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Informe
Autor del artículo original
EM Lonn
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Hamilton Canadá

El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150919

Comentario
Autor del comentario
Esteban Enrique Hamilton Berti 
Médico especialista en Hipertensión, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Venezuela


En el artículo se realiza una valoración de los ARA II AT1 con diuréticos tiazídicos, pero con valores de presión arterial sistólica menores de 140 mm Hg en pacientes con riesgo intermedio. Es de hacer notar que la media de edad de los sujetos estudiados fue de 65.7 años. Con dicha media de edad hay un aumento de la resistencia vascular periférica, que nos va a dar como resultado hipertensión arterial sistólica aislada en dichos pacientes.
Uno de los efectos colaterales de los diuréticos tiazídicos en los mayores de 60 años es la hipotensión postural, la cual fue uno de los criterios de exclusión Se preseleccionaron 14 682 individuos, de los cuales se incluyeron 12 705 (86.5%).
En cuanto a los resultados obtenidos es
mi parecer que debía ser no concluyente, debido a los valores de presión arterial que se tomaron como base del estudio.
En nuestra experiencia en la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Universitario de Caracas hemos tratado a los pacientes con presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg y diastólica de 90 mm Hg sin medicamentos antihipertensivos, ya que es nuestra opinión que no los necesitan para disminuir el riesgo cardiovascular, como en los resultados obtenidos en el artículo de referencia.
Nosotros controlamos a nuestros pacientes con tratamiento médico no farmacológico. Esto es reducir los factores de riesgo cardiovascular modificables como el peso, abandonar o disminuir el consumo de cigarrillos, realizar ejercicio, reducir el estrés, tener una dieta baja en grasas y en sodio y alta en potasio. Todo esto ha dado muy buenos resultados, disminuyendo la presión arterial sistólica a valores de 120 mm Hg y la presión arterial diastólica a 80 mm Hg. Y por ende disminuiría el riesgo cardiovascular en dichos pacientes sin tratamiento farmacológico. Somos de la opinión de utilizar tratamiento farmacológico solo con presiones arteriales elevadas, de acuerdo con los parámetros del JNC VIII, esto es por encima de 140/90 mm Hg. Y como se esperaría disminuirán los riesgos cardiovasculares. Por supuesto, este tratamiento farmacológico se realiza en conjunto con las recomendaciones del tratamiento nofarmacológico antes mencionado.
Copyright © SIIC, 2018

Palabras Clave
hipertensión, tratamiento, riesgo intermedio
Especialidades
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Informe
Autor del artículo original
EM Lonn
Columnista Experto de SIIC
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Hamilton Canadá

El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/150919

Comentario
Autor del comentario
Manuel Hipólito Chaple La Hoz 
Médico especialista en Cardiología Clínica, Universidad Laica Eloy Alfaro, Manabí, Ecuador


De acuerdo con los resultados del estudio HOPE-3 no hubo un beneficio significativo al disminuir la presión arterial con un ARA II y un diurético en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio; en cambio, en el subgrupo de pacientes con hipertensión arterial leve no complicada, la terapia redujo de manera significativa el riesgo de eventos cardiovasculares.
El diseño de este ensayo está bien estructurado, aunque hubiera sido importante hacer un estudio longitudinal de diez años como mínimo, además de considerar la duración de la enfermedad para homogenizar más la muestra. Así se podrían obtener resultados significativos, ya que a mi criterio sí se puede disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo en estos pacientes que presentan un riesgo cardiovascular intermedio con las pautas
establecidas en el estudio HOPE-3.
Otro aspecto interesante sería seleccionar los enfermos a partir de los 50 años, y con un tiempo de evolución de la enfermedad de diez años, pues habría más posibilidad de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Las nuevas pautas del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Estadounidense del Corazón, entre otras, definen a muchos adultos estadounidenses con más hipertensión que la definición del informe del Comité Nacional Conjunto (JNC 7) de 2003.
En las nuevas pautas ACC/AHA se define la presión arterial sistólica de 130 mm Hg o más como hipertensión, mientras que la definición anterior establece el umbral en 140 mm Hg o más. Sobre la base de datos representativos a nivel nacional, sobre aproximadamente 10 000 adultos, alrededor del 46% de los estadounidenses padece hipertensión según las nuevas pautas, frente al 32% según la definición anterior, de acuerdo con un análisis publicado en el Journal of the American College of Cardiology.
La evolución de la hipertensión arterial depende en gran medida de la adopción temprana de un tratamiento. Por lo general, la hipertensión cursa de manera silente durante años o incluso décadas. La presión arterial elevada aumenta la probabilidad de presentar una enfermedad secundaria. Si no recibe tratamiento, puede ocasionar daños en el corazón, los vasos sanguíneos, el cerebro, los ojos y los riñones. La administración de un tratamiento adecuado y una modificación del estilo de vida permiten reducir la presión arterial hasta valores normales.
De acuerdo con numerosos estudios internacionales, la morbilidad y mortalidad por causa cardiovascular tiene una relación directa con el aumento de las cifras de presión sistólica sostenida por encima de 139 mm Hg o una presión diastólica sostenida mayor de 89 mm Hg, tanto para las complicaciones de la enfermedad coronaria como para el accidentes cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad vascular periférica y la insuficiencia renal. La hipertensión arterial, de manera silente, produce cambios en el flujo sanguíneo, a nivel macrovascular y microvascular, causados a su vez por disfunción de la capa interna de los vasos sanguíneos y el remodelado de la pared de las arteriolas de resistencia, que son las responsables de mantener el tono vascular periférico. Muchos de estos cambios anteceden en el tiempo a la elevación de la presión arterial y producen lesiones orgánicas específicas.
Por último, hay que destacar que el uso de las estatinas es importante para prevenir eventos cardiovasculares en los pacientes con riesgo cardiovascular intermedio. En mi experiencia personal he obtenido buenos resultados.
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El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.


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Comentario
Autor del comentario
Raúl Aníbal Perret 
Médico clínico especialista en Cardiología, hipertensión arterial, Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial, Chaco, Argentina


Debo destacar en primer lugar la importancia de conocer la evolución natural de cada enfermedad, tratando de descubrir las diferentes etapas y componentes del proceso patológico, para intervenir lo más temprano posible y cambiar el curso de la enfermedad, con el objetivo de evitar el deterioro de la salud.
Actuar desde la concepción misma o desde la niñez, analizando a los padres y abuelos, con la acción interactiva de ginecólogos, neonatólogos, clínicos pediatras. Analizar los factores de riesgo predisponentes (dislipidemia, hipertensión arterial, diabetes, obesidad familiar, hábitos alimentarios, etcétera) en las etapas referidas. Tratando así durante el desarrollo de este grupo implementar lo conocido y estudiado en estilos de vida, alimentarios y físicos, no solo en los pacientes sino también entre los familiares y profesionales
tratando de evitar o prolongar la aparición de la hipertensión arterial.
En aquellos individuos que presentan marcadores predisponentes a la hipertensión arterial y enfermedad vascular, poner todo el énfasis en corregir la evolución patológica con terapéutica no medicamentosa, medicamentosa o ambas, para pervenir la evolución del síndrome vascular hipertensivo. Esto debe hacerse siempre involucrando al entorno familiar y estimulando la interacción entre los profesionales.
Debemos basarnos en evidencias según tablas percentiladas, nacionales e internacionales.
Es muy importante, mediante estrategias públicas atractivas, evitar los vicios frecuentes en la adolescencia (comida chatarra, consumo de alcohol, tabaco, drogas de abuso, etc.). Se debe estimular la práctica deportiva, así como los buenos hábitos de vida desde los primeros momentos de desarrollo psicofísico, educando frente a los factores de riesgo más frecuentes en esta etapa de desarrollo.
Estimular la realización de chequeos semestrales, o como mínimo anuales, para detectar los factores de riesgo o sus marcadores tempranos. Al detectarlos, se debe actuar enfáticamente en la corrección no farmacológica, y si hace falta, farmacológica. Se deben tomar como referentes los consensos nacionales e internacionales fiables, como en los demás grupos etarios.
Se debe tratar de estimular la pasión profesional frente a este tipo de enfermedades crónicas, desde la formación universitaria, sociedades científicas, salud pública, para actuar en la prevención primaria y no cuando la enfermedad ya está instalada, pues es una acción tardía.
Cabe recordar algunos marcadores tempranos de hipertensión arterial, como rigidez arterial carotídea prematura, bajo peso al nacer, obesidad infantil, desnutrición infantil, tabaquismo, alcoholismo, raza negra, padres hipertensos, dislipidemia familiar, etcétera.

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Bibliografía
Lurbe E, Alvarez J. Rev Esp Pediatric 67(6):358-9, 2011. Lurbe E, Cifkova A. Pediatric 73(1):51 al 28, 2010. Mancia G et al. Eur Heart J 28(12):1462-536, 2007. Parati G, Stergiou S. J Hypertens 26(8):1505-26, 2008. Chep (Canadá) 2017. Guías americanas 2017 AHA/ACC.Lurbe E, Alvarez J. Rev Esp Pediatric 67(6):358-9, 2011. Lurbe E, Cifkova A. Pediatric 73(1):51 al 28, 2010. Mancia G et al. Eur Heart J 28(12):1462-536, 2007. Parati G, Stergiou S. J Hypertens 26(8):1505-26, 2008. Chep (Canadá) 2017. Guías americanas 2017 AHA/ACC.

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El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.


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Comentario
Autor del comentario
Rodrigo Sabio 
Médico, Hosital SAMIC, El Calafate, Argentina


La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esa causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo en personas con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida, son actualmente objeto de debate.
La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo vinculado con enfermedad cardiovascular y muerte por esta causa. Si bien son concluyentes los beneficios del tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir el riesgo de eventos y muerte cardiovascular, los valores de presión arterial, a partir de los cuales existe un beneficio con el tratamiento antihipertensivo
en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio, sin enfermedad cardiovascular establecida son actualmente objeto de debate. En el ensayo clínico Heart Outcomes Prevention Evaluation-3 (HOPE 3), en donde se evaluaron pacientes con riesgo cardiovascular intermedio (hombres de 55 años o más y mujeres de 65 años en adelante), sin enfermedad cardiovascular establecida, bajo tratamiento farmacológico con una combinación de dosis fijas de candesartán 16 mg más hidroclorotiazida 12.5 mg por día durante un período promedio de 5.6 años; se puso de manifiesto una reducción de la presión arterial en 6.0/3.0 mm Hg, pero sin diferencias significativas en la reducción de los objetivos primarios combinados (mortalidad por causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, insuficiencia cardíaca, revascularización o paro cardíaco reanimado), en comparación con el placebo. Pero cuando se analizan los resultados del subgrupo de pacientes en el tercio superior según sus valores de presión arterial, con una presión arterial sistólica por encima de 143.5 mm Hg (media de 154.1 ± 8.9 mm Hg) y que recibieron tratamiento activo, se observa que presentaron una tasa significativamente menor de eventos cardiovasculares mayores que los pacientes incluidos en el grupo placebo, lo que demuestra el beneficio en este subgrupo de pacientes.
De estos resultados se desprende entonces que si bien por debajo de estas cifras en prevención primaria no se encuentran beneficios en la disminución de la presión arterial, aquellas personas con hipertensión arterial leve por encima de estas cifras, con riesgo cardiovascular intermedio, sí obtendrían una reducción de eventos cardiovasculares mayores con el tratamiento antihipertensivo. Es importante mencionar que en este estudio se incluyó un muy bajo porcentaje de pacientes diabéticos (5.8%) y personas con enfermedad renal crónica leve (2.8%). Los autores del estudio concluyen que estos datos son compatibles con la hipótesis de que el tratamiento farmacológico parece ser beneficioso para las personas sin enfermedad cardiovascular, que tienen una presión arterial sistólica por encima de 140 mm Hg, pero el descenso de la presión arterial no sería requerido por debajo de dicha cifra. Para este grupo de pacientes el concepto de “cuanto más bajo mejor” no sería aplicable, ya que incluso las disminuciones más pronunciadas podrían generar mayor daño, apoyando el concepto de curva en J.
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EM Lonn
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El Valor de Reducir la Presión Arterial para Prevención Primaria
En un estudio aleatorizado, multicéntrico y a doble ciego, no se demostró que sea beneficioso reducir la presión arterial para prevención primaria en personas con riesgo cardiovascular intermedio.


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Autor del comentario
Pedro Forcada 
Doctor en Medicina, Médico Cardiólogo, Especialista en Hipertensión Arterial y Mecánica Cardiovascular, DIM Centros de Diagnóstico, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


El péndulo sigue oscilando. En los años ’40 del siglo pasado se decía que “la presión debe ser elevada para que la sangre pase por las arterias duras”, y en los ’80, que “la presión debe llegar a niveles presincopales”. Cada oscilación dejo una elevada cuota de sufrimiento y muerte pero también de aprendizaje. Hoy las oscilaciones son menos amplias, pero no menos peligrosas.
Que el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta a partir de los 115 mm Hg de presión arterial sistólica (PAS) no transforma este valor en un objetivo terapéutico. Esta especulación errónea es muy frecuente desde que la diapositiva del estudio de Lewington y col. se hizo famosa con el JNC VII.1
Los estudios SPRINT2 y ACCORD3 lo demuestran en pacientes
de alto riesgo, y ahora, el HOPE 3* lo muestra en pacientes con riesgo moderado a bajo.
Hay una gran diferencia entre el estudio observacional de Lewington y col. y las poblaciones incluidas en los estudios de intervención, y allí es donde radica la explicación de los frustrantes resultados de estos últimos estudios.4
El umbral diagnóstico esta obligatoriamente ligado al terapéutico. Nuestro querido maestro, el Prof. Zanchetti, y su discípulo el Prof. Mancia, a partir del resultado del estudio ONTARGET advertían que no había evidencia clara de que bajar la PAS por debajo de 130 mm Hg aumentara sustancialmente el beneficio. Y justamente con esta observación empezaba también a advertirse que con ello se observaba un aumento de los eventos adversos.5
En el paciente de riesgo lo verificaron los ensayos SPRINT Y ACCORD, y en los de riesgo más bajo, el HOPE 3. Por ello no es raro que en las conclusiones curiosamente todos coinciden en que los mejores resultados fueron en los pacientes con presión arterial basal más alta, es decir en los que el gradiente de descenso fue mayor y también lo era el riesgo.
Otro punto importante es la interacción de la hipertensión con otros factores de riesgo, y así como en los estudios de Lewington y luego en el INTERHEART7 y el INTERSTROKE8 se verifica una frecuencia elevada de combinación de factores de riesgo para los eventos CV mayores como infarto y ACV, en los estudios de intervención se observa que cuando falla la intervención solo sobre la PA, la intervención sobre los lípidos (ASCOT8 y HOPE 3) o sobre la glucosa (ACCORD y ADVANCE)9 da resultados sorprendentes, “salvando las papas del fuego” con descensos ampliamente significativos.
Hoy es claro que el punto diagnóstico de hipertensión y el objetivo de presión a alcanzar es muy diferente en una persona joven y sin comorbilidades y en un anciano frágil o en el paciente con complicaciones. Con los conocimientos fisiopatológicos y de definición de riesgo más refinados y precisos de que hoy disponemos no se pueden aceptar reglas o guías de “uno para todos”.
La elección terapéutica debe ser basada en la evidencia pero a su vez personalizada y esto reivindica el acto de la consulta médica en la toma de decisiones.
Copyright © SIIC, 2018

1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 360:1903-13, 2002. 2. The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 373:2103-16, 2015. 3. The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 362:1575-85, 2010. 4. Yusuf S, for the HOPE-3 Investigators. Blood-pressure and cholesterol lowering in persons without cardiovascular disease. N Engl J Med 374:2032-43, 2016. 5. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical reappraisal. J Hypertens 27:923-34, 2009. 6. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarctionin 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 364:937-52, 2004. 7. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, et al.Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 376:112-123, 2010. 8. Sever P, Dahlof B, Poulter N, et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J 27:2982-8, 2006. 9. The ADVANCE Collaborative Group: Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358:2560-2572, 2008.

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