Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
B Vaquerizo
Institución: Universidad Autónoma de Barcelona,
Barcelona España

Daño Miocárdico y Pronóstico a Corto Plazo en COVID-19
Los resultados del presente estudio confirman que el daño del miocardio, valorado con los niveles séricos de troponina ultrasensible en el momento de la internación, es frecuente en pacientes con COVID-19; además, predice fuertemente la mortalidad y la necesidad de asistencia ventilatoria mecánica. La consideración de los niveles de NT-proBNP mejora la precisión pronóstica de la troponina.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165363


Comentario
Autor del comentario
Esteban Enrique Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela


En este artículo no comparto las conclusiones allí presentadas, debido a que se están usando marcadores de daño cardiaco, en este caso se usaron troponina T ultrasensible (hs cTnT) y péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) con valores altos. Eso quiere decir que los pacientes que ya tenían una enfermedad cardiovascular previa. Se quiere relacionar la muerte de dichos pacientes con diagnostico positivo para COVID-19 y poner como valores pronósticos a la troponina y péptido natriurético. En realidad al revisar el estudio se observó que se tomaron 872 pacientes con COVID-19 de estos pacientes al ser ingresado se les realizó hs cTnT al 75% resultando con valores elevados el 34,6% (mayor de 14pg/l) y el 58% de ellos se les realizo NT pro-NBP resultando
elevados el 36,2% (mayor de 300pg/ml). Con lo que podemos advertir que esos pacientes ya tenían daño cardiaco al presentar COVID-19. Revisando los métodos del estudio se aprecia que los pacientes tenían mayor edad, enfermedades cardiovasculares, diabetes, ECV, IRC y EPOC en una proporción más grande que los que tenían valores normales de troponina y péptido natriurético. Por lo tanto tienen mayores factores de riesgo de muerte por COVID-19 y no podríamos usar como pronóstico a corto plazo los marcadores de daño miocardico. Si nos basamos en la evidencia, se ha observado que pacientes con enfermedades de base (cardiovasculares, diabetes, EPOC, obesidad mórbida) tienen peor pronóstico al presentar COVID-19. Además podemos encontrar en el estudio “Características y resultados de los pacientes hospitalizados por COVID-19 y enfermedad cardíaca en el norte de Italia” realizado por Ricardo M Inciadi et all, Eur Heart J.2020 14 de mayo; 41 (19): 1821–1829, que se estudió a 99 pacientes consecutivos con neumonía COVID-19 ingresados ??en un hospital entre el 4 de marzo y el 25 de marzo de 2020. Se compararon 53 pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca con 46 sin enfermedad cardíaca. Entre los pacientes cardíacos, el 40% tenía antecedentes de insuficiencia cardíaca, el 36% tenía fibrilación auricular y el 30% tenía enfermedad de las arterias coronarias. La edad media fue de 67 ± 12 años y 80 (81%) pacientes eran varones. No se encontraron diferencias entre pacientes cardíacos y no cardíacos, excepto por valores más altos de creatinina sérica, péptido natriurético cerebral N-terminal y troponina T de alta sensibilidad en pacientes cardíacos. Durante la hospitalización, el 26% de los pacientes fallecieron, el 15% desarrolló episodios tromboembólicos, el 19% presentó síndrome de dificultad respiratoria aguda y el 6%, shock séptico. La tasa de eventos tromboembólicos y choque séptico durante la hospitalización también fue mayor en pacientes cardíacos. Los pacientes hospitalizados con enfermedad cardíaca concomitante y COVID-19 tienen un pronóstico extremadamente precario en comparación con sujetos sin antecedentes de enfermedad cardíaca, con mayor mortalidad, eventos tromboembólicos y tasas de choque séptico.
En el estudio chino titulad: “La lesión aguda del miocardio es común en pacientes con COVID-19 y afecta su pronóstico” realizado por Jia-Fu Wei et all. Corazón. 2020 agosto; 106 (15): 1154-1159, entre 101 pacientes con edad promedio 49 años, 16 (15,8%) tenían evidencia de lesión miocárdica aguda (hs-TnT> 14 pg / mL). Las características basales eran de pacientes con y sin lesión miocárdica aguda. Los pacientes con lesión cardíaca eran de mayor edad, con mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular preexistente (hipertensión, enfermedad arterial coronaria y enfermedad cerebrovascular), presentaban disnea significativa y eran tratados con mayor frecuencia con IECA, ARA II y BCC. También tenían menor TFGe e índice de oxigenación, mayor PCR, PCT, NT-proBNP y otros biomarcadores cardíacos (CK, CK-MB y LDH). Además, las tres muertes ocurrieron en pacientes con lesión miocárdica aguda. La edad avanzada, la hipertensión, la enfermedad cerebrovascular, el uso de BCC, la TFGe más baja y NT-proBNP, hs-TnT y PCR elevados fueron predictores de enfermedad grave en el análisis. Todos los casos con antecedentes de enfermedad coronaria se clasificaron como casos graves. En otro estudio titulado “Implicaciones cardiovasculares de los resultados fatales de pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)” del autor Tao Guo et all. JAMA Cardiol. 2020 julio; 5 (7): 1–8. Se estudió 187 pacientes con COVID-19 confirmado, de ellos 144 pacientes (77%) fueron dados de alta y 43 pacientes (23%) murieron. La edad media fue de 58,5 años. En general, 66 (35,3%) tenían una ECV subyacente que incluía hipertensión, enfermedad coronaria y miocardiopatía, y 52 (27,8%) presentaban lesión miocárdica según lo indicaban los niveles elevados de TnT. Los pacientes con ECV subyacente tenían más probabilidades de presentar una elevación de los niveles de TnT en comparación con los pacientes sin ECV (36 [54,5%] frente a 16 [13,2%]).P ?<0,001) y niveles de péptido natriurético pro-cerebral N-terminal (NT-proBNP) (ß = 0,613, p ?<0,001). La lesión miocárdica se asoció significativamente con el desenlace fatal de COVID-19, mientras que el pronóstico de los pacientes con ECV subyacente pero sin lesión miocárdica fue relativamente favorable. La lesión miocárdica se asoció con disfunción cardíaca y arritmias. Además en el estudio “Péptido natriurético procerebral N-terminal, proteína C reactiva y niveles de albúmina urinaria como predictores de mortalidad y eventos cardiovasculares en adultos mayores” de Caroline Kistorp et all. JAMA 6 de abril de 2005; 293 (13): 1609-16. Siendo un estudio prospectivo en una población de 764 participantes de 50 a 89 años en Copenhague, la razón de riesgo de mortalidad para valores superiores al percentil 80 de NT-proBNP fue 1,96 (Intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,21-3,19). Las mediciones de NT-proBNP proporcionaron información pronóstica de mortalidad y primeros eventos cardiovasculares importantes más allá de los factores de riesgo tradicionales. El NT-proBNP fue un biomarcador de riesgo más fuerte de enfermedad cardiovascular y muerte que la PCR en individuos no hospitalizados de 50 a 89 años. Como se puede observar en varios de trabajos investigación realizados, se aprecia que la troponina así como el péptido natriurético cerebral son marcadores para daño miocardico y muerte por enfermedad cardiovascular. Ahora tratar de asociar estos marcadores con COVID-19 y muerte es otra cosa. Pero solamente esos pacientes ya presentan riesgo de muerte por su enfermedad de base cardiovascular. El péptido natriurético cerebral y las troponinas solo sirven para indicar el daño cardiovascular que presenta el paciente y su pronóstico desfavorable de muerte por dichas enfermedades cardiovasculares, no es por presentar diagnostico positivo de COVID-19 como se asevera en las conclusiones este trabajo de investigación.  Copyright © SIIC, 2021

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Informe
Autor del informe original
EM Lonn
Institución: Hamilton Health Sciences,
Hamilton Canadá

El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150919


Comentario
Autor del comentario
Esteban Enrique Hamilton BertiEsteban Enrique Hamilton Berti 
Hospital Universitario de Caracas, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, VenezuelaMédico especialista en Hipertensión, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela


En el artículo se realiza una valoración de los ARA II AT1 con diuréticos tiazídicos, pero con valores de presión arterial sistólica menores de 140 mm Hg en pacientes con riesgo intermedio. Es de hacer notar que la media de edad de los sujetos estudiados fue de 65.7 años. Con dicha media de edad hay un aumento de la resistencia vascular periférica, que nos va a dar como resultado hipertensión arterial sistólica aislada en dichos pacientes.
Uno de los efectos colaterales de los diuréticos tiazídicos en los mayores de 60 años es la hipotensión postural, la cual fue uno de los criterios de exclusión Se preseleccionaron 14 682 individuos, de los cuales se incluyeron 12 705 (86.5%).
En cuanto a los resultados obtenidos es
mi parecer que debía ser no concluyente, debido a los valores de presión arterial que se tomaron como base del estudio.
En nuestra experiencia en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario de Caracas hemos tratado a los pacientes con presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg y diastólica de 90 mm Hg sin medicamentos antihipertensivos, ya que es nuestra opinión que no los necesitan para disminuir el riesgo cardiovascular, como en los resultados obtenidos en el artículo de referencia.
Nosotros controlamos a nuestros pacientes con tratamiento médico no farmacológico. Esto es reducir los factores de riesgo cardiovascular modificables como el peso, abandonar o disminuir el consumo de cigarrillos, realizar ejercicio, reducir el estrés, tener una dieta baja en grasas y en sodio y alta en potasio. Todo esto ha dado muy buenos resultados, disminuyendo la presión arterial sistólica a valores de 120 mm Hg y la presión arterial diastólica a 80 mm Hg. Y por ende disminuiría el riesgo cardiovascular en dichos pacientes sin tratamiento farmacológico. Somos de la opinión de utilizar tratamiento farmacológico solo con presiones arteriales elevadas, de acuerdo con los parámetros del JNC VIII, esto es por encima de 140/90 mm Hg. Y como se esperaría disminuirán los riesgos cardiovasculares. Por supuesto, este tratamiento farmacológico se realiza en conjunto con las recomendaciones del tratamiento nofarmacológico antes mencionado.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio
Especialidades
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