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Autor del artículo original
A Tagarro
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Madrid España

Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en Niños
Durante las dos primeras semanas de la epidemia de COVID-19 en Madrid, el 60% de los niños con infección confirmada (25 de 41) debieron ser internados y 4 de 41 (9.7%) requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos; estos 4 pacientes necesitaron asistencia ventilatoria (sólo uno de los 4 enfermos [25%] tenía enfermedad respiratoria subyacente).


Publicación en siicsalud
http://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163340

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Autor del comentario
Ana Florencia Dragovetzky(1) y Eugenia Hernández(2) 
(1)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires, Argentina
(2)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan


Desde el informe de la aparición de un brote de neumonía en la región de Wuhan (República de China) el 31 de diciembre de 2019 y la posterior confirmación del aislamiento de un nuevo betacoronavirus, el mismo se ha diseminado rápidamente. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declara el estado de pandemia de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, denominada COVID-19.
Los casos pediátricos hasta el momento han sido escasos y en general presentaron cuadros respiratorios leves o moderados en contexto de registros febriles. Sin embargo, según una publicación realizada por el CDC el 10 de abril de 2020 (1) en relación a las características de la enfermedad en la población pediátrica de Estados Unidos
(EE.UU.), se ha descripto un 44% de pacientes afebriles con rescate viral. Por otra parte, se han publicado artículos que informan sobre presentaciones con cuadros respiratorios severos, gastrointestinales (algunos con rápida evolución hacia el shock) (2) e incluso enfermedad de Kawasaki-like (3).
EL siguiente artículo titulado “Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en niños”, describe la incidencia de la enfermedad y gravedad en la afectación de la población pediátrica de Madrid, España.
Se trata de un estudio observacional descriptivo prospectivo (estudio poblacional) realizado entre 2 y el 16 de marzo de 2020, período correspondiente a las primeras 2 semanas del brote de la enfermedad en la región. Se llevó a cabo en 30 centros de segundo y tercer nivel de la región.
La población estudiada correspondió a pacientes de edad pediátrica que se presentaban con cuadros compatibles con caso sospechoso de COVID-19.
Se utilizaron como criterios de inclusión los recomendados por la Salud Pública de España para la realización de test para COVID-19, la prueba utilizada fue la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR por sus siglas en inglés). No define el tipo de muestra utilizada, pero al hablar de las limitaciones del estudio hace referencia a la sensibilidad y especificidad de la RT-PCR de muestras de hisopados nasales y faríngeos.
A partir del 9 de marzo de 2020 se confirma la circulación local del germen por lo que se modifican los criterios para la realización de la prueba y sólo se realizaron a aquellos pacientes con factores de riesgo para enfermedad grave y los que requerían internación en hospitales y presentaban síntomas compatibles con la enfermedad.
El total de casos estudiados fue de 365 pacientes, de los cuales 41 presentaron resultado positivo de RT-PCR para COVID-19 (11,2% de la población estudiada). Se confirmaron 2 casos de coinfección con el virus Influenza B.
La edad promedio de los pacientes fue de 3 años. De los 41 pacientes que presentaron resultado positivo el 60% requirieron hospitalización. El criterio fue presencia de hipoxemia al ingreso, con saturación menor de 92% (criterio similar al propuesto por la OMS). El 27% de los pacientes presentaban alguna enfermedad preexistente.
Del total de hospitalizados, 4 requirieron internación en unidades de cuidados críticos. Dentro de estos sólo 1 presentaba alguna enfermedad de base (sibilante recurrente). Durante el tiempo que duró el estudio 4 pacientes presentaron requerimientos de oxígeno que superaron la necesidad de cánula nasal simple: un paciente requirió cánula nasal de alto flujo, dos requirieron ventilación no invasiva y uno necesitó asistencia respiratoria mecánica.
No se registraron muertes en pacientes en edad pediátrica durante la duración del estudio.
Dentro de los síntomas iniciales en los pacientes con diagnóstico de COVID-19 los más frecuentes fueron cuadros de vía aérea superior (34%), le siguieron en frecuencia síndrome febril sin foco (27%), neumonía presuntamente viral (15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o intolerancia oral (5%), neumonía presuntamente bacteriana (5%) y reagudización asmática (2%).
Si comparamos con otros estudios provenientes de diferentes países, en China Dong y colaboradores (4) realizaron un estudio que incluyó a 2143 pacientes pediátricos con diagnóstico de COVID-19, la media de edad fue de 6,7 años. El 90% de los pacientes fueron asintomáticos o presentaron síntomas leves a moderados. El 5.2% presentó síntomas severos (disnea, cianosis y/o saturación menor a 92%) y el 0,6% incluyó a pacientes críticos que presentaban falla respiratoria, síndrome de distres respiratorio agudo (SDRA), shock o falla multiorgánica. Si observamos la distribución por edad dentro de estos últimos dos grupos se constata una mayoría de pacientes de menos de 5 años de edad (principalmente menores de 1 año).
En el estudio CONFIDENCE (5) realizado en 17 departamentos de emergencias de Italia donde se registraron 100 pacientes pediátricos con rescate de SARS-CoV2, se encontró una edad media de 3,3 años. El 57% de los pacientes presentaban alguna condición preexistente. Dentro de los pacientes valorados el 98% fue asintomático o bien se presentó con un cuadro leve a moderado.
Una publicación de CDC (6), actualizada el día 3 de mayo de 2020, evalúa el porcentaje de afectación en pacientes pediátricos en EE.UU., China, Italia y España. Se reporta que entre un 0,8% y 2,2% de los casos confirmados en dichos países correspondían a pacientes pediátricos. En lo que respecta a las formas de presentación de la enfermedad aproximadamente el 13% de los pacientes fueron asintomáticos. Hasta el 2 de abril de 2020 solo del 6 al 12% de los pacientes hospitalizados en EE.UU. eran pediátricos, mayormente menores de 1 año y/o con alguna enfermedad de base. Por otra parte, sólo el 0,6 al 2% de los pacientes ingresados en terapia intensiva pertenecían a este grupo etario. Finalmente, al referirse a las muertes por COVID-19 en pediatría se registraron 3 casos hasta la fecha citada.
El artículo publicado por Alfredo Tagarro y colaboradores aporta a la descripción de una parte de la población pediátrica afectada en la región. Según diferentes publicaciones, los síntomas más frecuentes de la enfermedad en pediatría son los moderados a leves y en el artículo no se puede estimar claramente el número de este tipo de casos, dado que seguramente no fueron testeados o incluidos en el trabajo. Esto podría subestimar la incidencia y prevalencia de la enfermedad en la población pediátrica de la región, así como sobreestimar las presentaciones graves.
Por tratarse de una enfermedad de reciente aparición con multiplicidad de manifestaciones clínicas y al contar con escasa información sobre la afectación en la edad pediátrica, es necesario continuar desarrollando de publicaciones con la mejor calidad metodológica posible. Esto permitirá ampliar el conocimiento disponible para optimizar los recursos para el diagnóstico y tratamiento, así como prevenir los contagios comunitarios y en el personal de salud a cargo de la atención de los pacientes en esta franja etaria.
Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía (1)“Coronavirus Disease 2019 in Children”, CDC, 2 de abril 2020. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w (2) ”Alerta sobre acúmulos de casos de shock pediátrico” Asociación española de Pediatría, 27 de abril de 2020 (3) “COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case”, Veena G. Jones, Marcos Mills, et al., Hospital Pediatrics April 2020, hpeds.2020-0123; DOI: https://doi.org/10.1542/hpeds.2020-0123 (4) “Epidemiological characteristics of 2143 pediatric patients with 2019 coronavirus disease in China“, Dong Y, Mo X, Hu Y, et al. Pediatrics. 2020; DOI: 10.1542/peds.2020-0702 (5) “Children with Covid-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy”, Parri N, Lenge M, Buonsenso D., N Engl J Med. DOI:10.1056/NEJMc2007617 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2007617. Apendix: https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMc2007617/suppl_file/nejmc2007617_appendix.pdf (6) “Information for Pediatric Healthcare Providers”, CDC, actualizado el 3 de mayo de 2020. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/pediatric-hcp.html#additional-information

Palabras Clave
rastreo, gravedad, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, niños
Especialidades
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Informe
Autor del artículo original
A Tagarro
Columnista Experto de SIIC
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Madrid España

Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en Niños
Durante las dos primeras semanas de la epidemia de COVID-19 en Madrid, el 60% de los niños con infección confirmada (25 de 41) debieron ser internados y 4 de 41 (9.7%) requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos; estos 4 pacientes necesitaron asistencia ventilatoria (sólo uno de los 4 enfermos [25%] tenía enfermedad respiratoria subyacente).


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Autor del comentario
Jorge Diego Agrimbau Vázquez(1) y Cristina Agrimbau Vázquez(2) 
(1)Hospital de Pediatría SAMIC Prof Dr. Juan P. Garrahan
(2)Hospital de Pediatría "Dr. Pedro de Elizalde", Atención Ambulatoria


Resulta interesante este artículo sobre screening y gravedad de COVID-19 en pediatría en el contexto actual en el que la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el brote del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 como una pandemia y en nuestro país se declaró la emergencia pública sanitaria.
Existen pocos ensayos clínicos realizados en población pediátrica y este tipo de análisis descriptivo suma información que debemos ir actualizando día a día con la descripción de nuevas presentaciones clínicas (como síndromes similares a enfermedad de Kawasaki, síndrome de liberación de citoquinas).
Este estudio observacional y multicentrico incluyó 30 hospitales de segundo y tercer nivel de atención de Madrid durante las 2 primeras semanas de la epidemia declarada con el primer caso en Madrid el 27 de febrero de
2020. Tanto el criterio de caso sospechoso de enfermedad por COVID-19, como los criterios de internación se basaron en las recomendaciones de Salud Pública española.
De los 365 niños menores de 18 años que fueron estudiados, en el 11 % (41 pacientes) se obtuvo resultado positivo de la reacción de polimerasa en cadena en tiempo real (RT-PCR) para SARS-CoV-2. En el período estudiado, los 41 pacientes pediátricos confirmados representaron un 0.8% de los 4695 casos totales analizados (niños y adultos) lo que prácticamente coincide con las publicaciones de otros países como China, Corea, Italia o Estados Unidos que van del 1 al 5% la tasa de niños infectados respecto a la población general.
La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto que la media de edad de los pacientes con infección confirmada fue de 1 año. Los diagnósticos sindrómicos iníciales más frecuentes fueron: infección respiratoria alta (34 %), fiebre sin foco (27 %), neumonías tipo virales (15 %), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos (5 %), neumonía tipo bacteriana (5 %) y exacerbación asmática (2 %). El 5 % tuvo coinfección con influenza B.
En este estudio, el 60% de los niños infectados requirió internación. El 10% requirió cuidados intensivos con necesidad de soporte respiratorio avanzado. No se reportaron decesos.
Se adjudica la alta proporción de niños internados al hecho de que durante el estudio se generó un cambio de criterio para la realización de test debido al cambio epidemiológico. La primera semana un mayor número de niños fueron sometidos a pruebas confirmatorias. Se estudiaron los niños que habían tenido contacto con una persona con COVID-19, situación que se modificó durante la segunda semana debido a que el 9 de marzo de 2020, Madrid fue declarada como ciudad con transmisión comunitaria del virus. Esto implicó un cambio de criterios para confirmación de caso y sólo se analizaron aquellos niños internados con signos y síntomas sugestivos de COVID-19 o los pacientes con comorbilidades y riesgo alto de complicaciones. Debido a que las pruebas se efectuaron en los enfermos con COVID-19 moderada a grave, los resultados deben interpretarse con cautela por el riesgo de sesgo.
Una de las limitaciones de este estudio fue la baja sensibilidad del método diagnóstico para el hispano nasal y faríngeo con lo cual el número actual de niños con infección podría ser más alto.
Copyright © SIIC, 2020

Palabras Clave
rastreo, gravedad, enfermedad por coronavirus 2019, COVID-19, niños
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Autor del artículo original
A Tagarro
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Madrid España

Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en Niños
Durante las dos primeras semanas de la epidemia de COVID-19 en Madrid, el 60% de los niños con infección confirmada (25 de 41) debieron ser internados y 4 de 41 (9.7%) requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos; estos 4 pacientes necesitaron asistencia ventilatoria (sólo uno de los 4 enfermos [25%] tenía enfermedad respiratoria subyacente).


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Nadia Laura Belloni 
Docente, Universidad Nacional de Rosario, Rosario, Argentina


La pandemia causada por el coronavirus 2019 (COVID-19) se ha mostrado única por su capacidad de diseminación en un mundo globalizado. Actualmente es un problema de salud pública mundial, y en Argentina es un tema prioritario en la agenda sanitaria. Los autores realizaron un análisis de la información para los casos confirmados de COVID-19 en pacientes pediátricos en Madrid, España, durante las dos primeras semanas de la epidemia y describieron la gravedad de la enfermedad en dicha población. Los primeros casos en España, se comunicaron el 31 de enero 2020, y en Madrid el 27 de febrero 2020. En las últimas semanas la pandemia ha alcanzado nuestras latitudes, registrándose el primer caso confirmado en Argentina el 3 de marzo
2020, 32 días después que en España y el primer caso confirmado en Rosario (provincia de Santa Fe) el 14 de marzo 2020, 16 días posteriores a Madrid.
Los autores analizaron el registro de casos estudiados entre el 2 y 16 de marzo de 2020 en 30 hospitales de segundo y tercer nivel en Madrid. Se siguieron los lineamientos de la Spanish Public Health Recommendations para protocolizar los criterios de atención, internación y abordaje de los pacientes con signo-sintomatología sospechosa de COVID-19. También se analizaron los riesgos atribuibles a las comorbilidades, en caso de presentarlas. El diagnóstico se confirmó con reacción en cadena de polimerasa con trasncriptasa reversa (RT- PCR) en tiempo real, determinación que cuenta con una especificidad del 95% y una sensibilidad de entre el 32% al 63% según distintos reportes. Se testearon 365 pacientes pediátricos. Hacia finales de la segunda semana, 0.8% de los pacientes confirmados eran menores de 18 años. La mediana de edad de los pacientes estudiados fue de 3 años, en tanto la mediana de edad de los casos confirmados fue de 1 año. De los pacientes confirmados, el 60% ingresaron a internación, de ellos un 9,7 % en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, requiriendo asistencia ventilatoria. El 25% de estos pacientes tenían comorbilidades asociadas, tratándose de sibilancias recurrentes. No se registraron fallecimientos. Como manifestaciones clínicas iníciales se describieron: síntomas respiratorios de vía aérea superior (34%), fiebre de origen desconocido( 27%), neumonía de tipo viral(15%), bronquiolitis (12%), gastroenteritis o vómitos ( 5%), neumonía de tipo bacteriano (5%) y exacerbación asmática (2%). En un 5% de los pacientes se comprobó coinfección con virus de influenza B.
Los resultados obtenidos en este trabajo coinciden con publicaciones previas, en el bajo porcentaje de pacientes afectados menores de 19 años.
En Madrid, el 60% de los pacientes confirmados requirieron hospitalización por presentar formas graves de la enfermedad (hipoxia con porcentaje de saturación de oxígeno menor a 92%) mientras que en China, sólo el 2,8% de los niños confirmados fueron internados. Los autores atribuyeron el alto porcentaje de internaciones en Madrid a la cantidad de pacientes testeados en una primera etapa en España, ya que inicialmente solamente los niños en contacto con pacientes COVID-19 confirmados eran sometidos al test. Este criterio se modificó rápidamente cuando Madrid se declaró área de transmisión comunitaria del virus, momento a partir del cual la indicación para testear a pacientes pediátricos incluyó pacientes hospitalizados, con comorbilidades o riesgo de complicaciones. Los autores concluyeron que el porcentaje de niños con COVID-19 confirmado fue del 11%, pudiendo presentar formas graves algunos de ellos. Se reconocieron las limitaciones relacionadas con la sensibilidad del test, debido a eso sugirieron que el número de pacientes pediátricos infectados pudo haber sido mayor. Resaltaron la necesidad de mayor casuística para poder conocer con precisión las características clínicas y el pronóstico del COVID-19 en pediatría. Toda la evidencia científica producida con la información recabada en los sitios donde se generó y propagó inicialmente la epidemia es de suma importancia para ser considerada al momento de elaborar estrategias y políticas de salud pública para afrontar la pandemia en Argentina. Copyright © SIIC, 2020

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Enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-19) en Niños
Durante las dos primeras semanas de la epidemia de COVID-19 en Madrid, el 60% de los niños con infección confirmada (25 de 41) debieron ser internados y 4 de 41 (9.7%) requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos; estos 4 pacientes necesitaron asistencia ventilatoria (sólo uno de los 4 enfermos [25%] tenía enfermedad respiratoria subyacente).


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Elizabeth Yamila Sapia 
Hospital de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez, Ciudad de Buenos Aires, Argentina


En el contexto de la pandemia por coronavirus se realizó un estudio descriptivo multicéntrico en la población pediátrica, durante la primera quincena de marzo y participaron 30 hospitales de nivel secundario y terciario de la ciudad de Madrid, España.
El objetivo del estudio fue determinar la proporción de pacientes confirmados con coronavirus en relación al total de pacientes estudiados, así como la gravedad de la enfermedad en niños.
Se pesquisaron los pacientes según las recomendaciones de Salud Pública española. Se incluyeron los pacientes con enfermedad sintomática con criterio de internación, así como aquellos con signos y síntomas compatibles con COVID-19 con riesgo de complicaciones por su enfermedad de base. El método diagnóstico empleado para detectar COVID-19 fue la reacción en cadena de la polimerasa en
tiempo real (RT-PCR).
Se incluyeron 365 pacientes pediátricos (0 a 15 años) de los cuales 41 pacientes (11,2%) tuvieron resultado para coronavirus positivo sobre un total de 4695 casos confirmados (0,8%).
El 60% fue hospitalizado y el 10% ingresó a unidad de terapia intensiva pediátrica para asistencia respiratoria (1 paciente requirió asistencia respiratoria mecánica, 1 ventilación de alto flujo y 2 pacientes ventilación no invasiva).
El promedio de edad de los pacientes fue de un año. Ningún paciente falleció. Los diagnósticos que presentaron fueron: infección de vías aéreas superiores en el 34%; fiebre sin foco en el 27%; neumonía viral en el 15%; bronquiolitis en el 12%; gastroenteritis o vómitos en el 5%; neumonía bacteriana en el 5% y crisis asmática en el 2%. Dos pacientes (5%) tuvieron coinfección con virus influenza B. Los resultados del estudio coinciden con los trabajos ya publicados que describen el 2% de los enfermos son menores de 19 años. Llama la atención el alto porcentaje de internación en las infecciones confirmadas, se podría justificar porque inicialmente sólo se estudiaba a los niños con contacto con una persona con COVID-19 pero luego Madrid fue declarada ciudad de transmisión comunitaria para el virus y la recomendación fue estudiar sólo a los niños internados con síntomas y signos de COVID-19 o pacientes con comorbilidades y riesgo de complicaciones. Por lo tanto los resultados pueden estar sesgados a una población con manifestaciones moderadas a severas de la enfermedad.
Interesante es destacar las limitaciones del trabajo, los autores hacen referencia a la sensibilidad del método diagnóstico para el hisopado nasal y faríngeo tiene una sensibilidad entre el 32 al 63%.
Las infecciones en niños inician precozmente en la epidemia por COVID-19. La relación entre pacientes confirmados y aquellos con síntomas compatibles fue del 11%. La enfermedad por coronavirus en niños puede presentarse en forma grave y requerir el ingreso a unidad de cuidados intensivos pediátrico o el uso de ventilación de alto flujo.
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Madrid España

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Durante las dos primeras semanas de la epidemia de COVID-19 en Madrid, el 60% de los niños con infección confirmada (25 de 41) debieron ser internados y 4 de 41 (9.7%) requirieron internación en unidades de cuidados intensivos pediátricos; estos 4 pacientes necesitaron asistencia ventilatoria (sólo uno de los 4 enfermos [25%] tenía enfermedad respiratoria subyacente).


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Yanina Susana Ameruso 
Hospital Municipal Eva Perón, Hospital Municipal Eva Perón, Merlo, Argentina


En la carta Screening and Severity of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Children in Madrid, Spain publicada en JAMA Pediatrics en abril 2020, se hace énfasis sobre la detección y gravedad de la enfermedad por COVID-19 en niños, en Madrid. En correlación con lo que se pretende transmitir, el estudio utiliza un método de estudio descriptivo, el cual enmarca cómo se distribuye una enfermedad o evento en una población, en un lugar y durante un período de tiempo determinado; cuál es su frecuencia y cuáles son los determinantes o factores con ella asociados.
Los objetivos de un estudio descriptivo, a su vez pueden ser tanto, identificar casos de enfermedad, estimar su frecuencia y examinar tendencias de la población, estadística según las variables de estudio; como justificar estudios
analíticos para probar hipótesis específicas. Otro tipo de objetivo de los estudios del tipo descriptivo es que el lector obtenga una imagen exacta de la realidad que estamos transmitiendo, en palabras. Este informe es un estudio descriptivo de serie de casos transversal, diseñado para medir la prevalencia de una exposición y/o resultado en una población definida y en un punto específico de tiempo. Resulta útil para evaluar las necesidades del cuidado de la salud y para el planeamiento de la provisión de un servicio, así como también pueden usarse para evaluar el impacto de medidas preventivas dirigidas a reducir la carga de una enfermedad en una población. A través de ellos se puede determinar la carga de condiciones específicas para planear servicios de prevención y tratamiento.
Se destaca la mención acerca de ¨la cuestión clave con respecto al alto porcentaje de admisiones es el número de niños examinados¨. La RT-PCR real time es el método de primera línea para diagnosticar COVID-19 recomendado por la OMS. Se realiza a partir de muestras tomadas de secreciones respiratorias, como hisopado, aspirado traqueal, muestra de esputo y lavado bronquial. Presenta una elevada especificidad para COVID-19; aunque su sensibilidad y valor predictivo negativo son elevados, no son del 100%, por lo que un resultado negativo ante un paciente con elevada sospecha clínica y epidemiológica, debe repetirse. Por lo cual es coincidente que hayan aumentado los testeos, y por ende, los ingresos. Para concluir, considero relevante la metodología del estudio, que si bien no es una metodología que involucra seguimiento de pacientes, frecuentemente proveen información que ayuda a generar hipótesis sobre las posibles causas de un resultado o son el primer paso para otros estudios. Pero también hay que tener en cuenta que éste tipo de estudios está influenciado por, la ocurrencia de nuevos casos y la duración de cada caso. Por lo tanto es difícil interpretar estudios comparativos de la prevalencia de una misma enfermedad en ambientes diferentes o en momentos distintos. Puede existir distinto acceso a un tratamiento adecuado y por lo tanto ser diferente la supervivencia. Mayor prevalencia no implica necesariamente mayor cantidad de nuevos casos. Aliento a los investigadores a continuar con su recopilación de datos para aumentar la muestra de pacientes para que el estudio sea más representativo. Por otro lado, se resalta la importancia de los testeos (y su repetición en caso de ser negativo, sobre todo ante la fuerte sospecha clínica) a todo paciente sospechoso y de riesgo a fin de lograr un diagnóstico oportuno y un tratamiento precoz. Copyright © SIIC, 2020

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