Informes comentados

Informe

Autor del artículo original
Irene Kremer
Columnista Experto de SIIC
Institución: Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Católica de Córdoba
Córdoba Argentina
El neurodesarrollo en la infancia y la importancia de la comprensión nominal en el diagnóstico
Presentamos una revisión de la denominación Trastornos del Neurodesarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen las bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes, requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño.

Resumen
El objetivo de esta presentación es la revisión de la denominación Trastornos del Neurodesarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen las bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes, requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño. Se advierte que la denominación vigente adopta una postura teórica exclusivamente biológica, no obstante definirse como ateórico, tendiendo a invisibilizar aspectos fundamentales del desarrollo humano vinculados con la intersubjetividad. Se incorporan, además, experiencias clínicas vinculadas con acontecimientos perinatales en niños con graves problemáticas del desarrollo. Se efectúa una revisión de distintos paradigmas que subyacen en los conceptos de salud y enfermedad mental. Se consideran dos relevantes variables que intervienen en el desarrollo humano; primero, la epigenética, subrayando que su programación puede ser alterada por diversas condiciones ambientales, evidenciando cómo ciertos caracteres adquiridos pueden trasmitirse a la descendencia y que tales modificaciones son potencialmente reversibles. Segundo, lo recursivo, visualizado en la emergencia de la mente desde sus bases biológicas y las marcas que imprime la intersubjetividad en el cuerpo. Se incorporan evidencias de que los fenómenos mentales comienzan como una mente compartida con otros y de que las experiencias intersubjetivas tempranas se mapean en el funcionamiento cerebral del individuo. Se deriva que el neurodesarrollo requiere la intersubjetividad para posibilitar la emergencia de la mente como fenómeno eminentemente humano y, por lo tanto, sería de gran utilidad que ello sea reflejado en las denominaciones diagnósticas más utilizadas.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
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Comentario

Autor del comentario
Iris Schapira
Terapeuta, Universidad Nacional de Quilmes, Buenos Aires, Argentina

La Dra. Irene Kremer, en su artículo El Neurodesarrollo en la Infancia y la Importancia de la Comprensión Nominal en el Diagnóstico, plantea que es una revisión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5).
Realiza la discusión del DSM-5 con una posición crítica y honesta, respeta los resultados sin alterarlos ni distorsionar la veracidad en función de otros intereses.
Hay escasas publicaciones en castellano de comentarios sobre el primer capítulo “Trastornos del neurodesarrollo” del DSM-5.
Realiza una introducción muy buena y completa, comparando y contrastando con fuertes evidencias, diferencias o coincidencias, debilidades (limitaciones) y fortalezas (aportes) del estudio, analiza y explica resultados, conclusiones y recomendaciones para aplicar en la práctica, como fruto de nuevos conocimientos.
Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes,

requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño. Advierte que la denominación vigente del DSM-5 adopta una postura teórica exclusivamente biológica, y aunque es definido como ateórico, invisibiliza aspectos fundamentales del desarrollo humano vinculados con la intersubjetividad.
La autora efectúa una revisión de distintos paradigmas que subyacen en los conceptos de salud/enfermedad mental, considerando variables intervinientes en el ND: -epigenética (su programación puede alterarse por diversas condiciones ambientales y ciertos caracteres adquiridos que pueden trasmitirse a la descendencia y que son potencialmente reversibles); -lo recursivo (capacidad de visualizar la mente desde sus bases biológicas y marcas de la intersubjetividad).
Demuestra con numerosos trabajos y evidencias que los fenómenos mentales se inician al compartirlos con otros y por las experiencias intersubjetivas tempranas. El DSM-5 se entronca en el modelo médico categorial de enfermedad, que presenta muchas limitaciones en la práctica clínica; etiquetar los problemas del paciente es solo un paso en el proceso terapéutico.
Contar con diagnósticos clínicos válidos y fiables es esencial para predecir el curso del trastorno; enfocar adecuadamente el tratamiento; evaluar los resultados de las terapias, tasas de prevalencia; planificar servicios asistenciales; identificar correctamente a los pacientes; realizar investigaciones clínicas, etc., ya que deben emplearse los que cuenten con pruebas científicas y sean de utilidad clínica. Es importante comprender comportamientos diferentes y su diversidad cultural, además de que el sufrimiento es inherente a la vida. Ninguna conducta, sentimiento o actividad, puede calificarse de patológico o atípico sin examinar su utilidad adaptativa/ estratégica y su contexto. Crear más etiquetas diagnósticas para describir comportamientos específicos conduce a que un paciente tenga muchos rótulos, sin poder conectar los diagnósticos con las causas, lo que lleva a un callejón sin salida. Un reto a futuro es integrar el sistema categorial, basado en la clínica y el enfoque multidimensional, que pueden potenciarse en el futuro con nuevos marcadores psicológicos y/o biológicos, neuroimágenes, evaluaciones, estudios de laboratorio, epidemiológicos, genéticos, etc.
El presente artículo es sólido en cuanto a su carácter descriptivo y crítico; la autora realiza una discusión muy buena, en la que no se desvía de su objetivo central: cómo el actual acervo de conocimiento sobre medidas e indicadores sobre ND es insuficiente para ser aplicado, validando el papel de esta herramienta y las acciones para mejorarla.
No presenta resultados pues es un trabajo de comentarios, de discusión, hay casos clínicos que ejemplifican el contenido crítico al DSM-5; es de gran originalidad y calidad técnica; muy clara la presentación y la profundidad en el debate propuesto.
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Palabras Clave

desarrollo humano, diagnósticos psiquiátricos, intersubjetividad, neurodesarrollo, psicopatología del desarrollo, trastornos del espectro autista

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Autor del comentario
Elizabeth Yamila Sapia
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Clásicamente los trastornos del neurodesarrollo (TND) son considerados alteraciones o variaciones en el crecimiento y desarrollo del cerebro, asociado con una disfunción cognitiva, neurológica o psiquiátrica. Implica que los problemas vinculados a dichas funciones cerebrales no son estáticos, no tienen límites precisos y son heterogéneos.
Se identifican tres grupos: los TND sindrómicos se ajustan a un patrón hereditario de tipo mendeliano y suelen presentar un fenotipo dismórfico, manifestaciones sistémicas, síntomas neurológicos y un fenotipo conductual bastante específico. Los TND vinculados a una causa ambiental conocida, lo que no excluye la multifactorialidad, por ejemplo, los efectos fetales del alcohol. Por último, los TND sin una causa específica identificada: los trastornos del lenguaje, del habla, de la comunicación social, del aprendizaje, por déficit atención e hiperactividad,

del espectro autista, del desarrollo de la comunicación, de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics.
El DSM-5 es el sistema de clasificación de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, brinda criterios de diagnóstico y proporciona un lenguaje común entre los distintos profesionales de la salud.
La autora considera que en la nueva denominación de los TND del DSM-5 existe una postura teórica y biologista que abandona consideraciones fundamentales del niño y del lactante vinculadas con la complejidad etiopatogénica, la influencia de la epigénetica y las interrelaciones con el medio humano en el cual se desarrolla la gestación y la crianza. En el texto se consideran varias citas que reafirman la multicausalidad y complejidad del neurodesarrollo en la infancia. En la lectura se realiza una visión crítica y reflexiva planteando la necesidad de una mirada más amplia y holística frente a la problemática del neurodesarrollo en el recién nacido y el niño pequeño, donde se tenga en cuenta la intersubjetividad,la influencia del entorno en la expresión del genotipo definitivo y la traducción del potencial genético en personalidad y conducta.
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Jorge Diego Agrimbau Vázquez
Hospital Nacional de Pediatría S.A.M.I.C. Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Esta revisión del neurodesarrollo en la infancia representa una mirada crítica hacia el actual Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) de la American Psychiatric Association. Según considera la autora, este aporta una postura lineal y biológica que no permite abordar la compleja dimensión de los trastornos del neurodesarrollo. De esta forma, no se visualizan aspectos relevantes que intervienen en el desarrollo humano: la epigenética y la intersubjetividad en el cuerpo.
La autora hace referencia a varios artículos interesantes sobre neurobiología y las bases intersubjetivas emergentes que subyacen en los conceptos de salud- enfermedad.
Hay factores que resultan trascendentes en la modulación del neurodesarrollo: la influencia de la neuroplasticidad, la genética y las condiciones ambientales. Los cambios en la expresión de los genes

y el protagonismo de ciertas modificaciones moleculares –que interfieren en la memoria, la cognición, las emociones y la conducta– impactan en forma directa en la aparición de enfermedades futuras.
Resulta muy interesante cómo se va conociendo la preponderancia de los procesos epigenéticos que desempeñan un papel vital en la adaptación humana en relación con el desarrollo de la psicopatología.Efectivamente, los trastornos del neurodesarrollo son problemas que no tienen límites precisos, son heterogéneos y se pueden clasificar en: sindrómicos, aquellos vinculados con una causa ambiental y los que no tienen una causa específica identificada. En esta última categoría se incluyen los trastornos del lenguaje, del habla, de la comunicación social, del aprendizaje, por déficit atención e hiperactividad, del espectro autista (TEA), del desarrollo de la comunicación, de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics.
El DSM-5 brinda herramientas para formular criterios diagnósticos consensuados, que no reemplazan el juicio clínico, que es el que debe primar en la práctica profesional cotidiana con los pacientes.Tampoco este manual pretende explicar las diversas enfermedades, ni clasificar a las “personas”, sino que se propone como objetivo mejorar la comunicación entre médicos e investigadores en el campo de la salud mental.
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