Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
N Chaillet
Institución: Université de Sherbrooke,
Sherbrooke Canadá

La aplicación de programas de auditoría y capacitación reduce las tasas de cesáreas
La aplicación de programas de auditoría y capacitación en prácticas clínicas adecuadas se asocia con una reducción pequeña pero significativa de la tasa de cesáreas en los embarazos de bajo riesgo, sin aumento de la morbimortalidad neonatal o materna.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149722


Comentario
Autor del comentario
Alejandra Elizalde Cremonte 
Médica Obstetra y Ginecóloga, Profesora Titular Cátedra Clínica Obstétrica, Facultad de Medicina de Corrientes, Universidad Nacional del Nordeste, Corrientes, Argentina


Según el Boletín de la Organización Mundial de la Salud (OMS): 90(7):477-556, 2012, la tasa de cesáreas primarias disminuyó anualmente hasta un 20% después de haber puesto en marcha las auditorías. La regresión logística múltiple mostró una relación positiva entre la tasa de partos por cesárea y la tasa de admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El programa educativo para el personal y los pacientes, así como las auditorías de las prácticas redujeron la tasa de cesáreas en un hospital de atención terciaria sin aumentar el número de admisiones en la UCIN.
Sin embargo, según Richard y De Brouwere, los datos sugieren que una segunda opinión obligatoria, el apoyo de los líderes de opinión (en el caso de la cesárea repetida)
y la revisión interna por expertos, ayudan a reducir los índices de cesárea. Pero el aumento de los honorarios de los médicos, el suministro de información a las embarazadas, considerar solamente las guías clínicas, solo las revisiones externas por expertos, así como las auditorías y las comunicaciones de los resultados solamente, y las clases de educación prenatal para enfermeras de atención primaria no parecen ser efectivas como intervenciones preclínicas para la reducción de los índices de cesárea.
El actual trabajo demuestra una disminución en la incidencia de cesáreas, sobre todo en los casos de pacientes con antecedentes de cesáreas anteriores, y en los casos de trabajo de parto prolongado. Las intervenciones multifacéticas para promover el entrenamiento de los profesionales, con auditorías y devoluciones, permitieron demostrar una reducción pequeña, pero significativa, de las tasas de cesárea en embarazos de bajo riesgo. No se modificaron las tasas en embarazos de alto riesgo, las que se mantuvieron iguales. Ésta reducción demostró ser efectiva, dado que no aumentó la morbimortalidad materna y neonatal de los casos intervenidos.
Habría que continuar con la intervención, la que parece ser significativamente beneficiosa para los costos hospitalarios y para las pacientes.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave
cesárea, estrategia, ensayo controlado
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
Renata Saucedo
Columnista Experto de SIIC
Institución:
México DF México

La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional
La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano en mujeres con diabetes mellitus gestacional y con embarazo normal, respectivamente.

Resumen
Introducción: Las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DBTG) tienen un riesgo elevado de presentar diabetes tipo 2 en el posparto. La lactancia materna se ha asociado a una disminución del riesgo de diversas enfermedades metabólicas. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de la duración de la lactancia sobre niveles de leptina en mujeres con DBTG previa, en comparación con mujeres con embarazo normal. Materiales y métodos: Se realizó un análisis secundario a una base de datos de un estudio prospectivo comparativo en el que se evaluaron en el embarazo y el posparto 43 mujeres con DBTG y 43 embarazadas normotensas euglucémicas. Se clasificó a las participantes de acuerdo con el tiempo de lactancia materna en duración breve (menos de 6 semanas) o duración prolongada (más de 6 semanas a menos de 6 meses) y se determinaron sus niveles de leptina. Resultados: Las mujeres con DBTG que tuvieron una lactancia de duración prolongada presentaron una mayor disminución de peso en el posparto y un menor nivel de leptina, en comparación con las de lactancia materna de duración breve. Esta diferencia permaneció estadísticamente significativa después del ajuste por el peso de las participantes. En el grupo de control, las mujeres con lactancia de duración prolongada presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Conclusiones: La duración prolongada de la lactancia se asoció con menores niveles de leptina y con mejor perfil metabólico en el período posparto temprano de las mujeres con DBTG previa y con embarazo normal, respectivamente.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/136872


Comentario
Autor del comentario
Alejandra Elizalde Cremonte 
Médica Cirujana, especialista en Tocoginecología, Especialista en Obstetricia.
Profesora Titular Cátedra Clínica Obstétrica, Facultad de Medicina de Corrientes, Universidad Nacional del Nordeste.
Subsecretaría de Salud, Municipalidad de la Ciudad de Corrientes, Corrientes, Argentina.


Sabemos que a nivel mundial, la diabetes gestacional (DBTG) está directamente asociada a la obesidad y el sedentarismo, y que afecta del 2% al 14% de todos los embarazos. En este trabajo se explicita la frecuencia de esta patología en México (3% al 19%) y se señala que es una causa de aumento de las complicaciones materno-neonatales, y también del aumento de la incidencia (61%) de padecer DBT2 una década después de haber padecido la gestacional. En este contexto se preconiza la lactancia materna, la cual retrasaría en un 40% la aparición de la DBT2 en estas mujeres. Es sabido que si no se realizan acciones que modifiquen el factor de riesgo de padecer esta patología en el tiempo, las mujeres sufren una
incidencia anual de 14% y la posibilidad de desarrollarla en la década siguiente al embarazo (Figo Initiative 2015). A los 5 años de un embarazo complicado con DBTG, la mujer tiene un riesgo relativo de padecer DBT2 de 4,69, y este aumenta a más del doble (9,34) en las que se estudian más allá de los 5 años posparto (L. Bellamy et al. Lancet 2009;373:11773-79). Existen numerosos trabajos que relacionan los niveles de leptina con la postergación de la aparición de la DBT2 en mujeres que han cursado sus embarazos con DBTG. Este estudio evalúa el impacto de la lactancia sobre los niveles de leptina en estas mujeres, comparándolas con otras que cursan un embarazo normal. Los materiales y métodos utilizados en este trabajo han sido adecuados, ajustándose a un buen diseño estos últimos. Los análisis estadísticos permiten evaluar correctamente los resultados. Aunque el tamaño muestral no fue demasiado grande, permite establecer algunas conclusiones, y, en principio, plantear estudios posteriores. Con respecto a los resultados, resulta claro que las mujeres con DBTG previa que tuvieron una lactancia prolongada presentaron una disminución de peso más marcada en el posparto y menores niveles de leptina, datos que se mantuvieron estadísticamente significativos aun cuando fueron ajustados por el peso. Con respecto al grupo control, estas mujeres presentaron una franca disminución de los valores de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. A pesar de la similitud en la frecuencia de DBT2 en los grupos de lactancia prolongada y lactancia acortada, se observó que las mujeres que amamantaron durante un tiempo breve presentaron mayor frecuencia de glucemia en ayunas alterada (GAA) o de intolerancia a la glucosa (IG) que las que amamantaron por un lapso más extenso. Con respecto a la discusión, lo primero que se plantea es la dificultad que existe en México para prolongar el período de lactancia, sin una causa específica aparente, el que estaría por debajo de las recomendaciones de la OMS y de UNICEF; probablemente esto se vincule con cuestiones sociales. Es conocido que la lactancia revierte a mayor velocidad los cambios que se presentan durante el embarazo, como la acumulación de la grasa visceral y el incremento de la resistencia a la insulina y de los niveles de lípidos; esto ayuda a modificar el descenso de peso posparto, que en las mujeres con lactancia prolongada fue de 6,3 ± 5 kg, en contraposición con el de las mujeres con lactancia breve, en las que solamente fue de 4,5 ± 4 kg, ocasionando inclusive menor IMC a los tres años posparto. Se ha confirmado en este trabajo que los niveles de leptina, aun en pacientes con DBTG previa, son menores cuando van asociados a lactancia por períodos prolongados (mayores de 6 meses), en comparación con lactancias por períodos breves (menos de 6 semanas). Se sabe que los niveles elevados de leptina en la paciente con DBTG están asociados a hiperglucemia, resistencia a la insulina y mayor cantidad de grasa corporal, por esto mismo la leptina ha sido propuesta como un biomarcador de riesgo de diabetes. En las mujeres sin DBTG del grupo control, se halló que las que mantuvieron la lactancia por tiempo prolongado presentaron menores niveles de triglicéridos, insulina y resistencia a la insulina. Durante la lactancia, la leptina sérica se ha asociado directamente con la concentración de leptina en la leche materna, dada la capacidad de esta molécula de ser transportada del suero a la lecha materna. Se ha observado una asociación negativa entre la concentración de leptina en la leche materna y la ganancia del peso del lactante, y una mayor concentración de leptina en lactantes alimentados con leche materna en relación con los alimentados con sustitutos de leche materna. Aparentemente, esto actuaría en los estados tempranos de la vida neonatal, participando en el control de la ingesta. Existen trabajos que demuestran la asociación negativa del tiempo de duración de la lactancia y el desarrollo de DBT2: mujeres que amantaron más de 3 meses tuvieron menor riesgo de DBT después de 15 años del parto en comparación con aquellas que lo hicieron durante menos de 3 meses. Este trabajo tiene como fortaleza importante su carácter prospectivo, lo que permitió la evaluación del peso y del tiempo de lactancia. Asimismo, existieron limitaciones dadas por factores socio-demográficos y culturales que no fueron evaluados, lo que habría que reconsiderar. El trabajo La lactancia prolongada se relaciona con menores niveles de leptina en pacientes con diabetes mellitus gestacional (Salud i Ciencia 20(6):581-5, Jun 2014) nos permite aseverar que los efectos de la lactancia materna prolongada en mujeres con DBTG son positivos, pues disminuyen los niveles de leptina, con sus consecuentes beneficios en el corto plazo. Además da pie para encarar un estudio a largo plazo, precisamente, para ver si este efecto se mantiene en el tiempo y si los resultados inmediatos impactan en el futuro más lejano. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave
diabetes mellitus gestacional, insulina, lactancia materna, leptina, resistencia a la insulina
Especialidades
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