Autor del comentario
Agustina Mónica Villalba 
Médica especialista en Obstetricia y Ginecología, Hospital General de Agudos Dalmacio Vélez Sarsfield, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En la Argentina, el cáncer de cuello uterino genera 3000 nuevos casos por año y causa anualmente la muerte de más de 2000 mujeres. Esto sucede a pesar de ser una neoplasia totalmente prevenible si se detecta de manera temprana y se tratan las lesiones precursoras. Para reforzar las medidas de prevención, el Ministerio de Salud de la Nación de nuestro país implementó una política de Estado que incorporó al Calendario Nacional de Inmunizaciones, la vacuna contra el papilomavirus humao (VPH) en mayo de 2011, aplicándose desde octubre de ese mismo año de manera gratuita y obligatoria, a todas las niñas de 11 años. La incorporación de la inmunización contra el HPV al Calendario Nacional de Vacunación forma parte de la estrategia sanitaria

nacional para disminuir la incidencia del cáncer de cuello uterino, y tiene como pilares fundamentales la prevención primaria a través de la vacuna y la prevención secundaria a través de la realización de Papanicolaou y colposcopia.
Si bien en nuestro país la incorporación de la mencionada vacuna, amplía la base de derechos en materia sanitaria, haciendo hincapié en la prevención primaria, nuestra misión como agentes primarios de salud es trabajar también a nivel de la prevención secundaria, recordando que la alta cobertura de la citología de rastreo de HPV (Papanicolaou [Pap]) es uno de los componentes más importantes de un programa efectivo de prevención del cáncer de cuello de útero. Con el fin de brindar una herramienta a todos los profesionales de la salud, independientemente de su especialidad, el Ministerio de Salud de la Nación, creó la llamada Guía de intervención breve, un momento para hablar del PAP. Esta propone una secuencia para guiar a la mujer que necesite realizarse la prueba y facilitarle el acceso al Pap, permitiendo que se alcance la meta de cobertura y la reducción de la incidencia y mortalidad por esta enfermedad. El objetivo es detectar a aquellas mujeres de más de 35 años que nunca se han hecho la citología o que se la han hecho hace más de tres años. ¿Por qué en nuestro país se pone como objetivo la detección en las mujeres de entre 35 y 64 años?
En la Argentina, el Pap se lleva a cabo, generalmente, de manera oportunista, cuando la mujer concurre al establecimiento de salud para realizar una consulta ginecológica. Pero está demostrado que el Pap oportunista tiende a concentrarse en mujeres muy jóvenes, que son las que menos riesgo tienen de contraer la enfermedad. El objetivo de esta nueva estrategia es optimizar el tamizaje de manera tal de extenderlo a mujeres de más edad que ya no tienen contacto con los servicios de maternidad o salud reproductiva, pero que sí tienen contacto con los establecimientos de salud, para tratarse por otros problemas o porque acompañan a la consulta que realizan otros miembros de la familia.
La incidencia de cáncer cervicouterino es muy baja entre las mujeres menores de 25 años. Generalmente, ésta comienza a aumentar a partir de esa edad, y alcanza un máximo entre los 50 y 60 años.
Existe suficiente evidencia científica de que el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer cervical entre los 35 y 64 años mediante la citología convencional en un programa de alta calidad reduce la incidencia del cáncer cervical en un 80% o más. Entre las mujeres menores de 35 años el tamizaje tiene menor impacto. La recomendación de la Agencia Internacional de Investigaciones Contra el Cáncer (IARC, por su sigla en inglés), de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es no realzar el tamizaje entre las mujeres de menos de 25 años, ya que la frecuencia de cáncer cervical en mujeres jóvenes es baja, mientras que los costos pueden ser elevados tanto para su salud (debido a la alta prevalencia de lesiones preclínicas en este grupo de edad, muchas de las cuáles van a involucionar espontáneamente), como para el sistema de salud pública. Los posibles efectos adversos del tratamiento (infertilidad, parto prematuro, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal) así como las consecuencias psicológicas del tamizaje (ansiedad, angustia), pueden evitarse en las mujeres más jóvenes. Aquellas lesiones que persistan en el tiempo podrán detectarse posteriormente, debido a la historia natural de la enfermedad que muestra una lenta progresión de las células anormales hasta el cáncer (aproximadamente diez años).
Por otra parte, la frecuencia de realización de la citología de rastreo depende de cuestiones ligadas a la efectividad comparativa de cada intervalo de frecuencia y a los recursos disponibles. Un estudio colaborativo llevado a cabo por la IARC en ocho países mostró que con el tamizaje anual se gana poco en eficiencia, en comparación con el tamizaje cada dos o tres años.
La vacuna está ayudando a reducir la incidencia del VPH. Vacunar en la adolescencia significa cuidar el futuro. Esta estrategia no nos debe hacer olvidar la importancia del tamizaje citológico. Con estas dos herramientas estamos trabajando para el futuro y esperamos en unos años ver los resultados que este trabajo produjo a nivel del cáncer de cuello de útero y la salud en la mujer en nuestro país.


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Julia Alduncin 
Médica especialista en Obstetricia, Hospital General de Agudos Bernardino Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

El presente artículo hace referencia al cambio de paradigma en el campo de la ginecología aplicada al paciente adolescente en torno del tamizaje y manejo de lesiones en el tracto genital inferior, debido al gran avance tanto en el campo del conocimiento de la biología molecular viral como en los avances científicos que permiten definir distintas modalidades preventivas y terapéuticas en este tipo de pacientes.
Epidemiología del HPV en adolescentes
Generalmente, la infección por el HPV es adquirida por vía sexual, y dado su comportamiento clínico silente, en la mayoría de los casos no es posible determinar el momento y el tipo viral causante de la primoinfección. De acuerdo con el momento en el cual se realice el tamiaje pueden no existir lesiones o indicios

de lesión activa, por lo tanto, el paciente no tiene conocimiento de antecedente de exposición al virus.
¿Cuáles son las condiciones que facilitan la primoinfección en pacientes menores de 25 años?: inmadurez del epitelio cervical (la zona de transformación constituye el sitio de asiento de lesiones generadas por HPV), falta de mecanismos de inmunidad adquirida, mayor propensión a tener conductas de riesgo (consumo indebido de sustancias y alcohol, y la no utilización de métodos de barrera), coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual, y comienzo precoz de relaciones sexuales.
Entre las mujeres mayores de 30 años la prevalencia de infección es menor. Su presencia se relaciona con infecciones persistentes, posiblemente debido a falta de pareja estable, presencia de lesiones cervicales de alto riesgo (H-SIL) o cáncer.
Teniendo en cuenta la historia natural de la infección por el HPV en la población adolescente, caracterizada por una infección de alta frecuencia y de carácter transitorio, así como también es de conocimiento científico que el grado de progresión a lesiones cervicales no es igual según el grupo etario que se evalúe, los autores proponen desestigmatizar el impacto emocional y social generado en pacientes adolescentes, manejando una información clara tanto para las ellas como para sus padres, estableciendo de este modo medidas de prevención y tratamiento menos invasivas y con mayor tolerancia a los tiempos que generalmente demuestra la historia natural de infección por HPV.
En aquellas pacientes con lesiones cervicales de alto grado (CIN 3), un porcentaje cercano a un tercio evolucionarán a cáncer aproximadamente en un período de diez años. Sin embargo, los estudios analizados por los autores revelan cifras muy bajas en pacientes adolescentes, con una tasa de incidencia de 0.2 cada 1000 habitantes/año en mujeres de 15 a 19 años en Australia.
Es sabido que en la historia natural de infección por HPV en pacientes adolescentes existe una mayor prevalencia de lesiones de bajo grado, así como también una tasa de eliminación mayor y más rápida, como fue demostrado en diferentes estudios que evaluaron las medidas de tamizaje en distintos tipos poblacionales. A partir de estos hallazgos, y teniendo en cuenta la tendencia de regresión natural de las lesiones cervicales producidas en la mayoría de la población joven, se considera innecesario el tamizaje sistematizado en dichas pacientes, ya que se obtendrá una tasa mayor, que creará un sobrerregistro del impacto producido por el HPV, y los consecuentes tratamientos realizados de carácter innecesario, que acarrean tanto un impacto mayor en este grupo poblacional, con mayores niveles de ansiedad y miedo, como también consecuencias reales que comprometen el futuro obstétrico de las pacientes debido al riesgo de amenaza de parto pretérmino, o ruptura prematura de membranas y mayor índice de cesáreas.
Sobre la base de estos hallazgos y luego de un largo tiempo de estudio, la Organización Mundial de la Salud propone posponer el comienzo del tamizaje en las mujeres jóvenes, con el propósito de sólo detectar los casos de infección persistente o de mayor grado, que se desvíen del comportamiento habitual de la infección por HPV. Este grupo de pacientes es considerado de riesgo y es el que brinda valores epidemiológiocos reales y sobre el que debe encararse un taizaje y tratamiento apropiado, ya que representa el grupo capaz de progresar a lesiones de mayor compromiso, con posible evolución a cáncer.
Debido a que la mayoría de las lesiones epiteliales suelen presentarse luego de tres años de haber iniciado las relaciones sexuales, en las guías estadounidenses se recomienda el comienzo de las medidas de tamizaje a partir de dicho período de tiempo y no después de los 21 años. Las guías australianas proponen comenzar a estudiar pacientes a partir de los 18 años o luego de los dos años siguientes al comienzo de relaciones sexuales. Sin embrago, esta guías aún se encuentran en revisión y no se utilizan en forma estandarizada.
Prevención primaria: vacunas
Sobre la base de evidencias publicadas en diferentes estudios acerca de la experiencia obtenida en el plan de vacunación en Australia, se ha demostrado un descenso importante en cifras que implican riesgo de carcinoma de cuello uterino, lesiones intraepiteliales de alto y bajo grado y en otras regiones del tracto genital inferior.
Numerosos estudios demostraron una eficacia del 100% en la prevención de lesiones del tracto genital inferior en pacientes que no han tenido contacto o exposición a los tipos virales incluidos en las vacunas. Se estima un valor cercano al 70% en carácter de prevención de aparición de cáncer cervical con el uso de ambas vacunas, con valores menores para displasias de alto y bajo grado (50% y 30%-50%, respectivamente). Estos valores de efectividad menores para las lesiones de menor grado se explicarían por la actuación de otros tipos virales, no incluidos en ambas vacunas, que puedan provocar dichas lesiones.
Debe proporcionarse información adecuada a la paciente acerca de ciertas situaciones que pueden malinterpretarse como fracaso en la respuesta a la vacuna. Esto es debido a que la presencia de un Pap anormal en pacientes previamente vacunadas no debe ser considerado como un fallo de la vacuna, ya que de acuerdo con el calendario de vacunación que se implemente en cada país, la aplicación pude haber sido realizada con posterioridad a la exposición al virus, o que las lesiones halladas en el cérvix hayan sido ocasionadas por otro tipo viral, no incluido en la vacuna.
Las altas tasas de vacunación reducirán en un futuro la precisión de la citología debido a la reducción de infecciones y lesiones cervicales. Por lo que se propone como medida de pesquisa más sensible la utilización de la prueba de HPV de high risk (HR, alto riesgo), que brinda mayor sensibilidad que los estudios citológicos, reservando este último estudio para aquellas pacientes con rresultado positivo para ADN de HPV HR.
En cuanto al uso de las vacunas en los hombres, aún se encuentran en fase III de estudio, se informan buenos resultados parciales en la prevención de aparición de lesiones específicas en el tracto genital, así como también en la aparición de neoplasias intraepiteliales penianas y anales en pacientes de entre 16 y 26 años. Teniendo en cuenta el beneficio probado de la vacunación conjunta, tanto en hombres como mujeres, aún restan estudios y análisis que logren establecer la seguridad y beneficio probado para su implementación en calendarios nacionales de vacunación.

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Cecilia Zunana 
Médica especialista en Ginecología Infanto Juvenil, Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En el trabajo se analizó, sobre datos de las tres últimas décadas, el comportamiento y la influencia de los cuatro principales factores de riesgo (hipertensión arterial, obesidad, dislipemia e hiperglucemia) sobre la mortalidad por enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica.
Realizaron un análisis de más de 2000 publicaciones y combinaron la información estadística para obtener resultados “agrupados” (pooled analyses). Utilizaron estudios nacionales, regionales y comunales de alrededor del mundo, tanto publicados como no publicados, y evaluaron la exposición de la población a los factores de riesgo por edad, sexo, año y país.
El principal y más alarmante resultado fue encontrar que desde la década de 1980 hasta el año 2008 la mortalidad cardiovascular aumentó más de 25%, y la mortalidad por diabetes mellitus

e insuficiencia renal crónica lo hizo casi un 50%.
Alrededor del 60% de estas muertes se debieron a los cuatro factores de riesgo mencionados, siendo la hipertensión arterial el principal, tanto en 1980 como en la actualidad. Sin embargo, la brecha con sus perseguidores se redujo en los últimos 30 años debido a que la diabetes y el índice de masa corporal (IMC) han aumentado notoriamente su prevalencia, llegando a superar a la hipercolesterolemia como factor de riesgo de muerte cardiovascular, por diabetes, y renal, excepto en la cardiopatía isquémica, donde la dislipidemia continúa en segundo lugar.
El aumento de la prevalencia de obesidad y diabetes se halla en concordancia con los cambios en la dieta y la vida sedentaria a los que estamos expuestos en estos tiempos, ya sea por publicidad engañosa como por una cultura de consumismo, como también debido al costo de los productos saludables y el difícil acceso a ellos en países en desarrollo, sobre todo en el interior. Además, debido a que son enfermedades que continúan conociéndose, aún no utilizamos todas las herramientas disponibles para producir una prevención, a nivel comunitario e individual, acorde al daño que producen en la salud mundial.
Aunque no fue analizado de manera directa, es importante recordar que el tabaquismo es responsable de aproximadamente el 10% de las muertes cardiovasculares, hecho primordial para insistir a nuestros pacientes, y proveerlos de las herramientas necesarias para el cese del hábito de fumar ya que, agregado a los otros factores de riesgo hace que se atribuyan el 70% de las muertes cardiovasculares a estas cinco causas.
Cuando se analiza el comportamiento de estos factores de riesgo en la región latinoamericana, se puede observar que la influencia en la mortalidad, ya sea por la hipertensión arterial, la hiperglucemia, la dislipidemia y la obesidad, se ha mantenido estable o con tendencia a la disminución. Pero no hay que confiar ciegamente en estos datos, ya que este tipo de investigaciones (que utilizan información de distintos tipos de estudio con calidad metodológica diferente) pueden llevar a sobreestimarlas o subestimar el efecto de diferentes variables, como demuestra el hecho de que los países de ingresos bajos o medianos han presentado un aumento de la mortalidad por las tres causas investigadas, y lo han hecho a edades más tempranas, probablemente debido a estrategias de prevención y control de los factores de riesgo deficitarias. Además, los datos de Latinoamérica y el Caribe provienen en su mayoría de Brasil, México, Argentina y Colombia, por lo que la información generalizada puede estar sesgada en el resto de los países de la región.
El principal problema sobre la prevención cardiovascular apropiada es la falta de información actualizada y de calidad, principalmente en los países en desarrollo, como los de nuestra región. Esto deriva en que no podamos cuantificar de manera fidedigna los enormes beneficios que tiene la estrategia preventiva y que por ello no seamos lo suficientemente enérgicos a la hora de intentar promover los cambios en el estilo de vida de los pacientes que lleven a una reducción de la obesidad, la dislipemia, la diabetes, el tabaquismo y la hipertensión arterial.
Por lo expuesto es más que importante poder llevar a cabo, no solo a nivel poblacional sino también individual, estrategias de prevención adecuadas, ya que se ha propuesto reducir el 25% de la mortalidad prematura (entre 30 y 70 años de edad) por cuatro enfermedades no comunicables, entre las cuales están las cardiovasculares y la diabetes, entre 2010 y 2025, pero si continuamos por este camino claramente será una meta difícil de alcanzar.


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