Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
PP Liu
Institución: University of Ottawa Heart Institute,
Ottawa Canadá

COVID-19, Corazón y Sistema Inmunitario
En este artículo los autores revisan la información actualizada de la repercusión de la COVID-19 en los sistemas cardiovascular e inmunitario, y se plantean las cuestiones pendientes a resolver en un futuro.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163491


Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz 
Sanatorio Británico, Sanatorio Británico, Rosario, Argentina


Con el inicio de la epidemia del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) asociado al coronavirus-2 en Diciembre de 2019 en Wuhan, China; pasando por la declaración de pandemia por la Organización Mundial de la Salud el 11 de Marzo de 2020 (mediante un mensaje de su Director General, Tedros Adhanon Ghebreyesus) luego de infectar a más de 120 000 personas de 100 países, y haber causado más de 4300 muertes, con la nominación como enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19), hasta llegar al presente (con una curva en evolución mundial creciente, que se aproxima a casi 8 000 000 de casos confirmados, y cerca de 450 000 muertes relacionadas en 188 países), mucho se ha investigado y avanzado en un muy breve período de tiempo,
Pero mucho más investigación y desarrollo es requerido para alcanzar, al menos, cierto grado de certidumbre en el conocimiento, empañado además por una pandemia de información, en algunos casos fraudulenta.1,2. La mayor tasa de casos confirmados de SARS-CoV-2 por 100 000 individuos se concentra entre los 30 y los 60 años de edad; sin embargo, su mayor mortalidad se observa en sujetos mayores de estas edades. Esto se debe a la mayor fragilidad de los individuos mayores, ya que los años de vida, en sí mismos, son un potente marcador de riesgo; a lo que se asocia la presencia de co-morbilidades (como la obesidad, diabetes mellitus, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o el antecedente de cáncer o enfermedades hematológicas malignas recientes.3 Sin embargo, la mayoría de los estudios devienen de análisis transversales de muestras poblacionales, en las que a pesar de aplicarse técnicas estadísticas que potencialmente podrían corregir sesgos de selección y factores de confusión, los mismos no pueden ser absolutamente descartados.
La expresión clínica de la infección por SARS-CoV-2 es muy variable, desde los estados completamente asintomáticos, hasta los casos más severos con síndrome de activación macrofágica (SAM) y tormenta de citoquinas precipitando un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y la muerte. Las variables que se vinculan con esta evolución tan diversa no se han dilucidado completamente, pero si es conocido que la enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor se expresan en múltiples estirpes celulares como las alveolares pulmonares tipo II, los miocitos cardíacos, el endotelio vascular, o los hepatocitos, lo que podría explicar el compromiso multiorgànico de los pacientes más gravemente enfermos. Otros receptores de superficie celular han sido considerados en la facilitación del ingreso del SARS-CoV-2 a las células humanas como la serina proteasa transmembrana 2 (TMPRSS2), los receptores de ácido siàlico o el inductor de la metaloproteinasa de la matriz extracelular o basigina (CD147), los que se expresan fundamentalmente en el endotelio vascular, y justifican la detección de partículas virales en el espacio peritubular renal y las células endoteliales de los capilares glomerulares, en especímenes de intestino delgado y en el intersticio pulmonar, asociado a proliferación de células inflamatorias y evidencias de apoptosis.4,5 Es por ello que esta infección viral puede ser considerada como una endotelitis.
A nivel miocárdico, la injuria tisular se observa en un tercio de los pacientes hospitalizados con COVID-19, y los sujetos con enfermedad cardiovascular previa se encuentran más predispuestos a padecer lesión en el tejido cardíaco, más aun, manifestaciones menores de esta injuria miocárdica, expresadas como elevaciones de troponina I en el rango de 0.03 a 0.09 ng/ml se asocian a mayor mortalidad hospitalaria.6,7 La miocarditis humana asociada a coronavirus resultaría de una combinación de injuria viral directa y daño tisular asociado a la respuesta inmune del huésped, que se expresa por alteraciones electrocardiográficas, deterioro de la función ventricular, y como se mencionó previamente, elevación de biomarcadores serológicos. Un estudio ecocardiográfico permitió observar que cerca del 40% de los pacientes hospitalizados presentan dilatación y disfunción ventricular derecha, mientras que la disfunción diastólica y sistólica del ventrículo izquierdo sólo se observó en aproximadamente uno de cada seis sujetos. Los individuos con troponinas elevadas se caracterizan por presentar peor función ventricular derecha, pero no izquierda. Se detectó deterioro clínico en el 20% de los casos, y se debe fundamentalmente a progresión de la disfunción de las cavidades derechas, contexto en el que además es más probable detectar trombosis venosas femorales.8 La resonancia magnética nuclear con realce tardío y la tomografía coronaria multicorte permiten definir la presencia de patentes inflamatorias miocárdicas en ausencia de lesiones coronarias significativas, al menos que estas existieran previamente. La presencia de arritmias potencialmente malignas, síndrome clínico de insuficiencia cardíaca aguda, e infarto de miocardio sin lesiones angiográficamente significativas son hallazgos posibles.9 Una de las consecuencias centrales de la infección por coronavirus-2 es el desorden inmunomediado de la cascada de la coagulación y la fibrinólisis, inclusive en los casos más severos y fatales con características de coagulación intravascular diseminada, por lo que el daño miocárdico resultaría de la formación de microtrombos en la vasculatura, debido a un estado de hipercoagulabilidad, al mismo tiempo que se podría observar un mayor riesgo de sangrado.10 La respuesta inmune adaptativa juega un rol central en la miocarditis aguda del SARS-CoV-2, pudiendo detectarse en más del 70% de los convalecientes de la infección viral células T CD8+ y CD4+. Los linfocitos T CD8+ migran hacia los cardiomiocitos y causan inflamación del miocardio a través de citotoxicidad mediada por células. En el síndrome de tormenta de citoquinas, donde las citosinasproinflamatorias se liberan hacia lacirculación, la activación de los linfocitos T aumenta, lo que a su vez genera mayor liberación decitosinas, es decir, un ciclo de retroalimentación positiva de activación inmune y daño miocárdico. Resulta muy interesante notar que entre 40% y 60% de sujetos no expuestos al SARS-CoV-2 podrían presentar células T CD4+ reactivas, lo que sugiere la exposición previa a otros tipos de coronavirus invernales circulantes.11 El futuro pospandemia genera gran incertidumbre para la salud de la humanidad. Muchas preguntas quedarán por resolver. ¿Las consecuencias cardíacas de la disfunción microvascular, la inflamación, la apoptosis y necrosis miocitaria, y los procesos profibròticos consecutivos a la infección aguda generarán una onda de insuficiencia cardíaca pospandemia? ¿El tratamiento subóptimo de la infección por COVID-19 debido a la falta de estrategias terapéuticas con probados beneficios y la sobrecarga de trabajo de los sistemas sanitarios tendrá consecuencias? ¿Cómo impactará la reducción de las consultas médicas y las hospitalizaciones oportunas por patologías cardíacas agudas debido al temor de los pacientes a concurrir a los centros de salud?12
Copyright © SIIC, 2020
Bibliografía
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Palabras Clave
coronavirus 2019
Especialidades
C.gif   I.gif        AP.gif   DL.gif   Ep.gif   MF.gif   MI.gif   N.gif   
Informe
Autor del informe original
SD Solomon
Institución: Harvard Medical School,
Boston EE.UU.

Importancia de los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en la Pandemia por COVID-19
En pacientes con cuadros clínicos estables se debe continuar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, debido a las consecuencias no deseadas de interrumpir prematuramente tratamientos eficaces.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163281


Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz 
Sanatorio Británico, Rosario, Argentina


La hiperactividad neurohumoral determinada genéticamente, interactuando con una sobrecarga continua de sodio, las hiperglucemias sostenidas, o la contaminación ambiental, entre otros, disparan mecanismos de inmunidad adaptativa y procesos inflamatorios crónicos, con producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y generación de estrés oxidativo; activación macrofágica con producción excesiva de citoquinas inflamatorias como interleuquinas 1 α y 6 (IL-1β - IL-6), interferón γ, o factor de necrosis tumoral α (TNFα); e hipertrofia adipocitaria, con aumento de la lipólisis y sobreproducción de ácidos grasos libres (1). Los pacientes más gravemente enfermos con SARS-CoV-2 presentan datos clínicos y de laboratorio compatibles con síndrome de activación macrofágica (SAM), que no se sustenta en un estado de inmunodeficiencia previo, sino en una respuesta inmune exagerada. Una tormenta
de citoquinas puede precipitar lo que se denomina síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Por lo expuesto, en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular o portadores de enfermedad cardiovascular previa, en quienes es observable un estado inflamatorio crónico de bajo grado, COVID-19 encuentra un sustrato favorable para su desarrollo. La proteína espiga del SARS-CoV2 tiene gran afinidad por la aminopeptidasa humana ECA-2. El residuo 394 (glutamina) del dominio del receptor del SAR-CoV-2 puede ser críticamente reconocido por la lisina 31 del receptor ECA-2, lo que explica su elevada habilidad para enfermar al ser humano. La estimulación temprana de la proteasa transmembrana serina 2 (TMPRSS2) es esencial para la entrada y expansión del SARS-CoV-2 a través de la interacción con el receptor ECA-2. La enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor ubicuo, se encuentran altamente expresados en las células alveolares pulmonares tipo II, los miocitos cardíacos, o el endotelio vascular. A este último nivel, en las células endoteliales, SARS-CoV-2 vía receptores ECA-2, aumenta la liberación de citoquinas, y con ello, la adhesividad y la coagulación, es por esto que en la infección se observa un estado de hipercoagulabilidad debida a inflamación vascular. A nivel de las células del túbulo renal proximal la infección también puede generar injuria; mientras que a nivel pulmonar, donde se encuentran más del 80 % de las células que expresan ECA-2, las evidencias son contradictorias. La espiga de SARS-CoV-2 genera injuria pulmonar, pero se ha observado que ella podría ser atenuada mediante el bloqueo del SRAA dependiente de la expresión de ECA-2. Por lo tanto, existen observaciones de que ECA-2 no es sólo el receptor para el virus, sino que además, en contraste con lo que ocurre con otros coronavirus, podría ser protectora para los pulmones, y que por lo tanto, SARS-CoV-2 podría ser letal para el ser humano por desregular esta vía de protección, generando específicamente regulación descendente de ECA-2, pero no de ECA, por lo que una actividad normal o aumentada por estrés de la ECA, asociada a una menor disponibilidad de ECA-2,podría ser el factor central de la injuria pulmonar (2). Hasta la fecha no se han publicado ensayos clínicos controlados sobre los efectos de las intervenciones con bloqueadores del sistema renina-angiotensina-aldosterona en el contexto de COVID-19, por lo que sólo estudios epidemiológicos retrospectivos y de cohortes permiten especular y comprender la potencial interacción del tratamiento con estos fármacos y la infección por SARS-CoV-2. En un estudio retrospectivo multicéntrico de cohorte realizado en China, se evaluaron 1.128 pacientes hipertensos hospitalizados por haber adquirido COVID-19, 188 de ellos recibían bloqueadores del SRAA, en tanto que 940 sujetos se encontraban naif de tratamiento o recibían otros fármacos; en los primeros, la mortalidad hospitalaria por todas las causas a 28 días fue 3,7 %, vs 9,8 % en los segundos. Se realizó un ajuste multivariado de los resultados, en el que los sujetos que recibían los antagonistas del SRAA tuvieron una reducción significativa del riesgo del 58 %. Posteriormente, se ejecutó un análisis apareado por score de propensión ajustado por efecto de randomización, en el que la reducción del riesgo fue de 63 %. Los autores concluyeron que en pacientes hipertensos enfermos de SARS-CoV-2, el uso previo e intrahospitalario de IECA/ARA2 se asocia a un más bajo riesgo de mortalidad, en consonancia con las especulaciones fisiopatológicas previas. Aceptando que aun después de los ajustes podrían haber subsistido factores de confusión, es muy poco probable que el uso hospitalario de estos fármacos se asocie a un aumento del riesgo de mortalidad (3). En un análisis retrospectivo de 362 pacientes hipertensos internados por COVID-19 en el Hospital Central de Wuhan, China, la mortalidad intrahospitalaria en los que recibían bloqueadores del SRAA fue 21,3 % en contraposición a 18,3 % en 247 sujetos que no recibían estas drogas, la frecuencia de síndrome respiratorio agudo severo y la estadía hospitalaria tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas, por lo que la ausencia de una asociación entre el consumo de IECA / ARA2 y la severidad del distrés respiratorio o la mortalidad en pacientes con COVID-19 fue evidente (4). La mortalidad hospitalaria en la base de datos observacional Surgical Outcomes Collaborative, que incluyó 8910 pacientes internados con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 en 169 hospitales de Asia, Europa y América, determinó que los bloqueadores del SRAA no se asociaban con un mayor riesgo de muerte hospitalaria, tanto en sujetos hipertensos como en no hipertensos. Los factores de riesgo asociados a mayor mortalidad fueron la edad mayor a 65 años, los antecedentes de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, o arritmias, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En consonancia con el estudio de Zhang et al, los pacientes que recibieron IECA tuvieron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad del 67 % (5). En un estudio de casos y controles liderado por Mancia G et al, llevado adelante en la región de Lombardía, Italia, 6272 pacientes con COVID-19 confirmado fueron apareados por edad, sexo y municipio de residencia con 6.015 individuos controles extraídos del sistema de salud regional. En el análisis multivariado de regresión logística, los bloqueadores del SRAA no mostraron un incremento del riesgo de padecer una infección por SARS-CoV-2. Un análisis del subgrupo de pacientes con infecciones graves o fatales tampoco mostró una asociación entre estos fármacos y COVID-19 severo (6). En los registros electrónicos del sistema de salud de la Universidad Langone de New York, 5.894 pacientes tuvieron un test positivo para SARS-CoV-2. En un análisis Bayesiano los investigadores no pudieron demostrar una asociación entre las diversas clases de drogas antihipertensivas, incluidas los bloqueadores del SRAA, y el riesgo de presentar un diagnóstico positivo de la infección ni que esta sea grave cuando se contrae (7).

Consideraciones finales
La infección por SARS-CoV-2 se caracteriza por un proceso inflamatorio agudo y desadaptación de la inmunidad severos. El sistema renina-angiotensina- aldosterona, a través de la enzima conversora de angiotensina 2 y su receptor putativo, está fuertemente ligado al proceso infeccioso. Se han publicado diversas especulaciones respecto al rol de los bloqueadores de este sistema humoral y tisular en el contexto de COVID-19; sin embargo, la ausencia de ensayos clínicos controlados en la temática, sumada a las evidencias de estudios epidemiológicos, en los que al menos se ha observado una ausencia de efectos deletéreos de estos fármacos, sustenta la necesidad de continuar su administración, basada en los fuertes antecedentes de sus efectos benéficos en prevención primaria y secundaria, en insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria.
BIBLIOGRAFIA Chistiakov DA, Bobryshev YV, Nikiforov NG, et al. Macrophage phenotypic plasticity in atherosclerosis: the associated features and the peculiarities of the expression of inflammatory genes. Int J Cardiol 2015; 184: 436 – 445 Zhang H, Menninger JM, Li Y, et al. Angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2) as a SARS-CoV-2 receptor: molecular mechanisms and potential therapeutic target. Intensive Care Med 2020; 46: 586 – 590.
Zhang P, Zhu L, Cai J, et al. Association of Inpatient Use of Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers with Mortality among Patients With Hypertension Hospitalized With COVID-19. Circulation Research 2020; DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.120.317134 Li J, Wang X, Chen J, et al. Association of Renin-Angiotensin System Inhibitors with Severity or Risk of Death in Patients With Hypertension Hospitalized for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 doi:10.1001/jamacardio.2020.1624 Mehra MR, Desai SS, Kuy S, et al. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa2007621

Palabras Clave
sistema renina-angiotensina-aldosterona, COVID-19, SARS-CoV-2
Especialidades
C.gif   I.gif        F.gif   MI.gif   
Informe
Autor del informe original
Tsung-lin Yang
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Taipei Tw

AORTIC ARCH CALCIFICATION IS A BAD SIGN IN ACUTE CORONARY SYNDROME
The prognostic value of aortic arch calcification had not been defined previously in regard to acute coronary syndrome. The present study observed a significant difference in survival between acute coronary syndrome patients with different degrees of aortic arch calcification.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/croincompleto.php/160146


Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz 
Socio Gerente, Sanatorio Británico, Rosario, Argentina


La estratificación del riesgo cardiovascular luego de un evento coronario agudo es una herramienta necesaria para definir la mejor estrategia terapéutica luego de la etapa aguda. Los biomarcadores, tanto humorales como imagenológicos, han demostrado gran valor en este escenario, al definir tanto la magnitud del daño miocárdico como la extensión de la lesión vascular. El presente estudio, a partir de un biomarcador radiológico, la presencia de calcificaciones en el arco aórtico, intenta predecir el riesgo cardiovascular de pacientes luego de un cuadro coronario agudo, para identificar a aquellos individuos que tienen más probabilidades de experimentar un nuevo evento cardiovascular frente a la presencia de esta variable, y al mismo tiempo, establecer el pronóstico de estos sujetos, es decir identificar la probabilidad de padecer
un nuevo evento clínico, recurrencia de la enfermedad o su progresión en pacientes con este cuadro médico de interés.1
La presencia de calcio coronario evaluada mediante tomografía multicorte es un biomarcador estandarizado, validado y con reconocido impacto en el pronóstico, tanto en prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular. Un puntaje de Agatston entre 0 y 100 indica baja o muy baja probabilidad de padecer enfermedad coronaria aterosclerótica y bajo o muy bajo riesgo cardiovascular; mientras que un puntaje mayor que 100 informa una alta probabilidad de presentar enfermedad coronaria, y un moderado a alto riesgo cardiovascular.2 El presente estudio establece cuatro grados de calcificación del arco aórtico, desde su ausencia hasta la calcificación circular, con niveles intermedios de calcificaciones de límites imprecisos y subjetivos, lo que se constituye en una limitación para una metodología que podría ser prometedora, pero que necesariamente requiere herramientas técnicas objetivas. Más allá del bajo número de casos analizados, que podría justificar la inconsistencia de los resultados obtenidos como un error estadístico de tipo 2, es decir un insuficiente tamaño de la muestra estudiada, estas observaciones en la metodología de trabajo podrían ejercer un impacto definitivo: los 143 pacientes con calcificaciones del arco aórtico presentaron mayor mortalidad a 30 días y mayor mortalidad total y cardiovascular a seis meses respecto de los pacientes sin calcificaciones, pero al comparar los grados 0 y 1 con los grados 2 y 3 de calcificaciones del arco aórtico no se detectaron diferencias estadísticamente significativas en el pronóstico cardiovascular.
En términos generales, la relación entre las variables biológicas y el riesgo cardiovascular es continua y lineal, se podría decir dependiente de la dosis, lo que no parece ser el resultado de este estudio. Los autores refieren que luego de un ajuste multivariado considerando la edad, el sexo, la existencia de diabetes mellitus e hipertensión, la presencia de calcificación en el arco aórtico es un factor de riesgo independiente de los puntos finales analizados; sin embargo, al mismo tiempo refieren diferencias entre los grupos en cuanto a la clasificación de Killip y Kimball, el puntaje TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) y la presencia de enfermedad de uno o múltiples vasos, todas variables con extraordinario impacto en el pronóstico de los pacientes, que en este caso, no fueron ajustadas.
Finalmente, sería interesante proponer una estrategia alternativa para intentar cuantificar la potencial relación entre la presencia de calcificaciones en el arco aórtico y la predicción del riesgo vascular, excluyendo el riesgo miocárdico, tal como fue desarrollado con el puntaje de calcio coronario comentado previamente: construir un puntaje de calcio en el arco aórtico relacionando curvas ROC de sensibilidad y especificidad con la incidencia de eventos coronarios. La propuesta es promisoria, requiere tiempo de elaboración y la construcción de una metodología con verosimilitud en el diagnóstico, tanto en presencia como en ausencia de calcio en el cayado aórtico, y su relación con el riesgo cardiovascular.

Palabras Clave
calcificación del arco aórtico, eventos cardiovasculares, mortalidad, síndrome coronario agudo
Especialidades
C.gif   CI.gif        DB.gif   MI.gif   
Informe
Autor del informe original
VC Roel
Institución: Hospital Durand,
Buenos Aires Argentina

Uso de Anticoagulantes para la Fibrilación Auricular en Argentina
En el registro multicéntrico CONAREC XIX se demostró que, en Argentina, aumentó el uso de anticoagulantes orales y el 11% de los pacientes usaron anticoagulantes nuevos. Hasta el 15% de los enfermos no se anticoagulan sin una razón clara.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/149248


Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz 
Médico, Cardiólogo, Director, Sanatorio Británico S. A.,Rosario, Argentina


El artículo comenta el registro multicéntrico CONAREC XIX sobre el uso de anticoagulantes para la fibrilación auricular en pacientes hospitalizados en la República Argentina, desarrollado durante dos meses consecutivos de 2013, es una descripción de una muestra seleccionada de pacientes, que por algún grado de inestabilidad o presencia de un cuadro médico agudo se encontraban hospitalizados; por lo tanto, seguramente con características epidemiológicas y riesgo cardioembólico diferente de la población general portadora de fibrilación auricular. Este contexto debe ser tomado en cuenta a la hora discutir los datos obtenidos y establecer las conclusiones, las que no deben ser extrapoladas al universo de pacientes portadores de fibrilación auricular. De hecho, es más probable que la información sobre la conducta terapéutica obtenida al ingreso hospitalario
de los pacientes sea más ajustada a la realidad asistencial de nuestro país que la determinada durante la internación, que como mencionan los autores, fue ejecutada por profesionales con mayor conocimiento y experiencia en la patología, y con entrenamiento específico para intentar resolverla o controlarla.
La fibrilación auricular fue de etiología no valvular en nueve de cada diez individuos incluidos, con una mediana de riesgo tromboembólico de 2 según el puntaje CHADS2, y de 3 de acuerdo con el puntaje CHA2DS2-VAS, y una mediana de riesgo de sangrado evaluado por HASBLED de 1. Las evidencias sobre la relación riesgos y beneficios de indicar anticoagulación oral en este tipo de pacientes es muy contundente; sin embargo, doscientos cincuenta y tres enfermos de los 927 incluidos en el registro no tenían contraindicación para recibir anticoagulantes orales y por su riesgo tromboembólico debían recibirlos pero, al ingreso, sólo el 54% estaban anticoagulados, aproximadamente en el 90% de los casos con dicumarínicos, y sólo en uno de cada cuatro casos se encontraban en rango terapéutico.
Por lo expuesto, lamentablemente debo disentir con las conclusiones de los autores. Los datos recolectados en el registro CONAREC XIX durante 2013 no avalan una visión optimista sobre las conductas médicas para la prevención de los eventos tromboembólicos en sujetos portadores de fibrilación auricular no valvular. En este contexto, se deben recordar las contraindicaciones para la utilización de anticoagulantes orales, tales como la presencia de trastronos clínicos concomitantes, un riesgo incrementado de sangrado, el uso de tratamientos farmacológicos contraindicados y las potenciales interacciones medicamentosas, o las dificultades potenciales para lograr un apropiado control y seguimiento de la anticoagulación.
El diseño del estudio no permite aclarar los motivos por los que el 46% de los pacientes no recibían anticoagulantes, pero no caben dudas de que dicha frecuencia es elevada. Por otra parte, el tiempo en rango terapéutico es un concepto fuertemente ligado a los beneficios terapéuticos. En el estudio ROCKET AF, uno de los más criticados entre los ensayos que compararon warfarina frente a los nuevos anticoagulantes orales, por el poco tiempo que los pacientes se encontraban en rango terapéutico durante el estudio, el RIN estuvo entre 2.0 y 3.0 el 57.8% del tiempo; por otra parte, los sujetos de la rama warfarina que estuvieron menos del 50.6% del tiempo en rango terapéutico tuvieron un tasa de eventos tromboembólicos de 2.5% al año, mientras que en quienes se mantuvieron más del 65.7% del estudio en rango terapéutico la tasa de eventos fue 1.8% al año.
En el registro CONAREC XIX, sólo el 26.5% de los pacientes ingresaron en rango terapéutico. El 60% de los pacientes sin contraindicación recibió tratamiento anticoagulante al alta, vale decir que la frecuencia de indicación se incrementó sólo en un 6%; de acuerdo con lo informado por los autores, en el 19% de los casos ello se debió a que presentaban una bajo puntaje de riesgo tromboembólico, un tercio por presentar contraindicaciones, y en uno de cada cinco casos, limitaciones sociales.
La mortalidad a 30 días entre los sujetos portadores de fibrilación auricular que padecen un infarto cerebral es superior al 30%, y al año, cercana al 50%, y si la fibrilación auricular se define como solitaria, la mortalidad es del 27.7% y del 41.6%, a los 30 días y al año, respectivamente; por otra parte, entre los sobrevivientes las consecuencias de un infarto cerebral son devastadoras, más del 90% de los individuos necesita ayuda para concurrir al baño, dos terceras partes requieren colaboración para movilizarse, y un tercio necesita apoyo incluso para alimentarse. Por lo expuesto, se debe recomendar muy fuertemente tomar todos los recaudos posibles para no privar a los pacientes de esta tan importante herramienta preventiva que es la anticoagulación oral.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave
fibrilación auricular, accidente cerebrovascular, anticoagulantes orales
Especialidades
C.gif   He.gif        Ep.gif   F.gif   MF.gif   Mfa.gif   MI.gif   Ne.gif   SP.gif   
Informe
Autor del informe original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Santa Fe Argentina

Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.  

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/146016


Comentario
Autor del comentario
Daniel Piskorz 
Médico, cardiólogo,
Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico,
Rosario, Santa Fe, Argentina


La presión arterial es una variable biológica inherentemente inestable. La presión arterial varía latido a latido, con las estaciones del año, con los días de la semana, en situaciones de reposo o esfuerzo, con la duración de la luz solar, con la temperatura ambiental, en las diferentes horas del día, con el estado emocional del sujeto, con la posición del cuerpo, con la presencia de factores de riesgo cardiovascular concomitantes a la hipertensión arterial, etc. Ello se debe a la multiplicidad de mecanismos fisiológicos que complementan roles en su regulación, de allí las dificultades para intentar disecarlos y determinar la relevancia individual de todos ellos.
La variabilidad de la presión arterial puede ser analizada como una variable continua o categórica; en el primero
de los casos, por ejemplo, como la tasa entre las presiones nocturnas y diurnas; en el segundo, como el porcentaje de descenso nocturno de la presión arterial nocturna respecto de la diurna.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), la variabilidad de la presión arterial se mide como el desvío estándar de las mediciones en un monitoreo ambulatorio en un período de 12 horas. Esta metodología tiene conocidas limitaciones técnicas, la principal es que el desvío estándar se modifica según la cantidad de lecturas válidas, y por lo tanto, su valor no depende exclusivamente de la propia variabilidad de la presión arterial. En este caso se exigieron al menos 30 mediciones válidas. Por otra parte y como se mencionó previamente, las condiciones de medición de la presión arterial durante la realización de la maniobra de Valsalva deben ser estrictamente estandarizadas para que no tengan impacto sobre los resultados finales. La hora del día, por ejemplo, puede influir significativamente en los resultados, ya que es reconocida la marea neurohumoral que ocurre en las primeras horas del despertar, o, por otro lado, la temperatura del recinto donde se realizan las maniobras, ya que una climatización inapropiada puede influir sobre la regulación neurovegetativa.
En 1987, Parati G. et al. demostraron por primera vez la relación entre la variabilidad de la presión arterial y el daño en órgano blanco en individuos hipertensos (J Hypertens 1987; 5: 93-98); desde entonces, numerosas publicaciones han observado evidencias similares, tanto en sujetos hipertensos como normotensos, a nivel cerebral, cardíaco, renal o vascular, y al mismo tiempo, con la mortalidad total y la incidencia de muerte súbita.
La relación entre la variabilidad de la presión arterial y la frecuencia cardíaca parece ser discordante en lo relacionado con daño en órgano blanco en sujetos hipertensos, ya que mientras una variabilidad aumentada de la presión arterial parece relacionarse con una mayor lesión en órganos diana, opuestamente, una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca se asocia a un mayor daño cardiovascular. Nuestro grupo ha demostrado una relación inversa entre el índice de masa ventricular izquierdo medido por ecocardiografía y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en un electrocardiograma de 24 horas (SDNN: desvíos estándar de intervalos RR en 24 horas y SDANN index: desvíos estándar promedio de los intervalos RR cada 5 minutos en 24 horas), y ello se asoció a una prolongación del intervalo QT corregido máximo y a un incremento de la dispersión del intervalo QT, lo que ha demostrado incrementar la frecuencia de arritmias ventriculares potencialmente malignas y muerte súbita (J Hypertension 2004; 22 (Suppl 1): 154S).
En animales de experimentación, Yasuoka S. et al. (Circ J 2013; 77: 1474-1481) y Kudo H. et al. (Hypertension 2009; 54: 832- 838) demostraron que la denervación sinoatrial aumenta los valores de presión arterial y su variabilidad, y ello se asoció con un mayor diámetro transversal de los miocitos, un mayor porcentaje de fibrosis miocárdica, y por lo tanto, con un mayor índice de masa ventricular izquierdo corregido por superficie corporal en ratones experimentales. Esto se acompañó de una reducción de la función ventricular izquierda caracterizada como el porcentaje de acortamiento fraccional. Una presión arterial sostenidamente alta, las elevaciones abruptas y repetitivas de la presión arterial, la hiperactividad neurohumoral y un estado inflamatorio crónico de bajo grado conformarían el sustrato fisiopatológico de estas lesiones en órgano diana.
Los autores de este trabajo han estimado un tamaño muestral de 40 sujetos para que una diferencia de 6 mm de Hg, considerada por ellos clínicamente significativa, en los desvíos estándar de las presiones arteriales sistólicas en un monitoreo ambulatorio de presión arterial de 12 horas entre los individuos con respuesta cronotrópica normal o anormal tuviera un poder estadístico del 80% (con un error alfa del 5%) de que fueran estadísticamente significativas. Luego de dos años de reclutamiento, finalmente se incluyeron 50 individuos, y la hipótesis principal del estudio no pudo ser demostrada, es decir que no se pudieron observar diferencias significativas en la variabilidad de la presión arterial en el monitoreo ambulatorio de acuerdo a la respuesta a la maniobra de Valsalva. A pesar de la discusión que realizan los autores, asumiendo que el cálculo muestral es correcto, el resultado negativo no se debería justificar a partir de esto último, sino reconociendo que los parámetros de la función barorrefleja durante la realización de la maniobra de Valsalva con la presión arterial por monitoreo ambulatorio de 12 horas no guardan ningún tipo de relación.
Finalmente, se debe discutir el efecto incremental de la variabilidad de la presión arterial por sobre los valores absolutos de presión arterial en las 24 horas en el desarrollo de daño en órgano blanco y la incidencia de eventos clínicos mayores. La variabilidad de la presión arterial puede ser definida en el muy corto (latido a latido), corto (24 horas), mediano (día a día) o largo plazo (visita a visita, estaciones, año a año), y a su vez, en sujetos de bajo, moderado o alto riesgo. La mayoría de la información proviene de análisis post hoc de ensayos clínicos controlados en hipertensión arterial. El presente estudio analiza la variabilidad de la presión arterial en el muy corto y corto plazo, precisamente estas variabilidades reflejan las alteraciones en los mecanismos de regulación cardiovascular tales como la actividad simpática o la función barorrefleja, con muy pobre relación con la variabilidad de la presión arterial a mediano y largo plazo, las cuales probablemente tengan mayor correlato con lesión en órgano diana y eventos cardiovasculares y renales.
Todas las formas de analizar la variabilidad de la presión arterial se han asociado en forma univariada con mayor riesgo cardiovascular; sin embargo, en términos generales, se puede afirmar que en los análisis multivariados, la adición de la variabilidad de la presión arterial (en todas sus modalidades) a los valores de presión arterial de 24 horas como información para mejorar la estratificación del pronóstico de los pacientes, en el mejor de los casos, ha sido muy modesta o no significativa, como lo demostró Asayama K. et al. en el estudio Ohasama (Hypertension 2013; 61: 61-69).


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Palabras Clave
hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva
Especialidades
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