Autor del comentario
Roberto Oscar Foyo 
Médico Legista, Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Medicina Legal y Deontología Médica, Facultad de Medicina Universidad de Buenos Aires, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

¿Es la obstetricia una especialidad de riesgo en la cual se ha llegado a utilizar la cesárea como recurso defensivo? Esta pregunta podría ser considerada el disparador para consideraciones y análisis del excelente trabajo de Caughey, Snowden y Cheng. El desencadenante objetivo del estudio (el incremento notable de cesáreas en los Estados Unidos registradas durante 13 años consecutivos) amerita una explicación sobre la base de las distintas causales posibles de tal resultado. Causas de origen materna y fetal representan un grupo que, al momento de la indicación de la cesárea, reconocen un motivo eminentemente científico. Este punto, lejos de ser discutible, afianza la idea de un acto terapéutico adecuado a la lex artis. Es más, su incumplimiento cuando las condiciones estuvieran vigentes es

una causa segura de planteos judiciales vinculable a un obrar imprudente, imperito, negligente o inobservante de normas y reglamentos propios de la especialidad.
En un segundo grupo de causales podríamos incluir las institucionales, en las cuales tiene un papel importante la cobertura asistencial, los costos derivados, la ampliación de gastos por la inclusión de otros profesionales (anestesiólogos, instrumentadoras, enfermeras) al margen de obstetras y obstétricas. Es en el terreno de la gestión sanitaria y administrativa donde se conjugan las explicaciones, críticas y favoritismos por la técnica usada.
Un tercer factor vinculable al incremento de las cesáreas lo podríamos ubicar bajo el acápite “comodidad y/o pedido”. Esa miscelánea podría estar encabezada con la mayor tranquilidad y organización de horarios y días de atención por parte de los profesionales. Sugestivo ejemplo nos lo brindan los autores a la hora de establecer la realización del procedimiento los días viernes, en un horario típico, a fin de evitar las “sorpresas de fin de semana o feriados” la realización de un acto médico el cual, una vez cumplido sin complicaciones, permite al médico disponer de sus tiempos para otras actividades académicas o de esparcimiento.
Para las embarazadas, este tercer punto se incluye en la idea de un parto sin dolor o con mínima molestia, como forma de atenuación de la ansiedad lógica por el momento, por referencias o consejos de terceros y por la sensación de mayor protección que puede brindarle un acto quirúrgico controlado.
No obstante, el cuarto factor, que da lugar al presente trabajo, es de capital importancia. La litigiosidad derivada de consecuencias no deseadas ofrece una fuerte presunción (de hecho es la hipótesis que marca el punto de partida para los autores) como motivo de la indicación.
Cabe aquí aclarar que todo litigio surgido en el marco de un acto profesional como el presente puede tener una doble característica: ser, por un lado, un daño originado en un actuar defectuoso, displicente o incorrecto (lo que llamaríamos mala praxis), o bien ser una acusación infundada por una complicación que se situará en un caso fortuito (lo no previsto o que si ha sido previsto no ha podido ser evitado), un estado de necesidad (la génesis de un daño a fin de evitar un mal mayor ajeno al médico e inminente), o yatropatogenia (efectos adversos que surgen del desconocimiento de la ciencia al momento de su aparición respecto de sus causas). En ninguna de estas circunstancias un obrar médico reúne condiciones para establecer culpabilidad. No obstante ello, el conocimiento de casos que alcanzaron a colegas, experiencias personales al respecto o bien el solo conocimiento de la facilidad para acceder a una causa pretendiente de resarcimiento, lleva al médico a adoptar en algunos casos posiciones extremas de medicina defensiva. La presión que puede implicar una causa civil (o penal), aunque el paso del tiempo demuestre su adecuado obrar, hace que el profesional, lejos de ser un sujeto confiado, termine aplicando conductas o métodos excesivos o confirmatorios extremos con el argumento de que su tranquilidad y deseo de evitar problemas merece tales medidas. Si pensamos que la obstetricia representa la especialidad con mayor cantidad de demandas a la luz de la mayoría de las casuísticas comparadas (entre el 23% y 28% según los casos y autores), no sería extraño concluir que tal situación preocupante (más cuando el médico ha obrado de modo adecuado y, a pesar de ello se lo demanda) sea motivo para buscar indicaciones que ofrezcan una tranquilidad futura y permitan un control de riesgos mayor.
A fin de demostrar su hipótesis, los autores diseñaron una encuesta transversal para obstetras, ginecólogos, neonatólogos, médicos de familia y obstétricas estadounidenses en actividad con el objetivo de conocer las causas del incremento de las cesáreas. De un nutrido universo consultado se destacan en los resultados, como primer dato de interés, los antecedentes de demanda sufrida por el galeno o por tratarse de una especialidad significativamente sensible a la hora de medir el riesgo inherente de una exigencia de resarcimiento. El 55% de los encuestados tuvieron una experiencia (obviamente desagradable) en la materia y el 60% de ese universo reconoció el incremento del accionar quirúrgico a partir de esa experiencia con lo judicial y aumentaron las derivaciones e interconsultas con subespecialistas. Derivado lógico y mensurable en el trabajo es la relación directa entre los antecedentes y/o el temor a demandas con el diseño de conductas defensivas al considerar que, si bien no hacen desaparecer el riesgo legal, lo atenúan o lo convierten en infructuoso.
Como colofón del trabajo presentado, los autores vinculan el incremento de conductas quirúrgicas (cesáreas) esencialmente con una visión preventiva de riesgos legales para el profesional. No sólo le permitiría evitar complicaciones no deseadas sino que le ofrecería un seguro frente a cualquier imputación. Los efectos dañosos de las demandas para el especialista conllevan un temor que puede tener como efecto final el abandono de la práctica asistencial.
Luego de la lectura del presente trabajo, habrá profesionales que encontrarán un fundamento para su postura (sea favorable a la cesárea como medio defensivo o sea crítica a ésta por incremento de costos o por evaluar que sale de un criterio científico por razones ajenas a la medicina). De lo que no cabe duda es que este estudio abarca un tema sobre el cual pocos son indiferentes y revitaliza un problema que no es exclusivo de los estadounidenses.
En la Argentina, la litigiosidad para obstetricia existe, tiene una magnitud importante y efectos graves, aun en el caso de que el profesional quede exonerado de responsabilidad civil y penal, puede obrar como un obstáculo para el profesional a la hora de entablar un vínculo asistencial y puede conllevar resultados negativos personales, profesionales y vocacionales del galeno. No obstante lo interesante de la propuesta que los autores nos alcanzan, este trabajo da pie a profundizar los alcances del efecto de la litigiosidad en la práctica médica para otras especialidades y valorar las conductas que han incorporado a título de defensivas más allá de lo recomendado para el caso.
Las conclusiones de este estudio confirman la hipótesis planteada y nos obligan a reflexionar sobre los alances del problema para los profesionales de las ciencias de la salud.

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Ana Martino 
Psicóloga, Profesional de Planta, Cruz Roja, Filial Villa Domínico, Buenos Aires, Argentina

El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento

Epidemiológico SIP-Gestión, en el que la tasa de cesáreas se ubica en un promedio del 30.6% de los partos registrados en el país entre 2010 y 2013. Si bien esta cifra corresponde al sector público, en el subsector de obras sociales la situación es diferente, dado que la tasa de nacimientos por cesárea supera el 61%, presentando en ambos casos enormes variaciones entre jurisdicciones y provincias. Es probable que esta diferencia se deba a que en el hospital público la mujer entra por guardia y se espera el tiempo que sea hasta el momento del parto, mientras que en el sistema privado, el trato es personalizado y no todos los médicos esperan ocho a diez horas.
Una reciente declaración de la OMS (abril de 2015) reveló que cuando la tasa de cesárea se acerca al 10% a nivel poblacional, disminuye el número de defunciones maternas y de los recién nacidos. Pero cuando la frecuencia supera el 10% no hay indicios de que mejoren las tasas de mortalidad.
Tal como se describe en este estudio, el aumento de cesáreas se debe a muchas de las causas mencionadas, también es necesario tener en cuenta que la mayor cantidad de métodos diagnósticos de vitalidad fetal que detectan rápidamente problemas constituye una indicación de cesárea.
Muchos obstetras argumentan que alrededor del 15% de las mujeres piden una cesárea por miedo al dolor o porque no quieren que sus genitales sufran las consecuencias de un parto vaginal (más aun las primigestas añosas que desean partos seguros), desconociendo que se trata de una intervención quirúrgica mayor que tiene mayor morbimortalidad que un parto normal (riesgo de infecciones, hemorragias, futuros acretismos placentarios, complicaciones anestésicas, etcétera).
Resulta interesante que esta encuesta haya sido respondida no sólo por obstetras, sino también por diferentes profesionales vinculados a esta especialidad, y coincidimos con la totalidad de los resultados obtenidos, pues las dificultades sanitarias de nuestro país son aun mayores que las de los Estados Unidos.
Tal como se plantea en este trabajo, muchos médicos realizan cesáreas para evitar represalias legales (más aun aquellos que han afrontado un problema médico-legal). Éstos terminan practicando la medicina defensiva porque ante un juicio por mala praxis es más difícil argumentar que “se tuvo que utilizar un fórceps” que “se tuvo que operar”. Creemos que las cesáreas van a incrementarse, pues el obstetra trabaja con la espada de Damocles en la cabeza: “un mal resultado se traducirá en una acción legal contra él”.
Somos conscientes de que muchos médicos ven la cesárea como una solución y no la perciben como un problema, y esto quizá se deba a un “fenómeno adaptativo”, generado por las presiones cotidianas de su práctica profesional.
Sabemos que, hoy por hoy, alcanzar las tasas recomendadas por la OMS es algo complejo, y nuestro propio sistema de salud conspira contra la baja de dicho índice.
Para finalizar, proponemos una serie de acciones que podrían ser de utilidad para revertir esta tendencia:
- Realizar campañas de educación en todos los niveles: facultades de medicina, residencias médicas, organizaciones profesionales, prepagas, etcétera.
- Lograr una mejor regionalización de las instituciones de mayor complejidad y una adecuada comunicación entre los centros de referencia para tener un protocolo de derivación efectiva.
- Brindar estímulos económicos a aquellos que concreten partos naturales, y una mejor capacitación para que el médico logre recuperar el concepto de que la práctica de una cesárea suele tener más consecuencias médicas y complicaciones que un parto eutócico, salvo que esté expresamente indicada por las guías médicas.
El continuar con esta tendencia, y adoptar el nacimiento por cesárea como un hecho natural, puede conducirnos a la ridiculez de preguntarnos cuáles son las raras indicaciones médicas que nos lleven a un parto natural.


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Autor del comentario
José Luis Bevilacqua 
Médico, Ginecólogo, Hospital Zonal General de Agudos Dr. Isidoro Iriarte, Buenos Aires, Argentina

El 28 de octubre de 2015, durante un encuentro organizado por el Ministerio de Salud de la Nación, con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), diferentes funcionarios y profesionales de la salud advirtieron sobre el aumento de cesáreas innecesarias en la Argentina. Durante dicha jornada, denominada “Cesáreas en aumento, un problema de salud”, se determinó que cuatro de cada diez partos son por cesárea, superando el ideal de uno de cada diez, considerado por expertos de todo el mundo.
Según se describe en el artículo, la tasa de cesáreas en los Estados Unidos fue de 32.9% en 2009, cifra apenas mayor que la informada en nuestro país, de acuerdo con el Segundo Informe Nacional de Relevamiento

Epidemiológico SIP-Gestión, en el que la tasa de cesáreas se ubica en un promedio del 30.6% de los partos registrados en el país entre 2010 y 2013. Si bien esta cifra corresponde al sector público, en el subsector de obras sociales la situación es diferente, dado que la tasa de nacimientos por cesárea supera el 61%, presentando en ambos casos enormes variaciones entre jurisdicciones y provincias. Es probable que esta diferencia se deba a que en el hospital público la mujer entra por guardia y se espera el tiempo que sea hasta el momento del parto, mientras que en el sistema privado, el trato es personalizado y no todos los médicos esperan ocho a diez horas.
Una reciente declaración de la OMS (abril de 2015) reveló que cuando la tasa de cesárea se acerca al 10% a nivel poblacional, disminuye el número de defunciones maternas y de los recién nacidos. Pero cuando la frecuencia supera el 10% no hay indicios de que mejoren las tasas de mortalidad.
Tal como se describe en este estudio, el aumento de cesáreas se debe a muchas de las causas mencionadas, también es necesario tener en cuenta que la mayor cantidad de métodos diagnósticos de vitalidad fetal que detectan rápidamente problemas constituye una indicación de cesárea.
Muchos obstetras argumentan que alrededor del 15% de las mujeres piden una cesárea por miedo al dolor o porque no quieren que sus genitales sufran las consecuencias de un parto vaginal (más aun las primigestas añosas que desean partos seguros), desconociendo que se trata de una intervención quirúrgica mayor que tiene mayor morbimortalidad que un parto normal (riesgo de infecciones, hemorragias, futuros acretismos placentarios, complicaciones anestésicas, etcétera).
Resulta interesante que esta encuesta haya sido respondida no sólo por obstetras, sino también por diferentes profesionales vinculados a esta especialidad, y coincidimos con la totalidad de los resultados obtenidos, pues las dificultades sanitarias de nuestro país son aun mayores que las de los Estados Unidos.
Tal como se plantea en este trabajo, muchos médicos realizan cesáreas para evitar represalias legales (más aun aquellos que han afrontado un problema médico-legal). Éstos terminan practicando la medicina defensiva porque ante un juicio por mala praxis es más difícil argumentar que “se tuvo que utilizar un fórceps” que “se tuvo que operar”. Creemos que las cesáreas van a incrementarse, pues el obstetra trabaja con la espada de Damocles en la cabeza: “un mal resultado se traducirá en una acción legal contra él”.
Somos conscientes de que muchos médicos ven la cesárea como una solución y no la perciben como un problema, y esto quizá se deba a un “fenómeno adaptativo”, generado por las presiones cotidianas de su práctica profesional.
Sabemos que, hoy por hoy, alcanzar las tasas recomendadas por la OMS es algo complejo, y nuestro propio sistema de salud conspira contra la baja de dicho índice.
Para finalizar, proponemos una serie de acciones que podrían ser de utilidad para revertir esta tendencia:
- Realizar campañas de educación en todos los niveles: facultades de medicina, residencias médicas, organizaciones profesionales, prepagas, etcétera.
- Lograr una mejor regionalización de las instituciones de mayor complejidad y una adecuada comunicación entre los centros de referencia para tener un protocolo de derivación efectiva.
- Brindar estímulos económicos a aquellos que concreten partos naturales, y una mejor capacitación para que el médico logre recuperar el concepto de que la práctica de una cesárea suele tener más consecuencias médicas y complicaciones que un parto eutócico, salvo que esté expresamente indicada por las guías médicas.
El continuar con esta tendencia, y adoptar el nacimiento por cesárea como un hecho natural, puede conducirnos a la ridiculez de preguntarnos cuáles son las raras indicaciones médicas que nos lleven a un parto natural.


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