Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
YL Jayasinghe
Institución: Royal Women's Hospital,
Melbourne Australia

Historia Natural de la Infección por Papilomavirus Humano en Adolescentes
La infección por papilomavirus humano de alto riesgo oncogénico es relativamente frecuente entre las mujeres jóvenes; en ellas tiene un significado distinto respecto de las mujeres de más edad, en términos del riesgo de cáncer cervical. Por lo tanto, los programas de vigilancia deben tener como principal objetivo la detección de enfermedad y no de infección.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/136359


Comentario
Autor del comentario
Julia Alduncin 
Médica especialista en Obstetricia, Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


El presente artículo hace referencia al cambio de paradigma en el campo de la ginecología aplicada al paciente adolescente en torno del tamizaje y manejo de lesiones en el tracto genital inferior, debido al gran avance tanto en el campo del conocimiento de la biología molecular viral como en los avances científicos que permiten definir distintas modalidades preventivas y terapéuticas en este tipo de pacientes.
Epidemiología del HPV en adolescentes
Generalmente, la infección por el HPV es adquirida por vía sexual, y dado su comportamiento clínico silente, en la mayoría de los casos no es posible determinar el momento y el tipo viral causante de la primoinfección. De acuerdo con el momento en el cual se realice el tamiaje pueden no existir lesiones o indicios
de lesión activa, por lo tanto, el paciente no tiene conocimiento de antecedente de exposición al virus.
¿Cuáles son las condiciones que facilitan la primoinfección en pacientes menores de 25 años?: inmadurez del epitelio cervical (la zona de transformación constituye el sitio de asiento de lesiones generadas por HPV), falta de mecanismos de inmunidad adquirida, mayor propensión a tener conductas de riesgo (consumo indebido de sustancias y alcohol, y la no utilización de métodos de barrera), coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual, y comienzo precoz de relaciones sexuales.
Entre las mujeres mayores de 30 años la prevalencia de infección es menor. Su presencia se relaciona con infecciones persistentes, posiblemente debido a falta de pareja estable, presencia de lesiones cervicales de alto riesgo (H-SIL) o cáncer.
Teniendo en cuenta la historia natural de la infección por el HPV en la población adolescente, caracterizada por una infección de alta frecuencia y de carácter transitorio, así como también es de conocimiento científico que el grado de progresión a lesiones cervicales no es igual según el grupo etario que se evalúe, los autores proponen desestigmatizar el impacto emocional y social generado en pacientes adolescentes, manejando una información clara tanto para las ellas como para sus padres, estableciendo de este modo medidas de prevención y tratamiento menos invasivas y con mayor tolerancia a los tiempos que generalmente demuestra la historia natural de infección por HPV.
En aquellas pacientes con lesiones cervicales de alto grado (CIN 3), un porcentaje cercano a un tercio evolucionarán a cáncer aproximadamente en un período de diez años. Sin embargo, los estudios analizados por los autores revelan cifras muy bajas en pacientes adolescentes, con una tasa de incidencia de 0.2 cada 1000 habitantes/año en mujeres de 15 a 19 años en Australia.
Es sabido que en la historia natural de infección por HPV en pacientes adolescentes existe una mayor prevalencia de lesiones de bajo grado, así como también una tasa de eliminación mayor y más rápida, como fue demostrado en diferentes estudios que evaluaron las medidas de tamizaje en distintos tipos poblacionales. A partir de estos hallazgos, y teniendo en cuenta la tendencia de regresión natural de las lesiones cervicales producidas en la mayoría de la población joven, se considera innecesario el tamizaje sistematizado en dichas pacientes, ya que se obtendrá una tasa mayor, que creará un sobrerregistro del impacto producido por el HPV, y los consecuentes tratamientos realizados de carácter innecesario, que acarrean tanto un impacto mayor en este grupo poblacional, con mayores niveles de ansiedad y miedo, como también consecuencias reales que comprometen el futuro obstétrico de las pacientes debido al riesgo de amenaza de parto pretérmino, o ruptura prematura de membranas y mayor índice de cesáreas.
Sobre la base de estos hallazgos y luego de un largo tiempo de estudio, la Organización Mundial de la Salud propone posponer el comienzo del tamizaje en las mujeres jóvenes, con el propósito de sólo detectar los casos de infección persistente o de mayor grado, que se desvíen del comportamiento habitual de la infección por HPV. Este grupo de pacientes es considerado de riesgo y es el que brinda valores epidemiológiocos reales y sobre el que debe encararse un taizaje y tratamiento apropiado, ya que representa el grupo capaz de progresar a lesiones de mayor compromiso, con posible evolución a cáncer.
Debido a que la mayoría de las lesiones epiteliales suelen presentarse luego de tres años de haber iniciado las relaciones sexuales, en las guías estadounidenses se recomienda el comienzo de las medidas de tamizaje a partir de dicho período de tiempo y no después de los 21 años. Las guías australianas proponen comenzar a estudiar pacientes a partir de los 18 años o luego de los dos años siguientes al comienzo de relaciones sexuales. Sin embrago, esta guías aún se encuentran en revisión y no se utilizan en forma estandarizada.
Prevención primaria: vacunas
Sobre la base de evidencias publicadas en diferentes estudios acerca de la experiencia obtenida en el plan de vacunación en Australia, se ha demostrado un descenso importante en cifras que implican riesgo de carcinoma de cuello uterino, lesiones intraepiteliales de alto y bajo grado y en otras regiones del tracto genital inferior.
Numerosos estudios demostraron una eficacia del 100% en la prevención de lesiones del tracto genital inferior en pacientes que no han tenido contacto o exposición a los tipos virales incluidos en las vacunas. Se estima un valor cercano al 70% en carácter de prevención de aparición de cáncer cervical con el uso de ambas vacunas, con valores menores para displasias de alto y bajo grado (50% y 30%-50%, respectivamente). Estos valores de efectividad menores para las lesiones de menor grado se explicarían por la actuación de otros tipos virales, no incluidos en ambas vacunas, que puedan provocar dichas lesiones.
Debe proporcionarse información adecuada a la paciente acerca de ciertas situaciones que pueden malinterpretarse como fracaso en la respuesta a la vacuna. Esto es debido a que la presencia de un Pap anormal en pacientes previamente vacunadas no debe ser considerado como un fallo de la vacuna, ya que de acuerdo con el calendario de vacunación que se implemente en cada país, la aplicación pude haber sido realizada con posterioridad a la exposición al virus, o que las lesiones halladas en el cérvix hayan sido ocasionadas por otro tipo viral, no incluido en la vacuna.
Las altas tasas de vacunación reducirán en un futuro la precisión de la citología debido a la reducción de infecciones y lesiones cervicales. Por lo que se propone como medida de pesquisa más sensible la utilización de la prueba de HPV de high risk (HR, alto riesgo), que brinda mayor sensibilidad que los estudios citológicos, reservando este último estudio para aquellas pacientes con rresultado positivo para ADN de HPV HR.
En cuanto al uso de las vacunas en los hombres, aún se encuentran en fase III de estudio, se informan buenos resultados parciales en la prevención de aparición de lesiones específicas en el tracto genital, así como también en la aparición de neoplasias intraepiteliales penianas y anales en pacientes de entre 16 y 26 años. Teniendo en cuenta el beneficio probado de la vacunación conjunta, tanto en hombres como mujeres, aún restan estudios y análisis que logren establecer la seguridad y beneficio probado para su implementación en calendarios nacionales de vacunación.

Copyright © SIIC, 2017

Palabras Clave
salud en los adolescentes, cáncer cervical, papilomavirus humano, rastreo, vacuna
Especialidades
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