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Informe

Autor del artículo original
Luz María Rodeles
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional del Litoral
Santa Fe Argentina
Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico
La variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial son indicadores simples de determinar en el consultorio clínico, con la realización de un electrocardiograma basal, en la maniobra de Valsalva y en mediciones ambulatorias.

Resumen
Introducción: La variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) y de la presión arterial (PA) se evalúan por lo general mediante Holter y monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Estos exámenes no se encuentran disponibles generalmente en el medio hospitalario. Objetivo: Evaluar los parámetros de la función barorrefleja determinada por electrocardiograma basal y durante la realización de la maniobra de Valsalva (MV), con los indicadores de variabilidad de FC por Holter y PA por MAPA. Métodos: Estudio transversal, observacional. Se incluyeron prospectivamente pacientes adultos, sin enfermedades ni utilización de fármacos que modifiquen la FC o la PA. Se realizó electrocardiograma (ECG) basal de 10 segundos. La respuesta cronotrópica se evaluó realizando MV estandarizada registrada en ECG. Se realizaron MAPA y Holter de 12 horas. Resultados: Se estudiaron 50 pacientes, observándose que el SDNN del ECG de 10 seg y la variación de la FC intra/previa a la MV podrían resultar de utilidad para estimar el valor del SDNN del Holter, parámetro asociado a hipofunción barorrefleja y aumento de riesgo vascular. En cuanto a la PA, no pudo demostrarse mayor variabilidad de PAS por MAPA en los pacientes con disminución de la respuesta cronotrópica. Conclusión: Indicadores simples de determinar en el consultorio clínico realizando ECG y MV podrían complementar la evaluación del riesgo cardiovascular y contribuir a seleccionar aquellos pacientes en quienes sería conveniente realizar un estudio de MAPA, tanto para diagnóstico como para seguimiento.

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Autor del comentario
Rodolfo La Greca
Médico, cardiólogo
Jefe de Servicio, Hospital Churruca Visca,
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se decidió evaluar la función barorrefleja a través de la maniobra de Valsalva y la presión arterial (PA) y la frecuencia cardíaca por monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) y Holter, respectivamente, y a su vez validar la utilización de pruebas sencillas desde el consultorio clínico para detectar a aquellos pacientes que deben estudiarse con mayor profundidad. La maniobra de Valsalva (MV) se utiliza como un método simple de estudiar la integridad del sistema barorreflejo, y la realización de un trazado de ECG de 10 segundos y la medición de la PA al minuto y a los 5 min

post MV puede identificar a los pacientes con respuesta cronotrópica anormal y un mayor cociente MV 5/1 min, que podría indicar un fenómeno de overshoot más prolongado por la menor sensibilidad de los barorreceptores. En la prueba de Valsalva se le solicita al paciente que espire en un sensor bucal a una presión determinada de 40 mm de Hg durante 15 segundos ininterrumpidamente. Una pequeña pérdida (agujero) en el sensor bucal asegura que la glotis del paciente se mantendrá abierta durante el esfuerzo. La frecuencia cardíaca se registra durante toda la prueba. El resultado de la prueba de Valsalva es la relación o tasa entre la frecuencia cardíaca más alta durante la espiración forzada y la frecuencia cardíaca más baja después de terminada la espiración, o sea, durante la fase de recuperación, relación denominada RV. Los barorreceptores carotídeos se descargan por la caída del volumen sistólico derivado de la disminución del retorno venoso secundario al aumento de la presión intratorácica durante la maniobra de espiración, con el consecuente ajuste simpático reflejo que incrementa la frecuencia cardíaca (taquicardia). Al final de la espiración forzada se produce una sobrerrespuesta en la presión arterial debido, sobre todo, al remanente de catecolaminas en el miocardio (las cuales se liberaron en la fase previa), conjuntamente con el reestablecimiento del retorno venoso, lo que lleva a un incremento del volumen sistólico y a la distensión de los barorreceptores; esto causa una reducción de la frecuencia cardíaca (bradicardia). Si bien esta prueba refleja tanto la función simpática como la parasimpática, presenta como mayor limitación su reproducibilidad, hecho que es citado por los propios autores. El procedimiento más difundido para estimar la reproducibilidad de un método de diagnóstico es calcular el coeficiente de variación. Este coeficiente de reproducibilidad es una medida no paramétrica que utiliza el percentilo 75 de la RV, para determinar una zona de incertidumbre por arriba del límite de normalidad, por lo cual los pacientes con valores dentro de dicha zona deberían tener una segunda prueba de Valsalva para confirmar el diagnóstico, tal como se desprende de la tesis Análisis de tiempo-frecuencia de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y la presión arterial del Dr. M. Risk. Por otra parte, sería de interés utilizar tensiómetros digitales validados, pues la tendencia al “redondeo” del observador con los aparatos aneroides podría interferir en los resultados finales. Copyright © SIIC, 2016

Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

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Sebastián García Zamora
Especialista Universitario en Clínica Médica.
Residente de Cardiología, Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires, Argentina.
Director de la Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología – CONAREC, Argentina

Considero interesante desde el punto de vista teórico el estudio realizado por la Dra. Rodeles y colaboradores titulado Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), así como loable su publicación, a pesar de no haber encontrado resultados positivos contundentes. La publicación de “estudios negativos” debería ser un compromiso, ^{1, 2} tanto de los autores como de los editores, con el objeto de disminuir el “sesgo de publicación”, entendido como la tendencia a publicar solamente estudios con resultados favorables ,³ o que estos sean publicados en revistas con mayor difusión (factor de impacto).² Este compromiso editorial es fundamental, ya que esto promueve la investigación independiente en distintos ámbitos.^1,3,4
Abordando la temática

del presente ensayo, quisiera realizar algunas observaciones desde el punto de vista práctico-asistencial. Respecto de lo enunciado sobre el diagnóstico de hipertensión arterial, merece señalarse que el consultorio (e incluso cualquier “ambiente relacionado con la salud”) ha dejado de ser el lugar hegemónico para el diagnóstico de esta patología. Actualmente la mayoría de las sociedades científicas privilegian las tomas de presión arterial “ambulatorias” o “domiciliarias”, debido a que estas no solo brindan información más real del estado de cada individuo, sino que también permiten diagnosticar entidades con pronóstico diferente: la “hipertensión de guardapolvo blanco” y la “hipertensión oculta".^5-7 En consonancia con esto, en un estudio de pequeñas dimensiones⁸ encontramos que los individuos hipertensos que tenían indicado controlarse la presión arterial de manera ambulatoria, y que concurrían a la consulta con dichos registros, poseían más frecuentemente valores de presión arterial dentro del rango de “normotensión”. Si bien esto debe aún ser validado en otras series, es posible que el “empoderamiento” de los pacientes respecto de su enfermedad, el estímulo para que adquieran un rol protagónico respecto de la misma y el brindar herramientas para que se involucren en el autocuidado fomentarían mejores resultados en el tratamiento de patologías crónicas.
Por otra parte, si bien los parámetros estudiados por los autores podrían tener algún rol en la evaluación y estratificación de individuos con sospecha de episodios de hipertensión arterial reactiva sin valores persistentemente elevados, parece poco probable, al menos con el conocimiento disponible hasta el momento, que puedan ser útiles en el seguimiento de los individuos con hipertensión arterial establecida. Esto se debe al menos a tres motivos: por un lado, no es infrecuente que los individuos hipertensos posean comorbilidades como diabetes mellitus o enfermedad coronaria, ^{9, 10} las cuales limitan per se la interpretación de las pruebas mencionadas. Asimismo, entre el arsenal farmacológico de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial, los calcioantagonistas y los betabloqueantes juegan un papel preponderante, especialmente en nuestro medio.^8,10 Y es esperable también que otras drogas, como los diuréticos, alteren los resultados de estas pruebas, especialmente en escenarios donde existe algún grado de depleción de volumen, aun de manera subclínica. Por último, para que un método sea válido como herramienta de seguimiento debe demostrar escasa variación inter- e intraobservador, de forma tal que los resultados sean reproducibles a lo largo del tiempo. Esto posiblemente sea la mayor debilidad de los métodos propuestos a la hora de intentar masificar su utilización en la práctica cotidiana.
Merece también una reflexión especial la complejización del seguimiento de patologías altamente frecuentes. Se estima que aproximadamente la mitad de los sujetos hipertensos desconocen su estado, y entre quienes conocen su enfermedad, sólo la mitad la tiene controlada. Por otra parte, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en la mayor parte del mundo (incluido nuestro país), y superan casi en el doble a todas las neoplasias malignas en conjunto.⁹ Y si bien no hay cifras oficiales, el ataque cerebrovascular representa una de las primeras causas de discapacidades evitables. Recientemente se ha publicado un gran ensayo ¹¹ que cuestiona si los valores de presión arterial que actualmente recomiendan la mayoría de las guías de práctica clínica son adecuados, o debería descenderse aun más estas cifras para disminuir los eventos cardiovasculares adversos.
Si bien probablemente se necesite más información, parecería que algunos subgrupos de individuos, especialmente los más jóvenes y con menor daño de órgano blanco, se beneficiarían de perseguir objetivos más estrictos de presión arterial. En el otro extremo, quizá los pacientes en los cuales se debería tener mayor precaución a la hora de descender los valores tensionales son los adultos mayores, y, dentro de estos, los octogenarios. En esta población, su menor expectativa de vida relativiza el impacto beneficioso de muchas medidas preventivas válidas en individuos más jóvenes. ^{12, 13} Por ello, siempre se debe contrabalancear los beneficios potenciales con los riesgos inherentes a cualquier intervención. Así, un descenso excesivo de presión arterial facilita en esta población la ocurrencia de caídas (con riesgo de fractura de cadera, traumatismo encefalocraneano, hematomas especialmente en sujetos anticoagulados, por citar algunos ejemplos). Por otra parte, las hipotensiones posprandiales son frecuentes en este escenario clínico y deben estudiarse específicamente ante un relato de labilidad en los valores de presión arterial. ^{14, 15} Por tanto, si bien las simplificaciones suponen siempre el riesgo de alejarnos de "la realidad", podría decirse que en sujetos jóvenes, el esfuerzo debería centrarse en detectar a aquellos individuos hipertensos no conocidos o insuficientemente tratados, mientras que a mayor edad cobraría mayor interés evitar el tratamiento antihipertensivo excesivo. Si los índices estudiados por los autores podrían desempeñar algún rol en estos escenarios, resta aún ser demostrado. Empero, no parecería apropiado extrapolar información obtenida de sujetos jóvenes a los adultos mayores.
En definitiva, considero válida la preocupación respecto de la optimización de recursos; no obstante, esto no siempre se logra sustituyendo un método complementario por otro “menos costoso”. Habitualmente resulta mejor elegir el o los métodos que brinden la mayor cantidad de información clínica relevante, y sobre esa base se podrán realizar cambios beneficiosos acerca de la terapéutica ya establecida.
Sin embargo, en el manejo de enfermedades crónicas, el diálogo con la persona afectada, el conocimiento de “su realidad” y el “empoderamiento” del individuo ¹⁶ continúan siendo los pilares para mejorar los resultados. En palabras del célebre William Osler, El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad.

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Bibliografía

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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

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Autor del comentario
Mario Bendersky
Profesor de Farmacología Aplicada, Universidad Nacional de Córdoba;
Director de la Maestría en Hipertensión Arterial, Universidad Católica de Córdoba/DAMIC. Córdoba, Argentina

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y actualmente son numerosas en todo el mundo las políticas destinadas a prevenirlas.
La frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial (PA) son parámetros hemodinámicos muy variables, y esta variabilidad tiene una significación pronóstica diferente, pues la menor variabilidad de la FC, pero la mayor variabilidad de la PA, ambas situaciones, se han relacionado con peor pronóstico.
El análisis de la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es una herramienta fiable para valorar la salud, pues los valores bajos estarían directamente vinculados con la edad, la mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y la mortalidad.
Una menor variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha asociado con factores de riesgo como la hipertensión arterial, la

diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaquismo, el sedentarismo y el estrés laboral; también se ha encontrado relación con la progresión de la aterosclerosis coronaria, así como con el incremento del riesgo de morbimortalidad cardiovascular en diferentes poblaciones. Se ha descrito una relación inversa entre la variabilidad de la frecuencia cardíaca y el grosor de la íntima-media (GIM) de carótida, tanto en pacientes diabéticos como en sujetos sanos e hipertensos. Y también se ha descripto una relación inversa de la velocidad de la onda del pulso carotídeo femoral (marcador de rigidez arterial) con la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
La medida de la variabilidad de la frecuencia cardíaca se ha usado para evaluar la modulación autonómica cardíaca, considerando oscilaciones de alta frecuencia (parasimpático) y baja frecuencia (simpático) cuando se valora con el ECG o con Holter, a veces tratando de sensibilizar los métodos con maniobras como la de Valsalva.
La variabilidad de la PA se puede estudiar mediante el monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA), evaluando como marcador de variabilidad el DS de los promedios tensionales, lo que en general ya viene calculado e informado en los programas de cada aparato.
Tanto la variabilidad a corto plazo (DS de promedios) como a mayor plazo (por ejemplo, la variabilidad intervisitas) tienen una relación directa con daños de órganos blanco de la HTA, así como con el pronóstico de los pacientes.
La mayor variabilidad tensional se ha tratado de explicar por hipertono simpático, aunque las demostraciones son todavía poco concluyentes, y los valores límite de normalidad no se han podido establecer fehacientemente, ni se pudo demostrar cuáles son los períodos (día/noche) con mejor correlación con el pronóstico, por lo que en los informes de MAPA todavía no se deberían incluir opiniones ciertas acerca de la variabilidad.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015) se trató de obtener distintos parámetros relacionados con la variabilidad de la FC, utilizando ECG y Holter, con estudios efectuados con maniobra de Valsalva, y se intentó correlacionarlos con la variabilidad tensional por MAPA, para poder tener conclusiones fisiopatológicas que ayuden al manejo de estrategias terapéuticas. Los resultados no pudieron llevar a correlaciones válidas para establecer conductas terapéuticas.
Cabe recordar que a pesar de basarse en métodos bastante usados en la práctica médica cotidiana (ECG, Holter), la implementación de Valsalva y los programas informáticos para el cálculo de los diferentes parámetros que dan cuenta de distintas variabilidades de la FC no son de fácil implementación ni interpretación en la práctica médica cotidiana, pero son de utilidad en investigación y en medicina deportiva avanzada.

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Palabras Clave

hipertensión arterial, barorreflejo, sistema nervioso autónomo, presión arterial, frecuencia cardíaca, maniobra de Valsalva

Especialidades

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Autor del comentario
Daniel Piskorz
Médico, cardiólogo,
Instituto de Cardiología del Sanatorio Británico,
Rosario, Santa Fe, Argentina

La presión arterial es una variable biológica inherentemente inestable. La presión arterial varía latido a latido, con las estaciones del año, con los días de la semana, en situaciones de reposo o esfuerzo, con la duración de la luz solar, con la temperatura ambiental, en las diferentes horas del día, con el estado emocional del sujeto, con la posición del cuerpo, con la presencia de factores de riesgo cardiovascular concomitantes a la hipertensión arterial, etc. Ello se debe a la multiplicidad de mecanismos fisiológicos que complementan roles en su regulación, de allí las dificultades para intentar disecarlos y determinar la relevancia individual de todos ellos.
La variabilidad de la presión arterial puede ser analizada como una variable continua o categórica; en el primero

de los casos, por ejemplo, como la tasa entre las presiones nocturnas y diurnas; en el segundo, como el porcentaje de descenso nocturno de la presión arterial nocturna respecto de la diurna.
En el estudio Función barorrefleja y variabilidad de la presión arterial evaluadas desde el consultorio clínico (Salud i Ciencia 21(5):494-9, Ago 2015), la variabilidad de la presión arterial se mide como el desvío estándar de las mediciones en un monitoreo ambulatorio en un período de 12 horas. Esta metodología tiene conocidas limitaciones técnicas, la principal es que el desvío estándar se modifica según la cantidad de lecturas válidas, y por lo tanto, su valor no depende exclusivamente de la propia variabilidad de la presión arterial. En este caso se exigieron al menos 30 mediciones válidas. Por otra parte y como se mencionó previamente, las condiciones de medición de la presión arterial durante la realización de la maniobra de Valsalva deben ser estrictamente estandarizadas para que no tengan impacto sobre los resultados finales. La hora del día, por ejemplo, puede influir significativamente en los resultados, ya que es reconocida la marea neurohumoral que ocurre en las primeras horas del despertar, o, por otro lado, la temperatura del recinto donde se realizan las maniobras, ya que una climatización inapropiada puede influir sobre la regulación neurovegetativa.
En 1987, Parati G. et al. demostraron por primera vez la relación entre la variabilidad de la presión arterial y el daño en órgano blanco en individuos hipertensos (J Hypertens 1987; 5: 93-98); desde entonces, numerosas publicaciones han observado evidencias similares, tanto en sujetos hipertensos como normotensos, a nivel cerebral, cardíaco, renal o vascular, y al mismo tiempo, con la mortalidad total y la incidencia de muerte súbita.
La relación entre la variabilidad de la presión arterial y la frecuencia cardíaca parece ser discordante en lo relacionado con daño en órgano blanco en sujetos hipertensos, ya que mientras una variabilidad aumentada de la presión arterial parece relacionarse con una mayor lesión en órganos diana, opuestamente, una variabilidad reducida de la frecuencia cardíaca se asocia a un mayor daño cardiovascular. Nuestro grupo ha demostrado una relación inversa entre el índice de masa ventricular izquierdo medido por ecocardiografía y la variabilidad de la frecuencia cardíaca en un electrocardiograma de 24 horas (SDNN: desvíos estándar de intervalos RR en 24 horas y SDANN index: desvíos estándar promedio de los intervalos RR cada 5 minutos en 24 horas), y ello se asoció a una prolongación del intervalo QT corregido máximo y a un incremento de la dispersión del intervalo QT, lo que ha demostrado incrementar la frecuencia de arritmias ventriculares potencialmente malignas y muerte súbita (J Hypertension 2004; 22 (Suppl 1): 154S).
En animales de experimentación, Yasuoka S. et al. (Circ J 2013; 77: 1474-1481) y Kudo H. et al. (Hypertension 2009; 54: 832- 838) demostraron que la denervación sinoatrial aumenta los valores de presión arterial y su variabilidad, y ello se asoció con un mayor diámetro transversal de los miocitos, un mayor porcentaje de fibrosis miocárdica, y por lo tanto, con un mayor índice de masa ventricular izquierdo corregido por superficie corporal en ratones experimentales. Esto se acompañó de una reducción de la función ventricular izquierda caracterizada como el porcentaje de acortamiento fraccional. Una presión arterial sostenidamente alta, las elevaciones abruptas y repetitivas de la presión arterial, la hiperactividad neurohumoral y un estado inflamatorio crónico de bajo grado conformarían el sustrato fisiopatológico de estas lesiones en órgano diana.
Los autores de este trabajo han estimado un tamaño muestral de 40 sujetos para que una diferencia de 6 mm de Hg, considerada por ellos clínicamente significativa, en los desvíos estándar de las presiones arteriales sistólicas en un monitoreo ambulatorio de presión arterial de 12 horas entre los individuos con respuesta cronotrópica normal o anormal tuviera un poder estadístico del 80% (con un error alfa del 5%) de que fueran estadísticamente significativas. Luego de dos años de reclutamiento, finalmente se incluyeron 50 individuos, y la hipótesis principal del estudio no pudo ser demostrada, es decir que no se pudieron observar diferencias significativas en la variabilidad de la presión arterial en el monitoreo ambulatorio de acuerdo a la respuesta a la maniobra de Valsalva. A pesar de la discusión que realizan los autores, asumiendo que el cálculo muestral es correcto, el resultado negativo no se debería justificar a partir de esto último, sino reconociendo que los parámetros de la función barorrefleja durante la realización de la maniobra de Valsalva con la presión arterial por monitoreo ambulatorio de 12 horas no guardan ningún tipo de relación.
Finalmente, se debe discutir el efecto incremental de la variabilidad de la presión arterial por sobre los valores absolutos de presión arterial en las 24 horas en el desarrollo de daño en órgano blanco y la incidencia de eventos clínicos mayores. La variabilidad de la presión arterial puede ser definida en el muy corto (latido a latido), corto (24 horas), mediano (día a día) o largo plazo (visita a visita, estaciones, año a año), y a su vez, en sujetos de bajo, moderado o alto riesgo. La mayoría de la información proviene de análisis post hoc de ensayos clínicos controlados en hipertensión arterial. El presente estudio analiza la variabilidad de la presión arterial en el muy corto y corto plazo, precisamente estas variabilidades reflejan las alteraciones en los mecanismos de regulación cardiovascular tales como la actividad simpática o la función barorrefleja, con muy pobre relación con la variabilidad de la presión arterial a mediano y largo plazo, las cuales probablemente tengan mayor correlato con lesión en órgano diana y eventos cardiovasculares y renales.
Todas las formas de analizar la variabilidad de la presión arterial se han asociado en forma univariada con mayor riesgo cardiovascular; sin embargo, en términos generales, se puede afirmar que en los análisis multivariados, la adición de la variabilidad de la presión arterial (en todas sus modalidades) a los valores de presión arterial de 24 horas como información para mejorar la estratificación del pronóstico de los pacientes, en el mejor de los casos, ha sido muy modesta o no significativa, como lo demostró Asayama K. et al. en el estudio Ohasama (Hypertension 2013; 61: 61-69).

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