Autor del comentario
Franklin Antonio Arias Reyes 
Médico Pediatra, Puericultor, Hospital Militar Coronel Elbano Paredes Vivas, Maracay, Venezuela

La investigación sobre la variación en el tratamiento y los resultados para la bronquiolitis en diferentes ámbitos han dado lugar a directrices basadas en pruebas de práctica clínica; medicina basada en la evidencia. El virus sincitial respiratorio (VSR) está dando muchos problemas y observamos en los países industrializados un aumento importante de bronquiolitis desde 1995 hasta 2014.
Existen factores de riesgo que nos permiten estimar qué pacientes ameritan hospitalización. Vemos que recién nacidos que se obtienen por cesárea tienen una predisposición para sufrir bronquiolitis de mayor gravedad, ya que es un hecho que nacer por el canal de parto le dará al niño características de desarrollo inmunológico diferentes del que no nace a través del canal de parto. El niño que recibe lactancia

materna también se favorece de forma importante ya que se protege de todos los procesos que ocasionan problemas respiratorios. Por otra parte está la historia familiar de asma bronquial; algunos autores se atreven a decir que la bronquiolitis es el primer episodio de asma, y tal vez no se equivoquen, ya que este virus podría ser su desencadenante y, se sabe, según estudios epidemiológicos, que el origen del asma en la infancia tiene un factor viral de suma importancia.
Sabemos que el diagnóstico de bronquiolitis está basado en lo que el pediatra observa en el paciente basado en la clínica, es decir que es un diagnóstico clínico. No necesitamos muchas pruebas para su diagnóstico, y ninguna de ellas añade valor rutinario. Con respecto a la radiografía de tórax, se hizo un estudio prospectivo con niños de 2 a 23 meses que acudieron al servicio de urgencia con bronquiolitis, y se demostró el bajo valor diagnóstico de la radiografía realizada de forma rutinaria. De 265 niños, los rayos X presentaron hallazgos compatibles con bronquiolitis en solo dos casos. Esto quiere decir que el porcentaje de utilidad que puede tener la radiografía es bajo. Donde tenemos un gran problema es en la toma de decisión para el manejo de la bronquiolitis. Este parece ser el secreto mejor guardado, ya que nos dicen que sí, que no, que tal vez, quizás, a lo mejor, que los corticoides, que los antivirales, que si el medicamento es ingerido o inhalado... Ha sido difícil decirle a un pediatra que no indique tratamiento para un síndrome bronquial obstructivo en un niño cuando sabemos que, fisiopatológicamente, la obstrucción se debe a una inflamación peribronquiolar y a la actividad del músculo liso, cuando lo que en verdad indican las evidencias es que no producen ningún efecto.
Pero las evidencias señalan y recomiendan la no utilización de broncodilatadores inhalables de uso rutinario.
El uso de corticosteroides no es recomendable porque incluso podría favorecer la replicación viral y eso sería más dañino que la acción del virus en ese momento.
Entonces, lo que se puede recomendar para el manejo de la bronquiolitis es una adecuada valoración clínica, donde se investigue claramente si el paciente tiene algún cuadro conmórbido e informarle a la familia que esta enfermedad puede evolucionar satisfactoriamente, así como puede haber algún tipo de complicaciones.
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Autor del comentario
Marcela Aburto Degueldre 
Médica Pediatra, Puericultora, Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela

En el resumen Recomendaciones para el Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de la Bronquiolitis se revisaron y actualizaron las recomendaciones publicadas por la American Academy of Pediatrics en 2006 para el diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis en niños de 1 a 23 meses.
Su objetivo fue obtener a través de una guía el enfoque basado en la evidencia para el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis, destinado a pediatras, médicos de familia, especialistas en Medicina de Emergencia, internistas, enfermeras y asistentes médicos. Realizaron una clasificación por categorías tomando en cuenta los siguientes aspectos.
El diagnóstico los autores de la revisión recomienda que los médicos deben diagnosticar la bronquiolitis y evaluar la gravedad de la enfermedad según los antecedentes y el examen físico. Se señala

la necesidad de evaluar la presencia de factores de riesgo para las formas graves de la enfermedad cuando decidan el diagnóstico y el tratamiento de los niños con bronquiolitis, tales como los antecedentes de parto prematuro, la existencia de una enfermedad cardiopulmonar subyacente o inmunodeficiencias. Cuando el diagnóstico de bronquiolitis se basa en la historia clínica y el examen físico no es necesario  solicitar radiografías o estudios de laboratorio de rutina.
Las recomendaciones con relación al tratamiento fueron las siguientes: los médicos no deben indicar albuterol (o salbutamol) a los lactantes y niños con diagnóstico de bronquiolitis; tampoco se aconseja administrar epinefrina ante el diagnóstico de bronquiolitis; la solución salina hipertónica nebulizada no se indica en lactantes con diagnóstico de bronquiolitis en los servicios de urgencia, pero sí puede administrarse en los lactantes y niños hospitalizados por bronquiolitis. Por otra parte, tampoco se recomienda administrar corticoides por vía sistémica en los lactantes con diagnóstico de bronquiolitis. Asimismo se sugiere que los médicos pueden optar por no administrar oxígeno suplementario cuando la saturación de la oxihemoglobina exceda el 90%, tanto en los lactantes como en los niños con bronquiolitis; los profesionales pueden elegir no usar la oximetría de pulso continuo en los lactantes y niños con bronquiolitis. En otro orden, los médicos no deben indicar tratamiento kinesiológico respiratorio. Salvo que se detecte una infección bacteriana concomitante o se tenga una sospecha fuerte de ésta no deben administrarse fármacos antibacterianos. Los lactantes con bronquiolitis que no puedan mantener la hidratación por vía oral deben recibir líquidos por vía nasogástrica o intravenosa.
Con relación a la prevención, se ofrecen una serie de recomendaciones: en los recién nacidos con edad gestacional de 29 semanas y 0 día o más, sin otros problemas agregados de salud, no se consideró la indicación de palivizumab. Solo se debe administrar palivizumab durante el primer año de vida en los lactantes con enfermedad cardíaca grave en el aspecto hemodinámico, con enfermedad pulmonar crónica o nacidos antes de las 32 semanas y 0 día de gestación, que requirieron más de un 21% de oxígeno durante al menos los primeros 28 días de vida. Se señala que se deben administrar, como máximo, cinco dosis mensuales de palivizumab durante la temporada de mayor frecuencia de transmisión del virus sincitial respiratorio (VSR) en los lactantes que calificaron para recibirlo durante el primer año de vida.
Igualmente se recomienda que todas las personas deben desinfectarse las manos antes y después del contacto directo con los lactantes y niños enfermos, así como los objetos inanimados próximos a los pacientes, y luego de quitarse los guantes. Todas las personas deben frotarse las manos con alcohol para la descontaminación durante el cuidado de los niños con bronquiolitis. Si la solución de alcohol no se encuentra disponible, lavarse las manos con agua y jabón. Se recomienda interrogar a los padres o cuidadores sobre la exposición del niño al humo del tabaco y se destaca la importancia del consejo médico para que los padres y cuidadores tengan en cuenta la necesidad de que los niños no estén expuestos al humo ambiental; además, se estimula el cese del hábito de fumar.
Los médicos deben favorecer la lactancia materna exclusiva al menos durante los seis primeros meses de vida, para disminuir la morbilidad de las infecciones respiratorias y, finalmente, se indica la necesidad de que tanto los médicos como las enfermeras eduquen al personal y a los miembros de la familia acerca del diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la bronquiolitis, basados en las evidencias disponibles.
En otro orden, se señala la necesidad de elaborar mejores algoritmos para predecir el curso de la enfermedad. Las escalas de puntuación utilizadas en la actualidad para clasificar las manifestaciones clínicas de los niños afectados requerirán mayores evaluaciones para medir su impacto. En el trabajo se cuestionó el papel de la epinefrina como única opción terapéutica respecto de la disminución de las admisiones hospitalarias. Los autores sostienen que se necesitan estudios adicionales sobre la eficacia de la epinefrina en combinación con dexametasona u otros corticoides.
Se determinó también que es necesario realizar más investigaciones sobre la administración de solución salina hipertónica en los centros de atención ambulatoria y en las internaciones breves en los hospitales, la hidratación por vía nasogástrica y la tonicidad adecuada de los fluidos intravenosos. Los investigadores también consideraron necesario realizar más estudios sobre la aspiración profunda y la aspiración nasofaríngea, las estrategias para evaluar la saturación de oxígeno, el uso de oxígeno domiciliario, el valor más apropiado para regular el uso de oxígeno en altitudes elevadas y la administración de oxígeno de alto flujo por vía nasal. La vacuna contra el VSR, el uso de fármacos antivirales y el palivizumab requieren mayores investigaciones. Los autores mantienen la importancia de prestarle especial atención a la satisfacción de los padres y a los resultados centrados en el paciente; así, se ampliarán las variables a estudiar, sin limitarse a la evaluación del tiempo de estadía hospitalaria.
Esta revisión mantiene lo importante del diagnóstico a través de algoritmos, tomando en cuenta la historia clínica del paciente, así como el tratamiento con oxigenoterapia e hidratación, que prevalece por sobre cualquier otro esquema. El uso de esteroides y beta 2 adrenérgicos es cuestionado en el tratamiento de la bronquiolitis leve a moderada, aunque se ha visto mejoría en casos de gravedad del cuadro respiratorio.
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