que la medición de esos valores podría servirnos para evaluar el riesgo cardiovascular en nuestros pacientes. Pero estoy de acuerdo en que deben llevarse a cabo más estudios en esta línea de investigación.
Sería interesante realizar en los niños con alteración del HOMA una prueba de tolerancia oral a la glucosa para establecer más claramente la resistencia a la insulina. Así como también aportaría muchísima información realizar a todos los pacientes un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para determinar la prevalencia de HTA oculta, así como de HTA nocturna. Es bien conocida la relación que existe entre sobrepeso/obesidad y estas entidades.
Para finalizar, quiero resaltar que el pediatra, como médico de familia, debe realizar intervenciones que consistan en favorecer los cambios de hábitos, la actividad física y promover programas de prevención y protección; haciendo participar a todo el grupo familiar. Si analizamos la ECV del adulto, vemos que muchos FR están presentes en la edad pediátrica y pueden ser objeto de intervenciones específicas.
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Palabras Clave

adolescentes, escolares, leptina, obesidad, síndrome metabólico

Especialidades

Informe

Autor del informe original
EM Lonn
Institución: Hamilton Health Sciences,
Hamilton Canadá
El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150919

Comentario

Autor del informe
Esteban Enrique Hamilton Berti
Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela

En el artículo se realiza una valoración de los ARA II AT1 con diuréticos tiazídicos, pero con valores de presión arterial sistólica menores de 140 mm Hg en pacientes con riesgo intermedio. Es de hacer notar que la media de edad de los sujetos estudiados fue de 65.7 años. Con dicha media de edad hay un aumento de la resistencia vascular periférica, que nos va a dar como resultado hipertensión arterial sistólica aislada en dichos pacientes.
Uno de los efectos colaterales de los diuréticos tiazídicos en los mayores de 60 años es la hipotensión postural, la cual fue uno de los criterios de exclusión Se preseleccionaron 14 682 individuos, de los cuales se incluyeron 12 705 (86.5%).
En cuanto a los resultados obtenidos es

mi parecer que debía ser no concluyente, debido a los valores de presión arterial que se tomaron como base del estudio.
En nuestra experiencia en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario de Caracas hemos tratado a los pacientes con presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg y diastólica de 90 mm Hg sin medicamentos antihipertensivos, ya que es nuestra opinión que no los necesitan para disminuir el riesgo cardiovascular, como en los resultados obtenidos en el artículo de referencia.
Nosotros controlamos a nuestros pacientes con tratamiento médico no farmacológico. Esto es reducir los factores de riesgo cardiovascular modificables como el peso, abandonar o disminuir el consumo de cigarrillos, realizar ejercicio, reducir el estrés, tener una dieta baja en grasas y en sodio y alta en potasio. Todo esto ha dado muy buenos resultados, disminuyendo la presión arterial sistólica a valores de 120 mm Hg y la presión arterial diastólica a 80 mm Hg. Y por ende disminuiría el riesgo cardiovascular en dichos pacientes sin tratamiento farmacológico. Somos de la opinión de utilizar tratamiento farmacológico solo con presiones arteriales elevadas, de acuerdo con los parámetros del JNC VIII, esto es por encima de 140/90 mm Hg. Y como se esperaría disminuirán los riesgos cardiovasculares. Por supuesto, este tratamiento farmacológico se realiza en conjunto con las recomendaciones del tratamiento nofarmacológico antes mencionado.
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Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Manuel Hipólito Chaple La Hoz
Profesor titular, Universidad Laica Eloy Alfaro, Manabí, Ecuador

De acuerdo con los resultados del estudio HOPE-3 no hubo un beneficio significativo al disminuir la presión arterial con un ARA II y un diurético en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio; en cambio, en el subgrupo de pacientes con hipertensión arterial leve no complicada, la terapia redujo de manera significativa el riesgo de eventos cardiovasculares.
El diseño de este ensayo está bien estructurado, aunque hubiera sido importante hacer un estudio longitudinal de diez años como mínimo, además de considerar la duración de la enfermedad para homogenizar más la muestra. Así se podrían obtener resultados significativos, ya que a mi criterio sí se puede disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo en estos pacientes que presentan un riesgo cardiovascular intermedio con las pautas

establecidas en el estudio HOPE-3.
Otro aspecto interesante sería seleccionar los enfermos a partir de los 50 años, y con un tiempo de evolución de la enfermedad de diez años, pues habría más posibilidad de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Las nuevas pautas del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón, entre otras, definen a muchos adultos estadounidenses con más hipertensión que la definición del informe del Comité Nacional Conjunto (JNC 7) de 2003.
En las nuevas pautas ACC/AHA se define la presión arterial sistólica de 130 mm Hg o más como hipertensión, mientras que la definición anterior establece el umbral en 140 mm Hg o más. Sobre la base de datos representativos a nivel nacional, sobre aproximadamente 10 000 adultos, alrededor del 46% de los estadounidenses padece hipertensión según las nuevas pautas, frente al 32% según la definición anterior, de acuerdo con un análisis publicado en el Journal of the American College of Cardiology.
La evolución de la hipertensión arterial depende en gran medida de la adopción temprana de un tratamiento. Por lo general, la hipertensión cursa de manera silente durante años o incluso décadas. La presión arterial elevada aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad secundaria. Si no recibe tratamiento, puede ocasionar daños en el corazón, los vasos sanguíneos, el cerebro, los ojos y los riñones. La administración de un tratamiento adecuado y una modificación del estilo de vida permiten reducir la presión arterial hasta valores normales.
De acuerdo con numerosos estudios internacionales, la morbilidad y mortalidad por causa cardiovascular tiene una relación directa con el aumento de las cifras de presión sistólica sostenida por encima de 139 mm Hg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mm Hg, tanto para las complicaciones de la enfermedad coronaria como para el accidentes cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad vascular periférica y la insuficiencia renal. La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguíneo, a nivel macrovascular y microvascular, causados a su vez por disfunción de la capa interna de los vasos sanguíneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular periférico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevación de la presión arterial y producen lesiones orgánicas específicas.
Por último, hay que destacar que el uso de las estatinas es importante para prevenir eventos cardiovasculares en los pacientes con riesgo cardiovascular intermedio. En mi experiencia personal he obtenido buenos resultados.
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Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Raúl Aníbal Perret
Fundador, Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Chaco, Argentina

Debo destacar en primer lugar la importancia de conocer la evolución natural de cada enfermedad, tratando de descubrir las diferentes etapas y componentes del proceso patológico, para intervenir lo más temprano posible y cambiar el curso de la enfermedad, con el objetivo de evitar el deterioro de la salud.
Actuar desde la concepción misma o desde la niñez, analizando a los padres y abuelos, con la acción interactiva de ginecólogos, neonatólogos, clínicos pediatras. Analizar los factores de riesgo predisponentes (dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes, obesidad familiar, hábitos alimentarios, etcétera) en las etapas referidas. Tratando así durante el desarrollo de este grupo implementar lo conocido y estudiado en estilos de vida, alimentarios y físicos, no solo en los pacientes sino también entre los familiares y profesionales

tratando de evitar o prolongar la aparición de la hipertensión arterial.
En aquellos individuos que presentan marcadores predisponentes a la hipertensión arterial y enfermedad vascular, poner todo el énfasis en corregir la evolución patológica con terapéutica no medicamentosa, medicamentosa o ambas, para pervenir la evolución del síndrome vascular hipertensivo. Esto debe hacerse siempre involucrando al entorno familiar y estimulando la interacción entre los profesionales.
Debemos basarnos en evidencias según tablas percentiladas, nacionales e internacionales.
Es muy importante, mediante estrategias públicas atractivas, evitar los vicios frecuentes en la adolescencia (comida chatarra, consumo de alcohol, tabaco, drogas de abuso, etc.). Se debe estimular la práctica deportiva, así como los buenos hábitos de vida desde los primeros momentos de desarrollo psicofísico, educando frente a los factores de riesgo más frecuentes en esta etapa de desarrollo.
Estimular la realización de chequeos semestrales, o como mínimo anuales, para detectar los factores de riesgo o sus marcadores tempranos. Al detectarlos, se debe actuar enfáticamente en la corrección no farmacológica, y si hace falta, farmacológica. Se deben tomar como referentes los consensos nacionales e internacionales fiables, como en los demás grupos etarios.
Se debe tratar de estimular la pasión profesional frente a este tipo de enfermedades crónicas, desde la formación universitaria, sociedades científicas, salud pública, para actuar en la prevención primaria y no cuando la enfermedad ya está instalada, pues es una acción tardía.
Cabe recordar algunos marcadores tempranos de hipertensión arterial, como rigidez arterial carotídea prematura, bajo peso al nacer, obesidad infantil, desnutrición infantil, tabaquismo, alcoholismo, raza negra, padres hipertensos, dislipidemia familiar, etcétera.

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Bibliografía

Lurbe E, Alvarez J. Rev Esp Pediatric 67(6):358-9, 2011. Lurbe E, Cifkova A. Pediatric 73(1):51 al 28, 2010. Mancia G et al. Eur Heart J 28(12):1462-536, 2007. Parati G, Stergiou S. J Hypertens 26(8):1505-26, 2008. Chep (Canadá) 2017. Guías americanas 2017 AHA/ACC.Lurbe E, Alvarez J. Rev Esp Pediatric 67(6):358-9, 2011. Lurbe E, Cifkova A. Pediatric 73(1):51 al 28, 2010. Mancia G et al. Eur Heart J 28(12):1462-536, 2007. Parati G, Stergiou S. J Hypertens 26(8):1505-26, 2008. Chep (Canadá) 2017. Guías americanas 2017 AHA/ACC.

Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Rodrigo Sabio
Hosital SAMIC, El Calafate, Argentina

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esa causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo en personas con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida, son actualmente objeto de debate.
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esta causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo

en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida son actualmente objeto de debate. En el ensayo clínico Heart Outcomes Prevention Evaluation-3 (HOPE 3), en donde se evaluaron pacientes con riesgo cardiovascular intermedio (hombres de 55 años o más y mujeres de 65 años en adelante), sin enfermedad cardiovascular establecida, bajo tratamiento farmacológico con una combinación de dosis fijas de candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg por día durante un período promedio de 5.6 años; se puso de manifiesto una reducción de la presión arterial en 6.0/3.0 mm Hg, pero sin diferencias significativas en la reducción de los objetivos primarios combinados (mortalidad por causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, insuficiencia cardíaca, revascularización o paro cardíaco reanimado), en comparación con el placebo. Pero cuando se analizan los resultados del subgrupo de pacientes en el tercio superior según sus valores de presión arterial, con una presión arterial sistólica por encima de 143.5 mm Hg (media de 154.1 ± 8.9 mm Hg) y que recibieron tratamiento activo, se observa que presentaron una tasa significativamente menor de eventos cardiovasculares mayores que los pacientes incluidos en el grupo placebo, lo que demuestra el beneficio en este subgrupo de pacientes.
De estos resultados se desprende entonces que si bien por debajo de estas cifras en prevención primaria no se encuentran beneficios en la disminución de la presión arterial, aquellas personas con hipertensión arterial leve por encima de estas cifras, con riesgo cardiovascular intermedio, sí obtendrían una reducción de eventos cardiovasculares mayores con el tratamiento antihipertensivo. Es importante mencionar que en este estudio se incluyó un muy bajo porcentaje de pacientes diabéticos (5.8%) y personas con enfermedad renal crónica leve (2.8%). Los autores del estudio concluyen que estos datos son compatibles con la hipótesis de que el tratamiento farmacológico parece ser beneficioso para las personas sin enfermedad cardiovascular, que tienen una presión arterial sistólica por encima de 140 mm Hg, pero el descenso de la presión arterial no sería requerido por debajo de dicha cifra. Para este grupo de pacientes el concepto de “cuanto más bajo mejor” no sería aplicable, ya que incluso las disminuciones más pronunciadas podrían generar mayor daño, apoyando el concepto de curva en J.
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Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Pedro Forcada
Jefe, DIM Centros de Diagnóstico, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El péndulo sigue oscilando. En los años ’40 del siglo pasado se decía que “la presión debe ser elevada para que la sangre pase por las arterias duras”, y en los ’80, que “la presión debe llegar a niveles presincopales”. Cada oscilación dejo una elevada cuota de sufrimiento y muerte pero también de aprendizaje. Hoy las oscilaciones son menos amplias, pero no menos peligrosas.
Que el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta a partir de los 115 mm Hg de presión arterial sistólica (PAS) no transforma este valor en un objetivo terapéutico. Esta especulación errónea es muy frecuente desde que la diapositiva del estudio de Lewington y col. se hizo famosa con el JNC VII.¹
Los estudios SPRINT² y ACCORD³ lo demuestran en pacientes

de alto riesgo, y ahora, el HOPE 3* lo muestra en pacientes con riesgo moderado a bajo.
Hay una gran diferencia entre el estudio observacional de Lewington y col. y las poblaciones incluidas en los estudios de intervención, y allí es donde radica la explicación de los frustrantes resultados de estos últimos estudios.⁴
El umbral diagnóstico esta obligatoriamente ligado al terapéutico. Nuestro querido maestro, el Prof. Zanchetti, y su discípulo el Prof. Mancia, a partir del resultado del estudio ONTARGET advertían que no había evidencia clara de que bajar la PAS por debajo de 130 mm Hg aumentara sustancialmente el beneficio. Y justamente con esta observación empezaba también a advertirse que con ello se observaba un aumento de los eventos adversos.⁵
En el paciente de riesgo lo verificaron los ensayos SPRINT Y ACCORD, y en los de riesgo más bajo, el HOPE 3. Por ello no es raro que en las conclusiones curiosamente todos coinciden en que los mejores resultados fueron en los pacientes con presión arterial basal más alta, es decir en los que el gradiente de descenso fue mayor y también lo era el riesgo.
Otro punto importante es la interacción de la hipertensión con otros factores de riesgo, y así como en los estudios de Lewington y luego en el INTERHEART⁷ y el INTERSTROKE⁸ se verifica una frecuencia elevada de combinación de factores de riesgo para los eventos CV mayores como infarto y ACV, en los estudios de intervención se observa que cuando falla la intervención solo sobre la PA, la intervención sobre los lípidos (ASCOT⁸ y HOPE 3) o sobre la glucosa (ACCORD y ADVANCE)⁹ da resultados sorprendentes, “salvando las papas del fuego” con descensos ampliamente significativos.
Hoy es claro que el punto diagnóstico de hipertensión y el objetivo de presión a alcanzar es muy diferente en una persona joven y sin comorbilidades y en un anciano frágil o en el paciente con complicaciones. Con los conocimientos fisiopatológicos y de definición de riesgo más refinados y precisos de que hoy disponemos no se pueden aceptar reglas o guías de “uno para todos”.
La elección terapéutica debe ser basada en la evidencia pero a su vez personalizada y esto reivindica el acto de la consulta médica en la toma de decisiones.
Copyright © SIIC, 2018

1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360:1903-13, 2002. 2. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 373:2103-16, 2015. 3. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575-85, 2010. 4. Yusuf S, for the HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 374:2032-43, 2016. 5. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 27:923-34, 2009. 6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarctionin 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364:937-52, 2004. 7. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 376:112-123, 2010. 8. Sever P, Dahlof B, Poulter N, et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 27:2982-8, 2006. 9. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572, 2008.

Palabras Clave

hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio

Especialidades

Informe

Autor del informe original
CA Aronsson
Institución: Lund University,
Lund Suecia
Riesgo de Enfermedad Celíaca en Relación con la Edad al Momento de la Introducción del Gluten en la Dieta
En el estudio Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY), la edad al momento de la incorporación de alimentos con gluten no constituyó un factor independiente de riesgo de aparición de enfermedad celíaca.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150976

Comentario

Autor del informe
Juan José Alba Capitaine
Jefe, Clínica San Jorge, Ushuaia, Argentina

Si bien en los últimos años han estado disponibles guías científicas sobre alimentación complementaria que incluyen recomendaciones basadas en la evidencia, al momento de indicar la introducción de semisólidos en los lactantes alimentados, ya sea a pecho o con fórmula láctea, los pediatras tradicionalmente proponen a las familias pautas alimentarias fundamentadas en creencias personales, costumbres culturales locales o bien sugerencias de expertos, pero con mínimo o nulo respaldo por evidencia basada en estudios científicos. Una de los dilemas que enfrenta el pediatra al momento de aconsejar sobre alimentación complementaria lo constituye el momento de introducción del gluten en la dieta del lactante. Guías nutricionales previas habían ha sugerido evitar la introducción temprana del gluten en la dieta del lactante, con el argumento

de que la administración temprana podría asociarse con una mayor incidencia de la enfermedad celíaca en la población o a la aparición de formas precoces más graves.
Este estudio prospectivo, denominado TEDDY Study Group, liderado por el doctor Arensson, de la Universidad de Lund, Suecia, fue llevado a cabo en ese país, Dinamarca, Alemania y cuatro estados estadounidenses. En él se realizó un seguimiento de recién nacidos con ciertos genotipos determinados de HLA asociados con diabetes mellitus insulinodependiente. La población del estudio quedó conformada por 6436 niños, los cuales fueron estudiados con serología para enfermedad celíaca mediante determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (ATTG) en suero.
Se definió autoinmunidad para enfermedad celíaca a la presencia de dos muestras consecutivas positivas para ATTG. La presencia de enfermedad celíaca se confirmó o bien con biopsia o bien con un promedio en dos muestras de ATTG igual o mayor a 100 UI/ml. En el 12% de la población se detectó autoinmunidad para enfermedad celíaca, y en el 5% se confirmó celiaquía. Se analizó el momento de introducción de cereales mediante cuestionarios que fueron enviados a las familias de los pacientes y que debían ser completados cada tres meses. No hubo relación entre el momento de introducción del gluten y la prevalencia, ya sea de autoinmunidad para enfermedad celíaca como para enfermedad celíaca clínicamente comprobada. Ambas entidades fueron más prevalantes en la población de niños suecos.
Es difícil extrapolar a nuestra población las conclusiones de este estudio. Por un lado sabemos que la prevalencia, tanto de autoinmunidad como de enfermedad celíaca, varía entre las diferentes poblaciones. Por otro lado en este estudio se selecciona a priori un grupo de niños con un patrón genético de HLA particular. No tenemos información acerca de la representativad de estos genotipos HLA en nuestra población.
De todas maneras, aun en una población genéticamente predispuesta, procedente de diferentes países, parece no haber relación entre el momento de introducción del gluten a la dieta del lactante y la aparición de enfermedad celíaca, ya sea subclínica o clínicamente manifiesta. Quedan dudas sobre si puede existir alguna relación, no ya con el momento de introducción, sino con el volumen de gluten administrado en esos primeros meses de alimentación complementaria. La misma duda es planteada en las guias de alimentación complementaria de la Asociación Española de Pediatría, en las cuales se sugiere limitar el volumen de alimentos con gluten en estos meses. Lamentablemente, puede ser difícil para la familia de un lactante poder determinar cuánto es mucho o poco gluten.
Los hallazgos parecen avalar las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica de 2016, que señalan que el gluten puede ser introducido en la dieta del lactante en cualquier momento entre los 4 y 12 meses de edad. Según los expertos de esta Sociedad, en pacientes con riesgo genéticamente elevado de enfermedad celíaca, la introducción temprana del gluten dietario se asocia con desarrollo más temprano de autoinmunidad para enfermedad celíaca y de enfermedad clínica, pero la incidencia acumulada de enfermedad en niños mayores es similar.
Investigaciones antropológicas han demostrado que los seres humanos hemos estado consumiendo el gluten del trigo desde hace más de doce mil años. A la ingesta del trigo salvaje siguió la domesticación del cereal y la aparición de la agricultura 10 000 años antes de nuestra era. Las consecuencias de la aparición de la agricultura y del consumo de cereales en la humanidad no pueden ser desconocidas. Ha sido comprobado que esta revolución tecnológica tuvo como resultados disminución en la mortalidad, aumento en los índices de natalidad, crecimiento de la población y, entre otros hechos, la aparición de ciudades estados. Aunque está claro que la enfermedad celíaca sigue siendo un problema que afecta a un grupo poblacional, las recomendaciones acerca de la introducción del gluten en la dieta no deberían estar basadas en los efectos del gluten en una población con una predisposición genéticamente determinada y no dejar de atender los beneficios que ha proporcionado la ingesta del gluten en la historia de la humanidad.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

introducción, gluten, edad, enfermedad celíaca

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Rosa Ambulay Grados
Hospital Cayetano Heredia, Piura, Perú

La enfermedad celíaca es una patología autoinmune de origen multifactorial, una de sus causas más importantes es la predisposición genética, y es necesaria la existencia de mecanismos ambientales para su desarrollo.
Uno de los factores ambientales más polémicos es la edad oportuna de introducción del gluten -centeno, cebada, trigo- en la dieta, razón que motivó la realización del ensayo TEDDY (Environmental Determinants of Diabetes in the Young) Pediatrics 135(2):239-245, 2015. Se trata de un estudio prospectivo, de cohorte, multicéntrico e internacional (Finlandia, Alemania, Suecia y los estados de Colorado, Georgia, Florida y Washington de los Estados Unidos). Se llevó a cabo desde la etapa neonatal para contrastar la recomendación de la edad de cuatro a seis meses como la edad idónea para iniciar la

incorporación de gluten en la alimentación complementaria, pues la evidencia científica que avalaba dicha sugerencia era débil.
Se reclutaron niños con predisposición genética para diabetes tipo 1 entre 2004 y 2010, y posteriormente se realizó la determinación sérica de anticuerpos transglutaminasa tisular (tTGA) en forma seriada. La muestra final estuvo integrada por 6436 niños, de los cuales 773 (12%) dieron positivo para tTGA y 307(5%) evolucionaron a enfermedad celíaca. La información acerca de la fecha de introducción del gluten en la dieta se obtuvo a través de las visitas clínicas mensuales. El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó tras la evaluación por un gastroenterólogo pediatra, quien evaluó en forma subjetiva la necesidad de realizar biopsia tisular. En aquellos casos a los que no se les realizó la biopsia se confirmó el diagnóstico si presentaban dosaje sérico de tTGA en más de 100 U en dos evaluaciones.
Los resultados del estudio TEDDY acerca de los factores de riesgo asociados y estadísticamente significativos para enfermedad celíaca fueron: HLA - DR3 - DQ2, residir en Suecia, sexo femenino y tener un antecedente familiar con enfermedad celiaca. Asimismo, tras la realización de un modelo de regresión proporcional se concluyó que la edad de introducción de gluten puede ser temprana (antes de los cuatro meses), estándar (entre cuatro a seis meses) o tardía (después de los seis meses) es un factor independiente para la aparición de enfermedad celiaca. Es decir que la edad de inicio del gluten en la dieta de un lactante no sería un factor de riesgo de enfermedad celíaca.
Si bien es cierto que una fortaleza de esta investigación fue el uso de un protocolo estandarizado, una de sus debilidades es que no se realizó la biopsia intestinal a todos los pacientes. Sumado al hecho de que sólo el 27% de participantes con enfermedad celiaca presentaron síntomas antes de los 5 años, la frecuencia de enfermedad celíaca pudo estar subestimada.
El estudio TEDDY tenía como objetivo principal realizar un seguimiento de los primeros 15 años, a todas aquellas personas predispuestas genéticamente para presentar diabetes mellitus tipo 1, por lo que sería interesante una segunda publicación, para evaluar cuántos pacientes presentaron síntomas después de los 5 años (enfermedad celíaca latente o potencial), y cuántos tuvieron síntomas extradigestivos (sensibilidad al gluten no celíaca).
Hay que recordar que si residir en Suecia aumenta dos veces el riesgo de enfermedad celíaca, puede ser un motivo para buscar otros factores ambientales relacionados con esta enfermedad, cuya presencia en el mundo occidental sigue en ascenso.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

introducción, gluten, edad, enfermedad celíaca

Especialidades

Informe

Autor del informe original
E Bora
Institución: Melbourne University,
Carlton Australia
Reconocimiento de las Emociones en la Demencia Frontotemporal
La variante conductual de la demencia frontotemporal se caracteriza por alteraciones en el reconocimiento de las emociones (especialmente, las negativas) en comparación con sujetos sanos y pacientes con enfermedad de Alzheimer. La medición de la capacidad cognitiva social podría mejorar el diagnóstico temprano de la primera enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/151962

Comentario

Autor del informe
José María Faílde Garrido
Profesor Titular del área de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico, Universidad de Vigo, Ourense, España

La demencia frontotemporal (DFT) constituye un trastorno neurodegenerativo que incluye un conjunto de patologías que se asocian con atrofia focal en el córtex de las regiones frontales y temporales del cerebro y provoca, entre otras, la alteración de las funciones encargadas de regular la conducta o las capacidades lingüísticas. La DFT tiene una prevalencia creciente, es una de las causas de demencia más frecuentes en las personas menores de 65 años.¹ Comparte con otros trastornos neurocognitivos mayores -como la enfermedad de Alzheimer (EA), la demencia vascular o la demencia por cuerpos de Lewy- características tales como el déficit progresivo de las funciones cognitivas, trastornos psicológicos y de la conducta, que tienen gran repercusión en el desempeño y en la socialización; a medida que

progresa el deterioro orgánico, esto provoca que en ocasiones sea difícil establecer su diagnóstico diferencial.
Uno de los tres subtipos clínicos de la DFT -la cual es objeto de este estudio-, es la variante conductual, en la cual la manifestación clínica resulta evidente, especialmente en lo que tiene que ver con alteraciones en la conducta social y la personalidad. Tal como señalan los autores, los trastornos conductuales están asociados con déficit en el procesamiento de las señales sociales debido, entre otros aspectos, al déficit en el reconocimiento de emociones (ira, disgusto, temor o sorpresa) a través de las expresiones faciales, lo que puede inducir a errores de interpretación de situaciones en las interacciones sociales y derivar en situaciones problemáticas. Las alteraciones del comportamiento y la falta de empatía son características clínicas que diferencian la variante conductual de la demencia frontotemporal (vcDFT) de la EA.
En la literatura científica sobre la vcDFT existe cierta controversia sobre si las dificultades de los pacientes afectan solo al reconocimiento de gestos faciales relacionados con emociones negativas o si esta alteración también se produce con otro tipo de emociones (neutras o positivas). Por otra parte, teniendo en consideración que la vcDFT presenta también alteración cognitiva similar a la vista en patologías como la EA, los autores proponen un estudio metanalítico que incluye ensayos con pacientes con diagnóstico de vcDFT, con EA y un tercero con sujetos sanos que actuaron como control. Todo ello con un objetivo doble: primero, investigar la magnitud de los déficit en el reconocimiento facial de emociones en pacientes con diagnóstico de vcDFT, en comparación con controles sanos y EA, y además, establecer si las dificultades en el reconocimiento de las emociones negativas o específicas (tales como la ira o el enojo) pueden ser la característica más distintiva de la vcDFT.
Con tal propósito, los autores realizan una búsqueda bibliográfica en bases de datos relevantes (Pubmed, PsycInfo y Scopus) para dectectar artículos en los que se evaluaron las habilidades de reconocimiento de las emociones, con información suficiente para realizar un metanálisis, comparando el rendimiento de los pacientes con la vcDFT con EA o con controles sanos. En total, 19 investigaciones cumplieron los criterios de inclusión. En 17 ensayos se compararon pacientes con DFT (288 sujetos; 67.5% varones) y controles sanos (329 personas; 48.5% varones), sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la edad. En nueve estudios se compararon 166 pacientes con DFT (62.5% varones) con 147 sujetos con enfermedad de Alzheimer (50.4% varones).
El reconocimiento facial de emociones negativas se vio significativamente alterado en la vcDFT en comparación con los controles sanos (d = 1.24), de modo especial para la ira (d = 1.48) y el enojo (d = 1.41). En comparación con los EA, los pacientes con vcDFT mostraron un deterioro mayor, y estadísticamente significativo (d = 1.23), en relación con todas las emociones, incluida la felicidad. El deterioro del reconocimiento de emociones es una característica relativamente específica de la vcFTD, por consiguiente, los autores concluyen que la evaluación rutinaria de las habilidades sociocognitivas, incluido el reconocimiento de emociones, podría resultar de utilidad para ayudar en el diagnóstico diferencial entre las demencias corticales como vcFTD y EA.

Copyright © SIIC, 2018

Bigliografía

Young JJ, Lavakumar M, Tampi D, Balachandran S, Tampi RR. Frontotemporal dementia: latest evidence and clinical implications. Ther Adv Psychopharmacol 8(1):33-48, 2018. doi: 10.1177/2045125317739818.

Palabras Clave

demencia frontotemporal, enfermedad de Alzheimer, cognición social, reconocimiento de las emociones

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Marcela Gatica Cerna
Profesional independiente, Chillán, Chile

La demencia frontotemporal (DFT) es un trastorno neurodegenerativo asociado con atrofia focal de la corteza frontal y temporal, con gran heterogeneidad clínica y fisiopatológica. Existen tres subtipos clínicos, según la afección del lenguaje o la función ejecutiva y la variante conductual.
En parte, estos cambios conductuales se relacionan con déficit en el procesamiento de las señales sociales, como el reconocimiento de las expresiones faciales de emociones como ira, disgusto, temor y sorpresa. A partir de esta diferenciación se estableció un estudio bibliográfico de rendimiento de los pacientes con la variante conductual de la DFT y controles sanos o bien pacientes con enfermedad de Alzheimer. Finalmente, se identificaron 19 investigaciones que cumplieron los criterios de inclusión. En 18 ensayos se compararon pacientes con DFT (288

sujetos; 67.5% varones) y controles sanos (329 personas; 48.5% varones), sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la edad. En nueve estudios se compararon 166 pacientes con DFT (62.5% varones) con 147 sujetos con enfermedad de Alzheimer (50.4% varones); la edad de estos últimos fue significativamente mayor en comparación con los primeros (p < 0.001). La evaluación de las imágenes propuestas por Ekman fue el método más utilizado en los estudios, pero hubo otros, como los hexágonos de emociones. Se tomaron seis emociones básicas (felicidad, tristeza, sorpresa, ira, disgusto y temor) para comparar las distintas investigaciones, dado que la información necesaria para analizar las emociones sociales más complejas era insuficiente. Se utilizaron puntajes de función ejecutiva (mediante la prueba de Wisconsin, la de fluencia verbal y la de evaluación frontal) y pruebas de cognición general (Mini-Mental State Examination [MMSE], Mattis Dementia Rating Scale y Addenbrooke Cognitive Examination); para el análisis estadístico se emplearon modelos de efectos aleatorios, con la estimación de Der Simonian-Laird, el estadístico Q, la prueba de tau al cuadrado, la de Egger y análisis de metarregresión. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.
En los pacientes con DFT, los puntajes en el MMSE y las pruebas de función ejecutiva fueron significativamente menores en comparación con los controles sanos (p < 0.001, en ambos casos), con menor precisión en el reconocimiento de todas las emociones, especialmente las negativas (predominantemente, ira y disgusto). Las alteraciones en el reconocimiento de las caras felices fueron leves.
En pacientes con Alzheimer, la afección del rendimiento en el MMSE fue significativamente mayor en comparación con aquellos con DFT (p = 0.006), pero no se detectaron diferencias entre los grupos en cuanto a los métodos generales de evaluación, distintos del MMSE (p = 0.56), o las pruebas de función ejecutiva (p = 0.41). En los sujetos con la variante conductual de DFT se observó un déficit más grave en el reconocimiento de todas las emociones faciales, las emociones negativas, cada una de estas por separado y en el reconocimiento de la sorpresa, pero no de la felicidad, en comparación con los sujetos con enfermedad de Alzheimer.
Los autores concluyen que la variante conductual de la DFT se caracteriza por la alteración en el reconocimiento de las emociones (especialmente las negativas) en comparación con sujetos sanos de control y pacientes con enfermedad de Alzheimer. La medición de la capacidad cognitiva social, como las tareas de reconocimiento de las emociones, podría mejorar el diagnóstico temprano de la DFT.

Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

demencia frontotemporal, enfermedad de Alzheimer, cognición social, reconocimiento de las emociones

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Alberto Mario Cafferata
Columnista Experto de SIIC
Institución: Docente de Posgrado, Universidad Católica Argentina; Codirector diplomatura de lípidos, Universidad Barceló; Presidente de la Sociedad Argentina de Lípidos; Miembro Titular Consejo Argentino de Hipertensión Arterial, Sociedad Argentina de Cardiología
Buenos Aires Argentina
Enfermedad cardiovascular: análisis de los resultados del Estudio HOPE-3
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de incapacidad y muerte en el mundo actual; el incremento en la prevalencia de los factores de riesgo, como diabetes, obesidad, sedentarismo, tabaquismo, hipertensión arterial y estrés, contribuye a ello. La adhesión a los tratamientos y a las indicaciones es capaz de reducir un 25% los eventos cardiovasculares graves.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/154102

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Jefa, Hospital San Martín, Parana, Argentina

El estudio HOPE fue diseñado para evaluar la prevención cardiovascular en pacientes de riesgo intermedio, sin enfermedad cardiovascular, asignados a recibir tratamiento con candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg/día, y rosuvastatina 10 mg. Los participantes debían tener cifras de presión arterial sistólica de 138.1 mm Hg y de presión arterial diastólica de 81.9 mm Hg. Se intentó evaluar la disminución del riesgo cardiovascular y la aparición de hipertensión arterial (HTA).
La importancia de la asociación de factores de riesgo es que generan un riesgo exponencial de complicaciones graves, como sucede con la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia en relación con el riesgo de accidente cerebrovascular.
El estudio muestra que cuando se combinan las estatinas y los antihipertensivos los eventos cardiovasculares se reducen en un

30%, con un beneficio del 40% en los pacientes con presión más elevada.
Los resultados respaldan un enfoque basado en riesgo para el empleo de las estatinas, en vez del enfoque basado en las concentraciones de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc).
El efecto beneficioso de las estatinas en la prevención cardiovascular, además del descenso de la hipercolesterolemia, parece relacionarse con la mejora de la regulación del sistema autocrino/paracrino dependiente del tejido endotelial vascular mejorando el control de la HTA y de la aterogénesis.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

rosuvastatina, hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular, riesgo cardiovascular, candesartán, hidroclorotiazida, estatina, prevención cardiovascular, hiperlipidemia, enfermedad coronaria, estudio HOPE-3

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Juan Ricardo Cortés
Profesor Titular de la Cátedra de Clínica Médica II, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El estudio tuvo un diseño factorial 2x2. Se definió como criterio primario de valoración la combinación de mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal. El objetivo secundario fue en el que se añade al primario, la presencia de insuficiencia cardíaca, paro cardíaco o necesidad de revascularización.El seguimiento medio fue de 5.6 años. El estudio incluyó 12 705 participantes (54% hombres, con una edad media de 65.7 años). El 37.9% de la población era hipertensa y la media general de tensión arterial (TA) fue 138.1/91.9 mm Hg. El nivel medio del colesterol LDL fue 127.8 mg/dl. Los resultados fueron publicados en el New England Journal of Medicine.
El estudio contó con tres ramas: 1) pacientes en tratamiento antihipertensivo con

16 mg de candesartán/hidroclorotiazida 12.5 mg vs. placebo; 2) enfermos que recibían 10 mg de rosuvastatina vs. placebo, y 3) pacientes asignados a 10 mg de rosuvastatina, más 16 mg de candesartán/hidroclorotiazida 12.5 vs. rosuvastatina 10 mg más placebo vs. candesartán 16 mg/hidroclorotiazida 12.5 mg más placebo vs. dos placebos.
En la primera rama del HOPE 3 no existieron diferencias significativas en el objetivo primario entre los que recibieron tratamiento antihipertensivo vs. placebo (4.1% vs. 4.4%, respectivamente). En el objetivo secundario tampoco se encontraron diferencias entre ambos grupos (4.9% vs. 5.2%).
En el análisis por subgrupos predefinidos, que divide la TA sistólica inicial en tres partes, se mostró que los participantes con TA en el tercio superior (más de 143.5 mm Hg) que recibieron candesartán/hidroclorotiazida tenían tasas significativamente menores del objetivo primario y secundario, siendo neutral el efecto en el tercio medio, e inferior según la cifra de presión arterial basal.
En la segunda rama del HOPE 3, entre los participantes que fueron asignados a recibir rosuvastatina 10 mg/día, el evento primario fue significativamente menor que en el grupo placebo (3.7% vs. 4.8%; HR: 0.76), al igual que el secundario (4.4% vs. 5.7%; HR. 0.75). En el grupo de rosuvastatina se destacó un mayor porcentaje de cirugía de cataratas (3.8% vs. 3.1%, p = 0.02) y síntomas musculares (5.8% frente al 4.7%; p = 0.005) aunque sin diferencias en la interrupción del tratamiento.
La tercera rama del ensayo mostró que en aquellos pacientes que recibieron rosuvastatina 10 mg más candesartán 16/hidroclorotiazida 12.5 mg tenían menor porcentaje de eventos primarios en comparación con placebo (3.6% vs. 5.0%, respectivamente; p = 0.005), al igual que eventos secundarios (4.3% vs. 5.9%; p = 0.003).
Los resultados del estudio HOPE 3 sugieren que en la población de riesgo cardiovascular bajo/intermedio, la rosuvastatina 10 mg es más eficaz para la prevención de eventos cardiovasculares que el candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg.
Con los resultados publicados parece claro el beneficio del tratamiento con estatinas en la población de riesgo bajo/intermedio, pero no tanto el tratamiento antihipertensivo, del que se favorecen solo aquellos pacientes con cifras más elevadas de TA, lo cual estimula más la prevención con estatinas.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Ganame
Institución: Universidad de McMaster,
Hamilton Canadá
Cardiotoxicidad Posquimioterapia
El número de pacientes oncológicos con enfermedad cardiovascular o en riesgo de padecerla, por los efectos de la neoplasia, los tratamientos usados para tratarla y el envejecimiento poblacional, será cada vez mayor. Es necesario diseñar estrategias para preservar o mejorar la salud cardiovascular en estos casos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/155714

Comentario

Autor del informe
Juan Pablo Carrera Ruíz⁽¹⁾ Francisca Mercedes Alarcón Cabezas⁽²⁾

⁽¹⁾ Clínica Bazterrica, Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Residente, Hospital Interzonal General de Agudos "General San Martín", La Plata, Argentina

El enfermo oncológico es de por sí un paciente complejo desde diferentes puntos de vista médicos. La cardiología y la oncología se han vinculado en una nueva subespecialidad: la cardiooncología, ya que, en el transcurso de estos últimos años, ha habido acertadas investigaciones que han puesto de manifiesto la existencia de daño ventricular secundario al tratamiento del cáncer.
En este artículo podemos observar una panorámica amplia de la problemática, que pone énfasis en las antraciclinas y el trastuzumab como los agentes oncológicos más agresivos para el corazón, por su potencial capacidad de producir daño, que en determinados casos puede llegar a ser irreversible, dependiendo del mecanismo de acción de los fármacos. La insuficiencia cardíaca es reconocida como la primera causa de muerte en el

paciente oncológico que ha superado el cáncer y fue tratado con quimioterápicos, radioterapia o ambos.
Es de suma importancia tener conocimiento de los efectos cardiológicos de estos agentes para reconocer y tratar de forma oportuna, durante el tratamiento y luego de su finalización, el daño ventricular, o minimizarlo de acuerdo con la condición particular de cada paciente. Además, se debe hacer énfasis en la prevención cardiovascular, así como en el control de factores de riesgo cardiovasculares y cambios en el estilo de vida hacia un entorno saludable.
Educar al paciente oncológico antes del tratamiento con quimioterapia o radioterapia es imprescindible para evitar cardiotoxicidad, y en caso de encontrar parámetros de daño cardíaco, será necesario incorporar tratamiento con fármacos como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloquentes y estatinas y, de manera conjunta, el cardiólogo y el oncólogo tienen que trabajar para tomar la mejor decisión en cuanto a tratamientos alternativos o estrategias para la interrupción del tratamiento oncológico, sin obviar que este debe ser individualizado y valorar la relación riesgo/beneficio en cada paciente. A pesar de contar actualmente con biomarcadores, estudios de imagen (EET, SLG y RMC), es de vital importancia el desarrollo de nuevos estudios que estén dentro de un protocolo y elaborados estrictamente para la adecuada elección de una opción diagnostica de evaluación cardiológica.
El diagnóstico de cáncer de por sí aumenta el riesgo cardiovascular hasta 5 veces, por lo tanto el futuro de la cardiooncología debe prometer esfuerzos para realizar intervenciones adecuadas, de tal manera que los pacientes con cáncer puedan sobrevivir a esa enfermedad sin daño cardíaco secundario.
La cardiotoxicidad es real y se manifiesta en un trípode de hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca e intervalo QT prolongado. Es prevenible, manejable y reversible en la mayoría de los casos.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

cardiotoxicidad, antineoplásicos, disfunción ventricular

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Julia Susana Márquez
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina

La cardiooncología es una disciplina que avanza con un ritmo acelerado para poder acompañar la demanda de protección cardiovascular que requieren los pacientes bajo tratamiento oncológico. A pesar de los grandes avances, todavía no hay consenso entre las diferentes escuelas acerca de muchas interrogantes que los cardiólogos solemos hacernos.
Mucha es la evidencia acerca del potencial cardiotóxico de los quimioterápicos utilizados actualmente para combatir las múltiples enfermedades oncológicas, y como bien se postula en el artículo, existe una definición aceptada para el diagnóstico de cardiotoxicidad, según el deterioro de la FEVI, y su “reversibilidad”.
Sin embargo, no debemos olvidar que esa FEVI es de un paciente, quien, como todos, trae consigo una historia. Esta historia nos interesa porque la potencial cardiotoxicidad de un tratamiento no

radica solamente en el grupo farmacológico seleccionado, sino en los factores de riesgo cardiovasculares y los antecedentes de ese miocardio receptor.
Un paciente de 53 años, diabético, con disfunción renal moderada y antecedentes de síndrome coronario agudo puede no tolerar un ciclo de quimioterapia como una paciente de 23 años, sin antecedentes ni factores de riesgo.
A partir de esa estratificación de riesgo dual, es necesario plantearse con qué herramientas contamos para la prevención primaria. La escuela europea¹ sugiere una serie de pasos a la hora de abordar estos pacientes: optimizar el control de los factores de riesgo y de la enfermedad cardiovascular; optimizar las medidas terapéuticas de protección cardíaca; identificar y tratar tempranamente las posibles toxicidades cardiovasculares (mantener alta sospecha clínica), y programar el seguimiento de los sobrevivientes de cáncer.
Nuestra tarea a la hora de valorar la cardiotoxicidad actual o potencial es compleja y doble, y por el momento no contamos con escalas prospectivas que valoren de forma conjunta el riesgo cardiovascular y de cardiotoxicidad. Recae en la comunidad científica avanzar sobre esta tarea, y en los médicos tratantes balancear estos aspectos para brindar la mayor prevención y protección posible a sus pacientes.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

cardiotoxicidad, antineoplásicos, disfunción ventricular

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Noralí Miranda⁽¹⁾ Nadia Vergara⁽²⁾

⁽¹⁾ Fellow de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, Hospital de Alta Complejidad Juan D. Perón, Formosa, Argentina
⁽²⁾ Residente, Centro Gallego de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El avance de las nuevas terapéuticas sobre enfermedades oncológicas abre un espectro de drogas que afectan al corazón de forma agresiva; muchas veces, este impacto es el camino final a la muerte en pacientes que han superado la enfermedad de base.
La cardiotoxicidad (CT) mediada por quimioterápicos es una problemática que se encuentra en ascenso, y es hoy en día un desafío que requiere un enfoque multidisciplinario para alcanzar objetivos óptimos para el paciente.
Todo ello dio lugar al nacimiento de la cardiooncología como disciplina que integra la oncología y la cardiología con el objetivo de mejorar el cuidado de los pacientes en tratamiento del cáncer y sus posibles complicaciones cardiovasculares.
En varias oportunidades se han descripto teorías sobre las causas y los posibles tratamientos para

los pacientes que se ven afectados por complicaciones cardiovasculares y en esta oportunidad los doctores Ganame y Lepori logran una excelente revisión por expertos en la que se exponen e integran las últimas novedades en esta área.
En primer lugar, define dos tipos de CT: en la de tipo 1 se produce daño miocárdico irreversible, debido a necrosis y apoptosis por generación de radicales libres del oxígeno en las mitocondrias. Las drogas más importantes que producen este efecto son las antraciclinas (doxorrubicina, epirrubicina e idarrubicina) y la mitoxantrona, la incidencia depende de la definición usada y varía entre 2% y 20%. Es dependiente de la dosis.
La CT tipo 2, sin embargo, es predominantemente reversible, se produce disfunción celular, no se demuestra necrosis o fibrosis del tejido, la madre este grupo es el anticuerpo monoclonal denominado trastuzumab. Existen otras drogas tales como los inhibidores de la molécula tirosina quinasa, son exponentes de esta familia el imatinib, el dasatinib, el sorafenib y el sunitinib.
La administración de 5-fluorouracilo se ha asociado con episodios aislados de isquemia miocárdica o infarto, posiblemente debido a vasoespasmo coronario.
La ciclofosfamida, fármaco muy utilizado y con vasta experiencia en la práctica habitual, se asocia con miopericaditis con disfunción ventricular sistólica generalmente leve, pero que al asociarse con insuficiencia cardíaca presenta una elevada mortalidad.
A pesar de los avances en el reconocimiento de sus posibles manifestaciones, no existe en la actualidad una definición universal de CT, por lo que los autores proponen como criterios diagnósticos uno o más de los siguientes: 1) deterioro de la FEVI, la cual puede ser global o presentar un mayor compromiso del septum interventricular; 2) síntomas relacionados con insuficiencia cardíaca; 3) signos asociados con insuficiencia cardíaca, como el tercer ruido con cadencia de galope, la taquicardia o ambos, y 4) caída mayor del 5% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente con síntomas de insuficiencia cardíaca, o caída > 10% de la FEVI hasta un valor < 53% en un paciente sin síntomas de fallo de bomba. Proponen además criterios de reversibilidad basándose en la FEVI: a) reversible: recuperación con una variación menor del 5% con respecto a la FEVI inicial; b) parcialmente reversible: mejoría = 10% del nadir, pero permaneciendo al menos 5% por debajo del valor inicial; c) irreversible: mejoría < 10% del nadir, permaneciendo > 5% por debajo del valor de la FEVI inicial; d) indeterminada: pacientes que no pueden ser reevaluados.
Surgen entonces los métodos complementarios precisos para diagnosticar la CT, el ecocardiograma a través de la medición de la FEVI presenta diversas limitaciones, la más importante es la variabilidad interoperador e intraoperador en la determinación de la FEVI.
La resonancia magnética nuclear cardíaca es el método patrón para la determinación precisa de la FEVI. Se sugiere que estos métodos no deberían ser comparados entre sí, motivo por el cual debería utilizarse sólo uno en los pacientes bajo tratamiento quimioterápico.
Se destaca la gran discrepancia entre las diferentes investigaciones con respecto a la utilidad de los biomarcadores en la predicción de insuficiencia ventricular, por lo tanto se requieren más estudios en este campo para dar recomendaciones específicas.
Finalmente, tan solo la mitad de los pacientes que presentan disfunción sistólica del VI, reciben la terapéutica farmacológica adecuada, es más, durante su evolución, algunos no realizan consulta a un cardiólogo. Aquellos que evolucionan a insuficiencia cardíaca, tienen mortalidades reportadas de hasta 60% (a los dos años de seguimiento). En caso de que exista evidencia de daño miocárdico, deben tomarse diferentes decisiones dependiendo de los factores de riesgo del paciente, el grado de daño miocárdico, el tipo de tumor y la respuesta al tratamiento instaurado.
Entonces se proponen como opciones para prevención y tratamiento modular la aplicación del quimioterápico, tanto en dosis como en periodicidad de los ciclos, a expensas de un efecto antitumoral menor; administrar drogas para prevenir el daño miocárdico, y finalmente comenzar el tratamiento para insuficiencia cardíaca clínicamente manifiesta. En el arsenal terapéutico se encuentran los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y las estatinas, todos demostraron prevenir de manera similar el daño miocárdico de la quimioterapia, con aproximadamente 31% (IC 95%: 25% a 31%) de reducción de riesgo relativo.
El dexrazoxano es una droga utilizada por su capacidad de prevenir la formación de radicales libres debido a su unión a las moléculas de hierro, tanto en pacientes adultos como en niños que reciben tratamiento con doxorrubicina. Los autores enfatizan que, sin embargo, por actuar a través de la topoisomerasa II, este fármaco mostró triplicar la incidencia de tumores malignos primarios agregados al cáncer original del paciente, principalmente leucemia mieloide aguda y síndrome mielodisplásico.
Sin duda, y considerando que cada vez será mayor el número de pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular, debido a factores de riesgo comunes, los efectos deletéreos del cáncer o las terapias usadas para tratarlo, o simplemente por la coexistencia de ambas, es que debemos, tal como proponen los autores, desarrollar programas de entrenamiento, estrategias multidisciplinarias y comprometernos a esclarecer si las estrategias actuales son suficientes para mejorar la salud cardiovascular de estos individuos.
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Palabras Clave

cardiotoxicidad, antineoplásicos, disfunción ventricular

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Manuel D. Bilkis
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital General De Niños Dr. Ricardo Gutiérrez
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Adecuación de los criterios de internación en hospitales pediátricos
Para evaluar a los pacientes internados sin necesidad, la herramienta de mayor utilidad para detectar esta situación es el Protocolo de Evaluación de la Adecuación en Pediatría o Pediatrics Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP). Se necesita usar esta herramienta para evaluar si los pacientes pediátricos internados están adecuadamente internados. Encontramos, en nuestra experiencia, un bajo porcentaje de niños internados sin criterio adecuado.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=156939

Comentario

Autor del informe
Amer Martínez Milla⁽¹⁾ Héctor Núñez Paucar⁽²⁾

⁽¹⁾ Asesor y Consultor independiente, Ancash, Perú
⁽²⁾ Médico Asistente, Instituto Nacional de Salud del Niño, Lima, Perú

El doctor Bilkis condujo el estudio descriptivo y prospectivo Adecuación de los criterios de internación en hospitales pediátricos, utilizando el Protocolo de evaluación de la adecuación (Appropriateness Evaluation Protocol [AEP]), modificado y adaptado para su uso pediátrico, cuya finalidad es identificar admisiones y estancias hospitalarias inadecuadas.
En el estudio se alcanzaron cifras de internación inadecuada de 4.8% en comparación con lo informado por otros estudios: España, 20% a 28%; Estados Unidos, 10.5% a 29%; Inglaterra, 17% a 24%; Australia, 19% a 28%, e Israel, 18%. Esta diferencia puede deberse a la alta rigurosidad para decidir la internación de los pacientes en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez por ser de alta complejidad; aunque también puede deberse a que los otros estudios hayan sido hechos

en poblaciones diferentes, en hospitales distintos o por la selección de la muestra por enfermedades (clínicas y quirúrgicas), entre otras. Por lo que, a juicio del autor, no deben dejarse de lado factores que influyen en la internación de un paciente, como tipo de enfermedad, complejidad y especificidad (pediátrico o general) del establecimiento de salud, experiencia del equipo médico, disponibilidad de camas, etcétera. Además de lo especificado por el autor, es importante mencionar que en muchas instituciones de salud también han sido informadas hospitalizaciones por presión familiar.
El nivel de internación inadecuada encontrado en el estudio, por debajo del nivel promedio de otras investigaciones, hace necesario conocer los detalles sobre el cálculo del tamaño de la muestra, intervalo de confianza, error, etcétera; así como saber si los 441 niños seguidos constituyen el total de internaciones del período elegido o si fueron seleccionados aleatoriamente.
La principal causa de internación encontrada en el estudio corresponde a enfermedades respiratorias agudas (IRA), con 34.5%, y de acuerdo con los hallazgos, muchas de ellas pudieron haber sido atendidas en establecimientos de salud de baja complejidad. Este resultado concuerda con lo descrito en la literatura y los análisis situacionales de salud de diversos países, donde es sabido que las IRA representan la principal causa de morbilidad; aunque esto podría haber sesgado los resultados con un incremento relativo, debido a que los meses de análisis y seguimiento (mayo y junio) elegidos por el autor son de inicio de la estación invernal en el hemisferio sur y las infecciones respiratorias altas se incrementan en esta época del año, tal como fue referido por el autor.
En los resultados del estudio se menciona como una tarea pendiente profundizar el estudio sobre la estancia hospitalaria, lo cual es importante conocer, puesto que, durante la estadía hospitalaria el paciente es evaluado por otros médicos, quienes son los llamados a advertir sobre las hospitalizaciones potencialmente inadecuadas y, de ser el caso, corregirlas mediante el alta del paciente, citándolo por consultorio externo, refiriéndolo al establecimiento de salud pertinente o lo que corresponda. Sin embargo, esta situación a veces no ocurre durante la visita médica del paciente hospitalizado, sobre todo cuando la visita está a cargo de un médico con menos años de experiencia que el encargado de la internación. Por ello concordamos con el autor al señalar la importancia de profundizar en el estudio de las estadías hospitalarias.
Finalmente, es importante resaltar que los estudios de este tipo revisten doble importancia porque por un lado presentan un instrumento asistencial fiable y válido frente al juicio clínico. Por el otro, resultan ser una herramienta de gestión importante para quienes toman decisiones en un establecimiento de salud (gerente, director, etc.), independientemente de su nivel y complejidad, puesto que muestran el grado de eficiencia hospitalaria, ya que el Pediatrics Appropriateness Evaluation Protocol (PAEP), al evaluar las admisiones y estancias hospitalarias mide dos de las tres causas de ineficiencia de los servicios sanitarios propuestas por la OMS (admisión hospitalaria, estancia inadecuada y subutilización de recursos). Esta herramienta, indirectamente, incluso puede mostrarnos el nivel de funcionamiento de nuestro sistema de salud, señalando deficiencias en la red o circuito que relaciona las urgencias y emergencias con los consultorios externos especializados de pediatría, así como el relacionamiento del primer nivel de atención con las urgencias y emergencias del segundo o tercer nivel. Esto nos brinda la oportunidad de implementar medidas correctivas, tanto en el funcionamiento interno de un establecimiento de salud (flujo de atención de salud), como a nivel de varios establecimientos de salud (red de servicios de salud), con la finalidad de mejorar el uso de los recursos, aumentar la eficiencia y la calidad de los servicios prestados a la población.

Copyright © SIIC, 2018

Bibliografía

Oterino de la Fuente D y col. ¿Es necesario hospitalizar a tantos niños, durante tantos días? La hospitalización innecesaria en pediatría. An Esp Pediatr 50:373-8, 1999. Waldrop R et al. Comparison of pediatric hospitalization using the Pediatric Appropriateness Evaluation Protocol at three diverse hospitals in Louisiana. J La State Med Soc 150:211-7, 1998. Formby DJ et al. The Appropriateness Evaluation Protocol: Application in an Australian children's hospital. Aus Clin Rev 11:123-31, 1991. Wernecke U et al. Validation of the Paediatric Appropriateness Evaluation Protocol in British practice. Arch Dis Child 77:294-8, 1997. Esmail A. Development of the Paediatric Appopriateness Evaluation Protocol for use in the United Kingdom. J Public Health Med 22:224-30, 2000. Katz M, Warshawsky SS, Porat A, Press J. Appropriateness of pediatric admissions to a tertiary care facility in Israel. Isr Med Assoc J 3:501-3, 2001.

Palabras Clave

PAEP, fiabilidad, validez, admisiones, niños

Especialidades

Informe

Autor del informe original
B Gonzalez
Institución: University of Lisbon,
Lisboa Portugal
Analizan la Atribución Causal de los Eventos Vitales Negativos en Pacientes con Fibromialgia
En las pacientes con fibromialgia, los eventos vitales parecen relacionarse con una atribución causal psicológica o cognitiva, además de desempeñar un papel en el comienzo de la enfermedad al alterar el sistema de estrés; no obstante, en los sujetos previamente enfermos, estos episodios no presentarían relación con la discapacidad o el dolor.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/134939

Comentario

Autor del informe
Teraiza Mesa Rodríguez
Sociedad Venezolana de Psiquiatría, Caracas, Venezuela

Los autores analizan la relación causal de los eventos vitales negativos en los pacientes con fibromialgia. Postulan una asociación entre la repercusión de la fibromialgia, la salud mental y física y el dolor con los eventos potencialmente traumáticos que preceden a la aparición de la enfermedad. En el estudio participaron 50 mujeres a las cuales se les aplicó la versión en portugués del Fibromyalgia Impact Questionnaire. Los resultados del análisis revelan que los eventos potencialmente traumáticos experimentados en la niñez se correlacionaron en forma positiva tanto con eventos traumáticos en otras etapas de la vida como con los eventos negativos en el año previo al estudio. Entre los acontecimientos adversos sufridos durante la infancia y la edad adulta por esta cohorte de pacientes,

los autores encontraron: caídas, accidente vial, cirugía, embarazo, nacimiento, y -con una menor prevalencia- ciertos eventos psicológicos, como pérdida de un ser querida o pérdida laboral. Esta conclusión es congruente con diferentes artículos de la literatura médica publicados.
En el análisis post hoc realizado por los investigadores, la salud y la discapacidad no se relacionaron con los eventos vitales adversos, por lo cual no les fue posible confirmar la hipótesis que define la fibromialgia como un trastorno de la vulnerabilidad al estrés. La búsqueda tampoco arrojó datos significativos con respecto a los episodios traumáticos y su relación con la discapacidad o el dolor.
La presente investigación, por demás interesante, llena un vacío en cuanto a la falta de acuerdos con respecto a la etiología de la fibromialgia, a la ausencia de datos clínicos categóricos que apoyen la existencia de una enfermedad orgánica y la importancia de los factores psicológicos en el mantenimiento del síndrome.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave

fibromialgia, eventos vitales, discapacidad, atribución causal

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Julio J Secades
Columnista Experto de SIIC
Institución: Grupo Ferrer
Barcelona España
Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico
El metanálisis formal sobre el uso de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso de este tratamiento, sin que se registren problemas de seguridad asociados.

Resumen
Introducción: La citicolina es un fármaco neuroprotector-neurorrestaurador que se utiliza en diversos países para el tratamiento de los traumatismos craneales. Tras la publicación del estudio COBRIT, muy controvertido metodológicamente, se ha visto cuestionado el uso de la citicolina en esta indicación, por lo que ha sido necesario realizar una revisión sistemática de cara a evaluar si realmente el tratamiento en fase aguda con citicolina supone algún beneficio al paciente afectado de una lesión cerebral traumática. Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Embase y la base de datos del Grupo Ferrer para identificar todos los estudios comparativos con citicolina en esta indicación. Resultados: Se encontraron 12 estudios válidos para su inclusión en el metanálisis, con 2 706 pacientes tratados en la fase aguda. Bajo el modelo de efectos aleatorios, el metanálisis demuestra que el uso de citicolina se asocia con una mejor tasa de independencia, valorada con la escala de recuperación de Glasgow o equivalente, con un odds ratio (OR) de 1.815 (IC 95%: 1.302-2.530). Con el uso de la técnica del metanálisis acumulado se pone de manifiesto que el efecto del tratamiento con citicolina se ha podido ir diluyendo a lo largo del tiempo, en paralelo con las mejorías adquiridas en el tratamiento basal estándar de este tipo de pacientes. Conclusión: El metanálisis formal de citicolina para el traumatismo craneoencefálico demuestra un efecto beneficioso del tratamiento, sin que haya que considerar problemas de seguridad asociados.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/138139

Comentario

Autor del informe
Ana Corominas
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El doctor Secades realiza el Metanálisis de estudios clínicos controlados sobre el tratamiento del traumatismo craneoencefálico (Salud i Ciencia 20(6):619-23, Jun 2014) a partir una cuidadosa selección de la lliteratura publicada sobre el abordaje terapéutico del traumatismo cráneo encefálico (TCE) con CDP-colina. El objetivo del trabajo fue clarificar la controversia generada por el estudio COBRIT (Citicoline for Brain Injury Treatment Trial), que analiza la eficacia de ésta droga como monoterapia en casos de TCE agudo y posaguda.
Los resultados del metanálisis revelan en su heterogeneidad la variabilidad en las dosis empleadas, la gravedad de los pacientes estudiados en cada trabajo, y el abordaje integral aplicado, dado que abarcan 35 años de publicaciones. A pesar de ello, el empleo del fármaco en cuestión

parece tener un efecto positivo en la recuperación del paciente.
En base a la evidencia seleccionada, el doctor Secades concluye en la utilidad de la droga para el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares y los traumatismos craneoencefálicos y sus secuelas, ya que no solo una mejora el pronóstico y de la calidad de vida, si no que los pacientes tratados requieren menor tiempo de interacción y necesidad de rehabilitación, sino que también participa en los procesos de rehabilitación tardía.
También discute la validez del estudio COBRIT en cuanto al diseño del ensayo y el bajo cumplimiento de los pacientes, siendo la última la característica definitoria y limitante del éxito terapéutico. Queda pendiente la discusión acerca de si es necesario elegir o descartar una droga como abordaje monoterapéutico para todo aquél paciente que tenga TCE, o si la CDP-colina debe permanecer en el abanico de opciones terapéuticas a ser tenidas en cuenta en la atención y tratamiento de dichos pacientes.
La complejidad de un paciente con traumatismo cráneo encefálico merece un estudio pormenorizado desde diversos aspectos (traumatológico, inflamatorio, etc.), lo cual permitirá, a la luz inclusive de su estado de salud previa, seleccionar la terapia acorde de manera personalizada y multifacética.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

cdpcolina, citicolina, lesión cerebral traumática, metanálisis, neuroprotección, revisión sistemática, tratamiento farmacológico, traumatismo craneoencefálico

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Ubaldo Martín
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina
Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades.

Resumen
La toxocariosis humana es una parasitosis de amplia distribución en el mundo. Se estudiaron 857 muestras de sangre de poblaciones vulnerables de distintas edades. Todas las muestras fueron analizadas mediante el test de ELISA: 346 correspondieron a habitantes de zonas urbanas; 258 eran de niños de entre 0 y 20 años, y 88 eran donantes de sangre; de las 356 muestras estudiadas de poblaciones rurales, 326 correspondieron a niños; los 30 restantes, a adultos de la misma zona; también se analizó una población aborigen de 130 niños y 25 adultos. Entre los niños de zonas urbanas la prevalencia fue de 28.3% y de 46.6% en los adultos. En la zona rural la prevalencia en niños fue de 59.2%, y en los adultos, de 53.3%; en la población aborigen la prevalencia alcanzó el 78.5% en niños y el 80.0% en los adultos. Estos valores son altos y tienen relación con el nivel de educación y con el medio ambiente. El suero de los dadores fue estudiado con dos equipos comerciales, y al compararlos ofrecieron resultados con mayor positividad. Se muestra que la toxocariosis es una infección endémica, que afecta a los niños y tiene alto impacto en la población con déficit educacional. Se discuten los informes internacionales, el diagnóstico y los mecanismos de transmisión. Los resultados justifican que esta parasitosis sea considerada un problema de salud pública.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/120904

Comentario

Autor del informe
María Lorena Zonta
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La toxocariosis humana es una enfermedad parasitaria de importancia zoonótica y de amplia distribución en el mundo, cuyos agentes etiológicos son Toxocara canis y T. cati (potencialmente zoonótica) que parasitan a cánidos y félidos respectivamente, y pueden enfermar al hombre, el cual resulta ser un hospedador accidental u ocasional. La infección en el ser humano ocurre por la transmisión de formas infectivas de estos nematodes que contaminan el ambiente a través de las heces de las mascotas. De esta manera, comportamientos como la geofagia, falta de higiene y condiciones de saneamiento ambiental deficiente, posibilitan la exposición a la fuente de infección. En este sentido, el comportamiento humano juega un rol importante en el mantenimiento de esta enfermedad parasitaria, y los niños resultan ser

los más vulnerables, por sus hábitos de juego tan estrecho con las mascotas y por las prácticas de higiene aún no consolidadas en su totalidad. El estudio Toxocariosis en diferentes poblaciones infantiles vulnerables de la Argentina (Salud i Ciencia 20(6):592-7, Jun 2014) se llevó a cabo a partir de 857 muestras de sangre pertenecientes a niños y adultos de zonas urbanas, periurbanas (aborigen) y rurales de la región centro-este de nuestro país (ciudades de Santa Fe, Paraná y Rafaela). Las muestras fueron analizadas mediante un test de ELISA con antígenos naturales elaborado por el grupo de investigación y algunas muestras obtenidas de bancos de sangre, con kit comerciales. Los resultados obtenidos indicaron que la prevalencia de infección en las distintas poblaciones estudiadas aumentó en forma creciente desde la zona urbana-rural-aborigen. Al analizar por sexo y rango etario considerado, se observó que estadísticamente la infección es independiente del sexo, sin embargo la edad mostró variabilidad de acuerdo al rango etario. De esta manera, en la población urbana la prevalencia aumentó con la edad, en la rural descendió, y en la aborigen presentó valores muy altos. Se observó además mayor prevalencia en los niños entre 5 a 15 años de las poblaciones urbanas y rurales, mientras que en las poblaciones adultas los porcentajes tendieron a disminuir. Estos valores resultan altos y guardan relación con el nivel de educación individual y familiar, como así también con la contaminación del ambiente y con la falta de control veterinario de las mascotas.
En diferentes lugares del mundo, los sistemas de salud no han reparado suficientemente en la infección por T. canis en la población infantil. Es así que no existen programas de control y, como resultado, no se conoce la incidencia de infección/enfermedad, la percepción sanitaria del problema, sus costos de atención y la educación social al respecto. Sin embargo, muchos autores han alertado sobre la importancia de esta parasitosis en la Argentina.
El trabajo del Dr. Martín compara los resultados obtenidos mediante la aplicación de un test de ELISA casero con antígenos naturales y los kit comerciales, poniendo en discusión el verdadero valor de esta técnica en el diagnóstico de la toxocariosis humana, el cual también se basa en las manifestaciones clínicas. Si bien el examen clínico previo colabora para precisar el diagnóstico en aproximadamente un 20% de los casos, a veces resulta impreciso, pero sin embargo es fundamental como primera instancia en el diagnóstico.
En base a los resultados presentados, surge la necesidad de promover una estrategia educacional que sea continua y sostenida en el tiempo, con el objetivo de minimizar el impacto de esta parasitosis en el futuro con el fin de que los niños no se vuelvan a infectar, sumando la implementación de programas de control en las regiones cuya epidemiología lo indique y el fomento de la tenencia responsable de mascotas.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

Toxocara canis, infección, epidemiología, niños, salud pública

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Jorge Loría-Castellanos
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital Regional 25, Instituto Mexicano del Seguro Social
Iztapalapa México
Efecto de una Estrategia Educativa para Prevenir el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante
El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las causas principales de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Se llevó a cabo un estudio para determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de salud sobre las medidas para evitar este síndrome.

Resumen
Antecedentes: El síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL) es una de las principales causas de muerte infantil. Aunque se desconoce su etiología, existen recomendaciones sencillas para evitar el riesgo de mortalidad. Objetivo: Determinar el efecto de una estrategia educativa en el desarrollo de conocimiento del personal de la salud sobre las medidas para evitar el SMSL. Material y métodos: Estudio cuasiexperimental que analizó el efecto de una estrategia educativa en el personal de la salud que trabaja en áreas de pediatría del HGR 25. Se aplicó un instrumento diseñado ex profeso. Se empleó estadística descriptiva y no paramétrica. Resultados: La estrategia educativa constó de presentaciones y discusión dirigida, así como sesiones de preguntas y respuestas. Se incluyeron un total de 118 elementos del personal de la salud. Predominaron el género femenino (83.89%) y las enfermeras no especialistas (47.45%). El 85.59% correspondió a áreas de pediatría y el 14.49% a áreas de urgencias. Las pruebas de Kruskal-Wallis y de la U de Mann-Whitney no mostraron diferencias respecto de las respuestas entre las categorías tanto preestrategia como posestrategia. La prueba de Wilcoxon encontró un avance significativo en cada una de las preguntas posteriores a la estrategia educativa. Conclusiones: Una estrategia educativa favorece el desarrollo de conocimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

Comentario

Autor del informe
Ana Clara Bernal
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Resulta interesante analizar los resultados del artículo del Dr. Jorge Loría-Castellanos publicado en la revista Salud(i)Ciencia¹ y en el sitio siicsalud². Dos estrategias esenciales de la pediatría, la prevención y la educación, finalizan siendo simplemente algo que depende de la voluntad del médico u otro profesional de la salud. La pediatría es una de las ramas de la medicina en que la dedicación, la paciencia y el tiempo invertido en el estudio y la práctica clínica explican los acontecimientos que a diario enfrentan los profesionales. Es en el ejercicio de la pediatría donde el interlocutor suele estar verdaderamente inquieto e interesado en comprender las palabras y conducta del médico. Los padres concurren al consultorio porque se ocupan de su hijo, tanto en situaciones

de normalidad como en condición de paciente. El adecuado ejercicio de la medicina pediátrica debe aprovechar de los acompañantes de las criaturas para enseñar lo que el médico precisa impartir. Desaprovechar esa oportunidad conducirá a mayores accidentes, por ejemplo, domésticos o, como en el caso de este artículo, el riesgo de la “muerte súbita del lactante”, excepto que la organicidad de la misma haya sido descartada y que dicho desafortunado evento sólo se vincule a factores ambientales. Respecto al cuestionario confeccionado por los autores del artículo nos parece conveniente agregar la siguiente pregunta: “¿al realizar la anamnesis a los padres de su paciente les consulta si tuvieron algún hijo fallecido por muerte súbita o de manera incierta?”. A esta pregunta preventiva una respuesta afirmativa en caso de existir el hecho no sólo motivado por factores ambientales sería un claro indicio y motivación para estudiar detenidamente a ese nuevo miembro de la familia. La capacitación del personal sanitario en prevención y educación debería ser tan obligatorio como lo es para un niño el calendario de vacunación puesto que, y sin lugar a dudas, el objetivo es el mismo.
¹Una estrategia educativa permite prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante / An effective educational strategy can prevent sudden infant death síndrome; Loría Castellanos, Jorge; Rivera Lemus, Nidia Cecilia; Márquez Ávila, Guadalupe. Salud(i)Ciencia (Impresa); 19(8): 699-702, jul.2013
²Consulta corroborada el 9 de febrero de 2017: www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128845

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

muerte súbita, factores de riesgo, prevención, estrategia educativa

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Ana María Piñero Rodríguez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Clínica Piñero
Sevilla España
Síndrome de Eisenmenger. Retinopatía capilar obstructiva
La hipoxia crónica causada por el síndrome de Eisenmenger provoca eritrocitosis, con la consecuente hiperviscosidad de la sangre. Esta situación se manifiesta a nivel ocular con cuadros de retinopatía obstructiva e isquemia ocular crónica secundaria.

Resumen
Introducción: Describimos el caso de una paciente con un cuadro de isquemia ocular asociado con síndrome de Eisenmenger. Caso clínico: Informe de un caso. Mujer de 43 años diagnosticada de síndrome de Eisenmenger secundario a un defecto congénito del tabique ventricular, que refiere pérdida de agudeza visual bilateral progresiva de un mes de evolución. El examen oftalmológico revela una agudeza visual de 5/10 en el ojo derecho y de y 4/10 en el ojo izquierdo. El fondo de ojo destaca por presentar múltiples microanuerismas, edema macular, hemorragias retinianas, dilatación venosa y áreas de hipoperfusión vascular periférica. Entre los hallazgos de laboratorio se destaca un nivel de hematocrito de 51%. Conclusión: La hipoxia crónica causada por el síndrome de Eisenmenger provoca eritrocitosis, con la consecuente hiperviscosidad de la sangre. Esta situación se manifiesta a nivel ocular con cuadros de retinopatía obstructiva e isquemia ocular crónica secundaria.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/128924

Comentario

Autor del informe
Gabriel Monti
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El caso clínico Síndrome de Eisenmenger. Retinopatía capilar obstructiva presentado por la Dra Ana María Piñero Rodriguez presenta una interesante puesta al día de las alteraciones visuales asociadas a las cardiopatías congénitas cianóticas que afectan a los adultos, en particular el síndrome de Eisenmenger.
En pacientes con cardiopatías congénitas cianóticas, la hipoxemia crónica induce cambios importantes tanto en la función como en la estructura de los vasos sanguíneos. Algunas de estas alteraciones generan mala adaptación y probablemente contribuyen a una alteración de la función endotelial y una mayor incidencia de eventos trombóticos y embólicos. La evidencia reciente sugiere que la alteración de la función endotelial, una secuela de la cianosis crónica, podría ser un factor importante en la patogénesis de riesgo

cardiovascular asociado a la cianosis, y por ende, ser uno de los mecanismos responsables de la retinopatía asociada a esta patología. También entran en consideración, el efecto que provocan tanto la hiperviscosidad sanguínea como los fenómenos tromboembólicos sobre la afectación retiniana en estos pacientes. Sin embargo cabe señalar que los síntomas de hiperviscosidad raramente se producen con valores de hemoglobina menores de 18-20 mg/dl.
Asimismo, el artículo demuestra la reversibilidad de los síntomas, en particular las alteraciones visuales, con un tratamiento médico o quirúrgico adecuado. El O2 puede ser útil en aquellos pacientes con hipoxemia severa aunque por si solo, rara vez revierta los síntomas visuales. La flebotomía con reemplazo del volumen y posterior corrección de la ferropenia con aporte de suplementos de hierro provoca aumento del volumen minuto y del transporte de O2 con franca mejoría de los síntomas dentro de las primeras 24 hs. La anticoagulación solo tiene indicación en los casos de embolia paradojal, como probablemente debió presentar esta paciente ya que estaba anticoagulada con nadroparina cálcica. El tratamiento definitivo del síndrome de Eisenmenger consiste en el trasplante pulmonar o cardiopulmonar con una sobrevida en el primer año del 80% y a los 10 años del 50-60%.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

síndrome de Eisenmenger, cardiopatías congénitas, retinopatía capilar obstructiva

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Lilian María Mederos Cuervo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí
La Habana Cuba
Aspectos clínicos y aislamientos de micobacterias ambientales en muestras pulmonares y extrapulmonares
En este trabajo se estudiaron 136 cepas aisladas de pacientes con sintomatología específica, tanto pulmonar como extrapulmonar, incluidos sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.

Resumen
Las infecciones provocadas por micobacterias atípicas, micobacterias no tuberculosas y más recientemente denominadas micobacterias ambientales u oportunistas, en los últimos tiempos desempeñan un papel preponderante en el diagnóstico clínico. Estas especies se relacionan generalmente con estados de inmunodepresión del paciente. En este trabajo se estudiaron 136 cepas aisladas de pacientes con sintomatología específica tanto pulmonar como extrapulmonar, incluidos aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), éstas fueron estudiadas e identificadas en el Laboratorio Nacional de Referencia e Investigaciones de Tuberculosis, Lepra y Micobacterias, durante el período de enero de 2011 a diciembre de 2012. Es importante destacar que el 72.79% de los aislamientos eran procedentes de pacientes VIH positivos. El total de las cepas aisladas fue analizado según la clasificación establecida por Runyon; los grupos encontrados con mayor frecuencia fueron el III y el IV; por especie, las de mayor porcentaje de aislamiento fueron las del complejo Mycobacterium avium-intracellulare, Mycobacterium malmoense, Mycobacterium fortuitum y Mycobacterium chelonae, respectivamente. Estos estudios son de gran importancia diagnóstica en los laboratorios de micobacteriología, pues de esta forma se puede llegar a conocer cuáles son las especies micobacterianas predominantes en la población, y lograr establecer una vigilancia sobre este tipo de infecciones, particularmente en pacientes inmunodeficientes, los que pueden ser origen de una peligrosa diseminación de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/141440

Comentario

Autor del informe
Belén Rocío Imperiale
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo Aislamientos de micobacterias ambientales u oportunistas en Cuba (Salud i Ciencia 21(1):40-4, Nov 2014) señala la importancia que están teniendo las micobacterias no tuberculosas como agentes causales de micobacteriosis que, desde la epidemia del VIH/SIDA, se ha visto incrementada. Además, las micobacteriosis están tomando cada vez mayor relevancia en países desarrollados donde la incidencia de tuberculosis (TB) ha ido disminuyendo. Asimismo, se manifiesta la necesidad de conocer la incidencia de las enfermedades (micobacteriosis) causadas por las micobacterias no tuberculosas, con el fin de establecer una vigilancia sobre este tipo de infecciones que ocasionalmente pueden causar enfermedad diseminada con un alta morbimortalidad. Para tal fin, el artículo no sólo enfatiza la importancia de identificar correctamente la micobacteria aislada, sino también

la necesidad de la identificación del aislamiento clínico micobacteriano se debe a que es fundamental descartar presencia de Mycobacterium tuberculosis, ya que el tratamiento indicado y las medidas de control van a ser diferentes en cada caso. Las micobacterias no tuberculosas al ser ambientales suelen ser naturalmente más resistentes a las drogas comúnmente utilizadas para el tratamiento de la TB.
En este trabajo se estudiaron 136 muestras totales, 106 muestras pulmonares (esputos) y 30 extrapulmonares (líquidos de punción, biopsias) y se observó que los esputos y las biopsias de ganglio fueron las muestras de mayor rendimiento. En total se aislaron 12 especies distintas de micobacterias no tuberculosas, siendo las micobacterias pertenecientes al complejo M. avium-intracellulare las más representativas (43%) entre los aislamientos obtenidos. Estos hallazgos coinciden con lo previamente reportado por diversos autores de distintos países. En la literatura también se reportó que M. avium fue la especie micobacteriana no tuberculosa más frecuentemente aislada desde pacientes con VIH/SIDA, mientras que M. intracellulare se la encontró más asociada a pacientes no co-infectados con VIH. Por otro lado, en este estudio se aisló con una frecuencia importante al complejo M. fortuitum, estas micobacterias no tuberculosas de crecimiento rápido también fueron reportadas como mayoritarias entre los casos de micobacteriosis asociados a infecciones de tejidos blandos, celulitis, abscesos, causados como consecuencia a una intervención quirúrgica, inyecciones, etc.

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Palabras Clave

clasificación de Runyon, micobacterias ambientales u oportunistas, micobacterias atípicas, virus de la inmunodeficiencia humana, VIH

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Vera Regina da Cunha Menezes Palácios
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidade do Estado do Pará, Belém, Brasil
Belém Brasil
Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica
O (El) coeficiente de detecção entre hanseníase e gravidez, permitiu (permitió un) análise epidemiológica através da (de la) interpretação dos (de los) parâmetros de endemicidade. O estudo descreve o coeficiente em três anos no (tres años en el) segundo maior estado do Brasil, Região Norte, que detém as (tiene las) segundas maiores incidência e prevalência do agravo no (de este problema en el) mundo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=142348

Comentario

Autor del informe
José Luis Bevilacqua
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa crónica que se produce por el Mycobacterium leprae, el cual afecta la piel, mucosas, nervios periféricos y ocasionalmente los órganos internos. Desde el punto de vista clínico, básicamente se describen dos formas predominantes que dependen del estado inmunitario celular del huésped: la tuberculoide y la lepromatosa. En la primera existen escasas lesiones localizadas y baja concentración bacteriana (paucibacilar), mientras que en la lepromatosa sucede lo contrario (multibacilar). La enfermedad se transmite de persona enferma a persona sana susceptible, requiriéndose un contacto íntimo y prolongado (de 3 a 5 años). La lepra no es una enfermedad hereditaria. No se ha comprobado la transmisión placentaria del Mycobacterium leprae.
Las complicaciones obstétricas suelen producirse en la forma lepromatosa,

en la cual existe un mayor riesgo de prematurez y/o muerte fetal. La complicación más temida en una paciente gestante es la vasculitis necrotizante (Fenómeno de Lucio).
La lepra en Argentina se caracteriza por su moderada endemicidad y focalización en provincias del nordeste, noroeste y centro del país, aunque en los últimos años se han recibido notificaciones de zonas no endémicas (región de Cuyo y Patagonia). Esto quizás se deba a las muy frecuentes migraciones internas y ocasionales de países limítrofes (Bolivia, Paraguay y Brasil).
En el primer cuatrimestre del 2012, la OMS recibió datos de 105 países, con un total de 181.941 casos registrados, lo que representa una tasa de prevalencia de 0,34/10.000 habitantes. La tasa de prevalencia nacional es de 0,18/10.000 habitantes y la tasa de detección nacional es 0,84/100.000 habitantes. Si bien Argentina alcanzó la meta de eliminación definida por la OMS como tasa de prevalencia inferior a 1/10.000 habitantes, persisten algunas áreas endémicas como Chaco y Formosa donde la carga de la enfermedad es superior.
Dada la escasa bibliografía existente, resulta de particular interés el análisis de los datos suministrados por la Dra. Vera Regina Da Cunha Menezes Palácios en el informe Lepra e gravidez no (y embarazo en el) estado do Pará, Brasil: uma perspectiva epidemiológica (Salud i Ciencia 20(6):648-9, Jun 2014). Parece lógico pensar que Brasil ocupe la segunda posición global en incidencia y prevalencia de la enfermedad, dado que presenta una mayor extensión territorial en relación al resto de los países sudamericanos. También resulta claro comprender que un 35% de los casos de lepra sean identificados en el Estado de Pará, Belém, en donde pueden incidir diferentes factores mencionados: socio-económicos, culturales, dificultades diagnósticas, la no adherencia al tratamiento y en particular el subregistro (que se da en la mayoría de los países en vías de desarrollo).
Fue fundamental el análisis epidemiológico efectuado por los distintos municipios de dicho estado, habiéndose estudiado principalmente a mujeres en etapa fértil, lo que permitió la detección de 149 mujeres embarazadas enfermas entre el 2007 y el 2009. Además, se ha podido observar un descenso paulatino de casos en dicho trieño, seguramente determinado por las diferentes acciones llevadas a cabo en la comunidad.
Como conclusión, es importante concientizar a la población residente en áreas endémicas, ya desde la educación inicial y en forma reiterada a nivel secundario y universitario. Por otra parte, se debe informar que el tratamiento es seguro para la mujer y su bebé durante el embarazo y lactancia. Por último, se requiere del esfuerzo mancomunado entre Municipio, Provincia y Nación a fin de lograr un diagnóstico temprano que permita el tratamiento adecuado y la curación de la enfermedad, cortar la cadena de contagios y evitar las discapacidades que la enfermedad puede provocar.
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Palabras Clave

embarazo, gravidez, lepra, lepra

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Iván Antonio García Montalvo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Oaxaca México
Los aceites vegetales como alternativa en la prevención de enfermedades cardiovasculares
El consumo de aceites vegetales se asocia con beneficios sobre la agregación plaquetaria y con efectos preventivos sobre la salud cardiovascular.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=144163

Comentario

Autor del informe
Cinthia Santo Domingo
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de mortalidad en Europa, América y gran parte de Asia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuye actualmente un tercio de todas las muertes a nivel mundial a las enfermedades cardiovasculares. Siendo la principal causa de muerte entre las enfermedades no transmisibles y uno de los mayores problemas de la salud pública. Existen varios factores de riesgos asociados a las ECV entre ellos destacamos el colesterol total, la homocisteína y los triglicéridos elevados, la hipertensión, la diabetes y niveles reducidos de colesterol HDL. Muchos de estos factores de riesgo son influenciables por la dieta y estilos de vida poco saludables. El estilo de vida actual, nos conduce a dietas desequilibradas en las cuales

se encuentran un alto consumo de grasas saturadas, sal, carbohidratos refinados, elevado consumo de alcohol y tabaco y un bajo consumo de frutas, verduras y pescados.
La relación entre las grasas en la dieta y las enfermedades cardiovasculares ha sido ampliamente investigada. Los ácidos grasos saturados elevan las lipoproteínas de baja densidad (LDL- colesterol), pero dentro de este grupo cada ácido graso tiene un efecto diferente. Por ejemplo los ácidos mirístico y palmítico tienen un mayor efecto y son abundantes en las dietas ricas en productos lácteos y la carne, mientras que el ácido esteárico no se ha demostrado que eleve el colesterol en sangre y se convierte rápidamente en ácido oleico in vivo.
De acuerdo a resultados obtenidos en ensayos clínicos, la sustitución de los ácidos grasos saturados y ácidos grasos trans por ácidos grasos poliinsaturados, especialmente el ácido linoleico, produjeron una reducción de los riesgos de enfermedades coronarias.
Los ácidos grasos trans se definen como aquellos ácidos grasos insaturados que contienen al menos un doble enlace en configuración trans, contrariamente a la configuración cis, forma habitual en la naturaleza. Se obtienen principalmente por hidrogenación parcial de aceites, utilización de altas temperaturas durante la fritura de los alimentos o por transformación bacteriana de ácidos grasos en el rumen de los rumiantes.
Diversos estudios metabólicos han demostrado que los ácidos grasos trans hacen que la composición de lípidos del plasma sea aún más aterogénica que en el caso de los ácidos grasos saturados, pues no sólo elevan el colesterol-LDL a niveles análogos sino que además reducen el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los alimentos que contienen ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son esenciales para la salud porque el cuerpo humano no puede sintetizarlos. Los AGPI n-3 se encuentran en alimentos principalmente de origen vegetal, por ejemplo el ácido linolénico (AAL) es abundante en aceites de soja y girasol. Los aceites de pescados contienen ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA). Los ácidos grasos n-6 como el ácido linoléico (LA) en aceite de soja, maíz, girasol, maní y fibra de arroz; el ácido araquidónico (AA) en aceite de maní, carnes rojas, huevos, productos lácteos.
El único ácido graso monoinsaturado n-9 importante desde el punto de vista nutricional es el ácido oleico, que abunda en los aceites de oliva y de canola, así como en los frutos secos.
Los efectos biológicos de los AGPI n-3 son muy amplios y variados, afectan a los lípidos y las lipoproteínas, la tensión arterial, la función cardiaca, la elasticidad arterial, la función endotelial, la reactividad vascular y la electrofisiología cardiaca, además de tener potentes efectos antiplaquetarios y antiinflamatorios. Los AGPI n-3 de cadena muy larga (EPA y DHA) reducen pronunciadamente los triglicéridos séricos pero aumentan el colesterol-LDL del suero. Así pues, su efecto en la cardiopatía coronaria probablemente está mediado por vías distintas de la del colesterol sérico.
Las dietas deben proporcionar una adecuada ingesta de AGPI, es decir, en el rango 6-
10% de la ingesta energética diaria. También debe haber un equilibrio óptimo
entre la ingesta de AGPI n-6 y n-3, al igual que la ingesta de ácido oleico. De ésta forma obtener una ingesta diaria que oscile entre un 15% y un 30% de grasa total de la ingesta energética diaria.
Los grupos altamente activos con dietas ricas en verduras, legumbres, frutas y cereales integrales limitan el riesgo de aumento de peso, obteniendo de esta forma una ingesta total de grasa diaria de hasta un 35%.
Por lo tanto, una buena estrategia es aumentar sustancialmente la ingesta de ácidos grasos n-3 de fuentes de pescado y vegetales sin disminuir la ingesta de ácido linoleico. Esto mejorará la relación y maximizará los beneficios cardioprotectores de los dos ácidos grasos n-3 y n-6.

Copyright © SIIC, 2016

Bibliografía

IA García Montalvo, Los aceites vegetales como alternativa en la prevención de enfermedades, Salud i Ciencia 21(2):191-93, May 2015.
http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/en/gsfao_cvds.pdf
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195543
ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/006/ac911s/ac911s01.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000100010
http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/grasas.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/
http://www.omega-9oils.com/la/arg/es/omega369.htm

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, aceites vegetales, omega-3, plaquetas, alimentación

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Pablo Stiefel
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío.
Sevilla España
Niveles de Glucosa en Sangre en la Hipertrofia Cardíaca
En el presente artículo pretendemos revisar la asociación que existe entre la glucemia plasmática y la hipertrofia cardíaca. Además, presentamos datos propios sobre la relación entre la llamada sensibilidad de la glucosa, esto es, la capacidad de la glucosa para desaparecer del plasma con independencia de la insulina, y la masa ventricular izquierda.

Resumen
La aparición de hipertrofia cardiaca está mediada tanto por factores hemodinámicos como por factores no hemodinámicos. En este sentido, se ha descrito una relación positiva y significativa entre la masa ventricular izquierda (MVI) y la hemoglobina A1c en la hipertensión arterial esencial. Además, los individuos hipertensos con diabetes tienen una mayor MVI que los pacientes no diabéticos hipertensos, pese a tener cifras de presión arterial similares. También se ha descrito que una mejora del control glucémico contribuye a la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos con diabetes tipo 2, y que estos cambios se produjeron de forma independiente de la variación de la presión arterial. Por último, se ha publicado recientemente que la efectividad de la glucosa (que representa la capacidad de la glucosa para llevar a cabo por sí misma su propia desaparición en plasma, con independencia de los cambios dinámicos de la insulina basal) está fuertemente relacionada con la MVI en pacientes con hipertensión arterial en estadio 1 o con cifras de presión arterial normal-alta.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/127023

Comentario

Autor del informe
Pablo Alberto Bacci
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Con largo tiempo ya, el paradigma grasa saturada+colesterol>LDL elevadas>trasudación de lípidos>estrías grasas>lesiones ateromatosas>epidemia de mortalidad cardiovascular está llegando a su fin. Desde los tiempos de Ancel Keys y la famosa pirámide alimentaria, todos los abocados al cuidado de la salud cardiovascular hemos sido educados en este razonamiento simplista. ¡Como si la biología fuera tan simple! Pero ahora empezamos a dudar.
La realidad nunca se amolda a nuestros deseos o nuestra imaginación, como muchas veces pretendemos. Repasaba la historia clínica de mi paciente NNM, quien padece diabetes tipo 2 regularmente controlada y sufrió infarto extenso a comienzos de este año con insuficiencia cardíaca posterior (by pass en 2002): realizamos más de un control anual y sus valores de colesterol total fueron de 100 a

110 mg% y los de LDL entre 25 y 40 mg% durante los últimos 7 años (bajo mi cuidado “estatínico”), pero sus glucosiladas no bajaron nunca de 7.1 mg%.
Me viene a la cabeza la última droga para diabetes que es la primera que se muestra como promisoria en enfermos cardiovasculares (inhibidores de la SGLT2 empagliflozina), ya que en los últimos trabajos tuvo un impacto significativo en la reducción de la mortalidad (total y CV). Dicha droga baja la glucemia por eliminar glucosa en orina: ¿No sería mejor que la glucosa, en primer lugar, no entrara en nuestro sistema?
Ha llegado el tiempo de pensar diferente: tenemos que subir algunos escalones en la complejidad de nuestro razonamiento y entender que la partícula de LDL por sí misma NO es dañina, ya que es un elemento necesario de nuestra biología. El problema yace en el comportamiento biológico de las apolipoproteínas (y de todas la proteínas en general), dado que son ellas las que determinan nuestro comportamiento fenotípico y se dañan con el mal uso (léase oxidación-glucación). Es hora de que prestemos atención a otros factores más importantes que el “maldito” colesterol. Es hora de que salgamos de nuestras cajas, nos pongamos un poco más atrás e intentemos ver la realidad de otra manera. Empecemos a mirar otros factores (¿son los carbohidratos necesarios en nuestra dieta? ¿alguna vez lo fueron?). Quizás el problema principal no son las grasas en sí mismas, ni siquiera las grasas saturadas; quizás nunca lo fueron.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

masa ventricular izquierda, hipertrofia cardiaca, efectividad de la glucosa, resistencia a la insulina, factores no hemodinámicas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Renata Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Mexicano del Seguro Social
México DF México
La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional
La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano en mujeres con diabetes mellitus gestacional y con embarazo normal, respectivamente.

Resumen
Introducción: Las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DBTG) tienen un riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2 en el posparto. La lactancia materna se ha asociado a una disminución del riesgo de diversas enfermedades metabólicas. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la duración de la lactancia sobre niveles de leptina en mujeres con DBTG previa, en comparación con mujeres con embarazo normal. Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario a una base de datos de un estudio prospectivo comparativo en el que se evaluaron en el embarazo y el posparto 43 mujeres con DBTG y 43 embarazadas normotensas euglucémicas. Se clasificó a las participantes de acuerdo con el tiempo de lactancia materna en duración breve (menos de 6 semanas) o duración prolongada (más de 6 semanas a menos de 6 meses) y se determinaron sus niveles de leptina. Resultados: Las mujeres con DBTG que tuvieron una lactancia de duración prolongada presentaron una mayor disminución de peso en el posparto y un menor nivel de leptina, en comparación con las de lactancia materna de duración breve. Esta diferencia permaneció estadísticamente significativa después del ajuste por el peso de las participantes. En el grupo de control, las mujeres con lactancia de duración prolongada presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Conclusiones: La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano de las mujeres con DBTG previa y con embarazo normal, respectivamente.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/136872

Comentario

Autor del informe
Agustina Mónica Villalba
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La diabetes gestacional se presenta en el 2% al 14% de las embarazadas, que tendrán un riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 en los años siguientes a su embarazo. En un período de 8 años, el 46% de estas mujeres tienen nuevamente diagnóstico de diabetes.
La leptina es producida por varios tejidos, pero principalmente por el tejido adiposo. En condiciones normales, cuando se produce un aumento de grasa en el organismo, la leptina actúa sobre el hipotálamo disminuyendo el apetito y aumentando el metabolismo basal. Pero en las personas con sobrepeso, aumenta la secreción de leptina de modo que esta alcanza valores cuatro veces mayores, lo cual produce un estado de resistencia a dicha hormona.
Por otro lado, la lactancia materna

es la mejor manera de aportar a los recién nacidos los nutrientes y anticuerpos que necesitan para un crecimiento y desarrollo saludable. La mayoría de las mujeres pueden amamantar, siempre que dispongan de buena información y del apoyo de su familia y del sistema de atención de salud. Por eso, la OMS recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, seguida de la introducción de alimentos apropiados para la edad a partir de entonces, y el mantenimiento de la lactancia materna hasta los 2 años o más. Por lo tanto, el aporte brindado por el trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) con respecto a la mejora del perfil metabólico materno con la lactancia prolongada combina dos elementos beneficiosos, tanto para la madre como para el recién nacido.
Si bien aún falta seguir investigando cómo la lactancia disminuye los niveles de leptina y mejora el perfil metabólico, con lo observado en este trabajo se nos ofrece a los obstetras un nuevo motivo para seguir promoviendo la lactancia materna en nuestras pacientes. Dar a conocer que la lactancia materna prolongada protege a los recién nacidos y también a las nuevas mamás es un buen incentivo para continuar nuestro compromiso con la difusión de la lactancia materna.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Alejandra Elizalde Cremonte
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Sabemos que a nivel mundial, la diabetes gestacional (DBTG) está directamente asociada a la obesidad y el sedentarismo, y que afecta del 2% al 14% de todos los embarazos. En este trabajo se explicita la frecuencia de esta patología en México (3% al 19%) y se señala que es una causa de aumento de las complicaciones materno-neonatales, y también del aumento de la incidencia (61%) de padecer DBT2 una década después de haber padecido la gestacional. En este contexto se preconiza la lactancia materna, la cual retrasaría en un 40% la aparición de la DBT2 en estas mujeres. Es sabido que si no se realizan acciones que modifiquen el factor de riesgo de padecer esta patología en el tiempo, las mujeres sufren una

incidencia anual de 14% y la posibilidad de desarrollarla en la década siguiente al embarazo (Figo Initiative 2015). A los 5 años de un embarazo complicado con DBTG, la mujer tiene un riesgo relativo de padecer DBT2 de 4,69, y este aumenta a más del doble (9,34) en las que se estudian más allá de los 5 años posparto (L. Bellamy et al. Lancet 2009;373:11773-79). Existen numerosos trabajos que relacionan los niveles de leptina con la postergación de la aparición de la DBT2 en mujeres que han cursado sus embarazos con DBTG. Este estudio evalúa el impacto de la lactancia sobre los niveles de leptina en estas mujeres, comparándolas con otras que cursan un embarazo normal. Los materiales y métodos utilizados en este trabajo han sido adecuados, ajustándose a un buen diseño estos últimos. Los análisis estadísticos permiten evaluar correctamente los resultados. Aunque el tamaño muestral no fue demasiado grande, permite establecer algunas conclusiones, y, en principio, plantear estudios posteriores. Con respecto a los resultados, resulta claro que las mujeres con DBTG previa que tuvieron una lactancia prolongada presentaron una disminución de peso más marcada en el posparto y menores niveles de leptina, datos que se mantuvieron estadísticamente significativos aun cuando fueron ajustados por el peso. Con respecto al grupo control, estas mujeres presentaron una franca disminución de los valores de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. A pesar de la similitud en la frecuencia de DBT2 en los grupos de lactancia prolongada y lactancia acortada, se observó que las mujeres que amamantaron durante un tiempo breve presentaron mayor frecuencia de glucemia en ayunas alterada (GAA) o de intolerancia a la glucosa (IG) que las que amamantaron por un lapso más extenso. Con respecto a la discusión, lo primero que se plantea es la dificultad que existe en México para prolongar el período de lactancia, sin una causa específica aparente, el que estaría por debajo de las recomendaciones de la OMS y de UNICEF; probablemente esto se vincule con cuestiones sociales. Es conocido que la lactancia revierte a mayor velocidad los cambios que se presentan durante el embarazo, como la acumulación de la grasa visceral y el incremento de la resistencia a la insulina y de los niveles de lípidos; esto ayuda a modificar el descenso de peso posparto, que en las mujeres con lactancia prolongada fue de 6,3 ± 5 kg, en contraposición con el de las mujeres con lactancia breve, en las que solamente fue de 4,5 ± 4 kg, ocasionando inclusive menor IMC a los tres años posparto. Se ha confirmado en este trabajo que los niveles de leptina, aun en pacientes con DBTG previa, son menores cuando van asociados a lactancia por períodos prolongados (mayores de 6 meses), en comparación con lactancias por períodos breves (menos de 6 semanas). Se sabe que los niveles elevados de leptina en la paciente con DBTG están asociados a hiperglucemia, resistencia a la insulina y mayor cantidad de grasa corporal, por esto mismo la leptina ha sido propuesta como un biomarcador de riesgo de diabetes. En las mujeres sin DBTG del grupo control, se halló que las que mantuvieron la lactancia por tiempo prolongado presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Durante la lactancia, la leptina sérica se ha asociado directamente con la concentración de leptina en la leche materna, dada la capacidad de esta molécula de ser transportada del suero a la lecha materna. Se ha observado una asociación negativa entre la concentración de leptina en la leche materna y la ganancia del peso del lactante, y una mayor concentración de leptina en lactantes alimentados con leche materna en relación con los alimentados con sustitutos de leche materna. Aparentemente, esto actuaría en los estados tempranos de la vida neonatal, participando en el control de la ingesta. Existen trabajos que demuestran la asociación negativa del tiempo de duración de la lactancia y el desarrollo de DBT2: mujeres que amantaron más de 3 meses tuvieron menor riesgo de DBT después de 15 años del parto en comparación con aquellas que lo hicieron durante menos de 3 meses. Este trabajo tiene como fortaleza importante su carácter prospectivo, lo que permitió la evaluación del peso y del tiempo de lactancia. Asimismo, existieron limitaciones dadas por factores socio-demográficos y culturales que no fueron evaluados, lo que habría que reconsiderar. El trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) nos permite aseverar que los efectos de la lactancia materna prolongada en mujeres con DBTG son positivos, pues disminuyen los niveles de leptina, con sus consecuentes beneficios en el corto plazo. Además da pie para encarar un estudio a largo plazo, precisamente, para ver si este efecto se mantiene en el tiempo y si los resultados inmediatos impactan en el futuro más lejano. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Pablo Ariel Ferrada
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

A nivel mundial se viene observando en las últimas décadas un incremento significativo en la prevalencia de la diabetes mellitus (DBT2), con estimaciones a futuro que la ubican con un rol protagónico como proceso crónico no transmisible asociado a importante morbimortalidad. No escapa a esta tendencia epidemiológica la aparición de diabetes gestacional (DBTG), la cual se ve favorecida por factores de riesgo presentes en la mujer gestante, como ser el exceso de peso preconcepcional o el sedentarismo. Si a la vez consideramos que casi dos tercios de las mujeres que han desarrollado DBTG van a presentar algún trastorno en el metabolismo de la glucosa posteriormente, identificar factores que puedan revertir dicho proceso es de mucha importancia en la práctica médica preventiva.
A pesar

de la amplia evidencia sobre lo beneficioso de la lactancia materna, datos recientes revelan que mundialmente menos del 40% de los lactantes menores de seis meses reciben leche materna como alimentación exclusiva. Dicha práctica nutricional es una de las formas más eficaces de asegurar la salud y la supervivencia de los niños. Combinada con la alimentación complementaria, previene la malnutrición y puede salvar la vida de alrededor de un millón de ellos. También se ha asociado a la lactancia con disminución en la frecuencia de presentación de cáncer de mama y ovario y de depresión posparto. Desde el punto de vista cardiometabólico, a la lactancia materna se la ha vinculado con disminución en el riesgo de aparición de DBT2, inclusive en mujeres con DBTG, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular y obesidad.
Se ha considerado a la leptina como un mediador de este efecto positivo de la lactancia. La leptina es una proteína de 127 aminoácidos, con efecto inhibitorio del apetito y favorecedor del aumento de gasto calórico; es secretada principalmente por el tejido graso como lipostato corporal. El objetivo del trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) fue evaluar el impacto de la duración del amamantamiento sobre los niveles de leptina en mujeres con DBTG previa comparadas con embarazadas normales.
Para ello se compararon 43 mujeres con DBTG, con un grupo similar de madres euglucémicas, y se las clasificó según el tiempo de lactancia materna en duración breve (hasta 6 semanas) y duración prolongada (más de 6 semanas y hasta 6 meses). En aquellas con amamantamiento extendido (tanto con DBTG como gestantes normales), al igual que en trabajos previos, se observó una mayor reducción de peso en el seguimiento posparto, con mejoría de parámetros bioquímicos tales como menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a esta última. La presentación de glucemias alteradas en ayunas y de intolerancia a la glucosa fue a la vez más frecuente en aquellas mujeres con lactancias que no habían superado las 6 semanas. Las mujeres que amamantaron durante más tiempo disminuyeron los niveles de leptina respecto de los que habían presentado en el embarazo. Durante la gestación, hay un incremento en la síntesis de leptina por parte de los adipocitos en respuesta a la elevación de los estrógenos y a su producción placentaria. La leptina sérica se ha asociado directamente con la concentración de leptina en la leche materna, y se ha observado una asociación negativa entre la concentración de esta proteína en la leche materna y la ganancia de peso del lactante, y una mayor concentración de leptina en lactantes alimentados con leche materna en relación con aquellos alimentados con sustitutos. Finalmente, los autores de este trabajo concluyen que en las mujeres con diabetes gestacional previa, una lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico comparadas con aquellas en las que la lactancia fue más breve.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Marcelo Gabriel Medina
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La enfermedad de Hansen o lepra es una micobacteriosis granulomatosas crónicas que afecta principalmente la piel y nervios periféricos, causada Mycobacterium leprae, el periodo de incubación de la enfermedad es de unos cinco años. Los síntomas pueden tardar hasta 20 años en aparecer. Las manifestaciones clínicas e histopatológicas dependen de la capacidad inmunológica del paciente en el momento de la infección o durante el desarrollo de la evolución natural de la misma.
Actualmente hay más de 15 países endémicos para esta micobacteriosis, y el 83% de los casos registrados se concentran en 3 países: India, Brasil y Birmania. A principios de la década de los 90 la OMS propuso la «Estrategia del empuje final» con la clara idea de eliminar la lepra,

definiendo la misma como una prevalencia menor a un caso por cada 10.000 habitantes en los países endémicos. Sin embargo aún persisten lugares altamente endémicos que no han podido alcanzar la meta, entre ellos Brasil. Los programas nacionales de lepra para 2011-2015 se han centrado más en las poblaciones desatendidas y las zonas de acceso difícil, con el fin de mejorar el acceso y la cobertura. En vista de que las estrategias de control son limitadas, los programas nacionales tratan activamente de mejorar la retención de los casos, el rastreo de los contactos, el seguimiento, la derivación de los pacientes y la gestión de los registros. Un tema muy importante es la lepra y embarazo, pues se asocia a la aparición de los primeros signos o empeoramiento de la enfermedad.1 El último trimestre del embarazo y los primeros meses de la lactancia son períodos considerados críticos debido a las alteraciones hormonales, metabólicas e inmunológicas; pudiendo interferir en la gestación y en el posterior desarrollo del niño.
Es un problema de la salud pública, por relación de multicausalidad social, sumado a las fallas en el diagnóstico y tratamiento sin supervisión y el llenado incorrecto de informes, que dificultan el fiel conocimiento del estado de situación de la lepra y embarazo. Lo importante es mencionar la relevancia del examen dermatológico en la atención prenatal y neonatal, especialmente en las zonas endémicas y sumar esfuerzos médicos, sociales, políticos y científicos para evitar la propagación de esta enfermedad.

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Palabras Clave

embarazo, gravidez, lepra, lepra

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina
Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

Publicación en siicsalud
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Comentario

Autor del informe
Rodolfo La Greca
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se decidió evaluar la función barorrefleja a través de la maniobra de Valsalva y la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca por monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y Holter, respectivamente, y a su vez validar la utilización de pruebas sencillas desde el consultorio clínico para detectar a aquellos pacientes que deben estudiarse con mayor profundidad. La maniobra de Valsalva (MV) se utiliza como un método simple de estudiar la integridad del sistema barorreflejo, y la realización de un trazado de ECG de 10 segundos y la medición de la PA al minuto y a los 5 min

post MV puede identificar a los pacientes con respuesta cronotrópica anormal y un mayor cociente MV 5/1 min, que podría indicar un fenómeno de overshoot más prolongado por la menor sensibilidad de los barorreceptores. En la prueba de Valsalva se le solicita al paciente que espire en un sensor bucal a una presión determinada de 40 mm de Hg durante 15 segundos ininterrumpidamente. Una pequeña pérdida (agujero) en el sensor bucal asegura que la glotis del paciente se mantendrá abierta durante el esfuerzo. La frecuencia cardíaca se registra durante toda la prueba. El resultado de la prueba de Valsalva es la relación o tasa entre la frecuencia cardíaca más alta durante la espiración forzada y la frecuencia cardíaca más baja después de terminada la espiración, o sea, durante la fase de recuperación, relación denominada RV. Los barorreceptores carotídeos se descargan por la caída del volumen sistólico derivado de la disminución del retorno venoso secundario al aumento de la presión intratorácica durante la maniobra de espiración, con el consecuente ajuste simpático reflejo que incrementa la frecuencia cardíaca (taquicardia). Al final de la espiración forzada se produce una sobrerrespuesta en la presión arterial debido, sobre todo, al remanente de catecolaminas en el miocardio (las cuales se liberaron en la fase previa), conjuntamente con el reestablecimiento del retorno venoso, lo que lleva a un incremento del volumen sistólico y a la distensión de los barorreceptores; esto causa una reducción de la frecuencia cardíaca (bradicardia). Si bien esta prueba refleja tanto la función simpática como la parasimpática, presenta como mayor limitación su reproducibilidad, hecho que es citado por los propios autores. El procedimiento más difundido para estimar la reproducibilidad de un método de diagnóstico es calcular el coeficiente de variación. Este coeficiente de reproducibilidad es una medida no paramétrica que utiliza el percentilo 75 de la RV, para determinar una zona de incertidumbre por arriba del límite de normalidad, por lo cual los pacientes con valores dentro de dicha zona deberían tener una segunda prueba de Valsalva para confirmar el diagnóstico, tal como se desprende de la tesis Análisis de tiempo-frecuencia de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial del Dr. M. Risk. Por otra parte, sería de interés utilizar tensiómetros digitales validados, pues la tendencia al “redondeo” del observador con los aparatos aneroides podría interferir en los resultados finales. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Sebastián García Zamora
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Considero interesante desde el punto de vista teórico el estudio realizado por la Dra. Rodeles y colaboradores titulado Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), así como loable su publicación, a pesar de no haber encontrado resultados positivos contundentes. La publicación de “estudios negativos” debería ser un compromiso, ^{1, 2} tanto de los autores como de los editores, con el objeto de disminuir el “sesgo de publicación”, entendido como la tendencia a publicar solamente estudios con resultados favorables ,³ o que estos sean publicados en revistas con mayor difusión (factor de impacto).² Este compromiso editorial es fundamental, ya que esto promueve la investigación independiente en distintos ámbitos.^1,3,4
Abordando la temática

del presente ensayo, quisiera realizar algunas observaciones desde el punto de vista práctico-asistencial. Respecto de lo enunciado sobre el diagnóstico de hipertensión arterial, merece señalarse que el consultorio (e incluso cualquier “ambiente relacionado con la salud”) ha dejado de ser el lugar hegemónico para el diagnóstico de esta patología. Actualmente la mayoría de las sociedades científicas privilegian las tomas de presión arterial “ambulatorias” o “domiciliarias”, debido a que estas no solo brindan información más real del estado de cada individuo, sino que también permiten diagnosticar entidades con pronóstico diferente: la “hipertensión de guardapolvo blanco” y la “hipertensión oculta".^5-7 En consonancia con esto, en un estudio de pequeñas dimensiones⁸ encontramos que los individuos hipertensos que tenían indicado controlarse la presión arterial de manera ambulatoria, y que concurrían a la consulta con dichos registros, poseían más frecuentemente valores de presión arterial dentro del rango de “normotensión”. Si bien esto debe aún ser validado en otras series, es posible que el “empoderamiento” de los pacientes respecto de su enfermedad, el estímulo para que adquieran un rol protagónico respecto de la misma y el brindar herramientas para que se involucren en el autocuidado fomentarían mejores resultados en el tratamiento de patologías crónicas.
Por otra parte, si bien los parámetros estudiados por los autores podrían tener algún rol en la evaluación y estratificación de individuos con sospecha de episodios de hipertensión arterial reactiva sin valores persistentemente elevados, parece poco probable, al menos con el conocimiento disponible hasta el momento, que puedan ser útiles en el seguimiento de los individuos con hipertensión arterial establecida. Esto se debe al menos a tres motivos: por un lado, no es infrecuente que los individuos hipertensos posean comorbilidades como diabetes mellitus o enfermedad coronaria, ^{9, 10} las cuales limitan per se la interpretación de las pruebas mencionadas. Asimismo, entre el arsenal farmacológico de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, los calcioantagonistas y los betabloqueantes juegan un papel preponderante, especialmente en nuestro medio.^8,10 Y es esperable también que otras drogas, como los diuréticos, alteren los resultados de estas pruebas, especialmente en escenarios donde existe algún grado de depleción de volumen, aun de manera subclínica. Por último, para que un método sea válido como herramienta de seguimiento debe demostrar escasa variación inter- e intraobservador, de forma tal que los resultados sean reproducibles a lo largo del tiempo. Esto posiblemente sea la mayor debilidad de los métodos propuestos a la hora de intentar masificar su utilización en la práctica cotidiana.
Merece también una reflexión especial la complejización del seguimiento de patologías altamente frecuentes. Se estima que aproximadamente la mitad de los sujetos hipertensos desconocen su estado, y entre quienes conocen su enfermedad, sólo la mitad la tiene controlada. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayor parte del mundo (incluido nuestro país), y superan casi en el doble a todas las neoplasias malignas en conjunto.⁹ Y si bien no hay cifras oficiales, el ataque cerebrovascular representa una de las primeras causas de discapacidades evitables. Recientemente se ha publicado un gran ensayo ¹¹ que cuestiona si los valores de presión arterial que actualmente recomiendan la mayoría de las guías de práctica clínica son adecuados, o debería descenderse aun más estas cifras para disminuir los eventos cardiovasculares adversos.
Si bien probablemente se necesite más información, parecería que algunos subgrupos de individuos, especialmente los más jóvenes y con menor daño de órgano blanco, se beneficiarían de perseguir objetivos más estrictos de presión arterial. En el otro extremo, quizá los pacientes en los cuales se debería tener mayor precaución a la hora de descender los valores tensionales son los adultos mayores, y, dentro de estos, los octogenarios. En esta población, su menor expectativa de vida relativiza el impacto beneficioso de muchas medidas preventivas válidas en individuos más jóvenes. ^{12, 13} Por ello, siempre se debe contrabalancear los beneficios potenciales con los riesgos inherentes a cualquier intervención. Así, un descenso excesivo de presión arterial facilita en esta población la ocurrencia de caídas (con riesgo de fractura de cadera, traumatismo encefalocraneano, hematomas especialmente en sujetos anticoagulados, por citar algunos ejemplos). Por otra parte, las hipotensiones posprandiales son frecuentes en este escenario clínico y deben estudiarse específicamente ante un relato de labilidad en los valores de presión arterial. ^{14, 15} Por tanto, si bien las simplificaciones suponen siempre el riesgo de alejarnos de "la realidad", podría decirse que en sujetos jóvenes, el esfuerzo debería centrarse en detectar a aquellos individuos hipertensos no conocidos o insuficientemente tratados, mientras que a mayor edad cobraría mayor interés evitar el tratamiento antihipertensivo excesivo. Si los índices estudiados por los autores podrían desempeñar algún rol en estos escenarios, resta aún ser demostrado. Empero, no parecería apropiado extrapolar información obtenida de sujetos jóvenes a los adultos mayores.
En definitiva, considero válida la preocupación respecto de la optimización de recursos; no obstante, esto no siempre se logra sustituyendo un método complementario por otro “menos costoso”. Habitualmente resulta mejor elegir el o los métodos que brinden la mayor cantidad de información clínica relevante, y sobre esa base se podrán realizar cambios beneficiosos acerca de la terapéutica ya establecida.
Sin embargo, en el manejo de enfermedades crónicas, el diálogo con la persona afectada, el conocimiento de “su realidad” y el “empoderamiento” del individuo ¹⁶ continúan siendo los pilares para mejorar los resultados. En palabras del célebre William Osler, El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.

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Bibliografía

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9) Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso de Prevención Cardiovascular. Rev Argent Cardiol 2012; 80, 2: Sept – Oct.
10) Ministerio de salud de la Nación. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles 2009. Primera Edición. Buenos Aires, 2011. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/
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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Mario Bendersky
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y actualmente son numerosas en todo el mundo las políticas destinadas a prevenirlas.
La frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA) son parámetros hemodinámicos muy variables, y esta variabilidad tiene una significación pronóstica diferente, pues la menor variabilidad de la FC, pero la mayor variabilidad de la PA, ambas situaciones, se han relacionado con peor pronóstico.
El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es una herramienta fiable para valorar la salud, pues los valores bajos estarían directamente vinculados con la edad, la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad.
Una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha asociado con factores de riesgo como la hipertensión arterial, la

diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el sedentarismo y el estrés laboral; también se ha encontrado relación con la progresión de la aterosclerosis coronaria, así como con el incremento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en diferentes poblaciones. Se ha descrito una relación inversa entre la variabilidad de la frecuencia cardíaca y el grosor de la íntima-media (GIM) de carótida, tanto en pacientes diabéticos como en sujetos sanos e hipertensos. Y también se ha descripto una relación inversa de la velocidad de la onda del pulso carotídeo femoral (marcador de rigidez arterial) con la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
La medida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha usado para evaluar la modulación autonómica cardíaca, considerando oscilaciones de alta frecuencia (parasimpático) y baja frecuencia (simpático) cuando se valora con el ECG o con Holter, a veces tratando de sensibilizar los métodos con maniobras como la de Valsalva.
La variabilidad de la PA se puede estudiar mediante el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), evaluando como marcador de variabilidad el DS de los promedios tensionales, lo que en general ya viene calculado e informado en los programas de cada aparato.
Tanto la variabilidad a corto plazo (DS de promedios) como a mayor plazo (por ejemplo, la variabilidad intervisitas) tienen una relación directa con daños de órganos blanco de la HTA, así como con el pronóstico de los pacientes.
La mayor variabilidad tensional se ha tratado de explicar por hipertono simpático, aunque las demostraciones son todavía poco concluyentes, y los valores límite de normalidad no se han podido establecer fehacientemente, ni se pudo demostrar cuáles son los períodos (día/noche) con mejor correlación con el pronóstico, por lo que en los informes de MAPA todavía no se deberían incluir opiniones ciertas acerca de la variabilidad.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se trató de obtener distintos parámetros relacionados con la variabilidad de la FC, utilizando ECG y Holter, con estudios efectuados con maniobra de Valsalva, y se intentó correlacionarlos con la variabilidad tensional por MAPA, para poder tener conclusiones fisiopatológicas que ayuden al manejo de estrategias terapéuticas. Los resultados no pudieron llevar a correlaciones válidas para establecer conductas terapéuticas.
Cabe recordar que a pesar de basarse en métodos bastante usados en la práctica médica cotidiana (ECG, Holter), la implementación de Valsalva y los programas informáticos para el cálculo de los diferentes parámetros que dan cuenta de distintas variabilidades de la FC no son de fácil implementación ni interpretación en la práctica médica cotidiana, pero son de utilidad en investigación y en medicina deportiva avanzada.

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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La presión arterial es una variable biológica inherentemente inestable. La presión arterial varía latido a latido, con las estaciones del año, con los días de la semana, en situaciones de reposo o esfuerzo, con la duración de la luz solar, con la temperatura ambiental, en las diferentes horas del día, con el estado emocional del sujeto, con la posición del cuerpo, con la presencia de factores de riesgo cardiovascular concomitantes a la hipertensión arterial, etc. Ello se debe a la multiplicidad de mecanismos fisiológicos que complementan roles en su regulación, de allí las dificultades para intentar disecarlos y determinar la relevancia individual de todos ellos.
La variabilidad de la presión arterial puede ser analizada como una variable continua o categórica; en el primero

de los casos, por ejemplo, como la tasa entre las presiones nocturnas y diurnas; en el segundo, como el porcentaje de descenso nocturno de la presión arterial nocturna respecto de la diurna.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), la variabilidad de la presión arterial se mide como el desvío estándar de las mediciones en un monitoreo ambulatorio en un período de 12 horas. Esta metodología tiene conocidas limitaciones técnicas, la principal es que el desvío estándar se modifica según la cantidad de lecturas válidas, y por lo tanto, su valor no depende exclusivamente de la propia variabilidad de la presión arterial. En este caso se exigieron al menos 30 mediciones válidas. Por otra parte y como se mencionó previamente, las condiciones de medición de la presión arterial durante la realización de la maniobra de Valsalva deben ser estrictamente estandarizadas para que no tengan impacto sobre los resultados finales. La hora del día, por ejemplo, puede influir significativamente en los resultados, ya que es reconocida la marea neurohumoral que ocurre en las primeras horas del despertar, o, por otro lado, la temperatura del recinto donde se realizan las maniobras, ya que una climatización inapropiada puede influir sobre la regulación neurovegetativa.
En 1987, Parati G. et al. demostraron por primera vez la relación entre la variabilidad de la presión arterial y el daño en órgano blanco en individuos hipertensos (J Hypertens 1987; 5: 93-98); desde entonces, numerosas publicaciones han observado evidencias similares, tanto en sujetos hipertensos como normotensos, a nivel cerebral, cardíaco, renal o vascular, y al mismo tiempo, con la mortalidad total y la incidencia de muerte súbita.
La relación entre la variabilidad de la presión arterial y la frecuencia cardíaca parece ser discordante en lo relacionado con daño en órgano blanco en sujetos hipertensos, ya que mientras una variabilidad aumentada de la presión arterial parece relacionarse con una mayor lesión en órganos diana, opuestamente, una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca se asocia a un mayor daño cardiovascular. Nuestro grupo ha demostrado una relación inversa entre el índice de masa ventricular izquierdo medido por ecocardiografía y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en un electrocardiograma de 24 horas (SDNN: desvíos estándar de intervalos RR en 24 horas y SDANN index: desvíos estándar promedio de los intervalos RR cada 5 minutos en 24 horas), y ello se asoció a una prolongación del intervalo QT corregido máximo y a un incremento de la dispersión del intervalo QT, lo que ha demostrado incrementar la frecuencia de arritmias ventriculares potencialmente malignas y muerte súbita (J Hypertension 2004; 22 (Suppl 1): 154S).
En animales de experimentación, Yasuoka S. et al. (Circ J 2013; 77: 1474-1481) y Kudo H. et al. (Hypertension 2009; 54: 832- 838) demostraron que la denervación sinoatrial aumenta los valores de presión arterial y su variabilidad, y ello se asoció con un mayor diámetro transversal de los miocitos, un mayor porcentaje de fibrosis miocárdica, y por lo tanto, con un mayor índice de masa ventricular izquierdo corregido por superficie corporal en ratones experimentales. Esto se acompañó de una reducción de la función ventricular izquierda caracterizada como el porcentaje de acortamiento fraccional. Una presión arterial sostenidamente alta, las elevaciones abruptas y repetitivas de la presión arterial, la hiperactividad neurohumoral y un estado inflamatorio crónico de bajo grado conformarían el sustrato fisiopatológico de estas lesiones en órgano diana.
Los autores de este trabajo han estimado un tamaño muestral de 40 sujetos para que una diferencia de 6 mm de Hg, considerada por ellos clínicamente significativa, en los desvíos estándar de las presiones arteriales sistólicas en un monitoreo ambulatorio de presión arterial de 12 horas entre los individuos con respuesta cronotrópica normal o anormal tuviera un poder estadístico del 80% (con un error alfa del 5%) de que fueran estadísticamente significativas. Luego de dos años de reclutamiento, finalmente se incluyeron 50 individuos, y la hipótesis principal del estudio no pudo ser demostrada, es decir que no se pudieron observar diferencias significativas en la variabilidad de la presión arterial en el monitoreo ambulatorio de acuerdo a la respuesta a la maniobra de Valsalva. A pesar de la discusión que realizan los autores, asumiendo que el cálculo muestral es correcto, el resultado negativo no se debería justificar a partir de esto último, sino reconociendo que los parámetros de la función barorrefleja durante la realización de la maniobra de Valsalva con la presión arterial por monitoreo ambulatorio de 12 horas no guardan ningún tipo de relación.
Finalmente, se debe discutir el efecto incremental de la variabilidad de la presión arterial por sobre los valores absolutos de presión arterial en las 24 horas en el desarrollo de daño en órgano blanco y la incidencia de eventos clínicos mayores. La variabilidad de la presión arterial puede ser definida en el muy corto (latido a latido), corto (24 horas), mediano (día a día) o largo plazo (visita a visita, estaciones, año a año), y a su vez, en sujetos de bajo, moderado o alto riesgo. La mayoría de la información proviene de análisis post hoc de ensayos clínicos controlados en hipertensión arterial. El presente estudio analiza la variabilidad de la presión arterial en el muy corto y corto plazo, precisamente estas variabilidades reflejan las alteraciones en los mecanismos de regulación cardiovascular tales como la actividad simpática o la función barorrefleja, con muy pobre relación con la variabilidad de la presión arterial a mediano y largo plazo, las cuales probablemente tengan mayor correlato con lesión en órgano diana y eventos cardiovasculares y renales.
Todas las formas de analizar la variabilidad de la presión arterial se han asociado en forma univariada con mayor riesgo cardiovascular; sin embargo, en términos generales, se puede afirmar que en los análisis multivariados, la adición de la variabilidad de la presión arterial (en todas sus modalidades) a los valores de presión arterial de 24 horas como información para mejorar la estratificación del pronóstico de los pacientes, en el mejor de los casos, ha sido muy modesta o no significativa, como lo demostró Asayama K. et al. en el estudio Ohasama (Hypertension 2013; 61: 61-69).

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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Andrea Mariel Actis
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad Autónoma de Buenos Aires Argentina
Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina
Reflexión bioética sobre la importancia de la educación de la población que legitime la automedicación, remarcando la irresponsabilidad de la autoprescripción.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=137054

Comentario

Autor del informe
María Cecilia Luna
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Me parece adecuada y atinente al tema tratado la introducción de Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina (Salud i Ciencia 21(2):197-9, May 2015), que hace referencia a la manera que tiene el hombre de relacionarse, desde tiempos remotos, con los medicamentos que considera que van a mejorar su salud.
Luego la autora menciona la clasificación de medicamentos en aquellos de “venta libre” y los de “venta bajo receta” y señala los actores que en cada caso participan, haciendo referencia, además, a nuestra legislación en la materia, al indicar no sólo el lugar en donde se deben adquirir los medicamentos, sino también las disposiciones de la ANMAT sobre las características que deben poseer los medicamentos de

“venta libre”.
Siguiendo con su línea de pensamiento, el artículo da cuenta también de la educación como fuerza que hace desarrollar la idea de promoción de la salud, a fin de lograr una comunidad informada y educada en hábitos saludables, que les permiten cuidar a todos sus integrantes.
La autora luego explora los conceptos de “automedicación responsable” y “autoprescripción”. En el primer caso, nos habla de la responsabilidad que deben tener las personas en el sentido de estar informadas acerca de los medicamentos que consideran necesarios para aliviar algún problema de salud y de conocer sus indicaciones, así como sus efectos adversos.
Se refiere a la autoprescripción como siempre irresponsable, ya que esta implica ejercer un derecho que le corresponde al médico, e implica además una transgresión de las disposiciones de las autoridades sanitarias en la materia.
El artículo aporta como dato llamativo la proporción de la población argentina que se automedica (la tercera parte) con medicamentos de venta libre o de venta bajo receta, y nos habla de la falta de acatamiento a todo tipo de legislación y disposición dispuesta por las autoridades, lo que hace pensar que podrían estar produciéndose gran cantidad de patologías derivadas de esta falta de control en el uso de los medicamentos, con consecuencias graves para la salud de la población.
En este contexto, los actores implicados tales como los médicos y los propios farmacéuticos se ven imposibilitados de ejercer su rol como corresponde, lo que hace que se sientan desvalorizados por la sociedad. La salud, asimismo, pasa a verse como un bien con fines de lucro, lo cual atenta contra el verdadero fin de esas profesiones, que es la salud de los ciudadanos.
Finalmente el artículo se refiere al ejercicio de una bioética responsable, al afirmar que la autonomía se ejerce siempre y cuando la población se encuentre muy bien informada, que entienda la información que se le brinda y, sobre todo, que no exista coacción alguna para el uso de medicamentos. La autora se pregunta si en realidad la información que se le brinda al ciudadano es la necesaria y correcta para que aquel pueda hacer uso de su autonomía.
Sus palabras finales con respecto al modelo de salud que queremos para nuestra población nos hace reflexionar sobre la necesidad de asumir cada uno (tanto profesionales de la salud como la comunidad toda) el rol que le corresponde, para lograr que todos trabajemos para el bien común, en este caso, la salud de todos los argentinos.

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Palabras Clave

medicamentos de venta libre, bioética, consumo de medicamentos, automedicación, autoprescripción

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Myriam L. Medina
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Coincidimos plenamente con el autor del artículo Reflexiones bioéticas sobre el consumo de medicamentos de venta libre en la Argentina (Salud i Ciencia 21(2):197-9, May 2015)
en que desde la perspectiva de la bioética para el ejercicio de la autonomía de los pacientes, a la hora de consumir medicamentos, más aún aquellos de venta libre, se requiere de información suficiente, entendible y de fácil acceso. Teniendo en cuenta que los medicamentos son un bien social, se establece que sean tratados como tales y no como un simple bien de consumo masivo, por lo que su uso debe ser supervisado por un profesional de la salud. Además, se agrega en el artículo que los sistemas de salud necesitan políticas que aseguren el

acceso y el uso racional de los fármacos, los cuales deben ser seguros y efectivos. Estas políticas deben estar delineadas para lograr la equidad en el acceso a los medicamentos, sobre todo de aquellos considerados esenciales, así como la promoción para el uso racional de los medicamentos, asegurando el fortalecimiento de estándares de calidad en los sectores públicos y privados.
El uso inadecuado de fármacos trae como consecuencia un alto índice de morbimortalidad, con considerable perjuicio para el paciente en cuanto a la falla de resultados positivos y a la incidencia de reacciones farmacológicas adversas. Además se debe cumplir con criterios éticos en la venta de medicamentos, requieran o no receta. Más aún cuando se sabe que los pacientes, entre pagar la consulta o comprar los medicamentos, optan por lo segundo, reforzando de esta manera la tendencia a la automedicación de los fármacos de venta libre. La promoción, propaganda o publicidad de los medicamentos de venta sin receta no debe inducir a su uso indiscriminado, innecesario, incorrecto o inadecuado; tampoco debe sugerir que su empleo puede retrasar o evitar la consulta a un profesional de la salud ni la realización de procedimientos diagnósticos o de rehabilitación. En apoyo al uso racional de los medicamentos de venta libre se debería promover la consulta al profesional de la salud y la lectura del inserto o prospecto que acompaña al producto. La salud y el acceso a los medicamentos son un derecho del hombre, acorde con el desarrollo de la sociedad, por razones de justicia distributiva. El Estado tiene la obligación moral y política de garantizar esto y así llegar a la eficiencia en el uso de los medicamentos. En la medida que se vaya alcanzando una utilización más racional de los medicamentos se hará más eficiente el uso de fármacos por la sociedad. Como parte de una cultura responsable en términos de la protección de la salud en general, debe instruirse a la población acerca de los peligros y los beneficios del uso de medicamentos, a través de la promoción y educación para la salud, herramienta básica de la salud pública.

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Palabras Clave

medicamentos de venta libre, bioética, consumo de medicamentos, automedicación, autoprescripción

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Pedro Luis Rodríguez García
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad de Murcia
Espinardo España
Nivel de actividad física, consumo de tabaco y eficiencia cardiovascular
El nivel de actividad física se encuentra directamente relacionado con el hábito de consumo de tabaco y la condición cardiorrespiratoria estimada de los adolescentes escolarizados.

Resumen
Introducción: Recientes estudios relacionan la inactividad física con el consumo de tabaco entre los adolescentes. Objetivo: Analizar la relación entre el nivel de actividad física, el hábito de consumo de tabaco y la eficiencia cardiovascular estimada. Método: Estudio trasversal con 533 adolescentes escolarizados del sureste español. Se empleó el International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) para la evaluación de la actividad física habitual y una adaptación del Youth Risk Behavior Surveillance para la obtención de datos relacionados con el consumo de tabaco. Para la estimación de la eficiencia cardiovascular se aplicó la prueba de Ruffier-Dickson. Resultados: Los sujetos con un nivel de actividad física alto se relacionan de forma significativa con la no adquisición del hábito de consumo de tabaco (24% de varones y 23% de mujeres). A su vez, el 21% de varones y el 28% de mujeres que son fumadoras habituales tienen un nivel de actividad física bajo. En la prueba de eficiencia cardiovascular, los varones y las mujeres no fumadores obtienen medias más bajas (6.35 y 7.35, respectivamente) que los fumadores (8.92 y 11.49). Conclusiones: El nivel de actividad física se encuentra directamente relacionado con el hábito de consumo de tabaco y la eficiencia cardiovascular estimada de los adolescentes.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/141465

Comentario

Autor del informe
Fernanda Figueroa Ledesma
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Es bien conocido que en la sociedad actual, y, específicamente, en la población adolescente, el consumo de tabaco se ha acrecentado en los últimos años. Sumado a esto, la actividad física presenta una curva inversamente proporcional al aumento del tabaquismo.
El aspecto más interesante del estudio Nivel de actividad física, consumo de tabaco y eficiencia cardiovascular (Salud i Ciencia 21(3):256-61, May 2015) fue la demostración de que a mayor consumo de tabaco, menores niveles de actividad física y peor condición cardiovascular en una población adolescente. Esto se reflejó principalmente en la población femenina, donde aproximadamente el 28% del total de mujeres evaluadas eran fumadoras y su nivel de actividad física era bajo. Se observó que una proporción del 39% del total

de mujeres estudiadas referían fumar y su actividad física era de tipo moderada. Como era de esperar, los adolescentes con alto grado de actividad física eran mayoritariamente no fumadores, estos representaron una proporción del 23% del total de mujeres y del 24 % del total de varones. El 50% de los adolescentes refirió realizar una actividad física de tipo moderado, con un aumento significativo de la eficiencia cardiovascular.
Haría pensar que esto sucede porque el hecho de realizar actividad física regular y de alta intensidad conlleva la adopción de un estilo de vida diferente, lo que implicaría que hábitos tóxicos como el tabaquismo, y quizás también el alcohol (que no fue evaluado en este estudio), no formarían parte de esos hábitos.
A pesar de ser este un estudio observacional y descriptivo de una población pequeña de adolescentes, podría ser extrapolado a una muestra poblacional de cualquier zona del mundo, dado que el consumo de tabaco, en la actualidad, es una pandemia, mayor aún en la población joven.
Sería interesante llevar a cabo un estudio similar en nuestro medio y con un número mayor de adolescentes, a fin de lograr una muestra representativa, teniendo en cuenta las mismas variables y abarcando, además, el consumo de alcohol y drogas, creciente en la juventud.
Este estudio deja en evidencia que gran parte de esta población necesita educación para la salud y para la prevención primaria, por sobre todas las cosas, de esa manera se evitarían problemas futuros y se lograría una mayor salud cardiovascular.

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Palabras Clave

actividad física, sexo, sistema cardiovascular, tabaquismo

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Sara Noemi Vladimirsky
Columnista Experto de SIIC
Institución: Laboratorio Nacional de Referencia para Hepatitis Virales., INEI -ANLIS "C.G.Malbrán".
Buenos Aires Argentina
Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina
En la Argentina, las hepatitis virales están sometidas a estrategias de vigilancia desde la implementación de la Ley de Notificaciones Médicas Obligatorias. Actualmente, son vigiladas por medio de cuatro módulos del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=136486

Comentario

Autor del informe
Nora Viviana Glatstein
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Las hepatitis virales suponen una pesada carga para el sistema de atención de salud por los costos del tratamiento de la insuficiencia hepática y la enfermedad hepática crónica. En numerosos países, las hepatitis virales son la principal causa de trasplante hepático. Estos tratamientos para la enfermedad terminal son caros; suman fácilmente cientos de miles de dólares por persona. Otra consecuencia de las hepatitis virales crónicas es la pérdida de productividad (OMS).
La vigilancia epidemiológica en salud pública es un proceso continuo y sistemático de colección, análisis e interpretación de datos de las enfermedades o daños sujetos a notificación obligatoria, para conocer su tendencia, evolución, identificar las regiones geográficas y los grupos poblacionales más comprometidos, conocer el estado de salud actual de la población,

identificar precozmente los brotes o epidemias para su oportuna intervención y control. Finalmente, corresponde evaluar los resultados de las medidas de prevención y control que realiza el sector salud.
Además de los cuatro módulos mencionados en el informe Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina (Salud i Ciencia 21(3):314-6, May 2015) -C2, SIVILA, Vigilancia especializada y Centinela-, la vigilancia puede ser pasiva y activa. La primera es esperar el caso, diagnosticarlo y notificarlo. En la otra es una búsqueda activa y una promoción permanente de la importancia de consultar y diagnosticar, así tomar las medidas del caso.
Los atributos que el sistema de vigilancia debe responder son:
- Simplicidad: facilidad de operación
- Flexibilidad: capacidad de adaptarse a los cambios.
- Aceptabilidad: por todos los integrantes.
- Sensibilidad: capacidad para detectar correctamente los eventos objeto de vigilancia
- Representatividad: es cuando existe calidad en la información
- Oportunidad: tiempo entre la aparición del evento, la notificación y las acciones de intervención
Se puede realizar la vigilancia en distintas estratos:
-Local: con diagnóstico del caso, promoción de las medidas, contacto con la comunidad en forma permanente con la contención de la misma.
-Provincial: Análisis de las notificaciones, elaboración de informes, apoyo al nivel local, elaboración de normas provinciales, contacto con nivel nacional.
- Nacional: con una mirada macro, elaboración de informes nacionales, producción de normas, comunicación con entes internacionales.
La importancia de una ajustada ahora radica en la adopción de medidas preventivas en el individuo, la familia y la comunidad en general.
En todas las patologías existen los sub-diagnósticos y sub-notificaciones. El reto de la vigilancia es mejorar ambos sub-registros.

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Palabras Clave

hepatitis virales, vigilancia epidemiológica, hepatitis B, hepatitis C, unidades centinela

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Ezequiel Consiglio
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La discusión sobre las características de la vigilancia epidemiológica de las hepatitis resulta de sumo interés. Son varios los motivos por los que resulta un tema interesante, pero destaquemos, sobre todo, los términos planteados en el informe Vigilancia epidemiológica de las hepatitis virales en la Argentina (Salud i Ciencia 21(3):314-6, May 2015). Por un lado, la consideración de sus múltiples fuentes de información. Por otro, la presentación sintética de datos destacados y relativamente recientes, obtenidos, además en unidades centinela, es decir, sitios de vigilancia intensificada. Y por último, las perspectivas que se abren en cuanto a la utilización de las nuevas Tecnologías de la Comunicación y la Información (TIC) sin omitir una apelación al profesional tratante con la que no se puede

no estar de acuerdo.
Esta epidemiología para la acción, como suele definirse la vigilancia epidemiológica, cobra un valor con más aristas en este caso, ya que existe la necesidad de evaluar intervenciones más o menos recientes, en salud pública, como la incorporación de las vacunas de Hepatitis B y Hepatitis A al calendario nacional. Asimismo, a partir de una mejor oferta terapéutica, existe la necesidad de planificar dichas intervenciones considerando una mayor oferta en la actualidad. Esto es particularmente importante en el caso de la Hepatitis C, cuya accesibilidad se encuentra limitada por los costos de los tratamientos, lo cual ha provocado acciones de las autoridades nacionales en salud y de organizaciones de la sociedad civil para la reducción de estos costos y obtención de los medicamentos.
Entre los datos presentados en este trabajo, se pueden destacar, que frente a la co-infección entre los virus de la hepatitis B y C, la asociación con el VIH se observa en casi la mitad de los casos. Si bien los numeradores pueden resultar exiguos, la complejidad terapéutica y epidemiológica da cuenta de la necesidad de una identificación precoz y una estrategia de abordaje eficaz. Además hay otro datos destacado: el impacto de la Hepatitis C en segmentos etarios superiores a los 45 años, etapa en la que se expresan otras comorbilidades crónicas.
Por último, recordemos que si bien resulta importante tener múltiples fuentes de información, como se enumeran en este trabajo, ya que genera una sinergia y una complementariedad necesarias, es bueno puntualizar que los sistemas de vigilancia epidemiológica requieren de un monitoreo permanente y evaluaciones periódicas. En este sentido, cada uno de los componentes descritos (sistema de notificación obligatoria mediante “planilla C2”, El SiViLa, información obtenida mediante el Plan Nacional de Sangre y Vigilancia Centinela) requerirá un análisis particular y oportuno. Incluso, quizás se pueda incorporar a la vigilancia, los sistemas de información derivados de la prestación terapéutica, así como también los de distribución de vacunas. En estos procesos de ampliación, explotación de datos y evaluación, las nuevas tecnologías facilitan el logro de todos los objetivos.

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Palabras Clave

hepatitis virales, vigilancia epidemiológica, hepatitis B, hepatitis C, unidades centinela

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Corrado Magnani
Columnista Experto de SIIC
Institución: CPO Piemonte and Department of Translational Medicine, University of Estern Piedmont
Novara Italy
La relación entre el mesotelioma maligno y la exposición al asbesto
Se describe una actualización del vínculo entre la exposición a los asbestos y sustancias similares con el riesgo de mesotelioma maligno, en términos epidemiológicos, fisiopatológicos y de la medicina del trabajo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/137511

Comentario

Autor del informe
Roberto Oscar Foyo
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La excelente descripción que el Profesor Magnani realiza sobre la relación entre la exposición al asbesto y el mesotelioma maligno se edifica sobre tres factores capitales: el abordaje clínico diagnóstico, el mayor conocimiento fisiopatológico y la importancia de un sistema de vigilancia epidemiológica eficaz en la detección de casos y de factores de riesgos. Los tres elementos antedichos confluyen en las dos conclusiones categóricas que formula el destacado académico: la única herramienta útil es la prevención toda vez que el uso controlado de las fuentes de asbestos se torna prácticamente imposible; y la prohibición de la utilización, recurso de muy difícil implementación por amplia variedad de uso industrial de la sustancia.
Es categórico al destacar la ausencia de alternativas para esta última

situación y la considera como la única medida eficaz.
Por otra parte, la vinculación del tóxico con otros tipos de tumores, tales como cáncer de pulmón, laringe y ovario sin descartarse otras asociaciones tumorales, obliga a extremar la vigilancia sobre la posible correlación entre la patología y el ámbito de desempeño del paciente, en forma actual o también pretérita.
Admitir estas conclusiones nos lleva a reconocer que no hay tratamiento efectivo reconocido siendo limitados los resultados al momento. De alguna manera debemos admitir el fracaso de las opciones ensayadas al respecto a pesar de contar con un conocimiento más preciso de los factores fisiopatogénicos.
Al ser el asbesto dosis dependiente y por su lenta depuración, se puede tener una más apropiada percepción del riesgo sanitario que ello representa toda vez que hablamos de efectos crónicos sin alternativas terapéuticas.
El eventual uso de estudios por imágenes y bioquímicos con fin de detección temprana resulta estar en etapas iniciales, no obstante no deja impronta de expectativas muy favorables, al menos en tiempos actuales.
Sabemos, por ser el resultado de la exposición al asbesto la producción de mesotelioma maligno de mal pronóstico en poco tiempo, que las expectativas del paciente, su familia y el entorno (ambiental, ocupacional) se ven afectadas profundamente con las repercusiones esperables que exceden el marco de la interesante entrevista pero que no puede dejar de enunciarse porque, además del efecto de la enfermedad y su desenlace, se deben reconocer además factores económicos (costos terapéuticos, lucro cesante, incapacidades resultantes, reclamos indemnizatorios, etc.), mesológicos (el impacto en el medio ambiente, industria) y sociales (operarios); todos ellos concurrentes a la hora de medir los efectos de la enfermedad y su origen.
La notable síntesis que el Profesor Magnani realiza la fisiopatogenia nos permite observar la línea directa que nace con la respuesta de los macrófagos ante las fibras, la cual termina siendo ineficaz en virtud del tamaño de las mismas, con muerte celular, presencia de reactivos inflamatorios con efectos finales sobre la cadena de ADN, convirtiéndose en una respuesta inflamatoria crónica con efectos tisulares y genéticos.
Como colofón, cabe destacar la importancia de la sospecha vinculada con la actividad ocupacional, ambiental pero, sobre todo y agregando que no existe un nivel seguro de exposición según admite la OMS, consideremos que no estamos ajenos o distantes al problema: en nuestro país la mayor cantidad de casos de mesoteliomas malignos se concentran en las cuatro jurisdicciones más densamente pobladas que, por otro lado, poseen un elevado componente industrial (Capital Federal, provincias de Buenos Aires, Córdoba y Santa Fe). Por ello, en la prevención está el más firme aliado, con recursos sencillos tales como un examen médico periódico laboral estricto, cuidadoso y dirigido a evaluar también la exposición a estas sustancias; medidas sanitarias claras y la necesidad de normas coherentes y categóricas.

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Palabras Clave

asbestos, mesotelioma

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Lucía Artazcoz
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Barcelona España
Determinantes sociales de la salud en trabajadores con jornadas laborales prolongadas
Es necesario destacar la falta de estudios clínicos acerca de la repercusión de las jornadas laborales prolongadas sobre la salud de los trabajadores. En función de los datos disponibles, se reconoce la participación de los determinantes sociales sobre el estado de salud.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/138419

Comentario

Autor del informe
Fernando Jaime Sergio
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Los trabajadores de la salud se ven expuestos a condiciones de trabajo que pueden afectar su salud de dos modos diferentes: a través de una práctica laboral que se asocia a un posible daño de la salud (por ejemplo en diagnostico por imágenes), o al desempeño en un contexto que puede favorecer algún daño a la salud dependiendo del modelo de organización y relación con sus usuarios y su equipo (sistemas de emergencias o servicios de salud mental). Siguiendo las reglas de asociación causal, la carga horaria seria un potenciador de los efectos nocivos de estas dos dimensiones.
En la República Argentina es frecuente esta última situación: contextos de trabajo que no favorecen la salud del trabajador y jornadas laborales que

exceden las pautas definidas como adecuadas por distintas organizaciones internacionales.
En el caso de contextos de trabajo las deficiencias de organización, sumado a contextos internos y externos complejos, son una realidad frecuente asociada generalmente al subsistema público de salud, pero no es infrecuente que se repiquen en servicios privados de salud lógicas similares. Tres sectores son los que reflejan con mayor claridad esta situación: los servicios de urgencias médicas, los servicios de salud mental, y los hospitales rurales de zonas remotamente situadas.
En el caso de las jornadas laborales prolongadas es extraño que no se asuma plenamente la naturaleza productiva de los sistemas de salud como un insumo para la planificación del recurso humano necesario. Si bien en el sector de enfermería existe un mayor desarrollo en el cálculo y planificación del recurso humano, no existe un paralelismos con otras profesiones y existe una sensación de que “siempre falta”. Muchas veces esta situación se produce por la distribución errada del recurso humano, hecho que en Argentina, uno de los lugares con mayor cantidad de profesionales por habitante, se objetiva con frecuencia y a veces en un doble sentido: la concentración de profesionales y profesiones sigue un esquema de distribución geográficas en capas (centralismo), con una alta concentración en algunos centros urbanos ; y en el seno de las instituciones sanitarias existe una tendencia a restringir los horarios de alta demanda a un rango bastante estrecho . Esto hace que se sobre utilice mecanismos de pago y contratación que implican una mayor carga horaria (en horas extras, guardias pasivas y guardias activas) que no asumen su carácter de sobrecarga excesiva, volviendo en regla lo que debería ser excepción. Por otro lado, es usual que los profesionales de la salud tengan más de un trabajo y por ende, sumatoria de jornadas laborales.
Esta combinación quizás sea la explicación de 2 emergentes frecuentes de los sistemas de salud: su alto nivel de conflictividad (20% de los conflictos laborales se producen en el sector salud en Argentina y ocupan cómodamente el primer lugar) - y su alta tasa de personal con licencias por problemas de salud. Es extraño que a pesar de esta realidad objetiva y de poseer una legislación específica que regula la prevención de riesgos del trabajo y una superintendencia de riesgos de trabajo; el sector salud está formalmente subevaluado y por lo tanto existe una carencia de normas y programas orientados al respecto. Quizás esta falta de normas o programas nacionales sea un reflejo más de un sistema de salud fragmentado, y por lo tanto debilitado para promover acciones colectivas de base efectiva que tiendan al bien común de su propio personal.
Dentro de los intermediarios entre estas características y el daño a la salud, se reconoce a los factores de riesgo psicosocial, como un elemento objetivable y relacionable con un daño en salud y uno de los más estudiados. Pero su valor como Proxy para la determinación de un riesgo global se diluye si no se contempla este potenciador del daño, que sería la cantidad de horas trabajadas; no contar con evidencia específica al respecto impide lo que sería lo más valioso de estos estudios: brindar recomendaciones que impidan el daño. Asimismo, los factores de riesgo psicosocial, desde la perspectiva de los instrumentos de evaluación más frecuentemente utilizados (como el COPSOQ-ISTAS 21) si bien son útiles para la objetivación y la vigilancia; restringen la mirada a una perspectiva individual en detrimento de una mirada grupal e institucional, necesarias para lo que es el objetivo último: que estén dadas las condiciones adecuadas para proveer servicios de salud.
También es ineludible plantear que las jornadas extensas además de ser un “booster” del riesgo implícito de un trabajador de salud, producen un efecto nocivo en la seguridad del paciente que es expuesto a un trabajador cuyo desempeño varía notablemente de acuerdo a su carga horaria y a la distribución de la misma .
Por último, el dilema de si la jornada laboral es un factor independiente en el daño a la salud de los trabajadores de la salud deberá abordarse controlando las variables relacionadas al contexto de la institución, lo que presenta cierto grado de dificultad debido a que usualmente se presenta como binomio (las organizaciones con dificultades usualmente no priorizan la jornada laboral como variable de protección al trabajador), parte de un clima o cultura que favorece la aparición de este y otros problemas. Las posibles maneras de resolver este problema podrán ser realizando una intervención y comparar con un control, o buscar poblaciones que sean semejantes en cuanto a carga horaria y evaluar cómo influyen las diferencias organizacionales en el nivel de salud (por ejemplo en bomberos o policía y trabajadores de salud).
No es un tema menor propiciar el estudio de organizaciones que promuevan un modelo laboral saludable, ya que además de ser un interesante campo de estudio, es un imperativo moral cuidar al individuo; mas aun si de este depende el cuidado de otras personas más vulnerables en un sistema que valore una mirada equitativa del sujeto.

Copyright © SIIC, 2016

Bibliografía

Observatorio Federal de Recursos Humanos. Los recursos humanos en salud en Argentina 2015. Buenos Aires: MSAL-OPS, 2015.
Tobar F, Montiel L, Falbo R, Drake I. La red pública de atención primaria de la salud en Argentina. Diagnósticos y desafios. 2006. Disponible en: http://www.federicotobar.com.ar/nf_pdf5/La_Red_Publica.pdf
Organización Panamericana de la Salud. Estudio comparativo de las condiciones de trabajo y salud de los trabajadores de la salud en Argentina, Brasil, Costa Rica y Perú Washington, D. C.: OPS, 2012
Baldi L. Relaciones laborales del sector salud: estrategia sindical, negociación colectiva y conflictividad laboral de los trabajadores profesionales estatales. Informe Académico Final. Comisión Nacional Salud Investiga- MSAL, 2012. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/observatorio/images/stories/Dos_investigacion/Baldi2012.pdf
Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Social. Los conflictos laborales en la salud pública en Argentina. En: Numero 9. Una mirada a sectores económicos desde las relaciones laborales y la innovación. Serie “Trabajo, Ocupación y empleo”. Buenos Aires: 2009. Disponible en: http://www.trabajo.gob.ar/left/estadisticas/toe/verIndice.asp?idNumero=9
Alberto, M. J., Contreras, A. F., Cornelio, C. I., & Gerke, J. N. (2013). Factores de riesgo psicosocial en el trabajo en Argentina. Marco teórico. Buenos Aires: Superintendencia de Riesgos del Trabajo
Karsh B, Holden RJ, Alper SJ, Or CKL. A human factors engineering paradigm for patient safety: designing to support the performance of the healthcare professional. Quality & Safety in Health Care. 2006;15(Suppl 1):i59-i65. doi:10.1136/qshc.2005.015974.
Carayon P, Wood KE. Patient Safety: The Role of Human Factors and Systems Engineering. Studies in health technology and informatics. 2010;153:23-46.

Palabras Clave

jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Ariel Rossi
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Es incuestionable, desde todo punto de vista, el hecho científicamente demostrado que la prolongación de la jornada laboral daña la salud. A principios del siglo XX lo demostró Alfredo Palacios en su trabajo “La Fatiga y sus Proyecciones Sociales".
El impacto psicofísico que produce la excesiva jornada laboral acarrea alteraciones en el sistema neurovegetativo afectando todas las órbitas del trabajador la física, la psíquica y la social.
Las horas de más lesionan seriamente el entorno familiar del obrero, afectando severamente la esfera psicosexual agravada aún más si la jornada de trabajo es nocturna donde el desajuste del ciclo circadiano lesiona en forma directa, entre otras, las secreciones hormonales en el hombre y en la mujer.
El trabajo nocturno no

sólo trae problemas al trabajador.
El hombre es esencialmente diurno como consecuencia de su evolución biológica, y desarrollamos normalmente nuestras actividades coincidiendo con las fases de la luz del día solar tomando las horas de descanso durante la noche, manteniendo así un ritmo estable de sueño/vigilia sincronizado a un ciclo de 24 horas.
Los turnos laborales donde el horario de trabajo, y en consecuencia de sueño, cambian periódicamente, producen modificaciones en el alerta y el desempeño cognitivo en función de la fase circadiana y de la somnolencia y hacen que los turnos laborales representen una seria fuente de estrés, morbilidad y riesgo de errores y accidentes. Es notable el aumento significativo de accidentes laborales coincidentes con los periodos de somnolencia, con un máximo durante la noche y en segundo lugar después del mediodía. Estos datos invitan a reflexionar acerca de si no resulta un eufemismo hablar de “accidentes” cuando se trabaja en horarios que no respetan ni el ciclo sueño/vigilia ni el sistema circadiano.
El impacto psicofísico que produce la jornada laboral nocturna, afecta todas las órbitas del trabajador. Se lesionan seriamente el entorno familiar, afectan la esfera psicosexual, se modifican las secreciones hormonales, produciendo serias disminuciones de la libido tanto en el hombre como en la mujer. Se producen alteraciones vasomotoras que repercuten seriamente en todo el sistema cardiovascular, trastornos digestivos, etc.
El mayor desastre nuclear de la historia de la humanidad, Chernobyl, se produjo a la 01:24 del 26 de abril de 1986 debido a un error humano, afectando con su radiación a más de 8 millones de personas. El peor accidente nuclear en los Estados Unidos ocurrió el 28 de marzo de 1979 a las 04:00 en el reactor nuclear de Three Mile Island debido a errores humanos y no por fallas de las medidas de seguridad pasiva o el diseño del reactor. También nos encontramos con las explicaciones de los responsables políticos de la N.A.S.A., admitiendo que la explosión del transbordador espacial Challenger en pleno despegue fue debido a fallos humanos atribuibles objetivamente a la falta de horas de sueño de la plantilla, fruto de una prolongación excesiva del turno de trabajo durante la noche anterior al lanzamiento, poniendo en una situación comprometida la parte práctica de algunos de los planteamientos laborales de las agencias norteamericanas.
Se ha encontrado que la combinación de las variables “nocturnidad” y “falta de sueño” actúan con efecto multiplicador a la hora de establecer la probabilidad de sufrir un accidente laboral, por ejemplo, de hasta dos veces en enfermeras de noche frente a sus homólogas de día, e incluso de hasta 16 veces en camioneros nocturnos, estando éstos últimos asociados al consumo imprudente de estimulantes y de bebidas alcohólicas. El período comprendido entre la una de la madrugada y las cinco de la mañana, es decir, el 50% de la duración del turno nocturno, se identifica como uno de los más proclives para la realización de conductas poco acordes con la seguridad laboral. Por su parte, también se han encontrado descensos en los niveles de alerta en los turnos fijos nocturnos de 12 horas de duración, sobre todo en las horas finales de la jornada laboral, con los riesgos que puede suponer para la seguridad de los trabajadores implicados.
Una conducta potencialmente peligrosa es quedarse dormido en el trabajo; en este sentido, el riesgo de que un maquinista de tren se quede dormido en un turno nocturno es 14 veces superior al diurno, incrementándose hasta un 8% a medida que aumenta la edad. No obstante, algunos autores indican la ausencia de diferencias en el rendimiento frente a tareas cognitivas en personal de turnos rotativos en jóvenes (20-30 años) y veteranos (50-60 años), por lo que la influencia de la edad del trabajador puede necesitar de ciertas matizaciones en lo que respecto a la seguridad en el trabajo, al existir una relación entre la experiencia laboral y la posibilidad de accidentarse, debido al exceso de confianza y/o abandono de ciertas normas de conducta beneficiosas para el desarrollo laboral seguro. Los incrementos en la duración de los turnos también incrementan la siniestralidad, hasta un 18.5% aumentándolo sólo una hora.
Retomando el ejemplo anterior de los camioneros, conducir con pocas horas de sueño es una tarea habitual para muchos camioneros, hasta un 39% del total en Finlandia. De esta manera, resulta comprensible la considerable cifra anual de accidentes de camioneros. El trabajador que asume estos riesgos está incentivado principalmente por las primas ofrecidas por realizar la entrega en el menor tiempo posible.
Para concluir, creemos que es acertado, veraz y contundente el pensamiento expresado por Marx que dice: “La riqueza del hombre es directamente proporcional a su tiempo libre”.
En la biología, los ritmos circadianos (del latín circa, que significa “alrededor de” y dies, que significa “día”) o ritmos biológicos son oscilaciones de las variables biológicas en intervalos regulares de tiempo.

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Bibliografía

Palacios Alfredo L.: La fatiga y sus proyecciones sociales. Universidad. Facultad de Ciencias Económicas, Buenos Aires, 1922.
Chiesa Juan J., Golombek Diego A.: Desincronización transmeridiana por viajes aéreos (el síndrome del jet-lag) pp. 339-369 En: Golombek Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Vivaldi Ennio: El ciclo sueño/vigilia como un ritmo biológico. pp. 303-323. En: GOLOMBEK Diego A., et al: Cronobiología Humana. Ritmos y relojes biológicos en la salud y en la enfermedad. Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, 2007.
Rosa Roger R., Colligan Michael J.: Plain Language About Shiftwork. Department of Health and Human Services, National Institute of Occupational and Security Health, Publication Number 97-145, 1997.
Fischer Frida Marina, Notarnicola da SILVA Borges Flavio: Twelve-hour night shifts of healthcare workers: a risk to the patients? Chronobiology International. 20: 351-360, 2003.

Palabras Clave

jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Nadia Aldana Cuadranti
Columnista Experto de SIIC
Institución: Hospital JB Iturraspe
San Francisco Argentina
Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica
El diagnóstico presuntivo de dermatomiositis debe establecerse ante la presencia de manifestaciones cutáneas típicas y también ante cuadros similares a la atopía de respuesta rebelde.

Resumen
La dermatomiositis es una enfermedad del tejido conectivo, caracterizada por inflamación de los músculos y la piel. Su etiología es desconocida pero, como el resto de las enfermedades autoinmunes, se cree que es desencadenada por un agente ambiental que actúa sobre un hospedero genéticamente predispuesto, provocando especialmente afecciones virales. El establecer un diagnóstico de certeza, siguiendo criterios basados en la clínica cutánea, la presencia de miositis en la histología y la electromiografía, sumado a un aumento en los valores de las enzimas musculares, hacen que esta tarea no sea imposible de lograr, siempre y cuando la dermatomiositis sea considerada como un diagnóstico presuntivo. El diagnóstico temprano da como resultado el inicio precoz del tratamiento, lo cual beneficia al paciente, con la consecuente mejora de su calidad de vida. Esto le permite recuperarse de una importante deficiencia funcional y, además, prevenir las múltiples complicaciones que pueden afectar a la persona con dermatomiositis. El objetivo de la presentación de este artículo, basado en la revisión de un caso clínico de una paciente de nuestro hospital, es plantear a la dermatomiositis como un diagnóstico para tener en cuenta ante manifestaciones dérmicas, de larga evolución, con remisiones y exacerbaciones, que no siempre son características y específicas, que pueden remedar procesos atópicos. Esto puede derivar en un diagnóstico e inicio de tratamiento tardíos, que puede tener como consecuencia una mala calidad de vida y exponer al paciente a múltiples complicaciones e internaciones por un diagnóstico inicial erróneo.

Publicación en siicsalud
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https://www.siicsalud.com/des/casiic_profundo.php/141003

Comentario

Autor del informe
Claudia Rita Uña
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

A propósito del caso Dermatomiositis: presentación de un caso y reseña bibliográfica, presentado por la Dra. Cuadranti y equipo, cabe como primero y principal comentario que es de suma utilidad para todos los profesionales del equipo de salud describir un caso de Dermatomiositis (DM) como este, ya que simuló inicialmente una reacción atópica, hecho que pudo haber llevado a demoras innecesarias tanto en el diagnóstico como el tratamiento, pilares fundamentales para la recuperación funcional del paciente y el logro de una evolución favorable de la enfermedad.
La forma de inicio con una celulitis de miembro inferior izquierdo, refractaria al tratamiento ambulatorio, nos hace pensar en la posibilidad que una infección actuara como factor desencadenante de la DM. Esto está descripto en la

literatura para diversos agentes, como el virus Coxsackie, Echovirus, Adenovirus, Retrovirus (incluído el HIV), HTLV-1, Toxoplasma Gondii, Borrelia Burgdorferi, Streptoccoccus y Staphyloccoccus, entre otros (1).
Nitsche y col. publicaron en el año 1988 por primera vez un caso de DM con edema subcutáneo generalizado. Aunque este síntoma como forma de inicio de la enfermedad es poco frecuente, debe tenerse en cuenta en la práctica diaria ya que puede simular múltiples condiciones, desde una atopía como en el caso presentado, hasta otras causales clínicas de edema difuso (hipoalbuminemia, insuficiencia cardíaca / renal / hepática, hipotiroidismo, sepsis, etc). La fisiopatogenia subyacente a este proceso, si bien aún no está completamente aclarada, podría estar vinculada con un aumento de la permeabilidad vascular tisular secundaria a vasculitis, por depósito de inmunocomplejos, activación del complemento y daño endotelial, siendo más evidente aún en casos de DM juvenil. Tener en cuenta que, cuando una DM se presenta de inicio con un cuadro edematoso, se asocia a enfermedad más agresiva, mayor morbi-mortalidad y peor pronóstico (2).
Las lesiones cutáneas eritematosas son, además de fotosensibles, también pruriginosas, hecho que impacta en forma negativa en la calidad de vida de la paciente (3).
En cuanto a la presencia de anticuerpos anti ADN nativo, si bien son más característicos y frecuentes en Lupus Eritematoso Sistémico (hasta un 70%), también pueden estar presentes en otras enfermedades del tejido conectivo en menor porcentaje (4). Sin embargo, ante el panel inmunológico obtenido en esta paciente, se sugiere reiterar una segunda determinación del mismo, porque llama la atención la negatividad de los Anticuerpos Antinucleares (ANA). Y se podría agregar el anticuerpo característico de DM clásica, llamado Anticuerpo Anti Mi2. Si esta paciente fuera portadora del mismo, se asociaría con buena respuesta al tratamiento y pronóstico favorable. En el hipotético caso que esta paciente hubiera cursado con Anticuerpos Antisintetasa -Anti Jo1, Anti PL7, Anti PL12, Anti OJ y anti EJ- (responsables de otro tipo de sindrome caracterizado por artritis, manos de “mecánico”, raynaud e intersticiopatía pulmonar), tendría contraindicación de uso de Metotrexato, siendo otra opción terapéutica útil de primera línea la Azatioprina (5).
La biopsia cutánea no fue característica, pero podríamos asumir que estuvo “enmascarada” por la presencia de lesiones por rascado. Carecemos de biopsia muscular confirmatoria. Y el EMG tuvo un compromiso mixto (miopático y neuropático), asumiendo que este último pudo haber correspondido a una vasculitis de la vasa nervorum o a otras patologías de base de la paciente que la pudieron haber originado (a descartar). Creo personalmente que en este caso hubiese sido de utilidad una biopsia de nervio sural que incluya una muestra de músculo adyacente (gemelo externo o plantar delgado) para aclarar aún más el diagnóstico.
Con respecto a la posibilidad de una malignidad subyacente, los pacientes con DM tienen una tasa que llega hasta el 45%, sobre todo en mayores de 40 años de edad, con un OR=3 para cáncer en general, siendo los tipos de cáncer más descriptos mama, ovario, pulmón y colorrectal; y en menor grado nasofaríngeo, pancreático, gástrico y hematológico (linfoma de células B). Es por ello que se recomienda en todo paciente con DM- realizar inicialmente una TC de tórax, abdomen y pelvis, Ecografía ginecológica y mamografía (en mujeres), Ecografía testicular en varones menores de 50 años y FCC en pacientes de ambos sexos mayores de 50 años. Si el primer screening es negativo, repetirlo luego de 3 a 6 meses y luego cada 6 meses hasta cumplir los 4 años de diagnóstico. Después los controles se basarán en la clínica del paciente (3, 6, 7).
Y para concluir, recordamos que los llamados “Criterios de Clasificación” de las enfermedades reumatológicas son orientativos para llegar a un diagnóstico en la práctica diaria, ya que fueron originalmente diseñados para incluir pacientes en Estudios Científicos. Por lo tanto, el diagnóstico siempre lo realiza el facultativo por la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios efectuados, y poniéndolo en contexto de cada paciente en particular.

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Bibliografía

1) Kaminsky A, Cáceres M, Charas V, Díaz M. Dermatomiositis. Med Cutan Iber Lat Am 2002; 30(2): 39-52.
2) Ju T, McLean-Tooke A, Junckerstorff R. Increasing recognition of dermatomyositis with subcutaneous edema -is this a poorer prognostic marker? Dermatology Online Journal 2014; 20(1). doj_21244. Retrieved from: http://escholarship.org/uc/item/1599r51x.
3) Dimachkie MM, Barohn RJ, Amato A. Idiopathic Inflammatory Myopathies. Neurol Clin 2014; 32(3): 595-638.
4) Rodríguez M, Sánchez S, González M. Anticuerpos anti DNA y dirigidos contra proteinas asociadas al DNA. Revista Española Reumatología 1996; 23(9): 375-83.
5) Macías Fernández I, Pérez Venegas J, García Pérez S. Síndrome Antisintetasa. Semin Fund Esp Reumatol 2007; 8: 28-33.
6) Lu X ,Yang H, Shu X, Chen F, Zhang Y, et al. Factors Predicting Malignancy in Patients with Polymyositis and Dermatomyositis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 2014; 9(4): e94128.
7) Ungprasert P, Bethina NK, Jones CH. Malignancy and Idiopathic Inflammatory Myopathies. N Am J Med Sci 2013; 5(10): 569-72.

Palabras Clave

dermatomiosistis, eritema en heliotropo, metotrexato, miopatia inflamatoria

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Silvia Larroudé
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La dermatomiositis (DM) pertenece al grupo de miopatías inflamatorias idiopáticas, es de etiología desconocida y se caracteriza por la inflamación del tejido muscular. El diagnóstico es basado sobre una combinación de rasgos clínicos, inmuno patológicos y rasgos histológicos. La incidencia anual es de 5-10 casos nuevos por millón entre DM y polimiositis, siendo más frecuente en mujeres 2:1.
Las lesiones cutáneas resultan muy características y preceden a veces durante largo tiempo o son concomitantes al desarrollo de la miositis en un porcentaje elevado de pacientes, lo que en muchas ocasiones permite al dermatólogo ver por primera vez al paciente y realizar el diagnóstico de la enfermedad.
De esta erupción destaca la tonalidad violácea de las lesiones y su distribución alrededor de

los ojos y en las prominencias óseas que forman el exantema heliotropo y las pápulas del signo de Gottron, respectivamente.
El signo de Gottron hace referencia a unas pápulas y placas algo violáceas acompañadas de descamación leve o, en ocasiones, de descamación prominente de tipo psoriasiforme, que se asientan sobre todo en las prominencias óseas, en especial sobre las articulaciones metacarpofalángicas y las articulaciones interfalángicas También pueden aparecer sobre los codos, las rodillas o cualquier otra articulación (se observa en el 80-90% de pacientes). Estas lesiones pueden confundirse en la clínica con un lupus eritematoso, una psoriasis o un liquen plano. En estas 2 últimas enfermedades el análisis microscópico de la biopsia es de gran ayuda.
El rash en heliotropo se presenta en el área periorbital o en los parpados superiores, es de color violáceo y puede ser edematoso.
Puede existir fotosensibilidad cutánea con eritema facial y rash en la zona anterior de tórax llamado signo de la V, el rash facial compromete el pliegue nasofacial y la frente, el signo del Chal se presenta desde la nuca y cuello, parte superior de espalda y ambos hombros.
Los pacientes pueden presentar también otras lesiones tales como paniculitis, eritema linear en superficies extensoras, calcinosis de tejidos blandos, etc.
Se detectan en el 90 % de los pacientes anticuerpos antinucleares o anticitoplasmáticos, el anticuerpo anti MI 2 es un complejo proteico que se asocia con rash y buena respuesta al tratamiento. También puede observarse el PM –Scl que es un anticuerpo antinuclear.
Con respecto a los diagnósticos diferenciales son numerosas las infecciones capaces de causar una miopatía, especialmente infecciones de tipo viral y parasitario, este último caracterizado por afección muscular difusa y un curso subagudo o crónico, mientras que la miositis bacteriana es aguda y localizada.
Otras miopatías inflamatorias poco frecuentes incluyen a) miositis focal nodular, que es considerada una variante de PM-DM y puede presentarse al inicio; cuando la forma es localizada, el diagnóstico diferencial debe incluir cáncer muscular y/o tromboflebitis; b) la miositis eosinofílica se caracteriza por infiltrado muscular eosinofílico, puede ser parte de un síndrome eosinofílico (neumonía, fibrosis encocárdica y miocárdica, neuropatía periférica, etc.) o asociarse con fascitis eosinofílica; c) miositis granulomatosa, puede presentarse aislada o en el contexto de síndromes granulomatosos, como sarcoidosis o enfermedad de Crohn.
No debemos olvidar que el riesgo de neoplasia es 6 veces mayor en este proceso que en la población general. También se observó que este riesgo fue 2,4 veces mayor en los pacientes con dermatomiositis que en los pacientes con polimiositis.
Estos pacientes tienen un incremento de la mortalidad asociada a fracaso cardíaco congestivo con un 21 % de mortalidad por esta causa, vinculado a mayor edad, síndrome metabólico e hipertensión. Debemos tener en cuenta que el síndrome metabólico es más prevalente en la DM.
Por último la importancia de realizar la biopsia muscular que nos muestra infiltrado inflamatorio crónico en áreas perivasculares e intersticiales rodeando las microfibrillas. En DM el infiltrado está constituido por linfocitos B y T helper (CD4+) ubicados a nivel perivascular en vasos de mediano calibre perifasciculares o interseptales con depósito de inmunocomplejos.
Por lo cual es importante tener en cuenta en los diagnósticos diferenciales las miopatías inflamatorias idiopáticas.

Copyright © SIIC, 2016

Bibliografía

Isabel Bielsa Marsol IB. Dermatomiositis. Reumatol Clin.2009; Vol. 5 Núm.5:216-22
Barsotti S , Terenzi R., La Paglia G.M.C., Bellucci E , Baldini C , R. Neri C. Review One year in review 2015: idiopathic inflammatory myopathies. Clin Exp Rheumatol 2015; 33: 593-601.
3. Vattemi G., Mirabella M., Guglielmi V., et al Muscle biopsy features of idiopathic inflammatory myopathies and differential diagnosis Autoimmun Highlights (2014) 5:77–85

Palabras Clave

dermatomiosistis, eritema en heliotropo, metotrexato, miopatia inflamatoria

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Clemax C. Sant'Anna
Columnista Experto de SIIC
Institución: Faculdade de Medicina de la Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro Brasil
Profilaxis con isoniazida en niños y jóvenes con infección latente por Mycobacterium tuberculosis
El artículo destaca las indicaciones de control de contactos de tuberculosis, enfatiza la interpretación del test tuberculínico en algunos de los países de Latinoamérica y analiza las barreras actuales y las perspectivas de la terapia preventiva con isoniazida frente a la tuberculosis multirresistente.

Resumen
Se presenta una revisión no sistemática sobre el control de los contactos de tuberculosis (TB) y la terapia preventiva con isoniazida (TPI) para niños y adolescentes, basada en la literatura oficial de entidades internacionales, artículos relevantes y pautas de países latinoamericanos. La Organización Mundial de la Salud recomienda las dos estrategias presentadas como muy importantes en la prevención de la TB en áreas endémicas. El artículo destaca las indicaciones de control de contactos de TB y enfatiza la interpretación del test tuberculínico en algunos de los países de Latinoamérica. Las barreras actuales y las perspectivas de la TPI frente a la TB multirresistente también se analizan. El tratamiento de la infección latente por tuberculosis (ILTB) se hace en la mayoría de los países con isoniazida (H), de ahí la denominación de quimioprofilaxis o TPI. Hay consenso en la comunidad científica en relación con que los niños, adolescentes y adultos jóvenes con test de tuberculina positivo constituyen un grupo prioritario para la TPI. Las principales acciones de control de la TB acorde con las estrategias a nivel de las unidades básicas son: registrar el tratamiento de los casos de ILTB, mantener actualizado el sistema de información, verificar el stock de medicamentos y realizar el seguimiento mensual de las consultas y eventuales reacciones adversas a la isoniazida.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137884

Comentario

Autor del informe
Juan Manuel Gamboa
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La infección por Mycobacterium tuberculosis continúa siendo un grave problema mundial de salud pública. Este artículo nos recuerda las cifras alarmantes de morbimortalidad, inaceptables para una infección bacteriana que posee un tratamiento específico.
El dolor es mayor cuando hablamos de mortalidad infantil; con el agravante de que en el siglo de las comunicaciones, no contamos aún con cifras certeras sobre esta infección. Se habla de una disminución en la incidencia de tuberculosis (TB) en América Latina, pero trabajamos con datos imprecisos, y subestimamos la población pediátrica. Si a esto además le sumamos, que en muchos países donde la TB es endémica, no cuentan con recursos para el adecuado control de los contactos, entenderemos en parte la realidad en la que nos encontramos sumergidos.

Es sabido de la dificultad que se presenta a la hora de diagnosticar TB pulmonar en niños, por su carácter “no bacilíferos”, sumado a la baja sensibilidad de los tests disponibles como la antigua reacción de Mantoux PPD y más reciente IGRA (interferon gamma release assays).
Recordemos que la infección por Mycobacterium tuberculosis en el niño, resulta en general, de la inhalación de partículas infectantes desde un adulto o adolescente bacilífero con TB pulmonar; siendo el hombre el único reservorio de esta bacteria. Cuando ocurre la infección, el sujeto puede controlarla, o por el contrario, ésta puede sobrepasar sus mecanismos defensivos y progresar a enfermedad. Si la controla, puede eliminarla completamente sin dejar huella, o quedar con bacilos vivos inactivos, sin capacidad de replicación. Los portadores de esta última condición tienen lo que denominamos una tuberculosis latente. Tienen respuesta inmunológica al bacilo tuberculoso, es decir PPD positiva, pero no están enfermos.
Es importante conocer el concepto de infección latente TB ya que el riesgo de progresar hacia una enfermedad activa por TB se estima entre un 5-15%. Estos valores se incrementan si se pertenece a los grupos de mayores riesgos, como son: los menores de 5 años (en especial lactantes), enfermos crónicos, inmunosuprimidos e infectados por HIV. Estos individuos son más propensos a presentar formas graves y diseminadas de la enfermedad, como la TB miliar y la meningoencefalitis, y es por esto que constituyen el grupo prioritario del tratamiento.
Actualmente, a pesar de los avances en nuestros conocimientos, no tenemos una manera fidedigna de saber qué infectado va a enfermar, y los test disponibles, tienen muy baja capacidad para predecirlo. Por esto, la indicación de quimioprofilaxis se debe basar en una adecuada implementación de las guías vigentes.
El seguimiento sistemático del enfermo y el estudio de sus contactos, son algunas de las principales acciones preventivas para impedir la aparición de nuevos casos de enfermedad, y de TB latente en la comunidad. Aún cuando el caso fuente tenga baciloscopía negativa, sus contactos tienen mayor riesgo de cursar una TB latente.
Por último se nos hace referencia de la quimioprofilaxis con isoniazida (H) 5-10 mg/kg/día por seis a nueve meses, teniendo en cuenta la edad del paciente, el estado y tiempo transcurrido de la vacunación con BCG, su patología de base y el resultado de la PPD.
Hay consenso en la comunidad científica en relación con que los niños, los adolescentes y los adultos jóvenes con prueba de tuberculina positiva constituyen un grupo de alto riesgo, que requiere quimioprofilaxis con isoniazida. Aún no hay acuerdo sobre la quimioprofilaxis de los contactos de casos con TB resistente a múltiples drogas.
Un problema relevante de este tratamiento con H, es la falta de adherencia en un alto porcentaje. Hay estudios que demuestran iguales resultados administrando H y rifapentina una vez por semana, por 12 semanas, con tratamiento directamente observado.
No debemos olvidar que la OMS recomienda que cada país formule sus propios programas de estudios, seguimiento y tratamiento.
Agradezco al autor Clemax C. Sant’ Anna y sus Coautores por su distinguido artículo Profilaxis con isoniazida en niños y jovenes con infección latente por Mycobacterium tuberculosis (Salud i Ciencia 20(6):630-5, Jun 2014)

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

adolescentes, isoniazida, niños, prevención, tuberculosis

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Francisco José Moreno Martínez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Instituto Murciano de Acción Social
El Palmar España
Importante déficit de hábitos higiénicos en la población infantil
Esta revisión pone de manifiesto una importante carencia de hábitos higiénicos en la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la escasa implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación.

Resumen
La higiene corporal supone uno de los pilares de la salud pública. No obstante, existe poco consenso o simplemente desconocimiento hacia las prácticas higiénicas cotidianas correctas. Los objetivos del estudio fueron describir los conocimientos y hábitos en la higiene cotidiana infantil de la boca, el cabello y las manos, detallados en la literatura científica internacional, y determinar las consecuencias sociosanitarias del déficit higiénico en la población infantil. Se revisaron las bases de datos Medline/Pubmed, Scielo, Scopus y Lilacs desde enero de 1992 hasta mayo de 2012 en idiomas castellano e inglés. Se excluyeron aquellos artículos enfocados exclusivamente a la práctica clínico-asistencial, a recomendaciones técnicas o intervenciones educativas en higiene infantil cotidiana. Se hallaron 1 124 documentos, de los que fueron adecuados para su análisis 29 estudios. Se pone de manifiesto un déficit importante de hábitos higiénicos entre la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la poca implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación. Entre las consecuencias de la inadecuada higiene infantil en estas áreas encontramos: sanitarias (numerosas enfermedades situadas entre las de mayor prevalencia en la infancia), rechazo social, psicológicas y escolares. Se debería generar mayor conocimiento científico en este ámbito y desarrollar estrategias educativas orientadas a la aplicación de las recomendaciones actuales y a la modificación conductual en aquellos casos de higiene infantil cotidiana deficitaria, fomentando, por tanto, hábitos higiénicos saludables en la infancia.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/137920

Comentario

Autor del informe
Iris T. Schapira
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El trabajo de revisión del Dr. Francisco José Moreno Martínez, Importante déficit de hábitos higiénicos en la población infantil (Salud i Ciencia 21:72-76, Nov 2014) resulta de gran interés, aunque parezca un tema “tan obvio”.
Demuestra que la atención primaria ha dejado de lado aspectos primordiales de prevención, ya que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.
El foco de atención está puesto actualmente más sobre atención secundaria y terciaria respecto a la “seguridad del paciente”, considerada una prioridad en la asistencia sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos.
La Organización Mundial

de la Salud (OMS) lanzó la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, iniciativa en la que cuenta como socios con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el Departamento de Salud del Reino Unido, el Departamento de Salud y Servicios Sociales de Estados Unidos, y otros organismos. Dentro de las acciones que propone esta Alianza se encuentran:
• «Abordar el problema de las infecciones asociadas con la atención de salud en una campaña denominada «Atención higiénica es atención más segura».
• «Formular una taxonomía de la seguridad del paciente que sirva para notificar sucesos adversos. Identificar y divulgar las «mejores prácticas».
• «Elaborar sistemas de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan errores y prevenirlos».
• «Lograr la participación plena de los pacientes en la labor de la alianza».
Pero los elementos del sistema sobre los que la propia OMS ha recomendado es trabajar prioritariamente, sobre la vigilancia de los medicamentos, al equipo médico y la tecnología.
Consideran como problemas prioritarios para la Seguridad del Paciente:
• Insuficiente cultura acerca del reconocimiento de efectos adversos y de la necesidad de promover la investigación de sus causas.
Falta de cultura de seguridad-calidad y desconocimiento/ desvinculación de
directivos y profesionales con estos temas.
• No empleo de la información existente (reclamaciones) para mejorar la seguridad.
Como se plantea en la Revisión realizada, el lavado de manos reduce considerablemente la transmisión de enfermedades. Es tan importante que se incorporado al almanaque en 2009 el "Día del Mundial del Lavado de Manos", el 15 de octubre, cuyo lema es: Manos limpias salvan vidas.
¿Cuál fue la novedad del programa “Lavado de Manos”? Este programa empleó una herramienta de demostración simple pero poderosa: demostraron gérmenes en manos que lucían limpias. La higiene de las manos tiene como fin eliminar suciedad, materia orgánica y/o microorganismos mediante una acción física o mecánica, tanto como jabón como el preparado de base alcohólica (líquido, gel o espuma que pueden contener uno o más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y humectantes) y está formulado para ser aplicado en las manos a fin de reducir la proliferación de microorganismos.
El programa “Despertar de la Salud” comenzó en 2002 como una iniciativa rural de salud y educación sobre higiene en la India, para crear conciencia sobre la importancia de lavarse las manos con jabón y promover la higiene general en las comunidades rurales. Dicho programa ha llegado a más 100 millones de personas y sus equipos han visitado al menos 44.000 comunidades rurales en la India. Es uno de los proyectos de promoción de la higiene más grandes del mundo que se auto- sostiene y tiene financiamiento propio.
¿Qué es lo nuevo del enfoque de UNICEF? UNICEF reconoce el potencial de los niños como agentes de cambio de conducta en el lavado de manos, al asociar la mejora del agua y saneamiento en los colegios con la educación sobre higiene.
Clubes de salud ambiental, grupos de teatro y grupos de discusión con estudiantes crea las condiciones para que los niños y niñas se conviertan en agentes de cambio en sus colegios, familias y comunidades.
Me parece muy auspicioso que se vuelva a poner énfasis en medidas que aunque básicas, son fundamentales es la tarea médica: educación para la salud a fin de concretar medidas de prevención en atención primaria de la salud, aplicables en todos los ámbitos: sanitarios, en la comunidad, escuelas, además del empleo de las nuevas tecnologías, que son un medio fantástico para desarrollar diferentes propuestas de comunicación, y significan un progreso en relación a lo didáctico-educativo.
Esta revisión pone de manifiesto una importante carencia de hábitos higiénicos en la población infantil, fomentados por la baja percepción social, los estigmas sociales y la escasa implicación de los profesionales de la salud en su educación e investigación.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

boca, cabello, cuidado del niño, higiene personal, manos

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Julieta De Battista
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Cuán necesario es que comience a darse en el ámbito de la psiquiatría y de nuestros psiquiatras un cuestionamiento de los criterios con que se diagnostica la enfermedad mental. Necesario y bienvenido si el ensayo se acompaña además de la intención de dialogar con otras disciplinas que intentan captar algún aspecto de la complejidad del hombre y sus circunstancias. Hoy en día y más que nunca hacen falta estos intentos: una Nueva Ley Nacional de Salud Mental rige en nuestro territorio. Una Nueva Ley que promulga una transformación del paradigma clásico de la enfermedad mental con el que la psiquiatría se constituyó y gestó no sólo un saber clasificatorio sino dispositivos de atención basados en esa concepción. La transformación se ha vuelto

necesaria porque este paradigma ha encontrado muchos obstáculos en sus tentativas de aliviar el padecimiento humano. ¿Cómo no enfermar si nuestra condición de seres sociales atenta contra la satisfacción más íntima de nuestras pulsiones? ¿Cómo vivir con otros, si me unen a ellos no sólo lazos tiernos sino principalmente eróticos y agresivos? Las limitaciones a estos impulsos impuestas por la cultura posibilitan que de alguna manera podamos convivir, pero son también la fuente de un malestar fundamental e inescindible de la condición del hombre. Un malestar que no es posible eliminar aunque se puedan encontrar formas más o menos soportables, más o menos disfrutables de saber hacer con él. Estas tesis freudianas cuentan ya con más de un siglo de existencia y no por ello perdieron su actualidad. Los intentos de apresar ese malestar en categorías han llevado a una multiplicación inédita de diagnósticos y trastornos y enfermedades y síndromes que intentan nombrar cada una de las posibles versiones de este malestar. Y aún así quedan las zonas grises, los cajones de sastre, los inclasificables. Todo ser humano lo es, en tanto su definición más justa es su completa singularidad. No hay uno igual que otro. Las versiones son infinitas, hay una por cada ser humano. ¿Cómo apresar esa singularidad con una teoría de la enfermedad basada en la legalidad del organismo? ¿Cómo categorizar y clasificar “trastornos” que no dependen únicamente del cuerpo sino también de las relaciones con los otros y de las particulares posiciones que ante ambos adopta cada quien? En este contexto no está demás preguntarse qué quiere decir estar enfermo. No es un problema de sencilla solución si la norma para establecerlo es la de la singularidad y no la de las etiquetas. ¿Lo decide el médico con su diagnóstico? ¿Lo aporta el paciente al manifestar su experiencia subjetiva? Pero, ¿la experiencia subjetiva es válida para hacer un diagnóstico? ¿O debemos contar siempre con la certeza del estudio científico que objetiva el proceso patológico? Objetivar se opone a subjetivar. Sostener la importancia de incluir la singularidad y la subjetividad en las evaluaciones en salud mental implica aceptar que la lógica de la objetividad positivista con la que se gestó la noción de enfermedad mental jugará en el bando de los obstáculos y las resistencias. Freud tenía una noción muy sencilla de la enfermedad, decía que era un concepto práctico, porque en teoría todos estamos enfermos, dado que todos contamos en nuestra constitución con las condiciones para formar síntomas. Estar enfermo es una cuestión práctica, es decir de juego de fuerzas y de energía anímica disponible. Los síntomas conllevan un gasto psíquico que resta disponibilidad para otras actividades como gozar de la vida y trabajar, fórmula freudiana de la salud. Un nuevo paradigma está en marcha, pero su implementación requiere de la subversión del sentido positivista de la enfermedad mental, para empezar a escuchar singularidades, subjetividades, capacidades, potencialidades pero principalmente para que podamos escucharnos y respetarnos los profesionales que trabajamos en el ámbito de la salud mental.

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Lucia Díaz
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El interés en el artículo Criterios actuales para el abordaje de las enfermedades psiquiátricas desde la salud1 está fundamentalmente centrado en una inminente necesidad personal y laboral de abrir paso a nuevas lecturas, con la consecuente posibilidad de visualizar otras formas de posicionarnos frente a una misma realidad. En nuestra actividad como profesionales de la salud mental nos encontramos cada vez más, en el ámbito público y privado, con síntomas y presentaciones clínicas que no respetan ningún manual y que no se ajustan a lo previsible, por lo que el crear o el actuar parecieran ser una puerta de entrada para poder hacer lazo con esa subjetividad y tomar alguna dirección de tratamiento. Percibimos que el hecho de no tratarse de “diagnósticos claros”

genera reacciones de irritabilidad, agresividad y violencia en distintos sectores del sistema de salud; seguramente por tocar puntos de impotencia, límite e incapacidad.
Es interesante pensar además qué lugar le damos a los diagnósticos cuando trabajamos clínicamente con los pacientes. ¿Cuál es su finalidad o función? Si es para comunicarnos entre los profesionales o para pensar la dirección de un tratamiento o para pensar malestares de una época.
Muchas veces los diagnósticos son fácilmente reificados, cosificados y tomados como verdades inamovibles, en cuanto esto ocurre, los mismos pierden su funcionalidad original y comienzan a tener otros usos cuestionables como la rotulación. Por eso es muy importante recordar que son aproximaciones, pero siempre son construcciones, que pueden utilizarse a modo de andamio mientras nos sirvan, pero que podemos dejarlos de lado para no perder de vista a las personas. En nuestro campo, no hay trastornos o diagnósticos, sino personas cargadas de interrogantes, dudas, temores. Lo importante de nuestro trabajo es dejarse sorprender con lo que no cuadra en los criterios diagnósticos. Pensar y repensar constantemente al sujeto que uno tiene enfrente. Y crear desde la clínica recursos, preguntas, estrategias, etc.
Frecuentemente observamos intentos de “derivar/rechazar” pacientes que no hablan o que son "difíciles de entender”. Como si de entender se tratara en algún caso. Precisamente allí donde para el paciente la palabra resulta inaccesible estamos invitados a hablar, a armar historias, a contar cuentos. Sin dudas hay que construir un cuerpo, armar una escena, prestar un sentido. Resulta raro, pero siguen viniendo a escuchar, en silencio, pero poniendo el cuerpo, junto al nuestro, adelante o atrás, pero poniéndolo. Y eso funciona. Con el cuerpo armado, con algún sentido acerca de ese malestar (histerizando ese discurso) viene la segunda parte, cuestionar ese sentido. Esta si es la paciente que sabemos tratar, la que trae algo armado, la del libro, difícil de entender seguramente, pero al menos habla.
Creemos que de lo que se trata es de traicionar algún sentido. Ser rebelde, considerando que no hay creación, ni vida posible sin transgresión. Transgresión de nuestras propias normas. Y la única manera de entrenar un cuerpo es haciéndolo. Hacer cuerpo, devenir corporalidad, propiciando el retorno de los cuerpos que la ciencia no logra capturar. Cuerpos entumecidos, catatónicos, que se resisten a ser estudiados y clasificados. Insurrectos de la lógica arbitraria y mercantilista.
Cada vez estamos más convencidos que de lo que se trata es de hacer lugar, alojar, mirar. Curiosidad comprometida que introduce un cuerpo, el del analista, que no lo deja por fuera observando. Cuerpo que por estar más cerca humaniza, intensifica la escucha y potencia las herramientas que permiten atenuar algo del padecimiento.
Crecimiento desde la ruptura, desde el desconocimiento, la sorpresa, la desobediencia de nuestras propias construcciones simbólicas, la deformación. Citamos a Beckett en este punto, quien luego de conocer que su madre tenía Mal de Parkinson pensó que todo lo que había escrito hasta ese momento estaba mal encaminado, “no tenía sentido seguir agregando cosas al depósito de información, reunir conocimientos. Lo que había que hacer era investigar el no conocimiento, la no percepción, todo el mundo de lo incompleto (…) La confusión no es invención mía, nos rodea por todas partes y nuestra única posibilidad es dejarla entrar. La única posibilidad de renovación es abrir los ojos y ver el desorden. Habrá una nueva forma y…esa forma será de una clase que admitirá el caos y que no tratara de decir que en realidad es otra cosa”. El mismo autor define categóricamente que “con la capacidad de concentración disminuida, la perdida de la memoria, la inteligencia oscurecida, aumentan las probabilidades de decir algo más relacionado con lo que uno realmente es”.
Interrogar, cuestionar, desnaturalizar además de escuchar y sorprendernos con la clínica es lo esencial de nuestra práctica.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

salud mental, psicoanálisis, pluralismo, desarrollo

Especialidades

Informe

Comentario

http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/trs916/en/gsfao_cvds.pdf
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=195543
ftp://ftp.fao.org/docrep/fao/006/ac911s/ac911s01.pdf
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112005000100010
http://www.naos.aesan.msssi.gob.es/csym/saber_mas/articulos/grasas.html
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/es/
http://www.omega-9oils.com/la/arg/es/omega369.htm

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, aceites vegetales, omega-3, plaquetas, alimentación

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Gibson-Helm
Institución: Monash University,
Melbourne Australia
Conocimientos sobre el Tratamiento de los Síntomas Menopáusicos entre Mujeres con Menopausia Prematura
Las mujeres con menopausia temprana, ya sea por insuficiencia ovárica prematura o inducida por indicación médica, parecen sufrir síntomas menopáusicos de mayor gravedad que en los casos de menopausia natural. Los conocimientos acerca de las opciones de tratamiento son limitados, por lo cual es probable que muchos casos que requieren reemplazo hormonal no lo soliciten, y en cambio se utilicen tratamientos complementarios o alternativos.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147604

Comentario

Autor del informe
Brenda Núñez
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Como médica de familia puedo decir que la menopausia prematura conlleva una gran carga emocional para las mujeres en especial, pero también para sus allegados. Consideremos que ya a la edad esperada de entrada en la menopausia -alrededor de los cincuenta años- e incluso antes, una gran cantidad de mujeres busca consejo y orientación médica, tratando de esclarecer ciertos temores e inquietudes que existen en las charlas con la familia y amistades. Por esto, la cualidad de inesperada se torna muy importante en una mujer cuya menopausia se adelanta varios años, ya sea espontáneamente o de manera inducida. De una forma más negativa podemos decir que se acorta su etapa fértil. Por este pensamiento más o menos generalizado y también sus consecuencias físicas

es menester brindar toda la contención adecuada a cada paciente, junto a todas las ofertas posibles de tratamiento eficaz, sea éste alopático, homeopático, fitoterápico o natural.
Así como en la población en general el conocimiento sobre la menopausia prematura es diverso, entre los médicos de familia encontramos cierto desconocimiento sobre prácticas preventivas en especial, que de tenerlas incorporadas beneficiarían a las mujeres; por ejemplo, la solicitud de densitometría mineral ósea para conocer año a año el estado óseo de la paciente y así obrar en consecuencia tomando las medidas preventivas o el tratamiento médico. Es lógica la referencia al especialista en ginecología para instaurar tratamiento de reemplazo hormonal (TRH) o para su seguimiento, y mantener con éste una fluida comunicación que destierre los miedos innecesarios que rondan la TRH y nos permita controlar y llevar adelante el tratamiento disminuyendo el plus que implica el gran cambio hormonal, mental, físico, emocional.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

menopausia precoz, tratamientos de la menopausia, reemplazo hormonal, osteoporosis, enfermedad cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
T Yoshikawa
Institución: Sakakibara Heart Institute,
Tokio Japón
La Miocardiopatía de Takotsubo se Asocia con el Estrés
La miocardiopatía de takotsubo, también conocida como miocardiopatía por estrés, disfunción apical transitoria o síndrome del corazón roto, es un cuadro inducido por el estrés emocional o físico que hasta el momento no se ha descrito con precisión.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147682

Comentario

Autor del informe
José René Romano
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Agradezco los conceptos vertidos por el Dr. Yoshikawa acerca de la entidad en cuestión. Debo decir que comparto todos los conceptos citados. Con respecto a la distribución desigual según el sexo (índice mujer/varón 9:1) que comparten los países occidentales, en Japón la miocardiopatía de Takotsubo (MT) parecería presentarse con mayor frecuencia en el sexo masculino, por motivos desconocidos. Puesto que los pacientes con MT suelen arribar a la consulta con síntomas similares a los de un síndrome coronario agudo, el diagnóstico y tratamiento iniciales en el servicio de urgencias es problemático. Los valores de troponina y los cambios del electrocardiograma al ingreso no son suficientes para diferenciar entre ambas entidades, ya que más del 80% de los sujetos presenta valores de troponina elevados

y casi el 80% tiene signos de isquemia miocárdica. Por lo tanto, la cinecoronariografía inicial es necesaria. Un porcentaje no despreciable de individuos con MT tiene signos de enfermedad coronaria; es decir que la presencia de enfermedad coronaria no es un criterio de exclusión para el diagnóstico de MT. Aunque estos pacientes no se beneficiarán de los trombolíticos, su uso no se debe impedir en los individuos que cumplen con los criterios y en quienes la intervención coronaria percutánea no esté disponible. Recientemente han sido presentados los resultados del estudio a mayor escala realizado hasta el momento. El Registro Internacional (países de Europa y EE.UU.) incluyó 1750 individuos diagnosticados de MT entre 1998 y 2014, y comparó los resultados con un grupo de pacientes con síndrome coronario agudo (enfermedad coronaria epicárdica). Además de las observaciones clásicas ya documentadas en investigaciones previas: mayor incidencia en mujeres (89.8%), dolor torácico como síntoma predominante en el debut (75.9%) y patrón de alteración ventricular más frecuente (apical, en el 81.7%), los autores encontraron algunos resultados interesantes que difieren de lo observado en estudios previos. La incidencia de complicaciones serias intrahospitalarias fue similar a la que presentaron los pacientes con síndrome coronario agudo y significativamente mayor que lo comunicado con anterioridad; a saber: uso de catecolaminas (12.2%), shock cardiogénico (9.9%), necesidad de soporte ventilatorio (17.3%), maniobras de reanimación cardiopulmonar (8.6%) y mortalidad por cualquier causa (4.1%), lo que globalmente representa una incidencia del 21.8%. Asimismo, el evento primario evaluado durante el seguimiento (un combinado de mortalidad por cualquier causa, recurrencia de la MT, infarto de miocardio, ictus o accidente isquémico transitorio) se presentó con una frecuencia mayor de la esperada: 7.1% a 30 días, y 9.9% a largo plazo; la tasa de mortalidad por cualquier causa es del 5.6% por paciente-año. Como predictores independientes de buen pronóstico se identificó la edad avanzada y los desencadenantes emocionales, mientras que los factores predictores independientes relacionados con mayores tasas de complicaciones fueron: desencadenante físico, enfermedad aguda neurológica o psiquiátrica, primera determinación de troponina por encima de 10 veces el límite superior normal y fracción de eyección del ventrículo izquierdo inicial inferior al 45%. En relación con el tratamiento farmacológico y su asociación con la supervivencia, el empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o de bloqueantes de los receptores de angiotensina se asoció con mejor supervivencia. Según este registro, no parece que los betabloqueantes hayan sido eficaces en la prevención primaria ni secundaria de la MT (el 32.5% de los pacientes ya tomaba betabloqueantes cuando debutó el cuadro, y el 51% de los sujetos en los que se documentó alguna recurrencia estaba en tratamiento con betabloqueantes). A la luz de estos resultados, se propone un cambio de mentalidad con respecto a la noción del supuesto comportamiento benigno de la MT. Coincido que la miocardiopatía inducida por estrés debe sospecharse en mujeres posmenopáusicas que se presentan con un síndrome coronario agudo después de un intenso estrés psíquico, en las cuales las alteraciones electrocardiográficas son desproporcionadas en relación con el grado de elevación de los marcadores de daño miocárdico. Se observa balonización apical del ventrículo izquierdo en el ecocardiograma y la ventriculografía, y las arterias coronarias no presentan lesiones angiográficas significativas. Cabe destacar que la ausencia de un desencadenante no excluye el diagnóstico de esta enfermedad.

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Palabras Clave

miocardiopatía de takotsubo, vasoespasmo coronario, trastorno microcirculatorio, disfunción endotelial, feocromocitoma

Especialidades

Informe

Autor del informe original
D Gatti
Institución: University of Verona,
Verona Italia
Anorexia Nerviosa, Niveles de Vitamina D y Densidad Mineral Ósea
En las pacientes con anorexia nerviosa existe una fuerte correlación entre el estado de vitamina D y la densidad mineral ósea de la cadera. La magnitud de la asociación no se modifica al considerar el índice de masa corporal o el peso corporal.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/147735

Comentario

Autor del informe
Álvaro Paz Castillo
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

En mi experiencia como nutricionista clínico, hablar de anorexia nerviosa en el contexto de la clínica o práctica médica constituye un reto, el manejo clínico las pacientes que se presentan con este trastorno del comportamiento alimentario, debe realizarse de forma multidisciplinaria e integral, en conjunto al menos con un nutricionista y un psiquiatra, ya que uno de los principales problemas de este trastorno es la imagen corporal que las pacientes poseen de sí mismas, pues no tienen claridad acerca de que en realidad presentan un problema médico de trascendencia y usualmente incluso ocultan los hábitos vomitivos que puedan tener.
En la práctica clínica cotidiana se suelen pasar por alto las alteraciones metabólicas de los pacientes; tal como se aborda en este estudio, la medición

rutinaria de los niveles de vitamina D debería constituir parte importante de los análisis de rutina que deberíamos ordenar a nuestros pacientes.
En este aspecto es importante mencionar que hasta ahora los estudios que se han llevado a cabo no han demostrado la necesidad de la realización de evaluar los niveles de vitamina D como determinantes de un nivel bajo de densidad mineral ósea, los resultados de los trabajos han sido controversiales o no concluyentes hasta cierto punto. Sin embargo, el abordaje de este metanálisis es alentador, en vista de que demuestra la utilidad de medir el nivel de vitamina D, diferenciándolo en los estratos propuestos (en especial los niveles de muy bajos de vitamina D), y su correlación directa en el caso del déficit muy grave de vitamina D y la densidad mineral ósea de cadera y su consecuente riesgo de fractura de cadera, algo que no se espera según la edad de presentación de esta enfermedad.
Interesante también es el hallazgo de la correlación encontrada con el alto nivel de paratohormona humana y el nivel bajo de vitamina D. Considero que su medición, aunque no recomendada de forma rutinaria, podría estar indicada en algunas pacientes, sobre todo en las que presentan un nivel bajo.
Otro resultado interesante que deberíamos incluir en nuestra práctica clínica es la medición de la ingesta dietaria de vitamina D, esto podría ser un determinante esencial en los estudios futuros, ya que en la actualidad, según se menciona, es una limitante. No obstante, su medición desde el punto de vista nutricional no es compleja, pues usualmente al elaborar un buen plan nutricional para las pacientes se incluye de forma rutinaria en los cálculos su medición dietaria, no solo de vitamina D, sino también de calcio y otros oligoelementos importantes para la nutrición humana.

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Palabras Clave

anorexia nerviosa, vitamina D, densidad mineral ósea, 25(OH)D

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
María Belén Pires
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La pérdida de peso progresiva que presentan los pacientes con anorexia nerviosa (AN) se debe a la autorrestricción de la ingesta de alimentos, sobre todo de aquellos más ricos en calorías. Esta mala alimentación puede provocar la aparición de la osteoporosis (enfermedad que se caracteriza por una disminución de la masa ósea). Se ha comprobado que la densidad mineral ósea se encuentra más disminuida en la columna vertebral, el fémur y la cadera tanto de hombres como de mujeres con AN. Lo más común es que esta pérdida localizada de masa ósea acabe en una fractura. Se ha visto que si la enfermedad se acompaña de purgas, no influye en la pérdida de masa ósea.
También están los trastornos endocrinos, que son resultado de

la falta de nutrientes en el organismo para llevar a cabo sus funciones correctamente y de la pérdida de peso. Uno de estos trastornos es la amenorrea hipotalámica, que es provocada por la pérdida de estrógenos; junto con la de colágeno, es la causa principal de la pérdida de masa ósea en estos pacientes.
En este tipo de pacientes la leptina se encuentra disminuida; esta actúa como factor protector contra la resorción ósea. Al encontrarse en bajos niveles, existe pérdida de hueso.
La triyodotironina también desempeña un papel importante en la pérdida de masa ósea, ya que al estar involucrada en la mineralización ósea y el crecimiento y encontrarse reducida en estos trastornos, puede provocar pérdida de masa ósea. La hipercortisolemia, es decir niveles altos de cortisol, provoca un déficit en la formación ósea y pérdida grave de densidad mineral ósea.
La melatonina también puede tener un importante papel en los TCA. Se ha comprobado que los cambios en la concentración de melatonina están relacionados directamente con la disminución de tejido óseo en pacientes con AN. La melatonina influye en los procesos de remodelación ósea. En estos pacientes los ritmos circadianos se encuentran alterados, por lo que la segregación de melatonina es deficitaria; su administración exógena podría resultar beneficiosa para controlar el deterioro del hueso en pacientes con TCA.
Factores dietarios
La ingestión de calcio y vitamina D en este tipo de trastornos es muy baja, debido a que los alimentos con mayor cantidad, como los lácteos, son considerados como grasos. Además de la falta de ingesta, el tener aumentado el nivel de estrógeno también está directamente relacionado con estos dos nutrientes, ya que provoca una salida de calcio óseo. Niveles altos de calcio pueden detener la resorción ósea y estimular la formación de hueso.
La pérdida de densidad mineral ósea está inversamente relacionada con el peso, es decir que a menos peso mayor pérdida de masa ósea.
En cuanto a la menstruación, se ha comprobado que si la enfermedad aparece antes de haber tenido la menarca el pronóstico de la densidad mineral es peor que si se desarrolla después. Además, se aumenta el riesgo de sufrir fracturas en la edad adulta.
Uno de los principales objetivos de la terapia nutricional es alcanzar el peso adecuado, así como los niveles de grasas óptimos para que vuelva a aparecer la menstruación en este tipo de pacientes, ya que la pérdida de peso provoca su desaparición. Si la recuperación es temprana, es posible reducir y mejorar la osteoporosis o, en el caso de que haya osteopenia, corregirla aunque no desaparezca totalmente.
Hay estudios que revelan que la práctica de ejercicio físico tiene un efecto beneficioso en la mejoría de la densidad mineral ósea, sin embargo, practicado en exceso puede ser perjudicial. Tampoco es recomendable la práctica de ejercicio con un índice de masa cororal inferior a 16 kg/m2. El ejercicio físico moderado del tipo caminata a velocidad ligeramente acelerada ejerce un efecto positivo en el fortalecimiento del hueso dañado por la enfermedad. Por su parte, el ejercicio físico practicado en exceso no solo daña aun más la masa ósea sino que además aumenta el riesgo de fracturas, ya que se expone el hueso debilitado a un esfuerzo mayor.
Se ha demostrado que la terapia de reemplazo hormonal (estrógenos) no es del todo eficaz, ya que la desnutrición debilita los estrógenos. En cuanto al tratamiento nutricional, la suplementación con calcio puede ser eficaz. Se estima que la cantidad necesaria para detectar mejoría es de 1000 mg al día, sobre todo en la adolescencia, cuando se alcanza el pico de masa ósea.
Repercusión de la pérdida de masa ósea en TCA
Tras la recuperación del peso y de la menstruación, la osteoporosis no desaparece completamente, pues la recuperación de masa ósea es muy lenta y la osteopenia persiste. Se estima que, aproximadamente, hasta 25 años después de la recuperación no se logra la desaparición total de la osteoporosis. Además, las adolescentes que tienen un curso de la enfermedad corto y una recuperación del peso adecuada, experimentan un aumento tres veces mayor de la masa ósea que las que no tienen esta recuperación. El riesgo de fractura también prevalece incluso diez años después de la recuperación.
El tratamiento más eficaz contra la osteoporosis en los TCA parece ser la recuperación del peso corporal. A pesar de que existen otras terapias que pueden ser efectivas, hay controversias entre los resultados de los diferentes estudios publicados. Otro de los tratamientos que genera mayor controversia es la ingesta de calcio y vitamina D, ya que estos nutrientes presentan efectos secundarios si se abusa de su consumo. Una revisión clínica ha sugerido el uso de 250 microgramos (10 000 UI) por día de vitamina D3 como el nivel máximo de ingesta, sobre la base de la ausencia de toxicidad en ensayos clínicos con adultos. Uno de los posibles efectos adversos incluye un mayor riesgo de padecer infecciones de las vías urinarias, disminución del apetito, pérdida de peso, un índice internacional de normalización elevado, hipercalcemia (aumento de calcio en la sangre), hipercalciuria (aumento de calcio en la orina), hipervitaminosis D (niveles altos de vitamina D en la sangre), niveles elevados de creatinina, dolencias gastrointestinales y aumento del riesgo de cáncer. También podrían producirse calcificaciones metastásicas (depósitos de calcio en órganos del cuerpo), lo que afecta particularmente a los riñones.
La vitamina D se debe usar con precaución en pacientes con enfermedad hepática, dado que se metaboliza en el hígado, y también en pacientes con hiperparatiroidismo, dado que la vitamina D podría aumentar los niveles de calcio.
Mientras que algunos estudios afirman que esto no va a ejercer un papel directo en la mejoría de la densidad mineral ósea, otros aseguran que al menos es importante cubrir los requerimientos diarios, sobre todo en aquellos pacientes que no lo cumplen, para así retrasar o reducir la gravedad de la futura osteoporosis. Estas cantidades dependen de la persona y de la edad. Se recomienda una ingesta de entre 1000 y 1500 mg diarios de calcio junto con 400 a 600 UI de vitamina D.
Cabe destacar la importancia y necesidad de realizar densitometrías óseas a este tipo de pacientes para así poder determinar el estado y grado de la enfermedad si el nivel de mineralización ósea se encuentra por debajo de lo normal para la edad de cada enfermo, así como la realización de más estudios para obtener resultados claros.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

anorexia nerviosa, vitamina D, densidad mineral ósea, 25(OH)D

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Maehara
Institución: Fukuoka University,
Fukuoka Japón
Aprepitant en Cáncer Ginecológico
La combinación de aprepitant y terapia antiemética estándar con antagonistas del receptor de serotonina 5HT3 y corticoides es bien tolerada y más eficaz que estos últimos dos fármacos para evitar las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia con paclitaxel y carboplatino.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/148142

Comentario

Autor del informe
Orlando A. Forestieri
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

No existen dudas acerca de la indicación de antieméticos durante la administración de agentes quimioterápicos en el cáncer ginecológico, fundamentalmente en los de endometrio y de ovario.
Precisamente, el uso de fármacos antagonistas del receptor de serotonina y corticoides asociados a la quimioterapia con paclitaxel más carboplatino promueve el objetivo de mejorar la calidad de vida. La adición de un antagonista del receptor NK1 en estos casos la incrementaría.
El artículo fue elaborado por los doctores Maehara, Ueda y Miyamoto en la Fukuoka University, de Japón, y reclutó 26 pacientes (tres de las cuales se excluyeron por contraindicación por metástasis, neoplasias en el sistema nervioso central, úlcera péptica activa o patología obstructiva gastrointestinal que incrementan sensiblemente el riesgo emético).
Se consideraron parámetros de contraindicación para el

tratamiento: vómitos en las 24 horas previas a la terapia; leucopenia inferior a 3000 leucocitos/mm3 y menos de 1500 neutrófilos/mm3; menos de 100 000 plaquetas/mm3, y valores de TGP/TGO > 2.5 valor normal y de bilirrubina > 1.5 valor normal.
El grupo de 23 mujeres a evaluar fue dividido aleatoriamente en dos ramas. El grupo A recibió 3 mg de un antagonista de la serotonina y 16 u 8 mg de dexametasona por vía intravenosa. El grupo B, integrado por once pacientes, recibió la terapia mencionada más 125 mg de aprepitant (inhibidor del receptor de NK1) por vía oral el día 1 y 80 mg los días 2 y 3 del tratamiento.
Si bien no se hallaron diferencias entre ambos grupos respecto de edad, estadio, ingesta de alcohol o náuseas, sí fue significativa la respuesta al aprepitant en la inhibición de náuseas y vómitos en la etapa aguda, aunque fue igual a la del grupo A en la etapa tardía.
Si analizamos el uso de aprepitant asociado al grupo control es notable la eficacia sostenida desde el primer ciclo de este antagonista NK1 con respecto a antagonistas del receptor de serotonina más corticoides sobre náuseas, vómitos y uso de paclitaxel más cisplatino.
Debe mencionarse también una buena respuesta en la tolerancia posterior a los alimentos, donde el fármaco muestra un efecto positivo sobre la función gástrica.
Si bien el número de casos del estudio analizado es bajo, el trabajo está metodológicamente bien diseñado. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de McNemar y la de chi al cuadrado, considerando los valores de p < 0.05 como significativos.
La indicación del esquema paclitaxel más carboplatino en neoplasias de endometrio y ovario tiene en el aprepitant asociado con esquemas antieméticos de inhibidores de 5HT3 y corticoides una oportunidad terapéutica de notable eficacia.
De todos modos, será importante analizar retrospectiva y prospectivamente ensayos que continúen demostrando la continuidad de la terapia analizada, habida cuenta de que ofrece, al menos en el presente trabajo, una buena perspectiva de calidad de vida y adhesión al tratamiento de base.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

aprepitant, cáncer ginecológico, receptor NK1, náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Roberto Maximino Peidro
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
La repolarización temprana en el electrocardiograma del futbolista
La repolarización temprana como patente aislada en el electrocardiograma del futbolista de alto rendimiento, asintomático y aparentemente sano, es un hallazgo de elevada prevalencia y asociado con signos eléctricos que manifiestan mayor influencia vagal

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=148275

Comentario

Autor del informe
Gustavo Alberto Casas
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El estudio del Dr. Peidro y su equipo es una investigación clínica observacional prospectiva de mucha importancia y utilidad para la evaluación de los chequeos precompetitivos de los futbolistas de alto rendimiento.
El chequeo precompetitivo debe ser obligatorio para cualquier persona que, independientemente de su edad, desarrolle actividad física recreativa o competitiva. Debe comenzar con una adecuada anamesis de antecedentes familiares y personales, comorbilidades, examen físico completo, datos antropométricos; debería también incluir una rutina mínima de laboratorio (hemograma, glucemia, creatinina, colesterol, orina completa), radiografía de tórax de frente y un electrocardiograma (ECG) en reposo.
Este examen precompetitivo constituye una excusa para un examen de salud preventivo para detectar factores de riesgo o patologías ocultas y silentes antes de su etapa sintomática.
El riesgo de muerte súbita

(MS) en el deporte es muy bajo pero cuando se genera una MS nos planteamos en que nos equivocamos para no haber podido evitar la misma.
La prevención de la MS debe incluir los exámenes precompetitivos obligatorios más la educación y entrenamiento en reanimación cardiovascular (RCP) básica en la comunidad (estudiantes secundarios, docentes, profesores de educación física, bomberos, guardavidas, policías), y la obligatoriedad de la existencia en estadios o instituciones donde se realizan actividades físicas, de un desfibrilador externo automático (DEA) con personal paramédico entrenado en su uso, ya que verdaderamente salvan vidas.
La repolarización temprana (RT) en personas sanas sin patología tiene un curso benigno, sobre todo si se presenta en la pared ínferolateral, si bien hay ciertas discrepancias en cuanto a su valor clínico cuando se presentan en el septum y la pared anterior.
Se realizaron estudios precompetitivos con ECG a 210 futbolistas de las divisiones inferiores de fútbol de la Asociación del Fútbol Argentino (AFA) y se encontró una alta prevalencia de RT: 86 futbolistas (40.95%) de la muestra.
En 16 casos, el RT se presentó en pared inferolateral; en un caso, en la pared inferior, y asumimos que los restantes casos (69 futbolistas) presentaron RT en pared anterior y lateral (V4 a V6). No se consideraron los casos de RT en precordiales derechas (V1 a V3).
Se hizo un seguimiento a cinco años y no se registraron eventos cardiovasculares en la muestra estudiada.
También se encontraron manifestaciones vagales (incremento del intervalo PR, bradicardia, ondas T altas y asimétricas, etcétera), relacionadas con el entrenamiento físico.
El estudio es valioso y permite avalar la conclusión a la que arriban los investigadores.
Me permito disentir en cuanto a los elementos que integran el examen precompetitivo, dado que la incorporación de laboratorio, tórax y ECG no aumenta los costos y permite hacer promoción de la salud y prevención en una población de niños y jóvenes donde inculcar hábitos y estilos de vida saludables marca un futuro de mejor calidad de vida para esos jóvenes.
En definitiva, el hallazgo de RT en el ECG de futbolistas es un hallazgo benigno y asociado con otras variables vagales producto del entrenamiento físico.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

repolarización temprana, electrocardiograma, fibrilación ventricular, segmento ST

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
José Gustavo Calderón
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La repolarización temprana (RT) es una alteración presente en la población general que, según diferentes autores, se encuentra en el orden del 2% al 10%. Pero entre los deportistas de alto rendimiento tiene una prevalencia mucho mayor, entre 30% y 60%, según diferentes estudios; en esta publicación se encontró un 40%.¹
La RT es una alteración electrocardiográfica frecuente en el atleta de competición, y su sustrato fisiopatológico está documentado en pacientes con lesión medular, donde el aumento del tono vagal muestra este patrón (desnervación simpática).^2,3 Como también la desaparición de la actividad deportiva lleva a la regresión del patrón electrocardiográfico. Pero el reto es definir si la RT en el atleta es una alteración benigna o maligna.
Estudios publicados por Haissaguerre y Nam evidenciaron y

generaron dudas respecto de la benignidad de la RT, ya que se se la relaciona con FV y muerte súbita.^4,5
En los pacientes que sobrevivieron a una muerte súbita se encontró un trastorno de RT en derivaciones inferiores, laterales o ambas, pero en el análisis estadístico de estas publicaciones resulta difícil conocer la metodología con que se analizaron los trazados electrocardiográficos y los sesgos de publicación.
Tikkanen y otros autores mostraron que los hallazgos electrocardiográficos de la elevación del segmento ST rápidamente ascendente inferior y/o lateral de un ECG de 12 derivaciones es una variante benigna.⁶
Por el contrario, un patrón RT en las derivaciones inferiores de un ECG estándar de 12 derivaciones con un segmento ST horizontal y/o descendente parece estar asociado con un mayor riesgo de muerte arrítmica.
El trabajo confirma estos hallazgos publicados de benignidad; por otro lado, esta revisión no pretende descalificar el excelente estudio realizado por el Dr. Peidro. Lo que pretendo destacar es la importancia de la evaluación deportiva precompetitiva, que incluye entre sus herramientas disponibles más trascendentes el ECG, con un gran beneficio desde el punto de vista de costo-efectividad. Este método tiene una enorme utilidad en estratificar el riesgo en los deportistas.
Como se señala en el trabajo del Dr. Peidro, también tiene un importante papel la evaluación clínica y la búsqueda de antecedentes familiares, la presencia de HVI, diagnóstico diferencial de síndrome de Brugada, etcétera, que son los principales indicadores de riesgo de muerte súbita en el deportista.
Otra cosa importante para mencionar es que el trabajo tiene una muestra importante de pacientes (210 futbolistas), número suficiente para compararlo con otras series publicadas, donde se confirma que la RT es la alteración de mayor prevalencia, siendo este un patrón dominante y benigno.

Copyright © SIIC, 2017 Bibliografía

1. Junttila J, Sager S. Clinical significance of variants of J-Point and J-Waves: Early repolarization patterns and risk. European Heart Journal 33:2639-2644, 2012.
2. Gussak, Anzelevich. Early repolarization síndrome. Journal of Electrocaridology 33(4):299, 2000.
3. Lehman, Shandling. Altered ventricular repolarization in central sympathetic dysfuntion associated with spinal cord injury. Am J Cardiol 63:14098-1989.
4. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, De Roy L. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 358(19):2016-2023, 2008.
5. Haïssaguerre M, Sacher F, Nogami A, Komiya N, Bernard A, Probst V, et al. Characteristics of recurrent ventricular fibrillation associated with inferolateral early repolarization. Can J Cardiol 17(53):612-619, 2009.
6. Tikkanen J, Junttila J. Early repolarization. Electrocardiographic phenotypes associated with favorable long-term outcome. Circulation 123:2666-2673, 2011.

Palabras Clave

repolarización temprana, electrocardiograma, fibrilación ventricular, segmento ST

Especialidades

Informe

Autor del informe original
N Chaillet
Institución: Université de Sherbrooke,
Sherbrooke Canadá
La aplicación de programas de auditoría y capacitación reduce las tasas de cesáreas
La aplicación de programas de auditoría y capacitación en prácticas clínicas adecuadas se asocia con una reducción pequeña pero significativa de la tasa de cesáreas en los embarazos de bajo riesgo, sin aumento de la morbimortalidad neonatal o materna.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149722

Comentario

Autor del informe
Alejandra Elizalde Cremonte
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Según el Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS): 90(7):477-556, 2012, la tasa de cesáreas primarias disminuyó anualmente hasta un 20% después de haber puesto en marcha las auditorías. La regresión logística múltiple mostró una relación positiva entre la tasa de partos por cesárea y la tasa de admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El programa educativo para el personal y los pacientes, así como las auditorías de las prácticas redujeron la tasa de cesáreas en un hospital de atención terciaria sin aumentar el número de admisiones en la UCIN.
Sin embargo, según Richard y De Brouwere, los datos sugieren que una segunda opinión obligatoria, el apoyo de los líderes de opinión (en el caso de la cesárea repetida)

y la revisión interna por expertos, ayudan a reducir los índices de cesárea. Pero el aumento de los honorarios de los médicos, el suministro de información a las embarazadas, considerar solamente las guías clínicas, solo las revisiones externas por expertos, así como las auditorías y las comunicaciones de los resultados solamente, y las clases de educación prenatal para enfermeras de atención primaria no parecen ser efectivas como intervenciones preclínicas para la reducción de los índices de cesárea.
El actual trabajo demuestra una disminución en la incidencia de cesáreas, sobre todo en los casos de pacientes con antecedentes de cesáreas anteriores, y en los casos de trabajo de parto prolongado. Las intervenciones multifacéticas para promover el entrenamiento de los profesionales, con auditorías y devoluciones, permitieron demostrar una reducción pequeña, pero significativa, de las tasas de cesárea en embarazos de bajo riesgo. No se modificaron las tasas en embarazos de alto riesgo, las que se mantuvieron iguales. Ésta reducción demostró ser efectiva, dado que no aumentó la morbimortalidad materna y neonatal de los casos intervenidos.
Habría que continuar con la intervención, la que parece ser significativamente beneficiosa para los costos hospitalarios y para las pacientes.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

cesárea, estrategia, ensayo controlado

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Javier de la Fuente-Hernàndez
Columnista Experto de SIIC
Institución: Escuela Nacional de Estudios Superiores, Unidad Leòn, UNAM
Leòn México
Aumento de la incidencia de carcinoma oral de células escamosas
La cantidad de casos de cáncer oral se ha incrementado en la última década y se esperan 15 millones de nuevos casos para el año 2020 a nivel mundial. En México, el carcinoma oral de células escamosas es el tipo de neoplasia maligna más frecuente, ya que su incidencia representa entre el 1% y el 5% del total de las neoplasias malignas.

Resumen
La cantidad de casos de cáncer se ha incrementado en la última década y se esperan 15 millones de nuevos casos para el año 2020 a nivel mundial. En México, el carcinoma oral de células escamosas es el tipo de neoplasia maligna más frecuente, ya que su incidencia representa entre el 1% y el 5% del total de las neoplasias malignas, por lo cual es de suma importancia tener conocimiento de los factores predisponentes, estilo de vida, hábitos y enfermedades sistémicas asociadas con esta patología. La realización de la historia clínica completa juega un papel importante para el diagnóstico oportuno de un paciente con alto riesgo de padecer la enfermedad. En México, la falta de información actual sobre los factores de riesgo, técnicas de diagnóstico oportuno y la poca concientización de la población sobre las medidas preventivas del carcinoma oral de células escamosas generan un reto para los profesionales de salud al tratar de reducir la incidencia de esta neoplasia. Es por esto que el presente artículo brindará un panorama situacional sobre la etiología del carcinoma de células escamosas, la prevalencia e incidencia en la población mexicana, poniendo énfasis en las medidas preventivas y en las técnicas de exploración para el diagnóstico oportuno.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/139637

Comentario

Autor del informe
María May
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo original del doctor Javier de la Fuente Hernández, revisa exhaustivamente la epidemiología, los factores de riesgo y los posibles mecanismos carcinogénicos del carcinoma oral de células escamosas. A su vez, compara y detalla las estadísticas y la experiencia de su país de residencia, México, donde es evidente que esta patología es de gran importancia.
Con respecto a su comentario sobre el incremento de incidencia de este tumor, las estadísticas mundiales lo establecen como uno de los pocos que muestran este tipo de tendencia; es por este motivo que las campañas de prevención, la educación médica continua y la masificación de la vacunación para las cepas carcinogénicas del virus del papiloma humano (HPV), son de vital importancia.
Está ampliamente demostrado que cuando hablamos de

carcinomas escamosos de cabeza y cuello existen dos tipos de tumores que, si bien presentan características histológicas muy similares, tienen una etiología y una biología asociada muy diferentes. Estos dos grupos se vinculan con los factores de exposición que les dan origen: por un lado, el “clásico”, asociado en su mayoría con el hábito de fumar y consumir alcohol, más frecuentemente localizado en la cavidad oral; y por otro lado, el grupo asociado al HPV, de presentación más frecuente en su localización faríngea. La diferencia entre estos dos grupos de tumores es tan importante en términos pronósticos, que ya ha sido plasmada en las guías internacionales de tratamiento NCCN (National Comprehensive Cancer Network) para tumores de cabeza y cuello. Aún no está definido, si la presencia del HPV será predictivo de tratamiento, si bien los estudios preclínicos apuntan a que el abordaje de estos pacientes significará una desintensificación de la terapia.
Otro avance importante para este grupo asociado con la infección por HPV, es la masificación de las campañas de vacunación, que al día de hoy incorporan a ambos sexos y, al menos en la Argentina, se incluyen en el calendario obligatorio de vacunación. Este tipo de estrategias preventivas son las únicas que lograrán disminuir la incidencia de estos tumores, pero debemos ser pacientes ya que faltan muchos años para que tengan un impacto real.
En total acuerdo con el autor, creo que las estrategias de prevención, la capacitación a todo el personal de salud, la educación al paciente y la detección temprana de las lesiones son los pilares que deberán guiar el manejo de esta patología.

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Palabras Clave

medidas preventivas, sinergia tabaco-alcohol, estilo de vida, diagnóstico oportuno, carcinoma oral de células escamosas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Natalia Gentile
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Nacional de Río Cuarto
Río Cuarto Argentina
La situación ambiental de una zona de cultivo afectada por plaguicidas y las repercusiones en la salud humana
El trabajo describe la situación ambiental de una localidad argentina (Las Vertientes) rodeada de cultivos y evalúa su posible alcance en la salud humana. Esto se fundamenta en que la proximidad de las viviendas a los campos agrícolas tratados con plaguicidas se ha sugerido como un factor estrechamente relacionado con la exposición ambiental a plaguicidas.

Resumen
En Argentina existe poca información disponible acerca de lo que ocurre en las localidades potencialmente afectadas por el uso de plaguicidas, en lo que refiere a aspectos vinculados con la salud humana y ambiental. Los objetivos del presente trabajo son: describir la situación ambiental de una localidad argentina rodeada de cultivos y evaluar su posible alcance en la salud humana. El estudio se llevó a cabo en una localidad que geográficamente se encuentra rodeada de zonas en las que se practica la agricultura de manera intensiva (Las Vertientes, Departamento Río Cuarto, Córdoba, 33° 16´ 58´´ Sur 64° 34´ 41´´ Oeste). La población del estudio estuvo constituida por los habitantes de todos los hogares de la localidad. Se implementó una encuesta semiestructurada, combinando dos tipos de cuestionarios, uno abierto y uno cerrado. Del análisis de los resultados surge que existe una alta frecuencia de aplicación de plaguicidas, el vivir a corta distancia de los cultivos; la variedad de plaguicidas utilizados y el uso inapropiado del suelo por aplicación intensiva de estas sustancias alteran las condiciones agroecológicas y es posible que potencien las condiciones adversas para la salud de la población. Se propone la realización de controles ambientales y a los pobladores que puedan ser complementados a los resultados encontrados en las encuestas, de manera de llevar adelante una vigilancia médica y la evaluación del riesgo potencial de exposiciones ambientales.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/144778

Comentario

Autor del informe
Myriam L. Medina
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El empleo continuo de plaguicidas generó una profunda crisis en la agricultura, dificultando la preservación de los ecosistemas y recursos naturales, además de afectar la salud de las comunidades rurales y urbanas. En las últimas décadas, la búsqueda de la productividad a corto plazo por encima de la sustentabilidad ecológica ha generado una importante contaminación mundial. La contaminación ambiental por plaguicidas está dada fundamentalmente por aplicaciones directas en los cultivos agrícolas, lavado inadecuado de tanques contenedores, filtraciones en los depósitos de almacenamiento y residuos descargados y dispuestos en el suelo, derrames accidentales, el uso inadecuado por parte de la población, el desconocimiento de los efectos adversos que provocan en la salud. De esta manera, los restos de plaguicidas son dispersados en el ambiente,

convirtiéndose en contaminantes para los sistemas biótico y abiótico, representando un peligro para la salud pública. Los medios ambientales contaminados por plaguicidas, son el punto de contacto entre los seres humanos y estas sustancias.
En la actualidad, existe un nuevo enfoque sobre el ecosistema para la salud humana, donde el hombre y su salud no son independientes, sino que están dentro del ecosistema. Por lo que se insiste en el crecimiento de cultivos sanos, que trastornen lo menos posible los ecosistemas agrícolas, promoviendo mecanismos naturales de control de plagas. Como se sabe, los plaguicidas son compuestos químicos que han aportado beneficios al ser humano a través de los tiempos, usados básicamente para el control de plagas en la agricultura, y en la actualidad, aún son prioritarios en áreas específicas. No obstante, existe suficiente evidencia de los riesgos que produce el uso excesivo e indiscriminado de los plaguicidas para la salud y el ambiente, riesgos que además interfieren con la sostenibilidad de los sistemas agrícolas, por lo que corresponde políticamente a los gobiernos, determinar su uso racional, estimulando la aplicación de medidas mitigantes ante los efectos causados en la salud y el medio ambiente para encontrar alternativas para su control.
Las presiones para proporcionar alimento a bajo costo, en terrenos cada vez más degradados a medida que se despoja a la tierra de nutrientes, son cada vez mayores. La dependencia de insumos externos –fertilizantes y plaguicidas– continúa siendo la solución a corto plazo en los grandes sistemas de agricultura intensiva. Con el tiempo, muchas de estas sustancias químicas se han propagado hasta el extremo en nuestro entorno, como resultado de su uso generalizado reiterado y, en algunos casos, su persistencia medioambiental. Algunas tardan muchísimo tiempo en degradarse. Como consecuencia, las investigaciones de los efectos de los plaguicidas ha aumentado así como la comprensión científica de las consecuencias del uso de plaguicidas en la salud humana. Aun así, comprobar que la exposición a un plaguicida en particular provoca una enfermedad u otro efecto en la salud supone un reto considerable. No existe población totalmente libre de exposición a plaguicidas. Además, la mayor parte de la población está expuesta continuamente a numerosos químicos, no solo plaguicidas, a través de diferentes vías de exposición.
De todo lo previamente señalado, y a partir de los resultados del artículo, surge la necesidad de efectuar recomendaciones urgentes y precisas a esta población afectada y en riesgo, mediante una intervención educativa. El objetivo sería brindar alternativas al empleo de plaguicidas, siendo la alternativa principal el empleo de productos y sistemas naturales (manejo agroecológico), los que podrían sustituir o ser opciones alternativas al control químico, que aunque no sean 100% efectivas, algunas plantas resisten a las plagas a modo de repelentes naturales (control biológico). Actualmente, existe la tendencia de retornar las fórmulas orgánicas y naturales para controlar y eliminar de manera eficaz determinadas plagas. El único enfoque seguro para reducir la exposición a los plaguicidas tóxicos es avanzar hacia una forma de producir alimentos más sostenibles a largo plazo. Modificando fundamentalmente el enfoque agrícola, lo que implica un cambio de paradigma dejando la agricultura industrial, que depende en gran medida de productos químicos, para pasar a la total implementación de la agricultura ecológica como único medio para alimentar a la población protegiendo los ecosistemas. La agricultura ecológica es un enfoque moderno y eficaz de cultivo, que no depende de sustancias químicas tóxicas y proporciona alimentos seguros y saludables.

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Palabras Clave

ambiente, contaminación, plaguicidas, pulverizaciones, salud

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Ezequiel Zaidel
Columnista Experto de SIIC
Institución: Sanatorio Güemes
Ciudad de Buenos Aires Argentina
Diferente abordaje del infarto de miocardio en el entorno de la salud pública o privada
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la Argentina, y sus principales determinantes son el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y la insuficiencia cardíaca.

Resumen
En el marco del Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una entrevista científica al Dr. Ezequiel Zaidel, médico cardiólogo del Sanatorio Güemes y ex Presidente del Consejo Argentino de Residentes en Cardiología (CONAREC). La entrevista fue realizada por el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Científico de Fundación SIIC. El Dr. Zaidel es el autor principal del articulo "Diferencias en la atención del infarto con elevación del ST en hospitales públicos y privados: subanálisis del registro CONAREC XVII" (Revista CONAREC 2013; 29[122]:343-348), que motivó la realización de este evento científico.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/ensiiccompleto.php/145112

Comentario

Autor del informe
María Cecilia Luna
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Excelente artículo sobre la atención del infarto agudo de miocardio (IAM) en los servicios de salud según el subsector del sistema de salud al que pertenezcan.
Como refiere el Dr. Zaidel, de manera muy clara y atinada, esta enfermedad constituye un grave problema de salud pública, no sólo por el gasto que produce sino, además, por ser la primera causa de muerte por causa cardiovascular, y los años de vida útil que se pierden, ya que la edad de estos pacientes los ubica como económicamente productivos.
Si bien es cierto que la mortalidad depende en gran medida de la calidad del profesional, es importante también el papel que en ella desempeña la falta de recursos que se suele ver en los servicios del subsector público.
Tal

como se manifiesta en el artículo, la falta de registros en nuestro país es importante, y en algunas regiones (NOA, NEA) es mucho más marcada.
Llama la atención el resultado del análisis del CONAREC 17, acerca de la diferencia entre los pacientes del subsector público y el resto (obras sociales, prepagas) en el sentido de que éstos presentaban un primer infarto de miocardio a una edad más joven y mayor extensión de enfermedad coronaria, es decir, que estos individuos tienen mayor carga de enfermedad; creo que esto marca claramente la inequidad en el acceso a los servicios de salud especializados.
Quizás debiera estudiarse mejor la presencia de otros factores de riesgo como el tabaquismo, la hipertensión arterial, el nivel socioeconómico y otros determinantes sociales, como el estrés.
Sin embargo, vemos que la misma inequidad se presenta en otras sociedades en las que el sistema de salud está más desarrollado, como Canadá y los Estados Unidos. Tal como el Dr. Zaidel describe, es imposible extrapolar los resultados, por lo que no voy a agregar nada más en ese sentido.
Creo que la estrategia de implementación de una red de servicios es realmente excelente y se pueden obtener mejores resultados en la atención de estos pacientes, con lo que, seguramente, se logrará una disminución importante de la mortalidad.
Una vez más se pone de manifiesto el papel tan importante que tienen los médicos en formación, por su interés particular, su dedicación y el impacto real que pueden causar en la morbimortalidad de ésta y otras enfermedades.
Entre las recomendaciones, el poder llevar a cabo un registro único multicéntrico de pacientes ayudaría a realizar un mejor diagnóstico de situación y diseñar planes y programas de acuerdo con los resultados que se encuentren en la investigación.
Excelente comentario del Dr. Carlos Bertolassi.

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Palabras Clave

público, privado, infarto de miocardio

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Guillermo Fábregues
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
Controversias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en

https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w

Resumen
La exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires. Al finalizar la conferencia un panel de entrevistadores conformado por las expertas en hipertensión Dra. Graciela Botvinik y la Dra. Graciela Cianfagna, y el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Cientifico de la Fundación SIIC, realizaron preguntas. Entre otros aspectos relevantes, se debatieron los principales puntos de acuerdo y disenso entre las diversas normativas de práctica clínica para el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes adultos. En la presentación del evento participaron el Dr Marcelo Loyato, Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Fernández, la Dra. María Angélica Martín, Subdirectora del Hospital Fernández y el Prof. Rafael Bernal Castro, Presidente de la Fundación SIIC. La actividad contó con el patrocinio de Laboratorios Argentia y el apoyo de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Se realizó el 11 de noviembre de 2014.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=145498

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La relación entre las cifras elevadas de presión arterial y la morbimortalidad cardiovascular y renal ha sido claramente establecida en numerosos estudios observacionales. Esta enfermedad es de muy alta prevalencia y difiere según las características de cada país estudiado; en general, se podría establecer que la prevalencia global de la hipertensión arterial (HTA) es del 35% al 40%,¹ con un incremento sostenido relacionado linealmente con el envejecimiento del ser humano.
En su presentación, el prestigioso Dr. Guillermo Fábregues puso de manifiesto, en primer lugar, la importancia epidemiológica y pronóstica que significa tener una enfermedad de alta prevalencia como la HTA, sumado a un accidente cererebrovascular previo o insuficiencia cardíaca, ya que en estos casos la enfermedad tiene una mortalidad del 80% a diez años.

Luego, mostró algunos resultados en cuanto al tratamiento utilizado en la Argentina para el abordaje de pacientes con HTA. Según el estudio observacional RENATA,² el 71% de los pacientes estaba tratado con monoterapia, y entre los que estaban recibiendo una combinación de fármacos, éstas eran las menos apropiadas: por ejemplo, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en combinación con un betabloqueante (BB). Existe desde hace tiempo sobrada información de que la mayoría de los pacientes hipertensos (cerca del 75%) requieren para su adecuado control un tratamiento combinado, y esta combinación se elige en virtud de las características individuales de cada uno de ellos. Las combinaciones más eficaces recomendadas son un ARA II/IECA con un diurético o con un bloqueante cálcico.
En la Argentina, el 44% de los pacientes está sin diagnóstico, o bien diagnosticado pero sin tratamiento, y sólo el 25% de los enfermos logró tener controlada su HTA,2 lo cual pone en alerta a todo el primer nivel de atención de nuestro país. Al hacer un repaso de los diuréticos usados en la HTA, la información mostró la superioridad de la clortalidona y la indapamida sobre la hidroclorotiazida, en términos de menos trastornos metabólicos inducidos, como en el caso puntual de la indapamida en los pacientes añosos, y los mejores resultados pronósticos cuando fue comparada con la hidroclorotiazida. En nuestro país, la mayoría de los pacientes tratados con diuréticos utilizan hidroclorotiazida. El atenolol es el BB de mayor uso en nuestro país en los pacientes con HTA. Los datos disponibles muestran que los BB con propiedades vasodilatadoras, como el carvedilol y el nebivolol, y que no producen alteraciones metabólicas en las personas diabéticas son preferibles en los pacientes con HTA con estas características. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, debemos enfocarnos en su cumplimiento. Dado que estamos ante pacientes muchas veces asintomáticos, jóvenes y que tienen por delante muchos años tomando medicamentos, debemos poner en juego todas las herramientas posibles, educando a nuestros pacientes y a la sociedad, con el fin de lograr una adhesión adecuada, que claramente hoy es demostrada también como factor pronostico independiente.³
Cinco metas o desafíos, para concluir:
-Controlar la presión arterial según los objetivos de las diferentes guías, y luego validarla; esto último con la monitorización ambulatoria de la presión arterial adecuada. Hacerlo en el menor tiempo posible.
-Evaluar el riesgo integral del paciente (síndrome metabólico, perfil lipídico, daño de órgano blanco, etcétera).
-Al iniciar un tratamiento, utilizar combinaciones terapéuticas adecuadas.
-Explicar a nuestro paciente que el costo y la importancia del tratamiento adecuado representan un ahorro enorme para evitar futuras complicaciones.
-Educar a la sociedad en su conjunto, desde la infancia, sobre los hábitos alimentarios y estilos de vida saludable.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 34:2159-2192, 2013.
2. Marín M, y col. Estudio RENATA. Resultados: prevalencia de hipertensión en población general. Rev Arg Cardiol 80(2):121-129, 2012.
3. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 68(8):789-801, 2016.

Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Luz Gracia Don
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

En la conferencia, el doctor Guillermo Fábregues manifiesta el dilema constante entre la utilización de los medicamentos hipotensores consagrados por el uso o la medicina basada en la evidencia y la interpretación de los trabajos científicos. Tanto es así que los datos demuestran que dos de los fármacos más utilizados, hidroclorotiazida y atenolol, no son más efectivos que el placebo.
Si debemos indicar diuréticos, los más recomendados, de acuerdo con la información, son la clortalidona y la indapamida, y en el caso de requerir betabloqueantes, lo ideal es utilizar aquellos que no provoquen alteraciones metabólicas, como carvedilol o nebivolol.
En estadio 1 de hipertensión arterial (HTA), se recomienda comenzar con medidas higiénico-dietarias y controlar a los tres meses.
Para un paciente en estadio 2, la combinación

de dos drogas ha demostrado ser mejor que utilizar un fármaco solo, a pesar de que en la Argentina el 71% de los pacientes se encuentra medicado con monoterapia. De acuerdo con la gravedad de la HTA, lo recomendable es comenzar con una terapéutica combinada. El agregado de un bloqueante cálcico lograría un descenso más rápido y efectivo que un antagonista del receptor de angiotensina II (valsartán). Si bien la amlodipina disminuye la presión arterial más rápidamente que el valsartán, a los tres meses el efecto obtenido sobre las cifras tensionales es el mismo. En los pacientes de alto riesgo, controlar rápido y en forma adecuada la presión arterial tiene impacto en la supervivencia, ya que cuando se produce insuficiencia cardíaca o sobreviene un accidente cerebrovascular, la mortalidad a los diez años es del 80%. De cualquier forma, el tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con la afección y con la edad del paciente.
Los diuréticos son de elección en los enfermos con insuficiencia cardíaca e hipertensión sistólica; en los pacientes con angina de pecho, enfermedad vascular periférica o hipertensión sistólica lo ideal es agregar al tratamiento un bloqueante cálcico.
Observando tres guías, aparecen diferentes cifras óptimas de presión diastólica, así como distintas combinaciones de drogas para el tratamiento; debido a la confusión que en la práctica clínica esto genera, se llega a la conclusión, luego de escuchar la ponencia, de que, si bien es importante conocer las normativas, nada reemplaza al buen criterio médico.

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Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Susana Fernandez Carral
Columnista Experto de SIIC
Institución: Médicos en Prevención
La Plata Argentina
El acompañamiento terapéutico como estrategia de salud pública
El acompañamiento terapéutico supone la facilitación de la inclusión social de las personas que padecen un malestar psíquico, físico o relacional. Se transforma, entonces, en un servicio de apoyo sanitario y social.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=146764

Comentario

Autor del informe
Myriam L. Medina
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Si se toman en cuenta los datos aportados en este informe respecto de la Argentina, según el último censo, de 2010, el 12.9% de la población tiene alguna discapacidad, del cual el 11.7% son menores de 15 años y el 48.5% está entre los 15 y 64 años; es decir, compromete a la población más joven. Desde el punto de vista económico, el incremento de la discapacidad y de la expectativa de vida y la disminución de la tasa bruta de mortalidad causan un incremento en el índice de dependencia, o sea que conlleva un aumento de la cantidad de personas pasivas con beneficios sociales que deben ser solventados por la población activa. Son todas situaciones que conducen al replanteamiento de la organización

de los servicios sanitarios, por lo que es necesario modificar las estrategias de atención convirtiéndolas, de ser posible, en ambulatorias, rentables y más oportunas.
Dentro de este marco, el acompañamiento terapéutico (AT) adquiere protagonismo como recurso humano capacitado para asistir a personas que se encuentran atravesando alguna circunstancia o proceso que afecta su salud, con lo cual pueden beneficiarse en forma directa diversos grupos vulnerables relacionados con estas problemáticas de salud mental, discapacidad, adicciones o vejez, así como los pacientes con afecciones duales. Su actividad se desarrolla y configura de acuerdo con la problemática del paciente asistido, las características sociofamiliares, el momento y los objetivos del tratamiento y los ámbitos donde se encuentra. Con el paso del tiempo, la incorporación del AT a otras situaciones se ha ido ampliando; un ejemplo de ello es la solicitada por los juzgados de familia, que requieren trabajar en los procesos de revinculación. También se suele solicitar su intervención en el ámbito escolar, con la finalidad de favorecer la permanencia en el sistema educativo de niños con padecimientos psíquicos graves o discapacidad. Finalmente, es más conocida su presencia junto a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas o terminales. También es cierto lo señalado en el artículo, respecto de que las personas con ciertos padecimientos, no sólo sufren por ellos, sino que además lo hacen por las repercusiones que estos conllevan, como la exclusión de oportunidades educativas, laborales y sociales, todas generadoras de condiciones de aislamiento.
Por ello es que la presencia del AT, en muchos casos evitaría la internación psiquiátrica o bien reduciría su estadía, evitando la marginación del paciente, logrando su contención y sociabilización. Una de las tareas del AT es la de oficiar de sostén para que el paciente pueda mantener su función dentro de la familia, comunidad y ámbito social, conservando las actividades vinculadas con lo laboral y/o educativo, cooperando con la realización de tareas que promuevan el desarrollo del lazo vincular-social, siempre apuntando a mejorar la calidad y estilo de vida del paciente. El AT debe adecuarse a las particularidades de cada paciente, insertándose en la vida cotidiana del mismo, pero además trabajando en conjunto con el equipo médico. Su actividad se desarrolla y configura de acuerdo a la problemática del paciente asistido, las características socio-familiares, el momento y objetivos del tratamiento y los ámbitos donde se encuentra. Con el paso del tiempo la incorporación del AT a otras situaciones se ha ido ampliando, un ejemplo de ello es la solicitada por los juzgados de familia, que requieren trabajar en los procesos de revinculación. También se suele solicitar su intervención en el ámbito escolar, con la finalidad de favorecer la permanencia en el sistema educativo de niños con padecimientos psíquicos graves o discapacidad. Finalmente, es más conocida su presencia junto a pacientes con enfermedades orgánicas crónicas o terminales.
Una de las tareas del acompañante terapéutico es la de oficiar de sostén para que el paciente pueda mantener su función dentro de la familia, la comunidad y el ámbito social. El objetivo es que el paciente pueda conservar actividades vinculadas con lo laboral o lo educativo, cooperando con la realización de tareas que promuevan el desarrollo del lazo vincular-social, siempre apuntando a mejorar la calidad y el estilo de vida del enfermo. Para lograr el mejoramiento de las situaciones planteadas en la Argentina, el acompañante terapéutico requiere una mayor consolidación como integrante del equipo de salud, con mayor presencia en la cotidianeidad de los pacientes que así lo requieren, de manera de aproximar a éstos con la institución responsable de su atención, lo cual favorecerá la integración familiar, social, educativa y laboral, según sea el caso.

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Palabras Clave

acompañante terapéutico, salud pública

Especialidades

Informe

Autor del informe original
YW Cheng
Institución: University of California,
San Francisco EE.UU.
Litigios en Obstetricia y su Relación con la Mayor Frecuencia de Cesáreas
El antecedente de litigios por la práctica de la obstetricia se asocia con mayor preocupación en la práctica clínica de los profesionales que ejercen esta disciplina y mayor probabilidad de recomendar finalizar el embarazo mediante cesárea.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/146832

Comentario

Autor del informe
Roberto Oscar Foyo
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

¿Es la obstetricia una especialidad de riesgo en la cual se ha llegado a utilizar la cesárea como recurso defensivo? Esta pregunta podría ser considerada el disparador para consideraciones y análisis del excelente trabajo de Caughey, Snowden y Cheng. El desencadenante objetivo del estudio (el incremento notable de cesáreas en los Estados Unidos registradas durante 13 años consecutivos) amerita una explicación sobre la base de las distintas causales posibles de tal resultado. Causas de origen materna y fetal representan un grupo que, al momento de la indicación de la cesárea, reconocen un motivo eminentemente científico. Este punto, lejos de ser discutible, afianza la idea de un acto terapéutico adecuado a la lex artis. Es más, su incumplimiento cuando las condiciones estuvieran vigentes es

una causa segura de planteos judiciales vinculable a un obrar imprudente, imperito, negligente o inobservante de normas y reglamentos propios de la especialidad.
En un segundo grupo de causales podríamos incluir las institucionales, en las cuales tiene un papel importante la cobertura asistencial, los costos derivados, la ampliación de gastos por la inclusión de otros profesionales (anestesiólogos, instrumentadoras, enfermeras) al margen de obstetras y obstétricas. Es en el terreno de la gestión sanitaria y administrativa donde se conjugan las explicaciones, críticas y favoritismos por la técnica usada.
Un tercer factor vinculable al incremento de las cesáreas lo podríamos ubicar bajo el acápite “comodidad y/o pedido”. Esa miscelánea podría estar encabezada con la mayor tranquilidad y organización de horarios y días de atención por parte de los profesionales. Sugestivo ejemplo nos lo brindan los autores a la hora de establecer la realización del procedimiento los días viernes, en un horario típico, a fin de evitar las “sorpresas de fin de semana o feriados” la realización de un acto médico el cual, una vez cumplido sin complicaciones, permite al médico disponer de sus tiempos para otras actividades académicas o de esparcimiento.
Para las embarazadas, este tercer punto se incluye en la idea de un parto sin dolor o con mínima molestia, como forma de atenuación de la ansiedad lógica por el momento, por referencias o consejos de terceros y por la sensación de mayor protección que puede brindarle un acto quirúrgico controlado.
No obstante, el cuarto factor, que da lugar al presente trabajo, es de capital importancia. La litigiosidad derivada de consecuencias no deseadas ofrece una fuerte presunción (de hecho es la hipótesis que marca el punto de partida para los autores) como motivo de la indicación.
Cabe aquí aclarar que todo litigio surgido en el marco de un acto profesional como el presente puede tener una doble característica: ser, por un lado, un daño originado en un actuar defectuoso, displicente o incorrecto (lo que llamaríamos mala praxis), o bien ser una acusación infundada por una complicación que se situará en un caso fortuito (lo no previsto o que si ha sido previsto no ha podido ser evitado), un estado de necesidad (la génesis de un daño a fin de evitar un mal mayor ajeno al médico e inminente), o yatropatogenia (efectos adversos que surgen del desconocimiento de la ciencia al momento de su aparición respecto de sus causas). En ninguna de estas circunstancias un obrar médico reúne condiciones para establecer culpabilidad. No obstante ello, el conocimiento de casos que alcanzaron a colegas, experiencias personales al respecto o bien el solo conocimiento de la facilidad para acceder a una causa pretendiente de resarcimiento, lleva al médico a adoptar en algunos casos posiciones extremas de medicina defensiva. La presión que puede implicar una causa civil (o penal), aunque el paso del tiempo demuestre su adecuado obrar, hace que el profesional, lejos de ser un sujeto confiado, termine aplicando conductas o métodos excesivos o confirmatorios extremos con el argumento de que su tranquilidad y deseo de evitar problemas merece tales medidas. Si pensamos que la obstetricia representa la especialidad con mayor cantidad de demandas a la luz de la mayoría de las casuísticas comparadas (entre el 23% y 28% según los casos y autores), no sería extraño concluir que tal situación preocupante (más cuando el médico ha obrado de modo adecuado y, a pesar de ello se lo demanda) sea motivo para buscar indicaciones que ofrezcan una tranquilidad futura y permitan un control de riesgos mayor.
A fin de demostrar su hipótesis, los autores diseñaron una encuesta transversal para obstetras, ginecólogos, neonatólogos, médicos de familia y obstétricas estadounidenses en actividad con el objetivo de conocer las causas del incremento de las cesáreas. De un nutrido universo consultado se destacan en los resultados, como primer dato de interés, los antecedentes de demanda sufrida por el galeno o por tratarse de una especialidad significativamente sensible a la hora de medir el riesgo inherente de una exigencia de resarcimiento. El 55% de los encuestados tuvieron una experiencia (obviamente desagradable) en la materia y el 60% de ese universo reconoció el incremento del accionar quirúrgico a partir de esa experiencia con lo judicial y aumentaron las derivaciones e interconsultas con subespecialistas. Derivado lógico y mensurable en el trabajo es la relación directa entre los antecedentes y/o el temor a demandas con el diseño de conductas defensivas al considerar que, si bien no hacen desaparecer el riesgo legal, lo atenúan o lo convierten en infructuoso.
Como colofón del trabajo presentado, los autores vinculan el incremento de conductas quirúrgicas (cesáreas) esencialmente con una visión preventiva de riesgos legales para el profesional. No sólo le permitiría evitar complicaciones no deseadas sino que le ofrecería un seguro frente a cualquier imputación. Los efectos dañosos de las demandas para el especialista conllevan un temor que puede tener como efecto final el abandono de la práctica asistencial.
Luego de la lectura del presente trabajo, habrá profesionales que encontrarán un fundamento para su postura (sea favorable a la cesárea como medio defensivo o sea crítica a ésta por incremento de costos o por evaluar que sale de un criterio científico por razones ajenas a la medicina). De lo que no cabe duda es que este estudio abarca un tema sobre el cual pocos son indiferentes y revitaliza un problema que no es exclusivo de los estadounidenses.
En la Argentina, la litigiosidad para obstetricia existe, tiene una magnitud importante y efectos graves, aun en el caso de que el profesional quede exonerado de responsabilidad civil y penal, puede obrar como un obstáculo para el profesional a la hora de entablar un vínculo asistencial y puede conllevar resultados negativos personales, profesionales y vocacionales del galeno. No obstante lo interesante de la propuesta que los autores nos alcanzan, este trabajo da pie a profundizar los alcances del efecto de la litigiosidad en la práctica médica para otras especialidades y valorar las conductas que han incorporado a título de defensivas más allá de lo recomendado para el caso.
Las conclusiones de este estudio confirman la hipótesis planteada y nos obligan a reflexionar sobre los alances del problema para los profesionales de las ciencias de la salud.

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Palabras Clave

cesáreas, características de los clínicos, litigios

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Ana Martino
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento

Epidemiológico SIP-Gestión, en el que la tasa de cesáreas se ubica en un promedio del 30.6% de los partos registrados en el país entre 2010 y 2013. Si bien esta cifra corresponde al sector público, en el subsector de obras sociales la situación es diferente, dado que la tasa de nacimientos por cesárea supera el 61%, presentando en ambos casos enormes variaciones entre jurisdicciones y provincias. Es probable que esta diferencia se deba a que en el hospital público la mujer entra por guardia y se espera el tiempo que sea hasta el momento del parto, mientras que en el sistema privado, el trato es personalizado y no todos los médicos esperan ocho a diez horas.
Una reciente declaración de la OMS (abril de 2015) reveló que cuando la tasa de cesárea se acerca al 10% a nivel poblacional, disminuye el número de defunciones maternas y de los recién nacidos. Pero cuando la frecuencia supera el 10% no hay indicios de que mejoren las tasas de mortalidad.
Tal como se describe en este estudio, el aumento de cesáreas se debe a muchas de las causas mencionadas, también es necesario tener en cuenta que la mayor cantidad de métodos diagnósticos de vitalidad fetal que detectan rápidamente problemas constituye una indicación de cesárea.
Muchos obstetras argumentan que alrededor del 15% de las mujeres piden una cesárea por miedo al dolor o porque no quieren que sus genitales sufran las consecuencias de un parto vaginal (más aun las primigestas añosas que desean partos seguros), desconociendo que se trata de una intervención quirúrgica mayor que tiene mayor morbimortalidad que un parto normal (riesgo de infecciones, hemorragias, futuros acretismos placentarios, complicaciones anestésicas, etcétera).
Resulta interesante que esta encuesta haya sido respondida no sólo por obstetras, sino también por diferentes profesionales vinculados a esta especialidad, y coincidimos con la totalidad de los resultados obtenidos, pues las dificultades sanitarias de nuestro país son aun mayores que las de los Estados Unidos.
Tal como se plantea en este trabajo, muchos médicos realizan cesáreas para evitar represalias legales (más aun aquellos que han afrontado un problema médico-legal). Éstos terminan practicando la medicina defensiva porque ante un juicio por mala praxis es más difícil argumentar que “se tuvo que utilizar un fórceps” que “se tuvo que operar”. Creemos que las cesáreas van a incrementarse, pues el obstetra trabaja con la espada de Damocles en la cabeza: “un mal resultado se traducirá en una acción legal contra él”.
Somos conscientes de que muchos médicos ven la cesárea como una solución y no la perciben como un problema, y esto quizá se deba a un “fenómeno adaptativo”, generado por las presiones cotidianas de su práctica profesional.
Sabemos que, hoy por hoy, alcanzar las tasas recomendadas por la OMS es algo complejo, y nuestro propio sistema de salud conspira contra la baja de dicho índice.
Para finalizar, proponemos una serie de acciones que podrían ser de utilidad para revertir esta tendencia:
- Realizar campañas de educación en todos los niveles: facultades de medicina, residencias médicas, organizaciones profesionales, prepagas, etcétera.
- Lograr una mejor regionalización de las instituciones de mayor complejidad y una adecuada comunicación entre los centros de referencia para tener un protocolo de derivación efectiva.
- Brindar estímulos económicos a aquellos que concreten partos naturales, y una mejor capacitación para que el médico logre recuperar el concepto de que la práctica de una cesárea suele tener más consecuencias médicas y complicaciones que un parto eutócico, salvo que esté expresamente indicada por las guías médicas.
El continuar con esta tendencia, y adoptar el nacimiento por cesárea como un hecho natural, puede conducirnos a la ridiculez de preguntarnos cuáles son las raras indicaciones médicas que nos lleven a un parto natural.

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Palabras Clave

cesáreas, características de los clínicos, litigios

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
José Luis Bevilacqua
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento

Palabras Clave

cesáreas, características de los clínicos, litigios

Especialidades

Informe

Autor del informe original
VC Roel
Institución: Hospital Durand,
Buenos Aires Argentina
Uso de Anticoagulantes para la Fibrilación Auricular en Argentina
En el registro multicéntrico CONAREC XIX se demostró que, en Argentina, aumentó el uso de anticoagulantes orales y el 11% de los pacientes usaron anticoagulantes nuevos. Hasta el 15% de los enfermos no se anticoagulan sin una razón clara.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149248

Comentario

Autor del informe
Melina Sgariglia
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La fibrilación auricular (FA) es la alteración sostenida más frecuente del ritmo cardíaco en todo el mundo, con una estimación de nueve millones de personas afectadas en Europa y los Estados Unidos, cifra que previsiblemente seguirá aumentado. La FA conlleva un aumento de 4 a 5 veces de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y se asocia con un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares y hospitalización. Se ha estimado que la FA afecta al 0.5% de la población de 50 años de edad, aunque su incidencia aumenta al 9% en las personas mayores de 80 años (Federación Mundial del Corazón), con detrimento en su calidad de vida.
El resumen, sobre la base de Estrategias Antitrombóticas en Fibrilación Auricular, Registro CONAREC XIX, se sustenta en la

necesidad de un relevamiento sobre el estado actual de FA en la Argentina, ya que desde hace 13 años no se han publicado relevamientos sobre estrategias de manejo de FA en el país, y desde entonces la concepción de los tratamientos cambió notablemente, mostrando una tendencia hacia la anticoagulación de los pacientes, con la disponibilidad terapéutica de nuevas drogas anticoagulantes, y el surgimiento de la ablación como procedimiento preponderante. Además, aunque está claramente demostrado el beneficio de la anticoagulación oral con inhibidores de la vitamina K (dicumarínicos) para la prevención de eventos tromboembólicos (reduciéndose hasta 64% de ACV), la Argentina aún no cuenta con datos actualizados sobre las características de los pacientes con FA, ni sobre estrategias de manejo y anticoagulación oral; considerando que la aparición de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) requiere, para su aplicación, datos epidemiológicos de la población general, de allí la relevancia del abordaje antitrombótico sobre el que se hace foco. Se trata de un estudio observacional de corte transversal, multicéntrico, llevado a cabo en servicios de Cardiología con residencias afiliadas al CONAREC. Se constató antecedente de ACV en el 9.8% (un 84% de etiología isquémica) y de accidente cerebrovascular isquémico transitorio (AIT) en el 3%. La FA presentó etiología no valvular en el 93% de los casos.
Los objetivos fueron reconocer las estrategias antitrombóticas adoptadas por los médicos tratantes durante la internación en sala de Cardiología o en Unidad Coronaria, y las estrategias adoptadas en el control del ritmo y la frecuencia cardíaca; determinar qué factores se asocian en forma independiente con la indicación de anticoagulación y evaluar predictores de uso de NACO, aplicando un análisis de regresión logística múltiple. A pesar de que los pacientes incluidos presentaban comorbilidades y riesgo tromboembólico al menos moderado según la mediana de CHADS: 2 y CHA2DS2-VASc: 3, sólo el 54% de pacientes con antecedente de FA no valvular, sin contraindiaciones y con CHADS2 = 2 se encontraban bajo tratamiento con ACO. La tasa de coagulación se incrementó en forma significativa, a un 70%, a la hora del egreso institucional. Los resultados son superiores a los obtenidos previamente en la Argentina, con una tasa total reportada del 48.5% de uso de ACO en el registro PENFACRA, y son consistentes con datos internacionales (Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation), pero menores que en registros exclusivamente de FA ambulatoria, como el Orbit-AF, lo que muestra una tendencia clara a favor de la utilización de estrategias antitrombóticas en la FA en la Argentina, de acuerdo con las recomendaciones actuales. Al igual que con los dicumarínicos, la tasa de uso de NACO aumentó luego de pasar por una internación en una sala cardiológica. Estas drogas podrían ser de utilidad en pacientes con dificultades en la adhesión o en la comprensión del esquema con dicumarínicos, a pesar de esto el único predictor independiente de utilización de NACO al egreso fue presentar un nivel educativo alto (nivel secundario completo o universitario), hallándose una relación entre esta variable y el hecho de tener medicina prepaga, esto indicaría la influencia que el costo actual de estas drogas tiene a la hora de la prescripción. Entre las causas relevantes de la no anticoagulación se encuentran las limitaciones sociales y la decisión del paciente. Se sabe que el empoderamiento del paciente mediante su participación en el proceso de toma de decisiones y establecimiento de objetivos terapéuticos mejora los resultados clínicos, a pesar de ello, un número elevado de pacientes tiene escaso conocimiento sobre la FA, su tratamiento y los riesgos asociados con esta entidad, por lo que un factor que podría contribuir es apoyar a este tipo de paciente mediante su educación, mejorando la comunicación por parte del profesional de la salud.
Los autores indican como limitaciones del presente estudio el haber incluido exclusivamente pacientes internados y evaluados en el servicio de Cardiología, ya que la población descrita puede no ser representativa de la población general de pacientes con FA en este país, por un lado, por tratarse de una población heterogénea y con una mortalidad global relativamente elevada no atribuible exclusivamente a la FA; por otro lado, no existen datos del seguimiento de los pacientes que egresaron con tratamiento anticoagulante, y además no se estarían aportando datos sobre pacientes con FA exclusivamente ambulatoria. Aun así, el presente estudio provee información actualizada sobre la indicación de anticoagulantes orales, y constituye el primer registro argentino que incluye pacientes tratados con NACO.

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Palabras Clave

fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Daniel Piskorz
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo comenta el registro multicéntrico CONAREC XIX sobre el uso de anticoagulantes para la fibrilación auricular en pacientes hospitalizados en la República Argentina, desarrollado durante dos meses consecutivos de 2013, es una descripción de una muestra seleccionada de pacientes, que por algún grado de inestabilidad o presencia de un cuadro médico agudo se encontraban hospitalizados; por lo tanto, seguramente con características epidemiológicas y riesgo cardioembólico diferente de la población general portadora de fibrilación auricular. Este contexto debe ser tomado en cuenta a la hora discutir los datos obtenidos y establecer las conclusiones, las que no deben ser extrapoladas al universo de pacientes portadores de fibrilación auricular. De hecho, es más probable que la información sobre la conducta terapéutica obtenida al ingreso hospitalario

de los pacientes sea más ajustada a la realidad asistencial de nuestro país que la determinada durante la internación, que como mencionan los autores, fue ejecutada por profesionales con mayor conocimiento y experiencia en la patología, y con entrenamiento específico para intentar resolverla o controlarla.
La fibrilación auricular fue de etiología no valvular en nueve de cada diez individuos incluidos, con una mediana de riesgo tromboembólico de 2 según el puntaje CHADS2, y de 3 de acuerdo con el puntaje CHA2DS2-VAS, y una mediana de riesgo de sangrado evaluado por HASBLED de 1. Las evidencias sobre la relación riesgos y beneficios de indicar anticoagulación oral en este tipo de pacientes es muy contundente; sin embargo, doscientos cincuenta y tres enfermos de los 927 incluidos en el registro no tenían contraindicación para recibir anticoagulantes orales y por su riesgo tromboembólico debían recibirlos pero, al ingreso, sólo el 54% estaban anticoagulados, aproximadamente en el 90% de los casos con dicumarínicos, y sólo en uno de cada cuatro casos se encontraban en rango terapéutico.
Por lo expuesto, lamentablemente debo disentir con las conclusiones de los autores. Los datos recolectados en el registro CONAREC XIX durante 2013 no avalan una visión optimista sobre las conductas médicas para la prevención de los eventos tromboembólicos en sujetos portadores de fibrilación auricular no valvular. En este contexto, se deben recordar las contraindicaciones para la utilización de anticoagulantes orales, tales como la presencia de trastronos clínicos concomitantes, un riesgo incrementado de sangrado, el uso de tratamientos farmacológicos contraindicados y las potenciales interacciones medicamentosas, o las dificultades potenciales para lograr un apropiado control y seguimiento de la anticoagulación.
El diseño del estudio no permite aclarar los motivos por los que el 46% de los pacientes no recibían anticoagulantes, pero no caben dudas de que dicha frecuencia es elevada. Por otra parte, el tiempo en rango terapéutico es un concepto fuertemente ligado a los beneficios terapéuticos. En el estudio ROCKET AF, uno de los más criticados entre los ensayos que compararon warfarina frente a los nuevos anticoagulantes orales, por el poco tiempo que los pacientes se encontraban en rango terapéutico durante el estudio, el RIN estuvo entre 2.0 y 3.0 el 57.8% del tiempo; por otra parte, los sujetos de la rama warfarina que estuvieron menos del 50.6% del tiempo en rango terapéutico tuvieron un tasa de eventos tromboembólicos de 2.5% al año, mientras que en quienes se mantuvieron más del 65.7% del estudio en rango terapéutico la tasa de eventos fue 1.8% al año.
En el registro CONAREC XIX, sólo el 26.5% de los pacientes ingresaron en rango terapéutico. El 60% de los pacientes sin contraindicación recibió tratamiento anticoagulante al alta, vale decir que la frecuencia de indicación se incrementó sólo en un 6%; de acuerdo con lo informado por los autores, en el 19% de los casos ello se debió a que presentaban una bajo puntaje de riesgo tromboembólico, un tercio por presentar contraindicaciones, y en uno de cada cinco casos, limitaciones sociales.
La mortalidad a 30 días entre los sujetos portadores de fibrilación auricular que padecen un infarto cerebral es superior al 30%, y al año, cercana al 50%, y si la fibrilación auricular se define como solitaria, la mortalidad es del 27.7% y del 41.6%, a los 30 días y al año, respectivamente; por otra parte, entre los sobrevivientes las consecuencias de un infarto cerebral son devastadoras, más del 90% de los individuos necesita ayuda para concurrir al baño, dos terceras partes requieren colaboración para movilizarse, y un tercio necesita apoyo incluso para alimentarse. Por lo expuesto, se debe recomendar muy fuertemente tomar todos los recaudos posibles para no privar a los pacientes de esta tan importante herramienta preventiva que es la anticoagulación oral.

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Palabras Clave

fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Hugo R. Ramos
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El accidente cerebrovascular (ACV) es probablemente una de las patologías más devastadoras para el ser humano, ya que tiene una elevada mortalidad y, en los sobrevivientes afecta al órgano que más nos diferencia del resto de los seres vivos.
Diversos estudios han mostrado que la percepción subjetiva del deterioro de la calidad de vida es grave en las personas que sufren su primer ACV y es aun peor cuando es recurrente.1 Dado que la expectativa de vida actual es mayor, también las patologías cardiovasculares se hacen más prevalentes, y entre ellas va en notable aumento la fibrilación auricular (FA).2 El artículo comenta el estudio del CONAREC3 y aporta datos extremadamente interesantes que, aunque con limitaciones y sesgos, muestran una realidad local que puede

ayudar a un enfoque racional en la prevención del ACV cardioembólico. Es llamativo pero no sorprendente que poco más de la mitad de los pacientes (54%) con FA conocida estuviera tratados con anticoagulantes orales, pero solo 1 de cada 4 (26.5%) tenía un RIN en rango terapéutico; esto puede ser corregido por un mejor entrenamiento del paciente en el conocimiento de las drogas anticoagulantes, la interacción con alimentos y otras drogas y la importancia de los controles periódicos de RIN. Un estudio realizado con datos de Francia, Italia, Alemania y el Reino Unido mostró que el tiempo en rango terapéutico (TRT) estuvo solamente entre 44% y 65%, a pesar de los controles periódicos.4
Una de las dificultades que tienen estas pruebas de laboratorio suele ser la demora en la obtención del resultado y la asignación de la dosis adecuada; esto es especialmente relevante en individuos en edad laboral activa y con tiempo limitado. Hoy en día, los nuevos dispositivos point-of-care para medir RIN permiten la obtención del resultado en pocos minutos, lo que puede facilitar la atención tanto en la esfera pública como privada y así mejorar uno de los factores negativos. Aunque se ha mostrado que estos dispositivos usados por los pacientes en el domicilio no reducen el tiempo hasta la aparición del primer ACV, sangrado mayor o muerte, en comparación con el control mensual del RIN en clínicas de anticoagulación,5 sí pueden reducir el tiempo de espera al resultado del RIN y hacer más eficiente la atención. Otro aspecto interesante del estudio es que un 42% de los pacientes ingresó con el primer episodio de FA, que fue paroxística en 13.5%, persistente en 17.5% y permanente en 27%.
Estudios han mostrado que el riesgo de tener un ACV isquémico es similar en pacientes con FA paroxística y con FA permanente,6 por lo que hay una oportunidad de estratificarlos adecuadamente y promover la prevención primaria o secundaria, y la indicación de un anticoagulante oral (ACO) de acuerdo con la evidencia disponible. Además, 26% de los pacientes fueron dados de alta con aspirina, lo que les brinda una protección limitada, ya que los estudios han mostrado que la reducción relativa del riesgo de sufrir ACV/embolia sistémica fue significativamente menor que en los pacientes tratados con los ACO tradicionales o con los nuevos anticoagulantes orales (NACO), con un riesgo de sangrado más bajo, en comparación con warfarina, pero similar al compararlo con los NACO. Es decir que, la aspirina protege poco de los eventos embólicos relacionados con la FA pero no está exenta de producir hemorragias (0.4% de sangrado cerebral y 1.2% de sangrado mayor). Los NACO (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) han mostrado un perfil de eficacia y seguridad superiores a la ya poderosa warfarina, una de las drogas más exitosas en la historia de la cardiología, capaz de reducir el riesgo de ACV isquémico en 64% cuando se comparó con placebo, aunque hoy parece que ha encontrado su reemplazante con los NACO. Sin embargo, el estudio CONAREC realizado en 2013, ha mostrado que casi la mitad de los pacientes (49%) recibieron acenocumarol, no warfarina, y que tener un nivel educativo alto y medicina prepaga hacía mucho más probable que accedieran a un NACO. Es decir que la prescripción de estas drogas parece haber estado limitada por la accesibilidad: solo 16% de los pacientes con mayor educación y cobertura prepaga recibió dabigatrán o rivaroxabán antes del alta. Los NACO, que no requieren los tediosos e inestables controles de RIN, pueden ser la solución para mantener un nivel de anticoagulación que prevenga eventos embólicos sin una tasa significativa de hemorragia. Otro dato importante es la edad; a mayor edad es más probable presentar FA y sufrir un ACV isquémico. La mediana de edad en este estudio fue de 73 años y tanto en la regresión logística múltiple como en el análisis univariado, ésta fue un predictivo para la indicación de un anticoagulante pero, al mismo tiempo, en 25% de los pacientes se consideró que hubo una contraindicación relativa para un anticoagulante oral y la más frecuente fue la edad avanzada. En este sentido, se debe tener en cuenta el metabolismo de la droga y el filtrado glomerular, que declina con la edad, para la indicación del NACO más apropiado; el dabigatrán se elimina 80% por vía renal, mientras que el rivaroxabán lo hace en un 35%.7
Los datos analizados y otros de importancia epidemiológica y de la práctica cotidiana son relevantes para planificar y tomar decisiones de salud pública y en pacientes individuales. Hay “macrodecisiones” que influyen en la vida de miles de personas, como tomar medidas de prevención y tratamiento que reduzcan la morbimortalidad y el costo asociado con un ACV. En este estudio, la mediana de internación fue de 4 días (1.5 a 7) con 957 pacientes registrados, lo que significa costos asociados por 3828 días de internación. Por otro lado, para el médico que atiende un paciente individual es importante conocer qué pasa en su comunidad; en la Argentina, datos de un estudio en clínicas de anticoagulación muestran que 40% de los pacientes tenían un tiempo en rango terapéutico (TRT) menor del 70% en 1190 pacientes seguidos durante un año, y en 30% del TRT el RIN estaba en más de 3.8 En el registro más heterogéneo del CONAREC, que incluyó centros privados y públicos de distintas regiones del país, el RIN al ingreso solo era adecuado en 26.5% de los pacientes. Este estudio observacional, con las limitaciones propias de un registro de solo dos meses en 59 centros, abre una ventana para observar qué sucede en el mundo de la medicina cotidiana, fuera de la necesaria rigurosidad de los ensayos clínicos, y puede contribuir a que los que toman “macrodecisiones” puedan hacerlo desde una perspectiva más racional basada en las características demográficas, educacionales y económicas de la sociedad donde se aplicarán esas políticas. Es muy saludable que se lleven adelante registros regionales que muestren cómo se comporta cada sociedad frente a un problema determinado. Además, los datos del mundo real pueden ayudar al médico a tomar decisiones junto al individuo, aplicando la evidencia y el juicio clínico.

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Bibliografía

1. Burstrom K, Johannesson M, Diderichsen F. Swedish population health-related quality of life results using the EQ-5D. Qual Life Res 10:621-635, 2001.
2. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm man- agement and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 285:2370-5, 2001.
3. Roel VC, Moukarzel JA, Zaidel EJ, y col. Estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular. Registro CONAREC XIX. Revista CONAREC 31(131):255-260, 2015.
4. Cotte FE, Benhaddi H, Dupratt-Lomon I, et al. Vitamin K antagonist treatment in patients with atrial fibrillation and time in therapeutic range in four European countries. Clin Therap 36:1160-1168, 2014.
5. Matchar DB, Jacobson A, Dolor R, et al. Effect of home testing of International Normalized Ratio on clinical events. N Engl J Med 363:1608-20, 2010.
6. Friberg L, Hammar N, Rosenquist M. Stroke in paroxismal atrial fibrillation: report from the Stockolm cohort of atrial fibrillation. Eur Heart J 31:967-975, 2010.
7. Heldbuchel H, Verhamme P, Alings M, et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 15:625-651, 2013.
8. Tajer C, Ceresetto J, Bottaro FJ, et al. Assessment of the quality of chronic anticoagulation control with time in therapeutic range in atrial fibrillation patients treated with vitamin K antagonists by hemostasis specialists The TERRA Registry: Tiempo en rango en la República Argentina. Clin Appl Thromb Hemost. pii: 1076029615623378 [Epub ahead of print], 2016.

Palabras Clave

fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales

Especialidades

Informe

Autor del informe original
AM Gillis
Institución: University of Calgary,
Calgary Canadá
Estrategias Terapéuticas para la Fibrilación y el Aleteo Auricular
El objetivo del tratamiento de la fibrilación auricular es el alivio sintomático y la mejora de la calidad de vida, además de la reducción de la morbilidad asociada con esta arritmia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135620

Comentario

Autor del informe
María Ayelén García
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

En el control de la frecuencia en fibrilación auricular (FA) o aleteo auricular (AA) persistente o permanente, se recomienda mantener una frecuencia cardíaca en reposo de 100 lpm; pueden utilizarse betabloqueantes, bloqueantes cálcicos, digoxina o alguna combinación, de acuerdo con el perfil clínico de cada paciente.
La comparación entre el control del ritmo sinusal (RS) respecto del control de la frecuencia cardíaca en pacientes añosos no ha demostrado superioridad de una estrategia sobre la otra.
En pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), la combinación de digoxina y betabloqueantes es una buena alternativa. Se recomienda el uso de betabloqueantes como tratamiento inicial para el control de la frecuencia en pacientes con infarto de miocardio o disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, así como también en el posoperatorio de

la cirugía cardíaca y en algunos pacientes con FA relacionada con actividad física.
En el control de la frecuencia, la amiodarona se reserva para casos excepcionales en los que otros fármacos no están disponibles o son insuficientes.
En cuanto a la restauración del ritmo, los autores recomiendan tratamiento de los factores precipitantes antes de los intentos de restablecer o mantener el RS.
Se recomienda una estrategia de control del ritmo para los pacientes con FA o AA que permanecen sintomáticos con control de la frecuencia o en aquellos en los que es poco probable se pueda controlar los síntomas.
La restauración del ritmo en la FA o en la AA de reciente aparición se realiza con más frecuencia utilizando la cardioversión eléctrica. La cardioversión farmacológica es menos efectiva. Los autores hacen referencia a los antiarrítmicos clásicos, agregando la ibutilida, un antiarrítmico de clase III más eficaz para la AA que para la FA, cuyo uso está limitado por el riesgo de torsades de pointes.
Actualmente se ha propuesto el uso de flecainamida y propafenona, con recomendación clase I/nivel de evidencia A, en pacientes sin cardiopatía de base. Un nuevo antiarrítmico, el vernakalant, ya está en uso; actúa preferentemente en la aurícula, retrasa la conducción dependiente de la frecuencia y prolonga la refractariedad. Se observó un 51% de reversión a RS en pacientes con FA de menos de siete días de evolución y en posoperatorio de cirugía cardíaca, aunque fue ineficaz en el AA. El único estudio que comparó vernakalant contra amiodarona mostró superioridad del vernakalant.
La ablación con catéter de la FA (ACFA) se ha convertido en uno de los tratamientos más difundidos de la FA. Los autores sólo hacen referencia y recomiendan la ablación de la unión auriculoventricular y la implantación de un marcapasos permanente en pacientes sintomáticos con frecuencia ventricular durante la FA no controlada a pesar del tratamiento farmacológico. Si el tratamiento farmacológico no consigue una mejora significativa en la calidad de vida del enfermo se deben considerar alternativas farmacológicas a la estrategia de control del ritmo, incluyendo la ACFA.
La confirmación de que la actividad ectópica de las venas pulmonares (VP) es un factor clave dentro del mecanismo de la FA ha llevado al desarrollo de la terapia de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares mediante ablación con catéter. Este mecanismo es el predominante en la FA paroxística. En la medida en que se progresa a formas persistentes de mayor duración, la remodelación eléctrica va provocando mayor participación de las paredes auriculares en el mantenimiento de la FA. En esta situación, las técnicas de ablación son variadas y agregan, al aislamiento de las VP, diferentes ablaciones del sustrato auricular. El mayor éxito y las menores complicaciones del procedimiento se aprecian en las formas paroxísticas o persistentes de poca duración. La tecnología actual con diferentes navegadores y catéteres ha permitido enormes avances en la técnica, ampliando las posibilidades de tratamiento de esta arritmia. La eficacia en pacientes con FA paroxística varía entre el 66% y el 87% con un tiempo de seguimiento, en su mayoría, de 12 meses. En estos, la ACFA fue más efectiva que la terapia farmacológica antiarrítmica, que mostró una eficacia de entre el 9% y el 58%, con una reducción de síntomas y mejoría de la calidad de vida sostenida con la ACFA.
En pacientes con FA persistente y persistente de larga duración, la eficacia de la ACFA se encuentra entre el 47% y el 74% si se realizan dos procedimientos. En la subpoblación de pacientes con IC, mostraron mejoría de la FSVI con aumento de la FEY del 21% ± 13% y con mejoría en la respuesta al ejercicio, caminata de seis minutos y calidad de vida. Otros mostraron disminución del diámetro de la AI en un 10%-20% por remodelación auricular inversa.
El taponamiento cardíaco es la complicación grave más frecuente asociada al ACFA, con una incidencia de alrededor del 1%. La tasa de mortalidad es de 0.1%.
De acuerdo con lo revisado en el artículo, los autores no evalúan la utilidad del ecocardiograma, ya sea transtorácico (ETT) o transesofágico (ETE), en la FA.
En la ACFA se evalúa con ETT el tamaño de la AI y se descarta cardiopatía estructural, con el ETE también se excluye la presencia de trombos.
En el FA de menos de 48 horas de duración puede realizarse cardioversión sin ETE, prácticamente sin riesgo de ACV. Si hay dudas o duración mayor de 48 horas, se debe realizar ETE para descartar la presencia de trombos previa a la cardioversión. El ETT aporta información para guiar la decisión clínica, aunque no puede excluir la presencia de un trombo en la orejuela izquierda (OI). La disfunción auricular izquierda/orejuela puede persistir durante cuatro semanas o más luego de la cardioversión. En el manejo antitrombótico, los predictores independientes de embolia por ETE son la presencia de trombo en la AI, las placas aórticas complejas, el contraste espontáneo y las velocidades bajas en la OI. El método de elección para detectar trombos es el ETE con transductor omniplanar, siendo la OI la fuente dominante de embolia (> 90%) en la FA no valvular. La anticoagulación precardioversión puede obviarse si el ETE descarta trombo, contraste espontáneo o placa aórtica compleja. Si hay trombo, se debe anticoagular al menos tres semanas y repetir el ETE. Si el trombo se disolvió, se puede cardiovertir, pero si sigue detectándose se debe cambiar a estrategia de control de la frecuencia.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía

Consenso de Fibrilación Auricular. Sociedad Argentina de Cardiología, Área de Consensos y Normas. Revista Argentina de Cardiología 83(Supl. 1), 2015.

Palabras Clave

fibrilación auricular, aleteo auricular, control de frecuencia, control de ritmo, fármacos antiarrítmicos

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Z Jadali
Institución: Tehran Islamic Azad University of Medical Sciences,
Tehran India
Estudian la Asociación entre la Infección por el Virus de la Hepatitis C, el Tratamiento con Interferón y la Tiroiditis Autoinmune
La infección por el virus de la hepatitis C se asocia con diversas manifestaciones extrahepáticas, por ejemplo con trastornos de la glándula tiroides. El tratamiento de la infección con interferón incrementa aún más el riesgo de tiroiditis autoinmune, en individuos genéticamente susceptibles o con trastornos glandulares preexistentes.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135652

Comentario

Autor del informe
Gisela Gentinetta
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo nos aporta nueva información acerca de la relación entre la infección por el virus de hepatitis C (VHC) y sus manifestaciones extrahepáticas, como se destacan en cuanto a la glándula tiroides.
Si bien dicha relación es conocida, así como los efectos adversos que se presentan en el tratamiento con interferón, en alrededor del 6% de los casos, el cual es un beneficio en cuanto a la disminución de la carga viral, aunque puede desencadenar enfermedades tiroideas latentes. En el balance de riesgos/beneficios obviamente es primordial la mejoría en la afección de base, y al ser el hipotiroidismo un fenómeno no predecible pero sospechable se debería hacer hincapié en la vigilancia de casos a tratar, pero de ninguna manera eso cambiaría la decisión

de tratamiento correspondiente.
Existen otros fármacos relacionados con aparición de hipotiroidismo, como es el caso de la amiodarona, donde el beneficio del tratamiento de una arritmia supera los riegos del reemplazo con hormona tiroidea sintética por inicio de hipofunción tiroidea.
La presencia de autoanticuerpos tiroideos es un indicio de predisposición al hipotiroidismo, más frecuentemente, pero aun no se ha demostrado que quienes sean portadores evolucionen a la enfermedad, ni mucho menos en qué momento de la vida, ya que eso es variable e impredecible aún.
Resultan muy interesantes y alentadores los nuevos estudios sobre predisposición a padecimientos tiroideos relacionados con los cambios inmunitarios que provoca el virus a nivel celular y molecular, los cuales deberán ahondarse para encontrar en el futuro un fin preventivo.
Es de suma importancia realizar un dosaje de perfil tiroideo y de anticuerpos junto al diagnóstico de hepatitis C para prever un tratamiento necesario y controlar el surgimiento de cualquier complicación o síntomas, que en caso de ser hipertiroidismo tendría consecuencias más graves. También se debe tener en cuenta en caso de pacientes de sexo femenino con antecedentes familiares de disfunción tiroidea.
Se apuesta a un futuro con descubrimientos a nivel molecular que puedan dar intervención a la relación entre el VHC y autoinmunidad tiroidea para ser usados en la práctica diaria y brindar al paciente mayores beneficios. Por lo pronto, como médicos dedicados al control de pacientes, se debe tener en cuenta el riesgo de alteración tiroidea y realizar el seguimiento durante el tratamiento y la evolución de la enfermedad para evitar posibles complicaciones.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

virus de la hepatitis C, interferón, manifestaciones tiroideas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
KG Brodovicz
Institución: Merck Sharp & Dohme, Corp,
Whitehouse Station EE.UU.
Asociación entre Diabetes tipo 2, Pancreatitis Crónica y Riesgo de Cáncer de Páncreas
En una análisis de una importante base de datos del Reino Unido, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentaron un incremento del 80% del riesgo de cáncer de páncreas en comparación con individuos sin diabetes, y aquellos con diabetes tipo 2 y pancreatitis crónica presentaron 12 veces más probabilidades de padecer cáncer de páncreas que los pacientes con cada una de estas condiciones por separado.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135816

Comentario

Autor del informe
Federico Yáñez
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El cáncer de páncreas es una neoplasia que tuvo un aumento en su incidencia en las últimas décadas; actualmente es la cuarta causa de muerte por cáncer en la Argentina.
Sólo el 20% de los casos logran diagnosticarse en forma temprana y pueden llegar a ser candidatos a una cirugía con intensión curativa.
Existen algunas condiciones en las cuales se podría establecer una vigilancia; cáncer de páncreas hereditario (dos familiares de primer grado con cáncer de páncreas o tres familiares de diverso grado) y algunos síndromes genéticos asociados frecuentemente con esta enfermedad, como pancreatitis hereditaria, síndrome de Peutz-Jeghers, melanoma maligno familiar, síndrome de cáncer hereditario de mama y ovario, síndrome de Lynch, síndrome de Li-Fraumeni y la poliposis adenomatosa familiar.
Se considera que sólo el 10%

de los casos podrían estar vinculados a una relación genética; el resto se consideran como esporádicos. Los factores de riesgo descriptos son edad, sexo masculino, raza negra, tabaquismo, obesidad, diabetes, pancreatitis crónica, infección por Helicobacter pylori y exposición a ciertas sustancias químicas.
La relación entre la diabetes tipo 2 y el cáncer de páncreas puede presentarse como un diagnóstico cercano a la aparición de los síntomas típicos del cáncer de páncreas o en el contexto de años de evolución de la enfermedad; en el primer caso probablemente podría ser tomado como una consecuencia de la enfermedad y no como un factor de riesgo. La diabetes y el cáncer de páncreas comparten como factor de riesgo solamente la obesidad.
La pancreatitis crónica es una inflamación crónica que produce una fibrosis del parénquima, con la consecuente pérdida de su función exocrina y endocrina. La etiología clásica siempre fue el consumo de alcohol, aunque hoy se conocen más casos de autoinmunidad, así como causas genéticas, toxico-metabólicas (consumo de alcohol, de tabaco, hipercalcemia, insuficiencia renal), idiopáticas, obstructivas y por pancreatitis agudas recurrentes. No es infrecuente que una pancreatitis crónica idiopática debute como diabetes en una persona en la sexta década de la vida y debe sospecharse siempre en un paciente diabético con difícil control y tendencia a la hipoglucemia, ya que se afecta tanto la secreción de insulina como la de glucagón.
Como factor de riesgo para cáncer de páncreas, se lo relaciona solo en un 4% a los 20 años de diagnóstico de la enfermedad.
La incidencia de ambas enfermedades, diabetes tipo 2 y pancreatitis crónica, es muy diferente y la asociación entre ellas (o la consecuencia de padecer una por la otra) no está establecida claramente, aunque se demostró un incremento en el riesgo de cáncer de páncreas en el estudio comentado.
Aun en las enfermedades de mayor riesgo no está establecido muy claramente cuáles deben ser las pautas de vigilancia: inicio, metodología, etcétera.
No debemos olvidar, ante un diagnóstico inicial de diabetes tipo 2 o en el seguimiento en el tiempo, estudiar su posible asociación con pancreatitis crónica y posteriormente planificar la metodología de seguimiento para lograr el diagnóstico temprano de una enfermedad oncológica con posibilidad quirúrgica.

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Palabras Clave

cáncer de páncreas, causalidad inversa, diabetes tipo 2, pancreatitis crónica, riesgo de cáncer

Especialidades

Informe

Autor del informe original
J Perk
Institución: European Society of Cardiology,
Francia
Introducción a las Normativas de Prevención Cardiovascular
Se describen los métodos para elaboración de la actualización de las Normativas Europeas para la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular en la Práctica Clínica, con énfasis en las repercusiones de estas estrategias sobre la mortalidad por causa vascular.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/135832

Comentario

Autor del informe
Sergio Daniel Hauad
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Podemos referirnos a humanismo, ética y hombre. En éste, nuestro devenir humano, que arrastra consigo la especie más compleja y conflictiva que puebla nuestro castigado planeta, los hombres ejercemos con matices el don de racionales que nos distingue y “eleva” en una escala donde la diferencia no obligadamente dignifica.
Desde sus orígenes hasta nuestros días, los hombres se han sacudido mucho de su ferocidad primitiva y han recorrido los intrincados caminos hacia el conocimiento, que busca ser cada vez más amplio, profundo y universal, constituyendo así la cultura y la ciencia. Estas dos conquistas no son opuestas ni menos excluyentes, más bien deben hermanarse, y se completan armoniosamente cuando el hombre reúne talento y sensibilidad.
La ciencia sola no basta para llenar la actividad del

“científico” sino que debe completarla con la “cultura humanística”. De ella dependerán sus valores éticos, su capacidad de comprensión y su espíritu de cooperación social.
Debemos revitalizar en cada uno de nosotros el espíritu que inspiró a los humanistas del Renacimiento, que se dieron cuenta que el interés mayor del hombre es el de asomarse sobre el mismo hombre para conocerlo y comprenderlo. El médico no es un mecánico que deba arreglar un organismo enfermo, es un hombre que asoma a otro hombre.
El humanismo proyectado en la ciencia invita al hombre a huir del aislamiento egoísta que lo encierra en su especialidad, en la ciencia que se aleja de las otras ciencias y se divorcia de la cultura.
Pienso en el humanismo como una forma de ética universal y urgente, que al proclamar que todo conocimiento humano está subordinado a la naturaleza y las necesidades humanas, revaloriza el principio de Protágoras que dice: “El Hombre es la medida de todas las cosas”.
A partir de este concepto surge el tema que nos ocupa: ¿qué clase de hombre, de qué talla y esplendor, conformará esa medida? ¿Queremos un hombre traspasado por la esencia del humanismo, culto y humanista, en la medida y el sentido de haber humanizado los conocimientos adquiridos, más allá de haber adquirido cultura? ¿O queremos aquel que opta por el humanismo como un lujo o un refinamiento de estudiosos, que tiene tiempo para gastarlo en frivolidades disfrazadas de satisfacciones espirituales? Debemos buscar el hombre cuya filosofía del humanismo le permita comprender lo humano, sus aspiraciones y miserias, lo que es bello y lo que es justo, fijando normas que lo lleven a igualar con la vida el pensamiento. Los que llevan con orgullo y honor el grado de maestros, profesores, docentes o instructores tienen la posibilidad y la gran responsabilidad de ser guías para alcanzar el fin descrito. Se vive una realidad en la que actuamos convencidos de que ya no es el tiempo de caminar a la deriva, improvisando soluciones con hombres no suficientemente preparados. La historia ha hecho crisis en nuestro tiempo. Las doctrinas que se imparten deben ser sometidas al yunque y al martillo de la crítica y la transformación. Tomar conciencia que no somos omnipotentes ni imprescindibles, la perspectiva en la que los valores se vean más claramente; y algo aún más importante, vivenciar la importancia del mundo de la emociones, pues sin tomar en cuenta los afectos y lo espiritual, lo científico aislado pierde gran parte de su valor. La enseñanza, en el amplio espectro de su contenido y significación, la nobleza intrínseca de la difusión del conocimiento y la formación de profesionales corre el riesgo de caer en la rutina de generar el dogmatismo. Esta es “la tarea”, la de ayudar a la creación, en el ámbito que nos rodea, de un nuevo objetivo, y generar, a través de un convencimiento colectivo, el cambio interior que sobre la riqueza material y el esplendor económico persiga las más nobles conquistas del espíritu. Que las primeras, siendo necesarias, no sean sino el basamento donde se levante el destino superior del hombre, un hombre respetuoso de sí, de las obras de su inteligencia, pero también enamorado de la emoción de la belleza, la bondad, la justicia y la solidaridad entre los mismos hombres. ¿Será esto una utopía? ¿O sólo una meta distante? Las distancias deben ser acortadas por los mismos hombres que actúan sobre sus congéneres desde las instituciones educativas, la familia, la iglesia, etc., que en vez de producir hombres duros, de inteligencia aislada, deben lanzar a la vida científicos que sean hombres de alta cultura, de esa que constituya una escala de valores que no permite jugarle trampas a la vida, confundiendo lo que es el bien y lo que es el mal. Decía Nietzsche: “La superación de la moral, y en cierto sentido la autosuperación, acaso sea el nombre para designar a esa prolongada y secreta labor, que ha quedado reservada para los más sutiles y honestos, aplicándolo también a las más maliciosas conciencias de hoy, por ser éstas, piedras vivientes de toque del alma”. Adaptar el hombre a esta situación es lo que proponemos, sin olvidarnos de todas aquellas definiciones que tratan de englobarlo; transcribimos una de ellas que dice: “Hombre; animal complejo, mendaz, artificioso e impenetrable, inquietante para el resto del universo por su astucia e inteligencia, inventor de la buena conciencia para disfrutar de su alma, su moral entera es una esforzada y prolongada falsificación, en virtud de la cual se hace posible gozar del espectáculo de su alma.”
Transgredir estas situaciones nos llevan a una reflexión final: la transgresión siempre se paga, pero de uno mismo van naciendo fuerzas para no renunciar a ser quien se desea ser. Porque ese es el trabajo, el ineludible, alegre y terrible, dulce y paciente placer de dibujarse un destino.”

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, prevención, evaluación del riesgo, enfoque del riesgo, tabaquismo, nutrición, actividad física, factores psicosociales

Especialidades

Informe

Autor del informe original
TM Kozik
Institución: St. Joseph's Medical Center,
Stockton EE.UU.
El iPad2 Puede Interferir con el Funcionamiento del Desfibrilador Cardioversor Implantable
El iPad2 puede provocar interferencia electromagnética del desfibrilador cardioversor subcutáneo si se posiciona en las cercanías del dispositivo. En consecuencia, los pacientes que poseen un cardioversor desfibrilador implantable deben evitar posicionar el iPad2 en forma directa sobre dicho dispositivo.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/144311

Comentario

Autor del informe
Raúl Emilio Espíndola
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Los autores abordan una preocupación antigua para los cardiólogos electrofisiólogos ante el funcionamiento de distintos aparatos implantables, desde los marcapasos más antiguos hasta los más complejos, como son los desfibriladores cardioversores implantables. Esta preocupación se asienta en los posibles efectos que los campos electromagnéticos de creciente intensidad puedan tener sobre dichos equipos implantables. Y digo antigua preocupación porque en la bibliografía encontramos trabajos que así lo afirman.
Un estudio ha analizado el potencial de interferencia de reproductores de música digital en 100 pacientes con una edad media de 77 años, portadores de un marcapasos. Para ello, se utilizaron cuatro iPods diferentes (un reproductor MP3 de tercera generación, un video iPod, una foto iPod y un iPod Nano). Cada iPod se situó entre cinco y

diez segundos a 5 centímetros del marcapasos mientras un técnico monitorizaba el dispositivo y el electrocardiograma del paciente. Se detectaron interferencias eléctricas la mitad de las veces que el iPod se acercaba a menos de 5 cm del pecho del paciente y en una ocasión, el marcapasos dejó de funcionar.
El análisis fue realizado por Jay Thaker, un estudiante estadounidense de secundaria de 17 años. El joven, que efectuó el trabajo en el marco de una investigación escolar, contó con la asesoría de Krit Jongnarangsin, profesor de medicina cardiovascular de la Universidad de Michigan (EE.UU.). Los resultados se conocieron en el encuentro anual de la Heart Rhytm Society en Denver, Colorado, en 2007.
En determinadas circunstancias, el teléfono móvil puede generar interferencias en los marcapasos. Ésta es la conclusión a la que ha llegado un equipo de científicos turcos tras llevar a cabo un ensayo con un total de 679 pacientes con marcapasos cardíacos permanentes. Los autores, de la Universidad de Cumhuriyet, probaron dos tipos de teléfonos que fueron colocados de forma simétrica a ambos lados del marcapasos con las antenas situadas a una distancia de 50, 30, 20 y 10 cm. Los datos muestran que en un 37% de los casos hubo interferencias cuando el móvil se puso en funcionamiento.
La mitad de las alteraciones se produjeron cuando el móvil se empleó a 10 cm del marcapasos. Los especialistas, cuyo estudio se recoge en International Journal of Cardiology, aconsejan que el teléfono se sitúe a una distancia de 20 cm o que se emplee en el lado contrario del lugar donde está el dispositivo cardíaco. Para reducir las posibilidades de interacción, debe haber una distancia mínima de 15 cm entre móvil y el dispositivo, aunque si el teléfono transmite a más de 3 vatios, la distancia debe aumentarse a 30 cm.
No es recomendable llevar el teléfono móvil en el bolsillo del pecho o en un cinturón que se encuentre a una distancia menor a la que se aconseja. Estas precauciones se refieren únicamente a los teléfonos móviles y no a los teléfonos inalámbricos habituales en los domicilios, aunque también hay que evitar colocarlos directamente sobre el aparato. Los expertos insisten en que no existen motivos para la alarma y que la interferencia es temporal, y que el dispositivo cardíaco vuelve a funcionar correctamente cuando se aleja del teléfono. Ese trabajo fue publicado también en 2007.
Existen cinco tipos de respuesta de los marcapasos ante las interferencias electromagnéticas (IEM): inhibición o disparo temporal, asincronía temporal (frecuencia fija, fallo permanente de la función del marcapasos, reprogramación inapropiada (modos reset u otros) y daño miocárdico en la interfaz electrodo-endocardio.
El trabajo realizado por los doctores Kozik, Chienn y Liang, y efectuado en el St. Joseph’s Medical Center investigó una poderosa fuente productora de campo electromagnético sobre un total de 27 pacientes. Los propios autores reconocen que el número de pacientes es exiguo como para sacar conclusiones definitivas pero, como dijimos al principio: se recomienda que estando el iPod2 en funcionamiento, no colocarlo sobre el sitio de implantación del cardiodesfibrilador, no pasar cerca del equipo de microondas mientras funciona, colocar el teléfono inalámbrico sobre el lado opuesto al dispositivo implantable. Por el momento, estas son las conclusiones a las que se puede arribar: estos equipos celulares pueden alterar el funcionamiento del cardiodesfibrilador, por lo que es necesario darle a los pacientes las recomendaciones adecuadas.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

interferencia electromagnética, desfibrilador cardioversor implantable, iPad2, productos electrónicos, imanes

Especialidades

Informe

Autor del informe original
M Pae
Institución: Tufts University School of Medicine,
Boston EE.UU.
Importancia de la Nutrición para Estimular la Inmunidad en la Vejez
Los defectos intrínsecos en la inmunidad de las personas mayores se intensifican por la deficiencia absoluta o relativa de varios nutrientes que estimulan la inmunidad, por lo que las intervenciones nutricionales podrían ser formas prácticas y rentables de atenuar la reducción de la función inmune asociada con la edad y mejorar la resistencia a las infecciones y el cáncer.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/144900

Comentario

Autor del informe
Paulina Astegiano
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

En el trabajo se desarrolla el conocimiento que tenemos sobre la relación entre la inmunidad y la nutrición así como de la alta prevalencia del déficit nutricional que tienen muchos ancianos. Estudios en diversos países confirman que un gran porcentaje de la población anciana ingiere menos del 75% de la cantidad de nutrientes recomendados por la OMS, presentan algún déficit nutricional y que esto aumenta en los pacientes internados y con bajos recursos.
Una alimentación inapropiada a edades avanzadas induce cambios en la composición corporal y en las funciones fisiológicas, lo que favorece la aparición de malnutrición y de determinadas enfermedades.
Los cambios del sistema inmunitario generados por la senectud, tales como la involución tímica, la disminución de los linfocitos T maduros y de la

respuesta de anticuerpos a ciertos agresores y la disminución de la respuesta de la sensibilidad retardada repercuten sobre el organismo. Es una desregulación del sistema inmunitario que se manifiesta en una menor capacidad de respuesta inmunológica.
Ahora bien, ¿debemos considerar la inmunosenescencia como una deficiencia propiamente, a corregir? ¿Mejoraríamos las tasas de incidencia de cáncer o enfermedades infecciosas de la tercera edad?
Todo nos hace suponer que sí. Hay indicios firmes para pensar que ciertos suplementos nutricionales, de oligoelementos y vitaminas pueden mejorar la situación inmunológica de los ancianos sanos y de aquellos aparentemente sanos pero que tienen ciertas deficiencias nutricionales subclínicas.
El papel de las vitaminas E y A, al igual que el cinc, como sustancias inmunomoduladoras y antioxidantes se encuentra en amplia investigación al día de hoy pero con información aún insuficiente como para considerar eficaz el aporte complementario.
A esta situación inmunitaria inherente a la edad se la debe entender también como una situación fisiológica, ante lo cual deberíamos ser prudentes con el aporte excesivo de nutrientes que podrían llevar a depósito de grasas innecesarias y perjudiciales o a una toxicidad generada por la hipervitaminosis.
Ante un adulto mayor que pueda presentar déficit nutricional, deberíamos insistir en un estilo de vida saludable, que incluya una alimentación variada y suficientemente adaptada a los problemas propios de esta etapa. No se debe olvidar tampoco la valoración nutricional adecuada ante situaciones que lo expongan a malnutrirse.
No resulta simple obtener estudios que analicen las cantidades apropiadas de cada nutriente específico por separado, ni podemos extrapolar los buenos resultados clínicos del aporte complementario nutricional en situaciones patológicas del anciano (por ej., fracturas de cadera).
Necesitamos más estudios para determinar con cuál inmunonutriente y a qué dosis suprafisiológicas se podría mejorar la inmunosenescencia y qué herramientas utilizar para identificar los grupos de ancianos que se beneficiarían realmente con este aporte complementario.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

envejecimiento, inmunidad, infección, nutrición

Especialidades

Informe

Autor del informe original
JR Covvey
Institución: Duquesne University Mylan School of Pharmacy,
Pittsburgh EE.UU.
Novedades en el Tratamiento Farmacológico de la Fibrosis Pulmonar Idiopática
La fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad crónica de causa desconocida, con pronóstico adverso y escasas opciones terapéuticas. Desde la última actualización de la guía para su tratamiento se publicaron los resultados de varios ensayos clínicos. Existen dos drogas con resultados alentadores: la pirfenidona, que está aprobada en varios países y se encuentra en vía de aprobación por la Food and Drug Administration, y el nintedanib, que también demostró resultados promisorios.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145385

Comentario

Autor del informe
Carlos R Cantale
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

De la lectura del resumen nos queda claro que la fibrosis pulmonar idiopática es una enfermedad compleja, dado lo poco que se conoce, su cronicidad y las escasas opciones terapéuticas. También se puede apreciar que estas características no han hecho más que estimular la búsqueda de nuevas formas de estudiarla, diagnosticarla y tratarla. Varios tratamientos se evaluaron con resultados diversos; algunos que desalientan y otros promisorios. Como conclusión, los autores identifican a dos fármacos con resultados alentadores: la pirfenidona y el nintedanib, que también demostró resultados promisorios pero que aún debe ser más estudiado. El planteo del problema y los intentos para encontrar una solución parecen ser los adecuados, pero siempre que vemos estos tipos de estudios nos surge la misma pregunta: ¿Son

estos resultados aplicables a mi paciente con fibrosis pulmonar idiopática? En general, la respuesta es no o no lo sabemos. No se discute que haya que investigar, que existan criterios de exclusión para ordenar mejor los datos y resultados en el aspecto farmacológico, pero debemos aceptarlos con mucho cuidado y hasta con un escepticismo saludable (que aporte). El concepto del medicamento P y el tratamiento P (medicamento y tratamiento adecuados para mi paciente), bases de una terapéutica razonada, se debe acoplar a toda esta información que nos ofrecen: la enfermedad, el paciente, su contexto, las comorbilidades, el tratamiento médico, el tratamiento farmacológico y los resultados. ¿Los resultados satisfactorios para los ensayos clínicos se traducirán en una buena evolución en mi paciente? La investigación y la clínica no deben estar divorciadas, hay que hacer el esfuerzo sistemático de leer los avances publicados, analizarlos a conciencia y dar nuestra opinión y colaboración. Queda claro que, en una enfermedad como ésta, toda la información de los trabajos, las revisiones, las guías y los consensos son de mucho valor, así como lo son los aportes de los médicos que asisten a estos pacientes con los problemas concretos que esta afección conlleva.
Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

neumonía intersticial usual, fibrosis pulmonar idiopática, pirfenidona, N- acetilcisteína, nintedanib

Especialidades

Informe

Autor del informe original
K Martin
Institución: University of Western Australia,
Perth Australia
Evolución de la Prevalencia de Bajo Peso, Sobrepeso y Obesidad en Escolares de Australia Occidental entre 2003 y 2008
Entre 2003 y 2008, en Australia Occidental, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en estudiantes de nivel primario fue estable, pero disminuyó en los estudiantes secundarios. Las niñas de ambos niveles presentaron aumento de la prevalencia de bajo peso.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145648

Comentario

Autor del informe
Patricia Débora Rita Rocca Huguet
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo se basa en un estudio comparativo transversal, llevado a cabo en los años 2003 y 2008, de dos poblaciones estudiantiles de ciertos grados en escuelas primarias y secundarias de Australia Occidental, basada una encuesta sobre nutrición y actividad física en niños y adolescentes (The Child and Adolescent Phisical Activity and Nutrition Survey [CAPANS]). La población se seleccionó en diversas categorías: primaria-secundaria, metropolitana-no metropolitana (urbana/rural), pública-no pública, y contó con el consentimiento de los participantes.
Se tomaron como variables, la edad, el sexo, medidas de peso y talla, índice de masa corporal (IMC) y nivel socioeconómico según la localidad de residencia.
En las escuelas primarias, la mayoría de niños y niñas se encontraban en un peso saludable y el rango de sobrepeso y obesidad

se mantuvo en dichos años. Sólo se observó un incremento de bajo peso en las niñas en la última medición, es decir en 2008. El medio socioeconómico no influyó en esta población.
En las escuelas secundarias, se regsitró una disminución de peso (7%) a expensas de la población femenina, ya que entre los varones esa disminución no fue estadísticamente significativa. Las adolescentes que presentaban esa condición se desarrollaban en un medio socioeconómico más alto. En cambio, los varones se desarrollaban en niveles medios. En 2008, la disminución del peso en las niñas de escuelas primarias y secundarias fue significativamente mayor, motivo que genera situaciones críticas en la salud de esa población, como pubertad retrasada, trastornos del esquema corporal, cansancio, menor fertilidad y aumento de la osteoporosis.
Según este estudio, se deduce que la malnutrición no depende del medio socioeconómico sino más bien de ciertos hábitos de conducta.
En la población de escuelas primarias, el sobrepeso y la obesidad se comportaron manteniendo una meseta entre 2003 y 2008, pero en la población de escuelas secundarias los valores de peso descendieron, probablemente por la actuación de políticas sanitarias que imparten directivas en cambios de hábitos de vida, actividad física y alimentación saludable. El bajo peso de algunas adolescentes pareciera no estar influido por estas políticas sino más bien por reglas de la moda, que imponen un determinado estereotipo de mujer.
Aspectos a discutir en cuanto a la metodología del estudio:
- La aleatorización en los colegios secundarios fue incierta.
- En la encuesta se evaluó la actividad física y el comportamiento en la dieta, puntos que no fueron reflejados en el artículo.
- La encuesta no fue publicada para conocer las variables en estudio.
- No se utilizó igual número en ambas muestras, ya que hay una menor concentración de estudiantes de escuelas primarias en 2003 que en 2008, y en las escuelas secundarias se dio la situación inversa.
El estudio presentaría mayor contundencia si la captura de los alumnos hubiera sido llevada con igual metodología.
De todos modos, se debe valorar el gran esfuerzo de los autores para llevar a cabo este trabajo, considerando que el tema es de interés mundial. Es necesario ahondarlo con firmeza y dedicación, ya que este grupo etario está más expuesto a presentar síndrome metabólico, con serias consecuencias en la adultez. Debe apuntarse a un cambio profundo del comportamiento en los hábitos a través de una educación firme y una mejora en las condiciones socioambientales que ayuden a optimizar la salud biopsicosocial de niños, niñas y adolescentes para prevenir futuras enfermedades.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

adolescentes, IMC, estudios epidemiológicos, salud pública, bajo peso

Especialidades

Informe

Autor del informe original
LA Castellucci
Institución: University of Ottawa,
Ottawa Canadá
Resultados del Tratamiento del Tromboembolismo Venoso Agudo
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los resultados de eficacia y seguridad entre la mayoría de las estrategias de tratamiento del tromboembolismo venoso agudo cuando se las comparó con la combinación de heparina de bajo peso molecular y antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, la combinación de heparina no fraccionada y estos antagonistas parece ser menos eficaz; el uso de rivaroxabán o apixabán se asoció con menor riesgo de hemorragia.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145774

Comentario

Autor del informe
Gabriel Ignacio Aranalde
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El tromboembolismo venoso (TEV) representa una entidad clínica constituida por dos formas de presentación: la trombosis venosa profunda (TVP) y el embolismo pulmonar (EP). La TVP representa los dos tercios de los casos de TEV, y el EP, el tercio restante. La incidencia de TEV, objetivamente diagnosticado, en pacientes internados en grandes centros de salud es de entre 0.27% y 0.40%. La evolución natural del EP no tratado asciende hasta el 25%.
El tratamiento del TEV es la terapia anticoagulante, la que demostró ser eficaz no solo para tratar dicha entidad sino también para disminuir el riesgo de recidiva y mortalidad asociada con el TEV recurrente. Al día de hoy se dispone de una amplia variedad de modalidades anticoagulantes, entre los que figuran los

activadores de la antitrombina III, constituidos por la heparina no fraccionada (HNF), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y el fondaparinux; los inhibidores directos del factor X activado como el rivaroxabán, el apixabán y el edoxabán; los inhibidores directos de la trombina como el dabigatrán y los inhibidores de los factores dependientes de la vitamina K, tales como el acenocumarol y la warfarina. El tratamiento inicial tradicional del TEV consiste en la administración de anticoagulantes parenterales (activadores selectivos de la antitrombina III) y sustitución progresiva por los antagonistas de la vitamina K por vía oral. La duración de la terapia parenteral continúa hasta lograr que el valor de la razón internacional normatizada se encuentre por encima de 2.0, al menos, durante 24 horas. La utilización de los antagonistas de la vitamina K poseen, entre otros, el inconveniente de su frecuente monitorización en función del tiempo. Actualmente se dispone de otras modalidades terapéuticas que subsanan esta desventaja, entre las que figuran los inhibidores directos del factor X activado e inhibidores directos de la trombina.
Sobre la base de la amplia variedad de estudios existentes que evaluaron la eficacia y seguridad de los anticoagulantes orales con terapia anticoagulante oral previa y sin ella, se efectuó un metaanálisis que analizó los resultados del tratamiento del TEV agudo respecto de la recurrencia y el riesgo de sangrado. En el trabajo se realizó una búsqueda sistemática de la literatura utilizando Medline, Embase y trabajos de medicina basados en la evidencia (MBE). De los 1197 trabajos revisados (610 en Medline, 470 en Embase y 117 de MBE) solo 45 artículos, que incluyeron 44 989 pacientes, fueron seleccionados. Se compararon ocho regímenes terapéuticos entre sí: 1) HNF más antagonistas de la vitamina K (7133 pacientes), 2) HBPM más antagonistas de la vitamina K (20 246 pacientes), 3) fondaparinux más antagonistas de la vitamina K (2201 pacientes), 4) HBPM más dabigatrán (2553 pacientes), 5) HBPM más edoxabán (4118 pacientes), 6) rivaroxabán solo (4150 pacientes), 7) apixabán solo (2691 pacientes) y 8) HBPM sola (1897 pacientes).
Tomando como referencia la terapéutica HBPM más antagonistas de la vitamina K, todas las demás modalidades (a excepción de la combinación HNF más antagonistas de la vitamina K) estuvieron asociadas con una menor tasa de eventos de TEV recurrente. La asociación de HNF más antagonistas de la vitamina K respecto de la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K mostró un incremento de la tasa de recurrencia de TEV. Cuando la asociación HNF más antagonistas de la vitamina K fue utilizada como referencia, la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K y la HBPM sola estuvieron asociados con una disminución de los eventos recurrentes de TEV. La comparación de las demás modalidades anticoagulantes no mostró diferencias significativas en la tasa de TEV recurrente. La combinación HBPM más edoxabán y la opción apixabán solo mostraron altas probabilidades de ser las mejores terapias de todas las analizadas.
Respecto del riesgo de sangrado se demostró que tanto el rivaroxabán como el apixabán presentaban menor riesgo al ser comparados con la asociación HBPM más antagonistas de la vitamina K. El resto de los esquemas terapéuticos tuvieron el mismo riesgo de sangrado que la combinación HBPM más antagonistas de la vitamina K. La monoterapia con apixaban mostró la probabilidad más alta de ser la terapia menos riesgosa entre todas las modalidades evaluadas.
En conclusión, todas las modalidades anticoagulantes, a excepción de la asociación HNF más antagonistas de la vitamina K, no mostraron diferencias con significación estadística comparadas con la terapia HBPM más antagonistas de la vitamina K respecto de su eficacia y seguridad. Sin embargo, la anticoagulación con HNF es particularmente útil en pacientes con insuficiencia renal grave y en aquellos con embolismo pulmonar submasivo o masivo candidatos a trombectomía o trombólisis.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

resultados, tromboembolismo venoso agudo, revisión sistemática, metanálisis

Especialidades

Informe

Autor del informe original
H Martins
Institución: Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra,
Coimbra Portugal
Repercusión de la Hiperglucemia y su Variabilidad en el Pronóstico del Síndrome Coronario Agudo
La hiperglucemia inicial representa un factor asociado con mayor mortalidad por todas las causas en sujetos con síndrome coronario agudo; se destaca especialmente a la variabilidad de la glucemia como un marcador de mal pronóstico.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/145780

Comentario

Autor del informe
Darío Armando Gómez
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo muestra que los pacientes con hiperglucemia, ingresados con síndromes coronarios agudos, tienen una tasa de mortalidad más elevada (23.3%), con respecto a los pacientes que no presentaban hiperglucemia (11.2%).
El primer aspecto a considerar es la alta prevalencia de los pacientes a quienes se diagnosticó diabetes: 43.1%, en el cuarto cuartilo en que fueron separadas las muestras (> 180 mg/dl), y un porcentaje importante ignoraba que padecía diabetes.
Por lo tanto es imprescindible controlar mejor los niveles de glucemia en la población general (prevención primaria); y asimismo, durante la internación, es obligatorio la realización de pruebas de laboratorio tendientes a determinar los niveles de glucemia, basales y posprandiales, para detectar hiperglucemias, que a la luz del artículo, constituye un factor predictivo independiente de

mortalidad en estos casos.
Por otra parte, el estudio, destaca la variabilidad glucémica como un marcador de mal pronóstico; ya que los pacientes que presentaron mayores variaciones entre la glucemia al ingreso y el valor basal en ayunas durante la internación mostraron una peor evolución clínica. Esta circunstancia fue atribuida a que el cambio brusco en los valores de glucemia desencadena un estrés oxidativo responsable del empeoramiento de las enfermedades cardiovasculares.
No existe ninguna duda que la diabetes, potencia y empeora los pronósticos de cualquier patología cardiovascular, incluyendo los síndromes coronarios agudos. Cabe dilucidar si la hiperglucemia en sí, en un paciente no diabético, es causa directa de mayor mortalidad o un marcador de agravamiento de la enfermedad.
Por lo tanto, es necesario llevar a cabo mayores investigaciones para confirmar estas conclusiones, en estudios que analicen universos más grandes. La muestra de este estudio fue de 2043 pacientes. Asimismo, se requieren estudios prospectivos y en más de un centro asistencial.
No obstante, el presente estudio muestra que la hiperglucemia y la variabilidad de sus valores durante la internación empeoran la evolución y el pronóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo.
Por lo tanto, es recomendable controlar los niveles de glucemia, monitorizar correctamente sus valores y evitar las variaciones pronunciadas y rápidas durante las internaciones de pacientes con síndromes coronarios agudos.

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Palabras Clave

síndrome coronario agudo, alteración del metabolismo de la glucosa, variación de la glucemia, hiperglucemia por estrés

Especialidades

Informe

Autor del informe original
BT Nguyen
Institución: American Cancer Society,
Atlanta EE.UU.
Relación entre el Consumo en Restaurantes de Comidas Rápidas y de Servicio Completo y el Ingreso de Energía y Nutrientes en Adultos
El consumo en restaurantes de comidas rápidas y de servicio completo se asoció con mayor ingreso energético total diario e indicadores dietarios más pobres.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/146045

Comentario

Autor del informe
Claudia Borges Alonso
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

El artículo de los doctores Nguyen y Powelda, da a conocer una amplia recopilación de datos alimentarios obtenidos de la encuesta NHANES (NationalHealth and Nutrition Examination Survey) 2003-2010. El objetivo de la investigación fue examinar la relación existente entre el consumo de comida rápida y en restaurantes de servicio completo y el ingreso de energía y nutrientes en adultos entre 20 y 64 años en los Estados Unidos, considerando que aumentan el consumo energético total, así como la incorporación excesiva de otras sustancias nocivas para el organismo como las grasas saturadas, azúcar y sal y que, en los últimos 30 años ha aumentado hasta 24% del total de energía consumida diariamente en este grupo de edad.
Los resultados de la presente investigación ponen de

manifiesto las diferencias en el consumo de comida rápida según grupos de edad y sexo; se encontró que los hombres jóvenes consumen más grasas saturadas y cantidad total de alimentos que las mujeres y adultos mayores. Es de señalar las diferencias encontradas en el consumo de comida rápida según la etnia, donde las personas de raza negra mostraron un aumento del ingreso energético total, de grasas saturadas y de sodio, en comparación con hispanos y blancos, independientemente de la edad. Las personas con ingresos altos consumieron menos sodio, y los adultos mayores tuvieron un menor ingreso energético adicional, en comparación con los de ingresos medios.
Por otra parte, el trabajo muestra el hecho de que aquellos que consumieron alimentos en restaurantes de servicio completo tuvieron un incremento de un 10% en la ingesta calórica diaria. Este último con cifras de 205.21 kcal diarias adicionales en comparación con 194.49 kcal consumidas en restaurantes de comida rápida. Los datos ofrecidos llaman la atención en cuanto a los grupos susceptibles de consumir alimentos menos saludables, que serían las poblaciones donde cabría realizar campañas de salud para orientar sobre estilos de vida saludables.
Cabe señalar en este contexto que los adultos no reducen la ingesta calórica fuera de los restaurantes para compensar el exceso consumido. Esta situación alerta sobre la necesidad de que se establezcan políticas gubernamentales encaminadas a la reducción de factores de riesgo que se presentan a gran escala en las poblaciones y que se originan en el consumo excesivo de comida rápida, exponiendo a un gran porcentaje de la población a padecer obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

comida rápida, restaurante de servicio completo, comida fuera de casa, ingreso energético, obesidad

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Vanina Soledad Farías
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Según la Organización Mundial de la Salud, la obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, y son factores de riesgo para numerosas enfermedades crónicas, entre las que se incluyen diabetes, enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular y algunos tipos de cáncer. Los costos relacionados con esta enfermedad están en aumento, y su prevalencia también se ha ido incrementando a lo largo del tiempo. Los Estados Unidos son una de las naciones con más obesidad a escala mundial, con una prevalencia de 35.5% en hombres adultos y 35.8% en mujeres adultas en 2009-2010.
En paralelo al crecimiento de la epidemia de obesidad, existe una tendencia al aumento del consumo total de energía proveniente

de alimentos fuera del hogar (AFH). En varios estudios se encontró una asociación entre el consumo de AFH, mayor ingreso energético total y peor ingreso de nutrientes en los adultos.
Los autores realizaron este estudio para examinar la relación entre el consumo de comidas rápidas y en restaurantes de servicio completo y analizar el ingreso de energía y nutrientes en adultos entre 20 y 64 años en los Estados Unidos.
La muestra provino de datos alimentarios de la encuesta NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) durante el período 2003-2010. La investigación se enfocó en los efectos del consumo en restaurantes sobre el consumo energético total y otros elementos cuya incorporación excesiva podría ser perjudicial para la salud, como grasas saturadas, sal y azúcar. Los autores examinaron los efectos diferenciales del consumo en restaurantes por sexo, etnia e ingresos económicos y las diferencias raciales y socioeconómicas por grupo etario y sexo.
La muestra total incluyó 12 528 encuestados, que completaron recordatorios de 24 horas de dos días en la NHANES desde 2003-2004 a 2009-2010. Se interrogó a los encuestados respecto de la procedencia de cada alimento y bebida (comercio, restaurante de comidas rápidas, restaurante de servicio completo, etcétera), los AFH también incluyeron todos los ítems de comida y bebida consumidos fuera del hogar, no provenientes de restaurantes de comidas rápidas o de servicio completo. En los análisis además se contempló si los alimentos y bebidas se consumieron en un día de semana o de fin de semana.
En relación con los resultados del estudio, se puso de manifiesto que en el día 1, un 35% de la muestra consumía comidas rápidas, 28% informó comer en restaurantes de servicio completo, y un 61% ingirió AFH, pero no en restaurantes. En promedio, hubo un incremento neto en el ingreso energético diario total de alrededor 200 kcal (el ingreso energético adicional fue de 194.49 kcal en restaurantes de comidas rápidas y de 205.21 kcal en los de servicio completo). Estas kcal adicionales provenientes del consumo en restaurantes fueron equivalentes a aproximadamente 10% del ingreso energético diario total, y se correspondió con mayores ingresos de azúcar, grasas saturadas y sodio.
El análisis de los datos obtenidos, mostró que los efectos del consumo en restaurantes de comida rápida fueron significativamente mayores entre los jóvenes, en comparación con los adultos de mayor edad, los cuales también consumieron mayor cantidad de grasas saturadas, también fue mayor en los hombres en comparación con las mujeres. No se observaron diferencias estadísticamente significativas por edad o sexo en los efectos del consumo en restaurantes de servicio completo, excepto por el efecto del consumo de azúcar, que fue mayor en los jóvenes frente a los adultos de mayor edad.
Se encontraron varias diferencias significativas en subpoblaciones por raza/etnia e ingresos económicos en restaurantes de comidas rápidas, siendo mayor el ingreso enérgetico adicional en personas de raza negra con mayor consumo adicional de grasas saturadas y sodio. Por otra parte, el consumo de comidas rápidas se asoció con menos kcal adicionales y menor consumo de azúcar y sodio en adultos de ingresos económicos altos en comparación con los de ingresos medios. No se observaron diferencias significativas en el efecto del consumo en restaurantes de servicio completo por raza/etnia o ingresos económicos, con la excepción de diferencias en el consumo de azúcar por raza/etnia.
En otro orden, el consumo de comidas rápidas como snacks se asoció con el mayor consumo energético adicional, seguido por la ingesta de comida rápida en la cena y en el almuerzo. El consumo de comidas rápidas en el desayuno se asoció con el menor ingreso energético adicional. En cuanto a la ingesta en restaurantes de servicio completo, los snacks se asociaron con el mayor ingreso energético adicional seguido por el consumo en la cena, desayuno y almuerzo. El consumo de alimentos como snacks en restaurantes se asoció particularmente con alto ingreso energético (260.99 kcal y 234.20 kcal, respectivamente).
En síntesis, los resultados de este estudio muestran que el consumo de alimentos en restaurantes de comidas rápidas o de servicio completo se asocia con incremento significativo de la ingesta de energía, azúcar, grasas saturadas y sodio en los adultos. Además, el consumo de comidas rápidas se asoció con diferencias de consumo entre grupos raciales y de ingresos económicos por sexo y edad, siendo mayor el ingreso enérgetico adicional en adultos de bajos ingresos económicos y de raza negra. En el subgrupo por sexo, los hombres de ingresos económicos medios y las mujeres de bajos ingresos fueron los dos grupos con el mayor ingreso energético adicional asociado con las comidas rápidas.
Por otra parte, las pruebas sugieren que los adultos no reducen en forma suficiente el consumo fuera de los restaurantes para compensar el ingreso energético adicional consumido en restaurantes.
Por lo tanto, existe creciente interés por políticas sobre AFH para reducir los factores relacionados con la epidemia de obesidad, incluyendo prohibiciones en la apertura de nuevos restaurantes de comidas rápidas, aumento de los costos relativos de las compras en comidas de restaurantes y la inclusión de las calorías en los menús en cadenas de restaurantes.

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Palabras Clave

comida rápida, restaurante de servicio completo, comida fuera de casa, ingreso energético, obesidad

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Silvia Liliana Teresa Morelli
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La epidemia de obesidad y enfermedades metabólicas que nos acecha de manera creciente obliga al estudio de las causas que nos llevan a eso. Los nuevos estilos de vida, las jornadas laborales extensas y la inserción de las mujeres a la par de los hombres en el ámbito laboral llevaron a un cambio en el paradigma de la alimentación, donde mucha gente se alimenta fuera de su hogar en restaurantes de comida rápida o de servicio completo.
Los autores del trabajo realizaron un interesante estudio en el que evaluaron la cantidad de calorías, grasas saturadas, sodio y azúcares en una población diferenciada por ingresos económicos, etnias, sexo y edad. Es bien sabido que la oferta de alimentos en este tipo de restaurantes suele ser

muy atractiva visualmente, con un alto contenido de azúcares y grasas, y por su costo accesible. Cualquiera que haya estado en uno de estos lugares sabe que la proporción de vegetales y frutas que se ofrecen en las comidas dista mucho de ser lo nutricionalmente adecuado.
Para realizar el estudio se tuvo en cuenta especialmente a la población económicamente activa, que es la que permanece más horas fuera de su hogar y dispone de menos tiempo para realizar las compras en supermercados para preparar sus propios alimentos.
Los hombres jóvenes de todos los grupos parecieron ser el grupo más vulnerable en cuanto a la elección de alimentos ricos en grasas, sodio y azúcares.
Se evaluaron diferencias entre los grupos raciales, y se puso de manifiesto que los adultos de raza negra consumían más calorías que sus pares de raza blanca. Se debería ver si en este grupo las diferencias están asociadas con una cultura alimentaria diferente o con diferencias educativas que los llevan a elegir alimentos más calóricos.
Se puede inferir que las personas con altos ingresos económicos tienen acceso a información sobre alimentación saludable que los lleva a elegir alimentos con menor cantidad de calorías, azúcares, sodio y grasas y que eso marque la diferencia en la elección de la comida. Un dato que no resulta aclarado es si las personas de mayor ingreso son además las de nivel educativo más alto, ya que de ser así la mejor elección alimentaria estaría justificada.
Con respecto al nivel socioeconómico, resulta comprensible que el grupo con peores resultados sea el de hombres con nivel económico medio, ya que el grupo de bajos recursos no cuenta con suficientes ingresos y el grupo de nivel alto tiene mejores posibilidades en su elección de alimentos. Esto no aplica para las mujeres, ya que las de bajos recursos tienen una alimentación de mayor riesgo.
Claramente es imprescindible implementar políticas alimentarias adecuadas, donde se ofrezcan más opciones saludables, alimentos con un adecuado control de las grasas y azúcares que contienen, con etiquetas que informen la composición alimentaria, con reducción de los costos para adquirirlos y programas que favorezcan una educación alimentaria continua que ayuden a realizar una elección inteligente.

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Palabras Clave

comida rápida, restaurante de servicio completo, comida fuera de casa, ingreso energético, obesidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
G Danaei
Institución: Global Burden of Metabolic Risk Factors For Chronic Diseases Collaboration,
Londres Reino Unido
Análisis a Nivel Mundial de la Repercusión de los Factores Modificables de Riesgo sobre la Mortalidad de Causa Cardiovascular
La hipertensión arterial aún representa el principal factor de riesgo asociado con la mortalidad por causas cardiometabólicas, aunque se admite una creciente repercusión del exceso de peso y la hiperglucemia. El impacto de los factores modificables de riesgo sobre la mortalidad se ha trasladado a la población de los países de recursos bajos e intermedios.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/143266

Comentario

Autor del informe
Augusto José Lépori
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

En el trabajo se analizó, sobre datos de las tres últimas décadas, el comportamiento y la influencia de los cuatro principales factores de riesgo (hipertensión arterial, obesidad, dislipemia e hiperglucemia) sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.
Realizaron un análisis de más de 2000 publicaciones y combinaron la información estadística para obtener resultados “agrupados” (pooled analyses). Utilizaron estudios nacionales, regionales y comunales de alrededor del mundo, tanto publicados como no publicados, y evaluaron la exposición de la población a los factores de riesgo por edad, sexo, año y país.
El principal y más alarmante resultado fue encontrar que desde la década de 1980 hasta el año 2008 la mortalidad cardiovascular aumentó más de 25%, y la mortalidad por diabetes mellitus

e insuficiencia renal crónica lo hizo casi un 50%.
Alrededor del 60% de estas muertes se debieron a los cuatro factores de riesgo mencionados, siendo la hipertensión arterial el principal, tanto en 1980 como en la actualidad. Sin embargo, la brecha con sus perseguidores se redujo en los últimos 30 años debido a que la diabetes y el índice de masa corporal (IMC) han aumentado notoriamente su prevalencia, llegando a superar a la hipercolesterolemia como factor de riesgo de muerte cardiovascular, por diabetes, y renal, excepto en la cardiopatía isquémica, donde la dislipidemia continúa en segundo lugar.
El aumento de la prevalencia de obesidad y diabetes se halla en concordancia con los cambios en la dieta y la vida sedentaria a los que estamos expuestos en estos tiempos, ya sea por publicidad engañosa como por una cultura de consumismo, como también debido al costo de los productos saludables y el difícil acceso a ellos en países en desarrollo, sobre todo en el interior. Además, debido a que son enfermedades que continúan conociéndose, aún no utilizamos todas las herramientas disponibles para producir una prevención, a nivel comunitario e individual, acorde al daño que producen en la salud mundial.
Aunque no fue analizado de manera directa, es importante recordar que el tabaquismo es responsable de aproximadamente el 10% de las muertes cardiovasculares, hecho primordial para insistir a nuestros pacientes, y proveerlos de las herramientas necesarias para el cese del hábito de fumar ya que, agregado a los otros factores de riesgo hace que se atribuyan el 70% de las muertes cardiovasculares a estas cinco causas.
Cuando se analiza el comportamiento de estos factores de riesgo en la región latinoamericana, se puede observar que la influencia en la mortalidad, ya sea por la hipertensión arterial, la hiperglucemia, la dislipidemia y la obesidad, se ha mantenido estable o con tendencia a la disminución. Pero no hay que confiar ciegamente en estos datos, ya que este tipo de investigaciones (que utilizan información de distintos tipos de estudio con calidad metodológica diferente) pueden llevar a sobreestimarlas o subestimar el efecto de diferentes variables, como demuestra el hecho de que los países de ingresos bajos o medianos han presentado un aumento de la mortalidad por las tres causas investigadas, y lo han hecho a edades más tempranas, probablemente debido a estrategias de prevención y control de los factores de riesgo deficitarias. Además, los datos de Latinoamérica y el Caribe provienen en su mayoría de Brasil, México, Argentina y Colombia, por lo que la información generalizada puede estar sesgada en el resto de los países de la región.
El principal problema sobre la prevención cardiovascular apropiada es la falta de información actualizada y de calidad, principalmente en los países en desarrollo, como los de nuestra región. Esto deriva en que no podamos cuantificar de manera fidedigna los enormes beneficios que tiene la estrategia preventiva y que por ello no seamos lo suficientemente enérgicos a la hora de intentar promover los cambios en el estilo de vida de los pacientes que lleven a una reducción de la obesidad, la dislipemia, la diabetes, el tabaquismo y la hipertensión arterial.
Por lo expuesto es más que importante poder llevar a cabo, no solo a nivel poblacional sino también individual, estrategias de prevención adecuadas, ya que se ha propuesto reducir el 25% de la mortalidad prematura (entre 30 y 70 años de edad) por cuatro enfermedades no comunicables, entre las cuales están las cardiovasculares y la diabetes, entre 2010 y 2025, pero si continuamos por este camino claramente será una meta difícil de alcanzar.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedad renal crónica, mortalidad

Especialidades

Informe

Comentario

Autor del informe
Juan Manuel Bajo⁽¹⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La entrevista realizada a la Dra. Lucía Artazcoz echa luz sobre el abordaje científico de la relación existente entre jornada laboral prolongada y el estado de la salud de los trabajadores, el cual constituye una problemática de interés actual en virtud del incremento de las horas de trabajo que se registra a nivel mundial.
La investigadora y su equipo, de origen español, enfocan su trabajo en el contexto europeo, y la particularidad del mismo reside en realizar un recorte de estudio que destaca la influencia de los factores extralaborales asociados al deterioro de la salud generado por el exceso de las horas de trabajo semanales, en lugar de limitarse al estudio de los factores relativos estrictamente a las condiciones laborales. En este sentido,

se contempla la dimensión socio-cultural del fenómeno, en particular, el modo en que se registra una asociación entre responsabilidades familiares (medidas de acuerdo con el estatuto marital o de pareja de la persona entrevistada –casado o cohabitando en pareja-) si se trata o no del principal sostén del hogar, y el número de niños viviendo en la casa. Respecto del análisis de los datos, se expresa la necesidad de tener en cuenta las características propias de los países de donde proviene la muestra. Así, se contemplan los modelos familiares dominantes en cada contexto (tradicional/moderno), los rasgos del mercado laboral y el respaldo social que ofrece el Estado (por ejemplo, en términos de la protección salarial que es capaz de asegurar así como las posibilidades de pugna por una mejora salarial habilitadas a los sindicatos).
Desde un punto de vista sociológico, la realización y difusión de este tipo de trabajos tiene el mérito de visibilizar el impacto de las jornadas de trabajo en condiciones no extremas –como es el caso de las jornadas extremadamente extensas en Japón, que llevan a la muerte, o de las guardias médicas de residentes-, las cuales no representan las condiciones de la mayoría de los trabajadores en actividad. Asimismo, el énfasis puesto en las jornadas moderadamente largas –hasta 60 horas semanales- permite no sólo ampliar las variables de interés que pueden encontrarse implicadas en el impacto en la salud (las variables sociales, familiares y contextuales que nombráramos previamente), sino también focalizar sobre indicadores de salud centrados en el impacto en el mediano a largo plazo (depresión, hipertensión, insatisfacción laboral), y no necesariamente en aquellos que implican un riesgo inminente. De esta manera, permitiría pensar en la aplicación de políticas de prevención primaria, y no únicamente en dispositivos orientados a la resolución de conflictos y de problemas generados por las condiciones de trabajo.

Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

jornada laboral prolongada, salud del trabajador, determinante social de salud

Especialidades

Informe

Autor del informe original
Sonia Marcela Rosas Arango
Columnista Experto de SIIC
Institución: Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca
Bogotá Colombia
Amebas de vida libre asociadas con bacterias intracelulares en aislamientos de humedales y aguas dulces
Se aislaron amebas de vida libre de ambientes de humedal y se comprobó la presencia de bacterias intracelulares que pueden estar asociadas con procesos infecciosos en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos, lo que genera una perspectiva relevante para la salud pública y el control de enfermedades emergentes y reemergentes en habitat urbanos y semirurales.

Resumen
Introducción: Las amebas de vida libre son microorganismos presentes en diferentes ambientes, como el agua o el suelo, se mantienen en los ecosistemas y pueden producir graves enfermedades. Estos parásitos pueden portar bacterias intracelulares que son resistentes a la fagocitosis y que posteriormente invaden causando enfermedad bacteriana, lo que las convierte en un importante vehículo de trasmisión de diversas patologías de interés en salud pública. Objetivo: Este trabajo se centró en identificar amebas de vida libre en muestras de agua de humedales, con el fin de verificar si estas tienen, de manera intracelular, bacterias potencialmente patógenas. Materiales y métodos: Se recolectaron muestras de agua y se identificaron los valores de temperatura, pH y turbidez. Se estandarizaron medios de cultivo con base en solución salina de Page, Harmannella 1 y Harmannella 2, en los cuales se determinaron las condiciones óptimas para el crecimiento de las amebas, posteriormente se generó la lisis amebiana y se sembró en agar sangre, agar chocolate y agar MacConkey con el fin de verificar los patógenos intracelulares; también se realizaron coloraciones de Gram y Ziehl-Neelsen. Resultados: Se obtuvo un gran porcentaje de amebas de los géneros Acanthamoeba y Harmannella; tras la implementación de protocolos para el proceso de lisis de bacterias intracelulares, se aisló Enterobacter cloacae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli, Bacillus licheniformis y Bacillus cereus. Conclusiones: Se aislaron amebas de vida libre de ambientes de humedal y se comprobó la presencia de bacterias intracelulares que pueden estar asociadas a procesos infecciosos en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
https://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153010

Comentario

Autor del informe
Claudia I Menghi⁽¹⁾ Claudia L Gatta⁽²⁾ Liliana Arias⁽³⁾

⁽¹⁾ Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽²⁾ Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
⁽³⁾ Hospital de Clinicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Las amebas de vida libre (AVL) son protozoarios que presentan una distribución cosmopolita, se alimentan de bacterias contaminantes del ambiente y sobreviven a ambientes hostiles. Han sido aisladas de diversas fuentes como plantas de tratamiento de aguas, aguas residuales, aguas termales, piscinas, lagos, ríos, filtros de aire acondicionado, suelos y aire. Son resistentes a cambios extremos de temperatura, humedad y pH. Las más frecuentes relacionadas con manifestacionesclínicas en el hombre son Acanthamoebaspp, Naegleriafowleri, Sappiniapedata,Vermamoebavermiformisy Paravahlkampfiafrancinae, que pueden originar infecciones que comprometen principalmente el sistema nervioso central, ojos y piel. Estas amebas pueden albergar microorganismos como bacterias, virus y hongos potencialmente patógenos, de interés y riesgo para la salud pública. Diversas bacterias se hallaron en forma intracelular dentro de estas amebas y, de esta

manera, pueden resistir la lisis amebiana y utilizar a las AVL como reservorio.
Distintos estudios aislaron aguas AVL con bacterias asociadas. Karina Ríos Ramírez (2012) determinó la presencia de AVL y bacterias endosimbióticas en aguas del río Pamplonita, en Colombia. Las amebas detectadas correspondieron a los géneros Acanthamoeba, Naegleria, Vermamoeba y Sappinia y sus bacterias asociadas a los géneros Legionella, Mycobacterium, Pseudomonas, Helicobacter, Salmonella, Vibrio y Escherichiacoli O:157. Pagnier y col. (2015) aislaron y caracterizaron AVL de muestras de agua de diferentes hospitales en Marsella, Francia, y luego aislaron y tipificaron las distintas bacterias asociadas como especies de Legionella, Stenotrophomonasmaltophilia y simbiontes relacionados con Parachlamydia. Benito y col. (2018) en Zaragoza, España, refieren la presencia de AVL en aguas residuales y fangos, como así también la presencia de bacterias asociadas tales como Mycobacteriumspp, Legionellapneumophila y Pseudomonasspp. Las identificaciones en todos estos estudios, tanto de las AVL como de sus bacterias asociadas, fueron realizadas por medio de cultivos y técnicas moleculares.
El estudio de Rosas Arango, Caycedo Lozano, Gil y Segura Alba resalta la importancia que tiene para la salud pública la identificación de los géneros de AVL (Acanthamoebaspp, Hartmanellaspp y Naegleriaspp), así como la determinación y caracterización de las bacterias intracelulares (Enterobactercloacae, Klebsiellaoxytoca, Escherichiacoli, Bacilluslicheniformis y Bacilluscereus) en humedales y zonas inundables de Bogotá y en la región de Cundinamarca, Colombia. Para este estudio se utilizaron medios de cultivo óptimos para el crecimiento y viabilidad de las AVL: sobre la base de la solución salina de Page, Hartmanella 1 y Hartmanella 2. En todos los casos, las AVL se identificaron por microscopia óptica, teniendo en cuenta sus características morfológicas. Cabe agregar que sería enriquecedor para futuras investigaciones el uso de métodos moleculares para una identificación completa de género y especie de las distintas AVL encontradas. Esto estaría en concordancia con otras publicaciones sobre el tema, como fue mencionado anteriormente.
Investigaciones futuras serán necesarias para revelar la presencia de nuevas bacterias dentro de las AVL mediante cultivos, estudios genómicos y análisis proteómicos.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave

agua dulce, ameba, bacterias intracelulares, salud pública

Especialidades

Informe

Autor del informe original
P Mandal
Institución: Queen's Medical Research Institute,
Edinburgh Reino Unido
Implementación de Terapias Antiinfecciosas para las Bronquiectasias
Se ha postulado que en los pacientes con bronquiectasias existiría un círculo vicioso entre inflamación e infección que lleva a un incremento en las exacerbaciones y a una reducción de la calidad de vida. La implementación de terapias con agentes antiifecciosos y antiinflamatorios permitiría interrumpir este círculo y contribuiría a mejorar el tratamiento de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/136064

Comentario

Autor del informe
Juan Manuel Bajo⁽¹⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

Durante los últimos años se ha producido entre los neumonólogos un interés creciente por los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas.
En nuestra región, esta patología tiene una prevalencia mayor por la incidencia de tuberculosis y de patología secuelar pulmonar (pacientes con extensas secuelas pulmonares y bronquiectasias). También la encontramos en pacientes con artritis reumatoidea y en la evolución de cuadros respiratorios virales de la infancia.
Se ha debatido extensamente acerca del papel que ejercen los antimicrobianos inhalados sobre el deterioro de la capacidad funcional y de la calidad de vida y la frecuencia de exacerbaciones de los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas e infección crónica por Pseudomonas spp.
En este artículo se analizan estudios realizados en pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas e infección crónica por Pseudomonas

tratados con antibióticos inhalados (ciprofloxacina en polvo y gentamicina en solución para nebulizar) y antibióticos con poder antiinflamatorio (azitromicina trisemanal).
Los estudios con antibióticos inhalados demuestran que dichas drogas son bien toleradas y que si se utilizan por un período de tres meses o más puede lograrse la erradicación del microorganismo en aproximadamente un 31% a un 35% de los casos y una reducción de la carga bacteriana en un 93% a un 99%.
Se demostró además una disminución del número de exacerbaciones y mejoría en la calidad de vida relacionada con la salud.
En el análisis del estudio con azitromicina por vía oral trisemanal se encontraron tiempos más prolongados entre las exacerbaciones aun tras la suspensión del tratamiento.
Estos tratamientos podrían combinarse aumentando así las probabilidades de erradicación y disminuyendo las reactivaciones.
Pseudomonas aeruginosa es uno de los patógenos más importantes en los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas, y el que se asocia con mayor deterioro de la función pulmonar. Durante la colonización patogénica por este microorganismo se produce un círculo vicioso en el que la inflamación local ejerce un efecto lesivo importante sobre la mucosa respiratoria que genera pérdida de la funcionalidad. La dificultad del tratamiento y erradicación de P. aeruginosa de la mucosa respiratoria en los pacientes con bronquiectasias no fibroquísticas se debe a su facilidad de desarrollar resistencia.
Es importante el diagnóstico temprano de las bronquiectasias no fibroquísticas en la población adulta mediante estudios con imágenes y teniendo en cuenta los antecedentes del paciente. Asimismo, es relevante caracterizar los episodios en los que se encuentra Pseudomonas aeruginosa en los cultivos de esputo para determinar si se trata de infección aguda, crónica o colonización.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave

bronquiectasias, inflamación, infección

Especialidades

Informe

Autor del informe original
S Steven
Institución: Newcastle University,
Newcastle upon Tyne Reino Unido
Cirugía Bariátrica y Reversión de la Diabetes Tipo 2
La pérdida de peso que se logra luego de la cirugía bariátrica influye de manera decisiva en la normalización de los niveles de hemoglobina glucosilada. Si bien la normoglucemia es posible incluso en los pacientes con diabetes de larga evolución, en este caso se requiere mayor disminución del peso.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/146921

Comentario

Autor del informe
Juan Manuel Bajo⁽¹⁾

⁽¹⁾ Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

¿A quiénes indicar cirugía bariátrica? La obesidad es el trastorno metabólico más frecuente, considerado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como uno de los problemas más graves de salud mundial del siglo XXI.
La epidemia de diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) acompaña a la obesidad en lo que ha dado en llamarse “epidemias mellizas”. El incremento en la prevalencia de la obesidad en el mundo es alarmante y actualmente es el trastorno metabólico más común.
En la Argentina, según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) realizada en 2013, seis de cada diez personas tienen sobrepeso u obesidad. La obesidad tiene una prevalencia del 20.8% en la población adulta. En mujeres de edad fértil, de 18 a 45 años, el sobrepeso, la

obesidad y la obesidad mórbida alcanzan en conjunto una tasa del 42.2%.
En 1991, la conferencia de los National Institutes of Health (NIH) reconoció la cirugía bariátrica (CB) como un tratamiento efectivo para la disminución de peso en obesos graves; actualmente la evidencia disponible demuestra que la cirugía es la manera más efectiva para lograr la remisión de la diabetes tipo2 (DBT2) en pacientes obesos. En 2009, la American Diabetes Association (ADA) incluyó por primera vez la CB como opción terapéutica en pacientes obesos con DBT2 e inadecuado control metabólico con tratamiento médico convencional, y en 2011, la International Diabetes Federation (IDF), en su Position Statement, estableció criterios de elección para CB en pacientes con DBT2 e índice de masa corporal (IMC) por encima de los 30 kg/m2.
Para la cirugía metabólica el IMC podría no ser un criterio apropiado de selección, ya que no refleja la composición corporal ni la distribución de la masa grasa, por lo que es necesario definir con precisión criterios, más allá del IMC, que reflejen el perfil metabólico de los pacientes para la apropiada selección de los candidatos a una cirugía bariátrica.
En algunos pacientes, el fracaso de la terapéutica convencional hizo pensar en la cirugía bariátrica como tratamiento capaz de revertir o mejorar la diabetes; es así que nació el concepto de “cirugía metabólica” el cual hace referencia a la “cirugía que se realiza sobre el tubo digestivo con el objetivo de conseguir la mejoría o remisión de la DBT2 y la reducción del riesgo cardiometabolico”. Provee una alternativa terapéutica para la resistencia a la insulina y la distribución del tejido adiposo presente en estos pacientes y predice un resultado favorable con disminución a largo plazo de la mortalidad cardiovascular secundaria a DBT2, en la cual se produce un deterioro progresivo de la función de las células de los islotes pancreáticos, sobreviene una reducción en la síntesis de insulina, sumado al aumento de la resistencia a la insulina por parte de los tejidos periféricos que afectan y deterioran la homeostasis de la glucemia.
La cirugía bariátrica (del griego baros = peso) es el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida. Es una intervención sobre el tubo digestivo que logra el descenso del peso y su mantenimiento a largo plazo.
Los cuatro procedimientos que se utilizan en la actualidad inicialmente se clasificaron según sus mecanismos de acción como restrictivos, malabsortivos de ambos tipos. Dos técnicas son estrictamente restrictivas: la banda gástrica ajustable y manga gástrica; una mixta (restrictiva-malabsortiva), el bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), considerado la técnica gold standard del tratamiento de la obesidad, y la restante es fundamentalmente malabsortiva, la derivación biliopancreática, con una variante: el switch duodenal.
La cirugía bariátrica en los pacientes que cumplen estrictamente los criterios de selección puede lograr la remisión (glucemia menor al nivel de diagnóstico de diabetes en ausencia de terapia activa farmacológica o quirúrgica) parcial, completa o prolongada de la diabetes, lo cual supone un avance significativo en su tratamiento, en tanto la indicación está dirigida a pacientes con fracaso por más de un año con tratamiento médico según las guías vigentes. Se debe emplear el concepto de remisión y no el de curación en la evaluación de los resultados en la cirugía metabólica.
El bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) se asocia con remisión duradera de la DBT2 en gran número de pacientes con obesidad extrema, aunque uno de cada tres podría experimentar recaída/recurrencia dentro de los primeros cinco años de la remisión inicial. El 80% al 100% de los pacientes deben suspender o disminuir la medicación para diabetes en el posoperatorio inmediato; por este motivo, en pacientes en tratamiento previo con insulina, el monitoreo debe ser más estricto.
La cirugía bariátrica es cada vez más frecuente en mujeres más jóvenes; en etapas reproductivas obliga a programar el embarazo y realizar controles previos, y durante la gestación, se deben evitar los riesgos de complicaciones materno-fetales. En las pacientes sometidas a CB deberá tenerse en cuenta que la concepción debe evitarse en los 18 meses posteriores a su realización. La CB altera el ritmo de evacuación gástrica así como la absorción de macronutrientes y micronutrientes.
La creciente pandemia de obesidad y diabetes mellitus tipo 2 demanda opciones terapéuticas efectivas para adecuar el control metabólico y reducir la morbimortalidad cardiovascular. La cirugía bariátrica constituye una herramienta innovadora, segura y eficaz que complementa, pero no necesariamente reemplaza los cambios en el estilo de vida, y en ocasiones tampoco al tratamiento médico.

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diabetes tipo 2, reversión, cirugía bariátrica

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En la situación actual de pandemia por COVID-19, una de las preocupaciones es su rápida extensión desde China (a finales del año 2019) hacia otros 58 países a partir del 1 de marzo de 2020.Los esfuerzos de los profesionales de la salud para contener este virus se encuentran en curso pero existen muchas incertidumbres respecto a la transmisibilidad y virulencia de este patógeno. Uno de los interrogantes que se plantean son las vías de contagio para el nuevo coronavirus. Actualmente sabemos que se transmite por mecanismo de gota por secreciones respiratorias sin embargo se encuentran en estudio la posibilidad de transmisión por medio de otras vías. Recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) cuestionó la posibilidad de contagio del virus a través

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diseminación viral, infectividad, lágrimas, enfermedad por coronavirus 2019

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El coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) es un tipo de coronavirus que fue identificado como agente causal de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), cuya propagación mundial ha provocado la pandemia declarada por la OMS el 11 de marzo de 2020. La principal forma de transmisión reconocida es a través de secreciones respiratorias (gotas pesadas) que caen en las inmediaciones del paciente, posibilitando la propagación de la infección a través de fomites. En el presente estudio, los autores analizan la posibilidad de transmisión a través de lágrimas, ya que el contagio a través de secreciones y tejidos oculares había sido tema controversial en publicaciones previas. Se reclutaron 17 pacientes COVID-19 confirmados por RT- PCR en

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