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Juan José Alba Capitaine 
Médico, especialista en Pediatría, Neonatología y Epidemiología, Clínica San Jorge, Ushuaia, Argentina

Si bien en los últimos años han estado disponibles guías científicas sobre alimentación complementaria que incluyen recomendaciones basadas en la evidencia, al momento de indicar la introducción de semisólidos en los lactantes alimentados, ya sea a pecho o con fórmula láctea, los pediatras tradicionalmente proponen a las familias pautas alimentarias fundamentadas en creencias personales, costumbres culturales locales o bien sugerencias de expertos, pero con mínimo o nulo respaldo por evidencia basada en estudios científicos. Una de los dilemas que enfrenta el pediatra al momento de aconsejar sobre alimentación complementaria lo constituye el momento de introducción del gluten en la dieta del lactante. Guías nutricionales previas habían ha sugerido evitar la introducción temprana del gluten en la dieta del lactante, con el argumento

de que la administración temprana podría asociarse con una mayor incidencia de la enfermedad celíaca en la población o a la aparición de formas precoces más graves.
Este estudio prospectivo, denominado TEDDY Study Group, liderado por el doctor Arensson, de la Universidad de Lund, Suecia, fue llevado a cabo en ese país, Dinamarca, Alemania y cuatro estados estadounidenses. En él se realizó un seguimiento de recién nacidos con ciertos genotipos determinados de HLA asociados con diabetes mellitus insulinodependiente. La población del estudio quedó conformada por 6436 niños, los cuales fueron estudiados con serología para enfermedad celíaca mediante determinación de anticuerpos antitransglutaminasa (ATTG) en suero.
Se definió autoinmunidad para enfermedad celíaca a la presencia de dos muestras consecutivas positivas para ATTG. La presencia de enfermedad celíaca se confirmó o bien con biopsia o bien con un promedio en dos muestras de ATTG igual o mayor a 100 UI/ml. En el 12% de la población se detectó autoinmunidad para enfermedad celíaca, y en el 5% se confirmó celiaquía. Se analizó el momento de introducción de cereales mediante cuestionarios que fueron enviados a las familias de los pacientes y que debían ser completados cada tres meses. No hubo relación entre el momento de introducción del gluten y la prevalencia, ya sea de autoinmunidad para enfermedad celíaca como para enfermedad celíaca clínicamente comprobada. Ambas entidades fueron más prevalantes en la población de niños suecos.
Es difícil extrapolar a nuestra población las conclusiones de este estudio. Por un lado sabemos que la prevalencia, tanto de autoinmunidad como de enfermedad celíaca, varía entre las diferentes poblaciones. Por otro lado en este estudio se selecciona a priori un grupo de niños con un patrón genético de HLA particular. No tenemos información acerca de la representativad de estos genotipos HLA en nuestra población.
De todas maneras, aun en una población genéticamente predispuesta, procedente de diferentes países, parece no haber relación entre el momento de introducción del gluten a la dieta del lactante y la aparición de enfermedad celíaca, ya sea subclínica o clínicamente manifiesta. Quedan dudas sobre si puede existir alguna relación, no ya con el momento de introducción, sino con el volumen de gluten administrado en esos primeros meses de alimentación complementaria. La misma duda es planteada en las guias de alimentación complementaria de la Asociación Española de Pediatría, en las cuales se sugiere limitar el volumen de alimentos con gluten en estos meses. Lamentablemente, puede ser difícil para la familia de un lactante poder determinar cuánto es mucho o poco gluten.
Los hallazgos parecen avalar las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterologia, Hepatología y Nutrición Pediátrica de 2016, que señalan que el gluten puede ser introducido en la dieta del lactante en cualquier momento entre los 4 y 12 meses de edad. Según los expertos de esta Sociedad, en pacientes con riesgo genéticamente elevado de enfermedad celíaca, la introducción temprana del gluten dietario se asocia con desarrollo más temprano de autoinmunidad para enfermedad celíaca y de enfermedad clínica, pero la incidencia acumulada de enfermedad en niños mayores es similar.
Investigaciones antropológicas han demostrado que los seres humanos hemos estado consumiendo el gluten del trigo desde hace más de doce mil años. A la ingesta del trigo salvaje siguió la domesticación del cereal y la aparición de la agricultura 10 000 años antes de nuestra era. Las consecuencias de la aparición de la agricultura y del consumo de cereales en la humanidad no pueden ser desconocidas. Ha sido comprobado que esta revolución tecnológica tuvo como resultados disminución en la mortalidad, aumento en los índices de natalidad, crecimiento de la población y, entre otros hechos, la aparición de ciudades estados. Aunque está claro que la enfermedad celíaca sigue siendo un problema que afecta a un grupo poblacional, las recomendaciones acerca de la introducción del gluten en la dieta no deberían estar basadas en los efectos del gluten en una población con una predisposición genéticamente determinada y no dejar de atender los beneficios que ha proporcionado la ingesta del gluten en la historia de la humanidad.
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Rosa Ambulay Grados 
Médica Pediatra, Hospital Cayetano Heredia, Piura, Perú

La enfermedad celíaca es una patología autoinmune de origen multifactorial, una de sus causas más importantes es la predisposición genética, y es necesaria la existencia de mecanismos ambientales para su desarrollo.
Uno de los factores ambientales más polémicos es la edad oportuna de introducción del gluten -centeno, cebada, trigo- en la dieta, razón que motivó la realización del ensayo TEDDY (Environmental Determinants of Diabetes in the Young) Pediatrics 135(2):239-245, 2015. Se trata de un estudio prospectivo, de cohorte, multicéntrico e internacional (Finlandia, Alemania, Suecia y los estados de Colorado, Georgia, Florida y Washington de los Estados Unidos). Se llevó a cabo desde la etapa neonatal para contrastar la recomendación de la edad de cuatro a seis meses como la edad idónea para iniciar la

incorporación de gluten en la alimentación complementaria, pues la evidencia científica que avalaba dicha sugerencia era débil.
Se reclutaron niños con predisposición genética para diabetes tipo 1 entre 2004 y 2010, y posteriormente se realizó la determinación sérica de anticuerpos transglutaminasa tisular (tTGA) en forma seriada. La muestra final estuvo integrada por 6436 niños, de los cuales 773 (12%) dieron positivo para tTGA y 307(5%) evolucionaron a enfermedad celíaca. La información acerca de la fecha de introducción del gluten en la dieta se obtuvo a través de las visitas clínicas mensuales. El diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó tras la evaluación por un gastroenterólogo pediatra, quien evaluó en forma subjetiva la necesidad de realizar biopsia tisular. En aquellos casos a los que no se les realizó la biopsia se confirmó el diagnóstico si presentaban dosaje sérico de tTGA en más de 100 U en dos evaluaciones.
Los resultados del estudio TEDDY acerca de los factores de riesgo asociados y estadísticamente significativos para enfermedad celíaca fueron: HLA - DR3 - DQ2, residir en Suecia, sexo femenino y tener un antecedente familiar con enfermedad celiaca. Asimismo, tras la realización de un modelo de regresión proporcional se concluyó que la edad de introducción de gluten puede ser temprana (antes de los cuatro meses), estándar (entre cuatro a seis meses) o tardía (después de los seis meses) es un factor independiente para la aparición de enfermedad celiaca. Es decir que la edad de inicio del gluten en la dieta de un lactante no sería un factor de riesgo de enfermedad celíaca.
Si bien es cierto que una fortaleza de esta investigación fue el uso de un protocolo estandarizado, una de sus debilidades es que no se realizó la biopsia intestinal a todos los pacientes. Sumado al hecho de que sólo el 27% de participantes con enfermedad celiaca presentaron síntomas antes de los 5 años, la frecuencia de enfermedad celíaca pudo estar subestimada.
El estudio TEDDY tenía como objetivo principal realizar un seguimiento de los primeros 15 años, a todas aquellas personas predispuestas genéticamente para presentar diabetes mellitus tipo 1, por lo que sería interesante una segunda publicación, para evaluar cuántos pacientes presentaron síntomas después de los 5 años (enfermedad celíaca latente o potencial), y cuántos tuvieron síntomas extradigestivos (sensibilidad al gluten no celíaca).
Hay que recordar que si residir en Suecia aumenta dos veces el riesgo de enfermedad celíaca, puede ser un motivo para buscar otros factores ambientales relacionados con esta enfermedad, cuya presencia en el mundo occidental sigue en ascenso.
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