Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
Enrique Hernández Cortez
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Ciudad de México México

Diagnóstico situacional en dispositivos de vía aérea difícil
El abordaje de la vía aérea en anestesiología es una causa importante de mortalidad, por lo que, probablemente, no estamos haciendo lo correcto. En este sentido, no es ético que un profesional de la medicina trabaje a diario en un sitio donde se aborda la vía aérea y no cuente con el equipo mínimo necesario que brinde seguridad en este procedimiento.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/crosiiccompleto.php/160612


Comentario
Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres 
Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México


Toda investigación científica de campo debe iniciar con un diagnóstico situacional; esto con la finalidad de saber cómo estamos en comparación con un estándar y saber de esa manera cuales son las prioridades en las acciones para mejorar la calidad en un servicio determinado. Éstos diagnósticos llevan más allá de solo describir datos; sino sirven para la identificación, descripción, análisis y evaluación final de un problema. El estudio describe de una manera muy adecuada cual es la prevalencia (ya que se realizó de manera transversal) del uso de aditamentos, medicamentos y capacitación del personal en torno a la vía aérea difícil. Los datos se tomaron en diferentes Estados de la república mexicana en hospitales públicos y de gobierno. El título específica “dispositivos de
vía aérea difícil” pero en el artículo se amplía el panorama a otros elementos, como son medicamentos, capacitación y hasta acciones que toman anestesiólogos en distintas zonas de México. De ésta manera el título no lleva una relación con el objetivo de la investigación y éste con el tipo de metodología. Generalmente se describen por bloques donde se realizan caracterizaciones geográficas, socioambientales, demográficas, económicas, educativas, de infraestructura, etc. con rubros tales como información básica, técnica de levantamiento de datos, pasos a seguir y fuentes.
En cuanto a la estructura de la publicación, se realizó como un estudio epidemiológico y escrito en ocasiones como un ensayo. Los resultados estuvieron bien expuestos y son claros para la interpretación con lo que la primera parte del diagnóstico situacional; que es conocer prevalencias de eventos relacionados a vía aérea difícil (en este caso porcentajes) es clara, el problema reside en la falta de un comparador que deben estar presentes según guías o recomendaciones internacionales; por lo que no es posible conocer la situación de la problemática de manera real y puede llevar a confusiones y errores en su interpretación; de hecho, éste tema debió ser abordado en la discusión. Las conclusiones en un diagnóstico situacional deben ser muy precisas; en éste estudio se presentaron ambiguas y debió presentar propuestas de líneas de acción para mejoras y formular programas para las mismas. En resumen, es un artículo que nos presenta un panorama (epidemiología) de lo que rodea a la vía aérea difícil (no solamente dispositivos) pero no nos sitúa en algún contexto ni nos propone líneas de acción; por lo que hacen falta elementos para considerar un diagnóstico situacional. Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
Peter Roessler
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Windsor Australia

Los mitos en torno de la relación entre presión sanguínea y flujo
Esta revisión pone de manifiesto la importancia del tratamiento de la hipotensión teniendo en cuenta los diferentes mecanismos implicados en su fisiopatología y el papel del tratamiento con vasopresores, cuya administración, en algunos casos, podría ser perjudicial.  

Resumen
La hipotensión asociada con la vasodilatación inducida por el uso de agentes anestésicos es muy frecuente, un fenómeno que ha motivado la utilización casi generalizada de vasopresores, con la finalidad de restaurar la presión sanguínea a los niveles registrados antes de la anestesia. En Australia, entre todas las medicaciones que se usan en la anestesia, el costo de los vasopresores es un factor significativo en los costos de los sistemas de salud. La utilización de vasopresores debe basarse en los posibles beneficios y riesgos asociados. Desde hace tiempo se acepta que la presión arterial debe mantenerse con la finalidad de preservar la perfusión. Sin embargo, la evaluación detallada indica que este concepto podría surgir de la interpretación errónea de las leyes básicas de la física, como las leyes de Newton y de Ohm. En este trabajo se propone, en función de los principios de la física, que sólo las fuerzas pueden motivar el aceleramiento de los objetos. Para que la presión sea un conductor del flujo, debería ser una fuerza. Sin embargo, la presión es el resultado de fuerzas que actúan sobre una superficie determinada y, por ende, no representa en sí misma una fuerza y no puede ser un conductor de flujo. El flujo sanguíneo es resultado del equilibrio entre las fuerzas de propulsión y de resistencia; en este contexto se debe reconsiderar el supuesto beneficio de aumentar las fuerzas de resistencia, un fenómeno que, en realidad, motivará una reducción del flujo. En el estudio se cuestiona el uso de vasopresores, como también la relación básica, ampliamente aceptada, entre la presión sanguínea y el flujo sanguíneo.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/153992


Comentario
Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres(1) y María Dolores Montero Arias(2) 
(1)Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
(2)Fundación Clínica Médica Sur, Medicina Interna. Terapia Intensiva


El artículo comienza con un dato muy preocupante: “la incidencia de hipotensión arterial es de 5% a 99%”, el problema es que es un intervalo muy amplio que en realidad no me dice mucho de lo que sucede en la clínica. Sabemos la importancia que tiene para una adecuada perfusión de oxígeno un flujo constante a nivel orgánico, y en realidad la presión arterial no siempre se correlaciona con ello. Sin embago, y como el mismo autor lo menciona, la dificultad de medir el flujo de manera práctica y cotidiana, es lo que lleva a que utilicemos la presión arterial como subrogado. El artículo menciona varias leyes físicas que explican esta relación y la falta de asociación entre flujo y presión en muchos
contextos, pero no lo hace respecto del ámbito clínico; por lo que queda manifiesta la plausabilidad biológica. Una de las afirmaciones que presenta el artículo es la probabilidad de complicaciones relacionadas con vasopresores como manejo de la hipotensión en este contexto, habla de que “la posibilidad y el riesgo de daño deben ser tenidos muy en cuenta”, sin embargo no ahonda en este tópico. Ciertamente los vasopresores pueden causar una vasoconstricción exagerada en ciertas zonas, de tal magnitud que produzcan una disminución mayor en el flujo, pero estas complicaciones suelen observarse en contextos clínicos asociados con su uso por períodos más largos de tiempo y con su utilización por vías poco idóneas, como podría ser de manera periférica a través de un vaso de calibre pequeño cuando se produce extravasación del medicamento. Además, hoy por hoy, como medida de tratamiento para la hipotensión no relacionada con pérdida sanguínea, el uso de vasopresores debe ser la primera intervención a realizarse, ya que utilizar “bolos” de líquidos para manejar estos períodos de hipotensión causa mayores efectos deletéreos que el uso de fármacos. Las directrices de ese manejo están plasmadas el protocolo ROSE, descrito por Malbrain, el cual explica la forma adecuada de reanimación hídrica en un paciente con presión arterial disminuida. En resumen, este artículo ayuda a un mejor entendimiento de las diferencias entre “presiones” y flujos. Explica la necesidad de no tomar la presión arterial como un dogma para tratar a todo paciente y la necesidad de desarrollar mejores estrategias de monitoreo que en algún futuro nos lleven a modificar el uso del subrogado clásico de la presión para medir directamente el flujo de un órgano; esta frontera pudiese encontrarse menos lejana si tomamos en cuenta el uso cada vez más generalizado de herramientas como el ultrasonido. A esta revisión le hace falta una mejor explicación de las complicaciones que se producen al usar vasopresores, y por supuesto, bibliografía que explique la asociación entre el uso de ellos con resultados negativos a corto, mediano y largo plazo. Un artículo que aclara conceptos físicos pero no establece relaciones clínicas. Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
hipotensión, presión arterial, flujo sanguíneo, vasopresores, perfusión, vasodilatación, anestésicos
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
MD Neuman
Institución: University of Pennsylvania,
Filadelfia EE.UU.

El Uso de Anestesia Regional en la Cirugía de las Fracturas de Cadera No Aportaría Beneficios Sobre la Mortalidad
Recientemente se ha propuesto el uso de anestesia regional en la cirugía de fracturas de cadera como una forma de reducir la morbilidad del procedimiento. Sin embargo, el presente estudio retrospectivo sugiere que, comparado con la anestesia general, el uso de anestesia regional no reduce la mortalidad, aunque estaría asociado con una duración más corta de la internación.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/143008


Comentario
Autor del comentario
Orlando Carrillo Torres(1) y Rosa Adriana Sandoval Mendoza(2) 
(1)Intensivista, Algólogo, Paliativista, Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, México D.F., México
(2)Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga, Algóloga Intervencionista


Cada año, solo en los Estados Unidos, alrededor de 300 000 personas presentan fractura de cadera; se sabe que la cirugía correctiva tiene una asociación con una alta mortalidad y morbilidad. Por ello, se busca la técnica anestésica más segura y eficaz para el tratamiento del paciente anciano con fractura de cadera. Y aunque se puede utilizar tanto la técnica regional neuroaxial como anestesia general, ambas con diversos beneficios y efectos adversos, las guías de práctica clínica han recomendado un uso más amplio de la anestesia regional para este tipo de cirugía.
Si bien las técnicas neuroaxiales tienen el beneficio de evitar la necesidad de manejo de la vía aérea avanzado y solo efectos menores en el funcionamiento cerebral, no es una técnica inocua,
ya que la presión arterial puede disminuir bruscamente y existe clara evidencia que demuestra que este es un factor de riesgo importante para aumento de morbimortalidad, sin dejar atrás los probables problemas de sangrado relacionados con el uso de anticoagulantes orales que en muchas ocasiones utilizan los pacientes adultos mayores.
Además, los pacientes geriátricos a menudo tienen varias comorbilidades asociadas con el envejecimiento, lo que los coloca en un alto riesgo de presentar complicaciones transanestésicas y posanestésicas. El resultado posquirúrgico en cirugía de fractura de cadera es multifactorial, si bien numerosos estudios han investigado la asociación entre diversos factores perioperatorios.
En este estudio se evaluó la asociación de la técnica de anestesia (anestesia regional neuroaxial vs. anestesia general) con la mortalidad a los 30 días y la estadía hospitalaria entre adultos mayores sometidos a cirugía de fractura de cadera en la ciudad de Nueva York, entre 2004 y 2011.
El número de pacientes incluidos en el estudio fue 56 729, de los cuales 28 275 fueron excluidos, un 28% recibió anestesia regional (n = 15 904) y el 72% recibió anestesia general (n = 40 825). En total, murieron 3032 pacientes, con una tasa de mortalidad del 5.3%, lo cual es una tasa relativamente baja para esta patología.
En cuanto al análisis de la metodología, en primera instancia se encuentra la debilidad de la asociación de ser un estudio retrospectivo aunque con un tamaño de muestra importante y con estadística utilizada bastante adecuada para evitar sesgos. El diseño del estudio fue de cohorte, retrospectivo, lo cual significa que fue una investigación observacional y analítica en la que se utilizaron bases de datos registrados después de haberse producido el resultado, que en este caso fue la mortalidad, para conocer los factores de riesgo que hayan podido provocar el desenlace. En el estudio los dos factores de riesgo estudiado fueron intervenciones anestesiológicas (anestesia general frene a anestesia regional) en pacientes operados de fractura de cadera.
Para el momento del estudio ya existían dos similares, también observacionales, que midieron el mismo resultado con las mismas intervenciones pero presentaban muchos sesgos, como sucede con este tipo de estudios (en particular los que son retrospectivos); por ello se utilizaron dos técnicas estadísticas para evitar sesgo de selección; que fueron emparejamiento multivariable y variables de instrumentos.
Se excluyeron expedientes de pacientes con códigos de traumatismo múltiple y los que indicaban otras cirugías concomitantes seleccionadas; aquellos a los que les faltaban datos, los que recibieron anestesia local, los que fueron trasladados desde otro hospital y los que vivían fuera de la ciudad de Nueva York.
En el estudio se decidió no utilizar la regresión logística para ajustar las diferencias observadas como en los dos trabajos previos publicados ya que no es factible un ajuste por factores no observados que pueden influir en la atención de la anestesia, como la gravedad de la enfermedad, el deterioro cognitivo o el desplazamiento de la fractura. Aunque objetivamente, en la práctica, para incluir o no en la ecuación de regresión una variable de confusión, se observa sólo el valor de la probabilidad asociado con ese contraste. Pero hay que considerar si su introducción en la ecuación modifica apreciablemente o no la relación entre la variable dependiente y otros factores estudiados. Esta apreciación es clínica, y se debe determinar lo que se considere como cambio apreciable en el coeficiente de la ecuación de regresión.
Para evitar sesgos se emparejó cada paciente que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia regional con un paciente similar que vivía relativamente más cerca de un hospital especializado en anestesia general. Además de por sexo, tipo de fractura, tipo de procedimiento, año del procedimiento y enfermedad pulmonar crónica, se emparejaron pacientes que eran más similares en términos de covariables medidas. Utilizaron la distancia de Mahalanobis, que sirve para conocer la diferencia en las distancias euclídeas en los valores aleatorios multidimensionales a partir de diferencias de covarianzas para pacientes que viven cerca de hospitales, donde se realiza mayormente anestesia regional y pacientes que viven cerca de hospitales en los que se utiliza mayormente anestesia general.
Se utilizó una combinación de subconjuntos para evitar coincidencias poco significativas de forma individual; de esta manera ambos grupos tuvieron a su contraparte similar. Entre los pares, se difirió a los pacientes que por lo menos 15 millas de la proximidad relativa a los hospitales que se especializan en anestesia regional versus anestesia general para así poder realmente una comparación “en espejo”. Además la calidad se midió con un punto de referencia de 0.10 de diferencias estandarizadas agrupadas antes de realizar el emparejamianto.
En cuanto a la mortalidad y duración de la estadía hospitalaria, se realizó mediante una comparación no ajustada. Y se emparejaron los pacientes que recibieron anestesia regional y general dentro de un mismo hospital como medio para explicar las posibles diferencias entre las instalaciones especializadas en uno u otro tipo de anestesia.
La mortalidad a los 30 días se midió utilizando la prueba de McNemar para pares emparejados, una prueba de contrastes adecuada, pues permitió comprobar si hay diferencias entre las distribuciones de dos poblaciones a partir de dos muestras dependientes o relacionadas; es decir tales que cada elemento de una muestra está emparejado con un elemento de la otra (como sucedió en éste caso), de tal forma que los componentes de cada pareja se parezcan entre sí lo más posible por lo que hace referencia a un conjunto de características que se consideran relevantes. Y se utilizó la estadística de chi al cuadrado para la comparación de medias de las variables no pareadas.
Estas dos mediciones hicieron que la variable de tiempo de estadía hospitalaria tuviera dos colas y al ser de tipo observacional retrospectivo seguía sin quedar muy claro tomar como una distribución normal, por lo que se decidió utilizar la estimación robusta Huber M para estimar la duración de la estadía dentro de cada grupo y la diferencia dentro de los grupos en duración de la estancia.
Un dato a destacar es la relación tipo de anestesia y estancia intrahospitalaria, la media fue de 6.2 días, la anestesia regional se asoció con una estadía más corta no ajustada de 6 días, lo cual se menciona como una ventaja, versus 6.3 días con anestesia general. La diferencia en la duración de la estadía para la anestesia regional frente a la general fue de -0.2 días, sin embargo, al no tener impacto en la mortalidad no es un factor para la aparición o no de complicaciones periopratorias, si bien una estancia más corta disminuye el riesgo de infecciones y enlentece la recuperación, al ser un período tan corto es una ventaja clínica determinante.
Llegando al dato clave del estudio, la mortalidad a los treinta días para la anestesia regional fue de 5.3% y 5.4% para la anestesia general, especificamente 5.4% entre los pacientes que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia regional, mientras que el 5.8% de los que vivían más cerca de los hospitales especializados en anestesia general, con una diferencia de -0.4% en el análisis de variables no hubo asociación estadísticamente significativa entre el tipo de anestesia y la mortalidad.
Así se llegó a la conclusión de que ningún tipo de anestesia aumenta o disminuye la mortalidad a 30 días aunque la anestesia regional sí disminuye el tiempo de estadía hospitalaria.
Copyright © SIIC, 2019

Palabras Clave
fractura de cadera, anestesia regional, anestesia general, mortalidad, duración de la internación
Especialidades
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