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Autor del artículo original
Fernando Scazzuso
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina

La crioablación tiene baja tasa de complicaciones en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística
La crioablación muestra una alta tasa de eficacia para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, con una baja tasa de complicaciones.


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Comentario
Autor del comentario
Diego Costa 
Hospital de Clínicas José de San Martín, Buenos Aires, Argentina


La crioablación es una técnica para el tratamiento de la fibrilación auricular (FA) que se encuentra en este momento en pleno auge. Es un tema no menor, al tener en cuenta que la FA es una enfermedad cuya prevalencia se correlaciona directamente con la edad, y la edad promedio de la población no hace más que aumentar en todo el mundo. Deben encontrarse las maneras más rápidas, seguras y efectivas para tratarla.
El tratamiento farmacológico de la FA mostró resultados desalentadores, pero el tratamiento invasivo con desconexión eléctrica de las cuatro venas pulmonares de la aurícula izquierda es muy efectivo. Tradicionalmente se realiza a través de la ablación por radiofrecuencia, un procedimiento delicado, que demanda mucho tiempo y presenta una curva de aprendizaje empinada.
La crioablación es un procedimiento que se ha desarrollado en las últimas décadas, que permite logar el mismo resultado con un balón que se introduce secuencialmente en cada vena pulmonar y aplica energía criogénica que produce necrosis por congelamiento.
En un artículo en The New England Journal of Medicine de 2016, el grupo de investigadores Fire and Ice presentó los resultados de su investigación con 769 pacientes. Demostraron que la crioablación es segura y no es inferior a la ablación por radiofrecuencia en cuanto a resultados. Además, se logró acortar el tiempo del procedimiento (reduciendo la necesidad de ocupación de los laboratorios de hemodinamia) y también disminuyó la dosis de radiación necesaria.
Sin embargo, al leer un trabajo tan especializado y conducido en condiciones muy controladas, puede ser difícil extrapolar sin más sus conclusiones a la práctica habitual. Sobre todo, en el caso de enfermedades muy frecuentes. De allí la relevancia del trabajo de Scazzuso y colaboradores, que pudieron reproducir las elevadas tasas de efectividad con mínimas complicaciones descriptas en la literatura médica internacional, por primera vez en Latinoamérica.
En un centro de referencia de la Argentina, mostraron que la crioablación con balones tanto de primera como de segunda generación logra una tasa de éxito inmediato del 100%, y sólo se produjo una parálisis frénica en un total de 70 pacientes. Además, lograron una duración media del procedimiento con el balón de segunda generación de 61 minutos, en comparación con los 124 minutos del estudio del grupo Fire and Ice. Podemos concluir que la efectividad y seguridad de la crioablación no sólo es reproducible, sino que todavía hay terreno por ganar.
Copyright © SIIC, 2018

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Informe
Autor del artículo original
Fernando Scazzuso
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina

La crioablación tiene baja tasa de complicaciones en el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística
La crioablación muestra una alta tasa de eficacia para el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, con una baja tasa de complicaciones.


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Comentario
Autor del comentario
Sergio Ricardo Auger 
Médico cardiólogo, Ministerio de Salud, Buenos Aires, Argentina


La enfermedad de Chagas constituye una de las principales enfermedades parasitarias que afectan al músculo cardíaco en América latina y en todo el mundo.
Los datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) indican que en Latinoamérica existen 60 millones de habitantes con riesgo de padecer la enfermedad por las condiciones de vivienda y socioeconómicas en la que viven. Los registros mencionan entre 8 y 12 millones de infectados con 40 000 nuevos casos vectoriales anuales, y los últimos datos refieren 3 a 5 millones de enfermos por Chagas (entre afección cardíaca y digestiva). Se producen 12 000 muertes anuales por la enfermedad (datos del Instituto de Salud Global de Barcelona).
Sabemos que del
total de pacientes serológicos reactivos para Chagas, aproximadamente un 25% a 30% de ellos evolucionaran a la cardiopatía. De este porcentaje, un 10% continuará a una cardiopatía dilatada grave. Del total que evolucionan a la cardiopatía, los trastornos del ritmo más frecuentes son: arritmia ventricular (aislada, frecuente, polifocal, en duplas o bien como taquicardia ventricular autolimitada o sostenida), bradicardia sinusal y la fibrilación auricular.
Entre las taquiarritmias sostenidas, la fibrilación auricular (FA) se encuentra entre un 1% y un 2% de la población general.1 Sin embargo, según un estudio realizado por nuestro grupo, sobre 2260 pacientes con Chagas,2 hemos hallado anormalidad en los electrocardiogramas y Holter de 24 horas en 1017 pacientes (45%). De esta población, un 4.4% presentaba fibrilación auricular paroxística o persistente.
Sabemos que la crioablación en la fibrilación auricular paroxística con balón de segunda generación (8 inyectores); representa un método altamente eficaz, alternativo a la ablación por radiofrecuencia. Sin dudas este trabajo pone en evidencia que estamos ante un método rápido, con una baja tasa de complicaciones y con menor complejidad que la ablación con mapeo. Además, demostró que el balón de segunda generación, frente al de primera, presenta una significativa diferencia respecto del tiempo promedio hasta la desconexión de las venas, demostrando que fue menor utilizando el balón de segunda generación. Así también, la disminución de recurrencia al año de seguimiento y la duración del procedimiento, el tiempo de fluoroscopia y la dosis promedio de radiación son significativamente menores con la utilización de este balón (segunda generación) demostrando una alta seguridad del procedimiento.
Con respecto al tratamiento de la FA persistente, si bien los autores concluyen que este puede ser un método para tratar este tipo de arritmia, ya un estudio retrospectivo con 48 pacientes demostró que la tasa de éxito clínico fue de un 69% al año,3 mientras otro con 100 pacientes mostró que en un tiempo promedio de un año no hubo recidivas de FA en el 67% de los casos.4 No obstante, en el tratamiento de la FA persistente se debe continuar estudiando los beneficios de esta técnica, en trabajos prospectivos y con un mayor número de pacientes.
Estos estudios nos dan la posibilidad de utilizar está técnica con balón de segunda generación en pacientes serológicos reactivos para Chagas, evitando que la persistencia de esta arritmia lleve a un deterioro temprano de este tipo de pacientes al incrementar la morbilidad y mortalidad y también disminuye su calidad de vida.
En otro orden, los pacientes con Chagas suelen tener menor adhesión a los tratamientos farmacológicos, en parte por pertenecer en su mayoría a una clase social baja, muchas veces no alfabetizada y con tasas de desempleo elevadas,5 con serias dificultades para conseguir su medicación y realizar tratamientos prolongados. De hecho, la anticoagulación muchas veces constituye un serio problema para su indicación a estos pacientes con FA persistente en un contexto de enfermedad de Chagas. La imposibilidad de concurrir en tiempo y forma para su control hematológico por falta de medios, como también la constante migración a sus provincias o países de origen sin controles hematológicos durante largos períodos de tiempo, los expone a un alto riesgo de sangrado que muchas veces hace que el profesional médico; deba elegir exhaustivamente a qué paciente le va a suministrar este tipo de terapéuticas, más allá que la indicación es clara frente a este tipo de arritmias.
Sin duda alguna la crioablación de la fibrilación auricular paroxística y persistente con balón de segunda generación en poblaciones con estás características disminuiría notablemente los riesgos de mortalidad, tromboembolismo e internación por cuadros de descompensación hemodinámica de origen arrítmico (FA), en pacientes con serología reactiva para enfermedad de Chagas-Mazza con cardiopatía manifiesta.
Copyright © SIIC, 2018

1. Calkins H, Kuck H, Cappato R, et al. Heart Rhithm 9:632-96.e21, 2012. 2. Storino R, Auger S, Jörg M, Urrutia MI, Wojdyla D. Análisis descriptivo multivariado de la enfermedad de Chagas en 2260 pacientes chagásicos. Rev Argent de Cardiol 66(1):31-35, 1998. 3. Lemes C, Wisner E, et al. One year clinical outcome after pulmonary vein insolation in persistent atrial fibrillation using the second-generation 28 mm cryoballoon: a retrospective analysis. Europace 8:201-5, 2016. 4. Koektuerk B, Yorgun H, Hengeoez O et al. Cryoballoon ablation for pulmonary vein insolation in patients whith persisten atrial fibrillation. One year outcome using the second-generation cryoballoon. Circ Arrhythm Electrophysiol 8:1073-9, 2015. 5. Storino R, Auger S, San Martino M, Urrutia MI, Jörg M. Aspectos biológicos, psicológicos y sociales de la discriminación del paciente chagásico en Argentina. Rev de Salud Pública de la Universidad de Colombia 4(3):1:11, 2002.

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