Conceptos Categóricos

Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)
 
Informe
Autor del informe original
L Townsend
Institución: St James’s Hospital,
Dublin Irlanda

Fatiga Persistente luego de la Infección por SARS-CoV-2
Los resultados del presente estudio sugieren una prevalencia alta de fatiga posviral, en pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, luego de la fase aguda de la enfermedad. En el estudio, más de la mitad de los pacientes refirió fatiga persistente (52.3%), a una mediana de 10 semanas después de los síntomas iniciales de COVID-19. La fatiga sería independiente de la gravedad inicial de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165067


Comentario
Autor del comentario
Ricardo León de la Fuente 
Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina


En este artículo de Ariel Cohen y colaboradores del Hospital Saint-Antonie y Tenon de Paris, Francia; se evaluó a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como un marcador de riesgo adicional de mortalidad o necesidad de intubación, en pacientes admitidos con COVID-19.
La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.1 La posibilidad de encontrar un marcador de riesgo de fácil adquisición en los pacientes con COVID-19, es de un aporte vital a la hora de definir estrategias terapéuticas
y optimizar los muchas veces, escasos recursos en salud. Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardiacas.2,3 Entre el 8-28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.3 Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
En el presente estudio, se analizaron 39 pacientes consecutivos, admitidos con diagnóstico de neumonía aguda por COVID-19. A todos ellos se le realizó un ecocardiograma al ingreso. La edad promedio fue de 62 años y la mayoría eran hombres (69.2%). Tuvieron 12 eventos (30.8%; muerte y necesidad de intubación) durante los 15 días de seguimiento. La fracción de eyección < a 55% se asoció de manera significativa e independiente de otras variables clínicas o bioquímicas, con mortalidad o necesidad de intubación, cociente de riesgo 10.18 (IC 95%: 2.17 a 47.87; p= 0.003).4 Algunas de las limitaciones que debemos mencionar del presente estudio son: el tamaño muestral, el ser un centro único, la baja edad promedio de la población, la severidad del compromiso respiratorio, la falta de datos sobre etnia/raza de la población estudiada y la falta de información sobre tratamiento recibido. La pandemia de la enfermedad por COVID-19 continúa estresando la capacidad de los sistemas de atención médica en todo el mundo con una afluencia de pacientes hospitalizados con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda severa. Junto con el crecimiento exponencial de las personas infectadas, se ha producido en todo el mundo un desajuste entre la oferta y la demanda del sistema de atención de la salud, siendo esto aún más manifiesto en la capacidad de atención de pacientes con enfermedad crítica. El reconocimiento de los factores de riesgo y la identificación de los pacientes de alto riesgo permitirá la asignación de recursos y la clasificación adecuada.
A medida que sigue surgiendo información científica para el reconocimiento de las poblaciones de alto riesgo, y se intenta comprender el mecanismo de las lesiones, debemos realizar todos los esfuerzos para brindar una atención segura y oportuna a los grupos de alto riesgo. La prevención debe ser el paso inicial para minimizar la exposición y brindar atención oportuna a los pacientes con deterioro de la fracción de eyección, sobre todo cuando además existe el antecedente de insuficiencia cardiaca. Lo concreto a la fecha es que el simple hecho de tener el fenotipo de insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección, se asocia con malos resultados. Es sabido que, por efecto de la pandemia, hay una demora en recibir tratamiento y menos visitas a los especialistas, lo que afecta aún más los resultados.5,6 En este sentido, un mayor uso de la telemedicina podría ser de utilidad y ha transformado el paradigma de la prestación de atención en el entorno de atención de la salud en tiempo de pandemia. Sin embargo, una amplia adopción requeriría superar las barreras para el acceso equitativo a la tecnología básica, la educación y las herramientas de monitoreo remoto entre las comunidades en riesgo.
A pesar de la creciente información sobre la relación directa de la enfermedad cardiovascular preexistente y la severidad por COVID-19, la evidencia sobre el valor de la fracción de eyección es poca y discrepante.7 Además, queda por definir aún el tiempo oportuno para realizar el estudio, la utilidad general del método, el valor de las nuevas y promisorias herramientas ecocardiográficas, como el strain longitudinal global8, el seguimiento y correlación con otras variables clínicas a largo plazo. Los esfuerzos futuros deberían apuntar a dilucidar aún más el mecanismo y la durabilidad de la lesión por COVID-19 entre los pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca, a instituir una prevención generalizada y asignar una clasificación de riesgo apropiada y oportuna de las infecciones sospechadas y la asignación adecuada de recursos. Esto incluye el acceso oportuno a las vacunas, el uso generalizado de la vacuna contra la influenza y la continuación o restablecimiento de la terapia médica adecuada basada en las guías de tratamiento, así como el seguimiento oportuno y el acceso a la telemedicina para reducir el riesgo de un peor pronóstico y facilitar la recuperación.
Implicancias clínicas:
La determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, con el uso de una herramienta diagnóstica sencilla y de bajo costo como la ecocardiografía, serviría para estratificar el riesgo de muerte o necesidad de intubación en paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave por COVID-19. Los pacientes con el fenotipo de insuficiencia cardiaca, tienen peor pronóstico por lo que debemos extremar todas las medidas de prevención y tratamiento en este grupo de pacientes.

Copyright © SIIC, 2021

Bibliografía: Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W, China Novel Coronavirus I and Research T. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382:727-733. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM and Metra M. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096 Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X and Lu Z. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Soulat-Dufour L, Lang S, Ederhy S, Adavane-Scheuble S, Chauvet-Droit M, Nhan P, Jean M, Said R, Issaurat P, Boccara F and Cohen A. Left ventricular ejection fraction: An additional risk marker in COVID-19. Arch Cardiovasc Dis. 2020 Nov; 113(11): 760-762.
Bhatt A.S., Moscone A., McElrath E.E., et al. "Fewer hospitalizations for acute cardiovascular conditions during the COVID-19 pandemic". J Am Coll Cardiol 2020;76:280-288.
Hall M.E., Vaduganathan M., Khan M.S., et al. "Reductions in heart failure hospitalizations during the COVID-19 pandemic". J Card Fail 2020;26:462-463.
Alvarez-Garcia J., Lee S., Gupta A., et al. "Prognostic impact of prior heart failure in patients hospitalized with COVID-19". J Am Coll Cardiol 2020;76:2334-2348.
Li Y., Li H., Zhu S. Prognostic Value of Right Ventricular Longitudinal Strain in Patients With COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2020.

Palabras Clave
fatiga persistente, infección por SARS-CoV-2, gravedad inicial de la infección
Especialidades
I.gif   MI.gif        AP.gif   Bq.gif   C.gif   DL.gif   EdM.gif   Ep.gif   In.gif   MT.gif   MF.gif   R.gif   SM.gif   SP.gif   
Informe
Autor del informe original
PP Liu
Institución: University of Ottawa Heart Institute,
Ottawa Canadá

COVID-19, Corazón y Sistema Inmunitario
En este artículo los autores revisan la información actualizada de la repercusión de la COVID-19 en los sistemas cardiovascular e inmunitario, y se plantean las cuestiones pendientes a resolver en un futuro.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163491


Comentario
Autor del comentario
Ricardo León de la FuenteRicardo León de la Fuente 
Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, ArgentinaJefe, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina


En este artículo de Peter Liu de la Universidad Ottawa, Canadá, se describen los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo del compromiso del sistema cardiovascular en pacientes con COVID-19. Luego de cada apartado se destaca la implicancia clínica derivada, y que en este comentario editorial se conjugaron al final. La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.1 Los pacientes con COVID-19 pueden también desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardíacas.2,3 Entre 8 y
28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.3 Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
El SARS-CoV-2, ha evolucionado en varias de sus características, haciéndolo un virus más eficiente para la infección en humanos, comparado con su predecesor el SARS-CoV. Dado que entre 25 y 50% de las infecciones transcurren de manera asintomática, establecer testeos rápidos y eficientes basado en el rastreo y trazabilidad de los contactos es de vital importancia, para evitar miles de casos nuevos.4
Se desconoce a la fecha si el virus puede proliferar de manera directa en el corazón, por lo tanto, no podemos aseverar si la enfermedad cardiaca observada es debida al daño viral o al impacto causado por la respuesta inmunológica en el miocardio y estructuras relacionadas, como el pericardio y el sistema de conducción. El receptor viral ECA2
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.5 La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,6 siendo luego el virus internalizado por endocitosis. Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-CoV-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.7 Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II (1-8) y, la disminución consecuente de la angiotensina 1-7 que es un vasodilatador y contra regulador del sistema renina angiotensina (SRA).8,9 Condición frecuentemente también encontrada en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca. Interacción virus-receptor ACE2
La regulación negativa de los receptores ACE2, luego de la infección por SARS-CoV-2, podría representar un mecanismo de defensa para limitar la proliferación viral continua, pero también tiene las consecuencias potenciales de incrementar sin oposición los efectos proinflamatorias, protrombóticos y prooxidantes de la angiotensina II. La fase inicial de la infección viral puede estar marcada por la evidencia de daño cardiaco con liberación de troponina, ya sea por la acción viral directa o mediada por la respuesta inmune, y se asocia con peor pronóstico evolutivo. Interacción con el sistema inmune
El SARS-CoV-2 puede generar una gran diversidad de respuestas en los pacientes, desde aquellos completamente asintomáticos hasta los que presentan una severa respuesta inflamatoria como la tormenta citoquínica que se acompaña de una alta mortalidad. Los estudios epidemiológicos actuales sugieren que 81% de los pacientes tienen síntomas leves, 14% tienen síntomas que requieren internación, y 5% restante tiene síntomas graves que requieren asistencia respiratoria mecánica. Esta diferencia en la respuesta esta claramente relacionada con la carga viral, la respuesta inmune del huésped, la edad del paciente y la presencia de comorbilidades. La respuesta inflamatoria más común al SARS-CoV-2 es la linfopenia que ocurre en alrededor de 80% de los pacientes. El grado de linfopenia es un importante indicador pronóstico temprano en el curso de la infección, con una reducción marcada de los niveles circulantes de linfocitos T, CD4+ y CD8+. La pérdida de células T CD4+ se acompaña de una disminución en la producción de anticuerpos neutralizantes, y una respuesta inmune balanceada, con una inusual predominancia de macrófagos en el los órganos lesionados10. La producción de interferón tipo I es un mecanismo importante en la defensa innata en contra del SARS-CoV, como fuera también demostrado por varios estudios durante la epidemia del SARS y del MERS (Síndrome Respiratorio del Medio Este).11
Impacto de la enfermedad avanzada en la microvasculatura y el sistema de coagulación
Estudios clínicos observacionales muestran evidencia de vasculitis, con inflamación microvascular y trombosis. Los macrófagos activados promueven la liberación de moléculas de adhesión y activador del plasminógeno, las células endoteliales dañadas generan citoquinas inflamatorias que contribuyen a la propagación de lesiones en la microcirculación. Este endotelio dañado se convierte entonces, en proadhesivo y procoagulante.12, 13 Impacto de COVID-19 en el corazón
Aquellos pacientes con afección cardiaca demostrada, tienen una mayor mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren de paro cardiaco, como resultado de un compromiso cardiaco primario o por una manifestación del compromiso sistémico con hipoxemia severa y síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Implicancias clínicas
Los niveles circulantes de ACE2 son dependientes del sexo, siendo 50% más elevados en hombres que en mujeres con insuficiencia cardiaca.14 El gene del ACE2 está localizado en el cromosoma X, por lo tanto, las mujeres tienen dos copias del gen ACE2. La tasa de mortalidad en pacientes con COVID-19 es mayor en pacientes varones comparados con mujeres, a pesar del ajuste de las distintas variables del perfil de riesgo.15
Si las diferencias observadas en el pronóstico entre las distintas poblaciones son debido a las diferentes distribuciones funcionales del polimorfismo del receptor ACE2 no ha podido ser demostrado aún y se espera por estudios futuros en este sentido.16
Aunque a la fecha no hay datos concluyentes sobre el beneficio de los IECA o ARA en pacientes con COVID-19, la mayoría de las organizaciones profesionales han recomendado continuar con su uso en aquellos pacientes que ya los venían recibiendo. La interacción del virus con el receptor otorga varias oportunidades terapéuticas para intervenciones potenciales: la infusión de ACE recombinante humano, el uso de cloroquina e hidroxicloroquina que inhiben la endocitosis viral y la posterior proliferación, y el promisorio uso de remdesivir que inhibe la polimerasa del virus ARN. En pacientes con infección por COVID-19 además de la linfopenia, niveles elevados de IL-1ß y de IL-6 son predictores de mal pronóstico evolutivo, previo al desarrollo de la tormenta de citoquinas. Monitorear de manera estricta estos marcadores inflamatorios junto con la PCR.
El uso de estrategias antiinflamatorias, como por ejemplo el uso de glucocorticoides, Interferón tipo I, inmunoglobulinas, el suero de personas recuperadas, están siendo evaluados en números ensayos randomizados. La presencia de vasculitis y un estado protrombótico favorece el desarrollo de embolia de pulmón, lo cual empeora el cuadro de hipoxemia por incremento del shunt en los pacientes con distrés respiratorio agudo. La presencia temprana de biomarcadores como troponina y BNP, son de importancia para discriminar aquellos pacientes de mayor riesgo, a quienes se deben monitorear y controlar para prevenir las complicaciones cardíacas y sistémicas. El monitoreo de marcadores como los niveles de dímero-D debe ser estricto en los pacientes con COVID-19, ya que en muchos de estos pacientes se debe considerar el empleo de anticoagulación. Se están enrolando pacientes en este sentido para definir la utilidad de la anticoagulación en pacientes con enfermedad moderada a grave. En pacientes con miocarditis o cardiomiopatía inflamatoria, la investigación oportuna con resonancia nuclear magnética, siempre que este disponible y sea posible de realizar en una manera segura podría ser de utilidad. En pacientes con insuficiencia cardiaca se deben considerar el arsenal terapéutico apropiado como el uso de inhibidores del SRA.
Arritmias como la fibrilación auricular, ocurren en hasta la mitad de los pacientes admitidos en terapia intensiva, siendo la inflamación el sustrato arritmogénico atrial.
También ocurren menos frecuentemente arritmias ventriculares. Se debe monitorear la prolongación del intervalo QT, que puede ocurrir en el contexto de las miocarditis y también como un efecto colateral de los medicamentos usados en esta condición, como la cloroquina y la hidroxicloroquina.

Preguntas aun sin resolver
¿Tienen los pacientes expuestos y recuperados inmunidad adquirida adecuada? ¿Tiene la IgG producida una capacidad de neutralización adecuada? ¿Existirá una vacuna efectiva para la población aún no expuesta? ¿Existirá una mutación continua del virus? ¿Tiene el virus un reservorio natural? ¿Existen suficientes portadores asintomáticos para generar un nuevo ciclo de infección? A la fecha más de 500 estudios clínicos se encuentran en marcha reclutando pacientes, tratando de resolver alguno de estos interrogantes planteados. Copyright © SIIC, 2020
Bibliografía
Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W, China Novel Coronavirus I and Research T. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382:727-733. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM and Metra M. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096 Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X and Lu Z. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Tian H, Liu Y, Li Y, Wu CH, Chen B, Kraemer MUG, Li B, Cai J, Xu B, Yang Q, Wang B, Yang P, Cui Y, Song Y, Zheng P, Wang Q, Bjornstad ON, Yang R, Grenfell BT, Pybus OG and Dye C. An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020 Mar 31. Doi: 10.1126/science.abb6105.
Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell 2020;181(2):281.e6-292.e6.
Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, Diz DI, Gallagher PE. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin- converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605–10.
Dijkman R, Jebbink MF, Deijs M, et al. Replication-dependent downregulation of cellular angiotensin-converting enzyme 2 protein expression by human coronavirus NL63. J Gen Virol 2012;93:1924-1929.
Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A and Network C-LI. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6. Doi: 10.1001/jama.2020.5394.
Cao Y, Li L, Feng Z, Wan S, Huang P, Sun X, Wen F, Huang X, Ning G and Wang W. Comparative genetic analysis of the novel coronavirus (2019-nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in different populations. Cell Discov. 2020;6:11.
Chen J, Lau YF, Lamirande EW, Paddock CD, Bartlett JH, Zaki SR and Subbarao K. Cellular immune responses to severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARSCoV) infection in senescent BALB/c mice: CD4+ T cells are important in control of SARS-CoV infection. J Virol. 2010;84:1289-301 Haagmans BL, Kuiken T, Martina BE, Fouchier RA, Rimmelzwaan GF, van Amerongen G, van Riel D, de Jong T, Itamura S, Chan KH, Tashiro M and Osterhaus AD. Pegylated interferon-alpha protects type 1 pneumocytes against SARS coronavirus infection in macaques. NatMed. 2004;10:290-3.
Nencioni A, Trzeciak S and Shapiro NI. The microcirculation as a diagnostic and therapeutic target in sepsis. Intern Emerg Med. 2009;4:413-8. Boisrame-Helms J, Kremer H, Schini-Kerth V and Meziani F. Endothelial dysfunction in sepsis. CurrVascPharmacol. 2013;11:150-60.
Oudit GY, Crackower MA, Backx PH and Penninger JM. The role of ACE2 in cardiovascular physiology. Trends Cardiovasc Med. 2003;13:93-101. Crackower MA, Sarao R, Oudit GY, Yagil C, Kozieradzki I, Scanga SE, Oliveira-dosSantos AJ, da Costa J, Zhang L, Pei Y, Scholey J, Ferrario CM, Manoukian AS, Chappell MC, Backx PH, Yagil Y and Penninger JM. Angiotensin-converting enzyme 2 is an essential regulator of heart function. Nature. 2002;417:822-8.
Fagyas M, Uri K, Siket IM, Fulop GA, Csato V, Darago A, Boczan J, Banyai E, Szentkiralyi IE, Maros TM, Szerafin T, Edes I, Papp Z and Toth A. New perspectives in the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) II: albumin suppresses angiotensin converting enzyme (ACE) activity in human. PLoS One. 2014;9:e87844.

Palabras Clave
coronavirus 2019
Especialidades
C.gif   I.gif        AP.gif   DL.gif   Ep.gif   MF.gif   MI.gif   N.gif   
Informe
Autor del informe original
SD Solomon
Institución: Harvard Medical School,
Boston EE.UU.

Importancia de los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en la Pandemia por COVID-19
En pacientes con cuadros clínicos estables se debe continuar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, debido a las consecuencias no deseadas de interrumpir prematuramente tratamientos eficaces.

Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163281


Comentario
Autor del comentario
Ricardo León de la FuenteRicardo León de la FuenteRicardo León de la Fuente 
Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, ArgentinaJefe, Hospital Papa Francisco, Salta, ArgentinaJefe, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina


En este reporte especial se describe el funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y su posible relación con la infección humana por el coronavirus SARS-CoV-2.
El SARS-CoV-2 es el agente causal de la pandemia por este coronavirus 2019 (COVID-19), y a medida que esta se propaga por el mundo, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, incluida la hipertensión arterial, tienen un riesgo desproporcionadamente mayor.1,2 Se encontró en estos pacientes mayor incidencias de arritmias, síndromes coronarios agudos y eventos relacionados con insuficiencia cardíaca. Sumado a ello, se ha generado una creciente preocupación por el posible efecto deletéreo del uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) en este contexto clínico,
que podrían contribuir a la de severidad y peor pronóstico de la enfermedad en pacientes con COVID-19.3
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.4 La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,5 y luego el virus es internalizado por endocitosis. Existe evidencia experimental en animales, que sugiere que tanto los IECA como los ARA pueden inducir una expresión aumentada de los ACE2 en otros tejidos más allá de los vasos pulmonares.6 Sin embargo, los resultados en humanos muestras resultados discrepantes en cuanto que la actividad plasmática de los receptores ACE2 en pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y fibrilación auricular, no es significativa mayor en quienes están tomando IECA o ARA. Por todo ello, surge la preocupación y se ha planteado la pregunta de si uno debe hacer alguna recomendación en cuanto al uso de los IECA y ARA.7 Lamentablemente se carece de información sobre el efecto de los IECA, ARA o de cualquier otro bloqueador del SRAA, en la expresión de los receptores ACE2 en el tejido pulmonar humano, ni tampoco disponemos de trabajos científicos que muestren que la posible modificación de los niveles de la actividad de los ACE2 se convierta en facilitadores para un mayor compromiso y entrada de la proteína espigada del SARS-CoV-2.
Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-Cov-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.8 Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II y de la activación del SRAA, lo cual parece estar directamente relacionado con la carga viral y el grado del daño pulmonar. La aplicación de ACE2 recombinante, pareciera revertir el proceso del daño pulmonar severo causado por otras infecciones virales.9 La desregulación de los ACE2 podría atenuar también en teoría, la cardioprotección en el contexto del frecuente compromiso miocárdico y hemodinámico10que sufren los pacientes infectados por SARS-CoV-2.
A pesar de todas estas incertidumbres teóricas sobre si el uso de los distintos bloqueadores del SRAA pueden influir en la infectividad del SARS-CoV-2, si existe un claro potencial de daño relacionado con la suspensión de estos fármacos en pacientes en condiciones estables. Existe suficiente evidencia científica, que muestran el daño relacionado con la suspensión del tratamiento con IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca y con infarto de miocardio; dos entidades que frecuentemente pueden presentarse en pacientes con COVID-19.11,12
Tres estudios recientemente publicados, observacionales y multinacionales,13-15 que incluyeron entre los tres más de 25 000 pacientes hospitalizados con COVID-19, demostraron que la presencia de enfermedad cardiovascular es un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria, y no se encontró ninguna asociación potencialmente perjudicial entre los IECA o ARA y el peor pronóstico en este contexto. Es de notar que uno de estos trabajos13 mostró incluso, una asociación favorable entre el uso de IECA y estatinas con el menor riesgo de muerte en el hospital en comparación con el no uso. En base a las evidencias actuales disponibles, y hasta no disponer de ensayos clínicos randomizados que muestren lo contrario o situaciones de severo colapso hemodinámico en pacientes con SARS-Cov2, los distintos inhibidores del SRAA deben continuarse en todos los pacientes, tanto en los consideradosde altoriesgo para, como en aquellos que ya se encuentran cursando una infección por COVID-19; siendo este estamento abalado por múltiples sociedades científicas. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía: Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 March 25 (Epub ahead of print).
Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet RespirMed 2020;8(4):e21-e21.
Nicin L, Abplanalp WT, Mellentin H, et al. Cell type-specific expression of the putative SARS-CoV-2 receptor ACE2 in human hearts. Eur Heart J 2020 April 15 (Epub ahead of print).
Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell 2020;181(2):281.e6-292.e6.
5. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, Diz DI, Gallagher PE. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin- converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605–10.
Furuhashi M, Moniwa N, Mita T, et al. Urinary angiotensin-converting enzyme 2 in hypertensive patients may be increased by olmesartan, an angiotensin II receptor blocker. Am J Hypertens 2015;28:15-21.
Dijkman R, Jebbink MF, Deijs M, et al. Replication-dependent downregulation of cellular angiotensin-converting enzyme 2 protein expression by human coronavirus NL63. J Gen Virol 2012;93:1924-1929.
Khan A, Benthin C, Zeno B, et al. A pilot clinical trial of recombinant human angiotensin-converting enzyme 2 in acute respiratory distress syndrome. CritCare 2017;21:234-234.
Tan WSD, Liao W, Zhou S, Mei D, Wong W-SF. Targeting the renin-angiotensin system as novel therapeutic strategy for pulmonary diseases. CurrOpinPharmacol 2018;40:9-17.
Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA 2020 March 19 (Epub ahead of print).
Pflugfelder PW, Baird MG, Tonkon MJ, DiBianco R, Pitt B. Clinical consequences of angiotensin-converting enzyme inhibitor withdrawal in chronic heart failure: a double-blind, placebo-controlled study of quinapril. J Am Coll Cardiol 1993;22:1557-1563.
Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621.
Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin–angiotensin–aldosterone system blockers and the risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2006923.
Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.

Palabras Clave
sistema renina-angiotensina-aldosterona, COVID-19, SARS-CoV-2
Especialidades
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Informe
Autor del informe original
Guillermo Fábregues
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina

Controversias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en

https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w


Resumen
La exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires. Al finalizar la conferencia un panel de entrevistadores conformado por las expertas en hipertensión Dra. Graciela Botvinik y la Dra. Graciela Cianfagna, y el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Cientifico de la Fundación SIIC, realizaron preguntas. Entre otros aspectos relevantes, se debatieron los principales puntos de acuerdo y disenso entre las diversas normativas de práctica clínica para el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes adultos. En la presentación del evento participaron el Dr Marcelo Loyato, Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Fernández, la Dra. María Angélica Martín, Subdirectora del Hospital Fernández y el Prof. Rafael Bernal Castro, Presidente de la Fundación SIIC. La actividad contó con el patrocinio de Laboratorios Argentia y el apoyo de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Se realizó el 11 de noviembre de 2014.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=145498


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Ricardo León de la FuenteRicardo León de la FuenteRicardo León de la FuenteRicardo León de la Fuente 
Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, ArgentinaJefe, Hospital Papa Francisco, Salta, ArgentinaJefe, Hospital Papa Francisco, Salta, ArgentinaMédico, Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina


La relación entre las cifras elevadas de presión arterial y la morbimortalidad cardiovascular y renal ha sido claramente establecida en numerosos estudios observacionales. Esta enfermedad es de muy alta prevalencia y difiere según las características de cada país estudiado; en general, se podría establecer que la prevalencia global de la hipertensión arterial (HTA) es del 35% al 40%,1 con un incremento sostenido relacionado linealmente con el envejecimiento del ser humano.
En su presentación, el prestigioso Dr. Guillermo Fábregues puso de manifiesto, en primer lugar, la importancia epidemiológica y pronóstica que significa tener una enfermedad de alta prevalencia como la HTA, sumado a un accidente cererebrovascular previo o insuficiencia cardíaca, ya que en estos casos la enfermedad tiene una mortalidad del 80% a diez años.
Luego, mostró algunos resultados en cuanto al tratamiento utilizado en la Argentina para el abordaje de pacientes con HTA. Según el estudio observacional RENATA,2 el 71% de los pacientes estaba tratado con monoterapia, y entre los que estaban recibiendo una combinación de fármacos, éstas eran las menos apropiadas: por ejemplo, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en combinación con un betabloqueante (BB). Existe desde hace tiempo sobrada información de que la mayoría de los pacientes hipertensos (cerca del 75%) requieren para su adecuado control un tratamiento combinado, y esta combinación se elige en virtud de las características individuales de cada uno de ellos. Las combinaciones más eficaces recomendadas son un ARA II/IECA con un diurético o con un bloqueante cálcico.
En la Argentina, el 44% de los pacientes está sin diagnóstico, o bien diagnosticado pero sin tratamiento, y sólo el 25% de los enfermos logró tener controlada su HTA,2 lo cual pone en alerta a todo el primer nivel de atención de nuestro país. Al hacer un repaso de los diuréticos usados en la HTA, la información mostró la superioridad de la clortalidona y la indapamida sobre la hidroclorotiazida, en términos de menos trastornos metabólicos inducidos, como en el caso puntual de la indapamida en los pacientes añosos, y los mejores resultados pronósticos cuando fue comparada con la hidroclorotiazida. En nuestro país, la mayoría de los pacientes tratados con diuréticos utilizan hidroclorotiazida. El atenolol es el BB de mayor uso en nuestro país en los pacientes con HTA. Los datos disponibles muestran que los BB con propiedades vasodilatadoras, como el carvedilol y el nebivolol, y que no producen alteraciones metabólicas en las personas diabéticas son preferibles en los pacientes con HTA con estas características. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, debemos enfocarnos en su cumplimiento. Dado que estamos ante pacientes muchas veces asintomáticos, jóvenes y que tienen por delante muchos años tomando medicamentos, debemos poner en juego todas las herramientas posibles, educando a nuestros pacientes y a la sociedad, con el fin de lograr una adhesión adecuada, que claramente hoy es demostrada también como factor pronostico independiente.3
Cinco metas o desafíos, para concluir:
-Controlar la presión arterial según los objetivos de las diferentes guías, y luego validarla; esto último con la monitorización ambulatoria de la presión arterial adecuada. Hacerlo en el menor tiempo posible.
-Evaluar el riesgo integral del paciente (síndrome metabólico, perfil lipídico, daño de órgano blanco, etcétera).
-Al iniciar un tratamiento, utilizar combinaciones terapéuticas adecuadas.
-Explicar a nuestro paciente que el costo y la importancia del tratamiento adecuado representan un ahorro enorme para evitar futuras complicaciones.
-Educar a la sociedad en su conjunto, desde la infancia, sobre los hábitos alimentarios y estilos de vida saludable.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía
1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 34:2159-2192, 2013.
2. Marín M, y col. Estudio RENATA. Resultados: prevalencia de hipertensión en población general. Rev Arg Cardiol 80(2):121-129, 2012.
3. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 68(8):789-801, 2016.

Palabras Clave
hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca
Especialidades
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