Autor del comentario
María Ariana García Castillo 
Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, Quito, Ecuador

Sobre el artículo original
Justificación: En la actualidad existe discrepancia en la elección de las áreas esqueléticas necesarias a medir para determinar la prevalencia de osteoporosis. Por un lado la International Society for Clinical Densitometry (ISCD) 2 sugiere evaluar la columna lumbar (CL) y el fémur proximal (FT), mientras que la International Osteoporosis Foundation (IOF) 3 sugiere medir solo el cuello femoral (CF). Mautalen C y col. Observaron que si solo se midiera el cuello femoral, como sugiere la IOF (International Osteoporosis Foundation (IOF)), se sub-diagnosticaría la prevalencia de osteoporosis (OP) en mujeres mayores de 50 años y enfatizaron la importancia de medir dos áreas esqueléticas (CL y CF) para una estimación más precisa de la prevalencia de la osteoporosis de la población en

estudio.
Objetivo: analizar la posible discrepancia en la prevalencia de osteoporosis observada en los estudios internacionales que evaluaron simultáneamente y por separado la densidad mineral ósea (DMO) de la columna lumbar (CL) y del cuello femoral (CF).
Diseño: analítico, Revisión sistemática de estudios. Lugar: se incluyeron estudios realizados en Austrlia, Canadá, Japón, Taiwan, China, Corea, España, y Argentina.
Criterios de inclusión: Se analizaron en esta revisión los resultados de prevalencia de OP en mujeres publicados en la literatura internacional, en idioma inglés y que tuvieran las siguientes características: a) Medición simultanea por DXA de la columna lumbar y fémur proximal.
b) Resultados analizados por décadas o lustros de edad a partir de los 50 años y hasta por lo menos la década de 1970.
c) Diagnóstico densitométrico de osteoporosis de acuerdo a lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS): T-score =-2.5 (desvíos estándar respecto a los valores normales en jóvenes, edad 20-40 años obtenidos en la población en estudio o similar).
Criterios de exclusión: Se excluyeron aquellos estudios para establecer el diagnóstico de OP mediante una sola área o que combinaban los resultados conjuntos de CL y FP. 18 Además se excluyó un meta-análisis de 91 estudios en China ya que no se proporcionan las referencias de cada uno de los trabajos incluidos. También se omitió una revisión con resultados extrapolados (ej. los valores de un estudio sin publicar en Francia fueron extrapolados a la población de Alemania).
En total se incluyeron doce estudios y se analizaron los datos correspondientes a mujeres, con n=36049 Intervención/Factor de riesgo: no contemplados Recogida de datos y análisis: Los resultados fueron expresados en media y desvíos estándar (X}DS). La subestimación de la prevalencia de osteoporosis fue calculada por la siguiente fórmula: [(PrevalenciaCL-Prevalencia CF) x100/ Prevalencia CL] y expresada como porcentaje por década de la vida a partir de los 50 años y área esquelética analizada.
Principales medidas de resultados Resultados: El subdiagnóstico de osteoporosis, si se hubiera evaluado la prevalencia tomando encuenta solo la DMO del CF fue de 52% hasta los 80 años. Analizado por década, la subestimación fue la siguiente: 6a década 75%, 7 adécada 58% y 8 a década 22%. En cambio, en el grupo de 80 y más años, el diagnóstico fue mayor en el CF que en la CL.
Conclusiones: la revisión de 12 estudios de prevalencia de OP en mujeres mayores de 50 años indica que la misma debe ser evaluada a través de la medición de la DMO de CL y CF. Si esta fuera estimada únicamente con la DMO de CF existiría un subdiagnóstico aproximadamente del 50% (principalmente entre la sexta y séptima década de la vida) según las características de la población en estudio.
Comentario crítico
Calidad metodológica: revisada según la lista de comprobación CASPe,¹ se cumplen todas las características para un trabajo como el evaluado.
Resultados: presentados sólo como medidas de resumen, los resultados presentados cumplen con responder a la pregunta planteada. Sin embargo, no se presentan datos de intervalos de confianza de los estimaciones, o reporte de incertidumbre estadística.²
Discusión: la osteoporosis es un problema importante de salud pública en el mundo y su prevalencia va en aumento. La importancia clínica de la osteoporosis se encuentra en las fracturas asociadas con la enfermedad. En el 2000, se estableció un consenso en una conferencia de Institutos Nacionales de la Salud de Estados Unidos que definió osteoporosis de la siguiente manera: Trastorno esquelético caracterizado por un compromiso de la resistencia ósea que predispone a una persona a un riesgo aumentado de fractura. La resistencia ósea refleja la integración de 2 características principales: densidad ósea y calidad ósea.³
Al interpretar los resultados de Densidad Mineral Ósea (DMO), se ha decidido adoptar la ampliamente utilizada definición de osteoporosis de la DMO^4-5, que se basa en la comparación de la DMO del paciente con la media de una población normal de adultos jóvenes del mismo sexo y raza. Al paciente se le asigna un t score, que es el número de desviaciones estándar por encima o por debajo de la DMO media para adultos jóvenes normales.
La explicación de los mecanismos de pérdida ósea en la menopausia temprana (50-65 años), es muy explícita y adecuada para el entendimiento de la fisiopatología que conlleva la pérdida de masa ósea, explicando por qué la tasa de pérdida ósea es mayor en el hueso trabecular de los cuerpos vertebrales comparado con el hueso trabecular de otros sitios esqueléticos y del hueso cortical, fundamentado el criterio de incluir la DMO de CL en la estimación de la prevalencia de OP, principalmente en la sexta y séptima década de la vida, en la biología ósea.
La explicación fisiopatológica también es utilizada al explicar por qué hay disminución de la subestimación de la osteoporosis al utilizar una única medición de densitometría de CF entre la sexta década, y la octava década de vida, mostrando que el sub-diagnóstico disminuye a medida que aumenta la edad y desaparece después de los 80 años, mediante la inferencia de que este hallazgo podría explicarse por la calcificación de tejidos blandos y cambios anatómicos en CL asociados a la edad (osteofitos, calcificación de la aorta, artrosis, etc.), que son altamente prevalentes en las imágenes radiológicas de CL de mujeres mayores de 60 años,⁶ lo que conduce a una pérdida de la sensibilidad y especificidad de la CL como región anatómica para la estimación de la prevalencia de OP.
Importancia de los resultados: Los resultados se suman a los descritos previamente por Leslie WD y col⁷ que mostraron que la combinación de la medición de la DMO de CL y CF en mujeres de 50 a 65 años, mejoró significativamente la predicción de fracturas vertebrales comparada con la sola evaluación del CF (p<0.001). Este hecho tiene importancia en el manejo diario de prevención y corrección de factores de riesgo de fractura, incidiendo en la práctica terapéutica, más aun en las mujeres de edades comprendidas entre la sexta y séptima década de la vida.
Es de hacer notar que uno de los estudios incluidos en la revisión⁸ pertenece a la zona de Latinoamérica, lo que añade validez externa al mismo, y permite extrapolación de resultados a nuestra población. Niveles de evidencia (SIGN)⁹: 2++ Revisiones sistemáticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles, o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad, con muy bajo riesgo de confusión, sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relación sea causal. Respuesta a la pregunta: Hay discrepancia en la prevalencia de osteoporosis según el área esquelética de medición.
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